personas son portadoras de marcapasos y de ellos, una gran parte posean permiso o licencia de conducir vehculos a motor, en el momento en que se procedi a implan- tarles dicha prtesis o bien pueden optar posteriormente a que se les conceda dicha autorizacin. Tambin son muchos los pacientes portadores de vlvulas cardiacas protsicas, los que han padecido un infarto, los que presentan arritmias capaces de condicionar sincope o presncope y aquellos que presentan algn grado de insufi- ciencia cardiaca o tienen hipertensin arterial severa, con repercusin visceral. Mucho mas escasos son, en la actualidad, los pacientes que llevan un desfibrilador automtico implantable pero es pre- visible que su nmero se incremente en los prximos aos. Todos estos pacientes han sido motivo de la atencin del legislador dado que su patologa puede suponer una dismi- nucin de su capacidad fsica para conducir un vehculo. Tras la implantacin de un marcapasos, de una prtesis val- vular o superar la fase aguda de un infarto, el paciente inicia la incorporacin a su rgimen de vida previo y aunque son excepcionales las limitaciones que para la vida diaria supo- ne el ser portador de un marcapasos, con frecuencia el desa- rrollo de algunas actividades o la actuacin frente a diversas situaciones de la vida diaria, le generan dudas que suele con- sultar con su mdico en la primera visita o durante las suce- sivas visitas de seguimiento. Algo similar ocurre con los pacientes portadores de una prtesis valvular y con los que han presentado cardiopata isqumica aguda (infarto, angina inestable). EL REAL DECRETO 772/1997 La normativa vigente que regula la obtencin del permiso o licencia para conducir vehculos automviles est recogida en el Real Decreto 772/1997 por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores, publicado en Boletn Oficial del Estado nmero 135, de fecha 6 de Junio de 1997 y supone frente a la precedente normativa modificaciones que el mdico debe conocer con el fin de informar y aseso- rar adecuadamente a aquellos pacientes que siendo portado- res de marcapasos ya disponan previamente del permiso de conducir. En la citada disposicin tambin se sealan otras patologas cardiacas cuyo padecimiento supone una limitacin para la conduccin de vehculos y se indican aquellas otras que pre- cisan para obtener o prorrogar el permiso el informe favora- ble del cardilogo, una vez transcurrido un periodo prefijado de tiempo desde el tratamiento de su patologa. Dado el evidente inters que tiene esta normativa, reprodu- cimos a continuacin aquellos apartados que consideramos es preciso conocer para prestar una mejor atencin a nues- tros pacientes, en especial si se trata de pacientes cardipatas a los que se ha implantado una prtesis y tambin para faci- litar la labor asesora del mdico, que en muchas ocasiones solicitan los pacientes. El articulo 43 de la normativa que nos ocupa seala que todo conductor de vehculos de motor deber poseer, para conducir con seguridad, las aptitudes psicofsicas y los conocimientos, habilidades, aptitudes y comportamiento que le permitan, entre otras cosas, manejar adecuadamente y dominar el vehculo con objeto de no crear situaciones peligrosas y reaccionar de forma apropiada cuando estas se presentan. Con objeto de ello establece una serie de pruebas a superar que divide en pruebas de aptitud psicofsica, de control de conocimientos y de control de aptitudes y comportamientos. Las pruebas psicofsicas tienen por objeto comprobar que no existe alguna enfermedad o deficiencia que pueda suponer incapacidad para conducir asociada, en el caso que nos ocupa, al sistema cardiovascular. A este efecto divide a los conductores en dos grupos: Grupo 1.- Los titulares o que soliciten la obtencin o prorroga de licencia o permiso de conduccin de las clases A1,A,B,o B+ E. Grupo 2.- Los titulares o que soliciten la obtencin o prrro- ga de permiso de conduccin de las clases C1,C1 +E, C+ E, D1, D1 + E, D o D +E. Arritmias y conduccin de vehculos. Dres. Violeta Snchez Snchez, Jess Rodrguez Garca. Raul Coma San Martn. Unidad Coronaria Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa. 21 No. 2, 1998 Cuadernos Tcnicos VioletaSanchez 22 No. 2, 1998 Cuadernos Tcnicos Tambin se incluyen en este grupo 2 los conductores de los vehculos prioritarios, los de turismos destinados al transpor- te pblico de viajeros, los de transporte escolar o de meno- res, los que transportan mercancas peligrosas y los profesio- nales de la enseanza de la conduccin. TIPOS DE PERMISOS DE CONDUCCIN A. motocicletas, con o sin sidecar. Triciclos y cuadriciclos. B. Automviles cuya masa mxima autorizada no exceda de los 3500 kilogramos y cuyo nmero de asientos incluido el del conductor no exceda de 9. C. Automviles cuya masa mxima autorizada exceda de los 3500 kilogramos y cuyo nmero de asientos incluido el del conductor no exceda de 9. D. Automviles destinados al transporte de personas cuyo nmero de asientos incluido el del conductor sea superior a 9. En el Anexo IV se detallan las enfermedades y deficiencias que sern causa de denegacin o de adaptaciones, restriccio- nes de circulacin y otras limitaciones en la obtencin o pr- rroga del permiso o la licencia de conduccin. Y su Apartado 4 trata especficamente del Sistema Cardiovascular que reproducimos a continuacin dado el inters que tiene su exacto conocimiento. 