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1

MANUAL PARA EL PERSONAL DE SALUD


2009


ENFERMEDADES
DIARREICAS
AGUDAS

PREVENCIN,
CONTROL Y
TRATAMIENTO
PROGRAMA DE
ATENCIN
A LA SALUD
DEL NIO
2
































ISBN en trmite

Derechos Reservados

2009 Secretara de Salud
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Francisco de P. Miranda N 177 primer piso
Col. Merced Gmez
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01600 Mxico, D. F.

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.


3
COMIT DIRECTIVO CENTRAL

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Lic. Mara Eugenia De Len-May
Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de
Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo
Director General de Asuntos Jurdicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini
Director General de Comunicacin Social

Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada
Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia.



CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y
LA ADOLESCENCIA

Dr. Vesta L. Richardson Lpez-Collada
Directora General

Dra. Diana Leticia Coronel Martnez
Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la
Adolescencia




4

COMIT EDITORIAL

COORDINADORA EDITORIAL
Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada

CONSEJO EDITORIAL

SECRETARA DE SALUD

Dra. Diana L. Coronel Martinez
Lic. Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado
Dra. Manjari Quintanar Solares
Dr. Carlos Daro Meneses Reyes
Dr. Daro Rubn Matas Martnez.
M. en C. Miroslava Porta Lezama.
Lic. Nut. Gabriela Gonzlez del Paso.
Dr. Rodrigo Ojeda Escoto.
M. en C. Julieta Parga Alonso

DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGA
Dr. Hugo Lpez-Gatell Ramrez
Dr. Mara de Jess Hoy Gutirrez
Dra. Hilda Soto Trejo

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dra. Irma H. Fernndez Grate


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL-OPORTUNIDADES
Lic. Carolina Gmez Vinales
Dr. Mario Mungua Ramrez


HOSPITAL INFANTIL DE MXICO FEDERICO GMEZ
M. en C. Dra. Claudia Gutirrez Camacho


SECRETARA DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
MTRO. Cesar Rafael Chvez Ortiz
Ing. Lucio T. Domnguez Rodrguez






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CONTENIDO
INTRODUCCIN..

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CAPTULO 1

CONSIDERACIONES GENERALES..
1. Panorama Epidemiolgico de la enfermedad diarreica.
2. Definicin de Enfermedad Diarreica.
3. Fisiopatologa
4. Historia Natural de la Enfermedad.



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CAPITULO 2

BASES DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL
1. Fundamentos de la terapia de hidratacin oral...
2. Soluciones de Rehidratacin Oral (SRO).
3. Ventajas de la Terapia de Hidratacin Oral (THO).
4. Limitaciones de la hidratacin oral e indicaciones de la hidratacin endovenosa
5. Insumos bsicos en la unidad de salud para la THO.
5.1. Caractersticas fsicas del rea.
5.2. Mobiliario ..
5.3. Material y equipo..
5.4. Conservacin de los sobres de Vida Suero Oral
5.5. Medicamentos...



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CAPITULO 3

PREVENCIN

1. Generalidades..
2. Tipos de prevencin.
3. Medidas de prevencin contra las enfermedades diarreicas agudas.
3.1. Promocin de la lactancia materna...
3.2. Mejorar las prcticas de ablactacin y destete
3.3. Promocin de la higiene en el hogar.
3.3.1.Higiene y almacenamiento de los alimentos
3.3.2.Lavado de manos.
3.3.3. Manejo adecuado de las heces en nios con diarrea

3.4. Saneamiento ambiental..
3.4.1.Suministro de agua potable para consumo humano.
3.4.1.1.Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano...
3.4.1.2.Determinacin de cloro residual libre.
3.4.1.3.Procedimientos para el muestreo y determinacin del cloro residual libre..
3.4.2. Alcantarillado
3.4.3. Eliminacin adecuada de excretas...



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3.4.4. Recoleccin y disposicin de residuos slidos..

3.5. Suplementacin con vitamina A..
3.6. Inmunizacin...
3.6.1 Vacuna contra sarampin.
3.6.2 Vacuna contra rotavirus


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CAPTULO 4

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON DIARREA

1. Los principios ms importantes que la madre debe conocer.
2. Errores frecuentes que deben evitarse..
3. Manejo nutricional..
3.1. Alimentacin contina
3.2 Por qu es recomendable la continuacin de la alimentacin?.................................
3.3. Manejo nutricional durante la diarrea aguda, de acuerdo a la edad..
4. Uso de suplementos durante la diarrea aguda.
5. Bebidas abundantes, manejo de lquidos durante la diarrea..



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CAPITULO 5

CAPACITACIN A LA MADRE..

1. Metodologa para la capacitacin a las madres
2. Recomendaciones generales para la capacitacin..
3. Acciones educativas..
4. Preparacin del vida suero oral...



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CAPITULO 6

ATENCIN EN EL HOGAR..

1. Informacin importante que la madre debe conocer
2. Errores frecuentes..
3. Componentes de la atencin
3.1. El ABC de la atencin en el hogar..
3.2. Signos de alarma...
3.3. Signos de deshidratacin...



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CAPITULO 7

ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA..

1.- Componentes de la consulta completa..
1.1. Evaluacin clnica y clasificacin del estado de hidratacin
1.2. Identificacin de factores de mal pronstico...



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1.3. Tratamiento adecuado
1.3.1. Plan A de tratamiento...

1.3.2. Plan B de tratamiento...
1.3.2.1. Alternativas y modificaciones del plan B..
1.3.2.2. Gastroclisis
1.3.2.3. Cmo evaluar la evolucin del plan B...

1.3.3. Plan C de tratamiento...
1.3.3.1. Generalidades...
1.3.3.2. Procedimientos para la terapia intravenosa....
1.3.3.3. Tratamiento del choque hipovolmico por deshidratacin.....

1.3.4. Tratamiento farmacolgico..
1.3.4.1. Uso de antimicrobianos..
1.3.4.2. Flujograma: manejo del nio con sangre en heces diarreicas
1.3.4.3. Suplemento de zinc para el tratamiento de la diarrea aguda...

1.3.5. Tratamiento de otros signos y sntomas

1.4. Capacitacin a la madre.

1.5. Seguimiento de los casos..

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CAPITULO 8

ATENCIN EN EL HOSPITAL

1. Informacin bsica.
2. Errores frecuentes.
3. Atencin integral del nio.
4. Tratamiento.
5. Criterios de egreso hospitalario...
6. Capacitacin a la madre...


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CAPITULO 9

INFORMACIN Y EVALUACIN
1. Informacin.
1.1 Instrumentos de informacin en salud
1.1.1. Hoja diaria del mdico.
1.1.2. Expediente clnico.
1.2. Notificacin de casos nuevos..
1.3. Notificacin de las defunciones..
1.3.1.Certificado de defuncin ..
1.3.2. Autopsia Verbal.
1.3.2.1. Antecedentes...
1.3.2.2. Conceptos....
1.3.2.3. Elaboracin y anlisis de autopsias verbales.
1.3.2.4 Quin debe realizarla?.............................................................................
1.3.2.5. Requisitos primordiales para garantizar que la AV sea de calidad....
1.3.2.6. Fallas en el proceso de la atencin ms frecuentemente identificadas
con las autopsias verbales...



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1.3.2.7 Criterios de seleccin para las autopsias verbales a realizar.....................
1.3.2.8. Cundo debe analizarse la informacin obtenida de las AV para la
toma de decisiones?...............................................................................................
2. Evaluacin..
2.1. Municipio de riesgo...
2.1.2. Datos mnimos recomendados para determinar los municipios de riesgo...
2.2. Indicadores de evaluacin...


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102
102
103
103
CAPTULO 10

AUTOEVALUACIN..
Caso 1..
Caso 2......
Caso 3.................



105
105
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GLOSARIO...

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ANEXOS
Instructivo anexo 1: Estado de nutricin de acuerdo al peso para la longitud o talla en
nias o nios de 45.0 a 120.0 cm...
Anexo 1: Estado de nutricin de acuerdo al peso para la longitud o talla en nias o
nios de 45.0 a 120.0 cm. Valores de referencia.
Instructivo de anexo 2: Estado nutricio de acuerdo al ndice de masa corporal para
mujeres y hombres de 6 a 19 aos....
Anexo 2: Estado nutricio de acuerdo al ndice de masa corporal para mujeres y
hombres de 6 a 19 aos. Valores de referencia..
Instructivo de anexo 3: Hoja de recomendaciones: Indicaciones que deber seguir en
casa cuando su hijo tenga diarrea..
Anexo 3: Hoja de recomendaciones: Indicaciones que deber seguir en casa cuando
su hijo tenga diarrea.
Instructivo de anexo 4: Hoja de evolucin clnica..
Anexo 4: Hoja de evolucin clnica
Instructivo anexo 5 Autopsia Verbal de defuncin por enfermedad diarreica. Entrevista
para el responsable del menor
Anexo 5: Autopsia Verbal de defuncin por enfermedad diarreica. Entrevista para el
responsable del menor
Instructivo anexo 6 Dictamen autopsia verbal de defuncin por enfermedad
diarreica............................................................................................................................
Anexo 6 Dictamen autopsia verbal de defuncin por enfermedad
diarreica..


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149
Bibliografa..

152
Agradecimientos

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9
INTRODUCCIN


La Enfermedad Diarreica Aguda es considerada como una enfermedad del rezago y
continua siendo un problema de salud pblica que afecta principalmente a los pases
en desarrollo.

El control de esta enfermedad a nivel mundial inici en 1978 como respuesta al
llamado de los Estados Miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) para que concertara acciones alrededor de uno de los mayores problemas de
morbi-mortalidad.

En Mxico se ha disminuido de manera significativa la mortalidad por esta
enfermedad principalmente en menores de 5 aos de edad, esto es debido a las
acciones y polticas de salud que se han establecido en nuestro pas, tales como; la
vacunacin contra el sarampin y rotavirus, aplicacin de vitamina A y albendazol en
las Semanas Nacionales de Salud, promocin de la lactancia materna, as como la
terapia de hidratacin oral, siendo esta una de la estrategias ms importantes con lo
que sea permitido reducir drsticamente la mortalidad por esta enfermedad.

La Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 aos de edad continua dentro de
las 10 principales causas de mortalidad y adems en nuestro pas se presentan al
ao mas de 1 milln de casos, afectado principalmente a los nios y nias menores
de 1 ao de edad.

Con la finalidad contribuir a la disminucin y control de la enfermedad diarreica
aguda en el menor de 5 aos, el presente manual se diseo con un enfoque
principalmente preventivo, sin olvidar el manejo efectivo del nio con diarrea, para lo
cual se describen los planes de tratamiento de acuerdo a la evaluacin y
clasificacin del estado de hidratacin del nio.

Este manual esta dirigido a los prestadores de servicios de salud (mdicos,
enfermeras, promotores, tcnico y auxiliares) para que dispongan de una
herramienta para la promocin, prevencin y tratamiento de las enfermedades
diarreicas agudas en menores de 5 aos de edad, considerado dentro del marco del
Programa Nacional de Reduccin de la Mortalidad Infantil.







Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada
Directora General





10
CAPTULO 1
CONSIDERACIONES GENERALES

1.- PANORAMA EPIDEMIOLOGICO

La enfermedad diarreica aguda es un problema mundial que afecta principalmente a
los nios menores de 5 aos de edad. Estimaciones recientes mencionan que en los
pases en desarrollo cada nio menor de 5 aos experimentar de dos a tres
episodios de diarrea por ao.

De cuerdo con los datos estadsticos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
la enfermedad diarreica representa el 17% de las muertes a nivel mundial en los
nios menores de 5 aos de edad (OMS 2005).

Las diarreas ocupan el quinto lugar con mayor carga de enfermedad expresada en
DALYs (Aos de vida ajustados por discapacidad) superada por las afecciones
perinatales, enfermedades respiratorias y el Virus de Inmunodeficiencia
Humana/SIDA (OMS 2004).

Los agentes infecciosos ms ampliamente difundidos en el mundo son los virus
(principalmente rotavirus) que causan el 70 al 80% de las diarreas infecciosas, las
bacterias ocupan entre el 15% de los casos y los parsitos ocupan el 5%.
1

La distribucin es afectada por los cambios climticos y las estaciones del ao,
siendo los virus los ms frecuentes en el invierno

Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda
2

En Mxico, en 1990 la mortalidad por EDAS (Enfermedad Diarreica Aguda) fue de
122.6 defunciones por 100 mil menores de cinco aos (131.7 entre los nios y 112.5
entre las nias), descendiendo la tasa significativamente en 2007 al registrarse slo
14.2 defunciones por 100 mil menores de cinco aos (16.1 en nios y 12.2 en nias).
(Figura 1)
Figura 1

Tasa observada por 100 mil nios menores de 5 aos
Fuente: INEGI-SS 1990: SED 2007 preeliminar DGIS-SS

Total Hombre Mujer
11
La Entidad Federativa con la tasa de mortalidad mas alta en el 2007 es el Estado de
Chiapas (32.8 muertes por cien mil habitantes menores de cinco aos) es 15.9
veces ms alta que la tasa que registra Baja California Sur (2.1 defunciones), y
supera 2.3 veces a la tasa nacional (14.2 muertes). En Chiapas, la mortalidad por
EDAS entre los menores de cinco aos del sexo masculino es de 35.8 defunciones
por cien mil nios de esa edad, cifra que supera en 6 defunciones por cien mil nios,
a la tasa registrada entre las mujeres menores de cinco aos.

La entidad en donde la mortalidad por EDAS afecta ms a los nios que a las nias
es Guerrero (25.8 muertes contra 11.2 muertes), mientras que en el caso contrario,
en Campeche murieron ms nias que nios por esta causa en 2007 (14.4
defunciones contra 5.6 muertes).

Durante ese ao, en Baja California Sur no se registraron muertes por EDAS entre
los nios y en el grupo de mujeres slo se report una defuncin, con lo cual se
ubic como la entidad con la menor tasa de mortalidad por EDAS en el pas.

Otros estados con tasas bajas a nivel nacional son Nuevo Len y Coahuila. (Figura
2)

Figura 2


Morbilidad por Enfermedad Diarreica Aguda

Las enfermedades Diarreicas Agudas en los nios menores de 5 aos han
disminuido en un 8.1 % en los ltimos 7 aos ya que la tasa de incidencia paso de
189.48 en el 2000 a 174.22 en el 2007 (Figura 3).

Esta enfermedad afecta principalmente a los nios menores de un ao de dad (tasa
de incidencia de 283.66 por cada 1000 nio menor de 5 aos) y posteriormente a los
nios de 1 a 4 aos (tasa de incidencia de 147.38 por cada mil nios menor de 5
aos).
12
Figura 3
Casos y Tasa de Incidencia de las Enfermedad Diarreicas Agudas en menores de 5
aos de edad (1990-2007)
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500000
1000000
1500000
2000000
2500000
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9
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1
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9
3
1
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9
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1
9
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1
9
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1
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9
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1
9
9
8
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0
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0
0
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0
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2
2
0
0
3
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0
4
2
0
0
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0
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2
0
0
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50.00
100.00
150.00
200.00
250.00
Casos
Tasa

*Tasa por 1,000 nios menores de cinco aos.
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007.


Las Enfermedades Diarreicas Agudas se agrupan en ocho padecimientos de los
cuales las infecciones intestinales por otros organismo y las mal definidas son las
responsables del 89% de los casos de las diarreas en nios menores de 5 aos
edad seguido de la amebiasis intestinal con un 8% y otras infecciones intestinales
debidas a protozoarios con un 2% en el 2007. (Figura 4).

Figura 4
Patologas asociadas a la Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 aos
(1990 - 2007)
317004
1223
16933
1089142
13748
6933
6936
0
137571
1261
7391
1530203
6875
4225
526
26113
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
Amibiasis
Fiebre Tifoidea
Giardiasis
Inf ecciones int. por otros organismos y las mal def inidas
Intoxicacin Alimentaria
Paratif oidea y otras salmonelosis
Shigelosis
Otras inf ecciones intestinales debidas a protozoarios
P
a
d
e
c
i
m
i
e
n
t
o

Nmero de casos
1990 2007

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.
Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007


A nivel estatal este padecimiento afect al Estado de Tabasco ya que report 350
casos por cada mil nios menores de 5 aos de edad seguidos del estado de Nayarit
con 280 casos y Durango con 253 casos por cada mil nios menores de 5 aos de
edad.

13
Las tres Entidades Federativas que reportaron menos casos fueron, el estado de
Sonora con 101 casos por cada mil nios menores de 5 aos seguidos del estado de
Baja California con 102 casos y Veracruz con 127 casos por cada mil nios menores
de 5 aos de edad respectivamente. (Figura 5)

Figura 5
Tasa de Incidencia en las 32 Entidades Federativas 2007


0
50
100
150
200
250
300
350
400
A
G
S
B
C
B
C
S
C
A
M
C
O
H
A
C
O
L
C
H
I
A
C
H
I
H
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F
D
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G
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G
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J
A
L
M
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X
M
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C
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M
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P
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Q
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P
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S
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O
T
A
B
T
A
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M
T
L
A
X
V
E
R
Y
U
C
Z
A
C
Entidad Federativa
T
a
s
a

d
e

i
n
c
i
d
e
n
c
i
a


Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.
Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

2.- DEFINICIN DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

La enfermedad diarreica aguda es tambin conocida como diarrea, enfermedad
diarreica, sndrome diarreico o gastroenteritis aguda.
3

Esta enfermedad de origen infeccioso, es causada por diversos agentes patgenos
tales como: bacterias, parsitos, virus y hongos.

Se caracteriza por presentar un cuadro clnico autolimitado (duracin menor de cinco
das) de inicio rpido con presencia de evacuaciones lquidas, e incremento en la
frecuencia de las mismas, puede ir acompaada de otros signos o sntomas como
vmito, nusea, dolor abdominal o fiebre, deshidratacin y desequilibrio de
electrlitos.

La diarrea aguda se presenta con mayor frecuencia en los nios menores de 5 aos,
afectando ms a los menores de un ao de edad, en donde se tiene una elevada
morbi-mortalidad.
4

La Organizacin Mundial de la Salud define a la diarrea como:






La disminucin de la consistencia usual de las heces
(lquidas o acuosas), casi siempre con aumento de su
frecuencia habitual (ms de tres en 24 horas).
5

Tasa de incidencia Nacional 173
14
Entre los factores predisponentes ms frecuentes est la manipulacin inadecuada y
contaminacin de los alimentos, condiciones higinico-sanitarias deficientes,
cambios estacinales, uso de medicamentos, intoxicacin alimentaria y agentes
infecciosos.

3. FISIOPATOLOGA

La enfermedad diarreica aguda, resulta de la disminucin en el movimiento neto del
agua de la luz intestinal al plasma, lo cual hace que el volumen entregado al colon
supere su capacidad de absorcin. Las infecciones entricas invaden la mucosa o
producen toxinas. La invasin celular causa una disminucin funcional o anatmica
de la mucosa y de su capacidad de absorcin.
La diarrea puede presentarse tambin por presencia de sustancias osmticamente
activas en la luz intestinal (ej, glucosa), que aumentan el lquido intestinal o puede
deberse a alteraciones de la motilidad secundarias a enfermedades de base o
ciruga previa.

La diarrea osmtica que ocasionan los rotavirus se debe a que lesionan en forma
focal las clulas de las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la
produccin de las disacaridasas encargadas de la absorcin de la lactosa, lo que
provoca aumento de la osmolaridad en la luz intestinal y condiciona mayor secrecin
de agua que se pierde a travs de las heces. Las clulas de las criptas, encargadas
de reparar las vellosidades lesionadas, migran hacia el pice para substituirlas en un
perodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea.

Algunas bacterias como Vibrio cholerae O1, Escherichia coli, Salmonella sp,
Campylobacter jejuni y Shigella sp dan origen a diarrea por distintos mecanismos, el
ms frecuente es su adherencia a la mucosa intestinal con produccin de
enterotoxinas (Vibrio cholerae O1, Escherichia coli enterotoxignica), en otros casos
ocasionan disolucin de la mucosa y del borde en cepillo (Escherichia coli
enteropatgena), invasin de la mucosa con proliferacin bacteriana intracelular
(Shigella sp y Escherichia coli enteroinvasora) o proliferacin bacteriana en la lmina
propia y en los ganglios linfticos mesentricos (Campylobacter jejuni y Yersinia
enterocolitica).

Se han descrito nuevos grmenes productores de diarrea en el humano como
Candida albicans (hongo), Balantidium coli, Cryptosporidium sp, Blastocystis, y
algunas Microsporidias (protozoarios), de los cuales cada vez se conoce ms sobre
su patogenicidad y su participacin en el desarrollo de diarreas agudas tanto en el
adulto como en los nios. Se presentan casi siempre en pacientes
inmunocomprometidos en los cuales el tratamiento antimicrobiano puede evitar
complicaciones graves que pueden conducir incluso a la muerte de estos pacientes.
6


4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El trmino de historia natural de la enfermedad se refiere al conjunto de
caractersticas clnicas y subclnicas de una patologa enfermedad que se presenta
en un periodo de tiempo determinado, sin intervencin de teraputica alguna.

15
La clasificacin general de las patologas se fundamenta en el principio de que cada
una de stas tiene un patrn comn que permite distinguirla de otras; es decir, la
historia natural de una enfermedad es nica, aunque pueden existir variaciones
entre individuos debido a caractersticas propias del husped, agente agresor y
medio ambiente.

La historia natural de las infecciones entricas comprende 2 periodos
4
:

a) prepatognico o premorbido y,

b) patognico o mrbido independientemente de su etiologa.


PERIODO PREPATOGNICO. Llamado periodo prepatgenico por Leavell y Clarck.

Para que una enfermedad se presente, es necesario la intervencin de varios
factores o causas componentes. Cuando estas causas componentes se conjuntan
en un periodo de tiempo variable, llamado periodo prepatgenico y en un mismo
individuo, se completa la causa suficiente y se inicia el periodo patognico, es decir
que se presenta la enfermedad.

En el periodo prepatgenico se relacionan continuamente: el agente, husped y
ambiente




























16

















































La enfermedad diarreica infecciosa necesita de la presencia de virus,
bacterias, parsitos u hongos cuya capacidad de patogenicidad depende, en
parte, del nmero de stos y de su capacidad de adherencia enterotxica,
invasiva o citotxica.
Agentes etiolgicos ms frecuentemente aislados son: rotavirus
representando ms del 80 % de todas las infecciones entricas.
2
, Escherichia
coli enterotoxignica y enteropatgena, Campylobacter jejuni, Salmonella sp y
Shigella sp,

Entre el 70% y 80% de los causantes de diarrea son los virus,
aproximadamente 15% las bacterias y un 5 % los parsitos.
1

Agente
Tres categoras virales han sido reconocidas como causas importantes de
gastroenteritis en humanos: rotavirus, adenovirus entricos y virus de 20 a
30 nm de dimetro, los cuales incluyen al agente Norwalk, Calicivirus y
Astrovirus principalmente.

Virus
Bacterias
Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Clostridium
difficile, Vibrio cholerae y Yersinia enterocolitica, entre otros.(Consultar
cuadro 1 Caractersticas principales de los microorganismos bacterianos).
Parsitos
Aunque con menor frecuencia producen diarrea, su importancia radica en la
elevada frecuencia del estado del portador asintomtico y el desarrollo de
sndrome de mala absorcin y diarrea persistente. Entre los principales se
incluyen: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium sp,
Isospora belli y Balantidium coli.
Hongos
La frecuencia es muy baja y se observan principalmente en personas
inmunodeprimidas o tratados con mltiples antibiticos. Candida albicans es
la ms comnmente reportada.
Husped
Cuenta con diversos mecanismos de resistencia o defensa contra los
patgenos entricos:
1. Barrera gstrica, cuyo potencial xido-reductor inhibe el
desarrollo bacteriano,
2. Incremento en la motilidad intestinal, que expulsa bacterias y
controla la flora normal intestinal y,
3. Flora normal, que desempea un papel importante en
mantener pH bajo e inhibir el crecimiento del germen invasor y
competir por el sustrato y el espacio con bacterias patgenas.

17
Algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad diarreica son:

En el recin nacido: edad gestacional < 37 semanas, peso al nacer < 2500
grs., no alimentacin al seno materno, alimentacin con frmula y una
estancia hospitalaria mayor de 10 das.
En nios de dos meses y mayores: bajo peso al nacer, falta de alimentacin
al seno materno, eventos agudos de diarrea de inicio temprano y malos
hbitos higinicos.

En lo que respecta al sexo, no existe ninguna diferencia.


Aunque el hombre es el principal husped y reservorio de los agentes mencionados
previamente, una gran cantidad de vectores o transmisores de stos funcionan como
reservorios y su presencia permite la diseminacin de la enfermedad.
4












PREVENCIN PRIMARIA. El periodo prepatgenico se puede prevenir a travs
de la promocin de la salud y proteccin especfica
.




















Medio
Ambiente

Se presenta con mayor frecuencia en los pases en desarrollo y en
los climas tropicales, as como en los meses de primavera-verano.
La explicacin a lo anterior se encuentra en las bajas condiciones
socioeconmicas, en las deficiencias higinicas, como el pobre
control en la potabilizacin del agua, el fecalismo al ras del suelo, la
ingestin de alimentos contaminados y la inadecuada conservacin
de alimentos preparados.
Promocin de
la salud
Estos procedimientos estn dirigidos a promover el bienestar y la
salud del ser humano. Son un conjunto de indicaciones mdicas,
higinicas y sanitarias, cuyo objetivo es disminuir la frecuencia
en el medio de las causas componentes, as, la educacin
sanitaria de la comunidad es primordial, donde el personal de
salud juega un papel importante como responsables directos del
manejo de la diarrea aguda en la poblacin.
4

Proteccin
especfica
Se cuenta con vacunas desarrolladas contra: Salmonella Typhi,
Vibrio cholerae y rotavirus. En Mxico se est aplicando la
vacuna contra el rotavirus desde mayo del 2007 a todos los nios
menores de seis meses.
4

18
PERIODO PATOGNICO.

Cuando la causa suficiente es completada, la persona se considera enferma,
iniciando el periodo patognico que incluye a las etapas subclnica y clnica.
4















Se debe sospechar clera ante un paciente mayor de cinco aos, con diarrea aguda
lquida, abundante, con aspecto como agua de arroz, de inicio brusco, sin fiebre,
acompaado de vmito y deshidratacin. En reas donde se ha demostrado
previamente la existencia de clera, se debe sospechar en cualquier paciente con
diarrea grave, de cualquier edad. El diagnstico se confirma mediante el aislamiento
en materia fecal o contenido gastrointestinal de Vibrio cholerae 01 o cuando se
demuestra seroconversin a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica.

Se puede sospechar otro origen bacteriano, no enteroinvasor, cuando el paciente
cursa con buen estado general, fiebre que cede fcilmente y evacuaciones con
moco pero sin sangre. La presencia del mal estado general del paciente, fiebre
elevada persistente de difcil control, dolor abdominal y evacuaciones con moco y
sangre, sugiere etiologa por algn germen enteroinvasor.

La diarrea aguda con sangre se presenta en menos de 15% de los casos de diarrea
aguda. Es causada con mayor frecuencia por Shigella sp en nios de uno a cinco
aos y por Campylobacter jejuni, Salmonella sp o Escherichia coli
enterohemorrgica en menores de un ao.
1


COMPLICACIONES: consultar cuadro 1 para mayor detalle.













Ocurre entre el momento en que se completa la causa suficiente y el
inicio del primer signo o sntoma de enfermedad.
En este periodo es posible demostrar que la persona se encuentra
enferma por medio no clnico, como lo son los mtodos de
laboratorio o gabinete.
4

Etapa
subclnica.
Etapa
clnica.

Comprende, desde la aparicin del primer sntoma, hasta el periodo de
convalecencia de la enfermedad. Aunque la etiologa de la diarrea
aguda es muy diversa; las manifestaciones clnicas de la enfermedad
son en ocasiones similares, haciendo difcil un diagnstico etiolgico
preciso por clnica.
4
(ver cuadro 1).

La muerte generalmente es debida a una de las siguientes complicaciones:
Deshidratacin grave.
Acidosis metablica.
Coagulacin intravascular diseminada.
Sepsis.
Choque sptico o hipovolmico.
Insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas.
4

Mdicas. Las principales son: desequilibrio
hidroelectroltico, intolerancia a los azcares,
enterocolitis necrosante y alteraciones
hematolgicas, diarrea persistente.
Quirrgicas. En orden de
frecuencia son: peritonitis, perforacin,
infarto intestinal e invaginacin
intestinal, entre otras.
19
Cuadro 1. CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LOS MICROORGANISMOS DE ETIOLOGIA BACTERIANA
7, 8, 9, 10, 11


























Extraintestinales: Deshidratacin
Intestinales: Diarrea crnica
Clico abdominal, vmito, diarrea
mucosa y sanguino-
lenta
> 14 das
Ingesta de agua y alimentos
(mariscos-ostin) contaminados,
diarrea del viajero
24 a 50
horas
11
Plesiomona
shigelloides
Extraintestinales: Vmito persistente, Deshidratacin, Septicemia, USH
Intestinales: Intususcepcin, Herniacin fatal de intestino delgado
Diarrea acuosa inicial, seguida de
disenteria, fiebre, vmito
Variable
menor de 7
das
Ingesta de agua y alimentos
contaminados
1 a 2 das
10
Aeromona
hydrophila
carviae
sobria
Extraintestinales:
Deshidratacin,
Choque, muerte
Malestar abdominal, Anorexia,
Diarrea acuosa en forma de agua de
arroz, fiebre (rara), vmito,
calambres en extremidades
inferiores
> 5 das
Ingesta de agua y alimentos
(principalmente mariscos)
contaminados
3-6 horas a 5
das
Vibrio
cholerae
Extraintestinales: Deshidratacin
Intestinales: Diarrea crnica
Diarrea acuosa con o sin moco y
sangre, vmito, prdida de peso
(desnutricin)
> 14 das
El preciso mecanismo por el cual
ECEAgg causa diarrea hasta el
momento no ha sido bien
determinado. Los nios con este
tipo de E. coli se ha observado
que tienen un riesgo importante
de desarrollar diarrea crnica.
9
1-3 das (40-
50 horas)
Escherichia
coli entero-
agregativa
(ECEagg)
Extraintestinales: Cistitis hemorrgica, USH (Sndrome Urmico
Hemoltico)
Intestinales: Apendicitis, Prolapso rectal, Intususcepcin, Colitis
pseudomembranosa
Diarrea mucosa inicial, seguida de
diarrea sanguinolenta, vmito, clico
1-22 das
Hamburguesas, carne mal
cocida, leche cruda, frutas y/o
vegetales crudos, sidra,
mayonesa, persona-persona
3-9 das
Escherichia
coli entero-
hemorrgica
Extraintestinales: Deshidratacin, Bacteremia
Fiebre elevada, dolor abdominal
severo, vmito, malestar general,
diarrea acuosa, ocasionalmente
disentera
7-10 das
Ingesta de agua y alimentos
contaminados
1-4 das
Escherichia
coli entero-
invasora
Extraintestinales:
Deshidratacin, Choque, Hiponatremia, Bacteremia, Coagulacin
intravascular Diseminada, Infeccin de Vas Urinarias., Meningitis,
Neumona intersticial
Intestinales:
Sangrado G-I,
Diarrea persistente
Fiebre (inusual), clico abdominal,
nausea, vmito, diarrea acuosa
amarillo verdosa sin moco ni sangre
7 a 14 das
Frmula lctea contaminada,
manos contaminadas, ingesta a
travs del canal del parto, fmites
6 a 48 horas
Escherichia
coli entero-
patgena
Extraintestinales:
Deshidratacin grave, Hipotensin, Choque, Falla renal
Fiebre (raro), diarrea acuosa, clico
bajo, nusea, vmito
11 das
Ingesta de agua y alimentos
contaminados
6 a 56 horas
Escherichia
coli entero-
toxignica
Extraintestinales: Colangitis,
Peritonitis, Apendicitis, Sndrome pseudoapendicular, trombosis venosa
mesentrica
Intestinales: Enterocolitis. Ulceraciones de intestino y colon, Perforacin,
Intususcepcin Ileocecal, Megacolon txico
Postinfecciosas: Artritis, Sndrome de Reiter, Uveitis
Fiebre, dolor abdominal, diarrea
acuosa, sangre en heces, vmito,
faringitis exudativa, Adenitis cervical
14-22 das Alimentos contaminados 3 a 7 das
Yersinia:
enterocoltica
pseudo-
tuberculosa
Extraintestinales: Colecistitis, Pancreatitis, Apendicitis, Meningitis,
Encefalopata, Crisis convulsivas, Artitis sptica, Aborto sptico
Intestinales: Enterocolitis
Postinfecciosa: Artritis, Sndrome de Reiter, Sndrome de Guillian-Barr
Inicio abrupto, clico abdominal,
diarrea acuosa o disenteriforme
4 a 7 das
Consumo de leche no
pasteurizada, agua contaminada,
fecal-oral, carne contaminada,
persona-persona, perinatal,
contacto sexual
36 a 120
horas, vara
de 1 a 8 das
(promedio 2-
4)
Campiloba
cter: fetus
yeyuni
Extraintestinales: Septicemia, Meningitis, Osteomielitis, Neumona
Intestinales:Enterocolitis
Postinfecciosa: Artritis, Sndrome de Reiter
Fiebre, diarrea acuosa o
disenteriforme, cefalea, dolor
abdominal, vmito
2 a 7 das
Alimentos contaminados,
persona-persona, vertical (madre-
hijo), animales domsticos
6 a 72 horas,
vara hasta
10 das
Salmonella no
typhi
Extraintestinales:
Anemia hemoltica, Prpura Trombocitopnica, Meningitis, Convulsiones,
Artritis, Absceso esplnico
Intestinales: Megacolon txico, Prolapso rectal, Perforacin Intestinal
Postinfecciosas: Artritis, Sndrome de Reiter.
Fiebre, cefalea, malestar general,
anorexia, vmito (raro), diarrea
acuosa (al inicio), disentera, dolor
clico
2 a 5 das Fecal-oral
1-4 das
8 das
(S.
dysenteriae)
Shigella:
sonney
flexnerii
dysenteriae
boidii
COMPLICACIONES CUADRO CLNICO
DURACION
DE
DIARREA
MECANISMO DE TRANSMISION
PERIODO
DE
INCUBACION
PATOGENO
Extraintestinales: Deshidratacin
Intestinales: Diarrea crnica
Clico abdominal, vmito, diarrea
mucosa y sanguino-
lenta
> 14 das
Ingesta de agua y alimentos
(mariscos-ostin) contaminados,
diarrea del viajero
24 a 50
horas
11
Plesiomona
shigelloides
Extraintestinales: Vmito persistente, Deshidratacin, Septicemia, USH
Intestinales: Intususcepcin, Herniacin fatal de intestino delgado
Diarrea acuosa inicial, seguida de
disenteria, fiebre, vmito
Variable
menor de 7
das
Ingesta de agua y alimentos
contaminados
1 a 2 das
10
Aeromona
hydrophila
carviae
sobria
Extraintestinales:
Deshidratacin,
Choque, muerte
Malestar abdominal, Anorexia,
Diarrea acuosa en forma de agua de
arroz, fiebre (rara), vmito,
calambres en extremidades
inferiores
> 5 das
Ingesta de agua y alimentos
(principalmente mariscos)
contaminados
3-6 horas a 5
das
Vibrio
cholerae
Extraintestinales: Deshidratacin
Intestinales: Diarrea crnica
Diarrea acuosa con o sin moco y
sangre, vmito, prdida de peso
(desnutricin)
> 14 das
El preciso mecanismo por el cual
ECEAgg causa diarrea hasta el
momento no ha sido bien
determinado. Los nios con este
tipo de E. coli se ha observado
que tienen un riesgo importante
de desarrollar diarrea crnica.
9
1-3 das (40-
50 horas)
Escherichia
coli entero-
agregativa
(ECEagg)
Extraintestinales: Cistitis hemorrgica, USH (Sndrome Urmico
Hemoltico)
Intestinales: Apendicitis, Prolapso rectal, Intususcepcin, Colitis
pseudomembranosa
Diarrea mucosa inicial, seguida de
diarrea sanguinolenta, vmito, clico
1-22 das
Hamburguesas, carne mal
cocida, leche cruda, frutas y/o
vegetales crudos, sidra,
mayonesa, persona-persona
3-9 das
Escherichia
coli entero-
hemorrgica
Extraintestinales: Deshidratacin, Bacteremia
Fiebre elevada, dolor abdominal
severo, vmito, malestar general,
diarrea acuosa, ocasionalmente
disentera
7-10 das
Ingesta de agua y alimentos
contaminados
1-4 das
Escherichia
coli entero-
invasora
Extraintestinales:
Deshidratacin, Choque, Hiponatremia, Bacteremia, Coagulacin
intravascular Diseminada, Infeccin de Vas Urinarias., Meningitis,
Neumona intersticial
Intestinales:
Sangrado G-I,
Diarrea persistente
Fiebre (inusual), clico abdominal,
nausea, vmito, diarrea acuosa
amarillo verdosa sin moco ni sangre
7 a 14 das
Frmula lctea contaminada,
manos contaminadas, ingesta a
travs del canal del parto, fmites
6 a 48 horas
Escherichia
coli entero-
patgena
Extraintestinales:
Deshidratacin grave, Hipotensin, Choque, Falla renal
Fiebre (raro), diarrea acuosa, clico
bajo, nusea, vmito
11 das
Ingesta de agua y alimentos
contaminados
6 a 56 horas
Escherichia
coli entero-
toxignica
Extraintestinales: Colangitis,
Peritonitis, Apendicitis, Sndrome pseudoapendicular, trombosis venosa
mesentrica
Intestinales: Enterocolitis. Ulceraciones de intestino y colon, Perforacin,
Intususcepcin Ileocecal, Megacolon txico
Postinfecciosas: Artritis, Sndrome de Reiter, Uveitis
Fiebre, dolor abdominal, diarrea
acuosa, sangre en heces, vmito,
faringitis exudativa, Adenitis cervical
14-22 das Alimentos contaminados 3 a 7 das
Yersinia:
enterocoltica
pseudo-
tuberculosa
Extraintestinales: Colecistitis, Pancreatitis, Apendicitis, Meningitis,
Encefalopata, Crisis convulsivas, Artitis sptica, Aborto sptico
Intestinales: Enterocolitis
Postinfecciosa: Artritis, Sndrome de Reiter, Sndrome de Guillian-Barr
Inicio abrupto, clico abdominal,
diarrea acuosa o disenteriforme
4 a 7 das
Consumo de leche no
pasteurizada, agua contaminada,
fecal-oral, carne contaminada,
persona-persona, perinatal,
contacto sexual
36 a 120
horas, vara
de 1 a 8 das
(promedio 2-
4)
Campiloba
cter: fetus
yeyuni
Extraintestinales: Septicemia, Meningitis, Osteomielitis, Neumona
Intestinales:Enterocolitis
Postinfecciosa: Artritis, Sndrome de Reiter
Fiebre, diarrea acuosa o
disenteriforme, cefalea, dolor
abdominal, vmito
2 a 7 das
Alimentos contaminados,
persona-persona, vertical (madre-
hijo), animales domsticos
6 a 72 horas,
vara hasta
10 das
Salmonella no
typhi
Extraintestinales:
Anemia hemoltica, Prpura Trombocitopnica, Meningitis, Convulsiones,
Artritis, Absceso esplnico
Intestinales: Megacolon txico, Prolapso rectal, Perforacin Intestinal
Postinfecciosas: Artritis, Sndrome de Reiter.
Fiebre, cefalea, malestar general,
anorexia, vmito (raro), diarrea
acuosa (al inicio), disentera, dolor
clico
2 a 5 das Fecal-oral
1-4 das
8 das
(S.
dysenteriae)
Shigella:
sonney
flexnerii
dysenteriae
boidii
COMPLICACIONES CUADRO CLNICO
DURACION
DE
DIARREA
MECANISMO DE TRANSMISION
PERIODO
DE
INCUBACION
PATOGENO
20
PREVENCIN SECUNDARIA: La prevencin secundaria en el periodo
patognico se realiza mediante un diagnstico
temprano, tratamiento oportuno y por medio de
la limitacin de la incapacidad.






























PREVENCIN TERCIARIA

Rehabilitacin

El objetivo consiste en que el paciente regrese a ocupar un lugar til dentro de la
sociedad, haciendo uso mximo de sus capacidades fsicas y mentales, por lo que
se requieren de medidas dirigidas a lograr la recuperacin fsica, psicolgica y social
del nio que ha tenido una diarrea complicada y que dej secuelas.
2













El tratamiento de la enfermedad diarreica se describe con detalle en el captulo
siete de este manual.
Diagnstico
temprano

Tratamiento
oportuno
Limitar la
incapacidad
La mayora de los cuadros gastrointestinales se autolimitan,
debiendo concentrarnos en la mayora de los casos en la
prevencin y/o tratamiento de la deshidratacin (mediante la
hidratacin oral o endovenosa), alimentacin temprana apropiada,
control de la fiebre y, por ltimo, el uso racional de antimicrobiano
en ciertas situaciones especficas. No esta indicado el uso de
antiemticos, antidiarreicos o anticolinrgicos.

