Manuel v2010 Nouvelle Maquette

Manuel de certification des tablissements de sant
V2010
Direction de lAmlioration de la Qualit et de la Scurit des Soins
Juin 2009
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
ACC01-T052-C
Avant-propos
Introduite au sein du systme de sant franais par lordonnance n 96-346 du 24 avril 1996 portant rforme hospitalire, la procdure de certification des tablissements de sant a pour objectif de porter une apprciation indpendante sur la qualit des prestations dun tablissement.
La version 2010 reprsente une importante volution du dispositif de certification. Lobjectif est doffrir au systme de sant un dispositif qui apporte une rponse pertinente et quilibre aux attentes des usagers, des professionnels de sant et des pouvoirs publics :
la certification doit dlivrer une information accessible et claire destination des usagers ; elle doit renforcer sa place en tant quoutil de management interne aux tablissements ; elle doit crer les conditions dun intrt agir des professionnels de sant ; elle doit enfin assurer son rle dans la rgulation des tablissements de sant par la qualit. Les rsultats de certification doivent devenir llment incontournable pour apprhender la qualit des tablissements.
La dmarche de certification est aujourdhui installe dans le paysage sanitaire franais :

la certification a permis dimpulser et de prenniser la dmarche qualit ; la visite de certification reprsente un temps fort dans la vie des tablissements de sant.
Si la V1 de la certification avait vocation initier la dmarche, si la V2 avait privilgi une mdicalisation de la dmarche, le nouveau dispositif a t pens et dvelopp pour mettre en uvre une certification la fois plus continue et efficiente.
Laurent DEGOS Prsident de la Haute Autorit de Sant

Franois ROMANEIX Directeur de la Haute Autorit de Sant

3
ACC01-T052-C
Introduction
1 LVOLUTION DU DISPOSITIF DE CERTIFICATION PORTE PAR LA V2010

La dmarche de certification, dsormais installe dans le paysage sanitaire franais, est lobjet de nombreuses attentes de son environnement. La Haute Autorit de Sant a souhait, dans le cadre du dveloppement de la troisime version, entreprendre un important travail de refonte avec un triple souci :
tirer les enseignements du retour critique observ dans le droulement effectif de la procdure lors de la deuxime version ; adapter la dmarche un environnement qui lui-mme a volu de faon significative ; prendre en compte les processus luvre dans les autres dispositifs daccrditation ltranger.
1.
La certification HAS est une certification dtablissement et non une certification de chacun des secteurs dactivit qui composent un tablissement de sant : Le dispositif mis en place (rfrentiel gnral, visite non exhaustive, experts-visiteurs gnralistes) porte sur le fonctionnement global de ltablissement et na pas vocation analyser finement le fonctionnement de chaque secteur dactivit.
2.
La certification poursuit deux objectifs complmentaires. Elle value la fois :

la mise en place dun systme de pilotage de ltablissement incluant lexistence dun processus damlioration de la qualit et de la scurit des soins ; latteinte dun niveau de qualit sur des critres thmatiques jugs essentiels. La HAS sest attache pour cette raison renforcer ses mthodes dvaluation afin de permettre des mesures reproductibles de la qualit sur des points primordiaux, les pratiques exigibles prioritaires (cf. infra).
Le nouveau manuel a t labor avec une volont de concentration de la dmarche de certification sur les principaux leviers et lments traceurs de la qualit et de la scurit des soins dans les tablissements de sant dans un contexte caractris par :
lexpression des revendications lgitimes des usagers ; la surexposition des professionnels des procdures externes marques par un excs de formalisme ; les difficults dmographiques dj effectives et rencontres pour un trs grand nombre de professionnels ; les tensions budgtaires qui psent sur le systme de sant.
Lun et lautre de ces objectifs ont fait lobjet de dveloppements approfondis. Ils concourent laffirmation dune exigence renouvele et renforce, qui sexprimera dans le processus de cotation et de dcision avec un rfrentiel resserr. Il en dcoulera ncessairement des situations o la HAS sera appele prononcer des non-certifications dtablissements de sant. Si la certification promeut toujours un dispositif apprenant, elle nest pas un simple accompagnement pdagogique des tablissements de sant. Elle traduit une apprciation sur la qualit dun tablissement, au croisement des attentes des usagers, des professionnels et des pouvoirs publics.
a) Le positionnement de la certification V2010

Les travaux prparatoires de la V2010 et le retour dexprience des prcdentes versions ont montr la ncessit de rappeler et de prciser le positionnement de la certification. Trois lments caractrisent ce positionnement :
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3.
La certification est un dispositif qui contribue la rgulation des tablissements de sant par la qualit. Lapproche dfendue dans le cadre de la V2010 accorde une large place lide que la dcision de certification doit tre mieux ancre dans le paysage de la rgulation hospitalire, en renforant les exigences de continuit entre les efforts demands par la Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), les Agences rgionales de lhospitalisation (ARH) et la HAS, ds lors que la proccupation vise la mise en uvre des critres qualit et lanalyse des indicateurs de qualit. Plus fondamentalement et sans renoncer au principe dindpendance du processus de dcision de la certification des tablissements de sant, lobjectif est de progresser dans une meilleure contextualisation de la dmarche de certification, en amont de la visite (avec une utilisation plus systmatique des travaux et rsultats dvaluation disponibles) et en aval (avec une prise en compte des dcisions de certification dans le dialogue de gestion nou entre les tablissements de sant et les agences rgionales de lhospitalisation travers les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens).
2 LE MANUEL DE CERTIFICATION V2010

Le prsent document contient les rfrences, les critres et les lments dapprciation de la version 2010 de la certification. Ce manuel, tabli grce aux travaux de groupes thmatiques composs de professionnels de sant, dexperts et de reprsentants dusagers, a fait lobjet dune relecture par les diffrentes parties prenantes et les institutions concernes par la certification des tablissements de sant.
a) La structure du manuel
Les choix retenus pour la structure du manuel sont : un plan en deux chapitres - chapitre I : Management de ltablissement ; - chapitre II : Prise en charge du patient. La HAS a fait le choix dune meilleure valuation du systme de management et dune simplification de la structure du manuel, en vitant des redondances entre les exigences relatives la dfinition des politiques et celles qui concernent leur mise en uvre et leur valuation.
b) Les objectifs gnraux poursuivis par le dveloppement de la V2010

Quatre objectifs gnraux ont guid plus particulirement les travaux de dveloppement de la V2010 : 1. Renforcer lefficacit de la procdure en termes damlioration de la qualit et de la scurit des soins ; Simplifier la certification en rduisant la charge de travail induite et les contraintes formelles ; Accrotre la garantie fournie aux usagers ; Inscrire la certification dans la rgulation hospitalire par la qualit.
2.
3. 4.
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ne organisation des !l!ments d#appr!ciation selon les !tapes d# ne d!marche d#am!lioration Pour amliorer la lisibilit du manuel et structurer le dispositif de cotation, chaque lment dapprciation est class en V2010 dans trois colonnes E1, E2 et E3. E1, E2, E3 correspondent aux tapes classiquement rencontres dans une dmarche damlioration : prvoir, mettre en uvre, valuer, amliorer.
Colonne I tape
Nature des lments dapprciation
E1I Prvoir
Dfinir une politique, organiser une activit, dfinir le plan dactions, etc.
E2 I Mettre en uvre
Raliser une activit, respecter des exigences, mettre en uvre un plan dactions, former, sensibiliser, etc.
E3 I valuer et amliorer
valuer lactivit, mettre en uvre des actions damlioration, sassurer de leur efficacit, etc.
Lorganisation des lments dapprciation facilite la comprhension par les utilisateurs du manuel (tablissements, experts-visiteurs) des exigences relatives au critre. Le niveau atteint par ltablissement sur les diffrents lments dapprciation permet de dterminer une cotation du critre en 4 classes A, B, C, D qui correspond une estimation du niveau de qualit de ltablissement sur le critre.
- la promotion de modalits de dcision et de pilotage par la communication de tableaux de bord et par le suivi des activits dvaluation et damlioration donnant une place primordiale la concertation ; - lintgration dexigences relatives au dveloppement durable.
les droits des patients :

nouveau positionnement des exigences relatives aux dmarches thiques ; sensibilisation la notion de bientraitance. Dans le prolongement dun mouvement qui a vu le jour au sein du secteur mdicosocial, il a paru ncessaire, dans le cadre des travaux sur la V2010, daller au-del dexigences en matire de prvention de la maltraitance, limites aux faits dlictuels et individuels, en incitant les tablissements mettre en place des dmarches permettant de rendre les organisations plus respectueuses des besoins et des attentes des personnes ; renforcement des exigences relatives au respect des droits des patients en fin de vie et aux soins palliatifs.
b) volution par thmes

Les dveloppements thmatiques du manuel ont concern : le management des tablissements :
renforcement des exigences relatives la mise en place dun systme de management de la scurit et au dveloppement dune culture de scurit ; dveloppement dexigences sur des mcanismes dvaluation et damlioration des pratiques organisationnelles et professionnelles ; il sagit de poursuivre les dmarches engages en V2 en les consolidant par leur institutionnalisation, leur dploiement adapt et intgr dans la pratique dans tous les secteurs dactivit, dans le cadre dune interrogation largie aux notions dquit daccs aux soins et danalyse de la pertinence des soins ; sensibilisation aux volutions du pilotage des tablissements, travers :
la prise en charge du patient :

affichage dobjectifs prioritaires damlioration de la scurit des soins ; renforcement de lvaluation du fonctionnement des blocs opratoires ; valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de lducation thrapeutique des patients ; renforcement de lvaluation des activits risque.
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Enfin, le recentrage du manuel sur la capacit de ltablissement de sant mettre en uvre une dmarche globale damlioration de la qualit et de la scurit des soins et le souhait dagir en complmentarit avec le dispositif dinspection et de contrle, ont conduit au retrait de certains critres (strilisation, scurit incendie, etc.). Cette volution a pour corollaires la transmission et la meilleure prise en compte dans le rapport et le processus de dcision des informations concernant les rsultats des inspections rglementaires. La complmentarit est galement recherche avec les diffrents mcanismes dvaluation externe de la qualit rencontrs dans les tablissements. En effet, pour rpondre des enjeux spcifiques ou dans le cadre dune stratgie de dveloppement de la qualit, les tablissements sengagent dans des dispositifs complmentaires la certification HAS (certification de service sur un domaine, certification ISO 9001 de secteur ou dtablissement, accrditation JACIE sur une activit de greffe de cellules souches hmatopotiques, audit par lAgence de la Biomdecine de lactivit de prlvement, labellisation professionnelle de secteurs spcialiss, etc.). Pour ces dispositifs, la HAS met en uvre une politique de reconnaissance des diffrents systmes afin dtablir des synergies avec la certification HAS, de valoriser les dynamiques damlioration de la qualit et dviter les redondances entre les diffrentes procdures.
1. Critre 1.f 2. Critre 8.b 3. Critre 8.f 4. Critre 8.g 5. Critre 9.a 6. Critre 12.a 7. Critre 13.a 8. Critre 14.a
Politique et organisation de lvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).
Fonction gestion des risques.

Gestion des vnements indsirables.
Matrise du risque infectieux.

Systme de gestion des plaintes et rclamations. Prise en charge de la douleur. Prise en charge et droits des patients en fin de vie. Gestion du dossier du patient. Accs du patient son dossier. Identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge. Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient. Prise en charge des urgences et des soins non programms. Organisation du bloc opratoire.
c) La dfinition de pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer leffet levier sur la qualit et la scurit des soins de la certification, des pratiques exigibles prioritaires sont introduites dans le manuel de certification. Ces pratiques exigibles prioritaires sont des critres pour lesquels des attentes particulirement signales sont exprimes. Ltude par lquipe dexperts-visiteurs du positionnement de ltablissement au regard de ces exigences sera systmatique et bnficiera dune approche standardise. La slection de ces pratiques est fonde sur lidentification de sujets jugs fondamentaux pour lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacit de la certification gnrer des changements sur ces sujets. La non-atteinte dun niveau de conformit important sur ces exigences conduira systmatiquement une dcision de certification pjorative voire une non-certification.
9. Critre 14.b 10. Critre 15.a 11. Critre 20.a 12. Critre 25.a 13. Critre 26.a
Pour certains tablissements de sant spcialiss, la rflexion se poursuit pour identifier des pratiques exigibles prioritaires spcifiques.
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d) Les indicateurs
Lutilisation des indicateurs nationaux gnraliss par le ministre charg de la Sant et la HAS est prvue dans la V2010. Il sagit dutiliser les indicateurs dont le recueil est obligatoire en France pour contribuer la mesure de la qualit sur les critres de la certification. Le nombre dindicateurs est ce stade limit. terme, un ensemble dindicateurs dvelopps spcifiquement pour la certification viendra complter les indicateurs disponibles, permettant ainsi aux indicateurs de fournir une contribution importante la mesure de la qualit des tablissements par la certification. Les objectifs de lintroduction dun recueil gnralis dindicateurs dans le systme de sant et leur introduction dans la certification sont triples :
dvelopper la culture de la mesure de la qualit des soins ; disposer de mesures factuelles de la qualit ; renforcer leffet levier sur lamlioration.
Les rfrences attaches au recueil obligatoire et lexploitation dindicateurs au niveau national doivent tre compltes par les initiatives dveloppes en propre au sein de chaque tablissement de sant et de chaque spcialit mdicale.
3 LA PROCDURE DE CERTIFICATION V2010

Lvolution du dispositif de certification en V2010 est traduite non seulement dans le manuel mais aussi dans la procdure de certification elle-mme1. Cette volution concerne toutes les tapes de la procdure et tend favoriser lefficacit de la certification et lallgement des contraintes formelles pour les tablissements. Ltablissement organise selon la mthode de son choix, lauto-valuation et la prparation de la visite. Les principes de pluriprofessionalit et dassociation des parties prenantes en particulier des usagers sont prendre en compte. La rdaction de lauto-valuation est allge avec une rdaction globale par critre hormis pour les PEP pour lesquelles une auto-valuation par lment dapprciation reste exige. Le champ dapplication des critres du manuel est prcis chaque fois quun critre ne sapplique pas lensemble des tablissements de sant. La visite de certification est recentre sur des points essentiels, en particulier les PEP, les critres cots C ou D par ltablissement et les critres relatifs lEPP. La visite porte galement sur des critres alatoirement slectionns. Le recentrage de la visite sur des sujets essentiels vise notamment lamlioration de la pertinence du regard port par la HAS sur ces sujets. Le mcanisme dcisionnel est galement revu. Les lments dapprciation des critres sont valoriss par un nombre de points en fonction de leur degr de satisfaction. Le nombre de points cumul par critre permet dtablir la cotation A, B, C ou D. Le processus dcisionnel est engag pour les cotations C ou D avec des rgles renouveles. Pour mieux rpondre aux situations de non-conformits patentes sur des points essentiels, la non-certification pourra tre dcide en premire intention. Une nouvelle structure de rapport de certification sera labore. Elle visera une meilleure lisibilit du rapport. Un seul et mme rapport permettra de rpondre aux besoins des diffrents publics. Il inclura notamment des parties signaltiques et des reprsentations graphiques conues dans la perspective dune large publication des rsultats de la certification.
Il est attendu des tablissements quils intgrent les mesures disponibles dans leur travail dauto-valuation. Les experts-visiteurs utiliseront galement les mesures disponibles pour valuer le niveau de qualit sur les critres. La valeur de lindicateur renseigne notamment sur le niveau de qualit atteint sur le critre, la ralisation du recueil atteste de la ralisation dun travail dvaluation. Les critres pour lesquels un indicateur est disponible sont signals par un logo spcifique.
1. Crit"re 2.e 2. Crit"re 8.g 3. Crit"re 8.h 4. Crit"re 12.a 5. Crit"re 14.a 6. Crit"re 19.b 7. Crit"re 20.a 8. Crit"re 24.a 9. Crit"re 28.c
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement. Matrise du risque infectieux. Bon usage des antibiotiques. Prise en charge de la douleur. Gestion du dossier du patient. Troubles de ltat nutritionnel. Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient. Sortie du patient. Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique.
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1 D#ci ion n% 2008.12.091/MJ d" Coll$ge de la Ha"!e A"!ori!# de San!# d" 17 d#cembre 2008.
4 LES PERSPECTIVES DVOLUTION DE LA CERTIFICATION

Au-del de la mise en place de la V2010 et linstar des dispositifs daccrditation trangers, la certification doit continuer dvoluer avec pour objectifs le renforcement de lefficacit et ladaptation aux besoins des tablissements et du systme de sant. La HAS a arrt cet effet trois orientations :
la mise en place dun dispositif de dveloppement continu de la certification. Il comportera une volution planifie des rfrences et des critres, alimente par une veille sur les diffrents domaines, un retour dexprience sur lutilisation du manuel et les rsultats des mesures dimpact de la certification. Il prvoit galement de poursuivre ladaptation du dispositif aux diffrents types dtablissement et de prise en charge ; la poursuite de la monte en charge de lutilisation des indicateurs dans la certification reposant sur lidentification de champs prioritaires ncessitant un dveloppement et une introduction progressive dindicateurs. Le nombre dindicateurs doit rester limit pour des raisons de faisabilit et defficacit ; la mise en place de mesures dimpact : la raison dtre de la certification est de conduire des changements positifs dans le fonctionnement des tablissements et dans la qualit et la scurit des soins quils dlivrent. Pour piloter le dispositif de certification et rendre visible et lisible son action auprs de ses parties prenantes, la HAS dveloppe un dispositif de mesure dimpact. Sa mise en place repose sur lidentification et la slection dlments de mesure pertinents, lorganisation de cette mesure et son suivi dans le temps.
La HAS met une adresse Internet disposition des lecteurs et utilisateurs du manuel qui souhaiteraient faire des remarques ou des suggestions sur le manuel de certification.
i.certification@has-sante.fr
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Sommaire
Avant-propos Introduction Sommaire 3 4 10 Rfrence 5
Critre 5.a Critre 5.b Critre 5.c
Le systme dinformation
Systme dinformation Scurit du systme dinformation Gestion documentaire
25
25 25 25
CHAPITRE 1 MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT

Partie 1
Rfrence 1
Critre Critre Critre Critre Critre Critre 1.a 1.b 1.c 1.d 1.e 1.f
12
13
13
13 14 15 16 16 17 18
Rfrence 6
Critre 6.a Critre 6.b Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre 6.c 6.d 6.e 6.f 7.a 7.b 7.c 7.d 7.e
La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Scurit des biens et des personnes Gestion des infrastructures et des quipements (hors dispositifs mdicaux) Qualit de la restauration Gestion du linge Fonction transport des patients Achats coresponsables et approvisionnements
26
26 26 27 27 28 28
Management stratgique
La stratgie de ltablissement
Valeurs, missions et stratgie de ltablissement Engagement dans le dveloppement durable Dmarche thique Politique des droits des patients Politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins Politique et organisation de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) Dveloppement dune culture qualit et scurit
Rfrence 7
La qualit et la scurit de lenvironnement

Gestion de leau Gestion de lair Gestion de lnergie Hygine des locaux Gestion des dchets
29
29 29 30 30 31
Critre 1.g
Rfrence 2
Critre 2.a Critre 2.b Critre 2.c Critre 2.d Critre 2.e
Lorganisation et les modalits de pilotage interne

Direction et encadrement des secteurs dactivit Implication des usagers, de leurs reprsentants et des associations Fonctionnement des instances Dialogue social et implication des personnels Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement
19
19 19 20 20 21
Partie 3
Rfrence 8
Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre 8.a 8.b 8.c 8.d 8.e 8.f 8.g 8.h 8.i 8.j 8.k
Management de la qualit et de la scurit des soins 32

Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques 32
Programme damlioration de la qualit et de scurit des soins 32 Fonction gestion des risques 33 Obligations lgales et rglementaires 33 valuation des risques a priori 34 Gestion de crise 35 Gestion des vnements indsirables 35 Matrise du risque infectieux 36 Bon usage des antibiotiques 37 Vigilances et veille sanitaire 38 Matrise du risque transfusionnel 38 Gestion des quipements biomdicaux 39
Partie 2
Rfrence 3
Critre Critre Critre Critre 3.a 3.b 3.c 3.d
Management des ressources

La gestion des ressources humaines
Management des emplois et des comptences Intgration des nouveaux arrivants Sant et scurit au travail Qualit de vie au travail
22
22
22 22 23 23
Rfrence 4
Critre 4.a Critre 4.b
La gestion des ressources financires

Gestion budgtaire Amlioration de lefficience
24
24 24
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10
Rfrence 9
La gestion des plaintes et lvaluation de la satisfaction des usagers

Systme de gestion des plaintes et rclamations valuation de la satisfaction des usagers
Rfrence 19 40
40 40 Critre Critre Critre Critre 19.a 19.b 19.c 19.d
Les prises en charge particulires

Populations ncessitant une prise en charge particulire Troubles de ltat nutritionnel Risque suicidaire Hospitalisation sans consentement
53
53/54 55 56 56
CHAPITRE 2 PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Partie 1
Rfrence 10
Critre 10.a Critre 10.b Critre 10.c Critre 10.d Critre 10.e
41
42
42
42 43 43 44 44
Rfrence 20
La prise en charge mdicamenteuse
57
Droits et place des patients

La bientraitance et les droits
Prvention de la maltraitance et promotion de la bientraitance Respect de la dignit et de lintimit du patient Respect de la confidentialit des informations relatives au patient Accueil et accompagnement de lentourage Gestion des mesures de restriction de libert
Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient 57 Prescription mdicamenteuse chez le sujet g 58
Rfrence 21
La prise en charge des analyses de biologie mdicale

Prescription danalyses, prlvement et transmission des rsultats Dmarche qualit en laboratoire
59
59 59
Rfrence 22
La prise en charge des examens dimagerie

Demande dexamen et transmission des rsultats Dmarche qualit en service dimagerie
60
60 60
Rfrence 11
Linformation, la participation et le consentement du patient

Information du patient sur son tat de sant et les soins proposs Consentement et participation du patient Information du patient en cas de dommage li aux soins
Rfrence 23 45
45 46 46 Critre 23.a
Lducation thrapeutique destination du patient et de son entourage

ducation thrapeutique du patient
61
61
Rfrence 24
Critre 24.a
La sortie du patient
Sortie du patient
62
62
Rfrence 12
Critre 12.a
La prise en charge de la douleur

Prise en charge de la douleur
47
47
Partie 4
Rfrence 25
Critre 25.a
Prises en charge spcifiques

La prise en charge dans le service des urgences
Prise en charge des urgences et des soins non programms Organisation du bloc opratoire Organisation des autres secteurs dactivit risque majeur Don dorganes et de tissus vise thrapeutique
63
63
63 64/65 66 67
Rfrence 13
Critre 13.a
La fin de vie
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
48
48
Rfrence 26
Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle 64
Partie 2
Rfrence 14
Gestion des donnes du patient

Le dossier du patient
Gestion du dossier du patient Accs du patient son dossier
49
49
49 49
Rfrence 27
Critre 27.a
Les activits de soins de suite et de radaptation

Activits de soins de suite et de radaptation
67
67
Rfrence 15
Critre 15.a
Lidentification du patient
Identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge
50
50
Partie 5
Rfrence 28
valuation des pratiques professionnelles

Lvaluation des pratiques professionnelles
Mise en uvre des dmarches dvaluation des pratiques professionnelles (EPP) Pertinence des soins Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique
68
68
68 69 70
Partie 3
Rfrence 16
Critre 16.a
Parcours du patient
Laccueil du patient
Dispositif daccueil du patient
50
50
50
Rfrence 17
Critre 17.a
Lvaluation de ltat de sant du patient et le projet de soins personnalis

valuation initiale et continue de ltat de sant du patient et projet de soins personnalis
51
51
Rfrence 18
La continuit et la coordination des soins

Continuit et coordination de la prise en charge des patients Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de ltablissement
52
52 52
Bibliographie et liens Internet Sigles utiliss Index Lexique Remerciements
71 79 80 82 87
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11
CHAPITRE 1 : MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
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12
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
1.a
Valeurs, missions et stratgie de ltablissement

Pour rpondre aux attentes des diffrentes parties prenantes et sadapter lvolution de son environnement, ltablissement dfinit ses orientations stratgiques. Elles sont tablies en conformit avec les orientations fixes par la puissance publique au travers des diffrents outils de planification sanitaire.
Partie
Rfrence 1 La stratgie de ltablissement
Les valeurs sont des rfrences communes fondant la conduite professionnelle de chacun, identifies de faon collective, et diffuses auprs de tous les acteurs internes et externes. Dans le contexte des tablissements de sant, caractris par la prsence de groupes porteurs de visions diffrentes et pourtant toutes lgitimes, elles constituent un cadre de rfrence utile. Ces valeurs, lies aux missions de ltablissement, permettent de fonder les arbitrages et les dcisions ncessaires au bon fonctionnement de ltablissement. Les tablissements sont invits mener une dmarche autour de la dfinition de valeurs en vitant les cueils du formalisme ou du dtournement.
E1I Prvoir
Les orientations stratgiques sont labores en concertation avec les parties prenantes en interne et en externe. La stratgie de ltablissement prend en compte les besoins de la population dfinis dans les schmas de planification sanitaire et, le cas chant, le projet mdical de territoire. Les valeurs et les missions de ltablissement sont dclines dans les orientations stratgiques.
E2 I Mettre en uvre
Les diffrentes politiques (ressources humaines, systme dinformation, qualit et scurit des soins, etc.) sont dclines en cohrence avec les orientations stratgiques. Ltablissement met en place des partenariats en cohrence avec les schmas de planification sanitaire, le projet mdical de territoire et les orientations stratgiques. Les valeurs et les missions de ltablissement sont communiques au public et aux professionnels.
La mise en uvre des orientations stratgiques fait lobjet dun suivi et dune rvision priodique. Ltablissement fait voluer ses partenariats sur la base des valuations ralises.
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13
CHAPITRE 1
Critre
1.b
Engagement dans le dveloppement durable

la dmarche damlioration continue de la qualit, dans une perspective de continuit et de durabilit ; la gestion des risques, elle-mme largie la prise en compte des risques environnementaux.
Partie
Le dveloppement durable a t dfini dans le rapport labor par la commission Brundtland, comme la capacit des gnrations prsentes satisfaire leurs besoins sans empcher les gnrations futures de satisfaire leurs propres besoins. Le dveloppement durable apporte une vision globale et long terme en conciliant trois dimensions :
une gestion conomique fiable ; un tablissement socialement intgr ; un tablissement de sant cologiquement respectueux.
Plusieurs principes de management ports par le dveloppement durable sont intgrs par la certification (prise en compte des parties prenantes, approche participative, prise en compte des dimensions qualit, scurit, environnement, gestion des ressources humaines, etc.). Le critre vise inciter les tablissements de sant promouvoir le dveloppement durable dans leur stratgie, en fondant leur dmarche sur la ralisation dun diagnostic initial.
Lobjectif est dintgrer les enjeux lis au dveloppement durable dans :

les valeurs, missions et activits dun tablissement de sant ;
E1I Prvoir
Un diagnostic dveloppement durable a t tabli par ltablissement. Un volet dveloppement durable est intgr dans les orientations stratgiques.
E2 I Mettre en uvre
La stratgie lie au dveloppement durable est dcline dans un programme pluriannuel. Le personnel est sensibilis au dveloppement durable et inform des objectifs de ltablissement. Ltablissement communique ses objectifs de dveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels et conomiques locaux. Le dveloppement durable est pris en compte en cas doprations de construction ou de rhabilitation.
Le programme pluriannuel fait lobjet dun suivi et de rajustements rguliers.
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14
CHAPITRE 1
Critre
1.c
Dmarche thique
des questions lies aux conflits dintrts et aux impacts thiques des dcisions conomiques ; des situations de soins particulires et/ou complexes ; mais aussi les situations quotidiennes (conduite tenir en cas de refus de soins d'hygine, respect de l'intimit des patients sdats, etc.).
Partie
Le rythme toujours plus soutenu des progrs de la technologie et de la science mdicale, les risques de dpersonnalisation lis la spcialisation trs pousse dune partie de la mdecine, lexigence accrue de matrise des dpenses de sant, lvolution des modes de lgitimation de lexercice de lautorit rendent ncessaire d'intgrer la rflexion et le questionnement thiques aux arbitrages auxquels est confront lensemble des professionnels exerant en tablissements de sant.
Cette ncessit a t reconnue par la loi du 4 mars 2002 qui demande aux tablissements de sant de mener en leur sein une rflexion sur les questions thiques poses par l'accueil et la prise en charge mdicale. Il existe de nombreuses situations qui doivent appeler de la part des tablissements de sant une dmarche thique :
Certains facteurs semblent dterminants dans lmergence et la conduite de dmarches thiques au sein des tablissements de sant :
la sensibilisation et la formation de lensemble des professionnels ; lorganisation de temps de rflexion thmatique ; laccs des ressources documentaires.
E1I Prvoir
Les professionnels ont accs des ressources (structures de rflexion ou daide la dcision, internes ou externes ltablissement, documentation, formations, etc.) en matire dthique. Les projets de ltablissement prennent en compte la dimension thique de la prise en charge.
E2I Mettre en uvre

Les professionnels de ltablissement de sant sont sensibiliss la rflexion thique. Les questions thiques, se posant au sein de ltablissement, sont traites.
E3I valuer et amliorer

Un tat des lieux des questions thiques lies aux activits de ltablissement est ralis.
ACC01-T052-C
15
CHAPITRE 1
Critre
1.d
Politique des droits des patients
Partie
E1I Prvoir
Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratgiques de ltablissement.
E2I Mettre en uvre

Les patients sont informs de leurs droits et des missions de la Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRU). Des formations aux droits des patients destines aux professionnels sont organises.

