Politica Saude GS Miolo Online 2ed Nacional

Ministrio da Educao MEC Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diretoria de Educao a Distncia DED Universidade Aberta
rta do Brasil UAB Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica PNAP Especializao em Gesto em Sade
POLTICAS DE SADE: FUNDAMENTOS E DIRETRIZES DO SUS

Antnio Ivo de Carvalho Pedro Ribeiro Barbosa
2012 2 edio
2012. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Todos os direitos reservados. A responsabilidade pelo contedo e imagens desta obra do(s) respectivo(s) autor(es). O contedo desta obra foi licenciado temporria e gratuitamente para utilizao no mbito do Sistema Universidade Aberta do Brasil, atravs da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o contedo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reproduo e distribuio ficaro limitadas ao mbito interno dos cursos. A citao desta obra em trabalhos acadmicos e/ou profissionais poder ser feita com indicao da fonte. A cpia desta obra sem autorizao expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos 1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie. 1 edio 2010
C331p
Carvalho, Antnio Ivo de Polticas de sade : fundamentos e diretrizes do SUS / Antnio Ivo de Carvalho, Pedro Ribeiro Barbosa. 2. ed. reimp. Florianpolis : Departamento de Cincias da Administrao / UFSC; [Braslia] : CAPES : UAB, 2012. 84p. Inclui bibliografia Especializao em Gesto em Sade ISBN: 978-85-7988-059-9 1. SPolticas de Sade Brasil Histria. 2. Sistema nico de Sade (Brasil). 3. Sade Pblica. 4. Educao a distncia. I. Barbosa, Pedro Ribeiro. II. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Brasil). III. Universidade Aberta do Brasil. IV. Ttulo. CDU: 614:35
Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071
PRESIDNCIA DA REPBLICA MINISTRIO DA EDUCAO COORDENAO DE APERFEIOAMENTO DE PESSOAL DE NVEL SUPERIOR CAPES DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS Universidade Federal de Santa Catarina METODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIA Universidade Federal de Mato Grosso AUTORES DO CONTEDO Antnio Ivo de Carvalho Pedro Ribeiro Barbosa
EQUIPE TCNICA
Coordenador do Projeto Alexandre Marino Costa Coordenao de Produo de Recursos Didticos Denise Aparecida Bunn Capa Alexandre Noronha Ilustrao Igor Baranenko Projeto Grfico e Finalizao Annye Cristiny Tessaro Editorao Rita Castelan Reviso Textual Barbara da Silveira Vieira Claudia Leal Estevo Brites Ramos Mara Aparecida A. R. Siqueira
Crditos da imagem da capa: extrada do banco de imagens Stock.xchng sob direitos livres para uso de imagem.
SUMRIO
Apresentao.................................................................................................... 7 Unidade 1 Antecedentes do SUS: breve trajetria
Introduo............................................................................................... 13 As Origens da medicina previdenciria................................................ 15 Anos de 1970: expanso e crise do modelo mdico-assistencial privatista..... 17 Anos de 1980: a transio para a seguridade social................................... 20
Unidade 2 Configurao Legal e Tcnica do SUS

Introduo..................................................................................................... 31 O SUS como um novo pacto social.................................................................... 34 O SUS como um novo desenho poltico-institucional................................... 37 O SUS como um novo modelo tcnico-assistencial............................... 41
Unidade 3 Os Anos de 1990 e a Implantao do SUS: desafios e inovaes

Introduo................................................................................................ 49 NOB-SUS 91 e NOB-SUS 93 descentralizao e gesto pblica............. 51 NOB-SUS 96 reorganizao do modelo de oferta de servios................. 57 Concepo ampliada de sade................................................................ 58 O fortalecimento das instncias colegiadas e da gesto pactuada e descentralizada................................................................................. 59
Polticas de Sade: Fundamentos e Diretrizes do SUS
Unidade 4 O SUS Atual e Perspectivas para o Futuro

A Norma Operacional de Ateno Sade NOAS-SUS 2002................ 65 As estratgias da NOAS-SUS 02............................................................... 66 A regionalizao das aes em sade................................................... 67 O fortalecimento da capacidade de gesto do SUS.................................. 69 Financiamento................................................................................. 70
Consideraes finais.......................................................................................... 77 Referncias .................................................................................................... 80 Minicurrculo.................................................................................................... 84
Especializao em Gesto em Sade
Apresentao
APRESENTAO
Caro estudante, Estamos iniciando a disciplina Polticas de Sade: Fundamentos e Diretrizes do SUS, na qual discutiremos o sistema de sade vigente no Pas. O atual sistema de sade brasileiro foi modelado h relativamente pouco tempo, a partir de um processo de mudanas que remonta dcada de 1970 e que acelerou o passo ao longo dos anos de 1980 adquirindo estatuto institucional na Constituio Federal do Brasil, de 5 de outubro de 1988, e regulamentao por meio da Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Embora resulte de um processo interno de forte densidade poltica e social, tambm foi influenciado por diversos modelos externos, em particular por aqueles vigentes no welfares states (Estado-Providncia). Esse sistema ficou conhecido como Sistema nico de Sade (SUS), e assim denominado justamente porque sua formulao corresponde unificao dos vrios subsistemas at ento existentes, superando a fragmentao institucional que prevalecia tanto no interior da esfera federal (sade previdenciria, sade pblica etc.) quanto entre as diferentes esferas governamentais (federal, estadual, municipal), e distinguindo o setor estatal do setor privado. Ao estabelecer os princpios de universalidade, de equidade e de integralidade da ateno como diretrizes organizacionais da descentralizao e da participao da sociedade, o SUS rompeu com o sistema anterior e fundou novas bases institucionais, gerenciais e assistenciais para o provimento das aes e dos servios de sade no Pas, considerados como
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direito universal do cidado e dever do Estado. O SUS foi desenhado e institucionalizado na contramo de uma tendncia que, no plano internacional, apontava para uma revalorizao do mercado como alternativa ao modelo clssico do welfare state , tido como invivel em razo da crise fiscal e da legitimidade do Estado poca. Enquanto o mundo discutia o ajuste estrutural da economia, a diminuio do aparelho do Estado e a conteno dos gastos pblicos; no Brasil, expandiam-se os direitos sociais e ampliava-se a responsabilidade estatal com o seu provimento. Po r i s s o, s e n a q u e l e m o m e n t o a c o n j u n t u r a i n t e r n a d e reconstruo democrtica e resgate da dvida social legada pelos anos de ditadura dava suporte expanso de direitos sociais, entre os quais os da sade, era inevitvel que, ao ser implementado, o SUS se visse diante das limitaes materiais e ideolgicas impostas pela agenda da reforma do Estado, introduzida no Pas no incio dos anos de 1990, que ameaava vetos s generosidades universalistas da Constituio de 1988. Sendo assim, veremos nesta disciplina que o atual sistema de sade no Brasil no nem a aplicao literal do desenho legal do SUS, nem o resultado de prescries estipuladas fora do processo social que o originou. Para evidenciar tal situao, estudaremos as principais caractersticas desse sistema, no como um retrato esttico de suas regras e preceitos, mas como o processo de construo de um modelo brasileiro de sistema de sade ainda em curso e chamado a dar resposta efetiva aos desafios sanitrios do Pas. O SUS tambm no foi constitudo numa proveta social, como fruto da mente criativa de planejadores e polticos. Ao contrrio, sua arquitetura institucional altamente inovadora corresponde a um processo social rico, no qual se chocaram interesses e valores sociais diversos que suscitaram a renovao de crenas cognitivas relevantes, algumas delas inditas na tradio de polticas pblicas no Brasil. Buscando no passado a origem e as explicaes para a sua configurao inovadora, possvel discriminarmos na
Apresentao
genealogia do SUS dois movimentos tendenciais fortes que presidiram a evoluo das polticas de sade nos ltimos 30 anos:
o primeiro, de carter geral ao campo das polticas de

proteo social, apontou em direo sua universalizao, ou seja, ao reconhecimento de direitos sociais vinculados cidadania plena. Resultou na migrao do modelo de seguro social que caracterizou, desde sua origem, o sistema previdencirio brasileiro, para o modelo de seguridade social , finalmente adotado na Constituio de 1988; e
o segundo, de carter especfico ao setor da Sade,

em busca de uma maior efetividade sanitria, envolveu a adoo para si de uma concepo mais ampla. Apontou para a transio de um modelo de ateno curativa demanda para um modelo de ateno integral populao. Para organizarmos este material e facilitarmos o seu estudo, dividimos o livro-texto em quatro Unidades que objetivam desenvolver sua capacidade profissional, como gestor pblico em sade, de forma a situ-lo diante do sistema de sade em seu contexto socioeconmico, cultural e poltico brasileiro, bem como possibilitar o seu conhecimento acerca dos fundamentos poltico-ideolgicos e tcnicos do SUS, suas caractersticas como um novo pacto social, como um novo modelo de gesto e um novo arranjo tcnico-assistencial. No temos a pretenso de esgotar o tema desta disciplina, mas sim o de apresentar um olhar entre os inmeros que abordam os assuntos aqui discutidos, por isso dedique-se a pesquisar as indicaes de leitura que oferecemos ao longo das Unidades e, especialmente, a bibliografia referenciada ao final do livro-texto. Desejamos a todos uma tima leitura! Professores Antnio Ivo de Carvalho e Pedro Ribeiro Barbosa
Mdulo Especfico
UNIDADE 1
ANTECEDENTES
DO
SUS:
BREVE TRAJETRIA
OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM

Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de:
Identificar a sequncia histrica dos modelos de polticas de sade no Brasil; Debater a lgica da articulao entre polticas de sade e padres de organizao social; e Identificar os conflitos, interesses e necessidades sociais que deram origem ao SUS.
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Unidade 1 Antecedentes do SUS: breve trajetria
INTRODUO
Caro estudante, Vamos iniciar o nosso estudo tratando das origens da medicina previdenciria fazendo uma sntese da expanso e da crise do modelo mdico-assistencial privatista dos anos de 1970 e tambm da sua transio para a seguridade social ocorrida nos anos de 1980. Faa uma leitura cuidadosa desta Unidade, anote suas reflexes, visite o AVEA do curso e, em caso de dvida, consulte seu tutor. Lembre-se de que estamos aqui para auxili-lo. Bons estudos!
conhecido o fato de que, at o final da dcada de 1980, a definio de direitos sociais estava restrita sua vinculao ao sistema previdencirio, sendo definidos como cidados os indivduos pertencentes s categorias ocupacionais reconhecidas pelo Estado e que contribuam para a Previdncia Social. Isso porque, desde as dcadas de 1930 e 1940, no perodo populista de Getlio Vargas, o desenvolvimento das polticas sociais se constituiu em uma estratgia de incorporao de segmentos da classe mdia e dos trabalhadores urbanos ao projeto poltico de industrializao e modernizao do Pas. Esse projeto teve grande visibilidade e impacto poltico, embora no tenha conseguido, de fato, eliminar a pobreza ou implementar uma redistribuio significativa de renda. Nesse contexto, as categorias mais impor tantes de trabalhadores lograram, desde cedo (anos de 1930), formar os primeiros Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) que, contando com financiamento parcial do Poder Executivo, constituram as principais organizaes de poltica social no Pas.
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Entretanto, o acesso a elas e s suas sucessoras estava limitado apenas aos membros da comunidade, localizados nas ocupaes definidas em lei e que contribuam para a Previdncia Social.
A extenso da cidadania foi feita mediante essa vinculao profissional, e no pelo reconhecimento da condio de membro da comunidade nacional. No bastava ser brasileiro para gozar de direitos de cidadania social; antes era necessrio ter carteira de trabalho assinada e contribuir financeiramente para a Previdncia Social, mediante uma modalidade de seguro (recebem benefcios somente aqueles que pagam por eles).
Havia, de fato, o estabelecimento de uma cidadania regulada, de carter parcial e concedida por meio da articulao entre a poltica de governo e o movimento sindical. Dessa forma, acabaram excludos da cidadania todos os indivduos que no possuam ocupao reconhecida por lei, como os trabalhadores da rea rural e os trabalhadores urbanos cujas ocupaes no estavam reguladas. Contudo, a tenso entre a manuteno de uma estrutura de privilgios e a necessidade de extenso dos chamados direitos sociais foi expressiva no Brasil. Essa tenso ocorreu no apenas entre as categorias profissionais privilegiadas bancrios, comercirios, industririos e funcionrios pblicos, que mostravam marcantes diferenas de acesso entre si como entre elas e o restante da populao. Vamos ver agora como esse processo ocorreu na rea da sade, em que a mesma lgica modelou o carter mdico-assistencial privatista que prevaleceu at os anos 1980.
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AS ORIGENS DA MEDICINA
PREVIDENCIRIA
A partir de 1945, com a industrializao crescente e com a liberao da participao poltica dos trabalhadores, ocorreu um aumento significativo e progressivo da demanda por ateno sade, incidindo sobre todos os institutos.
Tal processo de expanso culminou com a promulgao da Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), em 1960, que promoveu a uniformizao dos benefcios, ou seja, padronizou o cardpio de servios de sade a que todos os segurados teriam direito, independentemente do instituto a que estivessem filiados. Como a uniformizao dos benefcios no foi seguida da unificao dos institutos e nem significou a universalizao da ateno sade para toda populao, o resultado foi o aumento da irracionalidade na prestao de servios, ao mesmo tempo que a populao no previdenciria continuava discriminada, no podendo ser atendida na rede da Previdncia Social.
v
<http:// 3807.htm>.
Conhea a Lei n. 3.807, de 26 de agosto de 1960, que dispe sobre a Lei Orgnica da Previdncia Social, disponvel em: www81.dataprev.gov.br/ SISLEX/paginas/42/1960/
Por fora de uma resposta demanda crescente por servios de ateno individual, a poltica previdenciria de sade, poca, j apresentava como caractersticas marcantes uma elevada concentrao de rede prpria nas grandes cidades do Pas e o carter exclusivamente curativo do modelo de ateno mdica. A criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966, pelo governo militar, unificando todas as instituies previdencirias setoriais, significou para a sade previdenciria a consolidao da tendncia contratao de produtores privados de servios de sade, como estratgia dominante para a expanso
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da oferta de servios. Progressivamente, foram sendo desativados e/ou sucateados os servios hospitalares prprios da Previdncia Social, ao mesmo tempo que era ampliado o nmero de servios privados credenciados e/ou conveniados. No entanto, o atendimento ambulatorial continuou como rede de servios prprios e expandiuse nesse perodo. As consequncias dessa poltica privatizante apareceram rapidamente, corroendo a capacidade gestora do sistema e reforando a sua irracionalidade:
de um lado, a baixa capacidade de controle sobre os

prestadores de servio contratados ou conveniados, j que cada paciente era considerado como um cheque em branco, tendo a Previdncia Social de pagar as faturas enviadas aps a prestao dos servios; e
de outro, era quase impossvel um planejamento

racional, j que os credenciamentos no obedeciam a critrios tcnicos, e sim a exigncias polticas. Ao lado dessa situao, explodiam os custos do sistema, tanto em razo da opo pela medicina curativa, cujos custos eram crescentes em funo do alto ritmo de incorporao tecnolgica, quanto em razo da forma de compra de servios pela Previdncia Social, realizada por meio das chamadas unidades de servios (US), que, alm de valorizarem os procedimentos mais especializados e sofisticados, eram especialmente suscetveis a fraudes, cujo controle apresentava enorme dificuldade tcnica.
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ANOS DE 1970: EXPANSO E CRISE DO MODELO MDICO-ASSISTENCIAL

PRIVATISTA
A dcada de 1970 foi marcada por uma ampliao constante da cobertura do sistema, o que levou ao aumento da oferta de servios mdico-hospitalares e, consequentemente, a uma presso por aumento nos gastos. Ao mesmo tempo, foram intensificados os esforos de racionalizao tcnica e financeira do sistema. A expanso da cobertura adveio tanto pela incorporao de novos grupos ocupacionais ao sistema previdencirio (empregadas domsticas, trabalhadores autnomos, trabalhadores rurais) quanto pela extenso da oferta de servios populao no previdenciria. O aumento da demanda por servios de sade ocorreu no bojo de um processo poltico de busca de legitimao do regime militar que, principalmente a partir de 1974 com o II Plano Nacional de Desenvolvimento, implementou um esforo de incorporao da dimenso Plano de Pronta Ao Saiba mais social em seu projeto de O Plano de Pronta Ao foi formulado em 1974 com o desenvolvimento econmico. As tentativas de disciplinar a oferta de servios de sade, por meio de mecanismos de planejamento normativo, como o Plano de Pronta Ao de 1974 e a Lei do Sistema Nacional de Sade de 1975, no foram capazes de fazer frente aos
objetivo de universalizar o atendimento mdico, principalmente o atendimento de emergncia. A Previdncia Social comprometia-se a pagar esse atendimento tanto rede pblica quanto rede privada, independentemente do vnculo previdencirio do paciente, Fonte: <http://assistenciafarmaceutica.fepese.ufsc.br/pages/ arquivos/Escorel_2008_II.pdf>. Acesso em: 14 jul. 2010.
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problemas apontados, j que se restringiam a delimitar os campos de ao dos vrios rgos provedores.
Curiosamente, tais tentativas disciplinadoras, alm de terem apresentado baixo impacto em termos de racionalizao da oferta, causaram o efeito paradoxal de expandi-la, j que propunham a remoo de barreiras burocrticas para o atendimento mdico, o que na prtica viabilizou o atendimento a clientelas no previdencirias, representando uma espcie de universalizao informal do acesso.
Conhea a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, que institui o Sistema Nacional de
Previdncia e Assistncia Social, disponvel em: <http://www3. dataprev.gov.br/SISLEX/ paginas/42/1977/ 6439.htm>.
A criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), em 1977, deu-se em um contexto de aguamento de contradies do sistema previdencirio, cada vez mais pressionado pela crescente ampliao da cobertura e pelas dificuldades de reduzir os custos da ateno mdica no modelo privatista e curativo vigente. A nova autarquia representou, assim como o conjunto do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas), um projeto modernizante, racionalizador, de reformatao institucional de polticas pblicas. Sob a orientao de uma lgica sistmica, o Inamps pretendeu simultaneamente articular as aes de sade entre si e elas com o conjunto das polticas de proteo social. No primeiro caso, por meio do Sistema Nacional de Sade (SNS); no segundo caso, por meio do Sinpas. Como componente simultneo do SNS e do Sinpas, esperava-se do Inamps o cumprimento do papel de brao assistencial do sistema de sade e de brao da sade do sistema de proteo social. O SNS foi criado pela Lei n. 6.229, de 17 de julho de 1975, visando a superar a descoordenao imperante no campo das aes de sade. O SNS foi constitudo pelo [...] complexo de servios, do setor pblico e do setor privado, voltados para aes de interesse da sade [...] organizados e disciplinados nos termos desta lei [...].
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(BRASIL, 1975, Art. 1) Em relao poltica pblica de sade, essa lei atribuiu ao Ministrio da Sade (MS) a sua formulao, bem como a promoo ou execuo de aes voltadas para o atendimento de interesse coletivo, enquanto o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), por meio do INPS (depois Inamps), foi responsabilizado, principalmente, pelas aes mdicoassistenciais individualizadas. Malgrado sua pretensa racionalidade sistmica, tal projeto jamais chegou a ter importncia significativa na soluo ou na preveno da crise que se avizinhou. O SNS, de fato, foi mais um protocolo de especializao de funes do que um mecanismo de integrao dos dois principais rgos responsveis pela poltica de sade. Embora fosse atribuda ao MS a funo reitora na formulao da poltica de sade, na prtica, foi o MPAS que, por deter a maior parte dos recursos pblicos destinados rea de sade, predominou na definio da linha poltica setorial. Por sua vez, o Inamps, como o brao da Sade do Sinpas, teve suas aes condicionadas ou limitadas pela disponibilidade dos recursos existentes, j que os benefcios previdencirios (aposentadorias, penses e outros benefcios), por sua natureza contratual, tinham primazia na alocao dos recursos do sistema. As despesas do Inamps, que em 1976 correspondiam a 30% do oramento da Previdncia Social, em 1982 atingiram apenas 20% do total, o que correspondeu a perda de um tero da participao nos gastos. Perceba que os anos de 1970 marcaram a glria e a runa do sistema de sade brasileiro, tal como foi desenhado em meados dos anos de 1960, no bojo do processo de modernizao conservadora experimentada pelo Estado brasileiro sob a vigncia do regime autoritrio.
Voc sabe como naqueles anos a crise financeira brasileira abriu caminho para a reforma do sistema? Vamos verificar?
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ANOS DE 1980: A TRANSIO

PARA A SEGURIDADE SOCIAL
O Inamps entra na dcada de 1980 vivendo o agravamento da crise financeira no Pas e tendo de equacion-la no simplesmente como o gestor da assistncia mdica aos segurados da Previdncia Social, mas como o responsvel pela assistncia mdica individual ao conjunto da populao. Ou seja, a crise deveria ser enfrentada em um contexto no apenas de extenso de benefcios a alguns setores, mas de universalizao progressiva do direito e do acesso aos servios de sade. O aumento de servios e gastos, decorrentes dessa ampliao de cobertura, teria de ser enfrentado em um quadro de reduo das receitas previdencirias, provocado pela poltica econmica recessiva que, desde 1977, reduzia a oferta de empregos, a massa salarial e levava ao esgotamento as fontes de financiamento baseadas na incorporao de contingentes de contribuintes. Nesse quadro, a estratgia racionalizadora privilegiou de um lado o controle de gastos via combate a fraudes e outras evases e, de outro, a conteno da expanso dos contratos com prestadores privados, passando a privilegiar o setor pblico das trs esferas governamentais:
para o combate s fraudes, j havia sido criada no