Cuando se utiliza un antimicrobiano en diarrea es necesario que
cumpla con cuatro objetivos: a) acortar el curso de la enfermedad,
b) mejora de la sintomatologa, c) erradicar el agente etiolgico y,
d) prevenir complicaciones. El uso de antibiticos es de utilidad en
shigellosis, clera, diarrea del viajero, amibiasis intestinal y
giardiasis intestinal.
4

Limita el curso y evolucin de la enfermedad. Los alcances de la
prevencin secundaria dependen en gran parte de un diagnstico
etiolgico lo ms certero posible, con el fin de decidir sobre el
tratamiento ms especfico. Para su consecucin es necesario el
conocimiento de la etiopatogenia de la diarrea.
4

Incluye la prevencin o tratamiento de las complicaciones, que
evitaran consecuencias posteriores (secuelas o muerte).
Frecuentemente la incapacidad o muerte resulta del fracaso de la
prevencin en periodos ms tempranos en la historia natural de la
4
21




























Horizonte
Clnico
HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
MODIFICADO DEL PROPUESTO POR LEAVELL Y CLARK Y ADAPTADO POR RODRIGO GUADALUPE OJEDA ESCOTO EPIDEMIOLOGO DEL CENSIA.
Periodo Pre-Patognico
Periodo Patognico
Segundo Nivel de Prevencin
Tercer Ni vel de
Prevencin
Rehabilitacin Limitacin del dao Diagnstico Precoz y Tratamiento oportuno Promocin de la Salud
Primer Ni vel de Prevencin
Proteccin Especfica
Educacin higinica.
Capacitacin a las
madres sobre EDAS.
Abastecimiento de agua
potable. Alimentacin al
seno. mejorar ingesta de
frutas y verduras.
Vacunas especficas:
Rotavirus, Salmonella
typhi, Vibrio cholerae
AGENTE:
AMBIENTE:
Virus: Rotavirus, Adenovirus entricos, Agente
Norwalk, Calicivirus, Astrovirus
Bacterias: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella
sp, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio
cholerae, Yersinia enterocoltica, Aeromona,
Plesiomona
Parsitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Cryptosporidium sp, Isospora belli, Balantidium colli
Hongos:Candida albicans
Recin Nacido a < 2 meses: Edad gestacional
menor a 37 Semanas de gestacin, peso al nacer
menor a 2500 grs. No alimentacin al seno materno,
alimentacin con frmula lctea, estancia
hospitalaria mayor de 10 das.
2 meses y mayores: Bajo peso al nacer, falta de
alimentacin al seno materno, eventos agudos de
diarrea de inicio temprano, malos hbitos higinicos.
Pases en desarrollo, climas tropicales, ms
en primavera-verano, bajo control en
potabilizacin del agua, fecalismo al ras del
suelo
HUESPED:
Sndrome diarreico:
-Aumento en nmero de evacuaciones
-Contenido lquido
-Compuestas fundamentalmente de materia fecal.
-Puede haber sangre y moco.
-Malestar general, dolor tipo clico.
-Puede haber o no fiebre, nauseas, vmito.
Sndrome disentrico:
-Aumento en nmero de evacuaciones.
-Compuestas fundamentalmente de moco y sangre. -Con
escasa materia fecal.
-Malestar general, dolor tipo clico, pujo, tenesmo.
-Puede haber o no fiebre, nauseas, vmito.
DESHIDRATACIN,
Recuperacin
clnica.
Complicaciones
Sndrome urmico hemoltico
(SUH). Perforacin intestinal.
Invaginacin intestina.
Megacolon txico. Sepsis,
Hipoglucemia. Hiponatremia.
Crisis convulsivas.
Encefalopata.
MUERTE
Invasin y replicacin en epitelio
mucoso
Acortamiento de las vellosidades
Infiltrado mononuclear de la lmina
propia
Transformacin cuboidal de las
clulas epiteliales
BACTERIAS VIRUS
Estmulo

desencadenante
Invasin de mucosa
Edema e infiltracin de lmina propia
Produccin de enterotoxinas, citotoxinas y
citoquinas
Inflamacin y formacin de microabscesos
Adhesin a microvellosidades
Destruccin del borde en cepillo
PARASITOS
Adhesin a epitelio mucoso
Invasin de tejidos de la
pared intestinal en diversos
grados. Atrofia de
vellosidades. Infiltrado
mononuclear
Periodo de
incubacin
-Toma de hisopo rectal
-Aumento de ingesta de lquidos de uso regular en el hogar
as como ofrecer Vida Suero Oral
-Reconocer signos de alarma
-Evaluar y clasificar el estado de hidratacin del paciente
-Tratar al paciente de acuerdo al agente etiolgico
Prevencin de
complicaciones
-Fsica
-Psicolgica
-Social
22
CAPTULO 2

BASES DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL

1.- FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL

La Terapia de Hidratacin Oral (THO) consiste en la administracin de lquidos por
va oral para prevenir o tratar la deshidratacin causada por diarrea; incluye el uso
de agua con sales de rehidratacin o el de soluciones caseras.

El mtodo de hidratacin oral tuvo su fundamento en estudios de perfusin intestinal
que demostraron que la glucosa, la maltosa, la galactosa y algunos aminocidos y
pptidos, estimulan en forma importante la absorcin de sodio y cloro en el yeyuno;
asimismo, la presencia de bicarbonato en el lumen intestinal favorece la absorcin
de sodio y agua.
1, 2

Aun en casos graves de diarrea, existen zonas de mucosa intacta que conservan la
funcin de absorcin. Estas zonas de intestino sano permiten el empleo de la terapia
de hidratacin oral y de la alimentacin sostenida, logrando prevenir la
deshidratacin y desnutricin, las cuales son las complicaciones ms frecuentes.
3


Es indudable que la terapia de hidratacin oral ha constituido el avance ms
importante para el manejo de las diarreas; con su empleo se ha evitado hasta un
95% de las muertes por diarrea aguda en nios en todo el mundo.
4


La THO puede ser usada en todos los medios, en cualquier edad y grado de
desnutricin, sin importar la etiologa de la diarrea, el tiempo de hidratacin oral es
ms corto que el utilizado para hidratacin parenteral, disminuye la estancia
hospitalaria o evita la hospitalizacin, facilita la introduccin rpida de alimentos y
mejora por consiguiente las medidas nutricionales
5
.

La deshidratacin es la complicacin ms frecuente de la diarrea aguda,
estimndose que en el mundo un 12% de las muertes en menores de 5 aos de
edad ocurren por esta causa.

El medicamento Vida Suero Oral es el ms efectivo para prevenir la deshidratacin
por diarrea.
6

El uso de suero oral con la frmula de la OMS corrige la deshidratacin en 85 a 98%
de los nios con diarrea.
7

2.- SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL

La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u
otras pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado facilit el desarrollo de
las sales de rehidratacin oral (SRO). Las sales de rehidratacin oral, recomendadas
por la OMS en 1977, fueron evaluadas en un principio en pacientes con diarrea tipo
colrica, con grandes prdidas fecales de sodio, por ello el contenido de ste en las
SRO era relativamente elevado (90 mEq/litro).
8



23

En Mxico las SRO recomendadas por la OMS tienen el nombre de Vida Suero Oral
(VSO). Su distribucin a toda la Repblica Mexicana inici desde 1984 y ha
mostrado ser eficaz para la prevencin y tratamiento de la deshidratacin por diarrea
en nios y adultos.

En los ltimos 20 aos se llevaron a cabo numerosos estudios para obtener una
frmula de SRO superior, que continuara siendo un producto tan seguro y eficaz
como la frmula estndar en la prevencin y tratamiento de la deshidratacin.
9

En el ao 2003, la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) modificaron las recomendaciones para el manejo de la diarrea aguda e
incluyeron la nueva solucin de hidratacin de baja osmolaridad (245 mOsm/l) para
nios con diarrea aguda no clerica y para adultos y nios con clera. Dicha
solucin ha mostrado eficacia al disminuir hasta en un 33% la necesidad de tener
que suplementar el tratamiento con hidratacin endovenosa, adems de disminuir en
un 20% la cantidad de deposiciones y en 30% la presencia de vmitos. La solucin
de osmolaridad reducida que contiene 75mEq/l de sodio, 75 mmol/l de glucosa
(osmolaridad de 245mOsm/l) es tan eficaz como la solucin estndar para tratar a
los adultos con clera, y por consiguiente puede usarse en lugar de las SRO
estndar.
9


Debido a los beneficios que ofrecen las SRO de baja osmolaridad, especialmente en
nios con diarrea no producida por el clera, la OMS y UNICEF estn
recomendando que los pases produzcan y utilicen la nueva frmula para reemplazar
a la solucin de SRO recomendada anteriormente.
9


Actualmente en nuestro pas se encuentran disponibles las dos frmulas
recomendadas por la OMS para la hidratacin oral. stas se presentan en polvo,
contenido en un sobre hermtico de aluminio para garantizar su estabilidad y
durabilidad, y listo para prepararse en un litro de agua.



















Cada sobre contiene:



SRO de osmolaridad estndar gramos
Cloruro de sodio 3.5
Glucosa anhidra 20
Cloruro de potasio 1.5
Citrato trisdico, dihidratado 2.9





SRO de baja osmolaridad gramos
Cloruro de sodio 2.6
Glucosa anhidra 13.5
Cloruro de potasio 1.5
Citrato trisdico, dihidratado 2.9
Cuando el sobre de VSO se disuelve en un
litro de agua, la mezcla se denomina
solucin de hidratacin oral y contiene:

SRO de osmolaridad
estndar
mmol/litro
Sodio 90
Cloruro 80
Glucosa anhidra 111
Potasio 20
Citrato 10
Osmolaridad total 311

SRO de baja osmolaridad mmol/litro
Sodio 75
Cloruro 65
Glucosa anhidra 75
Potasio 20
Citrato 10
Osmolaridad total 245

24

3.- VENTAJAS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL
10


Desde 1977 la terapia de hidratacin oral ha mostrado ser segura y eficaz en revertir
el estado de deshidratacin.

La THO se considera como la primera eleccin en la deshidratacin leve y moderada
frente a la hidratacin intravenosa por:

Tratamiento sencillo y fisiolgico
Econmica
Mejor aceptada
Rpida recuperacin del estado hdrico
Mejor tolerancia a la alimentacin
Mayor seguridad que la va intravenosa

4.- LIMITACIONES DE LA HIDRATACIN ORAL E INDICACIONES DE LA
HIDRATACIN ENDOVENOSA
11
.

Las siguientes causas son consideradas limitaciones de la hidratacin oral y a su
vez son indicaciones del uso de terapia intravenosa:

Deshidratacin grave con estado de choque.
Alteraciones del estado de conciencia (coma, estupor, crisis convulsivas o
somnolencia), por el peligro de broncoaspiracin.
Complicaciones abdominales que contraindiquen la va oral: leo paraltico,
peritonitis o enterocolitis necrosante.
Sospecha de septicemia sobre todo en recin nacidos o cuando se requiere
de la administracin de medicamentos por va intravenosa.

Un nio o nia en THO debe ser transferido a hidratacin por va intravenosa en las
circunstancias siguientes:

Crisis convulsivas.
Vmitos abundantes en ms de tres ocasiones durante una hora a pesar de
haber utilizado gastroclisis.
Imposibilidad para mejorar el estado de hidratacin, despus de un
tratamiento va oral correcto.
Evidencia de complicaciones abdominales (distensin abdominal mayor a 3cm, leo
paraltico o peritonitis).


25
5.- INSUMOS BSICOS EN LA UNIDAD DE SALUD PARA LA THO

En toda unidad de salud del primer nivel de atencin, debe existir un rea o espacio
destinado para otorgar la THO. Es necesario disponer de este espacio para brindar
una adecuada atencin a los pacientes que requieran iniciar la terapia de hidratacin
en la unidad de salud.
12

En los hospitales de segundo y tercer nivel la atencin se realizar en las reas de
urgencias.

5.1.- Caractersticas fsicas del rea:
12

En el interior de la unidad de salud se deber disponer de un rea donde:
El personal pase frecuentemente para que puedan observar el tratamiento, el
progreso del paciente y asesorar a la madre. Este espacio podra encontrarse
cerca del rea de recepcin del consultorio mdico.
Se cuente con instalacin de agua potable.
Se tenga cerca un servicio sanitario y lavamanos.
El espacio fsico est bien ventilado e iluminado.

Mobiliario
12


Para la terapia de hidratacin oral debe contar al menos con el siguiente mobiliario:

Una mesa para preparar el suero oral y colocar los recipientes con la solucin.
Anaqueles suficientes para colocar los insumos.
Una silla con respaldo para que la madre pueda sentarse cmodamente
mientras carga al paciente.
Una mesa pequea en donde la madre pueda mantener a mano la taza y la
cucharita con la solucin.
Camas o cunas para los pacientes graves.
Se deber contar con ropa de cama: sbana, sabana clnica, cobertor, funda.
Cesto con tapa para basura.
Silla portabebs con orificios de aproximadamente 5 cms de dimetro.

5.3.- Material y equipo
Jarra* de acero inoxidable o de plstico de color transparente, con capacidad
mxima de 2 litros y mnima de 1 litro. Deber contar con graduacin interna
con escala marcada cada 250 mililitros y con tapadera integrada.
13
Cuchara* con mango de 30 centmetros de largo, para preparar el suero de
hidratacin oral
13
Cuchara* con mango de 10 centmetros de largo para administrar el suero.


26
Taza* para administrar el suero oral. Con capacidad de 250 ml y graduacin
interna con escala de 50 ml.
13
Mnimo dos sondas nasogstricas peditricas.
13
Equipo para venoclisis (microgotero y normogotero).
Catter de politetrafluoretileno con aguja calibre 22G y 24 G.
Gotero
Bscula pesa beb
Bscula de plataforma
Hojas de evolucin clnica para llevar el control de la informacin de los
pacientes con diarrea.
Se recomienda contar con un paquete de paales, medida estndar.
Jabn para el lavado de manos
Toallas desechables (sanitas) para el secado de manos.
Rotafolios
Trpticos
Videocasetera (no indispensable)
Televisin (no indispensable)
*Cuando la jarra y la taza no se dispongan en acero inoxidable, se podrn utilizar de
plstico transparente, siempre y cuando cuenten con la escala de graduacin y
medicin interna sugerida No se recomienda que sean de vidrio para prevenir
accidentes.

En el caso de las cucharas, el mango deber cumplir con la longitud recomendada.

El responsable de la unidad de salud deber garantizar la permanencia del equipo
en la unidad mdica, as mismo, vigilar que no se utilice para fines ajenos a la
terapia de hidratacin oral.

5.4. Conservacin de los sobres de Vida Suero Oral

En las unidades de salud, conviene que al menos cada tres
meses se revisen al azar algunos sobres de VSO para
determinar si an se encuentran en buenas condiciones, se
recomienda agitar el sobre para escuchar el sonido del
polvo deslizndose en el interior del envase.

Cuando se sienta duro, pastoso con terrones se
recomienda abrirlo para observar su aspecto:
14
Si el polvo se observa blanco a pesar de tener
algunos terrones (duro), esta en buenas
condiciones.
14

Si est amarillo y con terrones pero se disuelve
fcilmente en agua, se considera en buenas
condiciones pero debern usarse lo antes posible
14

Figura 6.- Marbete del Sobre
Vida Suero Oral
27
Cuando el polvo est hmedo o si el color es caf el sobre est inflado,
no debe utilizarse y deber ser desechado.
14


Se recomienda verificar las fechas de fabricacin y de recepcin en la unidad
mdica, para dar salida a los ms antiguos bajo el criterio de primeras entradas,
primeras salidas .

5.5.- Medicamentos

Todas las unidades de salud deben contar con suficientes sobres de Vida Suero
Oral.
Solucin Hartman o solucin isotnica al 0.9 %

La existencia de medicamentos (antibiticos) para la atencin de casos complicados,
deber programarse de acuerdo al nmero esperado a atender durante el ao por
cada unidad de salud.

Recuerde que los antibiticos se darn nicamente a los pacientes que lo requieran
previa evaluacin y clasificacin clnica de acuerdo a lo sealado en el captulo 7 de
este manual.





28
CAPTULO 3

PREVENCIN

1. GENERALIDADES

Diversos estudios han comprobado que la difusin de las medidas preventivas para
disminuir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades diarreicas es eficaz y fcil
de aplicar. Todas ellas se debern promover en todas las madres o responsables de
los menores de cinco aos de edad tanto en las comunidades como en la consulta
de primer nivel de atencin.

La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende dos acciones
principales:

La administracin de lquidos en forma de ts, aguas de fruta, cocimientos de
cereal y Vida Suero Oral.
Mantener la alimentacin habitual.

Ambas acciones previenen por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin,
sin embargo se requiere otras intervenciones para reducir la frecuencia de la
enfermedad.

2. TIPOS DE PREVENCIN

Las medidas de prevencin pueden dividirse en dos tipos:

Las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermedad,
a travs de un conjunto de acciones tcnicas y socioeconmicas de salud
pblica que tienen por finalidad la promocin y el mejoramiento de las
condiciones de vida urbana y rural, como sera el uso higinico y manejo
adecuado del agua potable, as como un monitoreo rutinario de su calidad
bacteriolgica, la disposicin segura de las excretas, higiene personal, el
lavado de manos, el manejo correcto de los desechos slidos y el manejo
higinico de los alimentos.

Las que incrementan la resistencia del husped, a travs de las acciones
de salud que coadyuvan a la prevencin de enfermedades diarreicas, como
son por ejemplo, la lactancia materna exclusiva, la aplicacin de las vacunas
contra el sarampin y el rotavirus y la suplementacin con vitamina A, entre
otras.

En la prevencin de la enfermedad diarreica aguda se recomiendan las siguientes
acciones:
29
1. Promocin de la lactancia Materna.
2. Mejorar las prcticas de ablactacin.
3. Promocin de la higiene en el hogar.
4. Promocin del saneamiento ambiental.
5. Promover la aplicacin del esquema de vacunacin principalmente las
vacunas contra el sarampin y el rotavirus.
6. Suplementacin con vitamina A

3. MEDIDAS DE PREVENCIN CONTRA LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
AGUDAS.


3.1. PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA

La nutricin adecuada durante la infancia es fundamental para que el nio y la nia
desarrollen plenamente su potencial humano; de tal manera que para los lactantes la
alimentacin al seno materno no tiene paralelo.

La lactancia materna es una de las principales medidas de prevencin para reducir
la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses
1
. De igual manera
sufren menos episodios de infecciones respiratorias, del odo y tienen menos riesgo
a desarrollar alergias
2,3
.
La leche materna provee los nutrimentos necesarios en suficiente cantidad para
cualquier beb desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida. Aparte de sus
beneficios inmunolgicos, siempre est a la temperatura adecuada, no necesita
esterilizacin, es gratuita y casi todas las madres pueden amamantar exitosamente a
sus bebs; adems promueve los lazos emocionales entre la madre y su hija(o) y
tambin hay beneficios para la salud de la madre.
2,3


La Organizacin Panamericana de la Salud, en el 2006, estim que al alimentar al
seno materno se podra prevenir 13% de los 10.6 millones de muertes de nios
menores de 5 aos que suceden anualmente en el mundo.
4



Para obtener una lactancia exitosa, se debe tomar en cuenta lo siguiente:
5


1. Informar a todas las madres embarazadas sobre
las ventajas de alimentar con el seno materno.
2. Fomentar el inicio de la lactancia materna lo antes
posible, de preferencia en la primera media hora
de nacido el beb.
3

3. Ensear a las nuevas mams cmo ofrecer el
seno materno y cmo mantener la lactancia, aun
estando separadas de sus hijos.
4. No ofrecer alimentos u otros lquidos a menos
que sea bajo prescripcin mdica.


www.aeped.es

Figura 7: Lactancia materna
30
5. Favorecer la lactancia materna a libre demanda, no dejando pasar ms de
cuatro horas entre cada toma.
3

6. Si durante los primeros 6 meses de vida el nio tiene la ganancia de peso
esperada para su edad, este es el mejor indicio que la lactancia materna est
cumpliendo su objetivo.

3.2. MEJORAR LAS PRCTICAS DE ABLACTACIN Y DESTETE

La ablactacin se refiere a la introduccin gradual de alimentos y liqudos diferentes
a la leche. Este proceso es muy importante debido a que las malas prcticas de
ablactacin y destete, aunado a la exposicin a alimentos y utensilios contaminados,
estn asociadas al riesgo de los infantes
a enfermar y morir por diarrea. Otro problema es que con mucha frecuencia se
utilizan alimentos que no aportan los requerimientos necesarios y esto conduce al
inicio de la desnutricin que consecuentemente formar un crculo vicioso con la
diarrea
6,7


Objetivos de la ablactacin:
6,7


Proporcionar los nutrimentos y energa necesarios que el menor requiere para lograr
el crecimiento y desarrollo normal.

Ablactacin correcta

Una correcta ablactacin contribuye en la prevencin de las enfermedades
diarreicas, por lo que se recomienda:
Ofrecer exclusivamente el seno materno los primeros 6 meses de vida.
6, 7, 8

Introducir los alimentos diferentes a la leche (ablactacin) al alcanzar el sexto
mes de vida, continuando con el seno materno.
6,7

Introducir un alimento nuevo a la vez (cada 2-3 das) para conocer la
tolerancia y gusto al mismo.
6,7,9

No se deben combinar alimentos para que el lactante conozca el sabor de
cada uno y se evale la tolerancia a los mismos.
6,7

Primero ofrecer la papilla y posteriormente el seno materno.
6,7,10

Si el lactante rechaza muchos alimentos, se debe intentar nuevas
combinaciones, texturas y presentaciones.
6,7

Al ao de edad, cuando ya puede comer pescados y mariscos, deben ser
bien cocidos o fritos.
11
(Ver Recomendaciones para el proceso de
ablactacin correcta).

31
Recomendaciones para el proceso de ablactacin

Alimentacin responsable:

Utilizar agua hervida o desinfectada para beber y para preparar los alimentos,
y conservarla en recipientes limpios y tapados
11

Tapar los alimentos y protegerlos de insectos y otro tipo de animales (perros,
gatos, roedores, aves, cerdos, etc.)
Consumir leche sometida a algn tratamiento trmico (pasteurizada,
ultrapasteurizada, hervida, evaporada, en polvo, etc.). La leche bronca debe
hervirse sin excepcin
11

Consumir la carne de res o de puerco bien cocida
11

Dar alimentos frescos
Alimentar a los lactantes directamente y ayudar a aquellos ms grandes
cuando lo intentan hacer por s solos
6,7

Estar atenta(o) y sensible a la saciedad y hambre del menor
6,7

Evitar distracciones a la hora de las comidas
6,7

Mantener el contacto ojo-ojo mientras se alimenta al menor
6,7



Tipo de alimento
Frecuencia de los alimentos
6,7

Consistencia de los
alimentos
6,7

Alimentacin exclusiva al seno materno hasta los seis meses de vida, posteriormente:

Iniciar con verduras, frutas (excepto ctricos) y


cereales (al final trigo).
6,7

Seguir con productos de origen animal (excepto
leche y derivados, pescado y mariscos y huevo) y
leguminosas.
6,7

Ofrecer hasta el ao de vida ctricos, huevo,


pescados y mariscos, leche entera y derivados.
6,7

Tambin hasta el ao de vida: chocolate, fresa,
cacahuate, kiwi.

No ofrecer jugos, caf, refresco u otros lquidos que


reemplacen el alimento
6,7,12

En caso de existir antecedentes de alergia a algn
alimento, no ofrecer ese alimento sino hasta los 2
3 aos de edad del menor. Es importante leer las
etiquetas de los alimentos para identificar la
presencia de ese alimento o ingrediente
,6,7,

Ir incrementando el nmero de
veces que se le ofrece
alimento al menor

Para el nio sano ofrecer:

A los 6-8 meses: 2-3 veces al
da alimentos (no leche)



A los 9-11 meses: 3-4 veces al
da

A los 12-24 meses: 3-4 veces
al da ms una colacin

A los 6 meses iniciar
con consistencia de
pur




A los 8 meses ofrecer
alimentos que pueda
tomar con los dedos
(picados)




A los 12 meses integrar
a la dieta familiar

32
En resumen:

En torno a la alimentacin, las prcticas que fomentan la prevencin de
las enfermedades diarreicas son
13:






















3.3. PROMOCIN DE LA HIGIENE EN EL HOGAR:

3.3.1.- Higiene y almacenamiento de los alimentos

Lavarse las manos antes de preparar los alimentos.
Lavar las manos del menor antes de cada comida.
Mantener limpias y cortas las uas del menor.
Servir los alimentos enseguida de haberlos preparado.
Lavar bien los utensilios que se ocupan para la preparacin de los alimentos y
con los que se le da de comer al menor, antes de utilizarlos.
Evitar el uso de utensilios de barro vidriado para cocinar o conservar
alimentos, ya que stos contienen plomo, mismo que es daino a la salud, o
asegurarse que expresamente digan sin plomo.
11

Evitar toser o estornudar sobre los alimentos al prepararlos.
11

Lavar bien con agua limpia y estropajo, zacate o cepillo las frutas y
verduras.
11

Desinfectar las frutas y verduras que no se puedan tallar. Lavar las verduras
con hojas, hoja por hoja y al chorro de agua.
11

Limpiar los granos y semillas secos y lavarlos bien.
11

Lavar a chorro de agua las carnes y el huevo antes de utilizarlos
11


Alimentar
exclusivamente al
seno materno hasta
los seis meses de
vida

Ablactar correctamente
a partir del sexto mes y
mantener el seno
materno hasta el ao
de edad
Preparacin higinica de
los alimentos: lavar y
desinfectar verduras y
frutas
Refrigerar los alimentos
sobrantes en recipientes
limpios y cerrados.


Desinfectar el agua
Hervir la leche bronca

Lavar y cocinar los
alimentos de origen
animal, o que por sus
caractersticas de
manipulacin sea
posible y necesario
para asegurar su
inocuidad
Evitar los riesgos de la
presencia de animales en
los sitios de preparacin de
alimentos, la higiene
personal, la limpieza de
utensilios y el
almacenamiento de los
alimentos.
33
Mantener los sobrantes o alimentos que no se van a consumir en el momento,
en el refrigerador o en un lugar fresco y seco, en recipientes limpios y
tapados. Antes de consumirlos volver a calentarlos hasta que hiervan.
11

Cuando las latas o envases estn abombados, abollados u oxidados, deben
desecharse.
11


3.3.2.- Lavado de manos

En varios estudios se ha demostrado que el lavado
de manos con agua y jabn previenen la
diseminacin de las enfermedades diarreicas,
excepto por Rotavirus, con reduccin hasta de 2.6
veces la frecuencia de diarrea en reas donde otras
intervenciones ms costosas, como la disponibilidad
de agua potable o la mejora de las condiciones
sanitarias no son posibles.
14



La fuente principal de contaminacin que provoca la enfermedad diarreica son las
manos sucias, debido a que en las actividades diarias nios y adultos se exponen a
la contaminacin con materia fecal. Por lo que es necesario que todo el personal
que labora en las unidades de primer nivel de atencin proporcione programas
educativos acerca de la higiene personal enfatizando en el correcto lavado de
manos con agua y jabn, antes de comer o preparar alimentos y despus de ir al
bao o al cambiarle el paal a un nio.

3.3.3.- Manejo adecuado de las heces en nios con diarreas

Es frecuente que las madres consideren que la materia fecal de los nios pequeos
no es tan peligrosa para contaminar o infectar a otros nios o adultos de la familia.
Es importante insistir en que es tan peligrosa como la de cualquier otro miembro de
la familia y que, por lo tanto, el manejo adecuado de los paales y el lavado de
manos despus del aseo de los nios son prcticas que se deben llevar a cabo para
evitar enfermedades a nivel del hogar.

Otros consejos que se deben proporcionar son: recoger las heces de los nios
pequeos, envolvindolas en hojas de papel peridico, y ayudar a los nios a que
defequen en un recipiente fcil de limpiar, como una bacinica, e inmediatamente,
desecharlas dentro del sanitario, inodoro o letrina y lavar el recipiente.
Alternativamente, hacer que el nio defeque en una superficie desechable, como un
papel de peridico o una hoja grande, tras lo cual se deber tirar las heces dentro
del sanitario, inodoro o letrina, previamente cubrir la materia fecal con cal o cloro
comercial.

3.4. SANEAMIENTO AMBIENTAL

El saneamiento ambiental se ocupa de los riesgos y efectos que para la salud
humana representan los cambios naturales o artificiales que se manifiestan en
alguna zona fsica o geogrfica, as como de la contaminacin producida por el ser
humano a ese medio ambiente donde habita y trabaja
15


http://images.google.com.mx

Figura 8.- Lavado de manos
34
De los principales problemas ambientales y de salud pblica que enfrenta el pas,
estn aquellos relacionados con un deficiente saneamiento ambiental y una mala
calidad del agua.
16


En la Salud Pblica, el saneamiento ambiental ocupa un lugar muy importante, su
principal propsito es controlar, disminuir o eliminar los riesgos derivados de ciertas
condiciones especiales del ambiente fsico y social, que pueden afectar la salud.
17


El campo de accin del saneamiento ambiental es muy amplio y requiere de una
labor coordinada de las instituciones de salud con otras dependencias oficiales,
descentralizadas y privadas, que directa o indirectamente estn relacionadas con la
atencin al medio ambiente, por ejemplo:
Secretara de Salud (SS)
Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT)
Comisin Nacional del Agua (CONAGUA)
Procuradura Federal de Proteccin al Ambiente (PROFEPA)
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo rural, Pesca y Alimentacin
(SAGARPA), entre otras.
Coordinacin entre el gobierno estatal y municipal y organizaciones no
gubernamentales.

Los componentes del saneamiento bsico son:
Suministro de agua potable para consumo humano.
Alcantarillado.
Eliminacin adecuada de excretas.
Recoleccin y disposicin de residuos slidos.
Vivienda y control de fauna nociva.

3.4.1 Suministro de agua potable para consumo humano

La falta de agua potable y de saneamiento, son factores de riesgo para que las
comunidades se vean diezmadas por enfermedades diarreicas. Casi la mitad de las
personas del planeta, gran parte de ellos habitantes de pases en desarrollo,
padecen enfermedades asociadas a la falta de agua o a la contaminacin de la
misma.
18


1.8 millones de personas mueren cada ao en el mundo, debido a enfermedades
diarreicas, incluido el clera; un 90% de esas personas son nios menores de cinco
aos.

Se piensa que el 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un
abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficiente.
19



35








Mxico tiene una baja disponibilidad de agua potable ocupando el lugar 81 a nivel
mundial, la disponibilidad de agua abarca al 88.8% de las viviendas, mientras que el
10.2% no dispone del servicio. De acuerdo a cifras reportadas por la Comisin
Nacional del Agua, durante el 2006 la cobertura nacional de agua potable fue de
89.6% en el rea urbana y en rea rural de 72.3%.

Existen estudios que sealan que los nios que tienen acceso al agua con mala
calidad bacteriolgica presentan mayor prevalencia de Entamoeba Histolytica y
tendencia a estar parasitados desarrollando enfermedad gastrointestinal.
22-23


Un servicio de agua ptima no solo consiste en suministrar el volumen de agua
necesaria por habitante, tambin implica que la calidad de sta sea adecuada a fin
de evitar efectos adversos sobre la salud de los consumidores. Para considerar
potable el agua, es decir, segura, inocua, de buena calidad debe cumplir una serie
de requisitos en cuanto a sus caractersticas fsicas, qumicas y microbiolgicas
18



Caractersticas fsicas, qumicas y microbiolgicas
Caractersticas fsicas
Sabor, olor y aspecto: El agua de aspecto turbio no es necesariamente
inadecuada para beber si cumple con los otros requisitos, de calidad
qumica y microbiolgica pero puede ser rechazada por sus potenciales
consumidores por considerarse sucia.
Calidad qumica
Depende de la presencia de sustancias txicas para la salud (arsnico,
mercurio, plomo, nitratos, etc) que no deben estar por encima de los
valores permitidos en la NOM-127-SSA1-1994
Calidad microbiolgica
Depende de la contaminacin por microorganismos (bacterias, virus,
parsitos) por lo general de origen fecal. Al ser imposible detectar todos
los microorganismos, se utiliza como indicador, a las bacterias coliformes
fecales, presentes en el intestino humano y en el de los animales de
sangre caliente.

El agua abastecida por el sistema de distribucin no debe contener E. Coli o
coliformes fecales en ninguna muestra de 100 ml.
Los organismos coliformes totales no deben ser detectables en ninguna muestra
de 100 ml; en sistemas de abastecimiento de localidades con una poblacin mayor
de 50, 000 habitantes; estos organismos debern estar ausentes en el 95% de las
muestras tomadas en un mismo sitio de la red de distribucin, durante un periodo
de doce meses de un mismo ao.
24








La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), refiere que en reas
donde toda la poblacin tiene acceso al agua potable, la mortalidad
infantil es de 10/10.000 nacidos vivos; pero en aquellas regiones donde el
acceso est restringido slo al 40%, la mortalidad infantil es de 50/10.000.
21

El consumo de agua contaminada por bacterias, protozoos, helmintos,
virus entricos y organismos de vida libre ocasiona daos en la salud,
desde gastroenteritis hasta casos graves de clera, disentera o hepatitis
infecciosas entre otras.
36
3.4.1.1.-Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano.

El acceso a los servicios de agua potable debera ser garanta de que estamos
consumiendo agua segura, sin embargo en muchos casos no es as por que el agua
es de mala calidad y no cumple con las normas de potabilidad, aunque se distribuya
a travs de redes entubadas y conexiones domiciliarias. Esto se debe en ocasiones
a deficiencias en la operacin y mantenimiento de los servicios y a los insuficientes o
inadecuados mecanismos de control.
21


En comunidades que cuentan con red de agua potable como fuente de
abastecimiento, se debe establecer un programa de Control y Vigilancia de la
calidad del agua en donde al personal de salud le corresponder apoyar en la
medicin del cloro residual en coordinacin con las autoridades competentes.
21


El control de la calidad del agua, esta encaminado a verificar que el agua
suministrada a la poblacin cumpla con la normatividad vigente y es responsabilidad
del abastecedor que produce y distribuye el servicio. En Mxico son las autoridades
municipales y estatales, a travs de los Organismos Operadores de los Sistemas de
Agua Potable quienes tienen a cargo la distribucin, saneamiento y potabilizacin
del agua en toma domiciliaria y en fuentes de abastecimiento para consumo
humano, es la Comisin Nacional del Agua (CONAGUA).

Generalmente la vigilancia sanitaria del agua, esta encaminada a identificar y
evaluar los factores de riesgo asociados a los sistemas de abastecimiento y es
responsabilidad de la autoridad competente de Salud Pblica
21
. En Mxico esta
responsabilidad corresponde a la Comisin Federal de Proteccin contra Riesgos
Sanitarios (COFEPRIS) a travs de sus representantes estatales y en colaboracin
con el personal de salud de las unidades mdicas.

Todas las aguas naturales necesitan tratamiento para asegurar su calidad y la nica
manera de asegurar sta, es eliminando los grmenes patgenos.










37
Las formas de tratamiento para el agua de consumo son:
18
Almacenamiento
Facilita la aireacin del agua y disminuye su turbiedad durante el cual mueren
algunos microorganismos, por ejemplo las cercarias, que transmiten la
esquistosomiasis, (despus de 48 horas), permite la sedimentacin, con la que
se reduce la cantidad de material orgnico, de manera que luego durante su
tratamiento qumico se requiere menos cloro. Si el agua se almacena en
recipientes transparentes expuestos al sol, los rayos ultravioleta eliminan la
mayora de los patgenos.

Filtracin
Consiste en pasar el agua a travs de materiales (arena, materiales cermicos,
membranas porosas, etc) que retienen las diferentes partculas (el dimetro de
la partcula retenida depende del tipo de filtro).

Tratamiento
qumico*

El producto ms utilizado es el cloro, que potabiliza el agua por la eliminacin de
los grmenes, acta mejor a menor cantidad de material orgnico en el agua.
Para aguas con gran cantidad de partculas orgnicas, antes de la cloracin se
utilizan sales de aluminio, que aceleran la sedimentacin.
El procedimiento definido para eliminar la contaminacin bacteriana es la
cloracin. Para esto, se utiliza hipoclorito de sodio o de calcio, cuyo nico
inconveniente es el sabor poco agradable que da al agua, si la cantidad
agregada es superior a la requerida, establecida en la NOM-127-SSA1-1994
que es de 0.2 a 1.5 partes por milln.
17

Para pequeas cantidades de agua es til agregar 5 a 10 gotas de tintura de
yodo, por litro, o hipoclorato de sodio, 1 2 gotas por la misma cantidad, sin
embargo siempre ser preferible hervir el agua de bebida.
17

Ebullicin
Es un mtodo muy efectivo pero que requiere grandes cantidades de energa (el
resultado ptimo se consigue despus de 20 minutos) por lo que no es
adecuado para situaciones de emergencia en donde el acceso a recursos
energticos es a veces difcil e incierto.

*Tratamiento qumico:
Los mtodos que a continuacin se mencionan no destruyen los quistes de amibas y
Giardia, ni los huevecillos de Ascaris Lumbricoides.
Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera.
28 de julio de 2000.

Producto Indicacin
Para clorar el agua y obtener una concentracin de
cloro residual de 0.5 mg/l (0.5 p.p.m. ) utilizar:

Blanqueadores de uso domstico que contengan
hipoclorito de sodio al 6%




A cada litro de agua se aaden 2 gotas, mezclando y
dejando reposar por 30 minutos antes de usarla
Pastillas de cloro (sulfacloramina de 9 mg.) Una pastilla para un litro de agua y se deja reposar
durante una hora antes de usarla.
Pastillas de cloro (sulfacloramina de 25 mg.) Una pastilla para 25 litros de agua y se deja reposar
durante una hora antes de utilizarla.
Hipoclorito de calcio al 65% Desinfeccin de tanques de almacenamiento o de tinacos
y cisternas:
Agregar una pastilla de 7.5 gramos por cada 10 metros
cbicos de agua para lograr una concentracin de
0.5mg/l. El agua se deja reposar 30 minutos antes de
usarla.
Plata coloidal Por cada litro de agua aadir dos gotas. Dejar reposar 30
minutos antes de consumirla. El agua desinfectada no
debe almacenarse en recipientes de metal porque
inactiva el desinfectante se puede emplear

de vidrio, barro
o plstico.


Tintura de yodo al 2% Por cada litro de agua clara utilizar cinco gotas de tintura
de yodo o 10 gotas si se trata de agua turbia. Dejar
reposar 30 minutos antes de emplearla.
38
Si el agua est turbia es conveniente limpiarla antes de hervirla, clorarla o yodarla;
para esto se cuela usando un lienzo limpio como cedazo, o bien se deja reposar
hasta que se asienten los residuos.
El mtodo ideal es hervir el agua hasta que salgan burbujas unos 20 minutos,
sin embargo deber primero garantizarse la suficiencia de energa o
combustible para llevar esto a cabo.

3.4.1.2.- Determinacin de cloro residual libre:

La calidad bacteriolgica del agua deber ser verificada peridicamente y en cuanto
la determinacin del cloro residual libre en la red distribucin se debe realizar con la
siguiente frecuencia.
25


Determinacin de cloro residual libre en la red de distribucin
25


POBLACIN ABASTECIDA
N de habitantes
MUESTRAS POR
NMERO DE
HABITANTES
FRECUENCIA
Menor igual a 2,500 1 por cada 2,500 Semanal
2,501 a 50,000 1 por cada 5,000 Semanal
50,001 a 500, 000 5 por cada 50,000 Semanal
Mayor a 500,000 1 por cada 50,000 Diaria*
*Incluye los siete das de la semana.

El agua en la red de distribucin, incluyendo los puntos ms alejados, debe contener
cloro residual libre entre los limites de 0.2 a 1.5 miligramo por litro.
25


En reas de incidencia del clera la concentracin mnima de cloro residual
libre ser de 0.5 miligramos por litro.
25


La accin desinfectante del cloro deriva de su alto poder oxidante en la estructura
qumica celular de las bacterias, destruyendo los procesos bioqumicos normales de
su desarrollo. Las condiciones del medio que optimizan el resultado de esta
desinfeccin son la concentracin de cloro, pH, temperatura y tiempo de contacto.
26



La caracterstica principal del cloro para su uso como desinfectante es su presencia
continua en el agua como cloro residual.
26


El cloro no solo acta como desinfectante, sino que tambin mejora la calidad del
agua. El cloro residual se puede monitorear a travs de dispositivos llamados
colormetros.
26







La mejora en la calidad del agua, por ejemplo con la cloracin en
el punto de consumo, puede reducir en un 35% a 39% los
episodios de diarrea.
19

39
3.4.1.3. Procedimientos para el muestreo y determinacin del cloro residual
libre

Material y equipo:

Comparador de cloro residual libre. La determinacin de cloro residual libre se puede
efectuar con los siguientes reactivos:
Diaquil-1,4 fenilendiamina (DPD). Este producto se puede encontrar en
diversas presentaciones como solucin, pastillas o polvo en cpsulas.
El comparador puede contar con escala continua o discontinua: los lmites del
intervalo de medicin deben ser de 0 a 3.0 mg/L, con marca en los valores de
0.2, 0.5, 1.0 y 1.5 mg/L.
Comparador de pH. Se puede efectuar esta determinacin con algunos de
los siguientes mtodos: papel indicador, comparador colorimtrico o
potencimetro.
Termmetro. Complementariamente se debe medir la temperatura del agua.

Recomendaciones previas a la visita de verificacin

Antes de salir a campo debe verificarse que:

1. El material y equipo se encuentren en buen estado.
2. Se cuente con los reactivos suficientes.
3. El DPD no exceda de la fecha de caducidad indicada por el fabricante.
4. El equipo tenga su instructivo correspondiente.
5. Coordinarse con el personal del Organismo Operador del Sistema de
Agua Potable.

Establecer los puntos de muestreo

La determinacin de los puntos de muestreo se realizar en forma conjunta con el
responsable de la vigilancia de la calidad del agua del sistema, que generalmente
est en coordinacin con COFEPRIS su equivalente en la entidad federativa para
que determine las zonas a muestrear.
Esta seleccin debe tener una cobertura representativa del rea asignada y que la
persona encargada de realizar el muestreo tenga claro donde realizarlo.

Toma de muestras:

1. Para determinacin de cloro residual libre no se requiere esterilizar el grifo o
desfogue.
2. Deber limpiarse, previamente, el interior del gripo o desfogue de materiales
adheridos, sobre todo si son xidos, ya que stos pueden alterar el resultado
de la prueba.
3. En fuentes de abastecimiento y tanques de almacenamiento y regulacin,
debe dejarse correr el agua, antes de la toma de la muestra por un mnimo de
tres minutos.
4. En caso de que no se cuente con desfogue o grifo, la muestra debe tomarse
del interior del tanque, evitando captar natas o sedimentos.

40
5. En caso de toma domiciliaria, antes de tomar la muestra, deje correr el agua a
flujo mximo hasta asegurarse que el lquido contenido en la tubera se ha
descargado. Para lograrlo, es suficiente llenar un recipiente (cubeta, garrafn,
porrn, etc) con capacidad de 10 litros.
6. La muestra de agua se debe tomar en un recipiente distinto a la celda del
comparador, el cual se debe enjuagar bien, antes de tomar la muestra,
cuando menos dos veces, con el agua que se va a muestrear.

Procedimiento para la determinacin de cloro residual libre

Una vez realizada la toma de la muestra, proceder como a continuacin se indica:

1. Enjuague bien las celdas, antes de vaciar el agua del recipiente donde se
tom la muestra, cuando menos dos veces, con el agua que se va a
muestrear.
2. Una vez que se ha tomado la muestra de la celda, siga detalladamente las
instrucciones de uso del comparador.
3. Busque el mejor sitio, de preferencia iluminado con luz solar, y ngulo de
contraste para efectuar la comparacin visual.
4. Si tiene alguna duda sobre el resultado obtenido, repita la determinacin.
5. Anote en el formato, el resultado de la determinacin.
6. Proceda a la medicin de pH y temperatura.
7. En caso de que la concentracin de cloro residual libre sea menor a 0.2 mg/L,
se sugiere proceder a la toma de muestra para el anlisis bacteriolgico

Se debe tener en consideracin que los reactivos utilizados para la determinacin de
cloro residual libre son txicos, por lo cual deber evitarse el contacto con la piel,
cuando esto suceda, deber enjuagarse con agua inmediatamente.

Para los tanques comunitarios donde se almacena el agua se pueden instalar
equipos de desinfeccin ya sea con mtodos de cloracin o con el uso de plata
coloidal.
22


Cuando se requiera almacenar agua en la vivienda, se designar un recipiente
exclusivo para el agua de beber el cual se mantenga limpio y tapado. Es
recomendable que ese recipiente sea de boca estrecha y que se pueda cerrar con
tapa.
18


Se debe promover el lavado y desinfeccin de los depsitos de almacenamiento
como pueden ser cisternas, tinacos, tambos y piletas. Los tinacos y las cisternas
pueden tener filtraciones, grietas huecos convirtindose en fuente de
almacenamiento de una gran cantidad de desperdicios, sarros, lodos y sedimentos
que arrastra el agua a su paso por las redes municipales. Se debe realizar la
limpieza y desinfeccin en estos elementos por lo menos una o dos veces al ao
para mantener la potabilidad del agua razonablemente correcta.

