RANGKUMAN MODUL 5 BLOK 14

HERNIA UMUM Hernia merupakan prostusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek pada bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding abdomen. Hernia terdiri atas: 1. kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya : hernia incisional, hernia adipose dan hernia intertitialis. 2. isi hernia erupa organ atau jaringa yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus. !. pintu hernia "erupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia. #. leher hernia agian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. $. locus minoris resistence %&"'( erdasarkan terjadinya hernia dapat dibedakan atas hernia ba)aan atau congenital dan hernia didapat atau akuisita: 1. *ongenital a. b. Hernia congenital sempurna ayi sudah menderita hernia sejak lahir karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu Hernia congenital tidak sempurna ayi dilahirkan normal %kelainan belum tampak( tetapi ia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu %predisposisi( dan beberapa bulan %+-1 tahun( setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal %mengejan, batuk, menangis(. 2. ,-uisital ,dalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek ba)aan tetapi disebabkan oleh factor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain : a( Tekanan intraabdominal yang tinggi anyak dialami oleh pasien yang sering mengejan baik saat , maupun ,*. "isalnya pada pasien PH, batu uretra, konstipasi, penderita batuk kronis, partus, asites, dll. b( *onstitusi tubuh .rang kurus cenderung terkena hernia karena jaringan ikatnya yang sedikit. /edangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada &"'. c( anyaknya preperitoneal fat

anyak terjadi pada orang gemuk. d( 0istensi dinding abdomen *arena peningkatan tekanan intrabdominal. e( /ikatrik f( Penyakit yang melemahkan dinding perut Hernia diberi nama menurut letaknya, seperti hernia umbilikalis, femoralis, inguinalis, dan epigastrik. "enurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. 1sus keluar jika berdiri, mengedan, batuk, dan hal lain yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. 1sus kembali masuk jika berbaring atau direposisi, tadak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. ila isi kantong tidak dapat direposisi kembali dalam rongga perut, herni disebut hernia ireponibel. 2ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada pritoneum kantong hernia. Hernia ini juga bisa disebut sebagai hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau sumbatan isi usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh isi hernia sehingga isi kantong terperngkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut. ,kibatnya terjadi ganggua pasase atau 3askularisasi. /ecara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan dengan hernia ireponibel dengan ganggua pasase, sedangkan gangguan 3askularisasi disebut sebagai hrnia strangulata. Pada keadaan sebenarnya gangguan 3askularisasi telah terjadi pada sat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. 4ama yang la5im dipakai adalah hernia strangulata )alaupun tidak dijumpai gejala strangulasi. ila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia 'itcher. 2leus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada )aktu laparotomi. *omplikasi hernia 'itcher adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses da daerah inguinal. .perasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak kedua setelah operasi darurat untuk apendisitis. /elain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di 2ndonesia. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar dari dinding perut, pinggang, atau perineum. Hernia interna adlah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui satu lubang dalam rongga perut seperti foramen 6inslo), resesus retrosekalis atau defek pada mesentrium umpamanya adalah anastomosis usus. Hernia insipiens atau hernia yang membalut merupakan hernia indirek yang berada di kanalis inguinalis yang ujungnya tidak keluar melalui anulus eksternus hernia yang kantongnya menjorok dalam celah antara lapisan inding perut dinamakan hernia interparientalis atau hernia interstsialis. Hernia yang dinding kantongnya terbentuk dari organ isi hernia, misalnya sekum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser atau sliding hernia. Hernia geser dapat terjadi karena isi kantong adalah organ yang letaknya retroperitoneal. ,lat yang bersangkutan tidak masuk ke kantong hernia melainkan bergeser turun ke retroperitoneal. Hernia epigastrika menonjol melalui defek di linea alba, kranial dari umbilikus.

Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operatif ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior 7rijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan. Hernia sikatriks atau hernia insisional terjadi pada bekas luka laparotomi. /ayatan pada ner3us mengakibatkan anastesi kulit dan paalisis otot pada segmen yang dilayani oleh saraf yang bersangkutan. 8ika lebih dari dua saraf terpotong, mungkin terjadi hernia 3entralis, umpamanya pada insis lumbotomi. entuk hernia lain yang juga jarang dijumpai ialah hernia obturatorium dan hernia diafragmatika.

Diagnosis 1. a. b. ,namnesa ,danya benjolan dilipat paha %hernia inguinalis, femoralis( *eluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau daerah paraumbilikal berupa nyeri 3iseral karena regangan pada mesenterium se)aktu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. c. d. e. f. 4yeri yang disertai mual atau muntah %bila terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren(. Pada hernia strangulata suhu badan dapat meninggi9normal Pada hernia epigastrika penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung ampedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus. Pada hernia obturatoria didapatkan keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parastesia didaerah panggul, lutut dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius. 2. Pemeriksaan fisik Inspeksi Hernia reponibel

terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada )aktu berdiri, batuk, bersin,atau mengedan dan menghilang setelah berbaring Hernia inguinalis &ateralis muncul penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial ba)ah %tonjolan berbentuk lonjong( inguinalis lateralis Hernia femoralis enjolan diba)ah ligamentum inguinal Hernia epigastrika enjolan dilinea alba Hernia umbilical enjolan diumbilikal Hernia perineum enjolan di perineum "edialis tonjolan biasanya biasanya terjadi bilateral %tonjolan berbentuk bulat( Hernia skrotalis enjolan yang terlihat sampai ke skrotum yang merupakan tonjolan lanjutan dari hernia

1.

Palpasi :aranya : Titik tengah antar /2,/ dengan tuberculum pubicum %,.2.&(ditekan lalu pasien disuruh mengejan. 8ika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bah)a itu adalah H.2."edialis 2. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum %,.2."( ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekanmaka dapat diasumsikan sebagai H.2.&ateralis

!.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas %pertengahan canalis inguinalis( ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti H.2.&., jika di medialnya H.2."edialis

Hernia inguinalis *antong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funiculus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera. *antong hernia yang berisi, maka tergantung isinya. "ungkin teraba usus, omentum %seperti karet( atau o3arium. 0alam hal hernia dapat direposisi pada )aktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan . kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.

Hernia e!oralis enjolan lunak di lipat paha diba)ah ligamentum inguinal dan lateral tuberkulum pubikum Hernia inkarsera"a 4yeri tekan Perkusi ila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate Auskul"asi Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus %hernia inkarserata( #olok $u%ur Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Ho)ship-'omberg %hernia obturatoria(

!.

Pemeriksaan laboratorium a. 4ekrosis9 gangrene pada hernia strangulata didapatkan leukositosis b. 'adiologis, untuk hernia interna

Diagnosis %an$ing 1. 2. !. #. &erapi Hernia Terapi konser3atif sambi menunggu penyembuhan melalui proses alam dapt ditemukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konser3atif berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia 3entralis. /ementaa itu, pada hernia inguinalais pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan otot dinding perut. 1mumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. 1sia lanjut bukan merupakan kontraindikasi pada operasi elektif. *alau pasien dengan hernia inkarsearata tidak menunjukkan gejala sistemik dapat icoba melakukan reposisi postural. 8ika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-! hari pasca udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien telah lebih baik. Pada hernia inkarserata, lebih lagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi hernia harus dinilai pada saat operasi. ila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. *alau se)aktu operasi daya puli suatu hernia diragukan, diberikan kompres hangat setelah lima menit die3aluasi kembali )arna, peristaltik, dan pulsasi a. ,rkuata pada usus. 8ika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat.. Hidrokel testis9funikuli ;arikokel &imfadenopati inguinal abses inguinal

<

Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata aau strangulata menunjukkan morbiditas atau mortalitas yang tidak dapat diabaikan *omplikasi operasi hernia dapat berupa cedera 3ena femoralis, n. 2lioinguinalis, n. 2liofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli masuk pada hernia geser. *omplikasi dini seelah beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi luka, bendungan 3. =emoralis, terama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses, dan hernia residif. *omplikasi lanjut berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis, dan komplikasi yang aling penting adalah hernia residif. 2ndidens residif bergantung pada usia pasien, letak hernia, teknik hernioplasti yang dipilih dan cara melakukannya hernia inguinalis indirek pada ayi sangat jarang residif. ,ngka residif ernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibanding dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia 3entralis menunjukkan angka residif yang relatif lebih tinggi. 'eparasi pertam memberikan tingkat keerhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada kekambuahan memberikan angka residif sangat tinggi. Hernioplas"ik En$oskopik Hernioplastik endoskopik merupakan pandekatan dengan penderita berbaring dalam posisi Tredelenburg #+ derajat. 0gunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat umbilikus, dua lainnya di lateral. iasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi gas :.2 karena usus akan jatuh ke arah kranial. 0inding perut bagian pel3is dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum parientale dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia. *antonghenia dibiarkan pada tempatnya. 0aerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna 3asorum, artinya pintu masuk hernia indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus diampilkan.daerah tersebut dtutup dengan selembar bahan sintetis protein yand diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang denan klip di sebelah kaudal ligamentum :ooper. Peritoneum ditutup kembali. *euntungan metode ini adalah moriditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat pulang ke rumah setelah satu hari dan kembali bekerja setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari dalam tentu leih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atau infeksi. "etode ini sangat dianjurkan pada hernia bilateral dan hernia residif. HERNIA 'EMORALI( Ana"o!i &etaknya : Pada medial dari 3ena femoralis didalam lacuna 3asorum dorsal dari ligamentum inguinalis Tempat ;ena safena magna bermuara didalam 3ena femoralis =oramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. atas :

>

*ranio3entral dibentuk oleh ligamentum inguinalis *audodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale %ligamentum cooper( /ebelah lateral oleh %sarung(3ena femoralis 0an sebelah medial oleh ligamentum lakunare 7imbernati.

Hernia femoralis keluar melalui lacuna 3asorum kaudal dari ligamentum inguinale. *eadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserata hernia femoralis.

E"iologi Pada umumnya hernia ini ditemukan pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira # kali lelaki. *eluhan biasanya berupa benjolan di lipatan paha yang muncul pada )aktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdominal seperti mengangkat barang atau batuk. enjolan ini hilang pada )aktu baring dan biasanya penderita datang ke dokter dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di ba)ah ligamentum inguinale di medial 3.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Terkadang gejala yang tampak yaitu sumbatan usus sedangkan benjolan di lipatan paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. &alu isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan 3.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa o3alis di lipat paha. Pa"o isiologi /ecara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. =aktor penyebab lain adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik assini atau /houldice yang menyebabkan fasia trans3ersa dan ligamnetum inguinale lebih tergeser ke 3entrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. *omplikasi yang paling sering adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar disebelah ba)ah ligamentum inguinale pada fosa o3alis. *adang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia 'ichter. Diagnosis Ban$ing

0iagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai ba)ah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus. &ipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. 0iagnosa banding lain adalah 3ariks tunggal di muara 3.safena magna dengan atau tanpa 3arises pada tungkai. *onsistensi 3ariks tunggal di fosa o3alis lunak. *etika batuk atau mengejan, benjolan 3ariks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. ,bses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa o3alis. Tidak jarang hernia 'ichter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan 3italitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. /etah dilakukan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. 1ntuk membedakannya, perlu diketahui bah)a munculnya hernia erat hubungan dengan akti3itas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan akti3itas demikian. &erapi /etiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalu ada kelainan lokal yang merupakan kontraindikasi operasi. .perasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinal dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinal sambil menginspeksi dinsing posteriornya dilakukan pada laki-laki dikarenakan sering disertai dengan hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum :ooper. Pada teknik lakunare 7imbernati. HERNIA INGUINALI( *ata hernia pada hakekatnya berarti penonjolan suatu kantong peritonenum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau akuisital dalam parietes muskuloaponeuritik dinding abdomen, yang normalnya tidak dapat dile)ati. Hernia merupakan keadaan yang la5im terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting. /ementara dalam tahun-tahun lampau, banyak hernia diterapi dengan terapi penunjang, namun pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,$ persen populasi umum di amerika serikat dan $!>.+++ hernia assini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum

diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1@?+. sebagian hernia timbul pada regio inguinalis dengan sekitar $+ persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 2$ persen sebagai hernia inguinalis direk. Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi terle)atkan beberapa abad sebelum pemahaman secar jelas tentang anatomi hernia diberikan. 6alaupun ada kemajuan dan gambaran anatomi manusia pada tahun 1?++-an, namun penatalaksanaan hernia pada )aktu itu terutama dengan obser3asi atau terapi penunjang, karena hasil terapi bedah sangat buruk. /ebagai contoh, pada tahun 1?@1 ull melaporkan hasil terapi hernia di ,merika serikatA terjadi kekambuhan !+-#+ persen selama 1 tahun dan 1++ persen selama # tahun. Pada tahun 1??@, assini pertama melaporkan hasil yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis. assini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi tinggi kantong hernia dan pendekatan anatomo cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus internus dan trans3erses abdominis keligamentum inguinal %poupart(. ,ngka kekambuhan dintara 2$1 pasien pertama hanya ! persen. Halsted, yang tidak menyadari penemuan assini sejak dipublikasi dalam jurnal 2talia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan serupa pada tahun 1??@. tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan fasia oblikus internus dan trans3erses abdominis keligamentum inguinale. 0alam tidakan pertamanya, halsted mentransplantasi funikulus spermatikus diatas penutupan fasia oblikus eksternus%Halsted 2(. *emudian Halsted melakukan tindakan yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap dalam posisi normalnya diba)ah fasia oblikus eksternus%Halsted 22(. Tindakan assini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan 5aman penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai. /ejak karya peloporan ini, sejumlah 3ariasi tehnik telah diperkenalkan bersama dengan konsep baru, dalam usaha menurunkan angka kekambuhan yang telah rendah. "c ;ay mempopularisasikan tehnik perapatan conjoined tendon muskulus oblikus internus dan rektus abdominis ke ligamentum cooper, suatu operasi yang pada mulanya digambarkan oleh lotheissen pada tahun 1??@. /houldice mengenalkan konsep membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fasia trans3ersalis dengan tehnik jahitan kontinyu. /aat ini operasi yang diuraikan oleh pelopor ini terutama digunakan dalam mengoreksi hernia. De inisi Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. *analis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan

1+

Bagian)Bagian Hernia *eterangan: 1. 2. !. #. $. <. Ana"o!i 0ibatasi : 0ikraniolateral oleh anulus inguinalis internus merupakan bagian terbuka dari fasia trans3ersalis dan aponeurosis musculus trans3erses abdominus. 0i medial ba)ah, diatas tuberkulum pubicum dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus %bagian terbuka dari aponeurosis musculus oblikus eksternus( ,tap ialah aponeurosis musculus oblikus eksternus. 0asarnya terdapat &igamentum inguinalis kulit dan jaringan subkutis lapisan muskulo-aponeurisis peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum rongga perut cincin atau pintu hernia %tempat keluarnya jaringan9 organ tubuh, berupa &"' yang 0ilalui kantong hernia( kantong hernia

*anal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada )anita. 4er3us ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarfi otot diregio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit diregio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

11

E"iologi iasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut% biasanya usus( menonjol melalui suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada )anita. erbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. 0isamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia mele)ati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. =aktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus 3aginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Proses turunnya testis mengikuti prosessus 3aginalis. Pada nenonatus kurang lebih @+B prosessus 3aginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar !+ B prosessus 3aginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 1+B anak dengan prosessus 3aginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus 3eginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 2+B. 1mumnya disimpulkan bah)a adanya prosessus 3aginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis. 2nsiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. 0alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih 3ertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih trans3ersal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. *elemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.

12

8ika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis. Klasi ikasi *lasifikasi hernia inguinalis, adalah 1. 2. Hernia 2nguinalis &ateralis 0isebut juga Hernia 2nguinalis 2ndirek, karena menonjol melalui annulus dan kanalis inguinalis. Hernia 2nguinalis "edialis 0isebut juga Hernia 2nguinalis direk, karena menonol langsung melalui trigonum Hesselbach, tanpa melalui kanalis inguinalis.

Hernia Inguinalis Lateralis Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. 0isebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis A berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach dan disebut sebagai hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan karena kelainan ba)aan berupa tidak menutupnya prosesus 3aginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi disebelah kanan atau kiri. /ebelah kanan isi hernia biasanya terdiri dari sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebagian kolon desendens. Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. ,pabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. *antong hernia berada dalam m.kremaster terlatak anteromedial terhadap 3as deferen dan struktur lain dalam tali sperma Hernia Skrotalis Hernia skrotalis merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. *adang ditemukan hernia skrotalis sangat besar. 0iagnosa ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elephantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya. Hernia Inguinalis Medialis Hernia ingunalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di segitiga Hesselbach. .leh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral,

1!

khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. "ungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantung kemih. *adang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk di ,frika. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. 0asar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia trans3ersal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tran3ersus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjafi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Pa"o isiologi Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis: *analis inguinalis yang berjalan miring ,danya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi ,danya facia transfersa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. 7angguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. 0alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih 3ertical. /ebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih trans3ersal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. *elemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi. 4er3us ilioingunalis dan ner3us iliofemoralis mempersarafi otot diregio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, scrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial. Pa"o isiologi Mani es"asi Klinis

1#

enjolan di lipat paha yang timbu hilang. "uncul saat penderita beraktifitas berlebih, batuk, bersin, mengedan dan menghilang saat penderita berbaring - 4yeri timbul bila strangulasi. 7ejala khususnya muncul berdasarkan berat-ringan hernia: 1. 'eponible: enjolan di daerah lipat paha atau umbilikus tampak keluar masuk %kadangkadang terlihat menonjol, kadang-kadang tidak(. eksternal. enjolan ini membedakan hernia dari tumor yang umumnya menetap. 2ni adalah tanda yang paling sederhana dan ringan yang bisa dilihat dari hernia isa dilihat secara kasat mata dan diraba, bagian lipat paha dan umbilikus akan terasa besar sebelah. /edangkan pada bayi )anita, seringkali ditemukan bah)a labianya besar sebelah. &abia adalah bagian terluar dari alat kelamin perempuan. 2. 2rreponible: benjolan yang ada sudah menetap, baik di lipat paha maupun di daerah pusat. Pada hernia inguinalis misalnya, air atau usus atau omentum %penggantungan usus( masuk ke dalam rongga yang terbuka kemudian terjepit dan tidak bisa keluar lagi. 0i fase ini, meskipun benjolan sudah lebih menetap tapi belum ada tanda-tanda perubahan klinis pada anak. !. 2ncarcerata, benjolan sudah semakin menetap karena sudah terjadi sumbatan pada saluran makanan sudah terjadi di bagian tersebut. Tak hanya benjolan, keadaan klinis bayi pun mulai berubah dengan munculnya mual, muntah, perut kembung, tidak bisa buang air besar, dan tidak mau makan. #. /trangulata, ini adalah tingkatan hernia yang paling parah karena pembuluh darah sudah terjepit. /elain benjolan dan gejala klinis pada tingkatan incarcerata, gejala lain juga muncul, seperti demam dan dehidrasi. ila terus didiamkan lama-lama pembuluh darah di daerah tersebut akan mati dan akan terjadi penimbunan racun yang kemudian akan menyebar ke pembuluh darah. /ebagai akibatnya, akan terjadi sepsis yaitu beredarnya kuman dan toCin di dalam darah yang dapat mengancam nya)a si bayi. /angat mungkin bayi tidak akan bisa tenang karena merasakan nyeri yang luar biasa. Mani es"asi Klinis Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,-angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persisten yang progresif. *adang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar di daerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata. *etidaknyamanan ini memperjelas onset dari symptom hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. 7ejala itu mungkin tidak hanya didapatkan di daerah inguinal tapi juga menyebar ke daerah pinggul, belakang, kaki, atau ke daerah genital. 0isebut D'effered painD gejala ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan. 7ejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat, meskipun tidak selalu. 'asa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. 4yeri lipat paha tanpa hernia yang dapat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan mula timbulnya hernia. *ebanyakan hernia berkembang secara diam-diam, tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristi)a muscular tunggal yang

1$

sepenuh tenaga. /ecara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. bertransiluminasi, tetapi hernia tidak. Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultra sonografi atau tomografi komputer. /trangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. 'eduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa. Ga!%aran Klinik Pada umunya keluhan pada orang de)asa berupa benjolan dilipat paha yang timbul pada )aktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang )aktu istirahat baring. Pada bayi dan anakanak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. 8ika hernia menggangu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan hernia strangulata. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. /etelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari didalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada )aktu menangis, batuk, atau mengedan. 0alam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan dengan yang kiri dan yang kanan A kadang didapatkan tanda sarung tangan sutera. Ga!%aran klinik Hernia 8enis 'eponibel9bebas 2reponibel9akreta 2nkarserata /trangulata 'eponibel E 4yeri E EE iasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan , kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel

.bstruksi
E E

sakit E EE

Toksik EE

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Kea$aan u!u! penderita biasanya baik Inspeksi a( Perhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring

1<

b(

ila benjolan tidak tampak, pasien disuruh mengedan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri, atau batuk.

Palpasi Pada hernia dapat dilakukan beberapa tes yaitu :

a( &es in*aginasi : dimana penderita disuruh tidur terlentang dan masukkan jari telunjuk dari arah
skrotum masuk annulus inguinalis eksternus, lalu penderita disuruh untuk mengedan %E( bila dirasakan adanya penonjolan dan impuls diujung jari.

b( &es +ie!en : Posisi penderita tidur terlentang, kemudian gunakan ! jari dan dimasukkan ke tiga
tempat sekaligus yaitu : annulus inguinalis eksternus, fosa femoralis dan trigonum hasselbach. Penderita kemudian disuruh mengedan, rasakan di jari mana terdapat impuls.

c( &u!% "es : Posisi penderita tidur terlentang kemudian jempol pemeriksa diletakkan di annulus
inguinalis internus, penderita disuruh mengedan lihat apakah terjadi penonjolan atau tidak. *antong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. *alau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum % seperti karet (, atau o3arium. ,pabila hernia dapat direposisi, pada )aktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. *alau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. 2si hernia pada bayi )anita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari o3arium. Perkusi ila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate Auskul"asi Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus %hernia inkarserata( Pe!eriksaan La%ora"oriu! &eukositosis : akibat nekrosis pada hernia strangulata

Pe!eriksaan 'isik 0aerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi , sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. *emudian jari telunjuk diletakkan di sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. /uatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. 8ika jari tangan tak dapat mele)ati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.

1>

6alaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada )aktu operasi. 7ambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya kedalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak la5im dalam hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi kedalam ka3itas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa didalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung keujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.

Diagnosis 0iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. penderita batuk, membungkuk, mengangkat beban berat atau mengedan. 7ejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada )aktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . keluhan nyeri jarang dijumpai , kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri 3iseral karena regangan pada mesenterium pada )aktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. 4yeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio inguinalis yang berjalan dari lateral atas kemedial ba)ah. *antong hernia yang kososn kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memeberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. *alau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum %seperti karet(, atau o3arium. 0engan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. 0alam hal hernia dapat direposisi, pada )aktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. *alau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. 2si hernia pada bayi )anita yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi o3arium. 0iagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. enjolan akan membesar jika

1?

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya. Hernia labialis adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. /ecara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada saat berdiri dan mengedan dan hilang saat berbaring. 0iagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di kanalis 4uck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. *ista kanalis 4uck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kontralateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi. Diagnosis Ban$ing a, Hi$ro-ele pa$a unikulus sper!a"ikus !aupun "es"is.Fang membedakan: pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. bening berarti hidrocele %diapanascopyE(. %, -, $, e, Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus =luktuasi positif pada hernia. Krip"o-.is!us Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis Li! a$enopa"i/ li! a$eni"is inguinal 0arises *ena sap.ena !agna $i$aera. lipa" pa.a Lipo!a yang menyelubungi funikulus spermatikus %sering disangka hernia inguinalis medialis(. ila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan ila tampak pada satu sisi , sedangkan di sisi yang berla)anan diperiksa melalui diapanascopy.

Pena"alaksanaan 1. *onser3atif Pengobatan konser3atif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telahdireposisi. a. 'eposisi 'eposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur diba)ah dua tahun. 'eposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan 3italitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang de)asa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang de)asa. 'eposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedati3e dan kompres es diatas hernia. ila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. 8ika reposisi hernia tidak berhasil dalam )aktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

1@

b.

antalan penyangga Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. 4amun cara yang berumur lebih dari #+++ tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. /ebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

2.

.peratif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. 2ndikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastika. a. Herniotomi. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya. *antong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. 0ikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia trans3ersa, dan menjahitkan pertemuan m. tran3ersus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode assini, atau menjahitkan fasia tran3ersa m. trans3ersus abdominis, m.oblikus internus keligamentum cooper pada metode "c ;ay abdominis

ila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,prolene mesh atau marleks untuk menutup defek. "etode assini merupakan teknik herniorofi yang pertama dipublikasikan tahun 1??>. /etelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obli-us internus, muskulus trans3erses abdominis, dan fasia trans3ersalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek. *elemahan teknik assini dan teknik lain yang berupa 3ariasi teknik heriotomi assini adalah terdapat regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. 1ntuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prosthesis mesh untuk memperkuat fasia trans3ersalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot inguinal.

