coala Postliceal Fundaia Ecologic Green Braov

STUDIU DE CAZ
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU CANCER HEPATIC.

Cursant: Cicorschi Cosmina, Anul: II AMG E

PLANUL LUCRRII

Motivaie: Pag. 3; Capitolul I: Anatomia i fiziologia ficatului: ........................... Pag.4; Capitolul II: Cancerul hepatic: ................................................... Pag.11; Noiuni generale Patogenie Cauze i factori de risc Semne i simptome Diagnostic Tratament Prognostic Capitolul III: Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic: .......................................... Pag.23; Procesul de nursing; Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu cancer hepatic;

Motivatie:
2

Incidena cancerului hepatic s-a triplat ntre 1975 i 2005 n SUA, n ciuda faptului c rata de supravieuire a crescut de la unu la cinci ani la pacienii diagnosticai cu acest tip de boal. Potrivit rezultatelor studiilor, ntre 1975 si 2005 incidena cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6 la 4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieuireau crescut ntre 1992 si 2008. Creterea ratei de supravieuire de datoreaz faptului ca muli pacieni sunt diagnosticai n stadiu incipient (fapt care din pcate nu este valabil i n ara noastr, unde cancerul hepatic se diagnosticheaz n continuare n stadii avansate), cnd tratamentul are cele mai mari anse. Dei studiul cercettorilor americani nu a identificat motivele pentru care incidena cancerului hepatic este n cretere, acest fenomen poate fi atribuit unei creteri a cazurilor de hepatita C si B, afeciuni care reprezintun factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nicimodul de via n primul rnd consumul de alcool. Unul dintre motivele pentru care la noi n ar cancerul hepatic este depistat de regul n stadii tardive, ar fi acela c de multe ori este asimptomatic sau paucisimptomatic iar n cazul cancerul survenit pe ficat cirotic, simptomatologia se confund cu cea a cirozei hepatice. Am ales aceast tem de studiu datorit multitudinii factorilor care pot interveni n etiologia cancerului hepatic i pentru c mi permite s demonstrez importana ngrijirilor specifice de nursing n ameliorarea confortului psihic i fizic al bolnavilor n etapa de diagnostic, pn la stabilirea i aplicarea conduitei terapeutice specifice.

CAPITOLUL I; Anatomia i fiziologia ficatului:

Ficatul este cea mai mare gland a organismului situat n cavitateaabdominal n hipocondrul drept i epigastru, n loja hepatic. CONFIGURAIE EXTERN: Ficatul are
3

dimensiunile: n sens transversal 28 cm, 18 cm n sensulantero-posterior i 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: rou-crmiziu. Are 3 fee:

1. Faa superioar:
Este rotunjit, fiind divizat ntr-un lob drept i unul stng de ctre ligamentul falciform (o cut peritoneal) care leag ficatul de diafragm. Aceast fa corespunde diafragmului i prin intermediul acestuia pleurei, plmnului, pericardului i inimii.

(Fig.1 Fata superioar a ficatulu)

2. Faa inferioar sau visceral:

Care privete n jos, napoi i la stnga. Aceasta se afl n raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi i glanda suprarenal dreapt. Aceast fa este parcurs de 3 anuri, dou longitudinale i unul transversal care mpreun descriu litera H, i anume:

anul transversal sau hilul ficatului n care este situat pediculul hepatic n urmtoarea ordine:-posterior vena port cu cele 2 ramuri terminale, dreapt i stng,apoi artera hepatic care se divide i ea n dou ramuri terminale i-anterior - canalele biliare care se reunesc formnd canalul hepatic.

anul longitudinal stng se ntinde de la marginea anterioar aficatului pn la marginea sa posterioar. El este divizat prin anul btransversal n 2 segmente.

(Fig.2 Faa inferioar sau visceral ) 3. Faa posterioar: c a r e a r e r a p o r t u r i c u c o l o a n a l a T 7-T11 i p e care se vd lobul stng, lobul drept i lobul lui Spiegel.

1. STRUCTURA FICATULUI:

(Fig.3 Structura ficatului)

Ficatul are dou nveliuri: un nveli seros, pendinte de seroas peritoneal, care nvelete tot ficatul cu excepia unei benzi transversale lanivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; aldoilea nveli este capsula Glisson, care acoper ficatul i intr la nivelulhilului n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare.Lobul hepatic este unitatea morfo-funcional a ficatului. El are forma piramidal i este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare icanaliculi biliari. n tre hepatocite se gsesc canaliculele biliare,intralobulare, fr perei proprii n care se descarc bila, produsul de secreieal hepatocitelor. Spre periferia lobului, canaliculii biliari ncep s aib perete propriui ieind din lobul, se continu cu canale biliare interlobulare. Acestea secolecteaz n final n cele dou canale hepatice, drept i stng, prezente nhilul ficatului.Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i se continu cu canalulcoledoc care se deschide n duoden. Din calea biliar principal se deschidecanalul cistic prin care bila ajunge n perioadele interdigestive n vezicula biliar.Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv,artera hepatic i unul funcional, vena port care conduce n ficatmaterialele ce vor fi metabolizate de celula hepatic (vascularizaia estemixt). Sngele iese din ficat prin venele suprahepatice i se vars n venacav inferioar. Artera hepatic se divide la nivelul hilului ntr-o ramur stng carese subdivide n trei ramuri destinate lobului stng, lobului Spiegel i celui ptrat i o ramur dreapt care d artera cistic.Vena port se divide la nivelul hilului n dou ramuri, una pentrulobul drept i alta pentru cel stng.Venele suprahepatice conduc n vena cav inferioar sngele adus deartera hepatic i de vena port. Prin alturarea a trei lobuli hepatici seformeaz un spaiu portal (triunghiular) numit spaiu Kiernan. In acestaexist: o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, 1-2
6

