EVALUACIN DEL PACIENTE CN PATLGIA GI

Generalidades del aparato gastrointestinal Tubo digestivo est conformado por un tubo hueco desde la boca hasta el ano. Se encuentra acompaado por glndulas anexas como el pncreas y el hgado. Adems presenta una red de vasos sanguneos y linfticos, se encuentra muy inervado por el sistema nervioso intrnseco y extrnseco. Funcin Las dos grandes funciones son la asimilacin de nutrientes y la eliminacin de deshechos. Consideraciones biolgicas Boca: Preparacin, mezcla y liberacin del bolo alimenticio. Esfago: Impulsin del bolo hacia el estomago, impide que refluya el bolo. Estmago: Almacena, tritura y mezcla con HCL y pepsina el bolo, esteriliza la porcin superior del intestino, secreta el factor intrnseco para la absorcin de la vitamina B 12. La absorcin del factor intrnseco, para la absorcin de la vitamina B12, es importante en pacientes gastrectomizado ya que hacen rpidamente anemias megaloblasticas o perniciosas. Intestino: Mezcla con bilis y jugo pancretico, absorcin de la mayora de los nutrientes y eliminacin de productos de deshecho Yeyuno: Absorcin de todos los alimentos degradados y de los minerales. leon: Absorcin de la Vitamina B 12 y cidos biliares.

Colon: Prepara los productos de desecho (deshidratacin). Flora intestinal Sistema nervioso Tiene modulacin extrnseca formada por el sistema inmune, hgado y el sistema nervioso voluntario encargado de la deglucin y defecacin y el sistema nervioso involuntario encargado del reflejo y de la modulacin del eje encfalo-entrico. Clasificacin de las enfermedades gastrointestinales Segn anatoma: Esfago (Enfermedades esofgicas) Estmago (Enfermedades gstricas) Duodeno e Intestino delgado (Enfermedades intestinales) Colon, Recto y Ano (Enfermedades coloproctolgicas) Hgado, Vas biliares y Pncreas Miscelneas Sntomas Gastrointestinales Dolor abdominal Pirosis Regurgitacin Nuseas Vmitos Alteracin trnsito intestinal (Estitiquez, Diarrea)

Hemorragia Ictericia Disfagia Anorexia Baja de peso Manifestaciones extraintestinales

Dolor
Apendicitis Colelitiasis Pancreatitis Diverticulitis Enf ulcerosa Esofagitis Obstruccin Enf inflamatoria SII

Nusea Vmito
Frmacos Obstruccin Trastornos motores SII Infeccin Embarazo Endocrinopata Cinetosis Neuropata

Diarrea
Infeccin Enf inflamatoria Colitis microscpica SII Enf celaca Insuficiencia pancretica Hipertiroidismo Isquemia Tu endocrino

Hemorragia
Ulceras Esofagitis Vrices Lesiones vasculares Neoplasias Divertculos Hemorroides Fisuras anales Enf inflamatoria

Ictericia
Litiasis vas biliares Tu vas biliares Colangitis CEP Estenosis amp Vter Hepatitis Cirrosis Frmacos

Cuadro resumen que muestra algunas enfermedades GI que presentan ciertos sntomas

Enf vascular
Enf ginecolgica Litiasis renal

Infeccin

Evaluacin- Anamnesis Esto es lo ms importante de la medicina interna, una detallada, ordenada y completa anamnesis. Actual: Sntomas: ubicacin, evolucin, agravantes, desencadenantes, atenuantes, duracin, etc. Por ejemplo, determinar si el dolor aparece antes o despus de las comidas, porque el sndrome ulceroso disminuye despus de las comida. Sntomas de alarma: Baja de peso1, Dolor nocturno (lo despierta en la noche)2, Fiebre3, Cambio hbito intestinal (paciente siempre esttico que bruscamente cambia a tener diarrea)4, Ictericia (no hay ictericia fisiolgica, salvo la del recin nacido)5, Hemorragia (el colon irritable no sangra)6. Estos sntomas indican que la causa es de tipo orgnica (ulcera, cncer, patologa inflamatoria)

Anamnesis remota:
1. Antecedentes personales Edad: El Cncer, las enfermedades isqumicas o mesentricas son ms frecuentes en pacientes mayores de 60 aos. En cambio, la apendicitis aguda es ms frecuente en pacientes jvenes.