Des actions dvaluation et damlioration en matire de respect des droits des patients sont mises en uvre dans chaque secteur dactivit, en lien avec la CRU.
Critre
1.e
Politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins

Cest en cohrence avec cette politique globale que les secteurs dactivit (ples, services, units, etc.) dterminent leurs propres objectifs oprationnels et les indicateurs de suivi correspondants. Un suivi de latteinte des objectifs des secteurs dactivit est assur au niveau de ltablissement. La politique est adapte au moins annuellement en fonction notamment des rsultats obtenus en interne, ainsi que des valuations et recommandations du rapport de la CRU.
La dmarche damlioration de la qualit et de la scurit des soins est dploye dans les secteurs dactivit partir dune politique dfinie au niveau de ltablissement, diffuse et connue des professionnels. Cette politique peut tre intgre dans le projet dtablissement ou faire lobjet dune dclaration spcifique des instances.
E1I Prvoir
La politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins est intgre dans les orientations stratgiques. Linstance dlibrante statue au moins une fois par an sur cette politique.
E2I Mettre en uvre

La politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins est diffuse dans ltablissement. Des objectifs et des indicateurs, valids par la direction, sont dclins lchelle de ltablissement et par secteur dactivit.

La politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins est rvise priodicit dfinie en fonction des rsultats obtenus et sur la base du rapport de la CRU.
ACC01-T052-C
16
CHAPITRE 1
Critre
1.f
Politique et organisation de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP)

scurit du patient. Il doit favoriser le processus de concertation et de dcision, par une responsabilisation partage des professionnels, acteurs et responsables du changement. La mise en place de lEPP doit tenir compte la fois des orientations stratgiques de ltablissement et des enjeux lis une prise en charge des patients, en sappuyant sur les travaux des collges des bonnes pratiques de spcialits, des socits savantes ou des organismes agrs EPP et accrditation. Ce critre vise permettre ltablissement de dmontrer quil est entr dans une culture prenne de lvaluation et de lamlioration des pratiques qui comprend galement la mesure des rsultats atteints.
Partie
La politique dEPP sinscrit dans la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Les dmarches dEPP concourent lamlioration de la qualit, de la scurit et de lefficience des soins. Elles concernent les activits cliniques ou mdicotechniques vise diagnostique, thrapeutique ou prventive. Elles peuvent tre conduites au sein dun service, dun secteur dactivit ou de manire transversale. Les pratiques professionnelles sont constitues la fois de pratiques individuelles et collectives et comportent une dimension organisationnelle. Les dmarches dEPP en tablissement de sant sont le plus souvent des dmarches pluriprofessionnelles. Lvaluation des pratiques est un moyen pour parvenir lobjectif damlioration des pratiques et non une fin en soi. Pour dvelopper lEPP, ltablissement doit mettre en place un systme de management et de responsabilisation qui rallie les gestionnaires et les soignants autour dobjectifs communs damlioration de la qualit des soins et des services et de la
E1I Prvoir
La stratgie de dveloppement de lEPP est inscrite dans la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratgie de lEPP est en place. Les missions et les responsabilits sont dfinies pour organiser le dveloppement de lEPP dans tous les secteurs dactivit clinique ou mdicotechnique.
E2I Mettre en uvre

Un accompagnement des professionnels est ralis pour la mise en uvre de lEPP. Ltablissement suit ltat davancement et limpact de ses dmarches EPP. Les professionnels sont informs de la stratgie de ltablissement en matire de dveloppement de lEPP et des rsultats obtenus.

Ltablissement rend compte de ses dmarches EPP devant ses instances. La stratgie de dveloppement de lEPP est rvise priodicit dfinie en fonction des rsultats obtenus.
ACC01-T052-C
17
CHAPITRE 1
Critre
1.g
Dveloppement dune culture qualit et scurit

la participation de lensemble des professionnels, dune part au signalement et lanalyse des vnements indsirables ainsi qu toute forme dvaluation de la qualit et de la scurit des soins et dautre part la mise en place des actions damlioration.
Partie
Les organisations avec une culture effective de la scurit sont caractrises par des perceptions partages sur limportance de la scurit et une confiance dans lefficacit des mesures de prvention et des actions correctives. Lappropriation de la dmarche damlioration de la qualit et de la scurit des soins par lensemble des professionnels est un facteur cl de succs. Cette appropriation et le dveloppement dune vritable culture qualit et scurit ncessite :
une volont clairement nonce par la direction et la CME ; un relais effectif par lencadrement : choix de thmes de travail prioritaires, actions de formation et de sensibilisation, suivi de la mise en place dactions damlioration, organisation du retour dinformation sur les rsultats obtenus et sur lvolution des lments cls de la culture scurit dans ltablissement ;
Le dveloppement de cette culture vise intgrer rellement la dmarche qualit et scurit dans les pratiques quotidiennes de chacun des professionnels. Une communication interne organise est ncessaire au partage de linformation ascendante et descendante.
E1I Prvoir
Ltablissement a dfini une stratgie concourant sensibiliser et impliquer les professionnels dans les dmarches qualit et scurit des soins.
E2I Mettre en uvre

Les professionnels sont priodiquement informs sur la mise en uvre et lvolution de la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Des activits sont organises au cours desquelles les thmes qualit et scurit sont abords (runions, forum, sminaires, journes ddies, actions de sensibilisation des patients, etc.).

La direction suit le dveloppement de la culture qualit et scurit dans ltablissement.
ACC01-T052-C
18
CHAPITRE 1
Critre
2.a
Direction et encadrement des secteurs dactivit

La direction actualise rgulirement cette organisation partir des retours dinformation sur lactivit du secteur, de lvolution de la rglementation et des attentes des professionnels ainsi que des dcisions stratgiques prises au niveau de ltablissement.
Partie
Le dploiement de la politique de ltablissement et son fonctionnement ncessitent la mise en place dun pilotage interne clairement dfini et oprationnel dans chaque secteur dactivit. La direction et lencadrement mdical et non mdical de chaque secteur dactivit ont pour mission de dfinir prcisment et en conformit avec la rglementation en vigueur les responsabilits de chacun.
Rfrence 2 Lorganisation et les modalits de pilotage interne
E1I Prvoir
Les organigrammes de ltablissement et des diffrents secteurs dactivit sont dfinis. Les circuits de dcision et de dlgation sont dfinis.
E2I Mettre en uvre

Les organigrammes et linformation relative aux circuits de dcision et de dlgation sont diffuss auprs des professionnels.

Les organigrammes et les circuits de dcision et de dlgation sont rviss priodicit dfinie.
Critre
2.b
Implication des usagers, de leurs reprsentants et des associations

Limplication des usagers doit tre effective trois niveaux :
celui de la reprsentation institutionnelle, notamment dans le cadre de la CRU ; celui de laction des associations de patients, de visite, danimation de personnes handicapes, de consommateurs et de familles ; celui de lcoute et du recueil des attentes des usagers. Llaboration des projets de ltablissement est loccasion dentendre les usagers eux-mmes selon des modalits qui peuvent tre diverses : sondages ou enqutes spcifiques, focus group, jury citoyen, etc.
La reprsentation et la participation des usagers constituent un important levier damlioration du systme de sant et particulirement du fonctionnement des tablissements de sant. La participation des usagers et la prise en compte de leur point de vue peuvent prendre des formes trs diverses et les tablissements de sant sont appels trouver et exprimenter des solutions adaptes leur taille, leur statut et aux caractristiques du tissu associatif de leur environnement.
E1I Prvoir
La reprsentation des usagers au sein de ltablissement est organise. Une politique de coopration avec les acteurs associatifs est dfinie. Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organis.
E2I Mettre en uvre

Les reprsentants dusagers participent llaboration et la mise en uvre de la politique damlioration de la qualit et de scurit des soins, notamment dans le cadre de la CRU. Lintervention des associations dans les secteurs dactivit est facilite. Les attentes des usagers sont prises en compte lors de llaboration des projets de secteurs dactivit ou dtablissement.

Le dispositif de participation des usagers est valu et amlior.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
2.c
Fonctionnement des instances

sance de travail, les dcisions prises (instances dlibratives) ou les propositions faire (instances consultatives). Les dcisions sont traduites dans des plans dactions dont la ralisation est suivie.
Partie
Les instances consultatives et dlibrantes sont constitues, conformment aux exigences rglementaires et leurs attributions sont clairement dfinies et communiques. Chaque instance assure son fonctionnement dans le respect des rgles dfinies : rgularit des runions, travail sur des thmatiques prioritaires dfinies dans les ordres du jour, comptes-rendus mentionnant les participants chaque
E1I Prvoir
Les instances consultatives et dlibrantes sont runies priodicit dfinie et saisies sur toutes les questions qui relvent de leur comptence.
E2I Mettre en uvre

Les ordres du jour et procs-verbaux des instances sont communiqus au sein de ltablissement. Les instances sont informes des suites donnes leurs avis et dcisions.

Le fonctionnement des instances est valu (bilan, programme dactions, suivi des actions, etc.).
Critre
2.d
Dialogue social et implication des personnels
E1I Prvoir
La concertation avec les partenaires sociaux est organise.
E2I Mettre en uvre

Des actions favorisant limplication et lexpression des personnels sont mises en uvre au sein des secteurs dactivit.

Le dialogue social est valu priodicit dfinie.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
2.e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement

Les tableaux de bord dun tablissement doivent tre aussi aliments :
dune part par les rsultats des indicateurs nationaux gnraliss. Il sagit dindicateurs dont le recueil est rendu obligatoire car la thmatique quils renseignent est considre comme une priorit de sant publique, commune tous les tablissements (lutte contre la douleur, infections nosocomiales, etc.) ; dautre part par des indicateurs cls, choisis parmi ceux dvelopps par ltablissement, au regard de ses priorits.
Partie
Les indicateurs et les tableaux de bord sont des outils indispensables au pilotage dun tablissement, dune quipe, dun processus pour atteindre les objectifs viss. Des bilans priodiques doivent tre organiss pour permettre la direction et aux responsables dvaluer la bonne ralisation et lefficacit des actions mises en uvre. Les tablissements doivent mettre en place des indicateurs en fonction des priorits que ltablissement sest fixes, telles que :
des indicateurs dactivit (ou indicateurs de gestion) qui apportent des informations sur lactivit des services ou sur la frquence de certaines oprations (taux doccupation, nombre de rorientations, nombre de transferts, etc.) ; des indicateurs de ressources (niveaux de dpenses et de recettes, taux dabsentisme, suivi du turnover, nombre daccidents du travail etc.) ; des indicateurs de qualit (satisfaction du patient, dlais dadmission, etc.).
Communiquer sur les rsultats des indicateurs et des tableaux de bords permet de partager avec lensemble des professionnels, les succs et les difficults lis la mise en uvre dun programme. Une stratgie de communication des rsultats au public doit aussi tre dfinie et mise en uvre. Lanalyse et le benchmarking intra- et intertablissement avec les indicateurs nationaux renforce la culture qualit dun tablissement. Il donne chacun un repre du niveau defficacit de son systme qualit et permet de se fixer des objectifs atteignables et ralistes dans le cadre dune politique globale de qualit en sant.
E1I Prvoir
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs dactivit, de ressources et de qualit adapts la conduite du projet dtablissement. Ltablissement a dfini une stratgie de communication des rsultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers.
E2I Mettre en uvre

Les tableaux de bord sont examins au sein des instances et runions de direction de ltablissement et des secteurs dactivit. Les rsultats des indicateurs nationaux gnraliss sont diffuss aux professionnels concerns.

La stratgie de ltablissement est ajuste en fonction du suivi. Ltablissement analyse et compare ses rsultats ceux dautres structures similaires (comparaison externe et interne).
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
3.a
Management des emplois et des comptences

une dimension quantitative (nombre demplois, tableau des effectifs prvisionnels, pyramide des ges, suivi des entres/sorties, congs, etc.). Cette gestion est directement lie aux politiques de recrutement, de mobilit interne et de formation, ainsi qu lanalyse des organisations de travail et la prise en compte des conditions de vie au travail. La mise en uvre de cette gestion (et des outils et indicateurs y affrant) pourra varier en fonction de la taille et de lactivit de ltablissement.
Les innovations technologiques et lvolution des pratiques ncessitent dadapter en continu lorganisation du travail et le niveau des comptences. Il sagit pour les tablissements de sant dassurer la continuit des missions de lorganisation en termes demplois et de comptences en prenant en compte autant que possible les volutions qui peuvent avoir un impact sur le contenu des activits : cette gestion prvisionnelle permet ltablissement de sassurer quil dispose des comptences ncessaires. Elle intgre :
une dimension qualitative (bilan de lexistant en termes dactivit, de comptences et de mtiers, adquation des comptences aux postes et aux orientations de ltablissement, arbitrage entre recrutements externes et promotion interne, dtermination des facteurs dvolution, veille sur les comptences, rflexion sur les organisations, etc.) ;
Partie
Management des ressources Rfrence 3 La gestion des ressources humaines
Le dveloppement des comptences, qui consiste maintenir et dvelopper le savoir, le savoir-faire des professionnels de lensemble des secteurs dans une approche la fois individuelle et collective reprsente un enjeu pour les tablissements.
E1I Prvoir
Les besoins en comptences et effectifs sont identifis par secteur dactivit. Une politique de gestion des emplois et des comptences est dfinie dans les diffrents secteurs dactivit en lien avec les orientations stratgiques. Les comptences spcifiques pour les activits risque ou innovantes sont identifies.
E2I Mettre en uvre

Des dispositions sont mises en uvre pour assurer la qualit et la scurit de la prise en charge du patient dans les cas o les effectifs ncessaires ne sont pas prsents. Lvaluation priodique du personnel est mise en uvre. Un plan de formation est mis en uvre.

Ladquation quantitative et qualitative des ressources humaines est rgulirement value et rajuste en fonction de lactivit et de lvolution des prises en charge. Le dispositif de gestion des comptences est rajust en fonction de latteinte des objectifs des secteurs et de lvolution des activits notamment en cas dinnovation diagnostique et thrapeutique.
Critre
3.b
Intgration des nouveaux arrivants
E1I Prvoir
Lintgration de tout nouvel arrivant est organise.
E2I Mettre en uvre

Tout nouvel arrivant reoit une information sur ltablissement et son futur secteur dactivit, lui permettant lexercice de sa fonction.

Lvaluation de lefficacit des mesures dintgration donne lieu des actions damlioration.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
3.c
Sant et scurit au travail
Partie
E1I Prvoir
Les risques professionnels sont identifis priodicit dfinie. Le document unique est tabli. Un plan damlioration des conditions de travail est dfini.
E2I Mettre en uvre

Des actions de prvention des risques sont mises en uvre en collaboration avec le CHSCT et le service de sant au travail. Des actions damlioration des conditions de travail sont mises en uvre.

Le programme de prvention des risques et le document unique sont valus priodicit dfinie sur la base du bilan du service de sant au travail, du CHSCT, des dclarations daccidents du travail et dvnements indsirables. Ces valuations donnent lieu des actions damlioration.
Management des ressources Rfrence 3 La gestion des ressources humaines
Champ dapplication :
Le CHSCT est obligatoire dans tous les tablissements publics et privs dau moins 50 salaris. En dessous de 50 salaris, les missions du CHSCT sont assures par les dlgus du personnel.
Critre
3.d
Qualit de vie au travail

lorganisation et le contenu du travail ; lenvironnement physique ; les possibilits de ralisation et de dveloppement professionnels ; la conciliation entre vie professionnelle et vie prive.
Promouvoir la qualit de vie au travail traduit un engagement collectif qui implique les dirigeants, les professionnels et les partenaires sociaux. Cette dmarche renforce lattractivit, le sentiment dappartenance et la motivation. La qualit de vie au travail dpend notamment de :
la qualit des relations de travail ;
E1I Prvoir
La qualit de vie au travail fait partie des orientations stratgiques de ltablissement. Un plan damlioration de la qualit de vie au travail est dfini.
E2I Mettre en uvre

Des actions damlioration de la qualit de vie au travail sont mises en uvre.

Les actions damlioration de la qualit de vie au travail sont values. La satisfaction des personnels est value.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
4.a
Gestion budgtaire
Ces dcisions sont motives et les donnes qui les fondent, ainsi que les rgles de rpartition budgtaire en interne, sont diffuses.
Les dcisions budgtaires sont tablies selon une priodicit adapte la prise de dcision. Elles prennent en compte les exigences dfinies par lautorit sanitaire.
Partie
Management des ressources Rfrence 4 La gestion des ressources financires
E1I Prvoir
Ltablissement dcline en interne des objectifs prvisionnels de dpenses et sil y a lieu de recettes, selon une procdure formalise. Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM).
E2I Mettre en uvre

Ltablissement conduit une analyse des cots dans le cadre de ses procdures de responsabilisation budgtaire interne.

Les objectifs prvisionnels de dpenses et de recettes sont suivis infra-annuellement et donnent lieu si ncessaire des dcisions de rajustement.
Critre
4.b
Amlioration de lefficience
mettre en uvre des solutions doptimisation des organisations comme, par exemple, celles qui sont prconises par la MeaH (facturation, achat, dlais dattente aux urgences, optimisation du bloc opratoire, etc.).
La recherche defficience est celle du meilleur niveau de qualit au moindre cot. Cette exigence, qui sexprime dans un contexte de matrise des dpenses de sant, conduit les responsables des tablissements de sant :
raliser des analyses du fonctionnement de ltablissement et de lutilisation des ressources afin de permettre le reprage des sources dinefficience ;
Cette mise en uvre est concerte avec les quipes concernes, suivie et porte par les instances de direction et lencadrement.
E1I Prvoir
Ltablissement fixe chaque anne des objectifs damlioration de lefficience de ses organisations.
E2I Mettre en uvre

Ltablissement conduit des tudes et/ou des audits sur ses principaux processus de production.

Les rsultats des tudes et/ou des audits donnent lieu la mise en uvre dactions damlioration.
ACC01-T052-C
24
CHAPITRE 1
Critre
5.a
Systme dinformation
Partie
E1I Prvoir
Un schma directeur du systme dinformation est dfini en cohrence avec les orientations stratgiques et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
E2I Mettre en uvre

Le systme dinformation facilite laccs en temps utile des informations valides. Le systme dinformation aide les professionnels dans leur processus de dcision.

Le systme dinformation est valu et fait lobjet dactions damlioration.
Management des ressources Rfrence Le systme dinformation 5
Critre
5.b
Scurit du systme dinformation
E1I Prvoir
La scurit des donnes est organise (dfinition des responsabilits, formalisation et diffusion des procdures, etc.).
E2I Mettre en uvre

Il existe un plan de reprise permettant dassurer la continuit des activits en cas de panne.

Le dispositif de scurit du systme dinformation est valu et fait lobjet dactions damlioration.
Critre
5.c
Gestion documentaire
E1I Prvoir
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
E2I Mettre en uvre

Le dispositif est connu par les professionnels. Les professionnels ont accs aux documents qui les concernent. Le systme de mise jour des documents est oprationnel.

Le dispositif est valu et fait lobjet dactions damlioration.
ACC01-T052-C
25
CHAPITRE 1
Critre
6.a
Scurit des biens et des personnes
Partie
E1I Prvoir
Les situations mettant en jeu la scurit des biens et des personnes sont identifies. Les responsabilits en matire de scurit des biens et des personnes sont dfinies.
E2I Mettre en uvre

Les situations identifies font lobjet de dispositifs adapts de scurit (installations, quipements, consignes, sensibilisation et formation).

Le niveau de scurit des biens et des personnes est valu et des actions damlioration sont mises en uvre.
Management des ressources Rfrence 6 La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critre
6.b
Gestion des infrastructures et des quipements (hors dispositifs mdicaux)
E1I Prvoir
La maintenance curative des quipements et des infrastructures est organise. Ltablissement dispose dun programme de maintenance.
E2I Mettre en uvre

Les oprations de maintenance (curatives et prventives) assures en interne et par des socits extrieures sont traces et permettent un suivi des oprations. Le dpannage durgence des quipements et des infrastructures est oprationnel.

Le programme de maintenance est valu et rvis priodicit dfinie.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
6.c
Qualit de la restauration
Partie
E1I Prvoir
Il existe une organisation permettant, ds ladmission du patient, de recueillir ses prfrences alimentaires. Les attentes des professionnels en matire de restauration sont recueillies.
E2I Mettre en uvre

Les prfrences des patients sont prises en compte. Des solutions de restauration sont proposes aux accompagnants.

La satisfaction des consommateurs concernant la prestation restauration est value et des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre
6.d
Gestion du linge
La norme NF EN 14065 et la mthode RABC sont les mthodes de rfrence. Les contrles bactriologiques sur le lieu de stockage peuvent tre effectus vise pdagogique. Les contrles visuels sont effectus toutes les tapes.
Ce critre concerne :
lorganisation de la fonction linge entre les secteurs dactivit internes et/ou externes de ltablissement ; lassurance de la conformit en interne et/ou avec les prestataires externes, du circuit de traitement du linge (tri, collecte, transport, lavage, stockage) avec la rglementation, les rgles de scurit, de qualit et dhygine.
E1I Prvoir
Le circuit du linge est dfini. Les besoins par secteur sont quantifis et incluent les demandes en urgence.
E2I Mettre en uvre

La gestion du linge assure le respect des rgles dhygine. Les approvisionnements correspondent aux besoins des secteurs. Des contrles bactriologiques et visuels du linge sont raliss.

La satisfaction sur la qualit du linge fourni au patient est value priodicit dfinie et des actions damlioration sont mises en uvre.
ACC01-T052-C
27
CHAPITRE 1
Critre
6.e
Fonction transport des patients

lassurance de la conformit en interne et avec les prestataires externes du respect de la rglementation, des rgles de scurit, de confidentialit et dhygine.
Ce critre concerne :
lorganisation de la fonction transport des patients entre les secteurs dactivit internes et/ou externes de ltablissement ;
Partie
E1I Prvoir
La fonction transport des patients est organise.
E2I Mettre en uvre

Les transports respectent les exigences dhygine et de scurit. Les transports sont raliss dans le respect de la dignit, de la confidentialit et du confort du patient.

La satisfaction et les dlais dattente sont valus priodicit dfinie et des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre
6.f
Achats coresponsables et approvisionnements

Le critre vise inciter ltablissement :
favoriser lutilisation de produits, services ou activits ayant un impact moindre sur lenvironnement ; intgrer des clauses sociales et environnementales dans les cahiers des charges des sous-traitants.
La politique dachat coresponsable favorise loptimisation des besoins, privilgie lachat de produits, de services et les activits qui ont une incidence environnementale moindre au meilleur cot, et intgre la dimension sociale. Les procdures dachat prvoient la prise en compte des besoins des utilisateurs ; lorganisation en place permet de disposer dapprovisionnements et dquipements adapts aux besoins qualitatifs et quantitatifs de son activit anticipant les situations durgence. En cas de sous-traitance, il appartient ltablissement dexprimer ces exigences dans les cahiers des charges.
E1I Prvoir
Les besoins des secteurs dactivit sont valus sur le plan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs. La politique dachat et de relations avec les fournisseurs prend en compte les principes applicables un achat coresponsable.
E2I Mettre en uvre

Les secteurs dactivit utilisateurs sont approvisionns priodicit dfinie et en cas durgence. Ltablissement initie une dmarche dachat coresponsable pour certains produits et/ou services.

Des outils de suivi et dvaluation de la politique dachat sont mis en place.
ACC01-T052-C
28
CHAPITRE 1
Critre
7.a
Gestion de leau
Cette approche permet :
didentifier et valuer les principaux risques sanitaires lis lutilisation de leau dans les tablissements ; dengager les tablissements dans une dmarche dconomie deau ; de limiter et matriser les effluents polluants ou non.
Partie
Management des ressources Rfrence 7 La qualit et la scurit de lenvironnement
La mise en place dune dmarche globale de gestion de la qualit de leau consiste assurer la matrise des risques sanitaires lis lutilisation de leau, et doit tre ralise en cohrence avec la gestion du risque environnemental. La gestion du risque environnemental doit prendre en compte la rduction de la consommation, la limitation des pollutions ainsi que la problmatique des effluents. Les eaux concernes par le critre sont leau destine la consommation humaine, leau usage sanitaire, les eaux usage technique, les eaux usage mdical.
E1I Prvoir
Une dmarche globale de gestion de la qualit de leau est dfinie et valide par lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents). La nature des effluents et les risques quils gnrent sont identifis.
E2I Mettre en uvre

Un plan de maintenance prventif et curatif des installations labor avec lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents) est mis en uvre. Des contrles priodiques de leau sont mens en lien avec lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents) et tracs. Un suivi des postes de consommation deau est assur. Un suivi des diffrents types de rejets est assur.

Des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre
7.b
Gestion de lair
de conditions acceptables de qualit dair et de confort pour les professionnels et les usagers. Elles portent sur les agents infectieux, les contaminants chimiques, et comprennent aussi la surveillance des paramtres du confort thermique. Le critre vise inciter ltablissement :
dfinir et mettre en place une organisation pour assurer et maintenir la qualit de lair ; prvenir et matriser les sources de pollution.
Une bonne qualit de lair intrieur dans un tablissement de sant est dfinie comme celle qui noccasionne pas de problme de sant chez toute personne qui y sjourne2, notamment les patients et le personnel. Le risque sanitaire peut tre dordre infectieux (contamination aroporte), li la prsence de polluants externes au btiment (axes routiers, activits industrielles) ou internes (produits de construction, produits dentretien et de maintenance, mobilier, etc.). Les procdures de surveillance de la qualit de lair intrieur contribuent au maintien
E1I Prvoir
Une politique est dfinie en vue dassurer la matrise du risque infectieux dans les zones environnement matris. Ltablissement est engag dans la rduction des missions atmosphriques globales.
E2I Mettre en uvre

Un plan et des procdures de surveillance et de maintenance de la qualit de lair en concertation avec lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents) et le CHSCT sont mis en uvre. La traabilit des diffrentes interventions est assure.

Les paramtres de la qualit de lair font lobjet dun suivi priodique. Des actions damlioration sont mises en uvre.
Des dispositions sont prvues en cas de travaux.
ACC01-T052-C
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29
CHAPITRE 1
Critre
7.c
Gestion de lnergie
Engager une dmarche de matrise de lnergie permet de mieux utiliser lnergie consomme, dconomiser et aussi de participer au dveloppement durable en respectant lenvironnement.
Partie
La consommation dnergie des tablissements de sant est importante. Elle reprsente selon lADEME (Agence de lEnvironnement et de la Matrise de lnergie) 1,5 5 % du budget dun tablissement de sant. Les principaux postes de consommation nergtique sont la cuisine, la blanchisserie, la strilisation, la radiologie, les laboratoires, les blocs opratoires, la climatisation, le chauffage.
E1I Prvoir
Un diagnostic nergtique est ralis. Une politique de matrise des consommations et des dpenses dnergie est dfinie.
E2I Mettre en uvre

Un plan de maintenance des installations est mis en uvre. Un programme dactions hirarchis de matrise de lnergie est mis en uvre.

Un suivi priodique est ralis. Une rflexion sur lutilisation des sources dnergie renouvelable est engage.
Critre
7.d
Hygine des locaux

connaissances en continu et porte en particulier sur la prvention des risques lis la manipulation des produits. Les produits choisis pour assurer lentretien des locaux doivent combiner efficacit avec toxicit minimale pour lutilisateur et protection maximale de lenvironnement. En cas de sous-traitance, le cahier des charges comprend notamment les dispositions dfinissant la conduite tenir et la tenue des intervenants adaptes au niveau de risque de chaque zone.
Lhygine des locaux est un des maillons de la chane de prvention des infections nosocomiales. Afin dassurer les conditions dhygine optimales des locaux, ltablissement sappuie sur des choix adapts de matriaux et de produits dentretien, sur une organisation comportant des procdures dentretien, sur la formation des professionnels, sur lvaluation rgulire de lapplication des protocoles et procdures de bionettoyage et sur le respect de lenvironnement. Les protocoles et procdures sont rgulirement actualiss et diffuss. La formation et laccompagnement des professionnels sur le terrain permet dadapter leurs
E1I Prvoir
Les actions mettre en uvre pour assurer lhygine des locaux et leurs modalits de traabilit sont dfinies avec lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents). En cas de sous-traitance, un cahier des charges dfinit les engagements sur la qualit des prestations. Les responsabilits sont identifies et les missions sont dfinies.
E2I Mettre en uvre

Des actions de sensibilisation et de formation priodiques sont menes. Les procdures en matire dhygine des locaux sont mises en uvre.

Des valuations priodicit dfinie sont organises avec lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents). Des actions damlioration sont mises en uvre.
ACC01-T052-C
30
CHAPITRE 1
Critre
7.e
Gestion des dchets

Lobjectif de cette dmarche est de garantir le respect de la rglementation en vigueur et doptimiser le dispositif de gestion des dchets en intgrant lenjeu environnemental.
Partie
Lactivit des tablissements de sant gnre des quantits importantes de dchets (dchets mnagers, dchets risque infectieux, risque chimique, toxique ou radioactif). En tant que producteur de dchets, ltablissement est responsable des dchets quil produit. Il organise le processus dlimination, de son tri son traitement tout en assurant le respect des rgles dhygine, la scurit du patient et du personnel, en tenant compte du cot financier.
E1I Prvoir
Ltablissement a catgoris et quantifi sa production de dchets et deffluents. La politique en matire de dchets est dfinie en concertation avec les instances concernes. Les procdures de gestion des dchets sont tablies.
E2I Mettre en uvre

Le tri des dchets est ralis. Des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels sont organises. Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte et llimination des dchets.

