FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES (ASPECTOS BSICOS):

Mdulo 2

Curso: Curso Bsico de Diabetes

Fisiopatologa de la Diabetes.

FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES (ASPECTOS BSICOS):

La Diabetes Mellitus est constituida por un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por el aumento de la glicemia en sangre (hiperglicemia), consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica de la diabetes se asocia a largo plazo a dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes rganos, especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

CLASIFICACION

La clasificacin de la Diabetes Mellitus incluye 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales que condicionan un alto riesgo de desarrollar diabetes:

1. 2. 3. 4. 5.

Diabetes Mellitus tipo 1. Diabetes Mellitus tipo 2. Otros tipos especficos de Diabetes. Diabetes Gestacional. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas

alterada.

Fisiopatologa de la Diabetes. 1. Diabetes Mellitus tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta del pncreas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidsis (determinada por hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica) y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: Diabetes

autoinmune y Diabetes idioptica.

2. Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por resistencia a la insulina y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa

predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e

hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulinorequirentes).

3. Otros tipos especficos de diabetes: Incluyen pacientes con defectos genticos que modifican la accin biolgica de la insulina a nivel receptor o post-receptor como la forma llamada MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con patologas pancreticas y

endocrinolgicas. Tambin algunos frmacos o txicos pueden producir diabetes secundaria; agentes infecciosos y por ltimo, algunas otras enfermedades (Sndrome Kleinefelter, Turner, Enfermedad de Stiff-man, entre otras). En estos casos se habla de diabetes secundaria, mientras los tipo 1 y 2 seran primarias.

4. Diabetes gestacional: Se caracteriza por una alteracin de la regulacin de la glucosa, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clnica (60% despus de 15 aos). La diabetes gestacional puede desaparecer al trmino del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clnica.

Fisiopatologa de la Diabetes.

5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada: La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clnica (5-10% por ao). La Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para clasificacin definitiva.

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El primer evento en la secuencia que conduce a la DM Tipo 2 es una resistencia a la insulina, que lleva a un incremento de su sntesis y secrecin, capaz de mantener el equilibrio metablico por aos.

Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clnica.

Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome Metablico (otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulinorresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad tracoabdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos (fibringeno) y defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis).

Para que se inicie la enfermedad que tiene un carcter irreversible en la mayora de los casos, debe asociarse a la insulinorresistencia un defecto en las clulas beta del pncreas.

Fisiopatologa de la Diabetes. La DM Tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o un gradual deterioro de su secrecin, dejando de presentar hiperinsulinemia.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Las complicaciones agudas de la DM son las descompensaciones metablicas con un aumento de la glicemia (Cetoacidosis y el Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico) y por otro lado, la disminucin de la glicemia (hipoglicemia) que son emergencias mdicas. Los dos primeros derivan de un dficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un exceso de insulina.

1. Cetoacidosis diabtica: Es un sndrome causado por un dficit de insulina e incremento de las hormonas de contrarregulacin. El dficit de insulina es una condicin indispensable, aunque l puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones sricas de glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento estn elevadas, ya que el diabtico sobrerresponde al estrs con un mayor aumento de estas hormonas producto del dficit de insulina.

Esta alteracin determina las siguientes condiciones:

Aumento de la glicemia (Hiperglicemia). Deshidratacin. Desequilibrio de los electrolitos sanguneos (Sodio, Potasio, Cloro). Acidosis metablica. Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales. Mayor riesgo de infecciones.

Fisiopatologa de la Diabetes. Manifestaciones Clnicas:

Principales causas desencadenantes: La principal causa son las infecciones, tambin lo son la suspensin de la terapia insulnica y el inicio clnico de la enfermedad en diabticos insulino dependientes. Menos frecuentes son el estrs quirrgico, el embarazo y las transgresiones alimentarias.

Sntomas y signos: Los principales sntomas son: aumento de la ingesta de lquidos y orina, fatiga, somnolencia, prdida del apetito y sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y dolor abdominal). El compromiso de conciencia es variable desde la normalidad al coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad.

