Opi pregled

Primjena lasera u medicini

Sadraj
Predgovor .................................................................................................................... 4 Uvod .............................................................................................................................. 5 Fizika lasera ................................................................................................................. 5 Prijenos laserske energije na tkivo ......................................................................... 8 Biofizika djelovanja lasera na tkivo ...................................................................... 9 Fotokemijski uinci 9 Fototermiki uinci 10 Fotoionizacijski uinci 12 Sigurnost u koritenju lasera u medicini 12 Sedam zlatnih pravila sigurnosti u radu sa laserom 13 Najvaniji tipovi medicinskih lasera 14 Excimer laser 14 Argon ion laser 14 Dye laser 14 Alexandrite laser 15 Neodymium:YAG laser 15 Holmium:YAG laser 15 Erbium:YAG laser 15 CO2 laser 16 Primjena lasera u medicini 18 Gdje, kako i zato primjenjivati laser 18 Zone tijela 18 Vrste djelovanja lasera 18 Laserski inducirana termoterapija (LITT) 18 Nain primjene 19 Primjena Nd:YAG lasera 19 Naini primjene Nd:YAG lasera 19 Osnovne postavke za Nd:YAG laserske primjene 21 Aplikator 21 Bare fiber application in air 22 Kontaktna kirurgija pod vodom 23 Podruja klinike primjene Nd:YAG laser 25 Integumentary sistem 25 Vaskularni sistem 25 Usna upljina 26 Gornji respiratorni trakt 26
Primjena lasera u medicini 3

Donji respiratorni trakt Thoracic wall Gastrointestinalni trakt Peritoneal cavity, laparoscopic surgery Peritoneal cavity, abdominal surgery Proktologija Urogenitalni trakt, ginekologija Urogenitalni trakt, urologija Neurokirurgija Ortopedija Zakljuak MARTIN MY40/MY60 - New Dimensions in Laser Medicine Tehniki podaci MY40 i MY60 MARTIN fleksibilna laserska vlakna Gola vlakna Plinom hlaeno vlakno od 400 mikrona Vlakno sa djelovanjem sa strane MARTIN set za pripremu vlakna MARTIN dra vlakna MARTIN aplikator MARTIN laserska cistoskopija prema Prof. Aeikens-u Sigurnosne naoale za rad s laserom Pojmovnik Reference

27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 31 33 34 35 35 36 37 37 37 40 41 43 47

Primjena lasera u medicini

Predgovor
Ovaj projekt je zapoet 1994. kako bi se popunilo praznine u poznavanju osnova djelovanja lasera, a na koje sam naiao nakon nekoliko odranih radionica i upoznavanja kirurga i klinikog osoblja sa Nd:YAG laserskim ureajem. Svrha ovog dokumenta je dati pregled upotrebe lasera, osobito Nd:YAG lasera, u medicini. Ovaj prirunik nije zamiljen kao uputstvo za rad i ne treba ga tako koristiti. Informacije o radnim parametrima Nd:YAG lasera zasnovane su na prouavanju literature i brojnim razgovorima sa iskusnim kirurzima. Naalost, otkrio sam da je nemogue prisjetiti se svih dogaaja kada su mi kirurzi, posjetitelji i suradnici davali neprocjenjive savjete, upute i kritike. Meu ostalima, zahvaljujem se H.-P. Berlien, C. Philipp i H. Piesbergen.

U Tuttlingenu Lipanj, 1996

M. Drffel, Ph.D. Product Specialist Laser

Primjena lasera u medicini

Uvod
Ubrzo nakon to je Maiman otkrio prvi laser, lijenici u SAD su pokazali interes za koritenje ovog novog izvora svjetla. Svjetlost kao oblik terapije, postojala je ve kao dokazana metoda lijeenja, osobito u oftalmologiji i dermatologiji, pa ne iznenauje da je laser prvi put praktino primjenjen ba u te dvije discipline. Slijedei principe fotokoagulacije mrenice zadane od Meier-Schwickeradt, nali smo se nadomak praktinoj upotrebi ovog izvanrednog izvora svjetla za fotokoagulaciju. Meutim, prvi raspoloivi laseri zasnovani na rubinu, sa ekstremno kratkim pulsom djelovanja nisu se pokazali pogodnima za tu namjenu. Do preokreta dolazi sredinom ezdesetih godina prolog stoljea razvojem Argonskog lasera. Od tada, laser je postao sastavni dio oftalmoloke prakse. Rubinski laser, koji se u poetku koristio u dermatologiji, pokazao se u praksi kao preskup i preteak za rukovanje. Izmeu 1965. i 1980. brojna istraivanja rezultirala su otkrivanjem novih primjena lasera. Danas laser predstavlja dokazan i pouzdan alat u medicini, koji se i dalje razvija.

Fizika lasera
Izraz LASER skraenica je izvedena od dugog opisa jednog od osnovnih fizikalnih principa: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Pojaavanje svjetla stimuliranom emisijom zraenja) Za kirurga, laser je instrument koji ree, koagulira i vaporizira tkivo. Kljuna rije je instrument. Laser je samo alat. Elektrokirurgija koristi elektrone - elektrinu struju za rezanje ili koagulaciju tkiva, dok laseri za rezanje, koagulaciju i vaporizaciju tkiva koriste fotone. Laseri proizvode svjetlo koje je koherentno (svjetlosni valovi su u fazi - usklaeni), monokromatsko (iste valne duljine, odnosno boje), i paralelno (svi fotoni se kreu usporedo u istom smjeru). Veina lasera namjenjenih kirurkoj upotrebi proizvodi toplinski uinak (pogledajte stranu 10, Fototermiki uinci).

Primjena lasera u medicini

U teoriji, laser se sastoji od tri osnovna elementa. Aktivni medij je materijal u kojem dolazi do pobude fotona. Izvor energije daje potrebnu energiju za pobudu. Oscilatorski prostor se sastoji od dva ogledala meu kojima se svjetlost odbija tako da se reflektiraju samo zrake koje putuju du istog pravca.

Crte 1: Osnovni elementi lasera Rad lasera zapoinje aktivacijom izvora energije. Elektrina energija tada izravno ulazi u aktivni medij (kao npr. u sluaju C02 lasera i Argonskog lasera) ili se koristi za pogon snane lune svjetiljke (kao to je sluaj kod Nd:YAG lasera), koja zatim isijava fotone koji ulaze u aktivni medij. U modelu atoma aktivnog medija elektroni nisu aktivni.

Crte 2: Atom sa elektronom u orbiti

Primjena lasera u medicini

Kada foton iz izvora energije udari u neki od elektrona koji krue oko jezgre, elektron se privremeno podie na viu energetsku razinu. Elektron zatim pada na prvobitnu energetsku razinu, otputajui foton. Ovaj proces se naziva spontana emisija.

Crte 3: Spontana emisija fotona Ako drugi foton udari u elektron kada je ovaj jo uvijek na vioj energetskoj razini, elektron pada na prvobitnu energetsku razinu, ali u istom trenutku otputa foton iste boje (odnosno iste valne duljine) kao foton koji ga je udario. Novi foton se i kree potpuno istim pravcem kao i originalni foton; odnosno, tamo gdje je prije sudara bio jedan, sada su dva fotona. Ovaj proces se naziva stimulirana emisija.

Crte 4: Stimulirana emisija drugog fotona

8 Primjena lasera u medicini

Kako iz izvora energije izlaze milijuni fotona i podiu milijune elektrona na viu energetsku razinu, neki od otputenih fotona spontanom emisijom udaraju u jedno od ogledala oscilatorskog prostora i vraaju foton nazad u aktivni medij i tako potiu stimuliranu emisiju. Kako foton koji je nastao stimuliranom emisijom putuje istim smjerom kao originalni foton, dobili smo dva identina fotona koja putuju zajedno. Zbog ogledala, ti se fotoni ponovno vraaju u aktivni medij sve dok se ne sudare sa drugim elektronima na vioj energetskoj razini i tako stvaraju po dva dodatna fotona. Sada ve imamo etiri fotona koji putuju u istom smjeru. Ovaj se proces ponavlja dok se ne proizvede dovoljno velik broj fotona - u skraenici LASER izraz pojaavanje se upravo odnosi na ovakvo umnoavanje broja fotona. Jedno od ogledala u oscilatorskom prostoru je djelomino prozirno (polutransparentno), i doputa izlaz manjem broju fotona iz oscilatorskog prostora. Od proputenih fotona se formira laserska zraka, koja se zatim koristi za dobivanje kirurkog efekta.

Prijenos laserske energije na tkivo

Kod elektrokirurkih instrumenata, prijenos elektrine energije od generatora prema instrumentu u dodiru sa tkivom, ovisi o odabiru odgovarajuih kablova i prikljuaka. Kod lasera, kod kojih se svjetlosna energija mora dovesti na mjesto kirurkog zahvata uz najvii stupanj sigurnosti, problem je puno zahtjevniji. Postoje dva osnovna naina dovoenja laserskog svjetla na tkivo: rukama sa zglobovima i savitljivim optikim vlaknima. Kako svjetlo putuje samo pravocrtno, ono tako prolazi kroz zrak unutar ruku, a skree ga se pomou ogledala koja se nalaze u zglobovima ruku. U sluaju kada se koriste optika vlakna, svjetlost putuje kroz drugi medij, npr. staklo, takoer pravocrtno. Reflektirajua obloga optikog vlakna preusmjerava svjetlost tako da ono ne moe pobjei izvan staklene jezgre. Vanjska elastina obloga titi optika vlakna od vanjskih utjecaja i oteenja uslijed mehanikog ili kemijskog naprezanja.

Crte 5: Shematski prikaz optikog vlakna

Primjena lasera u medicini 9

Zglobne ruke su krute i teke. Zahtjevaju dodatne elemente za koncentriranje svjetla, kao npr. lee. Kako su to mehaniki sklopovi, podloni su mehanikim pomacima i nepoklapanjima, a njihova teina ograniava slobodno kretanje. Zglobne ruke se koriste kod CO2 lasera, a zbog gore navedenih razloga ovaj tip lasera nije omiljen kod mnogih laparaskopskih kirurga. Optika vlakna su savitljiva i kod njih ne moe doi do nepoklapanja. Zbog svoje male veliine, njima se lako rukuje i dopire do najnedostupnijih mjesta. Za koritenje na tkivu ne zahtjevaju lee. Zbog toga, jednostavno se prilagoavaju laparaskopskoj kirurgiji i za koritenje kroz fleksibilne endoskope. Svjetlo, na izlazu iz optikog vlakna se iri (divergira, raspruje). irenje je vee to je vea udaljenost. Veliina svjetlosnog snopa na mjestu zahvata ovisi upravo o toj udaljenosti optikog vlakna od tkiva. Najee, optika vlakna koja se koriste u kirurgiji imaju kut divergencije od oko 15 stupnjeva. To znai da e veliina svjetlosnog snopa rasti po 1 mm u promjeru za svakih 4 mm udaljenosti optikog vlakna od tkiva. Brojni proizvoai optika vlakna i kablove za lasere izrauju za jednokratno koritenje. Glavni razlog tomu je to im se optike karakteristike pogoravaju nakon nekoliko sterilizacija. Osim toga, optika vlakna su osjetljivija od standardnih kirurkih instrumenata, te ih je lako otetiti tijekom ienja ili rukovanja.