Les dysfonctionnements en matire dlimination des dchets sont identifis et analyss. Des actions dvaluation et damlioration relatives la gestion des dchets sont conduites. Ltablissement a identifi les filires locales de valorisation possible des dchets.
ACC01-T052-C
31
CHAPITRE 1
Critre
8.a
Programme damlioration de la qualit et de scurit des soins

des plans dactions spcifiques dfinis et mis en uvre dans certains secteurs dactivit.
Partie
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
Le programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins rassemble les plans dactions mettre en uvre en application de la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Il est labor partir des priorits damlioration de la qualit identifies dans la politique dtablissement, de lanalyse des retours dinformation concernant lactivit, en particulier concernant la conformit la rglementation, les dysfonctionnements et les risques qui ont t identifis comme majeurs et rcurrents (cf. 8d, 8f). Il peut inclure :
des plans dactions institutionnels sur des thmes transversaux mettre en uvre dans tous les secteurs dactivit concerns ;
Pour lensemble des plans composant ce programme, un ou des pilote(s) sont nomms et un dlai de ralisation est fix. Ces plans font lobjet dun suivi au niveau des secteurs dactivit et dune intgration au niveau de ltablissement afin de mutualiser les expriences et dassurer un pilotage global. Laccrditation des mdecins et des quipes mdicales pour les activits concernes par le Dcret 2006-909 (Art. D. 4135-2) est prise en compte.
E1I Prvoir
Un programme damlioration de la qualit et de scurit des soins est formalis. Ce programme prend en compte lanalyse de la conformit la rglementation, les dysfonctionnements et les risques majeurs et rcurrents. Les activits ralises dans le cadre du dispositif daccrditation des mdecins sont prises en compte. Le programme est soumis aux instances.
E2I Mettre en uvre

Des plans dactions damlioration de la qualit et de scurit des soins sont mis en uvre dans les secteurs dactivit.

Le suivi des plans dactions des secteurs dactivit est assur. Lefficacit du programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins est value annuellement. Le programme est rajust en fonction des rsultats des valuations.
ACC01-T052-C
32
CHAPITRE 1
Critre
8.b
Fonction gestion des risques

La fonction gestion des risques peut tre confie, en fonction de la taille de ltablissement, un gestionnaire de risque temps partiel ou temps plein, une personne dsigne par ltablissement ou un groupe interne (cellule qualit et gestion des risques, par exemple) avec un responsable dsign.
Partie
La gestion des risques en tablissement de sant est une dmarche collective, anime, coordonne, mise en uvre et value. Cette dmarche est troitement lie et est coordonne la dmarche qualit. La transversalit de la fonction gestion des risques permet de mobiliser toutes les comptences utiles et de fdrer les acteurs autour des objectifs du programme ; cette fonction peut tre mutualise entre plusieurs tablissements (circulaire DHOS/E2/E4 N 176 du 29 mars 2004).
E1I Prvoir
Une fonction gestion des risques est dfinie dans ltablissement.
E2I Mettre en uvre

Ltablissement assure la mobilisation de toutes les comptences utiles autour des objectifs du programme de gestion des risques.

Les conditions dexercice de la fonction gestion des risques sont values.
Critre
8.c
Obligations lgales et rglementaires

Son organisation inclut lidentification de la ou des personnes en charge :
de la recherche des textes et de leur diffusion aux destinataires concerns ; de la coordination et la centralisation du suivi des actions de mise en conformit avec la rglementation ; du retour dinformation vers la direction et les instances sur le traitement des non-conformits.
Compte-tenu de limportance particulire du respect de la rglementation dans un tablissement de sant, lorganisation dune veille rglementaire fait partie intgrante du management de ltablissement. La veille concerne lensemble des activits de ltablissement : droits du patient, scurit des soins, rglementation relative au mdicament et aux dispositifs mdicaux, autorisations dexercice professionnel, droit du travail, scurit des locaux, etc.
E1I Prvoir
Une veille rglementaire est organise par un responsable identifi. La direction tablit un plan de priorisation des actions raliser suite aux contrles internes et externes. Ce plan prend en compte la parution de nouvelles exigences rglementaires.
E2I Mettre en uvre

Ltablissement met en uvre les actions conscutives aux recommandations issues des contrles rglementaires en fonction du plan de priorisation.

La direction assure un suivi du traitement des non-conformits.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
8.d
valuation des risques a priori

Cette analyse des risques conduit une hirarchisation au niveau institutionnel ou au niveau des secteurs dactivit qui permet de prioriser les plans dactions mettre en place. Le traitement des risques inclut des actions prventives (traitement des causes des risques identifis), et/ou des actions dattnuation et/ou de rcupration lorsque les actions de prvention sont insuffisantes. Aprs la mise en uvre des actions de traitement des risques, une nouvelle valuation des risques est ralise afin den mesurer lefficacit. Lefficacit de la gestion a priori des risques dpend de la dfinition dune mthodologie adapte et dune formation des professionnels concerns.
Partie
Lvaluation des risques est la donne dentre qui dimensionne toute dmarche damlioration de la scurit. Cette valuation associe deux composantes complmentaires : lune prospective traite dans ce critre et lautre rtrospective mentionne dans le critre 8f. La dmarche prospective vise identifier les secteurs dactivit, les activits ou les gestes risque. Cette dmarche, sur ces secteurs, doit tre structure et doit dbuter par une identification exhaustive des dangers prsents dans le primtre considr. Le risque li au danger identifi est valu au regard :
de lexposition au danger (frquence et dure de lexposition) ; de la gravit potentielle ; des mesures de matrise mises en uvre.
E1I Prvoir
Ltablissement value les risques dans les secteurs dactivit. Les risques sont hirarchiss selon une mthode dfinie.
E2I Mettre en uvre

Des actions de prvention, dattnuation et de rcupration pour les activits de soins risque sont mises en place. Les professionnels concerns sont forms lanalyse des risques a priori.

Un suivi de la mise en uvre de ces actions est ralis priodicit dfinie. Lanalyse de leur efficacit est ralise.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
8.e
Gestion de crise
Partie
E1I Prvoir
Les situations de crise sont identifies. Une organisation destine faire face aux situations de crise est mise en place et diffuse lensemble des professionnels concerns. Les plans durgence sont tablis.
E2I Mettre en uvre

Une cellule de crise est oprationnelle. Les procdures dalerte pour les situations de crise et les plans durgence sont oprationnelles.

Lappropriation des procdures est value suite la ralisation dexercices de gestion de crise ou par dautres moyens adapts. Il existe un systme de retour dexprience suite ces exercices.
Critre
8.f
Gestion des vnements indsirables

Il comporte les tapes suivantes :
une description objective de lvnement ; lanalyse des causes possibles et leur hirarchisation ; la dfinition et la mise en uvre dactions correctives ; et le suivi de ces actions pour en valuer lefficacit.
La gestion des vnements indsirables constitue lapproche rtrospective de la gestion des risques. Les retours dinformation doivent tre grs efficacement, car ils reprsentent une des sources principales damlioration de la qualit et de scurit des soins. Il peut sagir dvnements indsirables observs et rapports par les professionnels ou dvnements indsirables identifis par une analyse systmatique programme des processus de soins (Revue de Mortalit-Morbidit, audits de dossiers, etc.) ou autres dispositifs (plaintes, enqutes de satisfaction, etc.). Le traitement des vnements indsirables prioriss, graves ou potentiellement graves suit une mthodologie adapte leur niveau de gravit.
Les facteurs de succs de la gestion des vnements indsirables sont lengagement du management, la clart du circuit et des responsabilits, la ractivit du traitement et le retour dinformation lensemble des personnes concernes (dclarants, usagers, etc.).
E1I Prvoir
Une organisation est en place pour assurer le signalement et lanalyse des vnements indsirables.
E2I Mettre en uvre

Les professionnels sont forms lutilisation des supports de signalement. Les professionnels concerns sont forms aux processus de hirarchisation et danalyse des causes. Lanalyse des causes profondes des vnements indsirables graves est ralise en associant les acteurs concerns.

Des actions correctives sont mises en uvre suite aux analyses. Les causes profondes des vnements indsirables rcurrents font lobjet dun traitement spcifique lchelle de ltablissement. Lefficacit des actions correctives est vrifie.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
8.g
Matrise du risque infectieux

Pour valuer la satisfaction ce critre, la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord national mis en place par le ministre de la Sant et des sports (voir guide Prparer et conduire votre dmarche de certification V2010) :
lindicateur composite des activits de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) ; le volume annuel de produits hydroalcooliques consomm par journe patient (ICHSA) ; lindicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) ; lindicateur de ralisation dune surveillance des infections du site opratoire (SURVISO).
Partie
La matrise du risque infectieux associ aux soins dans les tablissements de sant est une priorit, compte tenu de la prvalence et du caractre potentiellement vitable de prs de 30 % des infections nosocomiales. Lenqute nationale de prvalence 2006 des infections nosocomiales conduite en tablissement de sant a montr une amlioration, ce qui suggre un impact favorable des mesures mises en uvre. Elle indique cependant que ces infections restent frquentes puisquelles touchent un patient hospitalis sur vingt et que certaines dentre elles sont graves. Les tablissements de sant doivent tablir et mettre en uvre un programme de matrise du risque infectieux adapt leurs activits et en cohrence avec les objectifs nationaux. Ainsi, les activits haut risque infectieux, tels que la ranimation, la nonatalogie, et les activits des secteurs interventionnels exigeront un haut niveau de prvention et de surveillance.
E1I Prvoir
Une politique, une organisation et des moyens adapts aux activits de ltablissement sont dfinis, en concertation avec le CLIN ou quivalent et lquipe oprationnelle dhygine, pour matriser le risque infectieux. Des procdures et protocoles de surveillance et de prvention du risque infectieux sont tablis.
E2I Mettre en uvre

Des actions de surveillance et de prvention du risque infectieux, incluant celles issues des signalements, sont mises en uvre par les professionnels, en lien avec lEOH. Ltablissement participe des activits dchange et de comparaison intertablissements notamment via les programmes des CCLIN. La formation des professionnels lhygine et la prvention du risque infectieux est assure.

Le dispositif de matrise du risque infectieux est valu notamment laide dindicateurs. Des actions damlioration sont mises en place.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 1
Critre
8.h
Bon usage des antibiotiques

Le suivi de cet indicateur sintgre dans une dmarche globale damlioration de la qualit des soins ; il objective lorganisation mise en place dans ltablissement pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, les moyens mobiliss et les actions mises en uvre. En outre, la rvaluation entre la 24e heure et la 72e heure permet dapprcier lvolution clinique, dobtenir les donnes microbiologiques, de sassurer de la preuve ou non dune infection et de sa nature bactrienne. Cette rvaluation est essentielle au bon usage, en particulier dans le cadre des antibiothrapies probabilistes. Lobjectif de ce critre est de promouvoir la poursuite de lengagement des tablissements dans le bon usage des antibiotiques.
Partie
Le bon usage des antibiotiques fait partie des priorits nationales de sant publique. La forte consommation dantibiotiques, la prvalence des rsistances bactriennes et les surcots engendrs imposent aux tablissements de sant de sengager dans une dmarche damlioration de leurs pratiques. Le bon usage des antibiotiques doit permettre dapporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter lmergence de bactries rsistantes. Il repose sur un effort collectif de lensemble des professionnels de sant, y compris des gestionnaires. Pour faire suite au premier plan national en 2001, un indicateur a t mis en place en 2006 par le Ministre de la Sant : lindicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB), issu du tableau de bord des infections nosocomiales.
E1I Prvoir
Une organisation gnrale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique est en place.
E2I Mettre en uvre

Un systme de dispensation contrle est utilis. Un programme de formation continue des professionnels de sant est en place dans ltablissement. Un guide et des protocoles de bon usage de prescription sont diffuss aux professionnels. La rvaluation de lantibiothrapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient. Un dispositif de surveillance pidmiologique et de surveillance de la rsistance aux antibiotiques est en place.

Le bon usage des antibiotiques est valu notamment par le suivi dindicateurs. Des actions damlioration sont mises en uvre.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements concerns par lindicateur ICATB. Les tablissements non concerns par cet indicateur sont les tablissements dhospitalisation domicile, dhmodialyse, ambulatoires, les centres de postcure alcoolique exclusifs et les maisons denfants caractre sanitaire spcialis (MECSS).
ACC01-T052-C
37
CHAPITRE 1
Critre
8.i
Vigilances et veille sanitaire

produits de sant (pharmaco, hmo-, matrio-, bio-, cosmto-, ractovigilances) et lassistance mdicale la procration ainsi que le signalement externe obligatoire des vnements indsirables graves lis aux soins dont les infections nosocomiales et les vnements significatifs en radioprotection.
Partie
Le dispositif de veille sanitaire a pour objectif la dtection dans les plus brefs dlais de tout vnement de sant inhabituel et la rponse aux alertes sanitaires. Il sappuie sur un processus continu didentification, de signalement, denregistrement, dinvestigation, de traitement et de retour dexprience. Ce champ couvre les vigilances sanitaires rglementaires, relatives lutilisation des
E1I Prvoir
Une organisation pour rpondre des alertes sanitaires descendantes et ascendantes est en place. Une coordination entre les diffrentes vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualit et des risques de ltablissement est organise. Une coordination est organise entre ltablissement et les structures rgionales (ou interrgionales) et nationales de vigilance et de veille sanitaire.
E2I Mettre en uvre

Les vigilances et la veille sanitaire sont oprationnelles.

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins.
Critre
8.j
Matrise du risque transfusionnel
E1I Prvoir
Le dispositif dhmovigilance et de scurit transfusionnelle est en place.
E2I Mettre en uvre

Les procdures relatives la matrise du processus transfusionnel sont mises en uvre.

La pertinence dutilisation des produits sanguins labiles est value. La matrise du processus transfusionnel est value et donne lieu des actions damlioration.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements ayant une activit transfusionnelle.
ACC01-T052-C
38
CHAPITRE 1
Critre
8.k
Gestion des quipements biomdicaux
Partie
E1I Prvoir
Ltablissement a dfini un systme de gestion des quipements biomdicaux, comprenant un plan pluriannuel de remplacement et dinvestissement. Une procdure (quipement de secours, solution dgrade ou dpannage durgence) permettant de rpondre une panne dun quipement biomdical critique est formalise et est oprationnelle.
E1I Mettre en uvre

Le systme de gestion des quipements biomdicaux est mis en uvre sous la responsabilit dun professionnel identifi. La maintenance des quipements biomdicaux critiques est assure et les actions sont traces. Les professionnels disposent des documents ncessaires lexploitation des quipements biomdicaux.

La gestion des quipements biomdicaux est value et donne lieu des actions damlioration.
ACC01-T052-C
39
CHAPITRE 1
Critre
9.a
Systme de gestion des plaintes et rclamations

Lanalyse des plaintes et rclamations constitue un outil daide lamlioration de la qualit de la prise en charge du patient et de prvention de la maltraitance (10.a) et suppose :
une exploitation quantitative et qualitative des plaintes et rclamations ralise dans le cadre de la CRU afin didentifier, de hirarchiser et de traiter les dysfonctionnements ; son intgration la dmarche densemble damlioration de la qualit et de la scurit des soins (8.a,8.f).
Partie
La mise en uvre dun systme de gestion des rclamations et plaintes contribue la prise en compte de lexprience des patients et de leur entourage et concourt lamlioration de la qualit du fonctionnement dun tablissement. Conformment la rglementation (articles R. 1112-91 R. 1112-94 du Code de la sant publique), le systme de gestion des plaintes permet :
le recueil de lexpression des usagers ; une rponse pertinente et individualise chaque plainte et rclamation. Les dispositions relatives la mdiation et au rle de la CRU prennent un caractre particulirement important dans ce cadre.
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 9 La gestion des plaintes et lvaluation de la satisfaction des usagers
E1I Prvoir
La gestion des plaintes et rclamations est organise (CRU en place, procdure formalise, responsabilits dfinies). Le systme de gestion des plaintes et rclamations est articul avec le dispositif de signalement des vnements indsirables.
E2I Mettre en uvre

Les plaintes et rclamations sont traites en lien avec les professionnels concerns. Le plaignant est inform des suites donnes sa plainte et des ventuelles actions correctives mises en uvre.

Lexploitation quantitative et qualitative des plaintes et rclamations incluant le suivi du dlai de rponse au plaignant contribue llaboration du programme damlioration de la qualit de laccueil et de la prise en charge.
Critre
9.b
valuation de la satisfaction des usagers
E1I Prvoir
Une stratgie dvaluation de la satisfaction des usagers est dfinie en lien avec la CRU.
E2I Mettre en uvre

La satisfaction des usagers est value selon une mthodologie valide. Les secteurs dactivit et les instances, dont la CRU, sont informs des rsultats des valuations de la satisfaction.

Des actions damlioration sont mises en uvre au niveau des secteurs dactivit et font lobjet dun suivi. La politique damlioration de la qualit et de scurit des soins est revue partir des rsultats de lvaluation.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT
ACC01-T052-C
41
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Les droits du patient Le respect des droits des patients est une dimension essentielle de la qualit et une priorit de la certification depuis sa cration. La certification constitue lun des leviers de la mise en uvre de la loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant qui raffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne malade, notamment des droits relatifs au respect de lintgrit et de la dignit de la personne et de la confidentialit des informations le concernant. Elle souligne lobligation de respect des liberts individuelles. La bientraitance Les travaux conduits dans le secteur mdicosocial montrent lintrt dune dmarche de promotion de la bientraitance pour assurer le respect des droits des patients et lutter contre les phnomnes de maltraitance, en particulier celui de maltraitance passive ou institutionnelle constats dans les tablissements. Souvent, en effet, les plaintes des usagers des tablissements de sant laissent transparatre un ressenti dabandon, un manque dcoute, de considration ou dinformation. Elles tmoignent de parcours qui se caractrisent par une prise en compte insuffisante des besoins et des droits des personnes, notamment des personnes vulnrables. La recommandation de bonnes pratiques professionnelles de lANESM daot 2008 La bientraitance : dfinition et repres pour la mise en uvre dfinit la posture professionnelle de bientraitance comme une manire dtre, dagir et de dire, soucieuse de lautre, ractive ses besoins et ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus.
Au niveau institutionnel, une dmarche de bientraitance permet de repenser les organisations et leur fonctionnement, en prenant mieux en compte lexprience concrte et les besoins des personnes malades et de leurs proches. La mise en place dune politique de bientraitance implique linscription de la notion dans les orientations stratgiques de ltablissement ainsi que la mise en uvre dactions de sensibilisation et de formation des professionnels. Elle fdre des actions trs diverses visant tous les aspects de la vie des personnes prises en charge dans les tablissements de sant, y compris les aspects les plus quotidiens et ordinaires. Dans les tablissements de sant, la mise en uvre dune dmarche de bientraitance comprend :
la mobilisation de tous les acteurs institutionnels (direction, instances, etc.) et celle des professionnels (mdecins, paramdicaux et personnels, mdicotechniques, etc.) notamment au travers dactions de formation et de sensibilisation ; des actions qui rendent plus concrte et effective la mise en uvre des droits des patients et lexpression des usagers (par exemple, mise en place dune maison des usagers, de groupes de rflexion thique, de groupes de paroles et de soutien, etc.) ; des actions qui amliorent la vie quotidienne des usagers ; et aussi des actions de lutte contre la maltraitance : il est important dentreprendre un diagnostic et un dpistage de la maltraitance, y compris de ses formes non intentionnelles ou passives, la gestion des plaintes et rclamations (9.a) tant lun de ces outils. La prvention et le dpistage de la maltraitance doivent dboucher sur une recherche active damlioration qui conduit aussi porter un regard sur les organisations et sur les pratiques quotidiennes.
Partie
Rfrence 10 La bientraitance et les droits
Critre 10.a
Prvention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1I Prvoir
Les modalits de signalement des cas de maltraitance sont dfinies et diffuses. Un tat des lieux permettant didentifier les situations, les risques et les facteurs de maltraitance est ralis en lien avec la CRU. La promotion de la bientraitance est intgre dans les projets de ltablissement (projet mdical, projet de soins, projet social, etc.).
E2 I Mettre en uvre
Lexpression des patients et de leurs proches est favorise. Des actions de sensibilisation des professionnels la prvention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en uvre. Des actions visant la prvention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en uvre.
Les actions visant la prvention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont suivies et values.
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CHAPITRE 2
Critre 10.b
Respect de la dignit et de lintimit du patient
Partie
E1I Prvoir
Les projets de ltablissement (projets des secteurs dactivit, projets architecturaux) intgrent les dimensions de respect de la dignit et de respect de lintimit du patient.
E2 I Mettre en uvre
Les soins, y compris les soins dhygine sont raliss dans le respect de la dignit et de lintimit des patients. Les conditions dhbergement permettent le respect de la dignit et de lintimit des patients.
Lvaluation du respect de la dignit et de lintimit des patients donne lieu des actions damlioration.
Critre 10.c
Respect de la confidentialit des informations relatives au patient
E1I Prvoir
Les mesures permettant le respect de la confidentialit des informations relatives au patient sont identifies.
E2 I Mettre en uvre
Lorganisation et les pratiques de ltablissement permettent le respect de la confidentialit des informations relatives au patient. Les modalits de partage des informations relatives au patient permettent le respect de la confidentialit. Les professionnels sont sensibiliss au respect de la confidentialit des informations relatives au patient.
Ltablissement value le respect de la confidentialit des informations relatives au patient. Des actions damlioration en matire de respect de la confidentialit des informations relatives au patient sont menes.
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43
CHAPITRE 2
Critre 10.d
Accueil et accompagnement de lentourage
Partie
E1I Prvoir
Des modalits daccueil et daccompagnement de lentourage sont dfinies. Une organisation permet laccueil et la prsence en continu des parents des enfants hospitaliss.
E2 I Mettre en uvre
Laccs aux secteurs dhospitalisation est facilit (horaires de visites, etc.) pour lentourage. Lentourage des patients bnficie dun accueil personnalis et de soutien dans les situations qui le ncessitent.
Lvaluation de la satisfaction de lentourage donne lieu des actions damlioration en lien avec la CRU.
Critre 10.e
Gestion des mesures de restriction de libert

Certaines situations cliniques peuvent ncessiter, dans une vise de scurit et/ou pour des motifs thrapeutiques, la mise en uvre de mesures momentanes de limitation de libert. Toute dcision de ce type doit faire lobjet dun protocole prcis, tre motive, dcide en concertation, explique la personne concerne dans une perspective de recherche de consentement, rvalue et porte au dossier. La gestion des mesures de restriction de libert, intgrant la conciliation des principes de libert et de scurit, mais aussi de bientraitance et de respect de la dignit du patient, repose sur une rflexion mene au plan institutionnel et dcline au niveau des pratiques mdicales et soignantes. ce titre, elle implique diffrentes structures de ltablissement (CME, CRU, comit dthique ou quivalent) ; elle a vocation donner lieu la sensibilisation, voire la formation des professionnels concerns et tre rgulirement value (audits dEPP sur les chambres disolement, enqutes auprs des patients, enqutes auprs de lentourage, etc.) dans une perspective de mise en uvre dactions damlioration.
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant raffirme lobligation de respect des liberts individuelles. La confrence de consensus portant sur la libert daller et venir dans les tablissements sanitaires et mdicosociaux et lobligation de soins et de scurit (2004) fait de la libert daller et venir une composante de la libert individuelle, inhrente la personne humaine. Cette position est galement affirme dans la circulaire dite Simone Veil (n 48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993), qui prcise que les patients en hospitalisation libre ne peuvent en aucun cas tre installs dans les services ferms clefs, ni a fortiori dans des chambres verrouilles, et que latteinte la libert daller et venir librement ne peut se raliser que pour des raisons tenant la scurit du malade et sur indications mdicales. Il doit en tre de mme pour toute dcision appelant une privation de libert de quelque nature quelle soit (cest--dire non seulement le confinement, lisolement, la contention, la sdation, mais aussi la limitation des contacts, le retrait des effets personnels).
E1I Prvoir
Les projets mdicaux, et/ou de secteurs dactivit identifient les situations ncessitant une restriction de libert, en particulier de la libert daller et venir (isolement et contention mais aussi limitation des contacts, des visites, retrait des effets personnels, etc.).
E2 I Mettre en uvre
Les restrictions de libert font lobjet dune concertation de lquipe soignante intgrant la rflexion bnfice-risque et la recherche du consentement du patient. Les restrictions de libert font lobjet dune prescription mdicale crite, rvalue priodicit dfinie.
Le respect des bonnes pratiques en matire de restriction de libert est valu priodicit dfinie, en lien avec les structures concernes (espace de rflexion thique ou quivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.). Des actions damlioration sont mises en place.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 2
Lvolution des reprsentations et du droit fait du patient un partenaire et un acteur de ses soins. La loi du 4 mars 2002 (CSP articles L. 1111-2, L. 1111-4 et suivants) raffirme le droit du patient dtre inform, associ toutes les dcisions de prvention, de diagnostic et de soin qui le concerne. Elle introduit la possibilit pour le patient dtre accompagn et soutenu par une personne de confiance et renforce les exigences en matire dinformation du patient en cas de survenue dvnement indsirable.
Le respect de ces droits linformation et au consentement est un objectif essentiel pour les tablissements de sant et leurs professionnels, qui doivent mettre en place des organisations pertinentes destines faciliter leur exercice.
Partie
Rfrence 11 Linformation, la participation et le consentement du patient
Critre 11.a
Information du patient sur son tat de sant et les soins proposs

une information orale complte, si besoin, par des supports crits remis et expliqus au patient ; linstauration dune coordination entre les diffrents professionnels autour de la dlivrance de linformation et de llaboration du projet de soin personnalis issu de cette information (dsignation dun rfrent, etc.), dans le respect du principe de la confidentialit des informations ; laccs possible pour le patient des ressources dinformation extrieures la situation de soin (ex. : associations de patients, dusagers, de bnvoles, espaces ddis linformation des patients, ressources Internet, etc.).
Linformation du patient en tablissement de sant nest pas laffaire dun seul professionnel mais doit faire lobjet dun travail dquipe et dune organisation. Cette organisation doit tre mise en place pour tous les patients et prend une dimension particulire en cas de diagnostic grave ou daggravation de ltat de sant. Le dispositif dinformation comporte :
des entretiens, renouvels si ncessaire, et adapts la nature des informations fournies (mauvaise nouvelle, etc.) et aux caractristiques des personnes concernes (ge, tat psychique, etc.). Les enfants notamment, doivent tre destinataires dune information adapte sur leur diagnostic et leur prise en charge, en plus de linformation dlivre aux parents. Les entretiens doivent se drouler dans des conditions appropries (colloque singulier, lieu calme, temps suffisamment long spcifiquement ddi la personne malade, attitude dcoute, etc.) ;
E1I Prvoir
Une organisation relative linformation donne au patient est dfinie. Les patients sont informs de la possibilit de dsigner une personne de confiance.
E2 I Mettre en uvre
Des modalits spcifiques dinformation sont mises en uvre en cas de diagnostic grave, daggravation de ltat de sant et en fonction du type dhospitalisation (HDT, HO, injonction thrapeutique, etc.). Laccs des ressources dinformation diversifies (support crit, espace dinformation, etc.) est facilit.
Lvaluation de la satisfaction du patient quant linformation reue, donne lieu des actions damlioration.
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45
CHAPITRE 2
Critre 11.b
Consentement et participation du patient

mdical (article L. 1111-4 du Code de la sant publique). Le recueil du consentement doit se faire au cours dun entretien individuel. Sauf dans certains cas prvus par la loi (certains prlvements, recherche biomdicale, etc.), il nest pas requis que le recueil du consentement prenne la forme dun crit sign par le patient.
Partie
Tout professionnel de sant a lobligation dinformer le patient sur les diffrentes investigations, traitements ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques frquents ou graves normalement prvisibles quils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les consquences en cas de refus (article L. 1111-2 du Code de la sant publique) afin dobtenir de lui un consentement libre et clair lacte
Rfrence 11 Linformation, la participation et le consentement du patient
E1I Prvoir
Une organisation est dfinie permettant le recueil du consentement clair et, le cas chant, du refus de soin.
E2 I Mettre en uvre
La participation du patient et, sil y a lieu, de son entourage dans la construction et la mise en uvre du projet personnalis de soins est favorise. Des interventions visant la recherche dadhsion du patient au projet de soin propos sont ralises dans les cas dhospitalisation sans consentement, dinjonction thrapeutique ou de refus de soin.
Lvaluation du recueil du consentement du patient donne lieu des actions damlioration.
Critre 11.c
Information du patient en cas de dommage li aux soins

dlais et dans un contexte o lquipe soignante est elle-mme affecte et la confiance du patient potentiellement branle. Dans ces cas, le patient attend aussi des professionnels de sant une coute et une disponibilit particulires. Le dispositif dinformation doit prvoir :
la dsignation dun professionnel de sant senior qui dlivrera linformation ; la prsence des personnes que le patient souhaite voir informes ; des conditions appropries pour tablir un dialogue ; des explications adaptes aux capacits de comprhension du patient et son tat psychique.
Toute personne victime ou sestimant victime dun dommage imputable une activit de prvention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est dcde, ou, le cas chant, son reprsentant lgal, doit tre informe par le professionnel, ltablissement de sant, les services de sant ou lorganisme concern sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est dlivre au plus tard dans les quinze jours suivant la dcouverte du dommage ou sa demande expresse, lors dun entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un mdecin ou une autre personne de son choix (article L. 1142-4 du Code de la sant publique). Ltablissement doit tre prpar assurer linformation du patient dans les meilleurs
E1I Prvoir
Une dmarche structure dinformation du patient en cas de dommage li aux soins est dfinie.
E2 I Mettre en uvre
Des actions de formation des professionnels la dmarche dinformation du patient en cas de dommage li aux soins sont menes. Les professionnels mettent en uvre cette dmarche.
La dmarche dinformation du patient en cas de dommage li aux soins est value et amliore.
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46
CHAPITRE 2
Critre 12.a
Prise en charge de la douleur