Pronstico: La letalidad de la cetoacidosis diabtica se ha reducido significativamente en las ltimas dcadas. Oscila entre el 3 y 7%, dependiendo ms de las condiciones causales que del sndrome mismo. Las principales causas de muerte son las sepsis y los accidentes vasculares.

2. Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico: Se caracteriza por hiperglicemia, severa deshidratacin, aumento de la osmolaridad (hiperosmoralidad) asociada a compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metablica significativa. Afecta de preferencia a pacientes sin Diabetes Mellitus previa o con DM Tipo 2. Tiene una elevada letalidad.

Esta alteracin determina las siguientes condiciones:

Aumento de la glicemia (hiperglicemia). Aumento de la glucosa en orina (glucosuria). Deshidratacin.

Fisiopatologa de la Diabetes. Desequilibrio de los electrolitos sanguneos (Sodio, Potasio, Cloro). Aumento de la osmolaridad del plasma. Mayor riesgo de trombosis e isquemias en territorios coronario, cerebral, distal y visceral.

Manifestaciones Clnicas:

Principales causas desencadenantes: Las causas ms frecuentes son las infecciones, aunque existen mltiples otros factores: accidentes vasculares, pancreatitis aguda, y hemodilisis y

peritoneo-dilisis,

nutricin

parenteral

algunos

agentes

teraputicos como corticoides, diurticos, inmunosupresores.

Sntomas y signos: Lo ms caracterstico es la evolucin insidiosa. Los principales sntomas son: aumento de la ingesta de lquidos y orina, fatiga, somnolencia y compromiso progresivo de conciencia, hecho que constituye la principal causa de consulta, existiendo en un 50% de los casos un coma.

3. Coma Hipoglicmico: Sndrome causado por una reduccin crtica del aporte de glucosa a nivel cerebral y caracterizado por alteracin de conciencia y/o signos de alteracin neurolgica. Constituye una complicacin frecuente del tratamiento hipoglicemiante del diabtico, en especial de aquellos insulinodependientes.

Fisiopatologa de la Diabetes.

Manifestaciones Clnicas:

Principales factores desencadenantes: una mala indicacin de la terapia insulnica, una reduccin marcada de la ingesta

alimentaria y/o desnutricin, trastornos gastrointestinales como vmitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen una serie de elementos (limitacin de la ingesta, nuseas, vmitos y reduccin de la inactivacin y/o excrecin de las drogas utilizadas).

Sntomas y signos: Se presenta en diabticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o medicamentos del tipo sulfonilureas. Existe un grado variable de compromiso de conciencia, hidratacin normal. Con relativa frecuencia la piel est hmeda. La respiracin es tranquila y se pueden observar convulsiones. En los pacientes tratados con insulina,

habitualmente el compromiso de conciencia es brusco, lo que permite diferenciarlo del observado en la cetoacidosis diabtica y en el sndrome hiperosmolar no cetoacidtico. En cambio, en los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucedindose un perodo de fatigabilidad y somnolencia, hasta llegar el coma en plazo de horas a das.

Pronstico: la letalidad del Coma Hipoglicmico es baja (0.5%). Sin embargo, en un coma prolongado es de esperar un cierto grado variable de deterioro psicomotor definitivo.

Fisiopatologa de la Diabetes. COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Las complicaciones a largo plazo de la DM producidas por hiperglicemia crnica se asocian a dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes rganos, especialmente a nivel ocular, renal, nervioso y cardiovascular. Dentro de estas complicaciones destacan la retinopata, nefropata y neuropata diabtica.

1. Retinopata diabtica: Esta complicacin crnica est estrechamente relacionada con el dao que la hiperglicemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la retina.

El proceso se produce con la siguiente evolucin:

Comienza cuando algunas clulas retinales pierden capacidad contrctil, y mueren. Simultneamente, ocurre una vasodilatacin capilar, con un aumento de la permeabilidad.

Transcurren 5 o ms aos desde el comienzo de la hiperglicemia para que la permeabilidad capilar aumentada produzca exudados y microhemorragias. En este momento comienzan a perderse las clulas endoteliales, debilitndose la pared capilar y dando origen a microaneurismas.

