3.3.

Diferencias y similitudes entre los vocablos mente y psiquismo1 Pensar en concepciones biolgicas, psicolgicas y sociolgicas actualiza y mantiene un problema antiqusimo: la fragmentacin del ser humano, ya sea mediante la dicotoma cuerpo (biologa) y alma (psicologa), o tricotmica: biologa, psiquismo y sociedad. De otro lado, el privilegio de muchos autores por la expresin mente enfatiza la parte cognoscitiva del ser humano, en detrimento de las otras. Por estas razones, en lo que resta de este captulo, trabajaremos entonces dos aspectos: primero, una diferencia entre los vocablos mente y psiquismo para fundamentar la idea de que es preferible hablar de salud psquica y no de salud mental. Segundo, los ejes causales de lo psquico que, a nuestro juicio, dan una respuesta a la tricotoma bio-psico-social, estableciendo una concepcin de lo psquico ms amplia de la que usualmente se emplea. Las consideraciones que desarrollaremos en este apartado continan los planteamientos que realizamos en el libro de nuestra autora El objeto de la psicologa: el alma como cultura encarnada (Lopera y otros, 2010c). En este libro mostramos que el vocablo mente ha sido preferido por las escuelas psicolgicas que privilegian el aspecto intelectivo del ser humano, o sea la cognicin, de all que sean llamadas psicologa cognitiva. Su nfasis es racionalista, en tanto consideran que los procesos de pensamiento, si no son conducidos de forma racional, derivan las ms de las veces en problemas de orden psicolgico, o en los casos ms acusados, en trastornos mentales. En cambio, una forma de proceder racional (un procesamiento racional de la informacin) restablece la salud. Desde esta perspectiva, se acenta el sentido del vocablo mente como instancia psicolgica que produce el pensamiento y dirige la accin (Diccionario Akal de Psicologa, 1998, p. 221). Este sentido intelectual es tambin sealado por Ferrater Mora como uno de los ms importantes de vocablo mente:
A veces se ha empleado mente en el significado de intelecto especialmente en el significado de intelecto pasivo; a veces, en el significado de inteligencia; a veces, con el significado de espritu; a veces, en el significado de psique o de operaciones psquicas en general. En algunas ocasiones se prefiere mente a espritu cuando se quieren evitar las implicaciones metafsicas o supuestamente metafsicas, que conlleva este ltimo vocablo. Muy frecuentemente se entiende por mente el entendimiento, en particular el entendimiento despus de haber entendido o comprendido algo, a diferencia de la propia facultad de entender o comprender. Se puede usar asimismo mente para designar el alma en cuanto agente intelectual que usa la inteligencia. En este ltimo caso mente tiene un sentido primariamente, si no exclusivamente, intelectual (Ferrater Mora, 2004, p. 2364).

Si bien la mente no se reduce a su acepcin intelectual, s es una de las ms importantes, como se deriva de la cita de Ferrater Mora. Incluso, en el campo de la psicologa y de la psiquiatra diferentes autores lo toman as, en particular, cuando relacionan el procesamiento de la informacin con la resolucin de problemas y toman el modelo
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Tomado de: Juan Diego Lopera. Sabidura prctica y salud psquica. Tesis de doctorado en Ciencias Sociales. Medelln: Universidad de Antioquia, 2013.

computacional para representarse el modo de funcionamiento de la mente. De all que definan la psicologa como la ciencia que investiga la representacin y procesamiento de la informacin de los organismos complejos (Holyoak, 2002, p. 1), desconociendo otras orientaciones en psicologa que no son cognitivas. M. Richelle (1998, p. 361) dice que lo mental remite a entidades (representaciones, cogniciones) o actividades (procesos de tratamiento de la informacin, de decisin) internas []. Jonh Haugeland (1998, p. 34) de manera expresa dice que la mente se refiere al pensamiento, al intelecto, aunque tambin alude a la intencionalidad humana (Haugeland, 1997, p. 8). Daniel Siegel (2007) considera que la mente es producto de la actividad de las neuronas del cerebro, emerge a partir de patrones en e l flujo de energa e informacin dentro del cerebro y entre cerebros (p. 22).Steven Pinker (2000, p. 44) adopta la teora computacional de la mente, y sostiene que los deseos y creencias son informacin, configuraciones de smbolos encarnados; por tanto, estados fsicos de fragmentos de materia. Ha sido tan frecuente la homologacin entre mente e intelecto en el campo de la psicologa y la psiquiatra cognitivas que Gilbert Ryle se ve en la necesidad de defender otro punto de vista, aduciendo que se trata de una leyenda intelectualista esa creencia que reduce la vida mental y la inteligencia a lo intelectual (Ryle, 2005, p. 40). Por su parte, Jerry Fodor (2003, pp. 14 y 104) destaca que esa perspectiva computacional con la que se ha enfocado el estudio de la mente, es insatisfactoria, puesto que solamente se refiere a los procesos formales del pensamiento (aristotlicos) y deja por fuera formas de pensamiento global como la intuicin o la abduccin. Vale la pena reiterar que no suponemos que el vocablo mente se refiera exclusivamente a lo intelectual; solo queremos mostrar que esta es una de las acepciones que ha tomado fuerza y que lleva fcilmente a asociar ambos trminos. Incluso, en el Diccionario de la Real Academia Espaola leemos que mente es:
(Del lat. mens, mentis). 1. f. Potencia intelectual del alma. 2. f. Designio, pensamiento, propsito, voluntad. 3. f. Psicol. Conjunto de actividades y procesos psquicos conscientes e inconscientes, especialmente de carcter cognitivo.