2+

Pada hernia congenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabya adalah prosesus 3aginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastic dan dinding belakang kanalis cukup kuat. Terapi hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. "engingat kejadian gernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kotranlateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang de)asa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi. *adang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. 0alam hal ini, diperlukan herniplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bah)a tidak akan terjadi residif. Fang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan, umumnya dibutuhkan plastic dengan bahan prosthesis mesh misalnya. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah penutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena di sekitar kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya kerena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastic atau kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prosthesis mesh di ba)ah peritoneum pada dinding perut. Hernio"o!1 $an .erniora i !enuru" Bassini 2 1. 2. !. #. Pasien tidur dalam posisi telentang. 0ilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha seisi hernia. &akukan anestesi local menurut ro)n atau dengan anestesi umum. /etelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 1+ cm terba)ah diantara kedua benjolan %poin a dan poin g( memotong skutis dan subkutan. =ascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis ". oblikus abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. elah aponeurosis ". abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut terbelah $. *emudian funikulus spermatikus yang diselubungi ". kremaster dicari dan dibebaskan. tendon hanya terdapat pada $ B populasi( disebelah medial. <. =unikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. *antong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati G hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang ber)arna biru abu - abu dan kuat. 2ni berarti kita telah mencapai processus 3aginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia. ebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan conjoint area %karena conjoint

21

>.

*antong hernia kemudian dibuka ! G # cm untuk melihat isinya. *emudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu ". kremaster dan semua jaringan ikat dan 3ascular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati G hati untuk menghindari pendarahan. &alu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. 8ari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. ,rah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. /etelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal. *antong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting.

?.

*emudian dilakukan hernioraphy menurut tran3ersa dibelah

assini % assini plasty( sebagai berikut : /etelah fascia

assini 2, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tran3ersa dan fascia tran3ersa lagi kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat ". recti abdominis.

2;, ; dst. @. 1+.

assini 22, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fascia tran3ersa, fascia tran3ersa dan conjoint tendon diantara tempat jahitan assini 2 dan assini 222. assini 222, seperti diatas letak dilateral dari assini 22, bila masih longgar dapat dilanjutkan 2katan assini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu. Pada ikatan assini 222 harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus,

yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan 11. 12. 1!. assini 222. &alu funikulus spermatikus, 4. ilioinguinal, dan lain G lainnya dikembalikan ketempatnya. Perdarahan dira)at dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis. =ascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan sutera. &uka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

Prognosis Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1B -!B dalam jarak )aktu 1+ tahun kemudian. *ekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. *ekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. *ekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. *ebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak

22

meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis. Ko!plikasi *omplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Hernia AkretaA 2si hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibelA ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal %hernia geser( atau hernia akreta. 0isini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Hernia StrangulasiA isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. /umbatan dapat terjadi total atau parsial. hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku maka lebih sering terjadi jepitan parsial. Hernia inkarserasi retrogradeA %jarang terjadi( yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf 6. 8epitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan pefusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan 3ena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. 2si hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. *alau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menibulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. 7ambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, lekosit, dan asam basa. ila telah terjadi strangulasi karena gangguan 3askularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. 4yeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanpa peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan ga)at darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera. 0iagnosis banding hernia inkarserata dengan obstruksi dan hernia strangulate yang menyebabkan nekrosis atau gangrene. Ge3ala/ "an$a O%s"ruksi Usus pa$a Nekrosis/ gangren pa$a Hernia Inkarsera"a 4yeri /uhu adan 0enyut nadi &eukosit 'angsang peritoneum *olik 1sus 4ormal 4ormal9 meninggi 4ormal Tidak ada Hernia ("rangula"a "enetap 4ormal9 meninggi "eninggi9 tinggi sekali &eukositosis 8elas ila cincin

2!

/akit . Pen-ega.an

/edang9 berat

erat sekali9 toksis

Hernia lebih sering terjadi pada seseorang yang mengalami, kelebihan berat badan, menderita batuk menahun, sembelit menahun atau PH yang menyababkan dia herus mengedan ketika berkemih. Penobatan terhadap bebrbagai keadaan diatas dapat mengurangi resiko terjadinya hernia. Hindari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut 1ntuk mencegah terjadinya kekambuhan, hindarkan dari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut, misalnya batuk dan bersin yang kuat, konstipasi %sembelit(, mengejan, serta mengangkat barang berat. 1sahakan tidak mengejan kuat ketika buang air kecil atau besar. 8elaskan mengenai risiko batuk dan mengejan. HERNIA UMBILIKALI( 1mbilikalis adalah tempat umum herniasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada )anita. *egemukan dengan kehamilan berulang-ulangmerupakan precursor yang umum. ,sites selalu mengeksaserbasi masalah ini. /trangulasi kolon dan omentum umum terjadi. 'upture terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas ne3us peritoneal secara darurat. Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,$ cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih tetap ada pada usia ! atau # tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti "ayo. .perasi terdiri dari imbrikasi 3est-o3er-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prosetesis yang mirip dengan perbaikan prosthesis untuk hernia insisional.

HERNIA EPIGA(&RIKA

2#

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus Cifoideus. 2si hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. &inea alba dibentuk oleh anyaman seabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m.rectus. anyaman ini sering hanya satu lapis. /elain itu, linea alba di sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea laba yang merupakan HlipomaI preperitoneal. *alau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. 8arang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi kulit., lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. /ering ditemukan hernia multipel. 7ambaran klinis. Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau herina hiatus esofagal. *eluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

HERNIA DIA'RAGMA&IKA De inisi Hernia 0iafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. 0iafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. /ecara anatomi serat otot yang terletak lebih medial dan lateral diafragma posterior yang berasal dari arkus lumboskral dan 3ertebrocostal triagone adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi rupture. "enurut lokasinya hernia diafragma traumatika <@ B pada sisi kiri, 2# B pada sisi kanan, dan 1$ B terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. .rgan abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, limpaJdan hepar. 8uga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari saluran cerna yang mengalami herniasi ke rongga toraks ini. Pen1e%a% /alah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada anak-anak maupun orang de)asa. "ekanisme dari cedera dapat

2$

berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otototot diafragma. Pada trauma penetrasi paling sering disebabkan oleh luka tembak senjata api dan luka tusuk senjata tajam. /ekitar +,?-1,< B dengan trauma tumpul pada abdomen mengalami rupture pada diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar #:1. 0itemukan pada 1 diantara 22++-$+++ kelahiran dan ?+-@+B terjadi pada sisi tubuh bagian kiri. Mani es"asi Klinis /ecara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemi toraks yang mengalami trauma. *esulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperati3e menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika. Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto thoraks. /ekitar 2! ->! B rupture diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. =oto thoraks sangat sensiti3e dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. ,danya rupture diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang 47T di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma % kiri lebih tinggi dari pada kanan(, dan batas diafragma yang tidak jelas. dan hernia diafragma. li3er. Ge3ala 7ejalanya berupa: - 7angguan pernafasan yang berat - /ianosis %)arna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen( - Takipneu %laju pernafasan yang cepat( - entuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama %asimetris( - Takikardia %denyut jantung yang cepat(. &ambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. 8ika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna. /etelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma ga)at pernafasan. ila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan :T /can atau 1/7 =,/T untuk memastikan diagnosis rupture diafragma anyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari

2<

Diagnosa 0iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu: - 7erakan dada pada saat bernafas tidak simetris - tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia - bising usus terdengar di dada - perut teraba kosong. - 'ontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada. Pena"alaksanaan Pemilihan penatalaksaan bedasarkan lama )aktu yang dibutuhkan dalam mendiagnosis hernia diafragma Pada keadaan akut terapi repair diafragma trasabdominal meupakan pilihan karena tingginya insiden trauma yang berhubungan dengan abdomen. Pada fase latent repair transthorakal menjadi pilihan karena sudah terjadi perlengketan organ intra thorakal. &aparoskopi eksplorasi juga bias menjadi pertimbangan untuk diagnosis dan sekaligus terapi yang bersifat minimal in3asi3e. &aparoskopi juga dapat menjadi pilihan terapi pada keadaan rupture diafragma akibat trauma tusuk atau trauma tembak. Prognosis Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock hemoragik pada saat pasien dating dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. Pengo%a"an Hernia diafragmatika diatasi dengan pembedahan darurat. .rgan perut harus dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada diafragma diperbaiki. HERNIA LAIN Hernia Umbilikalis "erupakan hernia congenital pada umbilicus yang janya tertutup peitoeum dan kulit. Hernia ini akan tinggi terdapat ada bayi premature. Hernia ini merupakan penonjola yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdominal. Hernia ini tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang enjadi inkaserta. ila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayai berusia < bulan. Terkadang cincin baru menutup setelah satu tahun. 1saha untuk memeprcapat penutupan dapat dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat selama 2-! minggu. 0apat pula digunakan uang logan untuk dipancangkan di umbilicus untuk mencegah penojolan isi rongga perut. ila sampai usia satu tahun setengah hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi.

2>

ila cincin hernia berukuran lebih dari 2 cm akan jarang terjadi regresi spontan sehingga dilakukan tindakan operasi. Hernia ini apabila diderita oleh orang de)asa maka ini merupakan kelanjutan hernia umbilikalis pada anak-anak. =actor predisposisi dikarenakan peninggian tekanan intraabdomen karena kehamilan, obesitas, atau asites.

Hernia Para-Umbilikalis "erupakan hernia melalui suatu celah digaris tengah di tepi cranial umbilicus. Penutupan secara spontanjarang terjadi sehingga diperlukan operasi koreksi. Hernia Ventralis Hernia ;entralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding abdomen bagian anterolateral eperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama. =actor predisposisi yang berpengaruh yaitu infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, besitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada asites, distensi usus pasca bedah atau batuk karena kelainan paru serta keadaan umum pasien kurang baik seperti pada malutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama. Pengelolaan konser3atif menggunakan alat penyangga atau korset elastic khusus dapat digunakan bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplastik bertujuan menutup defek di lapisan muskulo-aponeurosis. ila defek besar diperlukan bahan sintesis seperti marleks. .perasi ini sering disertai penyulit pascabedah, sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila disekitar defek tidak ikut direparasi pada )aktu hernioplastik. Hernia Lumbalis 0idaerah lumbal antara iga K22 dan *rista iliaka ada dua buah trigonum, masing-masing trigonum ksotolumbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis berbentuk segitiga. Trigonum kostoumbalis superior dibatasi di cranial oleh iga K22, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, dan diposterior oleh tepi bebas m.sakrospinal. 0asarnya adalah aponeurosis m. tran3ersus abdominis sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum iliolumbalis dibatasi di kaudal oleh *rista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis dan di posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. 0asar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Pada pemeriksaan fisik akan tampak dan teraba benjolan dipinggang di tepi ba)ahtulang rusuk K22 atau di tepi cranial panggul dorsal. 0iagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. 0iagnosis bandingnya adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. jaringan lunak

2?

Hernia Littre Hernia ini sangat jarang ditemuai. Hernia ini mengandung di3ertikulum "eckel. /ampai dikenalnya di3ertikulum "eckel maka hernia &ittre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus. Hernia Spieghel 2alah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia spieghel. Hernia ini biasanya dijumpai pada usia #+->+ tahun dan biasanya sering terjadi di kanan dan jarang bilateral. 0iagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan disebelah atas titik "c urney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. 2si hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau o3arium. /ebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan terdiri dari herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tran3ersus abdominis dan m.abdominis interus. Hernia Obturatoria Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium. *analis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di cranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os.pubis, dikaudal oleh tepi bebas membrane obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. 0idalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan 3ena obturatorius. Hernia ini berlangsung empat tahap. "ula-mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius %tahap 1( yang kemudian disusul oleh tonjolan peritoneum parietale %tahap 2(. *antong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk usus %tahap !( yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering secara 'ichter atau total %tahap #(. 0iagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan paratesia didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius yang patognomonik. Pada colok dubu atau pemeriksaan 3aginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Ho)ship-'omberg. Hernia Perinealis "erupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer para perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara abdominoperineal. Hernia ini keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas m.le3ator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Fang termasuk kedalam hernia perinealis anterior yaitu hernia pudendalis, hernia 3aginolabialis, dan hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateral. /edangkan yang termasuk kedalam hernia perinealis posterior yaitu hernia iksiolateralis dan hernia rektorektalis.

