Realidade Socioeconomica

Manual de Rotinas para Assistncia a
Adolescentes Vivendo com HIV/Aids
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Manual de Rotinas para Assistncia a
Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Srie Manuais n 69 Organizadores:
Maria Letcia Santos Cruz Llian Day Hagel Jorge Andrade Pinto Cledy Eliana dos Santos
Braslia, DF 2006
2006. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 30.000 exemplares
PRESIDENTE DA REpBLICA Luiz Incio Lula da Silva MINISTRO DE ESTADO DA SADE Jos Agenor lvares da Silva SECRETRIO DE VIGILNCIA Em SADE Fabiano Geraldo Pimenta Jr. Diretora do Programa Nacional de DST e Aids Maringela Batista Galvo Simo Diretor-AdjuntO Carlos Passarelli Assessor Especial Ruy Burgos Responsvel pela Unidade de Assistncia e Tratamento Orival Silva Silveira Diretor do Departamento de Ateno Bsica Luiz Fernando Rolim Sampaio Coordenadora Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Maria de Ftima Carvalho Coordenadora da rea Tcnica de Sade de Adolescente e Jovens Thereza de Lamare Franco Neto ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco C CEP: 70.750-000, Braslia DF E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.br Home page: htttp://www.aids.gov.br Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
Publicao nanciada com recursos do Projeto UNODC AD/BRA/03/H34 Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de Aguiar Amorim Editor Dario Noleto Projeto grco e capa Alexsandro de Brito Almeida Diagramao Alexsandro de Brito Almeida e Lcia Helena Saldanha Gomes
Impresso no Brasil / Printed in Brazil FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de rotinas para assistncia de adolescentes vivendo com HIV/Aids / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 176 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Manuais; n. 69) ISBN 85-334-1290-8 1. Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome de Imunodecincia Adquirida. 3. Terapia Antiretroviral. 4. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 140-185 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1259 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of routines to assistance for teenagers living with Aids Em espanhol: Manual de procedimientos para asistencia a adolescentes que padecen VIH/SIDA
Apresentao
Adolescentes e jovens esto sendo infectados e afetados pelo HIV mais do que qualquer outro grupo populacional. As caractersticas scio-demogrcas e culturais dos adolescentes e jovens vivendo com HIV/aids mostram a necessidade de se implementar aes de interveno preventiva e clnica de qualidade que contemple as necessidades desse grupo populacional de forma mais efetiva, integral e participativa. evidente a enorme relevncia que tem o trabalho desenvolvido pelos prossionais de sade, nos diferentes nveis de ateno, no manejo dos adolescentes infectados pelo HIV ou sob risco de infeco e no controle da epidemia. Existem muitas publicaes sobre os distintos aspectos do manejo clnico das pessoas que vivem com HIV/aids, as quais esto dirigidas exclusivamente a adultos. Entretanto, h uma grande carncia de documentos sobre esse tpico que se dirijam populao adolescente. Nesse sentido, nasce esta publicao que tem por objetivo proporcionar aos prossionais de sade que atendem nos servios da rede SUS orientaes para a melhoria da qualidade da assistncia prestada a adolescentes e jovens vivendo com HIV, com a esperana de que uma formao mais completa contribua para uma melhor ateno. Este manual o produto do trabalho de um grupo de consultores e tcnicos, que pensou em compartilhar com os prossionais de sade da Rede SUS informaes e orientaes sobre a ateno requerida pelos adolescentes e jovens vivendo com HIV em cada circunstncia especca. Esperamos que este material seja no apenas uma fonte de informao como tambm um estmulo para que os prossionais de sade melhorem o manejo e controle da epidemia de aids no Brasil.
Maringela Galvo Simo Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
Introduo ........................................................................................................................... 9 1. Adolescncia ................................................................................................................. 11 2. Sade Mental: Aspectos Normais e Co-morbidades .................................................. 21 3. Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em Adolescentes no Brasil ......................... 29 4. Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/aids ......................................... 33 5. A Abordagem a Familiares/Cuidadores .......................................................................... 41 6. Aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV e Revelao do Diagnstico .................. 45 7. Terapia Anti-retroviral e Adeso ................................................................................. 55 8. Cuidados Paliativos ....................................................................................................... 63 9. Avaliao Nutricional ................................................................................................... 69 10. Adolescente, Corpo e Sexualidade .............................................................................. 79 11. Preveno da Infeco pelo HIV nos Servios ............................................................. 85 12. Outras Doenas Sexualmente Transmissveis ............................................................. 93 13. Anti-Concepo, Gravidez e Cuidados Pr-Natais ...................................................... 107 14. Trabalho em Grupo ....................................................................................................... 119 15. O Adolescente e sua Vida Escolar ................................................................................ 123 16. Aspectos Jurdicos ......................................................................................................... 129 17. Formao de Equipes e Estruturao de Servios ...................................................... 139 Glossrio de Siglas .............................................................................................................. 169 Organizadores ..................................................................................................................... 171 Consultores ......................................................................................................................... 171 Participantes da Ocina para Validao do Manual Realizada Durante Congresso Brasileiro de Medicina de Adolescente, em Maio de 2004 ......................................................... 173
Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids
Introduo
Desde a identificao dos primeiros casos de aids no Brasil, a epidemia da infeco pelo HIV continua desafiando a sociedade, o sistema de sade e seus profissionais, tanto no mbito da preveno como na assistncia. Mais da metade das novas infeces por HIV que ocorrem na atualidade afetam jovens de 15 a 24 anos de idade. Entretanto, as necessidades dos milhes de jovens do mundo continuam sistematicamente desatendidas quando se elaboram as estratgias sobre HIV/aids ou se estabelecem polticas. Estima-se que 11,8 milhes de jovens de 15 a 24 anos vivem na atualidade com HIV/ aids em todo o mundo. Cada dia, cerca de 6 mil jovens dessa faixa etria se infectam com o HIV. No entanto, somente uma parte deles sabe que est infectada. Mais de 20% da populao brasileira constituda por crianas e adolescentes entre 10 e 19 anos de idade. Dados do Ministrio da Sade comprovam que mais de 70% dos casos de aids correspondem a indivduos entre 20 e 39 anos, sendo que uma parcela considervel desses pacientes contraiu o vrus na adolescncia Estima-se que, a cada ano, um contingente de 4 milhes de jovens tornam-se ativos sexualmente no Brasil. O incio precoce da vida sexual pode ser considerado um agravante para o comportamento de risco frente ao HIV/ aids. O nmero elevado de ocorrncias de gravidez na adolescncia em jovens entre 10 e 19 anos, somado ao aumento da ocorrncia de doenas sexualmente transmissveis e intensificao do consumo de drogas, ajuda-nos a entender melhor porque os jovens brasileiros so, cada vez em maior nmero, vulnerveis infeco pelo HIV/aids. Outro dado no menos preocupante a crescente incidncia da aids em relao faixa etria de 13 a 19 anos em adolescentes do sexo feminino, o que pode provocar uma regresso na luta contra a epidemia no Brasil, principalmente pelo perigo de um aumento da transmisso vertical do vrus (de me para filho, durante a gestao, parto ou amamentao). Tal fato pode ser explicado pelo incio precoce da atividade sexual em relao aos adolescentes do sexo masculino, normalmente com homens com maior experincia sexual e mais expostos aos riscos de contaminao por DST e pela aids. A violncia sexual praticada contra adolescentes, incluindo o abuso sexual e a explorao sexual comercial, caracteriza-se como fator de vulnerabilidade dos jovens frente ao
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HIV. Um grande nmero de adolescentes exploradas sexualmente foram vtimas de abuso sexual, na maioria das vezes praticados por parente prximo. A Rede Feminista de Sade identificou que 48% dos atendimentos nos servios de abortos previstos por lei, so de jovens entre 10 e 19 anos Nos ltimos anos, vem se observando um progressivo avano do diagnstico e assistncia em HIV/aids, aumentando a qualidade de vida e a sobrevida das pessoas. medida que os tratamentos vo consolidando sua eficcia, manter condutas saudveis pode ser mais difcil, mostrando que o acesso universal assistncia e tratamento no so sinnimos de qualidade de assistncia. Todas estas incertezas de riscos e benefcios fazem emergir novos problemas, tanto do ponto de vista mdico e psicolgico quanto social, mostrando que as pessoas infectadas pelo HIV necessitam muito mais do que indicao adequada de regimes teraputicos e acesso a exames laboratoriais. Os profissionais de sade devem realizar esforos para melhorar a acessibilidade e abordagem das necessidades tanto das pessoas que estejam em risco de infectar-se, quanto das que j esto infectadas.
Adolescncia
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Adolescncia
A adolescncia definida como o perodo compreendido entre dez e vinte anos, ou a segunda dcada da vida (OMS). O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) define a adolescncia dos 12 a 18 anos de idade. Restringir a adolescncia como uma faixa etria, embora no permita uma compreenso mais abrangente do processo, torna possvel delimitar um grupo populacional para a elaborao de polticas de sade. Conceituar a adolescncia, ao contrrio do que possa parecer, no uma tarefa fcil. Existem muitos conceitos, como tambm vrios esteretipos criados pela sociedade, principalmente a ocidental e pela mdia. Pode ser visto como complicado, barulhento e chato, problema para psiclogos ou psiquiatras, ou criativo , destemido e alegre conforme lhe interessa. O adolescente realiza uma complexa travessia do mundo infantil para o adulto, a mesma que um dia todos ns realizamos, de forma mais ou menos intensa. Como conseqncia, familiares, professores, profissionais de sade e outros que se relacionam com jovens podem sentir-se inseguros e, at mesmo, resistentes, perdendo, assim, importantes possibilidades de estabelecer com eles um vnculo de confiana. Um aspecto importante a ser considerado que, embora exista um processo psquico, a vivncia da adolescncia tambm produto do momento histrico e do meio sociocultural e cada adolescente a realiza de maneira extremamente singular. A puberdade, componente biolgico da adolescncia, universal. Puberdade diz respeito s mudanas morfolgicas e fisiolgicas (forma, tamanho, e funo) resultantes da reativao dos mecanismos neurohormonais do eixo hipotalmico-hipofisrioadreno/gonadal. A dimenso psicossocial da adolescncia, entretanto, pode variar consideravelmente de acordo com o momento histrico e o contexto scio-cultural, ou mesmo inexistir equanto categoria social. Nas ltimas dcadas, a globalizao e a nfase pelo consumo tm influenciado a mudana de valores, modificando o comportamento das pessoas, principalmente dos jovens, com predominncia do individualismo e das leis de mercado. Definir a adolescncia como uma travessia pressupe um trabalho, uma ao, e muito diferente do conceito, mais esttico, de simples transio, como alguns consideram.
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A adolescncia pode, ainda, ser entendida como um processo de desconstruo e reconstruo da identidade, no qual o jovem ter que desmontar o mundo infantil e reconstru-lo a seu modo. Esse trabalho est muito alm das imagens e dos rtulos impostos pela mdia e pela sociedade em geral.
Ser adolescente
A adolescncia constitui um momento de transformaes fsicas, psicolgicas, sociais e cognitivas intensas, que progridem inexoravelmente, podendo gerar ao jovem e seus familiares muitas dvidas e receios. Lembrando que os profissionais de sade so facilitadores do processo de interlocuo entre o adolescente e suas famlias. Segundo Arminda Aberastury existem trs lutos ou perdas que o jovem dever elaborar: o da perda do corpo infantil, o da perda dos pais da infncia e o da identidade infantil. Um conjunto de sinais especficos surgiro. A esses, denominou-se Sndrome da Adolescncia Normal por um grupo de autores, que compreende: 1 - Busca de si mesmo e de sua identidade O adolescente vive uma certa estranheza de j no saber quem e como ele , e passa por um perodo de reconhecimento de si mesmo. 2 - Tendncia grupal O grupo de pares ser o grande apoio do adolescente na sua construo da independncia dos pais e do desligamento do ncleo familiar para o mbito social. Nele, todos esto vivendo o mesmo processo e sentem-se mais seguros, protegidos, amparados. O grupo representa de certa forma sua prpria identidade. 3 - Necessidade de intelectualizar e fantasiar O desenvolvimento do pensamento abstrato torna o adolescente capaz de intelectualizar, possibilitando-lhe reflexo sobre si mesmo e sobre o mundo. Muitas vezes ele usa esse mecanismo, ou lana mo da fantasia para fugir de uma realidade difcil de enfrentar. 4 - Crises religiosas Os adolescentes podem oscilar do atesmo radical ao fanatismo religioso. H uma tendncia aos extremos. 5 - Deslocao temporal O adolescente tem uma relao bastante singular com o tempo: pode mostrar urgncia em se organizar para situaes que s acontecero em meses, ou sentir que h muito tempo no espao real de algumas horas. 6 - Evoluo da sexualidade A vivncia da sexualidade na adolescncia passa por uma trajetria que vai do autoerotismo da fase inicial, passando por uma fase exploratria de si mesmo e do outro, at a relao sexual propriamente dita com integrao de afeto e erotismo. 7 - Atitude social reivindicatria O adolescente lana seu olhar crtico sobre o mundo que o cerca e quer mud-lo, transformando-o em um mundo melhor. Ele, que sofre passivamente as mudanas corporais, quer atuar ativamente na transformao do mundo externo.
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8 - Contradies sucessivas em todas as manifestaes da conduta A busca da identidade adulta leva o adolescente a experimentar diferentes papis, muitas vezes contraditrios. Sua conduta dominada pala ao, impulsiva e imprevisvel, tanto do seu mundo externo como interno. 9 - Separao progressiva dos pais O desligamento dos pais faz parte da evoluo do ser humano em direo independncia e autonomia. No entanto, esse processo pode levar angstia e ao sofrimento tanto dos pais como dos adolescentes. 10 - Constantes flutuaes de humor O adolescente vive as emoes com grande intensidade, sendo capaz de oscilar com grande rapidez de um extremo a outro. Assim, dependendo das experincias vividas, pode haver grandes variaes de humor em um curto intervalo de tempo. Essa viso da adolescncia pode facilitar a compreenso das particularidades desse momento, o que ento alguns autores denominam de semipatolgica, pois em 20% dos adolescentes esses sinais podem indicar um processo mais intenso, prolongado e patolgico. , no entanto, importante evitarem-se rtulos. Apenas o acompanhamento cuidadoso do adolescente permitir identificar o que esperado nesse perodo e os sintomas de transtornos mentais que podem surgir nessa mesma poca, como a depresso e o desencadeamento de psicoses.
DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Na adolescncia, como em nenhum outro momento da vida, ocorrem intensas mudanas corporais. Durante o seu amadurecimento o adolescente precisar adaptar-se ao novo corpo e refazer o esquema corporal, o que certamente levar tempo. freqente que fique angustiado com estas situaes. O processo da puberdade desencadeado e regulado por mecanismos neuroendcrinos, que dizem respeito ao eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, cuja maturao culminar com a gametognese e a aquisio da fertilidade. As transformaes corporais caractersticas da puberdade so constitudas pelo enorme crescimento fsico e pela maturao sexual. H, normalmente, uma variao muito grande na velocidade com que as modificaes progridem e na idade de incio da puberdade. Segundo Marshall e Tanner a puberdade se caracteriza por: acelerao e desacelerao do crescimento at a sua parada; modificaes na composio corporal que compreende o crescimento do esqueleto, dos msculos, alm de mudanas na quantidade e na distribuio de gordura; desenvolvimento do sistema cardiovascular e respiratrio, com incremento da fora e resistncia principalmente no sexo masculino; amadurecimento do controle neuro-endcrino e o conseqente desenvolvimento das gnadas e dos caracteres sexuais secundrios (amadurecimento sexual). O nvel socioeconmico, doenas crnicas, fatores psicossociais, exerccios fsicos, alm de fatores geogrficos e climticos influenciam o crescimento. Carncias nutricionais,
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condies habitacionais inadequadas, ausncia de saneamento bsico, assistncia mdica precria, distrbios da dinmica familiar, uso de lcool e outras drogas e maus tratos so alguns dos fatores que podem levar ao retardo do crescimento e da maturao puberal. Crescimento pndero-estatural O adolescente cresce em mdia 8 a 10 cm/ano durante o estiro, sendo que o ganho estatural, em torno de 30 cm, responsvel por cerca de 20 % da estatura final. O peso tambm sofre um grande acrscimo na puberdade, quando o adolescente ganha cerca de 50% do peso do adulto. H tambm o crescimento de todos os tecidos e rgos, exceto o tecido linfide, que apresenta involuo. H expanso do volume plasmtico, aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica, aumentando a presso arterial. Maturao sexual A seqncia das transformaes corporais que constituem a maturao sexual abrange o desenvolvimento das gnadas, dos rgos da reproduo e dos caracteres sexuais secundrios. Denomina-se: telarca o aparecimento do broto mamrio, ginecomastia ao aumento da glndula mamria em meninos, pubarca o aparecimento dos plos pubianos, semenarca a primeira menstruao, semarcara primeira ejaculao e sexarca a primeira relao sexual. Em 1962, o mdico ingls,Tanner, props um mtodo de estadiamento da maturao sexual, que constitui a referncia utilizada pela maioria dos profissionais para acompanhar a evoluo da puberdade. Classificou em cinco etapas o desenvolvimento puberal, levando em conta o desenvolvimento das mamas no sexo feminino, dos genitais no sexo masculino e dos plos pubianos em ambos os sexos. As figuras que seguem mostram o estadiamento proposto por Tanner. (Anexo 1: Tabela Estgios de Tanner).
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CLASSIFICAO DE TANNER - ESTGIOS DA PUBERDADE FEMININO
Fase pr adolescncia (elevao das papilas)
Fase pr adolescncia (no h pelugem)
Mamas em fase de boto (elevao da maa e arola como pequeno montculo)
Presena de plos longos, macios, ligeiramente pigmentados, ao lado dos grandes lbios
Maior aumento da mama, sem separao dos contornos
Plos mais escuros, speros, sobre o pbis
Projeo da arola e das papilas para formar montculo secundrio por cima da mama
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que no adulto
Fase adulta, com salincia somente das papilas
Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha
Nas meninas o estiro inicia-se geralmente, no estgio 2 de desenvolvimento mamrio, atinge a velocidade mxima em M3 e a menarca geralmente ocorre entre M3 e M4, quando o crescimento j est desacelerando.
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CLASSIFICAO DE TANNER - ESTGIOS DA PUBERDADE MASCULINO
Pr adolescncia (infantil)
Fase pr adolescncia (no h pelugem)
Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento do pnis
Presena de plos longos, macios, ligeiramente pigmentados, na base do pnis
Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso
Plos mais escuros, speros, sobre o pbis
Aumento do dimedro do pnis e da glande, crescimento dos testculos e escroto, cuja pele escurece
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que no adulto
Tipo adulto
Tipo adulto, estendendo-se at a face interna das coxas
Nos meninos o estiro inicia-se geralmente em G3 e atinge o pico de velocidade mxima em G4, desacelerando em G5.
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Ser adolescente vivendo com HIV/aids
Para prestar uma assistncia mais adequada ao adolescente vivendo com HIV/aids importante considerar:
Ele tambm est realizando a sua travessia para o mundo adulto. Alm disso, tem questes que ultrapassam aquelas citadas para os adolescentes em geral. Pode haver atraso no desenvolvimento pondero - estatural e na maturao sexual. A fantasia de invulnerabilidade, prpria do adolescente, pode dificultar a assimilao do viver com HIV/aids. Seguir um esquema teraputico, comparecer ao servio de sade, realizar exames laboratoriais, principalmente se ainda no houver sintomas marcantes de doena, vai de encontro sua maneira mgica de se relacionar com o tempo e com a idia de indestrutibilidade e cura. A atitude contestadora e transgressora e a busca de independncia podem dificultar ou mesmo impedem uma boa adeso ao tratamento. Depender de mdicos, medicamentos, controles rigorosos de sade esto na contramo de todo o esforo para a conquista da independncia e da autonomia;e esta sempre deve ser proporcionada conforme as capacidades do adolescente Uma atitude independente em relao aos pais ou responsveis pode ser adiada pela situao de sade e necessidade de cuidados. O desconhecimento do diagnstico ou o acordo tcito entre adolescentes e pais de no falar sobre a questo pode prolongar ainda mais a dependncia, adiando a autonomia e o autocuidado; A identificao com o grupo de pares, to importante nesse perodo de vida, pode ser prejudicada se o adolescente sente-se ou visto como diferente; No subestimar o uso de drogas, inclusive anabolizantes, relaes sexuais sem proteo; A auto-estima pode estar fragilizada pela doena, pela imagem corporal, ou pelos efeitos da medicao usada; O sentimento de solido, o preconceito, a discriminao e o sofrimento moral existentes quando se carrega, em segredo, o diagnstico de uma doena crnica. Inserir o adolescente ativamente no seu tratamento e confiar na sua capacidade de autocuidado o primeiro passo para o estabelecimento de uma relao de confiana. Compreender o que se passa com ele e acolher as suas dificuldades extremamente importante para uma ateno mais ampla sua sade.
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Sade Mental: Aspectos Normais e CoMorbidades
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Sade mental: aspectos normais e co-morbidades
A adolescncia um processo universal que assume peculiaridades de acordo com a cultura vigente, mas influenciado por gnero, sexualidade, auto-estima, relacionamentos, independncia dos pais e impacto psicolgico das mudanas fsicas sobre o jovem. Observa-se que algumas caractersticas do processo so mantidas ao longo dos sculos, reiterando a necessidade que a nova gerao tem de contestar o mundo adulto e suas regras, visando aquisio de uma identidade prpria e diferente da gerao que a antecede. Tal atitude baseia-se em um sentimento imprescindvel de auto-suficincia e grandiosidade. Na adolescncia ocorre a definio de, pelo menos, quatro importantes grupos de tarefas universais ou etapas do desenvolvimento: definio do prprio self ou identidade; desenvolvimento da capacidade de separao e de elaborao dos sentimentos especficos sobre a famlia; desenvolvimento de relacionamentos amorosos; domnio dos prprios impulsos, assim como das funes e das capacidades corporais. Durante esse longo processo de transio, pode ocorrer que algumas etapas do desenvolvimento no tenham sido ainda completamente adquiridas, favorecendo uma maior exposio a riscos. A falta de percepo da prpria vulnerabilidade bem como a possvel falta de capacidade cognitiva para lidar com eventos hipotticos futuros e a necessidade de incorporar a sexualidade como parte integrante de sua identidade podem contribuir para isto. O grupo tem uma funo primordial na vida mental dos adolescentes, passando a influenciar comportamentos, inclusive de risco, para o jovem sentir-se aceito por seus pares. Um grande nmero de autores associa comportamentos como o uso de drogas presso social do grupo, o que tambm pode ser um fator desencadeante de sexualidade de risco e potencial exposio ao HIV. Existem fatores de risco no grupo que esto associados ao uso de substncias psicoativas por um adolescente: seu prprio uso, o uso pelos
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companheiros, as atitudes sobre o mesmo, um grande apego entre os membros do grupo e as percepes e atitudes a respeito do uso de drogas pelos iguais. A adolescncia um momento importante no ciclo de vida da famlia trazendo a necessidade de reconhecimento e adaptao frente s mudanas fsicas e psicolgicas que modificam os padres de relacionamento. Os profissionais de sade podem ser aliados importantes na melhoria da comunicao e no desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Em relao sexualidade dos adolescentes, os pais ou cuidadores enfrentam o desafio de, por um lado deixar que sigam seu prprio curso de amadurecimento, sem pressionlos em direo a prticas precoces, estimuladas pelo culto sexualidade de nossa cultura, por outro, com o cuidado de no obstaculiz-la, uma vez que esta natural e desejada. O adoecimento de um filho altera o funcionamento familiar. So comuns os sentimentos de impotncia e culpa dos pais frente a essa situao, especialmente no caso da aids. O desespero da ameaa de perda leva utilizao de mecanismos de defesa contra a depresso e o desnimo, numa seqncia de sentimentos comuns a todas as pessoas, desde o choque inicial e negao, passando por sentimentos de raiva e fria, barganha, at depresso, e eventual aceitao ao final do processo. Os dados da literatura relatam que jovens que apresentam abuso de substncia, doena mental grave e/ou vtimas de abuso ou crimes sexuais tm riscos especficos e ampliados para a infeco pelo HIV. A avaliao psiquitrica dos adolescentes com comportamento de risco pela equipe de sade se torna privilegiada para detectar comportamentos especficos que possam ser modificados. A prevalncia de transtornos mentais em crianas e adolescentes no Brasil atingiu taxas em torno de 10% em reas urbanas de classe mdia e em reas rurais carentes, semelhantes populao mdia dos pases desenvolvidos. Em reas urbanas e carentes (favelas) os ndices foram mais elevados (aproximadamente 20%), sugerindo a presena de outros fatores (socioculturais, econmicos) que diferenciam as duas populaes. Infere-se que uma grande parcela de adolescentes brasileiros, principalmente de reas carentes, necessite de cuidados redobrados. Embora as cifras de prevalncia variem consideravelmente nos estudos, cerca de 10 a 20% de crianas e adolescentes parece ter um ou mais problemas mentais. Devese considerar que as estimativas elevadas de morbidez entre crianas e adolescentes podem expressar a dificuldade de traar limites claros entre fenmenos que fazem parte do desenvolvimento normal e patolgico nesta faixa etria. No Brasil so poucos os estudos na rea de Epidemiologia dos Transtornos Psiquitricos na infncia e adolescncia, principalmente devido a questes metodolgicas que permanecem indefinidas. Os estudos relatados por Fleitlich e Goodman evidenciam que os problemas de sade mental na infncia e adolescncia so comuns e prejudicam o rendimento escolar e relacionamento social dos jovens. So problemas que tendem a persistir ao longo dos anos; a maioria dos jovens no recebe tratamento adequado ficando assim favorecida a ocorrncia de eventos graves na vida adulta, como problemas de sade mental, criminalidade, abuso de lcool e outras drogas, desemprego e dificuldades na educao dos filhos.
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Foi constatado por diferentes autores que depresso, dependncia de drogas ou personalidade anti-social, aumentam a chance de comportamento sexual de risco, doenas sexualmente transmissveis e incio precoce da vida sexual. As praticas de risco nos adolescentes servem a diversos propsitos psicolgicos. Podem ser uma forma de lidar com a ansiedade, frustrao ou sentimento de inadequao. Tais comportamentos podem facilitar a participao em um grupo de iguais e melhorar a auto-estima.Nveis mais elevados de auto-estima foram relatados em adolescentes que praticavam comportamentos sexuais de risco e tinham maior nmero de parceiros sexuais. Esta situao tambm foi encontrada em adolescentes do sexo feminino com incio precoce de vida sexual. Por outro lado, outro estudo demonstrou que as jovens que no tinham doenas sexualmente transmissveis e praticavam sexo seguro apresentaram autoestima maior. Sabe-se tambm que a infeco pelo HIV est associada a uma mudana na vida dos indivduos, acarretando custos emocionais, financeiros e perdas de perspectivas de futuro. Assim, o estresse na vida dos indivduos infectados pode precipitar o aparecimento de transtornos mentais, como quadros de ansiedade e de depresso. Alm disso, o vrus da imunodeficincia humana do tipo 1 (HIV-1), pode levar a infeco do sistema nervoso central (SNC), com complicaes neuropsiquitricas que podem ser os primeiros sinais da doena em cerca de 10% dos pacientes. A avaliao da sade mental dos adolescentes infectados pelo HIV em atendimento psiquitrico em servios de Sade Mental americanos mostra alta freqncia de depresso, ansiedade, transtorno de humor bipolar e seqela de abuso sexual em jovens soropositivos, assim como uso de substncia e praticas sexuais de risco. Muitas dessas condies precederam a infeo pelo HIV e foram exacerbadas pelo resultado positivo do teste anti-HIV. A avaliao da sade mental do adolescente vivendo com HIV associada avaliao clnica fundamental, uma vez que esta condio est relacionada a fatores estressantes, como as exigncias do tratamento, estigma, medo, dentre outras. Algumas sndromes psiquitricas clssicas (por ex: transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos psicticos) esto freqentemente associadas ao HIV, podendo ser o nico sinal inicial de infeco pelo vrus. Esta avaliao complexa e requer mltiplas fontes de informao: o paciente, seus pais, a escola, o mdico clnico, avaliaes prvias, assim como a interao familiar. O conhecimento do contexto e objetivos do encaminhamento para avaliao de sade mental de importncia fundamental, assim como a coleta cuidadosa da histria do paciente. O desconhecimento destes aspectos, pode levar o profissional a no identificar o patolgico, especialmente em relao ao comportamento do adolescente. O encaminhamento precoce para avaliao por especialista possibilita um atendimento mais adequado. Um pr-requisito para este profissional o conhecimento aprofundado do desenvolvimento normal e sua variabilidade, bem como das reaes psicolgicas comuns frente s vicissitudes do mesmo. A coleta da histria e o exame do estado mental ocorrem no contexto de entrevistas clnicas, sendo fundamental o treinamento e experincia prvia do psiquiatra, possibilitando uma avaliao ampla e global das dificuldades do paciente, bem como de seus potenciais. A avaliao de adolescentes requer uma aproximao diferenciada e adequada ao paciente, sendo de crucial
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importncia o desenvolvimento de uma relao de confiana que permita o acesso a assuntos mais delicados, como uso de drogas, pensamentos suicidas, relaes sexuais e outros. As entrevistas estruturadas, questionrios e escalas para pacientes, pais e professores foram desenvolvidas para melhorar a confiabilidade e validade das informaes e observaes diagnsticas, sendo atualmente disponveis um grande nmero delas. So mais utilizadas em ambiente de pesquisa e muitas vezes suas concluses no englobam a complexidade do diagnstico psiquitrico nessa fase do desenvolvimento. Exemplos de entrevistas estruturadas so: O CBCL (Child Behavior Checklist): um questionrio que avalia competncia social e problemas de comportamento em crianas e adolescentes entre 4 e 18 nos ,a partir de informaes fornecidas pelos pais ou responsveis, atravs do preenchimento de 138 itens que depois so analisados atravs de escores. HEEADSSS (Home,Education, Eat, Actitives, Drugs, Suicid, Sexualite e Safe): uma forma de abordagem do comportamento dos adolescentes nas reas de moradia, educao, hbitos alimentares e imagem corporal, atividades, sexualidade, ideao suicida e reao com a segurana. composto de questes abertas para propiciar uma avaliao mais ampla. O tratamento dos adolescentes vivendo com HIV/aids deve ser planejado levando em conta as necessidades individuais nesse momento especfico do desenvolvimento, bem como os recursos das equipes que os cuidam. O desenvolvimento de um plano teraputico para os adolescentes vivendo com HIV requer consideraes globais e reflexo sobre o contexto bio-psicossocial da doena. As decises devem considerar as recomendaes padro para o tratamento psiquitrico do transtorno identificado, bem como o estgio de evoluo da infeco pelo HIV e as intervenes mdicas para lidar com a mesma. Ao mesmo tempo, o psiquiatra deve estar consciente que as reaes emocionais e os conflitos podem interferir na capacidade do paciente seguir as recomendaes mdicas, com conseqente efeito no seu estado fsico. Segundo a APA - American Psichiatry Association deve-se incluir os seguintes fatores no manejo dos pacientes vivendo com HIV/aids: a) Estabelecer uma aliana teraputica; b) Colaborar e coordenar o cuidado com outros mdicos e equipes, de forma integrada; c) Diagnosticar e tratar os transtornos psiquitricos associados; d) Facilitar a adeso ao plano geral de tratamento; e) Informar o paciente sobre os transtornos psicolgicos, psiquitricos e neuropsiquitricos associados infeco pelo HIV; f) Providenciar estratgias de reduo de riscos para minimizar a disseminao do HIV; g) Maximizar o funcionamento adaptativo, social e psicolgico; h) Avaliar o papel da religio e espiritualidade como fonte de apoio para o paciente; i) Preparar o paciente para enfrentar situao de incapacidade e morte; j) Aconselhamento familiar para as figuras de apoio do paciente.
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Os transtornos psiquitricos da criana e do adolescente vivendo com HIV dependem de fatores como a idade e o estgio do desenvolvimento, do estgio de evoluo do HIV, da situao psicossocial e da vulnerabilidade para os transtornos psiquitricos. Esses so comuns em jovens infectados, com taxas aproximadas de 30% para transtornos afetivos e 25% para TDAH (Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade). Como os transtornos de ansiedade e afetivos so os mais facilmente negados pelos familiares do que os que envolvem alterao de comportamento, o psiquiatra deve estar mais atento a eles. Os psiquiatras, especialmente os da infncia e adolescncia, necessitam apoiar a criana em desenvolvimento que chega adolescncia, a enfrentar esse perodo complexo de forma adequada. A psicoterapia pode ser de grande auxlio para o jovem enfrentar o desafio maior que representa a sexualidade nesse contexto. Para muitos jovens, a sexualidade est associada sua doena. Para outros, o comportamento de risco pode representar uma identificao com os pais, uma forma de enfrentar o trauma ou a resposta raiva de ter sido infectado pelo HIV. As questes de prtica de risco e a autonomia nesses jovens infectados tm grandes implicaes para a preveno da disseminao do HIV, adeso ao tratamento e enfrentamento de uma doena crnica como a aids.
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Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em Adolescentes no Brasil
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Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em Adolescentes no Brasil