canale biliare,limfatice i nervi. Din spaiul Kiernan ramificaiile venei porte nconjoar de la baz ctre vrf lobul formnd o reea venoas perilobular.n vrf se unesc i coboar ctre baz prin axa central formnd vena centrolobular. Aceste vene centrolobulare se unesc n vene sublobulare,apoi n vene suprahepatice care se vars n vena cav inferioar. Tot din spaiul Kiernan pleac radial spre vena centrolobularcapilare intralobulare, n pereii crora exist celule Kupffer (macrofagulhepatic). Ramificaiile arterei hepatice din spaiul Kiernan se anastomozeazcu reeaua venoas perilobular realiznd amestecul sngelui nutritiv ifuncional ce va iriga celula hepatic.Vezicula biliar se gsete pe faa inferioar a ficatului, la parteaanterioar a anului antero-posterior drept, n foseta biliar. Se proiecteaz pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 n dreapta.Vezicula biliar are un corp, un fund i un gt, lungime 10 cm,grosime - 3-4 cm i capacitatea - 60 ml. Ea este nvelit n peritoneulvisceral sub care se afl o tunic muscular, iar la interior o tunic mucoasformat din epiteliul cilindric i corion n care exist glande mucoase. Ea se continu cu canalul cistic. Vezicula biliar are rol de depozit i concentrare a bilei ntre perioadele de digestie.

2. VASCULARIZAIA I INERVAIA:
Este asigurat de artera hepatic, care aduce sngele arterial, si devena port care aduce snge venos funcional.Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaztot sngele din acest organ i l vars n vena cav inferioar. Vaselelimfatice se adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali,mediastinali anteriori, pancreaticolienali, cu limfa colectat de pe faainferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice. Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din simpatice careies din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind dinambii nervi vagi.

3. FIZIOLOGIA FICATULUI:
Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestiaintestinal, depoziteaz o serie de substane, degradeaz i sintetizeazdiferite substane, menine compoziia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic ihidric, sintetizeaz fermeni necesari funciilor proprii sau pentru alteorgane, controleaz debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.

4. FUNCIA BILIAR:
7

Const n formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secreto-excretoare.Bila este format n celulele hepatice i celulele Kupffer. Ea conineap 95-97% i sruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat itaurocolat de Na (component principal). Procentul variaz cu alimentaia.Srurile biliare ajunse n intestin, sunt resorbite prin circulaia port ireajung n ficat unde-i favorizeaz secreia.Acesta se numete circuit entero-hepatic al srurilor biliare.Srurile biliare ndeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimilei poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitamineleliposolubile A, D, E, K, F compleci solubili uurnd absorbia, stimuleaz peristaltismul intestinal (rol laxativ) meninnd echilibrul florei microbieneintestinale (rol antiputrid), i stimuleaz propria secreie (rol coleretic).Bila mai conine i pigmeni biliari - 0.5%, reprezentai de biliverdini bilirubin, rezultai din degradarea hemoglobinei, ei reprezentnd produsede excreie.Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultnd din alimentesau din sinteza hepatic de la acid acetic i grsimi degradate. Variaz cu alimentaia i starea ficatului. Se gsete n raport de 1/20 - 1/30 cu srurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizeaz formarea calculilor biliari.Mucina - este produs de pereii cilor excretoare i ai veziculei biliare, dnd bilei un caracter filant (apos) i mpiedicnd precipitarea.Substane minerale - cloruri, fosfai, carbonai de sodiu ce dau reaciialcaline. n componena bilei mai intr i acizi grai, acid glicuronic, aciduric, uree. Bila hepatic se formeaz continuu i n perioadele interdigestivese acumuleaz i se concentreaz n vezicula biliar. Eliminarea n duodense face pe cale umoral prin colecistochinina eliberat de duoden i pe calereflex declanat de ajungerea alimentelor n duoden. Nervii vagi relaxeaz sfincterele i contract vezicula (nervii simpaticirelaxeaz vezicula). Durata eliminrii bilei depinde de natura alimentelor.

5. Funciile metabolice:
A.Metabolismul glucidic: Glucoza se formeaz din glicogen sub influena unui ferment hepatic.n ficat glucidele se transform n glicogen. Glucidele sunt absorbite prinintestin sub form de glucoz care ajunge la ficat prin sngele portalfuncional. Majoritatea glucozei este transformat hepatic n glicogen pringlicogeno-geneza (glucidele de rezerv). Procesul are loc sub influenainsulinei. O mic parte ajunge n snge determinnd glicemia.Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g.Sub aciunea adrenalinei i tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenuleste scindat n glucoz prin glicogenoliz, cnd crete necesarul de glucozal organismului.Glicogenul se poate sintetiza i din grsimi sau proteine, proces numitgliconeogenez. Aceast funcie este reglat umoral (prin insulin,adrenalin i tiroxin) i reflex, prin existena unui centru glicozuric n bulb. B.Metabolismul lipidic:

Ficatul poate nmagazina o parte a grsimilor cu rol de rezerv la nivelul hipodermului, dar n anumite condiii poate antrena aceast rezerv pentru nevoile organismului.Acizii grai i grsimile neutre sunt transformate n fosfolipide, detipul lecitinei, mai uor utilizabile de ctre celule.Suprancrcarea gras a ficatului conduce la ciroz. Tot n ficat are loctransformarea glucidelor n exces n grsimi i invers. C.Metabolismul proteinelor: Aminoacizii absorbii intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. Astfel, se formeaz protrombina n prezenavitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scderea fibrinogenului sub 300mg% semnific insuficiena hepatic grav.Excesul proteic neputnd fi depozitat ca atare este transformat ngrsimi. Aminoacizii n exces sunt degradai, cu formare de amoniac, produstoxic pe care ficatul prin funcia urogen l transform n uree. Nucleoproteinele sunt transformate n acid uric, eliminat urinar, ca i ureea. D.Metabolismul substanelor minerale: Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl ce pot fi utilizai cnd nevoile organismului o cer. E.Metabolismul apei: Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i datorit neutralizrii hormonului antidiuretic este un reglator al apei norganism. Ficatul este i un depozit de snge, reinnd n mod normal ntre 0,8 i 1,2 l uneori pn la 2 1. De asemenea fiind staie intermediar ncirculaia portal, constituie un sistem de baraj pentru suprancrcareaventricular dreapt. F.METABOLISMUL VITAMINELOR: n ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul cel mai bogat n vitamina A (conine pn la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului). G.FUNCIA HEMATOPOIETIC: Funcia de formare a globulelor roii n viaa fetal sau de distrugere aacestora (lezate sau mbtrnite) cu economisirea fierului.

H.FUNCIA ANTITOXIC:

Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine organismului sau proprii dar pot avea efecte toxice. De asemenea datorit eliminrii germenilor prin bil.

are

funcie

imunogenic

I.SINTEZA FERMENILOR: Fermenii sunt arginaza i ureeaza pentru funcia urogen; fosfataza ifosforilaza pentru metabolismul glucidic i lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor. J.MENINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC: n condiii de alcaloz, ficatul elimin prin bil valene alcaline. ncondiii de acidoz, ficatul transform acidul lactic n glucoz i apoi nglicogen sau prin formarea amoniacului i eliberarea de K mrete numrulde valene alcaline n plasm. K.FUNCIA TERMOREGLATOARE: Pentru organismul n repaus este cel mai important generator de cldur.

10

CAPITOLUL II; Cancerul hepatic:

Tumorile hepatice benigne, sunt rare, dup esutul de origine pot fi parenchimatoase (adenom, colangiom), mezenchimatoase (angiom, fibrom, lipom).

Tablou clinic:
Hepatomegalie nedureroas, stare general bun, probe funcionale hepatice normale.

Investigaii paraclinice:
Scintigrafie: evideniaz o formaiune lacunar-PBH este contraindicat-Laparoscopia pune ex. de certitudine.

Evoluie:
Tumorile hepatice benigne pot degenera.

Tratament:
Hepatectomie parial. Tumorile hepatice maligne sunt mai frecvente dect cele benigne, pot fi de origine epitelial (hepatom din celulele hepatice, colangiom din epiteliul biliar), i mezenchimale (sarcom,fibrosarcom, etc.) Frecvena cancerului hepatic este din ce n ce mai mare n ultimii ani. Vrsta la care apare celmai des este 45 - 55 de ani. Sexul masculin predomin. Factori favorizani n apariia cancerului hepatic: litiaza biliar, unele substane chimice, parazii, carene nutritive, tulburri endocrine, ciroza postnecrotic.

Clasificare:
1. Macroscopic, cancerul hepatic poate mbrca trei aspecte: Cancerul masiv: poate prinde ficatul n totalitate sau numai lobul. Este o form mai rar. Cancerul nodular, n care ficatul este presrat cu nodoziti de mrimi diferite, cu depresiuni centrale (datorite necrozei din centrul nodulului). Seamn cu cancerul secundar metastatic. Adenocancerul cu ciroz, n care peste cancer se suprapune o ciroz, sau peste ciroz sesuprapune un cancer, sau apar concomitent. Ficatul prezint noduli adenomatoi albiglbui pe un fond cirotic; este foarte dur, lemnos. 2. Microscopic, se disting dou varieti:
11

Hepatomul sau carcinomul hepatocelular, care prezint n structur celule care i-au pstrataspectul hepatic. Colangiomul sau carcinomul colangiocelular, care are o structur histologic biliar, glandular, microchistic sau dens. Simptomatologia variaz n funcie de forma anatomopatologic pe care o mbrac neoplasmul.

Hepatomul sau carcinomul hepatocelular: Carcinomul hepatocelular (CHC) este o boal rspndit n anumite arii endemice din Asia,datorit incidenei mari a hepatitei cu virus B. Etiopatogenie: Infecii virale: Cu virus B, cu virus C i cu virus D Boli hepatice cronice: Ciroza alcoolic; Boli metabolice; Hemocromatoza; Tirozinemia ereditar; Deficitul de alfarantitripsin; Glicogenoze; Boala Wilson; Hepatita autoimun; Ciroza criptogenetic; Boala veno-ocluziv la nivelul venei cave inferioare. Toxine, medicamente i substane chimice: aflatoxine; steroizi androgeni; steroiziestrogeni; bioxid de toriu; arsenic anorganic; metotrexat.

Simptomatologia clinic este de cele mai multe ori srac i nespecific: vagi dureri nhipocondrul drept, astenie, fatigabilitate, slbire. Uneori tumorile devin palpabile i pot atingechiar dimensiuni impresionante, ajungnd pn la nivelul ombilicului sau chiar sub acesta (nasemenea cazuri prognosticul este, de regul, foarte rezervat). n rare cazuri tumorile potdebuta acut, cu ruptura spontan, ceea ce se traduce clinic prin tabloul unui abdomen acut i alunei hemoragii interne. Debutul cu obstrucie biliar i icter este de asemenea rar, ca i debutul sub forma metastazelor. CHC se poate nsoi de diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoz, osteoartropatie pulmonar hipertrofic,

