Guias Psiquiatria

PSIQUIATRIA PSICOTERAPIA, PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
DR. DAVID ANDRES RINCON SALAZAR
GUIAS DE MANEJO EN PSIQUIATRIA

GENERALIDADES
Las guas de manejo deben utilizarse como recomendaciones para el tratamiento de los pacientes y no como un esquema rgido, ni mucho menos una gua estndar para todos los pacientes, pues ello depender de los hallazgos clnicos en cada paciente, los avances y cambios en el conocimiento fsico y en los patrones de cuidado. En el caso de los algoritmos de manejo, es importante tener en cuenta que los pasos inciales son los que cuentan con mejores pruebas. A medida que se progresa en el rbol de decisiones, hay menos evidencia para cada paso, y muchos de ellos se apoyan en series o reportes de caso, concepto de expertos y no estudios controlados. Las recomendaciones de cualquier gua deben ser permanentemente actualizadas, segn los estudios que van apareciendo en literatura cientfica. Las guas se deben adoptar a cada paciente en particular. Si hay una modificacin o desviacin significativa, se deben anotar las razones para estos cambios en la historia clnica del paciente. Un objetivo de las guas es lograr una estandarizacin de los procesos mdicos, con el fin de alcanzar una mejor calidad de la atencin. Para tal fin, el progreso del paciente debe ser documentado o respaldado empleando criterios clnicos. Las guas y los algoritmos proveen un mapa que contiene la estrategia, esto es, las fases o secuencias que se emplean en el tratamiento. Sin embargo, la tctica depende de la forma como se aplica cada paso; por ejemplo, la titulacin de la dosis de un medicamento, la dosis que se alcanza, el manejo de efectos secundarios, como se enfrenta el no cumplimiento, etc. Hay una diferencia entre guas de manejo y algoritmos. Las guas de manejo son ms generales, esto es, sientan las bases en el diagnstico, estudio y tratamiento de una enfermedad. Los algoritmos, por su parte, presentan un esquema para toma de decisiones en momentos clave del tratamiento de un paciente. La responsabilidad de la utilizacin o no de las guas es del mdico individual. Implementacin de los algoritmos Segn la experiencia de un proyecto de la magnitud del Texas Medication Algorithm Project (TMAP), para implementar un algoritmo de manejo no es suficiente con escribirlo y repartirlo. El modelo para la implementacin debe ser similar a los programas para el manejo de enfermedades, ms amplio que la revisin y lectura de protocolos. Los pasos necesarios son: Revisin de los hallazgos, habilidad en el manejo del algoritmo. Estudio de procesos en el sistema.
Educacin del paciente y la familia. Comunicacin entre proveedores, pacientes y familias. En el caso nuestro el seguimiento del paciente es crtico, ya que suele ser llevado a cabo por otros mdicos tratantes con los cuales se tiene escasa o ninguna comunicacin.
Por ello es importante que cada mdico tome las guas como un elemento del proceso de mejoramiento de la calidad. Es deseable que aporte para detectar las dificultades en la implementacin y para su ajuste continuo. Sobre la modalidad del tratamiento Los tratamientos psiquitricos que proveen nuestra institucin es ambulatorios y de Centro Da. Es necesario tener en cuenta la condicin del paciente, la necesidad de un tratamiento particular, el funcionamiento familiar, el apoyo familiar y social, las preferencias del paciente y su familia y los recursos disponibles en la comunidad. En general, se debe procurar el manejo ambulatorio, si no existen riesgos, o en el Centro Da. El tratamiento intrahospitalario (extrainstitucional) se reserva para la minora de los casos y algunos de los criterios para su manejo son: Criterios de hospitalizacin Para decidir si un paciente debe ser hospitalizado o no, es conveniente tener en cuenta los siguientes criterios: Grado de agitacin psicomotora. Riesgo de auto y/o heteroagresin, en especial ideacin suicida y/u homicida. Alucinaciones de comando. Alucinaciones frecuentes asociadas con gran ansiedad. Incapacidad de cuidarse a s mismo. Ideas delirantes con gran respaldo afectivo o trastorno del curso del pensamiento de gravedad. Difcil manejo en casa. Factores psicosociales adversos, en especial pobre red de apoyo social. Historia previa de difcil manejo o mala respuesta al tratamiento. Afectacin del estado nutricional. Conductas de riesgo, como gastos excesivos que pongan en riesgo el patrimonio personal. Impulsividad marcada, con otros, consigo mismo o con sustancias. Insomnio grave. Pobre o ninguna respuesta al tratamiento ambulatorio. Complicaciones mdicas que requieran el concurso intrahospitalario de otras especialidades. Diagnsticos o patologas que habitualmente sugieren hospitalizacin Episodio psictico agudo. Intento de suicidio.
Trastornos de la conducta alimentaria con criterios mdicos, nutricionales o psiquitricos que pongan en riesgo la vida del paciente, o la presencia de evidente disfuncin familiar que obstaculice la meta del tratamiento ambulatorio. Esquizofrenia descompensada. Episodio maniaco. Episodio o trastorno depresivo grave. Delirio. Sndromes mentales orgnicos a estudio. Abstinencias o dependencia de alcohol en persona con deseo de tratarse. Dependencia y abstinencia de opioides. Farmacodependencia en persona con deseo de disminuir drogas o para estudio de otra patologa mental o mdica descompensada. Trastornos de ansiedad generalizada graves con abuso de benzodiacepinas. Patologa de difcil manejo o no respuesta ambulatoria, despus de un manejo adecuado.
Evaluacin general Todo paciente debe tener una historia clnica completa, que incluya la historia mdica y psiquitrica. Exmenes de laboratorio Cuadro hemtico. Creatinina. Opcionales: en personas mayores de 40 aos de edad se sugiere electrocardiograma (ECG) y examen de glucemia. Si hay aumento de peso: perfil lipdico, glucemia. Pacientes con clnica de depresin o mana: evaluar con pruebas tiroideas, por ejemplo, hormona estimulante de la tiroides (TSH), T4 total y libre. Indicaciones para Resonancia Magntica Nuclear cerebral: sospecha de organicidad, casos de refractariedad, hallazgos neurolgicos, evolucin atpica, cefalea persistente, primer episodio de caractersticas atpicas o pobremente diferenciadas, sospecha de sndrome demencial. Indicaciones de tomografa computarizada (TAC): trauma craneoenceflico. Indicaciones de electroencefalograma: sospecha de epilepsia, casos de refractariedad y presentaciones atpicas de novo. Otros, segn historia clnica y/o examen fsico. Bibliografa Gmez-Restrepo C, Hernndez G, Rojas A, et al. Fundamentos de psiquiatra clnica: nios, adolescentes y adultos. Bogot: Ceja; 2002.
GUA PARA LA ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En atencin al cumplimiento del artculo 4 de la resolucin 2546 de 1998, las IPS estn obligadas a abrir una historia clnica a sus pacientes cuando los atienden por primera vez. El antiguo Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Proteccin Social, en la resolucin 1995 de 1999 defini la historia clnica como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Elaboracin La historia clnica se diligencia en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras o intercalaciones. No se dejan espacios en blanco y no se utilizan siglas. Cada anotacin lleva la fecha y la hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma de su autor. La identificacin de la historia clnica se hace con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; con el nmero de la tarjeta de identidad, para los menores de edad, mayores de 7 aos, y con el nmero del registro civil para los menores de 7 aos. Los extranjeros se identifican con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En caso de que no exista el documento de edad de los menores de edad, se utiliza el nmero de la cdula de ciudadana de la madre o del padre, en ausencia de esta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo con el nmero de orden del menor en el grupo familiar. Componentes La historia clnica tiene, como mnimo, los siguientes componentes bsicos: historia mdica y anexos varios. La planilla para la elaboracin de la historia mdica se realiza teniendo en cuenta el siguiente esquema: Encabezado: con identificacin de la institucin y tipo de formato. Datos de identificacin del usuario: apellidos y nombres completos, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, escolaridad, ocupacin, estado civil, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante. Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso. aseguradora y tipo de vinculacin. Fecha y hora de elaboracin. Datos especficos Motivo de consulta; descripcin de la enfermedad actual; antecedentes personales; revisin por sistemas; antecedentes familiares; historia familiar y personal; personalidad previa; experiencias definidas por el usuario como perturbadoras; diagnostico especificado en varios tems segn los ejes diagnsticos psiquitricos, mdicos, de personalidad, del entorno familiar; desempeo global; anlisis del caso, y conducta que se debe seguir.
Datos e informes de un tipo determinado de atencin y los datos pertinentes para la atencin de cada caso. Tipo de registros: el estado de salud del paciente en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Anexos: son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, como autorizaciones para intervenciones (consentimiento informado), procedimientos, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que se consideren pertinentes. Reportes de exmenes paraclnicos: que podrn ser entregados al paciente luego de que el resultado sea anotado en la historia clnica, en el registro especfico de exmenes paraclnicos que el prestador de servicios deber establecer en forma obligatoria para tal fin. Imgenes diagnsticas: en estos casos, los reportes de su interpretacin tambin debern consignarse en el registro especfico de exmenes paraclnicos y las imgenes diagnsticas podrn ser entregadas al paciente, explicndole la importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la historia clnica con la firma del paciente. Cada nota lleva diligenciada, en su orden, la fecha y hora de atencin, el diagnstico principal, los datos subjetivos del paciente y la nota objetiva correspondiente con firma y sello de quien practica la atencin.
Bibliografa Manrique I, Lpez M. La historia clnica en las demandas. Revista de Neumologa.2002;14 (1). Resolucin 1995/1999 del 8 de julio, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clnica. (Repblica de Colombia, Ministerio de Salud). Resolucin 3347/2000 de 27 de diciembre, por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados. (Repblica de Colombia, Ministerio de Salud).
I. ESQUIZOFRENIAS
1. Criterios diagnsticos De acuerdo con el DSM-IV-TR, los criterios diagnsticos de las esquizofrenias son: A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos, si ha sido tratado con xito): 1. ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. 5. Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: slo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conservan entre ellas. B. Disfuncin social/laboral: durante una parte significativa del tiempo, desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: persisten los signos continuos de la alteracin durante, al menos, seis mese. Este perodo debe incluir, al menos, un mes de sntomas que cumplan el criterio A (o menos, si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con snto9mas psicticos se han descartado debido a: (1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, maniaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa, o (2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica: el trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia solo se realizara si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos un mes (o menos, si se han tratado con xito).
1.1 Clasificacin del curso longitudinal Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si hay sntomas negativos acusados. Episdico sin sntomas residuales interepisdicos: continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del periodo de observacin): especificar tambin si hay sntomas negativos acusados. Episodio nico en remisin parcial: especificar tambin si hay sntomas negativos acusados. Episodio nico en remisin total. Otro patrn o no especificado. Menos de un ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa. 1.2 Criterios para el diagnstico del tipo paranoide Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. 1.3 Criterios para el diagnstico de tipo desorganizado Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: Lenguaje desorganizado. Comportamiento desorganizado. Afectividad aplanada o inapropiada. 1.4 Criterios para el diagnstico de tipo catatnico Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est denominado por, al menos, dos de los siguientes sntomas: Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos). Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo. Peculiaridades del movimiento voluntario, manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas. Ecolalia o ecopraxia.
1.5 Criterios para el diagnstico del tipo indiferenciado
Un tipo de esquizofrenia en el que estn presentes los sntomas del criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico. 1.6 Criterios para el diagnstico del tipo residual Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). 2. Criterios de hospitalizacin y estudios bsicos Vase generalidades. 3. Tratamiento El tratamiento est fundamentado en el uso de psicofrmacos y en las intervenciones psicosociales adaptadas a cada caso individual. El tratamiento no debe limitarse a la aplicacin de psicofrmacos; debe incluir terapia psicosocial por psicologa y terapia ocupacional, para manejar aspectos crticos de la enfermedad, como el grado de conciencia o la calidad de las relaciones familiares; para evitar el deterioro educacional o laboral; para fomentar la continuidad del tratamiento, y para establecer un apoyo familiar. 3.1 Establecer y mantener la alianza teraputica Todava es difcil definir la alianza teraputica, pero es posible sealar algunos de sus componentes esenciales. Se debe asumir una actitud de escucha frente al paciente, dndole el tiempo suficiente para expresar sus ideas, y con una actitud receptiva, sin caer en juicios de valor o crticas. Es importante aclarar, cuando sea necesario, el contexto de la hospitalizacin, y la prueba de realidad, siendo comprensivo pero firme frente a los sntomas psicticos. 3.2 Obtener participacin y colaboracin del paciente o la familia Durante la hospitalizacin, es importante realizar actividades de psicoeducacin tendientes a un mayor entendimiento de la enfermedad por parte del paciente y su familia. En estas actividades se buscar que el paciente entienda la importancia del tratamiento, los medicamentos y su adherencia a ellos. Por otra parte, se busca que la familia disminuya tanto se estrs ante un familiar enfermo, acepte y colabore en su tratamiento, como la emocin expresada (EE) que pueda tener hacia este. Alrededor de la EE se recomienda tener en cuenta a las familias hipercrticas, hostiles y sobreinvolucradas (sobreenvolvimiento emocional), con el fin de trabajar con ellas en: Mejorar la comunicacin. Solucionar problemas. Psicoeducar a los familiares: generalidades de la esquizofrenia, sntomas negativos, medicamentos, etc.