Aproximadamente um tero da populao mundial encontra-se na faixa etria entre 10 e 24 anos e, segundo a OMS, nesta faixa de idade que se concentra metade das infeces por HIV. A maioria dos jovens torna-se sexualmente ativa na adolescncia e muitos antes dos 15 anos de idade. No Brasil, estima-se que, anualmente, quatro milhes de jovens tornam-se sexualmente ativos. Em pesquisa realizada entre jovens do sexo masculino, conscritos do Exrcito do Brasil, sexualmente ativos e que se apresentaram no ano 2002, 20,3% tiveram iniciao sexual com menos de 14 anos de idade, sendo que na regio Norte esse percentual foi de 30,2%. Quanto ao uso de preservativo, 54,5% relataram ter feito uso na primeira relao sexual, variando de 63,7% na regio Sul e 36,9% na regio Norte. Quanto parceria, 57,0% declararam uso regular do preservativo com parceiras casuais. Como forma de transmisso da aids, mais de 90% citou o compartilhamento de seringa e prtica sexual sem uso do preservativo. A vigilncia epidemiolgica da aids utiliza as informaes do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN). A notificao obrigatria, em formulrio padronizado e est prevista em Portaria do Ministrio da Sade. Os critrios para caracterizao de casos de aids esto descritos em publicao especfica do Programa Nacional de DST e Aids. A histria natural da infeco pelo HIV vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia anti-retroviral (ARV) que retarda sua evoluo e o surgimento das manifestaes definidoras de aids. O componente de vigilncia epidemiolgica tem como propsito acompanhar a tendncia temporal e espacial da doena e comportamentos de risco para orientar as aes de preveno e controle do HIV/aids e conseqentemente reduzir a morbi-mortalidade. As principais estratgias desse componente esto fundamentadas na notificao dos casos confirmados de aids pelos servios de sade, notificao de gestantes HIV+ e crianas expostas, estudos comportamentais, estudos sorolgicos com base populacional e utilizao de outras fontes de informao (Sistema de Informaes de Mortalidade SIM, Sistema de Controle de Exames Laboratoriais - SISCEL e Sistema de Controle Logstico de Medicamentos - SICLOM, Sistema de Informaes Hospitalares SIH etc). O primeiro caso de aids no Brasil foi diagnosticado em 1980, no estado de So Paulo. At junho de 2005, 371.827 casos de aids foram notificados, sendo 85,2% em indivduos de 20 a 49 anos de idade e 2,4 % em indivduos de 10 a 19 anos de idade (adolescentes), representando 8.912 casos. Os casos em adolescentes concentram-se principalmente nas regies Sudeste e Sul. No incio da dcada de 90 a maior taxa de incidncia foi
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observada na regio Sudeste, a partir de 1996 tem sido observada maior taxa na regio Sul. Entre os estados da regio Sul, o estado do Rio Grande do Sul vem apresentando as maiores taxas, seguido de Santa Catarina. importante observarmos o significativo aumento de casos nos grupos de 10 a 14 e de 15 a 19 anos; principalmente se considerarmos que as infeces que motivaram os casos notificados no incio da vida adulta, ou seja, em pessoas com idade entre 20 e 24 anos, muito provavelmente ocorreram durante a adolescncia. A tabela1 mostra o nmero de casos notificados, por faixas estarias, em diferentes perodos.
Tabela 1 Distribuio de casos de aids segundo perodo de diagnstico, idade e sexo. Brasil, 1980 a junho de 2005.
Idade e sexo Perodo de noticao 1980 - 1989 1990 - 1999 2000 2005* Total * Dados at 30 de junho de 2005 10 a 14 anos Masculino 119 336 365 820 Feminino 13 164 400 577 9:1 2:1 0,9:1 1,4:1 Razo sexo 15 a 19 anos Masculino 537 2.618 1.068 4.223 Feminino 107 1.706 1.485 3.297 5:1 1,5:1 0,7:1 1,5:1 Razo sexo
A evoluo da epidemia nos adolescentes homens e nas adolescentes mulheres seguiu caractersticas distintas. At 1997, o nmero de adolescentes homens infectados foi maior se comparada com adolescentes mulheres. No incio da dcada de 90, foi observada uma incidncia de 3,4 casos em adolescentes homens para cada caso em adolescente mulher. A partir de 1998, tem-se observado uma inverso na razo de casos por sexo. Essa inverso ocorreu em todas as regies do Brasil, ficando mais evidenciada na regio Sul. No que diz respeito categoria de exposio do HIV, o diagnstico da situao da aids entre os jovens brasileiros de 10 a 19 anos dificultado pelo expressivo percentual de casos sem essa informao. A tabela 2 mostra os casos de aids em adolescentes, de acordo com a categoria de exposio.
Tabela 2 Distribuio dos casos de aids em adolescentes segundo categoria de exposio. Brasil, 1980 - junho de 2005
Idade e sexo Categoria de exposio Homo/bissexual Heterossexual UDI Hemoflico Transfuso Perinatal IGN Total 10 a 14 anos Masculino 32 (3,9%) 32 (3,9%) 85 (10,4%) 149 (18,2%) 44 (5,4%) 145 (17,7%) 333 (40,6%) 820 Feminino 192 (33,3%) 24 (4%) 27 (4,7%) 145 (25%) 189 (33%) 577 15 a 19 anos Masculino 1.032 (24,4%) 659 (15,6%) 1.591 (37,7%) 197 (4,7%) 26 (0,6%) 14 (0,3%) 704 (16,7%) 4.223 Feminino 2.518 (76,51%) 485 (14,7%) 9 (0,3%) 22 (0,7%) 258 (7,8%) 3.292
Os 18% de meninos e 37% de meninas com idade entre 10 e 14 anos infectados por contato sexual e uso de drogas endovenosas revelam a urgncia de aes preventivas durante a infncia.
Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/Aids
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Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/ Aids

Considerando a evoluo clnica, dois grupos de adolescentes so acometidos com caractersticas distintas: 1) Grupo de aquisio vertical do HIV: Podem ter diagnstico na infncia ou na adolescncia. Constituem grupo que apresenta comprometimento imunolgico e exposio a ARV variveis. So mais novos e usualmente, encontram-se nos estgios iniciais da puberdade, podendo ocorrer retardo puberal e alteraes de desenvolvimento neuro-cognitivo. Os que tiveram diagnstico durante a infncia caracterizam-se por apresentar vnculos slidos com o servio de sade e cuidadores, uma vez que geralmente esto em tratamento h muitos anos. Os principais problemas encontrados na assistncia a este grupo so: revelao do diagnstico, orfandade, desestruturao familiar e incio da atividade sexual. Parte desse grupo atinge a adolescncia expostos a mltiplos regimes ARV, apresentando vrios efeitos adversos, com reduzidas opes teraputicas, necessitando acesso a novas drogas, por vezes ainda no aprovadas para sua faixa etria. Em alguns casos, cuidados paliativos para a manuteno da qualidade de vida so prioritrios. 2) Grupo de aquisio horizontal do HIV: mais velhos, usualmente esto nos estgios finais da puberdade, recentemente infectados, com pouca ou nenhuma exposio a ARV; apresentam vnculos frgeis com o servio de sade e cuidadores. Indivduos neste grupo, freqentemente, apresentam agravos sociais diversos, dificuldade em buscar os servios de sade, problemas escolares e de insero profissional. Muitos so identificados a partir de exames anti-HIV realizados no pr-natal, agravando a situao da maternidade/paternidade na adolescncia. Grupos marginalizados como populao de rua, profissionais do sexo e usurios de drogas tm ainda maiores dificuldades de acesso aos servios e freqentemente chegam em estados mais avanados da infeco. comum a ocorrncia de distrbios psiquitricos, requerendo ateno especializada e demanda por suporte jurdico e social. Para muitos adolescentes vivendo com HIV/aids, o acompanhamento clnico por profissionais capacitados, pode ser uma oportunidade nica de obter informaes importantes sua sade e de desenvolver ou resgatar valores pessoais. Os captulos sobre Aconselhamento e revelao, Tratamento e adeso e Formao de equipes e estruturao de servios discutem aspectos complementares avaliao clnica e que acontecem simultaneamente.
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A consulta pode ocorrer com a presena de acompanhantes/cuidadores. Porm, importante que seja propiciado momento exclusivo com o adolescente que permita a abordagem de assuntos pessoais como condies sociais, uso de drogas, vida sexual e outros. Nesta faixa etria, particularmente importante assegurar condies onde profissional e paciente estejam seguros em relao aos procedimentos necessrios ao exame fsico, que inclui a avaliao da maturao sexual; por isso, no recomendvel que o profissional conduza essa parte da consulta sem a presena de outra pessoa no consultrio (profissional ou acompanhante). Caractersticas da adolescncia podem propiciar o surgimento de situaes constrangedoras e falsas interpretaes geradas durante a entrevista e o exame fsico. Uma vez que a infeco pelo HIV/aids pode acometer qualquer rgo, o exame fsico deve ser minucioso, com reviso de todos os sistemas e deve incluir: 1) avaliao de estado nutricional; 2) exame de pele e anexos, buscando dermatite seborrica, molusco contagioso, verrugas, piodermites, leses herpticas ativas ou cicatriciais, psorase e leses ppulo-pruriginosas; 3) exame de cadeias ganglionares, caracterizando volume, nmero, sensibilidade e mobilidade, considerando a possibilidade de tuberculose ganglionar e neoplasias; 4) exame de cavidade oral e orofaringe, avaliando as condies das gengivas e leses sugestivas de candidose e leucoplasia pilosa; 5) exame de genitlia e regio perianal, com ateno para leses ulceradas, vegetaes, vesculas e presena de secrees; 6) exame de sistema nervoso, incluindo sinais de neuropatia perifrica, de irritao menngea e de leses expansivas do SNC; 7) exame de fundo de olho, especialmente em pacientes com contagens de CD4 inferiores a 100 cl./mm3, pelo maior risco de retinite por citomegalovrus. Os adolescentes devem ser reavaliados a cada dois ou trs meses, dependendo de suas condies clnicas e rotina dos servios. A cada consulta, as condies de vida devem ser reavaliadas, pois nessa fase podem mudar rapidamente. Sugerimos a utilizao de ficha padronizada para a entrevista de admisso no programa e outra para as consultas de seguimento. A seguir, inclumos relao de itens sugeridos para avaliao e acompanhamento clnico-laboratorial de adolescentes vivendo com HIV/aids, que podem ser utilizadas na elaborao das fichas adaptadas a cada servio.
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Avaliao clnica e laboratorial inicial de adolescentes vivendo com HIV
Identicao e dados sociais: Nome Data de nasc.: Endereo: Prosso, escolaridade, horrio do colgio ou do trabalho, atividades extra-classe Pessoas com quem reside, quem a pessoa mais prxima ao adolescente, o responsvel legal, endereo e telefone para contato (devemos perguntar se podemos contact-lo por telefone; freqentemente adolescentes perdem consultas agendadas, mas costumam responder bem a um telefonema por parte da equipe). Possveis fontes de suporte social, pessoas que sabem do diagnstico Histria de violncia (fsica, emocional ou sexual) Situao legal (se dependente dos pais ou emancipado) Problemas com a lei Idade: Sexo: Procedncia:
Dados referentes infeco pelo HIV e outros problemas de sade: Razo para fazer o anti-HIV (se pertinente) Forma de aquisio do HIV Idade ao diagnstico, classicao CDC na poca do diagnstico (se disponvel) Histrico de infeces oportunistas, uso de prolaxias primrias e secundrias Histria do uso prvio de antiretrovirais Classicao CDC atual Sintomas presentes no momento da primeira consulta Tabela com resultados de exames de avaliao de imunidade (CD4/CD8) e carga viral Histria de internaes, doenas comuns da infncia, alergias, problemas psiquitricos (inclusive tentativas ou pensamentos em suicdio), contato ou histria de tuberculose, vacinas (trazer carto da infncia, se no tiver encaminhar para vacina contra ttano e Hepatite B, dependendo da sorologia) Os pacientes provenientes de servios de aids peditrica devem ser encaminhados com resumo de seu acompanhamento.
Histria de maturao e desenvolvimento sexual Data da pubarca, semenarca e menarca, periodicidade dos ciclos menstruais, data da ltima menstruao Idade do incio da vida sexual, padro de relacionamentos sexuais, nmero e gnero de parceiros, se o(s) parceiro(s) conhecem seu status HIV, uso de anticoncepcionais, uso e freqncia de preservativos, conhecimento sobre prticas de sexo seguro, e formas de transmisso do HIV, histria gestacional, nmero de lhos, estado sorolgico dos lhos em relao ao HIV, DST e abuso sexual.
Histria de uso de substncias psicoativas Uso e abuso de lcool, tabaco, maconha, ecstasy, cocana, crack, opiceos, esterides anabolizantes ou outras drogas inalantes ou injetveis. Especicar o tipo de droga, avaliar existncia de dependncia perguntando se tm ocorrido problemas relacionados ao uso da droga (escola, trabalho, famlia ou Lei), a via de uso, a quantidade, freqncia e histria de tratamento.
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Histria familiar Heredopatias, uso de drogas, infeco pelo HIV entre familiares
Histria alimentar (vide cap. 9Avaliao nutricional)
Exame fsico Exame fsico completo Clculo ndice de Massa Corporal (IMC) e superfcie corporal Estadiamento de Tanner
Exames laboratoriais Teste anti-HIV com conrmatrio Hemograma completo com contagem de plaquetas Contagem de linfcitos CD4 e CD8 Quanticao de carga viral plasmtica Dosagem de uria, creatinina, ALT, AST, fosfatase alcalina, protena total e fraes, glicemia, amilase, lipase, colesterol, triglicerdeos Sorologia para slis, hepatites A, B e C, Toxoplasmose, CMV Parasitolgico de fezes Exame de urina RX trax Reao de Mantoux (PPD) Para adolescentes com vida sexual ativa: exame Papanicolau, colposcopia, pesquisa para clamdia, gonorria e tricomonas Acompanhamento Clnico e Laboratorial de Adolescentes vivendo com HIV/aids A cada 3 ou 4 meses Histria clnica: atualizao das condies sociais, histria sexual, sade mental e histria alimentar, intercorrncias clnicas, vericao de adeso aos ARVs e medicaes prolticas. Exame clnico: peso, altura, IMC, estadiamento de Tanner, pesquisa de sinais de lipodistroa Exames laboratoriais: Hemograma completo com contagem de plaquetas, contagem de linfcitos CD4 e CD8, quanticao de carga viral plasmtica, dosagem de uria, creatinina, ALT, AST, glicemia, amilase e lipase (se em uso de ddI), colesterol e triglicerdeos (se em uso de anti-retrovirais) Avaliaes adicionais conforme indicao clnica: Estudo de hemoglobina Exame de urina e urinocultura Teste de gravidez, quando indicado Sorologia para Epstein-Barr, rubola, varicela e herpes Genotipagem do HIV
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Imunizao para adolescentes vivendo com HIV/aids
Vacina Trplice ou dupla viral Hepatite B Dupla bacteriana (dT) (reforo) Anti-pneumoccica Inuenza Hepatite A Varicela
*Anti-HBc negativo e anti-HBs < 10,0 UI/
Quando est indicada Todos que no tiverem comprovao de ter recebido duas doses Todos os que no tiverem imunidade* Todos Todos, a cada 5 anos Todos, anualmente Os que no tiverem anticorpos Adolescentes no imunes, CD4 > 500/mm3
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A Abordagem a Familiares/Cuidadores
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A Abordagem a Familiares / Cuidadores
O modelo tradicional de atendimento para adolescente muitas vezes deixa a famlia na sala de espera. A participao da famlia quando presente na consulta limita-se a dar informaes a respeito do quadro do adolescente ou sobre o andamento de seu tratamento. Existe, porm, uma outra forma de trabalho onde o adolescente atendido em famlia com uma participao mais ativa e atuante desta, denominada Terapia Familiar com abordagem sistmica. A participao da famlia sempre importante, principalmente em situaes especiais como uso de drogas, vivncias de violncia sexual e fsica, obesidade, tentativas de suicdio, depresso, anorexia, e ocorrncia de outras doenas crnicas. Essas so situaes que exigem melhor comunicao entre famlia e profissionais de sade para minimizar esses riscos. As dificuldades da famlia em dar suporte ao adolescente vivendo com HIV/aids variam em funo da forma de aquisio da infeco pelo HIV. Nas famlias em que ocorreu transmisso vertical, freqentemente existem dificuldades relacionadas a perdas de familiares, doena e sentimentos ambivalentes como culpa e castigo. Quando a infeco adquirida por via sexual ou pelo uso de droga, vem revelar comportamentos nem sempre conhecidos e/ou aceitos pela famlia e comunidade. importante compreender o adolescente dentro do seu sistema familiar. Cada famlia tem suas prprias maneiras de resolver conflitos, e sempre o faz de acordo com sua historicidade. Se um componente da famlia muda, o sistema muda, s que nem sempre da maneira como o profissional entende como mais adequada, mas como a prpria famlia opera mudanas. Um sistema familiar formado pelo conjunto de todas as pessoas que participam daquela configurao familiar; sendo chamados de subsistemas os componentes como pais, filhos, irmos etc; mais a soma de todas as inter-relaes entre seus componentes. Estas inter-relaes fazem surgir caractersticas nas partes que talvez no surgissem por si s, ou em outro sistema. O esforo da equipe deve ser no sentido de incluir os familiares no acompanhamento e isso constitue o que denominamos de trabalho em rede. Culturalmente temos um modelo do que seja uma famlia: a tradicional ou nuclear com pai, me e filhos. Freqentemente, em vez desse modelo, nos deparamos com outras configuraes familiares: mono parental, com um s dos pais, reconstituda atravs dos recasamentos, trigeracionais com a participao dos avs, entre outras. Nas famlias dos adolescentes que vivem com HIV/aids encontramos freqentemente
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situaes que aumentam sua vulnerabilidade, tais como: orfandade, doena dos pais ou irmos, privaes, adoo e institucionalizao. Construir uma parceria com a famlia a melhor estratgia em termos de ao e preveno em sade ou educao. eficiente, positivo, produtivo e includente, ampliando as possibilidades de se promover mudanas. A equipe deve acreditar que a familia a princpio competente para ajudar o adolescente quando ele apresenta dificuldades. Por vezes a famlia no sabe que competente. No sabe como utilizar os instrumentos que tem, pois diante de suas dificuldades e tentativas frustradas, acredita que um profissional, um especialista sua nica sada. Por outro lado, o profissional equivocadamente toma para si a responsabilidade de solucionar o problema, s vezes extremamente complexo. O que se coloca em discusso a maneira como o profissional acolhe esse pedido de ajuda. Familiares e cuidadores chegam, em geral, se sentindo impotentes e culpados pelas dificuldades dos adolescentes. Em funo desses sentimentos podem delegar esses cuidados integralmente para o profissional. A confiana depositada preciosa e importante. O profissional ao aceitar tratar o adolescente, pode aparecer como salvador e acaba muitas vezes por confirmar aos familiares e/ou cuidadores seus sentimentos de impotncia e fracasso. Estes partem aliviados, por terem em quem depositar suas angstias e esperanas, porm permanecem fora do processo. A famlia, contudo, pode ser acolhida de outra forma quando a equipe compartilha com ela suas dificuldades e deixa bem claro que ela quem mais conhece aquele adolescente. A equipe deve facilitar famlia a percepo de seus instrumentos e possibilidades, valorizando seus aspectos positivos, para que ela se sinta confiante e cada vez mais segura e competente. Estimular a troca de experincias entre familiares e cuidadores em atividades de grupo pode facilitar este processo. importante que familiares e cuidadores percebam que os vnculos afetivos so instrumentos poderosos para ajudar os adolescentes nas dificuldades. O trabalho com familiares propicia o fortalecimento de vnculos e o aproveitamento de redes sociais de apoio. funo dos servios/equipes de sade respeitar, valorizar e estimular esses vnculos.
Aconselhamento pr e ps Teste AntiHIV e Revelao do Diagnstico ao Adolescente
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Aconselhamento Pr e Ps-Teste Anti-HIV e Revelao do Diagnstico ao Adolescente

Aconselhamento uma abordagem onde se busca estabelecer uma relao de confiana visando a proporcionar condies para que a pessoa avalie seus prprios riscos, tome decises e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados s DST/HIV/aids. No contexto da epidemia do HIV/aids, a prtica de aconselhamento tem se configurado como uma estratgia de preveno de suma importncia, sendo parte essencial do processo de diagnstico do HIV, contribuindo na reduo do impacto da revelao do diagnstico e na melhoria do autocuidado. Para orientar a realizao dessa prtica, foram sistematizados procedimentos pr e ps-teste com contedos bem definidos, que auxiliam o profissional/servio a incorporar uma concepo de trabalho e a lgica da promoo de sade e preveno do HIV, hepatites e outras DST.
Quem faz o aconselhamento

Todos os profissionais da equipe de sade, aps capacitao especfica, podero realizar o aconselhamento, respeitando as atribuies estabelecidas por sua categoria profissional. Para isso, fundamental que os profissionais: tenham informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST, HIV e aids; reconheam suas prprias limitaes e potencialidades; percebam as necessidades da pessoa em atendimento considerando a singularidade de cada adolescente; adotem uma postura de acolhimento, valorizando o que a pessoa sabe, pensa e sente a respeito de si mesma. Cabe equipe de sade funcionar de maneira integrada e organizar-se para que o aconselhamento seja incorporado na rotina e desenvolvido durante o processo de atendimento dos usurios. Para que o aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os prprios limites, rever seus conceitos e preconceitos e saber que nem sempre tero respostas para tudo.
Processo de aconselhamento
O processo de aconselhamento inclui componentes educativos, de avaliao de risco e de apoio emocional. No momento educativo, h a troca de informaes sobre DTS/HIV/aids, o esclarecimento de dvidas, verificao de informaes equivocadas, orientao e demonstrao do
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uso correto de preservativo, esclarecimento sobre o teste anti-HIV e informao sobre a disponibilizao de insumos de preveno. A avaliao de risco consiste num dilogo objetivo sobre estilo de vida, exposies a situaes de risco relacionadas a prticas sexuais, uso de drogas e histrico de DST, levando o usurio a perceber suas prticas de risco e suas possibilidades de proteo. O apoio emocional deve permear o atendimento do incio ao fim. Requer sensibilidade e acolhimento de sentimentos difceis que geralmente se manifestam no momento do diagnstico e um perodo posterior. Dependendo do usurio, estes sentimentos so mais facilmente explicitados; em alguns casos, necessitam de ajuda para serem expressados e minimamente trabalhados, contribuindo para superao de crises, adaptao condio sorolgica positiva e adoo de novos hbitos, que provavelmente sero necessrios. Uma condio fundamental neste processo o estabelecimento de uma relao de confiana com o usurio para o atendimento de suas necessidades especficas. Para a realizao do processo de aconselhamento necessrio: No momento do pr-teste: reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes; identificar com clareza as necessidades do usurio ou do grupo; facilitar a expresso de sentimentos e prestar apoio emocional; explorar as situaes de risco do usurio ou grupo (prticas sexuais de risco, uso de drogas, histrico de DST) e medidas de preveno especficas; trocar informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste e o impacto na vida de cada usurio; considerar as possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante o perodo de espera do resultado do teste e reforar medidas de preveno nesse perodo; enfatizar a relao entre DST e HIV; reforar a necessidade do atendimento do(s) parceiro(s) sexual(is) e/ou daquele(s) que compartilha(m) os materiais para uso de drogas; identificar a rede de apoio disponvel (famlia, parceiros, amigos, trabalho, outros); ajudar a pessoa a reconhecer suas responsabilidades e identificar dificuldades para a adoo de prticas mais seguras, reforando sua auto-estima e autoconfiana; oferecer o teste anti-HIV e solicit-lo, com o consentimento do usurio; informar sobre a disponibilizao de insumos de preveno no servio e em outros locais; encaminhar o paciente para outros servios, quando necessrio, incluindo atendimento psicoterpico e/ou grupos comunitrios de apoio.
Para gestantes, alm das informaes referidas acima, explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da infeco materna, quanto para a preveno da transmisso vertical.
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Aconselhamento ps-teste anti-HIV
Diante de resultado negativo informar que um resultado negativo pode significar duas situaes: a pessoa no est infectada, ou foi infectada to recentemente que seu organismo no produziu anticorpos numa quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunolgica); na hiptese de janela imunolgica, orientar sobre a necessidade de um novo teste, e reforar a necessidade de no-exposio ao risco de infeco para o HIV e outras DST; lembrar que um resultado negativo no significa imunidade; lembrar que a realizao regular/freqente do teste no uma medida preventiva; discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas; com os usurios de drogas, reforar os benefcios do uso exclusivo de materiais para o consumo de drogas injetveis e disponibilizar o kit de reduo de danos; lembrar que o uso de algumas drogas, mesmo lcitas, podem alterar a percepo de risco, prejudicando a adoo de prticas seguras. Diante de resultado positivo reafirmar o carter confidencial e voluntrio da testagem anti-HIV; garantir pessoa o tempo necessrio para que ela assimile o impacto do diagnstico e expresse dvidas, sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo, negao, etc); lembrar que o resultado positivo no significa morte, ressaltando que a infeco tratvel e a importncia de acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco; encaminhar o paciente para o servio especializado, com atendimento multidisciplinar e grupos comunitrios de apoio; discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas; reforar a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas, no caso de usurios de drogas injetveis, lembrando a necessidade de reduo de riscos de reinfeco e transmisso para outros. Para a jovem gestante soropositiva, alm das informaes acima: reafirmar a importncia do tratamento para reduo da transmisso vertical, em caso de carga viral alta no momento do parto, recomenda-se a cesariana eletiva (realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras)* para prevenir a transmisso da infeco para o beb, o que refora a importncia da adeso a TARV; para o recm-nascido estar indicado o uso do AZT soluo oral logo aps seu nascimento, e mantido durante as primeiras seis semanas de vida (42 dias);
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esclarecer sobre a transmisso pela amamentao, tanto pela me quanto por outra mulher (amamentao pela ama de leite), sendo indicado apenas o uso de leite artificial (frmula infantil) ou proveniente de bancos de leite; toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV positivo, pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o acompanhamento em servio especializado de pediatria; necessrio que o(s) parceiro(s) realize(m) o teste anti-HIV; importante o uso correto do preservativo (masculino ou feminino) durante todas as relaes sexuais, com vistas na preveno de transmisso e/ou reinfeco pelo HIV e de outras DST; necessrio realizar o teste de todos os filhos; importante estar disponvel para conversar com a jovem gestante e com o parceiro, e minimizar conflitos sobre o HIV/aids, para que ela possa vivenciar melhor o projeto do filho e a possibilidade de uma relao sorodiscordante; O prossional de sade deve garantir o tempo necessrio para que o jovem, e somente ele, decida com quem e quando dever compartilhar esse diagnstico, prestando-lhe o suporte emocional necessrio nesse processo. O prossional de sade dever apoiar a portadora de HIV quanto recomendao de no- amamentar, colaborando para o fortalecimento do vnculo afetivo com seu lho. Dever orientar quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre a introduo gradativa de outros alimentos (consultar o Guia de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas). O prossional de sade dever, ainda, subsidiar a jovem com argumentos lgicos que lhe possibilitem explicar para familiares e outras pessoas, o fato de no estar amamentando, possibilitando-lhe, assim, atender a sua vontade de manter em sigilo seu estado sorolgico de portadora do HIV. Diante de resultado indeterminado explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente, cujos anticorpos no esto em quantidade suficiente para serem detectados pelos testes diagnsticos (janela imunolgica). orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo de 30 dias da emisso do resultado da primeira amostra, para verificar se houve soroconverso; discutir as possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste, referindo-se a sua disponibilidade para o atendimento sem agendamento prvio; se necessrio, encaminhar o usurio para atendimento psicoterpico; reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV, hepatites e outras DST.
Revelao do diagnstico
No Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas, recomendase que: Os adolescentes precisam conhecer sua condio de infectados pelo HIV e ser totalmente informados sobre os diferentes aspectos e implicaes da infeco, a
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fim de cumprir adequadamente as orientaes mdicas. Alm disso, necessitam ser orientados acerca dos aspectos de sua sexualidade e os riscos de transmisso sexual aos seus parceiros. Finalmente, devem ser encorajados a envolver seus pais ou responsveis em seu atendimento. A revelao do diagnstico um aspecto fundamental da assistncia, devendo ser tratado como processo gradual, progressivo e contnuo. Considerando-se que a abordagem deve ser individualizada, o momento apropriado, o nvel de informao e a priorizao dos assuntos dependero do contexto psicossocial e familiar em que o jovem esteja inserido. importante que a equipe entenda que a revelao um processo. Todos os adolescentes infectados pelo HIV devem ter cincia de seu diagnstico, independente da forma de trasmisso. Isso facilita em muito o cuidado continuado. Todavia muitos dos adolescentes de transmisso vertical podem estar sendo privados de um atendimento mais adequado s suas necessidades devido relutncia e/ou despreparo da famlia e/ou da equipe para a revelao diagnstica. Assim como o de transmisso horizontal pode ter a revelao diagnstica inadequada se no forem consideradas as caractersticas prprias das fases da adolescncia.
Transmisso horizontal:
Na prtica clnica de diagnstico do HIV se instituiu a realizao do aconselhamento pr e ps- teste como estratgia fundamental de preveno e qualificao do atendimento. Recomenda-se que os dois momentos do aconselhamento sejam realizados pelo mesmo profissional. Na rotina dos servios, so vivenciadas as seguintes situaes de revelao do diagnstico: Adolescentes que tiveram exame solicitado por profissional de sade frente suspeita de infeco; Adolescente grvida, o teste anti-HIV realizado durante o pr-natal aumenta necessidade de um aconselhamento cuidadoso, aliado ao apoio psicossocial e a oferta de testagem ao parceiro; Adolescentes que se percebem em risco, buscam espontaneamente os servios para conhecer seu estado sorolgico. A revelao diagnstica um momento importante na clnica desses jovens, pois envolve a compreenso de uma nova realidade e o impacto emocional a ela relacionado. Nesta etapa o apoio da equipe de sade de suma importncia, pois o vnculo do adolescente com os profissionais de sade, contribuir para que o jovem compreenda sua condio, fortalecendo-se frente nova realidade. importante que a equipe identifique com o adolescente outros vnculos (familiares, parceiros, amigos etc) para que participem deste processo.
Transmisso vertical:
O adolescente proveniente do ambulatrio peditrico, apesar de j fazer uso de medicaes anti-retrovirais e freqentar servios de sade, na maioria das vezes, ainda no tem clareza sobre seu diagnstico, o que pode dificultar a adeso ao tratamento. O processo deve ser iniciado dentro da observao da maturidade emocional de entendimento do adolescente, e o mais precoce possvel com o cuidador. por meio do suporte emocional dado criana e pessoa de sua referncia, que observamos mudanas significativas que favorecem ou proporcionam maior facilidade na aceitao
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do diagnstico, na adeso e na relao da criana/adolescente com a famlia e com a equipe de sade. Freqentemente, a criana infectada por transmisso vertical tratada por seus cuidadores, familiares e pela prpria equipe de sade com superproteo chegando adolescncia, sem ter o diagnstico revelado e podendo enfrentar dificuldades em associar a realidade do HIV com a realidade da adolescncia. Esses jovens podem apresentar ainda atraso no desenvolvimento fsico, podendo repercutir no desenvolvimento emocional e no comportamento infantilizado. A partir da admisso do adolescente no programa, devemos direcionar o atendimento para observar alguns aspectos, como:
Transmisso vertical:
a revelao diagnstica foi nomeada ou no nomeada; o que o adolescente compreende sobre estar inserido em um programa de sade; Circunstncias em que ocorreu a revelao diagnstica e repercusses para o adolescente; qual o grau de comunicao da famlia e/ou cuidador das informaes sobre o diagnstico
Transmisso horizontal:
O que o adolescente sabe e pensa sobre o que o leva a estar inserido em um programa de sade; Quais so seus sentimentos e/ou fantasias neste contexto. Essas questes ora podero ser formuladas, ora serviro de instrumento para a escuta do profissional de sade a respeito do que o adolescente expressa. Estar atento linguagem do jovem, fundamental para o bom entendimento de suas necessidades e para contextualizar melhor as mensagens do profissional, tornando-as mais eficazes. Amplia-se desta forma o estabelecimento de uma relao de confiana. Notamos que os jovens, na maioria das vezes, tem percepo da sua condio, mas no a expressam verbalmente. Essa dificuldade conseqncia de seus recursos internos, da informao disponvel e da forma com que a famlia trata o assunto, muitas vezes de forma velada, como um segredo. Ocorre ainda situaes em que h acordo entre o adolescente, famlia e equipe de no explicitar o diagnstico, fato que gera angstia a todos os envolvidos. Neste ponto, no podemos negligenciar a ateno famlia que muitas vezes precisa ser escutada para receber apoio e esclarecimentos quanto ao tratamento. Devemos propiciar um espao onde a famlia ou responsvel possa expressar o que sente e pensa, favorecendo uma ateno aos aspectos emocionais dos mesmos. comum que o sentimento de culpa assim como medo da reao do adolescente, levem a negao do diagnstico pela famlia. Fantasias de que o filho no ser capaz de lidar com o diagnstico e iniciar o tratamento, so tambm comuns por parte da famlia e requer ateno da equipe.
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Uma situao complexa ocorre quando o adolescente foi adotado e desconhece este fato. Nos casos em que o adolescente foi infectado verticalmente, mas no sabe sua condio de adotado, encontramos duas questes que precisam ser trabalhadas: a revelao de sua origem e a revelao do diagnstico propriamente dito. A equipe de sade deve encorajar e auxiliar a famlia a revelar ao adolescente sua origem, para que o jovem possa melhor compreender e elaborar o modo como adquiriu a infeco pelo HIV. Neste momento da vida em que comum o jovem questionar sua origem e filiao, a compreenso da revelao do diagnstico est associada ao conhecimento de sua adoo. Equipe e famlia definiro se as revelaes sero feitas simultaneamente ou em momentos distintos. No processo de revelao do diagnstico consideram-se duas situaes centrais: apoio ao adolescente e famlia.
Apoio ao adolescente:
Pesquisar o que o adolescente sabe sobre o motivo que o leva a um servio de sade; Saber o que dito ao adolescente pela famlia; Avaliar a capacidade de compreenso do adolescente ao que lhe comunicado nas consultas; Considerar as condies emocionais do adolescente Esclarecer de forma sincera e acolhedora s dvidas relacionadas ao HIV/aids; Estimular uma relao de confiana entre o adolescente e a equipe. Garantir o sigilo e a confidencialidade do diagnstico.
Apoio famlia:
Estimular uma relao de confiana entre a famlia e a equipe; Conhecer a histria familiar em relao infeco pelo HIV; Saber quais so os sentimentos da famlia em relao ao diagnstico do adolescente; Avaliar o conhecimento e crenas da famlia sobre HIV/aids; Abordar o relacionamento entre a famlia e o adolescente; Oferecer ajuda psicolgica e psiquitrica, quando necessrio; Esclarecer questes quanto ao tratamento; Garantir o sigilo e a confidencialidade do diagnstico.
Revelao terceiros:
Outro aspecto da revelao diz respeito atitude do adolescente em compartilhar o conhecimento de seu diagnstico, quando e com quem. Confiar nos adultos (famlia e equipe) pode entrar em conflito com a necessidade de estabelecer independncia e identidade com os seus pares. Para se preservar da discriminao e do preconceito, a criana aprende ao longo do tempo, com a famlia e com a equipe de sade, a omitir ou esconder o seu diagnstico e o tratamento.
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Jovens que adquiriram a infeco por meio de prticas de risco podem temer que a revelao gere rejeio, hostilidade ou at mesmo, violncia. Essa situao mais freqente para jovens gays e homens que fazem sexo com outros homens ou usurios de drogas, pois a revelao aos pais envolve questes acerca de sua intimidade. A equipe deve estar preparada para acompanhar o amadurecimento dos adolescentes em relao a esses aspectos delicados da revelao.
Terapia Anti-retroviral e Adeso
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Terapia Anti-Retroviral e Adeso
O enfoque da terapia anti-retroviral para adolescentes depende do momento em que ocorreu a infeco e da sua evoluo. Crianas que foram infectadas no perodo neonatal ou nos primeiros meses ou anos de vida geralmente chegam adolescncia tendo feito uso de, no mnimo ,um esquema anti-retroviral. Se o esquema em uso estiver conseguindo levar supresso viral e preservao imune, deve ser mantido durante a adolescncia. Nessa situao, h necessidade de monitorao perodica da ganho pondero-estatural e maturao puberal para assegurar adequao de doses. So escassos dados sobre farmacocintica de anti-retrovirais durante puberdade e adolescncia. Utiliza-se o estadiamento de Tanner para orientar ajustes de doses. Jovens com estadiamento I e II devem ser tratados com doses peditricas enquanto aqueles em estgio V devem receber doses preconizadas para adultos. Segundo as Recomendaes para Tratamento Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes 2006 (MS), pacientes em estadiamento III e IV devem receber tratamento individualizado. Aqui j fica evidente a dificuldade que o mdico pode encontrar para determinar a dose de cada anti-retroviral do esquema prescrito. So pacientes que esto no apenas crescendo mas mudando sua composio corporal e metabolismo rapidamente, e requerendo acompanhamento clnico a intervalos menores com ajustes frequentes da posologia. Durante as fases intermedirias, na impossibilidade de adequar as doses com base no processo de maturao, recomenda-se o ajuste massa corprea, desde que a dose no ultrapasse a preconizada para adultos. Para os adolescentes virgens de tratamento, os critrios para indicao de incio de terapia anti-retroviral so os mesmos definidos para adultos, ou seja: Tratar todos os sintomticos. Tratar os assintomticos com CD4 < 200 cls/mm3; Considerar terapia em pacientes assintomticos com contagem de CD4 entre 200 e 350 cls/mm3; O momento do incio do tratamento e a combinao de drogas a serem utilizadas merecem especial ateno quando tratamos adolescentes. Deve-se buscar o equilbrio entre potncia anti-retroviral, baixa toxicidade e facilidade de administrao. O adolescente assintomtico com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 deve ser informado das opes de incio imediato ou posterior dos anti-retrovirais. O adolescente deve estar comprometido nessa deciso.
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Outro aspecto importante deve ser o estmulo a hbitos e atitudes que a mdio e longo prazo vo contribuir para diminuir os efeitos colaterais das drogas como os hbitos alimentares e atividade fsica regular. O esquema anti-retroviral deve ser escolhido em parceria, levando em considerao as adaptaes dos horrios dirios, as apresentaes das drogas (nmero e tamanho dos comprimidos, palatabilidade das solues orais) e os efeitos colaterais. Para esquemas teraputicos, doses, monitoramento clnico e laboratorial de eficcia e efeitos adversos, ver os documentos do Ministrio da Sade Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas e Recomendaes para Terapia Antiretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV
Profilaxia em situaes de violncia sexual