2@

0iagnosis ditegakan dengan anamnesis dan pemeriksaan. ,kan tampak dan teraba benjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rekto3aginal. iasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal. Hernia Pantalon "erupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. *edua kantong hernia dipisahkan oleh 3asa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. 0iagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan se)aktu operasi. Penatalaksanaan pada hernia ini yaitu herniotomi dan hernioplastik. HERNIA RI#&HER Hernia yang pertama ditemukan oleh 'ichter ini jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. iasanya sebagian dinding usus antemesenterial mengalami inkaserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. 2leus obstruktif mungkin parsial atau total sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosa pada )aktu laparotomi. *omplikasi hernia 'ichter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal. HERNIA BILA&ERAL *ejadian hernia bilateral pada pria dan )anita sama, )alaupun frek)ensi prosesus 3aginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada )anita. Terapi operatif henia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. "engingat kejadian hernia ini cukup tinggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang de)asa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi. Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral. HIDROKEL Hidrokel, hydroceles adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan 3iseralis tunika 3aginalis. 0alam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.

!+

E"iologi Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: %1( belum sempurnanya penutupan prosesus 3aginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus 3aginalis %hidrokel komunikans( atau %2( belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel. Pada orang de)asa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik %primer( dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. *elainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis9epididimis. Hidrokel dapat diklasifikasi menjadi dua jenis berdasarkan kapan terjadinya yaitu: 1. HidrokelLprimer Hidrokel primer terlihat pada anak akibat kegagalan penutupan prosesus 3aginalis. Prosesus 3aginalis adalah suatu di3ertikulum peritoneum embrionik yang melintasi kanalis inguinalis dan membentuk tunika 3aginalis. Hidrokel jenis ini tidak diperlukan terapi karena dengan sendirinya rongga ini akan menutup dan cairan dalam tunika akan diabsorpsi. 2. HidrokelLsekunder Pada orang de)asa, hidrokel sekunder cenderung berkembang lambat dalam suatu masa dan dianggap sekunder terhadap obstruksi aliran keluar limfe. 0apat disebabkan oleh kelainan testis atau epididimis. *eadaan ini dapat karena radang atau karena suatu proses neoplastik. 'adang lapisan mesotel dan tunika 3aginalis menyebabkan terjadinya produksi cairan berlebihan yang tidak dapat dibuang keluar dalam jumlah yang cukup oleh saluran limfe dalam lapisan luar tunika.

!1

Pa"o isiologi Hidrokel disebabkan oleh kelainan kongenital %ba)aan sejak lahir( ataupun ketidaksempurnaan dari prosesus 3aginalis tersebut menyebabkan tidak menutupnya rongga peritoneum dengan prosessus 3aginalis. /ehingga terbentuklah rongga antara tunika 3aginalis dengan ca3um peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari system limfatik disekitar. :airan yanng seharusnya seimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Tetapi pada penyakit ini, telah terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan limfa. 0an terjadilah penimbunan di tunika 3aginalis tersebut. ,kibat dari tekanan yang terus-menerus, mengakibatkan .bstruksi aliran limfe atau 3ena di dalam funikulus spermatikus. 0an terjadilah atrofi testis dikarenakan akibat dari tekanan pembuluh darah yang ada di daerah sekitar testis tersebut. Ga!%aran klinis Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penera)angan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. "enurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu %1( hidrokel testis, %2( hidrokel funikulus, dan %!( hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel. Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus 3aginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus 3aginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

!2

Diagnosis ,namnesis : 1. 2. enjolan di skrotum kanan sudah 1 minggu yang lalu se)aktu anak menangis enjolan mengempis pada pagi hari dan membesar setelah anak berakti3itas dan malam hari.

,namnesis tamabahan : 1. 'i)ayat penyakit sekarang a. b. c. /krotum membesar pada saat menangis, selepas berakti3itas dan malam. 4amun mengempis pada pagi hari enjolan yang dialami itu nyeri atau tidakM agaimana penjalaran nyeri M

2. 'i)ayat penyakit dahulu a. ,pa pernah batuk lamaM b. Pernah mengalami konstipasiM c. ,dakah trauma pada testis atau infeksi sebelumnyaM d. ,pa ada mual dan muntahM !. 'i)ayat keluarga a. ,pa pernah ada anak yang lain mengalami hal yang samaM #. 'i)ayat pengobatan a. Pernah mengkomsumsi obat-obatan apa sebelumnyaM b. Pernah menjalani pera)atanM Pemeriksaan fisik : 1. *esadaran, tanda 3ital, suhu, tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernafasan 2. 2nspeksi :

!!

a. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetris pada kedua lipat paha, dan skrotum pada posisi berdiri dan berbaring. Hidrokel pada saat diinspeksi terdapat benjolan yang hanya ada di skrotum, dan hernia di lipatan paha. b. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. c. 0ilihat pembesaran kantung testisnya bersifat unilateral atau bilateral. d. 0ibandingkan letak tinggi kedua kantung testis. /ecara normal testis kiri harus lebih rendah dari testis kanan !. Palpasi : a. /ekiranya pada hidrokel akan teraba pembesaran lebih kecil berbanding pada hernia inguinalis. b. Palpasi pada skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel. Hidrokel dirasakan sesuatu yang o3al atau bulat, lembut, berbatas tegas dan tidak nyeri tekan. c. Palpasi pada skrotum yang terjadi hernia terasa lebih keras dan sekiranya kantung terisi usus itu akan dirasa seperti karet. Pada hernia didapatkan bentuk lonjong, tidak berbatas tegas dan benjolan bersifat hilang timbul. d. Pada kelainan hidrokel dapat ditemukan kantung hidrokel yang terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen #. Perkusi : a. Perkusi dilakukan untuk mengetahui konsistensi isi kantung skrotum dan biasanya pada hernia akan terdengar bunyi timpani. $. ,uskultasi : a. ,uskultasi pada hidrokel tidak terdapat suara bising usus, tetapi pada hernia terdapat suara bising usus. &erapi Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus 3aginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiriA tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. ,spirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. eberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: %1( hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, %2( indikasi kosmetik, dan %!( hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan akti3itasnya sehari-hari. Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniorafi. Pada hidrokel testis de)asa dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara 6inkelman atau plikasi kantong hidrokel sesuai cara &ord. Pada hidrokel funikulus

!#

dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto

Tindakan pembedahan berupa hidrokelektomi. Pengangkatan hidrokel bisa dilakukan anestesi umum ataupun regional %spinal(. &eknik Operasi /ecara singkat tehnik dari hidrokelektomi dapat dijelaskan sebagai berikut: 0engan pembiusan regional atau umum. Posisi pasien terlentang %supinasi(. 0esinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. &apangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. 2nsisi kulit pada raphe pada bagian skrotum yang paling menonjol lapis demi lapis sampai tampak tunika 3aginalis. 0ilakukan preparasi tumpul untuk meluksir hidrokel, bila hidrokelnya besar sekali dilakukan aspirasi isi kantong terlebih dahulu. 2nsisi bagian yang paling menonjol dari hidrokel, kemudian dilakukan: Teknik 8aboulay: tunika 3aginalis parietalis dimarsupialisasi dan bila diperlukan diplikasi dengan benang chromic cat gut. Teknik &ord: tunika 3aginalis parietalis dieksisi dan tepinya diplikasi dengan benang chromic cat gut. &uka operasi ditutup lapis demi lapis dengan benang chromic cat gut

Ko!plikasi 1. *ompresi pada peredaran darah testis 2. 8ika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis. !. Perdarahan yang disebabkan karena trauma dan aspirasi #. /ekunder 2nfeksi. $. *omplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi

!$

Pen1uli" 8ika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis. &E(&I( MALDE(EN(U( Pada masa janin testis berada di rongga abdomen dan beberapa saat sebelum bayi dilahirkan, testis mengalami desensus testikulorum atau turun ke dalam kantung skrotum. 0iduga ada beberapa faktor yang mempengaruhi penurunan testis ke dalam skrotum, antara lain: %1( adanya tarikan dari gubernakulum testis dan refleks dari otot kremaster, %2( perbedaan pertumbuhan gubernakulum dengan pertumbuhan badan, dan %!( dorongan dari tekanan intraabdominal. .leh karena sesuatu hal, proses desensus testikulorum tidak berjalan dengan baik sehingga testis tidak berada di dalam kantong skrotum %maldesensus(. 0alam hal ini mungkin testis tidak mampu mencapai skrotum tetapi masih berada pada jalurnya yang normal, keadaan ini disebut kriptorkismus, atau pada proses desensus, testis tersesat %keluar( dari jalurnya yang normal, keadaan ini disebut sebagai testis ektopik. Testis yang belum turun ke kantung skrotum dan masih berada dijalurnya mungkin terletak di kanalis inguinalis atau di rongga abdomen yaitu terletak di antara fossa renalis dan anulus inguinalis internus. Testis ektopik mungkin berada di perineal, di luar kanalis inguinalis yaitu diantara aponeurosis obligus eksternus dan jaringan subkutan, suprapubik, atau di regio femoral %7ambar @-1(. Epi$e!iologi ,ngka kejadian kriptorkismus pada bayi prematur kurang lebih !+B yaitu 1+ kali lebih banyak daripada bayi cukup bulan %!B(. 0engan bertambahnya usia, testis mengalami desensus secara spontan, sehingga pada saat usia 1 tahun, angka kejadian kriptorkismus tinggal +,>G +,@ B. /etelah usia 1 tahun, testis yang letaknya abnormal jarang dapat mengalami desensus testis secara spontan. E"iologi Testis maldesensus dapat terjadi karena adanya kelainan pada %1( gubernakulum testis, %2( kelainan intrinsik testis, atau %!( defisiensi hormon gonadotropin yang memacu proses desensus testis. Pa"o isiologi Dan Pa"ogenesis /uhu di dalam rongga abdomen N 1+: lebih tinggi daripada suhu di dalam skrotum, sehingga testis abdominal selalu mendapatkan suhu yang lebih tinggi daripada testis normalA hal ini mengakibatkan kerusakan sel-sel epitel germinal testis. Pada usia 2 tahun, sebanyak 19$ bagian dari sel-sel germinal testis telah mengalami kerusakan, sedangkan pada usia ! tahun hanya 19! sel-sel germinal yang masih normal. *erusakan ini makin lama makin progresif dan akhirnya testis menjadi mengecil. *arena sel-sel &eydig sebagai penghasil hormon androgen tidak ikut rusak, maka potensi seksual tidak mengalami gangguan.

!<

,kibat lain yang ditimbulkan dari letak testis yang tidak berada di skrotum adalah mudah terpluntir %torsio(, mudah terkena trauma, dan lebih mudah mengalami degenerasi maligna. Ga!%aran Klinis Pasien biasanya diba)a berobat ke dokter karena orang tuanya tidak menjumpai testis di kantong skrotum, sedangkan pasien de)asa mengeluh karena infertilitas yaitu belum mempunyai anak setelah ka)in beberapa tahun. *adang-kadang merasa ada benjolan di perut bagian ba)ah yang disebabkan testis maldesensus mengalami trauma, mengalami torsio, atau berubah menjadi tumor testis. 2nspeksi pada regio skrotum terlihat hipoplasia kulit skrotum karena tidak pernah ditempati oleh testis. Pada palpasi, testis tidak teraba di kantung skrotum melainkan berada di inguinal atau di tempat lain. Pada saat melakukan palpasi untuk mencari keberadaan testis, jari tangan pemeriksa harus dalam keadaan hangat. 8ika kedua buah testis tidak diketahui tempatnya, harus dibedakan dengan anorkismus bilateral %tidak mempunyai testis(. 1ntuk itu perlu dilakukan pemeriksaan hormonal antara lain hormon testosteron, kemudian dilakukan uji dengan pemberian hormon h:7 %human chorionic gonadotropin( *eberadaan testis sering kali sulit untuk ditentukan, apalagi testis yang letaknya intraabdominal dan pada pasien yang gemuk. 1ntuk itu diperlukan bantuan beberapa sarana penunjang, di antaranya adalah flebografi selektif atau diagnostik laparoskopi. Pemakaian ultrasonografi untuk mencari letak testis sering kali tidak banyak manfaatnya sehingga jarang dikerjakan. Pemeriksaan flebografi selektif adalah usaha untuk mencari keberadaan testis secara tidak langsung, yaitu dengan mencari keberadaan pleksus Pampiniformis. 8ika tidak didapatkan pleksus pampiniformis kemungkinan testis memang tidak pernah ada. "elalui laparoskopi dicari keberadaan testis mulai dari dari fossa renalis hingga anulus inguinalis internus, dan tentunya laparoskopi ini lebih dianjurkan daripada melakukan eksplorasi melalui pembedahan terbuka. Diagnosis Ban$ing /eringkali dijumpai testis yang biasanya berada di kantung skrotum tiba-tiba berada di daerah inguinal dan pada keadaan lain kembali ke tempat semula. *eadaan ini terjadi karena reflek otot kremaster yang terlalu kuat akibat cuaca dingin, atau setelah melakukan aktifitas fisik. Hal ini disebut sebagai testis retraktil atau kriptorkismus fisiologis dan kelainan ini tidak perlu diobati. /elain itu maldesensus testis perlu dibedakan dengan anorkismus yaitu testis memang tidak ada. Hal ini bisa terjadi secara kongenital memang tidak terbentuk testis atau testis yang mengalami atrofi akibat torsio in utero atau torsio pada saat neonatus. &in$akan Pada prinsipnya testis yang tidak berada di skrotum harus diturunkan ke tempatnya, baik dengan cara medikamentosa maupun pembedahan. 0engan asumsi bah)a jika dibiarkan, testis tidak dapat turun