Disminuir el contacto agresivo. Mejorar las redes sociales. Graduar las expectativas respecto al familiar.
3.3 Manejo farmacolgico Debido a su eficacia y seguridad, todos los antipsicticos de primera y segunda generacin son medicamentos de primera lnea para pacientes en fase aguda de esquizofrenia. Los nuevos antipsicticos (de aqu en adelante denominados antipsicticos de segunda generacin): olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, paliperindona y aripiprazol, pueden ser de primera lnea en algunos pacientes. Para realizar la eleccin, el psiquiatra debe considerar: Las respuestas a tratamientos previos. El perfil de efectos secundarios. Las preferencias del paciente. Las restricciones administrativas (si las hay). La va de administracin. Es importante recordar que los pacientes con familias con menor EE, en general, requieren dosis menores de medicacin antipsictica. Los efectos secundarios incluyen los sntomas extrapiramidales ocasionados por antipsicticos de alta potencia y la resequedad bucal, mareo, somnolencia y estreimiento, causados por los de baja potencia. Los de mediana potencia son de eleccin en quienes no pueden tolerar unos y otros. Los antipsicticos de segunda generacin ocasionan menos efectos extrapiramidales y son clnicamente efectivos, aunque hay que tener en cuenta los efectos metablicos de algunos de ellos (vase tabla 1). Los estudios comparativos sobre la eficacia de los distintos medicamentos no han dado resultados conclusivos. Un metaanlisis inicial no mostr ventajas de los medicamentos nuevos sobre los convencionales (1), en trminos de efectividad, aunque s tuvieron menos efectos extrapiramidales; un segundo metaanlisis (2) encontr que algunos de los nuevos (amisulpiride, clozapina, olanzapina, clozapina y risperidona) tenan al menos algunas ventajas mnimas en eficacia sobre los de primera generacin, pero no evidencia ventaja en los otros (aripiprazol, quetiapina, ziprasidona). El estudio CATIE (3), ms reciente, mostr que un medicamento de primera generacin, en este caso la perfenazina, mostraba igual eficacia, igual rata de abandono y de efectos secundarios, comparado con risperidona, quetiapina y ziprasidona. La olanzapina mostr resultados levemente mejores que los otros. Una revisin reciente sobre el tema alcanza una conclusin similar. Debido a que las diferencias entre los agentes en trminos de efectividad clnica, y tolerabilidad son tpicamente mnimas, y por la presente preocupacin por las consecuencias a largo plazo en la salud de algunos de los agentes modernos, es razonable considerar tanto las drogas antiguas como las nuevas para el uso clnico, y es importante informar al paciente sobre los riesgos, beneficios y costos relativos de cada opcin especfica. (4)
Por lo tanto, en este momento, la eleccin del medicamento se debe hacer segn el perfil de efectos secundarios, otros efectos que pueden ser deseables o no (por ejemplo, sedacin), por historia de respuesta a tratamientos anteriores y por la disponibilidad y costos. Es conveniente evaluar la va de administracin. Si un paciente es candidato a recibir medicacin por largo tiempo, la va oral o parenteral de depsito es la preferible. Los medicamentos de depsito no se prescriben en cuadros agudos, si bien pueden estar indicados en pacientes que reciben la medicacin en forma involuntaria o que cumplen el tratamiento de forma inconstante. La risperidona es, en la actualidad, el nico antipsictico de nueva generacin disponible en forma de depsito. Es importante seleccionar la dosis que, a la vez, sea efectiva y cause los menores efectos secundarios. Si se utiliza un antipsictico de alta potencia, la dosis efectiva diaria est entre 5 a 20 mg de haloperidol o 300 a 1000 mg de clorpromazina, dosis que son equivalentes. Para risperidona, la dosis diaria va de 2 a 6 mg; para olanzapina, de 5 a 20 mg; para ziprasidona, 80 a 160 mg; para quetiapina, de 100 a 600 mg, paliperindona 3 a 12 mg y para aripiprazol, de 10 a 30 mg. A menos que haya efectos secundarios notorios, el paciente se mantiene durante tres semanas dentro de estos rangos. Es aconsejable evitar aumentar la dosis en pacientes que responden lentamente o cambiar los medicamentos muy rpidamente. El uso de altas dosis durante los primeros das de tratamiento (neuroleptizacin rpida) debe evitarse, por la falta de efectividad y la aparicin de efectos adversos; pero si no se observa mejora luego de las primeras semanas, se debe intentar alcanzar la dosis mxima del medicamento, siempre y cuando haya buena tolerancia. Si no hay mejora, es necesario considerar los siguientes factores: Si la dosis es muy baja o hay respuesta inadecuada. Si la dosis es muy alta y puede estar ocasionando efectos como acatisia, agitacin, confusin por efectos anticolinrgicos o acinesia. En general, la confusin por efectos anticolinrgicos puede ser detectada y diferenciada al evaluar pupilas (midriasis o dilatacin); temperatura, textura y color de la piel (caliente, seca y rubicunda); mucosas (secas), sistema cardiovascular (vasodilatacin perifrica, taquicardia); as como motilidad intestinal y vesical (disminucin de la motilidad que en ocasiones llega a ileo y retencin urinaria). Si la farmacodinmica del medicamento se ve afectada por otros medicamentos administrados conjuntamente, por la edad o por enfermedades mdicas. Si hay incumplimiento en la toma. Cuando los pacientes no responden a manejos inapropiados (4 a 6 semanas con dosis adecuadas), al menos de una medicacin antipsictica, se debe considerar una prueba teraputica con clozapina, excepto en individuos que tengan contraindicaciones especficas para este medicamento (historia de discrasias sanguneas o incapacidad para cumplir las exigencias del monitoreo del medicamento). La clozapina debe ser considerada igualmente para pacientes violentos que no han respondido a una prueba teraputica con al menos un neurolptico. Los pacientes que presentan efectos secundarios intolerables, discinesia tarda o que no han respondido al manejo con dos neurolpticos de diferente clase, tambin son candidatos para clozapina. El ensayo con este ltimo debe durar, al menos, tres meses con dosis promedio entre 100-600 mg/da. 3.4 Medicamentos POS
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El siguiente es el manejo que se da con medicamentos suministrados por el plan obligatorio de salud (POS). Primero, con antipsictico. Si clnicamente es prudente el manejo ambulatorio, se puede iniciar con haloperidol, as: 5-10 mg por va oral hasta un mximo de 30-40 mg. En general, el paciente se mantiene con 5 mg de haloperidol cada 8 horas por va oral. Se recomienda este esquema solamente cuando la persona presenta clnica de episodio psictico agudo. Por lo tanto, se administra haloperidol: 5 a 30 mg/da (se puede repartir y administrar la dosis de acuerdo con la necesidad de 1 a 3 veces por da). Se espera una semana. Si hay respuesta parcial, se contina o se ajusta el medicamento. En caso de que no haya respuesta, se cambia. Segundo, con clozapina: 100-600 mg/da. Es necesario esperar una semana. Si hay respuesta parcial, se ajusta la dosis y se contina con la medicacin. Si no hay respuesta, se cambia. Tercero, se hace una solicitud de medicamento no POS (vase apartado 3.5). Por ltimo, en caso de que no funcione el manejo con medicamentos POS, se lleva a terapia electroconvulsiva con anestesia y relajacin (TECAR). 3.5 Medicamentos no POS Los medicamentos no estipulados en el POS para el manejo de esquizofrenias son: Primera lnea: olanzapina (10 a 20 mg) o risperidona (2 a 6 mg). Segunda lnea: quetiapina, paliperindona, ziprasidona o aripiprazol. 4. Manejo de efectos secundarios y sntomas asociados En cualquier paso del manejo, tngase en cuenta que: Si hay insomnio, debe darse: levomeprozania (10 a 200 mg), lorazepam (0,5 a 2 mg) o clonazepam (0,5 a 2 mg). Si hay ansiedad marcada: igual que el punto anterior o descartar que el paciente est presentando acatisia. En este ltimo caso, se recomienda bajar la dosis del neurolptico. Si hay sntomas afectivos importantes: es necesario el uso de divalproato de sodio, carbamacepina o litio. Si hay depresin importante: fluoxetina o amitriptilina. Si hay agresin importante: agregar carbamacepina, divalproato de sodio o propanolol. Para el manejo de efectos extrapiramidales: Distona aguda: biperideno intramuscular o va oral (5 mg). Es necesario considerar el ajuste de la dosis o cambiar el medicamento. Si se requiere continuar con biperideno, se recomienda darlo por va oral (2 a 4 mg/da) o clonazepam (0,5-2 mg/da). Catatona o impregnacin grave: es obligatorio cambiar el medicamento y adicionar lorazepam (1-4 mg/da) o biperideno. 5. Seguimiento Para el seguimiento se considera el uso de medicamentos de depsito en pacientes con poca adherencia al tratamiento o en aquellos que lo prefieran por comodidad:
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POS: pipotiazina (25 a 100 mg por va intramuscular). No POS: risperidona (depsito intramuscular). Se recomienda calculare la dosis de la siguiente manera: primero, estabilizar con risperidona oral, y luego se calcula que 2 mg por va oral de risperidona al da sera equivalente a 25 mg intramusculares, cada dos semanas, y que 4 mg por va oral, a 50 mg por va intramuscular, cada dos semanas. Decanoato de flufenazina: depsito de 25 mg en cada 15 a 30 das (la dosis puede disminuir en caso de una baja EE y un buen apoyo familiar).
6. Hospitalizacin de larga estancia Se debe reservar para aquellos casos en los cuales las otras modalidades de tratamiento han mostrado ser insuficientes para mantener un nivel de funcionamiento adecuado en la comunidad. En algunas ocasiones, se justifica cuando el paciente ha sido refractario a todo tipo de tratamiento y mantiene una sintomatologa grave. Los aspectos psicosociales, en especial la estructura y dinmica familiar, son cruciales en estos casos. 7. Intervenciones psicosociales intervencin individual. Intervencin en grupo. Terapia de familia. Grupos de apoyo de pacientes. Psicoeducacin al paciente y a su familia. 8. Rehabilitacin Para este punto se recomienda tener en cuenta los cursos psicoeducativos en habilidades sociales y la rehabilitacin laboral.
Algoritmo de manejo de efectos secundarios de los antipsicticos
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Sntomas extrapiramidales
Acatisia
Discinesia tarda
Anticolinrgicos o dosis antipsictico
Betabloqueador o dosis antipsictico
Leve o moderado
Grave
Cambiar al siguiente paso del manejo del cuadro de base
Benzodiacepina o dosis antipsictico
Cambiar a antipsictico segunda generacin
Cambiar a clozapina
Cambiar al siguiente paso del manejo del cuadro de base
Bibliografa Fleischhacker WW, Eerdekens M, Karcher K, et al. Treatment of schizophrenia with long-acting injectable risperidone: a 12-month open-label trial of the first long-acting second-generation antipsychotic. J Clin Psychiatry. 2003; 64:1250-7. Leff J. Trabajando con familias de pacientes esquizofrnicos (en lnea). Perspectivas Sistmicas. 1997; 45:2. McEvoy J, Lieberman J, Stroup T, et al. Effectiveness of clozapine versus Olanzapine, quietiapine, and risperidone in patients whit chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment. Am J Psychiatry. 2006; 163:600-10. Stroup T, Lieberman J, McEvoy J, et al. Effectiveness of olanzapine, quietiapine, risperidone, and ziprasidone in patients with chronic schizophrenia following discontinuation of a previous atypical antipsychotic. Am J Psychiatry. 2006; 163; 611-22. Taylor D. Risperidone long-acting injection in practice: more questions than answer? Acta Psych Scand. 2006 Jul; 114(1):1-2. Texas Medication Algorithm Project. Algoritmo para el manejo de antipsicticos (en lnea). (fecha de acceso julio de 2006). URL disponible en: http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/timascz1algo.pdf
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II. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Desde la introduccin del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en la nosologa psiquitrica en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, tercera edicin (DSM-III), esta patologa ha sufrido cambios importantes en su conformacin, segn lo definen las ediciones posteriores del Manual (DSM-III-R y DSM-IV). El cuadro ha evolucionado desde su origen como un sndrome residual o de descarte que comprenda ansiedad persistente, tensin motora, aprehensin, hipervigilancia y sntomas autonmicos, presentes todos en un periodo de al menos un mes en ausencia de otro trastorno, hasta un trastorno definido, que es crnico y causa deterioro funcional. En el DSM-IV, el TAG requiere un periodo de seis meses y el nmero de sntomas relacionados se acort con respecto a la tercera versin del Manual. Como se document en el estudio Epidemiologic Catchment Area Study (ECA), el TAG deteriora la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial. Usualmente, las personas consultan los servicios mdicos generales, debido a la cantidad de sntomas somticos que presentan y que obligan a descartar otros diagnsticos, lo cual exige inversiones importantes por parte del sistema de salud. El diagnstico del TAG se relaciona con desenlaces de salud peores y con una incidencia superior de enfermedad mdica. Por ejemplo, en los pacientes con diabetes el TAG est presente en cerca de un 15%. El TAG tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 5%. La patologa comienza antes de los 25 aos de edad y la incidencia en hombres es la mitad de la encontrada en mujeres. Este trastorno se considera una enfermedad crnica, con bajas tasas de remisin y una moderada recurrencia. Factores como historia familiar del TAG, sensibilidad al estrs y antecedentes de traumas fsicos o emocionales predisponen a la patologa. Tambin se tiene al tabaquismo como un elemento de riesgo para el desarrollo del TAG; de hecho, en la poblacin de adolescentes fumadores este trastorno es cinco veces ms comn. En los pacientes con diagnstico del TAG, la depresin mayor es la entidad comrbida psiquitrica ms frecuente y est en cerca del 60% de las personas. Entre tanto, el trastorno de pnico est presente en el 25%, y los trastornos relacionados con el consumo de alcohol, en un 33%. La ansiedad est relacionada con un incremento en los ndices de depresin, cuando se compara con la poblacin general. 1. Etiologa La ansiedad es un mecanismo de supervivencia y proteccin que est conservado en la mayora de las especies evolutivas. En la gnesis del TAG, sta desempea un papel muy importante, porque en los sujetos quienes la presentan este mecanismo se encuentra alterado y por esto focalizan la atencin en los estmulos nocivos o interpretan la informacin ambigua como amenazante. Este tipo de procesamiento, considerado patolgico, mejora con la terapia cognitiva-conductual y el tratamiento con frmacos inhibidores de la recaptura de serotonina. Tambin los neurotransmisores serotonina y GABA han sido relacionados con el desarrollo del TAG.