41













3.4.2 Alcantarillado

Para que el agua que se ocupa en el hogar no se acumule existe el sistema de
alcantarillado, que consiste en un conjunto de tneles (conductos) que estn
construidos bajo la ciudad, estos recogen y transportan el agua que se ocup en el
lavado, el aseo, o en actividades propias de las industrias, el comercio, etc. Si el
sistema de alcantarillado no funcionara las casas se inundaran con sus propios
desperdicios.

Las obras de alcantarillado o drenaje deben ser
una consecuencia del abastecimiento del agua,
ya que con el uso del agua corriente se producen
grandes cantidades de efluentes que tienen que
evacuarse y eliminarse en forma adecuada; de
otra forma, las aguas residuales se infiltran en el
suelo, contaminando el agua subterrnea o
fluyendo a lo largo de la superficie de la tierra y
las calles contaminndolos y convirtindose en
una amenaza para la salud humana,
particularmente para los nios.

Debido a que el 80% del abastecimiento de agua en Mxico, proviene de pozos
profundos es imperante que el sistema de alcantarillado sanitario no se convierta en
fuente de contaminacin de los acuferos.
27


En el 2006 en Mxico, el rea urbana tena una cobertura de alcantarillado del 86%
y el rea rural del 58.3%
28


La instalacin de un sistema de alcantarillado es muy costosa y exige disponer de
agua corriente, por lo cual es necesario que se promueva en las comunidades la
participacin conjunta con las autoridades municipales y estatales para que con los
sectores de desarrollo urbano, se encuentren diversas opciones de atencin a esta
problemtica.





www.servilim.com.mx
Figura 9.- Tinaco

www.servilim.com.mx
Figura 10.- Cisterna

www.riograndezac.gob.mx
Figura 11.- Obra de alcantarillado
Las intervenciones ambientales como el abastecimiento de agua y
alcantarillado, presentan a largo plazo efectos sobre la salud
sustancialmente superiores a las intervenciones mdicas
21
por ello
se debe promover las obras de alcantarillado.
42
3.4.3 Eliminacin adecuada de excretas
29


La evacuacin de excretas es una parte muy importante del saneamiento ambiental,
y as lo seala el Comit de Expertos en Saneamiento del Medio Ambiente de la
OMS.

La enfermedad diarreica se transmite por el inadecuado manejo de las excretas de
personas infectadas, por lo que, desecharlas depositando la materia fecal en
inodoros, excusados o letrinas o enterrndola en sitios alejado de las casas,
caminos o fuentes de agua, reduce la transmisin de aquella. Se debe mantener
limpio el inodoro, sanitario o letrina, lavando regularmente las superficies sucias.

Si no se dispone de inodoro, sanitario o letrina

Defecar lejos de patios, caminos o cualquier otro lugar donde los nios
acostumbren jugar.
Enterrar las heces por lo menos 10 metros de distancia del suministro de
agua y si es posible agregar un puo de cal.
Evitar que los nios pequeos acudan solos al lugar donde defecan.


Se debe promover la construccin de
letrinas en caso de no contar con
sanitarios. La construccin de letrinas
convencionales es un recurso temporal,
donde se deposita y almacena la excreta
humana, controlando la eliminacin de
excretas y evitar la contaminacin del
suelo, agua y alimentos. Sin embargo, se
requiere de cierto espacio y en su
edificacin se deben considerar las
condiciones del suelo y profundidad de
mantos freticos. No se deben colocar
cuesta arriba o dentro de 10 metros de
distancia de la fuente de agua.

La letrina deber estar limpia, que
funcione adecuadamente y que se de un
uso efectivo.


3.4.4 Recoleccin y disposicin de residuos slidos.

Los residuos slidos son la parte que queda de algn producto y que se conoce
comnmente como basura.

La basura esta constituida por desperdicios de comida, caseros o comerciales,
residuos industriales, papel, trapos, cartn, etc.
17



www.concope.gov.ec
Figura 12. Letrina
43





El municipio tiene una participacin directa en la administracin de los residuos
slidos a travs del servicio de limpia. Es conveniente que las autoridades
municipales establezcan las lneas de accin ms oportunas procurando:
30


Un aprovechamiento y utilizacin de los materiales contenidos en la basura.
Escoger el mtodo de tratamiento ms adecuado que asegure la proteccin
del medio ambiente.
Proteger los recursos naturales del municipio.
Sensibilizar a la poblacin acerca de la conveniencia de recuperar aquellos
residuos que puedan ser reutilizables.

La eliminacin y el tratamiento de la basura no es slo un asunto de esttica y
limpieza. En la actualidad Mxico enfrenta una serie de graves problemas
relacionados con la generacin, manejo y disposicin final de los residuos slidos
municipales (RSM) ya que se generan cantidades (aproximadamente 30.6 millones
de toneladas anuales), superiores a los que pueden ser administrados
adecuadamente por los municipios del pas, se ha calculado que en las ciudades se
produce un kilo de basura por persona y por da,17 de los cuales un poco ms del
52% se eliminan de manera tcnicamente adecuada, mientras que el restante se
deposita en tiraderos a cielo abierto y clandestinos.30

Adicionalmente aumentan en aproximadamente ocho millones de toneladas al ao
los residuos peligrosos, muchos de los cuales son eliminados clandestinamente o mal
manejados debido a la falta de infraestructura y a la inadecuada distribucin de
depsitos en el territorio nacional. Este manejo inadecuado genera un riesgo para la
salud de la poblacin, ya sea por el contacto directo con los residuos o por medios
indirectos, como es la proliferacin de fauna nociva, contaminacin del suelo, agua y
aire.
31


Importancia del correcto manejo de los residuos slidos

El correcto manejo de los residuos slidos afecta significativamente el bienestar y la
salud de la poblacin. Los riesgos de contraer enfermedades o de producir impactos
ambientales adversos varan considerablemente en cada una de las etapas por las
que atraviesan los residuos slidos.
32


La generacin y almacenamiento de residuos slidos en el hogar puede acarrear la
proliferacin de vectores y microorganismos patgenos, as como olores
desagradables.

El almacenamiento o disposicin inadecuada de residuos slidos en la va pblica o
espacios pblicos perjudica el ornato del barrio y propicia la reproduccin de moscas,
cucarachas y otros vectores que transmiten enfermedades infecciosas o causan
molestias, como alergias o incremento de diarreas por la contaminacin del agua de
bebida y alimentos.

El municipio tiene una participacin directa en la gestin de los
residuos slidos, es decir, en el proceso de recoleccin, procesamiento
y disposicin final.
44
Cuando los residuos slidos permanecen en tiraderos al aire libre contribuye con los
siguientes problemas:
30


Daos al suelo, las aguas de los ros, lagos, mares y mantos acuferos.
Los residuos slidos con alto contenido de materia orgnica, provocan la
proliferacin de ratas e insectos que pueden ser portadores de numerosas
enfermedades, as como malos olores por la descomposicin de los residuos.
Los residuos en descomposicin generan calor y son fcilmente inflamables,
pudiendo originar incendios que cuando no son controlados se expanden a las
reas prximas al depsito.
La descomposicin de estos residuos emiten gases a la atmsfera, se filtran
contaminantes en aguas subterrneas y se genera la proliferacin de animales
nocivos.
Se expone a la poblacin a contraer diversas enfermedades, tanto por
contacto directo como de manera indirecta, a travs de la descomposicin
orgnica de animales, contaminacin del aire, agua y de alimentos (ver cuadro
4). Estos casos se presentan sobre todo, en poblaciones que no tienen ningn
tipo de control y en las que los residuos slidos son depositados al aire libre.

Principales enfermedades asociadas con el manejo y tratamiento inadecuado
de los residuos slidos.
32


VECTOR ENFERMEDAD
Mosca Clera, fiebre tifoidea, salmonellosis, disentera, diarreas.
Cucaracha Fiebre tifoidea, gastroenteritis, diarreas, lepra, intoxicacin
alimentaria.
Mosquito Malaria, fiebre amarilla, dengue, encefalitis vrica.
Rata Peste bubnica, tifus murino, leptospirosis, diarreas, disenteras,
rabia.

Los periodos de degradacin de la basura varan enormemente de acuerdo con las
sustancias y materiales de que est hecha y con las condiciones de aire, luz solar y
humedad.

Los desechos orgnicos tardan entre 3 a 4 semanas en degradarse, no as los
inorgnicos como los plsticos (bolsas, juguetes), vidrio, metal, etc, que pueden
tardar desde 5 aos, hasta ms de mil aos como el caso de las bateras cuyos
componentes son altamente contaminantes y no se degradan. La mayora tiene
mercurio, pero otras tambin pueden tener zinc, cromo, arsnico, plomo o cadmio.
Pueden empezar a degradarse luego de 50 aos al aire libre pero permanecen como
agentes nocivos.

Por ello se debe cuidar el medio ambiente, para evitar la contaminacin de ros,
lagos, lagunas y mantos acuferos.


45
Eliminacin y tratamiento de residuos slidos

Debido a que el manejo de los residuos slidos comprende la fase de recoleccin
transporte almacenamiento y tratamiento, el municipio a travs del Ayuntamiento
deber:
30


Expedir normas bsicas para el almacenamiento de residuos.
Contar con una ruta establecida y planeada para la recoleccin de
residuos
Contar con sitios para su disposicin final.

Al igual que otros servicios sanitarios bsicos, como el suministro de agua potable y
la eliminacin de excretas, la limpieza pblica es de inters colectivo y no slo
individual. Por ello el manejo y tratamiento de residuos slidos en las ciudades
pequeas y poblados rurales se debe realizar con una visin integral que considere
los factores propios de cada localidad para asegurar su sostenibilidad y beneficios.

El objetivo del servicio de limpieza pblica, es proteger la salud de la poblacin y
mantener un ambiente agradable y sano.

El personal de salud puede fomentar la correcta eliminacin de residuos slidos
promoviendo entre la comunidad los beneficios de contar con un ambiente libre de
contaminantes.

Medidas para la eliminacin de desechos slidos:
32


Almacenamiento hogar:
Almacenar los residuos slidos en un recipiente con tapa
Evacuar los residuos cada siete das como mximo
Usar recipientes resistentes a la humedad
Evitar que el agua de lluvia entre al recipiente
Reciclar los residuos

Los recipientes ms adecuados son los botes de lmina galvanizada y los de plstico
con capacidad de entre 60 y 100 litros, de forma cilndrica, con la base de menor
dimetro, con tapa ajustada y asas a ambos lados. Resistente a los golpes de fcil
manejo para su limpieza. Los recipientes se colocarn a una distancia de 20 cms
sobre el nivel del piso. Colocados en un sitio inaccesible a los animales domsticos.
El lugar se debe lavar por lo menos una vez a la semana con agua y detergente con
la finalidad de eliminar bacterias y malos olores ocasionados por los residuos que
pudieran adherirse al piso.
33


Limpieza pblica:
El barrido de calles y espacios pblicos se debe prever luego de eventos especiales
como ferias, festividades, asambleas o reuniones del pueblo, etc. En esos casos, se
sugiere emplear herramientas sencillas y que se coordine una ruta del vehculo de
recoleccin, de manera tal que los residuos permanezcan el menor tiempo posible
en las calles y espacios pblicos

46
Recoleccin y el transporte

La recoleccin tiene por objetivo evacuar los residuos slidos fuera de la vivienda u
otra fuente de produccin de residuos a fin de centralizarlos en un punto de
transferencia, reciclaje o disposicin final.

La frecuencia de recoleccin vara, puede ser diaria o una vez por semana. En
ningn caso se debe dejar los residuos slidos sin recolectar por ms de una
semana porque origina proliferacin de insectos y malos olores en las casas.
En mercados y ferias permanentes, la recoleccin de residuos deber realizarse
diariamente.

La disposicin final en rellenos sanitarios es la prctica ms comn y aceptada y
permite disponer de los distintos tipos de residuos.

El relleno sanitario consiste en el enterramiento ordenado y sistemtico de los
residuos slidos compactados en el menor espacio posible a fin de minimizar los
potenciales impactos negativos en la salud y el ambiente.

En resumen:
En torno al saneamiento ambiental el personal de salud deber:






















3.5. SUPLEMENTACIN CON VITAMINA A

La Vitamina A (VA) es uno de los micronutrimentos que ha demostrado tener
mayores beneficios en la salud de los nios. En los pases en desarrollo, los
programas de suplementacin con VA han comprobado su eficacia para reducir
significativamente la mortalidad infantil as como la incidencia de xeroftalmia,
infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas
34,35,36


1.- Vigilar la calidad del agua para consumo humano en
coordinacin con Organismos Operadores y autoridades de
regulacin sanitaria conforme a la normatividad vigente, realizar
el muestreo de los sitios seleccionados con la frecuencia que
determinen sus autoridades.
2.- Realizar el tratamiento y desinfeccin del agua en la
comunidad.
3.-Promover la introduccin de sistemas de alcantarillado a
travs de la respuesta social organizada.
4.- Fomentar en la comunidad hbitos adecuados para la
eliminacin de excretas.
5.- Promover en la comunidad la eliminacin adecuada de
residuos slidos.
6.- Establecer coordinacin con autoridades municipales o
locales para impulsar la mejora en materia de saneamiento
ambiental de su localidad.
47
La VA estimula la maduracin del epitelio gastrointestinal y respiratorio, y mejora la
respuesta del sistema inmunolgico. Esto favorece que el organismo tenga mayor
capacidad para defenderse de los procesos infecciosos que pueden afectarlo desde
los primeros das de vida. De igual manera, est bien demostrado el beneficio de la
suplementacin con VA como terapia adyuvante en el tratamiento del sarampin y la
prevencin de infecciones de vas respiratorias altas y enfermedades diarreicas
agudas
34, 35,36, 37,38, 39


Al mejorar los niveles de VA, la sobrevida en nios de 6 meses a 6 aos de edad se
incrementa dramticamente. Se puede reducir el riesgo de mortalidad por sarampin
hasta en un 50% y el riesgo de mortalidad por diarrea en cerca de 40%. Esto
contribuye a disminuir la mortalidad infantil en un 25-30%
37, 38


La restitucin de niveles normales de VA en nios con deficiencia de ste micro
nutrimento, reduce la gravedad de los procesos infecciosos, particularmente por
sarampin, diarrea crnica, e infecciones de vas areas superiores. Se asocia con
una disminucin de las admisiones hospitalarias que se refleja en un menor costo de
los servicios de salud
37,38


Segn el informe global de la OMS publicado en 1995, la poblacin mexicana
presentaba deficiencia subclnica de VA.
34
A partir de 1993, el pas adopt, como
poltica de salud pblica, la suplementacin con una megadosis de VA durante las
Semanas Nacionales de Salud; teniendo como poblacin blanco el grupo de nios
de 6 meses a 4 aos de edad que habitan en reas con tasas de mortalidad
elevadas por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas.
45


Esta estrategia ha demostrado ser una de las intervenciones de salud con mejor
costo beneficio,
46, 47,48,49
por lo que a partir del 2005, la Secretaria del Salud a travs
del Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) acord la suplementacin con una
dosis de 50,000 UI de VA va oral a todos los recin nacidos como una estrategia
ms, con el objetivo de disminuir la mortalidad infantil en nuestro pas.

La vitamina A no esta contraindicada durante la diarrea
50, 51

3.6. INMUNIZACIONES

Entre las medidas de prevencin para las enfermedades diarreicas agudas se
contempla la aplicacin de vacunas contra rotavirus y vacuna contra sarampin.

3.6.1. Sarampin
52

El sarampin es a menudo una enfermedad molesta, leve o moderadamente grave.
Los casos graves son particularmente frecuentes en nios pequeos malnutridos,
especialmente en los que no reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo
sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades
52
.

En general, los nios no mueren directamente del sarampin, sino de sus
complicaciones. Las complicaciones son ms frecuentes en menores de 5 aos y
adultos mayores de 20 aos.

48
Las complicaciones ms graves son la ceguera, la encefalitis (una peligrosa
inflamacin cerebral causada por la infeccin), diarrea grave (que puede provocar
deshidratacin), infecciones del odo e infecciones respiratorias graves, como la
neumona, que es la causa ms comn de muerte relacionada con el sarampin.

Los nios pequeos no inmunizados son quienes corren mayor riesgo de sufrir el
sarampin y sus complicaciones, entre ellas la muerte.

3.6.2. Rotavirus

La infeccin por rotavirus es responsable de alrededor de 600.000 muertes anuales
y aproximadamente 40% de las hospitalizaciones por diarrea en menores de 5 aos
de edad en todo el mundo, lo que la convierte en la causa ms importante de diarrea
en este grupo de poblacin.
53, 54


El rotavirus puede provocar desde una infeccin asintomtica en menores de 3
meses, hasta una diarrea grave con deshidratacin que puede ocasionar la muerte.

Para disminuir la morbi-mortalidad de la infeccin por rotavirus hoy en da
disponemos de vacunas contra el rotavirus, las cuales han demostrado una eficacia
de 73 a 90% contra cualquier tipo de diarrea por rotavirus y una eficacia de 85 a
90% contra enfermedad grave y muerte
55
. Estas vacunas pueden constituir el medio
de control de esta devastadora enfermedad.

Para mayor informacin se deber consultar el Manual de Procedimientos Tcnicos
de Vacunacin vigente.

49
CAPTULO 4

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON DIARREA
AGUDA


1. LOS PRINCIPIOS MS IMPORTANTES QUE LA MADRE DEBE CONOCER

La diarrea puede deteriorar el estado de nutricin de una persona, sobre todo en
edades tempranas, esto se debe a que durante la diarrea aumentan los
requerimientos nutricionales y se pierden parte de los nutrimentos por las
evacuaciones y el apetito usualmente disminuye
1


Antes de iniciar el tratamiento, es esencial considerar la importancia de la
enseanza de los padres. Es necesario proporcionarles una idea realista de la
probable duracin de la enfermedad de su nio. Es til explicar que tal vez contine
la diarrea del nio, a pesar del tratamiento, entre tres y siete das
2
Los padres que
comprenden que la principal preocupacin es la rehidratacin y no la duracin de las
defecaciones diarreicas, por lo general se sentirn ms cmodos y seguros tratando
la afeccin del nio en la casa. Si se insiste a los padres que la solucin de
rehidratacin: Vida Suero Oral reemplaza las prdidas de lquidos y electrolitos pero
no detiene la diarrea, debe haber menos desilusiones y desaliento
2


2. ERRORES FRECUENTES QUE DEBEN EVITARSE
1. Suspender la lactancia al seno materno.
2. Suspender la alimentacin.
3. Diluir los alimentos de quienes presentan diarrea.
1

4. Indicar leche sin lactosa sin la corroboracin de intolerancia a la lactosa.
3

5. Ofrecer solucin casera azcar-sal, te, refresco diluido o no, jugos, etc., en
lugar de Vida Suero Oral.
6. Administrar medicamentos sin prescripcin mdica.

3. MANEJO NUTRICIONAL

3.1. Alimentacin continua.

En los cuadros de diarrea aguda la afectacin no es uniforme a travs de todo el
intestino delgado, se conserva una funcin residual suficiente para tolerar la
alimentacin oral; incluso cuando existen lesiones inflamatorias la alimentacin
adecuada para la edad es bien tolerada
4


y necesaria; contrario a la idea de dejar
en ayuno o postergar la alimentacin para descansar al intestino, proporcionando
lquidos claros, leches diluidas
2
o leches sin lactosa. Los alimentos que se deben
escoger en caso de diarrea aguda son los que reduzcan al mximo la estimulacin
de las secreciones gastrointestinales y que disminuyan la velocidad de trnsito, con
la finalidad de reducir el nmero y el volumen de las deposiciones diarias y mejorar
su consistencia.
5

50
3.2. Por qu es recomendable la continuacin de la alimentacin?

Favorece una mejor evolucin clnica al mejorar la funcin gastrointestinal
4

Favorece la recuperacin de la mucosa intestinal
4

Disminuye el riesgo de atrofia de vellosidades intestinales
4

Disminuye la permeabilidad intestinal secundaria a la infeccin
4

No empeora ni prolonga la diarrea
1, 2, 4, 6

No aumenta los vmitos
1, 2, 4, 6

No aumenta la posibilidad de desarrollar intolerancia a la lactosa
1, 2, 4, 6


3.3 Manejo nutricional durante la diarrea aguda, de acuerdo a la edad

Lactantes: menores de 6 meses de edad

Ofrecer frecuentemente el seno materno (incrementando inclusive la
frecuencia en que se le ofrece al beb).
6, 7, 8
El seno materno cubre las
necesidades hdricas y energticas en caso de diarrea. Se debe dar Vida
Suero Oral si no acepta el seno materno.
9

En nio deshidratado que se encuentre en tratamiento con plan B deber
continuar siendo amamantado durante el periodo de hidratacin.
9

En caso de alimentarse con leche, se debe ofrecer en la misma cantidad y
jams debe ser diluida.
7


Lactantes: mayores de 6 meses de edad
Continuar con la administracin de Vida Suero Oral mientras persista la
diarrea
7, 6

Ingerir los alimentos a una temperatura templada, ni muy fros ni muy
calientes, con el objetivo de no acelerar el trnsito intestinal
5

Ingerir los alimentos en pequeas cantidades y aumentar el nmero de
comidas al da (5-6 tiempos)
5

Las formas de coccin deben ser: hervido, a la plancha o al vapor
5

Ofrecer los alimentos adecuados para la edad, y para no favorecer la diarrea
osmtica, evitar los que tengan alto contenido de azcares simples: azcar
(blanca, morena, mascabado), miel, jarabe de maz, piloncillo, jugos,
nctares, mermeladas, frutas en almbar, golosinas, catsup, refresco, etc.
Incrementar la densidad energtica
7, 8


adicionando a los alimentos una
cucharadita de aceite de origen vegetal: maz, crtamo, girasol, olivo, canola,
mixto.
Ofrecer alimentos que favorecen la retencin de lquido:
a) Alimentos con fibra hidrosoluble
5
: avena, granola, pastas de trigo,
papa, cebada, arroz.
b) Productos de origen animal: pollo y pavo (sin piel), ternera, pescado
blanco, jamn cocido.
5

c) Verduras: pulpa de verduras como zanahoria, calabaza, coliflor, nopal,
brcoli, chayote, caldo de verduras (todo hervido o en pur).
5

51
d) Frutas: pulpa de frutas como: manzana, mango, fresa, guayaba,
durazno, higo, pera, etc.
5

De los alimentos slidos que est consumiendo dar preferencia a: arroz, sopa
de pasta, tortillas, verduras sin cscara cocidas (papa, zanahoria, chayote,
brcoli, nopal), frutas sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo, durazno),
pollo y pavo sin piel, ternera, jamn cocido. Adems, agregue una o dos
cucharaditas cafeteras de aceite vegetal a cada comida, por lo menos dos
semanas despus de que pase la diarrea.

No d bebidas muy dulces (jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos)
ni utilice miel o piloncillo.

4. USO DE SUPLEMENTOS DURANTE LA DIARREA AGUDA

Zinc
La OMS, recomienda suplementar con zinc (sin importar el tipo de sal: sulfato,
acetato, gluconato): 10 mg en menores de 6 meses y 20 mg en mayores de 6
meses, durante el episodio y por 10 a 14 das ms.
10


El uso de zinc como tratamiento para la diarrea aguda se basa en que se le ha
identificado como parte fundamental de las metaloenzimas y membrana celular;
desempea un papel importante en el crecimiento celular y en la funcin del sistema
inmunolgico
7
tambin participa en la estructura o funcin intestinal y la recuperacin
del epitelio.
10


Cabe hacer hincapi en que no se deben usar suplementos de hierro junto con zinc
debido a que el hierro interfiere con su absorcin.
10


Actualmente en Mxico se est llevando a cabo el proceso para tener disponible el
suplemento de zinc, y prximamente se agregar a las recomendaciones del manejo
de la diarrea.

Prebiticos

En los ltimos aos se ha investigado acerca del efecto beneficioso de los
prebiticos en el tratamiento de la diarrea aguda. Se ha demostrado la eficacia de la
ingesta de Lactobacillus rhamnosus GG en la diarrea por rotavirus disminuyendo la
gravedad y duracin de la misma. Tambin se ha demostrado eficaz en otras
infecciones bacterianas por salmonella, shigella, E. Coli enterotoxignica y en el
tratamiento de las recadas por Clostridium difficile. Asimismo se ha investigado en el
uso de otros prebiticos como Saccharomyces boulardii y Enterococcus faecium,
demostrando su eficacia en esta patologa.
11,12,13, 6
Debe considerarse que no todos
los estudios son contundentes en el beneficio clnico del uso de prebiticos.
11, 12, 13

5. BEBIDAS ABUNDANTES, MANEJO DE LQUIDOS DURANTE LA DIARREA

Para hidratar adecuadamente al menor con diarrea es indispensable utilizar lquidos
y sales seguras y efectivas. La solucin de hidratacin oral, conocida en Mxico
como Vida Suero Oral, es la recomendada para estos casos.
52
Los elementos que contiene se encuentran en la cantidad ptima para que el
organismo los aproveche de la mejor manera posible sin ocasionar otras
complicaciones.

Como se puede observar en la siguiente tabla, existen otros lquidos comnmente
empleados en el manejo de la diarrea, los cuales contienen cantidades de sales muy
por arriba de lo recomendado, en particular si lo comparamos con el VSO, la
consecuencia es que aumenta el riesgo de presentar ms episodios de diarrea y
deshidratacin. Se sugiere no utilizarlos a menos que no se tenga disponible el VSO
y deber ser bajo estricta vigilancia por parte del personal de salud.


CONTENIDO DE ELECTROLITOS DE DIFERENTES LQUIDOS
2

ALIMENTO Na meq/L K meq/L Cl meq/L Citrato
Gluc
mmol/L
Osm
mosm/L
CHO/
Sodio
Vida Suero Oral
anterior
90 20 80 10 111 311
Vida Suero Oral
actual
75 20 65 10 75 245
Agua de arroz** 1 1.7 16
Coca Cola 4.5 0.3 2 13 730 428/750* 1944
Pepsi Cola 2 0.2 730 468
Caldo de pollo 250 8 250 450
Te
(a)
5 5
Jugo manzana 2 30 30 0 690 638 1278
Jugo zanahoria 19 68 526
Jugo de limn 27 553
Gatorade 22 3 5 3 255 330 62.5
Peafiel de sabor 5.4 5.4g/l
Pedialite 31 20 45 30 25g/l 250

*Otra fuente
Na: sodio
meq: miliequivalentes

** 50g/L
L: litro
K: potasio
Cl: cloro

HCO
3
: bicarbonato
gluc: glucosa
mmol: milimoles
osm: osmolaridad
mosm: miliosmoles
CHO: carbohidratos
g: gramos

Se recomienda proporcin CHO/sodio de 1-3 y 310 mosm/L para asemejarse a la
solucin de rehidratacin oral
2


(a) Excepto Te negro y Te de ans estrella.
53
En resumen:

El tratamiento nutricional durante la diarrea aguda consiste en































1. No suspender la lactancia al seno materno.
14, 15, 6, 8

2. Se debe reponer los lquidos perdidos en las evacuaciones,
6

rehidratar oportunamente con lquidos apropiados
3
, prefiriendo la
solucin Vida Suero Oral.
3. Se sugiere dar tanto lquido como el nio pueda tomar.
16

4. Es importante que los lquidos sean ofrecidos a cucharadas o
sorbos de manera gradual.
5. Se debe continuar con la administracin de lquidos despus de
cada evacuacin, hasta que la diarrea desaparezca.
6. Continuar con la alimentacin apropiada para la edad,
incrementando la misma despus del episodio diarreico (seno
materno en menores de 6 meses, o alimentos para los lactantes
mayores).
6

7. El uso de una frmula especial NO est justificado
3, 6, 8
excepto si
la diarrea empeora con la reintroduccin de la leche o se
demuestra una intolerancia a la lactosa (el pH de las heces es
cido y/o los azcares reductores en heces >0.5% o en casos de
desnutricin y deshidratacin severa).
3, 8

8. La dilucin de cualquier tipo de leche NO est justificado.
3, 6, 8

9. No administrar medicacin innecesaria.
6


54
CAPTULO 5

CAPACITACIN A LA MADRE

Es importante insistir en la participacin de la madre durante todo el proceso de
atencin del menor de cinco aos, desde el momento mismo en que se inicia el
episodio de diarrea. Esta participacin debe estar basada en decisiones acertadas
respecto al manejo correcto y oportuno del padecimiento y con ello evitar las
complicaciones y/o la muerte del menor.

Para este fin, la participacin del personal de salud es muy importante, ya que todo
contacto con los servicios de salud es una oportunidad que debe ser aprovechada
para influir en la adquisicin de los conocimientos y prcticas que le permitan a la
madre tomar mejores decisiones y en los tiempos oportunos para evitar el deterioro
en su estado nutricional que, causan las enfermedades infecciosas e incluso la
muerte del menor si no es atendido de manera oportuna.

Este propsito se lograr modificando la forma en que se otorga la atencin
integrada en los servicios de salud, a fin de que cada oportunidad sea aprovechada
de manera exitosa y concluida con un acto educativo que logre modificar
favorablemente los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres hacia sus
hijos fomentando el autocuidado y promocionando un estado saludable en el entorno
de su hogar.

1.- METODOLOGA PARA LA CAPACITACIN A LAS MADRES
1


Las acciones de capacitacin pueden impartirse en dos modalidades:

Individual: Durante la consulta o en las visitas a los hogares.



Grupal




2. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CAPACITACIN

Guardar siempre una actitud de respeto a las personas y sus ideas.
Estimular la comunicacin con las madres a fin de saber los conocimientos y
prcticas que poseen (correctos e incorrecto).
Elogiar por los conocimientos y prcticas correctos que posea la madre o los
que est adquiriendo.
Aconsejar mejores prcticas para superar las que se identifiquen como
incorrectas.
Recomendar y aconsejar en lugar de culpar.
Dar confianza a las madres para preguntar sus dudas.
Informal: En las salas de espera de las unidades de salud y en
otros sitios de reunin.

Formal: En la consulta mdica y en los clubes de mujeres y en
otros grupos organizados con un programa educativo, que faciliten
este propsito.
55

Reconocer que cada madre tiene su propio ritmo de aprendizaje, dedicarle el
tiempo que sea necesario.
Centrar el contenido de la capacitacin en las prcticas de mayor riesgo,
tomando en cuenta los factores de mal pronstico y los errores en la atencin
en el hogar que hayan sido identificados durante la consulta.
Tomar en cuenta que el estado emocional de la madre, las diferencias
culturales y las creencias particulares son factores que pueden interferir con
el aprendizaje.
Utilizar lenguaje sencillo y claro, evitar el uso de trminos mdicos.
Preferir el lenguaje de la conversacin cotidiana.
En las reas con poblacin indgena apoyar la capacitacin con intrpretes
locales.
Transmitir los conocimientos apoyndose siempre con los materiales
recomendados: Rotafolios, Trpticos, Carteles, Sobres de Vida Suero Oral y
DVD con la demostracin adecuada y segura en la preparacin del Vida
Suero Oral y su administracin segn el estado de deshidratacin que
presente el menor.
No esperar a que la madre solicite ayuda, guardar siempre una actitud
dispuesta a apoyar, ser cordial en el trato.
Asegurar siempre que las madres hayan comprendido el mensaje mediante el
uso de preguntas de verificacin (que generen una explicacin, y no que sean
respondidas con un s o no), empleando trminos como; cunteme,
explqueme, que tipo de lquido ha administrado a su hijo, que alimentos le ha
dado, etc.
Insistir en el valor que tiene la participacin activa de la madre en el
tratamiento de su hijo, por el cuidado y el afecto con el que lo realiza.

Durante la capacitacin se recomienda proporcionar informacin bsica con
nfasis en:

Conocer las causas que provocan la diarrea, y establecer medidas
preventivas que la eviten (lactancia materna exclusiva, ablactacin y destete,
higiene y almacenamiento de los alimentos, lavado de manos, manejo
correcto del agua potable, disposicin segura de las excretas y desechos
slidos, etc).
Identificar a la prdida excesiva de lquidos del cuerpo, producida por la
diarrea, como deshidratacin y sta como causa de muerte.
Reconocer los signos de alarma por enfermedades diarreicas y solicitar la
consulta ante la presencia de stos.
Utilizar el VSO, como un medicamento efectivo y seguro para evitar o tratar la
deshidratacin por diarrea.
Reconocer a la lactancia materna, la ablactacin correcta, la ingesta de
vitamina A, la aplicacin de las todas las vacunas especialmente la del
sarampin y rotavirus como medidas efectivas para evitar la frecuencia y
gravedad de las diarreas.
56

Conocer que la vitamina A no est contraindicada durante la diarrea.
2, 3

Reconocer al uso de agua potable y la higiene adecuada al preparar los
alimentos como las medidas ms efectivas para prevenir la aparicin de la
diarrea.
Reforzar el lavado de manos antes y despus de preparar los alimentos como
tambin antes y despus de ir al bao, y el uso adecuado de los sanitarios o
letrinas para disminuir la transmisin de las enfermedades diarreicas.
Tapar los alimentos de manera segura para evitar el contacto con el polvo y
algunos insectos.
Mantener actualizado su esquema de vacunacin con su respectivo peso y
talla.

3. ACCIONES EDUCATIVAS
1

Usar ejemplos
Es necesario apoyar siempre la explicacin de la informacin bsica, con ejemplos
de la realidad que rodea a la madre (alimentos disponibles, los lquidos
recomendados para la terapia de hidratacin oral, los signos de alarma y los factores
de riesgo especficos en su propio hijo o en otros pacientes, lo que sucede con una
planta que no se riega y se seca comparada con una que se riega y esta viva, para
explicar el concepto de deshidratacin; etc.).

Capacitacin prctica
Toda accin educativa deber tener implcita, al menos, una prctica especfica.
Entre las recomendadas estn, el lavado correcto de las manos, la preparacin del
Vida Suero Oral, la administracin de la terapia de hidratacin oral. Para ello, el
personal de salud debe realizar la prctica especfica, describindola paso a paso, y
a continuacin se solicitar a la madre que intente realizarla. Se deber observar la
forma como lo realiza la madre, detectar aciertos y errores, felicitarla por lo que ha
correctamente y proponer, de manera cordial, alternativas para superar los errores
cometidos.

Evaluacin de la capacitacin de la madre
En todo momento durante la capacitacin se debern evaluar los avances que tiene
la madre en su aprendizaje, mediante las preguntas de verificacin. Al realizarlas de
manera intencionada y frecuente, permitir aclarar los conceptos y corregir los
errores.
Al finalizar la capacitacin se deber asegurar que la madre demuestra que cumple
con los siguientes:

" Criterios para considerar que est capacitada" :

Reconoce a la deshidratacin como la prdida de lquidos del organismo.
Describe las tres reglas bsicas para la atencin del nio con diarrea en el
hogar:
Alimentacin continua y habitual.
Bebidas abundantes.
Consulta oportuna.

57
Identifica los Signos de Alarma ante enfermedad diarreica aguda.
Prepara correctamente el Vida Suero Oral y lo proporciona en forma
adecuada al nio.
Describe las medidas higinicas para evitar las diarreas.

4.- PREPARACIN DEL VIDA SUERO ORAL
4


Para preparar el sobre de suero oral proceda de acuerdo con los pasos siguientes:

1. Lvese las manos con agua y jabn

2. Mida en un recipiente limpio, de preferencia transparente, un litro de agua
potable. Lo mejor es usar agua hervida, pero si no es posible utilice el agua
ms limpia que disponga.

3. Vierta todo el polvo de un sobre en el recipiente con agua. Mezcle bien hasta
que el polvo se disuelva completamente y la solucin quede transparente.

4. Pruebe la solucin para conocer el sabor que tiene.

5. El suero oral, debe mantenerse cubierto para evitar su contaminacin y darse
a temperatura ambiente.

Si el suero se disuelve en menos de un litro de agua estar muy concentrado y
puede ser peligroso, por el contrario si se agrega ms agua de la necesaria,
estar muy diluido y no tendr la eficacia deseada. Deber desecharse si no se
termin en 24 horas debido al riesgo de contaminacin.

ENTREGA DE SOBRES VIDA SUERO ORAL

El nmero de sobres de Vida Suero Oral que deben entregarse al responsable del
menor de cinco aos, en cada contacto con los servicios de salud deber ajustarse a
los siguientes criterios:

Promocin (fases intensivas): entregar 1 sobre.
Capacitacin (cuando el motivo de consulta sea diferente a Diarrea): entregar
1 sobre.
Tratamiento de diarrea: entregar 3 sobres por paciente.










58
CAPTULO 6
ATENCIN EN EL HOGAR.
1,2

En el manejo del paciente con diarrea, es fundamental la atencin y cuidados que se
le brinden en el hogar, ya que de estos dependen en gran medida la prevencin de
la deshidratacin y la correcta evolucin del paciente.

Para que la madre o responsable del menor brinde los cuidados que complementan
el tratamiento mdico, es imprescindible brindarles informacin y asesora sobre la
diarrea, con especial nfasis en identificar los signos de alarma, considerando los
factores de mal pronstico.

1.-INFORMACIN IMPORTANTE QUE LA MADRE DEBE CONOCER:

La diarrea es un mecanismo de defensa del organismo ante la enfermedad
producida por un agente agresor, la mayora de las veces infeccioso, que
produce evacuaciones lquidas, o disminuidas de consistencia, en nmero mayor
al patrn habitual del nio, en general ms de tres en 24 horas.

Las evacuaciones lquidas en nmero de cinco a siete en 24 horas, en un nio de
una semana a dos meses de edad, alimentado del pecho materno no constituyen
diarrea.

La complicacin ms frecuentemente producida por la diarrea es la
deshidratacin. Esta se puede prevenir o tratar, en su caso, mediante la Terapia
de Hidratacin Oral, que consiste en la preparacin del Vida Suero Oral.

Un nio deshidratado puede morir en poco tiempo si no es atendido rpidamente
en la reposicin de las prdidas por el gasto fecal elevado, llegando inclusive a
manejarse los lquidos de manera intravenosa para evitar el estado de choque.

En los nios con diarrea no se debe suspender la alimentacin. Esta debe
mantenerse de la manera habitual y en su caso tomar el pecho materno.

Cuando el nio o nia cure de la diarrea, necesita ingerir una comida ms al da,
hasta recuperar el peso que tena antes de enfermar.

La atencin efectiva del nio con diarrea en el hogar deber incluir tres
componentes: ofrecer Vida Suero Oral con taza y a cucharadas; continuar la
alimentacin habitual y, si no mejora llevarlo a consulta mdica.

Regresar al servicio de salud inmediatamente si el nio no mejora an con la
administracin del Vida Suero Oral o antes, si presenta signos de alarma como
sed intensa, ms de 3 evacuaciones o vmitos en una hora y abundantes, no
come o bebe, fiebre alta y persistente, presencia de sangre y/o moco o ambas en
las evacuaciones.
59
No administrar medicamentos contra la diarrea, ya que es un padecimiento que
por lo general se autolimita, es decir segn la evolucin natural, los signos y
sntomas van disminuyendo en intensidad hasta desaparecer, sin necesidad de
administrar antibiticos y en la mayora de los casos suele durar entre tres a
cinco das.

Un nio o nia con diarrea tiene mayor probabilidad de vivir, si su madre utiliza la
terapia de hidratacin oral y es capaz de reconocer los signos de alarma y los
factores de riesgo que demandan atencin mdica urgente.

La vitamina A no est contraindicada durante la diarrea
3, 4

2.-ERRORES FRECUENTES


Las enfermedades diarreicas tienen mayor frecuencia y afectan ms el estado
nutricional de los nios en las reas rurales o urbanas marginales donde habitan
comunidades indgenas, con madres jvenes, analfabetas y algunas con bajo nivel
de escolaridad y de ingreso econmico.
En estas comunidades se han detectado los siguientes errores como los ms
frecuentes:

No acudir oportunamente a recibir atencin mdica.
Ofrecer insuficiente cantidad de lquidos y Vida Suero Oral durante la
enfermedad.
Suspender o restringir la alimentacin, en especial, la lactancia materna.
Introducir nuevos alimentos durante el proceso de la enfermedad.
Administrar en forma injustificada antibiticos, antiparasitarios, antidiarreicos y
antiemticos.
5

No reconocer los signos de alarma ni factores de riesgo por enfermedades
diarreicas.
No mantener el esquema de vacunacin actualizado del nio.

3.-COMPONENTES DE LA ATENCIN

En el manejo de las diarreas, las medidas que se deben reforzar a fin de evitar el
inaceptable nmero de defunciones que ocurren en la actualidad y que la madre debe
conocer para brindar a su hijo una atencin adecuada en el hogar se conocen como el
A-B-C

Alimentacin continua y habitual
Bebidas abundantes
Consulta oportuna





60
3.1. EL ABC DE LA ATENCIN EN EL HOGAR:








Para prevenir desnutricin














Para prevenir la
deshidratacin




















Para prevenir complicaciones





Alimentacin continua
y habitual
-Continuar con la lactancia materna o leche usual, ms
frecuentemente, en la cantidad que tolere.
-En el nio mayor de 6 meses, continuar con la
alimentacin habitual, aumentando el nmero de
comidas al da (5 6 tiempos). Si el nio ya estaba
recibiendo alimentos slidos, pero se reusa a ingerirlos
de esta forma, se puede ofrecer en forma de pur para
aumentar su ingestin.
-Darle alimentos frescos, desinfectados, recin
preparados, bien cocidos y ofrecerlos como pur o
papilla en el periodo de recuperacin intestinal y
posteriormente ofrecerlos como slidos siguiendo su
dieta habitual segn su edad.
-Ofrecerle lquidos con mayor frecuencia de lo habitual.
-Dar una comida extra despus que la diarrea concluya,
hasta alcanzar el peso normal.
Consulta mdica
-En los servicios de salud se le otorgar la atencin
integrada con nfasis en la capacitacin del motivo de
consulta y revisin de su estado general como peso y
talla para la edad y su esquema de vacunacin.
-Se deber capacitar a la madre para reconocer los
signos de alarma y de deshidratacin.

-El responsable del menor debe recibir 3 sobres de Vida
Suero Oral, durante la consulta mdica por diarrea.

-Dar ms bebidas de lo usual para prevenir la
deshidratacin.
-Si el nio est amamantado en forma exclusiva, adems
de dar leche materna o su leche usual ms
frecuentemente, dle Vida Suero Oral.
-Ofrecer el Vida Suero Oral con taza, a cucharadas o
sorbos pequeos y no con bibern ya que al ingerirlo de
manera rpida puede provocar vmito por la ingesta de
aire al succionar el bibern.
-Administrar Vida Suero Oral despus de cada
evacuacin y/o vmito hasta que la diarrea desaparezca
-El lquido de eleccin es el Vida Suero Oral, si esto no
es posible, dar agua mientras consigue otros lquidos. Se
recomiendan los siguientes lquidos: atoles de cereal
(arroz o maz), sopas, caldos, tes (excepto t negro por
ser estimulante y ans estrella por su toxicidad), aguas
de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde o
de pltano. No dar bebidas muy dulces ni usar miel.
-No se recomienda utilizar bebidas deportivas con
sabores, jugos comerciales o refrescos, ya que stos,
por su alto contenido en azcar, agravan la diarrea y
provocan que el nio se deshidrate ms rpido.
Bebidas abundantes
61
La madre deber llevar al paciente a consulta si la diarrea no disminuye o antes si el
menor muestra alguno de los siguientes signos de alarma:














La capacitacin correcta de la madre en la identificacin temprana de los signos
de alarma contribuye a disminuir la mortalidad en menores de cinco aos.