12

sindrom carcinoid, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce, ginecomastie, feminizare, hipercolesterolemie, etc. Investigaii paraclinice: 1. Screening: testele utilizate au fost determinarea nivelului de alfa-fetoproteina plasmatic iecografia hepatic. 2.Teste biologice biologice: hemoleucograma arat o anemie accentuat, cu leucocitoz ineutrofilie; viteza de sedimentare a hematiilor este crescut; colesterolul seric total icelesterificat prezint scderi n aproape jumtate din cazuri; TGO i TGP sunt crescute; fosfataza alcalin este crescut; bilirubinemia de asemenea, chiar cnd icterul rmne inaparent; n icterele manifeste este foarte crescut; alfa, feto proteina seric este prezent. 3.Examenul radiologie: radiografie simpl dup retropneumoperitoneu - poate arta existena i mrimea tumorii. 4.Scintigrafia (cu roz bengal marcat cu I, cu Au sau cu molibdat radioactiv) este un examen extrem de preios, el artnd prezena tumorii sau a metastazelor, silueta i chiar structura ei. 5.Laparoscopia pune n eviden tumoarea, arat forma anatomopatologic i gradul ei deextindere. Totodat permite executarea punciei-biopsii dirijate i fotografierea. 6.Puncia-Biopsie este un examen indispensabil, punnd diagnosticul histopatologic al tumorii. De preferat s se fac prin laparoscopie. Evoluia este foarte rapid, moartea survenind n cteva luni (3 - 5), iar n f o r m e l e d e adenocarcinom cu ciroz, chiar n 2 - 3 sptmni. n cursul evoluiei, cancerul primitivhepatic poate s produc metastaze. Metastazele se fac pe cale hematogen (hepatomul) saulimfatic (colangiomul). Tratamentul chirurgical poate fi ncercat n formele localizate, fcndu -se hepatectomiiselective pe baza segmentelor Haley. Rezultatele nu sunt ncurajatoare.Chimioterapia nu s-a dovedit eficient. Aurul coloidal radioctiv a fost ncercat, dar fr rezultate. Cancerul hepatic secundar Este mult mai frecvent dect cancerul primitiv i const n prezena n ficat a unor metastaze prevenite de la diferite neoplasme. De obicei n ficat metastazeaz cancerele situate n stomac,vezicula biliar, pancreas, intestin, urmnd apoi n ordine: sn, rinichi, prostat, uter, ovare.A s p e c t u l c l i n i c e s t e a s e m n t o r c u c e l a l c a n c e r u l u i h e p a t i c p r i m i t i v , f o r m a n o d u l a r . Depistarea localizrii primare va putea da certitudinea cancerului secundar. n acest scop sevor face toate investigaiile posibile. Hepatomegalia este mai mare dect n cancerul primitivnodular, ocupnd aproape tot abdomenul. Suprafaa este acoperit de noduli de mrimi iconsistene diferite. Icterul
13

este frecvent n circa 70% din cazuri, avnd caracter de icter m e c a n i c . D u r e r i l e s u n t p e r m a n e n t e , l o c a l i z a t e n h i p o c o n d r u l d r e p t s a u n r e g i u n e a epigastric. Ascita nsoete frecvent cancerul secundar i are un caracter hemoragie.Evoluia este mai rapid dect n cancerul primar.

Factorii de risc pentru cancerul hepatic:

Factori de risc n apariia cancerului de ficat:

Cancerul de ficat poate fi clasificat n dou tipuri: primar, atunci cnd cancerul are punctul de plecare n ficat i metastatic, atunci cnd tumorile identificate n ficat provin din celule canceroase cu originea n alta parte a organismului. Carcinogeneza este un proces care se desfoar n mai multe etape, ducnd n final la apariia celulelor canceroase. Un factor de risc este de fapt orice factor care crete probabilitatea ca celulele normale s sufere un proces de carcinogenez. n ceea ce privete factorii de risc este deci o problem de probabiliti, asta nseamn c nu e obligatoriu ca de fiecare dat cnd ne ntlnim cu o substan sau un eveniment care este factor de risc pentru apariia unei boli s i dezvoltm acea boal. Mai mult, aa cum exist factori care cresc riscul de apariie al cancerului, exist i factori chemopreventivi, care scad riscul. Au fost descoperite multe evenimente moleculare care pot fi modulate de unele substane naturale, inhibnd astfel diferite stadii ale procesului de carcinogenez. Date epidemiologice sugereaz c consumul de alimente bogate n fibre, cu un coninut sczut de lipide scade riscul de apariie pentru mai multe tipuri de cancer. De asemeni, unele condimente conin substane numite fitochimicale (fitonutrieni) cu rol clar demonstrat antineoplazic. Dar despre asta vom vorbi la capitolul de tratament natural al cancerului de ficat, acum s ne ntoarcem la factorii care cresc riscul de apariie a cancerului de ficat. 1. Unele tipuri de hepatita viral. Infeciile cronice cu virusul hepatitei B (HVB) sau al hepatitei C (HVC) sunt factori de risc majori. Frecvena acestor infecii face ca acest tip de cancer s fie printre cele mai rspndite n lume. Din fericire, aa cum vei vedea, Mama Natura ne-a lsat i mijloacele terapeutice necesare pentru a trata aceste infecii virale i consecinele lor. 2. Ciroza poate duce uneori la cancer de ficat. Indiferent de modalitatea prin care a aprut ciroza, fie c este urmare a consumului exagerat de alcool, c este urmare a hepatitei B sau C sau c se datoreaz hemocromatozei (depozite de fier n ficat), ciroza prezint unul dintre factorii de risc importani pentru apariia cancerului hepatic. 3. Clorura de vinil i dioxidul de toriu. Aceste substane sunt principalul factor de risc al angiosarcomului hepatic (un tip de cancer de ficat). Mai mult, aceste substane cresc riscul apariiei altor tipuri de cancer de ficat: colangiosarcomul i carcinomul hepatocelular. 4. Aflatoxina. Expunerea ndelungat la aceast substan produs de fungi care adeseori contamineaz diverse alimente (pine, gru, soia, alune, arahide, porumb, orez, etc.) duce la apariia cancerului de ficat.
14

5. Contraceptivele orale cauzeaz uneori tumori benigne ale ficatului (adenoame hepatice), dar uneori pot produce i cancer hepatocelular. 6. Steroizii anabolizanti, asemntori cu hormonii masculini, folosii n ultima vreme de mai toti cei care merg la diverse sli de sport cresc riscul de apariie al cancerului de ficat. 7. Arsenicul din ap sau alimentele contaminate crete riscul apariiei hepatocarcinomului.