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2. Manifestaciones clnicas y diagnstico El diagnstico del TAG se debe hacer con base en una sospecha, ya que los sntomas pueden confundirse con algunas enfermedades mdicas comunes; por este motivo, es necesario realizar una bsqueda detallada de la sintomatologa. Dentro de las manifestaciones es importante tener en cuenta los hallazgos corporales como tensin muscular y preocupaciones recurrentes y difciles de controlar (cuadro 1). Cuadro 1 Criterios diagnsticos del TAG, segn el DSM-IV-TR A. Ansiedad y preocupacin excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de seis meses. B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. C. La ansiedad y la preocupacin se asocian con tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persisti por ms de seis meses): 1. Inquietud o impaciencia. 2. Fatigabilidad fcil. 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensin muscular. 6. Alteraciones del sueo. D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del eje I. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos producen malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica; aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo. Se debe tratar de aclarar que las manifestaciones descritas no hagan parte del diagnstico depresin, otro trastorno de ansiedad o alteraciones de la personalidad. Algunas preguntas que pueden emplearse en tal bsqueda son: Se preocupa usted mucho? Piensa que se preocupa excesivamente? Cundo todo va bien usted todava encuentra motivos para preocuparse? Una vez que comienza a preocuparse le resulta difcil parar de hacerlo? Cmo interfieren las preocupaciones con su vida diaria? Desde cundo preocupaciones como stas han sido un problema?
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3. Tratamiento Actualmente se considera que en la mayora de trastornos de ansiedad se tratan mejor en el primer nivel de atencin en salud. Para este objetivo debe ofrecrsele al paciente la posibilidad de tener acceso a farmacoterapia y psicoterapia. La eleccin del frmaco depende del perfil del paciente y de su tolerancia a los antidepresivos en oportunidades previas de tratamiento, as como de la presencia adicional de un trastorno depresivo mayor que justifique su tratamiento. La terapia del TAG debe ser planeada, desde el inicio, como un enfoque de largo trmino (un ao como mnimo), ya que se trata de una condicin crnica. Se ha descrito que las personas con farmacoterapia mayor a seis meses obtienen tasa superiores de remisin. Los medicamentos disponibles para el tratamiento de TAG son benzodiacepinas, antidepresivos y buspirona. Las primeras pueden iniciar su accin en un periodo comprendido entre 15 y 60 minutos, mientras que la buspirona tarda hasta 72 horas en hacerlo, y antes de establecer el efecto la persona puede experimentar disforia y malestar. El inicio de la accin de los antidepresivos puede tardar hasta cuatro semanas, aunque algunas veces puede comenzar el efecto a las dos semanas. En la fase inicial del manejo farmacolgico es mejor combinar u antidepresivo con una benzodiacepina. En las tres primeras semanas debe mantenerse este esquema, hasta que el efecto de los antidepresivos se establezca y se pueda suspender el ansioltico. Las benzodiacepinas tienen su mayor peso en el tratamiento de TAG durante las dos primeras semanas, y las ms utilizadas son clonazepam, diazepam, lorazepam y alprazolam. La duracin del tratamiento con estos frmacos debe ser inferior a ocho semanas y en este punto realizar una descontinuacin gradual para prevenir ansiedad de rebote o sndrome de abstinencia. En general, el profesional debe estar alerta a las caractersticas clnicas del paciente, ya que quienes abusan de las benzodiacepinas tienen historia de abuso de sustancias como nicotina, alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. En los estudios de prevencin de la recada, las molculas ms utilizadas y validadas para el TAG son la paroxetina, la venlafaxina, el escitalopram y la imipramina. Estos antidepresivos son actualmente la primera lnea de tratamiento en el trastorno, y en los ensayos clnicos obtienen una tasa de respuesta comparable. En la literatura mdica hay poca informacin que apoye el uso de la fluoxetina en la ansiedad generalizada. El mdico debe estar alerta para identificar eventos adversos frecuentes en los pacientes con TAG, ocasionados por los antidepresivos. Estas personas, usualmente, tienen cogniciones catastrficas frente a las sensaciones corporales, y por este motivo los cambios fisiolgicos generados por estos frmacos pueden interferir con la adherencia y el cumplimiento del tratamiento. En la tabla 1 se resumen los medicamentos empleados en el tratamiento farmacolgico del TAG. Tabla 1 Medicamentos empleados en el tratamiento farmacolgico del TAG Nombre Presentacin (mg) Dosis (mg/da) Imipramina Tableta 25 75-150 Clonazepam Tableta 0,5 y 2 0,25-2 POS Diazepam Tableta 5 y 10 5-10 Lorazepam Tableta 1 y 2 1-4
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DR. DAVID ANDRES RINCON SALAZAR Tableta 0,25, 0,5 y 1 Tableta 5 y 10 Tableta 20 Tableta 10 Tableta 20 Cpsula 75 y 150 Tableta 50 y 100 Tabletas 30 0,5-4 10-60 20-40 10-20 20-40 75-225 50-200 30-60
NO POS
Alprazolam Buspirona Paroxetina Escitalopram Citalopram Venlafaxina Sertralina Mirtazapina
La psicoterapia es una opcin de tratamiento asociada para el TAG. Las tcnicas ms empleadas son la terapia cognitiva-conductual y la terapia de relajacin. En la primera se ofrece al paciente un programa de psicoterapia directiva, que facilitan la identificacin y el manejo de las situaciones que activan los pensamientos de temor o preocupacin; en la segunda, se utilizan imgenes mentales tranquilizadoras para disminuir la tensin muscular y mejorar la relajacin mental. Este tipo de intervenciones requiere una frecuencia semanal, y en el caso de terapia cognitivoconductual, un nmero entre seis y doce sesiones. Las psicoterapias en el TAG pueden usarse en la fase segunda o en el periodo de mantenimiento del trastorno; tambin mejoran las tasas de adherencia al tratamiento farmacolgico y en algunos casos se ha demostrado el beneficio para sostener la remisin de los sntomas, lograda por el tratamiento farmacolgico. Bibliografa Andrews G, Creamer M. Crino R, Hunt C, Lampe L, Page A. The treatment of anxiety disorders. In: Clinician guides and patients manuals. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2003.p. 383-464. Durham R. Treatment of generalized anxiety disorder. Psychiatry. 2007; 6(5): 183-7. Fisher P. Psychopathology of generalized anxiety disorder. Psychiatry. 2007; 6 (5): 171-5. Fricchione G. Generalized anxiety disorder. N Engl J Med 2004;351:675-82. Gale C, Oakley-Brownw M. Exracts from clinical evidence: anxiety disorder. Br Med J. 2000; 321: 1204-7. Janicak P, Davis J, Preskorn S, Ayd F, Marder S, Pavuluri M. Principles and practice of psychopharmacotherapy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Willkins; 2006. Nutt D, Argyropoulus S, Potokar J. Generalized anxiety disorder: a comorbid disease. Eur Neuropsychopharmacol. 2006; 16: S109-18. Tyrer P, Baldwin D. Generalized anxiety disorder. Lancet. 2006;368:2156-66.
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III. DEPRESIN UNIPOLAR (MAYOR)

1. Diagnstico Es necesario establecer con claridad el diagnstico de depresin. En este punto hay que brindar atencin especial a la comorbilidad y a los factores de riesgo, al igual que a la historia de respuesta a tratamientos anteriores. En lneas generales, los criterios diagnsticos son comunes para el sistema del DSM-IV-TR y de la CIE-10, cuando se habla de depresin. No se considera la depresin en el contexto de un trastorno afectivo bipolar (TAB) o de un trastorno afectivo mixto, ya que estas entidades requieren unas estrategias de prevencin y de manejo diferentes, que sern explicadas en la gua de trastornos afectivos. 1.1 Trastorno depresivo mayor Criterio A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas(de los cuales el primero o el segundo han de estar necesariamente presentes), durante al menos un periodo de dos semanas, y que suponen un cambio importante en el paciente respecto a su actividad previa. Estos sntomas persisten por lo menos dos semanas y producen un malestar muy significativo que altera la vida familiar, social, laboral y de otras reas importantes de la actividad de la persona. Cuando estos episodios depresivos mayores se repiten (depresin mayor recurrente), suele haber, por lo menos, un intervalo libre sntomas, de dos meses, entre uno y otro. Los sntomas principales son: 1. Estado de nimo depresivo triste, disfrico, irritable (en nios y adolescentes)-, la mayor parte del da y prcticamente todos los das. Incluye manifestaciones de llanto, verbalizacin de tristeza o desnimo, en apreciacin subjetiva o a travs de la informacin de personas cercanas. 2. Disminucin o prdida de inters, o de la capacidad para el placer o el bienestar en l mayora de las actividades, la mayor parte del da, casi todos los das. 3. Disminucin o aumento del peso, o en su ausencia objetiva, disminucin o aumento del apetito, casi cada da y la mayor parte de los das. 4. Insomnio o hipersomnia, casi a diario. 5. Enlentecimiento o agitacin psicomotriz casi diariamente (constatable por personas cercanas, no solo sensacin subjetiva de enlentecimiento o inquietud). 6. Sensacin de fatiga o falta de energa vital casia a diario. 7. Tambin casi todos los das, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados a su situacin observada. (Este sntoma puede adquirir un carcter delirante). 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse en actividades intelectuales, casia a diario (es constatable una apreciacin subjetiva o por parte de personas prximas). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo u temor a morir), o ideacin o planes de suicidio. Es conveniente preguntar al paciente sobre estos aspectos, que no siempre manifiesta espontneamente, sin que el temor del mdico a sugerirle ideas de muerte por el hecho de preguntarle sea fundado.
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Criterio B. Seala el no cumplimiento de los criterios para un episodio de trastorno afectivo mixto (sntomas maniacos y depresivos), trastorno esquizoafectivo o trastorno esquizofrnico. Criterio C. Los sntomas provocan un malestar significativo; a la vez que un deterioro en la actividad social, laboral u otras reas de la vida del paciente. Criterios D y E. Son criterios de exclusin. La sintomatologa no se explica en relacin con el consumo de una sustancia txica o un medicamento, ni por una enfermedad orgnica (un ejemplo tpico sera el hipotiroidismo). Tampoco es simplemente una reaccin de duelo ante la prdida de una persona significativa. Informacin complementaria. Junto al cumplimiento de los criterios diagnsticos, es conveniente aadir diversas especificaciones, con el objetivo de proporcionar subgrupos diagnsticos ms homogneos, dentro de la relativa inespecificidad de un diagnstico descriptivo o sindrmico de una depresin. Gravedad/ sntomas psicticos/ remisin (parcial o total). En el caso de presencia de sntomas psicticos, conviene especificar si estos son o no congruentes con el estado de nimo. 1.2 Melancola Criterios para su diagnstico. Uno de los siguientes: 1. Prdida de placer en todas o casi todas las actividades. 2. Falta de reactividad o de estmulos que habitualmente resultaran placenteros. 3. tres o ms: Cualidad distintiva del estado de nimo (por ejemplo, distinto a la tristeza que puede provocar la muerte de una persona allegada). Los sntomas son ms intensos por la maana. Ritmo circadiano. Despertar precoz (al menos dos horas antes de la hora habitual). Enlentecimiento o agitacin psicomotriz marcados. Anorexia o prdida de peso significativas. Culpabilidad excesiva o inapropiada (ideacin de ruina, culpa, minusvala o muerte).