Entendida como potencia intelectual del alma indica que es uno de los aspectos de esta ltima, es decir, que el alma es ms abarcante, que incluye otras facetas o funciones que no recubre la expresin mente. Efectivamente, una de las crticas ms frecuentes a la psicologa cognitiva clsica es que deja de lado o en un lugar muy inferior, las dems facetas de lo psquico, por ejemplo, los afectos, las pasiones, lo no racional (diferente de irracional), el cuerpo, los estados de deseo, entre otros. Si lo decimos en trminos filosficos, el alma incluye la sensibilidad (alma concupiscible, irascible, apetitiva), la razn (alma racional) y lo divino (el alma inmortal que, segn Platn, habita el mundo inteligible despus de su separacin definitiva del cuerpo) (Platn, 1993, 70a). Para Aristteles (1993, 412a17-20), habra alma vegetativa, alma animal y alma racional.
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La palabra griega psych (alma) tiene mltiples acepciones, en las que no entraremos en detalle aqu. Solamente sealaremos que, desde la antigedad clsica (tal como seala Ferrater Mora, 2004), se asoci con soplo clido, aliento vital, hlito, principio, nmero automotor, fuego, agua, sangre, razn, inteligencia, motor primero. Pero tambin: entelequia de un cuerpo que en potencia tiene vida, esencia del cuerpo, esto es, el edos, la forma especfica del cuerpo (Aristteles, 1970, 1041b22-27). Pese a las mltiples acepciones, la mayora de estas remite al alma como principio de vida, sea este el fuego, el aire, el aliento vital, la razn, etc. Relacionada con la vida, llev a la investigacin sobre el movimiento, que se present a los filsofos antiguos como una de las cualidades de las entidades naturales vivas en comparacin con la materia inerte y, asociada a esta cualidad, tambin el crecimiento y la sensacin, esta ltima en determinados seres vivos. La consideracin de que, adems del crecimiento, la sensacin y el movimiento, haba una capacidad racional en los seres humanos ( zoon logicon, animales verbales), condujo a que otros temas entraran en el campo de investigacin: la imaginacin, la memoria y, en un lugar privilegiado, el intelecto (fundamentado en la razn). Luca Vanzago (2011) presenta de manera compendiada estas concepciones antiguas sobre el alma, pasando por el cristianismo hasta llegar a la revolucin cientfica y a la filosofa contempornea. Llama la atencin que, desde la poca de Aristteles estaban prefigurados algunos de los temas que la psicologa considera actualmente propios de su campo, lo que se conoce como psicologa general, y que abarcan los procesos psquicos inferiores (movimiento, sensacin, afecto, deseos (orexis), emocin, percepcin, atencin y memoria) y los procesos psquicos superiores (pensamiento, lenguaje, consciencia) (Lopera, 2007). En la actualidad sabemos que tanto los procesos bsicos como los superiores estn profundamente moldeados por el medio histrico-social, por la comunidad y la poca a la que pertenece cada individuo, as como por sus experiencias personales. Haciendo nfasis en lo histrico, dice Luria (1982, p. 101): La inmensa mayora de los conocimientos, artes y modos de comportamiento de que dispone el hombre no son el resultado de su propia experiencia, sino que se adquieren mediante la asimilacin de la experiencia socialhistrica de las generaciones. Y en lo que respecta a las experiencias personales, Llins habla de memoria referencial, que se asocia a la memoria filogentica, y que define como la capacidad funcional del cerebro [] que permite recordar el mundo particular de cada individuo, por oposicin a todos los mundos posibles precableados para el nacimiento (Llins, 2003, pp. 210-211). Para hacer ms explcita la diferencia entre mente y alma (lo psquico) citemos a Ramrez, quien hace una sntesis de esta problemtica en el campo de la filosofa:
El vocablo mente viene del latn, mens, que designa la razn o el intelecto. En principio, se refiere al entendimiento, al pensamiento racional. Deriva del concepto griego de (Nous), que para Anaxgoras era una Inteligencia, un principio superior que estableca forma y orden en la relacin de la materia amorfa (lo que para otros filsofos era Logos). Aristteles lo convirti en el Intelecto Agente, la Forma de todas las formas, el motor inmvil en eterna contemplacin. El intelecto era la parte racional del alma humana, la que pensaba. Platn retoma la formulacin de Homero de la mente como la facultad de pensar, la inteligencia objetiva, fundamento de lo inteligible.

Para Agustn de Hipona, el intelecto designa la vida interna del espritu, equivalente a mens. Sera la visin inteligible y determinara este mundo, por oposicin al sensible, compuesto de fenmenos; y en paralelo, segn Kant, el mundo inteligible se fundara en los nomenos. Muchas veces, mens o nous se refiere al espritu racional; en trminos contemporneos, lo simblico o discursivo. Como puede verse, la mente designa casi siempre lo intelectual, la razn simblica (por oposicin a la imaginacin y la sensibilidad). Cuando los cognitivistas (llamados mentalistas por sus contradictores), proponen la mente como objeto de la psicologa, reducen el alma solo a lo inteligible, dejando a un lado lo que los antiguos llamaban la carne, y sus caractersticas, en particular, la sensibilidad, la afectividad. No es casual que el computador o cerebro electrnico, sea para ellos el modelo de la mente. Sera una psicologa de mquinas racionales; como dira Jung, una psicologa sin alma (Ramrez, 2011, Cav. 28, p. 538).