Biofizika djelovanja lasera na tkivo

Kada promatramo meusobno djelovanje izmeu laserskog svjetla i biolokog tkiva, parametri laserskog svjetla moraju biti u skladu sa fizikalnim parametrima biolokog tkiva. Stupanj i doseg efekta ovisi o osobinama tkiva koje su odreene njegovom strukturom, udjelom vode i cirkulacijom krvi (apsorpcija, prodiranje, refleksija, toplinska provodljivost, toplinski kapacitet i gustoa), te o geometriji laserske zrake (gustoi i udjelu energije, te valnoj duljini). Ovisno o trajanju djelovanja laserske zrake na tkivo (vrijeme djelovanja), sa jedne strane i o laserskom isijavanju po povrini ili u dubinu tkiva (stvarna gustoa energije) sa druge strane, razlikujemo tri vrste interakcije sa tkivom: fotokemijski uinak (10s - 1.000s; 10-3 - 1W/cm2) fototermiki uinak (1ms - 100s; 1 - 106 W/cm2) fotoionizacijski uinak (10ps - 100ns; 108 - 1012 W/cm2).

10

Primjena lasera u medicini

Fotokemijski uinak
Kod ekstremno duge izloenosti djelovanju lasera male snage dolazi do fotokemijskih promjena zbog apsorpcije svjetlosti bez prethodnog zagrijavanja tkiva. Najvaniji primjer predstavlja fotoosjetljiva oksidacija. Kombinirana upotreba laserskog svjetla i ubrizganog fotoosjetljivog sredstva, danas najee derivata hematoporphrin-a (HpD), inicira citotoksini proces. Veina tkiva proetog fotoosjetljivim sredstvom je unitena nakon osvjetljavanja laserom. Laserom stimulirano fotoosjetljivo sredstvo uzrokuje seriju unutarmolekularnih kemijskih reakcija koje zatim dovode do oksidacije razliitih komponenata stanice. Biostimulacija, koja se koristi uglavnom za lijeenje rana ili smanjenje bolova, takoer spada u ovu grupu. Ta kliniki zabiljeena poboljanja jo nemaju znanstveno potvrenih objanjenja.

Fototermiki uinci
Skraivanjem vremena djelovanja i poveanjem snage zapoinje fototermiko djelovanje. Glavna primjena lasera u kirurgiji se zasniva na pretvaranju laserske svjetlosti u toplinu. Taj toplinski uinak se iroko koristi u kirurgiji kako za rezanje, tako i za koagulaciju tkiva.
Temperaturni raspon (C) 37 - 42 > 42 43 - 45 > 50 45 - 60 > 60 > 80 > 100 100 - 300 > 150 300 - 400 > 300 > 500 Termiki uinak Grijanje bez trajnog oteivanja tkiva Enzimima i drugim osjetljivim metabolikim komponentama se mijenja struktura Vidljive promjene tkiva: hipertermiko skupljanje; odumiranje stanica Prestanak aktivnosti enzima Hiperemija; edem; naticanje Denaturacija proteina; koagulacija i nekroza; tkivo mijenja boju u bijelo-sivo; skupljanje tkiva Denaturacija kolagena; permeabilizacija membrane Vrenje vode u stanici i u meustaninom prostoru; eksplozija stanice i kavitacija tkiva Dehidracija; isparavanje vode; karbonizacija Karbonizacija Stvaranje dima od karbonizacije; crnjenje tkiva Isparavanje strukture tkiva Izgaranje tkiva; piroliza u prisustvu kisika

Tablica prema M.O. Schurr et al. Pogledajte stranu 47.

Primjena lasera u medicini 11

Stupanj i opseg toplinskog djelovanja ovise sa jedne strane o optikim i toplinskim osobinama tkiva, a sa druge strane o snazi laserskog svjetla. Najvaniji optiki parametar predstavlja apsorpcija biolokih molekula koja ovisi o valnoj duljini laserskog svjetla. Najvea apsorpcija biolokih molekula javlja se kod valnih duljina kraih od 280nm. Visoki udio vode (cca 60%) u veini tkiva dovodi do iroke apsorpcije infracrvenog spektra zraenja. To dovodi do vrlo uinkovitog prijenosa energije i zagrijavanja tkiva kada je ozraeno laserskim svjetlom tih valnih duljina, npr. Nd:YAG-laser. Osim apsorpcije, u obzir treba uzeti i rasipanje svjetla kao sljedei optiki parametar tkiva. Tkivo je visokostrukturirani medij tako da se izravna optika radijacija potpuno mijenja u svom prostornom irenju zbog refleksije, refrakcije i difrakcije. Efekt rasipanja svjetla ima veliku ulogu kod slabe apsorpcije medija. Porast temperature i njena raspodjela u tkivu izloenom laserskom zraenju ovisi o apsorbiranoj energiji u volumenu tkiva i o termikim osobinama tkiva. Ovisno o temperaturi, u tkivu nastaju promjene kao to su promjena boje, koagulacija, skupljanje, karbonizacija i/ili isparavanje. Osim osobina tkiva, dubina prodiranja laserske zrake odreena je valnom duljinom (bojom) laserskog svjetla. Kombiniranjem ta dva parametra mogue su razliite reakcija tkiva. Kod CO2 lasera apsorpcija tkiva je izuzetno jaka, dok je rasipanje zanemarivo. Zbog toga se energija svjetla na povrini tkiva potpuno pretvara u toplinsku energiju. Zbog toga se CO2 laser pokazao kao izvrstan alat za rezanje, a osobina da malo prodire u dubinu ini ga idealnim za rezanje i uklanjanje tkiva. Apsorpcija zraenja argonskog lasera je slabija od CO2 lasera. Rasipanje zraenja argonskog lasera je malo. Prodiranje je ogranieno zahvaljujui selektivnoj apsorpciji hemoglobina i melanina. Zbog toga je primjena argonskog lasera ograniena na indikacije kada je potrebno istovremeno rezanje uz ogranienu koagulaciju. Nd:YAG laser emitira svjetlost boje bliske infracrvenom spektru. Kod valne duljine od 1064 nm, apsorpcija zraenja u tkivu je niska. Rasipanje je zbog toga vrlo naglaeno i rezultira ravnomjernom raspodjelom zraenja na tkivo. Sporo zagrijavanje velikog volumena tkiva na i oko toke primjene laserskog zraenja, slijedi dubinska koagulacija koja takoer sporo napreduje. Skupljanje tkiva kombinirano sa jednolikom koagulacijom, rezultira zatvaranjem krvnih i limfnih ila. Arterije do 1.5 mm i vene do 3 mm u promjeru, zatvaraju se brzo i pouzdano. Kod izlaganja tkiva Nd:YAG laserskom zraenju, koagulacijski volumen ili oteena zona ovisi o intenzitetu zraenja, na povrini tkiva dolazi do karbonizacije i isparavanja.
12 Primjena lasera u medicini

Fotoionizacijski uinak
U trenutku kada se premai gustoa snage od 107W/cm2 javljaju se nelinearni rezultati. Ozraivanje takvim snagama proizvodi snana elektrina polja koja vode razdvajanju, odnosno ionizaciji ozraenog tkiva. Time se lasersko svjetlo pretvara u kinetiku energiju. Velika gustoa fotona uzrokuje poveanu apsorpciju i izravno beztermiko kidanje meumolekularnih veza. Ta pojava je poznata pod nazivom fotoablacija. Fokusirani i kratkotrajni, ali izuzetno snani impulsi (gustoe snage od 1010W/cm2 za ns pulseve i 1012W/cm2 za ps pulseve), generiraju tako snana elektrina polja (106 -107 V/cm) koja induciraju spontanu ionizaciju slobodnih elektrona i ioniziranih atoma (plazma). Kada se dosegne odreeni stupanj ionizacije slijedi ga porast temperature plazme. U plazmi zatim dolazi do iznenadne ekspanzije koju prati mehaniko-akustini udarni val. Taj udarni val kida strukturu tkiva (fotodisrupcija) ili dezintegrira ciljani materijal (fotofragmentacija). Ovi ionizirajui efekti se najee koriste u oftalmologiji i mikrokirurkim zahvatima, na i u oku, a bez oteivanja zdravog tkiva.

Sigurna upotreba lasera u medicini

Veina kirurga koja koristi laser u svome radu uglavnom su upoznati i svjesni rizika ozljeda oka. U radu treba uvijek primjeniti odgovarajue mjere zatite oiju. Meutim, pretjerana zatita oiju takoer moe onemoguiti sigurno i pravilno izvoenje kirurkog zahvata. Do odreene razine snage, sve valne duljine lasera su bezopasne, jer lasersko svjetlo nije ionizirajue zraenje poput X-zraka. Opasnost postoji samo kod izlaganja laserskom svjetlu velike snage. Zatita oiju za vrijeme laparaskopskih zahvata sastoji se od dodavanja filtera izmeu oka i laparaskopa. Obino postoji i zatitni mehanizam koji onemoguuje aktivaciju lasera na otvorenom (izvan cijevi laparaskopa, odnosno trbune upljine). Najvei rizik povezan sa laserskim ureajima je rizik od strujnog udara. U normalnim uvjetima odravanja i koritenja, taj je rizik zanemariv. Meutim, opasnost nastaje kod otvaranja ureaja. Laserske ureaje, kao i ostale elektrine medicinske ureaje smije otvarati i popravljati samo ovlateni i educirani serviser. Vatra je sljedei rizik u koritenju lasera. Laser se smije aktivirati tek kada je pravilno usmjeren na ciljano tkivo. Kada se ne koristi, laser treba iskljuiti, odnosno za vrijeme pauze u radu treba ga postaviti u stanje ekanja (standby mod). Platno koje okruuje otvoreno mjesto kirurkog zahvata treba prekriti vlanim runicima.
Primjena lasera u medicini 13

Posljednji rizik je onaj od oteenja koe. Ako se koa ozrai laserskom zrakom velike snage (>1 W/mm2), obino e doi do opekotina. Dulje izlaganje koe UV laserskom svjetlu manje snage rezultira simptomima slinim opekotinama od sunca. Dobra meusobna komunikacija je osnova sigurnog radnog okruenja. Do veine nezgoda prilikom koritenja laserskih ureaja upravo dolazi zbog loe komunikacije i (ili) needuciranosti korisnika. Sva komunikacija meu osobama koje sudjeluju na operaciji treba biti dvosmjerna. Nita se ne smije prepustiti sluaju ili pretpostavkama. Kod otvorenih zahvata treba koristiti zatitne naoale s filterima koji odgovaraju valnoj duljini koritenog lasera. Svim osobama unutar nominalno opasne zone, treba takoer osigurati odgovarajuu zatitu oiju. Svaki proizvoa lasera obino navodi potrebne karakteristike zatitne opreme u uputama za koritenje ureaja. Kod endogenih zahvata, zatita oiju je potrebna svima koji izravno gledaju na mjesto zahvata uz pomo optikog sistema, kao to je npr. endoskop. Osobe koje operaciju prate preko monitora ne treba nositi zatitne naoale, jer se po definiciji nalaze izvan nominalno opasne zone. Kod laparaskopskih zahvata, nominalna opasna zona se u cjelosti nalazi unutar abdomena. Amerika Food and Drug Administration (FDA) klasificira sve lasere koji su snaniji od 500 mW, kao lasere IV klase, tako da su se u istoj grupi nali laseri koji proizvode megavate energije i namijenjeni su unitavanju tenkova na bojitu, i kirurki laseri od 20-tak vata.

Sigurnosne preporuke Sedam zlatnih pravila sigurnog koritenja lasera

Sigurnosne mjere u laserskoj kirurgiji za pacijenta i bolniko osoblje: Drite razmak. Nosite naoale i maske koje tite od laserskog zraenja. Fokusirajui runi dra, odnosno optiko vlakno ne se smije upotrebljavati kao pokaziva (pointer). Kad ga ne koristite, odloite fokusirajui runi dra vlakna na sigurno mjesto. Ne usmjeravajte lasersku zraku na kirurke instrumente. Ne usmjeravajte lasersku zraku na zapaljive materijale. Ureaj prebacite u stand-by nain rada kad god je mogue.