Los signos de deshidratacin tambin deben de ser reconocidos correctamente
por el responsable del menor, identificndolos como signos que implican gravedad
extrema en el paciente.













RECUERDE:

Es responsabilidad del personal de salud durante las capacitaciones a la madre,
hacer nfasis en la identificacin de signos de alarma ya que estos permiten al
responsable del menor solicitar de forma oportuna la atencin mdica y evitar
complicaciones.


3.2. SIGNOS DE ALARMA

Sed intensa
Poca ingesta de lquidos y alimentos.
Evacuaciones lquidas numerosas (ms de tres por hora) y
abundantes.
Persistencia de la fiebre por ms de tres das.
Vmitos frecuentes (ms de tres por hora).
Sangre en las evacuaciones.

3.3. SIGNOS DE DESHIDRATACIN

Ojos hundidos
Llanto sin lgrimas
Elasticidad de la piel reducida (Signo del pliegue)
Saliva seca o filante
Fontanela hundida
Orina concentrada o escasa
62
Las siguientes imgenes muestran algunos de los principales signos de
deshidratacin


















































www.rcip.org.es

Figura 18.- Signo del Pliegue
Si el pliegue tarda en regresar a su forma original dos o
ms segundos este signo debe considerarse positivo para
deshidratacin.

www.rcip.org.es

Figura 17.- Signo del Pliegue
Debe efectuarse en la regin abdominal del paciente,
utilizando los dedos pulgar e ndice para formar el
pliegue.

Figura 14. Fontanela normal

El crneo de un beb est conformado por seis huesos
craneales separados Los espacios entre los huesos donde
estn las suturas, denominados algunas veces puntos
blandos, reciben el nombre de fontanelas y son parte del
desarrollo normal. Los huesos del crneo permanecen
separados aproximadamente durante 12 a 18 meses, luego
se juntan o fusionan como parte del crecimiento normal y
permanecen fusionados durante toda la vida adulta.


Figura 15. Fontanela hundida

La fontanela notablemente hundida es un signo
de gravedad que indica que el nio no tiene
suficiente lquido en su cuerpo.

Figura 16. Ojos hundidos
63
CAPTULO 7

ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA

Un aspecto bsico del tratamiento de la diarrea aguda es el empleo de la
solucin de hidratacin oral, cuya finalidad es reemplazar las prdidas de lquidos y
electrolitos.

A pesar de existir una experiencia de 30 aos en el empleo de la solucin en las
diarreas agudas, aun se presentan por parte del personal de salud algunos errores
frecuentes en el tratamiento de las mismas, como son:

Deficiente comunicacin entre el personal de salud y los pacientes
No identificar factores de mal pronstico
No utilizar la prescripcin de terapia de hidratacin oral (solo se indica en 33 a
49%)
1

Prescribir bebidas deportivas (hiperosmolares) para el tratamiento de la
diarrea aguda.
Prescribir medicamentos injustificadamente (90% de los casos reciben
antibiticos)
2

Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos)
Usar en forma injustificada y prolongada la va intravenosa.
No identificar en forma oportuna los casos complicados

Por lo anterior, es necesario que el personal de salud reconozca que dentro del
proceso de atencin integrada a los menores de 5 aos de edad con diarrea, es
necesario realizar todos los componentes de la consulta completa. Al otorgar todos
los elementos de la consulta completa se podr considerar que la atencin mdica
prestada fue de calidad.

1.- COMPONENTES DE LA CONSULTA COMPLETA


1.1
EVALUACI N CL NI CA Y CLASI FI CACI N DEL ESTADO DE HI DRATACI N.
1.2
I DENTI FI CACI N DE LOS FACTORES DE MAL PRONSTI CO.
1.3
TRATAMI ENTO ADECUADO.
1.4
CAPACI TACI N A LA MADRE.
1.5
SEGUI MI ENTO DE LOS CASOS.


Los pasos bsicos para el manejo de los casos de diarrea aguda en los menores de
5 aos de edad se resumen en la siguiente gua:
64

GUI A PARA LA ATENCI N DEL PACI ENTE
















































NO
ENFERMEDAD DIARREICA
EVALUACIN
DEL ESTADO
DE
HIDRATACIN
CON
DESHIDRATACIN
CHOQUE
HIPOVOLMICO POR
DESHIDRATACIN
PLAN C
PLAN B
IDENTIFICACIN
DE FACTORES
DE MAL
PRONSTICO
S
PLAN A
SIN
DESHIDRATACIN
CAPACITACIN
A LA MADRE
CON
EVALUACIN Y
OBSERVACIN
DEL PACIENTE
SEGUIR EL
ALGORITMO DE
MANEJO DE
NIO CON
SANGRE EN
HECES
DIARREICAS

CAPACITACIN
A LA MADRE
SIN ANTIBITICOS
NI
ANTIPARASITARIOS
CONSULTA SUBSECUENTE,
SEGN LA IDENTIFICACIN DE FACTORES DE MAL PRONSTICO
IDENTIFICACIN
DE SANGRE EN
HECES
S NO
65
1.1. EVALUACIN CLNICA Y CLASIFICACIN DEL ESTADO DE
HIDRATACIN

A. Para realizar un diagnstico y tratamiento efectivos, es necesario definir el
concepto de diarrea:
Disminucin de la consistencia usual de las heces (lquidas o acuosas),
casi siempre con aumento de su frecuencia habitual (ms de tres en 24
horas).
3

B. Para el diagnstico adecuado de este padecimiento, es necesario preguntar sobre
el patrn habitual (diario) de evacuaciones del paciente, porque:

Uno de los errores ms frecuentes en la prctica mdica diaria es
catalogar como diarrea a la presencia de evacuaciones abundantes o
supuestamente disminuidas de consistencia, sin tomar en cuenta que es
el patrn habitual de evacuaciones en el paciente.

Puede tratarse del reflejo gastro-clico: los nios alimentados al seno
materno evacuan cada vez que son amamantados, y sus evacuaciones
son semilquidas y de color amarillo.

C.- Clasificar la diarrea de acuerdo al tiempo de evolucin o de acuerdo a sus
caractersticas fsicas:







De acuerdo a sus caractersticas fsicas

Lquida (no invasora, secretoria)
Disentera (invasora): evacuaciones diarreicas
con moco y sangre*.

*De no existir diarrea debern descartarse otras causas de sangrado
rectal, como una fisura anal.

D. Una vez confirmada y clasificada la enfermedad diarreica, se reconocer en el
nio o nia uno o ms de los siguientes signos, que indican la presencia de
complicaciones:
No puede beber o amamantarse
Tiene convulsiones
Est letrgico o inconsciente
Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales

En caso de identificarse uno o ms de estos signos de peligro, deber
enviarse al nio o nia, lo ms rpidamente posible, a un hospital, al tiempo que se
inicia tratamiento.
De acuerdo al tiempo de evolucin

Aguda: < 14 das de evolucin
Persistente: >14 das de evolucin (referir a
segundo nivel de salud)
66
Durante el traslado, administrar VSO por va bucal o por gastroclisis; o lquidos
intravenosos, segn lo permitan las condiciones clnicas del paciente, como se
indica ms adelante.

E.- Evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin. Si el nio o nia no presenta
alguno de los signos descritos, se proceder a evaluar el estado de hidratacin
mediante los signos y sntomas obtenidos por la exploracin fsica, siendo
conveniente, para ello, observar el siguiente cuadro:

Observe
Signos
Estado general Alerta Inquieto o irritable
Inconsciente o
hipotnico
Ojos Normal Hundidos, sin lgrimas


Boca y lengua Hmedas Secas, saliva espesa


Respiracin Normal Rpida


Sed Normal
Aumentada, bebe
con avidez
No puede beber

Explore:
Elasticidad de la
piel
Normal Mayor o igual a 2 seg.


Pulso Normal Rpido Dbil o ausente
Llenado capilar* < 2 seg. < 2 seg. >2 seg.
5,6

Fontanela
(lactantes)
Normal Hundida

Clasifique:
Est ado de
hi dr at ac i n
SIN
DESHIDRATACIN
CON
DESHIDRATACIN SI
PRESENTA 2 MS
SIGNOS
CHOQUE
HIPOVOLMICO
SI PRESENTA 2
MS SIGNOS
Trate:
PLAN A PLAN B PLAN C


*Explore el llenado capilar
presionando el pulpejo de un
dedo de la mano durante 2-3
segundos, o bien por medio
de presin suave del lecho
ungueal (slo la necesaria
para blanquearlo); el valor
normal slo es vlido en
temperatura ambiente
templada.


Figura 19.- Llenado capilar
67
1.2. IDENTIFICACIN DE FACTORES DE MAL PRONSTICO

Los factores de mal pronstico son variables biolgicas y sociales que
permiten orientar el plan de tratamiento, porque su presencia aumenta la
probabilidad de que el nio muera si no se le da un seguimiento especial.


El paciente con desnutricin grave y con desnutricin moderada que presenta
infeccin o alteracin para ingerir los alimentos deber ser estabilizado y referido
inmediatamente a un segundo nivel para su atencin.

Cuando se identifican uno o ms de los factores restantes, el nio ser mantenido
en observacin en el rea de urgencias o consulta externa de la unidad de salud, a
pesar de haberse corregido el estado de hidratacin, durante por lo menos 2 horas.

Podr ser egresado al comprobarse que la madre fue capacitada en cuanto a terapia
de hidratacin oral y en la deteccin de los signos de alarma.

El seguimiento del caso se realizar mediante consultas subsecuentes, siendo de
manera ms estrecha que cuando no existan dichos factores.

1.3. TRATAMIENTO ADECUADO

El xito del tratamiento depende de la evaluacin correcta del paciente, de la
seleccin adecuada del tipo de rehidratacin (oral, intravenosa o por sonda
nasogstrica), de continuar con la alimentacin habitual y la lactancia materna, del
uso correcto de frmacos en caso necesario, y de la educacin al responsable del
menor de diez aos para continuar con manejo apropiado en el hogar.



Factores de mal pronstico en enfermedades diarreicas
7


Menor de dos meses.
Presencia de alguna inmunodeficiencia.
Muerte de un menor de cinco aos en la familia.
Madre con baja escolaridad (igual o inferior a tercer ao de
primaria).
Madre menor de 17 aos de edad.
Dificultad para el traslado a segundo nivel si se agrava el nio.
Menor de un ao con antecedentes de peso bajo al nacer.
Desnutricin moderada o grave. (Consultar tablas de
referencia en los anexos 1 y 2 )

68

Objetivos del tratamiento
8

Prevenir la deshidratacin.
Tratar la deshidratacin cuando est presente.
Prevenir la desnutricin.
Reducir la duracin y la severidad de la diarrea.
Prevenir la ocurrencia de episodios en lo futuro.






























El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes
generales de tratamiento:


PLAN A: Enfermedad diarreica sin deshidratacin.

PLAN B: Enfermedad diarreica con deshidratacin.

PLAN C: Enfermedad diarreica con choque hipovolmico por
deshidratacin.


PASOS A SEGUIR PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA
8

Capacite al responsable del
paciente en el tratamiento
de la diarrea en casa y
prevencin de la misma.
Evalu el grado de
deshidratacin
Seleccione el
tratamiento y trate
apropiadamente
segn el grado de
deshidratacin
Pregunte
sntomas y
busque signos de
otros problemas
Trate otros
problemas
Ensee al responsable
a dar el Vida Suero
Oral.
D orientacin sobre
buenas prcticas de
alimentacin,
incluyendo
la lactancia materna.
1 2 3
EVALUAR TRATAR CAPACITAR
69
1.3.1. PLAN A DE TRATAMIENTO:
PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR

































































































Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health workers.
4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

ENSEAR AL RESPONSABLE DEL CUIDADO DEL PACIENTE
Continuar el tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.
Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.
EXPLICAR LAS TRES REGLAS PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR (EL ABC
DEL MANEJO DE LA DIARREA)
1. Dar suficientes Alimentos para prevenir la desnutricin.
No suspender ningn alimento.
Continuar lactancia materna o leche usual, ms frecuentemente, en la cantidad que tolere.
Si el paciente es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos, de los que est consumiendo
dar preferencia a:
Cereales (arroz), fideos o papa, mezclados con leguminosas, pulpa de verduras y frutas, carne o
pollo. Agregue una o dos cucharaditas de aceite vegetal a cada comida.
Dar alimentos frescos, recin preparados, bien cocidos. No introducir nuevos alimentos.
Estimular al paciente a comer con ms frecuencia que la habitual.
Despus de que la diarrea remita o pare, administrar una comida extra al da por una o dos
semanas o hasta recuperar el peso adecuado.
2. Dar ms Bebidas de lo usual para prevenir deshidratacin
Si el nio est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o su leche usual, dle
VSO.
Si el nio no est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o la leche usual, dar
VSO, si esto no es posible, dar agua mientras consigue otros lquidos. Los lquidos recomendados de uso
comn en el hogar son: atoles de cereal (arroz o maz), sopas, caldos, tes (excepto t negro por ser
estimulante y ans estrella por su toxicidad), aguas de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde
o de pltano, No dar bebidas muy dulces ni usar miel
Es especialmente importante dar VSO en casa si:
El nio o nia ha sido tratado con plan B o plan C durante esta visita.
Existe dificultad para que el nio o nia regrese a los servicios de salud en caso de que la diarrea
contine o empeore.
Proporcione a la madre tres sobres de VSO y ensee la forma de prepararlo y de administrarlo.
Muestre a la madre cunto VSO debe dar:
Ofrecer mnimo media taza (75ml) a menores de un ao de edad despus de cada evacuacin o
vmito.
Ofrecer mnimo una taza (150ml) a mayores de un ao de edad despus de cada evacuacin o
vmito.
Diga a la madre como administrarlo:
Dar a cucharada o en pequeos sorbos
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y continuar pero ms despacio.
Contine dando abundantes lquidos hasta que la diarrea remita.
3. Consulta mdica oportuna
Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades
diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito
repetido y sangre en las evacuaciones), con objeto de que acuda nuevamente a consulta mdica
inmediata.
Proporcionar a la madre dichas indicaciones por escrito (Anexo 3).
Entregar 3 sobres de Vida Suero Oral por paciente.
70
Es importante dedicar suficiente tiempo para
explicar a los responsables del menor de 10
aos de edad que la deshidratacin puede
conducir a la muerte y que lo ms importante
es prevenirla reemplazando las prdidas de
lquido y manteniendo la nutricin.

Para el seguimiento del paciente, consultar los
criterios descritos en la pgina 88 de este
captulo.












Los lquidos administrados para prevenir o tratar la
deshidratacin no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

Archivo CeNSIA
71
1.3.2. PLAN B DE TRATAMIENTO
PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN POR VA ORAL














































La cantidad de VSO que debe administrarse durante el Plan B de
Hidratacin debe calcularse SIEMPRE en base al peso del nio que se
registre al momento de la consulta.
CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS 4 HORAS

SI conoce el peso del paciente: 100 ml/kg de peso (25ml/kg/hora) fraccionados en dosis cada 30
minutos durante 4 horas. Esta dosis de suero oral repone las prdidas previas (50-80ml/kg) y las
prdidas actuales (5-20 ml/kg/hora), en un paciente con deshidratacin y con evacuaciones
diarreicas no muy abundantes.
Si tolera (no se distiende ni vomita, y bebe con avidez), dar la misma dosis calculada para
cada 30 minutos, pero con mayor frecuencia, no es necesario esperar los 30 minutos.

Evaluar cada hora y si contina con buena tolerancia, aumentar la dosis 10% ms de la
digerida la hora anterior y as sucesivamente.

Cuando NO conoce el peso:
Utilice la siguiente tabla para calcular la cantidad aproximada de VSO en base a la edad. La tabla
se utilizar cuando no se cuente con bscula o sta no funcione correctamente.
Deber seleccionar la cantidad requerida de Vida Suero Oral de acuerdo a la edad del paciente
segn la tabla 1 que se describe a continuacin:

Tabla 1
Calculo de lquidos cuando NO se conoce el peso del paciente
Edad
< 4
meses
4 a 11
meses
12 a 23
meses
2 a 4
aos
5 a 14
aos
> 15 aos
En ml
200
a
400
400
a
600
600
a
1200
800
a
1200
1200
a
2200
2200
a
4000
Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior
health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005

En la columna correspondiente a edad, elija la cantidad mxima, la cual ser administrada durante
las primeras 4 horas de tratamiento, en tomas fraccionadas cada 30 minutos (8 tomas).

Si el nio quiere ms VSO de la cantidad estimada, y no hay signos de sobrehidratacin (ESTOS
SIGNOS DEBERN SER VIGILADOS ESTRECHAMENTE A LO LARGO DEL PLAN B), administre
ms VSO o administre otros lquidos recomendados.

Usted podr identificar la sobrehidratacin en su paciente cuando presente prpados edematosos
(hinchados). Si esto ocurre, suspenda la administracin de VSO, pero contine alimentando al nio
con seno materno, comida o agua simple. NO UTILICE DIURTICOS, el edema desaparecer
solo
8


72




























DESPUS DE 4 HORAS, EVALUAR AL PACIENTE NUEVAMENTE PARA
SELECCIONAR PLAN DE TRATAMIENTO
Si no hay signos de deshidratacin, use Plan A y entregu 3 sobres de Vida Suero
Oral.
Si contina con deshidratacin, repita Plan B, por 2-4 horas y reevale.
Si el paciente no mejora o presenta datos de choque, cambie a Plan C


OBSERVAR AL PACIENTE CUIDADOSAMENTE DURANTE LA HIDRATACIN Y
AYUDAR A LA MADRE A DAR EL SUERO ORAL

Mostrarle cunto suero oral dar al paciente
Mostrarle cmo darlo
Vigilar que la madre administre correctamente el suero oral
Evaluar cada hora al paciente.
Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos, e intentar nuevamente de
manera ms lenta. Nunca utilizar antiemticos.


Cuando el edema haya desaparecido, contine con el plan de hidratacin correspondiente:


No olvidar que se trata de un ciclo continuo y dinmico, donde las acciones realizadas pueden
evolucionar en dos sentidos: hacia la hidratacin (Plan A) o hacia el choque hipovolmico (Plan C),
RECUERDE, LO IMPORTANTE ES IDENTIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACIN DEL NIO Y
HACER LO INDICADO EN EL MOMENTO ADECUADO. (Consltese el numeral 1.3.2.3. CMO
EVALUAR LA EVOLUCIN DEL PLAN B pgina 75 de este manual)

Continuar la lactancia materna, en su caso.
Cuando el menor deba quedarse en la unidad mdica para
recibir atencin por enfermedad diarreica, deber utilizarse la
Hoja de Evolucin Clnica (Anexo 4), para anotar el manejo y
estado clnico del nio durante su estancia.
73


SI LA MADRE TIENE QUE IRSE ANTES DE COMPLETAR EL TRATAMIENTO (Y NO
EXISTEN FACTORES DE MAL PRONSTICO)

Inicie la hidratacin oral y evale al paciente frecuentemente. Si despus de finalizar
las primeras 4 horas del plan B de tratamiento, no est vomitando y muestra seales
de recuperacin, explique al responsable del menor de 5 aos:

Cmo preparar el Vida Suero Oral.
Cmo continuar el tratamiento en el hogar.
Cunto suero oral debe de darle para completar 4 horas ms de
tratamiento en su casa.

D VSO ya preparado para continuar el tratamiento durante el regreso a su casa.
D los sobres necesarios de VSO de acuerdo al clculo de plan B previamente
realizado para completar la hidratacin y tres sobres ms como se recomienda en el
plan A.
Capacite al responsable del paciente en el tratamiento de la diarrea en el hogar
Entregue y explique la hoja de recomendaciones (Anexo 3).
Solicite al responsable del menor que firme o plasme su huella digital en el
expediente clnico la alta voluntaria, con una nota que especifique que el
responsable del menor comprende que existe un peligro para la salud del nio por
no completar el tratamiento y se responsabiliza de ello.

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health workers.
4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

Para el seguimiento del paciente, se deber dar cita de acuerdo a los criterios
descritos en la pgina 88 de este captulo.

1.3.2.1. ALTERNATIVAS Y MODIFICACIONES DEL PLAN B
4


Algunas toxinas de grmenes enteropatgenos (E. coli, Vibrio cholerae,
Rotavirus) o la administracin oral de lquidos hiperosmolares con alta
concentracin de azcar o de glucosa, ocasionan abundante secrecin
intestinal de agua y electrolitos produciendo gasto fecal alto (ms de una
evacuacin por hora o ms de 10 gr/kg/hora). En la mayora de los pacientes
tratados con suero oral, el gasto fecal disminuye durante las primeras horas
de tratamiento. Cuando el gasto fecal alto persiste por ms de 4 horas de
estar recibiendo suero oral, sin permitir la correccin de la deshidratacin, la
administracin de atole de arroz constituye una alternativa para disminuir el
gasto fecal y permitir la correccin de la deshidratacin va oral.

La disminucin del gasto fecal secundaria a la administracin de atole de arroz
puede ser atribuido a:
1. Baja osmolaridad del atole de arroz (alrededor de 50 mOsmol/l).
2. Suficiente cantidad de glucosa liberada postdigestin total del arroz
(20g/l), sin ocasionar carga osmtica indeseable.
74
3. Aporte de otros transportadores de sodio y agua tales como
aminocidos, dipptidos y oligosacridos.
4. Disminucin de la secrecin intestinal de agua por bloqueo de los
canales de cloro.

Preparacin y administracin del atole de arroz

Su preparacin se hace con 50 gramos de harina de arroz (aprox. 2 cucharadas
soperas) en un litro de agua, sin azcar ni canela, sometidos a coccin durante 10
minutos y reponiendo el agua evaporada hasta completar un litro; se administra a
temperatura ambiente, con taza y cucharadita, a sorbos o por gastroclisis, a la
misma dosis que el suero oral.


Si la ingesta de suero oral ha sido poca, si el paciente lo rechaza o si
clnicamente no mejora, deber alentarse a administrarlo con ms frecuencia.
Si no se tiene xito, podr colocar una sonda nasogstrica (si tiene
experiencia previa en la tcnica de colocacin).

1.3.2.2. GASTROCLISIS

Indicaciones de hidratacin oral utilizando sonda nasogstrica
4


Se puede administrar suero oral por esta va en:
Pobre ingesta de suero oral
Gasto fecal elevado (ms de 3 evacuaciones por hora o ms de
10gr/kg/hr).
Gasto fecal supera ingesta de suero oral. (salida de evacuacin a
travs del paal)
Vmitos incoercibles.

Contraindicaciones de gastroclisis:

Distensin abdominal mayor de 3 cm en lactantes que se acompaa
de vmitos, dolor, edema de pared, resistencia abdominal, rechazo a
la va oral o disminucin de la peristalsis.
Paciente en choque o inconsciente (contraindicacin relativa). Este
procedimiento debe utilizarse slo si no es posible aplicar de
inmediato tratamiento intravenoso o intraseo.

Aspectos importantes de la tcnica de colocacin

Cuando el mdico decida colocar gastroclisis, deber recordar que en
menores de 6 meses dicha colocacin deber ser orogstrica; y en
mayores de esta edad, ser nasogstrica. Cuando los menores de seis
meses son respiradores nasales exclusivos.

La frmula para elegir el calibre de sonda adecuado es: (edad en aos +
16)/2.
75
Para calcular la longitud de sonda a insertar, colocar al nio en
semifowler y medir la distancia que va de la punta de la nariz al lbulo de
la oreja, y de ah a la punta del apndice xifoides.

Es de suma importancia que el mdico se cerciore de que la sonda se
encuentra correctamente colocada en el estmago, a fin de evitar
complicaciones graves, como la broncoaspiracin.

Las pautas recomendadas son:
Al colocarla, NO se presenta tos ni datos de dificultad respiratoria.
Con una jeringa se logra aspirar contenido gstrico.
Se ausculta en epigastrio el paso de 3 cc de aire.
La punta de la sonda no borbotea al colocarla en un vaso con agua.

Administracin del Vida Suero Oral a travs de la sonda
4

El VSO se colocar en un frasco vaco de infusin intravenosa, y se pasar
por goteo a dosis de 20-30 ml/kg/hora
3
. Se realizar revaloracin continua,
y si tras 2 horas no hay mejora del estado de hidratacin, pasar a plan C.

Si durante la administracin, el nio vomita o se distiende el abdomen, se
disminuir el goteo a 15 ml/kg/hora, durante media hora. Se revalorar, y
de persistir con vmito o distensin, se suspender la administracin del
VSO por 15 minutos. Al cabo de este tiempo, se revalorar el reinicio de la
administracin del VSO o el paso a plan C.

Una vez que el plan B se ha completado y el nio no presenta gasto fecal
elevado durante una hora, podr valorarse el retiro de la sonda y el paso a
plan A.

El retiro de la sonda se deber realizar de manera suave, previo
pinzamiento de la misma.

1.3.2.3. CMO EVALUAR LA EVOLUCIN DEL PLAN B.

Es conveniente evaluar y controlar la evolucin del paciente usando una
hoja en el cual se registren las cantidades de suero oral que el paciente
toma y los cambios en los sntomas y signos. Para lo anterior se
recomienda usar el anexo 4 de este manual.
Pesar al paciente cuando sea posible para evaluar el resultado del
tratamiento.
A travs de las evaluaciones frecuentes, puede determinarse, desde las
primeras dos horas, la efectividad del tratamiento. Si en ese intervalo se
encuentra que el paciente est empeorando (ms deshidratado y con
disminucin de peso), debe suspenderse la va oral y usar la va
intravenosa (Plan C). Por el contrario, en aquel paciente que no mejora,
pero el peso no se modifica o ha aumentado, debe continuarse con la va
oral por 2-4 horas ms.
76

Si el paciente ya est hidratado o su estado de hidratacin ha mejorado,
no desea tomar ms suero oral y pide su alimento. Habr que drselo,
sobre todo si el paciente tiene gasto fecal alto, a fin de disminuirlo.
Despus de 4 horas, reevale al paciente para elegir el plan de tratamiento
con el que debe de continuar.
Cuando el paciente ya est hidratado se pasa inmediatamente al Plan A y
se reinicia la alimentacin. Los perodos de ayuno prolongado provocan
ms dao al intestino que la diarrea en s y aumenta el riesgo de que el
cuadro clnico se prolongue.
Una vez corregido el estado de hidratacin, el paciente que no tiene
factores de mal pronstico debe permanecer en la unidad de salud para
observacin durante una hora o dos horas si tiene factores de mal
pronstico, con el fin de constatar que tolera la toma del primer alimento.
En caso positivo, y si no presenta gasto fecal alto, el peso se mantiene
estable, y la densidad urinaria est por debajo de 1025 (para aquella
unidades de salud que cuenten con los insumos para medir la densidad
urinaria) y el responsable del nio est capacitado, se puede continuar el
manejo en el hogar siguiendo el Plan A.
No olvide entregar y explicar la hoja de recomendaciones (Anexo 3), as
como entregar 3 sobres de Vida Suero Oral.
Para el seguimiento del paciente, se deber dar cita de acuerdo a los
criterios descritos en la pgina 88 de este captulo.







TODO TRATAMIENTO DEBE DE SER SUPERVISADO EN LA
UNIDAD DE SALUD
77
EJEMPLOS:

PLAN B.

1. Administracin de Vida Suero Oral por la boca.

Indicacin: 100 ml/kg (25ml/kg por hora), fraccionado en dosis cada 30 minutos

Peso: 6 kg
6kg x 100 ml= 600 ml para cuatro horas

Estos 600 ml sern fraccionados en 8 tomas (es decir, una toma cada 30 minutos
hasta completar cuatro horas).

600ml / 8 tomas = 75 ml.

Esto significa que usted le administrar al paciente 75 ml de vida suero oral cada 30
minutos.
75 ml x 8 tomas = 600 ml totales que usted administrar en 4 horas.


2. Administracin de Vida Suero Oral por gastroclisis.

Indicacin: Goteo a dosis de 20-30 ml/kg/hora.

Peso: 6 kg

Si usted decide administrar la dosis a 30ml/kg/hora, el clculo ser el siguiente.

30ml x 6kg = 180 ml a pasar en una hora.

Para calcular el goteo, usted dividir 180 ml entre 60 minutos = 3 ml por minuto.

Una vez obtenida la velocidad de infusin = 3ml por minuto, recordar que:

10 gotas de un normogotero son 1 ml
20 gotas de un microgotero son 1 ml

Si usted cuenta con normogotero, calibrar a 30 gotas por minuto.
Si usted cuenta con microgotero, calibrar a 60 gotas por minuto.








78
1.3.3. PLAN C DE TRATAMIENTO

PARA TRATAR A LOS PACIENTE CON CHOQUE HIPOVOLMICO
SECUNDARIO A DESHIDRATACIN POR DIARREA.


1.3.3.1. GENERALIDADES

La hipovlemia es la causa ms comn de choque en nios de todo el mundo. Con
frecuencia se debe a la inadecuada ingesta de lquidos en presencia de diarrea,
cetoacidosis diabtica, vmitos, o grandes prdidas de volumen asociadas con
quemaduras o traumatismos.

Las soluciones cristaloides isotnicas, como el Ringer Lactato y la solucin
fisiolgica, son econmicas, fcilmente accesibles y no provocan reacciones
alrgicas. Estas soluciones cristaloides expanden de manera efectiva el espacio
hdrico intersticial y corrigen el dficit de sodio, pero solo expanden transitoriamente
la volemia porque solo alrededor de un cuarto de la solucin cristaloide isotnica
administrada permanece en el compartimento intravascular por mas de unos pocos
minutos. Por lo tanto, se debe introducir una gran cantidad de solucin cristaloide
(posiblemente 4 o 5 veces el dficit), para restablecer la volemia.
3


El paciente que cursa con choque hipovolmico debe ser manejado de preferencia
en un hospital mediante el A-B-C de la reanimacin cardiopulmonar, en el
siguiente orden de prioridad:
Va area sin obstruccin.
Asistencia de ventilacin y oxigenacin
Asistencia de la funcin cardiovascular.

La asistencia de la funcin cardiovascular incluye acceso vascular urgente y
carga de soluciones intravenosas rpidas. El propsito es administrar al paciente, en
poco tiempo, una cantidad suficiente de agua y electrolitos para expandir el espacio
intravascular y corregir el estado de choque hipovolmico. Si en 90 segundos o en
tres intentos la venopuncin no se logra, se recurrir al acceso intraseo, el cual
ser realizado por personal entrenado y con agujas especiales de puncin intrasea.

Cuando no se pueda comenzar de inmediato la hidratacin intravenosa o
intrasea, deber iniciarse la administracin de suero por sonda nasogstrica, o
directamente en la boca con jeringa o gotero, mientras se inicia la infusin o durante
el envo del paciente a un hospital de segundo o tercer nivel de atencin.

Mientras se logra el acceso venoso o intraseo, el paciente debe continuar
recibiendo el A y B de la reanimacin (oxgeno y apoyo ventilatorio). Cuando el
estado de conciencia mejora y puede beber, el tratamiento contina con suero oral
para terminar de corregir el dficit y mantener al paciente hidratado.

La frecuencia de presentacin de deshidratacin grave que requiera manejo con
Plan C de hidratacin no debe ser mayor del 5%, y esto es consecuencia directa del
buen uso de los planes A y B de hidratacin oral.
4


79

1.3.3.2. PROCEDIMIENTOS PARA LA TERAPIA INTRAVENOSA.

En el caso de que se presente choque hipovolmico por deshidratacin se aplicar
el siguiente esquema de tratamiento.

El tratamiento se hace combinado, iniciando con la va intravenosa (IV) y
continuando con la oral. Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de su
administracin se basan en promedios de necesidades usuales. Sin embargo,
pueden incrementarse si no bastan para lograr la hidratacin; o reducirse, si la
hidratacin se consigue antes de lo previsto o si existen signos de sobrehidratacin
(edema palpebral).

En el algoritmo 1.3.3.3 se presentan los lineamientos generales y alternativas del
Plan C

80
1.3.3.3. TRATAMIENTO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO POR DESHIDRATACIN

















































Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers.
4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

Puede administrar
lquidos intravenosos
(IV) inmediatamente?
Puede administrar
los lquidos a
travs de
osteoclisis?
Puede referir a un
lugar cercano
(a menos de 30
minutos)?
Sabe usar sonda
nasogstrica?
NO
SI
NO
NO
NO
URGENTE: Refiera para hidratacin
intravenosa,
osteoclisis o sonda nasogstrica
-Inicie lquidos IV inmediatamente
-Intente administrar VSO mientras consigue iniciar IV
-Administre de 100 a 110 ml/kg de solucin de Hartman o si no est
disponible, solucin isotnica al 0.9% de acuerdo al siguiente esquema:
SI
25 ml/Kg 25 ml/Kg 50- 60 ml/Kg
TERCERA HORA SEGUNDA HORA PRIMERA HORA
a.- Durante la primera hora, usted deber manejar la reanimacin con lquidos intravenosos
en bolo (cargas rpidas), que consisten en infundir el volumen lo ms rpido posible.
Usted deber calcular una carga a razn de 50 a 60 ml/kg de peso, de las soluciones
cristaloides referidas para pasar en una hora.
b.- Reevale el pulso radial del nio al finalizar la administracin de la carga, si el pulso aun
es dbil, deber repetirla nuevamente.
c.- Si despus de la administracin de la primera carga su paciente ha mejorado, contine
administrando el volumen indicado para la segunda y tercera hora. Recordar que si
el paciente puede beber aunque sea dbilmente (generalmente 2 a 3 horas despus),
usted deber administrar VSO a dosis de 5 ml/kg/hora, mientras sigue lquidos IV, esto
con la finalidad de brindar una fuente de potasio, lo cual no siempre se logra con los
lquidos IV.
d.- Una vez que el paciente haya mejorado (presencia de pulso radial potente), usted podr
pasar a Plan B o A de hidratacin oral segn las caractersticas del paciente:
1. Paciente con pulso radial presente, que puede beber pero aun tiene datos de
deshidratacin Plan B
2. Paciente con pulso radial presente, que puede beber y que no tiene datos de
deshidratacin Plan A.
-Si su paciente no mejora (el pulso continua dbil) despus de haber completado 60 ml/kg
en la primera hora, contine con administracin de cargas rpidas y TRASLADE
INMEDIATAMENTE AL PACIENTE A UNA UNIDAD DE SEGUNDO O TERCER
NIVEL (LA MS CERCANA).
-VIGILAR ESTRECHAMENTE AL PACIENTE DURANTE EL TRASLADO POR PERSONAL
DE SALUD.
-Refiera inmediatamente
-Prepare VSO y administre con jeringa durante
el traslado.
-Esta actividad debe ser realizada por el
personal de salud.
-Inicie VSO a dosis de 20 a 30 ml/kg/hora, por 6 horas
(hasta 120 ml/kg).
-Reevale al paciente cada hora.
-Si vomita o tiene distensin abdominal (mayor a 3 cm), espere
5 a 10 minutos y administre a 5 a 20 ml/kg/hora.
-Si no mejora en 2 horas, refiralo para tratamiento con
soluciones IV.
-Despus de 6 horas, evale al paciente, seleccione plan de
tratamiento A, B o C.
-Refiera inmediatamente
-Prepare VSO y administre con jeringa durante el traslado.
-Esta actividad debe ser realizada por el personal de salud.
SI
Puede administrar
lquidos intravenosos
(IV) inmediatamente?
Puede administrar
los lquidos a
travs de
osteoclisis?
Puede referir a un
lugar cercano
(a menos de 30
minutos)?
Sabe usar sonda
nasogstrica?
NO
SI
NO
NO
NO
URGENTE: Refiera para hidratacin
intravenosa,
osteoclisis o sonda nasogstrica
-Inicie lquidos IV inmediatamente
-Intente administrar VSO mientras consigue iniciar IV
-Administre de 100 a 110 ml/kg de solucin de Hartman o si no est
disponible, solucin isotnica al 0.9% de acuerdo al siguiente esquema:
SI
25 ml/Kg 25 ml/Kg 50- 60 ml/Kg
TERCERA HORA SEGUNDA HORA PRIMERA HORA
a.- Durante la primera hora, usted deber manejar la reanimacin con lquidos intravenosos
en bolo (cargas rpidas), que consisten en infundir el volumen lo ms rpido posible.
Usted deber calcular una carga a razn de 50 a 60 ml/kg de peso, de las soluciones
cristaloides referidas para pasar en una hora.
b.- Reevale el pulso radial del nio al finalizar la administracin de la carga, si el pulso aun
es dbil, deber repetirla nuevamente.
c.- Si despus de la administracin de la primera carga su paciente ha mejorado, contine
administrando el volumen indicado para la segunda y tercera hora. Recordar que si
el paciente puede beber aunque sea dbilmente (generalmente 2 a 3 horas despus),
usted deber administrar VSO a dosis de 5 ml/kg/hora, mientras sigue lquidos IV, esto
con la finalidad de brindar una fuente de potasio, lo cual no siempre se logra con los
lquidos IV.
d.- Una vez que el paciente haya mejorado (presencia de pulso radial potente), usted podr
pasar a Plan B o A de hidratacin oral segn las caractersticas del paciente:
1. Paciente con pulso radial presente, que puede beber pero aun tiene datos de
deshidratacin Plan B
2. Paciente con pulso radial presente, que puede beber y que no tiene datos de
deshidratacin Plan A.
-Si su paciente no mejora (el pulso continua dbil) despus de haber completado 60 ml/kg
en la primera hora, contine con administracin de cargas rpidas y TRASLADE
INMEDIATAMENTE AL PACIENTE A UNA UNIDAD DE SEGUNDO O TERCER
NIVEL (LA MS CERCANA).
-VIGILAR ESTRECHAMENTE AL PACIENTE DURANTE EL TRASLADO POR PERSONAL
DE SALUD.
-Refiera inmediatamente
-Prepare VSO y administre con jeringa durante
el traslado.
-Esta actividad debe ser realizada por el
personal de salud.
-Inicie VSO a dosis de 20 a 30 ml/kg/hora, por 6 horas
(hasta 120 ml/kg).
-Reevale al paciente cada hora.
-Si vomita o tiene distensin abdominal (mayor a 3 cm), espere
5 a 10 minutos y administre a 5 a 20 ml/kg/hora.
-Si no mejora en 2 horas, refiralo para tratamiento con
soluciones IV.
-Despus de 6 horas, evale al paciente, seleccione plan de
tratamiento A, B o C.
-Refiera inmediatamente
-Prepare VSO y administre con jeringa durante el traslado.
-Esta actividad debe ser realizada por el personal de salud.
SI
81







Despus del periodo de hidratacin intravenosa:

Observe y explore para detectar signos de deshidratacin. Al llegar a este
punto deber haberse logrado la hidratacin completa o casi completa del
paciente gravemente deshidratado. El paciente necesitar continuar con la
hidratacin oral a fin de evitar que vuelva a deshidratarse mientras la
diarrea contina.

Si todava se encuentran presentes algunos signos de
deshidratacin, pero el paciente est mejorando, administrar suero oral
durante otras dos a cuatro horas, tal como se especifica en el Plan B de
tratamiento.

Si los signos de deshidratacin han empeorado o se mantienen sin
cambio, debe de repetirse el esquema de la terapia de hidratacin
intravenosa.

Observe al nio por lo menos durante 6 horas despus de rehidratarlo
para asegurarse que la madre puede continuar dndole el VSO por la
boca. Entregue 3 sobres de Vida Suero Oral.







Para el seguimiento del paciente, se deber dar cita de acuerdo a los criterios
descritos en la pgina 88 de este captulo.

EJEMPLOS:

PLAN c

1. Ejemplo de clculo de soluciones cristaloides del Plan C para la primera,
segunda y tercer hora de manejo.

Peso: 6 kg

PRIMERA HORA: 50-60 ml/kg, recordar que se pasar en carga rpida durante la
primera hora.

60ml x 6kg= 360 ml para la primera hora.

El objetivo es que los pacientes requieran hidratacin intravenosa
por tiempo corto, no ms de 3-4 horas, y que la mayor parte de ellos
completen su hidratacin por va oral.
Si es posible, observe al nio por lo menos durante 6 horas despus de
rehidratarlo para asegurarse que la madre puede continuar dndole VSO
por la boca
82
Reevaluar

Si el paciente contina con pulso dbil o no es detectable, repetir la primera carga y
pasarla en 20 minutos.

60 ml x 6 kg= 360 ml para pasar en 20 minutos.

Si el paciente no ha mejorado despus de la primera hora y ya recibi dos cargas de
lquidos cristaloides, deber trasladarlo inmediatamente a un segundo o tercer nivel
de acuerdo a lo descrito en el algoritmo 1.3.3.3.


SEGUNDA HORA:

Si el paciente mejora, y an no tolera la va oral, administre 25 ml/kg/peso

25 ml x 6 Kg 150 ml para pasar en 60 minutos IV


TERCERA HORA:

Si el paciente mejora y tolera la va oral aunque sea dbilmente, administre (IV) 25
ml/kg/peso en la tercera hora e inicie la administracin de VSO a razn de 5
ml/kg/peso mientras contina la solucin IV.

Intravenoso: 25 mlx 6kg= 150 ml pasarla en 60 minutos.

Va oral: Dosis recomendada 5ml/kg/hora
5ml x 6kg = 30 ml a pasar en una hora.

Si usted cuenta con gotero graduado de un ml, sugerimos lo siguiente.
Medio gotero cada minuto.
Si usted cuenta con jeringa graduada, administrar 0.5 ml por
minuto.







83
1.3.4. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1.3.4.1. Uso de antimicrobianos

Los antibiticos no deben emplearse en forma rutinaria debido a las siguientes
consideraciones
4, 10

La mayora de las diarreas son de etiologia viral (90%).
En la mayora de los casos se trata de un proceso autolimitado.
Interfieren con la sntesis de vitamina K.
Pueden producir reacciones alrgicas.
En algunos casos puede incrementar el riesgo de sndrome urmico-
hemoltico.
Aumentan la resistencia bacteriana.
Destruyen la flora intestinal normal.
Prolonga la enfermedad (diarrea secundaria a antibiticos).

Los antimicrobianos slo estn indicados en
11


1. Diarrea con sangre
2. Casos con sospecha de clera
3. Infeccin por Giardia lamblia o Entamoeba histolytica comprobada por
laboratorio y sintomtica.
4. Cuando exista una infeccin extraintestinal concomitante.
5. Infecciones por Salmonella no typhi en menores de 3 meses de edad,
en pacientes con anemia hemoltica (como las hemoglobinopatas y en
particular anemia de clulas falciformes), enfermedades o uso de
inmunosupresores, enfermedad gastrointestinal crnica, colitis severa o
cardiopata congnita.
6. Infeccin por E. coli enteropatgena, en particular en neonatos, para
prevenir la enterocolitis necrosante, o en casos de diarrea persistente.
7. Pacientes con desnutricin grave.
8. Pacientes con inmunosupresin.

La presencia de sangre fresca en las evacuaciones, fiebre elevada y mal estado
general (a pesar de haber corregido el estado de hidratacin en el paciente) sugiere
en menores de 1 ao una infeccin ms frecuente por Campylobacter jejuni
12, 13
y el
tratamiento emprico debe ser con eritromicina.