Alguns servios que acompanham adolescentes vivendo com HIV/aids podem ser procurados e at se tornar referncia para a assistncia a vtimas de violncia sexual. Os casos precisam ser notificados e as seguintes medidas devem ser institudas: Coleta do material para identificao do agressor colher swab, colocar em papel de filtro estril, secar e guardar em envelope de papel. No acondicionar em sacos plsticos. Anticoncepo de emergncia (at 72 horas aps o estupro) levonorgestrel 0,75 mg, 2 cp. em dose nica ou 1 cp. 12/12 hs ou anticoncepcional oral combinado na dose total de 200mcg de etinilestradiol + 1000mcg de levonorgestrel em duas doses com intervalo de 12 horas. Quando o agressor for desconhecido ou no souber o status sorolgico em relao ao HIV, haver necessidade de quimioprofilaxia com anti-retrovirais. Neste caso, a anti-concepo de emergncia deve utilizar exclusivamente o levonorgestrel. Quimioprofilaxia para infeco pelo HIV (at 72 horas aps o contato sexual de risco). Recomenda-se o uso de trs drogas, preferencialmente AZT + 3TC + Indinavir ou Lopinavir com Ritonavir por quatro semanas. Em crianas seria recomendado AZT + 3TC + Ritonavir ou Nelfinavir por quatro semanas. Hepatite B: indivduos no imunizados, ou com esquema vacinal incompleto, devem receber uma dose da vacina via IM e completar o esquema posteriormente (0,1 e 6 meses). Estes indivduos tambm devem receber imunoglobulina humana anti-hepatite B na dose nica de 0,06 ml/kg via IM, em extremidade diferente da vacina. Vacina anti-tetnica: Checar necessidade de reforo vacinal dada a grande freqncia de leses corporais associadas.
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QUADRO PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 45 KG NO GESTANTES PENICILINA G BENZATINA prolaxia da slis OFLOXACINA prolaxia da gonorria AZITROMICINA prolaxia da clamidiose e do cancro mole METRONIDAZOL prolaxia da tricomonase 2,4 milhes UI (1,2 milhes UI em cada ndega) 400mg 1g 2g IM dose nica
VO VO VO
dose nica dose nica dose nica
QUADRO PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM CRIANAS, ADOLESCENTES E GESTANTES COM MENOS DE 45 KG PENICILINA G BENZATINA Crianas e adolescentes Gestantes CEFTRIAXONA Crianas e adolescentes Gestantes AZITROMICINA Crianas e adolescentes Gestantes METRONIDAZOL Crianas e adolescentes Gestantes (dose mxima: 2,4 milhes UI) 50 mil UI/kg 2,4 milhes UI (1,2 milhes em cada ndega) 250 mg 500mg 20mg/kg 1g 15mg/kg/dia 2g
IM
dose nica
IM
dose nica
VO
dose nica 818, por 7 dias (mximo: 2g) dose nica
VO
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QUADRO - ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS PROFILAXIA Penicilina benzatina (slis) GESTANTES CRIANAS E ADOLESCENTES ADULTOS Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica Tianfenicol 2,5g VO dose nica Azitromicina (clamidase) Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 7 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica, ou Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 7 dias Metronidazol (tricomonase) Secnidazol ou tinidazol 2,0g VO dose nica Secnidazol ou tinidazol 2,0g VO dose nica Estearato de eritromicina 50mg/kg/dia VO a cada 6 horas por 10 a 14 dias Ceftriaxona 125mg IM dose nica Amoxicilina 500mg VO a cada 8 horas durante 7 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica
Estearato de Estearato de eritromicina eritromicina 500mg VO a cada 6 50mg/kg/dia VO a cada horas durante 15 dias 6 horas por 15 dias Ceftriaxona 500mg IM dose nica Ceftriaxona 250mg IM dose nica
Ooxacina (gonorria)
Azitromicina (cancro mole)
Adeso
um processo dinmico, multifatorial, que requer decises compartilhadas e coresponsabilizadas entre o usurio do servio, a equipe de sade e a rede social de apoio, com abordagem de modo a atender a singularidades socio-culturais e subjetivas, visando uma melhor qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids. Adeso significa o grau de importncia que as pessoas do aos cuidados com sua prpria sade, indo alm do cumprimento da prescrio o mais prximo possvel do ideal. Os relatos das pessoas vivendo com HIV/aids sobre o assunto revelam que adeso significa luta pela vida. A adeso um processo multideterminado que necessita de abordagem interdisciplinar. A equipe deve considerar os aspectos clnicos, sociais e psicolgicos para o fortalecimento da abordagem integral do adolescente. A dificuldade de adeso aos anti-retrovirais deve ser esperada e essa discusso deve comear antes da sua prescrio ser formalizada. importante discutir com o adolescente o significado do tratamento, projetos de vida e as conseqncias da no-adeso. Um dos objetivos do tratamento da infeco pelo HIV a supresso da replicao viral que, segundo dados de literatura, ocorre em 78% dos pacientes que conseguem tomar pelo menos 95% das doses de medicamentos anti-retrovirais. Devemos considerar ainda a adequao das atividades dirias que favoream o tratamento como hbitos alimentares e atividades fsicas regulares que podem reduzir os efeitos adversos da terapia anti-retroviral a longo prazo. O comparecimento s
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consultas e realizao de exames tambm complementam adeso terapia antiretroviral. As caractersticas da adolescncia tornam a adeso ao tratamento um objetivo difcil de ser atingido. As barreiras adeso dos adolescentes so mltiplas e variveis ao longo dos anos. No incio da adolescncia (at 13 anos) o pensamento ainda concreto dificulta a compreenso de conceitos abstratos referentes sade e necessidade de tratamento. A ateno est voltada para as modificaes corporais prprias da puberdade. A equipe deve trabalhar sabendo que dificilmente se consegue desviar a ateno de forma produtiva para outros assuntos de sade. Na fase intermediria ou mdia (de 14 a 17 anos) a preocupao principal referente aceitao pelo grupo a que pertence e qualquer coisa que o identifique como diferente dos demais adolescentes pode ser mal recebida. Nesse perodo alguns adolescentes j apresentam certa autonomia mas as atividades dirias acontecem em funo do grupo e so muitas vezes desorganizadas. As chances de se conseguir adequar horrios de medicamentos rotina, aumentam se tivermos prescries simplificadas. No final da adolescncia (acima de 17 anos) grande a necessidade de se sentir independente. Pode surgir um conflito entre o desejo de se cuidar e de agir de forma responsvel e a necessidade de desafiar autoridades. O diagnstico da infeco pelo HIV pode ser questionado ou subestimado. Cabe equipe identificar em cada adolescente potenciais obstculos adeso. Esse trabalho s possvel por meio da aproximao e com o desenvolvimento de confiana entre a equipe, paciente e famlia. O primeiro passo neste sentido informar. fundamental que o adolescente compreenda algumas noes bsicas como: o que significa carga viral, CD4; como o vrus age no organismo; qual o papel das medicaes na multiplicao do vrus; qual a diferena entre ser portador de HIV e ter aids, o que sucesso e falha teraputica, resistncia viral e limitao de esquemas anti-virais. Para que esse entendimento possa se dar preciso que a equipe, e/ou profissional se empenhe em explicar de forma clara, e esclarecer as dvidas que forem surgindo ao longo do processo. A compreenso desses conceitos progressiva, interativa e individualizada. O volume de informao sempre muito grande e necessita tempo para ser assimilado. Por vezes a angstia da equipe em informar pode comprometer o processo. As informaes especficas que favoream a adeso devem estar vinculadas ao contexto de atividades cotidianas e projetos do adolescente. Devemos identificar objetivos concretos como: concluir um curso, aprender uma modalidade esportiva, comemorar uma data especial. Desta forma evitaremos as associaes apenas negativas como adoecimento, hospitalizao e morte. Atividades de orientao em grupo so favorveis, pois h o compartilhamento de experincias e o depoimento de dificuldades j superadas entre jovens que vivenciam o mesmo problema. (ver captulo 14). A linguagem utilizada pelo profissional deve ser de fcil compreenso, para que a mensagem possa ser entendida por uma pessoa leiga. Assim podemos dizer que antes de pedirmos para que o adolescente tome tantas medicaes, precisamos oferecer informaes que lhe mostrem o motivo da prescrio. importante elaborar em conjunto as estratgias de adeso levando em considerao hbitos alimentares,
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horrios de trabalho e estudo e formas de lazer. Esses planos podem ser ajustados segundo as experincias do adolescente e necessidades do tratamento. O suporte adeso um processo contnuo, dinmico, que ocorre ao longo do acompanhamento de pacientes vivendo com HIV/aids. Cada contato com a equipe de sade deve ser visto como uma oportunidade para avaliar e estimular a adeso. O trabalho em adeso deve ser entendido como uma parceria estabelecida entre a equipe interdisciplinar e o usurio, famlia e rede de apoio na perspectiva de coresponsabilidade, buscando estratgias para o enfrentamento das dificuldades e garantia de qualidade de vida. Existem vrias formas de se avaliar adeso aos anti-retrovirais. Devemos ter especial cuidado ao formular perguntas. Uma das formas seria perguntar ao paciente que medicamentos est tomando e como os toma. Isto estimula o adolescente a saber o nome das drogas que usa e faz com que ele descreva como as toma. Podemos j inicialmente perceber o esquecimento de uma das drogas que por algum motivo no est sendo tomada regularmente. importante que o adolescente relacione as doses s suas atividades dirias. Se ele no o fizer espontaneamente devemos estimul-lo neste sentido. Por exemplo ele pode dizer que toma zidovudina+lamivudina s oito da manh e oito da noite e efavirenz antes de dormir. Devemos ento perguntar onde o paciente costuma estar e em que atividade est envolvida nesses horrios e a que hora costuma dormir. As possibilidades de respostas a essas perguntas so mltiplas e no raramente nos mostram que um esquema simples que parecia ser tomado de forma muito regular, na verdade interfere com as atividades dirias e raramente tomado adequadamente. No incio do tratamento essa avaliao deve ser repetida a cada consulta do paciente. medida que o paciente parecer mais adaptado ao esquema teraputico, as perguntas podem ser repetidas em consultas alternadas. Frequentemente, pacientes que iniciam o tratamento com muita determinao e cumprindo risca as prescries mudam de atitude ao longo do tempo. Da mesma forma, o fato do adolescente estar freqentando o servio regularmente no quer dizer que use as medicaes de forma adequada.
Principais barreiras encontradas pelos adolescentes sua adeso ao tratamento antiretroviral e possveis estratgias para contorn-las:
Barreiras adeso Regimes teraputicos complexos Falta de suporte social Estratgias Esquemas ARV simplicados (1 ou 2 doses dirias e sem interferncia com alimentos) Identicar e auxiliar o adolescente a buscar suporte de familiares e/ou instituies e programas de Sade Comunitrio. Oferecer acompanhamento a familiares. Informar da possibilidade dos efeitos adversos, minimiz-los com uso de medidas gerais e medicamentos. Informar que muitos desconfortos costumam melhorar com o uso continuado dos remdios. Investir tempo na construo de uma relao de conana. Ter sempre um membro da equipe disponvel para contatos pessoais ou telefnicos. Informar sobre os objetivos do tratamento, e sobre a importncia dos exames complementares utilizados. Informao e suporte emocional. Formar grupos de adolescentes para abordagem destas questes.
Efeitos adversos do tratamento Falta de conana nos prossionais de sade Falta de compreenso sobre o tratamento Diculdade de lidar com a natureza crnica da doena
Cuidados Paliativos
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Cuidados Paliativos
Cuidados paliativos compreendem o conjunto de medidas tomadas pela equipe de sade frente a seu paciente com sintomas de difcil controle e seus familiares, que visem melhorar sua qualidade de vida. Esses cuidados abrangem o alvio de sintomas fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais. No caso especfico de adolescentes vivendo com HIV/aids os principais objetivos dos cuidados paliativos so:
Apoiar o adolescente e famlia na ocasio do diagnstico e/ou revelao

O momento do diagnstico muito delicado para jovens com a infeco adquirida de forma vertical ou horizontal. No primeiro caso, as famlias muitas vezes no esto preparadas para a revelao que freqentemente envolve culpa e insegurana. Pais ou cuidadores necessitam apoio e informaes que podem ser transmitidos pela equipe de forma individual ou em grupo. O adolescente precisa de informaes sobre a natureza da infeco e perspectivas de tratamento. Neste momento a equipe deve avaliar a capacidade do adolescente de compreender e elaborar essas informaes (maturidade emocional e cognitiva). Muitas vezes o adolescente j iniciou sua vida sexual e a famlia no sabe (tenha sido ele infectado por via vertical ou horizontal). As informaes devem ser transmitidas com a maior clareza possvel e toda e qualquer pergunta deve ser respondida de forma franca e objetiva. A revelao (e aceitao) do diagnstico um processo que leva um tempo varivel e que por vezes pode necessitar ser retomado ao longo do acompanhamento. Alguns pacientes j ligados ao servio, e teoricamente bem informados, podem voltar a questionar o diagnstico e apresentar dificuldades em aceit-lo.
Diminuir a resistncia na adeso ao tratamento apresentada por essa populao

Os adolescentes so especialmente vulnerveis e podem apresentar maior dificuldade em aderir adequadamente ao tratamento proposto. O trabalho da equipe deve ser auxiliar o paciente e sua famlia a adequar seu estilo de vida e rotina necessidade de cumprir o tratamento da melhor forma possvel. O
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adolescente normalmente chega ao servio acompanhado por um familiar ou amigo que deve ser recebido pela equipe. As primeiras entrevistas devem ser feitas com o adolescente acompanhado por esta pessoa at que a equipe compreenda seu vnculo e sua capacidade de dar suporte ao adolescente. A falta de suporte familiar e social uma importante causa de baixa adeso. Devem ser oferecidas consultas individuais ou em dupla para que possam ser dadas informaes e suporte emocional necessrios.
Auxiliar na identificao e manejo de outros problemas fsicos e emocionais existentes concomitantemente infeco pelo HIV
Na adolescncia comum a ocorrncia de problemas odontolgicos, oculares, cutneos, gstricos, ortopdicos, endocrinolgicos ou ginecolgicos / urolgicos que trazem impacto no bem estar. A identificao e a resoluo completa ou parcial dessas intercorrncias melhoram a sade geral do adolescente e favorecem o estreitamento do vnculo com a equipe.
Minimizar os efeitos adversos dos esquemas antirretrovirais e de outros tratamentos necessrios.

Os profissionais devem estar familiarizados com o manejo dos efeitos adversos dos antirretrovirais. A aparncia especialmente importante na adolescncia e paraefeitos como a lipodistrofia devem ser vigorosamente evitados. Os jovens que j estejam em uso ou que em breve iniciaro antirretrovirais devem ser estimulados a procurar, desde o incio, melhorar seus hbitos alimentares e sempre que possvel iniciar a prtica de atividade fsica. A orientao de praticar regularmente algum tipo de exerccio deve fazer parte do plano teraputico do adolescente portador de infeco pelo HIV. A fonoaudiologia esttica facial um recurso disponvel para minimizara lipodistrofia em face. A equipe deve procurar contato com grupos ou instituies que ofeream orientao e espao para a prtica desportiva de adolescentes. O ideal que o adolescente vivendo com HIV/aids se integre a outros jovens da comunidade, soropositivos ou no. As equipes de programas para adolescentes podem dar suporte aos profissionais de outras reas no que se refere a noes de biossegurana e outros aspectos tcnicos. Os programas para adolescentes vivendo com HIV/aids devem procurar se integrar a projetos suplementares nas reas de cultura, esporte e lazer e trabalhar em sistema de referncia e contra referncia.
Coordenar a necessidade de diferentes formas de assistncia dentro do programa de aids (SAE, Hospital-Dia, internao e atendimento domiciliar)
A equipe responsvel pela assistncia de adolescentes normalmente estar integrada a outras atividades dentro de um programa de HIV/aids. interessante que os mesmos profissionais possam acompanhar o tratamento do adolescente no ambulatrio (SAE), no Hospital-Dia, durante uma internao ou em atendimento domiciliar. Essa continuidade favorece a sensao de segurana e familiaridade.
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Atendimento domiciliar
O atendimento domiciliar a adolescentes vivendo com HIV/aids pode ser indicado em situaes de diferentes complexidades. tambm uma excelente oportunidade para estreitamento dos laos entre equipe e famlia. Conhecer o ambiente domiciliar possibilita a identificao de barreiras concretas adeso e permite que a equipe adeqe o plano teraputico realidade do paciente. A hospitalizao de um adolescente para administrao de drogas parenterais pode ser evitada se o tratamento puder ser administrado no contexto domiciliar. Esta forma de atendimento muito bem aceita pelo adolescente e seus familiares desde que todos estejam seguros em relao ao tratamento feito em casa. Em casos de extrema dificuldade de adeso, principalmente quando o tratamento prescrito envolve esquemas anti-rretrovirais e drogas para tratar infeces oportunistas mesmo quando todos os medicamentos so administradas por via oral. Nessa situao as visitas tero como objetivo monitorar e minimizar/tratar os efeitos txicos das medicaes, orientar quanto a melhores horrios para os medicamentos e dar suporte emocional.
Suporte na fase terminal

Estabelecer o prognstico para um paciente com HIV/Aids no tarefa fcil, principalmente em se tratando de adolescentes. Alguns profissionais de sade tendem a fazer prognsticos muito otimistas, particularmente, quando j estabeleceram um longo vnculo com o paciente. Aps o aumento do uso da HAART, a previso da expectativa de vida de um paciente, ficou ainda mais complexa. Porm, mesmo na era ps HAART, pacientes e cuidadores no podem perder a noo de que o HIV/Aids ainda uma doena fatal e que as variaes no estado de sade do paciente no so pr-fixadas. Quando enfrentamos uma situao onde o prognstico muito ruim, importante colocarmos as limitaes do tratamento curativo, apresentando alternativas paliativas, com a perspectiva da melhora da qualidade de vida. A famlia e o paciente devem ter a opo de viver a fase terminal em seu domiclio ou hospitalizado, havendo possibilidade de suporte pela equipe nas diferentes situaes. Neste momento, necessrio auxiliar o paciente e sua famlia a redefinir esperana e objetivos. Quando o paciente e as pessoas sua volta sabem que ele est em fase terminal, os objetivos podem e devem ser ajustados para um tempo realista. Por exemplo: Um novo objetivo poderia ser, viver at uma data importante, dentro das prximas semanas ou dias. A poesia, a natureza e a msica podem ganhar novo significado e podem servir como apoio importante nesse momento, contando que os sintomas desagradveis estejam controlados de forma adequada. Dessa forma, medida em que a morte se aproxima, a pessoa pode vivenciar um conjunto de sentimentos positivos em relao aos outros e a si prprio. importante preparar o paciente e sua famlia para a morte iminente conversando sobre suas preocupaes e angstias. Uma boa forma de iniciar essa conversa fazendo perguntas objetivas, porm abertas, tal como Qual sua maior preocupao neste momento?
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As principais questes que devem ser observadas pela equipe de cuidados paliativos, se tratando de pacientes terminais e seus familiares so: melhorar ou manter o conforto fsico; manter ou resgatar os relacionamentos com pessoas importantes; ajudar o paciente a encontrar o significado da sua vida e de sua morte; alcanar ou conservar seu senso de controle; confortar e preparar para a morte.
Cuidando do cuidador
Cuidar de pacientes com HIV/aids, especialmente com adolescentes, difcil e estressante. Frequentemente nos deparamos com pacientes jovens, com problemas sociais complexos que resultam em uma baixa adeso ao tratamento ou at o abandono deste, gerando, muitas vezes, um forte sentimento de frustrao em toda a equipe envolvida. Os profissionais de sade precisam se preocupar com os diferentes aspectos que envolvem o tratamento dos pacientes, tais como: os complicados esquemas teraputicos, com a falta de recursos disponveis, com os estigmas sociais que rondam o diagnstico do HIV/Aids, dentre outros. Essa constante exposio frustrao, ao sofrimento do outro e at morte e, podem afetar a habilidade do profissional em lidar com suas prprias fontes de stress, causando depresso, diminuindo sua qualidade de vida e afetando sua capacidade profissional. A estrutura interdisciplinar dos cuidados paliativos elemento fundamental na sustentao da sade dos profissionais. Quando se trabalha em equipe as perdas e angstias so compartilhadas com todo o grupo, promovendo maior suporte emocional entre os colegas. importante que as instituies, principalmente aquelas que adotam a prtica dos cuidados paliativos, ofeream cuidados especiais a sade fsica e psicolgica de seus funcionrios e se preocupem em estruturar o ambiente de trabalho de modo a permitir o repouso, assim como espao para reflexo e relaxamento dos profissionais.
Orientar quanto a direitos humanos e civis.

Adolescentes tm especial dificuldade de acesso a informao sobre seus direitos como pessoa e como cidado. Muitos ainda no conhecem os trmites burocrticos necessrios emisso de documentos essenciais como carteira de identidade, ttulo de eleitor ou CPF. Os adolescentes matriculados em programas de HIV/aids devem ser orientados sobre seus direitos e deveres em relao ao Programa Nacional. Deve haver um compromisso da equipe com a discusso de aspectos relacionados a direitos humanos e civis dos adolescentes portadores de HIV/aids.
Avaliao Nutricional do Adolescente Vivendo com HIV/Aids
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Avaliao Nutricional do Adolescente Vivendo com HIV/Aids

A adolescncia deve ser vista como uma etapa importante para a aprendizagem da nutrio adequada como processo fundamental para a preservao e manuteno da sade. A meta na assistncia a promoo de hbitos alimentares e estilos de vida saudveis do jovem e de sua famlia. O cuidado nutricional em crianas e adolescentes infectados com o HIV tem como objetivos: preservar a massa corporal magra, mantendo a velocidade de crescimento do peso e da altura; corrigir as deficincias nutricionais e o sobrepeso/obesidade; minimizar os efeitos colaterais associados com o uso de medicamentos e trabalhar a valorizao da imagem corporal. Vrios fatores esto direta ou indiretamente relacionados ao estado nutricional dos adolescentes vivendo com HIV e aids, desta forma o atendimento deve ser efetuado preferencialmente por abordagem interdisciplinar. Anemia, desnutrio, diarria, estados emocionais alterados, hipovitaminoses, isolamento social, bem como, aspectos da vida pessoal e familiar, econmicos, psico-sociais e clnicos, podem modificar o quadro de expectativa da evoluo clnica do adolescente vivendo com HIV/aids. No anexo de nutrio esto listados os fatores de risco que influenciam nas condies de alimentao/nutrio do adolescente. Fatores que devem ser considerados como determinantes dos hbitos alimentares dos adolescentes:
1) Fatores externos:
FAMLIA a primeira referncia na transmisso dos conhecimentos sobre alimentao, valores e tabus alimentares que acontece na infncia. A modificao de interesses caracterstica desta fase pode resultar na quebra dos padres alimentares da famlia. ESCOLA tem papel importante na transmisso de conhecimentos relacionados nutrio e tambm por meio da merenda escolar na criao e/ou incentivo de hbitos alimentares saudveis. TRABALHO estabelece novos horrios de refeies, principalmente na situao escola-trabalho, podendo ocasionar a omisso de refeies ou faz-las fora de casa. GRUPO o fator mais forte na fase da adolescncia, pois est ligado formao da personalidade, socializao, identificao com o grupo e novos hbitos alimentares.
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MDIA tem grande capacidade de persuaso, influenciando a compra de produtos alimentcios, introduo de modismos alimentares e supervalorizao da imagem corporal com padres de beleza idealizados, o que na maioria das vezes ocasiona uma percepo inadequada do corpo, podendo-se associar a distrbios alimentares. LAZER/ESPORTE o envolvimento com essas atividades pode alterar o padro alimentar do adolescente, aumentando as necessidades nutricionais e alterando as prticas alimentares. As substituies de algumas das principais refeies, como almoo e jantar, por lanches rpidos comum e pode comprometer a satisfao das necessidades nutricionais nesta fase.
2) Fatores internos:
CARACTERSTICAS E NECESSIDADES FISIOLGICAS requer oferta de energia e nutrientes adequados, principalmente na fase de estiro (crescimento acelerado). Tendo em vista que varivel o momento em que ocorre o estiro puberal, recomenda-se que as necessidades mdias se baseiem no peso, mais que na idade, considerando que o peso esteja dentro dos padres aceitveis de peso em relao altura. IMAGEM CORPORAL conflito entre a perda da identidade infantil e aceitao da mudana corporal. Conflitos relacionados sexualidade podem ser transferidos para a alimentao. VALORES E CRENAS PESSOAIS experincias pessoais podem influenciar suas preferncias, escolhas, averses e modismos alimentares.
Avaliao antropomtrica
A avaliao nutricional antropomtrica de adolescentes vivendo com HIV/aids deve ser sempre realizada em perodos regulares incluindo os seguintes indicadores: 1. Medidas de peso e altura realizadas rotineiramente de acordo com mtodos padronizados, comparando-se com os valores de referncia do NCHS (National Center for Health Statistics), 1978. 2. ndice de Massa Corporal (IMC) adequado idade. 3. Medidas de pregas cutneas, especialmente trceps e subescapular.
Medidas de peso e altura:

As alteraes temporais no peso e na altura permitem a identificao precoce de dficits nutricionais, emagrecimento e comprometimento do crescimento e devem ser utilizadas no acompanhamento do adolescente vivendo com HIV/aids em uso ou no de TARV. A altura pode avaliar a desnutrio crnica e deve ser medida o mais perfeitamente possvel. As alteraes no peso corporal representam a adequao da ingesto calrica. Uma das maneiras de avaliao comparar o peso atual ou habitual do paciente com seu peso ideal, de acordo com sua idade e sexo. Existem vrios mtodos de calcular o peso ideal, sendo que os mais utilizados a compleio fsica e o IMC.
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IMC
O ndice de massa corporal (IMC = Peso (kg) / Altura2 (m)) ou ndice de Quetelet relaciona peso com altura ao quadrado, possuindo alta correlao com a gordura corporal. considerado um indicador antropomtrico de avaliao nutricional. Permite detectar com rapidez as possveis situaes de desnutrio, e em particular de sobrepeso / obesidade, possibilitando assim, intervenes ao nvel individual e coletivo. A Vigilncia Alimentar e Nutricional do Brasil adotou a classificao do IMC, segundo uma curva de distribuio em percentis por sexo e idade, recomendada pela Organizao Mundial de Sade. Para a tabela de IMC para adolescentes consultar anexo de nutrio.
Avaliao diettica
A avaliao nutricional diettica tem como objetivo monitorar a ingesto de alimentos e de nutrientes e verificar se a quantidade de nutrientes habitualmente consumida est suprindo as metas de ingesto estipuladas para o indivduo. Essa avaliao pode ser feita por meio de dirios alimentares ou de recordatrios de 24 horas. Adolescentes em risco de dficit nutricional podem ser identificados observando se apresentam um ou mais dos problemas listados a seguir: IMC abaixo do percentil 25; At a idade de 16 anos: nenhum ganho de peso por 3 meses consecutivos; Perda de peso > 10% num perodo de 4 a 6 meses - emagrecimento acentuado; Perda de peso > 5% num perodo de 4 semanas ou associada a problemas odontolgicos, aftas, disfagia, nuseas e vmitos, infeces oportunistas; Diminuio do apetite, da ingesto de alimentos e lquidos; Mudana nas fezes (cor, consistncia, freqncia, odor); Diarria e/ou vmito durante 3 dias consecutivos; Nuseas persistentes; Dificuldade para mastigar, deglutir, queixa de cavidade bucal dolorida, presena de aftas; Presena de doena crnica (ex: diabetes); Aumento nos nveis de lipdeos sricos.
O uso de TARV combinada traz o risco de alteraes no metabolismo lipdico e resistncia perifrica insulina que, aliados a fatores nutricionais, genticos e de estilo de vida, podem ocasionar sobrepeso e obesidade. Alteraes nos nveis sricos de glicose, colesterol e triglicrides podem requerer, alm de interveno diettica e exerccios fsicos, o uso de medicamentos.
Recomendao de ingesto de energia, protenas, minerais e vitaminas

Existem poucos estudos sobre necessidade energticas e proteicas de adolescentes vivendo com HIV/aids. Com base nas informaes existentes, a Organizao Mundial de Sade indicou que a recomendao de ingesto energtica para crianas e adolescentes vivendo com HIV/aids deve ter como base inicial a estimativa para indivduos saudveis. De acordo com o estgio da doena (assintomtica, sintomtica) ou perda de peso, so acrescentados adicionais de energia recomendao inicialmente obtida (ver tabelas de recomendao de energia no anexo nutrio).
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Existem poucas evidncias que justifiquem aumentar a ingesto de protenas para indivduos com HIV/aids. Para calcular a quantidade de protenas a ser ingerida por adolescentes deve-se multiplicar o peso do indivduo pela quantidade recomendada de protenas em g/kg/dia: Para adolescentes com idade entre 9 a 13 anos recomenda-se a ingesto de 0,95g de protena/kg/dia; entre 14 e 18 anos a recomendao de 0,85 g/kg/dia.
Ingesto de minerais e de vitaminas

A alimentao de indivduos vivendo com HIV/aids deve suprir, no mnimo, 100% das quantidades recomendadas de ingesto de minerais e de vitaminas. No existe consenso na literatura sobre o uso de suplementados nutricionais. Contudo, existem evidncias de que indivduos HIV+ com nveis sricos diminudos de minerais e vitaminas com propriedades imunomoduladoras (vit. C, complexo B, A, selnio, zinco, magnsio, etc) apresentam progresso mais rpida da doena e risco maior de mortalidade. O profissional que decidir fazer uso de suplementos nutricionais no deve ultrapassar os valores do nvel mximo de ingesto tolervel.
Aconselhamento alimentar e nutricional

O hbito alimentar algo muito complexo, podendo sofrer influncias de valores de ordem pessoal, psicolgica, cultural, social, familiar e religiosa. Deve-se, portanto, estar atento a isso e ser o mais amplo e democrtico possvel no aconselhamento, ouvindo a pessoa com sensibilidade e direcionando, com clareza, as orientaes dietticas prestadas. O aconselhador dever respeitar o adolescente como , considerando seus sentimentos, dvidas, potencialidades e limitaes, antes de propor alteraes em seu comportamento alimentar. Esta etapa inicial preponderante para o sucesso do aconselhamento, pois fortalece a confiana e favorece a conscientizao quando houver necessidade de mudanas de hbitos. H que se concentrar em um pequeno nmero de informaes para possibilitar melhor compreenso e adeso ao tratamento diettico. No aconselhamento nutricional importante estabelecer metas conjuntas a serem seguidas, sejam elas pontuais ou de longo prazo, comeando por uma entrevista planejada e com o foco bem definido. Observar, perguntar, ouvir as preocupaes do adolescente, propor questes que facilitem a reflexo e a superao das dificuldades, prover informao, apoio emocional e auxiliar na tomada de deciso para adoo de medidas na busca de uma melhor qualidade de vida so aspectos fundamentais deste dilogo. Idias pr-concebidas e a falta de empatia, constituem obstculos na progresso da relao de ajuda. A incluso da famlia ou de outros cuidadores durante o processo de aconselhamento nutricional fundamental, pois ser um importante facilitador da adeso ao tratamento, uma vez que raramente o adolescente responsvel por preparar o prprio alimento. O alimento, alm de ser um fator de recuperao do bem estar fsico, antes de tudo uma fonte de prazer, primordial na manuteno da qualidade de vida. Sempre que possvel deve-se utilizar material educativo e demonstraes citando exemplos relacionados s prticas habituais do adolescente para ilustrar e facilitar sua compreenso. Cartazes, fotos, gravuras dos grupo de alimentos e sua composio em nutrientes podem ser usados para ilustrar e facilitar a compreenso.
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Na pessoa vivendo com HIV/aids, um episdio de toxinfeco alimentar pode comprometer ainda mais a sua imunidade, portanto orientar sobre os cuidados de escolha, higiene, preparo e conservao adequada dos alimentos auxilia na obteno de um cardpio equilibrado e, tambm, na preveno de doenas infecciosas veiculadas por agentes transmissveis presentes no alimento ou meio ambiente. importante orientar a famlia ou cuidadores a manterem um nvel de segurana alimentar adequado, possibilitando assim ao adolescente vivendo com HIV/aids reduzir os riscos de toxinfeces alimentares vinculadas aos alimentos. Deve-se observar a possibilidade de surgirem efeitos adversos decorrentes do uso da terapia anti-retroviral, como mudanas morfolgicas (depleo da massa corprea, lipodistrofia, obesidade) que podem aumentar o grau de ansiedade, baixa auto-estima ou depresso, prejudicando ainda mais, a adeso ao tratamento. Finalmente, para obter sucesso no Aconselhamento Nutricional, a estratgia adotada pelo profissional de sade deve enfatizar a motivao constante, encorajando o adolescente e elogiando cada pequeno progresso feito, visto que o cliente j carrega consigo o nus emocional prprio da sua doena.
Orientaes nutricionais para atenuar sintomas clnicos em indivduos vivendo com HIV e aids
O uso da TARV pode provocar efeitos colaterais que penalizam o adolescente que vive com HIV/aids, pois so sintomas constantes, dirios, que podem muitas vezes causar o abandono ao tratamento. Alm disso, infeces oportunistas na cavidade oral dificultam a alimentao regular, provocando dor e dificuldades na deglutio. Estratgias nutricionais podem ser usadas para minimizar tais desconfortos. Anorexia/Inapetncia Incentivar o adolescente a consumir os alimentos saudveis de sua preferncia; As refeies devem ser fracionadas e realizadas em intervalos menores de tempo (2-3 horas); Dar preferncia para alimentos com alta densidade de nutrientes; Quando possvel, ingerir os medicamentos com sucos ou bebidas instantneas; Ingerir sopas, caldos, mingaus e vitaminas (frutas batidas com leite) engrossados com suplementos de energia e protenas; Evitar ingerir lquidos durante as refeies. Comer em ambiente tranqilo e agradvel; Mastigar bem os alimentos. Nuseas e vmitos Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia); Manter a pessoa hidratada. A ingesto de lquidos deve ser feita no intervalo entre as refeies; Consumir, principalmente, alimentos mais secos e em temperatura fria. Alimentos em temperatura morna ou quente devem ser evitados. Gelo e sorvetes em palito (picols) aliviam as nuseas; Utilizar alimentos de mais fcil digesto: arroz, batatas cozidas, frango cozido, iogurte.
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Diarria Evitar alimentos ricos em fibras insolveis (folhas, frutas com bagao e casca, cereais integrais, feijo, lentilha, ervilha) e alimentos ricos em lipdios (frituras, gorduras, castanhas, nozes, amendoim); Aumentar a ingesto de alimentos ricos em fibras solveis (ma sem casca, aveia, banana-ma, legumes cozidos); Diminuir ou evitar alimentos que contenham lactose (leite em p ou liqudo, bebidas lcteas, sorvetes cremosos, queijos). Os iogurtes e os queijos tipo ricota e frescal geralmente so mais bem tolerados; Dar preferncia para alimentos cozidos, grelhados e assados. Esses alimentos devem ser preparados com pouca quantidade de leo vegetal; Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia); Manter a pessoa hidratada. Os sucos de frutas devem ser diludos; Evitar ingerir alimentos contendo cafena e lcool; Evitar alimentos e doces contendo sacarose (acar de mesa ou comercial); Se o indivduo estiver com clicas, evitar alimentos que causem flatulncia: bebidas carbonatadas (ex: refrigerantes), feijes, repolho, brcolis, couve-flor, cebola, pimentas, chicletes com sorbitol, nabo, rabanete, alho e pimento. Disfagia e odinofagia Escolher alimentos em temperatura morna ou fria. Evitar alimentos com temperaturas extremas (muito quente ou gelado). Aumentar o nmero de refeies (7-8vezes/dia). Privilegiar alimentos na forma lquida ou pastosa. Evitar alimentos muito temperados, picantes, salgados e alimentos com sabor cido.
Cuidados para prevenir toxinfeces alimentares

Os adolescentes e seus cuidadores devem ser orientados sobre os cuidados necessrios durante a compra, o armazenamento e o manuseio de alimentos para prevenir toxinfeces alimentares. Carnes: no consumir cruas ou mal passadas (quibe cru, peixe cru ou sashimi, carpaccio, carne de sol). As carnes devem ser descongeladas dentro da geladeira, direto no microondas ou em forno convencional; Ovos: no consumir ovos crus, gemadas, maioneses caseiras, claras em neve ou ovos quentes; Leite e derivados: utilizar o leite pasteurizado, de preferncia, em embalagem longa vida. Os derivados do leite (iogurte, queijo tipo ricota e frescal) devem ser provenientes de indstrias com controle higinico sanitrio e de qualidade reconhecidos, o que implica no uso de leite pasteurizado/esterilizado durante o processo de produo desses alimentos; Hortalias e frutas: devem ser higienizadas antes do armazenamento em geladeira. Na hora do uso devem ser lavados novamente e colocados em imerso para desinfeco com 2 colheres de sopa de vinagre para 1 litro de gua ou 1 colher de sopa de gua sanitria para 1 litro de gua ( necessrio enxaguar com gua fervida e filtrada). Evitar frutas com casca fina (morangos, figo, uva, amora);
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Cereais e leguminosas: verificar se esto novos, sem carunchos e sem sinais de bolor; Farinceos: s devem ser consumidos aps cozimento (tutu, virado, farofa, piro, cuscuz, milanesa); gua (beber, preparo de sucos, chs e gelo): se no tratada, deve ser fervida por, no mnimo, 5 minutos, e filtrada, guardada em recipientes de vidro com tampa, na geladeira. Cuidados gerais: No consumir amendoins crus ou subprodutos (paoca e p-de-moleque); No consumir alimentos de locais com higiene duvidosa (bares, lanchonetes, pastelarias, aougues, carrinhos de lanche, restaurantes); Procurar sempre utilizar gua filtrada e fervida e dar preferncia ao consumo de alimentos cozidos; Todas as embalagens (latas, garrafas, pacotes), devem ser lavadas com sabo e gua corrente, antes de serem abertas; Verificar sempre a data de validade e o estado do produto, recusando latas amassadas, enferrujadas, estufadas e embalagens violadas; No consumir alimentos requentados; Com alimentos refrigerados e congelados: observar o tempo de consumo aps descongelamento e no voltar a congelar. Observar tambm o tempo de consumo de alimentos refrigerados, aps abertos, seguir sempre as orientaes do fabricante.
Promoo da alimentao saudvel: princpios, caractersticas e consideraes

As polticas pblicas devem fomentar mudanas scioambientais, em nvel coletivo, para favorecer as escolhas saudveis em nvel individual ou familiar. Assim, pressuposto da promoo da alimentao saudvel, ampliar e fomentar a autonomia decisria, atravs do acesso informao para a escolha e adoo de prticas alimentares (e de vida) saudveis. A alimentao saudvel deve favorecer o deslocamento do consumo de alimentos pouco saudveis para alimentos mais saudveis, respeitando a identidade cultural-alimentar das populaes ou comunidades. As proibies ou limitaes impostas devem ser evitadas, a no ser que faam parte de orientaes individualizadas e particularizadas do aconselhamento nutricional de pessoas portadoras de doenas ou distrbios nutricionais especficos, devidamente fundamentadas e esclarecidas. Por outro lado, super-valorizar ou mistificar dado alimento ou grupo de alimentos, em funo de suas caractersticas nutricionais ou funcionais, tambm no deve ser prtica da promoo da alimentao saudvel. Alimentos nutricionalmente ricos ou funcionais devem ser valorizados e entraro naturalmente na alimentao adotada, sem que se precise mistificar uma ou mais de suas caractersticas, tendncia esta muito explorada pela propaganda e publicidade de alimentos funcionais e complementos nutricionais. Promover alimentao adequada e modos de vida saudveis ao adolescente, considerar suas caractersticas biopsicossociais e individuais, conciliando o prazer e a aceitao grupal com uma alimentao saudvel e atividade fsica regular.
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A alimentao saudvel do adolescente deve conter nutrientes adequados ao crescimento, e s modificaes corporais que ocorrem neste perodo. Existem diferenas marcantes entre os sexos, que afetam as necessidades de nutrientes e energia. Alguns nutrientes merecem ateno especial como os lipdeos, em que a recomendao deve ser moderada, principalmente no consumo de gorduras saturadas, mas deve fornecer os nutrientes essenciais para no prejudicar a puberdade. Em funo do aumento da massa ssea, as necessidades de clcio esto elevadas. Alm disso, o rpido crescimento muscular e a expanso do volume sangneo aumentam as necessidades de ferro, assim como as perdas sangneas na menstruao tornaram o sexo feminino vulnervel anemia. Na adolescncia, as necessidades nutricionais so maiores durante o estiro puberal e deficincias nutricionais ocorridas em indivduos pr-pberes podem repercutir no inicio da puberdade retardando-a. Quando agentes adversos tais como falta de nutrientes, deficincia hormonal, patologias crnicas ou carncia psicossocial, so suprimidos, pode-se observar uma acelerao da velocidade de crescimento. Caso o perodo de privao seja muito prolongado, poder ocorrer um comprometimento irreversvel, levando reduo da altura final. Em adolescentes, a deficincia de nutrientes causa retardo de crescimento e da maturao sexual. Fome e desnutrio, constituem-se nos principais fatores responsveis pela baixa estatura e retardo puberal de populaes de pases em desenvolvimento. So importantes para o crescimento e desenvolvimento normal: a oferta energtica, o contedo protico, lipdico e outros nutrientes (vitaminas e minerais). Convm atribuir importncia, na adolescncia, a toda alterao recente da imagem corporal idealizada, com perda de peso, com ou sem amenorria; e considerar os hbitos alimentares, as obsesses com o peso e os sinais de depresso. A busca de uma imagem corporal extremamente magra, o medo de engordar, particularmente pelas garotas, influencia no modo de vida e conseqentemente, podendo ser a origem da realizao de dietas restritas com objetivo de perda de peso. O papel da equipe multidisciplinar mais uma vez fundamental nos casos onde os adolescentes apresentam problemas de distoro da imagem corporal.
Importncia da alimentao saudvel para a pessoa vivendo com HIV/aids

Uma alimentao saudvel adequada s necessidades individuais, melhora os nveis dos linfcitos T CD4, melhora a absoro intestinal, diminui os agravos provocados pela diarria, perda de massa muscular, Sndrome da Lipodistrofia e todos os outros sintomas que, de uma maneira ou de outra, podem ser minimizados ou revertidos por meio de uma alimentao balanceada. Orientar uma alimentao saudvel colaborar para melhorar a qualidade de vida dos adolescentes que vivem com HIV e Aids. Os sintomas gastrointestinais ainda so comuns. As diarrias, em seus diferentes graus de comprometimento, muitas vezes esto associadas a parasitas entricos. A m absoro intestinal decorrente das patologias gastrointestinais deve ter terapia nutricional adequada, para minimizar os agravos sade dela decorrentes. Para obter uma alimentao saudvel, ideal ingerir todos os grupos de alimentos diariamente. A alimentao saudvel deve fornecer carboidratos, protenas, lipdios, vitaminas e minerais, que so nutrientes necessrios ao bom funcionamento do organismo. A diversidade diettica que fundamenta o conceito de alimentao saudvel pressupe que nenhum alimento especfico ou grupo deles - suficiente para atender a todos os nutrientes requeridos a uma boa nutrio e manuteno da sade. As caractersticas de uma alimentao saudvel devem ser consideradas no contexto da sade e da doena.
Adolescente, Corpo e Sexualidade
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Adolescente, Corpo e Sexualidade
Na adolescncia, o corpo passa por profundas transformaes que conduzem a uma nova maneira de vivenciar a sexualidade e a novas formas de expresso do desejo sexual. Nessa fase, o desejo passa a ser dirigido a objetos e situaes que at ento no lhe chamavam a ateno (por exemplo, contato fsico com o outro e priorizao de eventos sociais sem os familiares). O jovem desperta para novas sensaes e para a busca de situaes de prazer que venham ao encontro da intensidade dos seus desejos. Nessa busca, descobre o prazer do encontro com o outro, muitas vezes com ansiedade, temor e vergonha. Descobre, tambm, que o mundo agora percebe sua sexualidade de forma diferente, confere-lhe novas regras, novas formas de relacionamentos entre os sexos, incentiva alguns comportamentos e probe outros, reluta em aceitar esse despertar do corpo adolescente. O jovem descobre tabus e preconceitos at ento despercebidos. Diante da complexidade da discusso sobre a sexualidade, diversos so os campos de estudo que, historicamente, se propuseram a discut-lo e at explic-lo. A sexualidade freqentemente abordada pelas cincias que se ocupam da necessidade de entender a dinmica de disseminao de doenas transmitidas pelas relaes sexuais. Pela sociologia e a antropologia, a sexualidade pode ser abordada como fonte perturbadora da ordem social, a medida que questionam a funo meramente reprodutora da sexualidade e colocam em cheque as regras morais que sustentam este tipo de concepo; pela psicanlise e pelas cincias sociais, como constitutiva da subjetividade ou da identidade individual ou social, respectivamente. Pode ainda ser entendida como representao (antropologia) ou como desejo (psicanlise); como uma questo biolgica e gentica (medicina); ou como uma questo moral, ou ainda poltica (sociologia e a filosofia). Todas essas abordagens da sexualidade evidenciam a importncia do tema. A diversidade de discusses que provoca no sem razo: cada vez mais constatamos o lugar central que o exerccio da sexualidade ocupa na vida de homens e mulheres de todas as idades; paradoxalmente, as mais diversas tradies culturais preservam tabus e preconceitos que limitam as possibilidades deste exerccio, reduzindo-a somente a ideais de reproduo da espcie, com foco restrito na relao sexual e na heterossexualidade. claro que estes tabus e preconceitos tambm influenciam, em maior ou menor grau, a prtica dos profissionais de sade. Especialmente no trabalho com adolescentes que vivem com HIV/aids, comum observar por parte dos profissionais, assim como das famlias ou cuidadores, a negao do desejo sexual nos adolescentes e o incentivo ao prolongamento de sua infncia, fazendo com que esse tema no seja levado em conta nas suas aes e, conseqentemente, aspectos importantes e determinantes de sua sade sexual sejam postos de lado.
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Buscando contribuir para a superao dessas dificuldades, propomos neste captulo a reflexo sobre alguns tpicos fundamentais: Sexualidade e atividade sexual: a sexualidade est associada ao prazer e satisfao de desejos, incluindo a relao sexual em si, mas no se restringindo a ela. Ela se expressa tambm por meio da percepo do prprio corpo, das sensaes, dos sentimentos, dos sonhos, das fantasias, das diversas formas de contato com o outro. Sexo e Gnero: importante destacar que mulheres e homens, nas diversas culturas e sociedades, expressam de formas diferentes sua sexualidade. Isso no acontece somente em funo do sexo, mas tambm em funo das questes de gnero. comum haver confuso em relao a esses conceitos, mas compreender a diferena entre eles pode ser simples. Sexo se refere basicamente aos caracteres biolgicos que diferenciam homens e mulheres: definimos quem homem e quem mulher, antes de tudo, a partir de seus genitais; a partir da adolescncia, outras diferenas aparecem, por meio das caractersticas sexuais secundrias. J o gnero diz respeito construo social sobre a diferena sexual: em cada contexto cultural, tanto meninos quanto meninas so estimulados a desempenhar aes que revelem traos considerados masculinos ou femininos, respectivamente, por meio de brincadeiras ou brinquedos que lhes so oferecidos, do tipo de disciplina que lhes dada, das profisses e carreiras que devem seguir e do modo como homens e mulheres so representados no senso comum. As distines entre gnero masculino e feminino so apreendidas desde o momento do nascimento. apreendida a forma como homens e mulheres devem se comportar de modo a serem percebidos pela sociedade como tal. Ao longo de suas vidas, isto reforado pelos pais, por professores e professoras, por amigos e amigas, pela cultura e pela sociedade. Cada sociedade utiliza o sexo biolgico como um critrio para definir o gnero. Conseqentemente, h uma variao considervel com relao aos papis masculino e feminino em diferentes culturas. Diversidade Sexual: outra diferena importante de ser discutida em termos de expresso da sexualidade diz respeito orientao sexual. Em termos gerais, existe a compreenso comum, reforada por algumas cincias, de que deve haver uma relao harmoniosa entre sexo biolgico e desejo sexual, a favor da reproduo, que se traduz na compreenso de que homens devem sentirse atrados por mulheres e vice-versa. Porm, h outras formas de expressar a sexualidade, seja pelo desejo sexual por pessoas do mesmo sexo, pelo desejo de mudana do corpo e da identidade sexual como ocorre com travestis e mais intensamente com transexuais (pessoas que desejam mudar de sexo) , pelo desejo por pessoas de ambos os sexos, entre outros. A construo desta orientao afetivo-sexual independe de uma escolha consciente ou de um aprendizado. Existem vrias teorias sobre a formao da orientao do desejo sexual, acreditando-se que ocorra uma combinao de vrios fatores biolgicos, psicolgicos, genticos, sociais e culturais. Sade e Direitos Sexuais e Reprodutivos: esta uma discusso ainda bastante incipiente na prtica da maioria dos servios de sade, embora deva ser norteadora de muitas delas. Os direitos sexuais e reprodutivos so parte dos direitos humanos e visam a proporcionar a vivncia plena e consciente da sexualidade,
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considerando as especifidades dos diversos grupos populacionais. Eles incluem o direito de cada pessoa decidir sobre sua vida reprodutiva, direito de ter acesso informao e aos meios para um exerccio saudvel e seguro da reproduo e da sexualidade, direito de ter controle sobre o prprio corpo, direito de exercer a orientao sexual sem sofrer discriminaes ou violncia, entre outros. Na rotina de atendimento aos adolescentes que vivem com HIV/aids, esto presentes todas essas questes. Respeitar o exerccio da sexualidade implica, por exemplo, romper com os esteretipos de gnero como que estabelece que cuidar dos filhos responsabilidade das meninas mais do que dos meninos , em no discriminar meninos ou meninas em funo de sua orientao sexual e acolher suas necessidades especficas, em no reprimir o exerccio dessa sexualidade, em funo de sua condio sorolgica. O papel dos servios de sade no o de controlar o exerccio da sexualidade dos jovens que vivem com HIV/aids ao contrrio, o de fornecer subsdios para sua vivncia plena e segura, por meio do oferecimento de insumos, de informaes, da promoo de espaos de discusso, de atendimentos norteados pela escuta e acolhimento das diferenas, de forma a promover o autocuidado e a autonomia destes sujeitos em relao sua vida sexual e reprodutiva. ainda, o de estender este trabalho s famlias e cuidadores, de forma a promover seu acesso e aproximao do servio de sade e garantir o sucesso de suas aes junto aos adolescentes vivendo com HIV/aids.
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Preveno da Infeco pelo HIV nos Servios
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Preveno da Infeco pelo HIV nos Servios
As medidas preventivas em HIV/aids tm como prioridade reduzir a transmisso do vrus e a vulnerabilidade dos indivduos aos fatores de risco associados. Para isso, devem ser promovidas polticas e estratgias dirigidas tanto para a populao geral como para as especificidades de segmentos populacionais, considerando seu grau de maior ou menor vulnerabilidade e risco de infeco pelo HIV. No entanto, as medidas preventivas no podem ser vistas como um conjunto de regras. A epidemia de aids potencializou a reflexo sobre o modelo de ateno sade e a definio de aes de preveno nos diferentes nveis de gesto do SUS , considerando o contexto de desigualdade social e de acesso aos servios de sade. As aes de preveno s DST/HIV/aids tm sido norteadas por alguns princpios: Respeito diversidade de orientao sexual e estilos de vida; Dilogo sobre sexualidade e uso de drogas; Concepo sobre reduo de danos na abordagem/atendimento aos usurios de drogas; Considerao singularidade de cada usurio; Articulao com a sociedade civil organizada; Atitudes de solidariedade e antidiscriminatrias e garantia dos direitos individuais e sociais das pessoas vivendo com HIV/aids; Acolhimento; Estmulo testagem para o HIV. Acesso a insumos Este captulo pretende contribuir para que os profissionais de sade, de uma forma geral, estejam sensibilizados para introduzir intervenes preventivas concretas na prtica assistencial cotidiana, superando o ceticismo e o desconhecimento que muitas vezes os impedem de efetivar este tipo de abordagem na sua prtica diria Neste sentido, o trabalho de equipe tem sido proposto com base na realidade da comunidade e orientado a partir dos conceitos-chaves de risco e vulnerabilidade.
O que risco?
a exposio de indivduos ou grupo de pessoas a situaes que os tornam suscetveis s
infeces e ao adoecimento.
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O conceito de risco, historicamente centrado no indivduo, tornou-se insuficiente para explicar os determinantes da epidemia de HIV/aids. Considerando a natureza dinmica dos comportamentos individuais e sua interao com dimenses socioeconmicas e culturais, incorporou-se o conceito de vulnerabilidade, favorecendo estratgias mais efetivas de preveno a esse agravo.
O que vulnerabilidade?
o conjunto de fatores de natureza biolgica, epidemiolgica, social, cultural, econmica e poltica cuja interao amplia o risco ou reduz a proteo de um grupo populacional, diante de uma determinada doena, condio ou dano. A transmisso do HIV no se d aleatoriamente. Ela est relacionada aos modos de interao e crenas de diferentes grupos populacionais. Alm dos fatores individuais, locais e pessoais, a vulnerabilidade ao HIV/aids determinada por um contexto geral de desenvolvimento do pas, que inclui o nvel de renda da populao, o respeito aos direitos humanos fundamentais, o acesso aos servios sociais, de sade e de educao, assim como suas circunstncias. Trs dimenses principais de vulnerabilidade devem ser consideradas: a individual, que est relacionada, principalmente, com os comportamentos adotados pelo indivduo e que podem favorecer sua infeco. Por exemplo, a falta de informao e medidas educativas sobre as formas de transmisso e preveno das DST/HIV, a pouca motivao ou sensibilizao pessoal para aceitar os riscos de infeco e o baixo poder de confiana ou estima para adotar medidas preventivas, como o uso sistemtico de preservativos nas relaes sexuais. a social, que diz respeito incidncia de fatores sociais e econmicos na exposio ao risco de infeco pelo HIV de determinados segmentos populacionais. As situaes de pobreza, o desemprego, a falta de moradia, a baixa escolaridade, a violncia, o preconceito e a discriminao expem alguns grupos a situaes de risco muito mais freqentemente do que outros. a programtica, que se relaciona ausncia de polticas pblicas que tenham por objetivo o controle da epidemia em grupos populacionais e/ou localidades, envolvendo instituies governamentais, no-governamentais e sociedade civil, buscando a integrao desses servios na promoo da sade do indivduo. Exemplos de vulnerabilidade programtica so servios de sade que no disponibilizam preservativo e a descentralizao insuficiente da testagem antiHIV para os servios da ateno bsica. O contexto atual da epidemia do HIV/aids aponta para a maior vulnerabilidade de segmentos populacionais que acumulam mltiplas formas de excluso e que mais necessitam de cuidado e proteo social, como mulheres e jovens. As condies de vulnerabilidade social a que esto expostos os jovens, somadas a seu momento de desenvolvimento psicossocial faz com que seja prioritrio o desenvolvimento de aes de preveno junto a este grupo.
Preveno e jovens vivendo com HIV/aids

Quando os jovens chegam ao servio, trazem muito mais do que a questo do HIV. Os conflitos relacionados afetividade, ao incio da atividade sexual, experimentao das drogas e ao exerccio de sua singularidade so comuns a todos os adolescentes. O jovem vivendo com HIV/aids enfrenta dificuldades ainda maiores, pois esses conflitos esto
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potencializados pelo medo do estigma, da discriminao e do preconceito associados ao HIV/aids. Trabalhar preveno junto a esses jovens, considerando suas especificidades e tornando-os ativos no processo, fundamental para potencializar seus cuidados consigo e com o outro, promovendo, assim, a preveno de sua reinfeco pelo HIV e infeco por outras DST e da transmisso do vrus a seus parceiros sexuais ou de uso de drogas injetveis. Para que o profissional de sade possa construir uma abordagem mais eficaz para a preveno das DST/HIV/aids, preciso compreender algumas situaes de vulnerabilidade:
Prticas sexuais sem preservativo

A negociao do uso do preservativo torna-se complexa quando h uma desigualdade de poder marcante entre os parceiros, sejam elas em funes das questes de gnero (dominao masculina), geracionais (relaes entre adultos e adolescentes), ou outras. Para os jovens que vivem com HIV/aids, essa desigualdade se faz presente, principalmente, em funo do medo da rejeio (dificuldade em revelar sua condio sorolgica ao parceiro) e da pouca experincia. Alm disso, comum os adolescentes dispensarem o uso do preservativo quando consideram uma relao como estvel e esta noo entre eles pode ser, muitas vezes, a de uma relao que continua aps o segundo encontro ou depois de uma semana, ou seja, que se desenvolve em um curto espao de tempo. Destacamos ainda que, nas relaes estveis entre pessoas soropositivas (adolescentes ou no), o no-uso do preservativo ocasionado, muitas vezes, pelo desconhecimento sobre a grande possibilidade de reinfeco entre os parceiros, reiterando que o acesso informao um requisito importante para a adoo de medidas preventivas.
Uso de drogas
A possibilidade de experimentar e intensificar sensaes e de viver experincias coletivas que as drogas representam, vo ao encontro da necessidade grupal e da busca dos limites e prazeres do corpo que esto potencializadas durante a adolescncia. Nesse contexto, a preocupao com possveis danos sade pode tornar-se secundria e, ao profissional de sade, cabe avaliar de forma crtica, amoral e compartilhada o que este uso representa no contexto de vida de cada adolescente. Isto implica romper com conceitos comuns de escalada do uso de drogas (drogas leves, como a maconha, que evolui para o uso de drogas mais pesadas, como a cocana) e outros preconceitos. Ao mesmo tempo, devese fugir da considerao simplista de que qualquer uso mesmo que potencialmente danoso algo caracterstico da adolescncia e, como tal, inquestionvel. As vulnerabilidades ao HIV/aids associadas ao o uso de drogas devem ser observadas, principalmente, sob dois aspectos: 1. Efeito do uso de substncias psicoativas - lcitas ou ilcitas - altera a capacidade de discernimento, dificultando o uso consistente do preservativo. Cabe destacar aqui o uso de lcool que, por ser uma droga lcita chega a ser socialmente estimulado, dificilmente recebe a ateno necessria por parte da famlia ou do profissional de sade, diante do alto potencial de alterao da percepo de risco e do conseqente aumento da vulnerabilidade infeco pelo HIV que representa. 2. O uso compartilhado de seringas e agulhas entre pessoas que fazem o uso de drogas pela via injetvel representa um risco de transmisso do HIV pela via sangnea, que uma forma de transmisso importante por ser direta. O compartilhamento pode ocorrer por dificuldade de acesso informao ou a
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material estril, dificuldade econmica e tambm pelas razes ritualsticas que caracterizam o uso. Visando a diminuir o risco a que esto expostos os usurios de drogas, so desenvolvidas, junto a este grupo populacional, as chamadas aes de Reduo de Danos (RD), que so aes que objetivam diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos e sociais trazidos pelo uso ou abuso de drogas, sem necessariamente implicar o abandono do consumo, considerando que, naquele momento, algumas pessoas no querem ou no conseguem parar de usar drogas. No incio da epidemia da aids, esse conceito esteve vinculado aos usurios de drogas injetveis; depois ele se estendeu a qualquer forma de consumo de substncias psicoativas, mesmo as legalmente permitidas, como o lcool, tabaco e medicamentos. As aes de reduo de danos incluem a oferta de informao a usurios de drogas e sua rede social e a disponibilizao de material estril - os chamados kits de reduo de danos, compostos por seringas, agulhas, potes para dissoluo, leno de desinfeco para o local da aplicao, preservativo e material educativo, alm do oferecimento de apoio e assistncia para o tratamento da dependncia qumica. So desenvolvidas tanto por organizaes governamentais quanto no governamentais, principalmente por meio de aes no campo (acesso aos usurios nos locais de socializao e uso de drogas). Nos servios de sade, as aes de RD vm sendo incorporadas gradualmente e so fundamentais para favorecer aproximao dos usurios de drogas dos servios. No trabalho junto a pessoas vivendo com HIV/aids, importante destacar que, ao contrrio do que freqentemente se acredita, nem todas as drogas interferem negativamente no tratamento com TARV. As interaes mais importantes foram encontradas em relao ao uso concomitante de ecstasy e ritonavir. Para maiores esclarecimentos, ver anexo III (interaes significativas entre TARV e drogas recreativas).
Acesso a insumos
No ter acesso aos servios de sade e/ou organizaes da sociedade civil que disponibilizem insumos de preveno gratuitamente ou no ter renda para a compra desse insumo so fatores que dificultam a adoo de prticas sexuais mais seguras. Valores morais ou crenas errneas, como a dificuldade em reconhecer que muitos adolescentes tm uma prtica sexual ou a idia de que a disponibilizao incentiva esta prtica, devem ser superados. Especialmente para os adolescentes vivendo com HIV/ aids, o acesso aos insumos fundamental, dados os riscos de reinfeco e transmisso do vrus. H que se considerar, ainda, a proporo de adolescentes vivendo em situao de rua, para quem a dificuldade de acesso torna-se ainda maior, em funo da situao de marginalizao e excluso dos servios.
Doenas sexualmente transmissveis

A ocorrncia de outra Doena Sexualmente Transmissvel (DST) facilitadora para infeco pelo HIV. Ter tido uma DST significa, na maioria dos casos, que a pessoa no usou o preservativo. No caso de pessoas soropositivas para HIV, a presena de uma DST aumenta o grau de transmissibilidade do vrus para outra pessoa, alm de deprimir o sistema imunolgico j potencialmente fragilizado. importante destacar que para a hepatite B h vacinao disponvel na rede pblica de sade e que pessoas vivendo com HIV/aids e pessoas menores de 19 anos esto entre os segmentos populacionais prioritrios para vacinao.
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Transmisso vertical
a transmisso do HIV de me para filho e pode acontecer durante a gestao, o trabalho de parto, o parto ou a amamentao. No atendimento da mulher gestante vivendo com HIV/aids, jovem ou adulta, o profissional precisa incluir na sua abordagem questes de gnero, pois bastante presente o aspecto de dominao masculina, que muitas vezes impossibilita a comunicao sobre prticas sexuais, a reflexo e mudanas de hbitos. A incluso do parceiro no atendimento tambm uma estratgia que favorece o sucesso da orientao preventiva. Para as mulheres que vivem com HIV/aids, a gestao traz conflitos ainda mais intensos do que os possivelmente experimentados por outras mulheres neste perodo, impedindo-as de vivenciar de maneira mais positiva o projeto do filho. Os prazeres comumente associados gestao podem ser minimizados, estando mais presentes o temor de transmisso do vrus para o beb, o sentimento de presso e culpabilizao, seja nas situaes que engravida quando j sabia do diagnstico, quando se descobre portadora durante a gestao ou quando planejou a gravidez. Para os homens, a gestao de uma parceira que vive com HIV/aids os coloca numa situao de conflito, observando-se comportamentos que oscilam entre o julgamento moral e o dever de se manter solidrio. Eles preocupam-se, assim como as mulheres, com a sade do filho. O diagnstico do HIV provoca a instabilidade nas relaes conjugais, pois implica mudanas importantes, principalmente no que concerne ao exerccio da sexualidade. Reaes diversas podem ocorrer, variando desde situaes em que se trazem tona divergncias do casal e instauram-se conflitos at situaes em que a cumplicidade aumenta, contribuindo para a reflexo e reorganizao, individual ou conjugal. Entre os casais sorodiscordantes, comum observar na mulher o medo do abandono e no homem, o conflito entre a culpabilizao e a solidariedade companheira. esses sentimentos conflitantes norteiam a negociao do uso do preservativo. Na maioria dos casos, opta-se pelo no-uso, preponderando sentimentos de confiabilidade, exigncias de provas de amor e aceitao e pelo fato da doena ser tratvel. Destaca-se que esses conflitos existem tanto para casais adultos, quanto para jovens, e que o que se observa que a estabilidade das relaes conjugais favorece a resoluo dos problemas. Como a considerao de estabilidade das relaes entre os jovens costuma ser mais frgil, importante que o profissional esteja atento para este aspecto e para as possibilidades de rede de apoio disponveis em cada caso.
As aes de preveno na rotina dos servios

O desenvolvimento das aes de preveno junto aos adolescentes vivendo com HIV, como todas as outras, deve privilegiar a construo coletiva das estratgias, valorizando a participao dos adolescentes nesse processo, de forma que eles se reconheam como responsveis pela promoo de sua sade. A discusso de temas como cidadania, relao de gnero, sexualidade, uso de drogas, etnia e direitos humanos favorecem a construo de valores e atitudes saudveis, promovendo o desenvolvimento da autonomia e do senso de responsabilidade individual e coletivo. As aes realizadas pelos profissionais de sade impactam na preveno e no controle das doenas ao promoverem maior acesso e adeso aos servios de sade e aos insumos de preveno, alm de possibilitarem o acompanhamento adequado dos casos.
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Sala de espera
Este espao pode ser valorizado com a incluso de aes para educao em sade e favorecer, por meio da troca de informaes e do esclarecimentos de dvidas, a percepo dos riscos de reinfeco, de infeco por outras DST e de transmisso a seus parceiros, alm de uma percepo mais ampla sobre questes associadas ao viver com HIV/aids. Aconselhamento coletivo, atividades de demonstrao, manuseio e discusso do uso do preservativo, oficinas de produo de materiais informativos, oficinas de sexo seguro e exibio de vdeos informativos seguidos de debates so estratgias eficientes para abordagem de temas associados preveno, ao viver com HIV/aids, ao uso de drogas, sexualidade, s questes de gnero, vulnerabilidade, cidadania, entre outros.
Atividades de grupo
Embora a sala de espera seja um espao importante de interao e sensibilizao, as atividades nela desenvolvidas podem precisar de outros espaos para serem aprofundadas. Criar possibilidades de interao grupal entre os adolescentes que vivem com HIV significa criar a possibilidade de troca de informaes, sentimentos e vivncias que permitem a resignificao das experincias individuais do viver com HIV, a construo de estratgias singulares de preveno e o fortalecimento da rede de apoio destes adolescentes.
Consulta
Neste contato individualizado entre profissional de sade e usurio, importante que possa se estabelecer uma relao de confiana que permita o estabelecimento do dilogo aberto, que estimule a expresso de situaes de vulnerabilidade, de sentimentos em relao ao viver com HIV/aids, de dvidas, de discusso sobre prticas sexuais e uso de drogas. O estabelecimento dessa relao depende, em grande medida, do usurio sentirse acolhido nas suas especificidades, sem sofrer julgamentos morais, e do profissional sentir-se vontade para lidar com as questes necessrias. Considerar a singularidade de cada usurio possibilitar que as orientaes preventivas sejam mais efetivas.
Aconselhamento
um processo que deve ser compreendido por toda a equipe de sade, desenvolvido em vrios momentos, no se reduzindo a um nico encontro realizado individual ou em grupos. Tanto a dinmica grupal como a individual devem incluir troca de informaes, avaliao de risco e apoio emocional, de forma a favorecer a percepo pela pessoa de sua vulnerabilidade, a partir do reconhecimento do que sabe e sente e do estmulo sua participao nos atendimentos subseqentes. Cabe destacar que a comunicao do resultado do teste anti-HIV um momento que exige bastante do profissional de sade e do usurio, quando a equipe deve estar preparada para lidar com o impacto do diagnstico positivo e habilidade para discutir prticas preventivas, considerando as possibilidades de cada usurio. Porm, o aconselhamento uma atividade que no se restringe ao momento do diagnstico. Cada adolescente traz necessidades de cuidado diferenciadas e especficas, e o processo de aconselhamento oferece uma oportunidade de dilogo e reflexo, que pode levar transformao de prticas, autocuidado e maior autonomia. Junto aos adolescentes vivendo com HIV/aids, o aconselhamento deve primar pela ateno mais imediata para a promoo da qualidade de vida. importante abordar e propor estratgias de enfrentamento de possveis mudanas nos relacionamentos familiares, sociais e afetivos, de reduo do estresse, de adeso ao tratamento, de reviso de hbitos alimentares, atividades de lazer, adaptando a abordagem histria de cada adolescente.
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Outras Doenas Sexualmente Transmitidas
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Outras Doenas Sexualmente Transmitidas
Segundo a OMS, um em cada 20 adolescentes adquire uma DST curvel anualmente, excluindo HIV e outras infeces virais. As doenas sexualmente transmissveis no esto igualmente distribudas entre o grande nmero de adolescentes que iniciam atividade sexual. Muitos fatores influenciam no risco da (o) adolescente adquirir uma DST: Freqncia e tipo de relao sexual; Freqncia no uso de preservativo; Risco de violncia; Distribuio epidemiolgica das DST; Aspectos sciocultural e econmico; Freqentar, ou no, a escola.
Geralmente, as DST so mais comuns entre os adolescentes masculinos que fazem sexo com homens, em situao de rua e que esto privados de liberdade. No Brasil, entre jovens que se apresentam para seleo do servio militar (conscritos), 15,8% relataram j ter tido algum problema relacionado as DST (como corrimento no canal uretral, bolha, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas regies Norte e Nordeste. Em regies de alta prevalncia para DST, a maioria dos adolescentes, incluindo os que vivem em rea rural e os que freqentam a escola, esto sob risco de contrair DST Em locais onde os meninos se tornam sexualmente ativos mais cedo do que as meninas, associado ao fato de a sintomatologia das DST ser mais evidente na populao masculina, os usurios de servios de DST so na sua maioria homens. As adolescentes e mulheres jovens so freqentemente mais vulnerveis para as DST, principalmente se elas tm pouco controle nas decises sobre sade sexual e reprodutiva. Entre a populao de adolescentes assintomticas atendidas pelo Programa de Sade da Famlia de Vitria, por exemplo, encontrou-se 12,2% de clamdia e 1,9% de infeco gonoccica. No Estudo Sentinela em Parturientes, de abrangncia nacional, promovido pelo PN-DST/AIDS, observou-se que a prevalncia de soropositividade para sfilis nas parturientes 1,6%, correspondendo a cerca de 48.000 gestantes/ano, e 0,41% de HIV. Importante observar, ainda, que cerca de 23% dos partos na rede SUS ocorrem em meninas de at 19 anos.
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Por outro lado, como muitas DST so assintomtica e, tambm, porque muitas adolescentes no procuram tratamento para certas infeces sintomticas, as adolescentes tm maior risco de portar infeco persistente. Embora as DST sejam freqentes em certos grupos de adolescentes, muitos dos que esto em situao de risco no tm acesso fcil aos servios de sade, mostrando a necessidade de ampliar no somente a rede de assistncia para facilitar o acesso, quanto estabelecer uma melhor interface entre servios de DST e programas de sade do adolescente. Os profissionais de sade que provem cuidado para adolescentes devem estar atentos a assuntos relacionados s DST. Freqentemente no inquirem sobre o comportamento sexual, apesar da prevalncia das DST entre adolescentes, no avaliam risco para as DST, no aconselham sobre reduo de risco, e pouco se busca a infeco em assintomticos durante as consultas clnicas.
Assistncia ao adolescente portador de DST

O PN-DST/AIDS implantou a abordagem sindrmica das DST como a estratgia principal para a ateno aos portadores de DST. O tratamento deve ser institudo no momento da consulta, preferencialmente com medicao em dose nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao de fluxogramas facilita a abordagem das sndromes clnicas, propiciando tratamento e a ruptura imediata da cadeia de transmisso. Nessa abordagem, so pesquisados os sintomas e/ou sinais que, agrupados, fornecem o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento, os agentes etiolgicos mais comuns na sndrome em questo. Deve-se estimular a adeso ao tratamento, explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, igualmente transmissores e tambm suscetveis s complicaes.
Sndrome de corrimento uretral

O diagnstico da uretrite baseado em presena de corrimento uretral purulento ou mucopurulento, disria com estrangria e prurido uretral. Como no se pode descartar a possibilidade de co-infeco gonorria-clamdia, j que o diagnstico laboratorial desta ltima exige tcnicas raramente disponveis, recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces (a co-infeco est presente em 10-30%).
1 opo Em maiores de 45kg: Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou Clamdia Se menor de 45 kg: Eritromicina (estearato) 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, durante 14 dias. 2 opo Observaes O uso de ciprooxacina e ooxacina est contra-indicado em gestantes e nutrizes e em menores de 18 anos, at o momento. Em menores de 8 anos, gestantes e nutrizes tambm est contra-indicado o uso de tetraciclina e doxiciclina.
+ Ceftriaxona 250mg, IM, Gonorria dose nica; ou se < 45kg: 125 mg IM, dose nica. Cexima 400 mg, VO, dose nica; ou Contra-indicado em gestantes e nutrizes e em menores de 18 anos, at o momento, o uso de ciprooxacina e ooxacina.
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Sndrome de lcera genital
Caracteriza-se por leses erosadas ou ulceradas, precedidas ou no por vesculas, com um nmero varivel de leses e sintomas lgicos mais ou menos presentes. As principais causas so o herpes genital, a sfilis primria e o cancro mole. A infeco herptica caracteristicamente inicia-se com a formao de vesculas e, semelhante ao cancro mole, so dolorosas. As leses do cancro mole so auto-inoculveis e mltiplas, diferentes da sfilis primria (cancro duro) que se manifesta com leso nica e indolor. Como o diagnstico laboratorial imediato raramente est disponvel, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas causas mais freqentes de lcera genital bacteriana, a sfilis primria e o cancro mole, aps, inicialmente, se afastar a hiptese de herpes. Portadores do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes sempre indicada a puno lombar. Quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco para complicaes neurolgicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora no definida precisamente, provavelmente pequena. importante observar que aps o tratamento, essencial fazer-se um seguimento cuidadoso nesses pacientes. Os indivduos HIV + com cancride, por sua vez, tambm devem ser monitorados com maior ateno em razo do maior risco de falncia teraputica ou de cicatrizao mais lenta. Alguns autores recomendam os regimes teraputicos de maior durao, mas no h definio entre o mais eficaz. Deve-se, pois, avaliar caso a caso.
1 opo 2 opo Outras situaes
Alergia a penicilina eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias; Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias (contraindicado para gestantes e nutrizes);
Slis
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega)
+ Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou Ciprooxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado Ceftriaxona 250 Gestantes contra-indicado Cancro mole para gestantes, nutrizes mg, IM, dose uso de ciprooxacina. Usar e menores de 18 anos); nica; ou eritromicina ou ceftriaxona ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.
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Tratamento das outras fases da sfilis

Sfilis recente secundria e latente Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes UI. Sfilis tardia (latente e terciria) Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes UI. O seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Se ttulo baixo e estvel em duas oportunidades, aps um ano, pode ser dada alta. Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Estabilizao, sem queda, pode ser sinal de neurossfilis assintomtica.
Outras leses ulceradas

Herpes No caso de suspeita clnica de 1o episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com: Aciclovir 200mg, 4/4 h, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. Se muito freqentes as recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose nica diria, 5 dias; ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias. Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao. Herpes e HIV: Manifestaes graves e/ou de durao prolongada so comuns, mais sintomticas do que o usual e atpicas. A terapia supressiva pode beneficiar o paciente, com as drogas referidas acima, por tempo indeterminado. Para casos mais graves recomenda-se tratamento parenteral e antibioticoterapia associada, se necessrio: Aciclovir: 5 a 10 mg por Kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica. Obs: se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose.
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Donovanose Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolongados e mais graves. As drogas utlizadas so similares aos no portadores do HIV, embora experincias isoladas sugiram benefcio com doses maiores. O tratamento deve ser mantido at que haja resoluo clnica do quadro. Em leses extensas, ou que no respondem ao tratamento usual em alguns dias, o tratamento endovenoso, sob internao, recomendado por alguns especialistas, em geral associado a uma das drogas abaixo. Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica (avaliar contra-indicaes); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, seguido por 500mg VO/dia, por 3 semanas ou at as leses cicatrizarem. Uso Parenteral: Gentamicina: 80 mg, IV, 8/8 h ou 240 mg, IV, dose nica diria (mdia 14 dias). Linfogranuloma venreo Pacientes com LGV e infeco pelo HIV devem receber o mesmo tratamento que os no-infectados. Um curso mais prolongado de antibioticoterapia pode ser necessrio e a demora na resoluo do quadro pode ocorrer. Doxiciclina 100 mg, 12/12 h, VO por 21 dias; 0u Eritromicina 500 mg, 6/6 h, VO, por 21 dias. Sndrome de Corrimento vaginal e cervicite Em adolescentes com queixa espontnea de corrimento vaginal, realizar anamnese incluindo os critrios de risco para identificao daquelas com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo ou clamdia. Nestes casos, mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente ser considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante, como descrito adiante. A presena de qualquer critrio suficiente para indicar tratamento.
Critrios de risco para infeco cervical (WHO.RTI 2004) Parceiro com sintomas; ou Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo; ou Paciente acredita ter se exposto a DST; ou Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (>10%) e clamdia (> 20%).
Se houver muco ou pus endocervical (teste do cotonete positivo), colo frivel, dor mobilizao do colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorria e clamdia).
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1 opo
2 opo
Observaes
Clamdia
Em maiores de 45kg: Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, ou Se menor de 45 kg: Eritromicina (estearato) 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, durante 14 dias. + Cexima Ceftriaxona 250mg, IM, 400 mg, VO, dose nica; ou se < 45kg: dose nica; 125 mg IM, dose nica. ou 10 mg/kg
O uso de ciprooxacina e ooxacina est contra-indicado em gestantes e nutrizes e em menores de 18 anos, at o momento. Em menores de 8 anos, gestantes e nutrizes tambm est contra-indicado o uso de tetraciclina e doxiciclina. Contra-indicado o uso de ciprooxacina e ooxacina em gestantes e nutrizes e em menores de 18 anos.
Gonorria
Citologia oncolgica: aproveitar para colher se houver indicao, conforme preconizado. Se houver disponibilidade de insumos, no momento da consulta, utilizar os critrios de Amsel, que exigem disponibilidade de fita de pH e KOH 10%, sendo 3 de 4 critrios suficientes para diagnstico: Corrimento branco acinzentado; pH > 4.7; Teste aminas positivo; Clue cells > 20% (exige microscopia). Valores acima de 4,5 de pH sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no-infecciosa. Se a microscopia disponvel, o contedo vaginal pode ser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado em esfregao pelo mtodo de Gram. presena de clue-cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana; microorganismos flagelados mveis: tricomonase; hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras: candidase. No estando disponveis a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal durante o exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis enfermidades que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidase. Os esquemas preconizados geralmente so similares aos das jovens no-portadoras do HIV, porm alguns autores recomendam os esquemas prolongados.
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1 opo Metronidazol 2 g VO dose nica; ou Tricomonase Metronidazol 500mg 12/12hs VO 7 dias 2 opo Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol, 2g VO dose nica Metronidazol 2 g VO dose nica ou Metronidazol gel 0,75%, uma aplicao vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, uma aplicao noite, por 7 dias. Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, uma aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias. Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias;ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias Outras opes (gestantes aps o 1 trimestre) Metronidazol 2 g VO dose nica
Vaginose bacteriana
Metronidazol 500mg 12/12hs VO 7 dias
Metronidazol 250 mg, 3 vezes ao dia durante 7 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias
Candidase
Fluconazol - 150 mg, VO, em dose nica.
Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose bacteriana e a candidase so infeces endgenas. * Observaes: Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, devido interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca). A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, devese realizar o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para avaliar se as alteraes persistem. Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais. Reforar a importncia do uso regular de preservativos. Manter o tratamento se a paciente menstruar. Candidase Observaes O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Tratar com: Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
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Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so: gravidez; diabetes mellitus (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos orais de altas dosagens; uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores; hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local); contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a provocada pela infeco por HIV. Casos de candidase recorrente podem ser abordados, segundo alguns autores, com 200 mg semanais de fluconazol. Porm, essa conduta no est indicada em casos de profilaxia primria da candidase vaginal.
Sndrome de dor ou desconforto plvico/doena inflamatria plvica (DIP)

No quadro em que se apresenta dor plvica, deve-se avaliar os critrios de risco a fim de se identificar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite assintomtica. Se algum critrio de risco for positivo, a paciente considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia. Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia. Se a paciente apresenta sinais de peritonite ou apresentar hipertermia maior ou igual a 37,5 C, dever ser encaminhada para servio de referncia, a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e acompanhamento. No est bem definido na literatura especializada se a portadora do HIV pode ser mais propensa a apresentar quadros mais graves, assim como de maior tendncia necessidade de tratamento cirrgico. A avaliao cuidadosa do caso poder definir pela administrao ou no de medicao parenteral e adoo de procedimentos cirrgicos.
Tratamento de DIP leve, sem sinais de gravidade: Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12. horas, por 14 dias.
Ceftriaxona 250 mg, IM, Esquema 1 dose nica Ooxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias; ou Esquema 2 Ciprooxacina 500 mg 12/12horas por 14 dias, se maior de 18 anos
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias, se maior de 8 anos, e no gestante/nutriz
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias.
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Medidas gerais: Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos 6h de cobertura com antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais). No havendo melhora do quadro em 3 dias, ou se houver piora clnica, a paciente dever ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso.
Infeco pelo papilomavirus humano (HPV)

uma doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo, causada por um vrus, o Papilomavrus humano (HPV). Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal. A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Outras podem apresentar-se sob a forma de leses exofticas, os chamados condilomas. Pode tambm assumir uma forma subclnica, visvel apenas sob aplicao de lentes de aumento e aps aplicao de reagentes, como o cido actico (reas acetobrancas). Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares. No conhecido o tempo que o vrus pode permanecer silencioso e que fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Pode permanecer por muitos anos no estado latente e, posteriormente, originar novas leses. A recidiva das leses do HPV est mais provavelmente relacionada ativao de reservatrios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses (incubao), variando de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC) de alto grau (neoplasia intra-epitelial moderada, grave ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores como o estado imunolgico e tabagismo. H maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progresso para leses pr-invasivas graves e recidivas frequentes. Quando houver atipias na colpocitologia, encaminhar para servio especializado, para investigao colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado. Indica-se fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida. Considerando a elevada prevalncia de NIC em portadoras do HIV (at 10 vezes maior), algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que essas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, esse teste deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).
Infeco clnica pelo HPV na genitlia (com leso macroscpica)

Na forma clnica condilomatosa, as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, no homem, mais freqentemente na glande, sulco blano-prepucial, bolsa escrotal e regio perianal, e na mulher, na
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vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido Tricloroactico (ATA), crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, e exrese cirrgica. Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so: o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e a experincia do profissional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses. Mais recentemente foram publicados os primeiros resultados que demonstram a eficcia da vacina contra HPV 16. Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratarse de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento. Seguimento Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser notificados das possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses. As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino. Portadores do HIV podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia de leses suspeitas nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para demais pacientes, no portadores de infeco pelo HIV.
Rastreio de cncer crvico-uterino em mulheres que tm ou tiveram DST

Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvicouterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvico-uterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos como, por exemplo, para planejamento familiar. O consenso brasileiro recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos, aps duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas. razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas
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colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvico-uterino ou de seus precursores. Ao atender a jovem portadora de DST, o profissional de sade deve perguntar sobre o resultado de sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. Se a paciente portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses: a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada; se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico; a coleta deve ser feita quando a paciente no souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado. Se possvel, fornecer cpia ou transcrio do resultado deste teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos.
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Anticoncepo, Gravidez e Pr-Natal
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Anticoncepo, Gravidez e Pr-Natal
I Introduo
Sempre que se fala em fazer algum trabalho voltado para adolescentes imediatamente surge o tema gravidez. Embora a gestao na adolescncia no seja um fenmeno de nossos dias torna-se polmica na atualidade pela mudana do papel da mulher na sociedade e, que por via de regra, se dar, diferentemente do passado, fora de uma relao conjugal estabelecida e, muitas vezes, sem o suporte psicossocial adequado. Apesar de todos os trabalhos feitos no intuito de lidar com esta questo, os nmeros de partos de gestantes adolescentes vm aumentando ano a ano. A principal causa de internao de adolescentes de 12 a 19 anos so as questes relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal. Esse quadro torna-se mais polmico quando falamos da adolescente com HIV/Aids. Contudo, cabe ao profissional de sade discutir com a adolescente as formas de evitar a gravidez e as possveis repercusses de sua ocorrncia para sua vida. Caso ocorra a gestao, acompanhar dentro do protocolo estabelecido pelo Ministrio da Sade. Sabe-se que os fenmenos ligados sade so complexos, dinmicos e com mltiplos fatores intervenientes e assim o a gravidez na adolescncia. cercada de vrios mitos que muitas vezes so incorporados por profissionais em sua abordagem. Dessa forma, cabe ao profissional que vai lidar com o tema conhec-lo em profundidade para poder fazer uma reflexo crtica sobre essas questes. Muitas vezes o profissional diante do adolescente imagina-se falando com seu filho ou irmo mais novo, o que pode enviesar sua prtica para tentativas de moralizar ou normatizar a vida dos adolescentes, partindo de valores e princpios prprios do profissional. De fato, o papel do profissional de sade junto ao adolescente , a partir de seu conhecimento tcnico, poder trocar com os jovens as diversas possibilidades de caminhos a serem percorridos, suas implicaes, para que o adolescente possa fazer sua escolha agora mais instrumentalizado para tal. Cabe ao profissional saber respeitar e apoiar esta escolha. muito comum ser tomado como um fracasso de nossa prtica educativa a ocorrncia de casos de gravidez apesar de nossa atuao. importante ter em mente que nossa ao no contraceptiva e que vrios fatores, alm da informao e de nossa atuao, influenciam os desejos e atitudes desses adolescentes vivendo com HIV. No passado, falava-se sobre o risco biolgico que envolvia a gravidez na adolescncia, mencionando-se principalmente a prematuridade e o baixo peso do recm-nascido.
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Posteriormente viu-se que, caso esta adolescente seja acompanhada adequadamente durante o pr-natal, este risco equivalente ao da mulher adulta, lembrando que alguns riscos, como o da doena hipertensiva gestacional, esto mais ligados primiparidade, entre outros fatores, como raa e classe socioeconmica e no necessariamente adolescncia. Posteriormente, passou-se a separar o risco biolgico dos riscos chamados psicossociais e dizer-se que a gravidez na adolescncia tinha especial risco psicossocial, o que tambm no uma regra. Muitas vezes o profissional de sade parte do princpio que a gravidez na adolescncia sempre indesejada, o que no verdade. Freqentemente h o desejo de gestar, com representaes prprias dessa adolescente em relao gravidez. Ela pode desejar engravidar, para ver se seu corpo recm-modificado realmente funciona. Outra possibilidade, j que essa adolescente j cuida de irmos menores, que agora ela vai cuidar de seu prprio filho. A gravidez pode ser vista como estratgia de sair de uma situao que lhe adversa como pais que brigam muito ou que a maltratam. Pode tambm ser uma forma de agora ter uma relao mais estvel com o parceiro ou ter sua prpria casa. Enfim inmeras razes fazem com que, muitas vezes, essa adolescente deseje gestar. Alm do que a gravidez por si s traz prazer, alm de um status social, ela agora vai ser objeto de atenes e cuidados, s vezes no existentes antes. Na adolescente vivendo com HIV/aids, muitas vezes mais do que tudo, a gravidez vem associada representao de vida e sade.
II Pr-natal da adolescente vivendo com HIV