1.3 Depresin atpica Presenta sntomas atpicos como aumento de peso, hipersomnia, cansancio excesivo, hipersensibilidad al rechazo y sensacin de pesadez en las extremidades. Algunos autores otorgan a este diagnstico una importante consistencia y preconizan tratarlo con inhibidores de la monoanimo oxidasa (IMAO) como primera indicacin. 1.4 Depresin puerperal Inicia despus del parto. En general se evidencia de la segunda a tercera semana despus del parto hasta las cuarta a sexta. Puede presentarse hasta un ao despus del parto. Es importante descartar sntomas psicticos (psicosis puerperal). En estos casos es de gran importancia proteger al beb de posibles agresiones de la mam. 2. Estrategia Global
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Incluye el tipo de intervencin inicial y el contexto de dicha intervencin: 1. Nivel de intervencin. La decisin principal es determinar si es posible el tratamiento ambulatorio o si se debe iniciar el tratamiento con la hospitalizacin (vanse criterios de la gua general). Los factores que se deben considerar son: Riesgo de suicidio. Capacidad del paciente para seguir recomendaciones (psicosis y otros). Recursos psicosociales (red de apoyo). Gravedad de los factores estresantes psicosociales. Grado de afectacin funcional. 2. Eleccin entre cuatro modalidades de tratamiento para la fase aguda: Medicacin. Psicoterapia. Psicoterapia+ medicacin. Terapia electroconvulsiva con anestesia y relajacin (TECAR). En las modalidades el objetivo es lograr que el paciente se adhiera a un tratamiento durante el tiempo necesario para lograr la remisin de los sntomas y evitar abandonos prematuros. A. Adherencia. Tal vez el factor pronstico ms importante es la adherencia del paciente al tratamiento, sea cual fuere. Entre los factores para la no adherencia encontramos: Efectos secundarios no manejados. Significado consciente e inconsciente de necesitar y tomar un tratamiento. Abandono del tratamiento una vez se logra la mejora. Se ha evidenciado que una explicacin del medicamento- por qu y para qu se administra, durante cunto tiempo, sus efectos secundarios y efectos esperados- ayuda a mejorar la adherencia del paciente a su tratamiento farmacolgico. B. Escogencia de la medicacin. Los medicamentos antidepresivos disponibles no difieren entre s en trminos de eficacia, rapidez de la respuesta o efectividad a largo plazo. S difieren en su perfil farmacolgico, interacciones con otros medicamentos y efectos secundarios. C. Segn el diagnstico clnico: Distimia ms episodios depresivos (depresin doble): mantenimiento a largo plazo. Depresin con sntomas psicticos: antipsictico ms antidepresivo. Pobre respuesta a la monoterapia con antidepresivos. Se inicia un antipsictico en dosis bajas (dosis equivalente de 1 a 5 mg de haloperidol) y se retira lentamente de 5 a 10 das despus de la remisin de los sntomas psicticos o cuando la depresin haya remitido. Rasgos atpicos: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) inicialmente, pero considerar el uso de IMAO si no hay respuesta adecuada. Si hay comorbilidad: el trastorno de tipo distinto al de afecto marca la eleccin del antidepresivo: por ejemplo, con trastornos de pnico, emplear un antidepresivo con eficacia en el tratamiento del pnico.
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Comorbilidad con abuso de sustancias: mientras no se trate la dependencia la respuesta al tratamiento antidepresivo no es adecuada. Comorbilidad con el eje II: hacer hincapi en el componente de psicoterapia, adems de la medicacin. Comorbilidad mdica: dar prioridad a la seguridad del antidepresivo, menos efectos secundarios y menores interacciones medicamentosas. La primera eleccin suele ser un ISRS o la psicoterapia. En pacientes de la tercera edad se puede pensar en trazodone. Factores sociales adversos: incluir medidas psicosociales, terapia de familia si es posible. D. Eleccin del tratamiento inicial. Es necesario considerar: Cronicidad. Antecedentes de recurrencia. Antecedentes familiares. Gravedad de los sntomas. Historia de respuesta a tratamientos anteriores. Comorbilidad. Preferencia del paciente. En cuanto a la duracin del tratamiento de fase aguda, antes de ser considerada como una no respuesta, se requieren, al menos, de cuatro a seis semanas de un tratamiento con la dosis adecuada antes de considerar al paciente como un caso de no respuesta. En la prctica, la mayora de los pacientes que responden mejoran significativamente en la cuarta semana de tratamiento. Para determinar que un tratamiento no ha servido siempre es necesario estar seguros de que la dosis y la duracin del tratamiento han sido ptimas. Las causas de no respuesta a un medicamento (diferentes a que no haya sido ptimo): Intolerancia a los efectos secundarios. Reaccin adversa idiosincrtica. Ineficacia del medicamento. Algunos predictores de mala respuesta al tratamiento antidepresivo son: Inadecuada alianza teraputica. Mal apoyo familiar. Mala relacin de pareja. Trastorno de personalidad. Uso, abuso o dependencia de sustancias psicoactivas. Mala red social. Alta emocin expresada (crtica, hostilidad, sobreenvolvimiento emocional). Es fundamental explicar el tratamiento y las opciones al paciente, as como consultarle sus preferencias.
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3. Manejo de la depresin mayor: medicamentos POS Se propone el siguiente esquema, que debe utilizarse de manera general para cualquier depresin: Fase I: ADT (amitriptilina- imipramina) o ISRS (fluoxetina): la dosis habitual de los ADT es de 75 a 300 mg. Se inicia en una dosis de 75 mg (si no existen contraindicaciones) y se incrementa cada 5 a 15 das, de acuerdo con la clnica, si se requiere. En caso de preferirse iniciar con fluoxetina, se recomienda una dosis de 20 mg de inicio y llevar hasta 60 mg si se hace necesario. El incremento se habra aumentado 20 mg cada 7 a 15 das, segn la clnica. En general, se procura dejar la medicacin en dosis plenas hasta 30 o 45 das. No obstante, puede cambiarse algo antes, de acuerdo con la respuesta inicial (utilizar predictores de respuesta antidepresiva). En caso de no respuesta: Fase II. Cambiar a un antidepresivo del otro grupo (de ADT a ISRS o viceversa) y manejarlo semejante a lo enunciado en paso 1. En caso de no respuesta o respuesta parcial: Fase III. Dar antidepresivos de ambos grupos (ISRS y ADT) o realizar terapia de aumentacin de acuerdo con la clnica. Se prefiere la terapia de aumentacin si la respuesta fue parcial en la fase anterior. En caso de no respuesta o respuesta parcial: Fase IV. Realizar lo contrario a lo aplicado en la fase III (aumentacin o combinacin de medicamentos o la combinacin de estas dos estrategias). En caso de no respuesta: Fase V. IMAO (tranilcipromina). Este medicamento se usa de 10 a 20 mg/da con los cuidados especiales que se deben tener para con este grupo de medicamentos. En caso de que no haya respuesta: Fase VI. TECAR. Este paso puede ser suministrado antes, de acuerdo con la historia clnica de respuesta a esta terapia o, si se requiere, antes del paso V. en caso de que no haya respuesta: Fase VII. Administrar un ADT con un IMAO. 4. Depresin resistente En general, un 30% de los pacientes no responden al tratamiento inicial adecuado con un antidepresivo (vase tabla 1). Si se incluye la respuesta parcial, el porcentaje es mayor. Tabla 1 Estados de resistencia a antidepresivos
Estado Estado 0 (seudo) Estado I Estado II Estado III Estado IV Estado V Criterio Cualquier tratamiento a la fecha juzgado como inadecuado Fracaso en el tratamiento adecuado con un antidepresivo de las clases principales. Fracaso en el tratamiento adecuado con al menos dos antidepresivos de clases diferentes. Estado II ms el fracaso en el tratamiento adecuado con un antidepresivo tricclico. Estado III ms el fracaso con el tratamiento adecuado con un IMAO. Estado IV ms un curso de TEC.
4.1 Estrategias
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Hay tres estrategias bsicas: 1. Aumentacin: agregar un medicamento a an antidepresivo con el fin de optimizar la respuesta antidepresivo por ejemplo: antipsicticos atpicos, carbonato de litio, T3, bupropin, metilfenidato, modafinilo. El litio se usa en dosis de 300 a 900 mg, la levotiroxina, en dosis de 25 a 100 mg, el bupropin, en dosis de 75 a 150 mg, y el metilfenidato, hasta 30 mg/da: Antidepresivo ms litio. Evidencia ms slida. Litio 600-1.200 mg/da. Concentraciones >0,5 mEq/L. por lo menos durante dos semanas. Despus de tres a cuatro semanas sin respuesta se puede retirar el litio. Fluoxetina ms Olanzapina. (estudio doble ciego controlado, N: 28). 2. Cambiar o sustituir un antidepresivo por otro. En general se recomienda cambiar de grupo. 3. combinar diferentes tipos de antidepresivos. 4.2 Cambio de antidepresivos (incluye medicamentos no POS) El cambio de un ISRS por otro del mismo grupo da resultado positivo en un 50% de los casos aproximadamente. Estudios recientes con pacientes ms representativos de la poblacin clnica muestran que los resultados no son tan buenos. El cambio de un ISRS por un ADT, o viceversa, es un paso lgico, al emplear un compuesto con una accin diferente al primero. Los hallazgos sugieren que los resultados son positivos; tambin en un 50% de los casos aproximadamente. Cabe recordar entre los medicamentos no POS, los ISRS, como sertralina (50-200 mg/da), fluvoxamina (100-200 mg/da), escitalopram (10-40 mg/da), paroxetina (20-60 mg/da); los duales, como velafaxina (75 a 300 mg/da), la dulxetina (60 mg/da), la mirtazapina (30-60 mg/da); los ADT, como la clomipramina (75-300 mg/da), y otros, como la trazodona (150-300 mg/da), que es medicamento POS. La adicin de pindolol (7,5 mg/da) a un ISRS parece acelerar la respuesta al antidepresivo en algunos casos, pero su eficacia en casos de depresin resistente es discutida. Lo mismo puede decirse de la adicin de la buspirona a un antidepresivo. El estudio de Rush y colaboradores (2006) tom un grupo de pacientes con depresin que no haban respondido a una fase inicial de tratamiento con citalopram y los aleatoriz en tres grupos: cambio a otro ISRS (sertralina), cambio a venlafaxina y cambio a bupropin. No hubo diferencia significativa en la respuesta y remisin entre los tres grupos. Unos pocos estudios sugieren que la adicin de mirtazapina (15 a 30 mg/da) a un ISRS es una estrategia eficaz para la depresin resistente. En caso de no respuesta se sugiere utilizar la TECAR. Otras opciones que se han sugerido tras varios ensayos ineficaces: Considerar la utilizacin de un IMAO. Cambiar a otros antidepresivos (combinacin de dos antidepresivos o de un antidepresivo tricclico y un IMAO, en este orden temporal y no a la inversa). Revisar la modalidad de psicoterapia elegida o cambiar de modalidad. Utilizacin de TECAR, en especial en pacientes con mayor gravedad (riesgo de muerte) y el riego suicida. Presentacin como caso clnico difcil o interconsulta a otro profesional.
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Bibliografa Bauer M, Dpfmer S. Lithium argumentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol. 1999; 60:45-9. Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM, Rasmussen SA, Price LH. Mirtazapine augmentation in the treatment of refractory depression. J Clin Psychiatry. 1999; 45-9. De Montigny C, Silverstoe HP, Debonnel G, Blier P, Bakish D. Venlafaxine in treatmentresistant major depression: a Canadian mulicenter, pen-label trial.J Clin Psychoparmacol. 1999; 19: 401-6. George MS, Lisanby SH, Sackheim HA. Transcranial magnetic stimulation: applications in neuropsychiatry. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56: 300-311. Shelton R, Tollefson G, Tohen M, Stahl S, Gannon KS, Jacobs TG, et al. A novel augmentation strategy for treating resistant major depression. Am J Psych. 2001; 159 (1): 1314. Nierenberg AA, Amsterdam JD. Treatment-resistant depression: definition and treatment approaches. J Clin Psychiatry. 1990; 51 (suppl 6): 39-47. Nierenberg AA, Feighner JP, Rudolph R, Cole JO, Sullivan J. Venlafaxine for treatmentresistant bipolar depression. J Clin Psychoparmacol. 1994; 14: 419-23. OReardon JP, Burnswick DJ, Amsterdam JD. Treatment-resistant depression in the age of serotonin: envolving strategies. Curr Opin Psychiatry. 2000 Jan; 13 (1): 93-8. Rush J, Trivedi M, Wisniwski S, Stewart JW, Nierenberg AA, Thase ME, et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 2006; 354 (12): 1231-42. Thase ME, Rush AJ. Treatment-resistant depression. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Psychoparmacology: the fourth generation of progress. New York: Raven Press; 1995. Trivedi M, Rush J, Wisniewski S and STAR*D Study Team. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clnical practice. Am J Psychiatry. 2006; 163: 28-40 Trivedi M, Fava M, Wisniewski S. medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 206; 354 (12): 1243-52.