14

Primjena lasera u medicini

Najvaniji medicinski laseri

Excimer laser
Excimer laser je plinski laser koji zrai u UV podruju izmeu 157 nm i 351 nm. Naziv excimer laser je kombinacija dvije engleske rijei - excited i dimer; inertni halogeni plin oznaen kao priguiva. U excimer laseru, aktivni medij je smjesa inertnog plina (argona, kriptona ili ksenona), halogena (klora ili fluora) i takozvanog zaustavljajueg (buffer) plina (helij ili neon). Razliite valne duljine postiu se razliitim omjerima mijeanja inertnih plinova i halogena. Excimer laser tipino radi na 2 - 3 bara ukupnog pritiska i na frekvenciji do 1000 Hz. Kod excimer lasera, trajanje impulsa lei u rasponu izmeu 10 i 100 nanosekundi. Trenutno je mogue postii srednje snage do 200W. Laserski medij se mora mijenjati ovisno o uestalosti koritenja. Punjenje mjeavinom ksenona i klora, ija je valna duljina 308 nm, traje priblino 107 pulseva. U stvarnim uvjetima koritenja, 107 pulseva odgovara oko 15 dana, ako se laser koristi po 4 sata dnevno na frekvenciji od 30 Hz. Meutim, punjenje mjeavinom argona i fluora ija je valna duljina 193 nm dovoljno je za samo jedan dan koritenja u istim uvjetima. U praksi, stupanj promjenjivosti valne duljine je prilino ogranien.

Argon ion laser

Kako mu i ime govori, kao medij u ovom laseru slue ioni argona. U osnovi ga ini staklena cijev napunjena argonom. Iskoristivost argonskog lasera puno je manja od one CO2 lasera zbog injenice da laserski medij sainjavaju ioni argona, a ne sam argonski plin. Rezultat toga je da struja elektrinog pranjenja koja slui ionizaciji atoma argona mora biti vrlo visoka, pa su i karakteristike elektrinog prikljuka izuzetno zahtjevne (trofazna struja, 380V, 30-60 ampera). Argonski laser emitira na dvije valne duljine, u plavom spektru na 488 nm i u zelenom spektru na 514 nm.

Dye laser (Laser u boji)

U laserima ovog tipa kao pojaavajui medij slue fluorescentne boje poput rodamina i stilbena. Glavna razlika izmeu ovih i ostalih lasera je da oni nisu ogranieni na odreenu valnu duljinu ili duljine, ve su podesivi u irokom spektru. Najbolja iskoristivost se postie u narandasto-crvenom podruju spektra sa rodaminom 6G. Svaki laser u boji, ovisno o energetskom izvoru, se moe koristiti kontinuirano ili impulsno.
Primjena lasera u medicini 15

Aleksandrit laser
Aleksandrit je umjetni kristal koji se koristi kao laserski medij u ovoj vrsti solid state (medij je u vrstom stanju, obino neki kristal) lasera valne duljine od 725 do 800 nm (gotovo infracrveno svjetlo). Glavna linija mu je na 755 nm. Spada u grupu kratko-pulsnih lasera. Glavna osobina aleksandritnog lasera je da trajanje pulsa postaje krae poveanjem energije. Kliniki sistemi rade u rasponu snage od 1 do 10W sa uestalou od 10 Hz. Zbog svoje visoke vrne snage, aleksandritni laser je osobito pogodan za lasersku litotripsiju. U litotripsiji se osim njega koriste i drugi kratko-pulsni laseri kao to su u dye, excimer i solid state laseri.

Neodymium:YAG laser
U sluaju Nd:YAG laser, kao laserski medij slue atomi neodimiuma. Ovi se atomi ugrauju u itrij-aluminij-garnet kristal (YAG). Ovaj laser ine rezonantna optika upljina sa dva zrcala, ipka od Nd:YAG kristala i svjetiljka na izboj visoke snage postavljena du kristala. Nd:YAG laser emitira infracrveno nevidljivo svjetlo valne duljine 1.064 mikrona, a u posebnim modelima i 1.32 ili 1.44 mikrona. Snaga kirurkih Nd:YAG lasera u kontinuiranom nainu rada see do 120W. Modificirani Nd:YAG laseri se izrauju (ili im se dodaje) sa Q-prekidaem, kojim se mogu proizvesti vrlo kratki i vrlo snani pulsevi. Laseri ovog tipa uglavnom se koriste u oftalmologiji i litotripsiji.

Holmij:YAG laser
Ho:YAG laser je solid state laser koji emitira svjetlo valne duljine 2.1 mikrona sa tipinim trajanjem pulsa u rasponu od 150 - 500 sec. Kao aktivni laserski medij slui rijedak kemijski element holmij, dok je kristal YAG (itrij-aluminij-garnet). Laserska ipka se u radu obasjava uestalou od 10Hz. Srednja snaga lasera je do 10W to odgovara energiji pulsa od 1Joula pri 10Hz. Teoretska dubina prodiranja Ho:YAG laserskih zraka see do 500 mikrona ovisno o udjelu vode u tretiranom materijalu. Ho:YAG laser se koristi ako eljena dubina prodiranja mora biti manja od one Nd:YAG lasera.

Erbij:YAG laser
Er:YAG laser je solid state laser koji emitira svjetlost valne duljine od 2.94 mikrona sa tipinim trajanjem pulsa u rasponu od 150 - 500 sek. Za aktivni laserski medij se koristi rijedak kemijski element erbij. Laserska ipka je izraena od YAG kristala (itrijaluminij-garnet), a u radu se obasjava uestalou do 10Hz. Najvea dubina
16 Primjena lasera u medicini

prodiranja ovog lasera je svega nekoliko mikrona, a uzrok je to se valna duljina Er:YAG lasera maksimalno apsorbira u vodi. To je takoer razlog za visokouinkovito ljutenje tkiva koje sadri veliki udio vode. Meutim, ta osobina Er:YAG lasera predstavlja problem prilikom prijenosa laserske radijacije. Uobiajena kvarcna vlakna nisu upotrebljiva u tom sluaju upravo zbog toga to sadre vodu. Jedini nain prijenosa koji se do sada pokazao pouzdanim, je putem zglobnog sustava ruku. Er:YAG laser se moe koristiti za ljutenje - ablaciju tvrdog tkiva (kosti, dentin) i rezanje mekog tkiva.

CO2 laser
U sluaju C02 lasera, kao laserski medij se koristi ugljini dioksid. Laser emitira zraku infracrvenog svjetla valne duljine od oko 10.6 mikrona. CO2 laser ini staklena cijev sa dva visokoreflektirajua zrcala. Zrcala oblikuju rezonantni optiki prostor. Laserski plin (mjeavina 5% CO2, 15% N2, 80% He) se u cijevi nalazi pod tlakom od 20 - 30mbar. Valna duljina laserskog svjetla lei u nevidljivom dijelu spektra blizu infracrvenog podruja (toplinsko zraenje), i oko 20 puta je vea od valne duljine vidljivog svjetla.

Primjena lasera u medicini

17

Laser Excimer ArF Excimer KrF Excimer XeCl Excimer XeF Argon Dye HeNe Alexandrite GaAs Nd:YAG

Valna Nain duljina () rada 0,193 puls 0,248 (20nsec) 0,308 0,351 0,488 cw 0,514 0,4-0,8 cw 0,633 0,755 0,850 1,064 cw puls cw cw puls

Snaga <30W

Uinak fotoablacija

Primjena oftalmologija; litotripsija; opa kirurgija opa kirurgija; urologija; dermatologija; oftalmologija dermatologija; oftalmologija; fotodinamika terapija tumora biostimulacija litotripsija biostimulacija neurokirurgija; gastroenterologija; urologija; kirurgija; ORL; ginekologija; onkologija; neurokirurgija; opa kirurgija; dermatologija neurokirurgija; opa kirurgija; dental; dermatologija neurokirurgija; opa kirurgija; dental; dermatologija neurokirurgija; urologija; dermatologija; ginekologija; ORL; opa kirurgija

<15W <5W <0,1W <10W <0,1W <120W <80W <15W <20W <60W

koagulacija koagulacija; fotokemijska reakcija fotokemijska reakcija fotodisrupcija fotokemijska koagulacija; rezanje rezanje fotoablacija fotoablacija rezanje

Ho:YAG Er:YAG CO2

2,1 2,94 10,6

puls (500s) puls (500s) cw

Tablica 2: Pregled vrsta lasera i njihovih osnovnih karakteristika

18

Primjena lasera u medicini

Crte 6: Medicinski laseri i podjela po disciplinama

Primjena lasera u medicini 19

Primjena lasera u medicini

Nain podjele
U klinikoj uporabi, primjenu lasera moemo podijeliti prema sljedeim kriterijima: Dijelovi tijela odnosno medicinske discipline (gdje?) Laserski postupci (kako?) Nain primjene (zato?) Svako od ovih stajalita ima svoje tipine prednosti i nedostatke, tako da ih sva tri treba uzeti u obzir elimo li dobiti objektivan pregled o klinikoj upotrebi medicinskih lasera.

Podruja tijela
Zbog slinosti postupaka u razliitim medicinskim disciplinama (na primjer lijeenje perianalnih kondiloma u kirurgiji, ginekologiji, urologiji ili dermatologiji), ima smisla podjela prema podrujima tijela, a ne prema medicinskoj specijalnosti. Prvo imamo povrinsku primjenu lasera koja se odnosi na kou i vidljivu sluznicu. Druga je unutartjelesna primjena lasera koja nije ograniena samo na otvorenu kirurgiju ili endoskopiju ve pokriva i meuprostornu primjenu, kao npr. krvoilni sistem, uplje organe ili tjelesne upljine.

Laserski postupci
Razlikujemo etiri opa laserska postupka odnosno procedure. To su: rezanje/uklanjanje tkiva, laserski inducirana termoterapija, fotokemijska reakcija i fotografiranje.

Laserski inducirana termoterapija (LITT)

Jedna od primjena lasera u medicini je laserski inducirana termalna terapija. Tim je postupkom mogua in situ promjena svojstava tkiva (denaturacija) zagrijavanjem na vie od 60C, a uslijed ega dolazi do koagulacije. Isti se postupak jo naziva i laserski inducirana koagulacija (LIC). Druga mogunost je termo-dinamina reakcija. To znai da se tkivo kratkotrajno pregrije zbog ega ne dolazi odmah do koagulacije,

20

Primjena lasera u medicini

ve se pobuuje upalna reakcija. Razvoj upale slijedi fibrotino zarastanje koje moe promijeniti strukturu tkiva.

Status primjene lasera

Lasere moemo koristiti u dijagnostici i u terapiji. Laser u terapiji moe sluiti kao kirurki instrument za pripremu, rezanje ili sraivanje tkiva tijekom operativnog zahvata. Drugi nain primjene, iji se razvoj tek oekuje u bliskoj budunosti, je upotreba lasera kao sredinjeg terapeutskog postupka.