Lindicateur HAS traabilit de lvaluation de la douleur (TRD) value la traabilit de lvaluation de la douleur dans le dossier du patient. Les objectifs du critre sont :
de favoriser le dveloppement dune formation qui permet aux professionnels de faire face au quotidien la douleur des patients ; dinciter ltablissement sinscrire dans des rseaux dchanges pour amliorer la prise en charge de la douleur tout au long du parcours du patient ; de favoriser lamlioration de la prise en charge de la douleur aigu et/ou chronique, physique et/ou morale en veillant notamment : reprer les patients prsentant une douleur ; mettre les protocoles disposition des quipes de soins ; amliorer la mise disposition des outils dvaluation ; rendre effective lutilisation des diffrents outils.
Partie
La loi relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant du 4 mars 2002 reconnat le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. Au sein dun tablissement de sant, lorganisation de la prise en charge de la douleur doit veiller mettre en uvre les 4 axes du programme national de lutte contre la douleur :
amliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnrables ; amliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de sant ; amliorer les modalits de traitement mdicamenteux et dutilisation des mthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualit ; structurer la filire de soins de la douleur, en particulier les douleurs chroniques dites rebelles.
Rfrence 12 La prise en charge de la douleur
E1I Prvoir
La stratgie de prise en charge de la douleur est formalise dans les diffrents secteurs de ltablissement en concertation avec le CLUD (ou quivalent). Des protocoles analgsiques issus des recommandations de bonne pratique et adapts au type de chirurgie pratique, la pathologie donne, aux types de patients, la douleur induite par les soins sont dfinis.
E2 I Mettre en uvre
Des formations/actions sont mises en uvre dans les secteurs dactivit. Les secteurs dactivit mettent en place lducation du patient la prise en charge de la douleur. La traabilit des valuations de la douleur dans le dossier du patient est assure. Les professionnels de sant sassurent du soulagement de la douleur. Des moyens dvaluation de la douleur pour les patients non communicants (chelles dhtro-valuation) sont mis la disposition des professionnels.
Les responsables des secteurs dactivit sassurent de lappropriation et de lutilisation des outils par les professionnels. La qualit et lefficacit de la prise en charge de la douleur sont values priodicit dfinie sur le plan institutionnel. Des actions damlioration sont mises en place. Ltablissement participe des partages dexprience sur les organisations et les actions mises en place, notamment dans les rgions.
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CHAPITRE 2
Critre 13.a
Prise en charge et droits des patients en fin de vie

Le dveloppement des soins palliatifs ncessite une approche transversale de disciplines mdicales, des diffrents lieux de soins et de vie ainsi quune organisation du travail en rseau et cooprations. Laccompagnement est une dmarche dynamique et participative. Il justifie la mise en place de dispositifs dcoute, de concertation, danalyse, de ngociation qui favorisent une valuation constante et volutive des options envisages. La qualit de laccueil, de linformation, de la communication et des relations qui stablissent contribue lanticipation ncessaire des prises de dcisions. La circulaire du 25 mars 2008 relative lorganisation des soins palliatifs (DHOS/02/2008/99) prcise nouveau les fondements de la dmarche palliative :
valuation des besoins et mise en uvre de projets de soins personnaliss ; ralisation dun projet de prise en charge des patients et des proches ; mise en place de runions pluriprofessionnelles de discussion de cas de malades ; soutien des soignants en particulier en situation de crise ; mise en place de formations multidisciplinaires et pluriprofessionnelles au sein des units de soins.
Partie
Rfrence 13 La fin de vie
La loi de juin 1999 et la loi du 22 avril 2005 relatives aux droits des malades et la fin de vie ont consacr le droit de toute personne malade dont ltat le requiert, daccder des soins palliatifs et un accompagnement. La loi du 22 avril 2005 fait aussi obligation aux professionnels de sant de ne pas faire subir aux patients dobstination draisonnable par la poursuite dactes qui apparaissent inutiles, disproportionns ou nayant dautre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Elle impose aux quipes soignantes de respecter la volont dun patient de refuser tout traitement et organise les procdures permettant une limitation ou un arrt des traitements. Il sagit dun axe important de la politique des tablissements de sant qui doivent mettre en place des organisations destines permettre le respect de ce droit et la prise en compte des nouveaux enjeux de sant publique et thiques lis notamment laugmentation du nombre de personnes ges et de celles vivant avec une maladie, un handicap ou une perte dautonomie ainsi que des situations interpellant lthique mdicale (par exemple : enjeux lis la mise en uvre de certains traitements permettant dallonger la survie, dcisions en fin de vie chez les personnes inconscientes ou incapables dautodtermination).
E1I Prvoir
Une organisation permettant lvaluation et la prise en charge des besoins des patients en fin de vie est en place. Des modalits de recueil de la volont du patient et, le cas chant, de conservation des directives anticipes sont dfinies. Les patients adultes reoivent des informations crites sur leur droit daccepter ou de refuser des traitements de maintien en vie ou les traitements de ranimation et sur leur droit dtablir des directives anticipes.
E2 I Mettre en uvre
La dmarche palliative est mise en uvre dans les secteurs concerns par les situations de fin de vie. Les acteurs de soins concerns sont informs des dispositifs lgaux concernant les droits des patients et la fin de la vie. Laction des associations daccompagnement et de leurs bnvoles est facilite. Une concertation au sein de lquipe soignante dans les situations de fin de vie est mise en uvre.
La prise en charge des patients en fin de vie fait lobjet dune valuation pluriprofessionnelle et en lien avec les structures concernes (comit dthique ou quivalent, CRU, CME, Commission de soins, etc.). Les secteurs dactivit les plus concerns mettent en place une rflexion sur les situations dobstination draisonnable et la limitation ou larrt de traitements vise curative. Des actions damlioration sont mises en uvre.
Champ dapplication : Ce critre sapplique tous les tablissements accueillant des patients en fin de vie.
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CHAPITRE 2
Critre 14.a
Gestion du dossier du patient

Compte-tenu de la multiplicit des intervenants autour du dossier du patient et de la complexit du circuit qui en rsulte (secteurs de soin, transport interne, consultations, archivage), il est sujet de nombreux dysfonctionnements. La qualit de la gestion du dossier du patient est donc porteuse denjeux damlioration importants. Lindicateur HAS Tenue du dossier du patient, value la traabilit dans le dossier des lments relatifs ladmission, au sjour et la sortie du patient.
Partie
Gestion des donnes du patient Rfrence Le dossier du patient
Le dossier du patient favorise la coordination des soins. Outil de partage des informations, il est un lment cl de la qualit et de la continuit des soins dans le cadre dune prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Le rle et les responsabilits des diffrents acteurs pour la tenue du dossier du patient doivent tre dfinis et connus. Le dossier du patient rpond une rglementation prcise et revt une valeur juridique particulirement importante en cas de contentieux. Il est accessible au patient et, dans des conditions dfinies, aux soignants et dautres professionnels.
14
E1I Prvoir
Les rgles de tenue du dossier sont formalises et diffuses. Les rgles daccs au dossier, comprenant les donnes issues de consultations ou hospitalisations antrieures, par les professionnels habilits sont formalises et diffuses.
E2 I Mettre en uvre
Les lments constitutifs des tapes de la prise en charge du patient sont tracs en temps utile dans le dossier du patient. La communication du dossier entre les professionnels de ltablissement et avec les correspondants externes est assure en temps utile.
Lvaluation de la gestion du dossier du patient est ralise, notamment sur la base dindicateurs. Les rsultats des valuations conduisent aux amliorations ncessaires.
Critre 14.b
Accs du patient son dossier

aux dcisions le concernant. Or, ce droit est encore parfois mal connu et mal appliqu dans les tablissements de sant. Il appartient aux tablissements de sant dinformer les patients de leurs droits et de mettre en place une organisation permettant la communication du dossier au patient ou aux personnes autorises (selon le cas, personne mandate par le patient, reprsentants lgaux, ayants droit) selon les modalits et les dlais prciss par la rglementation.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant a pos le principe de laccs direct du patient lensemble des informations de sant le concernant ; les articles R. 1111-1 R. 1111-8 du CSP, ainsi que les recommandations de la HAS de dcembre 2005 ont organis cet accs. Ce droit daccs direct aux informations qui la concernent est significatif de lvolution du statut de la personne malade qui il est dsormais reconnu le statut de sujet et dacteur dans la dmarche de soins. Le droit daccs au dossier mdical fait partie des moyens dont dispose le patient pour tre inform et pouvoir participer
E1I Prvoir
Laccs du patient son dossier est organis.
E2 I Mettre en uvre
Le patient est inform des droits daccs son dossier. Laccs du patient son dossier est assur dans des dlais compatibles avec ses besoins.
Lvaluation des dlais de transmission des dossiers aux patients donne lieu des actions damlioration. La CRU est informe du nombre de demandes, des dlais de transmission et du suivi des actions damlioration mises en uvre.
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CHAPITRE 2
Critre 15.a
Identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge

de site opratoire, erreur de traitement, erreurs de rsultats de laboratoire, etc.). Un systme de surveillance, de correction et de prvention des erreurs permet de matriser ce risque. Ce thme est par ailleurs spcifiquement trait dans le critre relatif lorganisation du bloc opratoire (26.a).
Partie
Gestion des donnes du patient
Lidentification fiable et unique du patient toutes les tapes de sa prise en charge et chaque venue, permet de relier toutes les donnes relatives une personne et de dlivrer lacte prescrit la bonne personne. Il sagit dun enjeu majeur pour la continuit et la scurit des soins compte-tenu du risque derreurs potentiellement graves lies une mauvaise identification (erreur
Rfrence 15 Lidentification du patient
E1I Prvoir
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser lidentification du patient, toutes les tapes de sa prise en charge, sont dfinis.
E2 I Mettre en uvre
Les personnels de laccueil administratif et les professionnels de sant sont forms la surveillance et la prvention des erreurs didentification du patient. Les personnels de laccueil administratif mettent en uvre les procdures de vrification de lidentit du patient. Les professionnels de sant vrifient la concordance entre lidentit du bnficiaire de lacte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thrapeutique.
La fiabilit de lidentification du patient toutes les tapes de la prise en charge est value priodicit dfinie (indicateurs, audit) et les erreurs sont analyses et corriges.
CHAPITRE 2
Critre 16.a
Dispositif daccueil du patient

une attitude dcoute et la disponibilit des diffrents professionnels encadrs et forms de manire adapte.
Laccueil consiste recevoir les personnes et les guider tout au long de leur prise en charge. Il sexprime travers :
le respect dun cadre juridique (environnement lgislatif et rglementaire) ; la mise en uvre dune organisation (locaux, amnagement, organisation administrative et technique, etc.) ;
Partie
Parcours du patient
Lobjectif est dassurer la qualit de laccueil des patients tout au long de leur prise en charge.
Rfrence 16 Laccueil du patient
E1I Prvoir
Des modalits daccueil du patient sont dfinies. Laccueil et les locaux sont adapts aux personnes handicapes. En labsence de service durgence, des dispositions sont prises pour assurer la prise en charge des personnes se prsentant pour une urgence.
E2 I Mettre en uvre
Le patient reoit une information claire, comprhensible et adapte sur les conditions de sjour. Le personnel est form laccueil et lcoute du patient. Le temps dattente prvisible est annonc.
Le dispositif daccueil du patient est valu. Des actions damlioration sont mises en uvre en lien avec la CRU.
ACC01-T052-C
50
CHAPITRE 2
Critre 17.a
valuation initiale et continue de ltat de sant du patient et projet de soins personnalis

Les modalits de prise en charge et les rsultats atteindre en termes damlioration de ltat de sant du patient sont adapts aux besoins et aux capacits propres de celui-ci. Le projet doit promouvoir le maintien, la recherche de lautonomie, la sant et le bien-tre du patient.
Partie
Parcours du patient
Lvaluation initiale de ltat de sant du patient permet dtablir un projet de soins personnalis (PSP). Pour chaque patient, ce projet est labor et rajust tout au long de sa prise en charge partir des valuations priodiques de son tat de sant ; il permet la coordination entre les professionnels au sein dun mme service et entre les diffrents secteurs dactivit.
Rfrence 17 Lvaluation de ltat de sant du patient et le projet de soins personnalis
E1I Prvoir
La prise en charge du patient est tablie en fonction dune valuation initiale de son tat de sant et prend en compte lensemble de ses besoins.
E2 I Mettre en uvre
Lvaluation initiale du patient est ralise dans un dlai adapt son tat de sant. Un projet de soins personnalis est labor avec les professionnels concerns (projet de vie en USLD). La rflexion bnfice-risque est prise en compte dans llaboration du projet de soins personnalis. Le projet de soins personnalis est rajust en fonction dvaluations priodiques de ltat de sant du patient en impliquant le patient et sil y a lieu lentourage.
Des actions dvaluations sont conduites pour sassurer de la traabilit des informations. Des actions damlioration sont mises en place en fonction des rsultats des valuations.
ACC01-T052-C
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CHAPITRE 2
Critre 18.a
Continuit et coordination de la prise en charge des patients

La continuit sapprcie selon trois axes :
laccessibilit et la qualit de linformation ; la qualit de la relation thrapeutique qui stablit entre un patient et un professionnel de sant ; une planification des soins cohrente dans le temps associe une coordination et une concertation entre les acteurs internes et externes et une permanence des soins 24 heures/24.
Partie
Parcours du patient
La continuit des soins et la coordination de la prise en charge svaluent au sein de ltablissement, mais aussi loccasion des transferts du patient vers dautres structures. La continuit des soins concerne lensemble des secteurs dactivit de ltablissement (secteurs de soins, secteurs logistiques, etc.).
Rfrence 18 La continuit et la coordination des soins
E1I Prvoir
Des rgles de prsence ainsi quun systme de gardes et astreintes sont dfinis afin dassurer la permanence des soins 24h/24. Des mcanismes de coordination permettent dassurer le relais entre les quipes. Des modalits de transmission dinformation entre les secteurs dactivit et avec les intervenants extrieurs sont dfinies.
E2 I Mettre en uvre
Les secteurs dactivit collaborent entre eux pour assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient. Des avis comptents sont recherchs dans ltablissement ou lextrieur lorsque ltat du patient le ncessite. Un ou des professionnel(s) rfrent(s) est dsign pour la prise en charge du patient.
Les vnements indsirables relatifs la continuit des soins sont valus et des actions damlioration sont menes.
Critre 18.b
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de ltablissement
E1I Prvoir
La procdure de prise en charge des urgences vitales au sein de ltablissement est dfinie.
E2 I Mettre en uvre
Les coordonnes des spcialistes appeler en cas durgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs dactivit. Un matriel durgence oprationnel est disponible dans tous les secteurs de ltablissement. La formation des professionnels lutilisation de ce matriel et aux premiers gestes de secours est assure.
Lorganisation de la prise en charge des urgences vitales est value priodicit dfinie et des actions damlioration sont mises en uvre.
ACC01-T052-C
52
CHAPITRE 2
Critre 19.a
Populations ncessitant une prise en charge particulire

Les enfants et adolescents : Les enfants et les adolescents sont une population dont les besoins sont spcifiques et voluent avec lge. Lenfant est une personne en constant dveloppement et il doit non seulement recevoir les soins adapts son tat, mais aussi les recevoir dans des conditions et un environnement o son dveloppement pourra se poursuivre et les consquences psychologiques de lhospitalisation tre minimises. La prise en charge hospitalire des enfants et des adolescents ncessite avant tout que les professionnels et tous les intervenants soient forms aux spcificits de la prise en charge des enfants concernant laccueil, linformation, la relation triangulaire parent-enfant-soignant, lvaluation psychologique des consquences de la maladie et de lhospitalisation, la prsence des proches, la prise en charge de la douleur, les besoins ducatifs et culturels. Cette prise en charge des enfants et des adolescents doit se faire dans des lieux adapts et ddis dont lamnagement tient compte de la pathologie et de lge des enfants. La mise en uvre dune prise en charge respectueuse des besoins et des droits des enfants sappuiera sur les principes noncs dans la Convention internationale des droits de lenfant, la Charte de lenfant hospitalis et ses commentaires ainsi que sur les prconisations des circulaires relatives la prise en charge hospitalire des enfants et des adolescents (notamment circulaire n 83-24 du 1er aot 1983 relative lhospitalisation des enfants, circulaire DGS/DH N 132 du 16 mars 1988 ladolescent et lhpital, amlioration des conditions dhospitalisation des adolescents). Les patients porteurs de maladies chroniques : On estime quenviron 45 % de la population franaise souffre dune maladie chronique. La prise en charge des personnes atteintes de ces affections ncessite :
la mise en place dune coordination entre les acteurs de sant, en particulier dans le cadre des rseaux de soins. Les tablissements de sant doivent participer cette coordination, notamment par la mise en place dun dialogue avec le mdecin traitant. Le rle des aidants dans la mise en place dune prise en charge coordonne doit aussi tre pris en compte ; lorganisation dun accs aux dispositifs dducation thrapeutique ; lorganisation dun accs toutes les autres ressources permettant de soutenir les personnes atteintes de maladies chroniques et leur entourage et de les informer : liens avec des associations de patients, des espaces dinformation, etc.
Partie
Parcours du patient Rfrence Les prises en charge particulires
19
La prise en charge de personnes appartenant des groupes ou populations prsentant une vulnrabilit et des risques particuliers ncessite une adaptation de lorganisation des tablissements de sant. Le management dun tablissement de sant doit assurer la mise en place de politiques et dorganisations permettant de rpondre aux besoins spcifiques de ces populations. Cette approche concerne en V2010, les populations suivantes :
les les les les les les personnes ges ; patients porteurs de maladies chroniques ; enfants et adolescents ; personnes atteintes dun handicap ; personnes dmunies ; personnes dtenues.
Il appartient chaque tablissement didentifier les populations qui le concernent particulirement ; il ralise une auto-valuation pour chaque population identifie. titre dexemple et dclairage, certains des enjeux en termes de contexte et de qualit de la prise en charge sont rappels pour plusieurs populations : Les personnes ges : Certaines spcificits de la prise en charge des patients gs doivent tre prises en compte :
la polypathologie et la polymdication qui augmentent le risque iatrognique et augmentent le nombre dintervenants auprs du patient ; la dnutrition qui augmente avec lge : elle est particulirement frquente en tablissement de sant ; la dpression du sujet g, dont le reprage nest pas toujours ais : elle augmente le recours aux soins et lhospitalisation ; le risque de complications somatiques, de dpendance et dinstitutionnalisation ; les troubles cognitifs, qui conduisent impliquer fortement les aidants familiaux ou professionnels.
La prise en charge du patient g polypathologique et donc le plus souvent du patient g de plus de 80 ans doit privilgier une prise en charge globale avec lensemble des acteurs de soins. Une rflexion doit tre mise en uvre au sein de ltablissement afin dtablir un parcours de soins coordonn et doffrir une filire de soins cohrente qui apportent une prise en charge adapte la personne et son environnement, permettant dviter des hospitalisations non appropries.
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CHAPITRE 2
E1I Prvoir
Un projet de prise en charge spcifique est formalis.
E2 I Mettre en uvre
La sensibilisation/formation auprs des professionnels concernant lidentification et la prise en charge des populations spcifiques est mise en uvre. La coordination des diffrents professionnels autour de cette prise en charge est effective.
Le dispositif de prise en charge est ajust en fonction dvaluations rgulires. Ltablissement dveloppe des rseaux ou dispose de conventions visant favoriser laccs aux soins.
Partie
19
ACC01-T052-C
54
CHAPITRE 2
Critre 19.b
Troubles de ltat nutritionnel

La rupture de lorganisation habituelle de la vie domestique semble constituer un facteur particulirement dfavorable, et est particulirement marque lors de lhospitalisation. Les tapes de la prise en charge comportent :
le dpistage - diagnostic ; le dpistage dun trouble nutritionnel, lequel repose principalement sur des lments simples, comme la mesure du poids et le calcul dun indice de masse corporelle (IMC) ; la surveillance et la prescription ; lducation thrapeutique.
Partie
19
Les pathologies en lien avec les troubles nutritionnels constituent de vritables enjeux en termes de sant publique. Une prise de conscience de limportance de la nutrition lhpital est indispensable pour faire voluer les cultures et mieux former les professionnels sur les bonnes pratiques. Les troubles nutritionnels peuvent tre causs par une alimentation insuffisante, dsquilibre ou excessive, ou par une mauvaise absorption ou assimilation des nutriments par lorganisme. Ils concernent lensemble de la population, mais plus particulirement le sujet g, la femme enceinte, lenfant et le patient atteint de troubles psychiatriques. Si le rgime alimentaire nen est pas la cause directe, lalimentation (et ltat nutritionnel qui en rsulte) participe de faon essentielle au dveloppement et lexpression clinique de nombreuses pathologies : diabte, dyslipidmies, cancers, ostoporose, etc.
Lindicateur HAS Dpistage des troubles nutritionnels value la ralisation avec notification dans le dossier, du dpistage des troubles nutritionnels au cours des 48 premires heures du sjour, chez les patients adultes.
E1I Prvoir
Les patients ayant besoin dune prise en charge nutritionnelle spcifique sont identifis. Ltablissement organise la coordination des diffrents professionnels autour de cette prise en charge en lien avec le CLAN ou son quivalent.
E2 I Mettre en uvre
Des actions dducation la sant dans le domaine nutritionnel sont mises en uvre auprs des patients et de leur entourage. Le poids et lIMC ladmission sont tracs dans le dossier du patient.
La qualit du dispositif de prise en charge est value. Des actions damlioration sont mises en place.
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CHAPITRE 2
Critre 19.c
Risque suicidaire
Les professionnels peuvent sappuyer sur les programmes nationaux de prvention du suicide, les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, la confrence de consensus de lAnaes et sur les donnes du programme daudits cliniques cibls de la HAS.
La prvention du suicide est une priorit de sant publique. Ce critre vise inciter ltablissement et ses professionnels amliorer le reprage des patients risque suicidaire et lorganisation de leur prise en charge.
Partie
19
E1I Prvoir
Les patients prsentant un risque suicidaire sont identifis.
E2 I Mettre en uvre
Ltablissement assure la coordination des diffrents professionnels autour de la prise en charge de ces patients. Les professionnels sont forms la prise en charge des patients prsentant un risque suicidaire.
Le dispositif de prise en charge est ajust en fonction dvaluations rgulires. Le travail en rseau permet la coordination entre les diffrents acteurs et le suivi du patient.
Critre 19.d
Hospitalisation sans consentement

Lobjectif de ce critre est dvaluer les conditions de prise en charge des personnes en hospitalisation sans consentement. Il est notamment rappel que la personne hospitalise sans consentement doit tre informe ds ladmission et par la suite, de sa situation juridique, de ses droits et de son tat de sant.
La lgislation franaise, pose le consentement aux soins comme lindispensable condition toute prise en charge thrapeutique. Elle souligne que le consentement aux soins demeure la rgle et le recours la contrainte doit rester lexception. Certaines situations ncessitent cependant une hospitalisation sans consentement. La loi n 90-527 du 27 juin 1990, relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux, modifie par la loi du 4 mars 2002 en dfinit le champ et les modalits dapplication.
E1I Prvoir
Linformation de toute personne hospitalise sans consentement (HDT ou HO) sur les modalits de son hospitalisation et les possibilits de recours est organise. Les procdures dhospitalisation sans consentement sont dfinies.
E2 I Mettre en uvre
Une sensibilisation et une formation des professionnels ces modalits dhospitalisation sont mises en place. Des procdures sont mises en uvre.
Les modalits des hospitalisations sans consentement sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements de sant habilits accueillir des personnes hospitalises sans leur consentement (hospitalisation la demande dun tiers (HDT) ; hospitalisation doffice (HO)).
56
ACC01-T052-C
CHAPITRE 2
Critre 20.a
Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient

Le programme dactions prvu dans le CBU comprend :
linformatisation du circuit du mdicament ; la prescription et la dispensation dlivrance nominative ; la traabilit de la prescription ladministration ; le dveloppement dun systme damlioration de la qualit ; la centralisation de la prparation sous la responsabilit dun pharmacien, des traitements anticancreux, dans les tablissements concerns ; le dveloppement des pratiques pluridisciplinaires ou en rseau et le respect des rfrentiels, en cancrologie et pour les maladies rares et orphelines ; des engagements spcifiques pour le bon usage des produits hors GHS.
Partie
Parcours du patient
Rfrence 20 La prise en charge mdicamenteuse
La prise en charge mdicamenteuse en tablissement de sant doit assurer au bon patient, lapport du bon mdicament, la bonne posologie, selon la bonne voie, dans les bonnes conditions et au meilleur cot. Elle sappuie sur la matrise de la prescription, de la dispensation, de ladministration et sur la surveillance thrapeutique du patient. Sa continuit ncessite de prendre en compte le traitement personnel du patient ladmission, de documenter lexhaustivit du traitement mdicamenteux lors des transferts et de la sortie et dtablir une coordination efficace avec les professionnels de ville. La mise en place dune dmarche qualit concerte de ce processus systmique complexe, pluriprofessionnel, prsentant de nombreuses interfaces concourt la prvention de la iatrognie mdicamenteuse vitable. Pour apprcier la qualit de la prise en charge mdicamenteuse en tablissement de sant, la HAS sappuie notamment sur la mise en uvre du contrat de bon usage des mdicaments (CBU Dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionn larticle L. 16222-7 du Code de la Scurit sociale) pass avec lAgence rgionale de lhospitalisation (ARH), dont les objectifs damlioration convergent avec les attentes de la certification.
Le rapport dtape annuel ou final de ltablissement compilant les indicateurs de suivi et de rsultats au regard des objectifs quantitatifs et qualitatifs requis dans ce cadre est utilis par la HAS ainsi que les deux items relatifs la trace crite des prescriptions mdicamenteuses, respectivement pendant lhospitalisation et la sortie de lindicateur HAS sur la tenue du dossier du patient dans les tablissements concerns.
E1I Prvoir
Ltablissement de sant a formalis sa politique damlioration de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concerns. Le projet dinformatisation de la prise en charge mdicamenteuse complte, intgr au systme dinformation hospitalier est dfini. Les rgles et supports valids de prescription sont en place pour lensemble des prescripteurs. Des outils daide actualiss et valids, sont mis la disposition des professionnels. La continuit du traitement mdicamenteux est organise, de ladmission, jusqu la sortie, transferts inclus. Les modalits assurant la scurisation de la dispensation des mdicaments sont dfinies.
E2 I Mettre en uvre
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque derreurs mdicamenteuses sont menes. Linformatisation de la prise en charge mdicamenteuse est engage. Les rgles de prescription sont mises en uvre. Le dveloppement de lanalyse pharmaceutique des prescriptions et de la dlivrance nominative des mdicaments est engag. Les bonnes pratiques de prparation sont appliques (anticancreux, radiopharmaceutiques, pdiatrie, etc.). Les professionnels de sant assurent linformation des patients sur le bon usage des mdicaments. La traabilit de ladministration des mdicaments dans le dossier du patient est assure.
Un suivi dindicateurs dvaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohrence avec les engagements du contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations est ralis. Un audit priodique du circuit du mdicament est ralis, notamment sur la qualit de ladministration. Des actions visant le bon usage des mdicaments sont mises en uvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le recueil et lanalyse des erreurs mdicamenteuses sont assurs avec les professionnels concerns. Des actions damlioration sont mises en place suite aux diffrentes valuations effectues et lanalyse des erreurs avec rtroinformation des professionnels.
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Les rgles dadministration des mdicaments sont dfinies et la traabilit de lacte est organise.
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CHAPITRE 2
Critre 20.b
Prescription mdicamenteuse chez le sujet g

consommation de soins indue. Lensemble des prescripteurs prenant en charge le sujet g est concern. Cette dmarche dvaluation vise diminuer le risque iatrognique li aux prescriptions mdicamenteuses chez la personne ge.
Partie
Parcours du patient
La polypathologie et la polymdication des personnes ges augmentent le risque iatrognique. Cette iatrognie nest pas inluctable et le degr dvitabilit est li la classe mdicamenteuse implique. Ladhsion au traitement est plus complexe chez le sujet g du fait de ses comorbidits et de ses comdications. Des amliorations dans ce domaine sont possibles pour diminuer la morbimortalit et la
Rfrence 20 La prise en charge mdicamenteuse
E1I Prvoir
Une rflexion est mene dans ltablissement sur les prescriptions mdicamenteuses inappropries chez le sujet g.
E2 I Mettre en uvre
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet g sont mis disposition des professionnels. Des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels sont menes au niveau de ltablissement.
La prescription mdicamenteuse chez le sujet g est value. Des actions damlioration et leurs suivis sont mis en uvre.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements prenant en charge des patients gs de plus de 65 ans.
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CHAPITRE 2
Critre 21.a
Prescription danalyses, prlvement et transmission des rsultats

matrise de la demande et constitue un facteur defficience. La bonne identification du patient lors du prlvement est un lment cl de la scurit et conditionne la ralisation de lexamen. La transmission des rsultats permet linformation du demandeur dans des dlais adapts ltat clinique du patient.
La prescription danalyses, le prlvement et la transmission des rsultats sont des tapes dterminantes de la ralisation des examens de laboratoires. La prescription doit assurer que chaque ralisation dexamen rponde une question clinique vitant ainsi les examens de laboratoires systmatiques ou non adapts ltat de sant du patient. Un dialogue entre le clinicien et le prestataire permet dassurer ladquation entre le besoin du clinicien et les examens raliss en prenant en compte les volutions technologiques. Il permet ainsi dassurer la
Partie
Parcours du patient
Rfrence 21 La prise en charge des analyses de biologie mdicale
E1I Prvoir
Des rgles de fonctionnement sont dfinies en concertation entre les secteurs dactivit clinique et les laboratoires de biologie mdicale (y compris coopration et sous-traitance).
E2 I Mettre en uvre
Des outils daide la prescription et au prlvement, actualiss et valids, sont mis disposition des professionnels. Les demandes danalyse sont identifies, argumentes (renseignements cliniques, motif de lexamen), dates et signes. Les dlais de transmission des rsultats rpondent aux besoins des secteurs dactivit avec une attention particulire aux urgences et aux rsultats critiques.
Les pratiques sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre 21.b
Dmarche qualit en laboratoire

et simpose pour prendre en compte les volutions technologiques.
La ralisation des examens de laboratoire sappuie sur un systme de management de la qualit. La formation des professionnels permet de dvelopper cette dmarche
E1I Prvoir
Les secteurs dveloppent un systme de management de la qualit.
E2 I Mettre en uvre
Le guide de bonne excution des analyses est mis en uvre.
Les activits de biologie font lobjet dune procdure dvaluation externe de la qualit. Le suivi dindicateurs quantitatifs (activits, efficience, etc.) et qualitatifs (vnements sentinelles, dlais, non-conformits), est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
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CHAPITRE 2
Critre 22.a
Demande dexamen et transmission des rsultats