Com relao aos cuidados pr-natais e no parto, o documento Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral (TARV) em Gestantes preconiza, baseado no conhecimento cientfico disponvel, aes que reduzam para nveis entre zero e 2% as taxas de transmisso vertical do HIV e que proporcionem o controle da doena materna. Essas aes, entre outras, so: o uso de TARV para todas as gestantes HIV+; a cesariana eletiva, quando indicada; e uso de frmula infantil com inibio de lactao. Ou seja, a promoo de intervenes que reduzem a carga viral materna e que propiciem a realizao rpida do parto com adequada assistncia ao binmio me-filho (para maiores informaes, consultar o documento de consenso de TARV em gestantes e profilaxia da transmisso vertical do HIV, do ano em vigncia). 1 Acolhimento O primeiro contato com a adolescente gestante vivendo com HIV de fundamental importncia para sua adeso ao pr-natal. Muitas vezes essa adolescente teve o conhecimento de seu estado sorolgico em outro servio de pr-natal, sem o adequado aconselhamento pr e ps-teste e chega sem as devidas orientaes. Outras vezes, pode estar extremamente preocupada com o advento da gravidez, por ser HIV positiva. Esses e outros fatores fazem do primeiro atendimento, um importante momento de acolhimento no s dessa adolescente como de seu parceiro, que deve ser estimulado a participar ativamente da gestao. Se for necessrio deve ser realizado, nesse momento, o aconselhamento ps-teste, utilizando-se linguagem simples e clara. Durante esse processo, o profissional
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avalia as condies emocionais e nvel de informao da adolescente (vide captulo de aconselhamento e testagem). 2 Que pr-natal este? De preferncia, o servio de pr-natal que acompanhar a gestante adolescente vivendo com HIV deve contar com equipe multidisciplinar capacitada. Ser necessrio o acompanhamento por obstetra e clnico com experincia em manejo de anti-retrovirais. de fundamental importncia que o fluxo de laboratrio, maternidade e outros servios de referncia que se faam necessrios estejam bem estabelecidos. A rotina obsttrica recomendada pelo Ministrio da Sade deve ser seguida, com o acompanhamento clnico individualizado baseado no estgio da infeco pelo HIV, com envolvimento de toda a equipe. importante que esteja sempre garantido pelos profissionais que acompanham a adolescente um espao de escuta onde ela possa trocar informaes, trazendo suas dvidas e anseios.
III Concepo e anticoncepo

direito do adolescente ter assegurado o acesso a informaes e aos meios, mtodos e tcnicas para concepo e anticoncepo. Deve-se ter em mente que ao longo de sua vida esse adolescente vai desejar lanar mo de diferentes opes contraceptivas, conforme sua situao de vida naquele momento. Dessa forma influenciam nessa deciso a freqncia e possibilidade de planejamento das relaes sexuais, a existncia ou no de parceria fixa, questes relacionadas prpria sade, entre outras. Logo, todos os mtodos contraceptivos devem ser discutidos em atividades educativas individuais e em grupo, bem como as implicaes do uso de cada um deles, sua eficcia, reversibilidade e possibilidade de proteo contra DST/HIV. O desejo de ter filhos por casal HIV+, seja esse sorodiscordante ou no, deve suscitar por parte daqueles que os assistem ateno especial, a fim de lhes proporcionar condies favorveis para a concepo, buscando-se diminuir o risco de reinfeco/transmisso, agravamento da doena materna e transmisso vertical. Portanto, a efetivao desse direito deve ser assegurada pelo SUS em servio devidamente qualificado. A anticoncepo voltada para o adolescente vivendo com HIV deve ser sempre pensada tendo como fator norteador a dupla proteo, qual seja, evitar a gravidez no desejada e simultaneamente proteger-se e /ao sua(s)/seu(s) parceiro(a) contra a transmisso do HIV e outras DST. O preservativo, masculino ou feminino, o nico mtodo que propicia ao mesmo tempo a preveno da gravidez e da transmisso do HIV e de outras DST, devendo, portanto, seu uso ser estimulado em todas as relaes sexuais. Para aumentar a eficcia do mtodo, na preveno da gravidez, seu uso pode ser combinado com outro mtodo anticoncepcional. Nas atividades educativas em grupo, fundamental a participao de adolescentes de ambos os sexos para que cada um possa perceber seu papel na concepo e anticoncepo,
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esclarecendo suas dvidas e podendo passar a agir como agentes multiplicadores junto a seus pares. importante, tambm, incentivar no processo de escolha do mtodo o envolvimento de ambos os parceiros, para que um possa auxiliar o outro em sua utilizao. essencial o enfoque de gnero nas aes educativas, de modo a promover relaes mais igualitrias e mutuamente respeitosas entre os parceiros. Mais uma vez a utilizao de tcnicas ldicas que propiciem um espao agradvel de discusso importante, bem como a disponibilizao dos mtodos propriamente ditos, para que sejam conhecidos e manipulados, juntamente com figuras e modelos de pelve e pnis onde possam ser testados, fazendo uma ligao com a discusso sobre anatomia e fisiologia dos sistemas reprodutores masculino e feminino. Todos os mtodos apresentam uma taxa de falha, ou seja, no h nenhum mtodo completamente garantido. A taxa de falha calculada segundo o nmero de gestaes no desejadas entre os usurios do referido mtodo nos primeiros 12 meses. A eficcia do mtodo apenas uma das caractersticas a serem consideradas na eleio do mesmo para o adolescente vivendo com HIV.
MTODOS COMPORTAMENTAIS
Esses mtodos baseiam-se na identificao do perodo frtil feminino a partir de mudanas tais como temperatura corporal e muco-cervical (Billings) ou pelo clculo desse perodo a partir dos ciclos menstruais, a chamada tabelinha (Ogino Knaus). No protegem contra a transmisso de DST/HIV, portanto sua utilizao como mtodo anticoncepcional est contra-indicada em adolescentes vivendo com HIV/aids.
MTODOS DE BARREIRA
Os mtodos de barreira impedem o contato do espermatozide com o vulo; no tm efeitos sistmicos; os nicos indicados para adolescentes vivendo com HIV/aids so os preservativos masculino e feminino. O diafragma no indicado por no proteger da transmisso/reinfeco pelo HIV, j que no recobre a mucosa vaginal completamente.
PRESERVATIVO MASCULINO
1 O que ? Envoltrio fino de ltex, descartvel, que recobre o pnis durante a relao sexual. 2 Antes de usar: Verificar as condies adequadas do preservativo. Armazenar longe de luz ou calor. Armazenar em locais que no afetem sua embalagem, que deve estar ntegra; assim, locais como bolso de traz da cala ou carteira, no so os ideais. Verificar o prazo de validade (trs anos a partir da data de fabricao). Verificar a chancela das instituies de controle de qualidade (INMETRO) ou do Ministrio da Sade. Preferir os preservativos que j so lubrificados.
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No utilizar dois preservativos simultaneamente, nem em associao com o preservativo feminino pelo risco de ruptura. 3 Para usar Deve ser colocado com o pnis ereto. Colocar antes de qualquer penetrao para que no haja contato com secrees e, por conseguinte, risco de DST e gravidez. Apertar a ponta do preservativo para retira o ar. Desenrolar at a base do pnis. No deve ser usado associado a lubrificantes oleosos que podem danificar o ltex. 4 Para retirar Retirar o preservativo com o pnis ainda ereto. Retirar o preservativo sem desenrol-lo completamente, fazendo presso em sua base e puxando suavemente para que no haja extravasamento do esperma. Aps a retirada jogar no lixo. A utilizao do preservativo masculino protege ambos os parceiros da transmisso/ reinfeco de DST/HIV, diminui tambm a incidncia de cncer do colo uterino, por isso deve ser sempre recomendado seu uso isolado ou associado aos outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva. H muito mais um preconceito contra seu uso, vindo inclusive dos profissionais de sade, fato que pode ser superado pela conscientizao de sua importncia e efetiva adoo desse mtodo. Sabe-se que seu uso regular diminui as falhas e dificuldades em sua utilizao. A interferncia na espontaneidade da relao sexual tambm pode ser superada tornando sua colocao parte das preliminares sexuais.
PRESERVATIVO FEMININO
1 O que ? um tubo de poliuretano, com uma extremidade fechada e outra aberta, contendo um anel mvel interno e um anel fixo externo. O anel interno promover uma fixao semelhante do diafragma prximo ao colo do tero e o anel externo cobrir parcialmente a vulva. Sua composio permite o uso de qualquer tipo de lubrificante, embora o preservativo feminino j venha lubrificado. descartvel; deve-se usar um preservativo a cada relao sexual. No pode ser utilizado em associao com o preservativo masculino, pois o atrito de materiais diferentes pode facilitar a ruptura. Forma uma barreira fsica entre o pnis e a vagina, servindo de receptculo ao esperma. 2 Antes de usar: Verificar as condies adequadas do preservativo. Armazenar longe de luz ou calor. Verificar o prazo de validade de cinco anos a partir da data de fabricao.
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3 Para usar: Pode ser colocado qualquer momento antes da penetrao. Apertar o anel mvel interno e introduzi-lo at o fundo da vagina. Com o dedo indicador ajustar a posio do anel interno para que fique posicionado entre o fundo de saco posterior e a parte posterior do osso pbico. O anel externo cobre a vulva e durante a penetrao o pnis deve ser guiado por dentro do mesmo. Retirar o anel interno e colocar o preservativo feminino no pnis e em seguida introduzir o pnis (recoberto pelo preservativo) na vagina ou nus. 4 Para retirar: Segurar as bordas do anel externo torcendo para que o esperma no extravase. Puxar delicadamente para fora da vagina. Jogar no lixo. A utilizao do preservativo feminino protege ambos contra a transmisso/reinfeco de DST/HIV, diminui tambm a incidncia de cncer do colo uterino. Deve ser usado em todas as relaes sexuais mesmo durante a menstruao.No tem contra-indicaes. H muito mais um estranhamento a seu uso, por ser um dos mtodos contraceptivos mais novos, fato que pode ser superado com as prticas educativas, que devem sempre contar com a exibio do mtodo e de sua correta colocao. Existem modelos de pelve e figuras que facilitam sua demonstrao.
MTODOS HORMONAIS
Anticoncepcionais hormonais orais combinados 1 O que ? So comprimidos compostos de hormnios semelhantes queles produzidos pelos ovrios femininos (estrgeno e progesterona). Podem ser monofsicas, bifsicas ou trifsicas. Nas monofsicas, a dose dos esterides constante em todos os comprimidos. As bifsicas contm dois tipos de comprimidos com os mesmos hormnios em propores diferentes e as trifsicas trs propores diferentes dos mesmos hormnios. Agem impedindo a ovulao e alterando o muco cervical e o endomtrio. No protegem contra a transmisso/reinfeco de DST/HIV, devendo ser sempre utilizados em associao com o preservativo. 2 Antes de usar: importante que a adolescente entenda o mecanismo de ao do anticoncepcional e o use corretamente. Tem validade de dois a trs anos dependendo do fabricante. 3 Para usar: No primeiro ms de uso, ingerir o primeiro comprimido no primeiro dia da menstruao. A seguir, um comprimido por dia at o fim da cartela, preferencialmente no mesmo horrio
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Ao final da cartela fazer pausa de 7 dias e reiniciar nova cartela Caso no haja sangramento durante estes sete dias, manter a utilizao habitual do medicamento e procurar o servio de sade. No caso de esquecimento de uma plula a mesma deve ser ingerida imediatamente quando da lembrana e a plula regular no horrio habitual. No caso de esquecimento de duas ou mais plulas o uso deve ser interrompido para aps sete dias de intervalo reiniciar-se nova cartela. Nesses casos, o efeito contraceptivo est prejudicado e deve refora-se a importncia do uso de mtodo de barreira associado. No existe necessidade de interrupes peridicas do uso do mtodo para descanso. O aparecimento de sangramento vaginal durante o perodo de ingesto dos comprimidos no significa falha da eficcia contraceptiva, desde que o uso esteja sendo feito de forma correta e no deve levar sua interrupo. Deve ser informado ao mdico que avaliar a necessidade de alterao da dose do anticoncepcional. Por si s a adolescncia no contra-indica o uso do anticoncepcional oral, sua utilizao vista com restries em mulheres fumantes, com hipertenso, com cardiopatias, com diabetes, portadoras de doenas hepticas, com sangramento vaginal inexplicado, usurias dos medicamentos que tm interao com os anticoncepcionais orais, histria e/ou risco de doena tromboemblica. Os anti-retrovirais no nucleosdeos e os inibidores de protease interagem diminuindo os nveis sricos do etinilestradiol, e portando diminuindo sua eficcia contraceptiva, principalmente nas apresentaes com doses baixas (30-35mcg). A necessidade de uso dirio, alm do ARV, um fator adicional de dificuldade de adeso ao mtodo. Tambm deve ser considerada a interao dos anticoncepcionais combinados com a Rifampicina, Griseofulvina e anticonvulsivantes. Ver interaes medicamentosas nas recomendaes de tratamento de adultos e adolescentes com infeco pelo HIV.
Miniplula
1 O que ? So plulas que contm apenas uma dose baixa de progesterona. Age inibindo a ovulao (em aproximadamente metade dos ciclos) e espessando o muco cervical. As cartelas possuem 35 comprimidos. 2 Antes de usar: importante que a adolescente entenda o mecanismo de ao do anticoncepcional e o use corretamente. Tem validade de dois a cinco anos dependendo do fabricante. 3 Para usar: Deve ser tomada diariamente em horrio habitual. No deve haver interrupo entre as cartelas. Se houver atraso de mais de trs horas na ingesto da plula ou esquecimento deve-se tomar a plula esquecida e continuar o uso habitual. Nesses casos reforar a importncia da associao com o preservativo.
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Sangramentos intermenstruais e amenorria ocorrem com freqncia durante o uso de miniplulas. No protege contra a transmisso/reinfeco de DST/HIV, devendo ser sempre utilizada em associao com o preservativo. No h interao clnica significativa demonstrada at o momento com os antiretrovirais (ARV) disponveis para o controle da infeco pelo HIV. Pode haver interao com Rifampcina, Griseofulvina e anticonvulsivantes que so medicamentos indutores de enzimas hepticas e reduzem sua eficcia.
Anticoncepcionais hormonais injetveis

1 O que ? Podem ser compostos de estrgeno e progesterona, tambm conhecidos com injeo mensal ou apenas de progesterona, injeo trimestral. Inibem a ovulao e espessam o muco cervical. Levam a sangramento irregular e amenorria. No protegem contra a transmisso/reinfeco de DST/HIV devendo ser sempre utilizados em associao com o preservativo. 2 Antes de usar: importante que a adolescente entenda o mecanismo de ao do anticoncepcional e o use corretamente. Tem validade de trs a cinco anos dependendo do fabricante. 3 Para usar: S de progesterona: Antes da aplicao agitar bem a ampola. Aplicar no glteo, sem massagear o local. Aplicar nos primeiros 5 a 7 dias do ciclo. Repetir a injeo a cada trs meses, com atraso mximo de 15 dias. Combinados: A primeira injeo deve ser feita at o quinto dia do ciclo. As aplicaes subseqentes devem ocorrer a cada 30 dias, mais ou menos trs dias, independente de sangramento. Agitar bem ampola antes da aplicao e aspirar todo seu contedo. Aplicar via intramuscular profunda, sem massagear o local. A injeo trimestral no recomendada em adolescentes menores de 16 anos. Nessas formulaes o retorno fertilidade pode levar 4 meses aps o trmino do efeito (7 meses aps a ltima injeo). Os antiretrovirais no nucleosdeos e os inibidores de protease interagem diminuindo os nveis sricos do etinilestradiol e, portanto, diminuindo a eficcia contraceptiva dos injetveis mensais. Em relao injeo trimestral no tem sido demonstrada interao clnica significativa em relao aos ARV disponveis, constituindo-se por esse motivo a melhor associao, em se tratando de anticoncepcional hormonal injetvel, para a dupla proteo.
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Anticoncepo de emergncia:
A anticoncepo de emergncia deve ser utilizada nas seguintes situaes: violncia sexual, esquecimento de anticoncepcional oral e injetvel, ruptura de preservativo. Evita a gravidez em cerca de dos casos que ocorreriam, sua eficcia maior conforme a precocidade de sua utilizao que deve ser feita at 72 aps a relao sexual desprotegida. Atua inibindo ou adiando a ovulao e alterando a motilidade dos espermatozides. No tem efeito abortivo uma vez que, estabelecida a implantao do ovo, no interrompe gravidez em andamento nem provoca efeitos adversos para o feto. A anticoncepo de emergncia pode ser realizada com as seguintes plulas: Anticoncepcionais orais apenas de progestognio: Levonorgestrel 0,75, conhecida como plula do dia seguinte 1 comprimido de 12/12hs no total de 2 comprimidos. Mtodo de Yuzpe: a utilizao da plula combinada para anticoncepo de emergncia: (a) Anticoncepcionais combinados com 0,25mg de levonorgestrel e 0,05mg de etinilestradiol 2 comprimidos de 12/12hs no total de 4 comprimidos; (b) Anticoncepcionais combinados com 0,15 mg de levonorgestrel e 0,03 de etinilestradiol 4 comprimidos de 12/12hs no total de 8 comprimidos. Os antiretrovirais no-nucleosdeos e os inibidores de protease interagem diminuindo os nveis sricos do etinilestradiol, e portando diminuindo a eficcia contraceptiva do mtodo Yuzpe. Recomenda-se avaliar criteriosamente a possibilidade de gravidez em curso; discutir o mtodo, sua eficcia e seus efeitos adversos, enfatizando que o mtodo no protege contra DST/aids nem previne possveis gravidezes advindas de relaes sexuais desprotegidas.
Comentrios finais:
A utilizao do preservativo, masculino ou feminino, associada a outro mtodo anticoncepcional, preferencialmente o mtodo hormonal (dupla proteo) deve ser sempre indicada para preveno da transmisso/reinfeco de DST/HIV. Essa recomendao se aplica a casais soro-concordantes ou discordantes. Na discusso de mtodos contraceptivos devem ser includos os temas de revelao diagnstica, testagem do(s) parceiro(s) sexual(ais), bem como as questes relacionadas a concepo e anticoncepo, assegurando-lhes os direitos sexuais e reprodutivos.
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Trabalho em Grupo
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Trabalho em Grupo
Considerando a importncia do grupo como uma caracterstica presente na adolescncia, na qual os jovens gostam e procuram estar junto a outros jovens, o trabalho em grupo como espao de vnculo social no contexto institucional favorece e propicia a adeso ao tratamento. Esta estratgia mostra-se interessante e eficaz no tratamento dos jovens que vivem com HIV/aids. O grupo surge como uma proposta complementar de trabalho em que o adolescente, alm das consultas individuais, pode construir e utilizar um espao voltado para a convivncia social, assim como para a expresso e elaborao de conflitos e emoes. A atividade em grupo permite aos adolescentes obter informaes, trocar experincias, esclarecer dvidas, refletir sobre suas questes e ficar mais vontade para expressar medos e angstias, a partir da compreenso de que os seus sentimentos so comuns a vrios outros membros do grupo. importante considerar, porm, que para o trabalho em grupo no basta que os adolescentes estejam juntos. Outros aspectos devem ser considerados alm da simples convivncia. Por definio, grupo um conjunto de pessoas com objetivos comuns, ou seja, essas pessoas esto ligadas por alguma razo especial. Para os adolescentes vivendo com HIV/aids, alm de questes ligadas ao processo de adolescncia, existem outras, relacionadas ao fato de conviver com uma infeco potencialmente grave e construir um projeto de vida, apesar dos limites impostos pela mesma. Formar um conhecimento acerca dessas questes, refletir sobre elas e buscar formas de elabor-las constituem objetivos do trabalho em grupo. Visando adeso, podem ser propostas discusses e esclarecimentos sobre HIV/ aids. Pode-se tambm abordar assuntos afins como comportamentos de risco, vulnerabilidade, outras DST, importncia da medicao, efeitos de drogas lcitas e ilcitas, anticoncepo e gravidez. essencial que haja autonomia para que os adolescentes possam escolher os assuntos de maior interesse e o momento adequado para discut-los. Deve-se tambm considerar as dvidas e angstias dos pais ou responsveis. preciso acolh-los, sendo um bom instrumento para isso, a realizao de reunies especficas com os familiares/cuidadores. Assim, podero entender melhor o processo da adolescncia e os problemas decorrentes da infeco pelo HIV, nesse momento da vida. Podero ainda refletir sobre os seus prprios sentimentos relacionados a essas questes.
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Vrias metodologias de trabalho em grupo podem ser utilizadas. O detalhamento dessas metodologias foge ao objetivo deste manual. As propostas devero ser construdas de acordo com a realidade, cultura, tradies da comunidade e do servio. Podero ser utilizadas tcnicas, tais como colagens, modelagens, jogos, brincadeiras, dramatizaes, textos, pinturas ou desenhos e outras expresses criativas e artsticas para facilitar a expresso e tornar os encontros mais atraentes e prazerosos. A arte funciona como fator de resilincia para esses adolescentes. A formao do grupo de adolescentes vivendo com HIV/aids ser decorrente da populao atendida no servio. Alguns critrios de incluso nos grupos devem ser observados: todos os adolescentes devem ter cincia e compreenso do seu diagnstico; procurar agrupar os jovens pela idade e/ou nvel de desenvolvimento emocional, conforme os interesses, capacidade de abstrao e de elaborao; estimular a insero dos adolescentes vivendo com HIV/aids em outros grupos de adolescentes; a constituio dos grupos poder ser: - Homognea aquisio da infeco de forma vertical ou horizontal - Heterognea ambas as formas de transmisso; A periodicidade dos encontros dever obedecer s possibilidades de cada servio, porm recomenda-se que seja no mnimo mensal. Encontros freqentes permitem uma evoluo maior no processo do grupo e a construo de um vnculo entre os adolescentes. O trabalho em grupo, dependendo do manejo da equipe, das tcnicas utilizadas, e da relao estabelecida possibilita o desenvolvimento da autonomia, auto-estima, capacidade reflexiva, capacidade de elaborao, comunicao, responsabilidade frente a outras pessoas, experincias de confiana e responsabilidade pessoal. Uma das funes prioritrias do grupo de alivio da solido (sensao de pertencer a algo e o reconhecimento de iguais) e fonte para valorizao pessoal.
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O Adolescente e sua Vida Escolar
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O Adolescente e sua Vida Escolar
O crescimento e o desenvolvimento saudvel de crianas e adolescentes vivendo com HIV/aids, depende de medidas e aes de competncia da famlia, escolas, comunidade e polticas pblicas. A escola assegura ao indivduo um conjunto de conhecimentos necessrios para obter qualificao profissional, contempla o desenvolvimento da inteligncia, com a funo social de fazer parte do processo de formao de personalidade e do desenvolvimento saudvel de crianas e adolescentes. Sade escolar definida como o conjunto de atividades desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar, envolvendo o professor, que visa a promover, proteger e recuperar a sade do ser humano em idade escolar, que est dentro ou fora da escola. Essas medidas devem ser iniciadas o mais precocemente possvel, por meio de aes educativas e assistnciais realistas interagindo com recursos institucionais disponveis na comunidade, com a famlia e buscando influir, de maneira decisiva, no ambiente fsico e emocional da escola, no processo de ensino e na assistncia integral sade pessoal do adolescente. funo da escola promover qualidade de vida, conceituada como a percepo do indivduo de seu desempenho em quatro domnios bsicos: atividade fsica e ocupacional; interao social; estado psicolgico e bem-estar somtico. Portanto, a qualidade de vida entre crianas e adolescentes deve ser avaliada em domnios como: o desempenho escolar, o desenvolvimento da auto-estima e a socializao com irmos e amigos. A escola tem a funo social de agregar foras e competncias na construo de novos saberes, importantes para a formao de um cidado. Seus professores devem ter, portanto, formao e educao continuada em sade, possibilitando conhecimentos, numa viso que ultrapasse a relao sade/doena. Isso significa refletir e contribuir com: Alimentao saudvel; Exerccios fsicos; Educar para a sade reprodutiva; Favorecer atitudes solidrias; Promover uma cultura de paz; Estimular medidas preventivas Favorecer e motivar o processo de ensino/aprendizagem, entre outros.
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Sigilo versus revelao do diagnstico

As crianas e adolescentes vivendo com HIV/aids fazem parte da comunidade escolar. No entanto ainda existe resistncia e preconceito por parte de alguns professores e diretores, que no se sentem vontade para lidar com a situao, admitindo falta de embasamento terico ou por temor. No h obrigatoriedade da comunidade escolar tomar conhecimento da sorologia de seus alunos. A Portaria Interministerial n 796, de 29.05.1992, em seu Art. 1, estabelece o direito de proteger a dignidade e os direitos humanos das pessoas infectadas pelo vrus. Entretanto, a revelao do diagnstico pode ser compartilhada com alguns membros da comunidade escolar se isso beneficiar a sade e o rendimento escolar do adolescente. A revelao na escola tem acarretado problemas de preconceito, desde negao da matrcula, no permisso para exerccios fsicos, rejeio ou atitudes de isolamento. fundamental a aproximao do servio de sade com as escolas, contribuindo com informaes tcnicas mais amplas e consistentes preservando a dignidade e os direitos das pessoas vivendo com HIV/aids.
Participao em atividades fsicas e esportivas

A educao fsica deve ser uma atividade ldica, de lazer, de socializao e de favorecimento neuropsicomotor sem finalidade competitiva que possa levar ao estresse e causar danos sade. Portanto a pratica desportiva benfica para crianas e adolescentes, inclusive as que vivem com HIV/aids. Favorece um condicionamento fsico, alm do bem-estar, sendo, tambm, importante para o controle da lipodistrofia. H indicaes de exerccios aerbicos (caminhadas, andar de bicicleta, pular corda, natao, musculao etc), desde que respeitados os limites individuais.
Biossegurana
A grande preocupao referida pela comunidade escolar com a transmisso do HIV em situaes relacionadas a acidentes As escolas devem adotar medidas de biossegurana, posturas de higiene , preveno, e promoo sade. O contato direto com sangue e outros fluidos corporais oferece risco potencial de transmisso de doenas e exige precaues. Os cuidados se aplicam a todos acidentes que acontecem em qualquer lugar e com qualquer pessoa. No existe nenhum caso rigorosamente documentado de contaminao pelo HIV em escola. Nesse sentido, importante o conhecimento das normas de precaues universais que se baseiam no princpio de que a preveno deve ser realizada de modo generalizado e no voltada somente para indivduo sabidamente infectado. Os princpios das precaues universais recomendam o emprego de prticas seguras e de mtodos de barreira para qualquer contato com sangue e lquidos ou materiais orgnicos. Na ausncia de outros recursos, cobrir o ferimento com toalha felpuda, at a chegada a local onde possa ser prestado melhor atendimento.
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Em esportes nos quais h contato corporal direto e naqueles com oportunidade para ocorrer sangramento, na ocorrncia de em leses de pele, limpar, fazer antissepsia e cobrir. Existindo sangramento, a participao do atleta deve ser interrompida, a ferida limpa e coberta com toalha, camisa, leno ou qualquer material que evite contato direto com sangue e secrees sangneas. Luvas devem ser utilizadas rotineiramente nos cuidados prestados a ferimentos As mos devem ser lavadas antes de calar as luvas e aps retir-las. Pele exposta a sangue ou a outros lquidos orgnicos deve ser limpa o mais rapidamente possvel, com gua e sabo. Em caso de contato das mucosas com material orgnico, deve ser realizada limpeza com soluo fisiolgica ou gua corrente. Luvas impermeveis gua (ltex ou vinil) devem estar disponveis para a equipe de atendimento, na manipulao de sangue ou outros lquidos orgnicos; Limpar as superfcies contaminadas com sangue ou outros lquidos orgnicos utilizando soluo de hipoclorito de sdio. No atrasar o atendimento de urgncia na falta de luvas ou de outros equipamentos protetores. Recomenda-se a lavagem das mos com gua e sabo aps o atendimento.
Promoo da sade sexual e reprodutiva

A escola deve ter, dentro do seu projeto pedaggico, de forma contnua e sistemtica, a educao para a sade sexual e reprodutiva, devendo ser realizada atravs de uma metodologia participativa e dialogada. Esta precisa ser discutida de maneira ampla, sendo fundamental a reflexo das idias, sentimentos e desejos dos adolescentes, respeitando suas individualidades socioculturais, morais e ticas, favorecendo aos mesmos um significado valioso para o exerccio de uma sexualidade responsvel e desenvolvendo posturas solidrias e includentes.
Desempenho escolar
A criana e adolescente vivendo com HIV/aids, assim como aquelas com outras doenas crnicas, podem apresentar fadiga, irritabilidade, limitao aos exerccios, absentesmo e efeitos adversos das medicaes. Sendo a escola de grande importncia na vida das crianas e adolescentes essa dificuldade de ajustamento pode ter efeitos nocivos e gerar conseqncias duradouras ou at permanentes. Os profissionais de sade e de educao devem estar atentos para minimizar ou evitar essas conseqncias. A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional 9394/96 prope aos sistemas pblicos e particulares de ensino que efetivem um processo avaliativo contnuo e qualitativo, mediador e que tenham o compromisso de fazer o aluno aprender e assim reduzir os ndices de evaso e repetncia do ensino. As dificuldades escolares, seja de aprendizado ou no comportamento, so um dos principais motivos de consultas mdicas nos pacientes adolescentes, incluindo os adolescentes vivendo com HIV/aids. As queixas mais freqentes so: agressividade, desateno, irritabilidade, depresso, impulsividade, no realizar tarefas e apatia. Todas as queixas devem ser levadas em conta e muitas vezes o professor a pessoa que mais tempo vai passar no dia com o jovem e que vai observar melhor este aluno. A depresso ou dificuldade de aprendizado pode ser um indicador para situaes de violncia familiar ou abuso sexual, morte ou doena grave na famlia entre outros.
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A partir da fala dos adolescentes vivendo com HIV/aids, podemos destacar trs causas para o abandono escolar: falta de motivao familiar, medo da revelao diagnstica e gestao. Sobre o primeiro aspecto, observamos que a maioria dos adolescentes no so incentivados pela famlia no que se refere ao cumprimento escolar. Muitos vm de famlias que tambm no tiveram acesso educao e/ou quando tiveram no prosseguiram os estudos. Nesses casos no h uma valorizao por parte da famlia, o que contribui para o jovem evadir-se ao colgio diante de qualquer dificuldade Outros fatores como a superproteo e a dvida quanto expectativa de vida tambm podem favorecer o mau desempenho e a evaso. A gestao no perodo escolar pode contribuir para as meninas abandonarem os estudos, no apenas porque revela uma vida sexualmente ativa mas, tambm, gera perguntas referentes paternidade e ao futuro da relao. Chama a ateno ainda a facilidade e permisso silenciosa por parte dessas famlias para que o adolescente deixe a escola. Duas questes permeiam essa atitude: a falta de perspectiva do jovem quanto ao futuro e a ausncia de compromissos do jovem frente aos seus deveres sociais. Os profissionais de sade devem estar atentos a essas questes para melhor trabalhar junto ao jovem todos os sentimentos e receios que envolvem essa atitude; como tambm poder trabalhar novas motivaes no adolescente frente ao seu futuro. O domnio do conhecimento possibilita uma maior compreenso dos vrios aspectos da realidade e torna possvel intervir nela para o aperfeioamento das condies de vida. Hoje muito difcil participar do processo produtivo social qualificado sem possuir um mnimo de escolaridade. A proposta, portanto, reavaliar o modelo didtico pedaggico, tanto dos servios de sade quanto de educao em busca de solues aos desafios expostos, a fim de obter crianas e adolescentes, inclusive os vivendo com HIV/aids, mais comprometidos, criativos, solidrios, autodeterminados e saudveis. Ao analisar vida escolar, imprescindvel incluir a famlia e a sociedade, que so coparticipantes e precisam estar informados e comprometidos com a permanncia de suas crianas e adolescentes vivendo com HIV/aids na escola.
Aspectos Jurdicos
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Aspectos Jurdicos
A compreenso do significado da infncia e da adolescncia, presente no decorrer do sculo XX, refletiu-se, como no poderia deixar de ser, na esfera jurdica. No Brasil, a partir de 1988, a criana e o adolescente conquistaram a condio de sujeito de direitos, abrindo-se novas perspectivas de transformao social, com reflexos em todas as esferas de atuao, sejam elas familiares, sociais, polticas, pblicas ou privadas, governamentais ou no-governamentais. Em 1948, a Declarao Universal dos Direitos Humanos das Naes Unidas reafirma o direito a cuidados e assistncia especiais a essa parcela da sociedade. No mesmo ano, a Declarao de Genebra, por meio de reviso e ampliao, veio a se constituir na base para a Declarao dos Direitos da Criana, adotada pela Assemblia Geral da ONU em 1959. Dez princpios compem o documento que passou a incorporar novas diretrizes de proteo dos direitos humanos aplicveis infncia e adolescncia. Sua importncia se deve ao fato de ter contribudo para o chamamento dos pais, dos cidados, das organizaes no-governamentais, das autoridades e dos governos ao reconhecimento dos direitos da populao infanto-juvenil. Posteriormente, em 1978, proposta dirigida ONU, por iniciativa da Polnia, impulsionou a criao, no ano seguinte, de um grupo de discusso, de carter interdisciplinar, incumbido de traar os princpios comuns populao com idade inferior a dezoito anos. O grupo, formado por representantes de 43 pases, organizado pela Comisso de Direitos Humanos da ONU, redigiu o texto que veio dar origem, em 1989, Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana, que seria toda pessoa com idade inferior a 18 anos. A Conveno foi o primeiro instrumento internacional a apresentar as obrigaes dos Estados para com aqueles que ainda no atingiram os dezoito anos, constituindo-se em um tratado de direito internacional pblico. Representa o mnimo que cada nao deve garantir s suas crianas e aos seus adolescentes. O governo brasileiro, em 26/01/90, assinou o documento, vindo o texto a ser aprovado pelo Decreto Legislativo 28, de 14/9/90, promulgado pelo Decreto Presidencial 99.710, de 21/11/90. Entre os princpios estabelecidos pela Conveno, cabe destacar o reconhecimento dos direitos fundamentais sobrevivncia, ao desenvolvimento, proteo e participao; a proteo integral da criana e do adolescente; a prioridade imediata para a infncia e adolescncia; o princpio do interesse maior da criana e do adolescente e o direito convivncia familiar e comunitria, entre tantos outros que vm arrolados em seus 54 artigos. Nessa mesma esteira, outros documentos internacionais foram elaborados, como a Conveno de Haia, relativa proteo das crianas e cooperao em matria de
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adoo internacional, concluda em 29 de maio de 1993 (incorporado legislao brasileira pelo Decreto Legislativo n 63, de 19.4.95). com o avano do reconhecimento dos direitos humanos que, indiscutivelmente, comea a se verificar o aperfeioamento dos instrumentos de proteo criana e ao adolescente no cenrio mundial e, em especial, na Amrica Latina. A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana vem reforar a idia da no-excluso da mencionada populao, possibilitando a aplicao de seus princpios em pases com culturas diferentes, a partir da ratificao quase universal hoje verificada, sinalizando para o fato de que as particularidades culturais devem ficar em segundo plano sempre que entrarem em conflito com os direitos humanos fundamentais. Para a Conveno de 1989, criana toda pessoa at 18 anos incompletos, no fazendo distino especial para a adolescncia, como veio a ocorrer, no Brasil, com o art. 227 da Constituio Federal de 1988, seguido, em 1990, pelo Estatuto da Criana e do Adolescente, que define criana como a pessoa at doze anos incompletos, e adolescente, a pessoa de doze anos completos a dezoito incompletos. famlia, sociedade e ao poder pblico foi atribuda a responsabilidade de assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos relacionados no art. 227 da Constituio Federal a todas as crianas e os adolescentes brasileiros. Instaurou-se, no Brasil, a partir da Constituio Federal de 1988 e do Estatuto da Criana e do Adolescente, em 1990, nova era dos direitos da criana e do adolescente. Vencia-se, na dcada passada, a primeira etapa de um longo processo de transformao social que perdura at os dias atuais. A nova lei provocou mudanas radicais na poltica de atendimento criana e ao adolescente, com a criao dos Conselhos de Direitos, em nvel nacional, estadual e municipal. Os Conselhos Tutelares vieram, igualmente, a partir do Estatuto da Criana e do Adolescente, contribuir para a mudana da realidade de atendimento queles que se encontram em situao de vulnerabilidade, em decorrncia de ao ou omisso da sociedade ou do Estado; em razo da falta, omisso ou abuso dos pais ou responsveis, ou, ainda, em razo de sua conduta (art. 98 do ECA). Entre as inovaes operadas a partir de 1988, de basilar relevncia o chamamento lanado famlia, sociedade e ao poder pblico, no que diz respeito garantia dos direitos fundamentais da criana e do adolescente, elevados ao patamar de prioridade absoluta. Negar criana e ao adolescente os direitos fundamentais, frente ao disposto na nova Carta, passa a significar negao prpria dignidade humana. Inmeros so os dispositivos que foram disponibilizados famlia, sociedade e ao poder pblico a fim de permitir a garantia dos direitos fundamentais a todas as crianas e adolescentes, valendo lembrar que nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punido na forma da lei qualquer atentado por ao ou omisso aos seus direitos fundamentais (art. 5 do ECA). Entre as alternativas, destacam-se as Medidas de Proteo (art. 101 do ECA), as Medidas Aplicadas aos Pais (art. 129 do ECA) e as Medidas Socioeducativas (art. 112 do ECA). Para viabilizar a garantia dos direitos fundamentais criana e ao adolescente, duas categorias profissionais foram chamadas de forma especial pelo legislador. Os profissionais da sade e da educao, com o Estatuto da Criana e do Adolescente, passam a ser obrigados a comunicar ao Conselho Tutelar os casos de suspeita ou
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confirmao de maus-tratos praticados contra seus pacientes ou alunos, como se v dos artigos 13 e 56 da mencionada legislao, a fim de possibilitar a adoo de Medidas de Proteo queles que se encontram em situao de risco ou de vulnerabilidade. A nova obrigatoriedade encontra respaldo no fato de que, muitas vezes, a situao de risco a que a criana e o adolescente esto expostos tem sua origem no prprio ambiente familiar, no se podendo esperar que a famlia tome a iniciativa de buscar os recursos capazes de proteger seus filhos. A obrigatoriedade de notificao ao Conselho Tutelar, pelos profissionais da sade e educao, alterou substancialmente as relaes mdico/paciente, professor/aluno, na medida em que passou a ser exigida, de forma lgica, uma postura protetora de ambas as categorias profissionais em favor de seus pacientes e alunos. Nesse sentido, o procedimento busca estabelecer uma parceria que fundamental na proteo daqueles que ainda no atingiram os dezoito anos, bem como no apoio e auxlio famlia, uma vez que o campo de ao dos Conselheiros Tutelares diferente e mais amplo que o de uma unidade hospitalar, e tem maior grau de resolubilidade nas questes sociais e jurdicas que envolvem a violncia contra a criana. O Conselho Federal de Medicina, por meio do Parecer n 13/1999, afirmou que o mdico tem o dever de comunicar s autoridades competentes os casos de abuso sexual e maus-tratos, configurando-se como justa causa revelao do segredo profissional, demonstrando que, somente a partir das disposies contidas no Estatuto da Criana e do Adolescente, os profissionais da sade comearam a voltar o olhar, de forma mais explcita, para a preocupante demanda. A falta de comunicao, por parte dos profissionais da sade e educao, dos casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos, acarreta a infrao administrativa prevista no artigo 245 do Estatuto da Criana e do Adolescente, com previso de pena de trs a vinte salrios de referncia, aplicando-se o dobro em caso de reincidncia. Por motivos ticos, o profissional da sade, antes de fazer a notificao, deve conversar com a famlia, colocando-a a par da obrigatoriedade da comunicao, bem como do carter protetor da medida, e, em especial, com a pessoa que acompanha a vtima, oportunizando ao grupo familiar alternativas de acompanhamento e apoio. Os profissionais da sade no devem medir esforos para a continuidade de manuteno do vnculo entre os servios de sade e a famlia, o que permitir maiores chances de xito na interveno. As disposies dos artigos 13 e 56, inciso I, do Estatuto da Criana e do Adolescente, constituem hipteses legais autorizadoras da quebra do sigilo mdico, fundamentadas na justa causa, em razo do princpio do melhor interesse da criana, conforme sinalizam a Conveno das Naes Unidas dos Direitos da Criana e a Constituio Federal de 1988. A doutrina tem apontado que a postura do profissional da sade, calcada na falta de conscincia social, no aceitando como obrigao profissional sua notificao, escondendo-se atrs dos preceitos ticos do segredo mdico, constituise em fator de risco para a manuteno da criana e do adolescente em situao de desproteo. De outro lado, em que pese a lei estar em vigor h mais de uma dcada, o desconhecimento da compulsoriedade legal da notificao, de ordem profissional, cultural ou social, por parte de muitos profissionais da sade, tem contribudo para o sub-registro junto ao Conselho Tutelar dos casos de suspeita ou confirmao de maustratos praticados contra a criana e o adolescente.
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A comunicao de suspeita de maus-tratos praticados contra a criana e o adolescente ao Conselho Tutelar causa um forte impacto no grupo familiar, recomendando-se que a notificao seja efetivada s a partir de suspeitas consistentes, ou quando da confirmao, reservando-se um tempo equipe de sade para melhor avaliar o caso, excetuando-se as situaes graves que, desde j, pugnam por providncias urgentes. Alm da notificao ao Conselho Tutelar (artigos 13 e 245 do Estatuto da Criana e do Adolescente), uma das providncias a ser adotada pelos profissionais de sade, ao confirmarem uma suspeita de maus-tratos (violncia fsica, sexual, psicolgica) consiste na tomada de medidas que permitam a interrupo da violncia ou da situao de risco, fazendo-se necessrio avaliar a capacidade que a famlia possui para proteger a criana e/ou o adolescente de novos riscos sua sade, assim como verificar a necessidade ou no do afastamento imediato da criana e do adolescente (hospitalizao, casa de parente, vizinho ou instituio), hipteses em que dever ser acionado o Conselho Tutelar. Ao receber a notificao, o Conselho Tutelar deve analisar a sua procedncia, chamando a famlia ou o responsvel pela criana ou adolescente para uma entrevista e, se necessrio, realizar uma visita domiciliar ou mesmo adota qualquer das providncias elencadas no artigo 136 do Estatuto da Criana e do Adolescente. O Conselho Tutelar passa a ser um importante interlocutor entre a famlia, os profissionais da sade e educao, recomendando-se o desenvolvimento de contnuas parcerias que, ao certo, beneficiaro as crianas e os adolescentes vtimas de maustratos. Os profissionais da sade e educao, mesmo aps a notificao, compartilham com o Conselho Tutelar a responsabilidade pela proteo da criana e do adolescente, mantendo-se atentos durante o desenrolar do atendimento. Quanto mais proximidade houver entre os diferentes agentes de proteo, melhores sero as possibilidades de a criana, o adolescente e o grupo familiar responderem satisfatoriamente ao atendimento. A violncia sexual, responsvel por inmeros desdobramentos na rea da sade, em especial das crianas e dos adolescentes, como a gravidez precoce, presena de DST, distrbios no desenvolvimento psquico e o HIV positivo, um dos pontos a ser destacado. Considerando a precria participao ou mesmo a omisso da famlia na adoo de medidas de cuidado e proteo aos seus filhos, como a prtica vem demonstrar, alguns casos especficos merecem ser examinados luz do ordenamento jurdico brasileiro:
Realizao do teste anti-HIV na infncia e juventude