Primjena Nd:YAG lasera

Tipovi primjene Nd:YAG lasera
Zbog prenoenja zraenja ovog lasera bliskom infracrvenom spektru putem vodia od staklenih vlakana, mogue ga je koristiti i u kontaktnim i beskontaktnim postupcima. Beskontaktni postupak se izvodi pomou golog vlakna ili sa fokusirajuim runim draem. Kada koristimo fokusirajui runi dra imamo mogunost rada unutar fokusa ili rada rasprenom laserskom zrakom izvan fokusa. Kombiniranjem ova dva naina rada, mogue je postii koagulaciju i vaporizaciju tkiva samo promjenom gustoe snage. Kod oba ova naina beskontaktne vaporizacije nastaje 3 do 5 mm iroki trag kojim je mogue postii izvrsnu hemostazu i zatvaranje vena do 3 mm ili arterija do 1.5 mm u promjeru. Za precizno rezanje ili kada se eli to manji koagulacijski trag - oiljak, slui nam golo optiko vlakno i kontaktna kirurgija. Safirne vrhove, koji se ponekad koriste u kontaktnoj laserskoj kirurgiji, treba izbjei. Zbog refleksije spojnih povrina izmeu vlakna i safira, kao i ponekad visoke apsorpcije unutar samog safirnog vrha, potrebno je uinkovito hlaenje to dalje posljedino vodi do potrebe za optikim vlaknom velikog promjera. Nadalje, postoji i visoki stupanj rizika od pojave embolije zbog koritenja rashladnog plina, osobito u endoskopiji. Zbog toga moemo rei da zbog svoje velike moi apsorpcije safirni vrh djeluje vie kao grija nego kao reza. Osnovni efekt kontaktnog rezanja golim vlaknom je granini fenomen. Na granici izmeu vrha vlakna i tkiva nastaje karbonizirani sloj koji gotovo potpuno apsorbira zraenje Nd:YAG lasera. Tako da za razliku od tipinog djelovanja Nd:YAG lasera, u ovom sluaju nema prodiranja fotona u tkivo, jer su svi apsorbirani u karboniziranom sloju. Ovakva vaporizacija tkiva je vrlo slina onoj kada se koristi CO2 laser, a rezultirajua koagulacijska brazda u cjelosti ovisi o trajanju izloenosti laserskom
Primjena lasera u medicini 21

zraenju i toplinskoj provodljivosti tkiva. Koritenjem malih snaga ne stvara se dovoljno topline za poetak karbonizacije, ve dolazi samo do koagulacije, koja je odreena trajanjem zraenja. Meutim, ako porastom snage ipak doe do karbonizacije, daljnje zraenje e se zaustaviti i apsorbirati na tom karboniziranom sloju i nee doi do prodiranja u dublje slojeve tkiva. Ovisno o odnosu koritene snage i trajanju zraenja, dubina koagulacije je ograniena na raspon od 0.1 do 1mm. Slijedei parametar kojim kontroliramo uinak rezanja ili koagulacije je pravilan izbor promjera vlakna. Za fino rezanje, kada se ne oekuje jako krvarenje najbolje e posluiti najtanje vlakno i to zato jer emo velikom gustoom snage postii trenutnu karbonizaciju uz optimalnu vaporizaciju. Meutim, beskontaktna koagulacija vlaknom malog promjera nije uinkovita, tako da treba upotrijebiti deblje vlakno kada je potrebna jaa koagulacija i kada postoji vei rizik krvarenja. Isprekidanim nainom rada najveom izlaznom snagom do 50W pod vodom ili hlaenim vlaknom (plinom ili tekuinom), ili koristei najveu snagu do 30W bez hlaenja, ne postoji opasnost od unitenja vrha vlakna. ienje vrha vlakna tijekom operacije, odnosno kad god to prilike omoguuju, takoer sprijeava oteenje i unitenje vlakna. Za uinkovito rezanje vano je da se sa vrha vlakna ne skidaju karbonizirani ostaci tkiva. Ukoliko se oni potpuno uklone, bilo ienjem, bilo kidanjem vrha, potrebno je ponovno oformiti karbonizacijski sloj. Stvaranje tog sloja popraeno je snanijom koagulacijom tijekom prvih eksponiranja. S druge strane, koristei golo vlakno, tijekom istog operacijskog zahvata imamo mogunost kontaktnog rada za rezanje, odnosno bez kontakta za koagulaciju. Za trenutan poetak rezanja vlakno se mora predkarbonizirati. To se moe izvesti prije poetka operacije ekspozicijom na sterilno pluto ili drvenu patulu, odnosno na tkivo koje ionako treba ukloniti. Ako se iznenada pojavi potreba za beskontaktnom koagulacijom, na primjer za primarnom koagulacijom veih ila, odmaknite vlakno od tkiva i prvim isprekidanim pulsevima pirolizom uklonite karbonizacijski sloj sa vrha vlakna. Tada e ponovno veina laserskog zraenja izlaziti iz vrha vlakna. Zbog toga nije potrebno prekidati rad kako bi se oistio ili odrezao vrh vlakna ukoliko se pojavi potreba za koaguliranjem. Ovo je osobito praktino u endoskopskoj kirurgiji, kada se istim instrumentom i parametrima postie efekt preciznog rezanja i uinkovite koagulacije samo promjenom izmeu kontaktnog i beskontaktnog naina rada.

22

Primjena lasera u medicini

Osnovni parametri primjene Nd:YAG lasera

Neovisno o bolesti i medicinskoj disciplini, mogue je dati ope informacije o koritenju Nd:YAG lasera kombiniranih sa razliitim aplikatorima. Meutim, u operacijskoj dvorani e svatko specifine parametre prilagoditi specifinoj situaciji.

Fokusirajui runi dra

Koritenje Martinovog fokusirajueg runog draa (pogledajte stranu 37, MARTIN fokusirajui runi dra) osigurava iroki raspon razliitih uinaka na tkivo, poevi od malog koagulacijskog ava u mikrokirurgiji, irokog koagulacijskog ava za izvrsnu hemostazu, pa do rezanja ili podpovrinske koagulacije bez oteenja povrinskog tkiva. Za mikrokirurku pripremu tijekom operacije koristi se fokusirajui runi dra sa uskim laserskim snopom (sa f = 30 mm fokusirajuim runim draem). Kratkim vremenom ekspozicije izmeu 0.1 i 0.5 sek. ovisno o eljenoj veliini koagulacijskog ava i snagom od priblino 30W dobit e se niz malih koaguliranih toaka za pripremu tkiva. Ako je mogue, za laki rad preporuujemo da lagano napnete tkivo. Ako se ovim postupkom pronau vee ile, prethodno navedeni parametri nisu dovoljni za kvalitetnu koagulaciju tih ila u smislu preliminarne hemostaze. Defokusiranjem zrake i duim trajanjem ekspozicije od otprilike 1 do 2 sekunde, ove ile moemo koagulirati bez rizika od vaporizacije ili krvarenja. Prilikom rezanja parenhimatoznih organa i rairenih tumora javlja se potreba za veom izlaznom snagom. Snagom od 60W i kontinuiranim laserskim zraenjem malog fokusa, postie se vaporizacija tkiva nakon dosezanja toke karbonizacije u irem koagulacijskom podruju. Ta e koagulacija uzrokovati zatvaranje kapilara i manjih ila. Zatezanjem tkiva, osobito kod parcijalne hepatektomije, mogu se prepoznati hepatine vene i arterije te tako izbjei rizik od neeljene i nepravilne vaporizacije i perforacije tih ila. Postupak je usporediv onom kada se radi s ultrazvunim aspiratorom, uz dodatnu prednost da koagulirane povrine reza imaju manji rizik krvarenja ili formiranja biliarne fistule. Ako ipak doe do krvarenja, krv treba ukloniti ispiranjem slanom otopinom i isisavanjem. Preostali tanki sloj vode ne utjee na apsorpciju laserskog zraenja i ne sprijeava koagulaciju ila koje krvare. Kod in situ koagulacije tumora, na primjer, moe se koristiti fokusirajui dra od 30 ili 60 mm. Takoer, niskom izlaznom snagom od oko 30W, ali veim promjerom laserske zrake i kratkim vremenom ekspozicije od 0.2 do 0.5 sek. dobit e se mali koagulacijski trag. Ako je potrebno, na istom se podruju tkiva moe izvesti viestruka ekspozicija laserom sve dok ne poblijedi. Kako bi se kod dubinske koagulacije izbjegla karbonizacija,
Primjena lasera u medicini 23

ponekad je potrebno isprati povrinu tkiva slanom otopinom. Due vrijeme ekspozicije kod dubinske koagulacije koristimo zato, jer dubina i prostor koagulacije najvie ovise o trajanju ekspozicije. Za koagulaciju veih krvarenja treba koristiti 60 W, vei promjer zrake i neprekidno ispiranje slanom otopinom tijekom zahvata. Slanom otopinom uklanjamo svu krv koja bi inae apsorbirala veinu laserskog zraenja i karbonizirala, te hladimo povrinu tkiva za postizanje dublje koagulacije. Tehnika, potpuno drugaija od prije navedenih je podpovrinska koagulacija. Dovoljnim hlaenjem povrine, u ovom sluaju ledom, jer svjea voda ili plin ne zadovoljavaju, moemo koagulirati tkivo kroz kou i led bez oteivanja povrine koe. Osnovna ideja ovog efekta je da lasersko zraenje prodire u tkivo priblino 5 mm. Hlaenje ledom, prodiranje smanjuje na samo 1 do 1.5 mm. Kako je tijekom zahvata povrina tkiva ohlaena na temperaturu niu od 10C, ne postoje uvjeti za koagulaciju. Meutim, ispod povrine, gdje je uinak hlaenja manji, moe se postii temperatura od 60C i vie.

Primjena golog vlakna na otvorenom

Na slian nain kao sa fokusirajuim draem, za beskontaktnu primjenu se moe upotrijebiti i golo vlakno. Glavno podruje primjene je endoskopska kirurgija, ali se korisno moe upotrijebiti i u otvorenoj kirurgiji. Kod zahvata kada se uglavnom koristi koagulacija, preporuuje se vlakno od 600 mikrona, meutim, u sluajevima kada se uz koagulaciju oekuje i potreba za mikrokirurkom kontaktnom vaporizacijom moe se koristiti i vlakno od 260 mikrona. 600 mikronsko vlakno u kombinaciji sa kratkim trajanjem ekspozicije uglavnom ne zahtjeva hlaenje. Naprotiv, kada se koristi vlakno od 260 mikrona, preporuuje se hlaenje vlakna kako bi se izbjeglo unitenje vrha vlakna. Za dublju koagulaciju trebamo due vrijeme ekspozicije, kojem odgovaraju samo deblja vlakna poput onog od 400 mikrona ili jo bolje 600 mikrona. Velika krvarenja, kako je i prije spomenuto, zahtjevaju kontinuirano ispiranje slanom otopinom kako bi se uklonila krv i pospjeio uinak lasera. U tom sluaju, koriste se snage od 40 do 50W i vrijeme ekspozicije izmeu 0.3 sek/puls i kontinuiranog valnog zraenja. U sluaju kada je trajanje ekspozicije dulje od 0.5 sek i uz to ne ispiremo mjesto zahvata slanom otopinom, potrebno je dodatno hlaenje vrha vlakna plinom. Za razliku od postupka homogene koagulacije i hemostaze kada treba izbjei pojavu karbonizacije, vaporizacija se moe izvesti irokim homogenim potezom koagulacije jednom kada je karbonizacija potaknuta. Ovaj postupak je osobito pogodan kod endoskopskog uklanjanja tumora. Nedostatak ove tehnike je veliko razvijanje dima,
24 Primjena lasera u medicini

tako da je nuna crpka za isisavanje. Druga tehnika uklanjanja tumora, a bez prije navedenog problema je da se najprije izvede preliminarna beskontaktna homogena koagulacija, a zatim uklanjanje tumora kontaktnom vaporizacijom. Velika prednost rada golim vlaknom je u tome da se istim vlaknom, a ponekad i s istim parametrima moe u kontaktu sa tkivom izvoditi i precizna mikrokirurka vaporizacija i rezanje. Za uinkovitu vaporizaciju sa malim tragom koagulacije, najbolje je koristiti najtanje mogue vlakno, visoku snagu i kratko vrijeme aktivacije. Kada se u radu koristi snaga vea od 30W, osobito sa vlaknima od 260 i 400 mikrona, potrebno je dodatno hlaenje istih. Kod vlakana od 600 mikrona, kada trajanje ekspozicije ne prelazi 0.3 sek nema potrebe za dodatnim hlaenjem sve dok izlazna snaga ne prelazi 35 W. Vrlo je vano ne zaboraviti da golo vlakno u kontaktnoj kirurgiji nije mehaniki skalpel, pa ga se ne smije pritiskati u tkivo nego vrh treba samo drati u dodiru sa povrinom tkiva. Takoer, vlakno ne smije sluiti kao ilo. Vrh vlakna stalno mora biti vidljiv.

