Abc Ecg 2012

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Captulo
Vetorcardiograma (VCG)
Carlos Alberto Pastore
1. Introduo
A vetorcardiografia um mtodo de registro das foras eletromotrizes do corao no tempo e no espao, de forma que a magnitude e a direo das referidas foras possam ser representadas por uma sucesso de vetores instantneos. A sua representao de ordem didtica, pois, sendo as curvas vetorcardiogrficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorizao inteligente do Eletrocardiograma (ECG). O VCG tem a sua expresso em planos, uma vez que o fenmeno eltrico relacionado atividade eltrica cardaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicao prtica da vetorcardiografia tem grande importncia, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suplementar informaes, no facilmente detectveis por meio da anlise eletrocardiogrfica convencional.
2. Derivaes do VCG
No VCG, o corao funciona como um gerador eltrico representado por um dipolo nico com magnitude e direo. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantneos quantos se queira, com magnitudes e orientaes especficas. O mtodo mais conhecido, de maior aceitao na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitao na literatura. relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivaes, perpendiculares entre si, com a direo da positividade de cada uma delas.
ABC do ECG Os eletrodos do sistema de Frank so colocados em posies padronizadas, ao longo do 5 espao intercostal, com o paciente em decbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha mdio-axilar esquerda, o E na linha mdio-esternal e o C meia distncia entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha mdioaxilar direita e o M na linha mdio-espinal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoo, junto linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita usado como terra e todos os demais so aplicados com pasta apropriada pele, previamente atritada com lcool. O mtodo de Frank denominado sistema de derivaes ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posio excntrica do gerador cardaco e a no homogeneidade do meio condutor, alm de eventuais variaes da superfcie corprea. A intercomunicao adequada dos eletrodos por intermdio de resistncias de valores bem calculados, alm de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerdadireita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente crnio-caudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trs, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5 espao intercostal (A, C, E, I e M).
Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do trax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientao: X, da direita para a esquerda; Y, da cabea aos ps; Z, da parte anterior para a posterior
Figura 2 - Posio dos eletrodos no sistema de derivaes ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank
Esses componentes, combinados 2 a 2, do origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetaro as curvas espaciais representativas dos fenmenos eltricos do corao (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita).
Figura 3 - Forma de representao dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) conforme so vistos nos traados vetorcardiogrficos. So indicadas, tambm, as notaes angulares e as direes de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares
- Registros do VCG O registro de cada plano depende sempre de 2 derivaes perpendiculares: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteroposterior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano Sagital (PS). O VCG constitudo por 3 alas fechadas, isto , que se iniciam e terminam no mesmo ponto de origem correspondem aos fenmenos de despolarizao atrial e ventricular, e repolarizao ventricular. A ala assim formada colocada em frente ao monitor do aparelho e a interrupo conseguida pela aplicao da diferena do potencial alternante no ctodo do oscilgrafo. Este artifcio oferece 2 vantagens: Os traos que constituem a ala adquirem a forma de pequenos cometas, de tal maneira que, por meio de sua poro anterior (cabea do cometa), determina-se o sentido de inscrio da ala; A interrupo da ala se faz de modo constante, a cada 2ms, de modo que o nmero de cometas e a distncia entre eles fornecem, respectivamente, o tempo e a variao da velocidade de inscrio da ala. Como os vetores so tridimensionais e a ala formada espacial, o VCG denominado espacial. Como no h meios de registr-lo, por intermdio de aparelhos, em formas tridimensionais, suas caractersticas podem ser entendidas analisando suas projees em 3 planos perpendiculares entre si. Desta maneira, utilizam-se os 3 planos conhecidos: horizontal, vertical e sagital (direito), como mostra a Figura a seguir.
ABC do ECG
Figura 4 - Alas vetorcardiogrficas nos 3 planos habituais: frontal, sagital direito e horizontal. Observar as coordenadas X, Y e Z correspondentes a D1, aVF e V1, respectivamente
Na Figura 5, observam-se esquematicamente as estruturas envolvidas na gerao e propagao desse impulso eltrico pelo miocrdio. Em condies normais, o impulso cardaco se origina nas clulas do ndulo sinusal. Aps seu surgimento, se propaga por meio dos tratos internodais (P, M, A e B), deflagrando, tambm, a contrao dos trios. A despolarizao atrial vista no ECG pela onda P, suas partes inicial, associada ao trio direito, e final, ao trio esquerdo (Figura 6). Ao chegar ao ndulo AV, o impulso retardado por alguns centsimos de segundo, o que importante para permitir o enchimento dos ventrculos com o sangue bombeado pelos trios. Este atraso representado no ECG pelo segmento PR. A despolarizao ventricular (em condies normais) se inicia com a propagao do impulso pelo feixe de His e seus ramos direito e esquerdo (Figura 5). O ventrculo esquerdo possui mais massa muscular do que o
Vetorcardiograma (VCG) direito. Para que esta carga muscular extra se despolarize em sincronia, o ramo esquerdo possui 3 fascculos: anterosseptal (AS), anteromedial (AM) e posteroinferior (PI). A despolarizao ventricular como um todo vista no ECG como o complexo QRS. Por ltimo, o segmento ST e a onda T representam a repolarizao ventricular.
Figura 5 - Representao esquemtica do sistema de conduo eltrica do miocrdio e sua localizao no msculo cardaco. O trato internodal tem representados os seus 4 fascculos: Bachman (B); Anterior (A); Medial (M); Posterior (P), assim como o ramo esquerdo do feixe de His: fascculos anterosseptal (AS); anteromedial (AM) e posteroinferior (PI). VD: Ventrculo Direito. VE: Ventrculo Esquerdo. AD: trio Direito; AE: trio Esquerdo
Figura 6 - Vrias formas de representao da despolarizao atrial. a) A onda P como soma das despolarizaes dos trios direito e esquerdo. b) Esquema representativo da onda P bifsica em V1, ressaltando a polaridade da derivao eletrocardiogrfica e a associao de cada fase da onda P com uma cmara atrial. c) A ala vetorcardiogrfica da despolarizao atrial como a soma dos vetores gerados pelos trios durante a onda P
ABC do ECG As alas do VCG representam a soma, ao longo do tempo, de todos os potencias captados entre os eletrodos dispostos no sistema de Frank. Um vetor algo que, para ser bem representado e medido, deve possuir informaes sobre sua direo, sentido e intensidade (tambm designado mdulo, ou magnitude). Um vetor denominado resultante quando representa a soma da contribuio de vrios outros vetores simultneos; sua direo, magnitude e sentido variam conforme a contribuio de cada vetor nesta soma. Como a despolarizao ventricular um fenmeno de durao mais longa e a massa cardaca envolvida nesse caso progressivamente maior, medida que o corao se despolariza, interessante para fins didticos a criao de 3 vetores resultantes associados a determinados instantes especficos: as ativaes septal, das paredes livres e das pores basais dos ventrculos. A ativao septal mostrada na Figura 7. Dentro do quadro h o desenho esquemtico de como se forma o vetor resultante da ativao septal, com preponderncia dos efeitos da parede septal do ventrculo esquerdo sobre a respectiva parede do ventrculo direito. O vetor resultante da ativao septal nico neste instante de tempo, mas registrado por diferentes derivaes precordiais. Sua direo e sentido so concordantes com a polaridade de V1; sua magnitude registrada como positiva nessa derivao e projetada como uma onda r no traado de ECG. Ao contrrio, sua direo e sentido so opostos s polaridades de V5 e V6, de modo que sua magnitude considerada negativa e projetada como uma onda q no traado eletrocardiogrfico. Esta uma das diferenas principais na comparao entre o ECG e o VCG: o mesmo vetor resultante da ativao septal, visto como uma nica entidade deste, provm em ondas diferenciadas no ECG conforme sua projeo sobre o eixo imaginrio de cada derivao em particular.
Figura 7 - Ativao septal vista no plano horizontal por derivaes precordiais diferentes. O mesmo instante provoca ondas distintas do ECG, conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (1), neste instante, como sentido positivo em V1 e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
Vetorcardiograma (VCG) Aps a ativao septal, h a ativao das paredes livres (Figura 8). O quadro interno mostra um esboo do vetor resultante (vetor 2) da ativao das paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo, tambm com predomnio deste ltimo na definio da direo e sentido. Na ativao das paredes livres dos ventrculos, o vetor resultante tem sentido e direo concordantes com as derivaes V5 e V6, e opostos polaridade de V1. Ento, o mesmo vetor visto naquelas derivaes como uma onda R de grande magnitude e, em V1, como uma onda S, de magnitude semelhante.
Figura 8 - Dois momentos da ativao ventricular vista no plano horizontal por derivaes precordiais distintas: septal (vetor 1) e das paredes livres (vetor 2). O mesmo instante provoca ondas distintas do ECG conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante da despolarizao das paredes livres (vetor 2) neste instante, como sentido negativo em V1 e ao, mesmo tempo, de sentido positivo em V5 e V6
A ltima etapa da ativao ventricular a despolarizao das pores basais dos ventrculos (Figura 9). O quadro interno mostra o clculo do vetor resultante (vetor 3) da soma de todos os vetores locais de ativao eltrica. Como nos instantes anteriores da ativao ventricular, a deflexo que esse vetor resultante causa em uma determinada derivao do ECG depende de como ele projetado sobre o eixo e da polaridade desta. O vetor resultante da ativao das pores basais dos ventrculos se situa de forma quase totalmente perpendicular a V1 nenhuma onda gerada no complexo QRS dessa derivao, e esta tem a configurao tpica rS aps a total despolarizao dos ventrculos. Em relao a V5 e V6, contudo, o mesmo vetor causa uma deflexo negativa, originando o complexo QRS tpico e completo aps a total ativao ventricular.
ABC do ECG
Figura 9 - Ativao das pores basais dos ventrculos vista no plano horizontal por derivaes precordiais distintas. O mesmo instante pode ser representado ou no no ECG conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (vetor 3) neste instante, perpendicular a V1 e, portanto, de magnitude inexistente sendo representado pela deflexo nula da linha isoeltrica; e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
A Figura 10 mostra, no mesmo plano horizontal das imagens anteriores, a ala vetorcardiogrfica completa da ativao ventricular, sua correspondncia com diferentes morfologias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes discutidos anteriormente, sendo cada vetor um instante especfico de tempo. A ala vetorcardiogrfica a composio de todos os vetores instantneos registrados durante a ativao ventricular, unidos entre si pelas setas. Quanto leitura deste VCG, no plano horizontal, a ativao septal ocorre sempre na poro anterior, iniciando-se pelo seu lado direito e seguindo esquerda (linha contnua prxima ao vetor 1). A ativao das paredes livres (linha tracejada prxima ao vetor 2) se mantm esquerda, com um claro predomnio da localizao da ala na parte posterior. Isto se d em acordo com a noo anatmica no plano horizontal, o ventrculo esquerdo, de maior massa e, consequentemente, maior deflexo no ECG, situase posteriormente ao ventrculo direito. Por conseguinte, acontece a ativao das pores basais dos ventrculos (linha contnua prxima ao vetor 3), ainda na parte posterior do plano, mas j com uma Figura 10 - Ala vetorcardiogrfica tpica da ativao ventriorientao direita.
cular no plano horizontal (A: Anterior; P: Posterior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparao e clareza didtica so
includos, com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor 1), das paredes livres (vetor 2) e das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm so mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada deflexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por ltimo, h a localizao dos eixos e polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto na representao da ala vetorcardiogrfica
A Figura 11 representa, no plano frontal, a ala vetorcardiogrfica completa da ativao ventricular, sua correspondncia com diferentes morfologias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes, sendo cada vetor um instante especfico de tempo. A ala vetorcardiogrfica a composio de todos os vetores instantneos registrados durante a ativao ventricular, unidos entre si pelas setas. A leitura deste VCG, neste caso, no plano frontal, destaca a ativao septal ocorrida sempre na poro superior e direita do plano, iniciando-se pelo seu lado direito e seguindo esquerda e para baixo (linha contnua prxima ao vetor 1). A ativao das paredes livres (linha tracejada prxima ao vetor 2) se mantm na parte inferior do plano, com um claro predomnio da localizao da ala esquerda, ainda que ela termine no lado inferior direito. Isto se d em acordo com a noo anatmica; no plano frontal, os ventrculos possuem uma grande parede inferior situada acima e prxima ao diafragma. Posteriormente, acontece a ativao das pores basais dos ventrculos (linha contnua prxima ao vetor 3), ainda com uma orientao direita, na parte posterior do plano.
Figura 11 - Ala vetorcardiogrfica tpica da ativao ventricular no plano frontal (I: Inferior; S: Superior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparao e clareza didtica so includos, com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor 1), ativao das paredes livres (vetor 2), ativao das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm so mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada deflexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por fim, h a localizao dos eixos e polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto na representao da ala vetorcardiogrfica
Captulo
O ECG normal
Rafael Munerato
De todos os captulos do livro, este, sem dvida, um dos mais importantes. Isto porque necessrio entender como surge o registro eletrocardiogrfico normal antes de estudar todas as alteraes patolgicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreenso das alteraes torna-se muito mais fcil. Este captulo ser dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de despolarizao e repolarizao; registro eletrocardiogrfico; derivaes eletrocardiogrficas e o eletrocardiograma normal.
1. Surgimento dos vetores de despolarizao e repolarizao