Si el nio tiene diarrea con moco y sangre y es mayor de 1 ao, puede tratarse de
Shigella y es menor la probabilidad de Campylobacter, por lo que se debe iniciar
Trimetoprim con Sulfametoxazol.

Es conveniente revisar nuevamente al paciente en dos das, si persiste la
disentera, se agregar metronizadol al tratamiento, por la sospecha de que pueda
tratarse de Entamoeba histolytica. (Cuadros 2 y 3).



Los antibiticos idealmente deben elegirse en base a la sensibilidad del
microorganismo circulante en la localidad.
84


















































Nio con sangre en heces
diarreicas
Desnutricin
severa?
Menor de 1
ao?
Inicie manejo para
Campylobacter jejuni,
adems de la THO.
Inicie manejo para
Shigella, adems de la
THO.
Mejor en
48 horas?
Complete tratamiento
por 5 das.
Inicialmente:
- deshidratado
-< 1 ao de
edad
- episodio de
sarampin en
las ltimas 6
semanas?
no
no
no
Refiera a un
hospital
Cambie al
antimicrobiano de
segunda eleccin
para Shigella
Mejor
en 48
horas?
s
Complete tratamiento
por 5 das
s
1.3.4.2. Flujograma: Manejo del nio con
sangre en heces diarreicas
Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health
workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.
Refiera a un
hospital o d
tratamiento
para amebiasis
de confirmar el
diagnstico.
no
s
s
Refiera a un hospital.
s
no
85






Cuadro 2. ANTIBITICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS
PRINCIPALES CAUSAS BACTERIANAS DE DIARREA AGUDA
11


MICROOGANISMO ANTIBITICOS
1
a
ELECCIN
ANTIBITICOS
2
a
ELECCIN
OBSERVACIONES
TMP-SMX
10 mg/kg/da, en 2 dosis
x 5 das, VO
Ceftriaxone
40-50 mg/kg/da en 1-2
dosis
x 5 das, mx 1.5 g/da,
IM

Shigella spp
Ciprofloxacina
30 mg/kg/da en 2 dosis x
2 das, mx.
500mg/dosis,
VO
Cefixime
8 mg/kg/da en 1 2
dosis x 5 das, VO
Si la cepa es sensible, el
antibitico de eleccin es el
TMP-SMX, excepto en las
infecciones graves.



Si se desconoce la sensibilidad o
hay resistencia a TMP-SMX
puede usarse una
fluoroquinolona (como la
ciprofloxacina) o una
cefalosporina de 3
a
generacin.
En reas con escasos recursos
otra alternativa es el cido
nalidxico (60mg/kg/da en 4
dosis x 5 das, VO)

E. coli entero invasora
TMP-SMX
10 mg/kg/da, en 2 dosis
x 5 das, VO


E. coli enteropatgena

TMP-SMX
10 mg/kg/da, en 2 dosis
x 5 das, VO

Slo se indica su uso en diarrea
moderada a severa o persistente

E.coli enterohemorrgica

Contraindicados

Contraindicados
No deben usarse antibiticos si
se sospecha o confirma infeccin
por E. coli enterohemorrgica, ya
que su uso se ha asociado con
el desarrollo del sndrome
urmico hemoltico.
TMP-SMX
10 mg/kg/da, en 2 dosis
x 5 das, VO
Cefotaxime
100-200 mg/kg/da en 3-
4 dosis x 5 das, IM
Ampicilina
50-100 mg/kg/da en 4
dosis x 5 das ,VO
Ceftriaxone
50-75 mg/kg/da en 1-2
dosis
x 5 das, IM

Salmonela no thypi
Amoxicilina
20-40 mg/kg/da en 3
dosis x 5 das, VO
Ciprofloxacina
20-30 mg/kg/da en 2
dosis x 2 das, VO
El uso de antibiticos slo se
recomienda en pacientes con
alto riesgo de desarrollar
enfermedad invasiva, como en
los menores de 3 meses de
edad, nios con anemias
hemolticas, con enfermedades o
tratamientos inmunosupresores,
con enfermedad intestinal
crnica o colitis severa.
Doxiciclina en >8 aos 6
mg/kg/dosis nica mx.
300mg, VO
TMP-SMX en <8 aos
10 mg/kg/da en 2 dosis
x 3 das, VO
Tetraciclina en >8 aos
50 mg/kg/da, 4 dosis x 3
das, mx. 2 g/da, VO
Eritromicina, estolato
30-50mg/kg/da en 3-4
dosis x 3 das, VO

V. cholerae*


Furazolidona
5mg/kg/da en 4 dosis x 3
dias, VO
Ciprofloxacina
20-30mg/kg/da, dosis
nica, VO
La base del tratamiento de la
infeccin por V. cholerae es la
terapia de hidratacin oral; el uso
de antibiticos debe
considerarse en pacientes con
deshidratacin moderada a
severa. Si hay resistencia a los
antibiticos de primera eleccin,
se recomienda el uso de TMP-
SMX, eritromicina o
ciprofloxacina.

Campylobacter jejuni
Eritromicina, estolato
30-50 mg/kg/da en 3-4
dosis x 5-7 das, VO
Furazolidona
5mg/kg/da en 4 dosis x
5-7 das, VO
Debe considerarse el uso de
antibitico en pacientes con
diarrea con sangre, fiebre,
evolucin trpida, evacuaciones
abundantes y en pacientes
inmunosuprimidos.
Deber considerarse como un caso sospechoso de clera, todo nio mayor de cinco aos de edad con
evacuaciones lquidas, y que vi va en reas donde se ha comprobado la circulacin del Vibrio cholerae O1
86


*Requiere la identificacin de trofozotos en heces; la bsqueda por laboratorio slo
est indicada en caso de brotes epidmicos o en nios con diarrea persistente

1.3.4.3. Suplementos de zinc para el tratamiento de la diarrea aguda
14, 8


El zinc es un micronutrimento importante para la salud general y el desarrollo
de un nio. Se pierden grandes cantidades de zinc durante la diarrea. La deficiencia
de zinc en humanos y animales est asociada con atrofia del tejido linfoide,
reduccin de la actividad de linfocitos T, de las disacaridasas intestinales, e
incremento de la actividad secretora de la mucosa. Se ha observado que la carencia
de zinc es comn en pases en desarrollo, y es el caso de la mayor parte de Amrica
Latina, frica, Medio Oriente y Asia Meridional

El uso de zinc para tratar la diarrea aguda mejora la funcin inmunitaria, la
estructura intestinal o su funcin, y el proceso de recuperacin epitelial durante la
diarrea. Diversos estudios demuestran que la administracin de suplementos de
zinc, en dosis diarias de 10 mg en menores de 6 meses de edad y 20 mg en
mayores de 6 meses durante el episodio y por 10 a 14 das ms despus del
episodio de diarrea aguda, disminuye su duracin y gravedad y reduce la incidencia
de la diarrea en los dos a tres meses siguientes

Actualmente en Mxico se est llevando a cabo el proceso para tener disponible el
suplemento de zinc, y prximamente se agregar a las recomendaciones del manejo
de la diarrea.



Cuadro 3. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS
PRINCIPALES CAUSAS PARASITARIAS DE DIARREA AGUDA
11

MICROOGANISMO MEDICAMENTOS
1
a
ELECCIN
MEDICAMENTOS
2
a
ELECCIN
OBSERVACIONES

Tinidazol
50 mg/kg/da mx. 2
g, dosis nica, VO
Furazolidona
6 mg/kg/da en 4
dosis x 7-10 das, VO

Giardia lamblia*

Metronidazol
15 mg/kg/da en 3
dosis
x 5-7 das, VO
Albendazol en >2
aos
400mg/da x 5 das,
VO

El tratamiento debe ir seguido de
Lodoquinol 30-40 mg/kg/da, mx. 2
g, en 3 dosis x 20 das, VO





Entamoeba histolytica
(colitis amibiana)
Metronidazol
35-50 mg/kg/da
mx. 2250 mg, en 3
dosis x 7 das en
colitis leve a
moderada y 10 das
en enfermedad
severa, VO
Tinidazol
50 mg/kg/da, mx. 2
g, en una dosis x 3
das en colitis leve a
moderada, y 5 das en
enfermedad severa,
VO.

El tratamiento debe ir seguido de una
amebicida luminar como Lodoquinol
30-40 mg/kg/da,mx. 2g en 3 dosis x
20 das, VO
87
1.3.5. TRATAMIENTO DE OTROS SIGNOS Y SINTOMAS

Control de la fiebre

Cuando un enfermo presenta fiebre, es conveniente utilizar medios fsicos para
su control, como hidratar al paciente, mantenerlo con ropa ligera y de ser
necesario, darle un bao con agua tibia. Puede emplearse un medicamento
antipirtico como acetaminofn en dosis de 10-15mg/kg/dosis, administradas
cada cuatro a seis horas, sin pasar de 5 dosis en 24 horas.

Desnutricin

La atencin de un nio con diarrea en la consulta externa se acompaar de
diagnstico del estado de nutricin. En caso de desnutricin leve o moderada (sin
infeccin) segn las grficas de peso para talla el paciente ser incluido en un
programa local de recuperacin nutricional.

En caso de desnutricin moderada con infeccin o con cualquier alteracin que
interfiera con la ingestin o absorcin de alimentos, el menor deber ser referido
a un segundo nivel de atencin.

Cuando exista desnutricin grave, el menor deber ser referido a un segundo
nivel de atencin.

Otras acciones otorgadas al paciente con enfermedad diarreica aguda.

Si el esquema de vacunacin est incompleto, se aprovechar la oportunidad
para aplicar las vacunas faltantes ya que la presencia de diarrea no las
contraindica. Recuerde anotar las dosis aplicadas en la Cartilla Nacional de
Salud, as como el peso y la talla.

Si el paciente acude a consulta por diarrea durante la Semana Nacional de Salud
se podr ministrar la megadosis correspondiente de vitamina A, ya que no est
contraindicada durante la diarrea
5,16

1.4. CAPACITACIN A LA MADRE

La participacin de la madre durante todo el proceso de atencin del nio, desde
el momento mismo en que se inicia el episodio de enfermedad diarreica es muy
importante.

Esta participacin debe estar basada en decisiones acertadas respecto al manejo
correcto del padecimiento y con ello evitar las complicaciones y la muerte de su hijo.
Para este fin, la participacin del personal de salud es muy importante, ya que todo
contacto con los servicios de salud es una oportunidad que debe ser aprovechada
para influir en la adquisicin de los conocimientos para evitar la muerte de su hijo y
evitar tambin el dao que, a la nutricin, causan las enfermedades infecciosas.

Este propsito se lograr modificando la forma en que se otorga la consulta, a fin de
que cada oportunidad sea aprovechada y concluida con un acto educativo que logre
modificar favorablemente los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres.
88
Es importante que el contenido de la capacitacin se oriente a las prcticas de
mayor riesgo, tomando en cuenta los factores predisponentes, los factores de mal
pronstico y los errores en la atencin en el hogar, que hayan sido identificados
durante la consulta.

Se deber aplicar la Metodologa para la capacitacin a las madres
descrita en el capitulo 5 de este Manual.

1.5. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS

Una vez hidratado el nio, capacitada la madre, evaluado el estado de nutricin y
completada la aplicacin del esquema bsico de vacunacin en caso de ser
necesario, el nio podr ser enviado a su domicilio. En ese mismo momento se
deber concertar la cita para evaluacin en 24 a 72 horas, de acuerdo al plan de
hidratacin que requiri y la presencia de factores de mal pronstico
17














Como ya se haba expuesto, en caso de que el personal de salud haya
identificado factores de mal pronstico, ser conveniente no slo la capacitacin
ms cuidadosa de la madre sino tambin valorar al nio cada 24 horas, o
mantenerlo en observacin en la unidad de salud por un tiempo mayor, si tiene
dificultad de acceso a los servicios de salud.





}

Criterio para el seguimiento

Plan A y plan B, sin factores de mal pronstico: cita en 72 horas.
Plan A y plan B con factores de mal pronstico: cita en 24 horas.
Plan C con y sin factores de mal pronstico: cita en 24 horas.
Informar al responsable del menor que deber acudir antes de la
cita programada, si advierte alguno de los signos de alarma.
89
CAPTULO 8
ATENCIN EN EL HOSPITAL

1. INFORMACIN BSICA

En el tratamiento de las enfermedades diarreicas destaca la efectividad de la
terapia de hidratacin oral, tanto en la prevencin, como en el tratamiento de la
deshidratacin.
1, 2.
Lo anterior ha reducido el nmero de casos que requieren
atencin hospitalaria y, cuando sta es necesaria, las reas de hidratacin oral
cumplen adecuadamente ese objetivo, disminuyendo las estancias prolongadas y
sus complicaciones.

Las indicaciones actuales para hospitalizar a un nio con enfermedad diarreica son:

Fracaso de la THO (el porcentaje de fracasos es menor al 5%
1
).
Contraindicaciones para uso de THO (choque, alteraciones de la conciencia y
complicaciones mdico-quirrgicas).
Dificultad para lograr la capacitacin adecuada de la madre o responsable de
un nio con factores de mal pronstico.
Complicaciones, que por s mismas, requieran hospitalizacin.

De no existir alguna de estas condiciones, es posible tratar con xito al nio con
diarrea aguda, fuera de los hospitales.

Las complicaciones asociadas a la diarrea que motivan la hospitalizacin, pueden
clasificarse como sigue:

Mdicas: choque hipovolmico, desequilibrio hidroelectroltico y cido-base,
sepsis, leo paraltico, insuficiencia renal aguda.

Quirrgicas: abdomen agudo (infarto intestinal, perforacin intestinal,
peritonitis, invaginacin intestinal).

2. ERRORES FRECUENTES

Una vez que se ha justificado la hospitalizacin de un nio con diarrea, es
importante no caer en los siguientes errores:

Deficiente comunicacin entre el personal de salud y los pacientes.
Usar en forma injustificada y prolongada la va intravenosa.
Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos reciben
antibiticos).
3

No identificar factores de mal pronstico.

90
Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos).
3

Abusar de exmenes de laboratorio y radiolgicos.
4

Decidir el egreso del paciente prematuramente, o mantenerlo internado
innecesariamente.
Separar al nio de la madre.
No capacitar a la madre.






3. ATENCIN INTEGRAL DEL NIO

Adems de resolver la deshidratacin y tratar la diarrea es importante completar
el esquema bsico de vacunacin, valorar el estado de nutricin e ingresarlo a
control de crecimiento y desarrollo para prevenir o corregir los problemas
detectados.

Es importante destacar que la capacitacin de la madre en la identificacin de los
signos de alarma por enfermedades diarreicas, es una actividad que no debe dejar
de realizarse.

La estancia hospitalaria debe ser aprovechada para recuperar las oportunidades
previamente perdidas y establecer una atencin integral del nio, ms all de la
resolucin del principal motivo de demanda de atencin. De esta manera se lograr
mejorar su estado de salud.

4. TRATAMIENTO

Las caractersticas generales del tratamiento seguirn la secuencia de:

1. Correccin del estado de hidratacin.
2. Tratamiento especfico de la complicacin mdico-quirrgica.
3. Diagnstico del estado nutricional e incorporacin a un programa de
recuperacin.
4. Completar el esquema bsico de vacunacin.
5. Capacitacin de la madre en la THO y en la identificacin de signos de alarma
por enfermedades diarreicas.
6. Entrega de la hoja de recomendaciones y de 3 sobres de Vida Suero Oral.
7. Alta y seguimiento en la consulta externa.

Para el seguimiento del paciente, consultar los criterios descritos en la pgina 88 de
este captulo.
Estos aspectos debern ser corregidos, para mejorar la calidad de la
atencin mdica a los nios. La accin ms efectiva es no hospitalizar a los
menores que no lo necesitan.
91
5. CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Correccin del estado de hidratacin (corroborando tambin un adecuado
gasto urinario).
Mejora clnica.
Descartar la presencia de los factores de mal pronstico.
Capacitacin a la madre para identificar los signos de alarma.

6. CAPACITACIN A LA MADRE

Desde el momento en que inicia el episodio de la enfermedad diarreica, la
participacin de la madre es elemental durante todo el proceso de atencin del nio.
Dicha participacin debe estar basada en decisiones acertadas respecto al manejo
del padecimiento, que le permitan evitar las complicaciones y la muerte de su hijo.
Con el fin de facilitar que la madre adquiera los conocimientos y prcticas correctas,
el personal de salud debe aprovechar esta oportunidad y cerciorarse de que se
cumpla este objetivo.

Este propsito se lograr modificando la forma en que se otorga la atencin en el
hospital, a fin de que cada oportunidad sea aprovechada y concluida con un acto
educativo que logre modificar favorablemente los conocimientos, actitudes y
prcticas de las madres.

Durante el tiempo que el nio est hospitalizado, se debe capacitar a la madre
sobre los aspectos nutricionales, importancia del esquema bsico de vacunacin, as
como en la identificacin de los signos de alarma por enfermedades diarreicas, por
infecciones respiratorias agudas y por deficiencias en la nutricin. En su caso se
proporcionar informacin suficiente para incorporar al nio a un programa de
recuperacin nutricional.

Es importante que el contenido de la capacitacin se oriente a las prcticas de
mayor riesgo, tomando en cuenta los factores predisponentes, los factores de mal
pronstico y los errores en la atencin en el hogar que hayan sido identificados
durante la consulta.

Se deber aplicar la Metodologa para la capacitacin a las madres
descrita en el captulo 5, de este Manual.
92
CAPTULO 9
INFORMACIN Y EVALUACIN

1.- INFORMACIN

Para la prevencin y control de las Enfermedades Diarreicas, el sistema de
informacin es de vital importancia, ya que permite identificar:

Las actividades que se desarrollan en las unidades de salud
La construccin de estadsticas a partir de esta informacin
Y su utilizacin para fomentar u orientar posibles cambios en las estrategias
del programa.

En Mxico, la Secretara de Salud (SS), es la encargada de promover un sistema
bsico de informacin, que es el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS)
y dentro de sus aspectos esenciales integra la informacin estadstica de mortalidad
y morbilidad e invalidez; tambin los factores demogrficos, econmicos, sociales y
ambientales vinculados a la salud, y los recursos fsicos, humanos y financieros
disponibles para la proteccin de la salud de la poblacin y su utilizacin
1

Una fuente bsica e insustituible de informacin, es la unidad de primer nivel, donde
se obtienen datos de servicios otorgados y daos a la salud, que se integran a los
niveles superiores y finalmente al SINAIS. Dos de los instrumentos fundamentales
en este flujo de informacin son:

Hoja diaria del mdico
Expediente clnico

Estos documentos, tambin son utilizados como fuente primaria para las
supervisiones y evaluaciones de los componentes de la estrategia de atencin
integrada.

1.1 INSTRUMENTOS DE INFORMACIN EN SALUD:

1.1.1 Hoja diaria del mdico

En este formato, el (la) mdico(a) tratante, debe registrar con letra legible y con tinta,
los datos completos del paciente durante la consulta diaria otorgada en primer nivel,
por causa, edad, sexo y tratamiento otorgado, sin omitir ningn rengln y de acuerdo
al instructivo del SIS (Sistema de Informacin en Salud o su equivalente
institucional) vigente. Este documento permite conocer datos de morbilidad (casos) y
contribuye al registro de la vigilancia epidemiolgica.

A travs del subsistema de Prestacin de Servicios, se capta informacin referente a
los servicios otorgados a la poblacin demandante.

93
Estos datos son concentrados mensualmente, emplea como fuente las hojas diarias
del mdico de cada unidad aplicativa de la SS en las 32 entidades federativas y a su
vez es enviado en forma de concentrado por cada Entidad Federativa a la Direccin
General de Informacin en Salud (DGIS).
2


1.1.2. Expediente clnico
3, 4















































P
R
I
M
E
R





N
I
V
E
L





D
E





A
T
E
N
C
I

N
Expediente clnico: Es el conjunto de documentos escritos, grficos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los
registros, indicaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con
arreglo a las disposiciones sanitarias.
Debe contar con:
Historia clnica que consta de:
Datos generales
Interrogatorio
Exploracin fsica
Estudios de gabinete o laboratorio
Diagnstico (s)
Tratamiento
Notas de evolucin
Enfermedad diarreica
Infeccin respiratoria
Desnutricin, sobrepeso,
obesidad
Control del nio sano
Otros padecimientos.
Notas de evolucin:
Deben contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo,
nmero de expediente o cama, fecha, hora, nombre completo y
firma de quin lo elaboro.
Deben expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
Deber elaborarlo el mdico cada vez que proporcione atencin
al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del
paciente, describir lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico.
Signos vitales
Resultados de los estudios auxiliares de diagnstico y
tratamiento.
Diagnstico y lineamientos e indicaciones mdicas, en el
caso de medicamentos, sealar como mnimo dosis, va y
periodicidad.
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN

Notas mdicas en urgencias y hospitalizacin
(de ingreso, en su caso, de interconsulta y/o
preoperatorio, preanestesia, post-operatoria y de
egreso).
Otros documentos:
Carta de consentimiento, hoja de egreso
voluntario, notas de evolucin y de muerte fetal.
Hoja de enfermera: deber elaborarse por el
personal en turno, deber contener mnimo:
Hbitos, grficas de signos vitales, ministracin
de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va,
procedimientos realizados y observaciones.
Nota de referencia:
Si se requiere ser elaborada por un
mdico y deber anexarse copia del
resumen de envo.

Consta de: establecimiento que enva,
establecimiento receptor, resumen
clnico (incluye motivo de envo,
impresin diagnstica y teraputica
empleada).
Fuente: NOM-168-SSA1-1998, DEL
EXPEDIENTE CLNICO

S
E
G
U
N
D
O






N
I
V
E
L





D
E





A
T
E
N
C
I

N
94
El expediente clnico, documento escrito por el mdico tratante, aporta elementos
indispensables para el diagnstico y tratamiento del paciente, es la constancia de
productividad y contiene informacin valiosa que apoya a los protocolos de
investigacin en los servicios de salud. Adems, desempea un papel fundamental
en la evaluacin de la calidad de la atencin, contiene datos de carcter confidencial
mdico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigacin mdica y de
salud pblica.


























1.2. NOTIFICACIN DE CASOS NUEVOS

En el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), se recibe la
notificacin de todos los casos nuevos de enfermedad diarreica, a travs del
subsistema denominado Sistema de Notificacin Semanal de Casos Nuevos
(SUAVE). Este sistematiza la informacin por medios electrnicos a partir de la
integracin y captura del formato SUIVE -1- 2004 que es requisitado en los Centros
de Salud y Unidades Mdicas del Sector Salud, a partir de la Hoja Diaria del Mdico.
5, 6


El expediente clnico es considerado un documento legal y as se indica en la
NOM-168 en su numeral 5.6 y 5.11 que sealan
3, 4

5.6. En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin
contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan
la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante
orden de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las
Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Mdico existentes, para el
ejercicio de sus atribuciones.

5.11. Se permite el empleo de medios electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto pticos o de cualquier otra tecnologa, en la
integracin de un expediente clnico, mismo que en su caso, quedar sujeto al
cumplimiento de las disposiciones legales aplicables.


Por su carcter legal y debido a la importancia que reviste en la historia clnica del
paciente el personal de salud (mdico, enfermera, nutricionista, etc) debe registrar
con tinta y letra legible la descripcin de la intervencin de salud realizada en el
paciente, respetando todos los puntos detallados en el diagrama del expediente
clnico y con apego a la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998.
95
De acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) dcima revisin,
los casos de enfermedad diarreica sujetos a vigilancia epidemiolgica son:

CDIGO C.I.E.
10 REVISIN
DIAGNSTICO
A 00 Clera* (+)
A 01.0 Fiebre Tifoidea
A 01.1-A02 Paratifoidea y Otras Salmonelosis
A 03 Shigelosis
A 04, A08-A09 Infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas
A 05 Intoxicacin alimentaria bacteriana
A 06.0 A 06.3, A06.9 Amebiasis intestinal
A 07.1 Giardiasis
A 07.0, A07.2, A07.9 Otras Infecciones intestinales debidas a protozoarios
* Notificacin inmediata de caso.
(+) Hacer estudio epidemiolgico

Los datos obtenidos de casos nuevos de enfermedad diarreica, permiten a los
niveles inmediatos superiores, conocer la morbilidad mensual, por grupo de edad y
por municipio o localidad.
Esta informacin, facilita observar el comportamiento de la enfermedad e identificar
de manera oportuna, un aumento inusual de casos para tomar las medidas
sanitarias pertinentes.

1.3. NOTIFICACIN DE LAS DEFUNCIONES

Si bien el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) es el
responsable de generar anualmente las cifras definitivas de defunciones, la
Secretara de Salud requiere contar con esta informacin de manera oportuna y
permanente para el seguimiento epidemiolgico y ejecucin de acciones especficas
de control.
7, 8


Para la adecuada vigilancia epidemiolgica y anlisis de la mortalidad de las
enfermedades diarreicas en los menores de cinco aos, es necesario realizar dos
acciones especficas:
8, 5

Recoleccin activa y anlisis de los certificados de defuncin.
Realizacin y anlisis de autopsias verbales.

1.3.1 Certificado de defuncin:

Los certificados de defuncin se recolectan de las oficialas de registro civil
semanalmente, ya que se usan con fines estadsticos, legales y epidemiolgicos.
Las variables registradas en el certificado de defuncin, de inters para el anlisis
epidemiolgico de la mortalidad por enfermedad diarreica son:
8


En relacin con el fallecido: nombre, fecha de nacimiento, sexo, edad,
residencia habitual y calidad como derechohabiente.
En relacin con la defuncin: fecha y lugar de ocurrencia, si tuvo atencin
durante la enfermedad y causa.

96
1.3.2. Autopsia Verbal (AV)

1.3.2.1. Antecedentes

Las referencias de instrumentos similares, ubican su utilizacin en estudios
realizados en China en 1931 y Senegal en 1957. Se emplearon para conocer causas
de muerte en la comunidad, en estas actividades particip personal especficamente
capacitado, an sin entrenamiento mdico
9
. Tambin se ha utilizado en estudios de
investigacin, con el fin de validar su utilidad y vigencia, ms que como un recurso
dentro del sistema de Vigilancia de la mortalidad de EDA, principalmente en pases
en desarrollo, que se encuentran en vas de fortalecimiento del sistema de registro
de la mortalidad. En estos estudios, se demostr la ventaja de su utilizacin por
personal de salud, para contar con informacin til, que permitiera decisiones y
acciones locales
10, 11, 12, 13, 14


En la dcada de los noventas, Mxico inicio el uso de la Autopsia Verbal (AV) como
auxiliar en la identificacin de fallas o deficiencias en el proceso de la atencin
9,15
, y
no tanto en la identificacin de factores biolgicos (desnutricin, la no alimentacin al
seno materno) o sociales (deficiencias en los sistemas sanitarios y abasto de agua),
16
su utilizacin y adecuado anlisis de la informacin obtenida, ha permitido corregir
deficiencias, fortalecer procesos y evitar defunciones.

1.3.2.2. Conceptos

La autopsia verbal, es un instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis
de la mortalidad, que forma parte de los subsistemas especiales de
Vigilancia Epidemiolgica
8


Se le describe como una tcnica empleada por el personal de salud, para
conocer y analizar el proceso enfermedad-atencin-muerte y en
consecuencia las fallas en el proceso de atencin, en menores de cinco
aos, fallecidos por enfermedad diarreica o infecciones respiratorias
agudas, con el fin de realizar acciones correctivas a nivel individual y
comunitario y en los servicios de salud, ya que en el proceso mencionado
participan tanto la familia, como el personal de salud. Con lo que se
cambia el enfoque para la utilizacin de esta herramienta y se dejan de
estudiar los factores de riesgo, considerando solo los factores de mal
pronstico para la defuncin.
10, 11


La informacin obtenida de las AV debe ser utilizada para incidir en
estrategias de atencin comunitaria, en general a nivel primario, con
mayor nfasis en mejorar los procesos de atencin en el hogar y los
servicios de salud de primer y segundos niveles
17, 15, 9


Se utiliza en particular en aquellas regiones donde no se cuenta con
personal capacitado que certifique dichas causas. De tal forma que incluye
preguntas acerca de antecedentes de enfermedad en el fallecido, as
como del nivel socioeconmico y escolaridad de la madre o responsable
del menor
8,9


97
En ella se utiliza la tcnica de la entrevista, esta es dirigida a la madre o
familiares responsables del menor fallecido, y se investigan antecedentes
de enfermedad en el fallecido, as como las manifestaciones clnicas que
hubo durante la enfermedad, con lo que se integran sndromes especficos
a partir de la informacin obtenida. Tambin se indaga acerca de la
cadena de eventos que precedieron a la muerte del menor y la
intervencin de la madre u otras personas que vieron al paciente.
9,17,15,16


Se enfoca en signos y sntomas, fcilmente reconocibles y en los procesos
asociados, con el fin de identificar la causa de muerte, permite evaluar el
proceso de atencin de la enfermedad e identificar factores de riesgo de
muerte.
9,17,15,16


Con base a todo lo anterior podemos considerar que la Autopsia Verbal es:








1.3.2.3. Elaboracin y anlisis de autopsias verbales

Para definir en qu casos realizar la autopsia verbal debern observarse los
siguientes criterios bsicos, adems de consultar los anexos 5 y 6 de este manual
9,
17,15


La decisin de realizarla, partir del hallazgo en los certificados de defuncin,
donde la causa bsica incluya alguna enfermedad diarreica segn la
Clasificacin Internacional de Enfermedades 10 revisin (CIE 10), con los
cdigos A01 al A09.
La prioridad, ser partiendo de la base de defunciones ocurridas en municipios
de riesgo.
Los signos y sntomas, debern ser caracterizados adecuadamente, para
diferenciarlos de otros padecimientos.

1.3.2.4. Quin debe realizarla?
9, 17, 15,12


La realizacin de la AV es responsabilidad del nivel local en los casos en que la
defuncin ocurra en localidades sede o de influencia de alguna unidad de salud,
para lo cual adems deber participar la responsable de realizar las AV de la
jurisdiccin. Cuando las localidades sean de difcil acceso, su realizacin estar a
cargo del personal jurisdiccional.

La entrevista que se practica a la madre o responsable del fallecido
durante su ltimo padecimiento y que se emplea como un
instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis de la mortalidad,
identificando fallas en el proceso de atencin.
98
1.3.2.5. Requisitos primordiales para garantizar que la AV sea de calidad
9, 17,
15,12


El personal que la realice, deber ser capacitado ampliamente en la tcnica de la
entrevista, para evita sugerir las respuestas. Por lo que se prefiere, sea
realizada por personal no mdico.
El entrevistador deber tener la capacidad de interrelacin con la (el)
entrevistada(o), con base en el conocimiento de sus costumbres, as como de los
trminos usuales para denominar a la diarrea y los signos y sntomas.
Deber participar personal de la jurisdiccin y de la unidad de salud de la
localidad donde ocurri el deceso, cuidando no influir en la informacin que
proporcione la persona entrevistada.
El tiempo transcurrido entre el fallecimiento del menor y la AV, no deber afectar
el recuerdo que se tenga acerca de los eventos, por lo que deber realizarse
entre los 15 a 30 das posteriores a la defuncin.
La entrevista deber permitir diferenciar las causas de muerte a partir de eventos
clnicos e histricos.
Los entrevistados debern ser capaces de reconocer y describir estos eventos
con sus propias palabras.
Los criterios de diagnstico, debern ser bien establecidos, y que con un mnimo
de ellos, pueda establecerse un dictamen gil y certero.

Todo lo anterior, permitir contar con informacin, til, de mayor exactitud, que
permita diferenciar las causas de la defuncin, e identificar en su caso, errores en el
proceso de la atencin
9, 17, 15, 12, 14


La adecuada capacitacin para su realizacin, evitar errores en la obtencin de
informacin, que influye en las decisiones e intervenciones planeadas, debido al
subregistro, mala clasificacin de los signos y sntomas o al sobrediagnstico de
EDA
18, 19 20


Si cumplimos con lo anterior obtendremos una Autopsia Verbal Adecuada, que nos
permitir definir si la causa de la defuncin fue enfermedad diarreica, y que adems,
aporta la informacin suficiente para dictaminar las fallas durante el proceso de
atencin.
21,22













La informacin obtenida ser til para:

Usarse de manera inteligente y oportuna, con el fin de evaluar el
impacto del Programa de EDA, apoyar la planeacin con enfoque de
riesgo y efectuar acciones correctivas individuales y comunitarias.
Conocer mensualmente el panorama epidemiolgico de la mortalidad
por enfermedades diarreicas en la poblacin infantil y preescolar.
Realizar actividades especficas en las zonas en donde prevalezcan
cifras altas de defunciones.
99
1.3.2.6. Fallas en el proceso de la atencin ms frecuentemente identificadas
con las autopsias verbales.

De la atencin en el hogar:
No usar Terapia de Hidratacin Oral (THO) en el hogar.
No solicitar oportunamente atencin mdica, por no haber identificado
signos de alarma, o por inaccesibilidad.
Suspender la alimentacin al seno materno, ayuno por ms de 4 horas.
Usar medicamentos sin prescripcin mdica.
No seguir las indicaciones del personal de salud, en cuanto al
tratamiento o traslado al hospital.

De la atencin por personal no mdico:
No identificar signos de alarma.
Prescribir tratamiento inadecuado (no indicar THO)
Indicar medicamentos injustificados.
No enviar oportunamente al enfermo al hospital.

De la atencin mdica:
No identificar factores de mal pronstico.
No identificar signos de alarma.
Indicar tratamiento inadecuado (no indicar THO, indicar medicamentos
injustificados)
Indicar ayuno por ms de 4 horas.
No enviar oportunamente al enfermo al hospital.
No proporcionar atencin mdica, a pesar de haber sido solicitada.

De la atencin hospitalaria:
No proporcionar la atencin mdica, a pesar de haber sido solicitada.
Realizar diagnstico incorrecto.
Ordenar tratamiento inadecuado.
Dar de alta en forma prematura.


1.3.2.7. Criterios de seleccin para las autopsias verbales a realizar

Las AV debern analizarse oportunamente, debido a esto el nmero a realizar
depende del total de defunciones en el Estado. Debe considerarse tambin el
promedio de las mismas, que pueden ser analizadas mensualmente por el Comit
de Mortalidad.
8


Se presentan las siguientes variantes

Estados que tienen hasta 120 defunciones anuales:

En las entidades federativas donde el nmero de defunciones por enfermedades
diarreicas agudas en el ltimo ao sea menor o igual a 120 se realizar AV al 100%
de las defunciones.
100
Estados que tienen ms de 120 defunciones anuales:
En aquellas entidades federativa, donde las defunciones por
enfermedades diarreicas agudas en el ltimo ao sea mayor a 120,
debern considerarse las ocurridas en los municipios que:
De acuerdo al nmero de defunciones, se ubican en el cuartil
superior.
Son repetidores de defunciones, considerando los ltimos
dos aos.
Presentan incremento en el nmero de defunciones con
relacin al mismo periodo del ao anterior.
Estn incluidos dentro de los clasificados con Menor ndice
de Desarrollo Humano
Cuando dicha suma sea menor o igual a 120 defunciones
por ao, se realizar AV al 100% de las defunciones que
ocurran en esos municipios.

Estas entidades federativas debern realizar el siguiente procedimiento:

a) Obtener el listado de defunciones por municipio en los ltimos dos aos.
b) Ordenar los municipios segn el nmero de defunciones de manera
descendente (de mayor a menor nmero), considerando el ltimo ao.
c) Dividir la serie en cuatro partes iguales e identificar los municipios
ubicados en el primer cuarto de arriba hacia abajo (cuartil superior).
d) Identificar aquellos municipios que en los dos ltimos aos han tenido
defunciones.
e) Identificar los municipios que tienen mayor nmero de defunciones en
relacin con el ao anterior.
f) Sumar el nmero de defunciones identificadas en los puntos c, d y e. Si la
suma es igual o menor a 120, se deber hacer autopsia verbal al 100%
de estas defunciones.

Ejemplo 1:

El estado X tiene 80 municipios y de stos hay defunciones por enfermedades
diarreicas e infecciones respiratorias agudas en 70. Deber ordenarlos de mayor a
menor y sumar las defunciones que ocurrieron en los primeros (cuartil superior) 15
municipios (70/4=15). Ahora, identifique aquellos municipios con defunciones en los
dos ltimos aos consecutivos y los que tienen ms defunciones que en ao
anterior.
Supngase que en esos municipios hubo 115 defunciones, entonces deber hacerse
autopsia verbal a todas las defunciones que ocurran en ellos.

Ejemplo 2:

El Estado 1 tiene 128 municipios, realiz el procedimiento descrito en el ejemplo
anterior y tuvo 198 defunciones en 45 municipios. De stas debe quedarse slo con
120, para tal efecto, se sugiere optar por alguna (o varias) de las siguientes
opciones:

101
Quedarse con los municipios de cuartil superior.
Tomar en cuenta los municipios repetidores.

Considerar los municipios con tendencia ascendente de la mortalidad.

Para las entidades federativas en las que la suma de las defunciones en los
municipios identificados con la metodologa referida anteriormente sea mayor a 120,
se recomienda obtener mensualmente una seleccin de 10 defunciones ocurridas en
esos municipios y efectuar las AV.

1.3.2.8 Cuando debe analizarse la informacin obtenida de las AV para la
toma de decisiones?
8


El anlisis de la AV debe realizarse en varios momentos.

Al concluirla, ya que en ocasiones las fallas en la atencin son
situaciones que pueden solucionarse de manera inmediata, con la
finalidad de disminuir la probabilidad de que vuelva a suceder una
defuncin por enfermedad diarreica o infeccin respiratoria aguda en
un menor de esa familia.
Ejemplo, fallas cometidas por la madre como: no usar la
Terapia Hidratacin Oral, dar medicamentos
injustificados, no identificar signos de alarma y no solicitar
oportunamente atencin. Estas fallas en su mayora
pueden resolverse con capacitacin a la madre otorgada
en ese momento por el entrevistador, adems es
conveniente que la madre sea enviada a la Unidad de
Salud para que complemente su capacitacin.

Un segundo momento de anlisis es cuando el entrevistador entrega la
AV al responsable jurisdiccional, quien debe identificar los problemas
de su competencia, tales como que la unidad de salud estuvo cerrada,
no estaba el mdico, el personal que atendi al nio no actu
correctamente; para corregirlos inmediatamente.
Ejemplo: redistribuir al personal para que la unidad
siempre proporcione servicios, capacitar al personal en
aspectos especficos y realizar estrategias para aumentar
la credibilidad de la poblacin en relacin con la unidad de
salud.

Por ltimo, un tercer momento es el anlisis de los Grupos de Trabajo
Jurisdiccionales o Estatales, ya que en ocasiones, se requiere la participacin
interinstitucional para mejorar el proceso de atencin y evitar otras defunciones.




En las defunciones en que se haya otorgado atencin hospitalaria es necesario obtener el
resumen del expediente clnico.
102
Las AV deben ser dictaminadas por los Grupos de Trabajo o comits de Anlisis de
la Mortalidad. El objetivo del dictamen es que un grupo de expertos, integrantes de
todas las instituciones del Sector Salud, identifique cules fueron las fallas y defina
las acciones a realizar.

2.- EVALUACIN

Evaluar los programas de salud y cada una de las estrategias implementadas, debe
constituirse en una prctica continua que nos permita analizar las diferentes
acciones de salud para la toma de decisiones con oportunidad y ms an cuando se
esperan resultados de estas intervenciones sobre grupos de individuos con mayor
susceptibilidad a las enfermedades.

La evaluacin de la efectividad de las estrategias se reflejar en el logro de las
metas fijadas y por lo tanto, en la disminucin de la morbi- mortalidad por esta causa
en el grupo de edad mencionado.

Los datos procedentes de las fuentes formales de informacin se deben convertir en
informacin til para conocer los avances y el impacto de las acciones del programa,
de tal forma que nos permita hacer el anlisis de la mortalidad por enfermedad
diarreica y apoyar la planeacin con enfoque de riesgo, adems de efectuar
acciones correctivas en la comunidad y en el individuo de ser necesario.

2.1. Municipios de riesgo
El anlisis de la mortalidad permite definir los municipios de alto riesgo para llevar a
cabo la concentracin de estas acciones, es decir, para la organizacin y mejor
aprovechamiento de los recursos, orientndolos selectivamente a las prioridades
epidemiolgicas de cada entidad federativa.
Se considera municipio de riesgo cuando la tasa de mortalidad por EDAs en los
ltimos cinco aos se ubiquen por arriba de la media estatal de mortalidad infantil y
preescolar,
23,24
adems de cumplir por lo menos con tres de los siguientes criterios:
Municipios considerado con menor ndice de Desarrollo Humano (IDH).
Municipios con esquema de vacunacin antisarampionosa (SRP) inferior al 95
% en poblacin de un ao de edad.
24, 23, 25

Municipios con esquema de vacunacin antirrotavirus inferior al 95% en la
poblacin de un ao de edad.
Municipios cuya tasa de incidencia de enfermedades diarreicas agudas en los
ltimos 5 aos se encuentre por arriba de la media estatal.
Municipios cuya tasa de incidencia y mortalidad por desnutricin se
encuentren por arriba de la media nacional.
Municipio repetidores de brotes por enfermedades diarreicas agudas en
menores de 5 aos
Municipio cuyo canal endmico en los ltimos 5 aos se ubique en zona de
alarma.
103
2.1.2. Datos mnimos recomendados para determinar los municipios de riesgo
1. Datos demogrficos: poblacin menor de 5 aos por edad y sexo,
2. Consolidados Peridicos de Datos (mensual o anual):
Nmero total de casos por enfermedad diarreica aguda en nios
menores 1 aos de edad, y de 1 a 4.
Nmero total de casos por enfermedad diarreica aguda en nios
menores de 5 aos de edad.
Nmero total de casos por sexo en menores de 1 ao de edad, de 1
a 4 aos y menores de 5 aos de edad.
Nmero de muertes ocurridas en menores de un ao de edad, de 1
a 4 aos y menores de 5 aos por enfermedad diarreica aguda.
Nmero de muertes por sexo en menores de 5 aos.
Casos por lugar de ocurrencia (localidad).
La informacin deber obtenerse de la fuentes oficiales establecidas: Hoja diaria,
expediente clnico, SINAVE, SUAVE, INEGI, CONAPO, SIS.


2.2. Indicadores de evaluacin:
26

Meta:

De acuerdo al Programa Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Infantil 2007-
2012, se pretende alcanzar la siguiente meta para el 2012:
Reducir las defunciones por enfermedad diarreicas agudas en < 5 aos en un 25%
con relacin al 2006 (reduccin anual de 4.2%, que equivale a una reduccin de 0.8
puntos de tasa anual.