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IV. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

El trastorno afectivo bipolar (TAB) es uno de los principales motivos de hospitalizacin en psiquiatra. Se trata de un cuadro clnico heterogneo, con una evolucin variable. Si bien algunos pacientes tienen un buen pronstico y responden bien a las medidas inciales, un grupo importante de pacientes con TAB cursan con una afectacin importante en las reas social, laboral e interpersonal, y requieren medidas farmacolgicas complejas, entre ellas polifarmacia. La comorbilidad del TAB es tambin significativa, especialmente con trastornos por ansiedad y abuso de sustancias. En los estadios iniciales, el diagnstico de TAB puede ser difcil, por lo cual muchos pacientes cursan con sntomas durante un tiempo prolongado antes de que el diagnstico sea hecho y se instale un tratamiento adecuado (tabla 1). El abordaje de ese cuadro clnico busca un diagnstico oportuno, una evaluacin cuidadosa de la comorbilidad, el uso racional de medicamentos que impidan la aparicin de nuevos episodios, que el paciente adquiera un conocimiento de su enfermedad, el tratamiento temprano de los episodios y una slida alianza de trabajo para un tratamiento a largo plazo. Tabla 1 Criterios diagnsticos del TAB, segn DSM-IV-TR A. Un periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B. Un periodo de alteracin del nimo en un grado significativo con al menos tres o ms de los siguientes (cuatro si al menos el nimo es irritable): Autoestima exagerada o grandiosidad. Disminucin de la necesidad del sueo. Mana Ms hablador de lo habitual o verborrea. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. Distractibilidad. Aumento de la actividad intencionada (estudio, social, trabajo, sexual) o agitacin psicomotora. Implicacin excesiva en actividades placenteras que pueden producir consecuencias graves (por ejemplo, compras exageradas, indiscreciones sexuales, inversiones econmicas precipitadas). C. No cumple los criterios para episodio mixto. D. La alteracin del nimo es lo suficientemente grave para ocasionar afectacin laboral, social, interpersonal, o requiere hospitalizacin para prevenir daos a s mismo
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Hipomana
o a los dems, o presenta sntomas psicticos. E. No es debido al uso de sustancias, medicamentos o enfermedad mdica. A) Un periodo de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, con duracin de al menos cuatro das, y claramente diferente del estado de nimo habitual. B) Los dems criterios iguales.
A continuacin se presentan algunos aspectos que deben tenerse en cuenta para el manejo de la mana: 1. Evaluacin Es importante determinar el grado de afectacin del juicio del paciente y el riesgo para su seguridad y la de otras personas. Tambin se debe prestar atencin a la comorbilidad con abuso de sustancias, factores desencadenantes (estrs), trastornos de ansiedad y enfermedades mdicas. Se debe examinar con cuidado los posibles cambios en el estado de humor de base durante el episodio y obtener una historia longitudinal de los episodios anteriores. 2. Criterios de hospitalizacin Iguales a los descritos en generalidades. 3. Estudios bsicos Cuadro hemtico, creatinina, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y T4 (total y libre) e imgenes. 4. Medidas generales Ambiente estructurado, con pocos estmulos. Es necesario limitar el acceso a telfonos celulares, a cuentas bancarias y a otros elementos que puedan suponer gastos exagerados. As mismo, debe vigilarse la conducta sexual riesgosa y la impulsividad. 5. Manejo farmacolgico Los objetivos del manejo farmacolgico son lograr el control rpido de la agitacin, la impulsividad, la agresin y las conductas de riesgo; igualmente, estabilizar el patrn de sueo y controlar los sntomas psicticos y de ansiedad, si los hay. El manejo inicial del episodio maniaco consiste en utilizar un modulador del afecto junto a un antipsictico. En casos leves, se puede optar por un modulador solo, o un antipsictico solo. Los antipsicticos preferidos son los de segunda generacin, ya que tienen un perfil de efectos secundarios ms benigno (con la excepcin de los efectos metablicos) y por su posible accin teraputica directa sobre sntomas afectivos. Las benzodiacepinas (midazolam, clonazepam y lorazepam) tambin pueden ser empleadas en el manejo de la fase aguda (vase apartado del paciente con agitacin psicomotora). 5.1 Medicamentos POS En la fase I: 10-15 das. Se usa: Haloperidol: 5 a 30 mg/da. Ms uno de los siguientes, si se requiere mayor sedacin: lorazepam (1 a 10 mg/da; clonazepam (1 a 8 mg/da) o levomepromazina (10 a 200 mg/da).
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Iniciar modulador del afecto: (a) para mana: litio (900-1500 mg/da), concentraciones al quinto da: 1,0-1,4 mEq/L; (b) episodio mixto: divalproato sdico o carbamacepina; (c) riesgo de suicidio: litio y (d) ciclador rpido: divalproato sdico. Dosis: Divalproato sdico: se inicia con 10 a 20 mg/kg/da. Se incrementa hasta 20 a 30 mg/kg/da. Concentraciones de 50 a 100 mg/ml. Rango de la dosis: 500 a 1500 mg/da. Carbamacepina: se inicia con 200 mg cada 12 horas. Se incrementa, de acuerdo con la respuesta, 200 mg cada da. Concentraciones de 4 a 12 mg/ml. Rango de la dosis: 400 a 1600 mg/da. En caso de mejora parcial se sugiere continuar con el mismo esquema y ajustar la dosis. Si no hay mejora con la fase I, en la fase II: Se combinan dos moduladores: litio ms uno de los otros, en caso de respuesta parcial al primer modulador. Si no ha habido ninguna respuesta, se sugiere cambiar de modulador y dejar el mismo tiempo que en la fase I. Se solicita medicacin no POS: antipsicticos de segunda generacin. Se evala la posibilidad de iniciar tiroxina (50 a 150 mg/da). Se mantiene, por lo menos, seis meses. Nota: muchos bipolares con pobre respuesta presentan alteraciones tiroideas. En la fase III, si entre los 15 y los 20 das de tratamiento no se tiene respuesta con el neurolptico, se sugiere cambiar el haloperidol por la clozapina (100-600 mg/da). Se recomienda tener cuadro hemtico de control y recordar que puede disminuir el umbral convulsivo. As mismo, este medicamento no se puede combinar con carbamacepina. No obstante, se contina con los moduladores y se hace una nueva combinacin. Nota: se debe evitar combinar clozapina y carbamacepina, por riesgo de discrasias sanguneas (agranulocitosis). Si en la fase IV no hay mejora, se pasa a la terapia electroconvulsiva bajo anestesia y relajacin (TECAR) o se solicitan medicamentos no POS. 5.2 Medicamentos no POS En la fase I se inicia con un antipsictico de segunda generacin, en vez del haloperidol. Entre los medicamentos de primera lnea se encuentran: Olanzapina (10 a 20 mg). Risperidona (2 a 6 mg). Quetiapina (100 a 800 mg diarios: con una dosis promedio de 300 a 500 mg). Iniciar con 50 mg cada da 12 horas e ir incrementando entre 50 y 100 mg cada da. Entre los medicamentos de segunda lnea se tienen: Aripiprazol (15 a 45 mg/da). Ziprasidona: iniciar con 40 mg cada 12 horas. Mximo 160 mg/da. El resto es igual a lo comentado en el apartado anterior. Existen estudios que demuestran la efectividad de la olanzapina como medicacin nica. Observaciones: la combinacin de medicamentos para el manejo del TAB es frecuente. Cada nuevo frmaco que se agrega supone un mayor riesgo de efectos secundarios, adems de la posible
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interaccin entre ellos. Las combinaciones con las cuales se debe tener particular cuidado son lamotrigina con divalproato sdico y carbamacepina con anticonceptivos orales. No se debe combinar la carbamacepina con la clozapina, por el aumento en el riesgo de complicaciones hematolgicas. Cuando se va a suspender un medicamento, es preferible disminuir gradualmente. As mismo, si se agrega un medicamento nuevo, es conveniente incrementar la dosis con gradualidad. 6. Otras recomendaciones Entre los criterios para iniciar un modulador del afecto con un primer episodio de mana estn: Gravedad del episodio: clnica maniaca muy florida. Historia familiar de enfermedad afectiva o alcoholismo. Impulsividad o conductas de riesgo (agresivas, de gastos, etc.,). Paciente desea este tratamiento cuando se le explican los riesgos (una vez recuperado del episodio maniaco). En caso de no tener estos componentes, se recomienda un manejo con neurolpticos de primera o segunda generacin. Si es leve o de fcil manejo: es posible esperar al segundo episodio para instaurar el modulador del afecto. 6.1 Estado mixto Fase I: modulador: divalproato sdico o carbamacepina o litio. Evitar antidepresivos. Benzodiacepinas si se requiere. Preferir antipsicticos de segunda generacin. Fase II: clozapina. Fase III: lamotrigina (100-200 mg-titular). Se inicia con una dosis de 25 a 50 mg/da y se va aumentando de 25 a 50 mg cada 7 das. Combinacin de modulares o amisulpiride (100 a 600 mg/da). 6.2 Depresin bipolar Cuando se presenta depresin bipolar, los objetivos son remitir los sntomas depresivos y evitar que se presente un nuevo episodio de mana, depresivo o mixto. Entre los medicamentos incluidos en el POS para su manejo se encuentran: FASE I: se inicia con un modulador, por ejemplo, litio, divalproato sdico o carbamacepina.. FASE II: se contina con un modulador, se inicia la tiroxina (25 a 150 mg/da). Se combinan moduladores o se cambian. FASE III: Se puede agregar un antidepresivo. Se solicita autorizacin para medicamentos NO POS. De acuerdo con la gravedad, se inicia con un Antipsicotico Atipico si no hay respuesta, la dosis se aumenta y se espera 15 das FASE IV: IMAO o TECAR. Ahora, entre la medicacin no incluida en el POS, se tiene: Fase I: modulador (divalproato de sodio o lamotrigina). Antipsictico de segunda generacin. Segn la gravedad sertralina, fluoxetina o bupropin. Fase II: combinar moduladores. Lamotrigina (100 a 200 mg-titular) o divalproato de sodio. Se cambia el antidepresivo.
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Fase III: TECAR. Nota: el uso de antidepresivos en el tratamiento de la depresin bipolar es uno de los temas ms polmicos. Existe la preocupacin de que su empleo pueda complicar la evolucin posterior del trastorno bipolar, por ejemplo, induciendo ciclados rpidos o episodios mixtos. Para tomar la decisin hay que tener en cuenta: Gravedad de los sntomas, riesgo de suicidio. Su no empleo en monoterapia. Dar con el modulador del afecto. Una cuidadosa historia de respuesta a medicamentos anteriores. Iniciar preferiblemente con ISRS o bupropin. Una revisin del curso longitudinal de ciclos de depresin, ansiedad o mana en la historia clnica, previo al episodio. Los antipsicticos atpicos, en especial la olanzapina. El informar al paciente o su familia sobre el riesgo de viraje. Si se decide iniciar un antidepresivo, se debe hacer siempre administrando conjuntamente un modulador del afecto y vigilando la respuesta del paciente. En cuanto al seguimiento, es necesario considerar: Un ao cuando menos con el modulador, despus de estar asintomtico. Algunos estudios sugieren mantener el modulador, por lo menos, dos aos despus de estar asintomtico. Una vez se define retirar el modulador, debe hacerse de forma lenta, durante un mes o ms. Los dems medicamentos se van retirando antes, si es posible, gradualmente, y cuando ha habido al menos dos semanas asintomticas. Si hay episodios previos o episodios durante el tratamiento con el modulador se debe pensar en dejar por tiempo indefinido. 6.3 Cicladores rpidos Los cicladores rpidos presentan ms de cuatro episodios en un ao. Por ello es necesario valorar la comorbilidad con enfermedad mdica (hipotiroidismo) y abuso de sustancias. Es necesario descontinuar los antidepresivos. La medicacin est dada por: FASE I: divalproato de sodio (20-30 mg/kg). Se puede agregar un antipsictico de segunda generacin. FASE II: litio (900-1200 mg/da, de acuerdo con litemia), carbamacepina (600-1200 mg/da). FASE III: combinar moduladores. Pensar en lamotrigina (50-300 mg/da, iniciando lentamente). FASE IV: TECAR. En general se debe pensar en esta terapia en pacientes con enfermedad afectiva bipolar cuando: No hay respuesta a otros tratamientos. Hay depresin grave sin respuesta. Se presenta mana grave sin respuesta. Hay catatona. Es inminente el riesgo para el paciente si no se utiliza este tratamiento. Bibliografa
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American Diabetes Association, American Psychiatry Association, American Association of Clinical Endocrinologists. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin Psychiatry. 2004;65:267-72. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry. 2002;159:1-50. Colom F, Vieta E, Tacchi MJ, Snchez-Moreno J, Scott J. Identifying and improving nonadherence in bipolar disorders. Bipolar disord. 2005;7(suppl 5):24-31. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry. 2004;161:1537-1547. Hirschfeld R. Guideline watch practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. 2nd ed. Washington: American Psychiatric Association, 2005. Khanna S, Vieta E., Lyons B, Grossman F, Eerdekens M, Kramer M. Risperidone in the treatment of acute bipolar mania: doubl-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 2005;187:229-34. National institute for health and clinical excellence. Bipolar disorder. NICE guidelines. London; 2006. Nierenberg A, Ostacher M, Calabrese J, et al. Treatment-resistant bipolar depression: a STEPBD equipoise randomized effectiveness trial of antidepressant augmentation with lamotrigine, inositol, or risperidone. Am J Psychiatry. 2006;163:210-6. Texas Medication Algorithm Project: algoritmo para el manejo de trastorno bipolar tipo I. Estado maniaco o hipomanaco (en lnea). (FFecha de acceso: julio de 2006). URL disponible en: http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/TIMABDDalgos2005.pdf Tohen M, Goldberg JF, Gonzlez-Pinto Arrillaga AM, et al. A 12-week, double blind comparison of olanzapine vs haloperidol in the treatment of acute mania. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:121826.