A - Anatomia cardaca Os pontos relacionados anatomia cardaca que so importantes para a compreenso do ECG normal sero apresentados a seguir. O corao um rgo muscular divido em 4 cmaras: trio direito, ventrculo direito, trio esquerdo e ventrculo esquerdo. Na topografia anatmica real, as cmaras direitas no esto exatamente direita, mas sim, direita e frente, enquanto que as cmaras esquerdas no esto exatamente esquerda, mas sim, esquerda e atrs. Desta forma, num corte transversal do trax na altura do corao, na direo de frente para trs, a primeira estrutura vista a parede livre do Ventrculo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por ltimo, a parede livre do Ventrculo Esquerdo (VE).
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O ECG normal
Figura 1 - Corte transversal do trax na altura do corao
Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do corao (sendo, inclusive, a primeira poro dos ventrculos a ser ativada). O fato do Ventrculo Direito (VD) estar frente e no s direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcionado para frente. B - Clulas marca-passo e sistema de conduo cardaco No corao normal existem grupos de clulas que possuem a capacidade de produzir o impulso cardaco. Estas clulas so chamadas de clulas marca-passo e este fenmeno ocorre porque essas clulas possuem um potencial de ao que, espontaneamente, deflagrado e manda uma onda de despolarizao que pode ativar as demais clulas cardacas. Para que esta onda de despolarizao possa atingir todas as clulas musculares do corao, necessrio o sistema de conduo, no qual o impulso caminha com grande velocidade. No corao existem vrios grupos de clulas marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarizao numa frequncia maior que comanda o ritmo cardaco. Nos coraes normais esse grupo est localizado no ndulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardaco normal chamado Ritmo Sinusal. A cada batimento cardaco as clulas marca-passo do ndulo sinusal mandam uma onda de despolarizao. Esta onda conduzida pelo sistema de conduo a todo o corao. Quando ela alcana as clulas musculares
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ABC do ECG cardacas, provoca a contrao muscular e quando alcana as outras clulas marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de clulas marca-passo comanda o corao, as outras ficam quiescentes. A esse fenmeno d-se o nome de over-drive suppression. Se as clulas do nodo sinusal sempre iro comandar o corao e as outras clulas marca-passo ficaro inibidas, por que existem outros grupos de clulas marca-passo? No corao normal existem vrios grupos de clulas marca-passo porque, caso as clulas do nodo sinusal falhem, outro grupo marca-passo vai assumir o ritmo. Exemplo: na doena do ndulo sinusal, a onda de despolarizao vinda deste nodo pode faltar em alguns batimentos e o paciente no fica em assistolia, pois um outro grupo de clulas marca-passo assume o ritmo. Normalmente, o 2o grupo que assume o controle o grupo de clulas marca-passo da juno AV, originando o ritmo juncional. O sistema de conduo cardaco compreende: - O ndulo sinusal; - O fascculo de Bachmann; - Os feixes internodais (alguns autores discutem a existncia deles); - O ndulo atrioventricular (ndulo AV); - Feixe de His; - Ramos direito e esquerdo e suas subdivises.
Figura 2 - Ramos direito e esquerdo e suas subdivises
A onda de despolarizao originada nas clulas marca-passo do ndulo sinusal percorrem o seguinte caminho: - A despolarizao do AD (trio Direito) ocorre por contiguidade e a onda levada ao AE (trio Esquerdo) atravs do fascculo de Bachmann. (Portanto, o AD ativado um pouco antes do AE e isto ter importncia para estudarmos as sobrecargas atriais); - Depois dos trios ativados o impulso chega ao ndulo AV, onde tem sua velocidade diminuda cerca de 100x. (Este retardo da velocidade
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O ECG normal de conduo essencial para dar tempo dos trios se esvaziarem e preencherem os ventrculos na ltima fase da distole ventricular); - Aps passar pelo ndulo AV, o impulso entra no feixe de His novamente com grande velocidade e se divide aos ramos direito e esquerdo, e destes para os fascculos e fibras de Purkinje, para chegar s clulas musculares. Nos coraes normais, a nica forma de um impulso originado nos trios descer aos ventrculos atravs do ndulo AV. Como exposto anteriormente, o ndulo AV provoca um grande alentecimento do impulso e isto configura proteo para que fenmenos taquicrdicos dos trios no cheguem com frequncia to elevada aos ventrculos. Se o sistema de conduo no funcionar em algum local no corao, a onda de despolarizao vai ter que passar pelas clulas musculares cardacas clula-a-clula, fenmeno que leva muito mais tempo que o impulso, caminhando pelo sistema de conduo. Esta situao ocorre nos bloqueios de ramo e explica por que o QRS alargado nesta condio. C - Clula muscular cardaca A onda de despolarizao chega at a clula cardaca, onde vai provocar a contrao muscular. Mas como isto ocorre? Por meio da troca de polaridade da membrana celular e liberao de clcio armazenado. Depois da contrao vai ocorrer o relaxamento da fibra muscular e tambm a nova troca de polaridade, para que a clula, ao final, retorne s condies existentes antes da onda de despolarizao. Vamos detalhar o fenmeno chamado de Despolarizao e Repolarizao. D - Despolarizao As clulas musculares em repouso so ditas polarizadas porque possuem a somatria das cargas predominantemente negativas no meio intracelular. Consequentemente, a somatria das cargas predominantemente positiva no meio extracelular (Figura 3). Com a onda de despolarizao, ocorrem alteraes da membrana e da permeabilidade dela a determinados ons, que vo entrar na clula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente positiva no meio intracelular. A esta inverso d-se o nome de despolarizao (Figura 4). Isto necessrio para liberao de clcio armazenado e contrao muscular. Com a troca de polaridade intracelular, o meio extracelular tambm sofre alterao de sua polaridade, passando de positiva para negativa.
Figura 3 - Clulas musculares cardacas polarizadas (repouso)
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ABC do ECG Ateno: No momento que o meio extracelular est trocando de polaridade surge o dipolo (presena de 2 cargas opostas). A carga negativa est surgindo com a onda de despolarizao e a carga positiva que j estava presente no meio extracelular. No momento em que surge o dipolo aparece um vetor de uma grandeza fsica chamada momento eltrico. Este vetor caminha nas clulas cardacas conforme essas vo sofrendo o efeito da onda de despolarizao e cria o vetor da despolarizao. Isso tudo j era conhecido bem antes de ser desenvolvido o eletrocardiograma. Os mdicos e cientistas da poca sabiam que este vetor surgiria, mas no sabiam como capt-lo. Dipolo e vetor da despolarizao Com todas as clulas musculares contradas, o meio intracelular vai estar predominantemente positivo e o extracelular negativo. Neste momento no h vetor, pois o vetor s aparece na troca das cargas. Na sequncia, comea a fase de relaxamento muscular, em que as bombas inicas restabelecero os ons e cargas presentes antes da clula se contrair. Neste momento ocorre a fase de repolarizao, em que o meio intracelular volta a ficar negativo e o extracelular, positivo. No momento das trocas de cargas no meio extracelular aparece novamente o dipolo (+ -) e com isso surge o vetor de repolarizao. Com todo o msculo repolarizado, as clulas musculares esto relaxadas, o meio intracelular predominantemente negativo e o extracelular positivo (Figura 5).
Figura 4 - Despolarizao
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O ECG normal
Figura 5 - Repolarizao
E - Vetor de despolarizao dos trios e ventrculos Quando estudamos os vetores de despolarizao dos trios, estudamos o vetor resultante dos trios direito e esquerdo. Da mesma forma, quando os ventrculos so estudados, os vetores considerados so os resultantes da despolarizao e repolarizao do VD e VE. Considerando a despolarizao dos trios, tem-se que primeiro despolariza-se o AD e logo depois, o AE (Figura 6). Este fenmeno d origem a um vetor orientado no plano frontal para a esquerda e para baixo (Figura 7). J no plano horizontal, o vetor se projeta praticamente no centro de diviso entre frente e dorso.
Figura 6 - Despolarizao dos trios e formao da onda P
No caso dos ventrculos, as primeiras pores a serem despolarizadas so as pores do septo interventricular (parede anterior do corao para o ECG). Em seguida, despolarizam-se as paredes livres do VE e VD e, por fim, as bases. O fenmeno de despolarizao ventricular ocorre do endocrdio para o epicrdio e o vetor formado tem projeo, no plano frontal, para a esquerda e para baixo e, no plano horizontal, para a esquerda e para trs (devido predominncia do VE) (Figura 9).
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ABC do ECG F - Vetor de repolarizao dos trios e ventrculos No caso dos trios, no mesmo ponto em que teve origem a despolarizao, tambm tem origem a repolarizao e, por isso, o vetor de repolarizao dos trios tem o mesmo sentido do vetor da despolarizao, mas com direo oposta (Figura 8).
Figura 7 - Vetores da despolarizao e repolarizao atrial
Figura 8 - A: despolarizao ventricular; B: vetor resultante; C: repolarizao ventricular; D: vetor resultante
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O ECG normal O vetor de repolarizao dos trios pode originar uma onda negativa, mas que quase nunca vista, pois se inscreve ao mesmo tempo da despolarizao dos ventrculos e porque tambm tem pouca expresso eletrofisiolgica. No caso dos ventrculos, aps o surgimento da despolarizao, a massa ventricular se encontra contrada e ocorre uma isquemia fisiolgica do endocrdio. Assim, a onda de repolarizao no ocorre no mesmo ponto da onda de despolarizao. A repolarizao se inicia no epicrdio e se dirige para o endocrdio. Por esse motivo, o vetor da repolarizao tem o mesmo sentido e direo do vetor da despolarizao.
Figura 9 - A: despolarizao atrial; B: repolarizao atrial
Nos casos de sndrome coronariana aguda, em que ocorre obstruo coronria e diminuio do fluxo de sangue para o epicrdio, tem-se que o epicrdio sofre maior isquemia que o endocrdio nesta condio e, por isso, a onda de repolarizao tem incio no endocrdio para o epicrdio. Ou seja, o vetor ter mesmo sentido, mas direo oposta da despolarizao. Esta inverso da onda de repolarizao provoca no ECG inverso da onda T, o que considerado sinal precoce de isquemia. G - Surgimento da onda P e do complexo QRS Com o surgimento do eletrocardigrafo (mquina capaz de captar e registrar os vetores de despolarizao e repolarizao), surge a inscrio, no papel, da onda P, do complexo QRS e da onda T (Figura 10). A onda P formada pela captao do vetor resultante de despolarizao dos trios e representa a contrao muscular dos trios. O complexo QRS formado pela captao do vetor resultante de despolarizao dos ventrculos e representa a contrao muscular dos ventrculos. A onda T formada pela captao do vetor resultante de repolarizao dos ventrculos e representa o relaxamento muscular dos ventrculos.
Figura 10 - Onda P, complexo QRS e onda T
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ABC do ECG Por que onda P e complexo QRS? A denominao de onda P veio da observao das clulas do ndulo sinusal no microscpio, que aparecem como clulas plidas, e, por isso, foram chamadas de clulas P. A onda da despolarizao atrial foi chamada de onda P porque representava a contrao atrial decorrente da onda de despolarizao que partiu do ndulo sinusal. Na sequncia, as ondas que compem a despolarizao ventricular foram chamadas de QRS e a repolarizao de onda T, continuando a sequncia das letras do alfabeto.
2. Registro eletrocardiogrfico
O eletrocardigrafo um aparelho capaz de captar os vetores gerados pela despolarizao e repolarizao dos trios e dos ventrculos. Essa captao ocorre atravs dos eletrodos que estaro dispostos sobre o paciente, nos membros superiores, inferiores e no trax, para formar as derivaes. A colocao dos eletrodos segue padronizao internacional, sendo que entre um eletrodo negativo e um positivo surge uma derivao. Tambm padronizado que, sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a extremidade de um vetor, a inscrio no papel ser positiva. Sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a origem de um vetor, a inscrio no papel ser negativa (Figura 11).
Figura 11 - Registro eletrocardiogrfico
Nos aparelhos eletrocardiogrficos podemos programar, entre outros, o registro, no papel, da velocidade com que o papel deve correr para a inscrio das ondas e a amplitude que uma onda vai ser inscrita ao corresponder a um vetor. Nos ECGs habituais a velocidade com que o papel corre de 25mm/s. J a amplitude de um vetor registrada de modo que, para cada 1mV, a altura corresponde a 10mm (padronizao chamada n).
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O ECG normal Em casos de traados com amplitude muito pequena, nos quais difcil visualizar as ondas do ECG, pode-se mudar a padronizao para 2n, ou seja, os mesmos 1mV de cada vetor captado sero inscritos em 20mm (dobro do tamanho habitual). Em casos de sobrecargas ou em alguns ECG peditricos, em que a inscrio das ondas muito grande, atrapalhando a anlise, podese mudar a padronizao para n/2, ou seja, os mesmos 1,0mV de cada vetor captados sero inscritos em 5mm (metade do tamanho habitual). O papel usado para inscrio das ondas do ECG um papel milimetrado, sendo que a cada 5mm h uma marcao com uma linha mais escura. Observando a inscrio da onda no papel milimetrado, tem-se que em cada milmetro na abscissa deve ser analisada a durao da onda e, na ordenada, a amplitude da onda. Como foi exposto, o papel corre no aparelho a uma velocidade de 25mm/s. Deste modo, cada 1mm na abscissa corresponde durao de 0,04 segundos ou 40 milissegundos (ms). J na ordenada, a inscrio padro n determina que cada 1,0mV do vetor ocupe 10mm. Com isso, cada 1mm na ordenada corresponde amplitude de 0,1mV (Figura 12).
Figura 12 - Papel usado para inscrio das ondas do ECG
3. Derivaes eletrocardiogrficas
Como j exposto, os vetores originados pelos fenmenos cardacos so captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiogrfico. Estes eletrodos formam as derivaes, sendo retas que unem eletrodos negativo-positivo (no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem os eletrodos unipolares ao centro de projeo (como, por exemplo, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6). Cada uma das derivaes consegue analisar um mesmo vetor de formas diversas, por exemplo, um vetor que tem inscrio espacial vai aparecer projetado nas derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF) e em cada uma destas derivaes vai provocar a inscrio de uma onda no papel do ECG. O mesmo vetor no plano horizontal vai ser inscrito nas derivaes V1, V2, V3, V4, V5 e V6 e em cada uma destas derivaes causar o desenho de uma onda no papel do ECG. Com isso, ser possvel examinar um vetor de projeo espacial nos planos frontal e horizontal.
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ABC do ECG Para que os traados sejam reprodutveis nos diferentes locais do mundo, as derivaes so padronizadas, ou seja, os locais no corpo onde so colocados os eletrodos so pr-estabelecidos. A - Plano frontal O plano frontal representado pelas derivaes chamadas clssicas ou dos membros. Estas derivaes so obtidas colocando-se 4 eletrodos: - 1 no brao direito; - 1 no brao esquerdo; - 1 na perna direita; - 1 na perna esquerda. A mquina alterna a positividade de cada eletrodo e, desse modo, elabora as diferentes derivaes.
Quadro 1 - Derivaes bipolares
Derivaes bipolares D1 D2 D3
Quadro 2 - Derivaes unipolares
Eletrodo positivo Brao esquerdo Perna esquerda Perna esquerda
Eletrodo negativo Brao direito Brao direito Brao esquerdo
Derivaes unipolares aVR aVL aVF O eletrodo colocado na perna direita funciona como fio terra. As derivaes clssicas formam um sistema de retas separadas por ngulos de 30o. Logo, o estudo de um vetor cardaco nestas derivaes permite a determinao do ngulo deste vetor no plano frontal. Convencionou-se que estes ngulos seriam positivos no sentido horrio, partindo de D1 e parando na extremidade oposta desta mesma derivao. No sentido anti-horrio os ngulos recebem o sinal negativo (Figura 13).
Potencial registrado em Brao direito Brao esquerdo Perna esquerda
Figura 13 - Estudo de vetor cardaco
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O ECG normal B - Plano horizontal O plano horizontal representado pelas derivaes chamadas precordiais. Estas derivaes so todas unipolares e sua obteno feita com a colocao dos eletrodos nas seguintes posies: - V1: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal direita; - V2: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal esquerda; - V3: eletrodo colocado na metade de uma linha traada entre V2 e V4; - V4: eletrodo colocado no 5 espao intercostal linha hemiclavicular esquerda; - V5: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar anterior; - V6: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar mdia.
4. O Eletrocardiograma normal
A - Caractersticas da onda P A onda P representa a despolarizao dos trios a contrao atrial. Esta onda resultado da ativao do AD e do AE. Conforme j descrito, a inscrio do AD mais precoce do que a do AE, de modo que a configurao da onda P aparece como exposto na Figura a seguir.
Figura 14 - Despolarizao dos trios
Com relao aos parmetros normais da onda P tem-se: - Durao: 2,5mm ou 100ms; - Amplitude: 2,5mm ou 0,25mV; - Eixo: entre 0o e 90o no plano frontal e isodifsica ou pouco frente no plano horizontal; - Configurao: arredondada, podendo possuir entalhes menores que 40ms. B - Caractersticas do complexo QRS Definiu-se que todas as ondas que compuserem a despolarizao dos ventrculos recebero o nome de complexo QRS, mesmo que esteja presente somente uma onda R, ou R/S. Os nomes das ondas do complexo QRS obedecem seguinte regra: - 1 deflexo negativa seguida de uma deflexo positiva d-se o nome de onda Q;
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ABC do ECG - 1 deflexo positiva d-se o nome de onda R; - A 1 deflexo negativa aps a positiva chama-se onda S; - A 2 deflexo positiva tem o nome de onda R; - 2 deflexo negativa seguida da positiva d-se o nome de onda S; - Se houver somente uma deflexo negativa, chama-se QS. A seguir esto os parmetros normais do complexo QRS: Durao: 2,5mm ou 100ms; Amplitude: nas derivaes clssicas 5 a 20mm; nas precordiais 8 a 25mm; Eixo: entre -30o e 120o no plano frontal e para trs no plano horizontal; Configurao: variada conforme a derivao estudada. - Exemplos de configuraes
Figura 15 - Complexo QRS formado pelas ondas = QR
Figura 16 - Complexo QRS formado pelas ondas = R
Figura 17 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S
Figura 18 - Complexo QRS formado pelas ondas = Q R S
Figura 19 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S R
Figura 20 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S R S
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O ECG normal
Figura 21 - Complexo QRS formado pelas ondas = Q S
C - Caractersticas da onda T A onda T representa a repolarizao ventricular. A observao de seus parmetros normais feita juntamente com a observao do QRS da mesma derivao. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T no tem referncias importantes relacionadas durao, amplitude ou eixo, sendo sua caracterstica mais significativa a polaridade relacionada ao QRS e a configurao assimtrica (Figura 22).
Figura 22 - Repolarizao ventricular
D - Intervalos e segmentos Um segmento uma poro do eletrocardiograma que no contm uma onda, mas somente uma linha isoeltrica. Exemplo: segmento ST. J um intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda (Figura 23). - Intervalo PR: medido do incio da onda P at o incio do QRS. Contm a onda P e por isso um intervalo. Corresponde ao tempo decorrido do incio da despolarizao atrial at o incio da despolarizao ventricular. Sua medida permite a avaliao da funo do ndulo AV. O intervalo PR reflete a conduo do impulso dos trios para os ventrculos. Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms. - Segmento ST: medido do final do complexo QRS ao incio da onda T. Sua anlise mais importante o nivelamento com a linha de base do ECG. Quando est desnivelado inferiormente, dito infradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instvel e infarto do miocrdio). Quando est desnivelado superiormente, dito supradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do miocrdio).
23
ABC do ECG
Figura 23 - Intervalo PR e segmento ST
- Intervalo QT: medido do incio do QRS at o final da onda T (Figura 24). Como o intervalo QT varia com a frequncia cardaca, sua medio mais correta feita corrigindo-se o QT pela FC atravs da seguinte frmula:
Nesta frmula, temos o chamado QTC (QT corrigido), que tem como valor normal ser <450ms.
Figura 24 - Intervalo QT
5. Anlise do ECG de 12 derivaes