Una de las razones por las cuales a partir del siglo XX se fue imponiendo gradualmente el concepto de mente en lugar de alma (o en lugar del concepto mucho ms general de espritu), fue el inters de la psicologa de incluirse en el campo de las ciencias, puesto que cualquier alusin al alma o a lo psquico (psych) la haca sospechosa de metafsica, religiosa, anticientfica o poco rigurosa. Por ejemplo, a finales del siglo XIX y a comienzos del XX, cuando se perfilaron los fundamentos de la psicologa moderna con el psicoanlisis (Freud), la psicologa comprensiva (Dilthey), la psicologa experimental (Wundt) y el conductismo (Watson), las corrientes marcadamente positivistas, a tono con el ideal cientfico de la poca, renunciaron a la expresin alma o psiquismo para nombrar el objeto de la psicologa: Wundt adopt en 1896 la denominacin experiencia inmediata en lugar de ciencia del alma (Wundt, 1982); Watson en 1913 propuso renunciar a cualquier expresin como alma, mente, imaginacin, consciencia, y propuso que la psicologa (etimolgicamente ciencia del alma) deba ocuparse del comportamiento de los organismos (humano y animal) (Watson, 1982). Freud y Dilthey, en cambio, mantuvieron la referencia al concepto de alma o psiquismo, bajo la denominacin vida psquica (Dilthey, 1945), aparato psquico (Freud, 1998, Vol. 23b, p. 157), o directamente, alma (Freud, 1998, Vol. 1a). Las psicologas existencialistas, fenomenolgicas, humanistas, cuyo inters usualmente trasciende la esfera racional e intelectual del hombre y se ocupan mucho ms de la manera como este puede realizarse o desplegar sus potencialidades, no tienen reparos en usar, al igual que las escuelas psicoanalticas, el concepto de alma, vida psquica o aparato psquico. A nuestro juicio, es ms apropiado hablar de lo psquico (en lugar de mente) por cuanto es ms abarcante, contempla ms facetas de la realidad humana y advierte que el hombre no es solamente su esfera racional. Con el vocablo alma o con el de lo psquico se incluyen en el campo de la psicologa muchas ms escuelas y corrientes, tanto cientficas, como no cientficas, as como escuelas psicolgicas epistmicas (cuyo inters principal es la construccin de un conocimiento sobre el alma) y escuelas psicolgicas ascticas (cuyo inters primero es la transformacin del alma o ascesis subjetiva, la constitucin de s del sujeto) (Lopera y otros, 2007, pp. 33-40). As como en el campo de la psicologa se logra una mayor inclusin de escuelas y corrientes con la adopcin del alma como su objeto de estudio, pensamos que de igual manera en el campo de la salud quiz podemos ganar mucho ms si en lugar de hablar de salud mental utilizamos la expresin salud psquica. Pero, tendramos que decir, de manera
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breve, qu entendemos por lo psquico, pues como hemos visto por las elaboraciones previas, su sentido es multvoco y se puede prestar a malentendidos en lugar de esclarecer el campo de problemas del cual nos ocupamos. 3.4. Lo psquico: el alma como cultura encarnada Desde nuestra perspectiva, el alma no es una realidad existente desde el comienzo de la vida de un individuo; es una construccin que deriva de dos aspectos: el organismo humano, con todas sus disposiciones biolgicas (lo heredado), propias de nuestra especie, y la cultura, representada por una comunidad cultural (o una familia) en una poca determinada. La posibilidad de que ese organismo se despliegue y ponga en acto sus potencias, est determinada por el medio cultural, de all que el cerebro humano y su modo de funcionar sean indisolubles de la poca y la cultura en la que se actualiza. Luria sostiene que:
Para explicar causalmente las funciones psquicas superiores del ser humano, hay que salirse de los lmites del organismo y buscar las fuentes de las mismas no en las profundidades del espritu o en las peculiaridades del cerebro, sino en la historia social de la humanidad, en las formas del trabajo social y del lenguaje que se fueron constituyendo en la historia de la sociedad y dieron vida a los ms perfectos tipos de comunicacin y a las nuevas formas de actividad consciente (Luria, 1982, p. 14).