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V. IDEACION E INTENTO DE SUICIDIO

1. Criterios diagnsticos-conceptos Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia (implcita o explcita) de que la persona deseaba morir. Intento de suicidio: comportamiento violento autoinfligido sin desenlace fatal, acompaado de evidencia (implcita o explcita) de que la persona deseaba morir. 2. Manejo, criterios de hospitalizacin y estudios bsicos Llevar a cabo la evaluacin psiquitrica, que es obligatoria para todo paciente con intento de suicidio. Realizar una historia clnica completa que: Se identifiquen factores que aumenten o disminuyan el riesgo suicida. Se determinen medidas de seguridad para el paciente. Se realice un diagnstico multiaxial. Se proteja al paciente. Evaluar factores de riesgo para el suicidio: stos deben ser investigados en todos los pacientes con el fin de determinar el riesgo suicida: Tipo de intento de suicidio: caractersticas, letalidad, expectativa de letalidad. Ideacin suicida estructurada: qu tanto tiempo que tiene la ideacin, frecuencia y persistencia de la ideacin. Planes e intencin suicida: qu planes tiene cuales pasos va a seguir. Gnero masculino. Creencias acerca de la muerte. Creencias culturales y religiosas acerca del suicidio. Intentos suicidas anteriores: nmero, caractersticas, mtodo, temporalidad, consecuencias de los intentos anteriores, asociacin con consumo de sustancias o alcohol. Acceso a armas de fuego. Historia de impulsividad y agresividad. Comunicacin con familiares u otros antes del intento. Desesperanza. Dificultades econmicas, prdidas recientes, cambios en el estatus socioeconmico. Grave problema de salud (p. ej., esclerosis mltiple, trauma en la mdula, discapacidad motora, epilepsia, neoplasias, sida/VIH, enfermedad pulmonar obstructiva crnica {EPOC}, falla renal, hemodilisis, lupus eritematoso sistmico, sndromes dolorosos). Culpa persecutoria. Ansiedad, de moderada a grave; ataques de pnico. Anhedonia. Presencia de razones para vivir y planes al futuro. Consumo de sustancias y alcohol.
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Pensamientos o conductas agresivas hacia terceros. Trastornos psiquitricos: trastornos afectivos depresivos o mixtos, trastornos con ansiedad moderada a grave, esquizofrenia, episodio psictico agudo, trastorno de personalidad lmite o antisocial, dependencia o abuso de sustancias, insomnio grave y persistente. Historia familiar de suicidio o intento de suicidio. Prdidas significativas (muerte de hijo, esposo, etc.). Presencia de respaldo social y red de apoyo. Violencia intrafamiliar. Historia de abuso sexual pasado o reciente, negligencia. Empleo actual (desempleo) y caractersticas de vida. Presencia de hijos menores de 5 aos. Fortalezas y debilidades personales. Respuestas pasadas en situaciones de estrs. Prdida del principio de realidad. Tolerancia a la frustracin y dolor. Presencia de pareja estable. Presencia de personas responsables, acudientes. Todo paciente con intento suicida debe ser hospitalizado, por lo menos, un da en observacin y con atencin especializada. En caso de no aceptar la hospitalizacin, debe firmar alta voluntaria con su acompaante. No existen pruebas validadas que predigan el riesgo alto, pero se sugiere que cualquier persona que presente tres o ms de los factores anteriores, o una cualquiera de los siguientes: una ideacin suicida estructurada, un intento suicida de moderado a grave, con moderada o alta letalidad, un plan suicida claro, antecedentes de suicidio en la familia, episodios de intento suicida anteriores y cualquier patologa psiquitrica de las referidas. 3. Tratamiento Acompaar permanentemente a la persona hasta su hospitalizacin. Requisar al paciente y dejarlo en una bata o pijama que no tenga cordones. No dejar ningn utensilio que pueda ser usado para cortarse o ahorcarse. Dejarlo en una habitacin en la que tenga observacin y vigilancia permanente. Acompaar al paciente al bao hasta que ceda el riesgo. No dejar a su mano utensilios que pueda usar como armas. Hacerle laboratorios: lo referido en generalidades y, de acuerdo con tipo de intento de suicidio, historia y examen fsico. Iniciar el manejo para su entidad de base administrando los medicamentos que tengan menor mortalidad en caso de sobredosis. En el caso de trastorno depresivo se aconseja el uso de un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS), como la fluoxetina. En caso de alto riesgo suicida o agitacin: mantener al paciente sedado y vigilado, segn presente:
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Rasgos psicticos o gran impulsividad: haloperidol (5 mg va oral intramuscular cada 30 a 60 minutos hasta obtener sedacin. Mximo 30 mg) o midazolam (5 mg por va intramuscular y continuar con benzodiacepinas tipo lorazepam o clonazepam, va oral, de acuerdo con la necesidad). En el paciente no POS puede suministrarse, si se estima conveniente, un neurolptico atpico a dosis adecuadas (por ejemplo, Olanzapina: 5 a 10 mg por va oral). Ansiedad moderada a grave: midazolam (5 mg por va intramuscular) y continuar con benzoadicepinas tipo lorazepam o clonazepam por va oral, intramuscular o intravenosa, de acuerdo con la necesidad. Depresin moderada a grave: midazolam (5 mg por va intramuscular) y continuar con benzoadicepinas tipo lorazepma o clonazepam, por va oral de acuerdo con la necesidad. Luego se inicia el manejo para la depresin. Realizar psicoterapia individual haciendo hincapi en la etapa inicial: catarsis y rabia del paciente. Hacer manejo familiar, si se requiere. Manejo ambulatorio cuando el paciente, de acuerdo con el psiquiatra tratante: Tenga introspeccin y crtica de lo ocurrido. Est manejando la patologa o situacin de base. Cuente con personas que se responsabilicen de l. Tenga un inicio de relacin psicoteraputica. Est en o ningn riesgo suicida. NOTIFICACIN Todo caso de intento de suicidio debe ser reportado al sistema de vigilancia en salud pblica a travs del formato de notificacin. Bibliografa 1. Departament of mental Health PREVENTING SUICIDE A RESOURCE FOR PRIMARY HEALTH CARE WORKER. Mental and Behavioural Disorders, World Health Organization, Geneva, 2000. 2. Fundamentos de Medicina. Psiquiatra. Tercera Edicin. Ricardo Jose Toro y Luis Eduardo Yepes. 3. Protocolos y programas elementales para la atencin primaria de la salud mental. Volumen II.Jorge L Tizon. Jaume San-jose`. Dolors Nadal. 4. Psiquiatra en atencin Primaria. Jose Luis Vazquez-Barquero. Segunda Reimpresin Julio-1999.
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VI. RETARDO MENTAL

DESCRIPCION El retardo mental es una condicin de desarrollo incompleto de la mente caracterizado por un compromiso de la adquisicin de metas, durante el periodo del desarrollo determinando un promedio global de inteligencia. La medicin del nivel intelectual deber basarse en la informacin disponible, incluyendo hallazgos clinicos, comportamiento adaptativo, juzgado en relacin con el respaldo cultural, individual y un test psicomtrico. Algunos individuos pueden mostrar severo compromiso en una rea particular y tener un buen desempeo en otras reas. El comportamiento adaptativo est siempre comprometido, pero en ambientes sociales permeables, donde es posible proveer soportes y comprensin este compromiso puede no ser tan obvio en sujetos con RM. El retardo mental no es una enfermedad en si misma. El pensamiento y la percepcin no estan caracteristicamente desorganizados a menos que exista una comorbilidad con un trastorno siquiatrico mayor, los dficits en solucin de problemas, razonamiento abstracto y juicio social estan relacionados con limitaciones en el funcionamiento intelectual mas bien que con trastornos en los procesos del pensamiento. - Los individuos con retardo mental pueden exprimentar el rango completo de trastornos mentales. - La prevalencia de otros trastornos mentales es al menos 3 a 4 veces mas grande en esta poblacin que en general. La severidad de la sicopatologa aumenta tambien con la severidad del compromiso intelectual; nios y adultos con RM leve a moderado exhiben un perfil de trastornos siquiatricos similar al que exhibe la poblacin no retardada. Trastornos del afecto (Ej: Episodio depresivo mayor, T.A.B. y trastorno distmico) ocurren comunmente y son responsables de un significativo grado de morbilidad del 2 al 10%. La esquizofrenia ocurre hasta 2 a 3 veces mas que la reportada en la poblacin general. Entre aquellos con R.M profundo encontramos un perfil de enfermedad un poco ms diferente. Ciertos sintomas tales como los delirios sistematizados o la rumiacin obsesiva estan limitadas por el compromiso congnitivo y por la falla en los procesos simblicos. Ocurren tambien agresin, autoagresin, automutilacin y estereotipias. Hasta en un 4 a 8% de los nios con R.M se encuentran criterios para Autismo infantil, 10 a 20 veces ms que en la poblacin general. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM - IV: El diagnstico es hecho siempre y cuando los criterios diagnsticos se encuentren, incluso en presencia de otro trastorno del DSM IV. A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio : CI de 70 inferior en un test administrado individualmente (En nios pequeos a juicio clinico).
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B. Compromiso en el funcionamiento adaptativo segn estndares esperados para su edad y para su grupo cultural en al menos dos de las siguientes reas: Comunicacin, autocuidado, vida de hogar, destrezas sociales, autodireccin, destrezas acadmicas, trabajo, recreacin, salud y seguridad. C. Comienza antes de los 18 aos. CLASIFICACION SEGUN LA SEVERIDAD: 317 Retardo mental leve. 318.0 Retardo mental moderado. 318.1 Retardo mental severo. 318.2 Retardo mental profundo. 319 Retardo mental severidad no especificada. La codificacin basada en el grado de severidad refleja el nivel de compromiso intelectual as: SEVERIDAD NIVEL IQ RM leve 50-55 a 70 RM moderado 35-40 a 50-55 RM severo 20-25 a 35-40 RM profundo < 20-25 RM severidad Fuerte presuncin pero la no especificada inteligencia no es medible por test standarizados. - La diferenciacin de RM leve del funcionamiento intelectual limtrofe de IQ 71- 84 requiere una observacin cuidadosa de los datos disponibles. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE - 10: Para diagnstico definitivo: 1.- Reducido el nivel de funcionamiento que resulta de, 2.- Una habilidad disminuida para adaptarse a las demandas diarias de un ambiente social normal. 3.- El nivel de IQ sirve como una gua y no debera ser aplicado rgidamente. Las categorias diagnsticas estan basadas en el grado de severidad del compromiso intelectual y adaptativo obtenido de mediciones globales y no sobre un rea especifica. Las categorias ofrecidas abajo son divisiones arbitrarias de un continum y no pueden ser definidas con absoluta precisin. ICD - 10 F 70 - F 79 Retardo Mental F 70 Retardo mental leve. F 71 Retardo mental moderado. F 72 Retardo mental severo.