MPAS a Empresa de Processamento de Dados da Previdncia (Dataprev), encarregada de processar tambm as contas hospitalares. Com instrumentos cada vez mais sofisticados de controle, a Dataprev visava a reduzir o volume de fraudes, ainda que tais
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mecanismos fossem incapazes de reduzir o custo da ateno prestada; e
na rea da assistncia mdica, o esforo de adequar

oferta e demanda, sem aumentar o dficit financeiro da Previdncia Social, foi direcionado ao estabelecimento de convnios com outros rgos pblicos de sade, pertencentes ou s secretarias de sade, ou ao MS, ou s universidades pblicas. Alm de prestarem os servios a um custo inferior ao da rede privada, a forma de repasse de recursos do Inamps para os servios pblicos conveniados, via oramento global, permitia maior controle e planejamento dos gastos. Dessa forma, o Inamps iniciava um processo de integrao da rede pblica que viria a culminar com a dissoluo das diferenas entre a clientela segurada e a no segurada. Em 1981, o agravamento da crise financeira da Previdncia Social provocou uma intensificao do esforo de racionalizar a oferta de servios, o que acentuou a tendncia anterior de integrao da rede pblica de ateno sade. Nesse sentido, o marco inicial desse perodo foi a criao do Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), por meio do Decreto n. 86.329/81. Composto de notveis da medicina, de representantes de vrios ministrios e de representantes dos trabalhadores e dos empresrios recebeu a misso de reorganizar a assistncia mdica, sugerir critrios de alocao de recursos no sistema de sade, estabelecer mecanismos de controle de custos e reavaliar o financiamento da assistncia mdico-hospitalar. Estabeleceu um conjunto de medidas racionalizadoras, fixou parmetros de cobertura assistencial e de concentrao de consultas e hospitalizaes por habitante, alm de medidas para conter o credenciamento indiscriminado de mdicos e hospitais (Portaria n. 3.046, de 20 de julho de 1982). Os dois programas mais importantes do CONASP foram o de implantao do Sistema de Ateno Mdico-Hospitalar
Para conhecer o Decreto n. 86.329, de 2 de setembro de 1981, acesse ao endereo eletrnico: <http:// portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ decreto_86329-81.pdf>.
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da Previdncia Social (SAMHPS) e o de implantao das Aes Integradas de Sade (AIS). O primeiro voltado a disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada contratada; e o segundo, com a finalidade de revitalizar e racionalizar a oferta do setor pblico, estabelecendo mecanismos de regionalizao e hierarquizao da rede pblica das trs esferas governamentais, at ento completamente desarticuladas. Enquanto o SAMHPS permitia melhorar os controles institucionais sobre os gastos hospitalares, viabilizando maior racionalidade para planejar, as AIS constituam o principal caminho de mudana estratgica do sistema. A partir desse ltimo programa, o sistema caminhou progressivamente para a universalizao de clientelas, para a integrao/unificao operacional das diversas instncias do sistema pblico e para a descentralizao dos servios e aes em direo aos municpios.
Sob a presso da crise financeira foi gestado, no interior da Previdncia Social e do Inamps, um processo de reforma que, embora inicialmente movido pela necessidade de conteno financeira, terminou ampliando e incorporando elementos crticos sobre a estrutura do sistema, fosse pelo seu carter privatista, fosse pelo seu carter mdico-hospitalocntrico.
Isso aconteceu em um quadro de perda crescente de legitimidade social e poltica do sistema, em razo de sua ineficincia e de sua baixa efetividade, e foi viabilizado pela presena de tcnicos e intelectuais progressistas no interior da mquina burocrtica, inspirados nas propostas de equidade e expanso do direito sade, ento sintetizados no lema internacional Sade para Todos at o Ano 2000. Embora as AIS fossem financeiramente um programa marginal do Inamps em 1984, representavam 6,2% do oramento, enquanto
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a rede privada contratada recebia em torno de 58,3% , por meio delas foi construda a base tcnica e foram formulados os princpios estratgicos que resultaram nas mudanas institucionais ocorridas no final da dcada. Na Secretaria de Planejamento do Inamps, encarregada de cuidar dos recursos financeiros e legais da relao com os Estados e os municpios, foram elaborados os instrumentos precursores do que seria um planejamento nacional integrado das aes de sade, pactuado entre as trs esferas governamentais. A chamada Programao e Oramentao Integradas (POI) desempenhou um papel pioneiro na considerao dos Estados e municpios como cogestores do sistema de sade, e no simplesmente como vendedores de servios ao sistema federal. Embora frequentemente atropelado pelas limitaes oramentrias e pelas injunes da poltica clientelista, esse instrumento de programao muito contribuiu para a mudana da cultura tcnica institucional. As AIS demarcaram, tambm, o incio de um processo de coordenao interinstitucional e de gesto colegiada entre as esferas de governo e entre os rgos setoriais do governo federal. A partir da Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao (CIPLAN), composta dos Ministrios da Previdncia, da Sade, da Educao e, mais tarde, do Trabalho, e das Comisses Interinstitucionais Estaduais, Regionais e Municipais (CIS, CRIS, CIMS etc.), foi consolidado um espao institucional de pactuao de polticas, metas e recursos dos gestores entre si e desses com os prestadores, e at mesmo com os usurios, visto que, em algumas dessas comisses, houve a participao de associaes de profissionais e de moradores.
Alm do fato de que os representantes institucionais no dispunham de autonomia decisria (a descentralizao administrativa ainda era incipiente), havia uma evidente assimetria de poder entre os parceiros, voc imagina o porqu?
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Porque o financiamento dos servios era dado por meio de repasses financeiros do Inamps aos Estados e municpios convenentes, com base na sua produo de servios, dentro de tetos oramentrios preestabelecidos de acordo com a capacidade instalada. O advento da Nova Repblica, em 1985, representou a derrota da soluo ortodoxa privatista para a crise da Previdncia Social e o predomnio de uma viso publicista, comprometida com a reforma sanitria. O comando do Inamps foi assumido pelo grupo progressista, que disseminou os convnios das AIS por todo o Pas, aprofundando seus aspectos mais inovadores. Os 130 municpios signatrios em maro de 1985 passaram para 644 em dezembro e para 2.500 no final de 1986. Esse movimento de expanso das AIS, no binio 1985/1986, correspondeu ao perodo de maior efervescncia dos debates sobre as formas de organizao das polticas sociais na Nova Repblica, que terminaram por fazer prevalecer a estratgia da descentralizao de competncias, de recursos e de gerncia relativos aos diversos programas setoriais. Expresso no I Plano Nacional de Desenvolvimento da Nova Repblica, o princpio da descentralizao, cuja implementao foi liderada pela Sade, ao mesmo tempo que impulsionou e fortaleceu o modelo de reorganizao da assistncia expresso pelas AIS, comeou a colocar em xeque o prprio Inamps, uma vez que nele permaneceu concentrado um amplo poder baseado principalmente no monoplio do relacionamento com o setor privado, que continuava representando a maior parte tanto da oferta hospitalar quanto dos recursos financeiros. A VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986, alcanou grande representatividade e cumpriu o papel de sistematizar tecnicamente e de disseminar politicamente um projeto democrtico de reforma sanitria voltado universalizao do acesso, equidade no atendimento, integralidade da ateno, unificao institucional do sistema, descentralizao, regionalizao, hierarquizao da rede de servios e participao da comunidade.
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Em 20 de julho de Saiba mais Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) 1987, foi criado o Programa de DesenvolviNa prtica, o SUDS promoveu a celebrao de convnios entre o Inamps mento de Sistemas Unie os governos estaduais, mas no era uma ao obrigatria. A participao da Secretaria Estadual de Sade ou do Governo do Estado, era ficados e Descentralizaopcional. Se o Estado no concordasse em participar do SUDS, era o dos de Sade (SUDS), INAMPS que continuaria executando suas funes. Fonte: <http:// por meio do Decreto n. www.scribd.com/doc/14703364/O-sistema-unico-de-Saude>. Acesso em: 94.657. Os debates e as 2 ago. 2010. iniciativas de reorganizao do pacto federativo no Pas, assim como os resultados eleitorais de novembro de 1986, criaram o clima favorvel a essa medida que apontava os Estados e os municpios como os gestores do futuro sistema de sade. O programa dos SUDS representou a extino legal da ideia de assistncia mdica previdenciria, redefinindo as funes e atribuies das trs esferas gestoras no campo da sade, reforando a descentralizao e restringindo o nvel federal apenas s funes de coordenao poltica, planejamento, superviso, normatizao e regulamentao do relacionamento com o setor privado. Quanto ao Inamps, o programa estabeleceu a progressiva transferncia aos Estados e aos municpios de suas unidades; de recursos humanos e financeiros; das atribuies de gesto direta, de convnios e de contratos assistenciais; e de sua completa reestruturao para cumprir as funes de planejamento, oramentao e acompanhamento.
A nova Constituio Federal de 1988 instituiu o SUS, cuja formatao final e regulamentao ocorreram mais tarde, em 1990, com a aprovao da Lei n. 8.080 e da Lei n. 8.142.
O ano de 1989, entretanto, junto com o retrocesso poltico ocasionado pelo fracasso de sucessivos planos econmicos de
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combate inflao assistiu ao recrudescimento das resistncias do setor privado e da burocracia federal e dissoluo das atribuies e dos recursos do Inamps nas esferas estadual e municipal. Por conseguinte, o grupo progressista foi deslocado do comando do rgo por grupos conservadores que tentavam estabelecer uma ltima trincheira pela preservao de sua estrutura e de suas funes. A ausncia de um projeto claro de restaurao do sistema anterior, assim como o crescente peso poltico de novos atores na arena setorial, como os secretrios municipais e estaduais de sade, organizados em entidades nacionais, como o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), fizeram com que tais resistncias tivessem pouco flego. Em 7 de maro de 1990, na ltima semana do governo Sarney, o Inamps foi finalmente transferido do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social para o Ministrio da Sade, por meio do Decreto n. 99.060. A partir da, a presidncia da autarquia passou a ser exercida pelo Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, em uma progressiva diluio de sua identidade institucional. O processo de formatao e operacionalizao do SUS nos Estados e municpios, por meio da Norma Operacional Bsica 1991 (NOB-SUS 91) e da Norma Operacional Bsica de 1993 (NOB-SUS 93), formalizou a transferncia da gesto da sade a essas esferas governamentais, tendo nas Comisses Intergestores Tripartites e Bipartites o espao institucional de distribuio pactuada de recursos e atribuies entre os nveis federal, estadual e municipal.
A extino legal do Inamps, em julho de 1993, ocorreu de forma quase natural, como consequncia de seu desaparecimento orgnico e funcional no emergente SUS.
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Resumindo
Nesta Unidade descrevemos a sequncia histrica dos modelos de polticas de sade no Brasil entre 1900 e 2010. Apontamos e discutimos ainda a lgica que articula esses modelos aos sucessivos padres de organizao social, assim como identificamos os interesses, conflitos e necessidades sociais que deram origem ao SUS.
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Atividades de aprendizagem
Agora sua vez. Amplie sua reflexo sobre os temas aqui discutidos realizando a atividade a seguir.
1. Assista ao vdeo sobre o SUS: Marilu, disponvel no Ambiente Virtual de Ensino-Aprendizagem (AVEA). Interrompa o filme a cada perodo e tente lembrar o que voc sabe sobre ele. Na sequencia discuta com seus colegas as informaes relevantes sobre o perodo e sobre os acontecimentos que marcaram a construo do SUS em nosso Pas.
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UNIDADE 2
CONFIGURAO LEGAL E TCNICA DO SUS