Esto significa que el cerebro y el sistema nervioso, per se, no definen la actividad propia del ser humano, como queda demostrado con algunas experiencias no provocadas, como el caso del nio salvaje encontrado en el siglo XVIII en unos bosques en Francia, en Aveyron, y que fue tratado por el mdico Itard (1891). Este nio tena la estructura cerebral humana, su forma y funcin, as como la herencia filogentica propia de nuestra especie. Sin embargo, en tanto haba sido criado al parecer por animales salvajes (muy probablemente lobos) su forma de ser emulaba la de estos animales. Ahora bien, por ms que se intent ensearle a hablar y a comportarse como un humano, no fue posible, puesto que quiz sus estructuras cerebrales haban consolidado una forma de proceder con base en las experiencias vitales de su infancia. Digmoslo de esta manera (para acentuar nuestra tesis): su alma careca de esas caractersticas culturales que definen lo humano, ms all de su organismo biolgico: valores, principios, normas, lenguaje, razn. Haba un alma vegetativa y animal, pero no un alma racional (simblica, discursiva). Este ejemplo nos muestras dos cosas ms: que el estudio del cerebro y del sistema nervioso tema vital en la actualidad con el auge de las neurociencias no revela la forma de funcionamiento natural humana; mejor dicho, que no hay una forma de ser natural que sea desprovista de un medio cultural. Y segundo, que el organismo humano (y de manera privilegiada el cerebro y sus estructuras) sufre una profunda transformacin en el proceso de culturizacin (o socializacin o enculturacin). Por eso, podemos diferenciar organismo de cuerpo: este ltimo sera el organismo atravesado por la cultura; el primero sera una ficcin objetivista, en tanto supone una independencia de lo cultural y de lo histrico social. De otro lado, sin ese cerebro humano, sin ese organismo propio de nuestra especie, tampoco sera posible una forma de ser especficamente humana. Por ejemplo, si se buscara
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culturizar a un chimpanc u otro animal, ensearle el habla, valores, normas, entre otros aspectos propios de lo humano, el lmite estara determinado porque ese organismo carece de las componentes esenciales: la estructura y la funcin, as como los Programas de Accin Fijos (PAF) de los que habla Llins, y que corresponden al precableado del cerebro con base en la herencia filogentica (Llins, 2003, p. 207). Tampoco sera posible que una mquina, por ejemplo un robot sofisticado, lograra culturizarse, adquirir valores, la nocin de lo bueno y lo malo, sentimientos morales, culpa, remordimiento, alegra. Por supuesto que se podra disear un robot para que se haga preguntas existenciales: Quin soy? Qu sentido tiene la vida? Qu me deparar el futuro?, pero carecera de la sensacin o el afecto (angustia, alegra) adherido a estas preguntas, puesto que carece a su vez del soporte corporal, biolgico, que las posibilita (Penrose, 1991, p. 507). En ltima instancia, tanto el organismo biolgico humano como el medio sociocultural son indispensables para que podamos hablar del alma humana, de lo psquico en tanto impronta propia de lo humano. Ahora bien, en ese proceso de socializacin (culturizacin, formacin) la cultura que en principio es ajena al individuo recin nacido o que solo est preformada en sus estructuras biolgicas se va encarnando, esto es, tomando cuerpo, a la vez que moldea ese organismo constituyndolo en un cuerpo simbolizado, representado, sujetado. Lo psquico (el alma humana) es entonces efecto de la conjugacin entre un organismo biolgico individual y las instituciones sociales mediatizadas por el lenguaje y la cultura. No es lo biolgico, ni tampoco es lo cultural, sino la conjugacin de ambas dimensiones. Por eso hablamos de cultura encarnada (Ramrez, 2012, Ens. 33, p. 79; Ens. 87, p. 178; Ens. 146, p. 255), por cuanto la cultura toma cuerpo, se encarna en un organismo humano. Podemos llamarlo alma, si enfatizamos sus facetas discursivas, simblicas, mentales; y podemos llamarlo cuerpo (carne culturizada) si queremos privilegiar sus componentes fisiolgicos, neuroanatmicos, afectivos, pasionales. Alma y cuerpo, desde esta perspectiva, son lo mismo, solo que aluden a facetas diferentes de una misma realidad (como por ejemplo, la cara y el sello de una moneda, o la teora y la prctica en el mtodo cientfico). Konrad Lorenz expresa esta misma idea al sostener que el alma y el cuerpo son perspectivas distintas de abordaje de una realidad, no dos realidades: [] igual que un estrbico, vemos doble una unidad indivisible del todo orgnico; vemos el cuerpo y el alma cuando en la realidad extrasubjetiva slo hay una cosa en s (Lorenz, 1993, p. 238). Desde esta perspectiva quiz podra eliminarse el dualismo cuerpo-alma, que tanto se ha discutido en las diferentes ciencias y saberes, y que tantas dificultades ha generado (Lopera y otros, 2010c, captulos 8, 9 y 10). Asumimos un monismo dialctico (Ramrez, 2012, Ens. 154, pp. 263-264), en tanto suponemos una sola realidad (el alma) que posibilita un dilogo entre dos de sus facetas: lo discursivo (lo espiritual) y lo carnal (la materia, la carne). Coincidimos asimismo con el dualismo epistmico propuesto por Pagels (1991, p. 217), que corresponde a una adopcin metodolgica de dividir o suponer dos aspectos de una realidad para que sea ms factible su investigacin. Si bien alma (lo psquico) y cuerpo son lo mismo, consideramos til mantener ambos conceptos y utilizarlos ora uno, ora el otro, pues enfatizan aspectos diferentes de esa misma realidad. Por ejemplo, en las disciplinas, saberes y ciencias en las que se privilegia lo discursivo y lo cultural (sociologa, antropologa, historia, psicologa, psicoanlisis, trabajo social, entre otras), es ms apropiado hablar de lo psquico para hacer referencia a