23 No. 2, 1998 1730 Viernes 6 junio 1997 BOE nm. 135 4. SISTEMA CARDIOVASCULAR A efectos de valorar la capacidad funcional, se utilizar la clasificacin de la New York Heart Assotiation en niveles de actividad fsica de la persona objeto de exploracin. En el nivel funcional I se incluyen aquellas personas cuya actividad fsica habitual no est limitada y no ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. En el nivel funcional II se incluyen aquellas cuya actividad fsica habitual est moderadamente limitada y origina sintomatologa de fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. En el nivel III, existe una marcada limitacin de la actividad fsica habitual, apareciendo fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso tras una actividad menor de la habitual. En el nivel IV supone la posibilidad de desarrollar cualquier actividad fsica sin la aparicin de sntomas y la presencia de insuficiencia cardica congestiva en reposo. Criterios de aptitud para obtener o prorrogar permiso o licencia de coduccin ordinarios Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en personas, vehculos o de circulacin en permiso o licencioa sujetos a condiciones restrictivas Exploracin (1) 4.1 Insuficiencia cardiaca. No debe existir ninguna alteracin que afecte a la dinmica cardiaca con signos objetivos y funcionales de descompensacin o sncope. No debe existir ninguna cardiopata que origine sintomatologa correspondiente a un nivel funcional III o IV. No debe existir cardiopata que origine sintomatologa correspondiente a un nivel funcional II, III o IV. No se admiten. No se admiten. dem grupo 1. No se admiten. 4.2 Trastornos del ritmo. 4.3 Coronariopatas. No debe existir ningn trastorno del ritmo cardiaco que pueda originar una prdida de atencin o un sncope en el conductor. No debe existir ningn trastorno del ritmo cardiaco que pueda originar una prdida de atencin o un sncope en el conductor, ni antecedentes de prdida de atencin, isquemia cerebral o sncope secundario al trastorno del ritmo durante los dos ltimos aos. Cuando existan antecedentes de taquiarritmia ventricular idioptica, con informe favorable de un especialista en cardiologa, se podr fijar un periodo de vigencia inferior al normal del permiso o licencia segn criterio mdico. No se admiten. No debe existir ninguna alteracin del ritmo que origine sintomatologa correspondiente a un nivel funcional III o IV. No debe existir ninguna alteracin del ritmo que origine sintomatologa correspondiente a un nivel funcional II, III o IV. No se admiten. No se admiten. No debe existir utilizacin de prtesis valvulares cardiacas o marcapasos. No debe existir antecedente de infarto agudo de miocrdio durante los ltimos tres meses. dem grupo 1. No se admite la existencia de antecedente de ms de un infarto de miocrdio. En caso de padecer antecedente de un nico infarto de miocrdio, el periodo de vigencia del permiso ser, como mximo, de un ao. No se admiten. No se admiten. 4.4 Hipertensin arterial. No deben existir signos de afeccin cardiovascular, renal o endocrina que supongran riesgo vial, ni presin arterial sistlica superior a los 200 milmetros de mercurio o diastlica superior a los 120 milmetros de mercurio. dem grupo 1. No se admiten. No se admiten. 4.5 Aneurismas. No deben existir los cardiacos y arteriales de grandes vasos. Se admite la correccin quirrgica de aneurismas, siempre que exista un resultado satisfactorio de la misma y no haya clnica de isquemia cardica. No debe existir los cardiacos y arteriales de grandes vasos, ni diseccin artica. Se admite la correccin quirrgica de aneurismas, siempre que exista un resultado satisfactorio de la misma y no haya clnica de isquemia cardiaca. Cuando las caracteristicas del aneurisma no impliquen riesgo elevado de rotura ni se asocien a clnica de isquemia cardiaca, con informe favorable de un especialista en cardiologa o cirujano vascular, se podr obtener o prorrogar el permiso o licencia con un periodo de vigencia mximo de un ao. No se admiten. 4.6 Arteriopatas perifricas. No deben existir las de carcter obliterante que produzcan trastornos clnicos importantes con oscilometra muy disminuida. dem grupo 1. No se admiten. 4.7 Enfermedades venosas. No debe existir trombosis venosa profunda. No se admiten las varices voluminosas del miembro inferior ni las tromboflebitis. No se admiten. No se admiten. No se admiten. No debe existir angina inestable ni angina estable. dem grupo 1. En caso de padecer angina estable, el periodo de vigencia del permiso o licencia ser, como mximo, de un ao. No se admiten. No debe existir ninguna coronariopata que origine sintomatologa correspondiente a un nivel funcional III o IV. No debe existir ninguna coronariopata que origine sintomatologa correspondiente a un nivel funcional II, III o IV. No se admiten. No se admiten. dem grupo 1. Transcurridos tres meses de la aplicacin del marcapasos o prtesis valvular, con informe favorable de un especialista en cardiologa, se podr obtener o prorrogar el permiso o licencia con un periodo de vigencia mximo de dos aos. Transcurridos seis meses de la colocacin de la prtesis valvular, con informe favorable de un especialista en cardiologa, y siempre que se cumplan los dems criterios cardiolgicos, se podr obtener o prorrogar el permiso con un periodo de vigencia mximo de un ao. No se admiten. Grupo 1.: A1, A, B, B+E y LCC (art. 46.1a) (2) Grupo 2.: C1, C1+E, D1, D1+E, D, D+E (art. 46, 1b y 2) (3) Grupo 1. (4) Grupo 2. (5) Cuadernos Tcnicos 24 No. 