Concernant les examens irradiants, lenjeu de radioprotection est prendre en compte. La rglementation prvoit que le mdecin prescripteur sinterroge sur le bnfice par rapport au risque dexposition, lobjectif tant dobtenir linformation diagnostique recherche au moyen de la dose dexposition la plus faible. Toute irradiation, si faible soit-elle, doit tre justifie par labsence dexamen alternatif non irradiant. Le guide de bon usage des examens dimagerie mdicale qui vise rduire lexposition et amliorer la prise en charge de la population permet dorienter chaque prescripteur. La transmission des rsultats permet linformation du demandeur dans des dlais adapts ltat clinique du patient.
La demande dexamen et la transmission des rsultats sont des tapes dterminantes de la ralisation des examens dimagerie. La demande doit assurer que chaque ralisation dexamen rponde une question clinique vitant ainsi les examens systmatiques ou non adapts ltat de sant du patient. Un dialogue entre le clinicien et le spcialiste de limagerie permet dassurer ladquation entre le besoin du clinicien et les examens raliss en prenant en compte les volutions technologiques. Il permet ainsi dassurer la matrise de la demande et constitue un facteur defficience.
Partie
Parcours du patient
Rfrence 22 La prise en charge des examens dimagerie
E1I Prvoir
Des rgles de fonctionnement sont dfinies en concertation entre les secteurs dactivit clinique et les secteurs dimagerie (y compris externaliss).
E2 I Mettre en uvre
Des outils daide la demande des examens sont mis disposition des professionnels. Les demandes mdicales dexamen dimagerie sont identifies, justifies (renseignements cliniques, motif de lexamen), dates et signes. Les dlais de transmission des rsultats rpondent aux besoins des secteurs dactivit avec une attention particulire aux urgences et aux rsultats critiques.
Les pratiques sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre 22.b
Dmarche qualit en service dimagerie

et ltude de pratiques particulirement irradiantes ou sappliquant des populations sensibles. Outre les obligations qui incombent aux demandeurs (22.a), les Codes du travail et de la sant publique prvoient dsormais une formation valide pour tout utilisateur de rayonnements ionisants, la dosimtrie lectronique, la ralisation dexamens selon des protocoles optimiss, le relev de doses dlivres, la maintenance et le contrle de qualit pour tous les appareils de radiologie et lintgration de dispositif de mesure de dose.
La ralisation des examens dimagerie sappuie sur une dmarche dassurance de la qualit. La formation des professionnels permet de dvelopper cette dmarche et simpose pour prendre en compte les volutions technologiques. Concernant la radioprotection, lorganisation sappuie notamment sur la directive europenne 97/43 dont lobjectif est le dveloppement dune culture de radioprotection fonde sur les principes de justification et doptimisation des expositions mdicales
E1I Prvoir
Les secteurs dveloppent un systme dassurance de la qualit.
E2 I Mettre en uvre
Les examens sont raliss dans le respect des bonnes pratiques.
Les activits dimagerie font lobjet dune procdure dvaluation externe de la qualit. Le suivi dindicateurs quantitatifs (activit, efficience, etc.) et qualitatifs (vnements indsirables, dlais), non-conformits, est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
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ACC01-T052-C
CHAPITRE 2
Critre 23.a
ducation thrapeutique du patient

leur vie, en particulier avec une maladie chronique. LETP permet par exemple au patient de soulager ses symptmes, de prendre en compte les rsultats dune autosurveillance, dune automesure, de raliser des gestes techniques (injection dinsuline, etc.), dadapter des doses de mdicaments. Elle contribue galement permettre au patient de mieux se connatre, de gagner en confiance en lui, de prendre des dcisions et de rsoudre des problmes, de se fixer des buts atteindre et de faire des choix. LETP se diffrencie de la seule information orale ou crite, dun conseil de prvention, mme de qualit. En pratique, les tapes de la dmarche ducative sont : le recueil des besoins et des attentes du patient (diagnostic ducatif), la dfinition dun programme personnalis avec des priorits dapprentissage (comptences acqurir ou mobiliser au regard de son projet et de la stratgie thrapeutique, planification de sances dducation thrapeutique), lvaluation des progrs du patient et la proposition dune ducation thrapeutique de suivi. Lvaluation de lETP sentend comme une valuation du droulement du programme sous langle du processus (conception, organisation, ralisation des activits ducatives, etc.) et si possible dune valuation des rsultats (satisfaction des patients, qualit de vie, tat de sant).
Le dveloppement de lducation thrapeutique du patient (ETP) est un enjeu de sant publique. LETP concerne les maladies chroniques (diabte, asthme, insuffisance rnale, maladies cardiovasculaires, etc.), mais galement les situations ou maladies de courte dure : suites de chirurgie, prise dun traitement au long cours par exemple. Elle peut tre mise en uvre dans divers secteurs dactivit (mdecine, chirurgie, rducation fonctionnelle, psychiatrie, HAD, etc.). Elle est propose ds lannonce du diagnostic de la maladie ou tout autre moment de la maladie. Elle est mise en uvre par des professionnels de sant forms la dmarche au sein dun service, dun secteur dactivit ou de manire transversale. Des modalits de coordination doivent tre mises en place avec et autour du patient pour assurer la cohrence et la continuit de la dmarche : dfinition en commun des diffrents aspects de la prise en charge, programmation et organisation des activits dETP, partage des informations, modalits de poursuite de lETP au-del du sjour du patient. LETP est une dmarche structure et coordonne centre sur les besoins du patient. Elle vise aider les patients et le cas chant leur entourage acqurir ou maintenir les comptences dauto-soins et dadaptation dont ils ont besoin pour grer au mieux
Partie
Parcours du patient
Rfrence 23 Lducation thrapeutique destination du patient et de son entourage
E1I Prvoir
Les maladies ou situations ncessitant llaboration dune dmarche structure dducation thrapeutique du patient (ETP) intgre sa prise en charge sont identifies. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les rseaux est organise.
E2 I Mettre en uvre
Des activits dducation thrapeutique impliquant les professionnels, les secteurs dactivit concerns et les reprsentants des patients sont mises en uvre. Les professionnels de sant sont forms la dmarche dETP. Des techniques et outils pdagogiques sont mis disposition des professionnels de sant. Des supports ducatifs sont mis disposition des patients et de leur entourage par les professionnels au cours de la dmarche ducative.
Lvaluation de lefficacit du dispositif dETP (patients, professionnels de sant) donne lieu des actions damlioration.
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CHAPITRE 2
Critre 24.a
Sortie du patient
fin dhospitalisation en value la ralisation.
Ltablissement doit garantir la fiabilit de la communication des lments dinformation ncessaires la continuit des soins. Lindicateur HAS dlai denvoi du courrier de
Partie
Parcours du patient Rfrence La sortie du patient
24
E1I Prvoir
La sortie ou le transfert du patient est organis en fonction du type de prise en charge et de ltat clinique du patient. Les professionnels daval sont associs lorganisation de la sortie ou du transfert (demande davis, visite, staff pluridisciplinaire, rseaux ville-hpital, etc.) lorsque la situation le ncessite. Le patient et son entourage sont associs la planification et la prparation de la sortie ou du transfert.
E2 I Mettre en uvre
Les informations ncessaires la continuit de la prise en charge sont transmises aux professionnels daval dans les rgles de confidentialit. Les documents ncessaires son suivi sont remis au patient. Un courrier de fin dhospitalisation est transmis aux correspondants daval dans les dlais rglementaires.
La qualit de la transmission des informations ncessaires la continuit de la prise en charge en aval est value. La pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value. Des actions damlioration sont mises en place.
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CHAPITRE 2
Critre 25.a
Prise en charge des urgences et des soins non programms

Les enjeux actuels et venir de lamlioration de la prise en charge aux urgences des patients, compte tenu notamment de laugmentation significative (suprieure 40 %) du nombre de passages aux urgences au cours des dernires annes pour des soins qui ne revtent pas toujours un caractre durgence, reposent sur :
la capacit des tablissements organiser la prise en charge des soins non programms (hors service durgence) ; une adaptation de lorganisation de la prise en charge aux diversits territoriales dans un souci de maillage du territoire ; la formalisation de la contribution des diffrents services concerns la prise en charge des urgences ; la mise en place de filires spcifiques adaptes certaines pathologies ou populations.
Partie
Prises en charge spcifiques Rfrence 25 La prise en charge dans le service des urgences
Les services des urgences ont pour mission de prendre en charge 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, en priorit, les besoins de soins immdiats, susceptibles dengager le pronostic vital et/ou fonctionnel qui exigent, quels que soient lendroit ou les circonstances, lintervention dun mdecin form la prise en charge des urgences, et les besoins de soins urgents qui appellent la mobilisation immdiate dun mdecin ayant les comptences et les moyens dintervenir. Les services des urgences sont parties prenantes de rseaux durgences au sein des territoires de sant. La connaissance de loffre de soin et de la disponibilit des structures de prise en charge ainsi que la matrise des modalits daccueil des patients transports par SMUR sont des lments fondamentaux du fonctionnement de ces rseaux.
E1I Prvoir
Lorganisation du service des urgences au sein du rseau des urgences est formalise et connue par les acteurs du territoire de sant. Le recours aux avis spcialiss permettant de rpondre aux besoins des patients est organis et formalis. Les circuits de prise en charge sont dfinis et formaliss selon le degr durgence et la typologie des patients (soins immdiats, soins rapides non immdiats, patients debout, patients couchs, traumatologie, filires spcifiques, etc.). Champ dapplication :
E2 I Mettre en uvre
La disponibilit des lits dhospitalisation est analyse en temps rel. Les professionnels sont forms laccueil et lorientation des patients. Ltablissement a dvelopp une offre spcifique pour la prise en charge de soins non programms directement dans les secteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).
Le suivi des temps dattente et de passage selon le degr durgence est en place. Le recueil et lanalyse des dysfonctionnements sont raliss. Les actions damlioration sont dfinies avec les professionnels et les reprsentants des usagers, et mises en uvre.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements disposant dune autorisation daccueil et de traitement des urgences.
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CHAPITRE 2
Critre 26.a
Organisation du bloc opratoire

La mise en uvre dune check-list scurit chirurgicale doit tre systmatique, adapte au contexte local et aux prconisations des organismes agrs daccrditation. Les vrifications concernent trois temps :
avant lanesthsie : le patient, accompagn de son dossier complet, confirme son identit, la nature de lintervention, le site opratoire et son consentement ; la scurit anesthsique est vrifie, etc. ; avant lintervention et durant un temps de pause : le chirurgien, lanesthsiste et lIBODE confirment lidentit du patient, lintervention prvue et le site opratoire. Les vnements critiques sont anticips : le chirurgien prcise les tapes critiques, dure de lintervention et valuation de la perte sanguine, lanesthsiste examine les mesures spcifiques prendre pour le patient, lIBODE vrifie la strilisation des dispositifs et labsence de difficults concernant linstrumentation, etc. ; avant que le patient ne quitte la salle dopration : la nature de lintervention est enregistre ainsi que le dcompte exact des instruments, des compresses. Ltiquetage des pices opratoires inclut le nom du patient. Tout dysfonctionnement dquipement est signal, les points cls de la prise en charge post interventionnelle sont prciss. Ces vrifications systmatiquement croises (double regard) sont sous la responsabilit dun membre identifi de lquipe opratoire : tout cart au regard de ces objectifs doit tre rsolu avant la poursuite de la procdure.
Partie
Le bloc opratoire constitue, du fait de sa complexit organisationnelle, un secteur risque pour le patient, justifiant la mise en place dune gestion des risques garantissant la scurit des actes. Lobjectif est de runir au moment voulu : le patient prpar, inform et ayant donn son consentement, accompagn de son dossier complet, lquipe opratoire (anesthsiste, chirurgien, IADE, IBODE), les quipements de la salle dopration en tat de fonctionnement, du matriel chirurgical et anesthsique adapt et strilis dans le respect des normes. Lorganisation coordonne est formalise en concertation entre les professionnels des diffrents secteurs dactivit. Afin de rendre lintervention plus sure et de rduire loccurrence des vnements indsirables vitables, lorganisation du bloc opratoire doit prvoir la mise en place doutils ayant fait la preuve de leur efficacit, tels que la check-list de lOMS sur la scurit chirurgicale.
Prises en charge spcifiques Rfrence 26 Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle
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CHAPITRE 2
E1I Prvoir
Des circuits spcifiques sont dfinis pour les diffrents modes de prise en charge (hospitalisation complte programme, chirurgie ambulatoire, urgences immdiates, urgences diffres). Les locaux et lquipement sont conformes et font lobjet dune dmarche qualit. La charte de fonctionnement dfinie et valide par un conseil de bloc prcise les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, tablit les responsabilits et les modalits dlaboration, de rgulation des programmes opratoires. Lchange dinformations ncessaires la prise en charge du patient est organis entre le bloc opratoire, les secteurs dactivit clinique, mdicotechnique, technique et logistique. Le systme dinformation du bloc opratoire est intgr au systme dinformation hospitalier. Champ dapplication :
E2 I Mettre en uvre
Un responsable rgule les activits du bloc opratoire afin de garantir le respect de la programmation et la scurit du patient. Pour chaque intervention chirurgicale, la procdure de vrification de lacte est mise en uvre par un membre identifi de lquipe opratoire. La traabilit des dispositifs mdicaux implantables et des actes incluant les vrifications effectues est assure. Les pratiques professionnelles sappuient sur des procdures issues de documents de rfrence actualiss et valids.
Le suivi dindicateurs quantitatifs (activit, efficience, etc.) et qualitatifs (vnements indsirables, dlais) est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
Partie
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements disposant dun bloc opratoire.
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CHAPITRE 2
Critre 26.b
Organisation des autres secteurs dactivit risque majeur

Les tablissements disposant des activits suivantes :
salle de naissance ; techniques interventionnelles utilisant limagerie mdicale (cardiologie interventionnelle, neuroradiologie interventionnelle, etc.) ; lectroconvulsivothrapie ; endoscopie ;
Partie
Prises en charge spcifique Rfrence 26 Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle
Une dmarche qualit documente et actualise doit tre mise en place dans les secteurs dactivit risque afin dassurer la scurit des soins (explorations, traitements, accouchements). Outre la prise en compte des rsultats des inspections rglementaires par la mise en uvre des actions correctives prescrites, cette dmarche inclut la dfinition des responsabilits, lanalyse des risques lis lactivit afin dtablir les actions prventives (exemple de la radioprotection pour les activits utilisant les rayonnements ionisants), la gestion des ressources humaines (adquation des effectifs et des comptences aux besoins, formation aux quipements, aux techniques, la dclaration des vnements indsirables), la gestion de lenvironnement (locaux et quipements en termes de contrles et de maintenance), llaboration de procdures en lien avec la prise en charge du patient, le fonctionnement des circuits de prise en charge (modalits dlaboration et de rgulation des programmes), les outils de suivi et dvaluation. Les tablissements disposant dune activit de :
radiothrapie ; mdecine nuclaire ;
doivent obligatoirement raliser une auto-valuation de ce critre sur lune de ces activits au choix. Pour la radiothrapie, ltablissement se conformera aux critres qualit dfinis par lINCa et la dcision de lASN relative aux obligations rglementaires en matire dassurance de la qualit des centres de radiothrapie.
doivent raliser obligatoirement une auto-valuation de ce critre pour chacune de ces deux activits.
E1I Prvoir
Le secteur dactivit a identifi, analys et hirarchis ses processus risque en vue dtablir le programme dactions prventives et de surveillance avec des objectifs prcis et oprationnels. Une dmarche qualit documente et actualise, assurant la scurit de la prise en charge du patient, est en place. Lchange dinformations ncessaires la prise en charge du patient est organis avec les autres secteurs dactivit clinique, mdicotechnique et logistique. Le systme dinformation est intgr au systme dinformation hospitalier. Champ dapplication :
E2 I Mettre en uvre
Un responsable identifi rgule les activits afin de garantir le respect de la programmation et la scurit du patient. Les pratiques professionnelles sappuient sur des procdures issues de documents de rfrence actualiss et valids. La traabilit des dispositifs mdicaux implantables, des actes et des vrifications est assure.
Un recueil et une analyse des vnements indsirables avec retour dexprience aux professionnels permettent la dfinition et la mise en uvre dactions damlioration. La ralisation daudit et le suivi dindicateurs quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place dactions damlioration.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements de sant autoriss raliser une activit de radiothrapie et de mdecine nuclaire et aux tablissements concerns par des activits interventionnelles.
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CHAPITRE 2
Critre 26.c
Don dorganes et de tissus vise thrapeutique

Les tablissements pratiquant des prlvements mettent en uvre les bonnes pratiques correspondantes. La ralisation daudits des coordinations hospitalires pour le prlvement dorganes et de tissus raliss par lAgence de la biomdecine participe latteinte des objectifs de ce critre.
Partie
Tous les tablissements de sant autoriss ou non, participent lactivit de prlvement dorganes ou de tissus vise thrapeutique, en sintgrant dans les rseaux de prlvements (article L. 1233-1 du Code de la sant publique). La pnurie de dons dorganes et de tissus, atteste par le nombre de patients en attente de greffe, vitale pour certains dentre eux, justifie la promotion en tablissement de sant du don vise thrapeutique. Cette promotion du don sappuie notamment sur linformation du public, la sensibilisation des professionnels et la participation aux rseaux de prlvements.
E1I Prvoir
Ltablissement a formalis sa participation aux activits ou un rseau de prlvement dorganes et de tissus.
E2 I Mettre en uvre
Les professionnels sont sensibiliss au don dorganes et de tissus vise thrapeutique et sont forms notamment en matire dinformation des familles. Dans les tablissements autoriss, les bonnes pratiques de prlvement sont mises en uvre.
Les activits relatives au don dorganes et de tissus vise thrapeutique sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Rfrence 27 Les activits de soins de suite et de radaptation
Critre 27.a
Activits de soins de suite et de radaptation

Lactivit de radaptation nest pas isole mais sarticule avec diffrentes structures extrieures : en amont, avec le rseau de prise en charge des urgences et des structures de MCO, SLD et SSR par le biais de conventions de coopration ; en aval, grce une coopration avec des structures sanitaires et mdicosociales pour la prparation et laccompagnement la rinsertion.
Lactivit de radaptation a pour but de prvenir ou rduire les consquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des dficiences et des limitations de capacit des patients et de promouvoir leur radaptation, leur rinsertion. Elle implique une quipe pluridisciplinaire. Cette activit doit se dployer en prenant en compte limpratif de continuit, ds les soins de courte dure et se poursuivre si ncessaire dans une phase hospitalire en SSR, puis en phase de rintgration.
E1I Prvoir
Lchange dinformations ncessaires la prise en charge du patient et la continuit des soins est organis entre secteurs de soins de suite et radaptation, activit clinique, mdicotechnique, technique et logistique.
E2 I Mettre en uvre
Le projet personnalis de prise en charge qui comprend une activit de soins de suite et de radaptation est labor avec le patient, son entourage et en concertation avec tous les professionnels concerns.
Le suivi dindicateurs quantitatifs et qualitatifs est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
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CHAPITRE 2
Critre 28.a
1
Mise en uvre des dmarches dvaluation des pratiques professionnelles (EPP)

2 valuer la mise en uvre de modalits spcifiques dans certains secteurs dactivit clinique ou mdicotechnique.
Lobjectif de ce critre est double : valuer le dploiement effectif des dmarches dEPP dans tous les secteurs dactivit clinique et mdicotechnique.
Partie
valuation des pratiques professionnelles Rfrence 28 Lvaluation des pratiques professionnelles
Toutes les dmarches dEPP menes par les professionnels permettent de satisfaire ce critre :
EPP ralises dans le cadre dorganisations intgres la pratique (staff EPP, revues de mortalit et de morbidit, runions de concertation pluridisciplinaire, etc.) ; mise en place de projets thmatiques quelle que soit la mthode retenue (programme damlioration de la qualit, audit clinique, chemin clinique). Les dmarches ralises avec laide dorganismes agrs dvaluation des pratiques professionnelles ou daccrditation seront prises en compte.
Il est demand obligatoirement une analyse de la mortalit-morbidit selon une mthode valide par la HAS en anesthsie-ranimation, en chirurgie et en cancrologie. La prise en charge des patients atteints dun cancer doit reposer galement sur la mise en uvre de runions de concertation pluridisciplinaire. (Les autres secteurs pourront valoriser dans le cadre de ce critre toute dmarche dEPP ayant pour objectif lidentification et lanalyse dvnements ou de situations ayant ou pouvant entraner une morbidit et ou une mortalit, ainsi que les runions de concertation pluridisciplinaire).
E1I Prvoir
Les diffrents secteurs dactivit clinique ou mdicotechnique organisent la mise en uvre des dmarches dEPP. Des analyses de la mortalit-morbidit sont organises dans les secteurs de chirurgie, danesthsie-ranimation et de cancrologie. Des runions de concertation pluridisciplinaire sont organises dans le cadre de la prise en charge des patients en cancrologie.
E2 I Mettre en uvre
Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique mettent en uvre des dmarches dEPP. Lengagement de tous les professionnels est effectif. Des actions de communication relatives aux dmarches dEPP et leurs rsultats sont mises en uvre.
Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique mesurent limpact des dmarches dEPP sur lvolution des pratiques. Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique valuent lorganisation mise en place pour favoriser ladhsion continue des professionnels aux dmarches dEPP.
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CHAPITRE 2
Critre 28.b
Pertinence des soins

Dans la V2010, il est demand de poursuivre ces dmarches et de les tendre tous les champs o ltablissement a identifi des enjeux damlioration. Exemples : pertinence des hospitalisations, pertinence des admissions aux urgences, pertinence du mode dhospitalisation (hospitalisation complte versus prise en charge ambulatoire), pertinence de la prescription dexamens dimagerie mdicale, pertinence de la prescription des produits hors GHS. Lvaluation de la pertinence peut seffectuer dans le cadre de runions de concertation pluridisciplinaire notamment pour la cancrologie.
Partie
La pertinence des soins correspond ladquation des soins (actes diagnostiques et thrapeutiques) et des hospitalisations aux besoins des patients. Lanalyse de la pertinence value la prescription et/ou lutilisation approprie des soins et des hospitalisations. Amliorer la pertinence des soins et des hospitalisations permet de renforcer la qualit, la scurit et lefficience de la prise en charge des patients. En version 2 ou version 2007 de la certification, il tait demand des dmarches dEPP relatives la pertinence des hospitalisations et des actes (prescriptions mdicamenteuses, prescriptions dactes risque, prescription dexamens complmentaires).
E1I Prvoir
Les enjeux lis la pertinence des soins sont identifis au sein de ltablissement.
E2 I Mettre en uvre
Des analyses de la pertinence des soins sont ralises et permettent la mise en uvre dactions damlioration. Des guides de bon usage des soins sont mis la disposition des professionnels.
Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique assurent le suivi des actions damlioration et mesurent limpact sur lvolution des pratiques.
ACC01-T052-C
69
CHAPITRE 2
Critre 28.c
Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique

la HAS ou dindicateurs construits par les quipes en utilisant les rfrences disponibles. Pour mettre en uvre ces dmarches, la HAS incite les tablissements utiliser des registres, observatoires ou bases de donnes. La mise en uvre de la dmarche dEPP lie aux indicateurs de pratique clinique dans un tablissement de sant saccompagne :
dun engagement conjoint de la direction et des professionnels du soin ; de lidentification des indicateurs pertinents au regard de lactivit de ltablissement ; de lorganisation du suivi de leur recueil et de leur analyse ; de la prise en compte des rsultats dans un plan damlioration.
Ce critre value lutilisation des indicateurs de pratique clinique dans une perspective damlioration de ces pratiques. La mesure dans le champ des pratiques cliniques et la comparaison entre quipes ou tablissements permettent ltablissement dentrer dans une culture prenne de lvaluation et de lamlioration de ses pratiques. Ces indicateurs peuvent tre lis une pathologie, un problme de sant ou une activit spcialise. Ces indicateurs de pratique clinique peuvent tre des indicateurs de processus ou de rsultat. Il peut sagir dindicateurs valids par les collges professionnels des bonnes pratiques, dindicateurs disponibles dans la littrature, dindicateurs dvelopps par
Partie
E1I Prvoir
Ltablissement identifie les indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activits.
E2 I Mettre en uvre
Ltablissement recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique choisis. Une dmarche damlioration est mise en uvre partir du recueil des indicateurs lorsque la valeur de lindicateur le justifie.
Ltablissement rvise rgulirement la liste des indicateurs analyss.
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Sigles utiliss
ARH ASN CBU CHSCT CLAN CLIN CLUD CCLIN CME CRU ou CRUQPC CSIRMT CSP DHOS EOH EPP ETP GHS HAD IMC INCa IND MeaH MECSS PEP USLD
Agence rgionale dhospitalisation Autorit de sret nuclaire Contrat de bon usage des mdicaments, des produits et prestations Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail Comit de liaison alimentation nutrition Comit de lutte contre les infections nosocomiales Comit de lutte contre la douleur Comit de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Commission mdicale (tablissement public) et confrence mdicale dtablissement (PSPH et priv) Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge Commission des soins infirmiers, rducation et mdicotechnique Code de la sant publique Direction de lhospitalisation et de lorganisation de soins quipe oprationelle dhygine hospitalire valuation des pratiques professionnelles ducation thrapeutique du patient Groupe homogne de sjours Hospitalisation domicile Indice de masse corporelle Institut national du cancer Indicateur Mission dexpertise et daudit hospitalier Maison denfants caractre sanitaire spcialis Pratique exigible prioritaire Unit de soins de longue dure
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Index
accrditation (mdecins et quipes mdicales) . . . . . . . . . . . 17,32,64,68,82 accueil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44,50 activit risque majeur (secteurs d). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 air (qualit de l) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 antibiotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8,36,37 approvisionnements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27,28 attnuation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34,82 bnfice-risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44,51 bientraitance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,42,44,82 bloc opratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,24,50,64,65 bonnes pratiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17,42,44,55,56,57,60,67,70 comptences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22,33,61,63,66,82 confidentialit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28,42,43,45,62,82 consentement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44,45,46,56,64,82 continuit des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49,52,62,67 crise (cellule, gestion, situation de) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35,48 culture (de qualit, dvaluation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,8,17,18,21,60,70 danger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 dchets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31,82 dveloppement durable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,14,30,83 dialogue social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 dignit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28,42,43,44 dispositifs mdicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,33,64,65,67 dons dorganes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 dossier (du patient) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,37,47,49,55,57 douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,47,53 droits des patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,7,16,42,48 eau (qualit de l) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 ducation thrapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,53,55,61 efficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17,24,59,60,64,69,83 nergie (gestion de l) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30,83 valuation des pratiques professionnelles . . . . . . . . . 7,8,9,17,44,68,69,70,83 quipement biomdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 thique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,42,44,48
vnements indsirables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,18,35,83 fin de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,7,48 formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36,52,54,56,57,58,59,60,66 gestion documentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,84 handicap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48,53 hygine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,27,28,30,31,36,43 identification du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,50,84 imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60,66,69 indicateurs . . . . . . . . . . . . . 5,8,9,16,21,22,36,37,49,50,57,59,60,64,66,67,70 information du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45,46 systme (d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13,25,57,65,67,86 infrastructures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 instances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16,17,20,21,24,31,32,33,40,42 intgration (du personnel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 interventionnelle (activit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64,66 laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50,59 linge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 locaux (hygine des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,29,30,39,60,66 maladies chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53,61,84 maltraitance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,40,42,84 management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,6,14,17,22,32,33,35,53,59,84 mdecine nuclaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 mdicament. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33,57 orientations stratgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13,14,16,17,22,23,25,42 plaintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,35,40,42 prescription. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37,44,50,55,57,58,59,60,69 projet personnalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46,67,85 radiothrapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 rcupration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34,85 restauration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 retour dexprience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35,38,66 runions de concertation pluridisciplinaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68,69,85
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revue de mortalit-morbidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35,68,85 risque infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,29,31,36 suicidaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 transfusionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 risques (gestion des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,14,33,35,64 satisfaction personnels (des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 usagers (des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 patient (du). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21,45 scurit tablissement (dans l). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 biens et personnes (des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 soins (des) . . . . . . . . . . . . . . 4,5,6,7,9,13,16,17,18,19,32,33,35,38,40,50,66 systme dinformation (du). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 signalement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18,35,38,40,42,85 soins de suite et de radaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 sortie (du patient) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8,49,62 tableaux de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,8,21,86 transport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27,28,49,64 urgence(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,24,52,59,60,63,64,67,69 usagers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,4,5,6,9,16,19,21,29,35,40,42,45,63 veille rglementaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 veille sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 vigilances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38,86
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Lexique
Accrditation des mdecins et des quipes mdicales : dmarche nationale de gestion des risques fonde sur la dclaration et lanalyse des vnements porteurs de risques mdicaux, llaboration et la mise en uvre de recommandations. Action corrective : action visant liminer la cause dune non-conformit ou dune autre situation indsirable dtecte. Il peut y avoir plusieurs causes une nonconformit. Une action corrective est entreprise pour empcher loccurrence. Il convient de distinguer action curative, correction, et action corrective (NF en ISO 9000, 2005). Action prventive : action visant liminer la cause dune non-conformit potentielle ou dune autre situation potentielle indsirable. Il peut y avoir plusieurs causes une non-conformit potentielle. Une action prventive est entreprise pour empcher loccurrence, alors quune action corrective est entreprise pour empcher la rapparition (NF en ISO 9000, octobre 2005). Amlioration continue : activit rgulire permettant daccrotre la capacit satisfaire aux exigences. Le processus de dfinition des objectifs et de recherche dopportunits damlioration est un processus permanent utilisant les constatations daudit et les conclusions daudit, lanalyse des donnes, les revues de direction ou dautres moyens, et qui mne gnralement des actions correctives ou prventives (NF en ISO 9000, 2005). Amlioration de la qualit : partie du management de la qualit axe sur laccroissement de la capacit satisfaire les exigences pour la qualit (NF en ISO 9000, 2005). Assurance de la qualit : partie du management de la qualit visant donner confiance en ce que les exigences pour la qualit seront satisfaites (NF en ISO 9000, 2005). Attnuation : limitation des consquences ngatives dun vnement particulier (ISO/CEI 73, 2002). Audit : processus mthodique, indpendant et document permettant dobtenir des preuves daudit et de les valuer de manire objective pour dterminer dans quelle mesure les critres daudit sont satisfaits (ISO 9000 : 2000[F]). Comptence : aptitude dmontre mettre en uvre des connaissances et savoir faire (NF en ISO 9000, 2005). Confidentialit : dans un systme dinformation, proprit dune information qui nest ni disponible, ni divulgue aux personnes, entits ou processus non autoriss (NF en ISO 7498-2). Plus couramment, maintien du secret des informations. Les tablissements de sant sont tenus de garantir la confidentialit des informations quils dtiennent sur les personnes hospitalises (informations mdicales, dtat civil, administratives, financires). Nanmoins, lapplication de ce principe ne doit pas tre une entrave la continuit et la scurit des soins. Ainsi, les informations caractre mdical sont rputes avoir t confies par la personne hospitalise lensemble de lquipe qui la prend en charge. Conformit : accomplissement dune exigence (NF en ISO 9000, 2005). Consentement clair : accord quun malade doit donner au professionnel de sant pour lautoriser intervenir sur sa personne. Dchet : tout rsidu dun processus de production, de transformation ou dutilisation, toute substance, matriau, produit ou plus gnralement tout bien meuble abandonn ou que son dtendeur destine labandon (loi du 15 juillet 1975 L. 541-1 du Code de lenvironnement). Lactivit de soins gnre des dchets mnagers, des dchets risque infectieux, risque chimique ou risque radioactif. Dmarche palliative : prise en charge des patients dont laffection ne rpond pas au traitement curatif et permettant de dlivrer des soins actifs et continus pratiqus par une quipe interdisciplinaire en institution ou domicile. Ils visent soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignit de la personne malade et soutenir son entourage (article L110-10 du CSP). Dmarche qualit : ensemble des actions que mne ltablissement pour dvelopper la satisfaction de ses clients.
La dmarche qualit repose sur diffrents facteurs :