Cel mai frecvent cancerul de ficat apare la persoanele care au anumite caracteristici numite generic factori de risc :

Varsta peste 50-60 de ani Ciroza hepatica virala B (mai frecvent) , virala C (mai rar) sau alcoolica Hepatita cronica virala B si C Abuzul de alcool chiar fara ciroza poate duce direct la cancer de ficat Boli autoimune de ficat Hemocromatoza Boala Wilson Anumite substante toxice (aflatoxine, tetraclorura de vinil) Radiatiile

Majoritatea cazurilor de cancer de ficat apar la pacientii care au una dintre bolile mentionate, cel mai frecvent ciroza hepatica. De aceea, noi monitorizam periodic pacientii cu aceste boli pentru depistarea precoce a aparitiei cancerului hepatic, sansele de tratament eficient fiind mult mai mari in acceste stadii. Procentual 5% dintre bolnavii cu cancer nu au nici un factor de risc, 22% au ciroza hepatica postvirala, 43%, ciroza hepatica alcoolica, si 27% ciroza hepatica de cauza necunoscuta, in care este inclusa si ciroza hepatica ce apare la pacientii cu ficat gras (steatohepatita nonalcoolica) de cauza non-alcoolica. Stadializarea cancerului de ficat: Stadializarea TNM are o real utilitate doar la pacienii care urmeaz s beneficieze de rezecie chirurgical. De vreme ce majoritatea leziunilor sunt ns nerezecabile i prognosticul depinde n special de funcia hepatic dect de dimensiunea tumorii, au fost propuse alte sisteme de stadializare care s includ anumite trsturi clinice precum prezena ascitei, invazia de ven port i a funciei hepatice. Unul dintre aceste sisteme este CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) , care ofer un scor prognostic ntre 0 i 6 pe baza stadializrii Child-Pugh, morfologiei tumorale, nivelului de alfa-fetoprotein i prezenei trombozei de ven port. Scorul CLIP are
15

valoare prognostic pentru timpul mediu de supravieuire. Stadializarea TNM Tx tumor primar neidentificabil T0 fr tumor primar T1 tumor unic sub 2 cm fr invazie vascular T2 tumor unic sub 2 cm cu invazie vascular sau tumori multiple, niciuna mai mare de 5 cm T3 tumori multiple peste 5cm sau tumor cu invazie ntr-o ramur major a venei porte/hepatice T4 tumor cu invazie direct n organele vecine (altele dect colecistul) sau cu perforaie a peritoneului visceral N0 fr implicare ganglionar N1 metastaze ganglionare locoregionale M0 fr metastaze la distan M1 cu metastaze la distan Gruparea stadial Stadiul I = T1 + N0 + M0 Stadiul II = T2 + N0 + M0 Stadiul IIIA = T3 + N0 + M0 Stadiul IIIB = T4 + N0 + M0 Stadiul IIIC = TX + N1 + M0 Stadiul IVB = TX + NX + M1 Sistemul CLIP Se calculeaz scorul CLIP pe baza cumulrii punctajelor acordate fiecruia dintre urmtoarele criterii: stadiul Child-Pugh: A = 0 puncte, B = 1 punct, C = 2 puncte morfologia tumoral: uninodular i extensie50% = 2 puncte alfa-fetoproteina: sub 400 ng/dl = 0 puncte, peste 400 ng/dl = 1 punct tromboza de ven port: absent = 0 puncte, prezent = 1 punct Supravieuirea estimat pe baza sistemului CLIP: scor 0 31 luni, scor 1 27 luni, scor 2 13 luni, scor 3 8 luni, scor 4-6 2 luni.

Cate tipuri de cancer hepatic exista?

Cancerul la ficat poate fi primitiv (celule canceroase se dezvolta din celule hepatice) sau secundarrinichi, san). Sunt mai multe tipuri histologice de cancer hepatic primitiv:

16

Carcinomul hepatocelular (hepatocarcinomul)- este cea mai frecventa tumora hepatica neoplazica Sarcomul hepatic Hepatoblastomul Colangiocarcinomul (ce provine din arborele biliar) Hemangioendoteliomiul hepatic Angiosarcomul hepatic Limfomul hepatic (tumora hepatica de tip leucemic)

Cancerul hepatic secundar reprezinta denumirea metastazelor in ficat ale unor cancere care sunt localizate in alta parte. Atunci cand gasim o metastaza canceroasa in ficat cautam tumora initiala in urmatoarele zone:

organ al tubului digestiv (colon, pancreas) plaman ovar glande suprarenale san

Cancerul hepatic, simptome:

Nu este foarte usor sa pui diagnosticul de cancer la ficat pe baza simptomelor, deoarece acestea nu sunt specifice - nu se intalnesc exclusiv in aceasta boalaCele mai frecvente simptome sunt:

Durerea subcostal drept care poate merge catre umarul drept Discomfort in aceeasi zona Scadere in greutate de cauza neexplicabila Icter Marire de volum a abdomenului subcostal drept prin extinderea tumorii Greata Scaderea poftei de mancare Oboseala accentuata

17

Uneori febra

Aceste simptome se pot intalni izolat sau in unele asocieri in numeroase boli, sau chiar la indivizi sanatosi, de aceea ele sunt luate in calcul alaturi de alte explorari si examinarea medicala directa.