Primjena lasera u medicini

25

Kontaktna kirurgija pod vodom

Najvea prednost primjene lasera, osobito u endoskopskoj kirurgiji, pred bilo kojom drugom elektrokirurkom tehnikom, mono ili bipolarnom, je u tome to nema ogranienja za rad pod vodom ili fiziolokom otopinom. U osnovi, nain rada je jednak onom na otvorenom uz dvije bitne razlike. Zbog hlaenja tekuine u okruenju, nije mogua beskontaktna vaporizacija, a za kontaktnu vaporizaciju je potrebna vea snaga i due vrijeme aktivacije. S druge strane, hlaenje omoguuje manji trag koagulacije za jo precizniju mikrokirurku vaporizaciju nego na otvorenom. Za vaporizaciju, potrebno je snagu podesiti izmeu 25 i 50W, ovisno o promjeru vlakna i eljenom efektu. Takoer, i za koagulacije je potrebna snaga via od one koju koristite na otvorenom. Kada se radi pod vodom ne moe doi do karbonizacije. Na isti nain kao i na otvorenom, pod vodom imate mogunost izbora izmeu kontaktnog rezanja i beskontaktne koagulacije. Pirolitiki postupak ienja je mogu i pod vodom, meutim traje neto due i zahtjeva veu snagu. Ova tablica daje pregled parametara razliitih primjena u kombinaciji sa vlaknom debljine od 600 mikrona.
primjena koagulacija mali trag 1 - 1,5mm koagulacija iroki trag 3 - 5mm koagulacija iroki trag 3 - 5mm vaporizacija vaporizacija snaga (W) 30 - 40 30 - 40 40 - 60 30 - 50 40 - 60 razmak 2 - 5mm 2 - 5mm 2 - 5mm kontakt kontakt trajanje ekspozicije 0,5 s 0,3 s do kontinuiranog kontinuirano 0,1 - 0,3 s 0,1 - 0,3 s medij zrak ili voda zrak voda zrak voda

26

Primjena lasera u medicini

Podruja klinike primjene Nd:YAG lasera

Odlomci koji slijede zasnovani su na radu i iskustvima s Nd:YAG-laserom u klinikoj praksi Prof. H.-P. Berlien-a. Namjena ovog saetka nije da zamijeni originalno uputstvo za koritenje.

Dermatologija
Argonski i C02 laseri su odgovarajui izbor za lijeenje brojnih konih bolesti. Meutim, kod nekih, Nd:YAG laser predstavlja bolje rjeenje. Za molusca contagiosa, prvi korak je koagulacija argon laserom. Ali kod drugih virusnih infekcija kao to su bradavice ili kondilomi, osobito kada su smjeteni na sluznici, preporuuje se tretman Nd:YAG laserom. Tehnika primjene se prilino razlikuje od one C02 lasera. Cilj koritenja Nd:YAG lasera nije vaporizacija, ve homogena koagulacija bradavice ili kondiloma. Nakon koagulacije, baza kondiloma e se stisnuti i isuiti. Prednost pred C02 laserskom vaporizacijom, osobito kod sluznice, je u tome to ne postoji rizik od krvarenja i oteenja podloge. Bradavice je mogue tretirati na isti nain, osobito djeje bradavice, osim kada se nalaze iznad matice nokta. Benigni tumori koe su openito indikacija za argon laser. Nadmona svim drugim laserskim tehnikama je primjena Nd:YAG lasera kod recidivnih benignih i malignih tumora. Osobito kod malignih tumora kada su inoperabilni, a nije ih mogue lijeiti nekim drugim nainom. U tom sluaju kirurg moe izvesti izravnu transkutanu koagulaciju beskontaktnim nainom. U nekim sluajevima pristup intersticijskom prostoru moe biti od pomoi. U lijeenju keloida ili hipertrofinih oiljaka MY60 Nd:YAG laser predstavlja dobar izbor. Cilj nije koagulirati hiperkapilarizaciju popraenu crvenilom i svrbeom - to je zadatak argon lasera. Svrha Nd:YAG lasera u ovom zahvatu je smanjenje fibrotine mase keloida.

Vaskularni sistem
Za lijeenje kongenitalnog vaskularnog poremeaja poput vaskularnih malformacija ili hemangioma, Nd:YAG laser je prvi i najbolji sistem osim za lijeenje novoroenakih madea (naevus flammeus). Mogu se primjeniti etiri tehnike: 1. Izravno transkutano izlaganje laserskoj zraci malog promjera bez preklapanja; 2. transkutano izlaganje laserskoj zraci sa hlaenjem ledom;
Primjena lasera u medicini 27

osim prve dvije transkutane, slijede dvije perkutane tehnike 3. intersticijalna primjena ili 4. intraluminalna primjena. Nain primjene, kako transkutane tako i perkutane, ne ovisi o dijagnozi hemangioma ili vaskularne malformacije, nego samo o mjestu pojave.

Usna upljina
U sluajevima gdje nije mogue mehaniko uklanjanje adenoma, kontaktna vaporizacija i rezanje Nd:YAG laserom, poput MY60, predstavlja jednostavan postupak. Prednost lasera pred mehanikim postupkom je manji rizik od postoperativnog krvarenja, ali postupak laserom traje neto due. Kod konvencionalne tonzilektomije laser nema prednosti u odnosu na mehaniki postupak rezanja. Meutim, kod tonzilektomije, a osobito kod tonzilektomije tonzila na jeziku, tehnika kontaktnog rezanja golim vlaknom je jednostavna i brza. Najizrazitije prednosti su manji rizik krvarenja i manja postoperativna bol. Tumori jezika se takoer mogu uklanjati na isti nain - kontaktnim rezanjem golim vlaknom i MY60 Nd:YAG laserom.

Gornji respiratorni trakt

Indikacija za lasersku terapiju epistakse je uglavnom prema Morbus Osler-u. Za lijeenje laringealnih papilomatoza MY60 Nd:YAG laser predstavlja koristan instrument. Za razliku od C02 lasera ili elektrokirurke metode, cilj nije uklanjanje, ve koagulacija papiloma. Zbog toga je i postupak vrlo slian tehnici lijeenja kondiloma na koi. Za lijeenje laringealnih stenoza, osobito kongenitalnih kod novoroenadi, YAG laser predstavlja prvi izbor zbog mogunosti rada sa tankim vlaknima koja prolaze kroz radni kanal pedijatrijskih endoskopa. Kontaktnom metodom i kombinacijom kratkog vremena ekspozicije s najtanjim vlaknom dobijamo precizan rez sa uskim tragom koagulacije. Umirujua ablacija tumora grla, uglavnom se izvodi beskontaktnom koagulacijom i vaporizacijom. Lijeenje nosnih polipa moe se izvoditi pod lokalnom anestezijom. Indikacija je u ovom sluaju recidiv nakon konvencionalnog kirurkog uklanjanja. Prvo se radi kontaktna vaporizacija ili intersticijalna koagulacija nakon koje slijedi skupljanje sluznice polipa i otvaranje prolaza prema paranazalnim sinusima i hoanama.
28 Primjena lasera u medicini

Donji respiratorni trakt

Lijeenje kongenitalnih, trahealnih ili bronhialnih fistula se jednostavno izvodi Nd:YAG laserom. Osobito u lijeenju kongenitalo trahealne i bronhijalne stenoze, gdje ne postoji bolja tehnika od kontaktnog uklanjanja Nd:YAG laserom. Kod granuloma koji nastaju kao posljedica dugotrajne intubacije zbog trahealne stenoze, terapija Nd:YAG laserom MY60 predstavlja uspjenu metodu lijeenja. Najbolja metoda lijeenja maligne stenoze trahealno bronhialnog trakta je primjenom Nd:YAG lasera. Prednost kontaktnog rezanja i vaporizacije je u tome to tijekom rada stvara manje dima, pa je tako ugodnije za rad i manji je rizik od trovanja dimom.

Toraks
Nd:YAG laser u torakoskopskoj kirurgiji ima velike prednosti pred ostalim tehnikama. U sluaju metastaza kod Ewing sarkoma moe se izvesti izravna koagulacija bez rezanja. Takoer, mogua je i torakoskopska resekcija tehnikom kontaktnog rezanja golim vlaknom. Uz to, uklanjanje tumora koritenjem Nd:YAG lasera u torakalnoj kirurgiji ima veliku prednost. Koritenjem Nd:YAG lasera, tumor se uklanja gotovo bez krvarenja, a uz to se moe koagulirati korijen tumora kako bi se unitili njegovi mogui ostaci. Na taj nain se moe potpunije i sigurnije ukloniti tumor, dok se istovremeno uva anatomska struktura zdravog tkiva.

Gastrointestinalni trakt
U tretmanu kolorektalnog karcinoma u paliativnom razdoblju lijeenja akutnog ileusa, prvo se izvodi beskontaktna homogenizirajua koagulacija tumora i hemostaza, nakon koje slijedi uklanjanje tumora kontaktnim rezanjem ili vaporizacijom. Ovakvom kombiniranom tehnikom smanjuje se rizik od perforacije i postoperativnog krvarenja. U lijeenju angiodisplazije, laserom se mogu koagulirati malformacije ila.

Primjena lasera u medicini

29

Peritonaeum, laparoskopska kirurgija

Jedna od najveih prednosti u primjeni lasera je ona u endoskopiji, osobito u laparoskopskoj kirurgiji. Na tom polju se Nd:YAG laser pokazao kao izvrsno rjeenje zbog mogunosti koritenja golog vlakna kako u beskontaktnom nainu rada za koagulaciju, tako i u kontaktnom nainu rada za rezanje. Rad sa golim vlaknom doputa trenutnu promjenu naina rada. Vlakno tijekom rada treba stalno biti vidljivo.

Peritonaeum, abdominalna kirurgija

Isti postupci i tehnike koje se primjenjuju u laparoskopskoj kirurgiji za pripremu, hemostazu i uklanjanje, mogu se koristiti i u otvorenoj kirurgiji. Najveom izlaznom snagom od 60W, MY60 u kombinaciji sa fokusirajuim draem slui za rezanje parenhimatoznih organa i tumora. Koritenjem MARTIN Nd:YAG lasera, postiu se koagulirane stjenke reza kod kojih se zatvaraju ne samo manje vene i arterije, nego i manji bilijarni kanali. Samo vene promjera veeg od 3mm, odnosno arterije promjera veeg od 1.5mm zahtjevaju prethodno podvezivanje. Sa MARTIN MY60 Nd:YAG laserom je mogue izvrsno izvoenje hemisplenektomije bez opasnosti od krvarenja. Kod kirurgije pankreasa dodatnu prednost predstavlja koaguliranje parenhimatoznih povrina tkiva, tako da je rizik od razljevanja pankreasne tekuine zanemariv.