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representaciones, imaginarios, costumbres, valores, hbitos, ideas mitolgicas, pensamientos, afectos; en cambio, en disciplinas, ciencias y saberes que privilegian los biolgico o material (biologa, fisiologa, anatoma, fsica) quiz sea ms apropiado hablar de cuerpo, en el caso de sus investigaciones sobre el ser humano que tengan esa mirada material o biolgica. Sin embargo, esto no es una norma a tomar a rajatabla, de manera rgida y estanca; se trata ms bien de utilizar los vocablos que ms se adecuen a un campo de investigacin, a una perspectiva metodolgica o a un estado de cosas; con lo que a veces sea conveniente en una misma ciencia o saber usar la expresin alma, luego mente, o despus cuerpo. Esto significa que el vocablo mente puede ser utilizado cuando se quiera hacer referencia a los aspectos intelectuales y cognitivos del ser humano; en ningn momento esperaramos que se eliminara completamente a favor del concepto ms general (y ms apropiado las ms de las veces) de lo psquico o del alma. Por las razones anteriores, preferimos usar la expresin salud psquica en lugar de salud mental. Asimismo, al concebir que el cuerpo y el alma son lo mismo, no establecemos una diferencia tajante ni radical entre la salud psquica y la salud corporal; ms an, podemos perfectamente hablar de salud en general (sin adjetivarla), y as evitar la dicotoma cuerpoalma. De nuevo, hablar de salud a secas, no significa que, por consiguiente, nunca se hable de salud psquica o de salud fsica. En ocasiones ser perfectamente posible hablar de salud en general, en otras ser conveniente hablar de salud psquica cuando queramos hacer referencia a aquellos aspectos de la salud humana ms relacionados con lo discursivo o simblico (modos de ser, valores, forma de vivir la vida, representaciones, afectos, deseos, pensamientos, integracin yoica), o tambin podremos hablar de salud corporal (o fsica) cuando nos refiramos al buen funcionamiento de los rganos y sistemas del cuerpo: corazn, estmago, msculos, cerebro. Lo esencial es no olvidar que el ser humano es una nica realidad, efecto de la conjugacin entre lo biolgico heredado y las instituciones sociales mediatizadas por el lenguaje. Dicho en otros trminos: en una simple gripe est expresndose el sistema inmunolgico as como el ambiente ecolgico, pero tambin las condiciones socio-histricas (individuales, plurales y colectivas). Lo importante es saber, para un momento especfico, desde dnde es ms viable el tratamiento de esa enfermedad: si desde el costado corporal o desde el costado discursivo o desde ambos. Con esto, entramos a los ejes causales de lo psquico, con lo que concluiramos este captulo. 3.5. Los ejes causales de lo psquico: lo biolgico, lo discursivo y lo ocasional Al comienzo de este captulo presentamos las concepciones sobre la salud mental desde tres categoras: sociolgicas, psicolgicas y biolgicas. Indicamos tambin que algunos autores, para evitar esa visin tricotmica, hablan del campo de la salud mental desde un enfoque bio-psico-social. No nos parece satisfactoria esa divisin, y en parte queda claro por lo anteriormente expuesto: lo psquico no es una realidad aparte de lo biolgico y de lo social, pero tampoco coincide con ellas. Lo psquico es efecto de la conjugacin (imbricacin) entre lo biolgico y lo socio-cultural. En otras palabras, al estudiar e intervenir sobre lo psquico, estamos teniendo en cuenta lo biolgico y lo cultural, pero no en s mismos, sino en tanto confluyen en un sujeto (individual, grupal o colectivo). De esta manera, decir biopsico-social, pese a su intencin integradora, acenta la divisin en tres realidades. Por estas razones, nos basamos en lo que Carlos Arturo Ramrez (2012) llama los ejes causales
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de lo psquico o etiologa psquica que, como su nombre indica, se refiere a lo que causa los fenmenos psquicos, lo que influye en estos y los determina. Para Ramrez hay tres factores que causan los fenmenos psquicos: los factores biolgicos, los discursivos y los ocasionales. Cada uno de estos factores se subdivide en dos ejes: el singular o individual y el ambiental o el entorno. El eje singular es lo que corresponde al sujeto individual propiamente dicho, mientras que el eje del entorno trata de lo que le rodea incluyndolo y opera para l (y usualmente para otros). Vemoslos en detalle: 3.5.1. Lo biolgico Eje individual: Lo constitucional. Desde su eje individual, es el organismo con sus particularidades fisiolgicas, ya sean genticas (cromosmicas), heredadas de los padres o adquiridas a lo largo de la vida (Ramrez, 2012, Ens. 10, p. 35). Estas particularidades, adems de heredadas, se pueden adquirir por algn trauma o accidente, por una postura corporal permanente o por una enfermedad, as como por hbitos alimenticios personales, que dejan secuelas biolgicas y marcan unas singularidades en ese sujeto. Quienes privilegian este factor constitucional como si fuese el nico y descreen u olvidan los dems, caen en una posicin extrema llamada fisiologismo. Eje ambiental: lo ecolgico. Desde el eje ambiental o del entorno, se tratara del medio ambiente biolgico, esto es, la geografa, el clima, la alimentacin, el entorno fsico (Ramrez, 2012, Ens. 10). Tenemos entonces los alimentos y normas higinicas de una comunidad, pero tambin los factores ecolgicos, como el clima y la geografa, que determinan unas condiciones biolgicas particulares. El privilegio de este factor y la subvaloracin de los dems factores, es otro radicalismo, al que Ramrez llama ecologismo. 3.5.2. Lo discursivo. Eje individual: lo subjetivo. En su eje individual o singular, sera las combinaciones significantes singulares que se van articulando a lo largo de la historia individual constituyendo un sujeto nico, con un discurso singular y una forma pe culiar de goce (Ramrez, 2012, Ens. 10). Este eje es central, usualmente olvidado por quienes sostienen que el sujeto es solamente una confluencia de discursos sociales y que sus expresiones y manifestaciones no hablan nada de su singularidad subjetiva sino siempre de dichas condiciones sociales. Lo que aqu sostenemos (en lo que coinciden la inmensa mayora de escuelas psicolgicas y psicoanalticas) es que esta confluencia de significantes singulares e historia personal, constituye un sujeto nico, esto es, una subjetividad que es tanto singular, como transingular, que contiene en s misma aspectos nicos, peculiares, pero tambin aspectos generales, que le hacen afn y comn con otros sujetos. Ahora bien, la supravaloracin del aspecto subjetivo y la subvaloracin de los dems factores, lleva a una posicin extrema, radical, llamada por Ramrez subjetivismo. Eje ambiental: lo grupal. El entorno discursivo que rodea al sujeto. Discurso de la familia, el barrio, la ciudad, la comunidad, el pas, la cultura, la civilizacin. Lo que se llama un discurso cultural transmitido mediante las instituciones y el lenguaje: intersubjetivo (Ramrez, 2012, Ens. 10, pp. 35-36). Hay que contar siempre con este