Descrever as dimenses tcnicas e poltico-institucionais do SUS; Debater o arcabouo constitucional e infraconstitucional; e Discutir os aspectos inovadores do SUS como poltica pblica.
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INTRODUO
Caro estudante, Queremos convid-lo a dar mais um passo em nosso aprendizado sobre Polticas de Sade: Fundamentos e Diretrizes do SUS . Nesta Unidade, voc vai conhecer ou rever, caso j conhea, a configurao legal e tcnica do SUS. Para compreender a importncia bsica do tema fundamental que voc reflita sobre os tempos em que vivemos. Bons estudos!
A nova institucionalidade do setor Sade comeou a ser desenhada em 1986, por ocasio da VIII Conferncia Nacional de Sade realizada em Braslia, com cerca de trs mil participantes, dos quais mil deles eram delegados votantes, representando diversos segmentos da sociedade. Nessa conferncia, precedida de sesses nos Estados, foram estabelecidos os fundamentos do futuro SUS. Realizada em meio a amplos debates na imprensa, nos sindicatos, nos partidos polticos de oposio, nas instituies de ensino e pesquisa, em movimentos populares, a Conferncia contribuiu decisivamente para formar consensos quanto ao diagnstico crtico sobre o sistema de sade vigente e quanto a uma agenda de mudanas, que ficou conhecida como a Agenda da Reforma Sanitria. Seu relatrio geral resultou de discusses em plenria e em grupos de trabalho. Consagrou a sade como direito universal e como dever do Estado, tendo como fundamento a noo de cidadania. No plano das relaes entre os nveis de governo, a estratgica das AIS, seguida pelos SUDS, prevaleceu como diretriz bsica para assegurar a descentralizao e a mudana de nfase no financiamento ao setor. O amplo consenso ento formado foi a base do futuro texto constitucional.
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Todo esse processo possibilitou que o debate na Assembleia Nacional Constituinte sobre sade fosse pautado por uma proposta de mudanas mais orgnicas e articuladas do que a maioria dos outros setores de polticas pblicas. Com a Constituio de 1988 foi fundado o arcabouo jurdico-institucional do SUS, consagrando em grande parte os preceitos acordados por ocasio da VIII Conferncia Nacional de Sade. Tal arcabouo est estabelecido no captulo sobre a Seguridade Social da Constituio Federal de 1988 e detalhado na Lei n. 8.080/90, que dispe sobre a organizao dos servios, e na Lei n. 8.142/90, que dispe sobre a participao comunitria e o financiamento do sistema.
Diversas portarias ministeriais regulamentaram o SUS, especialmente as que originaram as NOBs de 1991, 1993 e 1996. A implantao do SUS no conjunto do Pas passa a acontecer de forma gradual ao longo dos anos 1990.
A Constituio de 1988 apresenta, na sua Seo II, os preceitos que governaram a poltica setorial nos anos seguintes. Sob o lema Sade: direito de todos, dever do Estado, seus princpios podem ser resumidos em alguns pontos bsicos:
as necessidades individuais e coletivas so

consideradas de interesse pblico e seu atendimento um dever do Estado;
a assistncia mdico-sanitria integral passa a ter

carter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos servios;
esses servios devem ser hierarquizados segundo

parmetros tcnicos; e
a sua gesto deve ser descentralizada.
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E, alm disso, o sistema dever ser custeado, essencialmente, por recursos governamentais originrios da Unio, Estados e municpios. Os servios de carter empresarial comprados devem ser complementares e devem estar subordinados s estratgias mais gerais da poltica setorial. As aes governamentais sero submetidas a organismos colegiados oficiais, como os Conselhos de Sade (representao paritria entre usurios e prestadores dos servios) e sero consagradas descentralizao polticoadministrativa e a participao social. A Lei n. 8.080/90 Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias., ou seja, detalha o contedo constitucional. Essa lei define os papis institucionais de cada esfera governamental no plano da gesto, a estrutura de Lei n. 8.142/90 Saiba mais financiamento e as regras de transferncia de recursos A Lei n. 8.142/90 Dispe sobre a parentre os diferentes nveis de governo, por meio dos ticipao da comunidade na gesto Fundos de Sade. Com relao ao modelo proposto, do SUS e sobre as transferncias o carter automtico e imediato das transferncias intergovernamentais de recursos fientre os diferentes Fundos de Sade ficou prejudicado nanceiros na rea da sade e d ouem funo de veto governamental, sendo retomado tras providncias. Fonte: <http:// pela Lei n. 8.142/90, que instituiu os Conselhos de www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/ Sade e conferiu status pblico aos organismos de L8142.htm>. Acesso em: 16 jul. 2010. representao de governos estaduais e municipais, como o Conass e o Conasems. Falaremos dessas entidades mais adiante, e tambm das Comisses Intergestores, mas lembre-se de que as articulaes entre as esferas de governo j vinham sendo realizadas desde os anos de 1980, poca das AIS.
Podemos dizer, para fins analticos, que o conjunto dos princpios polticos e tcnicos do SUS, assim como suas diretrizes operacionais, podem ser agrupados como um novo pacto social, um novo desenho poltico-institucional e um novo modelo tcnico-assistencial, voc concorda?
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O SUS COMO UM NOVO PACTO SOCIAL

O novo pacto social envolve o duplo sentido de que a sade passa a ser definida como um direito de todos, integrante da condio de cidadania social, e a ser considerada um dever do Estado, o que implica na responsabilidade e na solidariedade do conjunto da sociedade. Distingue-se do modelo anterior, que se baseava na ideia de seguro social, em que o direito estava restrito s clientelas envolvidas diretamente com o financiamento do sistema por meio das contribuies sociais previdencirias, por configurar o modelo da Seguridade Social, em que as clientelas so beneficiadas independentemente de sua contribuio ao financiamento do sistema porque ele assumido pelo conjunto da sociedade.
O SUS corresponde a uma requalificao do direito sade, que deixa de ser privilgio dos contribuintes da Previdncia Social e passa a ser de todos os cidados, e a uma requalificao da responsabilidade do Estado, que deixa de ser uma mera agncia do seguro social em sade e passa a ser o responsvel pela sua garantia a todos os cidados.
No plano do arcabouo legal, o direito de todos manifestado na garantia do acesso universal e igualitrio aos servios de sade, isto , nos preceitos de universalidade e de equidade. O dever do Estado se expressa em um pacto de solidariedade do conjunto da sociedade e funda-se em um novo modelo de financiamento.
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A Constituio Federal estabelece:

[...] Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. (BRASIL, 1988).
Quanto ao novo modelo de financiamento, a Constituio Federal de 1988 estabelece que a responsabilidade pelo financiamento do SUS
[...] das trs esferas de governo, e cada uma deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo Fundo de Sade. Conforme determina o Artigo 194 da Constituio Federal, a Sade integra a Seguridade Social, juntamente com a Previdncia e a Assistncia Social. No inciso VI do pargrafo nico desse mesmo Artigo, est determinado que a Seguridade Social ser organizada pelo poder pblico, observada a diversidade da base de financiamento. J o Artigo 195 determina que a Seguridade Social ser financiada com recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios, e de Contribuies Sociais. As principais fontes especficas da Seguridade Social incidem sobre a Folha de Salrios (Fonte 154), o Faturamento (Fonte 153 Cofins) e o Lucro (Fonte 151 Lucro Lquido). At 1992, todas essas fontes integravam o oramento do MS e ainda havia aporte significativo de fontes fiscais (Fonte 100 Recursos Ordinrios, provenientes principalmente da
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receita de impostos e taxas). A partir de 1993, deixou de ser repassada ao MS a parcela da Contribuio sobre a Folha de Salrios (Fonte 154, arrecadada pelo INSS). Atualmente, as fontes que asseguram o maior aporte de recursos ao MS so a Contribuio sobre o Faturamento (Fonte 153 Cofins) e a Contribuio sobre o Lucro Lquido (Fonte 151), sendo que os aportes provenientes de Fontes Fiscais so destinados praticamente cobertura de despesas com pessoal e encargos sociais. Dentro da previsibilidade das contribuies sociais na esfera federal, no mbito da Seguridade Social, criada, ainda que em carter provisrio, uma fonte especfica para financiamento do SUS a Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras. A soluo definitiva depende de uma reforma tributria que reveja essa e todas as demais bases tributrias e financeiras do governo, da Seguridade e, portanto, da Sade. Nas esferas estadual e municipal, alm dos recursos oriundos do respectivo tesouro, o financiamento do SUS conta com recursos transferidos pela Unio aos Estados e pela Unio e Estados aos municpios. (BRASIL, 1997, p. 16-17).
Alguns autores relacionam a universalizao da ateno pblica com a expanso de clientela dos planos e seguros privados, apontando que a deteriorao dos servios de sade, decorrente do desinvestimento na rede pblica, sobrecarregada com usurios at ento excludos, teria pressionado setores de classe mdia e os trabalhadores especializados a buscarem melhor qualidade de atendimento na esfera privada. A isso chamaram universalizao excludente (FAVERET; OLIVEIRA, 1990). Na verdade, a expanso dos planos foi muito facilitada por incentivos governamentais, como o abatimento do Imposto de Renda de pessoas fsicas e jurdicas.
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O SUS COMO NOVO DESENHO POLTICO-INSTITUCIONAL

O novo desenho poltico-institucional faz referncia ideia de que a implantao do novo sistema de sade, agora universal, deveria se dar de forma inovadora, com estruturas geis e compatveis com as novas tarefas e os novos compromissos do sistema. Deveria superar, do modelo anterior, a fragmentao institucional, o centralismo gerencial, o padro burocrtico de deciso e a execuo de aes. A remodelao institucional proposta foi concebida sob a inspirao de um novo padro de relao Estado-sociedade, de forma a viabilizar a responsabilidade pblica sobre a sade. Ao desenhar uma nova forma de exercer a gesto pblica da sade buscando melhorar o desempenho do Estado, podemos dizer que a Reforma Sanitria antecipou alguns dos preceitos que mais tarde estariam presentes na Agenda de Reforma do Estado, pelo menos nas suas prescries mais voltadas a melhorar o desempenho estatal no exerccio da responsabilidade pblica. E buscou um novo formato de Estado, de modo a favorecer sua agilidade e permeabilidade sociedade. Alm da unificao dos comandos institucionais, as categorias que deram eixo ao novo desenho foram a descentralizao e a participao. Os marcos aqui so dados pela Lei n. 8.080/90 e pela Lei n. 8.142/90, que detalham o desenho e estabelecem os mecanismos operacionais para a descentralizao poltico-administrativa e para a participao da comunidade por meio dos Conselhos de Sade. Quanto unificao/descentralizao, a legislao bastante
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clara ao definir a situao-objetivo da direo nica em cada esfera de governo. A Lei n. 8.080/90 define em seu artigo 7 diversos princpios, entre os quais:
[...] IX descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade.
Na prxima Unidade veremos com mais detalhes, como se
desenvolveu o processo de descentralizao na Sade.
Na sua operacionalizao que, como vimos, j se desenvolvia desde os SUDS, o processo de descentralizao engendrou, para resolver o problema das relaes entre as esferas governamentais, novos espaos institucionais que foram chamados de Comisses Intergestores: uma no plano federal, chamada Tripartite (reunindo em igual nmero representantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems); e uma no mbito de cada unidade federada, chamada Bipartite (reunindo em igual nmero representantes da Secretaria Estadual de Sade e do COSEMS de cada unidade federada). A p a r t i c i p a o manifestada na obrigatoriedade da constituio de Conselhos de Sade em todos os nveis de governo e na sua definio como membros do Poder Executivo. A Lei n. 8.142/90, como vimos, Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Em seu artigo 1, pargrafo 2, constatamos que
O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo.
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Sendo assim, podemos afirmar que o Conselho de Sade um organismo oficial do Poder Executivo. O chamado carter paritrio decorre de regras de composio dos Conselhos: a metade do conselho deve ser constitudo de representantes dos usurios e a outra, de setores que oferecem e executam os servios, ou seja, um conjunto composto pelos profissionais, pelos prestadores de servios e pelos representantes governamentais. Vejamos alguns aspectos da natureza e do funcionamento do Conselho de Sade.
Quanto sua competncia, a legislao clara sobre

seu carter deliberativo em relao poltica de sade. Alguns temas, como o aumento salarial de servidores e a realizao de obras, podem envolver outras polticas de governo, nesse caso, as propostas do Conselho tm carter indicativo. Por isso, em muitas cidades do Pas foi institudo o oramento participativo para dar conta do conjunto das polticas pblicas.
Quanto sua identidade, ela claramente a de um

organismo do Poder Executivo, o que a difere da cmara dos vereadores (Poder L egislativo), do Ministrio Pblico e do Poder Judicirio. Como a questo sade passa comumente por esses trs nveis de poder, so esperados conflitos, mas tambm reforo mtuo entre as iniciativas dessas esferas.
Quanto sua dinmica , ela compreendida na

implementao desses organismos e na construo gradual de relaes mais firmes entre os governos eleitos e os representantes de segmentos sociais. As Conferncias de Sade, cuja realizao prevista pela legislao a cada dois anos, representam um momento privilegiado nessa construo, tanto no tocante legitimidade das polticas quanto no que diz respeito representatividade dos conselheiros. Um grande nmero de municpios brasileiros j realizou pelo menos duas Conferncias de Sade e alguns esto marcando a sexta.
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Como tem sido o desempenho dos Conselhos de Sade no Brasil, considerando o que discutimos at aqui?
No temos nmeros exatos, mas como existem muitas pesquisas em andamento, alguma coisa j pode ser apontada. Os Conselhos de Sade, apesar de sua rpida multiplicao pelo Pas, tm tido desempenhos diferenciados: alguns se concentram em disputar acirradamente espaos polticos com os prefeitos e secretrios de Sade, outros so assimilados politicamente pela Administrao Pblica Municipal. Porm, muitos Conselhos de Sade funcionam como interlocutores privilegiados da Administrao Pblica Municipal e da sociedade. Como tais, tm sido capazes de impulsionar com xito aes e polticas em sua regio. Alguns obstculos so muitas vezes apontados para a efetiva participao dos Conselhos Sade no processo decisrio da poltica de sade: resistncias do Executivo, renncia de grupos sociais participao cotidiana, falta de informaes para um funcionamento adequado ou insuficincia de capacitao dos conselheiros. Alm dos Conselhos de Sade, temos tambm o Conselho Nacional de Sade (CNS) que, em seus quase dez anos de existncia, firmou-se como um frum privilegiado no processo decisrio do setor. O incio dos anos 1990 marcou a proliferao veloz de Conselhos, os quais vem se disseminando rapidamente pelo Pas. Entre 1991 e 1993 foram constitudos cerca de dois mil Conselhos de Sade, o que significa um ritmo de praticamente dois novos Conselhos de Sade por dia. Em julho de 1996 uma estimativa baseada no nmero de municpios j habilitados municipalizao da Sade apontou que cerca de 65% deles dispunham de Conselhos de Sade, correspondendo a mais de 80% da populao brasileira. Hoje, esses organismos encontram-se largamente disseminados no Pas e estimamos que j existam em mais de quatro mil municpios, envolvendo algo em torno de 80 a 100 mil postos de conselheiros de Sade, nmero equivalente ao de vereadores no conjunto do Pas. Somemos a isso a existncia de Conselhos Estaduais de Sade em todas as unidades da Federao.
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O SUS COMO NOVO MODELO TCNICO-ASSISTENCIAL

O novo modelo tcnico-assistencial baseado em uma concepo ampliada do processo sade-doena, em que o acesso a bens e aos servios de sade apenas um dos componentes de um processo que depende essencialmente de polticas pblicas mais amplas, capazes de prover qualidade de vida. Distingue-se do modelo anterior por associar inteiramente as aes preventivas s aes curativas e a sade coletiva ateno individual e por no centrar o atendimento demanda por assistncia mdica. Alm do artigo 196, que vincula o direito sade implementao de [...] polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e outros agravos (BRASIL, 1988), a Constituio estabelece:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade. (BRASIL, 1988).
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A Lei n. 8.080/90, em diversas passagens, especifica o que entendemos por ateno integral:
Art. 7. As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: I universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema. (BRASIL, 1990).
O segundo princpio citado no artigo 7 da Lei n. 8.080/90 nos fala de integralidade de assistncia, mas o que seria integralidade? Como voc entende esse termo?
A integralidade da assistncia em sade inclui quatro aes:
A articulao entre os nveis de ateno, garantindo a

primazia das aes de promoo e preveno e tambm as de assistncia a doentes.
A articulao entre as unidades de uma rede, das mais

bsicas s mais complexas tecnologicamente, seguindo uma distribuio e um ordenamento espacial compatvel com a demanda populacional de cada territrio (regionalizao e hierarquizao), garantindo a referncia e a contrarreferncia.
A articulao em cada unidade (entre os servios) e

em cada servio (entre as diversas aes), visando a uma ao integrada para cada problema e para cada indivduo ou coletividade coberta.
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A oferta de servios cuja organizao atenda

demanda espontnea e programao de aes para problemas prioritrios. A integralidade importa, assim, em uma oferta adequada e oportuna de recursos tecnolgicos necessrios para prevenir ou para resolver problemas de sade, dos indivduos ou das coletividades. No entanto, esse talvez tenha sido o aspecto menos desenvolvido no SUS. Nem a legislao exaustiva a respeito, nem as sucessivas NOBs lograram enfrentar a questo da reformatao dos processos de trabalho no interior do SUS, haja vista a grande presso provocada tanto pela tradio assistencial dos profissionais quanto pela demanda reprimida por assistncia mdica.
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Resumindo
Nesta Unidade descrevemos as caractersticas tcnicas e poltico-institucionais do SUS, assim como o seu arcabouo constitucional e infra-constitucional. Tambm destacamos e discutimos os aspectos inovadores do SUS como poltica pblica.
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Atividade de aprendizagem
Vamos verificar como foi seu entendimento at aqui? Uma forma simples de faz-lo voc realizar a atividade proposta a seguir.
1. Qual a diferena entre o SUS e o modelo anterior de sistema de sade? Elabore uma sntese com base na sua leitura desta Unidade e a envie ao seu tutor.
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UNIDADE 3
OS ANOS DE 1990 E A IMPLANTAO DO SUS: DESAFIOS E INOVAES

Compreender a dinmica sinuosa e contraditria do processo de implantao do SUS; Discutir os aspectos conflitivos entre as agendas da reforma sanitria (publicista) e da reforma do Estado (mercado); e Identificar os ajustes programticos e institucionais ocorridos.
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INTRODUO
Caro estudante, Estamos iniciando a Unidade 3, nossa preocupao agora a de mostrar a voc os desafios e as inovaes que cercaram a implantao do SUS nos anos 1990. No perca tempo, inicie sua leitura e lembre-se de que voc no est sozinho nessa caminhada. Bom estudo!
Os anos de 1990 so aqueles em que o modelo de sistema de sade proposto enfrenta o teste da realidade. interessante notarmos que o processo de regulamentao do SUS, feito por meio de NOBs, foi gerando efeitos sobre sua configurao institucional, ora confirmando e reforando aspectos previstos, ora desvirtuando seu desenho original e, muitas vezes, apontando para mudanas importantes em sua lgica. claro que isso sempre ocorre nas polticas pblicas, j que elas incidem e geram efeitos sobre indivduos e grupos sociais que tm interesses e valores prprios e lutam por eles, mesmo que no o faam de forma organizada ou ativa. A implantao do SUS foi desenvolvida em uma conjuntura muito diferente daquela em que se deu a sua concepo e institucionalizao. Em funo disso, nos primeiros anos da dcada de 1990, o SUS viveu momentos paradoxais, resultado das tenses suscitadas por sua implementao. Nascido no ambiente democratizante da Nova Repblica, caracterstico do final dos anos de 1980, sua operacionalizao teve de enfrentar os ventos desfavorveis do ajuste estrutural da economia, da crise fiscal e de legitimidade do Estado que, j h alguns anos, estava situado no epicentro das sociedades europeia e americana, manifestando-se na mar do pensamento e das prticas do neoliberalismo.
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Os movimentos nesse perodo foram presididos por dois instrumentos legais editados pelo Ministrio da Sade, a saber: as NOBs 01/91 e 01/93, chamadas respectivamente de NOB-SUS 91 e NOB-SUS 93.
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NOB-SUS 91 E NOB-SUS 93
DESCENTRALIZAO E GESTO PBLICA
A NOB-SUS 91, publicada em janeiro de 1991, expressava o novo clima poltico nacional caracterizado pela eleio para presidente da Repblica de Fernando Collor, em fins de 1989. Foi criada com a finalidade de disciplinar e padronizar os fluxos financeiros entre as esferas de governo e de combater a propalada ineficincia das redes pblicas federal, estadual e municipal, acusadas de ociosas e caras. Para tanto, universalizou nas relaes intergovernamentais o pagamento por produo de servios em substituio ao pagamento por oramento, at ento vigente por meio de convnios. As unidades prprias de Estados e municpios, inclusive as transferidas, passaram a ser financiadas de acordo com a sua produo, com a mesma sistemtica e as mesmas tabelas de procedimentos vigentes para a rede privada contratada e conveniada ao SUS. A NOB-SUS 91 foi o primeiro ato normativo de envergadura nacional no mbito do SUS e teve impacto significativo sobre o funcionamento do SUS. De um lado, representou um retrocesso na medida em que voltou a centralizar o sistema para o plano federal, retirando a pouca autonomia dos gestores estaduais e municipais, submetendo-os, como meros prestadores de servio, aos preceitos e tabelas federais de remunerao dos servios, o que fez com que perdessem sua condio de cogestores ou parceiros na gesto do SUS; e estimulou um produtivismo mdico-assistencial em que, junto com eventuais melhorias de produtividade, foram embutidos os aumentos de exames negativos, procedimentos desnecessrios e at mesmo atitudes fraudulentas de faturamento.
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De outro, impulsionou a capacitao municipal para a gesto, medida que criou a configurao do municpio e do Estado de forma a estarem habilitados gesto descentralizada, exigindo para o acesso aos recursos financeiros federais o cumprimento de pontos considerados fundamentais para a implantao do SUS, como a gesto municipalizada de unidades federais e estaduais, o funcionamento do Conselho de Sade e do Fundo de Sade e o desenvolvimento de uma estrutura tcnica de gesto, tais como os sistemas de informao e de vigilncia epidemiolgica. A adeso NOB-SUS 91 foi lenta e os incentivos financeiros inconstantes, mas os passos rumo efetiva descentralizao do sistema estavam dados e, aps dois anos de vigncia, mais de mil municpios brasileiros encontravam-se habilitados a formar a base das condies de uma gesto progressiva, a partir de 1993. Podem ser considerados os seguintes efeitos positivos nesse perodo:
um enorme incremento, sobretudo na esfera municipal,

de capacidade institucional e tcnica para a gesto da Sade, indita na histria e na cultura municipal do Pas; e
a emergncia de novos atores sociais na arena da Sade

com peso crescente no processo decisrio, como os secretrios municipais e os diversos grupos de usurios, por meio dos Conselhos Municipais de Sade. A NOB-SUS 93, editada em maio de 1993, foi publicada em um contexto poltico bastante diferente do da NOB-SUS 91, visto que o governo Itamar Franco, por intermdio do Ministro Jamil Haddad, procurava restaurar o compromisso com a implementao do SUS, tal como originalmente tinha sido desenhado. Assim, as resolues da IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, s vsperas do impeachment de Fernando Collor e com o lema Municipalizao o caminho, representaram a base poltica e tcnica para a nova NOB.
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Partindo da premissa de que era preciso reunir vontade poltica para a implementao do SUS, o Ministrio da Sade emitiu a Portaria n. 545, de 20 de maio de 1993, originando a NOB-SUS 93, que instituiu os nveis progressivos de gesto local do SUS e representou um divisor de guas nos anos de 1990. Partindo do documento Descentralizao das Aes e Servios de Sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, do Conselho Nacional de Sade, de abril de 1993, a NOB-SUS 93 introduziu um conjunto de estratgias que consagraram a descentralizao polticoadministrativa na Sade. A NOB-SUS 93 estabeleceu uma municipalizao progressiva e gradual, em estgios, de forma a contemplar os diversos graus de preparao institucional e tcnica dos municpios para assumir a gesto da Sade. A cada estgio correspondia certo nmero de requisitos gerenciais a serem cumpridos pelo municpio, ao qual cabia uma autonomia crescente na gesto dos recursos, incluindo os da rede privada contratada. Com a NOB-SUS 93 o SUS teve a sua execuo descentralizada por nveis de gesto, comeando progressivamente pela incipiente, seguida pela parcial e culminando com a semiplena. Essa progresso decorreu do comprometimento de Estados e municpios com a organizao da ateno sade, com a sua adequao a parmetros de programao e refletiu em maior autonomia local para dispor de recursos. Na prtica, a gesto parcial no gerou maiores consequncias. A semiplena, ao final de 1996, havia sido alcanada por quase 150 municpios, abrangendo cerca de 20% da populao brasileira, e representou a transferncia direta de recursos para esses municpios, com maior autonomia na sua utilizao. Alm disso, foram consagrados os organismos colegiados, no esprito das AIS, porm com um grau bem mais elevado de autonomia, as Comisses Intergestores , que se firmaram como instncias fundamentais de pactuao. Essas comisses existem hoje em todos os Estados.
Saiba mais
Comisses Intergestores
O gerenciamento do processo de descentralizao no SUS [...] tem como eixo a prtica do planejamento integrado em cada esfera de governo e como foros de negociao e deliberao as Comisses Intergestores e os Conselhos de Sade [...]. Fonte: MS (1993).
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A CIT tem servido de
principal espao para a mbito do SUS.
definio de polticas no
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) tem carter paritrio, nela esto representados o Ministrio da Sade, o Conass e o Conasems, tendo
[...] por finalidade assistir o Ministrio da Sade na elaborao de propostas para a implantao e operacionalizao do SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Sade. (MS, 1993).
como consta da NOB-SUS 93. No Bipartite Secretaria secretrios mbito estadual, as Comisses Intergestores (CIB) so formadas paritariamente de dirigentes da Estadual de Sade e do rgo de representao dos municipais de Sade do Estado,
[...] sendo a instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS [...] cujas definies e propostas devero ser referendadas ou aprovadas pelo respectivo Conselho Estadual. (MS, 1993).
Em suas reunies, as CITs e as CIBs tm tratado de temas diversos que passam pelo enquadramento de municpios, pela elaborao de portarias; pela apresentao de projetos e programas do MS; pelas sucessivas revises da tabela de pagamentos do SUS; pela formao de grupos tcnicos de trabalho para temas especficos, como no caso da criao do Sistema Nacional de Auditoria; pela interveno em conflitos no mbito regional e municipal; entre outros. Essas reunies so sistemticas e mensais, realizadas em Braslia e organizadas pelo Ministrio da Sade. Muitos itens tratados so remetidos ao CNS ou decorrem de deliberaes ou solicitaes desse organismo. Em geral, as decises adotadas pela CIT resultam em portarias do MS e servem para regular o sistema sanitrio, refletindo uma dinmica que muitas vezes entra em conflito com o CNS. Nas atas de reunies do CNS podemos verificar protestos que incluem algumas propostas de extino da CIT
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colocadas em discusso, mas no aprovadas, como ocorrido na X Conferncia Nacional de Sade. A NOB-SUS 93, quando criou as Comisses Intergestores, previu que as representaes municipais teriam uma atuao destacada por reconhecerem nelas a oportunidade nica de equilibrar as relaes dos municpios com os mecanismos de deciso concentrados no Ministrio da Sade e nas secretarias estaduais. Diante do exposto, podemos dizer que, em meados da dcada de 1990, o SUS apresentou um balano positivo do seu processo de implantao, apesar de as opinies serem muito diversas e refletirem o crescimento de estudos sobre ela. Alm disso, as discusses sobre a sade extrapolam o limite acadmico e aparecem nos meios de comunicao, pois interessam aos polticos, s lideranas sociais, aos mdicos, aos enfermeiros, aos socilogos, aos economistas e a muitos outros. Podemos tentar, apesar dessa diversidade, apontar algumas constataes, se no unnimes, ao menos consistentes e muito comuns. A ameaa da crise ronda o SUS desde o seu nascedouro e reflete aspiraes sociais no contempladas. Por um lado, ao longo dos anos de 1990, o SUS sem dvida contabilizou alguns pontos favorveis:
a grande extenso de programas de sade pblica e de

servios assistenciais para o conjunto da populao, incorporando itens de alta complexidade que outrora estavam restritos aos contribuintes da previdncia social;
o desencadeamento de um efetivo processo de

descentralizao poltica e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalizao do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais;
a incorporao de usurios ao processo decisrio,

especialmente a partir da disseminao de Conselhos de Sade; e
a imensa ampliao das discusses sobre sade na

sociedade.
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Por outro lado, precisamos reconhecer os problemas que ele ainda no conseguiu resolver. Dentre os principais esto a falta de mecanismos mais eficientes para a transferncia financeira de recursos; a necessidade de mais clareza nas regras para o comprometimento dos oramentos da Unio, dos Estados e dos municpios com as polticas de sade; a desigualdade da qualidade dos servios prestados; e o que funciona adequadamente dissolvido em um mar de irregularidades, na falta de servios essenciais e nas dificuldades encontradas pelos usurios em se deslocarem no interior do SUS, principalmente quando necessitam de tratamentos mais complexos. As falhas do SUS repercutem, portanto, em seus mais visveis pontos fracos o acesso e a utilizao dos servios formando um consenso entre os atores relevantes a respeito da:
questo do financiamento, tanto na definio de

montantes e fontes quanto na diviso de responsabilidades entre as esferas de poder e entre os diversos segmentos da sociedade. sabido que a composio das fontes que sustentam a Sade ainda fortemente regressiva, refletindo as distores do sistema fiscal brasileiro. Hoje, os recursos so insuficientes; e
questo da oferta, que deveria ser reorientada no

sentido de garantir ou de facilitar o acesso das populaes mais necessitadas aos servios e propiciar tanto a resolutividade quanto o acesso dos segmentos mais necessitados aos servios de maior complexidade.
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NOB-SUS 96 REORGANIZAO
DO MODELO DE OFERTA DE SERVIOS
Fruto do processo de implementao e dos progressos anteriores do SUS, expressos na cultura e na prtica da gesto descentralizada e pactuada, a NOB-SUS 96 foi exaustivamente debatida na CIT, aprovada no Conselho Nacional de Sade, submetida X Conferncia Nacional de Sade e, finalmente, publicada em 11 de novembro de 1996. A NOB-SUS 96 apareceu na base do consenso sobre a necessidade de consolidar o modelo da gesto descentralizada e pactuada, de avanar na autonomia municipal, reforando as instncias colegiadas (tripartites e bipartites), e de induzir, em escala nacional, mudanas na lgica do modelo assistencial e na organizao da oferta de servios. A NOB-SUS 96 acelerou a descentralizao dos recursos federais em direo aos Estados e municpios, consolidando a tendncia autonomia de gesto das esferas descentralizadas e criou incentivos explcitos s mudanas na lgica assistencial, rompendo com o produtivismo e implementando incentivos aos programas dirigidos s populaes mais carentes, como o PACS, e s prticas fundadas em uma nova lgica assistencial, como o PSF. A NOB-SUS 96 fixou como finalidade primordial promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do Poder Pblico Municipal e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos seus muncipes (Artigo 30, Incisos V e VII; e Artigo 32, Pargrafo 1, da Constituio Federal de 1988), com a consequente redefinio das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS.
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O municpio passou a ser, de fato, o responsvel imediato pelo atendimento das necessidades e das demandas de sade da sua populao e das exigncias de intervenes saneadoras em seu territrio.
O NOB-SUS 96 buscou, dessa forma, a plena responsabilidade do Poder Pblico Municipal, que tanto se responsabiliza como pode ser responsabilizado, ainda que no isoladamente. Os poderes pblicos estadual e federal aparecem sempre como corresponsveis na respectiva competncia ou ausncia da funo municipal (inciso II, artigo 23 da Constituio Federal de 1988). Essa responsabilidade, no entanto, no exclui o papel da famlia, da comunidade e dos prprios indivduos na promoo, proteo e recuperao da sade.
CONCEPO AMPLIADA DE SADE

De forma indita, a NOB-SUS 96 incorporou a concepo de sade constitucionalmente estabelecida, mas jamais operacionalizada, ao considerar que a ateno sade encerra todo o conjunto de aes levadas a efeito pelo SUS, em todos os nveis de governo, para o atendimento das demandas pessoais e das exigncias ambientais, compreendendo trs grandes campos:
o da assistncia, em que as atividades so dirigidas

s pessoas, individual ou coletivamente, e que so prestadas nos mbitos ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaos, especialmente no domiciliar;
o das intervenes ambientais, no seu sentido mais

amplo, incluindo as relaes e as condies sanitrias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de
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vetores e de hospedeiros e a operao de sistemas de saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses, as normalizaes, as fiscalizaes e outros); e
o das polticas externas ao setor Sade, que interferem

nos determinantes sociais do processo sade-doena das coletividades, de que so partes importantes as questes relativas s polticas macroeconmicas, ao emprego, habitao, educao, ao lazer e disponibilidade e qualidade dos alimentos. A NOBSUS 96 acrescentou as aes de poltica setorial em sade, bem como as administrativas planejamento, comando e controle , como inerentes e integrantes ao contexto daquelas envolvidas na assistncia e nas intervenes ambientais. Nessa perspectiva, as aes de comunicao e de educao tambm compem, obrigatria e permanentemente, a ateno sade. importante assinalarmos que existem, da mesma forma, conjuntos de aes que configuram campos clssicos de atividades na rea da sade pblica, constitudos pela agregao simultnea de aes prprias do campo da assistncia e de outras prprias do campo das intervenes ambientais, de que so partes importantes as atividades de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria.
FORTALECIMENTO DAS INSTNCIAS COLEGIADAS E DA GESTO PACTUADA E DESCENTRALIZADA
A NOB-SUS 96 estabeleceu uma diviso e um compartilhamento formal de responsabilidades entre as esferas de governo, reforando o esquema decisrio criado pela NOB-SUS 93 e consagrado na prtica Comisses Intergestores e Conselhos de Sade. O desempenho dos papis que cabem aos gestores foi concretizado mediante um conjunto de responsabilidades que
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caracterizaram a palavra-chave do novo modelo: a responsabilizao de cada gestor, de cada instncia de governo. Esse novo paradigma de gesto configurou um instrumento altamente favorecedor na implantao de um novo modelo de ateno sade, at ento centrado na doena. Nessa transformao, destacamos a ateno integral, uma vez que o modelo abarca o conjunto das aes e dos servios de promoo, de proteo e de recuperao da sade. Esse foi um diferencial entre a NOB-SUS 96 e as anteriores, nas quais foco era a assistncia . Entre os novos conceitos introduzidos pela NOB-SUS 96, podemos ressaltar os relativos g e s t o e g e r n c i a . Pois, assumir a gesto significa apropriar-se do comando do sistema, o que de exclusiva competncia do Poder Pblico. So gestores do SUS o prefeito e o secretrio municipal de Sade, o governador e o secretrio estadual de Sade e o presidente da Repblica e o ministro da Sade, que representam, respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal. No que se refere gerncia, assumi-la significa responsabilizar-se pela administrao de uma unidade ou rgo prestador de servios de sade ambulatrio, hospital, instituto, fundao etc. que presta servios ao sistema. Dessa forma, a gerncia de estabelecimentos prestadores de servios pode ser estatal ou privada, essa ltima desde que seja conveniada ou contratada por um gestor do SUS.
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Resumindo
Nesta Unidade apresentamos e discutimos a dinmica sinuosa e contraditria do processo de implantao do SUS. Identificamos ainda os aspectos conflitivos entre as agendas da reforma sanitria ( publicista) e da reforma do Estado (mercado). E por fim apresentamos os ajustes programticos e institucionais ocorridos no perodo.
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Atividades de aprendizagem
Chegamos ao final de nossa Unidade, para verificar o seu entendimento sobre o que abordamos nela faa a atividade proposta e em caso de dvidas consulte seu tutor por meio do AVEA.
1. Considerando as definies contidas na Constituio de 1988 e nas leis orgnicas 8080 e 8142, identifique e discuta as principais inovaes ocorridas no processo de implantao do SUS, ao longo da dcada dos anos de 1990.
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UNIDADE 4
O SUS ATUAL E PERSPECTIVAS PARA O FUTURO

Descrever as diretrizes vigentes de regionalizao das aes e de fortalecimento da capacidade das instncias gestoras; Conhecer e discutir as inovaes no modelo de financiamento e transferncias de recursos entre gestores; Identificar as diretrizes e as prioridades contidas no Pacto pela Vida, no Pacto em Defesa do SUS e no Pacto de Gesto; e Discutir os novos desafios de desenvolvimento do SUS.
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A NORMA OPERACIONAL DE ATENO SADE NOAS-SUS 2002

Um novo instrumento normativo de assistncia sade foi editado em janeiro de 2001 e reeditado em janeiro de 2002, substituindo a ento vigente NOB-SUS 96. O atual instrumento normativo do SUS a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS 02). A NOAS-SUS 02 surgiu a partir da avaliao, realizada pela CIT e pelo CNS, do processo de descentralizao, implementado por meio da municipalizao das aes em sade em todo o Pas, induzido pela NOB-SUS 96. Essa norma, por um lado, foi importante para o aumento da capacidade gerencial dos municpios e para a melhoria no acesso s aes de sade, que se tornaram mais descentralizadas, promovendo a expanso do SUS e, por outro, obteve pouca funcionalidade nos pactos entre Estados e municpios na diviso de responsabilidades e de gesto das unidades na organizao dos sistemas municipais/microrregionais. A pouca funcionalidade dos pactos produziu uma atomizao* dos servios e tambm a limitao do acesso dos usurios aos nveis de mdia e alta complexidade, uma vez que poucos so os municpios brasileiros capazes de ofertar todas as aes em sade. A maioria dos municpios no Pas responsabilizase somente pela ateno primria. Alm disso, a NOB-SUS 96, ao induzir a municipalizao e os repasses de recursos diretamente entre o governo federal e o governo municipal, provocou a desarticulao e a perda de autoridade das Secretarias Estaduais de Sade.
*Atomizao diviso de algo em fraes menores, pulverizao. Fonte: Houaiss (2009).
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Se no perodo em que foi criada a NOB-SUS 96 era importante a expanso do SUS para todos os municpios, no momento em que foi criada a NOAS-SUS 02 era necessrio aglutinar municpios vizinhos, em sistemas microrregionais de sade, para garantir a oferta de todos os servios e produzir a economia de escala, resgatando o papel de articulao das Secretarias Estaduais de Sade. Nesse contexto, aps consenso da CIT e do CNS, foi editada a NOAS-SUS 02 com o objetivo de definir o papel do gestor estadual como articulador de uma poltica de integrao entre sistemas municipais de Sade.
Essa integrao deve ocorrer no processo de regionalizao, com a reafirmao da necessidade de referncias e contrarreferncias pactuadas entre os municpios que ofertam todos os servios e aqueles que ofertam somente a ateno primria, de modo a promover uma melhor resolutividade e integralidade da ateno.
O financiamento e os critrios de alocao de recursos devem ser orientados pelas necessidades da populao, evitando a pulverizao dos servios de sade com a economia de escala e a garantia de acesso em todos os nveis de ateno.
AS ESTRATGIAS DA NOAS-SUS 02
O objetivo geral dessa nova norma o de promover maior equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes de sade em todos os nveis de ateno. As estratgias definidas na NOAS-SUS 02 para alcanar tais objetivos so:
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ampliar as responsabilidades dos municpios quanto

ateno bsica: a condio mnima de habilitao passa a ser a Gesto da Ateno Bsica Ampliada (GABA), incorporando algumas aes de mdia complexidade a serem ofertadas pelos municpios;
lanar os fundamentos da regionalizao, como

macroestratgia de reorganizao assistencial;
criar mecanismos para o fortalecimento da gesto do

SUS; e
atualizar os critrios de habilitao de Estados e

municpios.
A REGIONALIZAO DAS AES EM SADE

A regionalizao entendida como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior equidade. Alguns instrumentos devem ser utilizados para sua implementao:
Plano Diretor de Regionalizao (PDR): divide

e organiza os Estados em regies/microrregies e mdulos assistenciais, com definio de municpiospolo e municpios-sede e fluxos de referncia e contrarreferncia intermunicipais, de acordo com a capacidade instalada e as necessidades da populao. Para a definio desses nveis de complexidade, fundamental que sejam estabelecidos os recursos assistenciais j existentes, as perspectivas de implantao de servios (a ampliao de oferta de servios dever ser condicionada a um Plano Diretor de Investimentos, com cronograma e fonte de recursos) e as caractersticas geogrficas, populacionais, assistenciais e polticas dos Estados. O PDR deve
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contemplar a perspectiva de redistribuio geogrfica de recursos tecnolgicos e humanos, explicitando o desenho futuro e desejado da regionalizao estadual com a definio de fluxos de referncia para todos os nveis de assistncia sade, por meio de uma Programao Pactuada e Integrada (PPI) e de mecanismos de relacionamento intermunicipal.
Ampliao da ateno bsica: a NOAS-SUS 02

institui como categoria de habilitao mnima em cada municpio a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB), que dever garantir pelo menos as aes de controle da tuberculose, da hipertenso arterial e da diabetes; de eliminao da hansenase; de sade da criana, de sade da mulher e de sade bucal; e as aes mnimas de mdia complexidade, como as dos mdulos assistenciais (ambulatoriais e leitos hospitalares para atendimento em clnica mdica, peditrica e obstetrcia). As demais podem ser realizadas no mbito microrregional, regional ou estadual. A PPI, coordenada pelo gestor estadual, representa o principal instrumento para garantia de acesso dos usurios aos servios no disponveis em seu municpio de residncia. A alocao de recursos decorre da PPI e do estabelecimento de Termo de Compromisso de Garantia de Acesso, com separao da parcela correspondente s referncias no limite financeiro do municpio.
Qualificao das microrregies na assistncia

sade : define um conjunto mnimo de procedimentos de mdia complexidade com referncia intermunicipal, ofertado em um ou mais mdulos assistenciais. As atividades ambulatoriais de apoio diagnstico e teraputico sero financiadas por um valor per capita nacional mnimo; e as internaes hospitalares, sero financiadas por intermdio de um
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acordo estabelecido na PPI, com exceo das microrregies no qualificadas (ou habilitadas), onde o pagamento se far por produo. A PPI um importante mecanismo de articulao dos gestores municipais para a negociao e pactuao de referncias intermunicipais.
Poltica de alta complexidade/alto custo: o MS

tem como atribuio a definio de normas e de diretrizes nacionais e de mecanismos de garantia de acesso para as referncias interestaduais, por intermdio da Central Nacional de Regulao para Procedimentos de Alta Complexidade. O gestor estadual responsvel pela poltica estadual e o gestor municipal, com gesto plena do sistema, organizar os servios em seu territrio, assegurando o comando nico sobre os prestadores.
FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE DE GESTO DO
SUS
Para o seu fortalecimento, o SUS conta com as secretarias Estaduais de Sade que so responsveis pela coordenao da PPI; pela operacionalizao do PDR e pelas estratgias de regulao do sistema intermunicipal; pela alocao de recursos baseada nas necessidades da populao e no nos interesses dos prestadores de servios; e pela garantia de acesso da populao referenciada aos servios. E, ainda, com as secretarias municipais responsveis por melhorar o comando sobre os prestadores de servios, por participar da PPI e por promover a articulao com outros municpios. Mas esse fortalecimento no para por a, todos os nveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de sade (processos de
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gesto, forma de organizao, modelo de ateno) utilizando como instrumento o Relatrio de Gesto. A regulao da assistncia dever ser efetivada por meio de complexos reguladores responsveis pelas urgncias, consultas, leitos etc.
FINANCIAMENTO
O Piso da Ateno Bsica Ampliada (PABA) o novo fator de financiamento da ateno bsica definido pelo acrscimo de procedimentos ao PAB-fixo (da NOB-SUS 96), para os municpios que antes recebiam abaixo do novo PABA. Para a mdia complexidade, o limite financeiro para as aes ambulatoriais de apoio diagnstico passa a ser o valor per capita nacional mnimo, definido em portaria ministerial. A PPI deve discriminar os recursos alocados para internaes destinados populao municipal e os recursos voltados para o atendimento da populao referida ao municpio. Os servios de alta complexidade sero financiados pelo Estado, com recursos do Teto Financeiro de Assistncia (TFA) estadual definidos na PPI e do MS, a partir de regulao especfica. O financiamento um obstculo importante ao desempenho pblico do SUS, pois os recursos so insuficientes, as fontes no so estveis e a diviso de responsabilidades no seu provimento no so claras. Foi implementado, por meio da Portaria Conjunta n. 1.163, de 11 de outubro de 2000, o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), um instrumento de planejamento, gesto e controle social do SUS cujos objetivos so: a melhoria da gesto e da avaliao dos gastos pblicos em sade; o fortalecimento do controle social; o dimensionamento da participao dos Estados e municpios no financiamento da Sade; e o acompanhamento da Emenda Constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. A Portaria Conjunta n. 1.163/00 foi substituda em 16 de maro de 2004 pela Portaria Interministerial n. 446.
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A Emenda Constitucional n. 29/00 pretendeu comprometer efetivamente a participao das trs esferas de governo no financiamento da Sade, por meio da implantao do SIOPS: os Estados devem alocar 12% das receitas de impostos e de transferncias constitucionais, os municpios 15%, e a Unio dever aumentar em 5% o seu repasse e depois corrigi-lo pela variao nominal do PIB (valores vlidos at 2004), indicando uma perspectiva de fontes estveis, mas sem garantia de aumento de recursos, pois esto atreladas s receitas pblicas e ao crescimento econmico, que nos municpios pobres continuaro pequenas. Com a utilizao do SIOPS, podemos obter transparncia sobre a aplicao dos recursos pblicos do setor Sade. A consolidao das informaes sobre gastos em sade no Pas uma iniciativa que vem proporcionar a toda populao, em especial quela parcela que de alguma forma tem vnculo com o SUS, o conhecimento sobre quanto cada unidade poltico-administrativa do Pas tem aplicado na rea.
importante destacarmos que os repasses federais aqum das necessidades dos sistemas locais induzem a ajustes na agenda da Sade por meio de inovaes organizacionais relacionadas conteno de custos, ao uso de recursos prprios, ao oramento prospectivo, ao teto oramentrio, a contratos de gesto e flexibilizao da gesto pblica. Para seu melhor entendimento dessa organizao da assistncia, observe com ateno a Figura 1 que traz um mdulo assistencial contendo um municpio-sede.
Conhea melhor o SIOPS acessando ao site <http:// siops.datasus.gov.br>.
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REGIO OU MICRORREGIO DE SADE (Unidade Territorial de Qualificao na Assistncia de Sade - menor base territorial de planejamento regionalizado, em cada UF, acima do Mdulo Assistencial)
Mdulo Assistencial 1
Mdulo Assistencial 2
Municpio GPSM - SEDE
Municpio GPSM
Mdia Complexidade - 1 referncia
Mun. 1 - GPAB - A
Mun. 2 - GPAB - A
Mun. 3 - GPAB - A
Figura 1: Organizao da assistncia de sade Fonte: Elaborada pelos autores deste livro
Em sntese, podemos afirmar que a NOAS-SUS 02 aprimora as prescries inovadoras da NOB-SUS 96 ao estender para a mdia complexidade o pagamento por capitao e estimular gestores municipais e estaduais a melhorarem suas capacidades de negociao, articulao, regulao e pactuao com o objetivo de garantir o acesso dos cidados a todos os servios assistenciais necessrios. Corroborando com essa sntese, Santos e Andrade (2007) apresentam que a:
[...] articulao dos entes federativos esteve historicamente focada em processos de habilitao, voltados para exigncias burocrticas e sobre o enquadramento nos nveis de gesto preconizados pelas normas ora em vigncia. Concomitante ao processo institucional e normativo do SUS
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fica evidente a necessidade de uma orientao gestora voltada para o compartilhamento de responsabilidades, a partir da tica de negociao e pactuao, e que estivesse inserida nas especificidades locais e regionais. A normatizao da regionalizao pela NOAS chega a um processo de esgotamento justamente no ponto do agir poltico sobre a conformao de redes de servios, agora a serem desenhadas em necessidades percebidas ou expressadas, e no induzidas. A lgica das transferncias dos recursos federais apoiada nesta normatizao homogeneizante dissemina a abertura de lacunas entre as necessidades reais e as aes gestoras, estendendo no tempo a burocratizao do sistema e seus processos cartoriais de habilitao gestora. A evidenciao poltica da necessidade da atualizao normativa culmina na publicao em 22 de maro de 2006 da portaria n. 399 que Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Este passa ser o novo instrumento de gesto interfederativo do SUS, onde a habilitao substituda pelo termo de compromisso de formalizao dos acordos entre os gestores de sade. O Pacto pela Sade 2006 apresenta trs componentes: O Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS. O Pacto pela Vida est estruturado em compromissos sanitrios e nas prioridades definidas pelos diferentes entes federativos. Os compromissos neste componente esto baseados em indicadores oriundos das analises das situaes de sade; priorizam resultados qualitativos dos servios acompanhados das respectivas previses oramentrias e financeiras. O Pacto em Defesa do SUS visa reforar a poltica de Estado que se expressa no SUS atravs do fortalecimento dos direitos civis relacionados e da universalidade; do aumento dos recursos setoriais e na consolidao da Carta dos Direitos dos Usurios do SUS (Portaria MS n. 675, de 30 de maro de 2006).
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O Pacto de Gesto do SUS explicita as competncias concorrentes dos entes federativos e a necessidade do atendimento e do reconhecimento das diferenas locais e regionais. Para tanto estabelece como um\de seus objetivos a regionalizao do SUS na forma de pactuaes e negociaes voltadas a conformao de regies sanitrias e suportadas poltica e tecnicamente por colegiados de gesto regional. A portaria GM n. 204 de 2006 criou cinco bloco alvos de financiamento no fundo de sade: Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS. Cada um destes blocos deve constituir uma conta respectiva e movimentada conforme as disposies expressas no termo de compromisso. Cabe lembrar que a Portaria n. 366/2006 expressa que enquanto no ocorrer a formalizao do Termo de Compromisso ficaro mantidas as prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados na Norma Operacional Bsica NOB/01/96 e na Norma Operacional da Assistncia da Sade NOAS 01/2002.
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Resumindo
Nesta Unidade descrevemos as principais polticas indutoras da regionalizao das aes de sade, do reforo da capacidade gestora de estados e municpios e de novos modelos de financiamento e repasse de recursos. Foram tambm apresentadas as diretrizes contidas nos pactos intergestores que passaram a presidir as relaes entre as esferas governamentais em sade, a saber, o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto.
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Atividade de aprendizagem
Chegamos ao final desta disciplina. Para verificar seu entendimento sobre os temas abordados responda a atividade a seguir. Em caso de dvidas no hesite em conversar com seu tutor.
1. Considerando as diretrizes e as prioridades contidas no Pacto pela Vida, no Pacto em Defesa do Sus e no Pacto de Gesto elenque alguns dos novos desafios de desenvolvimento do SUS. Compartilhe sua resposta com os colegas no frum disponvel no AVEA.
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Consideraes Finais
CONSIDERAES FINAIS
Caro estudante, chegamos ao final de nossa disciplina. Por meio dela ampliamos o seu conhecimento a respeito das polticas de sade e evidenciamos que hoje o SUS representa, inequivocamente, o sistema mais avanado entre os que j tiveram vigncia no Pas. Sua importncia em um pas como o Brasil, marcado pelas desigualdades e carncias, pouco questionada. Tanto que, apesar das restries ao seu desenho universalista e mesmo considerando suas bvias imperfeies, no parece haver nenhum segmento hoje disposto a propor a sua extino ou a sua substituio por outro sistema, de carter segmentado ou excludente. Por isso, vale a pena fazermos um rpido balano, tomando como referncia as trs dimenses do SUS tal como foram propostas nesse texto, a ttulo de ensaiarmos uma agenda de temas desafiantes para os prximos anos. Como novo pacto social , voltado a garantir o acesso universal e igualitrio a todos os cidados, o SUS certamente tem ainda uma longa trajetria a cumprir. Embora tenha um carter claramente redistributivo, na medida em que acolhe amplos segmentos populacionais antes excludos, a partir de recursos do conjunto da sociedade, tais recursos so ainda insuficientes em um contexto econmico geral que reproduz a desigualdade. Por isso, o principal obstculo ao seu desenvolvimento como pacto solidrio est situado na questo do financiamento, que a rea em que finalmente a sociedade concretiza seu padro de solidariedade. Vimos ainda que a discusso deve abarcar dois aspectos absolutamente interdependentes:
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de um lado, a questo do volume de recursos

destinados sade, hoje claramente abaixo do mnimo necessrio; e
de outro, a questo da diviso de responsabilidades

no seu provimento, seja entre as esferas governamentais, seja entre o Estado e os diversos segmentos sociais. Contudo, importante destacarmos que h anos existe em tramitao a proposta da Emenda Constitucional n.169, que regulamenta os recursos destinados Sade no interior da Seguridade Social, buscando conferir transparncia, responsabilidade e progressividade ao financiamento setorial. Nesse sentido, uma reforma fiscal que possa inverter ou pelo menos minorar o carter regressivo do atual sistema ainda est a espera de quem a formule e a proponha. Tambm devemos lembrar do desafio de regular e estabelecer relaes com o setor privado suplementar, que, nos ltimos anos, experimentou um crescimento exponencial, sendo hoje responsvel pela cobertura de cerca de um quarto da populao brasileira. Os esforos recentes em direo sua regulamentao podem abrir novos horizontes para uma redefinio de papis no pacto nacional da sade. Como novo desenho poltico-institucional , o SUS certamente representa uma experincia altamente inovadora, indicativa do quanto a descentralizao e a participao podem contribuir para o melhor desempenho da gesto pblica. O desenho das parcerias envolvidas na cultura da gesto descentralizada e pactuada, seja no interior do Estado ou entre as esferas, sugerindo um padro inovador de pacto federativo (Comisses Intergestores), seja entre o Estado e a sociedade, compartilhando responsabilidades e decises (Conselhos de Sade), pode servir de modelagem para outras reas de polticas pblicas. evidente aqui que h muito o que caminhar em direo a mecanismos mais geis e efetivos para, a partir de transformaes no Estado e na sociedade, gerar maiores graus de accountability,
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retroalimentando a responsabilidade pblica. De qualquer forma, a experincia da Sade e do SUS tem o significado de desenhar uma proposta ou agenda de reforma do Estado que prescreva no a sua reduo, mas o seu melhor desempenho pblico, ou seja, sua maior capacidade de expressar e de exercer o interesse pblico. Embora a questo da remodelao do Estado tenha se mantido presente desde os primeiros momentos do programa da Reforma Sanitria, na experincia viva desse processo que a Sade o SUS pode estar gerando uma contribuio efetiva para uma proposta de reforma democrtica do Estado. Como novo arranjo tcnico-assistencial , o SUS apenas agora comea a experimentar concretamente. Entretanto, as limitaes no financiamento podem aqui ter um efeito dramtico caso os ganhos em cobertura da ateno bsica, alcanando populaes at ento excludas, no sejam acompanhados de ganhos em resolutividade e qualidade da ateno. Teramos, assim, no um modelo da ateno integral, mas um modelo perverso em que as populaes marginais teriam acesso parcial e subalterno ao sistema, sem nenhuma chance de resolver problemas mais complexos. O sistema se eximiria da ateno de mdia e alta complexidade, deixando-as a cargo do mercado, em que estariam acessveis apenas aos setores que pudessem compr-las. Nossa pretenso com essa disciplina no a de esgotar o assunto, mas sim de instigar voc a pesquisar mais sobre ele por meio das indicaes de leitura que constam ao longo das Unidades e ao final do livro, na seo de Referncias. Ficamos por aqui, desejando sucesso a voc, futuro especialista em Gesto em Sade. Professores Antnio Ivo de Carvalho e Pedro Ribeiro Barbosa.
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Referncias
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Referncias Bibliogrficas
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______. Portaria Interministerial n. 446, de 16 de marco de 2004. Disponvel em: <http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/ Portaria_446.PDF>. Acesso em: 20 jul. 2010. SANTOS, L.; ANDRADE, L. O. M. SUS: o espao da gesto inovada e dos consensos interfederativos. 1. ed. Campinas: Idisa-Conasems, 2007. v. 1. 167 p.
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Referncias Bibliogrficas
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M INICURRCULO
Antnio Ivo de Carvalho
Bacharel em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1974), possui especializao em Sade Pblica (1975) e mestrado (1994) pela Fundao Oswaldo Cruz, e residncia mdica pela Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro (1975). Atualmente pesquisador/professor da Fundao Oswaldo Cruz e diretor da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade Pblica, atuando principalmente nos seguintes temas: Conselhos de Sade, Controle Social, Participao Social.
Pedro Ribeiro Barbosa

Bacharel em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (1979), mestrado em Administrao pela Fundao Getlio Vargas Rio de Janeiro (1993) e doutorado pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/ENSP-Fiocruz, cuja tese teve por tema: Inovao em Servios de Sade: dimenses analticas e metodolgicas na dinmica de inovao em hospitais. Exerce a funo de Vice-Presidente de Gesto e Desenvolvimento Institucional (DOU Seo 2 Pgina 40 ISSN 1677-7050, n. 178, quinta-feira, 17 de setembro de 2009 Fundao Oswaldo Cruz Portarias de 14 de setembro de 2009 n. 451) e de Diretor Executivo da Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico em Sade FIOTEC (fundao de apoio a FIOCRUZ). Tecnologista Snior da Fundao Oswaldo Cruz, atuando como professor, pesquisador e consultor. Principais reas de interesse e atuao: gesto hospitalar, planejamento em sade e gesto da inovao em sade.
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Ministrio da Educao MEC Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diretoria de Educao a Distncia DED Universidade Aberta

POLTICAS DE SADE: FUNDAMENTOS E DIRETRIZES DO SUS

Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071

Unidade 2 Configurao Legal e Tcnica do SUS

Unidade 3 Os Anos de 1990 e a Implantao do SUS: desafios e inovaes

Polticas de Sade: Fundamentos e Diretrizes do SUS

Unidade 4 O SUS Atual e Perspectivas para o Futuro

Especializao em Gesto em Sade

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Especializao em Gesto em Sade

o primeiro, de carter geral ao campo das polticas de

o segundo, de carter especfico ao setor da Sade,

OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM

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Unidade 1 Antecedentes do SUS: breve trajetria

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de um lado, a baixa capacidade de controle sobre os

de outro, era quase impossvel um planejamento

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ANOS DE 1970: EXPANSO E CRISE DO MODELO MDICO-ASSISTENCIAL

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Conhea a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, que institui o Sistema Nacional de

Previdncia e Assistncia Social, disponvel em: <http://www3. dataprev.gov.br/SISLEX/ paginas/42/1977/ 6439.htm>.

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ANOS DE 1980: A TRANSIO

para o combate s fraudes, j havia sido criada no

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mecanismos fossem incapazes de reduzir o custo da ateno prestada; e

na rea da assistncia mdica, o esforo de adequar

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OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM

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as necessidades individuais e coletivas so

a assistncia mdico-sanitria integral passa a ter

esses servios devem ser hierarquizados segundo

a sua gesto deve ser descentralizada.

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O SUS COMO UM NOVO PACTO SOCIAL

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