A seguir ser demonstrada a anlise de um ECG de 12 derivaes incluindo uma sequncia de verificao e todos os parmetros normais. A - Analisar a derivao D2 longo A derivao D2 bastante til para tirar uma srie de informaes. Dessa maneira, a maior parte das mquinas faz automaticamente o D2 longo. Vendo esta derivao, podem ser tiradas 5 informaes: - Determinao do ritmo: D2 a derivao a 60o e, portanto, a derivao em que melhor se projetar a grande maioria dos vetores da onda P normal. O ritmo sinusal definido pela presena de onda P positiva em D2, seguida de complexo QRS e onda T; - Observar a regularidade ou irregularidade dos batimentos; observar a presena de batimentos extras.
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O ECG normal - Calcular a frequncia cardaca atravs da regra: FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS. Por que 1.500? A regra da diviso de 1.500 s vale se o papel estiver correndo na velocidade padro de 25mm/s, pois nesta velocidade 25mm ---1 segundo e x mm ---- 60 segundos. Ento x = 25 x 60 = 1.500 - Caractersticas da onda P; - Caractersticas do PRi. B - Derivaes clssicas Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais prtica para a determinao do eixo normal definir em qual quadrante se encontram a onda P e o QRS. Para achar o quadrante preciso observar as derivaes D1 e aVF. Se a onda P e o QRS forem predominantemente positivos em D1 e aVF, porque esto entre 0o e 90o, ou seja, dentro da normalidade (Figura 25).
Figura 25 - Derivaes clssicas
Nas derivaes clssicas, ainda analisar o complexo QRS (largura; amplitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimtrica em todas as derivaes). C - Derivaes precordiais Analisar a onda P em V1 (pode ser bifsica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progresso do QRS (onda r pequena em V1 crescendo at V6; onda S maior em V1 e diminuindo at V6).
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ABC do ECG - Esta morfologia do QRS nas derivaes precordiais se deve ao fato de que o septo a 1 poro a se despolarizar, e provoca um vetor para a frente. Este vetor causa a inscrio do pequeno r em V1 (derivao que est captando o que se projeta para frente). Depois, as paredes livres do VD e VE se despolarizam e o vetor predominante para trs e para a esquerda. Em V1 este vetor resultante forma a onda S. Conforme a progresso nas derivaes precordiais, esta conformao se inverte, at que em V5 e V6 o septo forma uma pequena onda q e as paredes livres do VD e VE, com vetor resultante para trs e esquerda, formam uma onda R. Nas derivaes precordiais, analisar a largura e amplitude do complexo QRS; segmento ST (pode conter discreto desnivelamento em V1 e V2, principalmente em homens jovens) e onda T (assimtrica e obrigatoriamente positiva em V5 e V6) (Figura 26).
Figura 26 A - Exemplo de ECG normal
26
O ECG normal
Figura 26 B - Exemplo de ECG normal
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ABC do ECG
Figura 26 C - Exemplo de ECG normal
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O ECG normal
Figura 26 D - Exemplo de ECG normal
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ABC do ECG
Figura 26 E - Exemplo de ECG normal
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O ECG normal
Figura 26 F - Exemplo de ECG normal
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Captulo
Sobrecarga das cmaras cardacas

Rafael Munerato
1. Introduo
Com o avano tecnolgico da medicina, o uso do ECG para a determinao das sobrecargas das cmaras cardacas se tornou um mtodo menos acurado. Os critrios publicados para o propsito dessas tm algumas falhas, portanto, importante utilizar na prtica clnica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste captulo, sero descritos, exclusivamente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princpios. As sobrecargas atriais so determinadas pela anlise da onda P (despolarizao dos trios), enquanto as ventriculares pela anlise do complexo QRS (despolarizao dos ventrculos). As sobrecargas direitas tm o desvio de eixo para a direita (nos casos de trio e ventrculo direitos) como elemento importante para o diagnstico, o que no ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnstico de sobrecargas de trio e ventrculo esquerdos seja realizado, no necessrio o desvio de eixo.
2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)

A onda P normal possui 2 componentes: - 1 componente: despolarizao do trio direito. - 2 componente: despolarizao do trio esquerdo, conforme Figura a seguir:
Figura 1 - Despolarizao do trio esquerdo
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Sobrecarga das cmaras cardacas Como a despolarizao do trio direito o primeiro componente da formao da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a durao total da onda P no se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alteraes provocadas pela SAD nos parmetros da onda P so: - Aumento da amplitude da onda P, 2,5mm (durao constante); - Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo; - Verticalizao do eixo da onda P (entre 60 e 90o), pois se h SAD, ocorre desvio do eixo para direita.
Figura 2 - Desvio do eixo da onda P direita
Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude
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ABC do ECG
Figura 3 B - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude
Figura 3 C - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivao D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude
Figura 3 D - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivaes D2 e V1 com onda P apiculada e aumento da amplitude
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3. Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE)

A despolarizao do trio esquerdo o 2 componente formador da onda P normal e se inicia pouco depois da despolarizao do trio direito. Com isto, o aumento do trio esquerdo provoca um aumento da durao total da onda P, sem alterar de modo significativo a amplitude (Figura 4).
Figura 4 - Desvio na SAE
As alteraes provocadas pela SAE aos parmetros da onda P so: - Aumento da durao da onda P, 120ms (amplitude constante); - Formato da onda P mais achatado, podendo surgir entalhe na onda P superior a 40ms (mais que 1mm); - Predomnio em V1 da poro negativa da onda P. Quando a poro negativa da onda P em V1 possuir a rea >1mm2, tem-se o sinal de Morris alta especificidade para o diagnstico de SAE; - No h desvio de eixo significativo na SAE (Figuras 5, 6, 7 e 8). A SAE um dos sinais eletro[cardiogrficos mais precoces nos pacientes com HAS.
Figura 5 - Eletrocardiograma com SAE
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ABC do ECG
Figura 6 - Eletrocardiograma demonstrando o ndice de Morris
Figura 7 - Derivao V1 com ndice de Morris
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Figura 8 A - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
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ABC do ECG
Figura 8 B - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
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Figura 8 C - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
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ABC do ECG
Figura 8 D - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
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Figura 8 E - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda
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ABC do ECG
4. Sobrecarga Ventricular Direita (SVD)

O 1 evento notado em uma SVD o desvio de eixo do QRS direita, geralmente, alm de 90o (ou seja, com o complexo QRS ser predominantemente negativo em D1) (Figura 9). Tambm achado da SVD a inverso do padro normal do QRS em V1, V5 e V6 em V1 tende a ocorrer uma elevao da amplitude da onda R, maior do que a onda S; e em V5 ou V6 (Figura 12), h o aumento da onda S. O aumento da amplitude da onda R em V1 fazendo com que R/S >1 (ou seja, a amplitude da onda R superior a amplitude da onda S); ocorre na SVD devido ao fato de o ventrculo direito est posicionado direita e frente com sua sobrecarga, h um desvio de fora resultante do vetor de despolarizao dos ventrculos para frente. Em indivduos normais, a onda T em V1 pode ser negativa, e isto no tem significado clnico desde que a onda r seja menor do que a onda S. Porm, nos casos de SVD em que a onda R seja maior do que S em V1 caso a onda T seja negativa uma grave sobrecarga ventricular direita pode ser demonstrada, sendo considerado, inclusive, strain do ventrculo direito (Figuras 10 e 11). Os critrios de SVD podem aparecer no ECG em quadros agudos de aumento da presso no territrio pulmonar, como acontece no tromboembolismo. Existe a descrio clssica do ECG do TEP com os achados S1q3T3 presena de ondas S na derivao D1 e ondas q na derivao D3 (representando a verticalizao do eixo do QRS e a rotao horria do vetorcardiograma), alm da existncia de ondas T invertidas em D3. No entanto, apesar de essa ser a descrio clssica de ECG em um paciente com TEP, os achados so incomuns, sendo mais frequentemente encontrada a taquicardia sinusal, podendo, tambm, aparecerem distrbios de conduo pelo ramo direito.
Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
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Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
Figura 10 - Desvio do eixo do QRS direita e padro do QRS nas precordiais com predomnio de R em V1 e V2 e onda T invertida em V1, caracterizando o strain do VD (sobrecarga grave)
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ABC do ECG
Figura 11 A - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas
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Figura 11 B - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas
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ABC do ECG
Figura 11 C - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas
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5. Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE)

H muitos critrios que tentam precisar a SVE. Entretanto, a maior parte deles no sensvel ou especfico. Um dos melhores critrios para o diagnstico de SVE um escore de pontos chamado Critrios de Romhilt-Estes, que atribui pontos aos achados mais significativos de SVE. Neste critrio, a soma de 5 ou mais pontos d o diagnstico de SVE, e a soma de 4 pontos indica provvel SVE. A SVE deve ser pesquisada principalmente nas derivaes precordiais em que o ECG parecer um ECG normal, mas ter aumento da amplitude da onda S em V1 e da onda R em V5 e/ou V6.
Figura 12 - Eletrocardiograma com aumento da amplitude nas derivaes precordiais
Atribuio dos pontos no escore de Romhilt-Estes: - Presena de ondas R ou S nas derivaes clssicas com amplitude 20mm = 3 pontos; - Onda S em V1 ou V2 ou onda R em V5/V6 com amplitude 30mm = 3 pontos; - Strain do VE (onda T negativa em V5 ou V6 assimtrica na presena de onda R maior do que S) = 3 pontos. Observao: se o paciente estiver fazendo uso da medicao digital, ser atribudo apenas 1 ponto; - ndice de Morris = 3 pontos. Este, na verdade, um sinal de SAE, porm muitas das vezes em que achado est associado, tambm, SVE; - Desvio do eixo alm de -30 = 2 pontos; - Tempo de Ativao Ventricular (TAV) 40ms = 1 ponto. Observao: TAV decorrente do incio do QRS at a deflexo intrisecoide (pico da onda R). Uma boa derivao para ser avaliado aVL; - Durao do QRS 100ms = 1 ponto.
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ABC do ECG
Figura 13 - Eletrocardiograma com SVE e presena do strain do ventrculo esquerdo
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Figura 14 A - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda
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ABC do ECG
Figura 14 B - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda
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Figura 14 C - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda
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ABC do ECG Importante: observar que sobrecarga dos trios ou ventrculos a nomenclatura moderna, e no se usam mais os temos dilatao ou hipertrofia. Isto se deve ao fato de o ECG no ser um exame complementar com boa acurcia para diferenciar estas 2 condies. Pacientes sabidamente cardiopatas ou hipertensos que manifestem no ECG sinais de SAE ou SVE podem evoluir com pior prognstico do que pacientes com as mesmas doenas, e ECG normais. A seguir, exemplos de aumento de trio e ventrculo esquerdo.
Figura 15 A - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
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Figura 15 B - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
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ABC do ECG
Figura 15 C - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
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Figura 15 D - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
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ABC do ECG
Figura 15 E - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
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Figura 15 F - Exemplo de sobrecarga de cmaras esquerdas
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ABC do ECG A seguir, exemplos de aumento dos ventrculos direito e esquerdo.
Figura 16 A - Exemplo de sobrecarga biventricular
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Figura 16 B - Exemplo de sobrecarga biventricular
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ABC do ECG
Figura 16 C - Exemplo de sobrecarga biventricular
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Figura 16 D - Exemplo de sobrecarga biventricular
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Captulo
Bloqueios de ramo e divisionais

Rafael Munerato
1. Introduo
Conforme j descrito no 2 captulo, o ndulo AV a nica via de conduo normal entre os trios e os ventrculos. Aps a onda de despolarizao sofrer o atraso (responsvel pela inscrio do PR), alcana o feixe de His, localizado posteriormente no incio do septo interventricular. O feixe de His se bifurca, ento, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem, respectivamente, para os ventrculos direito e esquerdo. O ramo direito mais fino do que o esquerdo, e se estende para baixo do septo interventricular, no lado voltado para o ventrculo direito. O ramo esquerdo constitui um conjunto maior e mais resistente de fibras condutoras, localizado no septo voltado para o ventrculo esquerdo. Observao: devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes visto ECG com bloqueio do ramo direito em indivduos sem qualquer doena cardaca estrutural. Entretanto, isso no ocorre no ramo esquerdo. Quase sempre em que h bloqueio do ramo esquerdo, existe uma doena cardaca estrutural estabelecida. Antigamente, havia a classificao de bloqueio de ramos direito e esquerdo, como sendo do 1, 2 e 3 graus, ou completo. Atualmente, esta descrio no existe mais. Chama-se de bloqueio do ramo direito ou bloqueio do ramo esquerdo quando h a manifestao eletrocardiogrfica do bloqueio completo. Ainda reconhecido que atrasos de conduo podem ocorrer, os quais no sero tratados neste livro. O critrio mais importante para o diagnstico de bloqueio do ramo direito ou esquerdo o alargamento do QRS. Se qualquer um dos bloqueios estiver presente, o QRS deve ter durao 120ms em todas as derivaes.
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2. Bloqueio de Ramo Direito (BRD)

Em condies normais de conduo, a 1 poro dos ventrculos a se despolarizar a regio do septo mdio, devido ao fascculo septal do ramo esquerdo. Logo aps, despolariza-se a regio do septo baixo, tanto pela ao do ramo direito quanto do ramo esquerdo. A partir deste ponto de ativao dos ventrculos deve ocorrer a despolarizao das paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo. A ativao de ambas as paredes livres acontece ao mesmo tempo e, com isso, h oposio entre os vetores formados e a resultante se dirige esquerda e para trs (devido ao predomnio da massa do ventrculo esquerdo sobre a do ventrculo direito) (Figuras 1, 2, 3 e 4).
Figura 1 - Vetores formados na despolarizao ventricular normal
Figura 2 - Vetorcardiograma plano horizontal (derivaes precordiais)
63
ABC do ECG
Figura 3 - Complexo QRS normal em V1 e representao de cada uma de suas ondas
Figura 4 - Complexo QRS normal em V6 e representao de cada uma de suas ondas
No bloqueio do ramo direito, o incio do QRS no se altera, pois depende da despolarizao do septo mdio (feita pelo ramo esquerdo) e septo baixo (que possui participao tambm do ramo esquerdo). Com isto, em V1, pelo QRS no se alterar, surge uma pequena onda r. Na sequncia, como h falha na conduo do impulso que caminha pelo ramo direito, a parede livre do ventrculo esquerdo se despolariza sem ocorrer a despolarizao da parede livre do ventrculo direito no existe oposio dos vetores das paredes livres. Forma-se, ento, a onda S em V1, representando a ativao da parede livre do ventrculo esquerdo sem a oposio da parede livre do
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Bloqueios de ramo e divisionais ventrculo direito, pois esta ainda no se despolarizou. A seguir, um salto de onda (que representa a passagem do impulso clula a clula) leva a onda de despolarizao do ventrculo esquerdo ao direito. Como este salto de onda no utiliza o sistema de conduo especializado, possui inscrio demorada e causa alargamento do complexo QRS. Chegando ao ventrculo direito, provoca a despolarizao da parede livre, causando a inscrio da onda R que representa o ventrculo direito despolarizando sem a oposio do esquerdo (Figuras 5 e 6).
Figura 5 - Complexo QRS no BRD em V1 e representao de cada uma de suas ondas
Figura 6 - Complexo QRS no BRD em V6 e representao de cada uma de suas ondas
A seguir, traados eletrocardiogrficos de bloqueio do ramo esquerdo
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ABC do ECG
Figura 7 A - Eletrocardiograma com BRD
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Figura 7 B - Eletrocardiograma com BRD
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ABC do ECG
Figura 7 C - Eletrocardiograma com BRD
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3. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)