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discurso grupal, con su influencia en el sujeto: en su modo de ver y vivir la vida. Sera un error creer que se puede omitir este aspecto y suponer como parecen hacerlo algunos autores postmodernos que el sujeto es absolutamente nico y que lo grupal no existe o no tiene influencia en l. Sin embargo, la sobrevaloracin de lo grupal, consecuente con un privilegio del discurso y de lo simblico, es otro radicalismo llamado culturalismo. 3.5.3. Lo ocasional. Eje individual: lo accidental. Las contingencias singulares que determinan la suerte o destino personal. Accidentes, encuentros o desencuentros con un real, a veces inesperado (Ramrez, 2012, Ens. 10, p. 36). Es lo contigente individual, en cuanto puede suceder o no suceder; previsto o imprevisto, pero no determinado de antemano. Ocurre (o no ocurre) a un sujeto singular y determina parte de su destino. Por ejemplo, as dos personas estn en iguales condiciones, cada una tendr determinados encuentros y accidentes, entendidos estos como sucesos eventuales que alteran el curso regular de las cosas. Sobre este factor dice Ramrez:
El factor ocasional singular, en su relacin con lo contingente, lo fortuito y lo aleatorio, da cabida a la eleccin individual, y es el punto de partida del libre albedro, esto es, de la libertad de escoger y de la responsabilidad. Es el resultado de la confluencia de todos los factores singulares en un deseo subjetivo. Si no se admite esta posibilidad se cae en el fatalismo, pero si se sobrevalora con respecto a los otros cinco factores, en el voluntarismo, ya mencionado, reflejado por el dicho popular querer es poder, o por la omnipotencia del deseo, tpica del pensamiento mgico (Ramrez, 2012, Ens. 10, p. 36).

La importancia de este factor reside precisamente en que es el fundamento del libre albedro: lo contingente, lo fortuito y lo aleatorio, en tanto corresponden a lo que puede suceder o no suceder, indican que los eventos y circunstancias estn determinados solo en parte, que hay variables libres en cada situacin; y por pocas, pequeas o insignificantes que sean en un momento dado estas variables, son posibilidades para que el sujeto elija desde su propio querer y deseo subjetivo, y no se deje arrastrar por las circunstancias o por los determinantes impuestos por otros. No se trata de una posicin extremista que creera en la libertad absoluta; pero tampoco en su opuesta, que solo ve dominacin, sometimiento y alienacin, como quienes suponen que las condiciones sociales de vida son fatalismos a los que un sujeto no se puede sustraer, y que la nica posibilidad de modificar esas condiciones es que aquellos que han logrado la toma de consciencia de las ideologas macrosociales (los expertos o cientficos sociales), develen a las masas ignaras los determinantes que les dominan, o cambien las condiciones estructurales que perpetan esas condiciones. Esta posicin, duramente criticada por quienes defienden la capacidad de sujeto de elegir por s mismo, cae en lo que supone criticar: devela una ideologa pero presenta otra que considera mejor, con lo que se da una nueva alienaci n. Hay otros puntos de vista desde los que tambin se niega la posibilidad del libre albedro: por ejemplo, los extremistas fisiologistas suponen unas determinaciones (fatales) de orden biolgico (cromosmicas) que operan en los sujetos y les hacen no solo ser lo que son, sino que tambin determinan lo que deciden y las maneras de responder ante las circunstancias de la vida. Como ejemplo de estos reduccionismos, citemos la investigacin recientemente publicada en Estados Unidos sobre el gen de la felicidad femenina, que determina el por
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qu las mujeres se ven (y son) ms felices que los hombres (Velsquez, 2012). Pero adems estn los que sostienen que el ser humano responde exclusivamente a los condicionamientos aprendidos, como defendieron los conductistas de viejo cuo, como Watson, que supuso la posibilidad de hacer de cualquier nio lo que l deseara, siempre y cuando pudiese adiestrarlo en condiciones adecuadas (Watsn, citado por Hothersall, 1997, p. 467). Vemos pues la importancia que reviste este factor y las consecuencias ticas que derivan de asumir una posicin fatalista (no existe la libertad), voluntarista (la libertad absoluta) o dialctica (libertad relativa). Eje grupal: lo circunstancial. La tich ambiental. Las catstrofes, circunstancias del entorno no determinadas por lo ecolgico o cultural sino por la fortuna o el azar (Ramrez, 2012, Ens. 10, p. 36). Igual que planteamos en los factores previos, si se privilegiara este factor por encima de los dems, se caera en otro radicalismo: el circunstancialismo. Concluye Ramrez:
Desde la perspectiva de la sobredeterminacin freudiana, todo fenmeno psquico es policausado. En ciertos casos, la importancia o la intensidad de un factor puede ser muy grande y en otros poco significativa, pero siempre intervendrn todos los factores, aunque la influencia de alguno de ellos pueda llegar a ser en un caso particular, tan importante que pase a ser decisiva (Ramrez, 2012, Ens. 10, p. 36).