Proktologija
U proktologiji Nd:YAG laser moe biti od velike koristi bez obzira na koji nain ga upotrebljavali. Za koaguliranje tumora moe se koristiti defokusirana zraka iz fokusirajueg draa ili svjee prelomljeno golo vlakno. Ispiranje slanom otopinom povrine koju koaguliramo Nd:YAG laserom postiemo uinak suhe nekroze koja je korisna u razdoblju paliativne terapije.

Urogenitalni trakt, ginekologija

Ne moe se preporuiti koritenje Nd:YAG lasera za lijeenje vanjskih genitalnih bolesti, kao to su npr. Morbus Bowen ili cervikalna displazija. Ali kod svih drugih indikacija u ginekologiji, histeroskopskim ili laparoskopskim postupcima, Nd:YAG laser je superioran C02 laseru, a osobito visokofrekventnoj elektrokirurgiji. Najvea prednost je mogunost da se u endoskopskoj kirurgiji istim vlaknom moe raditi i beskontaktnim i kontaktnim nainom. Zbog bolje apsorpcije zraenja Nd:YAG lasera
30

Primjena lasera u medicini

u endometrijskom tkivu i koritenjem isprekidanog naina rada zbog manjeg zagrijavanja ne postoji rizik od koagulacije tkiva u neposrednoj blizini. U usporedbi sa CO2 laserom, prednost Nd:YAG lasera je u tome to iza zahvata rane nisu otvorene, pa je i rizik od krvarenja minimalan. U histeroskopskoj kirurgiji se za nadimanje koristi fizioloka otopina za razliku od CO2 lasera koji radi sa nadimanjem plinom, te posljedino nosi rizik od plinske embolije. Koritenje safirnih vrhova treba izbjegavati kao i u svakoj drugoj medicinskoj disciplini, jer su po svim karakteristikama loiji od golog vlakna. Takoer, u radu sa safirnim vrhom se ne moe izvesti beskontaktna koagulacija, kao niti izmjenjivati beskontaktni i kontaktni nain rada. Zbog hlaenja safirnog vrha plinom, koritenje je i opasno zbog rizika od plinske embolije.

Urogenitalni trakt, urologija

Urologija je jedna od najstarijih medicinskih disciplina u kojoj je primjenjen Nd:YAG laser. Ovdje se osim nekih tradicionalnih indikacija u posljednje vrijeme javljaju neki novi, ali i vrlo uspjeni postupci. Lijeenje condylomata acuminata je jedan od najstarijih takvih postupaka. To se ne odnosi samo na vanjsku povrinu koe ve i na mokraovod. Lijeenje tumora na mjehuru je zahvaljujui radu Dr. Hofstettera postalo standardna metoda. Vrlo uspjenim se pokazalo i lijeenje urethra stenosis i urethra valves. Elektrokirurka transuretralna resekcija prostate (TURP) je postala uobiajena metoda lijeenja zaepljenja ua mjehura i benigne hiperplazije prostate. Meutim, uz TURP se veu neke potencijalne komplikacije poput TUR sindroma ili intraoperativnog krvarenja koje zahtjeva transfuziju krvi. Zbog toga su posljednjih godina razvijene neke manje invazivne i sigurnije alternativne metode. Od tih alternativa, laserska prostatektomija se smatra najznaajnijom. Transuretralna laserski inducirana prostatektomija (TULIP) je jedno od lijeenja pomou Nd:YAG lasera. Svrha TULIP metode je da ukloni zaepljenje prostate poticanjem nekroze suvinog tkiva prostate pomou laserski inducirane koagulacije, te nakon toga postepenim struganjem istog. Smatra se da TULIP metoda ima i neke prednosti kao to je minimalno krvarenje, nema TUR sindroma i skrauje boravak u bolnici. Ovaj nain lijeenja se izvodi sa standardnim cistoskopima i specijalnim laserskim vlaknima koja imaju osobinu postraninog isijavanja laserske zrake (pogledajte stranicu 36, Side firing fiber).

Primjena lasera u medicini

31

Neurokirurgija
CO2 laser se dugo koristi u neurokirurgiji. Prednosti Nd:YAG lasera, a posebno kada se koriste gola vlakna su iste kao i u svakom drugom podruju, trenutno prebacivanje izmeu rada koagulacijom i rezanja. Kod tumora se moe izvesti preliminarna koagulacija tkiva i krvnih ila tumora. Zatim se tumor ree kontaktnim nainom, a ostaci tumora se koaguliraju. irina koaguliranog poteza se kontrolira trajanjem ekspozicije pojedinanog pulsa u isprekidanom nainu rada. Nd:YAG laser ima dodatnu prednost osobito u lijeenju meningioma. Nakon vaenja tumora, ako se na duri pronau ostaci istog, a koji se nisu mogli ukloniti rezanjem, treba ih koagulirati in-situ beskontaktnom metodom. Upotreba laserski inducirane termoterapije u neurokirurgiji je takoer vrlo vaan postupak koji postaje izvodiv MARTIN Nd:YAG laserom. Pod kontrolom MRI moe se izvoditi homogena koagulacija tkiva tumora stereotaktikim pristupom. MRI omoguuje izvanredan vizualni pregled i kontrolu procesa koagulacije praenjem temperature u samom tkivu.

Ortopedija
U ortopediji se primjena lasera moe podijeliti na dva podruja. Prvo je terapija hernije diskusa, a drugo je artroskopija. Za perkutanozno endoskopsko uklanjanje lumbarnog diska mogu se takoer upotrijebiti atermalni laseri kao to je npr. holmij laser. Za druge, ee koritene tehnike u ortopediji poput dekompresije diska efektom skupljanja, Nd:YAG laser je superioran drugim postupcima zbog svoje toplinske reakcije. Pod rendgenskom kontrolom, u sredite lumbarnog diska se punktiranjem umee optiko vlakno. Nakon toga se izvodi intradiskalna vaporizacija i koagulacija. Kako se laser aktivira vrlo kratko vrijeme, ne postoji rizik od pregrijavanja koje bi uzrokovalo unitenje kraljeka. U artroskopskoj kirurgiji se sinovektomija najee izvodi beskontaktnom koagulacijom sinovijske ovojnice.

Zakljuak
Zbog svoje iroke upotrebljivosti, od mikrokirurki precizne koagulacije i rezanja do voluminozne koagulacije ili vaporizacije tumora, Nd:YAG laser predstavlja najvaniji kirurki laser. Najvie iskustva ima kod svih primjena vezanih za voluminoznu koagulaciju i unitavanje tumora. Prva podruja primjene su bile gastroenterologija
32 Primjena lasera u medicini

i urologija. Danas, Nd:YAG laser je pronaao svoju primjenu i u lijeenju respiratornog trakta, usne upljine, torakalne stijene i upljine, neurokirurgiji, ortopediji, ginekologiji, proktologiji, onkologiji, plastinoj kirurgiji, dermatologiji, vaskularnoj kirurgiji, te drugim specijalnostima.

MARTIN Laseri - Nova dimenzija laserske medicine

S MARTIN MY40 i MY60, MARTIN Medizintechnik predstavlja novu generaciju kirurkih Nd:YAG laserskih sistema koji sadre posljednju, inovativnu solid state lasersku tehnologiju. Ureaji su kompaktni, mikroprocesorski kontrolirani laseri sa kontinuiranim valom. Promiljeno oblikovanje do posljednjeg detalja osigurava najviu razinu sigurnosti i radne uinkovitosti. Optomehanike komponente su integrirane u masivni, vrsti, hermetiki zatvoreni laserski blok. Na taj nain nije potrebno nikakvo naknadno podeavanje. Osim toga, prednost koritenja stabilnog sredinjeg rezonatora je u tome to se na taj nain postie izvanredna kvaliteta laserskog zraenja. Osim vlakna od 600 i 400 mikrona, mogu se koristiti i tanka, super fleksibilna vlakna od 260 mikrona. Upravo ta osobina ima veliku vanost, jer se snaga izraava u izraenoj energiji u Joule-ima po cm2, a ne u snazi samog lasera. U radu s MARTIN Nd:YAG laserom, kombinacija izlazne snage od 30 W i vlakna od 260 mikrona daje jednaku gustou energije kao kombinacija izlazne snage od 70 W i vlakna od 400 mikrona, odnosno kada se koristi 600 mikronsko vlakno potrebno je barem 160 W izlazne snage. MARTIN MY60 isporuuje izvanredno stabilnu i precizno kontroliranu snagu poevi od 500 mW, pa sve do maksimalnih 60 W. Elektronska kontrola potpomognuta mikroprocesorom osigurava besprijekornu transmisiju laserskog svjetla kroz optika vlakna. Implementirana logika upravljanja svela je upravljaku plou na svega nekoliko tipki, do krajnosti pojednostavljujui podeavanje parametara. Uz to, korisniku moe biti privlano i postojanje SMA-905 konektora, kojim se moe spajati sa drugim kompatibilnim ureajima. Visoka razina radne i funkcionalne sigurnosti ostvarena je mikroprocesorskom kontrolom svih radnih funkcija. Kod MARTIN Nd:YAG lasera, po prvi puta je glava lasera odvojena od jedinice napajanja. Zbog toga ovaj laser ispunjava iroki spektar individualnih zahtjeva. Kako je glava lasera postala manja, laka i kompaktnija, upotrebljivija je u praksi i na teko dostupnim mjestima. Prostorno odvajanje glave lasera i jedinice napajanja omoguuje ispunjavanje najstroih higijenskih standarda. Kvalitetno dimenzionirani elementi jedinice napajanja ne zahtjevaju prisilno hlaenje ventilatorima, te time ne smetaju zoni laminarne struje zraka (laminar flow area). Nadalje, beuman rad i
Primjena lasera u medicini 33

spremnost za rad unutar nekoliko sekundi predstavljaju karakteristike koje e cijeniti svaka operativna ekipa. Kao samostojee jedinice, MY40 i MY60 svojom kompaktnom konstrukcijom zauzimaju minimum prostora. Veliki, slobodni kotai ine premjetanje jednostavnim i lakim. Dodatni pribor se moe uvati u pristupanoj i integriranoj ladici. Ureaj je jo opremljen i mostom koji se po elji moe postavljati i skidati, a slui kao sigurno mjesto za odlaganje trenutno nekoritenih aplikatora. Most se moe sterilizirati, pa je upotrebljiv i na sterilnom operacijskom stolu. ak i najsofisticiraniji laserski sistem kada ne radi postaje bezvrijedan, tako da koncept i kvaliteta servisa predstavljaju bitnu stavku kod nabavke novog laserskog sistema. Glavni cilj predstavlja smanjenje vremena kada je sistem izvan upotrebe na minimum. Modularno oblikovanje MY40/MY60 omoguuje servisnom osoblju izmjenu pojedinih cjelina unutar nekoliko minuta. Kvar u glavi lasera moe se popraviti izmjenom kompletne optike jedinice - a u najgorem sluaju izmjenom itave laserske glave. Pravilno odravanje i pravovremena zamjena potronih dijelova osiguravaju sigurnu uporabu i jame dugotrajan i besprijekoran rad ureaja. Standardno odravanje se jednostavno moe prepustiti klinikom osoblju, te i na taj nain utedjeti bez utjecaja na pouzdanost ureaja. Kako je ve prije spomenuto, kroz vlakna od 260 mikrona je mogua izvanredna kvaliteta laserske transmisijom. To znai da se ovi laseri mogu upotrebljavati i sa postojeim mikroendoskopima i kateterima za vlakna od 400 mikrona. Svatko je nakon malo vjebe spreman za izvoenje vrlo finih zahvata koji ukljuuju minimalnu tetu od termikog djelovanja. Zajamena stabilnost snage - na svim razinama osnovni je preduvjet za kontroliranu primjenu laserske energije. To je osobito izraeno kod npr. terapije tumora (prostate, jetre, mozga, itd.) i taljenja - fuzije tkiva. Ureajem MARTIN MY60 se mogu izvoditi zahvati na respiratornom traktu, usnoj upljini, torakalnom zidu i upljini, neurokirurgiji, ortopediji, gastrointestinalnom i ginekolokom traktu, abdominalnoj upljini (laparoskopija), urogenitalnom traktu, proktologiji, onkologiji, plastinoj kirurgiji, dermatologiji, te na vaskularnom sustavu. Nd:YAG laseri su se pokazali kao vrlo uspjeni u minimalno invazivnoj kirurgiji benigne hiperplazije prostate. Razvijene su i brojne poboljane metode lijeenja zaepljenja ua mjehura.

34

Primjena lasera u medicini

Tehniki podaci MY60

Model Tip lasera Snaga na tkivu MARTIN MY60 Nd:YAG-Laser 1064 nm, kontinuirani 0,5 - 60W 0,5 - 8W koraci po 0,5W 8 - 30 W koraci po 1W 30 - 60 W koraci po 2W

Nain rada

Kontinuirani val Isprekidani nain (Pulse) - pojedinani puls - ponavljajui puls 0,1 do 10 s ON/OFF vrijeme: 1/1 (opcija 1/2 ili 1/3) 1 mW, kontinuirani, crveni 5 mW, kontinuirani, crveni valne duljine 670 nm Mikroprocesor Zrano hlaenje sa zatvorenim sistemom vodenog hlaenja rashladni medij: destilirana, deionizirana voda Otvor prikljuka NA < 0.2 SMA-905 prikljuak promjer vlakna 260, 400, 600 mikrona Integrirana automatska provjera

Trajanje pulsa Ponavljanje pulsa Pilot Laser

izmeu 0,1 i 1s koraci po 0,1s izmeu 1 i 10s koraci po 1s

Upravljanje Hlaenje

Prikljuak optikog vlakna Provjera vlakna

Primjena lasera u medicini

35

Dimenzije (xDxV) Laserska glava Teina Jedinica napajanja Teina Elektrini zahtjevi 406 x 380 x 135 mm 12kg 406 x 380 x 620 mm 61 kg 208 - 240 VAC 50/60 Hz, 16 A

MARTIN fleksibilna laserska vlakna

MARTIN-ova optika vlakna prilagoena su za rad sa Nd:YAG ili argonskim laser sistemima sa SMA-905 prikljukom. Podruja primjene su: Gastroenterologija Vaskularna kirurgija Laparoskopski zahvati Opa kirurgija Ginekologija Neurokirurgija Urologija ORL Pulmologija Oralna kirurgija Prednosti koritenja pouzdanih, ekonominih, jednokratnih laserskih optikih vlakana. Klinika primjena: Koritenjem MARTIN optikih vlakana vie nije potrebno zamorno i vremenski zahtjevno poliranje i provjeravanje kao kod viekratnih vlakana. Jednokratna optika vlakna vam osiguravaju vrhunske karakteristike laserskog snopa, sterilnost i ekonominost prilikom svakog zahvata.

36

Primjena lasera u medicini

Poliranje: Jednokratna vlakna su uvijek spremna za koritenje kako za redovnu, tako i za hitnu kirurgiju. Nema potrebe za zamorno poliranje i pregled ve koritenih vlakana. Sterilizacija: MARTIN optika vlakna se pakiraju sterilno tako da ih se moe koristiti bez ikakve pripreme. Kako su predviena za jednokratno koritenje izbjegnuta je briga oko sterilizacije nakon upotrebe. ienje vlakna tijekom upotrebe: Ako se tijekom kirurkog zahvata na vrhu vlakna nakupi neistoa, prebacite laser u STAND BY nain rada i obriite vrh vlakna istom vlanom spuvom.

Golo optiko vlakno

Jednokratna optika vlakna za kontaktnu i beskontaktnu lasersku terapiju, razliitih promjera, sterilno pakirana i spremna za koritenje. Jednostavno se koriste sa endoskopima ili sa MARTIN-ovim draima vlakna.
promjer jezgre (m) 260 400 600 obloga kvarc kvarc kvarc vanjski promjer (m) 380 650 1050 kataloki broj 79-326-30 79-340-30 79-360-30

Optiko vlakno od 400 mikrona hlaeno plinom

Ovo izuzetno fleksibilno optiko vlakno se koristi u gastroenterologiji, ginekologiji, ORL, pulmologiji, neurokirurgiji i opoj kirurgiji za beskontaktnu kirurgiju.
promjer jezgre (m) 400 obloga kvarc vanjski promjer (m) 650 kataloki broj 79-342-30

Primjena lasera u medicini

37

Vlakno sa bonim isijavanjem laserske zrake

Crte 7: Shematski prikaz MARTIN-ovog vlakna sa bonim isijavanjem Karakteristike proizvoda Boni izlaz zrake (80). Malo rasipanje zrake (tipino < 14) za kvalitetnu ablaciju. Robusna konstrukcija koja omoguuje rad u kontaktnom i beskontaktnom nainu rada. Vanjski promjer vlakna od samo 1.8 mm prolazi i kroz male endoskope. Vlakno bez promjene u promjeru za glatko provlaenje. Zrcalo bez sadraja metala. Indikator usmjerenosti laserske zrake. Istak za precizno pozicioniranje. Duljina 3m. SMA 905 prikljuak. Potrebno hlaenje tekuinom.

38

Primjena lasera u medicini

Indikacije Lijeenje BPH (benigna prostatina hiperplazija) vaporizacijom ili koagulacijom (ili kombinirano). Svi endouroloki zahvati uz pomo lasera. Uretarni tumor u srednjem ili gornjem traktu. Hemostaza i ablacija svih mekih tkiva u urologiji.

MARTIN set za pripremu optikog vlakna

Ako je vrh optikog vlakna oteen koritenjem mogue ga je popraviti. Za tu namjenu MARTIN nudi set za pripremu optikog vlakna. Taj se set sastoji od: alat za skidanje plastine obloge sa 400m i 600m optikih vlakana, keramiki no za rezanje vlakna, silikonska ploica za lomljenje vlakna i kemikalija (aceton) za skidanje plastine ovojnice sa 260m vlakna. Alati za skidanje plastine obloge, no i silikonska ploica se steriliziraju etil oksidom ili u tekuinama poput CIDEX-a ili HELIPUR-a itd.

MARTIN dra optikog vlakna

MARTIN runi dra optikog vlakna sastoji se od dva dijela - ruke (78 - 300 - 10) i vodilice sa savitljivim vrhom ili sa Luer-Lock prikljukom. Savitljivim vrhom kirurgu je omogueno prilagoavanje odreenoj anatomskoj situaciji. Dra vlakna omoguuje spajanje na dovod plina ili tekuine za hlaenje vlakna, odnosno tkiva. Instrument se moe sterilizirati u autoklavu ili u etil oksidu.
instrument dra vodilica sa savitljivim vrhom 5cm vodilica sa savitljivim vrhom 8cm vodilica sa savitljivim vrhom 13cm vodilica sa savitljivim vrhom 18cm vodilica sa savitljivim vrhom 23cm vodilica sa savitljivim vrhom 28cm Luer-Lock prikljuak Primjena lasera u medicini kataloki broj 78 - 300 - 10 78 - 310 - 05 78 - 310 - 08 78 - 310 - 13 78 - 310 - 18 78 - 310 - 23 78 - 310 - 28 78 - 310 - 01 39

MARTIN fokusirajui runi dra

Za rad sa Nd:YAG laserom, konstruirali smo optiki sistem izvrsnih osobina i izradili ga iz materijala vrhunske kvalitete. U kombinaciji sa MARTIN Nd:YAG laserom i naim 260m optikim vlaknom, u aritu je mogue postii ekstremno visoku snagu. Rezultat su izvrsne karakteristike rezanja, vaporizacije i koagulacije u beskontaktnom nainu rada na tkivu. Optimalnim protokom plina oko vlakna postignut je do sada nedostignut komfor rada. Strujanje plina omoguuje laserskoj zraci da neometano i bez gubitaka stigne do tretirane povrine tako to otpuhuje estice dima i ostataka tkiva. Osim toga, skoro je potpuno izbjegnuto nakupljanje neistoa na lei. Dvije predpodeene arine udaljenosti, f = 30 mm i f = 50 mm, u kombinaciji sa odgovarajuim zatitnim manetama, omoguuju prilagodbu svim zahtjevima operacije. Zahvaljujui modularnom konceptu runog draa, arina duljina se jednostavno mijenja izmjenom prednjih lea. Na slian se nain na fokusirajui runi dra spaja i optiko vlakno. Mogunost da korisnik sam jednostavno i brzo mijenja potrone dijelove predstavlja dodatnu prednost. Podruja primjene: Usna upljina Prsni ko i trbuna upljina Vanjske genitalije Kirurgija tumora Dermalna kirurgija Primjeri upotrebe: Lijeenje bradavica, iljatih kondiloma, leukoplakije Koagulacija malformacija na ilama i hemangioma Uklanjanje tumora u grlu i drijelu Lijeenje endometrioze Rezanje i koagulacija parenhime jetre, bubrega, guterae i plua, kao i cerebralnih tumora

40

Primjena lasera u medicini

Kataloki broj i opis instrumenta: 78-201-00 78-202-30 78-202-50 78-210-30 78-210-50 79-300-26 79-300-40 78-220-00 78-220-03 Fokusirajui runi dra, osnovni element Prednja uvodnica, kratka, zelena Prednja uvodnica, duga, lila Prednja lea, f = 30 mm, zelena Prednja lea, f = 50 mm, lila Optiko vlakno 260m, 3m, viekratno upotrebljivo, samo za MY60 Optiko vlakno 400m, 3m, viekratno upotrebljivo, za Nd:YAG lasere sa SMA-905 prikljukom Set zatitnih poklopaca za ienje osnovnog elementa Set spojnica za zatitne poklopce.

Osnovna oprema: arina udaljenost: f = 30mm 78-201-00 Fokusirajui runi dra, osnovni element 78-202-30 78-210-30 79-300-26* Prednja uvodnica, kratka, zelena Prednja lea, f = 30mm, zelena Optiko vlakno 260m, 3m, viekratno upotrebljivo, samo za MY60

Kompletna oprema: arine udaljenosti: f = 30 mm i f = 50 mm 78-201-00 78-202-30 78-202-50 78-210-30 78-210-50 78-220-00 78-220-03 79-300-26* Fokusirajui runi dra, osnovni element Prednja uvodnica, kratka, zelena Prednja uvodnica, duga, lila Prednja lea, f = 30mm, zelena Prednja lea, f = 50mm, lila Set zatitnih poklopaca za ienje Set spojnica za zatitne poklopce Optiko vlakno 260m, 3m, viekratno upotrebljivo, samo za MY60

* Za Nd:YAG lasere (izuzev MY60) sa SMA-905 prikljukom treba koristiti optiki kabl kataloki broj 79-300-40.
Primjena lasera u medicini 41

Laserska cistoskopija prema prof. Aeikens-u

Crte 8: MARTIN-ovi instrumenti za lasersku cistoskopiju

1 2 3 4 5 6 7 8 Radni element Slavina Vodilica, ovalna, duga (78-400-01) Vodilica, okrugla, kratka (78-400-02) Cijevica za vlakno (78-400-03) Obturator (78-400-04) MARTIN uroloka optika (83-204-00/01/12) Matica (78-400-10) 9 10 1 1 12 13 14 15 16 Prikljuak za optiku Prikljuak za radni element Razdjelna povrina Vijak za podeavanje Imbus vijak Kliza ljeb Brtvljenje (78-400-11)

42

Primjena lasera u medicini

Pomou Nd:YAG lasera, tkivo se moe koagulirati do dubine od priblino 2cm. Iako se najee koristi tehnika sa bonim isijavanjem zrake, ta metoda takoer ima i znaajni nedostatak jer se ne moe potpuno kontrolirati. Drugim rijeima, ovom tehnikom nije mogue postii neprekinutu i jednoliku koagulaciju. Rezultat je ili povrinska karbonizacija ili duboka nekroza tkiva, a to je i potvreno u sluajevima pacijenata koji su obraivani na taj nain prije transuretalne resekcije. Zbog toga u MARTIN-u traimo novu metodu razvijajui novi laserski cistoskop koji bi omoguio neprekinutu i jednoliku koagulaciju na itavoj povrini prostate. Princip rada nove metode je taj da se 400m golo vlakno uvlai u vodilicu pod kutem od priblino 70 stupnjeva to mu omoguuje kontinuirano pomicanje iznad tkiva bez dodira.

Zatitne naoale za rad sa laserom

Sve osobe koje se nalaze u zoni koritenja lasera moraju nositi odgovarajuu zatitu za oi. Prije svakog koritenja provjerite odgovaraju li vae zatitne naoale laseru koji namjeravate koristiti. Oznaka na naoalama pokazuje zatieni raspon provjeren prema DIN/EN standardu, kao i razinu zatite. Koritenje nekompatibilnih naoala i lasera moe uzrokovati gubitak vida. Nikada nemojte upotrebljavati napukle, ogrebane ili na neki drugi nain oteene zatitne naoale. Nae laserske zatitne naoale se redovito provjeravaju od strane Federalnog Fizikalnotehnikog Instituta u Braunschweig-u/Njemaka. Za upotrebu su doputeni samo oni zatitni proizvodi koji nose oznaku razine zatite L ... A, a koja predstavlja postojanje filtera s potpunom zatitom. Primjer: D

950-1400nm

L5A

RH

DIN

oznaka standarda kodna oznaka proizvoaa razina zatite u skladu sa DIN 58215 standardom valna duljina od koje titi ugraeni filter nain rada: D = cw (kontinuirani rad) I = pulsni rad Rl = rad velikim pulsevima

Primjena lasera u medicini

43

MARTIN zatitne naoale izraene su prema DIN 58215 i 58219 normama, koje zahtjevaju da filter potpuno zatiti oko od izravno uperene laserske zrake 10 sekundi kada laser radi u kontinuiranom nainu rada, odnosno 100 uzastopnih pulseva kada laser radi u pulsnom nainu rada. Meutim, bez obzira na zatitne naoale nikada ne usmjeravajte lasersku zraku prema oima. Zatitni filter i okvir naoala trebaju ispuniti i slijedee zahtjeve: optika neutralnost bez izobliavanja ili iskrivljavanja slike kvaliteta materijala i izrade nisko reflektiranje UV otpornost vidno polje > 40 mehanika vrstoa i nerasipanje u sluaju loma MARTIN nudi dva tipa zatitnih naoala za rad sa laserima: 1. Laser zatitne naoale 2. Maska (za one koji nose naoale sa dioptrijom) 79-100-50 79-100-51

MARTIN-ove zatitne naoale za rad sa laserom tite oi od Nd:YAG i C02 laserskog zraenja.

44

Primjena lasera u medicini

Reference
Angewandte Lasermedizin: Lehr - und Handbuch fur Klinik und Praxis H.-P. Berlien und G. Mller ecomed-Verlagsgesellschaft mbH Lasers in Surgery H.-P. Berlien, G. Mller Medical Corps International 4, No. 6, 11, 1989 The Use of Non-Contact Nd:YAG Laser in General Surgery C. Philipp, H.-P. Berlien, J. Waldschmidt Lasers in Gastroenterology Chapman and Hall Medicine 1991, p. 205 Physics of Light and Lasers G.T. Absten Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 18(3), 407-427; 1991 Techniques for Endoscopic and Non-Endoscopic Intracorporal Laser Applications B. Fuchs, C. Philipp, F. Engel-Murke, J. Shaltout, H.-P. Berlien Endoscopic Surgery and Allied Technologies 1, 217,1993 Advantages of Laser Applications in Endoscopic Surgery J.G. Hunter Endoscopic Surgery and Allied Technologies 1, 213-216; 1993 Basic Physics and Biophysics F. Frank Histologic Effects of Different Technologies for Dissection in Endoscopic Surgery: Nd:YAG Laser, High Frequency and Water-Jet M.O. Schurr, M. Wehrmann, W. Kunert, A. Melzer, M.M. Lirici, R. Trapp, E. Kanehira, G. Buess Endoscopic Surgery and Allied Technologies 2, 195-201; 1994

Primjena lasera u medicini

45

Sigurnost u koritenju lasera

Significance of Laser Safety C. Philipp, H. Albrecht, B. Hug, H.-P. Berlien, G. Mller in: Lasers in Gynecology, Ed. G. Bastert, D. Wallwiener, Springer Verlag Heidelberg; 1992 Unfallverhtungsvorschrift Laserstrahlung vom 1. April 1988 in der Fassung vom 1. Januar 1993 (Erster Nachtrag) mit Durchfuhrungsanweisungen vom Januar 1993 der Berufsgenossenschaft fr Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Pappelallee 35/37, 22089 Hamburg

Vaskularni sistem
Technik und Klinik der Therapie oberflchlicher und tiefer Hmangiome mit verschiedenen Lasersystemen im Kindesalter M. Bhm, H.-P. Berlien, G. Mller, C. Philipp, C. Scholz, J. Waldschmidt Lasermedizin Vol. 0, 45-51; 1990 Laser Treatment of Cutan and Deep Vessel Anomalies H.-P. Berlien, J. Waldschmidt, G. Mller LASER87 Optoelectronics in Medicine, Springer-Verlag 1988, p. 526 Treatment of deep located hemangiomas with the Nd:YAG laser C. Philipp, H.-P. Berlien, J. Waldschmidt in Proceedings of the International Symposium Ulm 1989 eds. R. Steiner, 0. Braun-Falco, M. Landthaler, R. Kaufmann Springer Verlag Berlin-Heidelberg-New York, ISBN 3-540-51863-0/1990

ORL
Use of the Nd:YAG-Lasers in Otorhinolaryngology J. A. Werner et al. HNO 40(7), 248-258; 1992

46

Primjena lasera u medicini

Derzeitiger Stand der Laserchirurgie im Bereich des weichen Gaumens und der angrenzenden Regionen H.Scherer, A. Fuhrer, J. Hopf, M. Linnartz, C. Philipp, K. Wermund, I. Wigand Laryngo-Rhino-Otology Vol 73, 14-20; 1994

Intersticijalna terapija tumora

Technische Voraussetzungen fr die interstitielle Thermotherapie mit dem Nd:YAG Laser F. Frank, St. Hessel Lasermedizin Vol. 0, S. 36 Grundlagen photodynamischer Laser-Therapieverfahren E. Unsld, D. Jocham Chirurg 59, 76-80; 1988 Interstitial Tumour Photocoagulation Z. Amin et al. End. Surg. 1, 217-223; 1993

Ortopedija
Percutaneous Endoscopic Laser - Discectomy - Experimental Results H. M. Mayer, M. Brock, E. Stein, G. Mller Percutaneous Lumbar Discectomy, Springer-Verlag 1989, p. 187

Pedijatrija
Laparoskopische Anwendung des Neodym-YAG-Lasers im Suglings- und Kindesalter J. Waldschmidt, F. Schier, C. Philipp Lasermedizin Vol. 0, 20-24; 1990 Lasers in Pediatric Surgery H.-P. Berlien, G. Mller, J. Waldschmidt Operative Technique in Neonates and Infants Progress in Pediatric Surgery, Vol. 25 Springer-Verlag 1990, p. 5
Primjena lasera u medicini 47

Laser Application in Pediatric Urology H.-P. Berlien, W. Biewald, J. Waldschmidt, G. Mller LASER 87 Optoelectronics in Medicine, Springer-Verlag 1988, p. 341 Laser Use in Pediatric Urologic Surgery H.-P. Berlien, W. Biewald, C. Philipp, J. Waldschmidt Dialogues in Pediatric Urology 13, No.5, 5, 1990 Lasers in Pediatric Surgery: A Review C. Philipp, H.-P. Berlien, J. Waldschmidt Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery Vol. 9, 189, 1991 Treatment of Congenital Transoesophageal Fistula by Endoscopic Laser Coagulation. Preliminary Report of Three Cases P.P. Schmittenbecher, K. Mantel, U. Hofmann, H.-P. Berlien Journal of Pediatric Surgery Vol. 27, No. 1, 26, 1992

Urologija
The Role of Laser in Urology K. Anson British Journal of Urology 73, 225-230; 1994 Laser Treatment or Urethral Condyloma: a Five-year Experience L.R. Volz et al. Urology 43(1), 81-83; 1994 Outpatient Visual Laser-assisted Prostatectomy under Local Anaesthesia G.E. Leach et al. Urology 43(2), 149-153; 1994 Laser Ablation of the Prostate in Patients with Benign Prostatic Hypertrophy A.J. Costello et al. British Journal of Urology 69, 603-608; 1992 Laser Prostatectomy Performed with a Right Angle Firing Neodymium : YAG Laser Fiber at 40 Watts Power Setting J.N. Kabalin The Journal of Urology 150, 95-99; 1993 Visual laser ablation of the prostate: clinical experience in 108 patients J.P. Morris, D.M. Morris, R.D. Lee, M.A. Rubenstein The Journal of Urology 150, 1612-1614; 1993

48

Primjena lasera u medicini

Prostatahyperplasie - alternative Behandlung mit Laser; Interstitielle Laserapplikation: Schonung der Urethraschleimhaut A.G. Hofstetter Fortschr. Med. 112 Jg., Mr. 17, 239-240; 1994 TULIP - transurethrale ultraschallgefhrte laserinduzierte Prostatektomie: Eine Alternative zur TURP? H. Schulze, W. Martin, U. Engelmann, Th. Senge Urologie (A) 32, 225-231; 1993 Bewertung neuer technischer Alternativverfahren zur Therapie der symptomatischen BPH R. Harzmann, D. Weckermann Urologe (A) 31, 150-158; 1992

Primjena lasera u medicini

49

Gebrder Martin GmbH & Co. KG Ludwigstaler Strae 132 D-78532 Tuttlingen Postfach 60 D-78501 Tuttlingen Germany Telefon (0 74 61) 7 06-0 Telefax (0 74 61) 70 61 93 E-mail: info@martin-med.com Internet: www.martin-med.com

HILUS d.o.o. Maksimirska 96/III 10000 Zagreb Croatia Telefon (01) 233 9721 Telefax (01) 233 9723 E-mail: hilus@hilus.hr Internet: www.hilus.hr

Prijevod: Hilus d.o.o. Copyright by Gebrder Martin GmbH & Co. KG Sva prava zadrana.