!>

sendiri setelah usia 1 tahun sedangkan setelah usia 2 tahun terjadi kerusakan testis yang cukup bermakna, maka saat yang tepat untuk melakukan terapi adalah pada usia 1 tahun. A, Me$ika!en"osa Pemberian hormonal pada kriptorkismus banyak memberikan hasil terutama pada kelainan bilateral, sedangkan pada kelainan unilateral hasilnya masih belum memuaskan. .bat yang sering dipergunakan adalah hormon h:7 yang disemprotkan intranasal. B, Operasi Tujuan operasi pada kriptorkismus adalah: %1( mempertahankan fertilitas, %2( mencegah timbulnya degenerasi maligna, %!( mencegah kemungkinan terjadinya torsio testis, %#( melakukan koreksi hernia, dan %$( secara psikologis mencegah terjadinya rasa rendah diri karena tidak mempunyai testis. .perasi yang dikerjakan adalah orkidopeksi yaitu meletakkan testis ke dalam skrotum dengan melakukan fiksasi pada kantong sub dartos. RE'RAK&IL &E(&I( 'etraktil testis merupakan kelainan dimana testis sudah mengalami penurunan yang sempurna tetapi tidak berada di tempat yang sesuai yaitu di skrotum. anyak anak laki G laki yang diperiksakan ke dokter dengan cryptorchidism atau undesensus testes. /angat sulit membedakan retraktil testis dengan u ndesensus

testes secara klinis.

'etraktil testis sering keliru dibedakan dengan undesensus testis, ada beberapa pemeriksaan yang diperlukan dalam mendiagnosa retraktil testis, salah satunya adalah dengan pemeriksaan fisik , pemeriksaan fisik ini harus dilakukan dalam suasana tenang dan nyaman, laki G laki usia lebih dari 1 tahun mempunyai refleks kremaster sehingga apabila pada saat pemeriksaan pasien cemas dan mudah geli atau dalam keadaan tidak nyaman maka akan sangat sulit memasukan testis ke dalam skrotum. 1ntuk menciptakan suasanya nyaman dan tidak menimbulkan refleks kremaster itu sendiri bisa dilakukan dengan beberapa cara seperti pasien diperiksa dengan posisi kaki kodok Hfrog leg positionI, atau pasien diperiksa dengan kaki menggagntung di bibir meja periksa, selain itu juga dapat dilakukan dengan menggunakan 3alsa3a maneu3er atau dengan menggunakan sabun atau jelly yang dioleskan pada jari pemeriksa untuk mendapatkan sensasi taktil yang dapat membedakan apakah skrotum berada di kanalis inguinalis atau tertutupi oleh lemak sekitar skrotum. ,pabila testis bisa dimasukkan ke dalam skrotum dengan mudah maka kita bisa mendiagnosa hal tersebut dengan retraktil testes. ,pabila sulit dibedakan antara undesensus testis dengan retraktil testis dapat dilakukan pemeriksaan penunjang dengan menggunakan tes H:7 %Human :horionic 7onadotropine( dimana hal ini berdasarkan bukti klinis yang ditemui pada penderita retraktil testis yang akan hilang dengan sendirinya tanpa manipulasi operasi pada saat penderita mengalami masa pubertas, hal ini diduga erat berhubungan dengan H:7 yang dihasilkan oleh laki G laki pubertas, sehingga diharapkan setelah pemberian H:7 penderita retraktil testis akan hilang sengan sendirinya, tetapi pada undesensus testis hal ini tidak akan terjadi. 0osis H:7 yang disarankan oleh para klinisi adalah 2+++ 21 dalam ! hari.

!?

Pemerikasaan dengan 1/7 juga sering digunakan dalam pemeriksaan pasien dengan keluhan testis yang tidak teraba, namun sering menjadi salah diagnosa sebab sering pasien dengan testis yang tidak teraba akan mudah terdiagnosa dengan pemeriksaan 1/7 padahal sesungguhanya pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan fisik testis. Pemeriksaan dengan menggunakan :T G scan juga menjadi rekomendasi oleh para klinisi dengan harapan akan lebih mudah mengetahui posisi testes yanag sebenarnya tetapi efek radiasi yang besar akan sangat merugikan untuk anak- anak. "'2 juga mempunyai efek samping yang sama dengan :T-scan, padahal testis yang tidak teraba mudah diperiksa dengan menggunakan pemeriksaan fisik saja, hal inilah yang menjadi alasan bagi para klinisi untuk meninggalkan pemeriksaan menggunkan 1/7, :T-scan atau "'2 karena selain tidak akurat pemeriksaan ini juga memerlukan biaya yang mahal . Pemeriksaan penunjang lain yang juga direkomendasikana oleh para klinisi di ,merika /erikat adalah dengan menggunakan teknik laparoskopi, dimana teknik operasi ini menjadi sangat popular seiring dengan makin banyaknya laparoskopi digunakan dalam pembedahan saat ini, dalam sur3ey oleh The ,merican ,cademy of Pediatrics, 1rology /ection, terdapat $,#2? kasus, dimana >$B menggunakan teknik laparoskopi untuk menge3a luasi testes yang tidak teraba. *omplikasi yang ditimbulkannya hanya #B. Penanganan retraktil testes ini dapat dilakukan tanpa tindakan pembedahan keluhan akan hilang dengan sendirinya pada saat pasien menginjak masa pubertas. Pasien dengan retraktil testes ini harus dimonitor selama < G 12 bulan karena jika tidak dimonitor maka akan dapat menyebabkan undesensus testis ba)aan, selain itu juga anak laki G laki dengan retraktil testis tidak mempunyai resiko tinggi untuk timbulnya keganasan atau infertilitas.

7ambar . &etak testis maldesensus. 7ambar di sebelah kanan adalah beberapa letak testis kriptorkismus yaitu 1. Testis retraktil, 2. 2nguinal, dan !. ,bdominal, sedangkan gambar di sebelah kiri menunjukkan testis ektopik, antara lain: #. 2nguinal superfisial, $. Penil, <. =emoral LIM'ADENOPA&I De inisi &imfadenopati adalah suatu tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi &imfadenopati adalah digunakan untuk menggambarkan setiap kelainan kelenjar limfe &imfadenopati adalah pembengkakan kelenjar limfe 0ari pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan bah)a &imfadenopati adalah kelainan dan pembengkakan kelenjar limfe sebagai tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi E"iologi Peningkatan jumlah limfosit makrofag jinak selama reaksi terhadap antigen.

!@

2nfiltrasi oleh sel radang pada infeksi yang menyerang kelenjar limfe. Proliferasi in situ dari limfosit maligna atau makrofag. 2nfiltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatik. 2nfiltrasi kelenjar limfe oleh makrofag yang mengandung metabolit dalam penyakit cadangan lipid

Pa"o isiologi /istem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem 3askular darah. iasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk diba)a kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah 3ena. ila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bah)a dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada 3enula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. agaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah , tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama. /ebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. /ebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat diba)a oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. 0engan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terba)a oleh cairan limfe mungkin masih dapat mele)ati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. 'i)ayat penyakit dan pemeriksaan fisis dapat menghasilkan petunjuk tentang kemungkinan diagnosis ini dan e3aluasi lebih lanjut secara langsung % misalnya hitung darah lengap, biakan darah, foto rontgen, serologi, uji kulit(. 8ika adenopati sistemik tetap terjadi tanpa penyebab yang jelas tanpa diketahui, biopsi kelenjar limfe dianjurkan. diperriksa. iasanya biopsi ini dilakukan untuk pemastian diagnosis setelah operasi. ,nestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk kejaringan otak dengan tekanan setempat yang tinngi. Pada a)al pembiusan ukuran pupil masih biasa, reflek pupil masih kuat, pernafasan tidak teratur, nadi tidak teratur, sedangkan tekanan darah tidak berubah, seperti biasa. Mani es"asi klinis *elenjar limfoma cenerung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan, dan tanpa nyeri. *elenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras, dan terfiksasi pada jaringan diba)ahnya. Pada infeksi iopsi sayatan: /ebagian kecil jaringan tumur mame diamdil melalui operasi dengan anestesi umum jaringan tumor itu dikeluarkan, lalu secepatnya dikirim kelaborat untuk

#+

akut teraba lunak, membengkak secara asimetrik, dan saling berhubungan, serta kulit di atasnya tampak erimatosa. Pe!eriksaan penun3ang Hitung darah lengkap. iakan darah. =oto rontgen. /erologi. 1ji kulit.

#1

Pena"alaksanaan !e$is $an %e$a. iopsi kelejar limfe

LIM'ADENOPA&I &imfadenopati berarti penyakit pada kelenjar atau aliran getah bening %system limfatik(. iasanya,

penyakit tersebut terlihat sebagai kelenjar menjadi bengkak, sering tanpa rasa sakit. Pembengkakan kelenjar getah bening disebabkan oleh reaksi sistem kekebalan tubuh terhadap berbagai infeksi, termasuk H2; dan T . ,da ratusan kelenjar getah bening di tubuh kita, dengan ukuran antara sebesar kepala peniti hingga biji kacang. .rgan ini sangat penting untuk fungsi system kekebalan tubuh, dengan tugas menyerang infeksi dan menyaring cairan getah bening. /ebagian besar kelenjar getah bening ada di daerah tertentu, misalnya mulut, leher, lengan ba)ah, ketiak, dan kunci paha. /egera setelah seseorang terinfeksi H2;, kebanyakan 3irus keluar dari darah. /ebagian melarikan diri ke system limfatik %getah bening( untuk menyembunyikan diri dan menggandakan diri dalam sel di kelenjar getah bening. eberapa ilmu)an menganggap bah)a hanya 2B H2; ada dalam darah. /isanya ada di sistem limfatik, termasuk limpa, di lapisan usus dan di otak. 2nfeksi H2; sendiri dapat menyebabkan limfadenopati atau pembengkakan kelenjar getah bening. &imfadenopati adalah salah satu gejala umum infeksi primer H2;. 2nfeksi primer atau akut adalah penyakit yang dialami oleh sebagian orang beberapa hari atau minggu setelah tertular H2;. 7ejala lain termasuk demam dan sakit kepala, dan sering kali penyakit ini dianggap flu. 6alaupun limfadenopati sering disebabkan H2; sendiri, penyakit ini dapat gejala infeksi lain, termasuk T di luar paru, sifilis, histoplasmosis, 3irus sitomegalia, sarkoma *aposi, limfoma dan kelainan kulit. &imfadenopati generalisata yang persisten % persistent generalized lymphadenopathy9 P7&( adalah limfadenopati pada beberapa kelenjar getah bening yang bertahan lama. P7& adalah gejala khusus infeksi H2; yang timbul pada lebih dari $+B .dha dan sering disebabkan oleh infeksi H2; sendiri. limfadenopati pada infeksi H2; adalah sebagai berikut: "elibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah beningA /edikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1cm dalam setiap kelompokA erlangsung lebih dari satu bulanA dan Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya. Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris %kiri-kanan sama(, dan kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di ba)ah rahang ba)ah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk kunci paha. menyentuhnya. iasanya kulit pada kelenjar yang bengkak karena P7& akibat H2; tidak ber)arna merah. *elenjar yang bengkak kadang kala sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan melalui atasan