Considera-se nessa situao a faixa etria estabelecida pelo ECA- Estatuto da Criana e do Adolescente que define que a criana a pessoa at 12 anos de idade incompletos e, adolescente aquele entre 12 e 18 anos de idade incompletos. 1. Necessidade da presena ou autorizao do responsvel para realizao de teste anti-HIV e realizao do resultado. Para crianas, abaixo de 13 anos, a realizao do teste anti-HIV s poder ser feita com a autorizao dos responsveis legais. No caso de adolescente, este pode decidir
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sozinho pela realizao do exame, cabendo ao profissional de sade avaliar se ele capaz de entender o seu ato e conduzir-se por seus prprios meios. Ainda assim, nesse caso, o adolescente dever ser estimulado a compartilhar o que lhe acontece com os seus responsveis ou com adulto(s)em quem confie e que lhe possa servirlhe de suporte. Na prtica cotidiana os profissionais de sade solicitam para virem acompanhados de um adulto de sua confiana no dia do resultado do exame. Em face das diversidades de condies de vida s quais esto submetidos muitos jovens, importa destacar que nem sempre os apoios partem de seus responsveis legais. No mais, cabe distinguir duas situaes: a) o adolescente que chega ao profissional da sade acompanhado por um familiar; b) o adolescente que chega ao profissional da sade pelo Conselho Tutelar ou mesmo sozinho. No primeiro caso, a situao mais simples, porque se presume que a famlia est em condies de exercer a proteo que o filho, em razo da idade, est a requerer. Mesmo assim, no momento da revelao (no caso de ser o resultado positivo), a equipe de sade deve esgotar as possibilidades de envolver um dos pais ou responsvel, em face das conseqncias que advm do diagnstico. No segundo caso, isto , quando o adolescente chega equipe de sade encaminhado pelo Conselho Tutelar, sem a presena dos pais ou responsvel, caber ao Conselho Tutelar adotar as diligncias necessrias para localizar os pais ou responsvel e traz-los presena da equipe de sade. No sendo possvel, caber equipe indagar ao Conselho Tutelar: a) quem o responsvel pelo adolescente, isto , com quem est residindo; b) quem o responsvel por seus cuidados bsicos; c) se o adolescente est abrigado. Mesmo que o Conselho Tutelar no apresente os pais ou responsvel equipe de sade, nada impede que a instituio de sade adote providncias, pelo servio social, para possibilitar a presena de um dos pais ou responsvel ao servio. 2. Realizao do teste Anti-HIV (adolescente que se encontre abrigado ou internado em entidade de atendimento) Estando o adolescente que chega ao sistema de sade na condio de abrigado, o seu responsvel o dirigente do abrigo ou da instituio, seja ela governamental ou no, por ser ele equiparado ao guardio, nos termos do art. 92, pargrafo nico, e art. 94, pargrafo primeiro, do Estatuto da Criana e do Adolescente. No entanto, mesmo que o adolescente se encontre abrigado, poder a equipe de sade indagar do dirigente do Abrigo se os pais foram suspensos ou destitudos do poder familiar. No estando os pais suspensos ou destitudos do poder familiar, esforos podem e devem ser feitos para que os pais ou responsvel participem do tratamento, dando preferncia ao familiar que apresente um melhor vnculo com o adolescente. Na hiptese de estarem os pais suspensos ou destitudos do poder familiar, os contatos e as informaes devem ser feitos com o dirigente do Abrigo. Considerar sempre que o adolescente maior de 13 anos tem respaldo legal para concordar ou no com a realizao do teste.
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3. Negativa dos pais em oferecer o tratamento indicado pelo mdico ou pela equipe ligada instituio de sade ao seu filho, na hiptese de se tratar de criana ou adolescente. Sempre que a omisso dos pais ou responsvel acarretar o no-oferecimento do tratamento indicado ao adolescente, pondo em risco a sua sade, caber ao profissional da sade, de imediato, comunicar o fato ao Conselho Tutelar do Municpio para que possam ser adotadas as medidas necessrias proteo do adolescente. O mesmo procedimento dever ser adotado no caso de os pais ou responsvel negligenciarem no tratamento, deixando de oferec-lo na forma indicada pela equipe de sade. 4. Como proceder nas hipteses em que h indicao de realizao do exame (teste Anti-HIV) e o adolescente no quer fazer, no se fazendo presentes os pais ou responsveis? Havendo indicao pela equipe mdica de realizao do Teste Anti-HIV e negativa do adolescente em realiz-lo, impedindo a coleta do material necessrio, caber equipe de sade esgotar os argumentos para convencimento da responsabilidade no auto cuidado e promoo da sade e se mesmo assim se mantiver a recusa do adolescente, o profissional de sade deve respeitar a deciso do adolescente. 5. Como proceder na hiptese em que o adolescente no aceita realizar o teste, mesmo havendo a concordncia de um ou de ambos os pais ou responsvel? Duas situaes devem ser destacadas: a) a hiptese em que o adolescente contar com idade inferior a 16 anos (absolutamente incapaz); b) contar com idade igual ou superior a 16, no tendo atingido ainda os 18 anos de idade (relativamente capaz). No primeiro caso, a autorizao dos pais legitima a equipe a realizar o exame, em face de sua condio de absolutamente incapaz perante o ordenamento jurdico ptrio. No segundo caso, havendo a concordncia apenas dos genitores, negando-se o adolescente a realizar o procedimento, respeita-se a deciso do adolescente. Importante mencionar que, havendo discordncia entre os pais (apenas um dos genitores concorda com a realizao do exame), dever, igualmente, ser buscado, um consenso para a realizao do exame ora em debate. Por fim, cabe mencionar que, em situaes que se mostrar impossvel obter as autorizaes, em face da urgncia e do risco de vida do paciente, estar a equipe de sade autorizada a adotar as medidas que se fizerem necessrias a garantir criana ou ao adolescente o direito vida. No se pode esquecer que, sempre que possvel, dever a equipe de sade realizar esforos para obter o consentimento do adolescente, dando-lhe cincia dos motivos da indicao da realizao do teste Anti-HIV, bem como dos benefcios que adviro do conhecimento do diagnstico, em especial, no que diz respeito adoo de medidas de proteo sua sade. Havendo necessidade premente de realizao de exames como, por exemplo, antiHIV, sem a possibilidade de consentimento do adolescente e/ou de comunicao/ autorizao dos pais ou responsveis, a equipe mdica poder realiz-lo, tendo em vista a urgncia do caso. A revelao do resultado, nos casos de resultado positivo, por sua vez, fato que ocorrer em um momento posterior, dever contar com a presena de um dos pais ou responsvel. No sendo possvel a participao de um
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familiar, e estando o adolescente privado de liberdade, por ordem da autoridade judiciria, a comunicao dever ser feita ao adolescente e ao dirigente da entidade de atendimento em que o jovem est internado. 6. Como a equipe de sade deve proceder nos casos de adolescente soropositiva, portadora de deficincia mental, moradora de rua, que apresenta sucessivas gestaes? Nos casos em que a possibilidade de novas gestaes vier a por em grave risco a sade e a vida da gestante ou mesmo do futuro beb, havendo a indicao mdica de esterilizao, em face do insucesso de outros mtodos menos invasivos e de fcil reverso, caber equipe de sade, aps adoo das providncias de que tratam as Leis n 7.853/89 e n 9.263/96, acionar a Defensoria Pblica ou o Ministrio Pblico para que postule, em Juzo, autorizao judicial para realizao do procedimento cirrgico. Segundo dispe o art. 10, inciso I, pargrafo sexto, da Lei n 9.263/96, a esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes (com idade inferior a 16 anos) somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei, oportunidade em que sero analisadas as peculiaridades de cada caso. Por fim, salienta-se a importncia de os profissionais da sade registrarem as medidas adotadas, em pronturios ou expedientes, a fim de que, sendo necessrio prestar esclarecimento em juzo, as informaes e os dados se encontrem disponveis, evitando situaes constrangedoras aos profissionais. A nova ordem constitucional brasileira, ao eleger a criana e o adolescente como sujeitos de direitos, reconhecendo-as como pessoas em desenvolvimento e como prioridade absoluta, sem dvida, est a exigir profundas mudanas nas nossas prticas, a fim de que possamos contribuir para a construo do princpio da dignidade humana. 7. Exames anti-HIV e adoo A adoo do adolescente deve seguir o disposto nos artigos 39 e seguintes da lei no 8.069 de 13 de julho de 1990 (ECA), onde no h referncia triagem sorolgica para o HIV e nem a outros exames clnicos para investigao de outras patologias prvias ao processo de adoo. O PN-DST/AIDS do Ministrio da Sade contraindica a realizao aleatria de exames anti-HIV nesses casos, uma vez que podem ser discriminatrios. A adoo no pode ser vista apenas como forma de preencher as necessidades dos adotantes, uma vez que visa primordialmente garantia de uma existncia mais digna para os adotados.
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Formao de Equipe e Estruturao do Servio
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Formao de Equipe e Estruturao do Servio
A abordagem de sade do adolescente deve ser feita de forma integral, personalizada, preferencialmente por equipe multiprofissional, reconhecendo as transformaes fsicas, cognitivas, emocionais e sociais peculiares da idade. O adolescente vivendo com HIV/aids cria um novo desafio para adeso ao tratamento, revelao do diagnstico, exerccio da sexualidade, concepo e anticoncepo, uso de drogas recreativas e perspectivas de futuro. As aes a serem desenvolvidas na ateno ao adolescente vivendo com HIV/aids devem proporcionar ateno integral sade do indivduo e sua famlia ou cuidadores, sendo necessrio profissionais capacitados para este suporte. Esse atendimento deve fazer parte dos servios de DST/HIV/aids podendo tambm acontecer em servios de adolescentes j existentes. A ateno ao adolescente deve considerar as suas caractersticas visando ao desenvolvimento de sua autonomia e responsabilidade em relao prpria sade para adoo de atitudes e prticas saudveis.
Requisitos Bsicos
Para a organizao dos servios de ateno ao adolescente vivendo com o HIV//aids cabe: 1. Considerar adolescentes indivduos com idade entre 10 e 20 anos incompletos (OMS); 2. Capacitar profissionais dos servios j existentes para o desenvolvimento de aes de sade dirigidas ao adolescente com HIV/aids; 3. Criar pronturio nico de uso multiprofissional e assegurar que os profissionais mantenham os registros atualizados; 4. Estabelecer rotinas para acolhimento feito por qualquer profissional da equipe treinado para isto, com a possibilidade de atendimento por livre demanda para o adolescente; 5. Definir horrios especficos de atendimento aos adolescentes e suas famlias para consultas individuais e trabalhos em grupos; 6. Realizar reunies sistemticas da equipe para discusso de casos; 7. Criar um banco de dados visando sistematizao das informaes, comparabilidade dos dados entre os servios o monitoramento e avaliao e o estmulo pesquisa;
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8. Estimular mecanismos de integrao dinmica entre o servio de sade, o adolescente e a comunidade (intersetorialidade); 9. Desenvolver aes de promoo e preveno nas instituies (escolares e outras) existentes na comunidade. 10. Favorecer a educao permanente de profissionais da equipe tcnica e pessoal administrativo da instituio.
A Equipe
O adolescente deve ser atendido preferencialmente por equipe interdisciplinar sensibilizada e capacitada para o seu atendimento integral, que dever atuar de forma integrada tendo objetivos comuns. Dever ser constituda por profissionais das seguintes reas: mdica, enfermagem, servio social e psicologia, farmcia e terapeuta ocupacional. A articulao e interface com outros profissionais e servios fundamental para a garantia da qualidade do atendimento: nutricionista, odontlogo, infectologista, pediatra, mdico de adolescente, neurologista, psiquiatria, ginecologista, obstetra, fisioterapeuta e farmacutico. O primeiro contato do adolescente com a equipe pode ser feito por qualquer profissional, que deve estar capacitado para identificar as situaes de emergncia e vulnerabilidade do adolescente e dar-lhe um encaminhamento adequado dentro do servio. fundamental a disponibilidade e afinidade do profissional de tal modo que esse se sinta vontade para o atendimento do adolescente. Esse deve ser tratado com objetividade, sem preconceitos, tendo suas idias e sentimentos respeitados. Os gestores dos servios de sade devero assegurar a oferta, qualidade, continuidade e atividade dos profissionais da equipe, assegurando-lhes espao fsico e temporal para realizao desse tipo de atendimento.
Recursos fsicos e equipamentos

rea fsica: Adequao da sala de espera (material educativo, ldico e outros). Consultrios que garantam condies de privacidade (adequar a disponibilidade ao nmero e horrio dos profissionais envolvidos no atendimento). Espao para reunies de grupo. Equipamento e material do consultrio: Escrivaninha com 3 (trs) cadeiras Mesa para exame clnico tipo adulto Biombo Estetoscpio Tensimetro Foco luminoso Orquidmetro Balana antropomtrica Otoscpio e oftalmoscpio
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Material especfico para cada especialidade Arquivo para pronturio nico Material de registro e estatstica: Pronturio nico de uso multiprofissional, adaptado ao atendimento especfico do adolescente Grficos de peso, estatura e velocidade de crescimento e ndice de massa corporal (IMC) Grficos de presso arterial Pranchas para avaliao da maturidade sexual Impressos para notificao das doenas infecto-contagiosas Equipamentos de informtica Material de educao para a sade: Material informativo grfico e audiovisual (governamental, ONG e comunidade) Material didtico de orientao para uso de preservativos (kits) Material para que o adolescente possa fazer crticas/sugestes (urna, folhetos, murais, entre outros) Insumos de preveno: Preservativos (masculino e feminino) Kit de reduo de danos para usurios de drogas injetveis (equipamentos descartveis de injeo, gua destilada, copo para diluio, algodo e preservativo) Aes extra-muros Fortalecimento da integrao do servio com as redes de apoio tais como escolas, igrejas, universidades, centros comunitrios, empresas, ONG, grupos culturais e veculos de comunicao, proporcionando aes conjuntas e complementares. Rotinas de atendimento As atividades consideradas necessrias ateno do adolescente vivendo com o HIV/aids so basicamente: 1- Acolhimento 2- Aconselhamento e revelao diagnstica 3- Identificao da prioridade do atendimento e encaminhamento adequado 4- Assegurar condies que favoream a formao de vnculos e estabelecimento de relao de confiana assegurando sigilo, privacidade e confidencialidade 5- Ateno aos aspectos psicolgicos no desenvolvimento do adolescente a fim de reconhecer sinais de alterao emocional que necessitem alguma interveno 6- Avaliao e monitoramento clnico-laboratorial 7- Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento por meio da determinao do peso, da estatura, da maturao sexual e da histria das
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relaes do adolescente com a famlia, com a comunidade e com ele mesmo. A periodicidade dessas avaliaes deve ser no mnimo trimestral, registradas no pronturio 8- Anlise dos resultados dos exames, (por exemplo CD4, carga viral), deve ser compartilhada com o adolescente respeitando a individualidade (faixa etria, contexto sciocultural, escolaridade, condies emocionais, e conhecimento diagnstico, etc) 9- Discutir com o adolescente a conduta a ser adotada, adequando-a sua rotina, prepar-lo para os possveis efeitos colaterais, motivando-o adeso ao tratamento 10- Orientar sobre sexualidade e reproduo humana, preveno e tratamento das doenas sexualmente transmissveis (DST) e com garantia de acesso ao preservativo e mtodos anticonceptivos 11- Orientar quanto nutrio 12- Promover a sade bucal 13- Avaliar e adequar esquema vacinal 14- Programao e agendamento das consultas interdisciplinares 15- Assegurar atendimento apropriado s intercorrncias 16- Contribuir para a melhora da qualidade de vida do adolescente cuidadores, parceiros e amigos pela participao em grupos educativos Grupos educativos O trabalho em grupo deve ser incentivado e privilegiado uma vez que dinamiza o atendimento, permite a troca de experincia, leva ao aprendizado coletivo e a busca de solues diferentes frente a problemas comuns, alm de promover a incluso social. Podero ser formados Grupos de Adolescentes, Grupos de Pais e/ou cuidadores e Grupos de Gestantes Adolescentes, entre outros. Cada grupo deve ter encontros peridicos com membros da equipe, para discusso de temas previamente propostos pelo prprio grupo, de acordo com suas necessidades. Podero ser desenvolvidos programas de educao para a sade, lazer, prtica de esportes, desenvolvimento de competncias e habilidades e para insero ao mercado de trabalho e exerccio de cidadania. recomendvel a busca de parcerias com outros recursos da comunidade.
Referncia e contra-referncia
Na ateno primria dever ser garantida ao paciente a referncia formal a todos os nveis de complexidade do sistema de sade, conforme a exigncia de cada caso. Assim, na dependncia de seu problema de sade, o adolescente poder ser encaminhado para consulta especializada com ortodontista, ortopedista, dermatologista, oftamologista, endocrinologista, cirurgia plstica ou outro profissional especialista, com cuidado para que a ateno ao adolescente no seja fragmentada. Para tanto preciso que haja protocolo para encaminhamento adequado que assegurem uma contra-referncia eficaz e sigilosa.
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Anexos
ANEXO I: AdolescnciaEscalas de Tanner

Tabela Estgios de Tanner genitlia masculina

Testculo Estagio I II III IV V Dimetro Prepuberal > 2,0 cm > 3 cm > 4 cm > 5 cm Volume <4 ml 4-6 ml >6 e <10 ml 10-15 ml >15 ml 11,2 (9,2-14,2) 12,9 (10,5-15,4) 13,8 (11,6-16,0) 14,7 (12,5-16,9) 14,5 (12,0-16,0) 11,5 (9,0-13,5) 13,2 (10,5-15,0) 14,5 (12,5-16,0) Idade (percentil 95%) Idade cronolgica Idade ssea
Pico da Velocidade Crescimento Tabela Estgios de Tanner genitlia feminina

Mamas Estagio I II III IV V Descrio Nenhuma Broto mamrio < dimetro da arola Broto mamrio > dimetro da arola Arola sobressai ao plano da mama Mama adulta 12,2 (10,2-14,2) 12,7 (10,5-15,5) Menarca Idade (percentil 95%) Idade cronolgica 10,9 (8,5-13,3) 12,2 (9,8-14,6) 13,2 (11,4-15,0) 14,0 (11,6-16,4) Idade ssea 10,5 (8,5-13,2) 12,0 (10,2-14,0) 13,5 (11,5-15,0) 15,0 (12,5-16,0)
Pico da Velocidade Crescimento
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Tabela Estgios de Tanner e Pelos Pubianos em Meninos e Meninas Pelos Pubianos Estagio I Descrio Nenhum Plos longos visveis apenas na base do escroto pbis e grandes lbios Plos mais escuros cobrindo o pbis Plos tipo adulto, rea coberta menor Plos tipo adulto cobrindo todo o pbis e virilha Meninos Idade cronolgica 12,2 (9,215,2) Idade ssea 13,5 (11,514,5) Meninas Idade cronolgica 10,4 (8,012,8) Idade ssea 11,5 (8,513,0)
II
13,5 (11,115,0)
14,2 (11,515,5)
12,2 (9,814,6)
12,2 (10,014,5)
III
14,2 (12,016,4)
14,2 (12,516,5)
13,0 (10,015,2)
13,2 (11,015,0)
IV
14,9 (12,916,9)
14,0 (11,616,0)
Adaptado de OPS Recomendaciones para la atencion integral de salud de los y las adolescentes , Serie OPS FNUAP No.2, 2000.
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ANEXO II: NUTRIO DEZ PASSOS PARA MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA DOS ADOLESCENTES QUE VIVEM COM HIV E AIDS
1. Estimular que o adolescente faa da alimentao uma atividade prazerosa, em companhia da famlia ou amigos, evitando fazer refeies sozinho. O ideal que a pessoa procure evitar ao mximo o estresse, depresso, solido e isolamento. Estimular a participao em atividades sociais, buscando grupos de apoio. 2. Estimular que a pessoa se alimente em perodos regulares, vrias vezes ao dia, mesmo que se encontre sem apetite. O ideal fazer 3 refeies principais e 3 pequenos lanches nos intervalos, ao dia. Deve optar por fazer uma alimentao saudvel, variada e saborosa. 3. Estimular o consumo de frutas, legumes e verduras todos os dias. Preferir as que estejam em seu perodo de safra, aproveitando estes alimentos de maneira racional, buscando o mximo aproveitamento das vitaminas e minerais. 4. O ideal que o adolescente procure incluir alimentos fonte de protenas, animal ou vegetal, pelo menos uma vez por dia, quatro vezes por semana. As protenas so importantes na manuteno da sade das pessoas que vivem com HIV e aids. 5. Estimular o consumo de fibras e alimentos integrais, pois so ricos em vitaminas do complexo B e minerais. O ideal substituir as farinhas refinadas e arroz polido por produtos integrais, pois preservam melhor os nutrientes. Assim como arroz e pes integrais, os gros como feijes, gro de bico, frutas, verduras e legumes so timas fontes de fibras. 6. Incentivar a reduo de acar refinado na alimentao, assim como refrigerantes e guloseimas em geral. 7. Indicar a reduo do sal. O ideal usar ervas e temperos para realar o sabor dos alimentos. 8. O ideal evitar gorduras animais. Fazer uso de azeite ou leo vegetal na alimentao e para temperar salada. 9. Incentivar o paciente a beber pelo menos 2 litros de gua por dia, evitando lquidos nas refeies principais. 10. Incentivar o adolescente a no fazer uso de bebidas alcolicas, fumo ou drogas de qualquer tipo, pois podem prejudicar a sade como um todo e dificultar a ao da TARV. Caractersticas de uma alimentao saudvel: 1. Acessvel fsica e financeiramente. Ao contrrio do que tem sido construdo socialmente (principalmente pela mdia), uma alimentao saudvel no cara, pois se baseia em alimentos in natura ou minimamente processados, acessveis e produzidos regionalmente. 2. Saborosa - A ausncia de sabor outro tabu a ser desmistificado, pois uma alimentao saudvel , e precisa ser, saborosa. O resgate do sabor como um atributo fundamental um investimento necessrio promoo da alimentao saudvel. 3. Variada: implica em estimular e orientar o consumo de vrios tipos de alimentos
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que forneam os diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar que limita o acesso aos nutrientes necessrios para atender s necessidades do organismo, de forma a garantir uma alimentao adequada. 4. Colorida: visa garantir a variedade de grupos de alimentos, principalmente em termos de vitaminas e minerais, e tambm a apresentao atrativa das refeies, que agrade aos sentidos e estimule o consumo de alimentos saudveis como legumes, verduras e frutas, gros e tubrculos em geral. 5. Harmoniosa: refere-se especificamente garantia do equilbrio, em quantidade e em qualidade, dos alimentos consumidos, para o alcance de uma nutrio adequada considerando que tais fatores variam de acordo com a fase do ciclo de vida e fatores tais como estado nutricional, estado de sade, idade, sexo, grau de atividade fsica, estado fisiolgico. 6. Segura: os alimentos que compem a alimentao devem ser seguros, do ponto de vista de contaminao fsico-qumica e biolgica, gentica e dos possveis riscos que podem causar sade. Neste sentido, prticas adequadas de processamento e manipulao dos alimentos, desde a sua origem at o preparo para consumo, em nvel domiciliar ou em restaurantes e comrcio de alimentos, devem ser observadas com o objetivo de reduzir os riscos sade e ao estado nutricional.
155
Fatores que inuenciam uma alimentao saudvel Categorias de risco Social Fatores de risco Escolaridade. Condies de habitao: Nmero de moradores do domiclio Preparo e local da alimentao Trabalho Renda. Acesso de alimentos Religio. Hbitos / Tabus Diabetes, obesidade Dislipidemias Hipertenso Tuberculose Infeces Oportunistas Doenas Sexualmente Transmissveis Doenas Crnicas no Transmissveis ARV Anti-tuberculostticos Para infeces oportunistas Suplementos e/ou Vitaminas Outros medicamentos Interaes drogas x nutrientes Interao com outros medicamentos Adeso Locomoo. Viso Audio Necessidade e disponibilidade de cuidador lcool Fumo No lcitas Distrbios emocionais (depresso, ansiedade, compulso, anorexia) Aceitao da soropositividade Abertura do diagnstico no ambiente social e familiar Boca Mastigao Deglutio Nuseas / vmitos Diarria Obstipao Ocupao Tipo de exerccio fsico Freqncia e quantidade Peso e composio corprea (variaes)
Econmico
Cultural Antecedentes familiares Patologias prevalentes
Medicamentos em uso
Capacidade Funcional
Uso de drogas
Condio emocional
Condies do aparelho digestivo
Atividade fsica e prtica de esporte Medidas antropomtricas
Baseado em Hammond, KA, in Mahan, LK; Escott-Stump, S.
156

NDICE DE MASSA CORPORAL PARA ADOLESCENTES (IMC)

Distribuio do IMC em percentis, por idade (10 a 19 anos) e sexo

Idade (anos) 5 Baixo peso Sexo masculino 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Sexo Feminino 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 14,23 14,60 14,98 15,36 15,67 16,01 16,37 16,59 16,71 16,87 15,09 15,53 15,98 16,43 16,79 17,16 17,54 17,81 17,99 18,20 17,00 17,67 17,35 18,95 19,32 19,69 20,09 20,36 20,57 20,80 20,19 21,18 22,17 23,08 23,88 24,29 24,74 25,23 25,56 25,85 23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72 14,42 14,83 15,24 15,73 16,18 16,59 17,01 17,31 17,54 17,80 15,15 15,59 16,06 16,62 17,20 17,76 18,32 18,68 18,89 19,20 16,72 17,28 17,87 18,53 19,22 19,92 20,63 21,12 21,45 21,86 19,60 20,35 21,12 21,93 22,77 23,63 24,45 25,28 25,92 26,36 22,60 23,73 24,89 25,93 26,93 27,76 28,53 29,32 30,02 30,66 15 Risco de baixo peso Percentis 50 Eutrco 85 Sobrepeso 95 Obesidade
Fonte: WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995. (WHO Technical Report Series, 854).
Recomendao de Energia HIV/Aids Fase assintomtica = Recomendao de energia + 10% Fase sintomtica = Recomendao de energia + 20-30% Perda de peso = Recomendao de energia + 50-100%
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Recomendao de Energia para Meninas e Meninos de 9 a 18 anos (IDR/2002) Idade Peso (Kg) Altura (m) Kcal/dia Sedentrio Pouco Ativo 1.660 1.729 1.813 1.909 1.992 2.036 2.057 2.059 2.042 2.024 1.787 1.875 1.985 2.113 2.276 2.459 2.618 2.736 2.796 2.823 Ativo Muito Ativo 2.273 2.376 2.500 2.640 2.762 2.831 2.870 2.883 2.871 2.858 2.359 2.486 2.640 2.817 3.038 3.283 3.499 3.663 3.754 3.804
Meninas 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Meninos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 28,6 31,9 35,9 40,5 45,6 51,0 56,3 60,9 64,6 67,2 1,34 1,39 1,44 1,49 1,56 1,64 1,7 1,74 1,75 1,76 1.530 1.601 1.691 1.798 1.935 2.090 2.223 2.320 2.366 2.383 2.043 2.149 2.279 2.428 2.618 2.829 3.013 3.152 3.226 3.263 29,0 32,9 37,2 41,6 45,8 49,4 52,0 53,9 55,1 56,2 1,33 1,38 1,44 1,51 1,57 1,6 1,62 1,63 1,63 1,63 1.415 1.470 1.538 1.617 1.684 1.718 1.731 1.729 1.710 1.690 1.890 1.972 2.071 2.183 2.281 2.334 2.362 2.368 2.353 2.336
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada).