Diagnosticul cancerului hepatic:

Diagnosticul cancerului de ficat se pune pe baza urmatoarelor elemente:

Simptome clinice mentionate Examinare de catre medic (de familie, internist sau gastroenterolog) depisteaza marirea ficatului (hepatomegalia) Ecografie abdominala - poate depista zone nodulare in ficat Examen CT sau / si RMN poate caracteriza mai bine zonele depistate ecograficHemograma poate arata anemie VSH - de obicei este crescuta Markeri tumorali alfafetoproteina care nu este crescuta la toti pacientii cu cancer hepatic Alte analize: AST, ALT, Bilirubina, GGT, fosfataza alcalina Examinarea tesutului ficatului la microscop dupa biopsie hepatica sau laparoscopic, pune diagnosticul final cert.

Din experienta noastra in practica de spital, incepi sa te gandesti la cancer de ficat la urmatoarele categorii de pacienti cu risc:

Pacienti cu ciroza hepatica Persoane care au avut hepatita virala Consumatori de alcool Persoane cu durere in hipocondrul drept, icter si scadere in greutate mare Persoane care au noduli depistati la ecografie si confirmati la CT Persoane cu alfafetoproteina (AFP) marita

La pacientii cu ciroza si hepatita virala, urmarim aparitia cancerului prin ecografii repetate si determinarea concentratiei alfafetoproteinei sanguine.

18

Clasificarea cancerului hepatic:

Exista mai multe metode de clasificare a cancerului hepatic. Metoda folosita in prezent a fost elaborata de un comitet stiintific la Barcelona. Cancerul hepatic este impartit in 4 stadii, A, B, C si D in functie de prezenta sau absenta simptomelor, numarul nodulilor cancerosi, invazia tumorala. In functie de stadiile mentionate, se poate indica sau nu un anumit tip de tratament vezi schema din dreapta. Practic doar in stadiul A se poate spera la un tratament cu vindecare, iar in stadiul D se poate da doar tratament pentru simptome, cu sanse nule de vindecare

Complicatiile cancerului de ficat:

Cele mai frecvente complicatii care pot sa apara la un pacient cu cancer de ficat sunt:

Sangerari gastrointestinale Ruperea tumorii in peritoneu cu peritonita Insuficienta hepatica mergand pana la coma cu icter Metastaze in diferite zone Anemie Aparitia ascitei (lichid in abdomen) hemoragice

19

Tratamentul cancerului hepatic:

Exista mai multe posibilitati de tratament, alegerea uneia dintre metode fiind decisa de medic in functie de clasificarea Barcelona, tinand seama de:

Tipul tumorii Extinderea tumorii Numarul tumorilor Starea ficatului neafectat de tumora Prezenta sau absenta metastazelor Starea generala a organismului Alte boli asociate

De aceea nu se poate raspunde la o intrebare pe net gen unei rude i s-a prescris x.. pentru un cancer de ficat! Este bun tratamentul? Tratamentul nu se prescrie in general, la toti bolnavii acelasi tratament, ci invidualizat unui anumit caz!!

Cancerul hepatic tratament:

Exista mai multe posibilitati de tratament pentru cancerul de ficat, indicat in functie de stadiul bolii, starea organismului, marimea tumorii, etc. -Chirurgical (posibil in 10-20% din cazuri); este indicat in:

tumorile localizate sau unice rezectia lor tumorile care cuprind zone limitate de ficat- rezectie partiala hepatica (extirparea tumorii) tumorile intinse dar fara metastaze scoaterea ficatului si transplantarea altuia sanatos tumorile secundare se pot opera uneori odata cu cancerul primar sau dupa acesta

-Nechirurgical fara operatie +Distrugerea tumorii prin mai multe metode:

radiofrecventa (ardere prin curent electric cu frecventa mare) crioablatia (ardere prin frig) vezi poza injectare de alcool in tumora (alcoolizare) sau citostatice (chemoterapie intraarteriala)

20

blocarea vaselor de sange care hranesc tumora (chimioembolizare) tratament cu anticorpi monoclonali

+Citostatice (medicamente) administrate pe cale bucala, injectabil, sau introduse printr-un cateter direct in tumora; Cele mai folosite medicamente antineoplazice in cancerul de ficat sunt vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina si sorafenib +Radioterapie (raze) dupa administrarea de substante sensibilizante ce se concentreaza in celulele canceroase din ficat (terapie fotodinamica).

Cancerul hepatic regim alimentar:

Regimul alimentar in cancerul hepatic este similar cu cel din ciroza hepatica medie/ avansata. Principii generale de regim :

Alimentatia trebuie sa fie bogata in glucide (dulciuri/fainoase) dar nu in exces Consumul de grasimi trebuie sa fie moderat, in special animale, dar normal pentru cele vegetale Proteinele pot fi consumate in cantitate normala mai reduse daca se aqsociaza si ciroza cu encefalopatie (tulburari de memorie si constienta); proteinele provin in special din carne, dar si din branzeturi sau lapte

Sarea trebuie redusa doar daca este asociata si ciroza cu lichid Lichidele pot fi consumate dupa sete (nu trebuie reduse lichidele nici in ciroza cu lichid, daca are sete, bolnavul poate bea cat doreste) Renuntarea trebuie sa fie totala la alcool.