Esto significa que, en el campo de la salud que es el que nos interesa, se trata de escuchar la situacin, el caso por caso, para saber cul (o cules) de los factores es el decisivo. El error sera suponer que siempre se trata de un nico factor, como quienes suponen que los determinantes sociales en salud son los nicos factores a intervenir, o quienes suponen que el factor subjetivo es siempre predominante y sostienen que son los estilos de vida singulares, las decisiones personales, las intenciones y deseos, las nicas influencias decisivas en la salud. Lo central es escuchar al sujeto (individual, grupal o colectivo) para saber cules son los factores a intervenir, no suponer de antemano que se sabe cul es. Esto no significa que no podamos tener ms inclinacin hacia un factor que hacia los otros, como en el caso de los psiclogos que intervenimos ms sobre el factor subjetivo discursivo; o el de los mdicos que intervienen en el aspecto biolgico individual; o del salubrista que interviene en las condiciones sociales de vida. No se trata de ser experto en todos los factores; se trata de no olvidarlos y reconocer la importancia del trabajo interdisciplinario y transdisciplinario. Consideramos tambin que esta teora sobre los ejes causales de lo psquico permite comprender mejor la naturaleza de una discusin antiqusima, y quiz resolver algunas de sus aporas. Nos referimos a la discusin entre psico-sociologistas y organicistas, que si bien data desde el siglo XVII (Cardona, 2001), es posible que se haya dado desde mucho antes, con los intentos de explicar la locura humana y la funcin del hombre en tanto hombre, funcin que para Aristteles deba estar de acuerdo con la virtud (excelsitud). Para los alienistas, las causas de la locura (y luego de las enfermedades mentales) eran sociales y psicolgicas; mientras que para los organicistas esas causas eran biolgicas. As, algunos abogaban por la salida del loco de los asilos, al considerar que las causas de su alienacin
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eran condiciones sociales adversas: cambiando estas, se moderara o eliminara la alienacin; otros en cambio, pensaban que era un riesgo enorme dejar salir a personas perturbadas en cuya base estaba un desorden de tipo orgnico. El error quiz estaba en considerar la locura (y luego la enfermedad mental) como un nico estado, desconociendo diferentes formas de expresin de acuerdo con los factores causales principales. Finalizando el siglo XIX y comenzando el XX, se dio una prolfica investigacin sobre la psicopatologa, dividiendo en categoras lo que antes se presentaba unitario (Berros, 2008). Sin embargo, como mostramos al comienzo de este captulo, en el campo de las ciencias de la salud y de las ciencias sociales sigue la divisin entre las teoras sociolgicas, las psicolgicas y las biolgicas, como si una de estas categoras fuese suficiente. Para Ramrez, de acuerdo con los ejes causales de lo psquico:
Las causas de todo fenmeno psquico pueden agruparse en tres ejes: biolgico, discursivo y ocasional. Cuando predomina el factor biolgico, tendremos estructuras con problemas orgnicos: la melancola o psicosis depresiva, la mana, la esquizofrenia, el retardo mental, los trastornos neurolgicos, los fenmenos psicosomticos, las psicopatas y sociopatas por disfunciones fisiolgicas. Si prevalece el factor discursivo, estructuras con determinantes simblicos: la paranoia, la debilidad mental, la perversin, las psiconeurosis (histeria y obsesin), que resultan de la posicin que adopta el individuo frente al grupo cultural. Cuando el factor etiolgico fundamental es ocasional, tendremos las neurosis traumticas, las que Freud llama neurosis actuales, y todos los trastornos causados por accidentes o traumas contingentes (Ramrez, 2012, Ens. 11, p. 37).

Ntese que se habla de predominio de un factor, no de que sea el nico en juego. Es entonces esencial reconocer (saber escuchar) en cada caso, cul es el factor decisivo y, a partir de all, proponer la forma ms adecuada de intervencin, teniendo en cuenta, como ya dijimos, las propias competencias: si es psiclogo, psicoanalista, mdico, psiquiatra, salubrista, enfermero, entre otros, los recursos, tcnicas, estrategias y modos de proceder, variarn. No significa que el psiclogo omita los factores biolgicos bajo la excusa de que no son de su competencia, o de que ignore los aspectos sociales (por ejemplo, la inequidad, la desigualdad injusta, la violacin de los derechos humanos) porque no son su campo. O que el salubrista, enfocado en la problemtica social de una poblacin, desconozca los factores subjetivos, tales como estilos de vida, representaciones, hbitos, discurso singular. Proponemos ms bien tener una mirada amplia, que sepa derivar las problemticas a los factores que las sustentan y, de acuerdo a las propias competencias, intervenir, trabajar en equipo con otros, dirigir procesos.