prise en compte des besoins ; implication de la direction pour associer lensemble du personnel cette dmarche ; rflexion collective sur les ressources ncessaires ; adhsion du personnel la mise en uvre des actions qualit ; mise disposition doutils de mesure de la qualit.
Benchmarking ou parangonnage : mthode dvaluation consistant comparer ses propres mthodes et rsultats ceux dautres professionnels exerant des activits similaires.
Bientraitance : la bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein dun tablissement ou dun service. Elle vise promouvoir le bien tre de lusager en gardant prsent lesprit le risque de maltraitance (ANESM, 2008).
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Les dcisions sappuient sur des faits, des informations prcises et objectives.
Dveloppement durable : concept popularis en 1987, lors de la publication du rapport de la Commission mondiale sur lenvironnement et le dveloppement3. Il fut alors dfini comme un dveloppement qui rpond aux besoins du prsent sans compromettre la capacit des gnrations venir de rpondre aux leurs. Le dveloppement durable suppose un dveloppement conomiquement efficace, socialement quitable et cologiquement soutenable, tout en reposant sur une nouvelle forme de gouvernance, qui encourage la mobilisation et la participation de tous les acteurs de la socit civile au processus de dcision. Document unique : document relatif lvaluation des risques pour la sant, la scurit des professionnels. Ce document doit tre mis jour rgulirement et lors de toute dcision importante damnagement modifiant les conditions dhygine et de scurit, ou les conditions de travail (art L236-2), ou lorsquune information supplmentaire concernant lvaluation dun risque est recueillie. Le document doit tre dat et disposition des salaris, du mdecin du travail, de linspecteur du travail et des agents de prvention de la scurit sociale. Dommage : blessure physique ou atteinte de la sant des personnes, ou atteinte aux biens ou lenvironnement (ISO/CEI 51, 1999). cart : diffrence entre un fait observ et sa rfrence. coachats (achats coresponsables) : achats plus respectueux de lenvironnement (on parle de produits coconus et/ou colabelliss, exemple : label NF Environnement). Efficacit : mesure du niveau de ralisation des activits planifies et lobtention des rsultats escompts (NF en IS0 9000, 2005). Efficience : rapport entre les rsultats obtenus et les ressources utilises (NF en IS0 9000, 2005). Effluent : terme gnrique dsignant une eau use urbaine ou industrielle, et plus gnralement tout rejet liquide vhiculant une certaine charge polluante (dissoute, collodale ou particulaire). On parle aussi deffluents gazeux. nergie renouvelable : technologies qui permettent de produire de llectricit ou de la chaleur partir de sources renouvelables. Une source dnergie est renouvelable si le fait den consommer nen limite pas sa consommation future du fait de son puisement ou des dommages impliqus pour lenvironnement et la socit. Enqutes de satisfaction : peuvent tre quantitatives, qualitatives. Il sagit de donner
la parole au client et de garder trace de ce quil dit. Collects, les avis donnent une image du niveau de satisfaction des clients ; cela permet ltablissement de choisir les aspects sur lesquels il doit progresser en priorit. Environnement : milieu dans lequel un organisme fonctionne, incluant lair, leau, la terre, les ressources naturelles, la flore, la faune, les tres humains et leurs interrelations (ISO 14001, 1996). Erreur mdicamenteuse : cart par rapport ce qui aurait d tre fait au cours de la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse du malade. Dans le domaine de la sant, lerreur mdicamenteuse est l'omission ou la ralisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un mdicament, qui peut tre lorigine dun risque ou dun vnement indsirable pour le malade. Par dfinition, l'erreur est vitable car elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne l'a pas t au cours de la prise en charge thrapeutique d'un malade. valuation de la satisfaction des patients : donne qui permet de connatre lopinion des patients sur les diffrentes composantes humaines, techniques et logistiques, de leur prise en charge. La mesure rgulire de la satisfaction des patients est obligatoire depuis lordonnance du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive. valuation des pratiques professionnelles (EPP) : analyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations et selon une mthode valide comportant la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques (dcret du 14 avril 2005). vnement indsirable : situation qui scarte de procdures ou de rsultats escompts dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types dvnements indsirables : les dysfonctionnements (non-conformit, anomalie, dfaut), les incidents, les vnements sentinelles, les prcurseurs, les presque accidents, les accidents. vnement indsirable vitable : vnement qui ne serait pas survenu si les soins ou leur environnement avaient t conformes la prise en charge considre comme satisfaisante. vnement indsirable grave : tout vnement indsirable lorigine du dcs, de la mise en jeu du pronostic vital immdiat, de la prolongation de lhospitalisation, dune incapacit ou dun handicap (directive 2000/38/CE de la Commission europenne du 5 juin 2000, modifiant le chapitre Vbis pharmacovigilance). vnement sentinelle : vnement indsirable qui sert de signal dalerte et dclenche systmatiquement une investigation et une analyse pousse. vnement significatif de radioprotection : vnement ou incident ayant entran ou susceptible dentraner une exposition individuelle ou collective des rayonnements ionisants suprieure aux limites prescrites [] ou, dans le cas dexposition de patients des fins mdicales, ayant entran ou susceptibles dentraner des consquences pour la sant des personnes exposes. (articles L. 1333-3 et R. 1333-109 du Code de la sant publique). Fiabilit : probabilit de fonctionnement sans dfaillance dun dispositif dans des
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3 Dite aussi Commission Brundtland. Mme Gro Harlem Brundtland, alors Premier ministre de la Norvge la prside jusquen 1996. La commission a publi un rapport qui a promu le principe de dveloppement durable et a servi de base la convocation de la confrence de Rio en 1992. Rapport Brundtland, Notre avenir tous (Our common future). Ministre de lEnvironnement de Norvge, puis premier ministre, Madame Gro Harlem Brundtland a prsid la Commission Mondiale sur lEnvironnement et le Dveloppement des Nations Unies qui a publi en 1987 le rapport intitul Notre avenir tous. Ce rapport a servi de base la Confrence de Rio, il dfinit le terme du dveloppement durable.
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conditions dtermines et pour une priode de temps dfinie. Gestion documentaire : ensemble de rgles gnrales dfinissant principalement :
le mode dlaboration et dvolution des documents ; la gestion de rfrence (documentation source) ; llaboration de critre didentification et de classification ; la rdaction de procdure de vrification, de validation, de mise disposition des documents ; les dispositions relatives la scurit du contenu des documents.
Management de la qualit : activits coordonnes pour orienter et contrler un organisme (NF en ISO 9000, 2005). Management des risques : activits coordonnes visant diriger et piloter un organisme vis--vis du risque. Le management du risque inclut gnralement lapprciation du risque, le traitement du risque, lacceptation du risque et la communication relative au risque (ISO/CEI 73, 2002). Parties prenantes (ou parties intresses) : ensemble des publics concerns par lentreprise. Internes ou externes, les parties prenantes regroupent les salaris, les actionnaires, les banques, les pouvoirs publics comme les consommateurs, les fournisseurs, les syndicats, les ONG, les mdias et tous les publics auxquels lentreprise a des comptes rendre. Dans une dmarche dveloppement durable, il sagit de les identifier prcisment, dvaluer leurs influences sur la vie conomique de lentreprise, dvaluer linfluence de lentreprise sur chacune, de connatre et danticiper leurs attentes, de les hirarchiser puis dtudier leur intgration. Personne dmunie : personne vulnrable du fait de conditions dfavorables pouvant relever de difficults dordre social ou conomique. Un dispositif adquat doit tre mis en uvre pour permettre laccs effectif de ces personnes des soins de qualit et de prvention. Personne de confiance (La) : la rglementation (article L. 1111-6 du CSP) attribue deux rles la personne de confiance :
si le malade le souhaite, la personne de confiance peut laccompagner dans ses dmarches et assister aux entretiens mdicaux afin de laider dans ses dcisions ; elle sera consulte au cas o le patient serait hors dtat dexprimer sa volont. La consultation de la personne de confiance est requise pour les personnes hors dtat dexprimer leur volont : dans les situations hors fin de vie : pour toute intervention ou investigation ; dans les situations de fin de vie : pour la limitation ou larrt de traitement.
Pour mettre en uvre la gestion documentaire, il convient dtablir une typologie fonctionnelle, de dfinir le plan de gestion documentaire et de spcifier le systme dinformation (NF X50-435, 1995). Identification des risques : processus permettant de trouver, recenser et caractriser les lments du risque. Les lments peuvent inclure les sources ou les phnomnes dangereux, les vnements, les consquences et la probabilit (ISO/CEI 73, 2002). Identification du patient : opration qui consiste attribuer un identifiant ou retrouver un ou plusieurs identifiants partir des caractristiques (nom, prnom, sexe, date de naissance, etc.) dun patient afin de retrouver les informations lies ce patient (GMSIH). Indicateur : outil de mesure permettant de caractriser une situation volutive, une action ou les consquences dune action, de faon les valuer et les comparer intervalles dfinis. Les indicateurs doivent tre labors en relation avec les objectifs dun projet. Maintenance : ensemble des actions permettant de maintenir ou de rtablir un bien dans un tat spcifi ou en mesure dassurer un service dtermin (NF X 60-010). Matrise du risque : actions de mise en uvre des dcisions de management du risque. La matrise du risque peut impliquer la surveillance, la rvaluation et la mise en conformit avec les dcisions (ISO/CEI 73, 2002). Maladie chronique : affections de longue dure qui, en rgle gnrale, voluent lentement. Responsables de 60 % des dcs, les maladies chroniques (cardiopathies, accidents vasculaires crbraux, cancers, affections respiratoires chroniques, diabte, etc.) sont la toute premire cause de mortalit dans le monde. Maltraitance : Tout acte ou omission, sil porte atteinte la vie, lintgrit corporelle ou psychique ou la libert, etc. ou compromet gravement le dveloppement de sa personnalit et/ou nuit sa scurit financire (Conseil de lEurope, 1987). Les travaux rcents du ministre de la Sant, des fdrations hospitalires et de lANESM ont fait apparatre la ncessit de ne pas limiter la lutte contre la maltraitance la rpression dactes de violence intentionnelle, individuelle et dlictuelle. La rflexion sur la maltraitance doit prendre en compte lexistence dune maltraitance ordinaire (DREES Ministre de la Sant) ou passive (FHF) incluant des ngligences quotidiennes. Management : ensemble des techniques dorganisation et de gestion dune entreprise. Par extension, le management dsigne aussi les hommes de lentreprise qui la dirigent (NF en ISO 9000, 2005).
Lavis de la personne de confiance prvaut sur tout autre avis non mdical, lexclusion des directives anticipes, lorsquune personne est en phase avance ou terminale dune affection grave et incurable. Pertinence des soins (revue de) : mthode permettant dvaluer ladquation des soins et des dures dhospitalisation aux besoins des patients. Elle sapplique un soin ou un programme de soins et peut porter sur lindication, linitiation ou la poursuite des soins. Elle vise tablir, dans la gestion dun systme de soins, un quilibre entre les besoins particuliers dun patient et les ressources disponibles. Plan de reprise : solution pour assurer la continuit en cas de panne. Prvention : mesure visant la rduction de la frquence des risques. Procdure : manire spcifie deffectuer une activit ou un processus (NF en IS0 9000, 2005). Processus : ensemble dactivits corrles ou interactives qui transforme des lments dentre en lments de sortie (NF en IS0 9000, 2005).
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Produits de sant : dans le cadre du prsent manuel, ce sont : les mdicaments, les produits sanguins labiles, les substances stupfiantes ou psychotropes, les dispositifs mdicaux, les dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro, les organes, tissus, cellules et produits thrapeutiques annexes, les prparations magistrales, hospitalires, etc. Projet de soins personnalis : projet dfinissant le traitement et les soins adapts au patient. Ce projet tient compte de lavis du patient et de son entourage et est tabli de manire concerte. Il est rajust tout au long de la prise en charge.
NB : LE PROGRAMME PERSONNALIS DE SOINS (PPS) (mesure 31 du plan cancer) est un document simple et informatif permettant dexposer au patient la chane de soins coordonne qui se met en place autour de sa prise en charge. tabli un moment prcis de cette dernire, il est susceptible dvolution : il peut tre complt, modifi, voire remplac. Il permet aussi une prise en charge optimale par un mdecin ne connaissant pas la personne malade (quand le mdecin traitant est indisponible, par exemple). Il prend la forme dun document papier o sont indiqus au minimum : le plan thorique de traitement, cest--dire la proposition thrapeutique accepte par la personne malade et son organisation dans le temps ; les diffrents bilans prvus ; les noms et coordonnes du mdecin responsable du traitement et de lquipe soignante rfrente joignables par le mdecin traitant, la personne malade ou encore ses proches ; les coordonnes des associations de patients avec lesquelles il peut prendre contact.
cancrologie (3C). Lvaluation rgulire des RCP doit rendre compte dune amlioration continue de la qualit des soins et du service mdical rendu au patient. Ces runions se dveloppent galement dans dautres spcialits. Revue de morbidit-mortalit (RMM) : analyse collective, rtrospective et systmique de cas marqus par la survenue d'un dcs, d'une complication, ou d'un vnement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en uvre et le suivi d'actions pour amliorer la prise en charge des patients et la scurit des soins. Risque : plusieurs dfinitions peuvent tre proposes :
situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la survenue dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine ; tout vnement redout qui rduit lesprance de gain et/ou defficacit dans une activit humaine.
Schma directeur du systme dinformation (SDSI) : acte stratgique destin piloter le dveloppement du systme dinformation. Il fait partie du projet dtablissement et dfinit une trajectoire dvolution du systme dinformation (SI) qui a pour objectif, en partant dabord des objectifs oprationnels de ltablissement, puis des carts entre le systme dinformation existant et le schma durbanisation cible, de dfinir, dvaluer et de rendre prioritaires les projets qui contribueront la ralisation du schma directeur. Le SDSI traite notamment des points suivants :
scurit du systme ; archivage et sauvegarde des donnes ; accessibilit et adquation des informations ; quipement et renouvellement des quipements ; maintenance des quipements et des applications ; formation des personnels ; valuation du systme dinformation et de la satisfaction des utilisateurs (Source : GMSIH).
Protocole : descriptif de techniques appliquer et/ou de consignes observer. Recommandations de bonne pratique (ou recommandations professionnelles) : propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le professionnel de sant et le patient rechercher les soins le plus appropris dans des circonstances cliniques donnes. Elles sont produites par la HAS, les agences sanitaires, les socits savantes et associations professionnelles, etc. Rcupration: la rcupration correspond au dpistage et au traitement dune dfaillance entre le moment o elle se produit et la ralisation de lvnement redout auquel elle aurait pu conduire. Rseaux de sant : Les rseaux de sant ont pour objet de favoriser laccs aux soins, la coordination, la continuit ou linterdisciplinarit des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spcifiques certaines populations, pathologies ou activits sanitaires. Ils assurent une prise en charge adapte aux besoins de la personne tant sur le plan de lducation la sant, de la prvention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer des actions de sant publique. Ils procdent des actions dvaluation afin de garantir la qualit de leurs services et prestations (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant). Runions de concertation pluridisciplinaire (RCP) : lieu dchanges entre spcialistes de plusieurs disciplines sur les stratgies diagnostiques et thrapeutiques en cancrologie. La RCP est organise par un tablissement, un groupe dtablissements ou un rseau de cancrologie, dans le cadre des centres de coordination en
Secteurs dactivit : units duvre. Les secteurs dactivit sont dfinis par ltablissement. Scurit : tat dans lequel le risque pour les personnes est rduit au minimum ; cet tat est obtenu par une dmarche de scurit permettant didentifier et de traiter les diffrentes sources de risques. Signalement dvnements indsirables : action par laquelle tout incident ou vnement indsirable est port par un professionnel de sant la connaissance de la structure de vigilance comptente pour le recueil, lvaluation et la validation des cas. Situation de crise : situation mettant en danger des personnes ou une organisation et ncessitant des prises de dcisions adaptes dans lurgence (chelle de crise : incident mineur, incident majeur ou accident grave, vnement catastrophique). Staff-EPP : runions rgulires (tous les 2 3 mois environ) entre professionnels
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qui, aprs une revue de dossiers associe une revue bibliographique (ou vice versa), identifient un (ou des) enjeux damlioration mettre en uvre en intgrant les meilleures rfrences disponibles, lexpertise des praticiens et les choix des patients. Systme dinformation : employ ds que linformation fait lobjet dune organisation spcifique : saisie, traitement, diffusion, stockage. Le systme dinformation peut tre dfini comme lensemble des informations, de leurs rgles de circulation, de mmorisation et de traitement, ncessaires laccomplissement des missions de ltablissement en relation avec ses activits mtier et son environnement. Ces informations sont changes entre des acteurs. Ces changes ncessitent une collaboration et une coordination troite entre lensemble des partenaires (Source :
GMSIH).
Tableau de bord : un tableau de bord rassemble une slection dindicateurs cls renseignant priodiquement, sur plusieurs dimensions, une politique ou un programme. Son objectif est de pouvoir suivre le dploiement ou ltat davancement de cette politique ou de ce programme et dvaluer la pertinence de cette politique ou de lefficacit de ce programme. Les tableaux de bord ont pour objet de regrouper et synthtiser les indicateurs pour les prsenter de faon exploitable par lencadrement et faciliter la prise de dcision. Traabilit : possibilit de retrouver, dans un systme, une liste dinformations dtermines attaches un ou plusieurs lments du systme pour expliquer ses dfaillances. Vigilance sanitaire : les vigilances sanitaires rglementaires concernent lutilisation des produits de sant (pharmaco-, hmo-, matrio-, bio-, cosmto-, ractovigilances), lassistance mdicale la procration, le signalement externe obligatoire des vnements indsirables graves lis aux soins dont les infections associes aux soins et les vnements significatifs en radioprotection. Elles ont pour objet la surveillance des vnements indsirables par un processus continu de recueil, denregistrement, didentification, de traitement, dvaluation et dinvestigation. Zone environnement matris : zone dfinie o les sources de biocontamination sont matrises laide de moyens spcifis.
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Remerciements
Comit de pilotage V2010
Mme le Dr Nafissa ABDELMOUMNE, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Isabelle ALQUIER, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS. Mme Rose-Marie ANDRIEUX, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS (jusquen dcembre 2007). M. Frdric BOUSQUET, chef du service indicateurs de performance pour l'amlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS (jusquen juillet 2008). M. le Dr Matthieu BOUSSARIE, adjoint au chef du service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. le Dr Charles BRUNEAU, conseiller technique, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, HAS. M. Ren CAILLET, directeur, CRF LEspoir, Hellemmes. M. Alain-Michel CERETTI, directeur, Information et dveloppement de la mdiation sur les infections nosocomiales (IDMIN), HAS. M. Philippe CHEVALIER, chef de projet, service valuation et amlioration des pratiques (SEVAM), DAQSS, HAS. Mme Anne DEPAIGNE-LOTH, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Isabelle DESSALES, charge de communication, service communication institutionnelle, DCIP, HAS. Mme Christine DEVAUD, chef de projet, service documentation - information des publics (DCIP), HAS. Mme Marie ERBAULT, chef de projet, unit de programmes pilotes (UPP), DAQSS, HAS. Mme Dominique FERROL, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Jean-Paul GURIN, prsident de la Commission de certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS. Mme le Dr Michle HEBERT-DEMAY, chef du service communication institutionnelle, DCIP, HAS. Mme Muriel JAKUBOWSKI, Chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. M. Raymond LE MOIGN, directeur, Direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, HAS. Mme Michle LENOIR-SALFATI, chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS. Mme Aline MASERAK, cadre infirmier retraite, ancien membre de la Commission de certification des tablissements de sant, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Salom. Mme Fabienne MENOT, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins , HAS. M. le Dr Franois MEYER, directeur, direction de lvaluation mdicale, conomique et de sant publique (DEMESP), HAS. M. le Dr Philippe MICHEL, directeur, direction de lvaluation des stratgies de sant, HAS. (jusquen octobre 2007). M. Yvonnick MORICE, directeur gnral, centre hospitalier universitaire, Angers. M. le Dr Vincent MOUNIC, chef du service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Jean-Philippe MOUSNIER, sociologue, Murart Areo, Boulogne-Billancourt. M. Loc RICOUR, directeur, Mission nationale pour le dveloppement de la mdiation, de linformation et du dialogue pour la scurit des soins (MIDISS). Mme le Dr Nathalie RIOLACCI, chef de projet, service des programmes pilotes, DAQSS, HAS. M. Franois ROMANEIX, directeur de Haute Autorit de Sant. Mme Christiane ROSSATTO, directrice, direction de la communication et de linformation des publics (DCIP), HAS. Mme le Dr Isabelle RULLON, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS Mme Yasmine SAMI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Antoine VIGNERON, chef du service systmes dinformation, DAGRI, HAS.
Groupe Projet V2010

Mme le Dr Nafissa ABDELMOUMNE, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Isabelle ALQUIER, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS. Mme Rose-Marie ANDRIEUX, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS (jusquen dcembre 2007). Mme velyne BELLIARD, chef du service indicateurs pour lamlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS. M. le Dr Matthieu BOUSSARIE, adjoint au chef du service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. le Dr Charles BRUNEAU, conseiller technique, DAQSS, HAS. Mme Sabine COHEN-HYGOUNENC, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, ple information sur la certification, DAQSS, HAS. 87
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Mme Dominique FERROL, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Muriel JAKUBOWSKI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Philippe LALY, adjoint au chef du service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS. M. Raymond LE MOIGN, directeur, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, DAQSS, HAS. Mme Michle LENOIR-SALFATI, chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS. Mme Fabienne MENOT, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, DAQSS, HAS. M. le Dr Vincent MOUNIC, chef du service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. le Dr Roger PESCHAUD, charg de mission, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Magali RINEAU, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, pole mthodes et outils, DAQSS, HAS (jusquen fvrier 2008). Mme le Dr Isabelle RULLON, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Yasmine SAMI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS.
Membres de la commission de certification des tablissements de sant

M. Jean-Paul GURIN, prsident de la Commission de certification des tablissements de sant, HAS. M. Christian ANASTASY, directeur gnral, Compagnie stphanoise de sant, SaintPriest-en-Jarez (jusquen mars 2009). Mme Genevive BAHEU, cadre suprieur de sant, centre hospitalier, Saumur. Mme le Dr Sylvia BENZAKEN, PH, Laboratoire central dimmunologie, hpital de lArchet, CHRU, Nice. M. le Pr Patrice BEUTTER, mdecin en chirurgie cervicofaciale, centre hospitalier universitaire, Tours. Mme Marie-Lise BISCAY, pharmacien des hpitaux, centre hospitalier des Pyrnes, Pau. Mme Catherine BUSSY, cadre de sant, coordinatrice qualit des soins, Institut GustaveRoussy, Villejuif. M. Ren CAILLET, directeur, CRF LEspoir, Hellemmes (jusquen mars 2008). M. Christian CAODURO, directeur, clinique, des Diaconesses, Strasbourg. M. Olivier DEBAY, directeur, clinique du sud, Carcassonne. Mme dith DUFAY, pharmacien, chef de service, centre hospitalier, Lunville (jusquen mars 2008) . Mme Marie-Franoise DUMAY, charge de mission qualit-gestion des risques, Agence rgionale de lhospitalisation dle-de-France, Paris. M. le Pr Patrice FRANOIS, mdecin en sant publique, chef du dpartement de veille sanitaire, centre hospitalier universitaire, Grenoble (jusquen mars 2008). M. le Dr Jacques GLIKMAN, PH, psychiatre, centre mdicopsychologique Tagore, pinaysur-Seine. M. le Dr Jean-Claude GOURHEUX, mdecin, mdecine physique et radaptation, Marseille.
Mme le Dr Anne GRUSON, biologiste, chef de service, centre hospitalier, Arras. M. Denis FRECHOU, directeur, centre hospitalier Esquirol, St-Maurice. M. Pierre HUIN, PSPH, directeur organisation des soins et qualit, groupe hospitalier du Centre-Alsace, Colmar. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. Mme Anne LAURIN-INIZAN, directeur adjoint, fondation hpital Saint-Joseph, Paris (jusquen fvrier 2009). Mme Marie-Claude LEFORT, directeur des soins, coordonnateur gnral des soins, centre hospitalier universitaire, Angers. M. le Pr Pierre LOMBRAIL, directeur du Ple dinformation mdicale, dvaluation et de sant publique (PIMESP), hpital Saint-Jacques, CHU, Nantes. M. Bruno LUCET, directeur qualit risques, AP-HP, centre hospitalier universitaire HenriMondor, Crteil (jusquen septembre 2008). Mme Monique MAZARD, directeur des soins, coordonnateur gnral des services de soins, centre hospitalier universitaire, Nice. Mme Aline MASERAK, cadre infirmier retraite, ancien membre de la Commission de certification des tablissements de sant (HAS), expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Salom (jusquen mai 2008). M. Yvonnick MORICE, directeur gnral, centre hospitalier universitaire, Angers. M. Jean-Philippe MOUSNIER, sociologue, Murart Areo, Boulogne-Billancourt. M. le Dr Jean-Paul ORTIZ, nphrologue, polyclinique Saint-Roch, Cabestany. M. Emmanuel RODRIGUEZ, secrtaire confdral, vice-prsident du CISS, Confdration syndicale des familles, Paris. M. Jean-Daniel SIMON, prsident du directoire, polyclinique Keraudren, Brest. Mme Claude RAMBAUD, prsidente, Association Le Lien, Courtabuf.
Membres du Collge de la HAS

M. le Pr Laurent DEGOS, Prsident de la Haute Autorit de Sant, HAS, Saint-Denis. M. le Pr Gilles BOUVENOT, membre du Collge, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis. M. Raoul BRIET, membre du Collge, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis. M. tienne CANIARD, membre du Collge, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis. M. le Pr Jean-Michel DUBERNARD, membre du Collge, Haute Autorit de Sant, SaintDenis. M. Jean-Paul GURIN, membre du Collge, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis. M. le Dr Claude MAFFIOLI, membre du Collge, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis. Mme le Pr Lise ROCHAIX, membre du Collge, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis.
Membres des groupes de travail V2010