La Meta expresada en Tasa (valor inicial 2006 tasa de 19.9 por cada 100,000
menores de cinco aos).
Impacto intermedio:

Construccin
Indicador
Definicin en Salud
Pblica
Numerador Denominador
RESULTADOS
ESPERADOS
Tasa de
mortalidad por
enfermedad
diarreica (tasa por
cada 100,000
menores de un
ao)
Nmero de nios
menores de una ao
(nios entre 0 y 364 das
despus del nacimientos)
que mueren por
enfermedad diarreica por
cada 100,000 menores
de un aos
Nmero de muertes
en menores de un
ao por enfermedad
diarreica
Nios menores
de un ao
Reducir las defunciones
por enfermedad diarreica
aguda en < de 5 aos en
un 25% con relacin a
2006 (reduccin anual de
4.2%) que equivale a una
reduccin de 0.8 puntos
de tasa anual

En los municipios seleccionados debern intensificarse las acciones de
prevencin, saneamiento ambiental y capacitacin descritas en este manual.
104
De proceso

Construccin

Indicador Definicin en Salud Pblica Numerador Denominador
RESULTADOS
ESPERADOS
Porcentaje de
plan A de
hidratacin Oral
otorgados
Porcentaje de sobres de
vida suero oral otorgados
en consultas por
enfermedad diarreica
aguda
Nmero total de
plan A de
Hidratacin Oral
otorgados
Nmero
total de
consultas
por
enfermedad
diarreica
aguda x 100
El 95% o ms de los
nios con
deshidratacin leve por
enfermedad diarreica
aguda, recibirn Plan
A de Hidratacin Oral
adecuado en el 80% o
ms de los 100
municipios con menor
IDH
Porcentaje de
nios tratados
exitosamente
con el plan B de
hidratacin Oral
Porcentaje de nios con
deshidratacin moderada
tratados exitosamente con
el plan B de hidratacin oral
Nmero total de
plan B de
Hidratacin Oral
exitosos
Nmero
total de plan
B de
Hidratacin
Oral
El 100% de los nios
con deshidratacin
moderada, recibirn
Plan B de hidratacin
oral adecuado en el
80% o ms de los 100
municipios con menor
IDH
Porcentaje de
nios tratados
exitosamente
con el plan C de
hidratacin Oral
Porcentaje de nios con
deshidratacin grave
(choque hipovolmico)
tratados exitosamente con
el plan C
Nmero total de
pacientes con plan
C de hidratacin
oral
Nmero
total de
pacientes
con Plan C
exitosos
El 100% de los nios
con deshidratacin
grave (choque
hipovolmico),
recibirn Plan C
adecuado en el 80% o
ms de los 100
municipios con menor
IDH
Porcentaje de
nios referidos
segundo nivel
de atencin con
plan C de
hidratacin
Se refiere al porcentaje de
nio con deshidratacin
grave tratado con el plan C
referido a las unidades de
segundo nivel de atencin
Nmero de
pacientes con plan
C referidos a una
unidad de segundo
nivel
Nmero
total de
pacientes
con plan C
El 100% de los nios
con plan C de
hidratacin sern
referidos a una unidad
de segundo o tercer
nivel en el 80% o ms
de los 100 municipios
con menor IDH
Acciones de prevencin y control
Las acciones que se listan a continuacin adems de realizarse debern de
informarse por el personal de salud con la finalidad de mejorar la vigilancia
epidemiolgica por enfermedad diarreica aguda en menores de 5 aos de edad.
La informacin ser recopilada a travs de los sistemas formales establecidos, y
notificada a sus niveles inmediatos superiores:
Nmero de autopsias verbales realizadas por defuncin de Enfermedad
Diarreica Aguda
Nmero de sobres Vida suero Oral distribuidos.
Nmero de estudio de casos por diarrea realizados
Nmero de determinaciones de cloro residual.
105
10.- AUTOEVALUACIN


CASO 1

Gerardo de seis meses de edad es llevado a consulta porque tiene fiebre,
diarrea, no come y vomita.



1. Cul es la conducta inicial a seguir?

a. Iniciar un plan de hidratacin oral.
b. Iniciar antitrmico, antibiticos y citar nuevamente.
c. Evaluacin clnica y clasificacin.
d. Canalizarlo a un segundo nivel de atencin.

Gerardo pes al nacer 2,300 g, su madre tiene 17 aos de edad, es analfabeta y
viven a 2 horas de la unidad mdica. Vive en un municipio de riesgo y no ha recibido
ninguna inmunizacin. No toma seno materno, la madre le da frmula 4 veces al da
y probaditas de fruta.

Inici el cuadro actual hace 3 das, presentando 7 evacuaciones en 24 horas,
lquidas, con moco y sangre, adems de 3 vmitos en 24 horas, fiebre no
cuantificada que no cede fcilmente.
A la exploracin fsica luce plido, irritable, bebe con avidez el lquido que se le
ofrece, tiene los ojos hundidos, fontanela anterior hundida, llora sin lgrimas y
el pliegue cutneo se deshace en 3 segundos.

Peso 7.2 kg Talla 65 cm, FC 130 x minuto, FR 45 x minuto, Pulso normal,
Temperatura 38.2C rectal.

2. Qu factores de mal pronstico identifica?

a. Sin factores de mal pronstico.
b. Presencia de sangre en las evacuaciones, fiebre y vmitos.
c. Madre analfabeta, lejana de la unidad de salud y antecedente de bajo peso al
nacer.
d. Ausencia de lactancia, ablactacin inadecuada, madre joven.

3. Cmo clasifica el caso y que otros diagnsticos hay que considerar?

a. Diarrea con deshidratacin.
b. Diarrea sin deshidratacin. Disentera.
c. Diarrea con deshidratacin. Disentera.
d. Choque hipovolmico secundario a deshidratacin por diarrea. Disentera.

106
4. Cul es la conducta inicial a seguir?

a. Plan C de hidratacin e iniciar antibiticos.
b. Plan B de hidratacin oral e iniciar antibiticos.
c. Plan B de hidratacin oral y cita en 24 horas para evaluar evolucin.
d. Plan A de hidratacin oral, inicio de antibiticos y aplicar vacunas faltantes.

5. En qu consiste el tratamiento inicial que eligi?

a. Dar Vida Suero Oral 90 ml cada media hora durante 4 horas, vigilar la presencia
de vmitos y el gasto fecal. Revalorar la evolucin cada hora. Al estar hidratado,
iniciar eritromicina, capacitar a la madre sobre el manejo del nio con diarrea en
el hogar.
b. Solucin Hartmann 215 ml endovenosa en la primera hora, posteriormente 504ml
en las siguientes 5 horas. Valorar inicio de plan B desde la segunda hora. Con el
paciente hidratado, iniciar eritromicina. Alta al encontrarse hidratado.
c. Dar Vida Suero Oral 75ml despus de cada evacuacin o vmito, abundantes
lquidos y alimentos. Capacitar a la madre.
d. La respuesta b, y aplicar vacunas faltantes.

6. Qu otras acciones faltaran para completar el manejo del menor?

a. Control de la fiebre y aplicar inmediatamente inmunizaciones faltantes.
b. Control de la fiebre, administrar vitamina A, entregarle tres sobres de Vida Suero
Oral, dar y explicar la hoja de recomendaciones de diarrea, citar para aplicar
vacunas al encontrarse afebril por 24 horas, y citarlo en 24 horas o antes si se
presentan signos de alarma.
c. Control de la fiebre, entregar 1 sobre de Vida Suero Oral para que regrese al da
siguiente a la consulta y valorar envo a segundo nivel.
d. Control de la fiebre, administrar vitamina A, entregarle tres sobres de Vida Suero
Oral, hacer recomendaciones generales a la madre sobre el manejo de su nio y
citarlo en 72 horas.

7. Falta alguna otra accin para completar la atencin integrada?

a. No. La madre ya ha sido capacitada, ha recibido sobres de Vida Suero Oral, etc.
b. S. Hay que solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Mujer, entregarla si no
dispone de ella, realizar las acciones que sean necesarias de acuerdo a la
cartilla.

RESPUESTAS Caso 1

1. C La consulta completa del menor de cinco aos comprende cinco actividades:
evaluacin clnica y clasificacin, identificacin de los factores de mal pronstico,
tratamiento adecuado, capacitacin a la madre y seguimiento de los casos. Esta
atencin se inicia con un interrogatorio directo sobre el motivo de la consulta y la
exploracin del paciente.

2. C Gerardo cuenta con varios factores de mal pronstico: es hijo de madre
analfabeta, vive lejos de la unidad y naci con un peso bajo.

107
3. C El caso se debe clasificar como enfermedad diarreica con deshidratacin, ya
que cuenta con ms de 2 signos de deshidratacin, sin datos de choque
hipovolmico. Por la presencia de sangre y moco en las evacuaciones se agrega el
diagnstico de disentera.

4. B La primera parte del manejo consiste en iniciar inmediatamente el plan B de
hidratacin oral por encontrarse deshidratado. Ante el diagnstico de disentera
tambin se deben iniciar antibiticos.

5. A El plan B de hidratacin consiste en administrar Vida Suero Oral a 100 ml/kg de
peso, durante cuatro horas, en dosis fraccionadas cada 30 minutos y vigilar el gasto
fecal y la presencia de vmitos para normar conducta. Al vigilar la evolucin se
registran los datos en la hoja de evolucin clnica. El antibitico de eleccin ante la
sospecha de disentera en un menor de un ao es la eritromicina a 30 mg/kg/da en
3 dosis (cada 8 horas), va oral por cinco das. Durante la estancia en la unidad se
capacita a la madre sobre el manejo de la diarrea en casa. La atencin integrada
aun no ha sido completada.

6. B Para el control de la fiebre se deben aplicar medios fsicos y acetaminofn a
10mg/kg/dosis. Es necesario administrar vitamina A por encontrarse en un municipio
de riesgo y no haberla recibido antes. Siempre se debe entregar y explicar la hoja de
recomendaciones de manejo de diarrea en casa, as como proporcionar 3 sobres de
Vida Suero Oral. Una vez que se controla la fiebre durante 24hrs, se deben aplicar
las vacunas faltantes. Por contar con factores de riesgo, se debe citar a revisin en
24 horas o antes si presenta signos de alarma.

7. B Hay que solicitarle a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer. Los
componentes de la atencin integrada del nio son: identificacin de factores de mal
pronstico, atencin del motivo de la consulta, vigilancia de la nutricin a travs del
registro del peso y la talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin (CNV) y de su
clasificacin e incorporacin a un Programa de Orientacin Alimentaria o
Recuperacin Nutricia, segn sea el caso, vigilancia de la vacunacin a travs de la
revisin de la CNV y de la aplicacin de las dosis faltantes, capacitacin a la madre
sobre el cuidado en el hogar del nio con enfermedad diarreica as como en la
identificacin de signos de alarma y atencin a la salud de la mujer. Por lo tanto,
antes de dar de alta al nio, se debe solicitar tambin a la madre la Cartilla Nacional
de la Salud de la Mujer, revisarla, y realizar las acciones necesarias. Si la madre no
cuenta con ella, se le debe proporcionar y se deben iniciar las acciones
correspondientes.


108
CASO 2

Luisa tiene 2 aos de edad y es llevada a la unidad de salud por que desde
hace 3 das presenta evacuaciones lquidas, abundantes, sin moco ni sangre,
en nmero de 12 al da, hace 24 horas se agregaron vmitos en nmero de 6,
no come y no quiere beber.

A la exploracin fsica se encuentra hipotnica, con pulso dbil, llenado capilar
de 4 segundos, mucosa oral seca, ojos hundidos.

Peso 9.7kg, Talla 85cm, FC 150 x minuto, FR 40 x minuto, Temperatura 36.5C
axilar.

1. Usted realiza la evaluacin clnica, no identifica factores de mal pronstico,
y clasifica el caso como:

a. Diarrea sin deshidratacin
b. Diarrea con deshidratacin
c. Choque hipovolmico secundario a deshidratacin por diarrea

2. En su unidad cuenta con material para cumplir con cualquier plan de
hidratacin, qu tratamiento elige para atender a esta nia?

a. Plan A de hidratacin oral
b. Plan B de hidratacin oral
c. Plan B de hidratacin oral e iniciar antibiticos
d. Plan C de hidratacin
e. Plan C de hidratacin e iniciar antibiticos

3. En qu consiste el tratamiento que eligi?

a. Dar Vida Suero Oral 120ml cada media hora durante 4 horas, vigilar la presencia
de vmitos y el gasto fecal. Revalorar la evolucin cada hora. Al estar hidratado,
capacitar a la madre sobre el manejo del nio con diarrea en el hogar.
b. Solucin Hartmann 290 ml endovenosa en media hora, repetir de ser necesario.
Posteriormente 485 ml en las siguientes 2 horas. Valorar inicio de plan B desde
la segunda hora. Revalorar a la nia cada hora. Al lograr hidratacin, vigilar en la
unidad durante 6 horas. Capacitar a la madre sobre el manejo del nio con
diarrea en el hogar
c. Dar Vida Suero Oral 150 ml despus de cada evacuacin o vmito, abundantes
lquidos y alimentos. Capacitar a la madre sobre el manejo del nio con diarrea
en el hogar.
d. La respuesta a, e inicio de TMP-SMX.
e. La respuesta b e inicio de TMP-SMX.

4. Qu otras intervenciones se realizaran?

a. Registrar peso y talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin, revisar el esquema
de inmunizaciones, solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la
Mujer y llevar a cabo las acciones correspondientes.
109
b. Dar 3 sobres de Vida Suero Oral, entregar y explicar la hoja de recomendaciones
de manejo de diarrea en casa, y citar a revisin en 24 horas.
c. Registrar peso y talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin, revisar el esquema
de inmunizaciones, ingresar a la nia a un Programa de Orientacin Alimentaria,
solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer y llevar a cabo las
acciones correspondientes
d. Las respuestas a y b son correctas.
e. Las repuestas b y c son correctas.



RESPUESTAS Caso 2

1. C El caso se debe clasificar como choque hipovolmico secundario a
deshidratacin por diarrea, ya que cuenta con hipotonicidad, pulso dbil y llenado
capilar prolongado.

2. D Para tratar el choque hipovolmico por diarrea se debe utilizar el plan C de
hidratacin para expandir inmediatamente el volumen intravascular. En este caso se
cuenta con el material para poder llevarlo a cabo en la unidad de salud de primer
nivel, pero cuando esto no es as, se debe de valorar el envo a una unidad de
segundo nivel si sta se encuentra a 30 minutos; de lo contrario, se debe intentar dar
plan B de hidratacin con gastroclisis. Los antibiticos no estn indicados en este
caso.

3. B El plan C de hidratacin consiste en administrar solucin Hartmann a
30mlg/kg/dosis endovenoso en 30 minutos, y esta dosis debe repetirse si el pulso
aun es dbil. Posteriormente se administra solucin Hartmann a 25ml/kg/dosis para
la segunda hora. Es sumamente importante valorar la evolucin del paciente cada
hora, registrando los datos en la hoja de evolucin clnica. Desde la segunda hora se
debe valorar inicio de la va oral. Una vez hidratada la paciente, debe permanecer
en la unidad mdica durante 6 horas (de ser posible) para vigilar la tolerancia a
alimentos, la correcta capacitacin de la madre y la evolucin subsecuente, tomando
en cuenta que se trata de una paciente que lleg en un estado de deshidratacin
grave. Durante la estancia en la unidad se capacita a la madre sobre el manejo de la
diarrea en casa. La atencin integrada aun no ha sido completada

4. E Siempre se debe entregar y explicar la hoja de recomendaciones de manejo de
diarrea en casa, as como proporcionar 3 sobres de Vida Suero Oral. Para completar
la atencin integrada, se revisa el esquema de inmunizaciones, se registra el peso y
la talla del paciente en la Cartilla Nacional de Vacunacin. En este caso, al consultar
la tabla de peso para la talla se detecta una desnutricin leve, por lo que la nia
debe ingresarse a un Programa de Orientacin Alimentaria. Tambin se le debe
solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer, revisarla, y realizar
las acciones necesarias. Si la madre no cuenta con ella, se le proporciona y se
inician las acciones correspondientes. Aunque la paciente no cuente con factores de
riesgo, se debe citar a revisin en 24 horas o antes si presenta signos de alarma,
tomando en cuenta el estado grave en que se present el nio a la unidad mdica.

110
CASO 3

Rosita de 12 meses de edad es llevada al centro de salud urbano por presentar
evacuaciones lquidas desde hace 2 das, sin moco ni sangre, en nmero de 5
al da, y vmitos en 2 ocasiones. No ha querido comer ni beber, ni ha
presentado fiebre. Al revisar su Cartilla Nacional de Vacunacin detecta que no
cuenta con una inmunizacin correspondiente al ao de edad.

A la exploracin fsica se encuentra activa, con abdomen discretamente
distendido, peristalsis aumentada, mucosa oral hmeda, llanto con lgrimas,
llenado capilar < 2 segundos.

Peso 9kg, Talla 72cm, FC 110 x minuto, FR 28 x minuto Temperatura 37C
axilar.

1. Usted realiza la evaluacin clnica, no identifica factores de mal pronstico,
y clasifica el caso como:

a. Choque hipovolmico secundario a deshidratacin por diarrea
b. Diarrea con deshidratacin
c. Diarrea sin deshidratacin

2. De acuerdo a la clasificacin de este caso, le corresponde tratarse con el
siguiente manejo:

a. Plan A de hidratacin oral
b. Plan A de hidratacin oral e iniciar antiemticos
c. Plan B de hidratacin oral
d. Plan B de hidratacin oral e iniciar antiemticos
e. Plan C de hidratacin


3. Las siguientes oraciones describen el tratamiento que eligi, excepto:

a. Ofrecer ms lquidos de lo usual.
b. Suspender la ingesta de leche.
c. Dar 150ml de Vida Suero Oral tras cada evacuacin o vmito.
d. No dar bebidas como jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos.
e. Estimular al nio a comer con ms frecuencia de lo habitual.

4. Est indicado aplicarle a Rosita alguna inmunizacin al momento de la
consulta?

a. S, debe aplicarse la segunda dosis de Rotavirus.
b. No, est contraindicado por que cursa en este momento con un proceso
infeccioso.
c. S, debe aplicarse la primera dosis de SRP.

111
5. Una vez completada la atencin integrada, usted cita a Rosita en:

a. 24 horas
b. 48 horas
c. 72 horas

RESPUESTAS Caso 3

1. C El caso se debe clasificar como diarrea sin deshidratacin, ya que Rosita no
presenta ningn signo de deshidratacin.

2. A Ante un cuadro de diarrea sin deshidratacin se debe iniciar el plan A de
hidratacin oral, el cual evitar una deshidratacin en casa. Parte fundamental de
cualquier plan de hidratacin es la capacitacin a la madre en los cuidados del nio
con diarrea y la identificacin de los signos de alarma. Los antiemticos nunca estn
recomendados en los episodios de diarrea.

3. B El plan A de hidratacin oral consiste en dar suficientes alimentos para prevenir
la desnutricin, dar ms bebidas de lo usual para prevenir la deshidratacin,
capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma
por enfermedades diarreicas. Dentro de las recomendaciones especficas, no se
debe suspender ningn alimento, como la leche.

4. C Como parte de la atencin integrada se revisa la Cartilla Nacional de
Vacunacin, y en el caso de Rosita se detecta que no cuenta con la SRP. No existe
contraindicacin alguna para aplicar la inmunizacin faltante. Solamente est
indicado esperar en caso de fiebre hasta que se cumplan 24 horas afebril para
entonces aplicar la inmunizacin. Deben evitarse oportunidades perdidas en
vacunacin. Los componentes de la atencin integrada del nio son: identificacin
de factores de mal pronstico, atencin del motivo de la consulta, vigilancia de la
nutricin a travs del registro del peso y la talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin
(CNV) y de su clasificacin e incorporacin a un Programa de Orientacin
Alimentaria o Recuperacin Nutricia, segn sea el caso, vigilancia de la vacunacin
a travs de la revisin de la CNV y de la aplicacin de las dosis faltantes,
capacitacin a la madre sobre el cuidado en el hogar del nio con enfermedad
diarreica as como en la identificacin de signos de alarma y atencin a la salud de
la mujer (Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer).

5. C Ya que Rosita no cuenta con factores de riesgo, ni se present a la consulta en
un estado de deshidratacin grave, se debe citar a revisin en 72 horas.


112
GLOSARIO

Ablactacin: Introduccin de alimentos y lquidos diferentes a la leche a partir de los
6 meses de edad.

Alergia alimentaria: Reaccin o respuesta inmune inapropiada del organismo en
algunos pacientes ante una sustancia (alrgeno) que es bien tolerada por el resto de
los individuos. En este caso, el alrgeno es un alimento que al llegar al aparato
gastrointestinal puede causar sntomas. La alergia a los alimentos se debe
diferenciar de las reacciones adversas a alimentos de causa metablica
(enzimtica), farmacolgica, txica e infecciosa.

Alimentacin: Conjunto de procesos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos
relacionados con la ingestin de alimentos mediante el cual el organismo obtiene del
medio los nutrimentos que necesita, as como las satisfacciones intelectuales,
emocionales, estticas y socioculturales que son indispensables para la vida
humana plena.

Alimentacin correcta: Dieta que de acuerdo con los conocimientos reconocidos
en la materia, cumple con las necesidades especficas de las diferentes etapas de la
vida, promueve en los nios y las nias el crecimiento y el desarrollo adecuados y en
los adultos permite conservar o alcanzar el peso esperado para la talla y previene el
desarrollo de enfermedades.

Alimento: rganos, tejidos o secreciones que contienen cantidades apreciables de
nutrimentos biodisponibles, cuyo consumo en cantidades y formas habituales es
inocuo y atractivo a los sentidos.

Antibitico: Sustancia qumica que impide el desarrollo o multiplicacin de ciertos
microbios o los destruye.

Azcares simples: Disacridos compuestos por una molcula de glucosa y una de
fructosa. Su nombre qumico es sacarosa, generalmente son bajos en fibra y de alta
osmolaridad (contribuye con mayor duracin de la diarrea). Ejemplo: jugos y
nctares de frutas y verduras, caramelos, refrescos, mermeladas, etc.

Choque hipovolmico: Colapso circulatorio por dficit de volumen intravascular.

Colacin o refrigerio: Porcin de alimento ms pequea que las comidas
principales (desayuno, comida, cena), se utiliza con diversos fines preventivos o
teraputicos.

Convulsin: Contraccin involuntaria, violenta o tenue de los msculos voluntarios
que determina movimientos irregulares, localizados en uno o varios grupos
musculares o generalizados a todo el cuerpo.

Crecimiento: Aumento de superficie o masa corporal o ambos. Es el incremento del
nmero y tambin del tamao de las clulas, que da lugar al aumento de la masa
corporal viva.
113

Desarrollo: Proceso de diferenciacin, especializacin, adquisicin de funciones,
adaptacin, maduracin y jerarquizacin.

Destete: Retiro total del seno materno a partir del ao de edad del lactante.

Deposiciones: Evacuaciones intestinales.

Deshidratacin: Estado clnico secundario a la perdida excesiva de lquidos y
electrlitos del cuerpo.

Diarrea: Enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitado,
caracterizada por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en
24 horas.

Diarrea aguda: Tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24
horas, por menos de dos semanas de duracin.

Diluir: aadir lquido a una sustancia.

Disentera: Evacuaciones con sangre y moco.

Electrolito: Sustancias o compuestos que al ser disueltos en agua se disocian en
cargas positivas y negativas. Pueden ser sales inorgnicas como sodio, potasio o
magnesio.

Estado de nutricin: Es la condicin de un individuo evaluada a travs de
diferentes mediciones antropomtricas, clnicas, bioqumicas, etc., y representa si las
necesidades fisiolgicas de nutrimentos han sido satisfechas.

Factores de mal pronstico: Condiciones a identificar en un menor de cinco aos
con enfermedad diarreica, que someten a mayor probabilidad de desarrollar
complicaciones graves y consecuentemente, de morir.

Fibra: Se refiere a la fibra diettica, es la parte comestible de las plantas o hidratos
de carbono anlogos que son resistentes a la digestin y la absorcin en el intestino
delgado humano y que sufren una fermentacin total o parcial en el intestino grueso.
La fibra diettica se divide en dos grupos segn sus caractersticas fsicas y sus
efectos en el organismo: solubles e insolubles.

Fibra insoluble: Es la forma ms comn de fibra, integrada por sustancias
(celulosa, hemicelulosa, lignina), no se disuelve en agua. Su funcin en el organismo
es un aumento en la masa fecal y la disminucin del tiempo de trnsito intestinal.
Algunos de los alimentos que la contienen son: salvado de trigo, cereales enteros,
verduras y frutas con cscara, etc.




114
Fibra hidrosoluble: Se caracteriza por formar una dispersin cuando se combina
con agua y forma geles viscosos en el tracto intestinal. En este tipo de fibra se
incluyen a las gomas, pectinas, almidn. Su accin fisiolgica acta sobre el
metabolismo de lpidos y glucosa. Entre los alimentos que incluyen este tipo de fibra
se encuentran: avena, granola, pastas de trigo, papa, cebada; frijol; pulpa de
verduras como zanahoria, calabaza, coliflor, nopal, brcoli; pulpa de frutas como:
manzana, mango, fresa, guayaba, albaricoque, higo, etc.

Fontanela: Zona blanda que corresponde a cada uno de los espacios membranosos
que existen en el crneo humano antes de su completa osificacin, en nios
menores de 18 meses, tambin conocida como mollera.

Gasto fecal elevado: Ms de 10 gramos por kilogramo de peso por hora.

Gastroclisis: A la aplicacin de una sonda nasogstrica para introducir alimentos
lquidos y medicamentos al estmago.

Hbito alimentario: Conjunto de conductas, adquiridas por un individuo, por la
repeticin de actos en cuanto a la seleccin, la preparacin y el consumo de
alimentos. Los hbitos alimentarios se relacionan principalmente con las
caractersticas sociales, econmicas y culturales de una poblacin o regin
determinada.

Inconsciente: Estado en el que una persona ha perdido el conocimiento y no
responde a estmulos externos.

Lactancia materna exclusiva: Alimentacin de los nios con leche materna, como
nico alimento, durante los primeros seis meses de vida, sin la adicin de otros
lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.

Lactante: Nios no mayores de 12 meses de edad.
Longitud: Se refiere a la talla obtenida con el paciente en decbito.
Nutricin: Conjunto de procesos a nivel celular integrado por factores biolgicos,
psicolgicos y sociolgicos involucrados en la obtencin, asimilacin y metabolismo
de nutrimentos por el organismo.
Nutrimento: Toda sustancia presente en los alimentos que juega un papel
metablico en el organismo.

Orientacin alimentaria: Conjunto de acciones que proporcionan informacin
bsica, cientficamente validada y sistematizada, tendiente a desarrollar habilidades,
actitudes y prcticas relacionadas con los alimentos y la alimentacin para favorecer
la adopcin de una dieta correcta a nivel individual, familiar o colectivo, tomando en
cuenta las condiciones econmicas, geogrficas, culturales y sociales.

Prebitico: Productos alimentarios no digestibles que estimulan el crecimiento de
especies bacterianas simbiticas, presentes en el colon. Pueden ayudar a mejorar la
salud del husped.

Probitico: Alimentos o suplementos microbianos que pueden usarse para cambiar
o reestablecer la flora intestinal y mejorar la salud del husped.
115

SIS: Sistema de informacin en salud.

Suplemento: Alimento usado en combinacin con otro para mejorar el balance
nutricional o el resultado de esa mezcla y concebido para: a) utilizar sin diluir, como
suplemento de otro alimento, b) ofrecerlo separadamente y a libre eleccin como
parte de la racin disponible o c) diluirlo y mezclarlo con otros para conformar un
alimento completo.

Terapia de hidratacin oral: A la administracin por la boca, de lquidos seguros y
vida suero oral, para prevenir o tratar la deshidratacin.

Vida suero oral (VSO): Sales de hidratacin oral, se presentan en sobres para
disolver en un litro de agua hervida y a temperatura ambiente. Debe usarse durante
las primeras 24 horas siguientes a su preparacin, despus de ese lapso, la solucin
sobrante debe desecharse. El VSO es distribuido gratuitamente por las instituciones
integrantes del Sistema Nacional de Salud. Se utiliza como accin para prevenir y
controlar la deshidratacin leve o moderada.





116
ANEXO 1
INSTRUCTIVO: ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO
PARA LA LONGITUD O TALLA EN NIAS O NIOS DE 45.0 A 120.0
CM


Uso e interpretacin de los valores de referencia para evaluar el estado de nutricin de 0 a 5
aos de edad:

Antes de usar las tablas:
1. Obtener la longitud o talla del nio (a) segn corresponda:
a. Para menores de 2 aos medir de forma horizontal (longitud) al nio(a), es
decir, acostado
b. A partir de los 2 aos de edad medir de forma vertical (talla) al nio(a), es
decir, de pie

2. Registrar la longitud o la talla en el documento correspondiente
3. Obtener el peso del nio(a) segn corresponda
a) Si es menor de dos aos utilizar una bscula para bebs
b) Si es mayor de dos aos utilizar una bscula de plataforma

4. Registrar el peso, longitud/talla y edad en el documento correspondiente
5. Seleccionar la tabla que corresponda al sexo del individuo
Uso de la tabla:
1. Seleccionar la tabla adecuado de acuerdo al sexo del menor
2. Localizar la longitud/talla del individuo en la primera columna de la tabla
seleccionada
3. Ubicar el peso registrado del individuo dentro de las filas que le siguen a esa
longitud/talla
4. Identificar a qu estado de nutricin pertenece el peso ubicado para esa
longitud/talla, se logra leyendo el encabezado de la columna coincidente




10.1 9.2 8.4 7.7 7.0 6.5 71.0
10.0 9.1 8.3 7.6 6.9 6.4 70.5
9.9 9.0 8.2 7.5 6.9 6.3 70.0
9.7 8.8 8.1 7.4 6.8 6.2 69.5
Leve Moderada Grave
Obesidad Sobrepeso Ideal
Desnutricin Longitud/
Talla(cm)
1
3
2
4 NIAS
10.1 9.2 8.4 7.7 7.0 6.5 71.0
10.0 9.1 8.3 7.6 6.9 6.4 70.5
9.9 9.0 8.2 7.5 6.9 6.3 70.0
9.7 8.8 8.1 7.4 6.8 6.2 69.5
Leve Moderada Grave
Obesidad Sobrepeso Ideal
Desnutricin Longitud/
Talla(cm)
10.1 9.2 8.4 7.7 7.0 6.5 71.0
10.0 9.1 8.3 7.6 6.9 6.4 70.5
9.9 9.0 8.2 7.5 6.9 6.3 70.0
9.7 8.8 8.1 7.4 6.8 6.2 69.5
Leve Moderada Grave
Obesidad Sobrepeso Ideal
Desnutricin Longitud/
Talla(cm)
1
3
2
4 NIAS
117
ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO PARA LA LONGITUD/TALLA
EN NIAS DE 45.0 A 120.00 CM
Valores de referencia

DESNUTRICIN
Longitud/
Talla (cm) Grave Moderada Leve
Ideal Sobrepeso Obesidad
45.0 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0
45.5 2.0 2.1 2.3 2.5 2.8 3.1
46.0 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2
46.5 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3
47.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.1 3.4
47.5 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5
48.0 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6
48.5 2.4 2.6 2.8 3.1 3.4 3.7
49.0 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5 3.8
49.5 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9
50.0 2.6 2.8 3.1 3.4 3.7 4.0
50.5 2.7 2.9 3.2 3.5 3.8 4.2
51.0 2.8 3.0 3.3 3.6 3.9 4.3
51.5 2.8 3.1 3.4 3.7 4.0 4.4
52.0 2.9 3.2 3.5 3.8 4.2 4.6
52.5 3.0 3.3 3.6 3.9 4.3 4.7
53.0 3.1 3.4 3.7 4.0 4.4 4.9
53.5 3.2 3.5 3.8 4.2 4.6 5.0
54.0 3.3 3.6 3.9 4.3 4.7 5.2
54.5 3.4 3.7 4.0 4.4 4.8 5.3
55.0 3.5 3.8 4.2 4.5 5.0 5.5
55.5 3.6 3.9 4.3 4.7 5.1 5.7
56.0 3.7 4.0 4.4 4.8 5.3 5.8
56.5 3.8 4.1 4.5 5.0 5.4 6.0
57.0 3.9 4.3 4.6 5.1 5.6 6.1
57.5 4.0 4.4 4.8 5.2 5.7 6.3
58.0 4.1 4.5 4.9 5.4 5.9 6.5
58.5 4.2 4.6 5.0 5.5 6.0 6.6
59.0 4.3 4.7 5.1 5.6 6.2 6.8
59.5 4.4 4.8 5.3 5.7 6.3 6.9
60.0 4.5 4.9 5.4 5.9 6.4 7.1
60.5 4.6 5.0 5.5 6.0 6.6 7.3
61.0 4.7 5.1 5.6 6.1 6.7 7.4
61.5 4.8 5.2 5.7 6.3 6.9 7.6
62.0 4.9 5.3 5.8 6.4 7.0 7.7
62.5 5.0 5.4 5.9 6.5 7.1 7.8
63.0 5.1 5.5 6.0 6.6 7.3 8.0
63.5 5.2 5.6 6.2 6.7 7.4 8.1
64.0 5.3 5.7 6.3 6.9 7.5 8.3
64.5 5.4 5.8 6.4 7.0 7.6 8.4
65.0 5.5 5.9 6.5 7.1 7.8 8.6
65.5 5.5 6.0 6.6 7.2 7.9 8.7
66.0 5.6 6.1 6.7 7.3 8.0 8.8
66.5 5.7 6.2 6.8 7.4 8.1 9.0
67.0 5.8 6.3 6.9 7.5 8.3 9.1
67.5 5.9 6.4 7.0 7.6 8.4 9.2
68.0 6.0 6.5 7.1 7.7 8.5 9.4
68.5 6.1 6.6 7.2 7.9 8.6 9.5
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006



118
NIAS


DESNUTRICIN
Longitud/ Talla
(cm)
Grave Moderada Leve
Ideal Sobrepeso Obesidad
69.0 6.1 6.7 7.3 8.0 8.7 9.6
69.5 6.2 6.8 7.4 8.1 8.8 9.7
70.0 6.3 6.9 7.5 8.2 9.0 9.9
70.5 6.4 6.9 7.6 8.3 9.1 10.0
71.0 6.5 7.0 7.7 8.4 9.2 10.1
71.5 6.5 7.1 7.7 8.5 9.3 10.2
72.0 6.6 7.2 7.8 8.6 9.4 10.3
72.5 6.7 7.3 7.9 8.7 9.5 10.5
73.0 6.8 7.4 8.0 8.8 9.6 10.6
73.5 6.9 7.4 8.1 8.9 9.7 10.7
74.0 6.9 7.5 8.2 9.0 9.8 10.8
74.5 7.0 7.6 8.3 9.1 9.9 10.9
75.0 7.1 7.7 8.4 9.1 10.0 11.0
75.5 7.1 7.8 8.5 9.2 10.1 11.1
76.0 7.2 7.8 8.5 9.3 10.2 11.2
76.5 7.3 7.9 8.6 9.4 10.3 11.4
77.0 7.4 8.0 8.7 9.5 10.4 11.5
77.5 7.4 8.1 8.8 9.6 10.5 11.6
78.0 7.5 8.2 8.9 9.7 10.6 11.7
78.5 7.6 8.2 9.0 9.8 10.7 11.8
79.0 7.7 8.3 9.1 9.9 10.8 11.9
79.5 7.7 8.4 9.1 10.0 10.9 12.0
80.0 7.8 8.5 9.2 10.1 11.0 12.1
80.5 7.9 8.6 9.3 10.2 11.2 12.3
81.0 8.0 8.7 9.4 10.3 11.3 12.4
81.5 8.1 8.8 9.5 10.4 11.4 12.5
82.0 8.1 8.8 9.6 10.5 11.5 12.6
82.5 8.2 8.9 9.7 10.6 11.6 12.8
83.0 8.3 9.0 9.8 10.7 11.8 12.9
83.5 8.4 9.1 9.9 10.9 11.9 13.1
84.0 8.5 9.2 1 0.1 11.0 12.0 13.2
84.5 8.6 9.3 10.2 11.1 12.1 13.3
85.0 8.7 9.4 10.3 11.2 12.3 13.5
85.5 8.8 9.5 10.4 11.3 12.4 13.6
86.0 8.9 9.7 10.5 11.5 12.6 13.8
86.5 9.0 9.8 10.6 11.6 12.7 13.9
87.0 9.2 10.0 10.9 11.9 13.0 14.3
87.5 9.3 10.1 11.0 12.0 13.2 14.5
88.0 9.4 10.2 11.1 12.1 13.3 14.6
88.5 9.5 10.3 11.2 12.3 13.4 14.8
89.0 9.6 10.4 11.4 12.4 13.6 14.9
89.5 9.7 10.5 11.5 12.5 13.7 15.1
90.0 9.8 10.6 11.6 12.6 13.8 15.2
90.5 9.9 10.7 11.7 12.8 14.0 15.4
91.0 10.0 10.9 11.8 12.9 14.1 15.5
91.5 10.1 11.0 11.9 13.0 14.3 15.7
92.0 10.2 11.1 12.0 13.1 14.4 15.8
92.5 10.3 11.2 12.1 13.3 14.5 16.0
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006




119
NIAS


DESNUTRICIN

Longitud/
Talla (cm)
Grave Moderada Leve
Ideal Sobrepeso Obesidad
93.0 10.4 11.3 12.3 13.4 14.7 16.1
93.5 10.5 11.4 12.4 13.5 14.8 16.3
94.0 10.6 11.5 12.5 13.6 14.9 16.4
94.5 10.7 11.6 12.6 13.8 15.1 16.6
95.0 10.8 11.7 12.7 13.9 15.2 16.7
95.5 10.8 11.8 12.8 14.0 15.4 16.9
96.0 10.9 11.9 12.9 14.1 15.5 17.0
96.5 11.0 12.0 13.1 14.3 15.6 17.2
97.0 11.1 12.1 13.2 14.4 15.8 17.4
97.5 11.2 12.2 13.3 14.5 15.9 17.5
98.0 11.3 12.3 13.4 14.7 16.1 17.7
98.5 11.4 12.4 13.5 14.8 16.2 17.9
99.0 11.5 12.5 13.7 14.9 16.4 18.0
99.5 11.6 12.7 13.8 15.1 16.5 18.2
100.0 11.7 12.8 13.9 15.2 16.7 18.4
100.5 11.9 12.9 14.1 15.4 16.9 18.6
101.0 12.0 13.0 14.2 15.5 17.0 18.7
101.5 12.1 13.1 14.3 15.7 17.2 18.9
102.0 12.2 13.3 14.5 15.8 17.4 19.1
102.5 12.3 13.4 14.6 16.0 17.5 19.3
103.0 12.4 13.5 14.7 16.1 17.7 19.5
103.5 12.5 13.6 14.9 16.3 17.9 19.7
104.0 12.6 13.8 15.0 16.4 18.1 19.9
104.5 12.8 13.9 15.2 16.6 18.2 20.1
105.0 12.9 14.0 15.3 16.8 18.4 20.3
105.5 13.0 14.2 15.5 16.9 18.6 20.5
106.0 13.1 14.3 15.6 17.1 18.8 20.8
106.5 13.3 14.5 15.8 17.3 19.0 21.0
107.0 13.4 14.6 15.9 17.5 19.2 21.2
107.5 13.5 14.7 16.1 17.7 19.4 21.4
108.0 13.7 14.9 16.3 17.8 19.6 21.7
108.5 13.8 15.0 16.4 18.0 19.8 21.9
109.0 13.9 15.2 16.6 18.2 20.0 22.1
109.5 14.1 15.4 16.8 18.4 20.3 22.4
110.0 14.2 15.5 17.0 18.6 20.5 22.6
110.5 14.4 15.7 17.1 18.8 20.7 22.9
111.0 14.5 15.8 17.3 19.0 20.9 23.1
111.5 14.7 16.0 17.5 19.2 21.2 23.4
112.0 14.8 16.2 17.7 19.4 21.4 23.6
112.5 15.0 16.3 17.9 19.6 21.6 23.9
113.0 15.1 16.5 18.0 19.8 21.8 24.2
113.5 15.3 16.7 18.2 20.0 22.1 24.4
114.0 15.4 16.8 18.4 20.2 22.3 24.7
114.5 15.6 17.0 18.6 20.5 22.6 25.0
115.0 15.7 17.2 18.8 20.7 22.8 25.2
115.5 15.9 17.3 19.0 20.9 23.0 25.5
116.0 16.0 17.5 19.2 21.1 23.3 25.8
116.5 16.2 17.7 19.4 21.3 23.5 26.1
117.0 16.3 17.8 19.6 21.5 23.8 26.3
117.5 16.5 18.0 19.8 21.7 24.0 26.6
118.0 16.6 18.2 19.9 22.0 24.2 26.9
118.5 16.8 18.4 20.1 22.2 24.5 27.2
119.0 16.9 18.5 20.3 22.4 24.7 27.4
119.5 17.1 18.7 20.5 22.6 25.0 27.7
120.0 17.3 18.9 20.7 22.8 25.2 28.0
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

120
ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO PARA LA LONGITUD /TALLA
EN NIOS DE 45.0 A 120.0 CM
Valores de referencia

DESNUTRICIN
Longitud/ Talla
(cm)
Grave Moderada Leve
Ideal Sobrepeso Obesidad
45.0 1.9 2.0 2.2 2.4 2.7 3.0
45.5 1.9 2.1 2.3 2.5 2.8 3.1
46.0 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.1
46.5 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.2
47.0 2.1 2.3 2.5 2.8 3.0 3.3
47.5 2.2 2.4 2.6 2.9 3.1 3.4
48.0 2.3 2.5 2.7 2.9 3.2 3.6
48.5 2.3 2.6 2.8 3.0 3.3 3.7
49.0 2.4 2.6 2.9 3.1 3.4 3.8
49.5 2.5 2.7 3.0 3.2 3.5 3.9
50.0 2.6 2.8 3.0 3.3 3.6 4.0
50.5 2.7 2.9 3.1 3.4 3.8 4.1
51.0 2.7 3.0 3.2 3.5 3.9 4.2
51.5 2.8 3.1 3.3 3.6 4.0 4.4
52.0 2.9 3.2 3.5 3.8 4.1 4.5
52.5 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.6
53.0 3.1 3.4 3.7 4.0 4.4 4.8
53.5 3.2 3.5 3.8 4.1 4.5 4.9
54.0 3.3 3.6 3.9 4.3 4.7 5.1
54.5 3.4 3.7 4.0 4.4 4.8 5.3
55.0 3.6 3.8 4.2 4.5 5.0 5.4
55.5 3.7 4.0 4.3 4.7 5.1 5.6
56.0 3.8 4.1 4.4 4.8 5.3 5.8
56.5 3.9 4.2 4.6 5.0 5.4 5.9
57.0 4.0 4.3 4.7 5.1 5.6 6.1
57.5 4.1 4.5 4.9 5.3 5.7 6.3
58.0 4.3 4.6 5.0 5.4 5.9 6.4
58.5 4.4 4.7 5.1 5.6 6.1 6.6
59.0 4.5 4.8 5.3 5.7 6.2 6.8
59.5 4.6 5.0 5.4 5.9 6.4 7.0
60.0 4.7 5.1 5.5 6.0 6.5 7.1
60.5 4.8 5.2 5.6 6.1 6.7 7.3
61.0 4.9 5.3 5.8 6.3 6.8 7.4
61.5 5.0 5.4 5.9 6.4 7.0 7.6
62.0 5.1 5.6 6.0 6.5 7.1 7.7
62.5 5.2 5.7 6.1 6.7 7.2 7.9
63.0 5.3 5.8 6.2 6.8 7.4 8.0
63.5 5.4 5.9 6.4 6.9 7.5 8.2
64.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.6 8.3
64.5 5.6 6.1 6.6 7.1 7.8 8.5
65.0 5.7 6.2 6.7 7.3 7.9 8.6
65.5 5.8 6.3 6.8 7.4 8.0 8.7
66.0 5.9 6.4 6.9 7.5 8.2 8.9
66.5 6.0 6.5 7.0 7.6 8.3 9.0
67.0 6.1 6.6 7.1 7.7 8.4 9.2
67.5 6.2 6.7 7.2 7.9 8.5 9.3
68.0 6.3 6.8 7.3 8.0 8.7 9.4
68.5 6.4 6.9 7.5 8.1 8.8 9.6
69.0 6.5 7.0 7.6 8.2 8.9 9.7
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006