No BRE, o 1 vetor correspondente despolarizao do septo mdio, que no se forma. O impulso desce pelo ramo direito e origina o vetor de septo baixo e, em seguida, parte para ativao da parede livre do ventrculo direito. Contudo, no BRE, o salto de onda mais precoce e ocorre antes mesmo da parede livre do ventrculo direito se ativar. Com isso, a inscrio do QRS alargada e a parede livre do ventrculo esquerdo acaba se ativando quase junto parede livre do direito; portanto, levando formao de um vetor resultante para trs e esquerda. A diferena do QRS normal a demora de inscrio deste, pois a ativao do ventrculo esquerdo se deu por intermdio do salto de onda e, por isso, o QRS alargado (Figuras 8 e 9).
Figura 8 - Complexo QRS no BRE em V1 e representao de cada uma de suas ondas
Figura 9 - Complexo QRS no BRE em V6 e representao de cada uma de suas ondas
A seguir, traados eletrocardiogrficos de bloqueio do ramo direito
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ABC do ECG
Figura 10 A - Eletrocardiograma com BRE
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Figura 10 B - Eletrocardiograma com BRE
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ABC do ECG
Figura 10 C - Eletrocardiograma com BRE
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Bloqueios de ramo e divisionais Conforme explicado no texto, o ramo esquerdo o principal responsvel pela despolarizao do septo interventricular. No bloqueio do ramo esquerdo, esta ativao fica prejudicada e a representao eletrocardiogrfica a m progresso da onda r nas derivaes precordiais, demonstrando a falha na ativao do septo. Essa caracterstica importante, pois o infarto antigo da parede anterior (rea inativa anterior) provoca o mesmo sinal. O que diferencia o ECG do bloqueio de ramo esquerdo do ECG da rea inativa anterior o fato de o QRS ser alargado (durao 120ms) no BRE; no ECG do infarto antigo isolado, a durao do QRS normal.
4. Bloqueios fasciculares do ramo esquerdo

O ramo esquerdo possui diviso em 3 fascculos (Figura 11): - Anterossuperior; - Posteroinferior; - Anteromedial. O bloqueio desses fascculos no altera a conduo total do ramo e, por isso, os bloqueios fasciculares no alteram a durao do QRS. O que ocorre em cada um dos bloqueios fasciculares um direcionamento do vetor resultante para a regio contemplada pelo fascculo.
Figura 11 - Ramos direito e esquerdo e os fascculos do ramo esquerdo
Desse modo, tem-se que no bloqueio do fascculo anterossuperior ocorre o desvio do eixo do QRS para as pores superiores do plano frontal. No
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ABC do ECG bloqueio do fascculo posteroinferior, desvio do eixo para as pores inferiores no plano frontal e, no bloqueio do fascculo anteromedial, projeo para poro anterior no plano horizontal.
5. Bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo

- No altera a durao do QRS; - Alterao no plano frontal (derivaes clssicas) com desvio do eixo alm de -45o; - Presena de ondas S em D3 superior a ondas S em D2 (devido rotao anti-horria do vetorcardiograma); - Ondas S em D3 15mm. Assim, para o diagnstico do bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo, deve-se observar as derivaes clssicas (Figuras 12 e 13). Nesta afeco ser encontrado um QRS com predominncia D1 positivo e aVF negativo, ou seja, com eixo entre 0 e -90o. O limite da normalidade de at -30o, e a reta perpendicular a -30o D2. Se o complexo QRS for predominantemente negativo em D2, significa que o eixo est alm de -30o e, se a onda S em D3 possuir >15mm e for maior que a onda S de D2, pode ser dado o diagnstico deste bloqueio (Figuras 14 e 15).
Figura 12 - Desvio do eixo do QRS alm de -45o
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Figura 13 - Anlise do desvio do eixo do QRS no Eletrocardiograma
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ABC do ECG
Figura 14 - Eletrocardiograma com BDASE
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Figura 15 A - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
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ABC do ECG
Figura 15 B - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
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Figura 15 C - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
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ABC do ECG
Figura 15 D - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
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Figura 15 E - Exemplo de bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo
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ABC do ECG
6. Bloqueio do fascculo posteroinferior esquerdo

- No altera a durao do QRS; - Alterao no plano frontal (derivaes clssicas) com desvio do eixo alm de 120o; - Presena de ondas R em D3 superior a ondas R em D2 (devido rotao horria do vetorcardiograma); - Ondas R em D3 15mm. Da mesma forma que exposto anteriormente, o diagnstico do bloqueio do fascculo posteroinferior esquerdo deve ser dado pela observao do plano frontal (Figura 16). Neste caso, ser encontrado um QRS com predominncia D1 negativa e aVF positiva, demonstrando eixo entre 90 e 180o. O limite da normalidade 120o e a derivao perpendicular a 120o aVR. Se o complexo QRS for predominantemente positivo em aVR, significa que o eixo est alm de 120o e, se a onda R de D3 possuir >15mm e for maior que a onda R de D2, pode ser dado o diagnstico deste bloqueio (Figura 17).
Figura 16 - Desvio do eixo do QRS alm de 120o
Figura 17 - Eletrocardiograma com BDPI
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7. Bloqueio do fascculo anteromedial

- No altera a durao do QRS; - Desvio do vetor para frente (plano horizontal); - Complexos qR em V2 >qR V3; - Onda R em V2 15mm. O bloqueio do fascculo anteromedial provoca um desvio das foras para frente para suprir a regio que no ser despolarizada pelo bloqueio. O plano em que pode ser observado desvio para frente o horizontal, por meio das derivaes precordiais. Um diagnstico diferencial importante do ECG de bloqueio do fascculo anteromedial a Sobrecarga Ventricular Direita (SVD). Isto porque no bloqueio do fascculo h a anteriorizao da ala vetorial e aparecem ondas R grandes em V1, V2 e V3. Na SVD, devido ao crescimento do ventrculo direito, que possui topografia na frente do corao, tambm ocorre o crescimento das ondas R em V1, V2 e V3. A diferena que na SVD tambm surgiro ondas S em V5 e V6 proeminentes, e o eixo do QRS deve estar verticalizado (Figura 18).
Figura 18 - Eletrocardiograma com BDAM
A seguir, exemplos de associao de bloqueio de ramo direito com bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo.
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ABC do ECG
Figura 19 A - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE
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Figura 19 B - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE
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ABC do ECG
Figura 19 C - Exemplo de associao de bloqueio de ramo direito com BDASE
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Bloqueios de ramo e divisionais A seguir, exemplos de associao de bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo.
Figura 20 A - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE
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ABC do ECG
Figura 20 B - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE
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Figura 20 C - Exemplo de associao de bloqueio de ramo esquerdo com BDASE
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Captulo
Sndromes isqumicas
Rafael Munerato
1. Introduo
Os elementos mais importantes para caracterizar a dor torcica em um paciente so a histria clnica e o Eletrocardiograma. A histria clnica capaz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sndrome coronariana aguda (angina instvel ou infarto do miocrdio) e o ECG capaz de mostrar precocemente alteraes, como a inverso da onda T, infradesnvel do segmento ST ou o supradesnvel do segmento ST, que so achados determinantes na conduta mdica. Diante de um paciente com fatores de risco para doena arterial coronria, queixa de dor precordial tpica e ECG que mostra supradesnvel do segmento ST, encontra-se a hiptese diagnstica de infarto agudo do miocrdio com supra de ST e autorizada a conduta de eleger o paciente para fibrinoltico ou cineangiocoronariografia para tentativa de angioplastia primria. Nesse caso, o paciente receberia o tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marcadores de leso miocrdica (CKMB e troponina) estarem disponveis. Tambm importante lembrar que um ECG normal, em um paciente com fatores de risco e queixa de dor precordial tpica, no exclui o diagnstico de sndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar um quadro de angina instvel ou infarto do miocrdio sem supra de ST. O que muda neste paciente a apresentao da sndrome coronariana e a conduta. No caso de Infarto Agudo do Miocrdio com Supra de ST (IAMcST), o ECG mostra 3 eventos durante a evoluo: - Agudizao seguida da inverso da onda T (Figura 1); - Desnivelamento do segmento ST (Figura 2); - Aparecimento de ondas Q patolgicas (ou seja, largas e/ou profundas) (Figura 3).
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Sndromes isqumicas
Figura 1 - Isquemia
Figura 2 - Leso
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ABC do ECG Importante notar que a apresentao da corrente de leso possui aspecto diferente nas derivaes clssicas e nas derivaes precordiais.
Figura 3 - Necrose
Notar a presena de ondas q patolgicas indicando necrose em D1 e aVL.
2. Agudizao e inverso da onda T

A primeira alterao do ECG observada a agudizao da onda T, tornando-a simtrica, com posterior inverso. Este achado representa a isquemia celular, no sendo diagnstico de infarto. Esta isquemia potencialmente reversvel e, caso o fluxo seja restabelecido, a onda T pode voltar ao normal. Caso a isquemia persista e o quadro evolua para um infarto, a inverso da onda T pode ficar presente de semanas a meses. A onda T invertida por mais de 6 meses pode ser considerada indicativo de pior prognstico (Figura 4).
Figura 4 A - Exemplo de isquemia coronariana
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Sndromes isqumicas
Figura 4 B, C - Exemplos de isquemia coronariana
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ABC do ECG
Figura 4 D, E - Exemplos de isquemia coronariana
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Sndromes isqumicas
Figura 4 F, G, H - Exemplos de isquemia coronariana
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ABC do ECG
3. Desnivelamento do segmento ST
O segundo evento na evoluo de um IAMcST o desnivelamento do segmento ST. Este achado indica leso da clula miocrdica e quando encontrado significa que houve liberao de CKMB e troponina, o que confirma laboratorialmente o quadro de infarto. Mesmo nesta fase, o processo potencialmente reversvel se for tratado precocemente, porque quanto mais o tempo passa, mais clulas so lesadas e, a partir de um ponto, as leses e cicatrizes sero permanentes (Figuras 5 a 12).
Figura 5 - Eletrocardiograma de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior (D2, D3 e avf)
Figura 6 - Exemplo de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterolateral
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Sndromes isqumicas
Figura 7 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterior extensa
Figura 8 - Exemplo de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior
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ABC do ECG
Figura 8 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior
Figura 9 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterosseptal
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Sndromes isqumicas
Figura 9 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterosseptal
Figura 10 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterior
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ABC do ECG
Figura 10 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede anterior
Figura 11 - Exemplos de infarto do miocrdio em evoluo na parede anterior
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Sndromes isqumicas
Figura 11 - Exemplos de infarto do miocrdio em evoluo na parede anterior
Figura 12 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio em evoluo na parede inferior
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ABC do ECG
Figura 12 - Exemplos de infarto agudo do miocrdio em evoluo na parede inferior
Quando o evento leso ocorre no endocrdio, ao invs do supra do ST, acontece o infradesnvel do segmento ST e um dos achados frequentes na condio clnica denominada infarto do miocrdio sem supra ST (IAMSST) (Figura 13). Por que importante diferenciar o IAM com supra de ST do IAM sem supra do ST? Estudos de anatomia patolgica em pacientes falecidos por infarto agudo do miocrdio demonstraram que, nos casos em que o ECG demonstrava supra de ST, o trombo formado na coronria era um trombo vermelho e, portanto, rico em hemcias e quase sempre um trombo oclusivo. Nos casos em que o ECG no mostrava supra de ST ou mostrava infra de ST (chamados IAMSST), o trombo era branco, ou seja, rico em plaquetas.
102
Sndromes isqumicas O impacto disso que est contraindicada a infuso de fibrinoltico em um trombo branco (rico em plaquetas), porque, ao dissolver a malha de fibrina, haver liberao de trombina, que provoca agregao plaquetria e esta conduta aumentaria o trombo. J num trombo vermelho, o predomnio de hemcias, portanto o fibrinoltico dissolveria a rede de fibrina, liberaria trombina, mas o trombo permaneceria dissolvido porque, mesmo tendo trombina liberada, h pouca plaqueta no trombo para ser agregada. por isso que o ECG ajuda na determinao do tratamento, sendo que no IAM com supra autorizado o uso do fibrinoltico, enquanto que no IAM sem supra est contraindicado o uso do fibrinoltico.
Figura 13 A - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
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ABC do ECG
Figura 13 B - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
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Sndromes isqumicas
Figura 13 C - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
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ABC do ECG
Figura 13 D - Exemplo de infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST
Num paciente com IAMcST que no recebe tratamento, o supra de ST tende a permanecer por 7 dias e depois retornar linha de base. Caso o paciente receba tratamento, este supradesnivelamento pode retornar linha de base em horas ou poucos dias. Caso um paciente persista com o supra de ST mesmo depois de semanas ou meses do evento, isso pode representar a formao de um aneurisma da rea infartada. O supradesnvel de ST no um achado exclusivo dos infartos com supra. Na verdade existe uma srie de diagnsticos diferenciais, ou seja, condies cardiolgicas ou no que podem cursar com supra no ECG, como: - Bloqueio do ramo E; - Presena da pr-excitao ventricular; - Miocardite/pericardite; - Neoplasias cardacas; - Repolarizao precoce; - Estimulao cardaca artificial; - Distrbios eletrolticos (como a hiperpotassemia); - Sndrome de Brugada (doena dos canais de Na); - Aneurisma ventricular. Nos casos de angina instvel ou IAM sem supra ST, o ECG pode variar desde um ECG normal; ter alteraes inespecficas da onda T; inverso da onda T e infradesnvel do segmento ST. O fator determinante para o diagnstico da angina instvel o quadro clnico com dor precordial tpica em um paciente de alto risco para doena arterial coronria. J no IAM sem supra, alm da dor precordial tpica, h elevao dos marcadores de leso miocrdica.
106
Sndromes isqumicas
4. Ondas q patolgicas
A fase final da evoluo de um infarto ocorre com o aparecimento de ondas q profundas (>1/3 da onda R do mesmo complexo) e/ou largas (>40ms), que indicam necrose das clulas lesadas. Elas aparecem cerca de algumas horas da instalao do IAM e tendem a persistir por toda a vida do paciente. Ao ser encontrada uma onda q patolgica em determinada derivao durante a avaliao de um ECG, deve-se considerar se existem evidncias de uma rea inativa de determinada parede do corao (Figuras 13 a 22). Importante: no somente por meio da presena de ondas q que se determina um sinal ECG de necrose. No caso de um infarto antigo na parede anterior, a necrose ser demonstrada na falha de progresso da onda r de V1 at V4 ou V5 ou V6, dependendo da extenso do IAM. No caso de um infarto antigo na parede posterior do corao, a necrose pode ser demonstrada pelo aumento da onda r em V1, sendo a imagem em espelho de uma onda q de derivaes dorsais (como V7 e V8). Em alguns pacientes que tiveram IAM da parede inferior, a massa infartada pequena e a onda q na parede inferior (D2, D3 e aVF) pode se instalar por vrios anos, mas depois, no ser mais vista, ou seja, no se encontra, obrigatoriamente, a presena da onda q de necrose em todos os casos de infarto com leso e necrose. A derivao aVR, por possuir sentido contrrio das outras derivaes clssicas, no deve ser considerada na avaliao da presena de ondas q patolgicas, porque em ECGs normais esta derivao j exibe ondas q largas e profundas. Esse achado no ocorre devido ao infarto, mas sim localizao desta derivao.
Figura 14 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterior
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ABC do ECG
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Sndromes isqumicas
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ABC do ECG
Figura 15 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterolateral
Figura 16 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterosseptal
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Sndromes isqumicas
Figura 16 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede anterosseptal
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ABC do ECG
Figura 17 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede inferior
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Sndromes isqumicas
Figura 18 - Exemplos de rea eletricamente inativa de paredes inferior e anterior
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ABC do ECG
Figura 19 - Exemplo de rea eletricamente inativa de paredes inferior e anterolateral
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Sndromes isqumicas
Figura 20 A - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolateral
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ABC do ECG
Figura 20 B - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolateral
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Sndromes isqumicas
Figura 21 A - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolaterodorsal
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ABC do ECG
Figura 21 B - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolaterodorsal
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Sndromes isqumicas
Figura 21 C - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolaterodorsal
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ABC do ECG
Figura 22 - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede lateral
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Sndromes isqumicas
Figura 23 - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede septal
5. Localizao do infarto agudo com supradesnvel e das reas inativas