M. le Dr Bernard ABRY, anesthsiste-ranimateur, Institut hospitalier Jacques-Cartier, Massy. M. le Dr Philippe-Emmanuel ADS, anesthsiste-ranimateur, clinique de lEurope, Rouen. Mme Delphine AIGLE, ingnieur, responsable qualit et organisation, centre AlexisVautrin, Vanduvre-ls-Nancy. Mme Laure ALBERTINI, directeur, dpartement des droits du patient et des associations, direction des affaires juridiques, AP-HP, Paris. M. le Pr Ren AMALBERTI, mdecin, charg de mission, sous-directeur, IMASSA, Brtignysur-Orge. Mme Michelle ANAHORY-ZIRAH, Landwell et associs, Montpellier. 88
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Mme Hlne ANTONINI-CASTERA, directeur adjoint, directrice qualit, hpital griatrique Les Magnolias, Longjumeau. M. Jrme AUDOUIN-ZUCCOLI, consultant en stratgie de dveloppement durable, Paris. Mme Marielle AUDOUIN, responsable assurance qualit, membre du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), clinique Milan, Paris. M. Bertrand BAILLEUL, directeur, hpital Saint-Jean, Gennevilliers. M. Pierre-Jean BARGNOUX, pharmacien, chef du dpartement biologie, Centre de lutte contre le cancer, Clermont-Ferrand. Mme Christine BELHOMME, coordination du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), La Plaine-Saint-Denis. Mme Marie-France BERDAT-DELLIER, reprsentante dusagers, ORGECO, Montreuilen-Touraine. M. Xavier BERNARD, Afnor Comptences DP2i, Saint-Denis. Mme Patricia BESSY, ingnieur qualit, centre hospitalier neuro-cardio HCL, Bron. M. le Dr Jean-Louis BLACHE, mdecin, chef de dpartement anesthsie-ranimation, Institut Paoli-Calmette, Marseille. Mme le Dr Catherine BLACKER-SCHOLLER, Afnor Comptences DP2i, Saint-Denis. Mme Marianne BLANC, sage-femme, expert-visiteur, responsable qualit gestion des risques, CH, Annonay. M. le Dr Jean-Marie BOBILLO, pdopsychiatre, mdecin chef de secteur, centre hospitalier Sainte-Marie, Privas. M. le Dr Henri BONFAIT, chirurgien orthopdie traumatologie, hpital Notre-Dame du Perptuel Secours, Levallois-Perret. Mme le Dr Stphanie BORDES-COUECOU, praticien hospitalier en hygine hospitalire, CH de la Cte Basque, Bayonne. Mme Batrice BORREL, reprsentante dusagers, UNAFAM, Paris. M. le Dr Roland BOUET, psychiatre, CHS Henri-Laborit, Poitiers. M. Nicolas BRUN, charg de mission, UNAF, Paris. M. Jean-Pierre BURNIER, directeur gnral, centre hospitalier, Gonesse. Mme le Dr Vronique BUSSY MALGRANGE, mdecin, coordinateur antenne rgionale du CCLIN-Est, clinique de Champagne, CHU, Reims. Mme Marie-Catherine CAMP, LA SHAM, Lyon. M. Philippe CARALP, consultant en management et analyse des risques, taples. Mme Aude CARIA, psychologue, charge de mission, centre collaborateur OMS, responsable, maison des usagers, CH Sainte-Anne, Paris. Mme Alice CASAGRANDE, chef de projet, Agence nationale dvaluation sociale et mdicosociale (ANESM), Saint-Denis. M. Alain CHALOCHET, directeur, Groupement hospitalier de griatrie, Hospices Civils de Lyon. M. Jean-Robert CHEVALLIER, directeur gnral adjoint, centre hospitalier rgional, Orlans. M. Philippe CHOUPIN, directeur gnral, Nouvelles Cliniques Nantaises, Nantes. M. le Dr Roger CIAIS, cardiologue, directeur gnral, clinique des Trois-Luc, Marseille. Mme Claire COMPAGNON, cabinet C. Compagnon Conseil, Paris. Mme Laura dANCEZUNE, directeur, ple qualit sanitaire, Groupe Korian, Paris. Mme Marie-Jos DARMON, cadre suprieur de sant, hpital de Nice. M. le Dr Jean-Franois de FRMONT, nphrologue, mdiateur, polyclinique Saint-Cme, Compigne. MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
M. Grard DELAHAYE, centre hospitalier spcialis Philippe-Pinel, Amiens. M. Jean DELAUNAY, directeur des soins, centre hospitalier Georges-Daumezon, Fleuryles-Aubrais. M. Jean-Louis DENIS, PhD, universit de Montral, Qubec, Canada. Mme Armelle DESPLANQUES, chef du service des programmes pilotes, DAQSS, HAS. Mme Isabelle DESQUERRE, ingnieur biomdical, direction de la qualit et de la gestion des risques, AP-HM, Marseille. M. le Dr Bernard DEVALOIS, chef de service, unit de soins palliatifs, centre hospitalier, Puteaux. M. le Dr Daniel dHROUVILLE, Maison mdicale Jeanne-Garnier, Paris. Mme Marie-Christine DUBOULET, directrice adjointe, clinique Turin, Paris. Mme dith DUFAY, pharmacien, chef de service, centre hospitalier, Lunville. Mme Christine FABRY, directrice des relations avec les usagers, Hospices Civils de Lyon. Mme le Dr Fadila FARSI, mdecin coordonnateur, rseau ONCORA, CRLCC Lon-Brard, Lyon. M. Stphane FRAISSE, directeur adjoint, HAD soins et sant Lyon, Caluire. M. Gilles GAEBEL, reprsentant dusagers, AVIAM. Mme le Dr Sylvie GARNAUD-TOUQUET, mdecin, expert-visiteur, CHR, Orlans. M. Hubert GARRIGUE-GUYONNAUD, directeur gnral, CHRU, Tours. Mme le Dr Claire GATECEL, anesthsiste-ranimateur, centre hospitalier, Bziers. Mme Vronique GHADI, prestataire dtudes en sant publique, Paris. Mme le Pr Martine GILARD, cardiologue, CHU, Brest. Mme le Dr Catherine GRENIER, mdecin, directeur du dpartement qualit indicateurs, FNCLCC, Paris. M. Franck GUARNIERI, directeur du ple cyndiniques risques, cole nationale des mines Paris, Sophia Antipolis. M. le Dr Marc GUERRIER, directeur adjoint, Espace thique, AP-HP, CHU Saint-Louis, Paris. M. Patrick GUEZ, dlgu qualit et risques, centre daccueil et de soins hospitaliers, Nanterre. M. le Dr Benot GUIMBAUD, mdecin, directeur, gestion des sinistres et prvention des risques, LA SHAM, Lyon. Mme Franoise HAFFEMAYER, directrice coordonnatrice des soins, retraite, Le Mans. M. le Dr Joseph HAJJAR, mdecin, chef de service hygine et pidmiologie, centre hospitalier gnral, Valence. M. le Dr Jean HALLIGON, mdecin angiologue mdecine vasculaire, La Membrolle-surLonguene. Mme Ismal JAMIN, gestionnaire de risques, Gnrale de sant, Paris. Mme Genevive JEAN-LOUIS, cadre socio-ducatif, responsable du service social et conseillre technique, EPS de Maison-Blanche, Paris. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. Mme Marie-Jeanne KARLE, directeur des soins infirmiers, centre cardiologique du Nord, Saint-Denis. Mme Annie LABB, reprsentante dusagers, prsidente, association ARGOS 2001, Paris. M. Philippe LALY, directeur adjoint en charge des orientations stratgiques et de la
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qualit, directeur des soins, association llan Retrouv, Paris. Mme Anne LAVERNY, directeur, service conomique et logistique, centre hospitalier, Chartres. Mme Anne-Marie LECOUTURIER, cadre suprieur de sant, CHU de Caen. M. le Dr Pierre LEFRANC, urgentiste, socit hospitalire dassurances mutuelles (SHAM), Lyon. Mme Sylvie LEGRAIN, charge de projet, service des programmes pilotes, DAQSS, HAS. M. Jean-Michel LEMAUFF, reprsentant dusagers, Ligue nationale contre le cancer, Vineuil. M. Bruno LUCET, directeur qualit risques, AP-HP, centre hospitalier universitaire HenriMondor, Crteil. Mme Annick MACREZ, directrice qualit et gestion des risques, groupe hospitalier BichatClaude-Bernard, Paris. Mme Zohra MALALI, responsable qualit, hpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne. Mme Sophie MALVAUX, responsable de la qualit, de la gestion des risques et de lvaluation, centre Ren-Gauducheau, Nantes. Mme Marie-Paule MASSERON, reprsentante dusagers, vice-prsidente, FNAMOC, Paris. Mme le Dr Marie-Christine MOLL, mdecin dlgu qualit risque, CHU, Angers. Mme Maud MORARDET, ingnieur qualit gestion des risques, Groupe public de sant Perray-Vaucluse, hpital Henri-Ey, Paris. Mme Christel MOURAS, directeur, hpital local, Maulon. M. Jean-Philippe MOUSNIER, sociologue, Murart Areo, Boulogne-Billancourt. Mme Martine NAUD, cadre infirmier, clinique psychiatrique MGEN, Rueil-Malmaison. Mme Cherifa NIMAL, directrice adjointe des soins, hpital Ambroise Par, Marseille. M. le Dr Jean PETIT, mdecin, responsable qualit, CHU de Rouen. Mme le Dr Marie-Pascale POMEY, universit de Montral, Qubec, Canada. Mme le Dr Christiane PRIVAT, mdecin, directeur mdical, CMPR LAENNEC, Malakoff. M. le Dr Jean-Franois QUARANTA, mdecin, prsident de la coordination des vigilances sanitaires et gestion des risques, hpital de Cimiez, Nice. M. le Dr Jean-Luc QUENON, expert en gestion des risques, CCECQA, hpital XavierArnozan, Pessac. Mme Nadine RAFFY-PIHAN, Fdration nationale des mdecins radiologues, Paris. M. Olivier RENAUDEAU, directeur, membre du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), clinique de la Reine Blanche, Orlans. M. le Dr Gilles RIBEIL, mdecin, directeur gnral, clinique Sainte-Anne, Langon. Mme Isabelle ROBINEAU, responsable qualit, centre hospitalier de Ville-vrard, Neuillysur-Marne. M. Emmanuel RODRIGUEZ, secrtaire confdral, vice-prsident du CISS usagers, Confdration syndicale des familles, Paris. Mme Sverine ROMAIN, infirmire cadre de sant, hpital local, Sully-sur-Loire. Mme le Dr Sylvie ROSENBERG-REINER, pdiatre, hpital Necker, Paris. M. Frdric ROSSBAND, attach de direction qualit, communication, scurit, Centre BouffardVercelli, Cerbert. Mme Martine SENE-BOURGEOIS, reprsentante dusagers, cadre de sant retrait, expert-visiteur, Paris. Mme Michle SIZORN, prsidente, SOS Hpatites Paris-le-de-France, Paris. Mme Catherine STAMM, pharmacien, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bnite. M. Jean-Jacques STOLTZ, directeur du service de soins infirmiers, expert-visiteur, centre hospitalier, Lourdes. Mme Catherine TARDY, directeur des soins, hpital pdiatrique Gatien de Clocheville,
CHRU, Tours. M. Daniel TEISSONNIER, directeur, ple cancrologie rgion PACA, Gnrale de sant, centre de radiothrapie de Clairval, Marseille. Mme Corinne TIBERGHIEN-METZGER, directeur adjoint, CMCR Les Massues, Lyon. Mme le Dr Clotilde WATELET, pharmacien, prsidente de CME- CLIN, clinique JeannedArc, Lunville. M. le Dr Marc WEINER, psychiatre, rseau Plnitude, LArbresle. M. Jean WILS, charg des droits des usagers, hpital europen Georges-Pompidou, Paris. La Socit franaise de mdecine physique et de radaptation (SOFMER).
Les groupes de travail ont t pilots par :

Mme le Dr Nafissa ABDELMOUMNE, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS. M. le Dr Matthieu BOUSSARIE, adjoint au chef de service, service dveloppement de la certification, DAQSS. M. le Dr Charles BRUNEAU, conseiller technique, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins. Mme Anne DEPAIGNE-LOTH, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme Dominique FERROL, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme Muriel JAKUBOWSKI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS. M. Philippe LALY, adjoint au chef du service certification des tablissements de sant, ple expertsvisiteurs, DAQSS. M. Raymond LE MOIGN, directeur, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins. M. le Dr Vincent MOUNIC, chef du service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme le Dr Isabelle RULLON, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme Yasmine SAMI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS.
Participants aux groupes de travail V2010 au sein de la HAS :

Mme Rose-Marie ANDRIEUX, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS (jusquen dcembre 2007). M. le Dr Bruno BALLY, chef de projet, service valuation et amlioration des pratiques, DAQSS. M. Yann BARREAU, chef de projet, service certification des tablissements de sant, DAQSS. M. Alexandre BIOSSE-DUPLAN, Mission relation avec les associations de patients et dusagers. Mme Emmanuelle BLONDET, chef de projet, service documentation, DCIP. M. le Dr Philippe CABARROT, conseiller technique, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins (DAQSS). Mme Rene CARDOSO, chef de projet, service documentation information des publics, DCIP. M. Thierry De LAMBERT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, DAQSS. M. le Dr Mounir EL MHAMDI, chef de projet, Service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Anne-Sophie GROSSEMY, chef de projet, service certification des tablissements de sant, DAQSS. 90
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M. le Dr Pierre LIOT, chef de projet, service qualit de linformation mdicale (SQIM). M. Bruno LUCET, adjoint au chef du service certification des tablissements de sant, ple mthode et organisation, DAQSS. Mme Fabienne MENOT, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins. M. le Dr Roger PESCHAUD, charg de mission, service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme Florence POUVESLE, chef de projet, service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme milie PRIN-LOMBARDO, chef de projet, service certification des tablissements de sant, DAQSS. M. Stphane THIBAULT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis.
Assistantes :
Mme Rbha BENABOU, secrtaire de direction, service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme Sylvia DESNOYERS, secrtaire de direction, service dveloppement de la certification, DAQSS.
Treize tablissements de sant exprimentateurs du manuel pilote en juin 2008

Centre hospitalier Bichat Claude-Bernard - Paris (75) Centre hospitalier de Rouffach (68) Centre hospitalier du Pays dApt (84) Centre hospitalier Ren Dubos - Pontoise (95) CHU dAngers (49) Clinique Champeau - Bziers (34) Clinique les mailleurs - Limoges (87) Clinique Sainte-Odile - Strasbourg (67) CRFF Le Brasset - Meaux (77) Hpital local de Bort-les-Orgues (19) Hpital Saint-Joseph - Paris (75) Institut Paoli Calmette - Marseille (13) Maison de repos Plein Soleil - Balaruc-les-Bains (34)
Relecteurs du manuel pilote V2010