#2

iasanya kelenjar ini berukuran antara ukur kacang polong dan buah anggur, dan bila diraba, merasa seperti buah anggur. P7& berkembang secara pelan dan mungkin dapat menghilang pada saat jumlah :0# menurun menjelang 2++. *urang lebih !+B orang dengan P7& juga mengalami splenomegali %pembesaran limpa(. ,sal jumlah, tempat dan ukuran kelenjar yang bengkak tidak berubah, orang dengan P7& tidak membutuhkan pengobatan lebih lanjut, selain pemantauan setiap periksa ke dokter. Perubahan pada ciri kelenjar harus secepatnya dilaporkan ke dokter. ila kelenjar menjadi semakin besar, ber)arna merah, sakit atau tampaknya diisi cairan bila diraba, dan dokter mencurigai ada infeksi bakteri, dokter mungkin akan memberi obat antibiotik. *alau tidak ada perubahan, dokter mungkin akan melakukan aspirasi %mengambil contoh kecil dari kelenjar dengan jarum tipis, untuk diperiksa dengan mikroskop(. ,spirasi ini berguna untuk menyingkirkan diagnosis limfoma, limfadenopati karena sarkoma *aposi, penyakit jamur, T atau penyebab yang lain. ila kelenjar terus membesar, mungkin dokter akan menyedot cairan isinya dengan jarum kecil %aspirasi( agar tidak meledak. LIM'ADENI&I( De inisi &imfadenitis adalah peradangan pada satu atau beberapa kelenjar getah bening. Pen1e%a% &imfadenitis bisa disebabkan oleh infeksi dari berbagai organisme, yaitu bakteri, 3irus, proto5oa, riketsia atau jamur. /ecara khusus, infeksi menyebar ke kelenjar getah bening dari infeksi kulit, telinga, hidung atau mata. Ge3ala *elenjar getah bening yang terinfeksi akan membesar dan biasanya teraba lunak dan nyeri. *adang-kadang kulit diatasnya tampak merah dan teraba hangat. Diagnosa 0iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. 1ntuk membantu menentukan penyebabnya, bisa dilakukan biopsi %pengangkatan jaringan untuk diperiksa di ba)ah mikroskop(. Pengo%a"an Pengobatan tergantung dari organisme penyebabnya. 1ntuk infeksi bakteri, biasanya diberikan antibiotik per-oral %melalui mulut( atau intra3ena %melalui pembuluh darah(. 1ntuk membantu mengurangi rasa sakit, kelenjar getah bening yang terkena bisa dikompres hangat. iasanya jika infeksi telah diobati, kelenjar akan mengecil secara perlahan dan rasa sakit akan hilang. *adang-kadang kelenjar yang membesar tetap keras dan tidak lagi terasa lunak pada perabaan.

#!

Pen-ega.an "enjaga kesehatan dan kebersihan badan bisa membantu mencegah terjadinya berbagai infeksi &UMOR &E(&I( Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria yang berusia diantara 1$ G !$ tahun, dan merupakan 1-2B semua neoplasma pada pria. ,khir-akhir ini terdapat perbaikan usia harapan hidup pasien yang mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan !+ tahun yang lalu, karena sarana diagnosis lebih baik, diketemukan penanda tumor, diketemukan regimen kemoterapi dan radiasi, serta teknik pembedahan yang lebih baik. ,ngka mortalitas munurun dari $+B %1@>+( menjadi $B %1@@>(.

E"iologi Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain: %1( maldesensus testis, %2( trauma testis, %!( atrofi atau infeksi testis, dan %#( pengaruh hormon. *riptorkismus merupakan faktor resiko timbulnya karsinoma testis. 0ikatakan bah)a >-1+B pasien karsinoma testis, menderita kriptorkismus. Proses tumorigenesis pasien maldesensus #? kali lebih banyak daripada testis normal. "eskipun sudah dilakukan orkidopeksi, resiko timbulnya degenasi maligna masih tetap ada. Klasi ikasi /ebagian besar %N @$B( tumor testis primer, berasal dari sel germinal sedangkan sisanya berasal dari non germinal. Tumor germinal testis terdiri atas seminoma dan non seminoma. /eminoma berbeda sifatsifatnya dengan non seminoma, antara lain sifat keganasannya, respon terhadap radioterapi, dan prognosis tumor. Tumor yang bukan berasal dari sel-sel germinal atau non germinal diantaranya adalah tumor sel &eydig, sel sertoli, dan gonadoblastoma. Pembagian tumor testis dapat dilihat pada gambar 11->. /elain berada di dalam testis, tumor sel germinal juga bisa berada di luar testis sebagai extragonadal germ cell tumor antara lain dapat berada di mediastinum, retroperitoneum, daerah sakrokoksigeus, dan glandula pineal.

##

("a$iu! "u!or erdasarkan sistem klasifikasi T4", penentuan T dilakukan setelah orkidektomi berdasarkan atas pemeriksaan histopatologik seperti pada gambar 11-?. eberapa cara penetuan stadium klinis yang lebih sederhana dikemukakan oleh yaitu stadium , atau 2 untuk tumor testis yang masih terbatas pada testis, stadium oden dan 7ibb, atau 22 untuk tumor yang

telah mengadakan penyebaran ke kelenjar regional %para aorta( dan stadium : atau 222 untuk tumor yang telah menyebar keluar dari kelenjar retroperitoneum atau telah mengadakan metastasis supradiafragma. /tadium 22 dibedakan menjadi stadium 22, untuk pembesaran limfonudi para aorta yang belum teraba, dan stadium 22 untuk pembesaran limfonudi yang telah teraba %O1+ cm(. Pen1e%aran Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang akhirnya mengenai seluruh parenkim testis. /el-sel tumor kemudian menyebar ke rete testis, epididimis, funikulus spermatikus, atau bahkan ke kulit skrotum. Tunika albuginea merupakan barier yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya, sehingga kerusakan tunika albuginea oleh in3asi tumor membuka peluang sel-sel tumor untuk menyebar keluar testis. *ecuali korio karsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh limfe menuju ke kelenjar limfe retroperitoneal %para aorta( sebagai stasiun pertama, kemudian menuju ke kelenjar limfe mediastinal dan suprakla3ikula %7ambar 11-@(, sedangkan korio karsinoma menyebar secara hematogen ke paru, hepar, dan otak.

Ga!%aran Klinis Pasien biasanya mengeluh adanya pembesaran testis yang seringkali tidak nyeri. 4amun !+B mengeluh nyeri dan terasa berat pada kantung skrotum, sedang 1+B mengeluh nyeri akut pada skrotum. Tidak jarang pasien mengeluh karena merasa ada massa di perut sebelah atas %1+B( karena pembesaran

#$

kelenjar para aorta, benjolan pada kelenjar leher, dan $B pasien mengeluh adanya ginekomastia. 7inekomastia adalah manifestasi dari beredarnya kadar P H:7 di dalam sirkulasi sistemik yang banyak terdapat pada koriokarsinoma. Pada pemeriksaan fisis testis terdapat benjolan padat keras, tidak nyeri pada palpasi, dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi. 0iperhatikan adanya infiltrasi tumor pada funikulus atau epididimis. Perlu dicari kemungkinan adanya massa di abdomen, benjolan kelenjar suprakla3ikuler, ataupun ginekomasti.

Penan$a "u!or Penanda tumor pada karsinoma testis germinal bermanfaat untuk membantu diagnosis, penentuan stadium tumor, monitoring respons pengobatan, dan sebagai indikator prognosis tumor testis. Penanda tumor yang paling sering diperiksa pada tumor testis adalah: 1. Q=P %,lfa =eto Protein( adalah suatu glikoprotein yang diproduksi oleh karsinoma embrional, teratokarsinoma, atau tumor yolk sac, tetapi tidak diproduksi oleh koriokarsinoma murni dan seminoma murni. Penanda tumor ini mempunyai masa paruh $-> hari. 2. H:7 %Human Chorionic Gonadotropin( adalah suatu glikoprotein yang pada keadaan normal diproduksi oleh jaringan trofoblas. Penanda tumor ini meningkat pada semua pasien koriokarsinoma, pada #+B-<+B pasien karsinoma embrional, dan $B-1+B pasien seminoma murni. H:7 mempunyai )aktu paruh 2#-!< jam. /ecara ringkas nilai penanda tumor pada berbagai macam jenis tumor dapat dilihat pada tabel 11-@.

Pen-i"raan

#<

Pemeriksaan ulltrasonografi yang berpengalaman dapat membedakan dengan jelas lesi intra atau ekstratestikuler dan massa padat atau kistik. 4amun ultrasonografi tidak dapat mempelihatkan tunika albuginea, sehingga tidak dapat dipakai untuk menentukan penderajatan tumor testis. erbeda halnya dengan ultrasonografi, "'2 dapat mengenali tunika albuginea secara terperinci sehingga dapat dipakai untuk menentukan luas ekstensi tumor testis. Pemakaian CT scan berguna untuk menentukan ada tidaknya metastasis pada retroperitoneum. /ayangnya pemeriksaan :T tidak mampu mendeteksi mikrometastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. Pena"alaksanaan Pada dugaan tumor testis tidak diperbolehkan melakukan biopsi testis, karena itu untuk penegakan diagnosis patologi anatomi, bahan jaringan harus diambil dari orkidektomi. orkidektomi dilakukan melalui pendekatan inguinal setelah mengangkat testis dan funikulus spermatikus sampai anulus inguinalis internus. iopsi atau pendekatan trans-skrotal tidak diperbolehkan karena ditakutkan akan membuka peluang sel-sel tumor mengadakan penyebaran %gambar 11-@(. 0ari hasil pemeriksaan patologi dapat dikategorikan antara seminoma dan non seminoma. 8enis seminoma memberikan respon yang yang cukup baik terhadap radiasi sedangkan jenis non seminoma tidak sensitif. .leh karena itu radiasi eksterna dipakai sebagai aju3an terapi pada seminoma testis. Pada non seminoma yang belum mele)at stadium 222 dilakukan pembersihan kelenjar retroperitoneal atau retroperitoneal lymphnode disection (R !"#$% Tindakan diseksi kelenjar pada pembesaran aorta yang sangat besar didahului dengan pemberian sitostatika terlebih dahulu dengan harapan akan terjadi do&nstaging dan ukuran tumor akan mengecil. /itostatika yang diberikan di berbagai klinik tidak sama. 0i beberapa klinik diberikan kombinasi regimen P; %/isplatinum, ;inblastin, dan leomisin(.

LIM'OMA Pen1aki" Ho$gkin 4Li! o!a Ho$gkin5

#>

De inisi &imfoma adalah suatu kanker %keganasan( dari sistem limfatik %getah bening(. /istem limfatik memba)a tipe khusus dari sel darah putih yang disebut limfosit melalui suatu jaringan dari saluran tubuler %pembuluh getah bening( ke seluruh jaringan tubuh, termasuk sumsum tulang. Tersebarnya jaringan ini merupakan suatu kumpulan limfosit dalam nodus limfatikus yang disebut kelen'ar getah bening. &imfosit yang ganas %sel limfoma( dapat bersatu menjadi kelenjar getah bening tunggal atau dapat menyebar di seluruh tubuh, bahkan hampir di semua organ. 0ua tipe utama dari limfoma adalah !imfoma Hodgkin %yang lebih sering disebut Penyakit Hodgkin( dan !imfoma "on Hodgkin. !imfoma (urkitt dan mikosis fungoides termasuk ke dalam jenis &imfoma 4on Hodgkin. Penyakit Hodgkin %!imfoma Hodgkin( adalah suatu jenis limfoma yang dibedakan berdasarkan jenis sel kanker tertentu yang disebut sel Reed)Stenberg, yang memiliki tampilan yang khas diba)ah mikroskop. /el 'eed-/ternberg memiliki limfositosis besar yang ganas yang lebih besar dari satu inti sel. /el-sel tersebut dapat dilihat pada biopsi yang diambil dari jaringan kelenjar getah bening, yang kemudian diperiksa diba)ah mikroskop. Penyakit Hodgkin diklasifikasikan ke dalam empat kelompok berdasarkan karakteristik dasar jaringan yang terlihat diba)ah mikroskop. 6enis Pen1aki" Ho$gkin 8enis &imfosit Predominan /klerosis 4oduler /elularitas :ampuran 0eplesi &imfosit 7ambaran "ikroskopik *ejadian dari Perjalanan Penyakit &ambat

/el 'eed-/tenberg sangat sedikit tapi ada !B banyak limfosit /ejumlah kecil sel 'eed-/tenberg R campuran sel darah putih lainnyaA daerah jaringan ikat fibrosa kasus <>B kasus

dari

/edang

/el 'eed-/tenberg dalam jumlah yang sedang 2$B R campuran sel darah putih lainnya anyak sel 'eed-/tenberg R sedikit limfosit jaringan ikat fibrosa yang berlebihan kasus $B kasus

dari

,gak cepat

dari

:epat

Pen1e%a% Penyebabnya tidak diketahui, )alaupun beberapa ahli menduga bah)a penyebabnya adalah 3irus, seperti 3irus *pstein (arr. Penyakit ini tampaknya tidak menular.0i ,merika, <+++->+++ kasus baru dari penyakit Hodgkin terjadi setiap tahunnya. Penyakit ini lebih sering terjadi pada pria.Penyakit Hodgkin bisa muncul pada berbagai usia, tetapi jarang terjadi sebelum usia 1+ tahun.Paling sering ditemukan pada usia diantara 1$-!# tahun dan diatas <+ tahun.