121
NIOS



DESNUTRICIN Longitud/ Talla
(cm) Grave Moderada Leve
Ideal Sobrepeso Obesidad
69.5 6.6 7.1 7.7 8.3 9.0 9.8
70.0 6.6 7.2 7.8 8.4 9.2 10.0
70.5 6.7 7.3 7.9 8.5 9.3 10.1
71.0 6.8 7.4 8.0 8.6 9.4 10.2
71.5 6.9 7.5 8.1 8.8 9.5 10.4
72.0 7.0 7.6 8.2 8.9 9.6 10.5
72.5 7.1 7.6 8.3 9.0 9.8 10.6
73.0 7.2 7.7 8.4 9.1 9.9 10.8
73.5 7.2 7.8 8.5 9.2 10.0 10.9
74.0 7.3 7.9 8.6 9.3 10.1 11.0
74.5 7.4 8.0 8.7 9.4 10.2 11.2
75.0 7.5 8.1 8.8 9.5 10.3 11.3
75.5 7.6 8.2 8.8 9.6 10.4 11.4
76.0 7.6 8.3 8.9 9.7 10.6 11.5
76.5 7.7 8.3 9.0 9.8 10.7 11.6
77.0 7.8 8.4 9.1 9.9 10.8 11.7
77.5 7.9 8.5 9.2 10.0 10.9 11.9
78.0 7.9 8.6 9.3 10.1 11.0 12.0
78.5 8.0 8.7 9.4 10.2 11.1 12.1
79.0 8.1 8.7 9.5 10.3 11.2 12.2
79.5 8.2 8.8 9.5 10.4 11.3 12.3
80.0 8.2 8.9 9.6 10.4 11.4 12.4
80.5 8.3 9.0 9.7 10.5 11.5 12.5
81.0 8.4 9.1 9.8 10.6 11.6 12.6
81.5 8.5 9.1 9.9 10.7 11.7 12.7
82.0 8.5 9.2 10.0 10.8 11.8 12.8
82.5 8.6 9.3 10.1 10.9 11.9 13.0
83.0 8.7 9.4 10.2 11.0 12.0 13.1
83.5 8.8 9.5 10.3 11.2 12.1 13.2
84.0 8.9 9.6 10.4 11.3 12.2 13.3
84.5 9.0 9.7 10.5 11.4 12.4 13.5
85.0 9.1 9.8 10.6 11.5 12.5 13.6
85.5 9.2 9.9 10.7 11.6 12.6 13.7
86.0 9.3 10.0 10.8 11.7 12.8 13.9
86.5 9.4 10.1 11.0 11.9 12.9 14.0
87.0 9.5 10.2 11.1 12.0 13.0 14.2
87.5 9.6 10.4 11.2 12.1 13.2 14.3
88.0 9.8 10.6 11.5 12.4 13.5 14.7
88.5 9.9 10.7 11.6 12.5 13.6 14.8
89.0 10.0 10.8 11.7 12.6 13.7 14.9
89.5 10.1 10.9 11.8 12.8 13.9 15.1
90.0 10.2 11.0 11.9 12.9 14.0 15.2
90.5 10.3 11.1 12.0 13.0 14.1 15.3
91.0 10.4 11.2 12.1 13.1 14.2 15.5
91.5 10.5 11.3 12.2 13.2 14.4 15.6
92.0 10.6 11.4 12.3 13.4 14.5 15.8
92.5 10.7 11.5 12.4 13.5 14.6 15.9
93.0 10.8 11.6 12.6 13.6 14.7 16.0
93.5 10.9 11.7 12.7 13.7 14.9 16.2
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006


122
NIOS


DESNUTRICIN
Longitud/ Talla (cm)
Grave Moderada Leve
Ideal Sobrepeso Obesidad
94.0 11.0 11.8 12.8 13.8 15.0 16.3
94.5 11.1 11.9 12.9 13.9 15.1 16.5
95.0 11.1 12.0 13.0 14.1 15.3 16.6
95.5 11.2 12.1 13.1 14.2 15.4 16.7
96.0 11.3 12.2 13.2 14.3 15.5 16.9
96.5 11.4 12.3 13.3 14.4 15.7 17.0
97.0 11.5 12.4 13.4 14.6 15.8 17.2
97.5 11.6 12.5 13.6 14.7 15.9 17.4
98.0 11.7 12.6 13.7 14.8 16.1 17.5
98.5 11.8 12.8 13.8 14.9 16.2 17.7
99.0 11.9 12.9 13.9 15.1 16.4 17.9
99.5 12.0 13.0 14.0 15.2 16.5 18.0
100.0 12.1 13.1 14.2 15.4 16.7 18.2
100.5 12.2 13.2 14.3 15.5 16.9 18.4
101.0 12.3 13.3 14.4 15.6 17.0 18.5
101.5 12.4 13.4 14.5 15.8 17.2 18.7
102.0 12.5 13.6 14.7 15.9 17.3 18.9
102.5 12.6 13.7 14.8 16.1 17.5 19.1
103.0 12.8 13.8 14.9 16.2 17.7 19.3
103.5 12.9 13.9 15.1 16.4 17.8 19.5
104.0 13.0 14.0 15.2 16.5 18.0 19.7
104.5 13.1 14.2 15.4 16.7 18.2 19.9
105.0 13.2 14.3 15.5 16.8 18.4 20.1
105.5 13.3 14.4 15.6 17.0 18.5 20.3
106.0 13.4 14.5 15.8 17.2 18.7 20.5
106.5 13.5 14.7 15.9 17.3 18.9 20.7
107.0 13.7 14.8 16.1 17.5 19.1 20.9
107.5 13.8 14.9 16.2 17.7 19.3 21.1
108.0 13.9 15.1 16.4 17.8 19.5 21.3
108.5 14.0 15.2 16.5 18.0 19.7 21.5
109.0 14.1 15.3 16.7 18.2 19.8 21.8
109.5 14.3 15.5 16.8 18.3 20.0 22.0
110.0 14.4 15.6 17.0 18.5 20.2 22.2
110.5 14.5 15.8 17.1 18.7 20.4 22.4
111.0 14.6 15.9 17.3 18.9 20.7 22.7
111.5 14.8 16.0 17.5 19.1 20.9 22.9
112.0 14.9 16.2 17.6 19.2 21.1 23.1
112.5 15.0 16.3 17.8 19.4 21.3 23.4
113.0 15.2 16.5 18.0 19.6 21.5 23.6
113.5 15.3 16.6 18.1 19.8 21.7 23.9
114.0 15.4 16.8 18.3 20.0 21.9 24.1
114.5 15.6 16.9 18.5 20.2 22.1 24.4
115.0 15.7 17.1 18.6 20.4 22.4 24.6
115.5 15.8 17.2 18.8 20.6 22.6 24.9
116.0 16.0 17.4 19.0 20.8 22.8 25.1
116.5 16.1 17.5 19.2 21.0 23.0 25.4
117.0 16.2 17.7 19.3 21.2 23.3 25.6
117.5 16.4 17.9 19.5 21.4 23.5 25.9
118.0 16.5 18.0 19.7 21.6 23.7 26.1
118.5 16.7 18.2 19.9 21.8 23.9 26.4
119.0 16.8 18.3 20.0 22.0 24.1 26.6
119.5 16.9 18.5 20.2 22.2 24.4 26.9
120.0 17.1 18.6 20.4 22.4 24.6 27.2
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006


123
ANEXO 2
INSTRUCTIVO: TABLA SOBRE NDICE DE MASA CORPORAL EN NIOS A PARTIR
DE LOS 6 AOS DE EDAD

Uso e interpretacin de los valores de referencia para evaluar el estado de nutricin a partir
de los 6 aos de edad

Antes de usar las tablas:
1. Registrar la fecha de nacimiento del menor en el documento correspondiente
para obtener la edad exacta del mismo
2. Medir la talla del nio(a) (colocando a ste de pie)
3. Registrar la talla en el documento correspondiente
4. Obtener el peso del nio(a) en una bscula de plataforma
5. Registrar el peso del nio(a) en el documento correspondiente
6. Calcular el ndice de Masa Corporal (IMC) con la siguiente frmula, a partir de los
datos obtenidos:
IMC = peso / talla
2

El peso debe ir en kilogramos y la talla en metros

Pasos para calcular el IMC
a) multiplicar la talla por la talla. Anotar el resultado obtenido
b) Dividir el peso obtenido del individuo por el resultado obtenido en el inciso a.
c) Registrar el IMC calculado en el documento correspondiente

7.-Seleccionar la tabla que corresponda al sexo del individuo

Uso de la tabla:
1. Localizar la edad del individuo en la columna central de la tabla
2. Ubicar el IMC registrado del individuo dentro de las filas que le siguen a esa edad
3. Identificar a qu estado de nutricin pertenece el IMC ubicado para esa edad, se logra
leyendo el encabezado de la columna coincidente

Ejemplo:

Nio de 8 aos con
24 kg y 1.27 m
IMC = 24 (1.27) = 24 1.61= 14.9
De acuerdo con el ejemplo y revisando la tabla de referencia
correspondiente, el nio tiene IMC normal, es decir, por esta medicin
el estado de nutricin es adecuado














1 2
3
NIAS
EDAD
NIOS
IMC
BAJO
IMC
NORMAL
SOBRE
PESO
OBESI
DAD
(aos)
IMC
BAJO
IMC
NORMAL
SOBRE
PESO
OBESI
DAD
< 13.2 15.2 17.3 19.7 6 < 13.6 15.4 17.6 19.8
< 13.2 15.4 17.8 20.5 7 < 13.5 15.5 17.9 20.6
< 13.3 15.8 18.4 21.6 8 < 13.6 15.8 18.4 21.6
< 13.5 16.3 19.1 22.8 9 < 13.7 16.1 19.1 22.8
124
Estado de nutricin de acuerdo al ndice de masa corporal para mujeres
de 6 a 19 aos
Valores de referencia
MINIMO IDEAL EDAD SOBREPESO OBESIDAD
13.2 15.2 6 aos 17.3 19.7
13.2 15.3 6 aos 6 meses 17.5 20.1
13.2 15.5 7 aos 17.8 20.5
13.2 15.6 7 aos 6 meses 18.0 21.0
13.3 15.8 8 aos 18.4 21.6
13.4 16.1 8 aos 6 meses 18.7 22.2
13.5 16.3 9 aos 19.1 22.8
13.7 16.6 9 aos 6 meses 19.5 23.5
13.7 16.9 10 aos 19.9 24.1
13.9 17.2 10 aos 6 meses 20.3 24.8
14.1 17.5 11 aos 20.7 25.4
14.3 17.8 11 aos 6 meses 21.2 26.1
14.5 18.1 12 aos 21.7 26.7
14.7 18.4 12 aos 6 meses 22.1 27.2
15.0 18.7 13 aos 22.6 27.8
15.2 19.0 13 aos 6 meses 23.0 28.2
15.4 19.4 14 aos 23.3 28.6
15.7 19.6 14 aos 6 meses 23.7 28.9
15.9 19.9 15 aos 23.9 29.1
16.2 20.2 15 aos 6 meses 24.2 29.3
16.4 20.5 16 aos 24.4 29.4
16.6 20.7 16 aos 6 meses 24.5 29.6
16.8 20.9 17 meses 24.7 29.7
17.0 21.1 17 aos 6 meses 24.9 29.8
17.2 21.3 18 aos 25.0 30.0
17.3 21.4 18 aos 6 meses 25.0 30.0
17.4 21.6 19 aos 25.0 30.0
17.9 21.7 19 aos 6 meses 25 30
MUJERES

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006





125
Estado de nutricin de acuerdo al ndice de masa corporal para hombres de 6 a
19 aos
Valores de referencia

MINIMO IDEAL EDAD SOBREPESO OBESIDAD
13.6 15.4 6 aos 17.6 19.8
13.5 15.4 6 aos 6 meses 17.7 20.2
13.5 15.5 7 aos 17.9 20.6
13.5 15.6 7 aos 6 meses 18.2 21.1
13.6 15.8 8 aos 18.4 21.6
13.6 16.0 8 aos 6 meses 18.8 22.2
13.7 16.2 9 aos 19.1 22.8
13.8 16.4 9 aos 6 meses 19.5 23.4
14.0 16.6 10 aos 19.8 24.0
14.1 16.9 10 aos 6 meses 20.2 24.6
14.3 17.2 11 aos 20.6 25.1
14.5 17.5 11 aos 6 meses 20.9 25.6
14.7 17.8 12 aos 21.2 26.0
14.9 18.1 12 aos 6 meses 21.6 26.4
15.1 18.5 13 aos 21.9 26.8
15.4 18.8 13 aos 6 meses 22.3 27.3
15.7 19.2 14 aos 22.6 27.6
15.9 19.5 14 aos 6 meses 23.0 28.0
16.2 19.9 15 aos 23.3 28.3
16.5 20.2 15 aos 6 meses 23.6 28.6
16.8 20.6 16 aos 23.9 28.9
17.1 20.9 16 aos 6 meses 24.2 29.1
17.3 21.2 17 meses 24.5 29.4
17.6 21.6 17 aos 6 meses 24.7 29.7
17.9 21.9 18 aos 25.0 30.0
18.1 22.2 18 aos 6 meses 25.0 30.0
18.3 22.5 19 aos 25.0 30.0
18.5 22.5 19 aos 6 meses 25.0 30.0
HOMBRES

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006




126
ANEXO 3

INSTRUCTIVO HOJA DE RECOMENDACIONES

INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA
DIARREA

1. Al trmino de la consulta, el mdico deber entregar y explicar detenidamente al
responsable del menor, la hoja de recomendaciones titulada:
INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA
DIARREA.

2. Esta hoja constituye un complemento indispensable de la receta mdica, por lo que
se debe entregar junto con sta ltima, previa explicacin de su contenido.

3. La hoja de recomendaciones deber contener el nombre completo del medico
tratante, mismo que se escribir con tinta y letra legible.





127


















































INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA DIARREA
-NO deje de dar los alimentos que acostumbra comer el nio.
-Si es menor de 6 meses, contine con la leche usual (seno materno o frmula)
-Si es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos, de los que est
consumiendo dar preferencia a:
Arroz, sopa de pasta, tortillas, verduras sin cscara cocidas (papa, zanahoria,
chayote, brcoli, nopal).
Frutas sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo, durazno).
Pollo y pavo sin piel, ternera, jamn cocido.
CONTINUAR LA ALIMENTACIN HABITUAL
-Adems, agregue una a dos cucharaditas cafeteras de aceite vegetal a cada comida.
-Mientras tenga diarrea, no debe introducir alimentos que el nio an no ha probado.
-Estimule a su hijo a comer con ms frecuencia que la habitual, y d una comida extra al da hasta que
recupere el peso adecuado.
OFRECER MS BEBIDA DE LO USUAL
-Si slo est acostumbrado a amamantar, dle su leche habitual y Vida Suero Oral.
-Si ya toma otros alimentos adems de la leche, dle lquidos como:
Atoles de arroz o maz.
Sopas, caldos.
Aguas de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde, Vida Suero Oral.
-No d bebidas muy dulces (jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos) ni utilice miel o
piloncillo.
-Recuerde que los lquidos solos NO sustituyen a los alimentos para darle energa a su nio.
REPONGA LAS PRDIDAS CON VIDA SUERO ORAL
-Si el nio tiene menos de un ao de edad, deber darle mnimo MEDIA TAZA (75 ml) despus de
cada evacuacin o vmito, CON CUCHARITA Y LENTAMENTE.
-Si es mayor de un ao, deber darle mnimo UNA TAZA (150 ml) despus de cada evacuacin o
vmito, CON CUCHARITA, LENTAMENTE.
-Si el nio vomita, espere 10 minutos y contine pero ms despacio.
NO D MEDICAMENTOS
-La mayora de las diarreas son causadas por microbios que el cuerpo solito controla.
Slo se dan antibiticos en ciertas situaciones (sangre en la diarrea o diarrea de ms de 2 semanas).
-Los medicamentos que evitan el vmito o las evacuaciones pueden complicar la salud de su hijo.
-Slo le dar los medicamentos que su mdico le indique (como para la fiebre).
ACUDIR DE INMEDIATO A LA UNIDAD DE SALUD MS CERCANA, en caso de que note usted UNO MAS de los
siguientes:
SIGNOS DE ALARMA:
Sed intensa.
Toma pocos lquidos y alimentos.
Evacuaciones lquidas numerosas (ms de tres por hora) y abundantes.
Persistencia de la fiebre por ms de tres das.
Vmitos frecuentes (ms de tres por hora) o vomita cada vez que usted intenta darle lquidos lentamente o
presenta vmito verde o amarillo.
Sangre en las evacuaciones.
Recuerde que estos signos:
Ojos hundidos
Llanto sin lgrimas
Saliva seca o filante
Mollera hundida
Orina concentrada o escasa
indican que su hijo YA EST
DESHIDRATADO y puede morir
Otros signos de gravedad son: Vientre
inflamado, convulsiones o que est demasiado
dormido.
NOMBRE COMPLETO DEL MDICO
INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA DIARREA
-NO deje de dar los alimentos que acostumbra comer el nio.
-Si es menor de 6 meses, contine con la leche usual (seno materno o frmula)
-Si es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos, de los que est
consumiendo dar preferencia a:
Arroz, sopa de pasta, tortillas, verduras sin cscara cocidas (papa, zanahoria,
chayote, brcoli, nopal).
Frutas sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo, durazno).
Pollo y pavo sin piel, ternera, jamn cocido.
CONTINUAR LA ALIMENTACIN HABITUAL
-Adems, agregue una a dos cucharaditas cafeteras de aceite vegetal a cada comida.
-Mientras tenga diarrea, no debe introducir alimentos que el nio an no ha probado.
-Estimule a su hijo a comer con ms frecuencia que la habitual, y d una comida extra al da hasta que
recupere el peso adecuado.
OFRECER MS BEBIDA DE LO USUAL
-Si slo est acostumbrado a amamantar, dle su leche habitual y Vida Suero Oral.
-Si ya toma otros alimentos adems de la leche, dle lquidos como:
Atoles de arroz o maz.
Sopas, caldos.
Aguas de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde, Vida Suero Oral.
-No d bebidas muy dulces (jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos) ni utilice miel o
piloncillo.
-Recuerde que los lquidos solos NO sustituyen a los alimentos para darle energa a su nio.
REPONGA LAS PRDIDAS CON VIDA SUERO ORAL
-Si el nio tiene menos de un ao de edad, deber darle mnimo MEDIA TAZA (75 ml) despus de
cada evacuacin o vmito, CON CUCHARITA Y LENTAMENTE.
-Si es mayor de un ao, deber darle mnimo UNA TAZA (150 ml) despus de cada evacuacin o
vmito, CON CUCHARITA, LENTAMENTE.
-Si el nio vomita, espere 10 minutos y contine pero ms despacio.
NO D MEDICAMENTOS
-La mayora de las diarreas son causadas por microbios que el cuerpo solito controla.
Slo se dan antibiticos en ciertas situaciones (sangre en la diarrea o diarrea de ms de 2 semanas).
-Los medicamentos que evitan el vmito o las evacuaciones pueden complicar la salud de su hijo.
-Slo le dar los medicamentos que su mdico le indique (como para la fiebre).
ACUDIR DE INMEDIATO A LA UNIDAD DE SALUD MS CERCANA, en caso de que note usted UNO MAS de los
siguientes:
SIGNOS DE ALARMA:
Sed intensa.
Toma pocos lquidos y alimentos.
Evacuaciones lquidas numerosas (ms de tres por hora) y abundantes.
Persistencia de la fiebre por ms de tres das.
Vmitos frecuentes (ms de tres por hora) o vomita cada vez que usted intenta darle lquidos lentamente o
presenta vmito verde o amarillo.
Sangre en las evacuaciones.
Recuerde que estos signos:
Ojos hundidos
Llanto sin lgrimas
Saliva seca o filante
Mollera hundida
Orina concentrada o escasa
indican que su hijo YA EST
DESHIDRATADO y puede morir
Otros signos de gravedad son: Vientre
inflamado, convulsiones o que est demasiado
dormido.
NOMBRE COMPLETO DEL MDICO
INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA DIARREA
-NO deje de dar los alimentos que acostumbra comer el nio.
-Si es menor de 6 meses, contine con la leche usual (seno materno o frmula)
-Si es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos, de los que est
consumiendo dar preferencia a:
Arroz, sopa de pasta, tortillas, verduras sin cscara cocidas (papa, zanahoria,
chayote, brcoli, nopal).
Frutas sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo, durazno).
Pollo y pavo sin piel, ternera, jamn cocido.
CONTINUAR LA ALIMENTACIN HABITUAL
-Adems, agregue una a dos cucharaditas cafeteras de aceite vegetal a cada comida.
-Mientras tenga diarrea, no debe introducir alimentos que el nio an no ha probado.
-Estimule a su hijo a comer con ms frecuencia que la habitual, y d una comida extra al da hasta que
recupere el peso adecuado.
OFRECER MS BEBIDA DE LO USUAL
-Si slo est acostumbrado a amamantar, dle su leche habitual y Vida Suero Oral.
-Si ya toma otros alimentos adems de la leche, dle lquidos como:
Atoles de arroz o maz.
Sopas, caldos.
Aguas de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde, Vida Suero Oral.
-No d bebidas muy dulces (jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos) ni utilice miel o
piloncillo.
-Recuerde que los lquidos solos NO sustituyen a los alimentos para darle energa a su nio.
REPONGA LAS PRDIDAS CON VIDA SUERO ORAL
-Si el nio tiene menos de un ao de edad, deber darle mnimo MEDIA TAZA (75 ml) despus de
cada evacuacin o vmito, CON CUCHARITA Y LENTAMENTE.
-Si es mayor de un ao, deber darle mnimo UNA TAZA (150 ml) despus de cada evacuacin o
vmito, CON CUCHARITA, LENTAMENTE.
-Si el nio vomita, espere 10 minutos y contine pero ms despacio.
NO D MEDICAMENTOS
-La mayora de las diarreas son causadas por microbios que el cuerpo solito controla.
Slo se dan antibiticos en ciertas situaciones (sangre en la diarrea o diarrea de ms de 2 semanas).
-Los medicamentos que evitan el vmito o las evacuaciones pueden complicar la salud de su hijo.
-Slo le dar los medicamentos que su mdico le indique (como para la fiebre).
ACUDIR DE INMEDIATO A LA UNIDAD DE SALUD MS CERCANA, en caso de que note usted UNO MAS de los
siguientes:
SIGNOS DE ALARMA:
Sed intensa.
Toma pocos lquidos y alimentos.
Evacuaciones lquidas numerosas (ms de tres por hora) y abundantes.
Persistencia de la fiebre por ms de tres das.
Vmitos frecuentes (ms de tres por hora) o vomita cada vez que usted intenta darle lquidos lentamente o
presenta vmito verde o amarillo.
Sangre en las evacuaciones.
Recuerde que estos signos:
Ojos hundidos
Llanto sin lgrimas
Saliva seca o filante
Mollera hundida
Orina concentrada o escasa
indican que su hijo YA EST
DESHIDRATADO y puede morir
Otros signos de gravedad son: Vientre
inflamado, convulsiones o que est demasiado
dormido.
NOMBRE COMPLETO DEL MDICO
128
ANEXO 4
INSTRUCTIVO: HOJA DE EVOLUCIN CLNICA

Escriba con letra legible y con tinta, el nombre completo y la edad del paciente. Anote la
fecha por da, mes y ao en que se da el tratamiento. Al trmino del tratamiento esta hoja
formar parte de los anexos en el expediente clnico del paciente.

FILAS:

Tiempo: Anote en la columna correspondiente el horario en que ingresa el paciente.
Prosiga a anotar el horario en que se revalora al paciente (cada hora), de acuerdo al plan de
hidratacin necesario.

Peso: Anote el peso del paciente a su ingreso, y el peso que se mide cada hora durante su
estancia, para evaluar si ste est recuperndose.

Pulso: Anote la frecuencia cardiaca o el nmero de pulsaciones por minuto palpadas en el
paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia.

Tensin Arterial: Anote la tensin arterial detectada en el paciente a su ingreso y cada hora
durante su estancia.

Temperatura: Anote la temperatura medida en el paciente a su ingreso y cada hora durante
su estancia.

Respiracin: Anote la frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) en el paciente a su
ingreso y cada hora durante su estancia.

Hiperpnea: Anote si sta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso
y cada hora durante su estancia. Consulte el cuadro de frecuencias respiratorias normales.

Sed: Anote si sta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.

Irritabilidad: Anote si sta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su
ingreso y cada hora durante su estancia.

Sopor: Anote si ste se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.

Fontanela hundida: Anote (+) si se encuentra hundida o (-) en caso contrario, al momento
de ingreso y cada hora durante su estancia. En el caso de pacientes cuya fontanela ya se
encuentra cerrada, trace una lnea a lo largo de toda la fila.

Ojos hundidos: Anote (+) si se encuentran hundidos o (-) en caso contrario, al momento de
ingreso y cada hora durante su estancia.

Mucosa oral seca: Anote (+) si se encuentra seca o (-) en caso contrario, al momento de
ingreso y cada hora durante su estancia.


129
Ausencia de lgrimas: Anote (+) si estn ausentes o (-) en caso contrario, al momento de
ingreso y cada hora durante su estancia.

Signo del pliegue: Anote los segundos que dura este signo en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.

Permetro abdominal: Anote lo que mida en el paciente (pasando por cicatriz umbilical) a
su ingreso y cada hora durante su estancia.

Llenado capilar: Anote los segundos que dura este signo en el paciente a su ingreso y cada
hora durante su estancia.

Deshidratacin: Anote (+) si hay 2 o ms cruces en las filas anteriores, o (-) en caso
contrario, al momento de ingreso y cada hora durante su estancia.

Diuresis/*Densidad urinaria: Anote los mililitros orinados por el paciente cada hora durante
su estancia. Si cuenta con insumos, anote la densidad urinaria medida.

Vmitos: Anote el peso en gramos de los vmitos que presente el paciente cada hora, o si
no fue posible pesarlos, anote el nmero de vmitos.

VSO indicado: Anote los mililitros de VSO que debe tomar el paciente cada hora, de
acuerdo al plan de hidratacin que corresponda.

VSO tomado: Anote los mililitros de VSO que el paciente est realmente ingiriendo cada
hora durante su estancia.

Otros lquidos: Anote los mililitros de otros lquidos que el paciente ingiera cada hora
durante su estancia (leche, agua, atole de arroz, etc.)

Evacuaciones: Anote el peso en gramos de las evacuaciones que presente el paciente
cada hora. Obtenga los gramos pesando las evacuaciones con el paal, a esa cantidad
reste el peso del mismo tipo de paal seco. Si no fue posible pesarlos en bscula, anote el
nmero de evacuaciones.

Gasto fecal: Divida los gramos de evacuaciones pesados cada hora entre el peso del
paciente, y anote la cifra cada hora en el espacio correspondiente.



130
HOJA DE EVOLUCIN CLNICA
(Incluir en el expediente clnico)

NOMBRE___________________________________________________ EDAD________________
FECHA__________________________
*En caso de contar con los insumos para su medicin
Adaptado de: Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo efectivo de la diarrea en nios: Mdulo para curso-taller. Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez. 3 edicin. Mxico (D.F.); 2000.

NOMBRE DEL MDICO O ENFERMERA_________________________________


PARMETRO/
Tiempo (hora)
Ingreso 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) Alta ( )
Peso (kg)
Pulso (/min)
Tensin arterial
(mmHg)

Temperatura (C)
Respiracin (/min)
Hiperpnea (-/+)
Sed (-/+)
Irritabilidad (-/+)
Sopor (-/+)
Fontanela hundida (-/+)
Ojos hundidos (-/+)
Mucosa oral seca (-/+)
Ausencia de lgrimas
(-/+)

Signo del pliegue (seg)
Permetro abdominal
(cm)

Llenado capilar (seg)
Deshidratacin (-/+)
Diuresis (ml/kg/hr)
*Densidad urinaria

Vmitos (gr o #)
VSO indicado (ml)
VSO tomado (ml/toma)
Otros lquidos (ml
tomados)

Evacuaciones (gr o #)
Gasto fecal (gr/kg/hr)
131
ANEXO 5
INSTRUCTIVO AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR ENFERMEDAD DIARREICA.
ENTREVISTA PARA EL RESPONSABLE DEL MENOR

DESCRIPCIN.
Esta cdula fue diseada para que el entrevistador obtenga informacin de la madre o
responsable que estuvo al cuidado del menor en los momentos previos a la defuncin.

INSTRUCCINES GENERALES.
El entrevistador debe contar con el material indispensable para el correcto llenado de la
cdula (tabla de apoyo, formatos, lpices, goma y sacapuntas), as como llevar consigo
una copia del certificado de defuncin.
El entrevistador debe seguir las instrucciones especficas de cada rubro, procurando que el
vaciado de los datos sea claro, legible y con letra de molde. En las preguntas abiertas se
debe permitir a la madre o responsable del menor relatar los hechos acontecidos durante la
enfermedad de manera libre y natural. Es muy importante que el entrevistador no
sugiera o acepte respuestas condicionadas. El buen entrevistador, debe ser atento,
inspirar confianza y debe saber obtener informacin de una persona que ha sufrido una
prdida familiar.
LLENADO DE LA CDULA.
Folio. Registre el nmero de folio que le corresponde a la autopsia verbal.

I. IDENTIFICACIN
Estado. Nombre de la entidad federativa a que corresponde la localidad. Adems anote
con dos dgitos en las casillas, el nmero que le corresponde segn listado en el estado.
Jurisdiccin. Nombre y nmero de la jurisdiccin sanitaria a la que corresponde la
informacin. Del egaci n. En su caso seale, nombre y nmero del rea administrativa
de responsabilidad de la institucin de seguridad social que levanta la cdula.
Zona. Nombre y nmero de zona que le corresponde de acuerdo a la institucin de
seguridad social.
Fecha de Aplicacin. Anote con nmeros arbigos la fecha en que se aplica la cdula.
Realizada por. Nombre completo de la persona que realiza la entrevista.

II. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN
Anote los datos que contiene el certificado de defuncin y verifquelos con el
informante.

1.- Nombre y apellidos del nio(a) fallecido(a).
2.- Domicilio: por calle, nmero, colonia, seccin o barrio que report el informante en el
certificado de defuncin (verifique con la madre o la persona entrevistada, si los datos son
correctos, en caso contrario al reverso de la hoja haga la aclaracin).
3 4.- Corresponden a los datos de identificacin del domicilio habitual del menor fallecido,
nombre y nmero de la localidad y municipio (o delegacin, para el D.F.) respectivamente, la
clave ser acorde a lo establecido por el Instituto Nacional de Geografa, Estadstica e
Informtica (INEGI)
5 6 .- Utilice nmeros arbigos, anotando la edad del fallecido en aos y meses, la casilla
de das
132
utilcela slo si el fallecido tena menos de un mes de edad. De igual manera, seale la
fecha de nacimiento.
7.- Mencione si era derechohabiente de una institucin de seguridad social, pertenece a
otra, a ninguna o se ignora.
8.- Seale la opcin que corresponde segn el sexo del fallecido.
9.- Fecha y hora en que muri el menor.
10.- Anote las causas de muerte, utilice los datos contenidos en el certificado de defuncin,
tal como aparecen

III.- INSTRUCTIVO PARA EL ENTREVISTADOR
(Lea previ amente el texto, para que esto faci l i te el manejo de la entrevista).

11.- En el caso, de que NO sea posible la entrevista, exprese el motivo. Sin embargo, es
aqu donde el buen entrevistador obtiene la informacin buscando otras alternativas de
convencimiento. Siempre siendo atento e informando a la persona entrevistada la
confidencialidad y la importancia de la informacin proporcionada. En caso de rechazo
absoluto d las gracias y retrese.

IV. ANTECEDENTES DEL MENOR
12.- Pregunte acerca del peso al nacer del menor fallecido, en caso de no recordarlo o no
conocerlo por la persona entrevistada, puede consultar la fuente disponible donde se haya
registrado el dato, como la Cartilla Nacional de Vacunacin y el registro de peso al momento
de la aplicacin de la BCG dentro de la primera semana de vida, puede ser considerado
vlido, tambin puede consultarse otro documento como es el certificado de nacimiento
13.- Pregunte acerca del peso que tena el menor, y de ser posible si se tiene registro del
peso en algn documento. Antelo en kilos y gramos.
14.- Verifique la posesin de la Cartilla Nacional de Vacunacin y anote en el cuadro que
corresponda.
15.- En caso de contar con la dosis de vacuna correspondiente, anote la fecha de la
aplicacin, ejemplo si el menor contaba con dosis aplicada de vacuna BCG, deber anotar
en el cuadro la fecha de la aplicacin que se tiene registrada en la CNV, si tiene dos dosis
de HB, en los cuadros correspondientes anote la fecha que se tiene registrada para cada
una de las dos dosis. Dependiendo de la edad del menor variar el esquema y el tipo de
vacunas aplicadas. Antes de julio del 2007 se aplicaba la vacuna pentavalente con clulas
completas, a partir de julio del 2007, se aplica esa misma vacuna con componente acelular
de Pertussis y vacuna inactivada antipoliomieltica tipo Salk.

V.- DATOS DEL RESPONSABLE DEL MENOR DE CINCO AOS
A partir de las siguientes preguntas, cada vez que sea necesario mencione el nombre del
menor.
16.- Seale qu parentesco tiene la persona entrevistada con el menor fallecido.
17.-. Edad del entrevistado en aos cumplidos.
18.- Si sabe leer y escribir, seale la opcin correspondiente. En caso de que la persona
slo sepa leer o escribir, antelo afirmativamente.
19.- El propsito de esta pregunta es identificar si tuvo alguna capacitacin previa al
fallecimiento del menor, en relacin al tratamiento de diarrea en el hogar.
133
20.- En caso afirmativo, a la pregunta anterior. Esta pregunta se orienta a identificar en
donde (consultorio, clnica o centro de salud u hospital) y quien proporcion la capacitacin
(mdico, no mdico, otro). Registre el nombre y lugar donde se puede localizar a la persona
que dio la capacitacin.
21.- La pregunta esta orientada a detectar si algn hermano del fallecido muri cuando
era menor de cinco aos.
22.- Mencione el tiempo en das, horas y/o minutos que emplea la persona entrevistada,
para trasladarse por el medio habitual de transporte, de su casa al consultorio o clnica ms
cercana.


VI. PADECIMIENTO
23.- Para iniciar la descripcin de cmo inicio y ocurrieron las molestias o sntomas de
la enfermedad diarreica, se necesita saber la fecha de cundo empez su padecimiento por
ao, mes, da, hora y minutos.
24.- Lea el texto que tiene la cdula para solicitar los datos del padecimiento. Espere a
que la madre responda de manera natural y de propio cuenta cmo sucedieron las
cosas. La informacin del padecimiento se debe anotar cronolgicamente haciendo
nfasis en los signos y sntomas que presentaba el nio antes de cada una de las
ocasiones en que solicito atencin y las indicaciones dadas en cada una de dichas
atenciones. Si es insuficiente el espacio para describir los datos, contine al reverso de
la hoja.
25.- La verificacin de los signos en sta pregunta, servir para aclarar la fecha de
inicio y das de duracin.
26.- Anote cuntas evacuaciones diarreicas tuvo en las primeras 24 horas de iniciado el
padecimiento y tambin en las ltimas 24 horas antes del fallecimiento.
27.-Aqu anote cuntos das, horas y minutos en total dur su enfermedad.

VII.- ATENCIN RECIBIDA EN SU HOGAR
28.- La pregunta se orienta a identificar si fue atendido primero en su casa. En caso negativo
pase a la pregunta 40. En caso afirmativo contine con la secuencia de preguntas.
29-30.- Estas preguntas son para identificar si la madre dej en ayuno al nio por ms de 4
horas.
31.- Dependiendo de la respuesta. Si es negativa contine con la pregunta 37. Si es
afirmativa contine las siguientes preguntas.
32.- Que le diga en cunta agua lo prepar, de ser posible que le muestre el recipiente
que utiliz y verifique la cantidad preparada, haga la conversin a mililitros y anote
segn corresponda. Es necesario que lleve consigo un depsito con unidades de medida.
33.- Pregunte si vaci todo el contenido del sobre o slo una parte. De acuerdo a la
respuesta especifique.
34.- Seale si adems del Vida Suero Oral le agrego otro ingrediente.
35.- Especifique qu cantidad le dio, puede interrogar por el sobrante de lo preparado y
calcular lo que le dio.
36.- Si le dio Vida Suero Oral pregunte y especifique de acuerdo a las opciones.
37.- Seale si le dio otro tipo de suero. Especifique el nombre.

134
38.- En caso de que le haya proporcionado otro lquido casero recomendado con
mayor frecuencia y cantidad que lo habitual en casos de diarreas (atole de arroz o de maz,
sopas de zanahoria, lenteja o papa; caldo de pollo desgrasado, agua de coco verde,
yogur, infusiones o ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y agua de frutas
frescas). Especifique cul o cules utiliz.
39.- Seale si le dio algn medicamento. Especifique el nombre y de ser posible, verifique
con la receta, frasco o caja. En caso negativo pase a la pregunta 40.

VIII. PRIMERA ATENCIN FUERA DEL HOGAR
Este apartado se obtiene al dar informacin de la PRIMERA CONSULTA ya sea con
personal mdico u otro tipo de personal.
40-41.- Estas preguntas van encaminadas a conocer si consult con un profesional
mdico o personal no mdico sobre la salud de su nio. Explique el porqu ya sea
respuesta afirmativa o negativa. En caso de que no haya solicitado alguna consulta
pase a la pregunta 95.
42.- Especifique cuntos das, horas y minutos despus de que empez a estar
enfermo.
43.- Especifique si recibi atencin despus de haberla solicitado, si no recibi seale
las causas.
44.- Anote a en nmeros arbigos a consultas lo llev.
45.- Utilice como referencia el relato de la madre en el pregunta 23. En N. de consulta,
utilice el nmero uno para la primera, dos para la segunda y as sucesivamente. Tipo
de personal: mdico, especifique si fue privado, SSA, IMSS o ISSSTE, etc.; otro tipo de
personal de salud no mdico, especifique: enfermera, promotor de salud, tcnico en
salud, etc.; boticario o farmacutico, curandero, etc.;
46-47.- Indique si le recomend ayuno al menor.
48.- Si la respuesta es negativa contine con la pregunta 51, si es afirmativa contine a
las siguientes preguntas.
49.- Pregunte si le indic como prepararlo y como deba drselo. En caso negativo
pase a la pregunta 48
50.- Que le diga cmo se lo indic, en cunta agua lo prepar, de ser posible que le
muestre el recipiente que utiliz y verifique la cantidad preparada, haga la conversin a
mililitros y anote segn corresponda. Es necesario que lleve consigo un depsito con
unidades de medida.
51.- Seale si le dio otro tipo de suero. Especifique el nombre.
52.- En caso de que le haya indicado otro lquido casero recomendado con mayor
frecuencia y cantidad que lo habitual en casos de diarreas (atole de arroz o de maz,
sopas de zanahoria, lenteja o papa; caldo de pollo desgrasado, agua de coco verde,
yogur, infusiones o ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y agua de frutas
frescas) anote cul o cules fueron.
53.- Seale si le dio algn medicamento. Especifique el nombre y de ser posible
verifique con la receta, frasco o caja.
54.- Seale si le indic que regresara en caso de que notara otro tipo de molestias o
agravamiento del menor. En caso negativo pase a la pregunta 57.
55.- En caso afirmativo, especifique las indicaciones que le dio.
56.- Seale si hubo indicacin de volver a consulta: En caso afirmativo en qu tiempo
(das, horas).
135
57.- Esta pregunta se orienta a conocer si le inform como reconocer signos de alarma.
En caso negativo pase a la pregunta 59.
58.- Complementando la pregunta anterior verifique que datos le dijo que identificara
en el menor para detectar gravedad. Deje que la madre responda libremente y seale
segn corresponda.
59.- Seale si le indic que lo llevara al hospital. En caso negativo pase a la pregunta
60
60.-Identifique si lo llevo al hospital, en caso negativo que le diga la razn del por qu
no lo llev. Y pase a la pregunta 63.
61.- Esta pregunta tiene la intencin de conocer si no lo atendieron en el hospital, que
diga los motivos.
62.- Que le diga si no fue hospitalizado por que razn.
63-69.- Estas preguntas verifican si sigui las indicaciones que le dieron en la primera
consulta.

IX.- CONSULTAS SUBSECUENTES
70.-. Si recibi una segunda consulta, identifique si fue la misma persona.
71-72.- De la persona con quien consulto la segunda vez, registre si le indic dejar en
ayuno al menor.
73.-Si no le indicaron visa suero oral, contine con la pregunta 76.
74.- Pregunte si le indic como preparar y darle el VSO. En caso negativo pase a la
pregunta 76
75.- Que le diga cmo se lo indic, en cunta agua lo prepar, de ser posible que le
muestre el recipiente que utiliz y verifique la cantidad preparada, haga la conversin a
mililitros y anote segn corresponda. Es necesario que lleve consigo un depsito con
unidades de medida.
76.- Seale si le dio otro tipo de suero. Especifique el nombre.
77.- En caso de que le haya indicado otro lquido casero recomendado con mayor
frecuencia y cantidad que lo habitual en casos de diarreas (atole de arroz o de maz,
sopas de zanahoria, lenteja o papa; caldo de pollo desgrasado, agua de coco verde,
yogurt, infusiones o ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y agua de frutas
frescas) anote cul o cules fueron.
78.- Seale si le dio algn medicamento. Especifique el nombre y de ser posible
verifique con la receta, frasco o caja.
79.- Seale si le indic que regresara en caso de que notara otro tipo de molestias o
agravamiento del menor. En caso negativo pase a la pregunta 81.
80.-En caso afirmativo, especifique las indicaciones que le dio.
81.- Seale si hubo indicacin de volver a consulta: En caso afirmativo en qu tiempo
(das, horas).
82.- Esta pregunta se orienta a conocer si le dio la informacin para reconocer signos
de alarma. En caso negativo pase a la pregunta 84.
83.-Complementando la pregunta anterior verifique que datos le dijo que identificara en
el menor para detectar gravedad. Deje que la madre responda libremente y seale
segn corresponda.