M. le Dr Bernard ABRY, anesthsiste-ranimateur, Institut hospitalier Jacques-Cartier, Massy. M. le Dr Philippe-Emmanuel ADS, anesthsiste-ranimateur, clinique de lEurope, Rouen. M. Richard AGNETTI, Mission alimentation nutrition, vice-prsident du CLAN Central de lAP-HP, dpartement logistique et cologie hospitalire, direction du patrimoine foncier, de la logistique et du logement, AP-HP, Paris. Mme Delphine AIGLE, ingnieur, responsable qualit et organisation, centre Alexis Vautrin, Vanduvre-ls-Nancy. Mme Isabelle ALQUIER, adjointe au chef du service certification des tablissements de
sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS. M. Christian ANASTASY, directeur gnral, Compagnie stphanoise de sant, SaintPriest-en-Jarez. Mme le Dr Marie-France ANGELINI-TIBERT, coordinatrice rgionale dhmovigilance, DRASS Runion Mayotte. Mme Hlne ANTONINI-CASTERA, directeur adjoint, directrice qualit, hpital griatrique Les Magnolias, Longjumeau. Mme Sylvia ARENA CANAULT, responsable qualit, maternit catholique de Provence ltoile, Puyricard. M. le Dr Charles ARICH, PH, unit de ranimation mdicale, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, CHU, Nmes. M. le Dr Franois AUBART, service dorthopdie, centre hospitalier Simone-Veil, Eaubonne. Mme Christine AUBENEAU, cadre suprieur de sant, direction de la qualit et de lvaluation, CHU de Poitiers. M. le Dr Rgis AUBRY, responsable du dpartement douleurs soins palliatif et du ple autonomie handicap, prsident de la fdration des rseaux de sant de Franche Comt, CHU, Besanon. M. Bertrand BAILLEUL, directeur, membre du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), hpital Saint-Jean, Gennevilliers. Mme le Dr Christine BARA, directrice, dpartement qualit des soins et innovation, Institut National du cancer (INCa), Boulogne-Billancourt. Mme Monique BARDET, responsable qualit, Ingnieur rfrent qualit et gestion des risques, CH, Moulins-Yzeure. Mme Catherine BARETTE, cadre suprieur de sant, responsable qualit, HIA Val de Grce, Paris. M. Pierre-Jean BARGNOUX, pharmacien, chef du dpartement biologie, Centre de lutte contre le cancer, Clermont-Ferrand. M. le Dr Jean-Luc BARON, Montpellier. M. Yann BARREAU, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Marie-France BARREAU, directrice adjointe, centre hospitalier, Niort. Mme Andre BARRETEAU, responsable du ple organisation sanitaire et mdicosociale, Fdration Hospitalire de France (FHF), Paris. Mme Yvette BARRIRE, cadre de sant, Clinique Chnieux, Limoges. M. Remi BATIFOULIE, directeur adjoint, Polyclinique de Navarre, Pau. Mlle Martine BAUME, cadre suprieur de sant, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. Mme lisabeth BEAU, directrice, Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier (MeaH), Paris. Mme Annick BECHET, directrice des soins, centre hospitalier de Saint-Jean-de-Dieu, Lyon. M. le Pr Bertrand BECQ-GIRAUDON, PU-PH, responsable qualit, direction qualit, CHU, Poitiers. Mme velyne BELLIARD, chef du service indicateurs pour lamlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Batrice BELLOT, responsable qualit, centre hospitalier, Lorquin. Mme Audrey BENINI-VENET, ingnieur qualit, hpital de Cimiez, Nice. Mme le Dr Lala BENMOUSSA, praticien hospitalier, coordinatrice des vigilances et de la gestion des risques, CHU, Limoges. Mme le Dr Sylvia BENZAKEN, PH, Laboratoire central dimmunologie, hpital de lArchet, CHRU, Nice. 91
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M. le Dr ric BRARD, mdecin, responsable qualit, centre mdical de lArgentire, LArbresle. Mme Isabelle BERNARDI, qualiticienne, Vanduvre. M. le Dr Lucien BERTE, griatre, centre hospitalier La Meynardie, Saint-Privat-des-Prs. Mme Helena BEUDAERT-IZEL, assistante-gestionnaire, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Michle BILLING-GRIMA, MCU-PH, directeur, responsable qualit, CHU, Strasbourg. Mme Vronique BINET-DCAMPS, charge de mission certification, AP-HP, direction de la politique mdicale, DAM, Paris. M. Alexandre BIOSSE-DUPLAN, mission relation avec les associations de patients et dusagers, HAS, Saint-Denis. Mme Marie-Lise BISCAY, pharmacien des hpitaux, centre hospitalier des Pyrnes, Pau. Mme Caroline BIZET, responsable qualit, CH Lannion-Trestel, Lannion. Mme Marianne BLANC, sage-femme, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, responsable qualit gestion des risques, centre hospitalier, Annonay. Mme Frdrique BLAREL, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Didier BLED, responsable qualit, centre hospitalier Georges-Mazurelle, EPSM HpitalSud, La Roche-sur-Yon. M. le Dr Patrice BLONDEL, prsident, Association franaise des gestionnaires de risque sanitaires (AFGRIS), hpital Delafontaine, Saint-Denis. M. le Dr Jean-Marie BOBILLO, pdopsychiatre, mdecin chef de secteur, centre hospitalier Sainte-Marie, Privas. Mme Nathalie BOCQUILLON, directrice adjointe charge de la qualit et de lvaluation des performances, centre hospitalier universitaire, Amiens. M. le Dr Henri BONFAIT, chirurgien orthopdie traumatologie, hpital Notre-Dame du Perptuel Secours, Levallois-Perret. Mme Corinne BONNETAUD, assistante qualit, hpital de jour Baudin, Limoges. M. Bernard BONNICI, conseiller gnral des tablissements de sant, DHOS, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. le Dr ric-Nicolas BORY, odontologiste, pidmiologiste clinicien, prsident du rseau sant buccodentaire et handicap Rhne-Alpes, codirecteur de lunit dpidmiologie clinique handicap dpendance vulnrabilit du RECIF, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, chef du service dodontologie, centre hospitalier Le Vinettier. M. le Dr Roland BOUET, psychiatre, CHS Henri Laborit, Poitiers. M. Jol BOUFFIES, directeur, centre hospitalier Sud-Francilien, Corbeil. M. Frdric BOUSQUET, chef du service indicateurs pour lamlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS, Saint-Denis (jusquen juin 2008). Mme Martine BOUYSSI, responsable qualit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Institut Paoli Calmettes, Marseille. M. le Dr Patrick BOYER, psychiatre, prsident de la sous-commission qualit de la CME, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. M. le Pr Alain BRANCHEREAU, hpital de la Timone, service de vasculaire, Marseille. M. le Pr Serge BRIANCON, service dpidmiologie et valuation cliniques, directeur de lcole de Sant Publique, hpital Marin, Nancy. Mme le Dr Frdrique BRUDON, secrtaire gnrale, Fdration franaise de neurologie, clinique du Tonkin, Villeurbanne. M. Nicolas BRUN, charg de mission, UNAF, Paris. M. Damien BRUNEL, responsable qualit, CMRP Orcet, Hauteville-Lompnes. M. le Dr Jean BRUXELLE, prsident, Socit Franaise dtude et de Traitement de la Douleur
(SFETD), Paris. M. Philippe BURNEL, dlgu gnral, Fdration de lhospitalisation prive (FHP), Paris. Mme le Dr Vronique BUSSY-MALGRANGE, praticien en hygine coordinateur, Resclin Champagne-Ardenne, Antenne rgionale du CLIN-Est, CHU, Clinique de Champagne, Reims. M. Ren CAILLET, directeur gnral, prsident du Rseau sant qualit Nord-Pas-deCalais, CRF Lespoir, Hellemmes. M. Tony-Marc CAMUS, directeur adjoint, centre hospitalier, Saint-Yrieix-la-Perche. Mme le Dr Corinne CAPPONI GUILLON, mdecin hyginiste, Syndicat interhospitalier, Brive Tulle Ussel. M. Philippe CARALP, consultant en management et analyse des risques, taples. Mme Aude CARIA, psychologue, charge de mission au centre collaborateur OMS, responsable, Maison des usagers, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris. Mme Dominique CARTRON, prsidente, Soleil AFELT (Amis et Familles dEnfants Atteints de Leucmies ou Tumeurs), Dou-la-Fontaine. Mme Alice CASAGRANDE, chef de projet, Agence nationale dvaluation sociale et mdicosociale (ANESM), Saint-Denis. Mme Marie CASTAGNE, responsable qualit, hpital de jour Baudin, Limoges. M. Paul CASTEL, prsident de la confrence des directeurs gnraux de centres hospitaliers rgionaux et universitaires, directeur gnral, Hospices civils, Lyon. Mme le Dr Anne CASTOT, mdecin en sant publique, chef du service de lvaluation, de la surveillance du risque et de linformation sur le mdicament, direction de lvaluation des mdicaments et des produits biologiques, Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, (AFSSAPS), Saint-Denis. M. le Dr Maxime CAUTERMAN, mdecin en sant publique, responsable des chantiers pilotes, Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier (MeaH), Paris. M. le Dr Gilles CEBE, mdecin, DIM, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. M. Grard CETTOUR-BARON, directeur, direction des usagers, de la qualit et de la communication, ple expertise, centre hospitalier rgional, Orlans. M. Alain CHALOCHET, directeur, groupement hospitalier de griatrie, hospices civils de Lyon. Mme Christel CHAMBET, responsable qualit, Clinique Saint-Odilon, Moulins. M. le Pr Alain CHANTEPIE, prsident, socit franaise de pdiatrie (SFP), CHU, Tours. M. Michel CHANTEUR, directeur, CMCR des massues, Lyon. M. le Dr Serge CHARMION, service de mdecine interne, hpital Nord, CHU de Saint-tienne. M. Jean-Michel CHARTIER, directeur, clinique des Trois Soleil, Boissise-le-Roi. Mme Christiane CHEVILLARD, cadre suprieur de sant, dlgue rgionale adjointe, Association nationale formation personnel hospitalier (ANFH le-de-France), Paris. M. le Dr Roger CIAIS, cardiologue, directeur gnral, clinique des Trois Luc, Marseille. Mme Sabine COHEN-HYGOUNENC, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, ple information sur la certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Genevive COL, coordinateur qualit, centre hospitalier universitaire, Limoges. M. le Pr Cyrille COLIN, ple information mdicale, valuation recherche, Hospices civils de Lyon, CEPPRAL, Lyon. M. le Pr Philippe COLOMBAT, prsident, GRASSPHO, service dhmatologie et de thrapie cellulaire, CHRU Hpital Bretonneau, Tours. Mme Sylvie COMBE, cadre soignant, responsable assurance qualit, clinique La Prsentation, Fleury-les-Aubrais. M. Jol CONVERT, cadre infirmier, centre psychothrapique de lAin, Bourg-en-Bresse. Mme Franoise COSANI, responsable qualit, groupe hospitalier Les Cheminots, Draveil. M. le Dr Herv CREUSVAUX, responsable du ple scurit qualit, Agence de la biomdecine, Saint-Denis. 92
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M. Christophe CROUZEVIALLE, responsable qualit, SSR La Chnaie, Verneuil-surVienne. M. David CUZIN, directeur adjoint charg de la qualit et de la gestion des risques, centre hospitalier, La Rochelle. Mme milie DAIMANT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Marie-Jos dALCH-GAUTIER, prsidente de lAssociation rgionale Rseau Bas-normand sant qualit, responsable du DIM, CHU, Caen. Mme Marie-Jos DARMON, cadre suprieur de sant, hpital de Nice. Mme Annick DARRIEUMERLOU, responsable qualit, CMC Ambroise-Par et PierreCherest, Neuilly-sur-Seine. M. le Dr Valentin DAUCOURT, mdecin de sant publique, membre du RQUA, Besanon. M. le Dr Jean-Franois de FRMONT, nphrologue, mdiateur, polyclinique Saint-Cme, Compigne. M. Ludovic de GAILLANDE, technicien suprieur hospitalier, branche qualit-accrditation, hpital local, Sartne. M. Olivier DEBAY, Directeur gnral, clinique du sud, Carcassonne. M. Jacques DEFER, directeur adjoint, expert-visiteur coordonnateur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre hospitalier de Rouffach. Mme Annie DEFOSSE, cadre soignant retraite, Romans-sur-Isre. M. Grard DELAHAYE, directeur, centre hospitalier Philippe-Pinel, Amiens. M. Thierry De LAMBERT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Christian DELAUNAY, mdecin spcialis, clinique de lYvette, Longjumeau. Mme Claire DELON, directrice, direction de lorganisation, qualit prvention des risques, hpital de lInstitut Curie, Paris. M. Antoine de RICCARDIS, directeur gnral, centre hospitalier Charles-Perrens, Bordeaux. Mme le Dr Marie-Ange DESAILLY-CHANSON, conseiller gnral des tablissements de sant, responsable de la coordination des missions dappui et de conseil, DHOS, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. le Dr Jacques DESBAUMES, mdecin spcialis, responsable qualit, centre LonBrard, Lyon. Mme Chantal DESCHAMPS, mdiateur en sant, membre de la commission nationale dagrment des associations dusagers de la sant, membre du CISS (AFVS), membre du Comit consultatif national dthique pour les sciences de la vie et de la sant, Paris. M. le Pr Alain DESTE, prsident de la Confrence des prsidents de CME de CHU, centre hospitalier universitaire, Lille. Mme le Dr Armelle DEVELAY, pharmacien des hpitaux, conseiller de la section H de lOrdre des pharmaciens, prsident dhonneur du Synprefh, CHU, Nmes. Mme Aude-Emmanuelle DEVELAY, chef de projet, service indicateurs pour lamlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Jean-Pierre DEYMIER, directeur, clinique Pasteur, Toulouse. M. le Dr Daniel dHROUVILLE, maison mdicale Jeanne-Garnier, Paris. Mme Isabelle DORLANS, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Pr tienne DORVAL, prsident, valuation et accrditation des hpatogastroentrologues (EA-HGE), CHU Trousseau, Tours. Mme Christiane DOSSEH, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Claudine DROUIN, cadre soignant, directrice des soins qualit, Groupe Mdipsy Gnrale de sant, Rennes.
M. le Dr Michel DRU, prsident, Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthsistes ranimateurs (SNPH@R), Hpital Henri Mondor, Crteil Cedex. M. Fabrice DUBOST, consultant, direction technique Rhne-Alpes, SOGETI, Villeurbanne. M. Hugues DUFEY, directeur, Groupement pour la Modernisation du Systme dInformation Hospitalier (GMSIH), Paris. Mme Marie-Franoise DUMAY, prsidente, Socit franaise de gestion des risques en tablissements de sant (SoFGRES), charge de mission qualit-gestion des risques, Agence rgionale de lhospitalisation dle-de-France, Paris. Mme Claire DUPONT, responsable qualit, AURA Paris, Paris. Mme le Pr Isabelle DURAND-ZALESKI, responsable de lunit valuation-tudes, directeur scientifique lInstitut dtude des politiques de sant, hpital Henri-Mondor, Crteil. M. le Pr Alain DUROCHER, anesthsiste-ranimateur, service durgence respiratoire, ranimation mdicale et mdecine hyperbare, hpital Calmette, CHRU, Lille. Mme Martine DUTOIT, reprsentant dusagers, Advocacy, Paris. Mme le Dr Fabienne EMPEREUR, praticien hospitalier, responsable de lunit valuation, service pidmiologie et valuation cliniques, EVALOR, hpital Marin, Nancy. M. Claude ETHUIN, reprsentant des usagers, prsident de lassociation Nord-Mentalits, membre de la confrence rgionale de sant du Nord-Pas-de-Calais, Tourcoing. Mme Christine FABRY, directrice des relations avec les usagers, hospices civils, Lyon. M. le Pr Jean-Yves FAGON, directeur de la politique mdicale, AP-HP, Paris. Mme le Dr Fadila FARSI, mdecin coordonnateur, rseau ONCORA, CRLCC Lon-Brard, Lyon. Mme lodie FAURE, qualiticienne, centre hospitalier Les gents dor, vaux-les-Bains. Mme Christine FEISTHAMMEL, directrice des soins, maternit catholique de Provence ltoile, Puyricard. M. le Dr Francis FELLINGER, cardiologue, prsident de la confrence des prsidents de CME de CH, commission mdicale dtablissement, centre hospitalier, Haguenau. Mme Claude FINKELSTEIN, prsidente, fdration nationale des associations de patients en psychiatrie (FNAP-Psy), Paris. M. Pascal FORCIOLI, directeur, agence rgionale dhospitalisation de Picardie, Amiens. Mme Gabriele-Hlne FRADIN, Groupement des retraits ducateurs sans frontires (GREF), administrateur du Cofrade, Paris. M. Vincent FRANCHI, charg dtudes, Autorit de Sret Nuclaire, Paris. M. le Pr Patrice FRANOIS, mdecin en sant publique, chef du dpartement de veille sanitaire, centre hospitalier universitaire, Grenoble. Mme le Dr Marie-France FRUTOSO, prsidente de CME, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. M. le Dr Pierre GABACH, direction dlgue la gestion et lorganisation des soins, dpartement hospitalisation, caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris, Paris. M. Gilles GAEBEL, reprsentant dusagers, AVIAM. M. le Pr Rmi GAGNAYRE, professeur en sciences de lducation, laboratoire de pdagogie de la sant, UFR SMBH Lonard-de-Vinci, Universit Paris-13 XIII, Villetaneuse. Mme Christine GARDEL, conseiller technique indicateurs et mesures dimpact des programmes, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Pr Laurent GERBAUD, service de sant publique, membre du GREQUAU (Groupe rgional pour la qualit en Auvergne), Htel-Dieu, CHU, Clermont-Ferrand. M. Christophe GHIO, directeur, centre hospitalier Henri-Mondor, Aurillac. Mme Monique GIBERT, directeur des soins, directeur des ressources humaines, responsable qualit, maison de sant, pinay. Mme Doris GILLIG, directrice de la qualit et de la gestion des risques, centre hospitalier, Mulhouse. 93
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M. Patrice GIRAUD, responsable assurance qualit, ALURAD, Limoges. Mme le Dr Alexandra GIRAUD, GREQUAU Auvergne, CMRE Auvergne, service de sant publique, Htel-Dieu, CHU, Clermont-Ferrand. Mme Bernadette GIROL, qualiticienne, centre hospitalier Esquirol, Limoges. M. le Dr Jacques GLIKMAN, PH, psychiatre, centre mdicopsychologique Tagore, pinaysur-Seine. M. Jean-Luc GODET, directeur, direction des rayonnements ionisants et de la sant, Autorit de Sret Nuclaire, Paris. Mme Fanny GONCALVES, responsable qualit, centre hospitalier griatrique, Cornil. Mme Laurence GRASMAGNAC, CSI, clinique du Colombier, Limoges. M. Marcel GRAZIANI, prsident, Collectif interassociatif sur la sant (CISS) Limousin, Limoges. Mme Ccile GRELOU, technicienne qualit, centre hospitalier, Tulle. Mme le Dr Catherine GRENIER, directeur, dpartement qualit indicateurs, Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), Paris. Mme le Dr Anne GRUSON, biologiste, chef de service, centre hospitalier, Arras. Mme Claude GUELDRY, directrice, bureau de lassurance qualit et de linformation mdicoconomique de lhospitalisation prive (BAQIMEHP), Paris. M. le Dr Jean-Pierre GURAUD, chirurgien, CTRRF et clinique Saint-Pierre, Perpignan. Mme Genevive GURIN, directrice des soins, CLCC Nantes atlantique, Saint-Herblain. M. le Dr Marc GUERRIER, directeur adjoint, Espace thique, AP-HP, CHU Saint-Louis, Paris. M. Patrick GUEZ, dlgu qualit et risques, centre daccueil et de soins hospitaliers, Nanterre. Mme Gwenn GUICHAOUA, mdecin spcialis, responsable qualit, centre de soins de suite et de radaptation Le Bodio, Pontchteau. M. le Pr Henri GUIDICELLI, Montesquieu-des-Albres. Mme Batrice GUILLOU, responsable qualit, centre hospitalier du Pays dEygurande, Monestier-Merlines. Mme Franoise HAFFEMAYER, directrice coordonnatrice des soins, retraite, Le Mans. M. le Dr Joseph HAJJAR, mdecin, chef de service hygine et pidmiologie, prsident, Socit franaise dhygine hospitalire (SFHH), centre hospitalier gnral, Valence. M. le Dr Jean HALLIGON, prsident, confrence des prsidents de CME de lhospitalisation prive (CNPCMEHP), Polyclinique de lEsprance, Angers. M. Joseph HALOS, directeur, EPSM Lille-Mtropole, Armentires. Mme Lallia HAMMADI, responsable qualit et gestion des risques, centre mdical des sept collines, Saint-tienne. Mme Frdrique HANIQUAUT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Catherine HARDY, directrice des soins, vice-prsidente de la Commission de la qualit et scurit des soins, CH de Pontoise. M. le Dr ric HERGON, directeur de la qualit et des affaires rglementaires, tablissement Franais du Sang (EFS), La Plaine-Saint-Denis. M. Alain HERGOTT, directeur, hpital local intercommunal, Soultz-Issenheim. Mme le Dr Chantal HOULBERT, biologiste mdicale, CHIC Alenon Mamers, Alenon. M. Pierre HUIN, PSPH, directeur organisation des soins et qualit, groupe hospitalier priv du Centre-Alsace, Colmar. Mme Monique HULIN, cadre suprieur de sant, hpital douard-Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon. Mme le Dr Batrice JANVOIE-OUILLET, pneumologue, centre hospitalier, Blois. Mme Marie-Claude JARS-GUINCESTRE, AP-HP, Direction de la politique mdicale, Paris.
Mme Genevive JEAN-LOUIS, cadre socio-ducatif, responsable du service social et conseillre technique, EPS de Maison-Blanche, Paris. M. Philippe JEANNE, directeur, clinique MGEN, tablissement de soins spcialiss, RueilMalmaison. Mme le Dr Laure JONCA, mdecin DIM, mdecin charg des affaires mdicales, coordonnateur des vigilances, hpital Joseph-Ducuing, Toulouse. Mme Audrey JONCOUR, charge de projet, bureau de lassurance qualit et de linformation mdicoconomique de lhospitalisation prive (BAQIMEHP), Paris. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. Mme Jolle JOUNEAU, pharmacien, responsable du dpartement qualit, hygine et gestion des risques, Institut Bergonie, Bordeaux. M. le Dr Patrick JOURDAIN, prsident de la Commission en charge de la qualit et de la scurit des soins, CH de Pontoise, Pontoise. M. le Dr Jacques JOURDAN, PU-PH spcialis en mdecine interne, chef de service, responsable de ple, groupe hospitalo-universitaire Carmeau, Nmes. M. le Dr Mikhal KASSAB, chirurgien vasculaire, prsident de CME, mdecin habilit HAS EPP, polyclinique de Poitiers. Mme le Dr Irne KAHN-BENSAUDE, prsidente de la section sant publique et dmographie mdicale, Ordre national des mdecins, Paris. Mme Chantal KLEIN, cadre de sant, polyclinique de lAtlantique, Saint-Herblain. Mme Valrie KOZYREFF-VALLIN, Pompignac. M. Jean-Pierre LACROIX, prsident, Collectif interassociatif sur la sant LanguedocRoussillon (CISS Languedoc-Roussillon), Nmes. Mme Marie-Alexandrine LAGARDE, responsable qualit, Centre rducation radaptation fonctionnelle Andr-Lalande, Noth. Mme Corinne LAHORGUE POULOT, ingnieur qualit, association AURA Auvergne (association rgionale dhmodialyse domicile), Chamalires. Mme Laurence LAINE, directeur des ressources humaines, clinique du Colombier, Limoges. M. Philippe LAMOUREUX, directeur gnral, Institut national de prvention et dducation pour la sant (INPES), Saint-Denis. Mme le Dr Monique LATHELIZE, praticien hospitalier, membre du GIP-REQUASS, CHU, Limoges. M. Jean-Claude LAURENS, charg de mission, coordonnateur certification, direction qualit, centre hospitalier de Toulouse, Htel-Dieu, Toulouse. M. le Dr Guillaume LAURENT, directeur du systme dinformation, CHR, Orlans. Mme Virginie LAVEAUX, qualiticienne, centre hospitalier, Saint-Yrieix-la-Perche. M. le Pr Maurice LAVILLE, nphrologue, prsident, Association des socits et syndicats de nphrologues (A2SN), service de nphrologie, hpital douard-Herriot, Universit Claude Bernard, Lyon. M. Marc LE CHARTIER, directeur adjoint, centre hospitalier Valvert, Marseille. Mme Batrice LE COZ, assistante qualit, SSR La Chnaie, Verneuil-sur-Vienne. M. Fabrice LE FLOCH, responsable qualit, qualiticien, CH Henri-Mondor, Aurillac. Mme Galle LE GALLAIS, responsable qualit, Centre de lutte contre le cancer Ren-Huguenin, Saint-Cloud. Mme Dr Corinne LE GOASTER, mdecin pidmiologiste, cellule de coordination des alertes, Institut de veille sanitaire (InVS), Saint-Maurice. Mme le Dr Catherine LE GOUHIR, PH, dpartement dinformation mdicale, Centre RenGauducheau, Nantes. M. Francis LE JEUNE, cadre suprieur de sant, responsable qualit, mission qualit accrditation, centre hospitalier Montperrin, Aix-en-Provence. 94
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M. Alain LE HENAFF, responsable administratif, Centre Ren-Gauducheau, Nantes. M. Gilbert LE PICHON, directeur, CSI Logis des Francs, Cherveux. M. le Dr Herv LECLET, Conseil professionnel de la radiologie, Institut Calot, Berck. M. le Dr Jean-Alain LEFOLL, psychiatre, chef de service, prsident de PME, centre hospitalier Guillaume-Rgnier, Rennes. Mme Marie-Claude LEFORT, directeur des soins, coordonnateur gnral, centre hospitalier universitaire, Angers. M. le Dr Pierre LEFRANC, urgentiste, socit hospitalire dassurances mutuelles (SHAM), Lyon. M. le Dr Michel LEGMANN, prsident, Ordre national des mdecins, Paris. Mme Dominique LEYGNAC, vice-prsident, Association nationale des mandataires judiciaires la protection des majeurs (ANGT/ANMJPM), Montpellier. M. Dominique LIBAULT, directeur, direction de la Scurit sociale, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. le Dr Pierre LIOT, chef de projet, service qualit de linformation mdicale, HAS, SaintDenis. Mme le Dr Hlne LOGEROT, conseiller mdical, Fdration des tablissements hospitaliers et daide la personne (FEHAP), Paris. M. le Dr Jean-Franois LORIFERNE, anesthsiste-ranimateur, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, hpital Saint-Camille, centre hospitalier, Bry-sur-Marne. M. Andr LOTH, chef de la mission pour linformatisation du systme de sant (MISS), ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. Grard MACHET, pharmacien hospitalier, AP-HP, hpital Villemin Paul-Doumer, groupement hospitalier universitaire nord, Liancourt. Mme Annick MACREZ, vice-prsidente de lAssociation franaise des gestionnaires de risque sanitaires (AFGRIS), directeur de la qualit, hpital Bichat-Claude-Bernard, Paris. Mme Isabelle MAHGALISSON, coordinatrice qualit, bureau du dveloppement de systmes qualit DQRD, rseau qualit en sant 44, CHU de Nantes-PIMESP, Nantes. M. Antoine MAHIEUX, responsable administratif, centre psychothrapique de Vion, SaintClair-de-la-Tour. Mme Sophie MALVAUX, responsable de la qualit, de la gestion des risques et de lvaluation, centre Ren-Gauducheau, Nantes. Mme Isabelle MANZI, bureau droits des usagers et fonctionnement gnral des tablissements de sant, sous-direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des sports, Paris. M. Robert MARMOCCHI, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, ancien directeur dtablissement, retrait, Ollires. M. Bruno MARS, adjoint Bureau SD1A, direction de la Scurit sociale, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. Michel MARTIN, direction dlgue la gestion et lorganisation des soins, dpartement hospitalisation, caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), Paris. M. Yannick MARTIN, consultant en scurit sanitaire, membre du comit scientifique du LIEN, Paris. M. le Dr Michel MARTY, directeur, direction dlgue la gestion et lorganisation des soins, dpartement de lhospitalisation, caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris, Paris. Mme Aline MASERAK, cadre infirmier retraite, ancien membre de la Commission de certification des tablissements de sant (HAS), expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Salom. Mme Isabelle MAURAS, chef de projet, service certification des tablissements de sant,
ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Laetitia MAY-MICHELANGELI, bureau qualit et scurit des soins en tablissements de sant, sous-direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des sports, Paris. Mme velyne MELANI, cadre suprieur, responsable qualit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre Antoine-Lacassagne, Nice. Mme Aline MERCIER, directrice, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, hpital local, Amplepuis. M. le Dr Philippe MICHEL, directeur mdical, CCECQA, hpital Xavier-Arnozan, Pessac. Mme le Dr Jeanne MIHURA, mdecin oncologue, Institut Claudius-Rgaud, Toulouse. Mme Emmanuelle MINASSOFF, pharmacien, membre de la cellule qualit et gestion des risques, MGEN Soins spcialiss et court sjour, Rueil-Malmaison. M. le Pr Jean-Claude MOISDON, cole des mines, Paris. Mme Anne MONTARON, directeur des soins, centre mdical de Forcilles, Frolles-Attilly. Mme Maud MORARDET, ingnieur qualit gestion des risques, charge du suivi du projet dtablissement, groupe public de sant Perray-Vaucluse, hpital Henri-Ey, Paris. Mme lisabeth MOREAU, cadre de sant, responsable qualit gestion des risques, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre hospitalier Saint-Cyr, Villeneuvesur-Lot. M. Marc MOREL, directeur, Collectif interassociatif sur la sant (CISS), Paris. Mme le Dr Leila MORET, service PIMESP, CHU, Nantes. Mme Annick MOULSMA, chef de service, ple Pharmadim, centre hospitalier de SaintCyr, Saint-Cyr-au-Mont-dOr. Mme Sabine MOUNEY, coordinatrice qualit, clinique du Colombier, Limoges. M. Gilbert MOUNIER-SHAHMORADI, responsable qualit, clinique des Diaconesses, Strasbourg. M. Herv NABARETTE, chef du service qualit de linformation mdicale, HAS, SaintDenis. M. le Dr Patrick NACHIN, directeur, RQua, Besanon. M. le Dr Claude NAUDIN, mdecin spcialis, centre mdical de Bligny, Briis-sousForges. Mme Carmen NAVARRO, responsable qualit, centre hospitalier de Pontoise. M. Ren NETHING, directeur, responsable du ple certifications contractualisations, tablissement public de sant Alsace-nord, Brumath. Mme Cherifa NIMAL, directrice adjointe des soins, hpital Ambroise-Par, Marseille. M. Franois NOCTON, prsident, association OLIVIER+, Aide aux enfants malades et leur famille, centre de rencontre de Brichebay, Senlis. Mme Sophie OLLIVIER, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Jacques ORVAIN, enseignant, cole des hautes tudes en sant publique (EHESP), Rennes. Mme Caroline PANSA, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple mthode et organisation, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Patrice PAPIN, chef de projet, service valuation et amlioration des pratiques, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Franoise PAPO, directrice, rseau sant qualit Nord-Pas-de-Calais, Loos. Mme Anne-Franoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, service de maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Jean PARROT, prsident, Conseil national de lordre des pharmaciens, Paris. Mme le Dr Nicole PERIER, charge de mission valuation des pratiques profession95
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nelles, coordination qualit et certification, direction de la politique mdicale, AP-HP, Paris. Mme Sylvie PERON-MOUKALOU, psychiatre, responsable de ple, centre hospitalier Henri-Laborit Hpital de jour, CECAT, Poitiers. Mme le Dr Agns PERRIN, coordination des vigilances et prvention des risques lis aux soins, SGRIVI, hpital Calmette, CHRU, Lille. Mme Nathalie PEYROT, assistante qualit, clinique Chnieux, Limoges. Mme Annie PODEUR, directrice, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. Ronald PONTEFRACT, directeur charg des activits de la qualit et de la scurit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, CHU dAngers, Angers. M. Pierre PORTIGLIATTI, directeur, clinique le Mditerrane, La Roque-dAnthron. Mme Frdrique POTHIER, chef du service valuation et amlioration des pratiques, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Nadine POTIER, DSI, clinique du Colombier, Limoges. M. Pierre-Jean POULIN, qualiticien, centre hospitalier Esquirol, Limoges. Mme Catherine POUYET, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Emmanuelle PRADA BORDENAVE, directrice gnrale, Agence de la Biomdecine, Saint-Denis-la-Plaine. Mlle milie PRIN-LOMBARDO, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Pr Jean-Pierre PRUVO, secrtaire gnral, Socit franaise de radiologie, Paris. M. Olivier PUJO, Prsident, Association des parents et amis denfants soigns linstitut Curie (APAESIC), Paris. M. le Dr Jean-Franois QUARANTA, mdecin, prsident de la coordination des vigilances sanitaires et gestion des risques, Hpital de Cimiez, Nice. Mme Claude RAMBAUD, prsidente, association Le Lien, Courtabuf. M. le Dr Pierre RANCE, mdecin psychiatre, clinique Mon Repos, Marseille. M. le Dr Thierry RAVEL, pneumologue, mdecin coordonnateur, responsable qualit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre mdical Rhne-Azur, Brianon. M. Jean-Paul Georges RAY, directeur gnral adjoint, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre mdical de lArgentire, Aveize. M. le Dr Jean-Franois REY, prsident, Union nationale des mdecins spcialistes confdrs (UMESPE), Paris. M. le Dr Gilles RIBEIL, mdecin, directeur gnral, clinique Sainte-Anne, Langon. M. Loc RICOUR, directeur, Mission nationale pour le dveloppement de la mdiation, de linformation et du dialogue pour la scurit des soins (MIDISS), HAS, Saint-Denis. Mme Annie RIGAUT, directrice, GIP-REQUASS, Limoges. Mme Isabelle ROBINEAU, adjointe de direction la qualit et affaires stratgiques, Llan Retrouv, Paris. M. Emmanuel RODRIGUEZ, secrtaire confdral, vice-prsident du CISS usagers, Confdration syndicale des familles, Paris. Mme Sverine ROMAIN, infirmire cadre de sant, hpital local, Sully-sur-Loire. Mme le Dr Sylvie ROSENBERG-REINER, pdiatre, hpital Necker, Paris. M. Frdric ROSSBAND, attach de direction qualit, communication, scurit, centre Bouffard-Vercelli, Cerbert. Mme Carole ROUSSE-LUSSAC, cadre suprieur de sant, Brens. Mme Anne SANANIKONE, responsable qualit, CH MANHES, Fleury-Mrogis. M. le Dr Frdric SANGUIGNOL, mdecin directeur, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, clinique du Chteau de Vernhes, Bondigoux.
M. Thomas SANNI, reprsentant dusagers, Association franaise des hmophiles, Paris. M. Christian SAOUT, prsident, Collectif interassociatif sur la sant (CISS), Paris. Mme Marie-Claude SAUX, prsidente, Socit franaise de pharmacie clinique, Groupe hospitalier sud, Pessac. Mme Marylne SCHIMMENTI, kinsithrapeute, responsable qualit, clinique mdicale du Mas de Rochet, Castelnau-le-Lez. Mme Batrice SCHMITT, directeur des ressources humaines, clinique Chnieux, Limoges. M. le Dr Christophe SCHMITT, PH, pdopsychiatre, prsident de la CME, responsable du ple Information mdicale, Prsident du CLIN, centre hospitalier de Jury-ls-Metz, Metz. M. Herv SEGALEN, prsident, Collectif interassociatif sur la sant (CISS) le-de-France, Bobigny. M. le Dr Christophe SEGOUIN, chef de service, service de sant publique et conomie de la sant, AP-HP, groupe hospitalier Lariboisire Fernand-Widal, Paris. Mme Martine SN-BOURGEOIS, cadre de sant retraite, reprsentante dusagers, Collectif interassociatif sur la sant (CISS), expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Paris. Mme Andre SFEIR, dlgue gnrale, VEIL Association, Croissy-sur-Seine. M. le Dr Christian SICOT, secrtaire gnral, Le Sou Mdical, Groupe MACSF, La Dfense. M. Grgory SIERADZKI, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Michle SIZORN, prsidente, SOS Hpatites Paris-le-de-France, Paris. Mme le Dr Nicole SMOLSKI, vice-prsidente, Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthsistes ranimateurs (SNPH@R), hpital de la Croix-Rousse, Lyon. Mme le Pr Annick STEIB, prsidente, Collge franais des anesthsistes ranimateurs (CFAR), Paris. M. Jean-Jacques STOLTZ, directeur du service de soins infirmiers, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre hospitalier, Lourdes. M. Jean-Claude STUTZ, coordonnateur du rseau de prlvement de Haute-Alsace, CSS, CH de Mulhouse, Mulhouse Cedex. Mme le Dr Catherine TAINTURIER, prsident de CME, chef de service de mdecine nuclaire, prsident de CME, hpital Foch, Suresnes. M. Majid TALLA, bureau qualit et scurit des soins en tablissements de sant, sousdirection de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des sports, Paris. Mme Sophie TARDIEU, pharmacien en sant publique, cellule dvaluation mdicale, Assistance publique hpitaux de Marseille, Marseille. Mme Valrie TARNAUD, responsable administratif, clinique du Colombier, Limoges. M. Stphane THIBAULT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Emmanuel THOMAS, ingnieur qualit-gestion des risques, centre hospitalier AlphonseGurin, Plormel. Mme Corinne TIBERGHIEN METZGER, directeur adjoint, CMCR Les Massues, Lyon. M. Olivier TOMA, directeur, prsident du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), Clinique Champeau, Bziers. M. Nicolas TOUCHON, responsable qualit, CRRF La Chtaigneraie, Menucourt. Mme le Dr Bndicte TOULOUSE, coordinatrice du CEPPRAL, Hospices civils de Lyon, Lyon. Mme le Dr Sandrine TOUZET, PH en sant publique, responsable, unit dtude des pratiques professionnelles, ple Information mdicale valuation recherche, Hospices Civils, CEPPRAL, Lyon.
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M. Loc TURBEL, responsable organisation et mthodes, clinique Saint-Yves, Rennes. M. le Pr Guy VALLANCIEN, Institut Montsouris, Paris. M. le Dr Patrice VAN AMERONGEN, UNAFAM, Paris. M. Frdric VAN ROEKEGHEN, directeur gnral, Caisse nationale de lassurancemaladie des travailleurs salaris, Paris. Mme Stphanie VAZILLE, ingnieur qualit et gestionnaire des risques, centre hospitalier Pierre-Nouveau, Cannes. Mme Catherine VERGELY, prsidente, Association ISIS, Villejuif Cedex. Mme Christine VERMEL, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple mthode et organisation, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Gwenalle VIDAL-TRCAN, Prsidente de la Commission Centrale Qualit et Scurit des Soins, AP-HP, Paris. Mme Nathalie VIDAL, responsable qualit, clinique du Colombier, Limoges. M. Romain VIGNOLI, directeur, Association pour le traitement de linsuffisance rnale (ATIR), Avignon. M. le Dr Jean-Marc VILLATTE, mdecin coordonnateur qualit, clinique du Grand Pr, Durtol. Mme Barbara WALTER, prsidente, Conseil franais des associations pour les droits de lenfant (COFRADE), Paris. Mme le Dr Clotilde WATELET, pharmacien, prsidente de CME CLIN, clinique Jeanne dArc, Lunville. M. le Dr Patrick WERNER, chef de projet, service valuation et amlioration des pratiques, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Jean WILS, charg des droits des usagers, hpital europen Georges-Pompidou, Paris. Mme Franoise WOLF, directrice des soins, centre hospitalier universitaire, Limoges. M. le Dr Sbastien WOYNAR, conseiller mdical, Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier (MeaH), Paris.
tablissements de sant relecteurs du manuel

Clinique de Verdaich Gaillac-Toulza (31) Clinique de mdecine physique et de radaptation fonctionnelle Les Grands Chnes Bordeaux (33) Centre hospitalier de Bziers (34) Centre Maguelone Castelnau-le-Lez (34) Centre Psychothrapique Saint-Martin-de-Vignogoul Pignan (34) Centre de soins spcialis Lanujols Mende (48) Centre hospitalier de Saint-Dizier (52) Clinique Notre-Dame-de-Pritz Chang (53) Centre psychothrapique de Nancy (54) ALPHA Sant Hayange (57) Hpitaux privs de Metz (57) Centre hospitalier du Quesnoy (59) Centre hospitalier de Denain (59) Clinique Saint-Sauveur Mulhouse (68) Clinique Mdicale de Champvert Lyon (69) Clinique Saint-Vincent de Paul Lyon (69) Infirmerie Protestante de Lyon Caluire (69) Centre hospitalier de La Savoie Chambry (73) ADAPT CMRP Les Baumes Valence (26)
Association Audoise Sociale et Mdicale pour personnes ges Limoux (11) Centre cardio-vasculaire Valmante Marseille (13) Centre de postcure mentale ARGIA Cambo-les-Bains (64) Centre de Rducation et de Radaptation Fonctionnelle Andr-Lalande Noth (23) Centre hospitalier Alphonse-Gurin Plormel (56) Centre hospitalier Bichat Claude-Bernard Paris (75) Centre hospitalier Charles-Perrens Bordeaux (33) Centre hospitalier de Compigne (60) Centre hospitalier de La Rochelle (17) Centre hospitalier de Niort (79) Centre hospitalier de Poitiers (86) Centre hospitalier de Rouffach (68) Centre hospitalier de Saint-Junien (87) Centre hospitalier de Tulle (19) Centre hospitalier dpartemental Les Oudairies La Roche-sur-Yon (85) Centre hospitalier des Pyrnes Pau (64) Centre hospitalier du Mans (72) Centre hospitalier du Pays dApt (84) Centre hospitalier mile Roux Le Puy-en-Velay (43) Centre hospitalier Esquirol Limoges (87) Centre Hospitalier Intercommunal Chtillon-Montbard Montbard (21) Centre hospitalier Intercommunal de Cornouaille Quimper (29) Centre hospitalier rgional dOrlans Orlans (45) Centre hospitalier Ren Dubos Pontoise (95) Centre hospitalier Valvert Marseille (13) Centre mdical MGEN Action sanitaire et sociale Pierre-Chevalier Hyres (83) Centre psychothrapique de Nancy Laxou (54) Centre Ren Gauducheau Nantes (44) Centre hospitalier dArdche mridionale Aubenas (07) Centre hospitalier rgional dOrlans (45) Centre hospitalier universitaire dAngers (49) Centre hospitalier universitaire de Nice (06) Centre hospitalier universitaire de Reims (51) Clinique Champeau Bziers (34) Clinique de lEsprance Rennes (35) Clinique du Docteur Vignoli Gnrale de sant Salon-de-Provence (13) Clinique du Pr Thza (66) Clinique du Val de Loire Beaumont-la-Ronce (37) Clinique Les mailleurs Limoges (87) Clinique Mon Repos Marseille (13) Clinique Pasteur Toulouse (61) Clinique Sainte-Odile Strasbourg (67) CMC Ambroise-Par et Pierre-Cherest Neuilly-sur-Seine (92) CRF Lopold-Bellan Chaumont-en-Vexin (60) CRFF Le Brasset Meaux (77) CSSRA Marienbronn Lobsann (67) EPSM Lille-Mtropole Armentires (59) Foyer de la Rsidence des Boisseaux Monteau (89) Hpital de lInstitut Curie Paris (75) Hpital Georges Clemenceau Champcueil (91) Hpital Intercommunal des Monts et Barrages Saint-Lonard-de-Noblat (87) 97
ACC01-T052-C
Hpital Lenval Nice (06) Hpital local de Bort-les-Orgues (19) Hpital Saint-Joseph Paris (75) Hpital Saint-Louis Paris (75) Institut Paoli-Calmette Marseille (13) Maison de repos Plein Soleil Balaruc-les-Bains (34) Maison de sant dpinay (93) Maternit catholique de Provence ltoile Aix-en-Provence (13) Ple hospitalier mutualiste de Saint-Nazaire (44) Polyclinique Le Languedoc Narbonne (11) Polyclinique Saint-Cme Compigne (60)
Internautes
Nous remercions les internautes qui ont apport leurs avis, leurs suggestions et leurs remarques sur le manuel pilote via la bote lettre ddie : v2010@has-sante.fr
Rectifications
Dans le cas o vous souhaiteriez porter notre connaissance une anomalie ou une omission dans la liste des relecteurs, nous vous remercions de bien vouloir nous le signaler via notre bote e-mail : v2010@has-sante.fr
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98
99
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2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis-La-Plaine CEDEX Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
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Manuel v2010 Nouvelle Maquette

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Manuel de certification des tablissements de sant

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

La dmarche de certification est aujourdhui installe dans le paysage sanitaire franais :

Laurent DEGOS Prsident de la Haute Autorit de Sant

Franois ROMANEIX Directeur de la Haute Autorit de Sant

1 LVOLUTION DU DISPOSITIF DE CERTIFICATION PORTE PAR LA V2010

La certification poursuit deux objectifs complmentaires. Elle value la fois :

a) Le positionnement de la certification V2010

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

2 LE MANUEL DE CERTIFICATION V2010

b) Les objectifs gnraux poursuivis par le dveloppement de la V2010

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

les droits des patients :

b) volution par thmes

la prise en charge du patient :

Politique et organisation de lvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

Fonction gestion des risques.

Matrise du risque infectieux.

c) La dfinition de pratiques exigibles prioritaires

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

3 LA PROCDURE DE CERTIFICATION V2010

4 LES PERSPECTIVES DVOLUTION DE LA CERTIFICATION

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

CHAPITRE 1 MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT

La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

La qualit et la scurit de lenvironnement

Lorganisation et les modalits de pilotage interne

Management de la qualit et de la scurit des soins 32

Management des ressources

La gestion des ressources financires

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

La gestion des plaintes et lvaluation de la satisfaction des usagers

Les prises en charge particulires

CHAPITRE 2 PRISE EN CHARGE DU PATIENT

La prise en charge mdicamenteuse

Droits et place des patients

La prise en charge des analyses de biologie mdicale

La prise en charge des examens dimagerie

Linformation, la participation et le consentement du patient

Lducation thrapeutique destination du patient et de son entourage

La prise en charge de la douleur

Prises en charge spcifiques

Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle 64

Gestion des donnes du patient

Les activits de soins de suite et de radaptation

valuation des pratiques professionnelles

Lvaluation de ltat de sant du patient et le projet de soins personnalis

La continuit et la coordination des soins

Bibliographie et liens Internet Sigles utiliss Index Lexique Remerciements

CHAPITRE 1 : MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

Valeurs, missions et stratgie de ltablissement

Rfrence 1 La stratgie de ltablissement

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

Engagement dans le dveloppement durable

Rfrence 1 La stratgie de ltablissement

Lobjectif est dintgrer les enjeux lis au dveloppement durable dans :

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

Rfrence 1 La stratgie de ltablissement

E2I Mettre en uvre

E3I valuer et amliorer

MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009

Politique des droits des patients