Cancerul hepatic primar dispune de particulariti epidemiologo-geografice.

Sunt regiuni cu inciden nalt (Extremul Orient, Siberia) i foarte nalt (Africa). n acelai timp n unele regiuni CHP ocup unul din ultimele locuri n structura oncologic (Europa, SUA). n Moldova CHP ocup un loc similar cu nivelul incidenei n Europa, poate ceva mai nalt din cauza factorilor etiologici mai frecveni i constituie circa 3-3,5% din structura oncologic a tarii. De rnd cu aceast inciden CHP n Moldova se afl ntr-o crestere permanent. n ultimii 10-15 ani numrul bolnavilor a crescut de 3-3,5 ori. Cancerul hepatic primar este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormala, care apar la nivelul ficatului si cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. Cauzele principale ale dezvoltrii CHP sunt consecinele epidemiilor virale, care bntuie in Moldova, fiind factor etiologic principal prin filiaia bine-cunoscut: hepatita virala hepatita cronica ciroza cancer hepatic. In 70 75 % din numrul de cazuri, CHP se dezvolta pe un ficat cirotic. Alt particularitate const n depistarea tardiv a bolnavilor datorit evoluiei accelerate a procesului i perioadei ndelungate de evoluie asimptomatic. Afar de aceasta n 65-70% CHP evolueaz sub form nodular cu afectarea ambilor lobi, ceea ce exclude orice intervenie chirurgical radical (cu excepia hepatectomiei cu transplant). Singura metod de tratament eficient este tratamentul chirurgical radical, care poate fi aplicat la circa 10% din totalul bolnavilor depistai. Toate cele enumerate sunt cauza supravieuirii joase a bolnavilor de CHP pn la 6 luni. Epidemiologie Factorii fiziologici de risc: Variatiile etnice; Sexul si vrst: 1. Sexul masculin, in ariile cu incidenta inalta raportul brbai/femei este de 3,6/1 in medie, in cele cu incidenta intermediara de 2,4/1. Cauzele riscului mai inalt

la barbati sint: expunerea inegala la virusurile hepatice si la factorii toxici ( alcoolul, fumatul, micotoxine ), efectul trofic al androgenilor. 2. Grupele de vrst. Factorii patologici de risc : Virusurile hepatice: 1. Virusul hepatitei B, riscul de a dezvolta cancer hepatocelular este substanial crescut la pacienii cu ciroza hepatica B. Daca la purttori cronici incidenta anuala variaz intre 0,4 0,6 %, la bolnavii cu ciroza virala B incidenta anuala depete 2%. Confecia cu virusul hepatic D creste de trei ori riscul apariiei cirozei si in consecin a cancerului hepatocelular la purttorii de virusul hepatitei B; 2. Virusul hepatitei C, la bolnavii cu cancer hepatocelular s-a depistat prezenta att a anticorpilor anti-VHC cit si a ARN-VHC. Studiile epidemiologice arata ca infecia virala C creste riscul cancerului hepatocelular de 25 de ori. Alcoolul, cu doua efecte de aciune, prin efectul direct (efectul toxic), cit si prin efectul indirect (prin promovarea cirozei, care ulterior duce la cancer hepatocelular). Riscul de cancer hepatocelular la alcoolici creste linear, paralel cu consumul de alcool, la un aport mai mare de 60 g/zi. Alcoolul si infecia virala C au efect sinergic, prezenta infeciei virale C crescnd de 2 ori riscul determinat de consumul izolat de alcool. Carcinogenii chimici ( micotoxine, hormoni androgeni). Hepatita cronica si ciroza hepatica, incidenta cancerului hepatocelular pe ciroza este foarte variata in funcie de etiologia cirozei.

Incidenta cancerului hepatocelular la bolnavii cirotici (Craig JR, 2003) 1. Incidenta inalta ( > 15 % ) Hemocromatoza; Ciroza virala C; Ciroza virala B;

 Ciroza alcoolica si virala C. 2. Incidenta intermediara ( 5-15%) Ciroza alcoolica, fr infecia virala C; Ciroza criptogena. 3. Incidenta sczut (<5%) Ciroza biliara primitiva; Boala Wilson; Hepatita autoimuna.

Patogeneza Carcinogeneza hepatica este un proces complex, care se desfoar secvenial, implicnd trepte succesive de iniiere, de promovare si de progresiune. Agenii etiologici diveri, care au un potenial diferit de a produce leziuni hepatocelulare, determina un turnover celular crescut si procese de regenerare, pe fondul unor procese inflamatorii si al unor alteraii oxidative ale ADN-ului. In cursul acestor evenimente au loc diferite modificri genetice: activarea oncogenelor; inactivarea genelor supresoare; perturbarea mecanismelor de reparare a ADN-ului; activarea telomerazei; producerea de factori de stimulare a creterii si a angiogenezei care intervin in procesul de carcinogeneza. Se cunosc doua tipuri de mecanisme carcinogene: 1. mecanisme indirecte; 2. mecanisme directe. Inducerea si persistenta leziunilor necroinflamatoare ( mecanismul indirect). Necroza hepatocitara, caracterizata de creterea transaminazelor serice si fenomenele

regenerative consecutive, exprimate prin creterea titrului de - fetoproteina par a fi cei mai importani factori care stimuleaz carcinogeneza hepatica. Tot in acest moment se produce activarea factorilor de crestere ( IGF II; TGF ; EGF ), secreia de citochine si producerea de radicali liberi, care conduc in cele din urma la instalarea cirozei, cu progresare spre cancer hepatocelular. Mecanismele directe, genele care pot fi implicate, se grupeaz in: gene care regleaz rspunsul la alterarea ADN-ului ( calea p53 ); genele implicate in controlul ciclului celular sau gene care codifica proteinele implicate in reglarea fazei G1 a ciclului celular ( calea genei retinoblastomului RB1: RB1, p161NK4A, ciclina D); gene implicate in inhibiia creterii si in apoptoza ( calea factorului transformator ale creterii TGF , manozo-6-fosfat), receptorul factorului de crestere insulin-like ( SMAD2, SMAD4 ); gene responsabile pentru interaciunea intercelulara si transducia semnalului ( calea APC/-catenina: APC, -catenina, E-caderina ). Schimbrile prin care trece o celula in cazul carcinogenezei hepatice snt iniial in stadiul de focus, acesta in nodul, iar in final se ajunge la cancer. Procesul se desfoar in trei etape: 1. Iniierea, reprezint o modificare la nivelul esutului apruta ca urmare a expunerii la factorii carcinogeni. Are doua faze: generarea de leziuni biochimice si moleculare si fixarea uneia sau mai multor modificri biochimice ntr-o clona de proliferare celulara; 2. Promovarea, este procesul prin care un esut iniial (celule iniiale) dezvolta proliferari focale (noduli); 3. Progresia, presupune producerea de factori de crestere si stimularea expresiei oncogenelor, una sau mai multe proliferari focale, ca noduli evoluind incet spre neoplasm.

Morfopatologie Din punct de vedere macroscopic cancerul hepatocelular se clasifica in trei tipuri lezionare, in funcie de tipul de crestere, raportul cu parenchimul nconjurtor si de numrul de leziuni tumorale: Tipul expansiv se prezinta ca o masa tumorala unica, adesea delimitata de o capsula fibroasa si creste prin expansiune. Tumorile fiice din restul parenchimului se produc prin nsmnare pe cale portala. Tipul expansiv, masiv este grevat de riscul rupturii tumorale si instalrii hemoperitoneului. Tipul infiltrativ, are margini tumorale ru definite si consta in prezenta de noduli tumorali, de dimensiuni variabile, care se intercaleaz in parenchimul hepatic. Tipul multifocal, consta in prezenta unor noduli multipli, de dimensiuni aproximativ egale. Cnd nodulii snt numeroi si diseminai in tot ficatul, realizeaz tipul difuz. Dup gradul de difereniere histologica se cunosc urmtoarele tipuri de carcinoame hepatocelulare: bine difereniat; moderat difereniat; slab difereniat. Din punct de vedere histologic se pot individualiza mai multe tipuri: tipul trabecular (sinusoidal); tipul pseudoglandular (acinar); tipul cu celule clare; tipul anaplastic; carcinom hepatocelular schiros sau sclerozant.

Celulele tumorale snt asemntoare hepatocitelor normale, au distribuie trabeculara si uneori conin glicogen si bila. Tumora nu conine stroma intercelulara, celulele tumorale participnd la delimitarea spatiilor vasculare. Celula tumorala are forma poligonala, ocazional putnd lua aspect gigantic-atipic, in general fiind mai mic dect hepatocitul normal. Citoplasma este eozinofila putnd deveni bazofilica cu creterea malignitii. Nucleii snt hipercromi si au dimensiuni variabile. In aproximativ 15% de cazuri pot fi gsite incluziuni rotunde, PAS- pozitive, rezistente la diastaza, mai ales la pacienii care au nivel ridicat de -fetoproteina. Metastazarea intrahepatica se face pe cale venoasa (portala si hepatica) si prin invazia cailor biliare. Metastazarea extrahepatica se produce pe cale hematogena, limfatica si diseminare peritoneala. Tabloul clinic Manifestrile clinice snt diferite in dependenta de prezenta sau absenta cirozei, ca boala de fon pe care se dezvolta cancerul hepatocelular. Simptomele subiective snt nespecifice si consista in tulburri dispeptice: inapetena, anorexie, dispepsie de dismotilitate, vrsturi, sindromul dolor, localizat in hipocondru drept sau epigastral, durerea se instaleaz brusc si este de intensitate mare, cu iradiere in umrul drept si se datoreaz unei sngerri spontane in tumora. Tumorile mari si situate subcapsular se pot rupe si pot provoca hemiperitoneu, cu debut asemntor abdomenului acut. Semnele obiective au valoare diagnostica superioara: hepatomegalie globala sau circumscrisa, cu dezvoltare rapida, consistenta crescuta, cartilaginoasa, cu suprafaa neregulata, sensibila spontan sau la palpare. Pe aria hepatica se poate percepe suflu arterial, prin creterea debitului arterial si variaiei de calibru ale arterelor hepatice prin stenoze sau frectura. Icterul este rareori primul simptom, apariia sa se explica fie prin progresiunea cirozei, ca boala de fon, fie prin mecanism obstructiv, prin compresiunea cailor biliare de ctre tumoare, metastaze in hilul hepatic sau diseminare prin invazia cailor biliare sau prin hemobilie. Splenomegalia se explica in cadrul cirozei, fie prin tromboza de vena porta.

Hemoragia digestiva superioara poate aprea in cadrul ciroze, prin tromboza sau invazia tumorala a venei porte sau in cadrul unui sindrom Budd-Chiari, prin tromboza venelor suprahepatice. Ultrasonografia Prima aplicare imagistica a fost realizata de Karl Dussik-neurolog si fratele sau Friderich-fizician in 1937, in detectarea tumorilor cerebrale. Aceasta a fost primul pas medical important in imagistica cu ultrasunete. In continuare au urmat mbuntiri si perfecionri in imagistica cu ultrasunete. Metoda se folosete in diagnosticul multor patologii ale organelor interne, in special in patologiile ficatului. Neoformaiunile mai mici de 1cm nu pot fi depistate la ultrasonografie. Caracteristica ecografica a ficatului in norma : forma ficatului este de con secionat. In epigastru are forma triunghiulara. Lobul drept aste de 2-3 ori mai voluminos dect lobul sting. Diametrele normale snt transversal 20-30 cm, anteroposterior de 10-21 cm, vertical de 7-15 cm. Ecogenitatea parenchimului hepatic este medie, ceva mai ecogena dect pancreasul. La strbaterea parenchimului hepatic se produce o uoara atenuare a ultrasunetelor. Diagnosticul ecografic de tumora cuprinde modificri ale parenchimului hepatic (dimensiuni, contur, ecostructura), precum si modificri ale formaiunii tumorale. Sensibilitatea ecografica in diagnosticul tumorilor hepatice variaz intre 72-95 % si performanta metodei depinde de examinator, aparat, dimensiunile si consistenta tumorii. Cancerul hepatic forma masiva, prezinta o formaiune, care poate atinge mari dimensiuni, fiind unica sau cu metastaze intrahepatice. Delimitarea tumorala poate sa fie neta, ncapsulat sau poate sa fie marcata printr-un halou peritumoral. Deseori delimitarea tumorii este imprecisa, ceea ce face ca aprecierea tumorii sa fie dificila. Haloul peritumoral de regul sugereaz existenta unei tumori maligne. Structura tumorala este neomogena si nu exista relaie intre structura ecografica si gradul de difereniere. Structura omogena apare rar, in asemenea cazuri apar dificulti in diagnosticul diferenial cu angiom hepatic, chistul hidatic. Ascita

faciliteaz ilustrarea tabloului ecografic, imaginea devine mai clara, mai demonstrativa. Cancerul hepatic nodular, se prezinta sub forma de noduli numeroi, cu dimensiuni variabile cu consistenta parenchimatoasa. Dispersia nodulilor este neomogena. Diagnosticul diferenial cu cancerul metastatic este dificil. Diferenierea se face in baza explorrii vasculare codificata color, care evideniaz semne de hiperirigatie tumorala, ceea ce pledeaz in favoarea tumorii primare. Cancerul hepatic difuz are un aspect foarte neomogen. Nu se poate pune in evidenta formaiuni tumorale distincte. Diagnosticul diferenial cu ciroza este foarte greu de fcut numai pe criteriile ecografice. In asemenea cazuri trebuie avut in vedere tabloul clinic. Scintigrafia Scintigrafia poate orienta diagnosticul patologilor hepatice prin evidenierea captrii izotopului la nivelul ficatului, al splinei si al sistemului reticulo-endotelial. Ideea obinerii imaginei a unui organ intern ii aparine lui B. Cassen si colab., care a fost realizata practic in 1957. Avnd la dispoziie un singur preparat radioactiv ( I), care se capta de glanda tiroida. Treptat pe msura extinderii posibilitilor tehnice, perfecionarea aparaturii, producerii preparatelor noi radioactive pe care le putea capta si alte organe. Metoda a nceput sa fie folosita si in investigaiile ficatului, splinei, plmnilor, scheletului. Scintigrafia prezinta informaii despre nivelul captrii preparatului in organul respectiv si despre caracterul acestei captri. Calitatea scintigramei depinde de un sir de factori : sensibilitatea aparatului, cantitatea injectata a preparatului radioactiv, situaia anatomica a organului, care urmeaz sa fie investigat, particularitile procesului patologic. Proprietile celulelor reticuloendoteliale ale ficatului de a sustrage radiocoloizii injectai intravenos, snt folosite pentru a obine imagini ale ficatului si pentru unele evaluri funcionale ale acestuia. Radiocoloiizi injectai snt fixai in proporie de aproximativ 85 % de celulele reticulo-endoteliale hepatice. Cel mai utilizat radiocoloid utilizat astzi este Tc99 cu un timp de njumtire de 6 ore timp suficient pentru derularea explorrii si cu energie joasa, fr radiaii secundare beta, care reduc foarte mult nocivitatea iradierii.

Investigaia se face in decubit dorsal. In condiii normale ficatul are forma triunghiulara si marginea inferioara a lui coincide cu rebordul costal. In imaginea scintigrama se prezinta astfel : - marginea inferioara a lobului drept pe linia claviculara medie coboar mai jos de rebordul costal drept cu 2 3 cm; - marginea inferioara a lobului sting, pe linia mediana cu 3 cm; - marginea laterala a ficatului are aspectul unei linii drepte care sub unghi drept trece in alta linie linia care limiteaz marginea superioara a ficatului. Aceasta linie e puin mai ncovoiat din cauza ca polul superior al lobului drept e mult mai ridicat comparativ cu lobul sting. Lobul sting se afla mai sus de procesul xifoid, ns in unele cazuri coboar cu 2 3 cm. Dimensiunile obinuite ale ficatului constituie : pe linia claviculara medie 14,0 1,6 cm, pe linia mediana 6,7 1,6 cm, pe marginea costala 3,9 1,0 cm, diametrul transversal 17,1 0,8 cm. Cancerul hepatic aproape in 100 % de cazuri se manifesta prin hepatomegalie, cu deformarea conturului lui anatomic natural. In cazul unei tumori solitare la scintigrama se va prezenta sub forma unei zone reci dimensiunile si formele creia va depinde de forma si dimensiunile focarului primar. Certitudinea concluziei depinde de dimensiunile tumorii. Dimensiunile mai mici prezinta dificulti in concluzie si diagnostic. In cazul cnd focarul tumora e localizata n profunzimea parenchimului la imaginea lui va influenta stratul hepatic supratumoral sau subtumoral cu o cantitate de preparat radioactiv captat si care se va suprapune zonei reci a tumorii. In claritatea imaginei influeneaz si deplasrile ficatului in timpul respiraiei, ceea ce spal marginile defectului si terg claritatea imaginei. Tumorile nodulare mari situate adnc in parenchimul hepatic deplaseaz ficatul in diferite direcii, in dependenta de localizare, deformeaz foarte demonstrativ conturul lui anatomic natural si prezinta zone reci care nu au captat preparatul radioactiv.

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara TC si RMN se ncadreaz in cadrul tehnicilor de imagistica secionat. Prin ambele metode se obin imagini bidimensionale ale unei seciuni tridimensionale sau ale unui volum din organismul uman. Avantajul utilizrii acestor aparate snt: timpul scurt de examinare, cu posibilitatea achiziionrii a doua sau trei faze vasculare, cu suspendarea respiraiei, si posibilitatea tridimensionala cu aplicaie, in special in reconstruciile vasculare. Un rol extrem de important in detectarea leziunilor hepatice l are examinarea prin RMN cu contrast dinamic. Se obin patru serii de imagini : - prima serie este formata din imagini native, precontrast; - cea de a doua, la 20 secunde, reprezint faza arteriala sau presinusoidal si permite decelarea leziunilor hipervasculare, in special a celor maligne; - a treia serie e obinut la 40 secunde si reprezint faza porto venoasa; - ultima, la 4 minute, este faza de echilibru sau extracelulara. In examinarea hepatica RMN seciunile au o grosime de 5 7 mm sau de 4 5 mm, in cazul examinrii dinamice 3D, si snt orientate in plan axial, frontal, si mai rar in sagital sau oblic. Contraindicaiile : - in TC in de caracterul iradiant al metodei si de folosirea agenilor de contrast iodai: graviditatea, lactaia, istoricul de reacii alergice severe la substanele de contrast, insuficienta cardiaca severa si insuficienta renala; - in cazul examinrii RMN: prezenta unor pace maker, este o contraindicaie absoluta, de asemenea prezenta materialelor metalice (valve cardiace, proteze, corpi strini metalici), din cauza pericolului la care poate fi expus pacientul, cit si a artefactelor , care pot afecta

imaginea. Cooperarea dificila cu pacientul, claustrofobia, sarcina snt contraindicaii relative. Computertomografic, nainte de injectarea substanei de contrast hepatocarcinomul este hipo- sau izodens cu parenchimul, fiind nconjurat de o capsula peritumoral hipodensa. La administrarea substanei de contrast, acesta este hipercaptant in faza arteriala si devine hipodens pe imaginile tardive. In detectarea hepatocarcinomului care apare intr un ficat cirotic, examenul TC are o sensibilitate sczut. De asemenea pe baza examenului TC nu se poate face diagnosticul diferenial intre un nodul displazic si un nodul de hepatocarcinom. Din aceasta cauza, examinarea de elecie in aceste cazuri este RMN. Majoritatea carcinoamelor hepatice snt hiposemnal T1 si leziuni hipersemnal in secvenele T2, cu excepia acelor leziuni care conin o cantitate mare de glicogen, care snt hipersemnal T1. Hemoragiile intratumorale snt hipersemnal T1, iar zonele de necroza snt hiposemnal T1 si hipersemnal T2. Capsula apare hiposemnal in toate secvenele precontrast. In examinarea dinamica, cu contrast specific, hepatocarcinomul este hipercaptant in faza arteriala, la 20 secunde, pentru a deveni hiposemnal in faza tardiva, de echilibru. esutul fibros al capsulei este hipocaptant, dar cu priza de contrast de durata, fiind hipersemnal in secvenele tardive. Absenta celulelor Kupffer face ca hepatocarcinomul sa nu fagociteze particulele de fier, si astfel sa nu capteze contrastul reticulo endotelial specific. Folosirea acestui tip de agent de contrast este utila in detectarea nodulilor cu dimensiuni mici (10 mm), dar mai ales in cazuri rare, in care tumora este hipovasculara, ceea ce o face nedetectabila in secvenele dinamice.

Biopsia hepatica Prima puncie biopsie hepatica a fost efectuata in 1883 de ctre Paul Erlich, pentru studiul coninutului de glicogen al ficatului in diabetul zaharat. Mai trziu in 1895, Luccatello a utilizat puncia hepatica pentru diagnosticul abceselor hepatice

tropicale. In mod uzual, puncia biopsie hepatica a nceput sa fie folosita din 1930 pentru diagnosticul afeciunilor hepatice difuze sau circumscrise. Metodologie: puncia biopsie hepatica se efectueaz de obicei, pacienilor spitalizai. Pacientul este informat despre detaliile gestului invaziv, insistnd-se asupra beneficiilor, a riscului metodelor si a etapelor in care este necesar o participare a acestuia (realizarea unei perioade de apnee de circa 10-20 sec) si a celor in care impactul dureros poate fi mai mare. In condiiile in care orice gest invaziv are anumite riscuri, este obligatorie obinerea consimmntului scris al pacientului. Determinarea parametrilor coagulrii (numrul trombocitelor, indicele de protrombina, timpii de coagulare si sngerare) este obligatorie. Manoperele invazive snt contraindicate daca indicele de protrombina este sub 30% sau daca numrul de trombocite este sub 50000/mm. Pacientului i se va monta obligatoriu un cateter venos si va fi a jeun. Anestezia pacientului trebuie sa fie individualizata. In majoritatea cazurilor, o anestezie locala plan cu plan, inclusiv a capsulei hepatice cu xilina 1%-5; 10ml este suficienta. Puncia cu ac fin nu necesita, de obicei, o anestezie locala. Sedarea bolnavului trebuie luata in considerare, avnd in vedere ca frica de manopera reprezint cauza principala a disconfortului pacientului. De obicei, o sedare uoara cu preparate de tipul benzodiazepinelor (Diazepam 1-2 fiole, intramuscular sau intravenos diluat, Midazolam 2-5 mg, diluat, intravenos) asociata cu administrarea unui antalgic (Tramadol 100mg intravenos sau chiar Mialgin 0,5-1 fiola) asigura att o protecie eficienta mpotriva durerii, cit si scderea anxietii si o amnezie retrograda. Tehnica: puncionarea formaiunii tumorale hepatice se face prin ghidarea ecografica directa ( la mina libera sau cu ajutorul unui dispozitiv de ghidare ataat transductor) micarea acului fiind vizualizata in timp real. Abordarea se face in funcie de localizarea hepatica a tumorii. Se folosesc ace cu diametrul de 0,8-1,2 mm. Este preferabil ca fragmentul tisular sa se obin prin 2 pasaje, un numr mai mare de puncii efectuate in aceeai edina crescnd riscul de hemoragie sau de nsmnare

tumorala. Este recomandabila prelevarea de fragmente din zone diferite ale formaiunii tumorale; in mod ideal, un eantion ar trebui sa cuprind o poriune de parenchim hepatic sntos. De asemenea se va evita recoltarea de material din centrul tumorii, unde se afla frecvent, zone de necroza. Dup puncie, bolnavul va pstra poziia de decubit dorsal timp de 3 ore. Se recomanda, de asemenea, compresiunea locala pentru cel puin o ora dup efectuarea punciei. Parametrii vitali se monitorizeaz, de obicei, in primele 12 ore post biopsie, frecventa complicaiilor fiind mai inalta in acest interval. Ecografia este utila nu numai pentru ecoghidare, dar si pentru detectarea si monitorizarea complicaiilor in special a celor hemoragice sau septice. Repausul relativ la pat dureaz 24 ore. Indicaiile (in cazul formaiunilor hepatice): certificarea originii metastatice a unei formaiuni hepatice in cazul unei neoplazii cunoscute nainta sau dup rezecie; concluzia morfologica permite diferentierea proceselor maligne de cele benigne; stabilirea aspectului procesului malign primar sau secundar; stabilirea originii unor metastaze in cazul in care tumora primara nu e cunoscuta; selectia metodelor de tratament se afla in corelatie directa cu structura morfologica a tumorii; in cazul cind cancerul hepatic a evoluat pe un ficat cirotic, concluzia morfologica a substantei hepatice este absolut necesara, in special in cazul, cind se planifica un tratament chirurgical rezectia hepatica; hepatocarcinomul nerezecabil (tumora multicentrica sau ciroza avansata), in perspectiva instituirii unui tratament chimioterapic sau de ablaie percutana (alcoolizare, radiofrecven) sau chemoembolizare; prezenta unui nodul cu diametrul sub 2 cm pe un ficat cirotic, cu context clinic si biologic (-1-fetoproteina) negativ sau echivoc

 prezenta unei leziuni sau tumori focale hepatice a crei natura este imposibil de precizat exclusiv prin mijloace imagistice noninvazive (exclusiv in cazul unei leziuni pe ficat cirotic) diagnosticul unei formaiuni hepatice cu suspiciune clinico-imagistica de benignitate. Contraindicaiile: pacientul necooperant; tulburri de coagulare; infecii locale (angiocolite); ascita (ca alternativa, biopsia prin laparoscopie sau pe cale transjugulara); icter obstrucii exprimat (dilataii ale cilor biliare intrahepatice); tumori bine vascularizate (hemangiom, hepatocarcinom) situat subcapsular. Complicaii: durerea (epigastrica, in umrul drept , hipocondrul drept); reacie vagala; accidente hemoragice (hemoperitoneu, hemobilie, hematom intrahepatic), care in cazul formaiunilor tumorale sint mai frecvente si au o gravitate mai mare; peritonita biliara, bilom; (hemo-) pneumotorace, soc pleural; nsmnarea tumorala pe traiectul acului de punctie; penetrarea altor viscere abdominale. Laparoscopia Este o procedura chirurgicala care se bazeaz pe realizarea unui pneumoperitoneu, care faciliteaz vizualizarea viscerelor abdominale cu ajutorul unui laparoscop cuplat la o camera video. Ea constituie punctul final in diagnostic, atunci cnd mijloacele de explorare neinvaziva au fost epuizate. Laparoscopia permite

examinarea directa a unor organe abdominale: cele doua treimi mediane ale lobului drept hepatic, ntreaga suprafa anterioara a lobului sting hepatic, suprafaa inferioara a celor doi lobi hepatici, marginea anterioara hepatica, pri ale ligamentului falciform si ale diafragmului, vezicula biliara, peritoneul si pri ale intestinului subire, stomac, ale intestinului gros, splina este vizibila de regula cnd este mrita. Laparoscopia permite examenul macroscopic si faciliteaz biopsierea leziunilor, nsmnarea si aspirarea lichidului ascitic sau puroiului din abcesele hepatice. Indicaii : diagnosticul si monitorizarea evoluiei hepatitelor cronice; diagnosticul stadiilor incipiente ale cirozei biliare primitive, bolii Wilson, hemocromatozei; diagnosticul cirozei hepatice, atunci cnd aceasta nu evolueaz cu semne de hipertensiune portala evideniabil prin alte metode; stabilirea etiologiei unei hepatomegalii atunci cnd prin celelalte explorri nu s-a realizat aceasta (steatoza hepatica de cauza neprecizata); evaluarea pacienilor cu probe hepatice anormale (citoliza, colestaza) la care nu s-a putut stabili o cauza; evaluarea unei hipertensiuni portale neexplicate; analiza unui ficat tumoral cnd explorrile imagistice mpreuna cu biopsia ecoghidata nu au putut stabili diagnosticul; aprecierea rezecabilitaii hepatocarcinomului; diagnosticul ascitelor de cauza neprecizata; diagnosticul splenomegaliei; diagnosticul cancerului vezicii biliare; evaluarea transplantului hepatic. Contraindicaiile absolute:

 decompensarea cardiaca; disfuncia respiratorie severa; infecii severe ale peretelui abdominal. Contraindicaii relative : tulburri severe de coagulare, necorectate; aderente multiple post-intervenie chirurgicala; hernii mari ale peretelui abdominal sau ale diafragmului; sarcina avansat. Pregtirea pacientului : pacientul trebuie sa fie informat asupra executrii metodei, si asupra complicaiilor posibile. Preoperator se analizeaz antecedentele medico-chirurgicale, tratamentele efectuate si existenta unor reacii alergice la medicaia primita. Se recolteaz : coagulograma, hemoleucograma, urograma, glicemia si electroliii. Se efectueaz radiografia toracica si electrocardiograma. Explorarea laparoscopica se efectueaz in sala de operaie. Regiunea periombilical trebuie epilata, iar ombilicul va fi dezinfectat cu un tampon mbibat cu soluie de Rivanol 3% aplicat cu 12 ore nainte de intervenie. Examinarea se efectueaz totdeauna a jeun, postul preoperator fiind recomandat pentru prevenirea greurilor si vrsturilor. Utilizarea sondei nazogastrice si urinare scade riscul lezrii stomacului si vezicii urinare in timpul examinrii. Pielea abdomenului este dezinfectata cu un dezinfectant standard, iar gambele se nfoar cu un bandaj elastic. Pacientul este aezat cit mai confortabil, cu protejarea punctelor de contact ulnare si este asigurat prin chingi si supori care sa permit schimbri fr risc ale poziiei mesei. Va exista pregtit o trusa pentru intervenii clasice, pentru situaii care necesita conversia la chirurgie convenional. Instrumentarul, utilizat in laparoscopia diagnostica snt : acul veress, trocare de 10 mm, ace pentru recoltarea biopsiilor, trocar de 5mm, pensa de prehensiune, crlig electrod, canula de splare-aspirare.

Anestezia generala are cteva avantaje fata de cea regionala si locala : intubaia traheii permite controlul caii aeriene si protecia mpotriva aspiraiei coninutului gastric; utilizarea miorelaxantelor va asigura o camera de lucru mai mare cu o mai buna vizualizare a organelor abdominale; modificrile respiratorii produse prin insuflarea de CO2 in cavitatea abdominala pot fi mai eficiente corectate prin meninerea unei ventilaii si a unei oxigenri adecvate. Sensibilitatea ultrasonografiei si a computer tomografiei in detectarea leziunilor hepatice maligne este destul de ridicata. Acurateea diagnostica este limitata de faptul ca aceste metode nu vizualizeaz leziuni mai mici de 1 cm. Carcinomul hepatocelular se caracterizeaz prin aspecte ecografice si computer tomografice tipice. In cazurile atipice biopsia hepatica ghidata poate preciza diagnosticul. Laparoscopia rmne indicata pentru stabilirea rezecabilitaii hepatocarcinomului cu toate posibilitile imagistice, 40-70% din pacieni cu neoplasme hepatice au in momentul interveniei o tumora nerezecabila. Laparoscopia are o sensibilitate ridicata in descoperirea leziunilor situate de a lungul marginii hepatice, a leziunii peritoneale si a cirozei hepatice nedecelate prin alte metode. Laparoscopia are o sensibilitate de 78% si o specificitate de 100% in aprecierea rezecabilitaii hepatocarcinomului. Forma masiva a cancerului hepatic prima se caracterizeaz prin urmtoarele particulariti: cancerul se prezinta sub forma unui nodul masiv, ocupa o regiune marcanta a lobului, care apare mult mrit in volum de consistenta sporita la palparea instrumentala, cu marginile rotunjite, culoarea tumorii albicioasa gri, mai rar glbuie bruna, uneori poate avea o nuana verzuie datorita coninutului de bila. Forma nodulara cea mai frecventa se prezinta prin noduli multipli la suprafaa ficatului de diferite dimensiuni ns ntotdeauna mai mici ca in formele masive. Nodulii tumorali pot fi de diferite culori de la gri albicios pina la brun. Culoarea nodulului depinde de gradul de modificare si grosimea stratului parenchimatos al ficatului care l acoper. Cnd

nodulul in evoluia lui atinge suprafaa ficatului capsula Glisson se ngroa, stratul parenchimatos se subie, vasele sanguine la baza nodulului puin se dilata si treptat se subie spre apexul lui. In asemenea cazuri nodulul are culoare gri, albicioasa puin glbuie. Pe msura evoluiei procesului se schimba si culoare nodulilor. Consistenta nodulilor tumorali depinde de starea lor in procesul evoluiei. Daca evoluia nu a atins stadiul descompunerii si necrozei. Consistenta nodulilor la palparea instrumentala va fi dura. In cazul de destrucie sau hemoragie intranodular consistenta va fi moale, elastica, cu fluctuaii. Diferenierea unui cancer hepatic primar de un cancer metastatic, pe baza doar a tabloului laparoscopic prezinta dificulti serioase. Cu toate acestea exista unele particulariti specifice fiecrui proces : in cazul cancerului hepatic primar nodulii au forma sferica, regulata, in timp ce un nodul metastatic are forma unui ombilic sau crater ( forma de plnie). Tumorile ficatului fie primare, fie secundare, in primul rnd dau metastaze in ficat, tabloul vizual al nodulilor tumorali in asemenea cazuri poate purta trsturi comune, caracteristice si pentru un proces si pentru altul. Concluzia definitiva rmne in sarcina examenului histologic care cu certitudine poate determina caracterul procesului tumoral. Referitor la forma infiltrativ sau difuza a cancerului hepatic primar numai histologic se poate depista.