#?

Ge3ala Penyakit Hodgkin biasanya ditemukan jika seseorang mengalami pembesaran kelenjar getah bening, paling sering di leher,tapi kadang-kadang di ketiak dan pangkal paha.6alaupun biasanya tidak nyeri, pembesaran tersebut bisa menimbulkan nyeri dalam beberapa jam setelah penderita meminum alkohol dalam jumlah yang banyak. *adang pembesaran kelenjar getah bening berada jauh di dalam dada atau perut, yang biasanya tidak nyeri dan ditemukan secara tidak terduga pada pemeriksaan rontgen dada atau CT scan untuk keperluan lain. 7ejala lainnya adalah demam, berkeringat di malam hari dan penurunan berat badan. eberapa penderita mengalami demam el)*bstein, dimana suhu tubuh meinggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di ba)ah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. 7ejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma. Ge3ala $ari Pen1aki" Ho$gkin 7ejala erkurangnya jumlah sel darah merah %menyebabkan anemia, sel darah putih R trombosit kemungkinan nyeri tulang Hilangnya suara serak kekuatan otot Penyebab &imfoma sedang menyebar ke sumsum tulang Pembesaran kelenjar getah bening

menekan saraf di tulang belakang atau saraf pita suara &imfoma menyumbat aliran empedu dari hati Pembesaran jantung &imfoma menyumbat aliran getah kelenjar getah bening

/akit kuning %'aundice

Pembengkakan )ajah, leher R alat gerak atas %sindroma +ena ka+a superior(

menyumbat aliran darah dari kepala ke

Pembengkakan tungkai dan kaki *eadaan yang menyerupai pneumonia erkurangnya kemampuan untuk mela)an infeksi R meningkatnya kecenderungan mengalami

bening dari tungkai &imfoma menyebar ke paru-paru

infeksi Penyakit sedang menyebar

karena jamur R 3irus Diagnosa Pada penyakit Hodgkin, kelenjar getah bening biasanya membesar secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri, tanpa adanya infeksi. 8ika pembesaran ini berlangsung selama lebih dari 1 minggu, maka akan dicurigai sebagai penyakit Hodgkin, terutama jika disertai demam, berkeringat di malam hari dan

#@

penurunan berat badan.*elainan dalam hitung jenis sel darah dan pemeriksan darah lainnya bisa memberikan bukti yang mendukung. Tetapi untuk menegakkan diagnosis, harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena, untuk menemukan adanya sel 'eed-/ternberg. ("a$iu! Pen1aki" Ho$gkin. /ebelum pengobatan dimulai, harus ditentukan luasnya penyebaran limfoma atau stadium dari penyakit ini. Penyakit ini dikelompokkan menjadi # stadium berdasarkan penyebaran dan gejalanya. Pemilihan pengobatan dan prognosisnya tergantung kepada stadium penyakit ini. *eempat stadium dikelompokkan lagi menjadi , %tidak adanya( atau turut( keringat malam penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya sebanyak lebih dari 1+B berat badan sebelumnya dalam )aktu < bulan. eberapa prosedur digunakan untuk menentukan stadium dan menilai penyakit Hodgkin: 1. Pemeriksaan rontgen dada membantu menemukan adanya pembesaran kelenjar di dekat jantung 2. !imfangiogram bisa menggambarkan kelenjar getah bening yang jauh di dalam perut dan panggul !. CT scan lebih akurat dalam menemukan pembesaran kelenjar getah bening atau penyebaran limfoma ke hati dan organ lainnya #. Skening gallium bisa digunakan untuk menentukan stadium dan menilai efek dari pengobatan $. !aparatomi %pembedahan ntuk memeriksa perut( kadang diperlukan untuk melihat penyebaran limfoma ke perut. ("a$iu! 7 Prognosis Pen1aki" Ho$gkin *emungkin untuk sembuh /tadium Penyebaran penyakit %angka harapan hidup selama 1$ tahun tanpa penyakit lebih lanjut( 2 Terbatas ke kelenjar getah bening dari satu bagian tubuh %misalnya leher bagian kanan( "engenai kelenjar getah bening dari 2 atau lebih daerah 22 pada sisi yang sama dari diafragma, diatas atau diba)ahnya %misalnya pembesaran kelenjar getah bening di leher dan ketiak( 222 "engenai kelenjar getah bening diatas R diba)ah diafragma %misalnya pembesaran kelenjar getah bening di leher dan ?+B @+B &ebih dari @$B %adanya( satu atau lebih dari gejala berikut: demam yang penyebabnya tidak diketahui %lebih dari !>,?( :elsius selama ! hari berturut-

$+

selangkangan( 2; "engenai kelenjar getah bening dan bagian tubuh lainnya %misalnya sumsum tulang, paru-paru atau hati <+->+B

Pengo%a"an 2 jenis pengobatan yang efektif untuk penyakit Hodgkin adalah terapi penyinaran dan kemoterapi. 0engan salah satu atau kedua pengobatan tersebut, sebagian besar penderita bisa disembuhkan. Terapi penyinaran sendiri menyembuhkan sekitar @+B penderita stadium 2 atau 22. Pengobatan biasanya dilakukan selama #-$ minggu, penderita tidak perlu dira)at. Penyinaran ditujukan kepada daerah yang terkena dan kelenjar getah bening di sekitarnya. *elenjar getah bening di dada yang sangat membesar diobati dengan terapi penyinaran yang biasanya mendahului atau mengikuti kemoterapi. 0engan pendekatan ini, ?$B penderita bisa disembuhkan. Pengobatan untuk stadium 222 ber3ariasi, tergantung kepada keadaan. 8ika tanpa gejala, kadang terapi penyinaran saja sudah mencukupi. Tetapi hanya <$->$B penderita yang sembuh. Penambahan kemoterapi akan meningkatkan kemungkinan untuk sembuh sampai >$-?+B. 8ika pembesaran kelenjar getah bening disertai dengan gejala lainnya, maka digunakan kemoterapi dengan atau tanpa terapi penyinaran. ,ngka kesembuhan berkisar diantara >+-?+B. Pada stadium 2; digunakan kombinasi dari obat-obat kemoterapi. 2 kombinasi tradisional adalah: ".PP %mekloretamin, 3inkristin9onko3in, prokarba5in dan prednison( , ;0 %doksorubisin9adriamisin, bleomisin, 3inblastin dan dakarba5in(.

/etiap siklus kemoterapi berlangsung selama 1 bulan, dengan )aktu pengobatan total adalah < bulan atau lebih. isa juga digunakan kombinasi obat lainnya. Pengobatan ini memberikan angka kesembuhan lebih dari $+B. *emoterapi memiliki efek samping yang serius, yaitu bisa menyebabkan: kemandulan sementara atau menetap meningkatnya kemungkinan menderita infeksi kerontokan rambut yang bersifat sementara. &eukemia dan kanker lainnya terjadi pada beberapa penderita dalam $-1+ tahun atau lebih setelah pemberian kemoterapi atau terapi penyinaran atau keduanya. Penderita yang tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi penyinaran atau kemoterapi atau yang membaik tapi kemudian kambuh kembali dalam <-@ bulan, memiliki harapan hidup yang lebih kecil dibandingkan dengan penderita yang mengalami kekambuhan dalam 1 tahun atau lebih setelah terapi a)al. *emoterapi lebih lanjut yang dikombinasikan dengan terapi penyinaran dosis tinggi dan pencangkokan sumsum tulang atau sel stem darah, bisa menolong penderita tersebut.*emoterapi dosis tinggi yang

$1

dikombinasikan dengan pencangkokan sumsum tulang memiliki resiko tinggi terhadap infeksi, yang bisa berakibat fatal. Tetapi sekitar 2+-#+B penderita yang menjalani pencangkokan sumsum tulang terbebas dari penyakit Hodgkin selama ! tahun atau lebih dan bisa sembuh. Hasil terbaik bisa dicapai pada penderita yang berusia diba)ah $$ tahun dengan keadaan kesehatan yang baik. Ko!%inasi se$iaan ke!o"erapi un"uk Pen1aki" Ho$gkin /ediaan .bat "ekloretamin %nitrogen ".PP mustard( ;inkristin %onko3in( Prokarba5in Prednison 0oksorubisin %adriamisin( , ;0 leomisin ;inblastin 0akarba5in *lorambusil :hi;PP ;inblastin Prokarba5in Prednison 0ikembangkan ".PP9, ;0 ergantian ".PP R , ;0 untuk memperbaiki angka *erontokan rambut yg terjadi lebih sedikit dibandingkan pada pemakaian ".PP R , ;0 0ikembangkan untuk mengurangi efek samping dari ".PP %misalnya kemandulan menetap R leukemia( "enyebabkan efek samping berupa keracunan jantung ,ngka R kesembuhannya paru2 menyerupai ".PP "erupakan sediaan pertama, ditemukan pada tahun 1@<@,kadang masih digunakan *eterangan

&ebih sering digunakan dibandingkan ".PP

antara kesembuhan menyeluruh, tetapi belum terbukti ,ngka harapan hidup bebas kekambuhan lebih baik dibandingkan sediaan lainnya

".PP dengan ".PP9, ;hibrid

bergantian 0ikembangkan keracunan "asih dalam penelitian untuk memperbaiki angka kesembuhan menyeluruh R untuk mengurangi

0oksorubisin %adriamisin( leomisin ;inblastin

Li! o!a Non)Ho$gkin De inisi

$2

&imfoma 4on-Hodgkin adalah sekelompok keganasan % kanker( yang berasal dari sistem kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. eberapa dari limfoma ini berkembang sangat lambat %dalam beberapa tahun(, sedangkan yang lainnya menyebar dengan cepat %dalam beberapa bulan(. Penyakit ini lebih sering terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin. Pen1e%a% Penyebabnya tidak diketahui, tetapi bukti-bukti menunjukkan adanya hubungan dengan 3irus yang masih belum dapat dikenali. /ejenis limfoma non-Hodgkin yang berkembang dengan cepat berhubungan dengan infeksi karena HT!,)- %human T)cell lymphotropic +irus type -(, yaitu suatu retro+irus yang fungsinya menyerupai H-, penyebab A-#S. &imfoma non-Hodgkin juga bisa merupakan komplikasi dari A-#S. Ge3ala 7ejala a)al yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat %misalnya leher atau selangkangan( atau di seluruh tubuh. *elenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. *adang pembesstsn kelenjar getah bening di tonsil %amandel( menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan: gangguan pernafasan berkurangnya nafsu makan sembelit berat nyeri perut pembengkakan tungkai. 8ika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. &imfoma dan leukemia memiliki banyak kemiripan. &imfoma non-Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada anak-anak, gejala a)alnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakangA bukan pembesaran kelenjar getah bening. "asulknya sel limfoma ini menyebabkan anmeia, ruam kulit dan gejala neurologis %misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal(. iasanya yang membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan: pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak nafas penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan cairan.

Ge3ala Li! o!a Non)Ho$gkin 7ejala Penyebab *emungkinan timbulnya gejala

$!

7angguan

pernafasan

Pembengkakan )ajah Hilang /embelit kembung Pembengkakan tungkai Penurunan berat badan 0iare "alabsorbsi Pengumpulan sekitar %efusi pleura( 0aerah menebal kehitaman di kulit dan cairan di nafsu makan berat

Pembesaran kelenjar getah bening di dada

2+-!+B

4yeri perut atau perut

Pembesaran kelenjar getah bening di perut

!+-#+B

Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut

1+B

Penyebaran limfoma ke usus halus

1+B

paru-paru

Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada

2+-!+B

yang Penyebaran limfoma ke kulit

1+-2+B

terasa gatal Penurunan berat badan 0emam *eringat di malam hari Perdarahan ke dalam saluran pencernaan Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang Anemia %berkurangnya jumlah sel darah merah( membesar R terlalu aktif !+B, pada akhirnya Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal Penghancuran penyebaran *etidakmampuan %anemia sumsum sumsum hemolitik( tulang tulang limfoma untuk karena bisa mencapai 1++B Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh $+-<+B

menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran "udah bakteri terinfeksi oleh Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya 2+-!+B pembentukan antibodi

Diagnosa

$#

Harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening untuk menegakkan diagnosis limfoma nonHodgkin dan membedakannya dari penyakit Hodgkin atau penyakit lainnya yang menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening. Menen"ukan s"a$iu! li! o!a non)Ho$gkin . &imfoma non-Hodgkin dikelompokkan berdasarkan tampilan mikroskopik dari kelenjar getah bening dan jenis limfositnya %limfosit T atau limfosit menghubungkan jenis sel dan prognosisnya: &imfoma tingkat rendah, memiliki prognosis yang baik &imfoma tingkat menengah, memiliki prognosis yang sedang &imfoma tingkat tinggi, memiliki prognosis yang buruk. Pada saat terdiagnosis, biasanya limfoma non-Hodgkin sudah menyebar luasA hanya sekitar 1+-!+B yang masih terlokalisir %hanya mengenai salah satu bagian tubuh(. 1ntuk menentukan luasnya penyakit dan banyaknya jaringan limfoma, biasanya dilakukan CT scan perut dan panggul atau dilakukan skening gallium. Pengo%a"an eberapa penderita bisa mengalami kesembuhan total, sedangkan penderita lainnya harus menjalani pengobatan seumur hidupnya. *emungkinan penyembuhan atau angka harapan hidup yang panjang tergantung kepada jenis limfoma dan stadkum penyakit pada saat pengobatan dimulai. iasanya jenis yang berasal dari limfosit T tidak memberikan respon sebaik limfosit . ,ngka kesembuhan juga menurun pada: bergerak. Penderita pada stadium a)al %stadium 2 dan 22( seringkali diobati dengan terapi penyinaran yang terbatas pada sisi limfoma dan daerah di sekitarnya. Terapi penyinaran biasanya tidak menyembuhkan limfoma tingkat rendah, tetapi dapat memperpanjang harapan hidup penderita sampai $-? tahun. Terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah biasanya akan memperpanjang harapan hidup penderita sampai 2-$ tahun, sedangkan pada limfoma tingkat tinggi hanya < bulan sampai 1 tahun.8ika dimulai sesegera mungkin, pemberian kemoterapi dengan atau tanpa terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi, bisa menyembuhkan lebih dari separuh penderitanya. /ebagian besar penderita sudah mencapai stadium lanjut %stadium 222 dan 2;( pada saat penyakitnya terdiagnosis.Penderita limfoma tingkat rendah mungkin tidak memerlukan pengobatan segera, tetapi harus menjalani pemeriksaan sesering mungkin untuk meyakinkan bah)a penyakitnya tidak menyebabkan komplikasi yang serius. penderita yang berusia diatas <+ tahun limfoma yang sudah menyebar ke seluruh tubuh penderita yang memiliki tumor %pengumpulan sel-sel limfoma( yang besar penderita yang fungsinya dibatasi oleh kelemahan yang berat dan ketidakmampuan (. /alah satu dari pengelompokkan yang digunakan

$$

*emoterapi dilakukan pada penderita limfoma tingkat menengah.Penderita limfoma tingkat tinggi memerlukan kemoterapi intensif segera karena penyakit ini tumbuh dengan cepat. Tersedia beberapa sediaan kemoterapi yang sangat efektif.obat kemoterapi bisa diberikan tunggal %untuk limfoma tingkat rendah( atau dalam bentuk kombinasi %untuk limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi(. Pemberian kemoterapi disertai faktor pertumbuhan dan pencangkokan sumsum tulang masih dalam tahap penelitian. Pengobatan baru yang masih dalam penelitian adalah antibodi monoklonal yang telah digabungkan dengan racun , yang memiliki bahan racun %misalnya senya)a radioaktif atau protein tanaman yang disebut risin(, yang menempel di antibodi tersebut. ,ntibodi ini secara khusus akan menempel pada sel-sel limfoma dan melepaskan bahan racunnya, yang selanjutnya akan membunuh sel-sel limfoma tersebut. Pada pencangkokan sumsum tulang, sumsum tulang diangkat dari penderita %dan sel limfomanya dibuang( atau dari donor yang sesuai dan dicangkokkan ke penderita. Prosedur ini memungkinkan dilakukannya hitung jenis darah, yang berkurang karena kemoterapi dosis tinggi, sehingga penyembuhan berlangsung lebih cepat.Pencangkokan sumsum tulang paling efektif dilakukan pada penderita yang berusia diba)ah $$ tahun dan bisa menyembuhkan sekitar !+-$+B penderita yang tidak menunjukkan perbaikan terhadap pemberian kemoterapi. Tetapi pencangkokan sumsum tulang memiliki resiko, sekitar $B penderita meninggal karena infeksi pada minggu pertama, sebelum sumsum tulang membaik dan bisa menghasilkan sel darah putih yang cukup untuk mela)an infeksi. Pencangkokan sumsum tulang juga sedang dicoba dilakukan pada penderita yang pada a)alnya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tetapi memiliki resiko tinggi terjadinya kekambuhan. Ko!%inasi se$iaan ke!o"erapi pa$a Li! o!a Non)Ho$gkin. /ediaan .bat tunggal .bat *lorambusil /iklofosfamid *eterangan 0igunakan pada limfoma tingkat rendah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening R untuk mengurangi gejala 0igunakan pada limfoma tingkat rendah R beberapa limfoma /iklofosfamid :;P %:.P( ;inkristin Prednison %onko3in( tingkat menengah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening tunggal /iklofosfamid 0oksorubisin :H.P %adriamisin( ;inkristin Prednison :-".PP /iklofosfamid ;inkristin %onko3in( 0igunakan pada limfoma tingkat menengah R beberapa limfoma tingkat tinggi %onko3in( 0igunakan pada limfoma tingkat menengah R beberapa limfoma tingkat tinggi R untuk mengurangi gejala "emberikan respon yang lebih cepat dibandingkan dengan obat

$<

Prokarba5in Prednison "etotreksat leomisin 0oksorubisin "- ,:.0 %adriamisin( /iklofosfamid ;inkristin %onko3in( 0eksametason Prokarba5in "etotreksat 0oksorubisin %adriamisin( Pro",:S9:y ta ." /iklofosfamid Stoposid bergantian /itarabin leomisin ;inkristin "etotreksat "etotreksat 0oksorubisin %adriamisin( ",:.P/iklofosfamid ;inkristin Prednison leomisin %onko3in( %onko3in( dengan

8uga digunakan pada penderita yang memiliki kelainan jantung R tidak dapat mentoleransi 0oksorubisin

"emiliki efek racun yg lebih besar dari :H.P R memerlukan pemantauan ketat terhadap fungsi paru-paru R ginjal *elebihan lainnya menyerupai :H.P

/ediaan

Pro",:S

bergantian

dengan

:yta ."

*elebihan lainnya menyerupai :H.P

*elebihan utama adalah )aktu pengobatan %hanya 12 minggu( *elebihan lainnya menyerupai :H.P

&UMOR PENI( Tumor ganas yang terdapat pada penis terdiri atas: %1( karsinoma sel basal, %2( melanoma, %!( tumor mesenkim, dan yang paling banyak dijumpai adalah %!( karsinoma sel skuamosa. *arsinoma sel skuamosa ini berasal dari kulit prepusium, glans, atau shaft %batang( penis.

E"iologi 0ari berbagai penelitian diketemukan adanya hubungan antara kejadian karsinoma penis dengan higiene penis yang kurang bersih. Hal ini diduga karena iritasi smegma mengakibatkan inflamasi kronis

$>

sehingga merangsang timbulnya keganasan penis. /irkumsisi yang dilakukan pada masa anak atau bayi akan memperkecil kejadian karsinoma penis dikemudian hari. *ejadian karsinoma ini meningkat pada pria atau suku bangsa yang tidak menjalani sirkumsisi, antara lain 2ndia, :ina, dan ,frika. Per3alanan pen1aki" *arsinoma penis pada stadium a)al berupa bentukan tumor papiler, lesi eksofitik, lesi datar, atau lesi ulseratif. Tumor kemudian membesar dan merusak jaringan sekitarnya kemudian mengadakan in3asi limfogen ke kelenjar limfe inguinal dan selanjutnya menyebar ke kelenjar limfe di daerah pel3is hingga subkla3ia. =asia uck berfungsi sebagai barier %penghambat( dalam penyebaran sel-sel kanker penisA sehingga jika fasia ini telah terinfiltrasi oleh tumor, sel-sel kanker menjadi lebih mudah mengadakan in3asi hematogen. ("a$iu! 8ackson %1@<<( membagi stadium karsinoma penis sebagai berikut: 2. 22. 222. 2;. Tumor terbatas pada glans penis atau prepusium Tumor sudah mengenai batang penis Tumor terbatas pada batang penis tetapi sudah didapatkan metastasis pada kelenjar limfe inguinal Tumor sudah melampaui batang penis dan kelenjar limfe inguinal sudah tak dapat dioperasi (inoperable$ atau telah terjadi metastasis jauh. Ga!%aran klinis $an $iagnosis &esi primer berupa tumor yang kotor, berbau dan sering mengalami infeksi, ulserasi, serta perdarahan. 0alam hal ini pasien biasanya datang terlambat karena malu, takut dan merasa berdosa karena menderita penyakit seperti itu. *adang-kadang didapatkan pembesaran kelenjar limfe inguinal yang nyeri karena infeksi atau pembesaran kelenjar limfe subkla3ia. 0iagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan patologi dari biopsi pada lesi primer, sedangkan pemeriksaan pencitraan dibutuhkan guna menentukan penyebaran tumor ke organ lain. &erapi Pengelolaan karsinoma penis dibagi dalam 2 tahap, yaitu tahap pertama ditujukan pada tumor primer dan tahap kedua ditujukan terhadap metastasis pada kelenjar limfe inguinal. 1, Meng.ilangkan lesi pri!er Tujuan pengobatan pada tahap ini adalah menghilangkan lesi primer secara paripurna, mencegah kekambuhan, dan jika mungkin mempertahankan penis agar pasien dapat miksi dengan berdiri atau dapat melakukan senggama. Tindakan-tindakan yang dapat dilakukan adalah: a. (irku!sisi, /irkumsisi ditujukan untuk tumor-tumor yang masih terbatas pada prepusium penis.

$?

b. Penek"o!i parsial, Penektomi parsial adalah mengangkat tumor beserta jaringan sehat sepanjang N 2 cm dari batas proksimal tumor. Tindakan ini ditujukan untuk tumortumor yang terbatas pada glans penis atau terletak pada batang penis sebelah distal. c. Penek"o!i "o"al $an ure"ros"o!i perineal, Penektomi total ditujukan untuk tumortumor yang terletak di sebelah proksimal batang penis atau jika pada tindakan penektomi parsial, ternyata sisa penis tidak cukup untuk dapat dipakai miksi dengan berdiri dan melakukan penetrasi ke dalam 3agina. /etelah itu dibuatkan uretrostomi perineal atau perineostomi sehingga pasien miksi dengan duduk. d. &erapi Laser $engan N$28AG, &aser. e. &erapi "opikal $engan ke!o"erapi, "emakai krim $ fluoro urasil $B ditujukan untuk tumor-tumor karsinoma in situ atau eritroplasia Tueyart f. Ra$iasi, "eskipun hasilnya tidak begitu memuaskan, dapat dicoba dengan radiasi eksterna. eberapa klinik melaukuan eksisi tumor dengan bantuan sinar

9, &erapi kelen3ar li! e regional 4inguinal5 8ika terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal, beberapa ahli menganjurkan pemberian antibiotika terlebih dahulu %setelah operasi pada lesi primer( selama #-< minggu. Terdapatnya pembesaran kelenjar limfe inguinal mungkin disebabkan karena reaksi inflamasi akibat infeksi pada lesi primer, apalagi pada tumor-tumor yang masih dalam stadium dini. *alau dalam kurun )aktu itu ternyata pembesaran kelenjar inguinal menghilang, sementara tidak diperlukan diseksi kelenjar inguinal tetapi masih diperlukan obser3asi lagi akan kemungkinan munculnya pembesaran kelenjar akibat metastasis dikemudian hari.. 4amun jika ternyata kelenjar masih tetap besarnya, dilakukan diseksi kelenjar limfe inguinal bilateral. Pada keadaan kelenjar limfe inguinal yang sangat besar sehingga tidak mungkin diangkat (inoperable$ dapat dicoba pemberian sitostatika atau radiasi paliatif dengan harapan ukurannya mengecil %do&n staging$.

$@