2, 1998 COMENTARIOS En primer lugar es preciso sealar, que en aquellas situaciones que puedan suponer una restriccin o limitacin en la licencia de con- ducir y que se condicionan al informe favorable del mdico, el legislador seala de forma explcita y pormenorizada en cada pato- loga, que ste debe ser emitido o proceder de un mdico especia- lista en Cardiologa y en el caso de los aneurismas incorpora ade- mas al mdico especialista en Ciruga Vascular. En el caso de los pacientes portadores de marcapasos, el periodo de tres meses durante los cuales no les est permitido conducir vehculos, parece oportuno dado que es en dichos tres primeros meses, cuando suelen producirse las complicaciones precoces de la estimulacin cardiaca definitiva, tanto en lo que respecta a com- plicaciones ligadas al generador (infeccin) como con los cables (desplazamiento) siendo estas ltimas, potenciales causas de per- dida de captura o deteccin (disfuncin del marcapasos). Transcurrido este periodo es preceptivo que el cardilogo respon- sable del paciente certifique la aptitud fsica del mismo, una vez tratada satisfactoriamente la patologa que padeciera el paciente as como el que se encuentra en condiciones de reanudar la con- duccin de vehculos para los que con anterioridad estuviera auto- rizado, salvo en el caso de aquellos que poseyeran una licencia incluida en el Grupo 2, que pierden la posibilidad de conducir los vehculos amparados por las licencias incluidas en el citado grupo, si son portadores de marcapasos. Sorprende, en cambio, que el legislador o sus asesores en esta materia, al establecer estas situaciones, en funcin de la patologa del paciente, no cite de forma especfica a los pacientes portadores de desfibriladores automticos implantables. No es asumible que los consideremos incluidos dentro del aparta- do de los portadores de marcapasos, puesto que son obvias las diferencias que comportan ambos dispositivos, ya que en el caso de los marcapasos, stos corrigen la bradiarritmia mientras que los desfibriladores ,no impiden la arritmia causante de la limitacin para conducir sino que la interrumpen una vez identificada ade- cuadamente, si funcionan correctamente. Por otra parte la actuacin de un marcapasos no crea disturbio alguno al paciente mientras que la descarga de un desfibrilador supone un evento imprevisible y sbito para el portador de este dispositivo que puede generar la prdida del control del vehculo por un tiempo suficiente como para crear un grave peligro no solo para l sino para los que circulen o transiten en su proximidad. Por ello parece prudente sostener que esta condicin de portador de un desfibrilador automtico debe imposibilitar para conducir cualquier vehculo y que estos pacientes deben considerarse incluidos en el apartado 4.2 que se refiere a los transtornos del ritmo que pueden originar una prdida de atencin o sncope en el conductor. Debemos tambin recordar la necesidad de aconsejar a algunos de nuestros pacientes que eviten conducir cuando estn en el periodo de estudio de un episodio de sncope, en especial si es recurrente o se sospecha un origen cardiaco del mismo, mas an si se trata de aquellos con alta sospecha de origen arrtmico. Finalmente proponemos una posible redaccin del informe o certi- ficado de aptitud que precisan los pacientes portadores de marca- pasos, una vez transcurridos los tres meses desde la fecha del implante, para obtener o prorrogar el permiso o licencia. 25 No. 2, 1998 CERTIFICADO MEDICO Colegio de ....................................................................................................... D. ..................................................................................................................... mdico especialista en ..................................................................................... con nmero de colegiado ................................................................................. Certifica que D. ................................................................................................ es portador de un marcapasos marca................................................................ modelo ............................................................................................................ con modo de estimulacin................................................................................ que le fue implantado en el .............................................................................. con fecha ......................................... por presentar ........................................ ......................................................................................................................... Transcurridos tres meses de la implantacin, en los sucesivos controles se ha comprobado adecuado funcionamiento del marcapasos por lo cual se considera que cumple los requisitos establecidos en el Reglamento de Conductores (BOE 135/1977) relativos a la obtencin o prrroga del permiso de conduccin de vehculos sealados en el grupo 1 del artculo 46, del citado Reglamento, por un perido de vigencia mximo de dos aos. Y para que as conste y a peticin del interesado firmo el presente certificado en ........................................... con fecha .......................................................... de ........................................... mil novecientos ................................................