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F 73 Retardo mental profundo. F 78 Otro retardo mental. F 79 Retardo mental no especificado. SEVERIDAD NIVEL DE IQ RM leve 50 - 69 RM moderado 35 - 49 RM severo 20 - 34 RM profundo < - 20 RM no especificado Hay evidencia de RM pero la informacin es insuficiente para asignar al paciente en una de las anteriores categorias. 4.- Una cuarta caracteristica puede ser usada para especificar la severidad del compromiso compartamental, esto si no se debe a un trastorno asociado. FX. 0 Ninguno o mnimo compromiso en el comportamiento. FX. 1 Significativo compromiso del comportamiento requiriendo atencin tratamiento. FX. 8 Otros compromisos en el comportamiento. FX. 9 Sin mencin de compromiso del comportamiento. Si la causa del RM es conocida deberia ser usado un cdigo adicional del ICD - 10. La presencia de RM no excluye diagnsticos adicionales codificados en otros lugares en esta clasificacin. EVALUACION PSIQUIATRICA 1) SEVERIDAD: Se tendrn en cuenta los criterios anotados anteriormente. - Utilizacin de test de inteligencia estandarizado e individual aplicado por personal entrenado. - Compromiso de 2 o ms reas de funcionamiento adaptativo en las reas descritas. - Aparicin del trastorno antes de los 18 aos. Es ms dificil graduar la severidad en nios ms jovenes en quienes es dificil aplicar los tests, como tambien en aquellos que tengan limitaciones fisicas o neurolgicas severas Ej: Cegera y/o sordomudez. Si se diagnostica un IQ menor de 70 en un individuo `mayor de 18 aos y se evidencia que ha existido disminucin en el funcionamiento intelectual (como deterioro de la memoria u otros dficits cognitivos en un estado previo de funcionamiento intelectual superior), entonces puede diagnosticarse demencia. Con el sistema multiaxial del DSM IV el diagnstico de retardo mental segun el grado de severidad es situado en el Eje II. Si coexiste otro trastorno mental mayor este se codifica en Eje I. Si hay una condicin mdica asociada a una etiolgia determinada esta se codifica en el Eje III. 2) EVALUACION DE LA SICOPATOLOGIA ASOCIADA
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Incluye una cuidadosa historia del desarrollo, mdica, social y familiar como entrevistas con los acudientes y con los mismos pacientes. Se tiene en cuenta el funcionamiento interpersonal, la comunicacin, el comportamiento, la interaccin social, el nivel de atencin, el nivel de actividad, el control de impulsos, la modulacin afectiva, el funcionamiento simblico, la presencia o no de estereotpias, etc. Igualmente se tienen en cuenta una variedad de anormalidades neurolgicas, incluyendo antecedentes de TEC, infecciones de SNC, epilepsia y malformaciones congnitas asociadas que incrementan la prevalencia de trastornos siquitricos. 3) EVALUACION DEL ESTADO MEDICO COMPLETO 1.- Historia clnica A.- Historia Prenatal y Perinatal: - Complicaciones del embarazo. - Duracin de la gestacin. - Ictericia neonatal, parmetros de crecimiento como peso talla y permetro ceflico. - Reanimacin, complicaciones perinatales, APGAR al nacer y a los 10 minutos. - Fototerapia, patrones de sueo y lactancia. B.- Historia Postnatal: - Parmetros de crecimiento y desarrollo. - Desarrollo sicomotor temprano. - Infecciones y transtornos del SNC. - Enfermedades metablicas. C.- Historia Familiar - Antecedentes de enfermedad mental o RM - Lugar y nmeros de hijos. - Alteraciones neurolgicas o metablicas. - Consanguinidad de los padres. - Edad de los padres cuando la concepcin. - Escolaridad de los padres, patologias siquiatricas en los padres. 2.- Exmen fisico y neurolgico completo. 3.- Exmenes de laboratorio: - Hemoleucograma completo. - Niveles sanguineos de: - Glucosa. - Lactato. - Aminocidos. - Piruvato. - Acido rico. - Cobre. - Amonio. - Ceruloplasmina. - Exmenes urinarios:- Citoqumico urinario. - Sustancias reductoras. - Aminocidos.
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- Mucopolisacridos. - Anlisis cromosmico. 4.- Otros estudios: - EEG. - Neuroimagenologa Ej: TAC y RNM. - Estudios funcionales del SNC Ej: PET, SPECT. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Trastornos del aprendizaje. - Trastornos de la comunicacin. - Trastornos generalizados del desarrollo. - Demencia. - Capacidad intelectual lmite. TRATAMIENTO Debe ser congruente con la red de factores etiolgicos y con la sicopatolgia subyacente en sa poblacin. El reconocimiento de la alta prevalencia de trastornos psiquitricos en esa poblacin ha llevado a un mejoramiento en el tratamiento, a una reduccin en la morbilidad y a unos patrones ms flexibles de integracin comunitaria. EL Mdico General debe detectar y orientar el manejo del paciente sin ninguna complicacin psiquitrica en aspectos de informacin a la familia sobre la patologa, intervenciones educativas, intervenciones ambientales, inclusive en casos de comportamiento agresivo y autoagresivo de caracter leve; pero la intervencin del psiquiatra es fundamental en el diagnstico y tratamiento de las psicopatologias acompaantes ms complejas ya que la integracin exitosa depende ms de una estabilidad emocional y comportamental que de una competencia intelectual. El rango completo de estrategias de tratamiento desarrollado para la poblacin general son aplicables a aquellos con retardo mental, incluyendo el mejoramiento de las condiciones ambientales y la psicofarmacologa. Todos esos cambios han resultado en una modificacin sustancial del rol del siquiatra en el cuidado de personas retardadas mentales. PSICOFARMACOLOGICO: Los medicamentos sicotrpicos son eficaces en reducir la sintomatologa asociada a un nmero grande de trastornos psiquiatricos que afectan a esta poblacin. El tratamiento sicofarmacolgico para RM se ve seriamente restringido por la escasez de estudios metodologicamente concluidos y que emplean controles apropiados. COMPORTAMIENTO AGRESIVO Y AUTOAGRESION NEUROLEPTICOS:
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Los hallazgos para el comportamiento autoagresivo son ms consistentes: Se ha implicado una hipersensibilidad del receptor tipo 1 de dopamina en la etiologa de alguna forma de comportamiento autoagresivo. Estos datos indican que el comportamiento autoagresivo puede ser exitosamente tratado con medicamentos que reducen la transmisin dopaminrgica. Su uso deber ser sopesado en contra de la pontencialidad de efectos adversos. CARBAMACEPINA: Indicada en el tratamiento de nios y adolescentes con agresin severa, especialmente cuando esta es impulsiva y acompaada por afecto explosivo y pobre autocontrol. Tambien si existe el antecedente de epilepsia asociada a crisis severas de agresividad esta ser la droga de eleccin. Ser deseable hemoleucograma con recuento diferencial de leucocitos previo al inicio del tratamiento asi como pruebas del funcionamiento heptico; semanalmente por 4 semanas, mensualmente por 4 meses y trimestralmente en lo sucesivo. Los nios eliminan la CBZ ms rapido que los adultos por esto los niveles plasmticos peridicos son cruciales. La dosificacin es gradual guiada por los niveles plasmticos hasta un rango usual de 8 a 12 microgramos/ml., la autoinduccin enzimtica heptica puede llevar a disminucin de la concentracin plasmtica en las primeras 6 semanas requiriendo incrementos peridicos de la dosis. Si el recuento de neutrfilos cae por debajo de 1.000/mm u ocurre hepatitis la droga debe suspenderse. Como efectos secundarios tenemos somnoliencia, naseas, eritema, vrtigo, ataxia, discrasias sanguineas, hepatotoxicidad y reacciones cutneas severas, leucopenia relacionada a la dosis y reversible.
LITIO: El litio puede reducir el comportamiento auto y heteroagresivo. La disfucin serotoninrgica ha sido hipotetizada como subyacente a alguna forma de comportamiento destructivo, esto podria estar relacionado con la habilidad de la serotonina para ejercer un efecto inhibitorio en el sistema dopaminrgico. Las drogas que incrementan la trasmisin serotoninrgica entre ellas el litio y otras como la buspirona, el trazodone y la fluoxetina tienen utilidad en el tratamiento. BENZODIACEPINAS: Se ha sugerido que la disfuncin en el sistema GABA juega un papel en los comportamientos destructivos. Los medicamentos que afectan el funcionamiento del GABA, como las benzodiacepinas tienen utilidad en el manejo de comportamiento destructivo en algunos individuos con RM. COMPORTAMIENTO ESTEREOTIPADO
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Las investigaciones implican el compromiso de los sistemas dopaminrgicos como hipersensibilidad dopaminergica postsinaptica en la etiologa de algunas formas de estereotipias. Este comportamiento puede ser bloqueado con la adicin de antagonistas dopaminergicos. Los antipsicticos atpicos pueden ser eficaces en suprimir los comportamientos estereotipados en personas con R.M. Se deben monitorizar los efectos secundarios indeseables mediante un tratamiento a dosis teraputicas y durante un tiempo adecuado. MODIFICACIONES AMBIENTALES En aos recientes estas han recibido creciente atencin y en muchos casos han resultado en una mejoria en la calidad de vida y en una reduccin de sintomas. Sera deseable ofrecer oportunidad para la integracin en la comunidad con respecto a convivencia, aprendizaje y trabajo a todos aquellos con R.M. que pudieran beneficiarse. Estos requieren un anlisis funcional de comportamiento, antecedentes y circustancias asociadas con estados afectivos y con comportamientos adaptativos y maladaptativos. Una vez identificados los factores ambientales podran ser alterados para conseguir un funcionamiento adaptativo en el paciente. Aunque muchos de estos cambios parecen simples y obvios a menudo son pasados por alto, quizas a causa del pesmismo por el pronstico, la inercia familiar, la desmoralizacin de los miembros del equipo, etc. PSICOTERAPIA Indicada en el tratamiento de trastornos emocionales y comportamentales exhibidos por los nios con grados leves de retardo mental. Las personas con R.M. estan expuestas a una variedad de circustancias sicosociales que predisponen a conflictos internalizados y a funcionamientos maladaptativos. El nio con retardo mental leve es un buen candidato a la sicoterapia, generalmente estan altamente motivados a establecer relaciones interpersonales y a menudo demuestran un fuerte deseo por mejorar su competencia personal, aumentar su autoimagen y mejorar su autoestima. Esta se sugiere de tipo individual, familiar y de grupo. Algunos ajustes a las tcnicas tradicionales tales como tener en cuenta el grado de compromiso o cognitivo, tomar un papel ms participativo como terapeutas y hacer sesiones ms cortas y frecuentes. INTERVENCIONES COMPORTAMENTALES Son las estrategias mas usadas y mejor estudiadas para los trastornos comportamentales en personas con R.M.. Han sido desarrolladas para incrementar el comportamiento adaptativo y socialmente aceptado y valorado. Responden a intervenciones comportamentales entre ellas: la agresividad, la destructividad, la autoagresin, el incumplimiento,las estereotipias, la hiperactividad y los dficits de atencin.
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Otras tcnicas comportamentales buscan reducir comportamientos maladaptativos condicionando la aparicin de los mismos con respuestas displacenteras. Las intervenciones comportamentales no deben establecerse aisladamente sino acompaarse de educacin y de modificaciones ambientales. INTERVENCIONES EDUCATIVAS La presencia de dficits de comunicacin, patrn lento de aprendizaje y oportunidades limitadas de educacin conllevan a una carencia de destrezas necesarias para demostrar competencia personal y responsabilidad social. Un programa educacional basado en la comunicacin social, el desarrollo vocacional y de destrezas adaptativas a menudo llevan a una reducin del comportamiento maladaptativo. Debern incluir entrenamiento en destrezas sociales mediante tcnicas de enseanza e intruccin, demostracin dramatizada, juego de roles, prcticas en vivo con retroalimentacin y reforzamiento positivo. INTERVENCIONES SOCIALES La terapia de familia es de vital importancia en la familia del paciente con R.M.. Con orientacion sicoeducativa para ganar compresin de la enfermedad y participacin en los cambios ambientales que el paciente requiere. Adems con finalidad reestructurante para modificar los sistemas disfuncionales que tienen al retardado mental como paciente identificado.
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VII. GUIA DE ATENCION EN FARMACODEPENDENCIA

DEFINICION El DSM IV incluye dentro de los trastornos relacionados con sustancias los trastornos relacionados con la ingestin de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposicin a txicos. Agrupa las sustancias en 11 clases diferentes: alcohol; alucingenos; anfetamina o simpaticomimticos de accin similar; cafena; Cannabis; cocana; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de accin similar; inhalantes; nicotina; opioides, y sedantes, hipnticos y ansiolticos. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicacin, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnsico inducido por sustancias, trastorno psictico inducido por sustancias, trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfuncin sexual inducida por sustancias y trastorno del sueo inducido por sustancias). El CIE-10 establece los trastornos como: Intoxicacin aguda Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas. Consumo perjudicial Forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin de sustancias psicotropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol. Sndrome de dependencia Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes. Sndrome de abstinencia Conjunto de sntomas que se agrupan segn diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo y estn relacionados con el tipo de la sustancia y
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la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. El sndrome de abstinencia puede complicarse con convulsiones. Sndrome de abstinencia con delirium Trastorno en el que un sndrome de abstinencia (ver F1x.3) se complica con un delirium (ver las pautas de F05.-). Los sntomas prodrmicos tpicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo est precedido por convulsiones de abstinencia. La trada clsica de sntomas consiste en obnubilacin de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer tambin ideas delirantes, agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia y sntomas de excitacin del sistema nervioso vegetativo. Trastorno psictico Trastorno que normalmente se presenta acompaando al consumo de una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin), trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses. Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias psicotropas Estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas, persisten ms all del tiempo de actuacin de la sustancia.