Alimente permise in cancerul de ficat:

Ciorbe si supe de carne de pui, vita, de legume, neprajite, de ovz, de orez, gri, perisoare, galusti Sote-uri si piureuri de legume fasole verde, ardei gras, morcovi, dovlecei, gulii, conopid, spanac, salat verde, sfecla, roii, sub form de salate sau pregtite fr ceap ori rntauri i cu unt sau ulei nefiert

Cartofi natur, piure, copi n coaj cu puin unt sau ulei, cu brnz de vac ; Carne fripta : pui, vit, iepure de cas, curcan, carne slab, fara piele i grsime, peste slab alb rasol simplu sau impanat cu legume, perisoare sau chiftele fierte, peste slab, fiert, rasol cu legume; Mezeluri permise doar in ciroza fara lichid: sunca de Praga, cremwursti, parizer slab condimentat

21

Pete slab (alu, tiuc, biban); Grsimi: unt, ulei de floarea soarelui sau de msline neprajit Ou fierte moi doua/saptamana albus sub forma de omleta in abur sau sufleuri, omleta dietetica; Sosuri fara grasime prajita, sos alb de rosii sau de zarzavat; Lapte i lactate: lapte dulce slabcu cafea, lapte btut, iaurt slab, kefir, brnz dulce de vac, cas, urd, telemea desarata Paste finoase de orice fel Pine: pine veche de o zi, biscuii simpli (populari), chifle, mamaliguta Dulciuri i prjituri in cantitate moderata: pregtite cu puine ou i foarte puin grsime, prjituri uscate, prjituri cu miere, aluaturi fragede, tarte cu fructe sau marmelad, plcint cu mere sau brnz dulce; gemuri, dulceuri, miere;

Fructe crude, coapte la cuptor, compoturi, gem, jeleuri: mere, prune, citrice, fragi, cpuni, zmeur, pepene verde, struguri, smochine; pot da balonare, unii cirotici nu tolereaza fructele si legumele crudeButuri: ap plata preferabil, sucuri si siropuri de fructe sau legume Condimente: patrunjel, marar, leustean, dafin, cimbru, chimen, telina, lamaie, Se recomanda 5-6 mese pe zi mai reduse cantitativ.

Alimente interzise in cancerul hepatic:

Ciorba de burta, fasole, afumaturi, porc Unele legume: fasole si mazare uscata, varz, vinete, roii n cantiti mari i necojite, ardei iute, ciuperci, ridichi, ceap, usturoi, elin, praz, murturile; Carnea grasa de porc, ra, gsc, vnat, carnea prjit, carnea conservat prin afumare, mezeluri, unc gras, organe (creier, rinichi, ficat, plmni); Pete gras (nisetru, ceg, somn, morun, sardele, heringi), icre de pete, raci, fructe de mare, peste afumat, conserve de peste; Grsimi: untur, slnin, kaiser si similare Afumaturi de orice fel Ou omlet, ochiuri prjite, maionez; Lapte i lactate cu grasime multa, brnzeturi fermentate, smntn; Pine: cald, pine neagr, biscuii preparai cu grsime sau cacao; Dulciuri i prjituri: cu creme grase, pregtite cu ou, cacao, fric ori grsime, tort, ngheat, ciocolat Fructe cu coaja si samburi nuci, alune, migdale, msline sarate; Condimente: piper, hrean, boia, dafin, mutar, oet; Buturi: cafea, buturi pe baz de cola, alcool (bere, vin, uic, etc.), bauturi gazoase (daca exista meteorism)

22

CAPITOLUL III; Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic:

PROCESUL DE NURSING: CULEGEREA DATELOR:

DATE GENERALE:
Iniiale: H.S.; Vrsta: 56 ani; Sex: F; Stare civil: Cstorit; Nr. copii: 3; Naionalitate: Romn; Ocupaia: Pensionar; Domiciliul: Localitatea Braov;

DIAGNOSTICUL: Cancer hepatic;

OBINUINE DE VIA I MUNC:
Alcool, tutun, cafea: Consum; Greutate: 72 kg; nlime: 1,52 cm; TA = 240/130; puls = 77 bti/min.; resp. = 20 r/min.; t = 36,5 C.

23

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale: mama = Cancer hepatic;

Antecedente personale: PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3 1954 (9 ani): HVA (hepatit viral acut) 1982 (37 ani): astm bronic alergic; 1987 (42 ani): CANCER HEPATIC;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU CANCER HEPATIC:

Inter-relaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatogenia adesea comun a celor dou grupe de afeciuni, fac ca ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice sau biliare s se fac mpreun, avnd multe elementecomune de explorare i de tehnic terapeutic care intereseaz direct munca A.M. (Asistentei Medicale). La ngrijirea acestor bolnavi trebuie avut n vedere faptul c simptomatologia hepato-biliar poate s ascund o boal infecioas, care pstreaz un oarecare grad de contagiozitate i dup vindecarea aparentsau real a bolii.Majoritatea mbolnvirilor ficatului (hepatite acute, cronic, cirozehepatice), nengrijite n mod corespunztor evolueaz spre insuficienahepatic. Tulburrile de metabolism din cursul strilor de insuficienhepatic favorizeaz invadarea organismului de substane toxice careacioneaz asupra sistemului nervos central. De aceea, afeciunile hepaticesunt nsoite de modificri psihice importante ca: tulburri de somn,scderea afectivitii, bradipsihie, care pe msura agravrii insuficiene ihepatice duce la somnolen, obnubilare, com.

Amplasarea bolnavilor hepato-biliari:

Se va face n saloane mai mici, linitite, unde pericolul difuzrii unor infecii este mai mic i odihna psihic a bolnavilor s fie asigurat.n special bolnavii cu ciroz hepatic care sunt foarte sensibili fade infecii, nu vor fi aezai n saloane unde se ngrijesc i bolnavii cuangine, stafilococii cutanate sau infecii pulmonare.

Asigurarea repausului fizic i psihic:

n perioada acut a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convini deasistent s respecte repausul fizic i psihic. Trebuie convini ca pe timpulspitalizrii s nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca i cea fizica poate provoca recidive sau agravri nerecuperabile.Scularea din pat a bolnavului o hotrte medicul iar asistenta varespecta cuantumul micrilor i durata zilnica de prsire a patului.Poziia cea mai 24

bun pentru bolnavi n pat n cursul bolilor hepaticeeste decubit dorsal, poziie care asigur o bun irigare a ficatului. n cursulcirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lsat s-i aleag el poziia cea mai comod care este dictat de volumul ascitei.n igiena personal a bolnavilor hepatici, se va ine cont c pieleaacestora este edemaiat i deci mai sensibila, ceea ce impune o ateniemrit.Asistenta medical va avea grij ca unghiile acestor bolnavi s fietiate scurt, rotund, pilite i ntreinute cu atenie pentru c acetia autendina la grataj n cursul acceselor de prurit, existnd astfel pericolulinfectrii tegumentelor.

Alimentaia bolnavilor hepatici:

Trebuie fracionat n doze mici i dese. Bolnavii vor primi un regimde cruare a ficatului prin evitarea grsimilor i a alimentelor meteorizanteasigurndu-se un aport bogat n hidrani de carbon i vitamine. Proteinele sevor da n cantiti progresive. Se vor interzice buturile alcoolice,condimentele i alimentele prjite. n cursul cirozelor hepatice regimul va fihiposodat.Dieta monoton a bolnavilor trebuie fcut mai acceptabil prin procedee culinare.n prima zi se administreaz regim hidro zaharat: ceai slab de mueelsau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, seadaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introducalimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup dezarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparatrasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.Un regim de cruare hepatic cu: legume cu celuloz fin, fructecoapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cerealefierte, ulei vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor.Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras ifermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui.

Supravegherea bolnavilor hepatici:

Se urmrete temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea icantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporal, dispariiaedemelor, modificri de comportament.

Explorri efectuate de asistenta medical (A.M.):

Asistenta medical efectueaz recoltrile de snge, urin, materiifecale, sucuri digestive i le trimite confo rm planului de explorare lalaborator pentru efectuarea probelor funcionale ale ficatului.AM efectueaz sondajele exploratoare i terapeutice. A.M. pregtete bolnavul i materialele nec esare pentru examenul radiologic alcilor biliare, pentru puncie abdominala, puncie biopsic a ficatului,l aparoscopie.n caz de ascit. AM pregtete bolnavul pentru puncie evacuatorie(paracenteza)n timpul ngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie surmreasc i s recunoasc eventualele complicaii. Cele mai importantede recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice i hemoragia.Asistenta va avea obligaia s anune medicul la cea mai mica suspiciune.

25

Administrarea medicaiei bolnavilor hepatici:

Se va face dupindicaia medicului astfel se administreaz: Antispastice: Scobutil, Papaverin, I.izadon, Beladon. Antiemetice: Emetiral, Clordelazin Coleretice: Colebil, Anghirol Enzime de substituie: Triferment Cortizonice Diuretice Factori lipotropi: Mecopar Hepatoprotectoare: Silimarina Antisclerogene: Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasm.

Educaie pentru sntate:

A.M. va ine cont de normele de prevenire a infeciilor intraspitaliceti i n acest sens va respecta cu strictee msurile de asepsiei antisepsie n efectuarea manoperelor terapeutice n acelai timp va nva bolnavul n tot timpul spitalizrii i la externare s respecte i el anumite reguli de via pentru a preven recderile i complicaiile 1.Respectarea odihnei, 2.Respectarea regimului dietetic, 3.Interzicerea consumului de alcool i tutun.

Paracenteza (puncia abdominal):

Const n traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. ncavitatea peritoneal se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacoln circulaia portal, ceea ce determin hipertensiune n ramurile venei porte. Ascita apare n: ciroza hepatic, cancer hepatic, n tumorile peritoneale, n peritonita TBC (tuberculoas), n insuficiena cardiac, ncazul unor tumori maligne intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer ovarian). Scopul punciei: 26

 Explorator punerea n eviden a lichidului peritoneal, recoltarea iexaminarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia. Terapeutic evacuarea unei colecii de lichid n ascitele masive (apas asupra diafragmului).

27

Plan de ngrijire:
Manifestri Problema de de dependen: dependen: Dificulti respiratorii datorit ascitei i anemiei. Interveniile asistentei autonome, delegate: Autonome: - asigurarea unui microclimat favorabil- ajut bolnava s adopte o poziie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea ncurajeaz bolnava s sealimenteze regim de cruare hepatic. Delegate: - reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazicpregtire fizic i psihic i participarea la puncia abdominaladministrarea tratamentului recomandat dectre medic. Dispneea seamelioreaz dup paracentez.

Nevoia afectat:

OBIECTIVE:

EVALUARE:

Nevoia de a Dispnee; respira i a Circulaie avea o bun colateral. circulaie.

Ameliorarea Dispneei. Evacuarea lichidului de ascit.

Dispneea se amelioreaz dup paracent ez.

28

BIBLIOGRAFIE:

Dr. Roxana Maria Albu Anatomia i fiziologia omului. Prof. Dr. Radu Pun Tratat de medicina interna; Bolile aparatului digestiv; Ficatul, cile biliare i pancreasul. Lucreia Titiric Exploatri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului.Tehnici de ngrijire. www.SfatulMedicului.ro

29