Aos despus, la prdida de clulas endoteliales produce simples tubos de membrana basal obstrudos en parte por microtrombos originados en el interior de los microaneurismas. A partir de este momento hay alteracin celular por falta de oxigenacin (isquemia) en extensas reas de la retina, producindose microinfartos que se ven en el examen ocular como "exudados algodonosos".

Fisiopatologa de la Diabetes. Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un "factor angiognico", que estimula la produccin de nuevos capilares, que son frgiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en la retina primero, y en el cuerpo vtreo despus.

Es la hemorragia vtrea la responsable final de la ceguera en la mayora de los diabticos.

2. Nefropata diabtica: Esta complicacin produce el 44% de todas las insuficiencias renales terminales en el mundo occidental, siendo la hiperglicemia crnica la responsable.

Esta complicacin se origina con la siguiente evolucin:

En los primeros aos de la DM, la hiperglicemia produce cambios funcionales, con vasodilatacin de las arteriolas renales,

aumentando el flujo sanguneo, siendo mayor la vasodilatacin en la arteriola aferente que en la eferente, aumentando la presin de filtracin y la filtracin glomerular.

Despus de 5 aos de DM, la hiperglicemia ha causado cambios moleculares y estructurales, engrosando la pared de las arteriolas que normaliza eventualmente el flujo plasmtico renal, y la membrana basal glomerular aumentando su permeabilidad, apareciendo la protena albmina en la orina (microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y macroalbuminuria despus (>200 mg/24 horas)). En esta etapa la mayora de los pacientes presenta hipertensin arterial.

Finalmente, se suma el aumento de la matriz mesangial, que junto con el engrosamiento de la membrana basal glomerular, van estrangulando a las asas capilares, reduciendo progresivamente 10

Fisiopatologa de la Diabetes. el lumen de stos. En esta situacin sobreviene una progresiva disminucin del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular, que llevan al paciente a la insuficiencia renal terminal.

La leccin ms importante que da el conocimiento de la fisiopatologa de la nefropata diabtica, es que la hiperglicemia ya est produciendo drsticos cambios en la fisiologa renal aos antes de la aparicin de macroalbuminuria, hipertensin y cada de la funcin renal. De all la importancia del buen control de la hiperglicemia desde el momento del diagnstico de la DM. 3. Neuropata diabtica: Esta complicacin se produce por la accin de la hiperglicemia crnica sobre las fibras nerviosas.

Este problema se origina con la siguiente evolucin:

Muy precozmente en la evolucin de la DM, se produce la alteracin del metabolismo a nivel de las clulas nerviosas, observndose una disminucin en la velocidad de conduccin nerviosa. Adems, se puede producir compresin de nervios que pasan por canales seos inextensibles, como los pares craneanos (mononeuropatas), fenmeno que puede ocurrir a poco de diagnosticada la DM, y que es reversible.

Ms adelante, la progresin de las alteraciones en las clulas nerviosas producen prdida de la mielina y un severo dao del transporte axonal. Este ltimo fenmeno producira mayor dao en las fibras ms largas, lo que explicara la mayor severidad distal de la neuropata diabtica. Clsicamente, esta secuencia de eventos hace que en una biopsia de nervio perifrico, aparezca una combinacin simultnea de fibras normales, fibras

desmielinizadas, fibras destruidas, y axones en regeneracin.

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Fisiopatologa de la Diabetes. Cabe recalcar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al dao por la DM no es la misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad tctil y vibratoria) son ms resistentes a la hiperglicemia y ms susceptibles al dao por la isquemia. Por otro lado, las fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor), son ms sensibles al dao por hiperglicemia y ms resistentes a la isquemia. Es por esta razn que los diabticos pueden perder la sensibilidad al dolor y al calor en los pies, aos antes de tener prdida de sensibilidad vibratoria o tctil.

El dao que produce la hiperglicemia en los nervios perifricos no slo ocurre precozmente en la DM, sino que es

extraordinariamente frecuente. Tambin, por su naturaleza, puede producir una variada gama de manifestaciones clnicas.

Las complicaciones crnicas de la DM evidencian los esfuerzos que se deben realizar por obtener niveles de glicemia normales desde el momento del diagnstico de la DM, lo que debe continuar durante toda la evolucin de la enfermedad.

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