136
84.- Investigue y anote si le indic que lo llevara al hospital. En caso negativo pase a
la pregunta 88.
85.- Identifique si lo llev al hospital, en caso negativo que le diga la razn de por qu
no lo llev. Y pase a la pregunta 88.
86.- Esta pregunta tiene la intencin de conocer los motivos por los cuales no lo
atendieron en el hospital. Si la respuesta es negativa pase a la pregunta 88.
87.- Que le diga, si no fue hospitalizado, por que razn.
88-94. Estas preguntas son para verificar si sigui las indicaciones que le dieron en la
segunda consulta. Lea la Nota y siga sus instrucciones en caso de haber recibido ms
consultas

X.- LUGAR DE DEFUNCIN
95.- Pregunte, a la madre en dnde muri el nio y especifique segn la opcin. Corrobore
con el dato del certificado de defuncin





137
FOLIO
ESTADO JURISDICCIN:
DELEGACIN ZONA
FECHA DE LA APLICACIN REALIZADA POR
1. NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL NIO(A)
2. DOMICILIO
CALLE, NMERO, COLONIA, SECCIN 0 BARRIO, O REFERENCIAS
3.- LOCALIDAD
4.-MUNICIPIO
5.-EDAD 6. FECHA DE NACIMIENTO
AOS MESES DIAS DIA MES AO
7. DERECHOHABIENCIA (IMSS. ISSSTE, OTROS, NINGUNA, SE IGNORA)
8. SEXO:
MASCULINO FEMENINO
9. FECHA Y HORA DE LA MUERTE
DIA MES AO HORA MINUTOS
10. CAUSAS DE MUERTE REGISTRADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN
PARTE I
A
B
C
PARTE II
.
11. EN CASO DE NO REALIZAR LA ENTREVISTA, ANOTE EL MOTIVO:
ANEXO 5
(DE POR TERMINADA LA ENTREVISTA Y D LAS GRACIAS)
III. INTRUCTIVO PARA EL ENTREVISTADOR
II. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN (copiar los datos como estn escritos)
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR ENFERMEDAD DIARREICA
ENTREVISTA PARA EL RESPONSABLE DEL MENOR
BUENOS DAS (TARDES). MI NOMBRE ES (INDIQUE SU NOMBRE) Y TRABAJO PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
ESTAMOS REALIZANDO ENTREVISTAS PARA CONOCER MS SOBRE LOS NIOS QUE HAN MUERTO EN NUESTRO PAS,
CON EL FIN DE EVITAR QUE A OTROS NIOS LES PASE LO MISMO.
SABEMOS QUE EN ESTA CASA MURI HACE ALGN TIEMPO UN NIO (A), POR LO QUE LE SOLICITO ATENTAMENTE, SU
VALIOSA COOPERACIN CONTESTANDO ALGUNAS PREGUNTAS. LA INFORMACIN QUE NOS PROPORCIONE SER
CONFIDENCIAL Y DE MUCHA UTILIDAD PARA SALVAR A OTROS NIOS
(PREGUNTE AL ENTREVISTADO, SI ACEPTA PARTICIPAR Y EN CASO DE HACERLO, INICIE CON LA PREGUNTA 11)

138
12. SABE CUANTO PES AL NACER? (MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A)
13. SABE USTED CUANTO PES LA LTIMA VEZ, ANTES DE ESTAR ENFERMO (A)?
(MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A)
14. TIENE LA CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIN DE?
SI NO
(MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A)
15. ANOTE LOS DATOS REGISTRADOS EN LA CARTILLA
VACUNA
DOSIS DOSIS DOSIS
a) BCG
b) HEPATITIS B
c) PENTAVALENTE DE CELULAS COMPLETAS
d) PENTAVALENTE ACELULAR
e) ROTAVIRUS
f) NEUMOCOCO
g) TRIPLE VIRAL
h) INFLUENZA ...
i) ANTIPOLIO ORAL
16 . QU PARENTESCO TENA USTED CON?
(MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A)
17. EDAD
SI NO
18. SABE USTED LEER Y ESCRIBIR?
19. HA RECIBIDO ALGUNA VEZ INFORMACIN ACERCA DE CMO PREVENIR Y TRATAR
LA DIARREA EN SU HOGAR?
20. DNDE Y QUIN LE DIO LA INFORMACIN?
SI NO
21. ADEMS DE (MENCIONE EL NOMBRE DEL NIO), ALGN OTRO DE SUS HIJOS
MURI CUANDO TENA MENOS DE CINCO AOS?:
22. CUNTO TIEMPO TARDA EN LLEGAR DESDE SU CASA, HASTA EL CONSULTORIO O CLNICA
MS CERCANA, POR EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE GENERALMENTE USA?
DAS HORASMINUTOS
FECHA
IV. ANTECEDENTES DEL MENOR
FECHA FECHA
NMERO DE DOSIS Y FECHA DE APLICACIN
V. DATOS DEL RESPONSABLE DEL MENOR DE CINCO AOS

139
23. DGAME LA FECHA Y HORA EN QUE SU NIO(A) EMPEZ A ESTAR ENFERMO:
(LALTIMAVEZQUEPADECIDEENFERMEDADDIARREICAAGUDA)
DIA MES AO HORA
NOTA: SI REQUIERE MS ESPACIO, CONTINE EN UNA HOJA BLANCA Y ANXELA
25. SIGNOS SI NO NO
SABE
a) SANGRE EN EXCREMENTO
b) FIEBRE O CALENTURA
c) VOMITO
d) MOLLERA HUNDIDA
e) OJOS HUNDIDOS
f) BOCA SECA O LLANTO S/LGRIMAS
g) MUCHA SED
h) DEJO DE COMER
i) INQUIETO O IRRITABLE
j) DIFICULTAD PARA DESPERTARLO
k) DEJO DE ORINAR
26. NMERO DE EVACUACIONES EN 24 HORAS
PRIMERAS 24 HORAS LTIMAS 24 HORAS
27. DURACIN TOTAL DE LA ENFERMEDAD
DAS HORAS MINUTOS
ANOTE LA FECHA DE INICIO Y EVOLUCIN DE CADA UNO DE LOS SIGUIENTES DATOS:
MINUTOS
FECHA INICIO DURACIN
(DIAS) DA/MES/AO
24. ME PUEDE DECIR LAS MOLESTIAS QUE PRESENT (MENCIONE EL NOMBRE DEL NIO(A)) DESDE QUE EMPEZ A ESTAR
ENFERMO HASTA QUE MURI, Y QU FUE LO QUE USTED HIZO? (PERMITA QUE LA (EL) ENTREVISTADA(O) LE INFORME
LIBREMENTE Y ANOTE LOS TRMINOS QUE LA ENTREVISTADA(O) DIGA. PREGUNTE ACERCA DE LAS MOLESTIAS QUE
PRESENT DESDE EL INCIO, DONDE SOLICIT ATENCIN Y MANEJO DEL CASO HASTA QUE FALLECI)
VI. PADECIMIENTO
OBSERVACIONES


140
28. CUNDO UD. SE DIO CUENTA QUE SU NIO SE
SI NO NO ESPECIFICADO
ENFERMO, LO ATENDIO PRIMERO EN SU CASA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA No. 40)
EN SU CASA, UD. POR SU PROPIA CUENTA SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO
29. SI ESTABA AMAMANTANDO, LE SUSPENDI
EL PECHO POR MS DE 4 HORAS?
30. LE SUSPENDI TODOS LOS ALIMENTOS
POR MS DE 4 HORAS?
31. LE DIO VIDA SUERO ORAL?
(EN CASO NEGATIVO, PREGUNTE EL MOTIVO, ANTELO Y AL TERMINAR PASE A LA PREGUNTA No. 37)
32. CON CUNTA AGUA LO PREPAR?
(CRUCE CON UNA X LA OPCIN CORRESPONDIENTE, DESPUS DE HABER VERIFICADO LA CANTIDAD DE AGUA, RECUERDE
LLEVAR UNA MEDIDA DE 250 ML)
Menos de un litro
Un litro
Ms de un litro
SI NO
33. VACI TODO EL CONTENIDO DEL SOBRE?
34. LE AGREG ALGO ?
QUE AGREG?
35. CUNTO LE DIO?
36. CADA CUNDO LE DIO EL VIDA SUERO ORAL?
DESPUS DE CADA EVACUACIN O FRECUENTEMENTE
SLO UNA VEZ
OTRA RESPUESTA, ESPECIFIQUE
SI NO
37. LE DIO OTRO TIPO DE SUERO?
CUL?
38. LE DIO T U OTRO LQUIDO EN MAYOR CANTIDAD DE LO HABITUAL?
CUL?
SI NO
39. LE DIO ALGUNA MEDICINA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA No.406 )
DGAME EL NOMBRE DE LA MEDICINA O MEDICINAS (PIDA LE MUESTRE LOS ENVASES O RECETA Y ANOTE EL O LOS NOMBRES)
VII. ATENCIN RECIBIDA EN SU HOGAR

141
SI NO
40. LO LLEV CON ALGUIEN A CONSULTA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 95)
41. POR QU?
42. CUNTO TIEMPO DESPUS DE QUE EMPEZ A ESTAR ENFERMO, DECIDI
LLEVARLO A CONSULTA?
SI NO DAS HORASMINUTOS
43. RECIBI ATENCIN?
EN CASO DE RESPUESTA NEGATIVA PORQU NO LE DIERON ATENCIN
44. A CUNTAS CONSULTAS LO LLEV?
NUMERO DE CONSULTAS
45. CUANTAS VECES Y CON QUIN(ES) LO LLEV A CONSULTA?' (ANOTE EN ORDEN CRONOLGICO)
CONSULTA No.
1
2
3
4
5
LA PERSONA QUE LE DIO LA PRIMERA CONSULTA LE INDIC:
SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO
46. SUSPENDER EL PECHO POR MS DE 4 HORAS?
47. SUSPENDER LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS?
48.-VIDA SUERO ORAL?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 51)
49. LE INDIC CMO LO PREPARARA Y SE LO DIERA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 51)
50. QU LE DIJO? (DEJE QUE LA (EL) ENTREVISTADA(O) CONTESTE Y SEALE LA RESPUESTA SEGN CORRESPONDA)
QUE LO PREPARARA EN UN LITRO DE AGUA
QUE USARA TODO EL POLVO DEL SOBRE
QUE REVOLVIERA BIEN
QUE SE LO DIERA DESPUS DE CADA EVACUACIN, O FRECUENTEMENTE
OTRA
SI NO
51. LE INDIC OTRO SUERO?
CUL?
52. T U OTRO LQUIDO?
CUL?
53. LE INDIC ALGUNA MEDICINA?
DGAME EL NOMBRE DE LA MEDICINA O MEDICINAS:(PIDA LE MUESTRE LOS ENVASES O RECETA Y ANOTE EL O LOS NOMBRES)
VIII. PRIMERA ATENCIN FUERA DEL HOGAR (PARTE UNO)
TIPO DE PERSONAL NOMBRE DOMICILIO

142
SI NO
54. LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR SI NOTABA OTRA(S) MOLESTIA(S)?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 57)
55.- CULES FUERON ESAS INDICACIONES?
SI NO DIAS HORAS
56. LE SEAL CUNTO TIEMPO DESPUS REGRESARA?
TIEMPO
57. LE INDIC CMO RECONOCER SI EL NIO SE AGRAVABA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 59)
58. QU LE DIJO? (PERMITA A LA ENTREVISTADA(O) CONTESTAR LIBREMENTE Y SEALE, SI LE INDIC ALGUNO DE LOS
DATOS SIGUIENTES)
a) FIEBRE
b) EVACUACIONES CON SANGRE
c) SED INTENSA
d) POCA INGESTA DE LQUIDOS
e) VMITOS FRECUENTES
f) NUMEROSAS EVACUACIONES LQUIDAS
g) OTRA (ESPECIFIQUE)
SI NO
59. LO ENVI AL HOSPITAL?(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 63)
60. DE ACUERDO CON LA INDICACIN, USTED LO LLEV AL HOSPITAL?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, POR QU NO LO LLEV AL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 63)
SI NO
61. LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 63)
SI NO
62. LO HOSPITALIZARON?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LO HOSPITALIZARON? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 63)
63. DE LAS INDICACIONES QUE LE DIERON EN LA PRIMERA CONSULTA, USTED?
( MARQUE LAS INDICACIONES QUE LE MENCIONEN)
SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO
64. SUSPENDIR EL PECHO POR MS DE 4 HORAS?
65. SUSPENDI LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS?
66. LE DIO EL VIDA SUERO ORAL COMO SE LO INDICARON
EN LA CONSULTA?. SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO?
SI NO NO ESPECIFICADO
67. LE DIO OTRO SUERO?
68 LE DIO EL T U OTRO LQUIDO?
69.- LE DIO LA MEDICINA?
VIII. PRIMERA ATENCIN FUERA DEL HOGAR (PARTE DOS)


143
70. QUIN LE DIO LA SEGUNDA CONSULTA?
LA MISMA PERSONA OTRA PERSONA
LA PERSONA QUE LE DIO LA SEGUNDA CONSULTA LE INDIC:
SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO
71. SUSPENDER EL PECHO POR MS DE 4 HORAS?
72. SUSPENDER LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS?
73.-VIDA SUERO ORAL?
74. LE INDIC CMO LO PREPARARA Y SE LO DIERA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 76)
75. QU LE DIJO? (DEJE QUE LA (EL) ENTREVISTADA(O) CONTESTE Y USTED SEALE LA RESPUESTA SEGN CORRESPONDA)
QUE LO PREPARARA EN UN LITRO DE AGUA
QUE USARA TODO EL POLVO DEL SOBRE
QUE REVOLVIERA BIEN
QUE SE LO DIERA DESPUS DE CADA EVACUACIN, O FRECUENTEMENTE
OTRA
SI NO
76. LE INDIC OTRO SUERO?
CUL?
77. T U OTRO LQUIDO?
CUL?
78. LE INDIC ALGUNA MEDICINA?
DGAME EL NOMBRE DE LA MEDICINA O MEDICINAS: (PIDA LE MUESTRE LOS ENVASES O RECETA Y ANOTE EL O LOS NOMBRES)
SI NO
79. LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR SI NOTABA OTRA(S) MOLESTIA(S)?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 81)
80.- CULES FUERON ESAS INDICACIONES?
SI NO DIAS HORAS
81. LE SEAL CUNTO TIEMPO DESPUS REGRESARA?
TIEMPO
82. LE INDIC CMO RECONOCER SI EL NIO SE AGRAVABA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 84)
83. QU LE DIJO? (PERMITA A LA ENTREVISTADA(O) CONTESTAR LIBREMENTE Y SEALE, SI LE INDIC ALGUNO DE LOS DATOS
SIGUIENTES)
a) FIEBRE
b) EVACUACIONES CON SANGRE
c) SED INTENSA
d) POCA INGESTA DE LQUIDOS
e) VMITOS FRECUENTES
f) NUMEROSAS EVACUACIONES LQUIDAS
g) OTRA (ESPECIFIQUE)
SI NO
84. LO ENVI AL HOSPITAL? (EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 88)
IX. CONSULTA(S) SUBSECUENTE(S) (PARTE UNO)
(LLENE ESTA SECCIN SOLO SI EL NIO RECIBI UNA SEGUNDA CONSULTA POR LA MISMA U OTRA PERSONA)


144
SI NO
85. DE ACUERDO CON LA INDICACIN, USTED LO LLEV AL HOSPITAL?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, POR QU NO LO LLEV AL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 88)
SI NO
86. LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 88)
SI NO
87. LO HOSPITALIZARON?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LO HOSPITALIZARON?
88. DE LAS INDICACIONES QUE LE DIERON EN LA SEGUNDA CONSULTA, USTED?
( MARQUE LAS INDICACIONES QUE LE MENCIONEN)
SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO
89. SUSPENDI EL PECHO POR MS DE 4 HORAS?
90. SUSPENDI LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS?
91. LE DIO EL VIDA SUERO ORAL COMO SE LO INDICARON
EN LA CONSULTA?. SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO?
SI NO NO ESPECIFICADO
92. LE DIO OTRO SUERO?
93 LE DIO EL T U OTRO LQUIDO?
94.- LE DIO LA MEDICINA?
NOTA: SI EL MENOR RECIBI MS CONSULTAS, ANOTE LOS ASPECTOS RELEVANTES EN UNA HOJA EN BLANCO
Y ANEXELA A ESTE DOCUMENTO.
95.-DONDE MURI EL NIO?
EN EL HOGAR
EN CONSULTORIO O UNIDAD DE ter NIVEL
EN UNA CLNICA U HOSPITAL
EN EL TRASLADO
NO SABE
NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADOR
IX. CONSULTA(S) SUBSECUENTE(S) (PARTE DOS)
(LLENE ESTA SECCIN SOLO SI EL NIO RECIBI UNA SEGUNDA CONSULTA POR LA MISMA U OTRA PERSONA)
X. LUGAR DE LA DEFUNCIN

145
ANEXO 6
INSTRUCTIVO DICTAMEN AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR
ENFERMEDAD DIARREICA
INSTRUCCIONES GENERALES.
Este formato deber ser llenado en la Reunin del Grupo de Anlisis de la
Mortalidad, con base en las respuestas obtenidas en Autopsia Verbal (AV), el
Certificado de Defuncin y, en su caso, el resumen del Expediente Clnico. Utilice en
preguntas cerradas una " X" y en preguntas abiertas, anote con letra de molde y legible
los datos que se solicitan. Si requiere hacer ms anotaciones y el espacio es
insuficiente, adicione al reverso de la hoja los datos complementarios segn el punto de
referencia.

Para la evaluacin de la toma de decisiones de la madre o del personal que atendi el
caso, se debe considerar como adecuado lo sealado en el manual de procedimientos
tcnicos de enfermedad diarreica. El objetivo de este instructivo es sealar al grupo de
anlisis, en que preguntas de la autopsia verbal se pueden basar para realizar el
dictamen.
Folio. Registre el folio de la autopsia verbal que corresponde al dictamen.
Fecha. Anote con nmeros arbigos la fecha de realizacin del dictamen.

I.- RESUMEN
Nota importante. Este apartado debe ser llenado, cuando se haya concluido el
dictamen de la AV.

1.-Se calificar que una autopsia verbal es adecuada, cuando a partir de la
informacin obtenida, se pueda definir si el diagnstico de defuncin es por enfermedad
diarreica y, que adems, se pueda realizar el dictamen con relacin a las fallas en el
proceso de atencin.

2.- Seale si reuni los criterios especificados para considerarla una muerte por
enfermedad diarreica.

3-5.-Datos de identificacin del caso, nombre de localidad, jurisdiccin y municipio
respectivamente.

6.- Utilice nmeros arbigos, anotando la edad del fallecido en aos y meses, la casilla
de das utilcela slo si el fallecido tena menos de un mes de edad.

7.- Seale segn corresponda.

8.-Este dato debe ser obtenido de la respuesta a la pregunta 95.

9.- Especifique la causa bsica de muerte que define el grupo, en base a los datos de la
autopsia verbal y en su caso, al resumen del expediente clnico.

9.1.- Si la muerte ocurri en el hospital, y se dispone del resumen del expediente
clnico, se debe anotar la causa consignada en l.

146

II. FALLAS DE ATENCIN EN EL HOGAR

Este apartado se dictaminar en caso de que la madre haya atendido primero al
nio en su casa.

10.- Dej al nio en ayuno por ms de cuatro horas. Esta pregunta se responde con
las respuestas a las preguntas 28, 29 y 30.

11.- No l e di o Vi da Suero Oral Adecuadamente. Se contesta con las respuestas de
las preguntas 31 a 36 y consultando el manual de procedimientos correspondiente.

12.- No le di o otros l qui dos adecuadamente. En las preguntas 37 y 38, estn las
respuestas en caso de que NO le haya ofrecido adecuadamente algn lquido casero
recomendado.

13.- No solicit atencin oportuna porque. El NO haber solicitado atencin oportuna
se dictamina de acuerdo a las respuestas de los apartados VI y VII.

13.1 No reconoci l os si gnos de al arma. Esto se define analizando las
respuestas de las preguntas 23 a 26, 40 y 41.

13.2. Tuvo inaccesibilidad. Se refiere a las dificultades que tuvo la madre, para no
solicitar atencin no hospitalizada en forma oportuna y pueden ser de tipo
geogrfico (crecimiento del ro, caminos intransitables, no haba transporte o por
estar el servicio de salud muy lejano, etc.); cultural (ciertas costumbres o
creencias que impiden solicitar atencin, necesitaba la autorizacin del esposo
para tomar la decisin y no se encontraba en ese momento, etc.) y econmi ca (no
tena di nero o l o sufi ci ente para pagar el trasl ado, l a consul ta o l os
medicamentos, etc.). La inaccesibilidad se detecta en la respuesta de la pregunta 43.

14.- Efectu autoprescrpcin incorrecta. La respuesta se obtiene en la pregunta 39.

15.- NO admi ni st r correct ament e el t rat ami ent o i ndi cado. Se define con las
respuestas de las preguntas 41,63, 69, 88, 94.

16.- NO llev al paciente al hospital cuando se le indic, por inaccesibilidad. Se
det ermi na con base en l a respuest a de l a pregunt a 60, y se ref i ere a l as
di f i cul t ades que t uvo l a madre, para no sol i ci t ar at enci n oport una, descri t as
en est e i nst ruct i vo en l a pregunt a 13.2

17.- Si se consideraron errores en las acciones de la familia, explicar por qu.
Descri bi r l a i mpresi n del grupo en cuant o a l as f al l as o errores observados
en el proceso de at enci n de acuerdo a l as acci ones que l a madre o f ami l i a
real i z y que i nf l uyeron en l a def unci n.



III. FALLAS DE ATENCIN NO MDICA

Completar este apartado, slo si es afirmativa la respuesta a la pregunta 18 del
Dictamen.

18.- Recibi atencin por personal no mdico. En caso positivo seguir con el punto
18.1.

147
18.1. Que tipo de personal. Analice las opciones de la pregunta 45 e identifique que
tipo de personal atendi al menor. Si es ms de uno anote segn el orden que especifica
la autopsia verbal.

19.- NO i denti fi c si gnos de al arma. Con base en el anlisis global del caso,
apegado a cuadro clnico y manejo indicado. Segn las respuestas del apartado VI, VII
y VIII.

20.- Le indic ayuno por ms de 4 horas. Se contesta con base en las respuestas de
las preguntas 46 y 47.

21.- NO le indic VSO adecuadamente. Se identifica en las respuestas de las
preguntas 48 a 50.

22.- NO le indic otros lquidos adecuadamente. Con base en las respuestas a las
preguntas 51 y 52.

23.- Indic medicamentos injustificados. En base ena la respuesta de la pregunta 53
y 78.

24.- NO dio indicaciones de regresar. Se identifica en las respuestas de las preguntas
54 a 56, 79 a 81.

25.- NO ense a reconocer signos de alarma. Con base en las respuestas de las
preguntas 57, 58, 82 y 83 de la AV.

26.-NO envi al hospi tal oportunamente. Con base en el anlisis de las respuestas
a las preguntas 59 y 60 y el cuadro clnico al momento de solicitar la consulta y que se
especifica en la respuesta de la pregunta 24

27.- Si se consi der an err or es en l as acci ones del per sonal no mdi co,
expl i que. Describir la impresin del grupo en cuanto a las fallas o errores
observados en el proceso de atencin de acuerdo a las acciones realizadas por parte
del personal no mdico y que influyeron en la defuncin.


IV. FALLAS EN LA ATENCIN MDICA

Este apartado se dictaminar slo si el nio recibi atencin mdica.

28.- NO identific factores de mal pronstico. Se asocia con las respuestas de las
preguntas 16 a 18, 21 y 22 y el tratamiento propuesto segn las respuestas a las
preguntas 48 a 57 y 73 a 83.

29.- NO identi fi c si gnos de alarma. Esto con base en ell anlisis global del caso,
apegado a cuadro clnico y manejo indicado.

30.- Le indic ayuno por ms de 4 horas. Con base en las respuestas de las
preguntas 46 y 47, 71 y 72.

31.- NO l e i ndi c VSO adecuadamente. En funcin de las respuestas en las
preguntas 48 a 50 y 73 a 75.

32.- NO le indico otros lquidos adecuadamente. Con base en las respuestas de las
preguntas 51, 52 y 76, 77

148
34.- NO di o i ndi caci ones de regresar. Con base en las respuestas de las preguntas
54 a 56 y de la 79 a 81.

35.- NO ense a reconocer si gnos de al arma. Con base en el anlisis de las
respuestas de las preguntas 57 y 58

36.- NO envi al hospi t al opor t unament e. Se define conociendo los motivos
expuestos en las respuestas de las preguntas 59, 60 y 84, 85 y el cuadro clnico al
momento de solicitar la consulta y que se especifica en la respuesta de la pregunta 24.

37.- NO dio atenci n mdi ca i nsti tucional porque. Cuando la madre refiera que
solicit atencin y el por qu no la recibi.

38.- S se consi deran errores en l as acciones del personal mdi co. expli que.
Describir la impresin del grupo .en cuanto a las fallas o errores observados en .el
proceso de atencin de acuerdo a las acciones realizadas por parte del personal mdico
y que influyeron en la defuncin.

V. FALLAS EN LA ATENCIN HOSPITALARIA

Este apartado se dictaminar slo si acudi, a solicitar atencin a alguna unidad
hospitalaria.

39.- NO le dieron atencin hospitalaria por qu. Se determina en las respuestas de
las preguntas 61 y 86. Adems analizando el caso, del porqu no fue hospitalizado, en
las preguntas 62 y 87.

40.- Recibi tratamiento hospitalario y tuvo. Con base en el anlisis del resumen o
expediente clnico.

41.- Si se consideran errores de las acciones hos
p
italarias, explique por que.
Describir la impresin del grupo en cuanto a las fallas o errores observados en el
proceso de atencin hospitalaria y que tengan relacin con la defuncin.

VI. CONCLUSIN

42. Se consi dera que l as fal l as del proceso de atenci n que parti ci paron en
que el ni o muri era fueron de. En este apartado se resume e identifican las fallas
referidas en ste dictamen.


VII. PROPUESTAS

El grupo describir las propuestas que considere pertinentes de acuerdo a las fallas
detectadas en el proceso de atencin del presente caso, tratando de involucrar
propuestas concretas para cada institucin participante.


Al finalizar, se deber registrar el nombre completo con firma y cargo de las personas que
participaron en la elaboracin del dictamen.



149
FECHA DE DICTMEN FOLIO
DIA MES AO
SI NO
1.- LA AUTOPSIA VERBAL ES ADECUADA?
2.- LA DEFUNCIN, REUNI LOS CRITERIOS NECESARIOS PARA
SER CONSIDERADA MUERTE POR DIARREA?
3.- LOCALIDAD 4.-JURISDICCIN
5.- MUNICIPIO
6.- EDAD 7.- SEXO:
MASCULINO FEMENINO
AOS MESES DIAS
8.- SITIO DE LA DEFUNCIN:
a) HOGAR
b) PRIMER NIVEL
c) HOSPITAL
d) TRASLADO
9.- CAUSA BSICA DE LA MUERTE SEGN LA AUTOPSIA VERBAL:
9.1.- SI EL PACIENTE MURO EN EL HOSPITAL, CUL ES LA CAUSA DE MUERTE DE ACUERDO CON EL EXPEDIENTE?
10.- DEJ AL NIO EN AYUNO POR MS DE CUATRO HORAS
11.- NO LE DIO VIDA SUERO ORAL ADECUADAMENTE
12.- NO LE DIO OTROS LIQUIDOS ADECUADAMENTE
13.- NO SOLICIT ATENCIN OPORTUNA PORQUE:
13.1.- NO RECONOCI LOS SIGNOS DE ALARMA
13.2.- HUBO INACCESIBILIDAD:
a). GEOGRFICA
b).CULTURAL
c) ECONMICA
14.- EFECTU AUTOPRESCRIPCIN INCORRECTA
15.- NO ADMINISTR CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO INDICADO
16.- NO LLEV AL PACIENTE AL HOSPITAL CUANDO SE LE INDIC, POR INACCESIBILIDAD:
a). GEOGRFICA
b).CULTURAL
c) ECONMICA
17.- SI SE CONSIDERARON ERRORES EN LAS ACCIONES DE LA FAMILIA, EXPLIQUE POR QU
II.- FALLAS DE ATENCIN EN EL HOGAR (Marque con una X cuando sea el caso)
ANEXO 6
AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR ENFERMEDAD DIARREICA
DICTMEN
I.- RESUMEN (LLENAR DESPUES DE HABER DICTAMINADO)



150
18.- RECIBI ATENCIN POR PERSONAL NO MDICO
18.1.- TIPO DE PERSONAL
19.- NO IDENTIFIC SIGNOS DE ALARMA
20.- LE INDIC AYUNO POR MS DE 4 HORAS
21.- NO LE INDIC VSO ADECUADAMENTE
22.- NO LE INDIC OTROS LIQUIDOS ADECUADAMENTE
23.- INDIC MEDICAMENTOS INJUSTIFICADOS
24.- NO LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR
25.- NO LE ENSE A RECONOCER SIGNOS DE ALARMA
26.- NO ENVI AL HOSPITAL OPORTUNAMENTE
27.- SI SE CONSIDERAN ERRORES EN LAS ACCIONES DEL PERSONAL NO MDICO, EXPLIQUE POR QU
28.- NO IDENTIFIC FACTORES DE MAL PRONSTICO
29.- NO IDENTIFIC SIGNOS DE ALARMA
30.-LE INDIC AYUNO POR MS DE 4 HORAS
31.-NO LE INDIC VSO ADECUADAMENTE
32.-NO LE INDIC OTROS LIQUIDOS ADECUADAMENTE
33.-INDIC MEDICAMENTOS INJUSTIFICADOS
34.-NO LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR
35.-NO LE ENSE A RECONOCER SIGNOS DE ALARMA
36.-NO ENVI AL HOSPITAL OPORTUNAMENTE
37.-NO HUBO ATENCIN MDICA INSTITUCIONAL PORQUE:
a) LA UNIDAD ESTABA CERRADA
b) NO HUBO MDICO
c) SE NEG LA ATENCIN
d) EL FAMILIAR DEL PACIENTE NO PUDO PAGAR LOS SERVICIOS
38.-SI SE CONSIDERAN ERRORES EN LAS ACCIONES DEL PERSONAL MDICO, EXPLIQUE POR QU
III.- FALLAS DE LA ATENCIN NO MDICA (Marque con una X cuando sea el caso)
IV.- FALLAS DE LA ATENCIN MDICA (Marque con una X cuando sea el caso)


151
39.- NO LE DIERON ATENCIN HOSPITALARIA, PORQUE:
a) SE LA NEGARON
b) NO PUDO PAGAR LOS SERVICIOS
40.- RECIBI TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y TUVO:
a) DIAGNSTICO INCORRECTO
b) TRATAMIENTO INADECUADO
b) ALTA PREMATURA
41.- SI CONSIDERARON ERRORES DE LAS ACCIONES HOSPITALARIAS, EXPLIQUE POR QU:
42.- SE CONSIDERA QUE LAS FALLAS DEL PROCESO DE ATENCIN, QUE INCIDIERON EN EL HECHO DE QUE
EL NIO (A) MURIERA, FUERON DE:
a) LA FAMILIA
b) LA ATENCIN NO MDICA
c) LA ATENCIN MDICA FUERA DEL HOSPITAL:
PBLICA PRIVADA
d) LA ATENCIN HOSPITALARIA
e) NINGUNO DE LOS ANTERIORES
VI.- CONCLUSIN (Tache con una X cuando sea el caso)
VII.- PROPUESTAS
NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LOS DICTAMINADORES:
NOMBRE FIRMA CARGO
V.- FALLAS EN LA ATENCIN HOSPITALARIA (Tache con una X cuando sea el caso)

152
BIBLIOGRAFA

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50. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity,
and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28.
51. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation
with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
52. Weisberg SS Dis Mon October 2007; 53(10); 471-477
53. Parashar UD, Hummelman EG, Bresce JS, Miller MA, Glass RI. Global illmess and deaths caused by
rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis 2003;9:567-72.
54. Parashar U. Session1: epidemiology and disease burden. In; Procceding of the Sixth International
Rotavirus Symposium. Mxico City, July 7-9, 2004
55. Matas JN, Rodriguez SR, Gmez BD, Hurtado O. Por qu una vacuna contra rotavirus?. Rev Enf InF
en Pediatria 2005;74:57-68

CAPTULO 4 MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON DIARREA AGUDA

1. Mota-Hernndez F Nuevo modelo de manejo efectivo de diarrea en nios. Bol Med Hosp Infant Mex.
1994;51:248-355
2. American Academy of Pediatrics. Manual de Nutricin Peditrica. 5 ed. EUA: Intersistemas 2006
3. DiSanto C, Duggan C. Gastrointestinal diseases. En: Hendrix K, Duggan C. Manual of pediatric nutrition.
4
th
edition. BC Decker. United States 2005.
4. Pea L, Ramos JC, Rodrguez M. Terapia Nutricional de la Diarrea Aguda. Canarias Pediatrica 2000;
24:93-102
5. Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R, Engracia M. Nutricin y diettica clnica. Espaa: Masson;
2000:471-473
6. Quintana MR, Pea L, Santana A. Manejo Teraputico actual de la Gastroenteritis Aguda. BSCP Can
Ped 2001:1-9
7. World Health Organization. The Selection of fluids and food for home therapy to prevent dehydratation
from diarrhea: Geneva;1993
8. Krysty M, Hendricks. Walker Manual of pediatric nutrition. 4th ed. USA;2005
9. Mota-Hernndez FR. Hidratacin Oral y Diarrea. Lactancia materna. Ed McGrawHill Interamericana
2000. P-57.
10. WHO/UNICEF/USAID. Implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhea:
Geneva; 2006
11. Guandalini S. Probiotics for children: use in diarrhea. J Clin Gastroenterol 2006;40:244-8
12. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhea: a meta-
analysis of masked, randomized, placebo-controlled trials Lancet Infect Dis 2006;6:374-82
13. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Use of Probiotics in children with acute diarrhea. Paediatr Drugs
2005;7:111-22
14. Secretara de Salud. NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio
15. Fulhan J. Breast feeding. En: Hendrix K, Duggan C. Manual of pediatric nutrition. 4
th
edition. BC Decker.
United States 2005.
16. Secretara de Salud. Consejo Nacional de Vacunacin. Enfermedades Diarreicas. Programa de atencin
a la salud del nio. Manual de Procedimientos Tcnicos: Mxico; 1998
156
CAPTULO 5 CAPACITACIN A LA MADRE

1. Leyva Ls, Mota HF. Manual de Consulta Educativa en Diarreas. Ediciones Mdicas del Hospital Infantil
de Mxico. Primera Edicin 1994
2. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity,
and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28.
3. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation
with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
4. Mota-Hernndez,F. Gutierrez-Camacho,C. Manejo efectivo de la diarrea en nios. Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez. Tercera edicin. Mxico 2000 p-12-13

CAPTULO 6 ATENCIN EN EL HOGAR.

1. Phillips M, Kumatej. Mota HF. Costos de tratamiento de la Diarrea en un hospital de Nios de la ciudad
de Mxico. Bol OfSanit Panam. 1990; 109:27-37.
2. Pizarro D. Tratamiento y Prevencin de la enfermedad diarreica. Bol Med Hosp. Infant Mx 1991; 48: 10
258-268
3. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity,
and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28.
4. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation
with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
5. Gamboa, St, Gutierrez Cc, Mota Hfr. Manejo de la diarrea en el hogar, errores y aciertos. Gac.Med.
Mex. 2006 Vol. 142 N 4 Pag 309-313

CAPTULO 7 ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA

1. UNICEF. Progreso desde la Cumbre Mundial en favor de la Infancia (Un anlisis estadstico) 2001. p.
26. Disponible en: URL: http://www.unicef.org/spanish/specialsession/about/sgreport-
pdf/sgreport_adapted_stats_sp.pdf
2. Corral-Terrazas M, Martnez H, Flores-Huerta S, Duque-L MX, Turnbull B, Levario-Carrillo M. Creencias
y conocimientos de un grupo de mdicos sobre el manejo de la alimentacin del nio con diarrea aguda.
Salud Publica Mex 2002;44(4):303-314.
3. World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health
workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.
4. Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo efectivo de la diarrea en nios: mdulo para curso-
taller. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. 3 ed. Mxico (D.F.); 2000.
5. Steiner, MJ, De Walt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291(22):2746-54.
6. Armon K; Stephenson T; MacFaul R; Eccleston P; Werneke U. An evidence and consensus based
guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85(2):132-141.
7. Tom P, Reyes H, Rodrguez L, Guiscafr H, Gutirrez G. Muerte por diarrea aguda en nios: un
estudio de factores pronsticos. Salud Publica Mex 1996;38:227-235.
8. World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health
workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.
9. American Heart Association. Fundacin Interamericana del Corazn. American Academy of Pediatrics.
Reanimacin Peditrica Avanzada. 1998 P-6:1-16) Se agrego:
10. Garca JF, Valera-de Magdaleno A, Prez-de Cmara D, De Sierra X, Dvila E, Lpez MG, et al. Uso de
antimicrobianos y antiparasitarios en el manejo de la diarrea aguda. Arch Venez Puer Pediat 2003; 66
Supl 2: 14-38
11. Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de Prctica Mdica Efectiva (Efectividad clnica en la
enfermedad diarreica aguda - Edad peditrica-). Abril 2006.
12. Calva JJ, Ruiz-Palacios GM, Lpez-Vidal AB, Ramos A, Bojalil R. Cohort study of intestinal infection with
campylobacter in Mexican children. Lancet 1988:1 (8584):503-6
157
13. Larrosa-Haro A, Ruiz-Perez M, Aguilar-Benavides S. Utilidad del estudio de las heces para el
diagnstico y tratamiento de lactantes y prescolares con diarrhea aguda. Salud Publica Mex
2002;44(4):328-34.
14. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones para el tratamiento clnico de la
diarrea. Polticas y guas programticas. Washington (DC): OPS; 2006.
15. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity,
and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28.
16. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation
with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
17. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Nias y Nios Bien desarrollados.
Manual de Atencin. Seguimiento de los casos. Secretara de Salud. 2002. P-26
CAPTULO 8 ATENCIN EN EL HOSPITAL
1. Mota HF, Gutirrez CC, Gmez UJ. Actualizacin en el manejo de la diarrea en nios. Bol Med Hosp
Infant Mex. 2003; 60: 655-670.
2. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones para el tratamiento clnico de la
diarrea: Polticas y guas programticas. Washington (D.C): OPS; 2006.
3. Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de Prctica Mdica Efectiva: Efectividad clnica en la
enfermedad diarreica aguda-Edad peditrica. Abril, 2006.
4. World Health Organization. The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health
workers. 4th rev. Geneva (Switzerland); 2005.

CAPTULO 9 INFORMACIN Y EVALUACIN
1. Ley General de Salud. ltimas reformas publicadas DOF 14-07-2008
2. Direccin General de Estadstica e Informtica, Secretara de Salud, Mxico. Indicadores. Salud Pblica
Mex 2000; 42:359-367
3. Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicada el 30 de septiembre
de 1999.
4. Resolucin por la que se modifica la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicado el 22 de
agosto del 2003.
5. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. Mxico. Secretara de
Salud. Publicacin del proyecto en DOF:17 nov. 1994. Publicacin de comentarios en DOF:22 sept.
1999
6. Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Edicin, 2001)
7. Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Edicin, 2001.
8. Manual de Informacin y Evaluacin. Programa de Atencin a la Salud del Nio. Secretara de Salud.
Mxico, 1998.
9. Martnez H., Reyes H, Tom P., Guiscafr H., Gutirrez G. La autopsia verbal: una herramienta para el
estudio de la mortalidad en nios. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 57 63
10. Gutirrez G., Guiscafre H., Reyes H, Prez R., Vega R., Tom P., Reduccin de la mortalidad por
enfermedades diarreicas agudas. Experiencias de un programa de investigacin accin. Salud Pblica
Mex 1994;36:2:168-179
11. Gutirrez G., El Programa Nacional de control de Enfermedades Diarreicas: su impacto en la salud y en
los Servicios de Salud. Editorial. Salud Pblica Mex 1994;36:2:127 128
12. Snow B., Marsh1 K., How useful are verbal autopsies to estimate childhood causes of death? Health
Policy and Planning; 1992; 7(1): 22-29
13. Concha A.. Melo L M., Korgi, M .D., Franky M, , Delgado F., Holgun J A. Vigilancia epidemiolgica de la
mortalidad por enfermedad diarreica en nios menores de cinco aos en Cali, Colombia, 1990-1995.
Colombia Med, 1995, 26: 125-131
14. Kalter H D, Gray R H, Black R E, Gult1ano S A. Validation of Postmortem Interviews to Ascertain
Selected Causes of Death in Children. International Journal of Epidemiology 1990; 19: 380 -386.
158
15. Tom P., y cols. Autopsia verbal en nios con infeccin respiratoria y diarrea aguda. Anlisi del proceso
enfermedad atencin muerte. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 7 15
16. Tom P., Reyes H, Rodrguez L., Guiscafre H., Gutirrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Nios: Un
Estudio de Factores Pronsticos. Salud Publica Mex 1996;38:227-235.
17. Nongkynrih B, Anand K., Kapoor S K., Use of Verbal Autopsy by Health Workers in Under-five Children.
Indian Pediatrics 2003: 40:766-7
18. Tom P., Reyes H, Pia C., Rodrguez L., Gutirrez G. Caractersticas asociadas al subregistro de
muerte en nios en el estado de Guerrero. Mxico. Salud Pblica de Mxico, noviembre diciembre
1997: 39(6): 1-7
19. Chandramohana D., Setelb P., Quigleya M., Effect of misclassification of causes of death in verbal
autopsy: can it be adjusted? International Journal of Epidemiology 2001; 30:509-14. (SKIM)
20. Tom P., Reyes H., Guiscafre H., Martnez H., Gutirrez G. sobrediagnstico de infeccin respiratoria y
diarrea aguda en muertes de nios en Tlaxcala, Mxico. Anlisis comparativo entre certificados de
defuncin y autopsias verbales. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1994; 51 (3): 159 166
21. Informacin y Evaluacin. Manual de Procedimientos 1998. Programa de Atencin a la Salud del Nio.
CONAVA SSA. 1998: Cap II: 20 26
22. Enfermedades Diarreicas. Manual de Procedimientos Tcnicos 1998. Programa de Atencin a la Salud
del Nio. CONAVA SSA. 1998: Cap VI: 47 75
23. Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas. Informe de Actividades 1993-1994.
Septiembre-Octubre de 1994. Vol. 36, N 5.
24. Gua Metodolgica para la programacin de Metas de 1998. CONAVA.
25. Metodologa de Estimacin de ndice de Marginacin. Anexo C. INEGI, 2000.
26. Indicadores de Evaluacin Infancia. Programa Nacional de Salud 2007-2012.. Centro Nacional para la
Salud de la Infancia y la Adolescencia, Secretara de Salud 2007. Documento sin publicar.
159
Agradecimientos

Agradecemos a las siguientes personas que colaboraron de diversas maneras en la
actualizacin de este documento


Roberto Carreo Manjarrez
Maribel Abigail Orozco Lpez
Amanda Mendoza Martnez
Jess Peralta Olvera
Maribel Patricia Vidal Cruz
Mara del Carmen Gonzlez Andrade
Yolanda Hernndez Snchez
Ana Mara Santibaez Copado
Mayra Yaguat Castro
Yura Montoya Nez
Aidee Lizbeth Aguilar Villasana
Andrs Ramrez Bautista
Sofa Ketrin Neme Meunier

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