Faixas de Distribuio Adequadas de Macronutrientes para Adolescentes (IDR/2002) Adolescentes de 9 - 18 anos Carboidratos Protenas Lipdeos
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada).
45%-65% 10%-30% 25%-35%
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Orientaes para a escolha de alimentos

Um plano alimentar saudvel para adolescentes vivendo com HIV/aids pode ser elaborado a partir da pirmide de alimentos. Na pirmide, adaptada para a populao brasileira, os alimentos so distribudos em quatro nveis e em oito grupos, de acordo com o teor de nutrientes. Grupo dos cereais, pes, tubrculos e razes: Os alimentos desse grupo so boas fontes de carboidratos complexos. Deve-se evitar pes e biscoitos amanteigados (contm um alto teor de lipdeos) e cereais integrais (alto teor de fibras insolveis), com exceo da aveia ou da cevada. Grupo das hortalias e frutas: Esses alimentos fornecem vitaminas, minerais e fibras. Os adolescentes devem ser orientados sobre a importncia de diminuir/evitar a ingesto de alimentos contendo fibras insolveis que podem desencadear diarria por ao mecnica ou pela fermentao no tubo digestivo. Essas fibras so encontradas, principalmente, em vegetais verdes folhosos, nas cascas de frutas (ma, pera) e no bagao da laranja. Frutas com ao potencialmente laxante como ameixa preta e mamo tambm devem ser evitadas. Grupo do leite e produtos lcteos: Os alimentos desse grupo fornecem clcio, vitaminas A e D e protenas. Com a industrializao dos laticnios, tornou-se fcil a aquisio de leites e queijos microbiologicamente seguros para alimentao. Deve-se dar preferncia para alimentos desnatados. Grupo das carnes e ovos: Fornecem protenas, ferro, vitaminas do complexo B. Os adolescentes devem ser orientados para escolher carnes magras (peixes, carne de frango sem pele, carne bovina magra) cozidas, assadas ou grelhadas, preparadas sem adio de leo/gorduras. Tambm devem ser orientados para evitar consumir midos (fgado, rim, etc) e controlar a ingesto de ovos uma vez que esses alimentos contm alto teor de colesterol e de gorduras saturadas. Todos os alimentos desse grupo devem ser bem cozidos e os adolescentes devem ser orientados para nunca ingerir preparaes que contenham ovos crus (gemada, chantilly de bolos e de sobremesas artesanais, sobremesas, maionese), de modo a diminuir o risco de toxi-infeco alimentar. Grupo das leguminosas: Os alimentos desse grupo contm carboidratos complexos e fibras insolveis. Os alimentos desse grupo no precisam ser excludos da alimentao, a no ser em casos de diarria ou de flatulncia. Grupo dos leos e gorduras e grupo dos aucares e doces: Os alimentos desse grupo devem ter a sua ingesto controlada. Os adolescentes devem ser orientados para consumir sobremesas e doces preparados com adoantes e evitar todo e qualquer tipo de alimento frito ou contendo alto teor de lipdios (ex: pes e massas amanteigados). Tambm devem ser orientados para evitar ingerir alimentos contendo carboidratos simples (doces, aucar, refrigerantes) uma vez que esses carboidratos apresentam atividade osmtica e facilitam o crescimento microbiano intra-luminal, o que pode desencadear crises de diarria.
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Tipos de nutrientes, caractersticas/funes e alimentos que os contm
NUTRIENTES PROTENAS CARACTERSTICAS/FUNES Molcula complexa compostas por aminocidos, unidos por ligaes peptdicas; Envolvidas na formao e manuteno das clulas e dos tecidos do corpo e rgos GORDURAS Grupo de compostos qumicos orgnicos que compreendem os triglicerdios, fosfolipdios e esterides; So fontes alternativas de energia; Inuem na manuteno da temperatura corporal; Transportam vitaminas lipossolveis; Do sabor s preparaes e sensao de saciedade. CARBOIDRATOS Grupo de compostos formados por carbono, hidrognio e oxignio; Uma das fontes de energia mais econmicas; Asseguram a utilizao eciente de protenas e lipdios. VITAMINAS Substncias orgnicas necessrias em pequenas quantidades para crescimento e manuteno da vida; Segundo sua solubilidade, classicamse em hidrossolveis: vitaminas do complexo B (B1,B2,B6,B12), cido flico e vitamina C; lipossolveis: vitaminas A,D,E, e K ; Essenciais na transformao de energia, ainda que no sejam fontes;Intervm na regulao do metabolismo; Favorecem respostas imunolgicas, dando proteo ao organismo. MINERAIS Compostos qumicos inorgnicos necessrios em pequenas quantidades para crescimento, conservao e reproduo do ser humano; sendo os mais conhecidos: clcio, ferro, magnsio, zinco, iodo. Contribuem na formao dos tecidos; Intervm na regulao dos processos corporais; Favorecem a transmisso dos impulsos nervosos e a contrao muscular; Participam da manuteno do equilbrio cido-bsico; Adaptao de: Nutrio Clnica no Adulto, Lilian Cuppari, 2002. Frutas, verduras, legumes, castanhas e alguns alimentos de origem animal (leite, carnes, frutos do mar como fontes principalmente de clcio, fsforo, ferro e zinco) Cereais (arroz, milho, trigo, aveia), farinhas, massas, pes, tubrculos (batata, batata-doce, car, mandioca, inhame). Acares simples ALIMENTOS QUE OS CONTM Leite, queijos, iogurtes, carnes (aves, peixes, suna, bovina), midos, frutos do mar, ovos, leguminosas (feijes, soja, grode-bico, ervilha, lentilha). Castanhas (Castanha-do-Par, avel, Castanha-de-Caj, nozes) Azeite, leos, margarina (insaturadas) Manteiga, banha de porco, creme de leite, maionese, toucinho. (saturadas) Sorvetes industrializados, gordura vegetal hidrogenda
verduras, legumes e frutas (como espinafre, vinagreira, acelga, rcula, alface, capeba, almeiro, gueroba, tomate, beterraba, cenoura, jerimum ou abbora, jatob, caju, caj, maa, mamo, laranja...)
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Outros nutrientes importantes para uma alimentao saudvel so:

gua - a fonte de manuteno da vida, necessria para a regulao das funes vitais do organismo, tais como na digesto, na eliminao de metablitos, no funcionamento dos rins e intestinos, controla a temperatura corporal, entre outras funes. A ingesto de gua deve estar entre 2 a 3 litros por dia. Fibras alimentares - so geralmente compostas de carboidratos no digerveis pelo organismo humano, tendo, no entanto, uma funo reguladora por aumentar o volume das fezes, reduzir o tempo de trnsito intestinal e atuar favoravelmente sobre a microflora intestinal. So distinguidas pela sua capacidade de solubilizao em gua, sendo classificadas em insolveis e solveis. O consumo adequado de fibras na alimentao diria tem sido associado preveno e/ou tratamento de doenas como cncer de clon, diverticulite, obesidade, diabetes e dislipidemias.
ANTIRETROVIRAIS E INGESTO DE ALIMENTOS Medicamento Zidovudina, Efavirenz Lamivudina, Abacavir, Estavudina, Zalcitabina Lopinavir/ritonavir, Amprenavir, Atazanavir, Tenofovir Didanosina-DDI Indinavir Saquinavir Ritonavir Nelnavir Orientao nutricional No necessita de jejum, deve ser ingerido com refeio/alimento com baixo teor de lipdios Pode ser ingerido com alimentos Ingerir com alimentos
Ingerir com o estmago vazio: jejum de 30 minutos antes ou 2 h aps a refeio. Ingerir com gua. Ingerir 1h antes ou 2h depois de uma refeio ou com alimento pobre em lipdios (sucos de frutas) Ingerir 2h aps uma grande refeio e ingerir com suco de frutas Ingerir com alimento, de preferncia soluo oral contendo chocolate para melhorar o sabor Ingerir com alimento/refeio com teor alto de protenas de modo a aumentar a sua absoro e diminuir efeitos gastrointestinais
Fonte: Nerad et al, 2003.
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Exemplos de planos alimentares baseados na pirmide de alimentos Grupos de alimentos 7:00h Cereais Leite Acar Frutas 09:00h Frutas 12:00h Hortalias Cereais Leguminosa Carnes leos e gorduras Frutas 15:30 h Frutas Cereais Leite Acar 18:30 h Hortalias cereais Carnes leos e gorduras 21:00 h frutas 1 poro 1 poro 2 poro 1 poro poro poro 2 pores 1 poro 85 gr 1 poro 1 poro 1 poro poro 1 poro 1 pores 1 poro 1 poro 2 pores 2 poro 1 poro poro poro 1 poro 3 pores 2 pores 1 poro 1 poro 1 poro 1 poro 1 poro 1 poro poro 2 pores 1 poro 1 poro 1 poro Valor calrico 1700kcal 2200kcal
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Exemplos de alimentos e preparaes por grupos de alimentos Grupos Pes, cereais, razes e tubrculos Arroz branco cozido Aveia instantnea Batata cozida Batata doce cozida Batata saute Biscoito tipo cream cracker Biscoito de leite Biscoito tipo maizena Biscoito tipo maria Biscoito tipo ma e canela Biscoito recheado Bolo de chocolate industrializado Car/inhame cozido amassado Cereal matinal tipo sucrilhos Farinha lctea Farinha de mandioca Farinha de milho Farofa de farinha de mandioca Flocos de milho cozidos tipo polentina/milharina Macarro cozido Mandioca cozida Milho verde em conserva Panqueca Po de forma tradicional Po de queijo Po francs Po hot dog Pipoca com sal Pur de batata Torrada salgada tipo bi tost Torrada (po francs) Hortalias Abbora cozida Abobrinha cozida Acelga cozida Berinjela cozida Beterraba cozida Broto de feijo cozido Cenoura cozida (picada) Chuchu cozido Couve manteiga cozida Jil cozido Valor Calrico 1 poro=150Kcal 4 colheres de sopa 40g 1 unidade 1 colher de servir 2 colher de servir 5 unidades 5 unidades 7 unidades 7 unidades 6 unidades 2 unidades 1 fatia (50g) 3 colheres de sopa 1 xcara de ch 4 colheres de sopa 3 colheres de sopa 4 colheres de sopa colher de servir 2 colheres de sopa 3 colheres de sopa 3 colheres de sopa 7 colheres de sopa 2 unidades 2 fatias 1 unidade mdia 1 unidade 1 unidade 2 xcaras de ch 2 colheres de servir 4 unidades 6 fatias 1 poro= 15 Kcal 1 colher de sopa 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 3 fatias nas 1 colher de servir 1 1/2 colher de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de servir 1 colher de sopa 1 colher de sopa cheia Colher grande rasa Colher rasa Observaes
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Pepino picado Pimento cru picado Rabanete Repolho cozido Tomate caqui Tomate cereja Frutas Abacate Ameixa vermelha Banana prata Caj Caqui Carambola Cereja Damasco seco Fruta do conde Goiaba Jabuticaba Jaca Kiwi Laranja baia/seleta Laranja pera/lima Ma Mamo formosa Mamo papaya Manga bordon Manga haden Melancia Melo Nectarina Tangerina Uva comum Uva itlia Uva rubi Vitamina (ma, banana, leite) 4 colheres de sopa 3 colheres de sopa 3 unidades 5 colheres de sopa 2 fatias 7 unidades 1 poro= 35 kcal colher de sopa 2 unidades unidade 1 unidade unidade 1 unidade 12 unidades 9 unidades unidade unidade 17 unidades 2 bagos unidade 4 gomos 1 unidade unidade (60g) 1 fatia 1/3 unidade unidade unidade 1 fatia (115 g) 1 fatia (108 g) unidade 6 gomos 11 bagos 4 bagos 4 bagos copo plstico Copo plstico descartvel para gua Suco Suco
Leguminosas Feijo cozido (50% de caldo) Feijo cozido (somente gros Lentilha, ervilha cozidas Carne bovina, suna, peixe, frango Atum enlatado Bacalhoada Bife enrolado Bife grelhado Carne cozida
1 poro=55 Kcal 1 concha 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 poro=190 kcal 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 unidade (110g) 1 unidade I fatia (80g)
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Carne moda refogada Espetinho de carne Frango assado Frango l grelhado Frango sobrecoxa cozida com molho Hambrguer Linguia de porco cozida Merluza cozida Nugget de frango Omelete simples Salsicha Sardinha escabeche Leite e Produtos lcteos Cream cheese Iogurte polpa de frutas Leite em p integral Leite semidesnatado molico Leite tipo B Leite desnatado Queijo de minas Queijo pasteurizado tipo sandwich Queijo pasteurizado tipo polenguinho Queijo prato Ricota leos e gorduras Azeite de oliva Margarina leo vegetal (soja, milho, girassol) Aucares Glicose de milho (Karo) Nidex Dextrosol
5 colheres de sopa 2 unidades 1 coxa ou 1 sobrecoxa ou 1 pedao de peito 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 gomo 2 ls 4 unidades 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 poro=120 Kcal 2 colheres de sopa 1 pote 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 2 copos de requeijo 4 copos de requeijo 1 fatia 2 fatias 2 unidades 2 fatias 2 fatias grandes (100g) 1 poro=73kcal 1 colher de sopa colher de sopa 1 colher de sopa 1 poro=110Kcal 2 colheres de sopa 6 medidas 2 colheres de sopa
Fonte: Philippi et all, 1999.
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Anexo III- Interaes Significativas entre TARV e Drogas Recreativas
Droga Principais Interaes Aumento de 41% da meia-vida do abacavir Aumento do risco de hepatoxicidade, em pacientes coinfectados com hepatite C Aumento do nvel srico quando h prejuzo na sntese heptica (ex. Cirrose) Interferncia negativa na adeso do usurio ao tratamento com ARV Pequena reduo dos nveis sricos de indinavir e nelnavir, sem acarretar oscilao da carga viral Possvel aumento moderado nos nveis de THC, que parcialmente metabolizado pelo sistema citocromo P-450 (CYP 3A4) O metabolismo desta droga usa a via CYP3A4, mas interao signicativa improvvel No existem descries de toxicidade relacionada ao uso concomitante de cocana e TARV MDMA metabolizado pela via CYP2D6 Uso concomitante com ritonavir aumenta os nveis de ecstasy, com risco de toxicidade Descrio de 2 casos de toxicidade letal Comentrios Impacto principal na adeso Em caso de pacientes com cirrose ou outras doenas do fgado, optar por ARV com menor toxicidade heptica (evitar os inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos) No h signicncia clnica
lcool
Maconha
Signicncia clnica improvvel
Cocana
O uso de ecstasy deve ser evitado Em casos de uso ou suspeita de uso, no prescrever ritonavir Evitar outros IP e delavirdine
Ecstasy (Metanfetaminas)
Herona
Possvel reduo da concentrao dos inibidores de protease (ritonavir, amprenavir e nelnavir) Potencial aumento dos efeitos da herona (uso concomitante com ritonavir Aumento mais signicativo dos nveis de midazolam e triazolam com IP e delavirdine Possvel aumento dos nveis de alprazolam e clonazepam
Evitar uso concomitante com ritonavir e nelnavir
Benzodiazepnicos (tranqilizantes, ansiolticos)
Possvel toxicidade pelo aumento srico dos benzodizepnicos
Fontes: AIDS 2002;16:543-50 / Drug Therapy AIDS Read 13(9):433-450, 2003. 2003 Cliggott Publishing, Division of SCP Communications
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Anexo IV - Anticoncepcionais Hormonais

Anticoncepcionais orais hormonais combinados Combinaes Monofsicas: Nome Comercial Anacyclin Anfertil Primovlar Biom Megestran Diane 35 Selene Evanor Neovlar Normanor Femiane Harmonet Diminut Mercilon Femina Primera 20 Microdiol Primera 30 Minulet Gynera Nordette Microvlar Levordiol Ciclo 21 Ciclon Gestrelan Ovoresta Componente Linestrenol Etinilestradiol Norgestrel Etinilestradiol Mestranol Noretindrona Etinilestradiol Acetato de ciproterona Levonorgestrel Etinilestradiol Gestodene Etinilestradiol Desogestrel Etinilestradiol Desogestrel Etinilestradiol Gestodene Etinilestradiol Levonorgestrel Etinilestradiol Dose 1,0mg 0,05mg 0,5mg 0,05mg 0,1mg 0,5mg 0,035mg 2mg 0,25mg 0,05mg 0,075mg 0,02mg 0,15mg 0,02mg 0,15mg 0,03mg 0,075mg 0,03mg 0,15mg 0,03mg
Linestrenol Etinilestradiol
0,75mg 0,0375mg
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Combinaes Bifsicas: Nome Comercial Gracial Componente Desogestrel Etinilestradiol Dose 0,025mg 0,125mg 0,04mg 0,03mg
Combinaes Trifsicas: Nome Comercial Componente Levonorgestrel Triquilar Trinordiol Etinilestradiol Dose 0,05mg 0,075mg 0,125mg 0,03mg 0,04mg 0,03mg 0,5mg 0,75mg 1,0mg 0,035mg
Noretisterona Trinovum Etinilestradiol
Anticoncepcionais hormonais injetveis Com Progestognio Isolado: Nome Comercial Depo-provera Tricilon Combinados: Nome Comercial Cyclofemina Mesigyna Perlutan Ciclovular Unociclo Componente Acetato de medroxiprogesterona Cipionato de estradiol Enantato de norestisterna Valerato de estradiol Acetofenido de dihidroxiprogesterona Enantato de estradiol Dose 25mg 5mg 50mg 5mg 150mg 10mg Componente Acetato de medroxiprogesterona Dose 150mg
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Glossrio de Siglas
3TC ABC AIDS ALT/TGP Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Anti-HCV APV ARV ATV AZT CD4 CDC d4T ddC ddI DLV DNA DST ECA EFZ EIA ELISA HBeAg HBsAg HBV HCV HIV IDV IMC IP ITRN ITRNN LPV/r NCHS NFV NVP ONU PEP RD RNA RTV SAE SNC SQV TARV TDF WHO
Lamivudina Abacavir Sindrome de imunodecincia adquirida Alanina aminotransferase (ALT) / transaminase glutmico pirvica (TGP) Anticorpos contra o antgeno c da hepatite B Anticorpos contra o antgeno e da hepatite B Anticorpos contra o antgeno s da hepatite B Anticorpos contra o vrus da hepatite C Amprenavir Antiretroviral Atazanavir Zidovudina Linfcitos CD4 (auxiliares) Centers for Disease Control and Prevention Estavudina Zalcitabina Didanosina Delavirdina Acido desoxirribonuclico Doena Sexualmente Transmissvel Estatuto da Criana e do Adolescente Efavirenz immunoassay enzyme enzyme linked immunosorbent assay Antgeno e do vrus da hepatite B Antgeno s do vrus da hepatite B Vrus da hepatite B = hepatitis B vrus Vrus da hepatite C = hepatitis C vrus Vrus da Imunodecincia Humana Indinavir ndice de Massa Corporal Inibidores da Protease Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeos Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos Lopinavir/ritonavir National Center for Health Statistics Nelnavir Nevirapina Organizao das Naes Unidas Prolaxia ps-exposio ocupacional ao HIV Reduo de Danos Acido ribonuclico Ritonavir Servio de Assistncia Especializada Sistema Nervoso Central Saquinavir Terapia antiretroviral Tenofovir World Health Organization
Organizadores
Maria Letcia Santos Cruz Hospital dos Servidores do Estado RJ Llian Day Hagel Hospital Nossa Senhora da Conceio- GHC - Hospital de Clinicas de Porto Alegre - UFRGS Jorge Andrade Pinto Universidade Federal de Minas Gerais MG Cledy Eliana dos Santos Programa Nacional de DST e AIDS
Tcnicos do Programa Nacional de DST/Aids

Ana Lcia Vasconcelos Unidade de Assistncia e Tratamento ngela Donini Unidade de Preveno Cledy Eliana dos Santos Unidade de Assistncia e Tratamento Cristiane Gonalves Unidade de Preveno Cristina Alvim Unidade de Preveno Denise Seram Unidade de Preveno Doris Sztutman Bergmann Unidade de Assistncia e Tratamento Dulce Ferraz Unidade de Preveno Eduardo Campos de Oliveira- Unidade de DST Henriette Manja Ahrens Unidade de Preveno Ktia Galbinski Unidade de Assistncia e Tratamento Ktia Guimares Unidade de Preveno Ktia Carvalho Abreu Unidade de Assistncia e Tratamento Larissa Brambatti Polejack Unidade de Assistncia e Tratamento Liliana Pitaluga Ribeiro Unidade de Preveno Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton Unidade de Epidemiologia Mie Okamura Unidade de Assistncia e Tratamento Ronaldo Hallal Unidade de Assistncia e Tratamento Valdir Pinto- Unidade de DST Vera Lopes Unidade de Preveno
Consultores:
Ana Margarete Siqueira Bassols - Faculdade de Medicina/ UFRGS Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro Aubaneide Batista Guerra - Unidade Referncia Materno Infantil e Adolescente SES/PA Carmen Lucia de Oliveira da Silva - Hospital de Clnicas/ UFRGS Celso Ferreira Ramos Filho Faculdade de Medicina UFRJ; Univ. Souza Marques Clara Maria Cosme Cardoso Cludio Picazzio - Projeto Terceiro Futuro Reviver- UNICEF Cristina Hoffman Coordenao de Sade Mental/SAS/MS Cristina Santiago Daisy Mendona Programa de Sade do Adolescente/SAS/MS Darcy Bonetto Sociedade Brasileira de Pediatria Dmitri Arajo da Silva Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Edmundo Machado Cardoso Hosp. Criana Conceio/GHC; SAE Peditrico SES/RS Edvaldo da Silva Souza - Instituto Materno Infantil Pernambuco Ftima Carvalho Feizi Masrour Milani Geralda Maria Bauer Pereira Rigotti Secretaria Estadual de Sade/RS Heloisa Helena de Sousa Marques - Instituto da Criana-HC/ Fac. Med USP Jorge Andrade Pinto - CTR DIP/UFMG Jos Luiz Andrade Neto SES/PR; PUC/PR Ktia Cristina Bassichetto Coordenadoria de Vigilncia SMS/SP La Peres Day Lilian Day Hagel - Servio de Adolescentes Hosp NS Conceio/Porto Alegre; Hospital de Clnicas UFRGS
Luciana M. V. Sardinha Luiza Maria Figueira Cromack - Ncleo de Estudos de Sade do Adolescente /UERJ Mrcia Maria F. Janini dal Fabbro - SAE/HD Coord. DST/Aids Mato Grosso do Sul Marcio Tadeu Ribeiro Francisco Faculdade de Enfermagem/UERJ; Univ. Veiga de Almeida Maria Arlene Fausto - CTR DIP/UFMG Maria da Gloria Santanna Telles da Silva Hosp. Nossa Senhora da Conceio/ GHC/Porto Alegre Maria de Ftima Lago Garcia IPPMG/UFRJ Maria do Carmo Teatini Tavares CTR-DIP; Escola Enfermagem/UFMG Maria Fay Azambuja Maria Letcia Santos Cruz - Hosp. Servidores Rio de Janeiro Mariana de Queiroz Rocha Darmont - Hospital dos Servidores do Estado/RJ Maringela de Medeiros Barbosa Mariliza Henrique da Silva CRT So Paulo Marinella Della Negra - Instituto Infectologia Emlio Ribas So Paulo Marivalda Cordeiro de Oliveira Hosp. Servidores do Estado/RJ Naidel Daiello Coimbra LAOS Aes em Educao e Sade/Porto Alegre Nbia MariaAlmeida de Figueiredo- UFRJ Paulo Csar Pinheiro Solange de Melo Miranda - Setor de Sade do Adolescente do Hospital de Clnicas- UFRGS Valdi Craveiro Adolescentro/DF
Prossionais que participaram da validao do Manual

Nome Instituio Cidade

Abenilda Leite de Gusmo Albuquerque Aldenora Vras Ucha Ana Coeli Castor de Lima Ana Lcia Peixoto Quaresma Ana Maria dos Reis Toledo Ana Tnia Lopes Sampaio Ane Lucia Rodrigues Passos Annathereza Patrcio Beuttenmller Bezerra Anne Paola Gallas Duarte Antonia Maria Ferreira Reis Armida Cantarelli Assirlene de Ftima Beatriz E. Bagatim V. Bermudez Blaner Eunice Ramos de Andrade Carmen Arguello Perandenes Carmen Livia Faria da Silva Martins Cludio Orestes Brito Filho Dauc Bouetto Dayann Fernandes Barbosa FASISA SMS Faculdade de Medicina So Jos do Rio Preto UFRN Centro de Convivncia do Adolescente CEFET PB NEJA UERJ UFG SES/CEDCA UEPB UFPR Ministrio da sade HAM /PE Secretaria de Estado de Sade HUB UNB UFRN S.B.P PMGG / SMS / PSF Macei Teresina Campina Grande Volta Redonda So Jos do Rio Preto Natal Aracaju Joo Pessoa Rio de Janeiro Goinia Pernambuco Esperana Curitiba Recife Praia Grande Braslia Joo Pessoa Curitiba Campina Grande Joo Pessoa
Dilah de Vasconcelos Barros Eliene Estevo de Almeida Elizabete de Amorim Correia Ramos Ercilia Nunes Fabiola de Medeiros CEFET/PB Joo Pessoa UFPB Unimed
Paraba Pernambuco
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Natal Floresta Ceilndia Joo pessoa Uruguai So Paulo So Paulo Joo Pessoa Teresina Recife Joo Pessoa Recife Campina Grande Joo Pessoa Natal Joo Pessoa Matozinhos Recife Recife
Fernanda Novaes Flvia Souza do Nascimento Gilvanira Camilo Pereira da Silva Gracieza Varim Ilka Gomes Judith Amaral Romano ONG Grupo Atitude Projeto Crescer Uruguay Municipalidad UFPB Santa Casa de So Paulo
Kssia liliana Dantas Bezerra Cavalcante Leidimar Barbosa de Alencar Luzia Chaves B. Costa Luzia Vinagre Maclia de Barros Melo e Silva Magda Amlia Ramos Silva Malba Delian de M. Ugulino Nbrega Sc. de sade publica do Piau/ coordenador de sade do adolescente Hospital da Policia Militar UFPB Sec. Sade Jaboato dos Guararapes PMCG / SMS / PSF Escola Municipal ngelo Notare
Manvnia de Souza Silva Marconi Holanda da Silva Poder Judicirio (tribunal de justia/PB) 2 vara da Infncia e da Juventude
Mareos Wesley Faria Margarida Maria marques da Silva Margarida Maria Marques da Silva Maria Alice F.E.H. da Silva Hospital da Policia Militar Hospital da Policia Militar
Exrcito (Hospital de Guarnio de Joo Pessoa) Joo Pessoa
Maria Aparecida de Arajo Maria Cristina Brito Maria das Graas Balbino de Oliveira Maria das Graas Drit Maria de Fatima Dias Pinto Maria de Ftima Loureno Magalhes Maria de Lourdes Fonseca Vieira Maria de Lourdes Franco da Silva Maria do socorro Rocha Vasconcelos
Sec. Estadual de Sade Secretaria Municipal Sade + Sec. Sade RJ Prefeitura Municipal de Bayux PRSE - UFOIS UFAL Secretaria de Ao Social do Cear UFAL UEPB/ Secretaria de sade do Estado CEFET PB
Recife Rio de Janeiro Bayux Joo Pessoa Macei Fortaleza Macei Campina Grande Joo Pessoa Joo Pessoa So Paulo So Paulo Joo Pessoa Joo Pessoa Fortaleza Campos dos Goytacazes Macei Fortaleza Joo pessoa Ceilndia Macei Cabedelo
Maria Heloisa de Amorim Maria Jos Carvalho SantAnna Maria Jos Ribas Maria Saloria Soares Lopes FSMSCSP (Santa Casa de So Paulo) H.C.F M.U.S.P Ministrio da Sade
Maria Vnia Cartaes L. Soares Marilia J. P. da C. Parahysa Marilucia Santos Ferreira Marluci Barbosa Abreu Pinto Secretaria da Sade do Ceara Fundao Municipal da Infncia e da Juventude Hospital Universitrio
Mary C. B. Arruda Matilde F. de Andrade Marinho Max Maciel Cavalcante Milvia N. Pessoa Leite Miriam Ferreira da Silva Monica Segalla Rieke ONG Grupo Atitude Secretaria Municipal Sade / Macei Secretaria de Sade Cabedelo Programa nacional de DST/Aids de So Jos dos Pinhais PE
Naua Luiza L. S. Campos
So Jos dos Pinhais So Paulo Joo Pessoa So Jos dos Pinhais Campo Grande Joo Pessoa Cabedelo Olinda Teresina
HCF MUSP
Norma Rocha Brando Odevair da Silva Mathias Prefeitura Municipal de So Jos dos Pinhais Sec. Sade Diviso Ed. Sanitaria
Olmpio de Moraes Rocha Ozeni Urtiga da Costa Silva Paulo de Tarso Chaves Faustino Rivonylda Costa Souza Arajo Rosa Laura Reis Melo Rosilda Arajo Rubens Uehara Rute Queiroz Barrocas Saby Snp Smia Ponciano Gabriel chabo Sandra Helena Melo Delgad Senei da Rocha Henrique Silvana Maria de Mendona Simone Maria da Rocha Stella R. Taquiete Sueli Coelho P. da Silva Therezinha de Jesus Cruz Prefeitura Municipal Joo Pessoa CEFET PB UFPE Secretaria de Estado da Sade do Piau / Fundao Municipal de Sade FUNAD/ Sec. Sade Joo pessoa Santa Casa de So Paulo SAS Sec. De Ao Social do Cear STZ (Coop. Tcnica alem) Secretaria de Sade do Estado CEFET/ PB UFRN Prefeitura municipal de Mau UFRN UERJ Municpio SMS RJ
So Paulo Fortaleza Cabo verde Palmas Joo Pessoa Natal Mau Natal Rio de Janeiro Joo Pessoa Rio de Janeiro Joo Pessoa Cabeceiras So Paulo
Trismar Sihe Venesiano Souza Duarte Vernica Goate UFCG Fac. Cincias Medicas da Santa Casa

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Manual de Rotinas para Assistncia a

Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a

Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Maringela Galvo Simo Diretora do Programa Nacional de DST e Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Fase pr adolescncia (elevao das papilas)

Fase pr adolescncia (no h pelugem)

Mamas em fase de boto (elevao da maa e arola como pequeno montculo)

Maior aumento da mama, sem separao dos contornos

Plos mais escuros, speros, sobre o pbis

Fase adulta, com salincia somente das papilas

Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

CLASSIFICAO DE TANNER - ESTGIOS DA PUBERDADE MASCULINO

Fase pr adolescncia (no h pelugem)

Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento do pnis

Presena de plos longos, macios, ligeiramente pigmentados, na base do pnis

Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso

Plos mais escuros, speros, sobre o pbis

Tipo adulto, estendendo-se at a face interna das coxas

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Sade Mental: Aspectos Normais e CoMorbidades

Sade mental: aspectos normais e co-morbidades

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em Adolescentes no Brasil

Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em Adolescentes no Brasil

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/Aids

Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/ Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Histria alimentar (vide cap. 9Avaliao nutricional)

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

A Abordagem a Familiares / Cuidadores

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Aconselhamento pr e ps Teste AntiHIV e Revelao do Diagnstico ao Adolescente

Aconselhamento Pr e Ps-Teste Anti-HIV e Revelao do Diagnstico ao Adolescente

Quem faz o aconselhamento

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Terapia Anti-retroviral e Adeso

Terapia Anti-Retroviral e Adeso

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Profilaxia em situaes de violncia sexual

dose nica dose nica dose nica

dose nica 818, por 7 dias (mximo: 2g) dose nica

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Azitromicina (cancro mole)

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Apoiar o adolescente e famlia na ocasio do diagnstico e/ou revelao

Diminuir a resistncia na adeso ao tratamento apresentada por essa populao

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Minimizar os efeitos adversos dos esquemas antirretrovirais e de outros tratamentos necessrios.

Suporte na fase terminal

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids