Historia Clnica de Salud Mental

N de Historia _________
Especialista__________________________
Fecha:
I.

Datos de Identificacin

Apellidos y Nombres:
C.I. VESexo M:

F:

Lugar y fecha de nacimiento

Edo. Civil

Ocupacin Actual

G de Instruccin

Religin

Profesin u oficio

Edad:
Direccin de Casa

Telf.

Direccin de empleo

Telf.

Acompaante
Direccin

Telf.

II.

DX

Referido Por ____________________________________________________________________

III.
Motivo de Consulta
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IV.
Situacin Actual (evaluacin del problema)
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V.

rea Familiar (Genitograma)

Datos Familiares
Nombre madre

Edad

Escolaridad

Lugar de Nac.

Aos en

Ocupacin
trabajadora

Nombre padre

Edad

Escolaridad

Lugar de Nac.

Aos en

Ocupacin
Militar activo

Hermanos (de mayor a menor)

Nombres y apellidos

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Vive con el
paciente?

Dinmica Familiar (ejercicios de autoridad, relacin con padres en la infancia y actualmente,

conflictos, relaciones de dependencia, integracin, disgregacin familiar, tipo de comunicacin,
actitud ante el estado del paciente)
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Antecedentes Familiares
Disf Familiar

Padre ausente

Madre
ausente

Depresin

Suicidio

Convulsiones

Psicosis

Dficit Cog

Alcohol

Drogas

C. Delictivos

Promiscuidad

Otras alteraciones (sensoriales, neurolgicas, cardiovasculares, conductuales, alrgicas)

VI.

Antecedentes Personales
Prenatales

Perinatales

Edad Madre Gestante

Duracin Parto

Duracin Embarazo

Peso y Talla:

Embarazo N

Tipo (normal, forces, cesarea)

Incubadora (SI, NO, tiempo)

Control Prenatal:
Estado Fsico Madre:

Estado emocional
Madre (eventos
traumticos)

Normal, la actitud de
la madre hacia el
embarazo fue positiva

Postnatales

Fue un embarazo
deseado

Complicaciones (cianosis,
ictericia, Hipoxia)

VII.

Desarrollo Fsico y Psicolgico

Lenguaje
Balbuceo

Palabras 7 meses (mam,

Frases
yey)
Se genero un desarrollo normal? porque

Motricidad
Sedestacion
Gateo:
Bipedestacin
Marcha S/A:

Control de Esfnteres
Diurno
Visceral
Anal

Crecimiento

Afectividad

Edad
Alteraciones

VIII.

IX.

(apego, carcter, autonoma)

Enfermedades

Eruptivas:
Digestivas
Neurolgicas
Respiratorias:
Otras
Intervenciones Quirrgicas

Cardiacas
Traumatolgica:
Dermatolgicas
Inmunolgicas

Hbitos y Comportamientos

Alimentacin

Nocturno

Sueo

Impulsiones (Ornicofagia, ludopata, otros)

Abuso de Sustancias

Otros

X.

rea Escolar (Inicio, finalizacin y desempeo en general)

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XI.

rea Laboral (trabajos desempeados)

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XII.

rea Social

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XIII.
rea Sexual
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XIV.

Expectativas ante el diagnostico

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XV.

Examen Mental (rea con alteracin X)

Apariencia

Inteligencia

Afectividad Conciencia Pensamiento Psicomotricidad

Introspeccin Orientacin Lenguaje

XVI.

Voluntad

Memoria

Atencin

Sensopercepcion Juicio

Impresin Diagnostica

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Evolucin Psicolgica
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