Sexo: El Colon irritable se presenta distinto de acuerdo al sexo, en las mujeres se manifiesta con constipacin, mientras que en hombres es ms frecuente el Colon Irritable con la variante diarreica. Otro ejemplo son las patologas biliares, las que son mucho ms frecuente en mujeres que en hombres (en Chile). Residencia Raza: Por ejemplo la raza Juda tiene ms riesgo de padecer enfermedades inflamatorias del intestino como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. Viajes: Paciente que llega del Caribe con diarrea probablemente tendr diarrea del viajero; o si va a Per tiene ms riesgo de contagiarse con Hepatitis B, por ejemplo. Contactos: Es frecuente escuchar que todos los que asistieron a tal evento presentaron cuadros de diarrea, probablemente por una gastroenteritis por contaminacin. Hbitos: Siempre preguntar por tabaco, alcohol, drogas ilcitas. Antecedentes mrbidos Drogas: Por ejemplo los inhibidores de los canales de calcio (como el Nifedipino) provocan obstruccin intestinal; los antibiticos pueden provocar dao heptico crnico (pacientes con infecciones urinarias recurrentes que toman Nitrofurantona por periodos prolongados), etc.

2. Antecedentes familiares (Padres y hermanos) Por ejemplo antecedente de cncer gstrico. * El cncer gstrico es el cncer ms frecuente de los hombres* Otro ejemplo son las enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, etc

Examen fsico
1. General Signos vitales Peso y talla: Por ejemplo el hgado graso no alcohlico es ms frecuente en pacientes obesos. Estado de conciencia - Habla y escritura: Pacientes con dao heptico crnico, se evala si tiene encefalopata heptica. <Se debe tomar atencin en como habla (lento) y si escribe o no> Postura y deambulacin: Paciente llega a la consulta caminando rpido, se siente y se para, con dolor irradiado a la regin lumbar = calculo renal Paciente llega tranquilo, callado, agachado, con dolor en fosa iliaca derecha = apendicitis aguda Paciente en posicin mahometana = pancreatitis aguda Piel y mucosas: Evaluar si el paciente est hidratado, si tiene ictericia, si hay evidencia de dao heptico crnico (telangectasias; araitas vasculares o ginecomastia). 2. Segmentario Todos los sistemas con especial nfasis en abdomen. Abdomen: Inspeccin Percusin Auscultacin Tacto rectal y vaginal. Cuando se sospecha alguna patologa. Palpacin

Laboratorio:
Hemograma: Anemia ferropnica. En un paciente con hemorragia digestiva baja de larga data o por Sd. de mala absorcin. Anemia megaloblstica macroctica. Glbulos rojos coloreados y grandes, causado por falta de cido flico y vitamina B12, frecuente en pacientes gastrectomizados que no se les administra vitamina B12. Tambin en pacientes operados del leon, ya que ah se absorbe la vitamina B12 Leucocitosis (Parmetro infeccioso) leucopenia (paciente inmunodeprimido por tratamientos, diabetes, VIH, etc.) Pancitopenia (Frecuente en dao heptico crnico; hiperesplenismo) VHS elevada (en cuadro infeccioso, inflamatorio o neoplsico) Electrolitos Gases venosos: Diarrea y vmitos: En pacientes con mucha diarrea hacen acidosis metablica. Pacientes con mucho vomito hacen alcalosis metablica Pruebas hepticas En general: Alza transaminasas se produce en patologa heptica aguda o crnica. Alza bilirrubina producida por hepatitis patologa de la va biliar. Albmina: Descenso: Cirrosis heptica por no produccin de sta en el hgado conllevando a un Sd. asctico (tambin producido por desnutricin). Enzimas pancreticas: Alza: Pancreatitis aguda; al ser crnica no se denota tanto el alza, dentro de estas enzimas primero est el alza de la amilasa y luego de la lipasa. Nos orientara a una pancreatitis aguda un cuadro de vomito, transgresin alimentaria reciente, dolor abdominal y enzimas pancreticas elevadas, para corroborar la hiptesis diagnostica se utiliza el escner. Exmenes hormonales: TSH: patologa tiroidea. Hipotiroidismo cursa con constipacin, anemia normocitica normocromica. Cortisol: insuficiencia suprarrenal asociada a diarrea. Test de embarazo en mujer joven. Parasitolgico: Deposiciones. Chagas que cursa que cuando es sintomtica (1%) con un megacolon, megaesfago, y patologas cardiacas. Exmenes bacteriolgicos y virales (dependiendo de cuadro): Cultivos de deposiciones. VIH. Estudio de virales como en hepatitis (ms comunes hepatitis A, B y C).

Marcadores tumorales: AFP (alfafetoproteinas): sospecha de cncer de hgado. CA19 9: sospecha cncer de pncreas. Ag carcinoembrionario: sospecha de cncer de colon. Generalmente usados para controles de evolucin de la enfermedad Inmunolgicos: Acs antigliadina antiendomisio antitransglutaminasa (ms especifico): Enfermedad celaca. Acs antinucleares anti msculo liso anti mitocondriales: Hepatitis crnica autoinmune Cirrosis biliar primaria. Estos al ser negativos no descartan la presencia de la enfermedad, pero al ser positivos avalan el diagnostico. Grasas en deposiciones: En la enfermedad Celiaca, por sndrome de Mala absorcin Orina Cultivo: Infeccin urinaria recurrente en Sd. de colon irritable. Estudio de metales: Transferrina y Ferritina en Hemocromatosis, afecta depsitos de hierro en varios rganos incluyendo el hgado. Ceruloplasmina y Cupruria en Enf de Wilson, afecta depsitos de cobre en hgado Para ambos diagnsticos es necesario complementarse con una biopsia heptica. Estudio del Lquido asctico: Las tres principales causa de ascitis (liquido en peritoneo) son: Infeccin, Cncer e Hipertensin portal.

IMAGENOLOGA

Radiografa de Abdomen simple:

Rx normal con bolsa area. Rx con obstruccin intestinal y niveles hidroareos.

 Rx con aire subdiafragmtico por lesin de vscera

hueca.

La Radiografa de Abdomen Simple no requiere de ninguna preparacin (slo que el paciente est de pie). Esta tcnica ayuda bastante ante cuadros agudos en el Servicio de Urgencias.

Rx con Medio de Contraste:

Es
posible visualizar el esfago y el estmago. En la imagen se observa una hernia hiatal. De todas formas, este mtodo se ha eliminado paulatinamente de los Servicios de Radiologa con la aparicin de tcnicas como el TAC.

En estas imgenes se puede observar el intestino delgado y el intestino grueso

Ecografa:
Corresponde a un mtodo de fcil acceso, rpido y econmico. Es til en patologa heptica, biliar y pancretica, abdomen agudo, etc. Se debe tener en cuenta que es operador dependiente. Existe en prcticamente en todos los Servicios de Urgencias.

TAC: Es mucho ms especfico, requiere preparacin para realizarlo y es de menor

disponibilidad que la ecografa pero, pese a esto, es de mejor rendimiento. Se utiliza para diagnstico, etapificacin y toma de muestra de alguna lesin sospechosa (a travs de una aguja).

Resonancia Magntica:
Es un examen mucho ms especfico, pero de alto costo y habitualmente no disponible en el Sistema Pblico (suelen realizarse en el Extrasistema).

Endoscopa:
Existen distintas variantes: 1. 2. 3. 4. Endoscopa Digestiva Alta. Enteroscopa. Colonoscopa. Colangio Pancreato Grafa Restrgrada Endoscpica (ERCP). Son tcnicas especficas, invasivas, diagnsticas (toma de muestras) y teraputicas.

Endoscopa Digestiva Alta: Se introduce el endoscopio a travs de la boca, que llega hasta la segunda porcin del duodeno.

Duodeno normal.

Tumor de estmago.

Extraccin de tumor (plipo gstrico). Corresponde a una Polipectoma Endoscpica.

Moneda de $10 en esfago.

Enteroscopa: Examen muy especfico (en nuestro Sistema no hay). Se utiliza para evaluar el intestino delgado. Se observa una regin anatmica que no es posible ver con la Endoscopa Digestiva Alta ni con la Colonoscopa. El equipo se introduce por el ano, se va inflando y fijando globos para as continuar avanzando. Por ser el intestino muy largo, se requiere de varias horas para realizar el examen. Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (ERCP): Usando un duodenoscopio se ingresa mediante una pequea cnula a la papila duodenal hasta llegar a la va biliar, en la cual se agrega un medio de contraste que permite observar el clculo que se encuentra impactado bloqueando la va; clculo que ser posteriormente extrado mediante la va endoscpica por medio de un papiltomo. El paciente con coledocolitiasis presenta una va Biliar grande con un clculo impactado que desobstruye al extraer el clculo, por lo tanto la ECRP es una tcnica diagnstica y teraputica.

Cpsula Endoscpica
Corresponde a una cpsula, que se traga como cualquier pastilla, la cual contiene un sistema de registro que permite tomar fotografas del sistema digestivo a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. La cmara se demora en promedio 6 a 8 horas en recorrer todo el tracto (esfago-ano) y es capaz de tomar imgenes cada cierta cantidad de milisegundos. Para esto el paciente debe llevar consigo un detector, el cual almacena las imgenes que son tomadas por la cpsula y permite que posteriormente un Gastroenterlogo sea capaz de analizar todas las imgenes que fueron tomadas con la cpsula, lo que genera un informe muy largo y completo en el cual se puede detectar o descartar la presencia de una lesin. Beneficios: No es invasiva Desventajas: Alto costo, uso personal, solamente es diagnstica (no permite tomar biopsias).

En Chile este procedimiento se realiza en clnicas grandes (como la clnica de la Universidad de Chile o la catlica) y en clnicas privadas y su costo supera los $750.000.

Ecoendoscopia
Corresponde a una endoscopa mediante un aparato ecoendoscpico que permite observar las imgenes ecogrficas. Se indica cuando existen lesiones submucosas, para etapificar un cncer de esfago, Ca de va Biliar, y tambin permite tomar biopsias dirigidas. (No disponible en SF-LA)

Colonoscopa Virtual
Mediante un scanner de ltima generacin y un programa computacional es posible reconstituir los diversos segmentos del colon. No es invasivo, solo es diagnstico (no permite tomar muestras), pero es til con pacientes que tiene contraindicacin de colonoscopa o en pacientes que no quieren hacerse una colonoscopa tradicional. til en pacientes con contraindicacin de colonoscopa: paciente con coagulopata (uso de neosintrn), infarto reciente que est siendo manejado con antiagregantes ms neosintrn, grandes obesos que tienen apneas de sueo.

Biopsia de Tejido Histopatolgico

Las muestras recolectadas pueden ser obtenidas a partir del tubo digestivo, vsceras macizas (hgado pncreas) o muestras de adenopatas. Vas de obtencin: Endoscpica, percutnea o transparietal, yugular, quirrgica (muestra o pieza operatoria). En hepatitis crnica activa se deben realizar biopsias hepticas cada 2 aos. Objetivos: Confirmacin del diagnstico Diagnstico de certeza. Compromiso del rgano afectado Estratificacin. Evolucin de la enfermedad Pronstico. Evaluacin del tratamiento.