No ECG s est correto relacionar o achado eletrocardiogrfico com alguma parede do corao quando este evento for um supradesnvel do ST ou uma rea inativa (onda q patolgica de necrose), ou seja, pode ser dado o diagnstico de IAM com supra da parede inferior, ou ento, rea inativa na parede inferior; mas no se pode dizer IAM sem supra ou angina instvel na parede inferior, porque os eventos de infra de ST nem de inverso da onda T so localizados no ECG. De forma prtica, devem ser consideradas 5 regies para o acometimento do infarto: inferior; lateral; anterior (e anterior extenso), dorsal e ventrculo direito. Cada uma destas regies possui relao com as derivaes do ECG, de modo que quando forem observadas caractersticas de um infarto num traado, possvel a concluso da regio acometida e da artria responsvel por meio da anlise de quais derivaes trazem o achado (Figuras 5 a 12, 24 e 25).
121
ABC do ECG
Figura 24 - Figura correlacionando as paredes lateral e inferior com as derivaes clssicas do ECG e a circulao coronariana Quadro 1 - Correlao eletrocardiogrfica e anatmica provvel
Derivaes DII, DIII, AVF V1, V2, V3 e V4 V1, V2, V3, V4, V5 e V6 V5, V6, DI, aVL V3R, V4R, V1 V7, V8
Localizao Inferior Anterior Anterior extenso Lateral VD Dorsal
Artria Coronria direita Diagonal Coronria esquerda Circunflexa Coronria direita Coronria direita
Importante: no infarto do ventrculo direito com corrente de leso pode ser encontrado o supradesnvel do ST em V3r, V4r e V1 (considerado uma derivao precordial direita). Entretanto, necessrio ter muita ateno, porque o ECG comumente realizado no contempla as derivaes V3r e V4r. Diante de um quadro clnico de infarto agudo do miocrdio em que o ECG de 12 derivaes mostra supradesnvel de ST somente em V1, necessria a suspeita de IAM de VD e a realizao de V3r e V4r para o diagnstico. Alm disso, como a massa miocrdica do VD menor e, portanto, o consumo de oxignio do VD tambm, o supra de V3r e V4r transitrio e raramente encontrado, mesmo nos casos de IAM de VD em evoluo.
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Sndromes isqumicas
Figura 25 - Eletrocardiograma com infarto agudo com supra de ST de parede anterior extensa
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ABC do ECG
Figura 26 - Eletrocardiograma de infarto agudo do miocrdio de parede inferior em evoluo
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Sndromes isqumicas Notar a diminuio do supradesnvel de ST e aparecimento das ondas Q patolgicas.
Figura 27 - Eletrocardiograma com rea inativa anterior
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ABC do ECG
6. Insuficincia coronariana crnica

Os pacientes que possuem angina estvel so portadores de insuficincia coronariana crnica. O ECG destes pacientes pode variar amplamente, podendo ser: normal; ter EA (Extrassstoles Atriais) e/ou EV (Extrassstoles Ventriculares); BAVs (bloqueios atrioventriculares); bloqueios de ramo; alteraes de repolarizao inespecficas; infradesnveis de ST; ondas Q e at supradesnveis de ST. Sendo assim, os achados eletrocardiogrficos nestes pacientes so inespecficos. Entretanto, um fato importante a ser considerado que a ocorrncia de um ECG normal num paciente que j teve um infarto configura melhor prognstico quando comparado presena de quaisquer alteraes.
7. Diagnsticos diferenciais mais importantes

Os principais diagnsticos diferenciais de ECG que parecem trazer sinais de sndrome coronria aguda ou crnica so:
Figura 28 - Eletrocardiograma de um paciente com pericardite
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Sndromes isqumicas Notar o supradesnivelamento difuso presente em praticamente todas as derivaes; notar tambm que este supradesnivelamento cncavo e no convexo, como ocorre nos casos de sndrome coronariana; notar a presena de um infradesnvel do PR.
Figura 29 - Eletrocardiograma de um paciente com repolarizao precoce
Notar que o supradesnivelamento do ST mais uma vez cncavo e no convexo, como ocorre na sndrome coronariana; notar o ponto J bem marcado; notar a presena de bradicardia caracterstica deste tipo de paciente que, em geral, vagotnico.
Figura 30 - Eletrocardiograma de um paciente com pr-excitao ventricular pela presena de via anmala
Notar que a presena da onda delta com intervalo PR curto simula nas derivaes inferiores uma rea inativa.
127
Captulo
Arritmias cardacas
Nelson Samesima
1. Introduo
O termo arritmia cardaca refere-se a toda modificao encontrada ao eletrocardiograma que se relaciona : - Frequncia cardaca; - Regularidade dos batimentos; - Morfologia dos complexos. A partir dessa definio possvel imaginar a quantidade de arritmias cardacas existentes. No entanto, apesar da existncia de inmeros tipos de arritmias cardacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente na prtica clnica. O mesmo ser feito em relao aos mecanismos eletrofisiolgicos responsveis pelas arritmias cardacas; sero citados os mais importantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questo. Dessa forma, acreditamos tornar o aprendizado do captulo menos cansativo e com maior fixao. Do ponto de vista eletrofisiolgico, podemos entender as arritmias cardacas como problemas eltricos que favorecem o surgimento de curtoscircuitos no corao. Esses curtos-circuitos podem ocorrer por 3 mecanismos bsicos, denominados: - Alterao na formao do impulso eltrico; - Alterao na conduo do impulso eltrico; - Alterao de ambos, isto , na formao e na conduo do impulso eltrico. Indivduos portadores de arritmias cardacas podem t-las adquirido aps doenas cardacas ou sistmicas, uso de medicaes lcitas ou ilcitas e/ou terem nascido com uma alterao eltrica. Para melhor entendimento da classificao a seguir, importante definirmos os termos supraventricu-
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Arritmias cardacas lares e ventriculares. O primeiro refere-se a qualquer alterao localizada nos trios e/ou no ndulo atrioventricular (AV). J o segundo, refere-se s alteraes localizadas abaixo do ndulo AV, portanto, nos ventrculos (Figura 1).
Figura 1 - Estruturas cardacas que definem as regies em supraventricular e ventricular
Assim, possvel classificar as arritmias cardacas em grandes grupos, que so: - Arritmias supraventriculares; - Arritmias ventriculares. Ainda neste captulo sero abordadas mais 3 entidades que so: - Extrassstoles; - Pr-excitao ventricular; - Bloqueios da conduo atrioventricular.
2. Arritmias supraventriculares
As arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes grupos: - Arritmias de origem sinusal; - Arritmias que envolvem os trios; - Arritmias que envolvem o ndulo AV.
129
ABC do ECG
3. Arritmias de origem sinusal

Os 4 tipos de arritmia sinusal mais frequentemente encontrados so: - Taquicardia sinusal; - Bradicardia sinusal; - Arritmia sinusal; - Pausa sinusal.
4. Taquicardia sinusal
Arritmia bastante frequente, quase sempre secundria exacerbao do tnus simptico, encontrada durante atividade fsica, desidratao, dor, hipxia, anemia aguda, febre, estados infecciosos, uso de medicaes simpatomimticas, dentre outros (Figura 2). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF; - Frequncia cardaca 100bpm.
Figura 2 - Exemplos de taquicardia sinusal
130
Arritmias cardacas
Figura 2 - Exemplos de taquicardia sinusal
131
ABC do ECG
5. Bradicardia sinusal
Arritmia frequentemente encontrada em indivduos com intensa atividade fsica (atletas) e tambm em indivduos jovens. Quase sempre secundria atividade do tnus parassimptico, porm tambm encontrada em pacientes que fazem uso de determinadas medicaes como beta-bloqueadores, bloqueadores de clcio, digitlicos e antiarrtmicos classe III (Figura 3). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF; - Frequncia cardaca <50bpm.
Figura 3 A - Exemplo de bradicardia sinusal
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Arritmias cardacas
Figura 3 B - Exemplo de bradicardia sinusal
Figura 3 C - Exemplo de bradicardia sinusal
6. Arritmia sinusal
Assim como a bradicardia sinusal, a arritmia sinusal tambm encontrada em atletas e indivduos jovens, sendo decorrente do tnus parassimptico. Acompanha o ciclo respiratrio (intervalo RR diminui na inspirao e aumenta na expirao). considerada uma arritmia fisiolgica (Figura 4).
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ABC do ECG Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF; - Variao cclica dos intervalos RR; - Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos; - Intervalos PR iguais em todos os batimentos.
Figura 4 A - Exemplo de arritmia sinusal
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Arritmias cardacas
Figura 4 B - Exemplo de arritmia sinusal
7. Pausa sinusal
Nessa situao, o ndulo sinusal deixa de gerar um estmulo, no sendo observada, portanto, uma despolarizao atrial no momento esperado. A pausa sinusal comumente encontrada em indivduos portadores da doena do ndulo sinusal, entretanto tambm comum durante o sono (considerada fisiolgica) (Figura 5). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ausncia de complexo P-QRS-T aps batimento sinusal prvio; - Se houver escape, este sempre tardio, precedido ou no de onda P no sinusal.
Figura 5 A - Exemplo de pausa sinusal
135
ABC do ECG
Figura 5 B - Exemplo de pausa sinusal
Aps uma pausa, dependendo do tempo de ocorrncia da prxima despolarizao do ndulo sinusal, podemos observar uma despolarizao originada de outra localidade como trios (direito baixo, regio lateral ou septal, trio esquerdo alto ou baixo, lateral ou septal), ndulo AV e ventrculos. Esse fenmeno denominado de batimento de escape (Figura 6). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Fenmeno sempre tardio; - Quando supraventricular, pode ou no ser precedido de onda P (atrial ou nodal); - Quando ventricular: ausncia de onda P, complexo QRS diferente do basal e orientao da onda T oposta do ritmo de base.
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Arritmias cardacas
Figura 6 - Exemplos de batimentos de escape
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ABC do ECG
Figura 6 - Exemplos de batimentos de escape
8. Arritmias que envolvem os trios

Essas arritmias podem ocorrer no trio direito e/ou no trio esquerdo. Em sua maioria, h cardiopatia estrutural como miocardiopatia dilatada, infarto do miocrdio, doena de Chagas, ps-operatrio de cirurgia cardaca (recente ou tardio) etc. So tambm encontradas em indivduos portadores de doena pulmonar crnica, distrbios hidroeletrolticos, em vigncia de quadros infecciosos, naqueles com idade acima de 65 anos, uso de drogas ilcitas e aps grande ingesto de bebidas alcolicas. Alguns casos ocorrem em indivduos normais (menos frequente). Os tipos de arritmias que sero abordados so: - Ritmo ectpico atrial; - Ritmo atrial mutvel; - Fibrilao atrial; - Flutter atrial; - Taquicardia atrial; - Taquicardia atrial multifocal.
9. Ritmo ectpico atrial

O ritmo ectpico atrial um ritmo diferente do ritmo sinusal, e tem origem em algum lugar do trio direito ou esquerdo. A frequncia atrial tende a ser menor do que um ritmo sinusal, portanto, abaixo de 60bpm. observado em indivduos com doena do ndulo sinusal e tambm naqueles com elevado tnus parassimptico (fisiolgico) (Figura 7). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ondas P precedendo todos os complexos QRS; - Ondas P no positivas nas derivaes DI, DII e/ou aVF.
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Arritmias cardacas
Figura 7 - Exemplos de ritmo ectpico atrial
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ABC do ECG
Figura 7 - Exemplos de ritmo ectpico atrial
10. Ritmo atrial mutvel

O ritmo atrial mutvel caracterizado por ser um ritmo de suplncia, isto , aparece em substituio ao ritmo sinusal, quando o ndulo sinusal no consegue assumir o ritmo cardaco. Caracteriza-se, portanto, por ser um ritmo lento e gerado por 3 ou mais regies, tanto do trio direito como do trio esquerdo. observado em indivduos com doena do ndulo sinusal (Figura 8). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Frequncia atrial menor do que 60bpm; - Ondas P precedendo todos os complexos QRS; - Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes; - Trs intervalos PR diferentes.
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Arritmias cardacas
Figura 8 - Exemplos de ritmo atrial mutvel
11. Fibrilao Atrial (FA)

Arritmia extremamente frequente, com alta prevalncia nos indivduos mais idosos. Do ponto de vista eletrocardiogrfico, observa-se uma total desorganizao eltrica localizada nos trios. Esse caos eltrico atrial faz com que, mecanicamente, a contrao dos trios fique prejudicada. Tal desorganizao eltrica torna os trios incapazes de gerarem ondas P semelhantes e equidistantes ao eletrocardiograma. Como a frequncia atrial muito elevada, apenas alguns estmulos atriais chegam aos ventrculos (Figura 9).
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ABC do ECG Caractersticas eletrocardiogrficas: - Irregularidade do RR; - Ausncia de ondas P; - Presena de ondas F; - Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm.
Figura 9 A - Exemplo de fibrilao atrial
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Arritmias cardacas
Figura 9 B - Exemplo de fibrilao atrial
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ABC do ECG
Figura 9 C - Exemplo de fibrilao atrial
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Arritmias cardacas Denomina-se FA com alta resposta ventricular quando se observa frequncia cardaca maior ou igual a 100bpm. A FA pode ser observada em indivduos com e sem cardiopatia estrutural.
Figura 10 A - Exemplo de fibrilao atrial com alta resposta ventricular
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ABC do ECG
Figura 10 B - Exemplo de fibrilao atrial com alta resposta ventricular
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Arritmias cardacas
Figura 10 C - Exemplo de fibrilao atrial com alta resposta ventricular
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ABC do ECG
12. Flutter atrial

Diferentemente da FA, h uma organizao eltrica atrial, o que permite a visualizao clara, ao ECG, da despolarizao atrial. O flutter atrial uma arritmia que utiliza estruturas localizadas no trio direito. Pode-se definilo como macrorreentrada, pois o estmulo eltrico passa pelas seguintes estruturas cardacas: Istmo Cavo Tricuspdeo (ICT), septo interatrial, teto do trio direito, parede lateral do trio direito, retornando ao ICT (Figura 11).
Figura 11 - Estruturas anatmicas do trio direito envolvidas no flutter atrial: istmo cavo tricuspdeo; septo interatrial; teto do AD; parede lateral do AD
O fato de o estmulo eltrico utilizar obrigatoriamente o ICT para que a arritmia se sustente, faz que o flutter atrial seja chamado de comum (Figura 12 A). Quando essa ativao eltrica se faz no sentido descrito (ICT, septo interatrial, teto do AD, parede lateral do AD), denomina-se de flutter atrial comum anti-horrio. Quando a ativao eltrica ocorre no sentido oposto, denominase de flutter atrial comum horrio ou reverso (Figura 12 B).
Figuras 12 A e B - A: flutter atrial comum (rotao anti-horria) e B: flutter atrial comum reverso (rotao horria)
Na maioria das vezes essa arritmia apresenta caracterstica eletrocardiogrfica inconfundvel, pois em 90% dos casos a rotao anti-horria (Figura 13). Nos outros 10%, no possvel fazer o diagnstico de certeza de flutter atrial comum horrio, porque algumas taquicardias atriais esquerdas podem apresentar as mesmas caractersticas eletrocardiogrficas. Alm desses 2 tipos de flutter atrial (comum e comum reverso), h tambm aqueles denominados de flutter atrial incomum. Recebem essa denominao devido ao fato da macrorreentrada no utilizar o istmo cavo tricspide. Eletrocardiograficamente, tambm no possvel estabelecer esse diagnstico e, assim, ser apenas mencionado para fins didticos.
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Arritmias cardacas Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ausncia de ondas P; - Ondas F, em DII, DIII e aVF, com morfologia de serra; - Frequncia cardaca atrial ao redor de 300bpm; - Frequncia cardaca ventricular ao redor de 150bpm.
Figura 13 - Exemplos de flutter atrial
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ABC do ECG importante salientar que, como muitos pacientes esto em uso de antiarrtmicos, as frequncias cardacas clssicas do trio (300bpm) e do ventrculo (150bpm), durante o flutter atrial, podem variar para mais ou para menos. Alm disso, a resposta ventricular pode ser tanto regular como irregular (Figura 14).
Figura 14 - Exemplos de flutter atrial com conduo atrioventricular regular e varivel
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Arritmias cardacas
13. Taquicardia Atrial (TA)

A TA uma arritmia que pode ser encontrada tanto no trio direito como no esquerdo. frequentemente observada em indivduos portadores de cardiopatia estrutural ou com doena pulmonar, e tambm em indivduos normais. Nessa arritmia, h uma organizao eltrica atrial, portanto, na maioria das vezes possvel identificar claras ondas P ao eletrocardiograma, precedendo os complexos QRS. A conduo atrioventricular pode apresentar-se com relao de 1:1, e, nesse caso, com intervalo RR regular. Isso significa que possvel identificar TA com uma onda P para cada QRS (Figura 15). Nas situaes de conduo A-V diferente de 1:1, o intervalo RR pode ser tanto regular (padro 2:1, 3:1) como irregular (tipo Wenckebach progressivo aumento do intervalo PR at o bloqueio da onda P) (Figura 16). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ondas P no positivas nas derivaes DI, DII e/ou aVF; - Frequncia cardaca atrial entre 100bpm e 250bpm; - Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos; - Intervalos PR iguais em todos os batimentos conduzidos; - Quando o intervalo PR variar, tentar caracterizar o padro Wenckebach.
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ABC do ECG
Figura 15 A - Exemplo de taquicardia atrial
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Arritmias cardacas
Figura 15 B - Exemplo de taquicardia atrial
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ABC do ECG
Figura 15 C - Exemplo de taquicardia atrial
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Arritmias cardacas
Figura 15 D - Exemplo de taquicardia atrial
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ABC do ECG
Figura 16 A - Exemplo de taquicardia atrial com conduo AV varivel
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Arritmias cardacas
Figura 16 B - Exemplo de taquicardia atrial com conduo AV varivel
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ABC do ECG
Figura 16 C - Exemplo de taquicardia atrial com conduo AV varivel
14. Taquicardia atrial multifocal

A TA multifocal uma arritmia frequentemente observada em indivduos portadores de doena pulmonar exacerbada, muitas vezes com infeco associada, quadros de hipxia e distrbios hidroeletrolticos e em intoxicao por aminofilina. Ao contrrio da TA descrita anteriormente, nessa arritmia, os trios
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Arritmias cardacas esto desorganizados eletricamente (em menor grau do que uma FA). Assim, apesar de serem identificadas claras ondas P ao eletrocardiograma, precedendo os complexos QRS, estas so morfologicamente diferentes entre si e com intervalos PR tambm diferentes. A conduo A-V 1:1, na maioria das vezes (Figura 17). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes; - Trs intervalos PR diferentes; - Conduo A-V 1:1; - Frequncia cardaca atrial entre 160bpm e 250bpm.
Figura 17 - Exemplo de taquicardia atrial multifocal
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ABC do ECG
15. Arritmias que envolvem o ndulo AV

Essas arritmias so amplamente conhecidas como taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV). Dependem do ndulo AV para a sustentao da taquicardia. Ocorrem em indivduos com corao estruturalmente normal, muitas vezes jovens, e apresentam a caracterstica clnica de incio e trmino sbitos. Do ponto de vista eletrofisiolgico, as TPSVs tm como mecanismo a reentrada e podem ser divididas em 2 tipos, como os descritos a seguir. Eletrocardiograficamente apresentam algumas semelhanas e podem at ser confundidas entre si, pois como dito anteriormente, o ndulo AV parte integrante do circuito de ambas (Figuras 18 A e B).
Figuras 18 A e B - Mecanismo eletrofisiolgico de reentrada responsvel pela TPSV. Em ambas as situaes (A e B), o ndulo atrioventricular parte comum da reentrada
Caractersticas eletrocardiogrficas das TPSVs: - Taquicardia regular; - Complexo QRS estreito (na maioria das vezes); - Ondas P retrgradas; - Quando visveis, ondas P negativas em DII, DIII e aVF.
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Arritmias cardacas
Figura 19 A - Exemplo de taquicardia paroxstica supraventricular
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ABC do ECG
Figura 19 B - Exemplo de taquicardia paroxstica supraventricular
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Arritmias cardacas
Figura 19 C - Exemplo de taquicardia paroxstica supraventricular
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ABC do ECG
Figura 19 D - Exemplo de taquicardia paroxstica supraventricular
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Arritmias cardacas Eletrofisiologicamente, as TPSVs podem ser divididas em: - Taquicardia por reentrada nodal; - Taquicardia por reentrada atrioventricular (via anmala). Essa distino eletrocardiogrfica dos tipos de TPSV considerada um requinte no diagnstico eletrocardiogrfico. Apesar de possvel, considerada desnecessria, principalmente para os que no so cardiologistas ou at aqueles cardiologistas que no so especialistas em arritmias. Para os mais entusiasmados, descreveremos, a seguir, as caractersticas individuais das TPSVs. Muito importante lembrar que o diagnstico diferencial eletrocardiogrfico feito entre a TRN comum e a TAV ortodrmica. J no caso da TRN incomum, o diagnstico diferencial ocorre com as taquicardias atriais, e no da TAV antidrmica, a taquicardia ventricular monomrfica.
16. Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN)

A TRN ocorre na regio do ndulo AV. Os indivduos portadores de TRN apresentam a chamada dupla via nodal. Alm da via rpida (presente em todos), esses pacientes apresentam tambm uma via de conduo lenta. Durante a taquicardia, quando a conduo do estmulo eltrico aos ventrculos se faz atravs da via lenta e o retorno do estmulo aos trios feito atravs da via rpida, denomina-se de TRN comum (90% dos casos) - Figura 20.
Figura 20 - Mecanismo da TRN comum - conduo antergrada (para os ventrculos, seta vermelha) pela via lenta e conduo retrgrada (para os trios, seta azul) pela via rpida
Quando a ativao eltrica ocorre no sentido oposto, isto , a ativao ventricular se faz por meio da via rpida e a atrial pela via lenta, denomi-
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ABC do ECG na-se de TRN incomum (10% dos casos) - Figura 21. Muitas vezes o complexo QRS estreito, mas no rara sua apresentao com QRS alargado (0,12s).
Figura 21 - Mecanismo da TRN incomum - conduo antergrada (para os ventrculos, seta azul) pela via rpida e conduo retrgrada (para os trios, seta vermelha) pela via lenta
Caractersticas eletrocardiogrficas da TRN comum: - Taquicardia regular; - Complexo QRS estreito; - Ondas P retrgradas com intervalo RP curto (80ms); - Quando visveis, ondas P negativas em DII, DIII e aVF; - Ondas P podem mimetizar em DII, DIII e aVF, pseudo; - Onda S ou pseudo onda Q; - Ondas P podem mimetizar em V1 pseudo onda R.
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Arritmias cardacas
Figura 22 A - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal comum
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ABC do ECG
Figura 22 B - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal comum
Caractersticas eletrocardiogrficas da TRN incomum: - Taquicardia regular; - Complexo QRS estreito; - Ondas P retrgradas com intervalo RP longo; - Ondas P negativas em DII, DIII e aVF.
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Arritmias cardacas
Figura 23 - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal incomum
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ABC do ECG
17. Taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV)

Da mesma maneira que a TRN, a TRAV tambm utiliza o ndulo AV para se sustentar. A diferena que, alm deste, necessria a presena de uma via anmala para completar a reentrada. Durante a taquicardia, quando a conduo do estmulo eltrico aos ventrculos se faz por intermdio do ndulo AV e o retorno do estmulo aos trios feito por meio da via anmala, denomina-se de TAV ortodrmica (90% dos casos) Figura 24.
Figura 24 - Mecanismo da TRAV ortodrmica - conduo antergrada (para os ventrculos, seta azul) pelo ndulo atrioventricular e conduo retrgrada (para os trios, seta vermelha) pela via anmala
Quando a ativao eltrica ocorre no sentido oposto, ou seja, a ativao ventricular se faz atravs da via anmala e a atrial pelo ndulo AV, denomina-se de TAV antidrmica (10% dos casos) - Figura 25. Na primeira, muitas vezes o complexo QRS estreito (Figura 26), mas no rara sua apresentao com QRS alargado (0,12s). J na segunda, o complexo QRS sempre alargado (Figura 27).
Figura 25 - Mecanismo da TRAV antidrmica - conduo antergrada (para os ventrculos, seta vermelha) pela via anmala e conduo retrgrada (para os trios, seta azul) pelo ndulo atrioventricular
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Arritmias cardacas Caractersticas eletrocardiogrficas da TAV ortodrmica: - Taquicardia regular; - Complexo QRS estreito; - Ondas P retrgradas com intervalo RP curto (>80ms); - Ondas P negativas em DII, DIII e aVF; - Ondas P podem mimetizar infradesnivelamento do ST.
Figura 26 A - Exemplo de taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrmica
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ABC do ECG
Figura 26 B - Exemplo de taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrmica
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Arritmias cardacas Caractersticas eletrocardiogrficas da TAV antidrmica: - Taquicardia regular; - Complexo QRS alargado (evidncia de pr-excitao ventricular); - Ondas P retrgradas; - Quando visveis, ondas P negativas em DII, DIII e aVF.
Figura 27 - Exemplo de taquicardia por reentrada atrioventricular antidrmica
18. Arritmias ventriculares

Esse grupo de arritmias pode ter sua origem tanto no ventrculo direito como no ventrculo esquerdo. Na grande maioria das vezes, as arritmias ventriculares geram complexos QRS alargados (0,12s), frequentemente ocorrem em indivduos com cardiopatia e podem causar instabilidade hemodinmica. Assim, o correto diagnstico eletrocardiogrfico torna-se extremamente importante, pois este ter uma implicao direta no tratamento do paciente. Para diminuirmos a possibilidade de erro diagnstico
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ABC do ECG (e principalmente teraputico), admitiremos que complexos QRS alargados tm sempre origem ventricular, apesar de sabermos que arritmias supraventriculares tambm podem se apresentar com essa caracterstica. Atualmente, existem algoritmos disponveis capazes de fazer a diferenciao eletrocardiogrfica entre uma taquicardia supraventricular com complexo QRS alargado de uma taquicardia ventricular monomrfica. No entanto, essa mais uma diferenciao desnecessria para a grande maioria dos profissionais. Nesse caso, em especial, a concluso errnea de uma taquicardia supraventricular com complexo QRS alargado, ao invs de uma TV monomrfica, pode ter implicaes graves na evoluo clnica do paciente, podendo culminar com o bito do mesmo. Assim, aqueles profissionais com pouca experincia em arritmias, sempre devem admitir que toda taquicardia com complexo QRS alargado ventricular, para fins teraputicos. Podemos, sim, fazer a discusso eletrocardiogrfica posteriormente, com especialistas em arritmias, com finalidade didtica. As arritmias ventriculares mais comuns a serem abordadas so: - Taquicardia ventricular monomrfica; - Flutter ventricular; - Taquicardia ventricular polimrfica; - Fibrilao ventricular. Importante salientar que, entre elas, o diagnstico diferencial deve ser feito entre as 2 primeiras e as 2 ltimas, uma vez que impossvel confundir eletrocardiograficamente uma TV monomrfica (ou flutter ventricular) com uma TV polimrfica (ou fibrilao ventricular).
19. Taquicardia ventricular monomrfica

Sempre que se falar de taquicardia ventricular monomrfica, deve-se pensar em cicatriz ventricular, isto , presena de regies de clulas viveis entremeadas por tecido cicatricial nos ventrculos. Este o substrato das arritmias ventriculares monomrficas, na maioria dos casos. No importa a causa da cicatriz (doena de Chagas, infarto do miocrdio, doena valvular, displasia do ventrculo direito e outras causas de miocardiopatia dilatada), mas sim sua presena. A denominao monomrfica se d devido aos complexos QRS serem iguais ou muito semelhantes numa mesma derivao (Figura 28). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Taquicardia regular; - Complexo QRS alargado (0,12s); - Dissociao AV (s vezes); - Frequncia ventricular <220bpm.
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Arritmias cardacas
Figura 28 A - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfica
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Figura 28 B - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfica
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Figura 28 C - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfica
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Figura 28 D - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfica
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Arritmias cardacas
Figura 28 E - Exemplo de taquicardia ventricular monomrfica
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ABC do ECG
20. Flutter ventricular

O flutter ventricular um estado pr-fibrilatrio, isto , precede uma fibrilao ventricular e considerado uma parada cardaca. Eletrocardiograficamente, entretanto, o flutter ventricular muito semelhante taquicardia ventricular monomrfica, pois, os complexos QRS, alm de alargados, tambm so iguais ou muito semelhantes numa mesma derivao (Figura 29). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Taquicardia regular; - Complexo QRS alargado (0,12s); - Frequncia ventricular >220bpm.
Figura 29 A - Exemplo de flutter ventricular
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Arritmias cardacas
Figura 29 B - Exemplo de flutter ventricular
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Figura 29 C - Exemplo de flutter ventricular
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Arritmias cardacas
21. Taquicardia ventricular polimrfica

A TV polimrfica recebe este nome porque, ao contrrio da TV monomrfica, os complexos QRS so muito diferentes numa mesma derivao. Clinicamente, a TV polimrfica pode apresentar-se estvel ou instvel hemodinamicamente. considerada um quadro grave, pelo alto risco de morte sbita. Principais causas de TV polimrfica: - Sndrome do QT longo: Congnita; Adquirida. - Sndrome do QT curto; - Sndrome de Brugada. Quando a TV polimrfica decorrente do aumento do intervalo QT, tambm conhecida como torsades de pointes. Este aumento do QT pode ser congnito ou adquirido (Figura 30). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Taquicardia irregular; - Complexo QRS alargado (0,12s); - Modificao cclica da amplitude do complexo QRS (ondas com padro sinusoidal).
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ABC do ECG
Figura 30 A - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfica
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Figura 30 B - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfica
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Figura 30 C - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfica
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Figura 30 D - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfica
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Figura 30 E - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfica
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Figura 30 F - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfica
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Figura 30 G - Exemplo de taquicardia ventricular polimrfica
22. Fibrilao Ventricular (FV)

A fibrilao ventricular considerada uma parada cardaca. Da mesma forma que h um caos eltrico atrial durante uma fibrilao atrial, verifica-se o mesmo caos eltrico na FV, entretanto nos ventrculos. Portanto, a FV pode ser semelhante taquicardia ventricular polimrfica, pois os
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Arritmias cardacas complexos QRS so tambm alargados e irregulares. Clinicamente, a FV sempre causa instabilidade hemodinmica e o nico modo de reverso do quadro arrtmico por meio da desfibrilao eltrica (Figura 31). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Taquicardia irregular; - Complexo QRS alargado (0,12s); - Diferentes morfologias dos complexos QRS a cada batimento.
Figura 31 A - Exemplo de fibrilao ventricular
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Figura 31 B - Exemplo de fibrilao ventricular
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Figura 31 C - Exemplo de fibrilao ventricular
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Figura 31 D - Exemplo de fibrilao ventricular
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Arritmias cardacas
23. Extrassstoles
Por definio, uma extrassstole se caracteriza por ser um batimento antecipado, ou seja, um batimento que ocorre temporalmente antes do esperado. As extrassstoles podem ser classificadas de vrias maneiras, em que se considera a origem, a forma de apresentao, a morfologia, a complexidade e a densidade. Essas caractersticas podem ser combinadas entre si e esto descritas a seguir. Classificao das extrassstoles a) Origem - Supraventricular; - Ventricular. b) Apresentao - Isolada; - Pareada; - Salva ou triplet; - Bigeminismo; - Trigeminismo; - Quadrigeminismo; - Interpolada; - Bloqueada. c) Morfologia - Monomrfica; - Polimrfica. d) Complexidade - Simples; - Complexa. Repetitivas: * Pareada; * Salva ou triplet; * TVNS; Polimrficas. e) Densidade - Rara; - Frequente.
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ABC do ECG
24. Classificao: origem

a) Extrassstole supraventricular Como mencionado anteriormente, qualquer fenmeno eltrico que tenha incio e/ou se sustente nos trios e/ou no ndulo atrioventricular, definido como supraventricular. Dessa maneira, observamos, quase sempre, uma onda P precedendo esse batimento antecipado. Com o mesmo raciocnio, pelo fato do estmulo eltrico da extrassstole supraventricular tambm percorrer o ndulo AV, o sistema His-Purkinje e os ramos direito e esquerdo, a morfologia do complexo QRS da extrassstole tende a ser muito semelhante ao do QRS de base. Finalmente, como a despolarizao ventricular apresenta o mesmo sentido do ritmo de base, isto tambm ocorre com a repolarizao ventricular. Isso significa que a orientao da onda T de uma extrassstole supraventricular a mesma do ritmo de base. Importante lembrar que as extrassstoles juncionais (originadas no ndulo atrioventricular) so consideradas de origem supraventricular e podem no apresentar ondas P precedendo o batimento antecipado, ou at mesmo evidenciar a onda P logo aps o complexo QRS precoce (Figura 32). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Batimento antecipado; - Presena de onda P (na maioria das vezes); - Complexo QRS com morfologia semelhante ao QRS de base (na maioria das vezes); - Onda T com a mesma orientao da onda T de base.
Figura 32 - Exemplos de extrassstole supraventricular
b) Extrassstole ventricular Ao contrrio das supracitadas, precedendo o batimento extrassistlico ventricular, no identificamos a presena de onda P, o complexo QRS tende a ser diferente do ritmo de base, bem como a orientao da onda T que oposta (Figura 33).
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Arritmias cardacas Caractersticas eletrocardiogrficas: - Batimento antecipado; - Ausncia de onda P; - Complexo QRS com morfologia diferente ao QRS de base; - Onda T com orientao oposta da onda T de base.
Figura 33 - Exemplos de extrassstole ventricular
25. Classificao: apresentao

Essa classificao se refere relao entre as extrassstoles e os batimentos normais. Assim, temos as seguintes possibilidades: a) Isolada Apenas uma extrassstole evidenciada no traado (Figura 34).
Figura 34 - Exemplos de extrassstole isolada supraventricular e ventricular
b) Pareada Duas extrassstoles seguidas (Figura 35).
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ABC do ECG
Figura 35 - Exemplos de extrassstole pareada supraventricular e ventricular
c) Salva ou triplet Trs extrassstoles seguidas (Figura 36).
198
Arritmias cardacas
Figura 36 - Exemplo de extrassstole em salva ou triplet ventricular
d) Bigeminismo Uma extrassstole que se alterna com um batimento normal (Figura 37).
Figura 37 - Exemplos de extrassstole ventricular - bigeminismo
e) Trigeminismo Uma extrassstole que aparece a cada par de batimentos normais (Figura 38).
Figura 38 - Exemplos de extrassstole supraventricular e ventricular - trigeminismo
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ABC do ECG f) Quadrigeminismo Uma extrassstole que aparece a cada 3 batimentos normais (Figura 39).
Figura 39 - Exemplos de extrassstole supraventricular e ventricular - quadrigeminismo
g) Interpolada Uma extrassstole que surge entre 2 batimentos normais, sem modificar o intervalo RR normal (Figura 40).
Figura 40 - Exemplos de extrassstole ventricular interpolada
h) Bloqueada Uma extrassstole supraventricular que bloqueada no ndulo atrioventricular (Figura 41).
Figura 41 A - Exemplo de extrassstole supraventricular ventricular bloqueada
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Arritmias cardacas
Figura 41 B - Exemplo de extrassstole supraventricular ventricular bloqueada
26. Classificao: morfologia

Essa classificao se refere semelhana morfolgica entre os batimentos extrassistlicos numa mesma derivao. Habitualmente, essa classificao aplicada s extrassstoles ventriculares. Assim, temos as seguintes possibilidades: a) Monomrfica Complexos iguais ou morfologicamente muito semelhantes entre si, numa mesma derivao (Figura 42).
Figura 42 - Exemplos de extrassstole ventricular monomrfica
b) Polimrfica Complexos diferentes entre si, numa mesma derivao (Figura 43).
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ABC do ECG
Figura 43 - Exemplos de extrassstole ventricular polimrfica
27. Classificao: complexidade

Refere-se ocorrncia de extrassstoles capazes de deflagrar arritmias ventriculares mais graves (taquicardia ventricular, fibrilao ventricular) e
202
Arritmias cardacas so definidas pela forma de apresentao (descritas anteriormente). Assim, temos as seguintes possibilidades: a) Simples Isoladas, bigeminismo, trigeminismo, quadrigeminismo, interpolada. b) Complexas Polimrficas, pareadas, em salva, TVNS. Essa ltima definida como a presena sequencial de 6 ou mais batimentos de origem ventricular. Alguns autores consideram o diagnstico de TVNS a partir de 4 batimentos ventriculares consecutivos (Figura 44).
Figura 44 - Exemplos de taquicardia ventricular no sustentada
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ABC do ECG
Figura 44 - Exemplos de taquicardia ventricular no sustentada
28. Classificao: densidade

Refere-se quantidade de extrassstoles encontradas no Holter de 24 horas. Como na classificao por complexidade, a classificao por densidade mostra aqueles indivduos que apresentam maior probabilidade de evoluir com arritmias ventriculares mais graves (taquicardia ventricular, fibrilao ventricular). A literatura bem clara ao mostrar que extrassstoles frequentes esto relacionadas maior mortalidade, quando comparadas s raras. a) Rara Menor do que 10 extrassstoles por hora, em 24 horas. b) Frequente Maior do que 30 extrassstoles por hora.
29. Pr-excitao ventricular

Em indivduos normais, a nica conexo eltrica existente entre os trios e os ventrculos se faz por meio do ndulo atrioventricular. Entretanto, alguns indivduos nascem com uma conexo muscular atrioventricular denominada de feixe de Kent (0,1 a 0,3%), que pode estar localizada em qualquer regio dos anis tricspide e/ou mitral (Figura 45).
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Arritmias cardacas
Figura 45 - Localizao da via anmala (ver discusso no texto); AD: trio direito; AE: trio esquerdo; VD: ventrculo direito; VE: ventrculo esquerdo
Diferentemente do ndulo AV, o feixe de Kent no possui a propriedade decremental, da mesma maneira que o estmulo eltrico que ali chega, rapidamente atinge o ventrculo. Dependendo da localizao do feixe anmalo, isto , direita (no anel tricspide) ou esquerda (no anel mitral), mais anterior ou mais posterior, mais lateral ou mais septal, o aspecto eletrocardiogrfico pode ser diferente. Independentemente da localizao do feixe anmalo, 2 achados eletrocardiogrficos so marcantes (Figura 44). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Intervalo PR curto (<0,12s); - Presena de onda delta.
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Figura 46 A - Exemplo de pr-excitao ventricular
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Figura 46 B - Exemplo de pr-excitao ventricular
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Figura 46 C - Exemplo de pr-excitao ventricular
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Figura 46 D - Exemplo de pr-excitao ventricular
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Figura 46 E - Exemplo de pr-excitao ventricular
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Arritmias cardacas A existncia desse feixe anmalo pode propiciar uma arritmia, pelo mecanismo de reentrada, que utiliza tanto o ndulo AV como o feixe anmalo para sua sustentao. Essa arritmia, j descrita anteriormen te, faz parte das chamadas taquicardias paroxsticas supraventricu lares. Quando o circuito utiliza uma via anmala chamado de taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV). Em 90% das TRAVs, a ativao antergrada (ou ventricular) ocorre atravs do ndulo AV e a ativao retrgrada (ou atrial) ocorre atravs do feixe anmalo. Nesse caso, a TRAV chamada de ortodrmica (Figura 47A). Nos outros 10%, em que a ativao ocorre no sentido oposto (antergrada pelo feixe anmalo e retrgrada pelo ndulo AV), a TRAV definida como antidrmica (Figura 47B).
Figuras 47 A e B - A: mecanismo da TRAV ortodrmica - conduo antergrada (para os ventrculos, seta azul) pelo ndulo atrioventricular e conduo retrgrada (para os trios, seta vermelha) pela via anmala. B: mecanismo da TRAV antidrmica - conduo antergrada (para os ventrculos, seta vermelha) pela via anmala e conduo retrgrada (para os trios, seta azul) pelo ndulo atrioventricular
Alm da propenso de uma arritmia por reentrada, aproximadamente 30 a 50% dos indivduos portadores de uma pr-excitao ventricular podem apresentar uma fibrilao ou flutter atrial (Figura 48).
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ABC do ECG
Figura 48 - Exemplo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular. (A) Ritmo sinusal com prexcitao ventricular; (B) TAV ortodrmica; (C) Fibrilao atrial com pr-excitao ventricular
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Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas: - Intervalo RR irregular; - Complexo QRS alargado (>0,12s); - Presena de onda delta. Nessa situao, esses indivduos possuem um risco de desenvolver elevada frequncia ventricular (acima de 280bpm) e at mesmo morte sbita (0,2%) por degenerao do ritmo em fibrilao ventricular (Figura 49).
Figura 49 - Exemplo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular e degenerao para fibrilao ventricular
Essa resposta ventricular ter uma relao inversa ao perodo refratrio da via anmala, pois quanto menor for esse perodo refratrio, mais elevada ser a frequncia cardaca. Vias anmalas com perodo refratrio abaixo de 250 milissegundos so consideradas de alto risco de morte sbita.
30. Bloqueios da conduo atrioventricular

Ao estudarmos os bloqueios atrioventriculares (BAV), devemos relembrar da propriedade decremental do ndulo atrioventricular, considerada como caracterstica eletrofisiolgica normal. A conduo decremental a propriedade do ndulo AV em reduzir a velocidade de conduo do estmulo eltrico nessa regio, e pode ser avaliada atravs do intervalo PR. Este intervalo considerado normal quando se encontra entre 0,12 e 0,20s. Assim, intervalos PR com valores iguais ou maiores que 0,20s caracterizam, do ponto de vista eletrocardiogrfico, os bloqueios atrioventriculares. Do ponto de vista anatmico, os bloqueios AV podem estar localizados (Figura 50). - Ndulo AV - bloqueio nodal; - Sistema His-Purkinje - bloqueio intra-His; - Abaixo do sistema His-Purkinje - bloqueio infra-His.
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ABC do ECG
Figura 50 - Localizao anatmica dos bloqueios atrioventriculares
De uma forma geral, os bloqueios nodais apresentam-se com complexo QRS estreito (<0,12s) e possuem bom prognstico, ao contrrio dos bloqueios intra e infra-His que mais frequentemente cursam com complexos QRS alargados e pior evoluo. Dessa maneira, os bloqueios atrioventriculares so situaes caracterizadas por uma dificuldade parcial ou total de conduo do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos, e podem ser classificados em: Classificao eletrocardiogrfica: a) BAV 1 grau. b) BAV 2 grau. - b1. BAV 2 grau - Mobitz I; - b2. BAV 2 grau - Mobitz II; - b3. BAV 2 grau - 2:1; - b4. BAV 2 grau - avanado. c) BAV 3 grau.
31. Bloqueio AV do 1 grau

O BAV de 1 grau caracteriza-se pela dificuldade constante dos impulsos atriais chegarem aos ventrculos, e a localizao anatmica mais comum a nodal (Figura 51). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Intervalo PR prolongado (0,20s); - Intervalo PR constante.
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Arritmias cardacas
Figura 51 A - Exemplo de bloqueio atrioventricular de 1 grau
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ABC do ECG
Figura 51 B - Exemplo de bloqueio atrioventricular de 1 grau
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Arritmias cardacas
Figura 51 C - Exemplo de bloqueio atrioventricular de 1 grau
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ABC do ECG

Neste bloqueio, observa-se maior dificuldade na transmisso do impulso eltrico aos ventrculos, ocasionando algumas ondas P no conduzidas. So descritas 4 variedades: - BAV do 2 grau Mobitz I: tambm conhecido como fenmeno de Wenckebach ou tipo I, a que possui localizao anatmica mais comum a nodal. Caracteriza-se por um gradual aumento na dificuldade de conduo do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos (Figura 52). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Progressivo aumento do intervalo PR; - At o surgimento de uma onda P bloqueada.
Figura 52 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau Mobitz I
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Arritmias cardacas H progressiva reduo do intervalo RR at que ocorra a interrupo da conduo aos ventrculos. - BAV do 2 grau Mobitz II: tambm conhecido como tipo II, possui localizao anatmica mais comum a intra ou infra-His. Caracteriza-se por uma sbita dificuldade de conduo do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos (Figura 53). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ondas P, QRS e T com intervalos normais; - Sbito bloqueio de uma onda P.
Figura 53 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau Mobitz II
- BAV do 2 grau 2:1: esse bloqueio AV caracteriza-se por uma conduo intermitente do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos. A localizao anatmica mais frequentemente encontrada intra ou infra-His (Figura 54).
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ABC do ECG Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ondas P conduzidas com intervalos normais; - Alternadas com ondas P bloqueadas.
Figura 54 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau 2:1
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Arritmias cardacas - BAV do 2 grau avanado: tambm conhecido como bloqueio de alto grau, e a localizao anatmica mais frequentemente encontrada intra ou infra-His. Importante ressaltar que os impulsos atriais conduzidos aos ventrculos apresentam intervalo PR fixo (Figura 55). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Presena de 3 ou mais ondas P bloqueadas para cada complexo QRS.
Figura 55 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2 grau avanado
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ABC do ECG

Tambm conhecido como BAV total, a que tem localizao anatmica mais frequentemente encontrada a intra ou infra-His. Caracteriza-se pela ausncia de conduo do estmulo eltrico entre trio e ventrculo (Figura 56). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Dissociao atrioventricular; - Frequncia cardaca atrial > frequncia cardaca ventricular.
Figura 56 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 3 grau
222
Arritmias cardacas O bloqueio AV de 3 grau associado ao ritmo de fibrilao atrial a nica situao na qual evidenciamos um acoplamento RR regular, isto , a FA apresenta-se com complexos QRS regulares entre si (Figura 57). Caractersticas eletrocardiogrficas: - Ausncia de ondas P; - Presena de ondas F; - Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm; - Complexos QRS regulares.
Figura 57 A - Exemplo de fibrilao atrial com bloqueio atrioventricular total
223
ABC do ECG
Figura 57 B - Exemplo de fibrilao atrial com bloqueio atrioventricular total
224
Arritmias cardacas
34. Resumo
Ao utilizar os conceitos das arritmias supraventriculares e ventriculares at ento descritos, possvel identific-las por meio dos algoritmos sugeridos posteriormente, minimizando, assim, o erro no diagnstico eletrocardiogrfico. As arritmias supraventriculares e ventriculares podem ser separadas, didaticamente, considerando 3 caractersticas eletrocardiogrficas observadas na derivao DII ou V1: - Frequncia cardaca ventricular: Maior ou igual a 100bpm; Menor do que 100bpm. - Durao do complexo QRS: Estreito (<0,12s); Alargado (0,12s). - Intervalo RR: Regular; Irregular. Dentre as arritmias com FC 100bpm, temos: a) Complexo QRS estreito/intervalo RR regular: - Taquicardia sinusal; - Taquicardia atrial; - Flutter atrial; - Taquicardia paroxstica supraventricular. b) Complexo QRS estreito/intervalo RR irregular: - Taquicardia atrial; - Taquicardia atrial multifocal; - Flutter atrial; - Fibrilao atrial. c) Complexo QRS largo/intervalo RR regular: - Taquicardia ventricular monomrfica; - Flutter ventricular. d) Complexo QRS largo/intervalo RR irregular: - Taquicardia ventricular polimrfica; - Fibrilao ventricular; - Fibrilao atrial; - Flutter atrial; - Taquicardia atrial.
225
ABC do ECG Dentre as arritmias com FC <100bpm, temos: a) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR regular: - Bradicardia sinusal; - Ritmo ectpico atrial; - Taquicardia atrial; - Flutter atrial; - Bloqueio AV 1 grau; - Bloqueio AV 2 grau 2:1; - Bloqueio AV 3 grau; - Pr-excitao ventricular. b) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR irregular: - Arritmia sinusal; - Pausa sinusal; - Ritmo atrial mutvel; - Taquicardia atrial; - Taquicardia atrial multifocal; - Flutter atrial; - Fibrilao atrial; - Bloqueio AV 2 grau Mobitz I; - Bloqueio AV 2 grau Mobitz II; - Bloqueio AV 2 grau avanado; - Extrassstole supraventricular; - Extrassstole ventricular.
226
Casos Clnicos
Caso 1
J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
227
ABC do ECG
Caso 1
Identificao: - J.A.N., de 23 anos, masculino; - Assintomtico; - Realizou ECG para exame mdico admissional. O ECG mostrou: - Ritmo sinusal; - FC = 70bpm; - Conduo atrioventricular e interventricular normais; - Eixo do complexo QRS indeterminado (presena de onda S em D1, D2, D3 e AVF). O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso final de conduo com orientaes superior, direita e posterior. Discusso: O achado de atraso final de conduo em indivduos normais explicado da seguinte forma: - Variao da distribuio do ramo direito; - Pobreza de fibras de Purkinje na rea de distribuio do ramo direito; - Existncia de maior massa muscular para ser ativada, levando a um aumento do tempo de despolarizao dessa rea. Concluso: - Atraso final de conduo; - Dentro dos limites da normalidade.
228
Casos Clnicos
Caso 2
L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.
229
ABC do ECG
Caso 2
Identificao: - L.T.S., de 22 anos, masculino. O ECG mostrou: - Onda P negativa em DI; - Onda P positiva em D2, D3 e aVF; - QRS negativo em D1 e aVL; - QRS positivo em V5 e V6. Discusso: - A onda P negativa em DI nos faz pensar em 3 possibilidades: 1: dextrocardia; 2: troca de eletrodos ou 3: ritmo ectpico atrial. - Neste caso, dextrocardia est afastada, porque o plano horizontal se encontra normal; - No ritmo ectpico atrial, o QRS normal nos 2 planos. Concluso: - Troca de cabos.
230
Casos Clnicos
Caso 3
M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
231
ABC do ECG
Caso 3
Identificao: - M.S., de 4 anos, do sexo feminino. 3 a 5 anos Valores FC (bat/min) QRS QRS (mseg) P DII (mV) QavF (mV) QV1 (mV) Q V6 (mV) 73 6 137 104 61 33 0,14 0,06 0,05 0 0 0,05 R V1 (mV) R V6 (mV) S V1 (mV) S V6 (mV) T V1 (mV) T V6 (mV) R/S V1 R/S V6 3 a 5 anos 0,10 0,80 0,20 0,00 -0,60 0,15 0,03 0,60 1,80 2,50 2,20 0,60 0,00 0,70 2,70 30,00 Valores 0,45 1,1 0,3 0,2 -0,35 0,45 1,5 5,5
PR DII (mseg) 0,08 0,16 V5 0,03 0,07 0,03 0,25 0,00 0,29 0,00 0,00 0,01 0,33
Aspectos do ECG: - Bradiarritmia sinusal; - Ondas R amplas em V1; - Ondas T negativas em V1 e V2 e - Plus minus em V3. Concluso: - ECG normal.
232
Casos Clnicos
Caso 4
E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino.
233
ABC do ECG
Caso 4
Dados clnicos: - E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino; - O paciente, assintomtico, realizou exames de rotina; Eco: * Septo aumentado hipocintico; * Ventrculo esquerdo com diminuio da via de sada; * Desempenho ventricular normal; * Movimento anterior sistlico da vlvula mitral compatvel com a hipertrofia septal obstrutiva de pequena repercusso. Cine: * Ventrculo esquerdo hipertrfico de boa contratilidade; * Valva mitral com funo normal hipertrofia de ventrculos esquerdo e direito e do septo interventricular. Aspectos do ECG e do VCG: - ECG: R amplo DI, D2, D3, aVF, V3-V6. S amplo em VI e V2. Q em D2,D3 e aVF; - VCG: ala de QRS no PH com rotao anti-horria, orientada para frente e esquerda; - Observar a grande voltagem das alas de QRS tanto PH como no PF. Discusso: - A cardiomiopatia hipertrfica (CMH) se caracteriza por uma rigidez anormal do ventrculo esquerdo durante a distoIe, resultando em deficiente enchimento ventricular e procedente aumento da presso diastlica final do ventrculo esquerdo. Em consequncia do aumento das presses atrial esquerda, venosa pulmonar e capilar pulmonar, desencadeia dispneia, dor precordial e, s vezes, sncope; - O comprometimento do ventrculo esquerdo pode ser simtrico (concntrico) ou assimtrico (apical septal, anteromedial, lateral e posterior), do ponto de vista hemodinmico. Podem ser subdivididas em obstrutivas e no obstrutivas. Se houver gradiente sistlico de presso ventricular entre o corpo e a via de sada do ventrculo esquerdo, forma septal assimtrica (pode estar latente em repouso e se manifestar com o uso de drogas); - O ECG pode ser normal em 1/4 dos pacientes. Os achados eletrocardiogrficos mais comuns so: evidncias de sobrecarga ventricular esquerda, com QRS de grandes amplitudes nas derivaes precordiais intermedirias. Ondas T gigantes negativas so comuns em CMH apical, descritas pelos japoneses. Ondas Q grandes nas derivaes inferiores (D2, D3, aVF) e/ou laterais (V4-V6), desvio do eixo para esquerda, PR curto e arritmias ventriculares, como taquicardia ventricular, so achados comuns. Concluso: - Hipertrofia miocrdica.
234
Casos Clnicos
Caso 5
T.S.A., de de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia.
235
ABC do ECG
Caso 5
Identificao: - T.S.A., de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia. Introduo: - O bloqueio atrioventricular uma dificuldade na transmisso do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos, podendo ocorrer em qualquer nvel do sistema de conduo; - Pela sua apresentao no ECG classificado em 1, 2 e 3 graus, conforme a relao entre o estmulo atrial (onda P) e a resposta ventricular (QRS); - O bloqueio AV do 1 grau acontece quando h um atraso da conduo AV (intervalo PR) superior a 0,20s. - No de 2 grau, alguns estmulos sinusais no so conduzidos aos ventrculos; podem ser classificados em: a) Mobitz I (Wenckebach): aumento progressivo do intervalo PR at que uma onda P seja bloqueada. b) Mobitz II: a conduo AV normal (1:1), at que uma onda P bloqueada, com retorno situao de conduo inicial. Os intervalos PR so idnticos. c) BAV de 2 grau 2:1 fixo: evidencia-se uma onda P conduzida aos ventrculos e uma onda P bloqueada de forma alternada. d) BAV de alto grau ou avanado: a relao AV igual ou superior a 3:1. O tempo de conduo dos impulsos conduzidos constante, com intervalo PR de mesma durao. - Quando todos os estmulos so totalmente bloqueados, temos o que se chama bloqueio AV total ou completo, ou do 3 grau: dissociao atrioventricular com frequncia cardaca atrial maior do que a ventricular. Aspectos do ECG e do VCG: - ECG 1: ritmo sinusal + BAV de 1 grau (PR = 0,24s) + extrassstoles atriais bloqueadas + perodos de escape juncional + BDAS + DCRD + possvel AEI inferior e dorsal; - ECG 2: ritmo sinusal + BAV de 2 grau tipo I + extrassstoles atriais bloqueadas. Concluso: - BAV de 1 grau, BAV de 2 grau tipo I (Wenckebach).
236
Casos Clnicos
Caso 6
D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; apresenta dispneia aos grandes esforos h 2 meses.
237
ABC do ECG
Caso 6
Identificao: - D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; possui HAS e sedentarismo. Introduo: - Os bloqueios fasciculares do ramo esquerdo so divididos em 3 tipos: 1: BDAS (bloqueio divisional anterossuperior); 2: BDPI (bloqueio divisional posteroinferior) e 3: BDAM (bloqueio divisional anteromedial); - O diagnstico eletrocardiogrfico do BDAS e do BDPI estabelecido por alteraes encontradas no plano frontal. J no BDAM, as alteraes eletrocardiogrficas so visualizadas no plano horizontal. - Caracteristicamente, o BDAS se apresenta com um importante desvio do SQRS para cima e para a esquerda (alm de -45); - Encontramos um padro qR em DI, rS em DII e DIII (S em DII de 10mm que cresce em DIII); - O BDPI se caracteriza pelo desvio do SQRS para a direita e padro qR em DII e DIII (R em DII de 15mm que cresce em DIII), e ausncia de SVD; - Finalmente, o BDAM caracterizado pelo padro qR em V1 (15mm) com aumento da amplitude at V3, e posterior reduo das amplitudes at V6; - Os achados de BDPI e BDAM so raros, e ocorrem em indivduos com extenso comprometimento do miocrdio ventricular; - O BDAS mais comum, tambm est associado doena cardaca estrutural, porm com graus variados de disfuno ventricular; - Comum a associao de BDAS e BRD na cardiopatia chagsica crnica. Aspectos do ECG e do VCG: - ECG: ritmo sinusal + desvio do SQRS acima de -30 (entre -30 e -60) e discretas alteraes da repolarizao ventricular na parede inferior; - VCG: plano frontal: ala do QRS com rotao anti-horria, orientada para cima e esquerda, alm do eixo do QRS em -45. Plano horizontal: ala do QRS com rotao anti-horria, orientada para trs e esquerda. Concluso: - Bloqueio divisional anterossuperior.
238
Casos Clnicos
Caso 7
G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino.
239
ABC do ECG
Caso 7
Identificao: - G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino, com histria de miocardiopatia isqumica. Discusso: - Nos quadros de infarto agudo do miocrdio, a associao de distrbios de conduo como BDPI e BRD perfazem menos de 1% dos casos, porm se apresentam com significado clnico de maior gravidade, pela leso mais extensa do miocrdio: pior prognstico e com maiores chances de evoluo para BAV avanado. Aspectos do ECG e do VCG: - Ao ECG, evidenciamos RS e FC de aproximadamente 55bpm, presena de BAV de 1 grau (intervalo PR de aproximadamente 0,20s) e QRS com durao de 120ms e eixo ao redor de 110 graus. Em relao a sua morfologia, destacam-se os achados de RSR em V2, presena de ondas S empastadas em V4-V6, D1 e AVL, caractersticos de BRD; - Presena de ondas q em D2, D3 e AVF, com onda R inicial em D1 e AVL. H ainda que considerar a onda q em D3 com maior profundidade do que a onda q de D2 (devido a rotao anti-horria do incio da ala no plano frontal). Alm disso, a onda R de D3 ampla (>15mm), sendo maior que a onda R de D2, caractersticas estas do BDPI; - H alterao da repolarizao ventricular difusamente e provvel rea eltrica inativa na parede anterosseptal; - O VCG mostra a rotao horria da ala de QRS no plano frontal, de morfologia arredondada, com orientao para baixo e direita, com pores finais retardadas e dirigidas frente. Concluso: - BAV de 1 grau; - BRD; - BDPI; - ARV difusa + AEI septal.
240
Casos Clnicos
Caso 8
I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino.
241
ABC do ECG
Caso 8
Identificao: - I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino; - Admitido com quadro de precordialgia em aperto, sudorese, tontura e palidez; - Antecedente de HAS, DM, tabagismo e obesidade. Aspectos do ECG: - Supradesnivelamento do segmento ST de 8mm em parede inferior (DII, DIII e AVL); - Imagem em espelho, em parede anterolateral, infradesnivelamento do segmento ST de 3mm; - Eixo do QRS acima de -30, BDAS. Discusso: - Realizada tromblise com estreptoquinase com sucesso. Cate: DA com leso de 40% 1/3 proximal, CD com 90% 1/3 proximal, CX com 50% 1/3 distal e ventrculo esquerdo com hipocinesia inferior; - Encaminhado para cirurgia de revascularizao miocrdica; - Atualmente paciente com diagnstico de insuficincia cardaca, em uso de carvedilol, aldactone, capoten, lasix e AAS. Concluso: - Infarto inferodorsal.
242
Casos Clnicos
Caso 9
V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino.
243
ABC do ECG
Caso 9
Identificao: - V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino; - Dados clnicos: paciente procurou por pronto-socorro do HC com dispneia. ECG: - Taquicardia sinusal com FC = 115bpm; - QRS orientado a +90; - Ondas T negativas em D3 e de V1 a V3. Discusso: - A taquicardia indica que a paciente no est estvel, sugerindo alguma afeco aguda; - No muito comum uma paciente de 39 anos apresentar eixo eltrico to verticalizado; - A anlise mais detalhada das derivaes D1 e D3 revela morfologia S1Q3T3, consequente rotao horria do QRS, como ocorre em qualquer SVD; - As ondas T negativas de V1 a V3 podem resultar de strain do ventrculo direito; - Nenhuma dessas alteraes especfica, mas o conjunto delas altamente sugestivo de embolia pulmonar. Concluso: - TEP, diagnstico confirmado por exames complementares.
244
Casos Clnicos
Caso 10
J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino.
245
ABC do ECG
Caso 10
Identificao: - J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino; - Dados clnicos: paciente atendido no PSM do HC-FMUSP com insuficincia renal, K = 8,3mEq/L, C = 2,7mg% e U = 134mg%. ECG: - Ritmo sinusal: FC = 88bpm; - Onda P com amplitude diminuda; - QRS alargado (200ms) com orientao esquerda (-30 para trs); - Ondas T com voltagem muito aumentada (>1mV) e pontiagudas. Discusso: - A associao de onda T alta e pontiaguda, QRS alargado e onda P ausente ou com amplitude diminuda caracterstica de hiperpotassemia; - As ondas T so assimtricas devido ao encurtamento relativo do intervalo QT pela hipercalemia; - No renal crnico com hipocalcemia, a onda T simtrica. Concluso: - Hiperpotassemia.
246

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1. Surgimento dos vetores de despolarizao e repolarizao

Figura 1 - Corte transversal do trax na altura do corao

Figura 2 - Ramos direito e esquerdo e suas subdivises

Figura 3 - Clulas musculares cardacas polarizadas (repouso)

Figura 6 - Despolarizao dos trios e formao da onda P

Figura 7 - Vetores da despolarizao e repolarizao atrial

Figura 8 - A: despolarizao ventricular; B: vetor resultante; C: repolarizao ventricular; D: vetor resultante

Figura 9 - A: despolarizao atrial; B: repolarizao atrial

Figura 11 - Registro eletrocardiogrfico

Figura 12 - Papel usado para inscrio das ondas do ECG

Eletrodo positivo Brao esquerdo Perna esquerda Perna esquerda

Eletrodo negativo Brao direito Brao direito Brao esquerdo

Potencial registrado em Brao direito Brao esquerdo Perna esquerda

Figura 13 - Estudo de vetor cardaco

Figura 14 - Despolarizao dos trios

Figura 15 - Complexo QRS formado pelas ondas = QR

Figura 16 - Complexo QRS formado pelas ondas = R

Figura 17 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S

Figura 18 - Complexo QRS formado pelas ondas = Q R S

Figura 19 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S R

Figura 20 - Complexo QRS formado pelas ondas = R S R S

Figura 21 - Complexo QRS formado pelas ondas = Q S

Figura 22 - Repolarizao ventricular

Figura 23 - Intervalo PR e segmento ST

5. Anlise do ECG de 12 derivaes

Figura 25 - Derivaes clssicas

Figura 26 A - Exemplo de ECG normal

Figura 26 B - Exemplo de ECG normal

Figura 26 C - Exemplo de ECG normal

Figura 26 D - Exemplo de ECG normal

Figura 26 E - Exemplo de ECG normal

Figura 26 F - Exemplo de ECG normal

Sobrecarga das cmaras cardacas

2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)

Figura 1 - Despolarizao do trio esquerdo

Figura 2 - Desvio do eixo da onda P direita

Sobrecarga das cmaras cardacas

3. Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE)

Figura 4 - Desvio na SAE

Figura 5 - Eletrocardiograma com SAE

Figura 6 - Eletrocardiograma demonstrando o ndice de Morris

Figura 7 - Derivao V1 com ndice de Morris

Sobrecarga das cmaras cardacas

Figura 8 A - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

Figura 8 B - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

Sobrecarga das cmaras cardacas

Figura 8 C - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

Figura 8 D - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

Sobrecarga das cmaras cardacas

Figura 8 E - Exemplo de sobrecarga atrial esquerda

4. Sobrecarga Ventricular Direita (SVD)

Sobrecarga das cmaras cardacas

Figura 11 A - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas

Sobrecarga das cmaras cardacas

Figura 11 B - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas

Figura 11 C - Exemplo de sobrecarga de cmaras direitas

Sobrecarga das cmaras cardacas

5. Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE)

Figura 12 - Eletrocardiograma com aumento da amplitude nas derivaes precordiais

Figura 13 - Eletrocardiograma com SVE e presena do strain do ventrculo esquerdo

Sobrecarga das cmaras cardacas

Figura 14 A - Exemplo de sobrecarga ventricular esquerda