EPIDEMIOLOGIA El Estudio Nacional de Salud Mental de 2003 reporta una prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos asociados al consumo de sustancias del 10,6%, siendo ampliamente superior en los hombres respecto a las mujeres, variando de acuerdo a la sustancia consumida, siendo la sustancia de mayor impacto el alcohol:
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La edad de inicio vara de acuerdo a la sustancia, como se ilustra en el siguiente cuadro:
MARCO TEORICO El consumo de sustancias txicas genera alteraciones orgnicas, con cuadros de intoxicacin aguda y crnica, los sndromes de dependencia y de abstinencia y su uso crnico produce un deterioro fsico y mental progresivo, que en muchos casos es irreversible; algunos de los que se presentan como adictos tienen de base una patologa mental que no estaba siendo tratada y que en ciertos casos busca con este mitigar la angustia generada por su enfermedad de base. Para el abordaje de estos ltimos aspectos es necesario contar con una infraestructura mdica y el equipo
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interdisciplinario que permita realizar el diagnstico adecuado e instaurar los tratamientos requeridos para cada caso. DIAGNOSTICO: Intoxicacin aguda La intoxicacin aguda suele estar en relacin con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o heptica) en los que dosis relativamente pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe tambin ser tenida en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia. Por ejemplo, las sustancias psicotropas depresoras del sistema nervioso central pueden producir sntomas de agitacin o hiperreactividad o las sustancias psicotropas estimulantes, dar lugar a un estado de introversin y retraimiento social. Los efectos de algunas sustancias como el cnnabis y los alucingenos son particularmente imprevisibles. Por otra parte, muchas sustancias psicotropas pueden producir efectos de diferentes tipos en funcin de la dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitacin y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedacin. Incluye: Embriaguez aguda en alcoholismo. "Mal viaje" (debido a drogas alucingenas). Embriaguez sin especificacin. Consumo perjudicial El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la sustancia. Las formas perjudiciales de consumo suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como ruptura matrimonial. Sndrome de dependencia El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes: a. Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia. b. Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida. c. Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia (ver F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la
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sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. d. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas. e. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. f. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia. Este requisito diagnstico excluye a los enfermos quirrgicos que reciben opiceos para alivio del dolor y que pueden presentar sntomas de un estado de abstinencia a opiceos cuando no se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma. El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica (por ejemplo, tabaco y diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiceos) o para un espectro ms amplio de sustancias diferentes (como en el caso de los individuos que sienten la compulsin a consumir por lo general cualquier tipo de sustancias disponibles y en los que se presentan inquietud, agitacin o sntomas somticos de un estado de abstinencia, al verse privados de las sustancias). Incluye: Alcoholismo crnico. Dipsomana. Adicin a frmacos. Sndrome de abstinencia El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del sndrome de dependencia (vase F1x.2), por lo cual este diagnstico tambin debe ser tomado en consideracin. Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida. Los trastornos psicolgicos (por ejemplo ansiedad, depresin o trastornos del sueo) son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los enfermos cuenten que los sntomas del sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia. Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden inducirse por estmulos condicionados o aprendidos, aun en la ausencia de un uso previo inmediato de la sustancia. En estos casos el diagnstico de sndrome de abstinencia slo se har si lo requiere su gravedad. Trastorno psictico Trastornos psicticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente despus de l (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestacin de un sndrome de abstinencia con delirium (ver F1x.4) o de comienzo tardo. Los trastornos psicticos de comienzo tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.7.
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Los sntomas son variados, ya que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia. Incluye: Alucinosis alcohlica. Celotipia alcohlica. Paranoia alcohlica. Psicosis alcohlica sin especificacin. Sndrome amnsico a) Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo), trastorno del sentido del tiempo (alteracin de la capacidad para ordenar cronolgicamente los acontecimientos del pasado, aglutinacin de acontecimientos repetidos en uno solo, etc.). b) Ausencia de alteracin de la evocacin de recuerdos inmediatos, menor alteracin de la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas. c) Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crnico (y a dosis particularmente altas) de alcohol u otras sustancias psicotropas. Incluye: Psicosis de Korsakov inducida por alcohol u otras sustancias psicotropas. Sndrome de Korsakov inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias psicotropas La presencia de este trastorno debe estar directamente relacionada con el consumo de alcohol u otra sustancia psicotropa. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con posterioridad a un episodio de consumo de sustancias slo deben ser diagnosticados de trastorno psictico residual inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas, si hay una evidencia clara y slida para atribuir al trastorno psictico residual al efecto de la sustancia. Un trastorno psictico residual implica un cambio o una exageracin marcada de las formas de comportamiento previa y normal. El trastorno psictico residual debe persistir ms all del perodo en el cual puede asumirse razonablemente la presencia de los efectos directos de una sustancia en particular (vase F1x.0, intoxicacin aguda). La demencia secundaria al consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas no es siempre irreversible, y as las funciones intelectuales y mnsicas pueden mejorar tras un perodo de abstinencia total. DIAGNOSTICO DUAL El diagnstico dual hace referencia a la co -existencia de otra enfermedad mental de base en el paciente con frmaco dependencia, las patologas del eje II como el retardo mental y los trastornos de personalidad deberan incluirse en el diagnostico dual, ya que estos se presentan en un porcentaje muy alto de adictos. Los trastornos mentales pueden preceder a la adiccin, aparecer en forma concomitante o aparecer como consecuencia de la adiccin. En general, el diagnostico Dual empeora el pronstico a largo plazo debido a que el deterioro cognitivo se acelera de hecho, el abuso de sustancias tiene
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profundos efectos en los sistemas de neurotransmisores de la mayora de los trastornos Psiquitricos. En un estudio ECA del instituto nacional de salud mental de los EEUU, demostr que el 45% de los pacientes con alcoholismo y un 72% de pacientes con trastornos de consumo de drogas tenan como mnimo otro trastorno mental. Los trastornos mentales involucrados en el diagnostico Dual son: trastornos psicticos, trastornos del afecto, trastornos de ansiedad y trastornos por dficit de atencin e hiperactividad. El 50% de los esquizofrnicos tienen trastornos de alcohol o drogas y el 70% tienen dependencia a la nicotina. Los estudios epidemiolgicos muestran que los esquizofrnicos tienen un riesgo aumentado 4-5 veces de padecer trastornos por abuso de drogas que la poblacin general. Lo hacen para combatir los sntomas negativos de la enfermedad (depresin, apata, pasividad, aislamiento social), para combatir las alucinaciones y las ideas delirantes, o para disminuir los efectos adversos de los neurolpticos (disforia, acatsia, sedacin). Hay estudios que reportan mejor respuesta al manejo con clozapina, en cualquier forma, se deben manejar con antipsicticos atpicos por tener un mejor perfil de respuesta. Un 56% de pacientes con trastornos del afecto presentan trastorno por abuso de sustancias. Es muy importante tener en cuenta que el 98% de pacientes con abuso de sustancias tienen sntomas depresivos, esto puede llevar a un sobretratamiento de la depresin, pero, por otro lado, el tratamiento de una depresin subyacente mejora sustancialmente el pronstico. En un estudio hecho en individuos con depresin y alcoholismo, el grupo que recibi fluoxetina tuvo mejor respuesta al tratamiento que el grupo que no recibi fluoxetina. El abuso de sustancias es un predictor de pobre respuesta al tto con litio en pacientes con TAB. Los pacientes con abuso de sustancias presentan ciclado rpido y mana mixta con mas frecuencia y responden mejor a los anticonvulsivantes. El 36% de pacientes con trastornos de ansiedad presentan abuso de sustancias. Los sntomas de ansiedad se presentan con ms frecuencias en los perodos de abstinencia, pero pueden ser desencadenados por el efecto directo de algunas drogas como los estimulantes. Hasta un 50% de pacientes con TDAH presentan abuso de sustancias. Lo esencial en el manejo de pacientes con diagnostico Dual es el manejo del trastorno mental de base que lleva a un mejor pronstico del paciente. APOYOS DIAGNOSTICOS Solicitar diferentes pruebas diagnosticas realizadas, tanto de laboratorio clnico, imgenes diagnosticas y psicolgicas pertinentes. Incluir txicos en orina o en sangre.
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ORIENTACION TERAPEUTICA La resolucin 196 de 2002 establece para el tratamiento las siguientes fases: FASE DE DESINTOXICACIN: busca mediante la intervencin del personal mdico y de apoyo, eliminar del organismo del usuario las sustancias psicoactivas, evitar la aparicin del sndrome de abstinencia tratarlo si esta aparece, restituir las condiciones fsicas que ponen en riesgo su vida, as como las condiciones psquicas que ponen en peligro su integridad, la de su familia y la de la comunidad. No es necesaria en todos los casos, pero es de primordial importancia en los casos de abuso y dependencia de depresores del sistema nervioso central. Esta fase es necesaria para iniciar el tratamiento de toda persona consumidora de sustancias psicoactivas, incluye: - Diagnstico Mdico-Psiquitrico. Saber en primer lugar si se trata de un paciente con una enfermedad mental (v.gr. Esquizofrenia, retardo mental, trastorno afectivo), complicada con el consumo de alcohol y/o psicodislpticos o si se trata de una persona mentalmente sana pero farmacodependiente y/o alcohlico. - Identificar y tratar las situaciones mdicas asociadas. Intoxicacin aguda o crnica, sndrome de abstinencia, psicosis txica, riesgo de suicidio, complicaciones mdicas asociadas, etc. - Hacer un Diagnstico de la situacin familiar y social. Evaluar especialmente los factores ambientales y los vnculos interpersonales que favorecen la drogadiccin. - Tratamiento teraputico preliminar: optar y decidir frente a su necesidad de vida y de hacer o no un tratamiento y rehabilitacin de su problemtica. - Esta fase puede tener una duracin que se encuentra alrededor de 6 semanas. FASE DE DESHABITUACIN: busca fortalecer y mantener la voluntad del abstinencia de tal forma que el usuario pueda recuperar su autoestima, fortalecer su personalidad, restablecer o mejorar sus condiciones de salud fsica y psquica, mejorar sus relaciones familiares o sociales, disfrutar satisfactoriamente de su tiempo libre, de tal forma que mejore su calidad de vida, adoptando estilos de vida saludables. El objetivo en esta fase es el de facilitar la deshabituacin perjudicial y la adquisicin de otros hbitos saludables. Las pautas del proceso teraputico pueden delinearse as: - El objetivo inicial es poner al usuario frente a su situacin y dems caractersticas que trajo consigo la adiccin. - Actividades de Terapia Ocupacional. - Orientacin al grupo familiar para modificar las dinmicas relacionales que favorecen la vida de consumo. - La duracin de esta fase est determinada por el mismo desarrollo del proceso. - Permanente dialogo teraputico y apoyo al paciente con el Grupo Teraputico para el establecimiento de acuerdos y modificacin de la estrategia.
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- Entrevistas frecuentes con los familiares para revisin de la evolucin del proceso, establecimiento de acuerdos y modificacin de la estrategia de tratamiento. FASE DE REHABILITACIN Y REINSERCIN SOCIAL: busca que la mejora obtenida en la salud psquica, fsica y sociocultural del usuario, permanezca y se incremente, que pueda desarrollar una actividad productiva, que asuma el rol familiar correspondiente y que abandone, si hubiere tenido, toda actividad delictiva relacionada con la conductas adictivas o problemas asociados al consumo, logrando en definitiva obtener y mantenerse en el llamado estado abstinencia. Los lineamientos teraputicos son: - Participacin en una actividad teraputica con resultados reales o tangibles. - Proceso de ajuste al medio ocupacional y social, hasta tener una mayor seguridad del cambio frente a sus responsabilidades y derechos como integrante activo de una sociedad. FASE DE SEGUIMIENTO A travs del espacio individual y grupal se ayuda a que el paciente contine reforzando sus factores protectores e identificando los de riesgo, que lo pueden ubicar de nuevo en el consumo, y la manera de intervenirlos. El tratamiento puede finalizar en cualquiera de las Fases en las siguientes condiciones: - De comn acuerdo entre a familia, el paciente y el Grupo Teraputico. - Que la familia y el paciente se pongan de acuerdo y soliciten un retiro voluntario. - Que el paciente no se ponga de acuerdo ni con la familia ni el Grupo Terapeutico y decida salir por retiro voluntario, asumiendo sus riesgos. - En el caso de los menores puede requerirse la intervencin de la autoridad competente, con quien se definir el destino del menor. En cualquiera de las fases puede ser necesaria la intervencin de la autoridad, especialmente la Comisara de Familia, quien en representacin del Estado es testigo de las condiciones en que se desarrolla el proceso y vigila los acuerdos y compromisos establecidos durante este.
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II. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

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III. DEPRESIN UNIPOLAR (MAYOR)

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IV. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR