Ley 20.

201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO DISCAPACIDAD AUDITIVA

Este Formulario debe ser completado en el establecimiento escolar por el profesor de educacin especial/diferencial. Debe incluir la informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, el nio/a, personal de la escuela, equipo JUNAE , consultas en centro de salud, u otros.

I.- IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda) F M
No !res y "pellidos #e$o

%&N

(ec)a naci iento *dd/

/aaaa+

Edad *en aos ! meses+

Nacionalidad

Lengua ,a ilia de origen

'
Lengua -ue usa )a!itual ente

No !re .adre//adre/0utor/%esponsa!le

(ono/E1 ail de contacto

(ec)a autori2acin evaluacin

Esta!leci iento educacional

/ro,esor/a 3e,e

4urso/Nivel educativo

II.- IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA

No !re del pro,esional

%ut

%egistro pro,esional

4argo

Especialidad

(ono/E1 ail contacto

(ec)a in,or e

/er5odo escolar In,or ado

(ir a

III. DIAGNSTICO MDICO Diagnsti !"

In#i a i!n$s %&#i as"

O's$()a i!n$s"

IV. EVALUACIN DE LA AUDICIN OD' Nor al *)asta 20 d7+ Leve &'" ( )" d + %ango de p6rdida OI" Nor al *)asta 20 d7+ auditiva Leve &'" ( )" d + A#*+isi in /relocutiva /ostlocutiva Edad del diagnstico' L! a,i-a in 4onductiva Neurosensorial .i$ta

.oderada *8" # $" d + #evera *$" # %" d + .oderada *8" # $" d + #evera *$" # %" d +

/ro,unda o sordera *so!re %" d + /ro,unda o sordera *so!re %" d +

Ca+sas P($nata,$s 9en6ticas "d-uirida por virus en la adre *%u!6ola: #5,ilis: etc.+ Drogas otot$icas en la adre .al,or aciones cong6nitas "sociada a alg;n #5ndro e *cual+' <tras'

P$(inata,$s /re aturidad 7a=o peso "no$ia neonatal Inco pati!ilidad %) E pleo de drogas otot$icas >iper!ilirru!ine ia <tras'

P!stnata,$s .eningitis <tot$icos <titis ",ecciones ?irales *sara pin: parotiditis: etc.+ <toesclerosis 0rau atis os <tras'

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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO DISCAPACIDAD AUDITIVA In#i a in #$ i%2,$%$nta in a+#iti)a" "ud5,onos *<D <I + I plante 4oclear F($ +$n ia #$ +s!" /er anente ente <tros #u audicin le per ite *con i ple entacin: si la utili2a+' %econocer sonidos del a !iente Identi,icar sonidos del lengua=e oral 4o prender el lengua=e oral No tiene audicin ,uncional

#lo en el conte$to escolar

#lo en el )ogar

No lo usa

Esta#! #$ 3+n i!na%i$nt!"

V. EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA DISCAPACIDAD AUDITIVA

(Marque con una X aquellos criterios diagnsticos que presente el o la estudiante)

La capacidad auditiva presenta una p6rdida igual o superior a 80 d7 en a !os o5dos. /resenta li itaciones cuantitativas y cualitativas en la recepcin: integracin y ane=o de la in,or acin auditiva. #us restos auditivos li itan su actividad y/o restringen su participacin en situaciones cotidianas VI. DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDI4A5E (Segn su propia estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar con la implementacin auditi a en el caso que la utilice)! Comunicacin "prendi#a$e %i el lector y comprensin lectora Descri!a caracter5sticas del estudiante' #e e$presa a trav6s de' 4o prende por edio de' #u aprendi2a=e es pre,erente ente por v5a' "uditiva "uditiva con ayuda visual Lengua de se@as c)ilena ?isual con apoyo auditivo Lengua de se@as c)ilena ?isual Lectura F!(ta,$-as 2$(s!na,$s 6 !nt$7t+a,$s !n ,as *+$ +$nta $, ! ,a $st+#iant$ 2a(a $n3($nta( $, 2(! $s! $#+ ati)! %endi iento acad6 ico adecuado 7uen desarrollo de )a!ilidades sociales 7uen desarrollo de )a!ilidades co unicativas /regunta cuando no entiende #e relaciona !ien con co pa@eros/as #e acepta co o persona sorda 7usca in,or acin en distintas ,uentes #e relaciona !ien con los adultos #e identi,ica con la co unidad sorda 4u ple reglas y responsa!ilidades 0olera la ,rustracin *acorde a edad+ (a ilia co pro etida: !rinda apoyo 0iene )A!itos de estudio .uestra inter6s por aprender 7uen cli a escolar de aula 0ra!a=a !ien solo Es autno o/a <tro*s+ *especi,icar+ 0ra!a=a !ien en grupo Es persistente VII. APO1OS SUGERIDOS &'cnicos( %e-uiere' "ud5,onos *<D

<I

I plante 4oclear

E-uipo (.

<tros'

)n el aula %e-uiere' &!icacin pre,erencial *Indicar+' 4o pa@ero/a tutor/a

Int6rprete o ,acilitador de Lengua de #e@as 4)ilena %esu en escrito de los contenidos y/o te$tos adaptados

"poyo pedaggico Estrategias espec5,icas *se@alar+'

)n el establecimiento %e-uiere' #e@al6tica visual -ue indi-ue dependencias: v5as de evacuacin: in,or acin de rutinas escolares *carteles con lengua=e claro y si ple: incorporando al,a!eto anual o lengua de se@as c)ilena: ti !res de lu2: etc.+ 0alleres de lengua de se@as c)ilena para co pa@eros: pro,esores: ,uncionarios: etc. Espacios para co partir con sus pares sordos y oyentes <tros *especi,icar+'

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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO DISCAPACIDAD AUDITIVA *tros apoyos /ro,esionales (a iliares' <tros *especi,icar+' O/SERVACIONES" <tros de la salud' De la educacin'

VIII. CONTE8TO FAMILIAR 1 SOCIAL DEL ALUMNO9A &*eale las +erramientas con las que cuenta la familia para apo!ar al estudiante+ E, !nt$7t! 3a%i,ia( 3a i,ita #i3i +,ta su aprendi2a=e su participacin la entrega de apoyos E, $nt!(n! s! i!- +,t+(a, 3a i,ita #i3i +,ta su aprendi2a=e su participacin la entrega de apoyos

&*eale los apoyos que requiere la familia para a!udar al estudiante a pro,resar en sus dificultades+

#e@ale ,uentes de in,or acin e instru entos de evaluacin utili2ados' In,or e o e$A enes 6dicos "na nesis "plicacin de instru entos *cuAles+' Entrevista a la ,a ilia <!servacin directa

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