Pero la predominancia de un factor no excluye a los otros: todo sujeto construye un discurso sobre una enfermedad o una caracterstica orgnica, que puede cambiar completamente su significacin y su importancia en la vida. Cualquier discurso del sujeto est basado en unas particularidades biolgicas que determinan tambin su temperamento y su constitucin; las caractersticas discursivas y fisiolgicas predisponen, facilitan y coadyuvan la aparicin de accidentes, contingencias y traumas. Los acontecimientos actuales influyen y cambian las determinaciones anteriores o desencadenan posibilidades que estaban latentes en un sujeto. Ciertas posiciones discursivas (culturales, grupales o individuales) favorecen la aparicin de constituciones y anomalas biolgicas, de enfermedades, rasgos fsicos o temperamentales, que son valorados y buscados deliberadamente o, por el contrario, rechazados, ocultados o eliminados. Pero estas mismas caractersticas de raza, estatura, color, peculiaridades fisiolgicas, determinan valores, preferencias, creencias, discriminaciones, prejuicios (Ramrez, 2012, Ens. 11, p. 38). 11

Y, como ilustracin de estos planteamientos, dice Ramrez:

Un ejemplo de estos planteamientos podra ser el tratamiento de la depresin: por lo general se encuentran factores orgnicos como la regulacin del litio, trastornos hormonales, cansancio, anomalas orgnicas, enfermedades, inestabilidad de elementos bioqumicos que llenan de energa y euforia (mana) o des-animan; pero a la vez, pusilanimidad, miedo a la vida y a sus exigencias, sobrestimacin de lo negativo, pesimismo, privilegio de la crtica no constructiva; y en los episodios crticos siempre hay un factor ocasional, contingente, que para los dems puede ser irrelevante, pero que dadas las condiciones fisiolgicas y discursivas del sujeto desencadena una crisis depresiva. Un tratamiento eficaz debe comprender los tres factores; por eso es tan difcil de realizar, pues implica para el paciente recurrir a distintas formas de ayuda, profesionales o tcnicas (Ramrez, 2012, Ens. 11, p. 38).

Esta concepcin es dialctica, tal como lo planteamos previamente, y concibe el cuerpo y el alma como una nica realidad, concepcin en la que nos hemos basado en esta investigacin:
Una concepcin dialctica de lo psquico requiere entonces tener en cuenta los tres factores; por eso plantea que las palabras cuerpo y alma indican solamente perspectivas para abordar ese ser sufriente que habla, el hombre o animal verbal, es decir, la encarnacin animal del logos. Cuando lo tratamos desde el organismo hablaremos de cuerpo, de fisiologa; cuando lo hacemos desde su discurso, de alma, de sujeto; pero en ambos casos, para un trabajo integral, no reduccionista, habremos de llegar al otro aspecto: podemos empezar desde la carne para llegar al espritu, o viceversa. Y siempre sin olvidar ese irreductible tercer factor: lo inesperado, lo contingente; la tich aristotlica, que para Freud era lo ocasional y para Lacan, lo real, origen de lo traumtico, de lo no simbolizado o no asimilado. Una orientacin que oscile entre la teora practicada y la prctica teorizada, entre la carne y el espritu, entre lo biolgico y lo discursivo para esperar lo inesperado: esta es la actitud fractal (Ramrez, 2012, Ens. 11, pp.38-39).

Juan Samaja (2004) tambin presenta una concepcin dialctica en lo que concierne a la divisin entre explicaciones que privilegian el contexto social (lo general) y los que subrayan el singular o individual (lo especfico), mostrando que hay posiciones intermedias y que hay tambin adopciones epistemolgicas distintas. En el anlisis de esta problemtica, muestra que ha habido tres alternativas epistemolgicas tradicionales: 1) la que considera que existe la verdadera perspectiva cientfica de la salud, a modo de ciencia natural de la salud, y que se ocupa del organismo humano y sus articulaciones con otros organismos y bio-comunidades; 2) la que rechaza la perspectiva anterior y aboga por una Ciencia Social de la Salud, en la medida en que la salud o la enfermedad no son propiamente hablando, hechos del mundo de las cosas reales o naturales, sino hechos del campo de las relaciones sociales (Samaja, 2004, p. 34); y 3) la perspectiva que rechaza la pertinencia y existencia tanto de una ciencia natural, como de una ciencia social de la salud, para postular que slo existen construcciones discursivas y rotulaciones, y el nico saber crtico posible es el saber que hace posible la deconstruccin de esos discursos y rtulos: el ejercicio de una pesquisa de su genealoga y, eventualmente, de su denuncia, detrs de un retorno a un origen perdido para siempre (Samaja, 2004, p. 34). Teniendo en cuenta estas tres perspectivas, sus limitaciones y unilateralismos, Samaja desarrolla un modelo epistemolgico que permita aprehender las articulaciones dialcticas que hay entre los diversos campos conceptuales que se ocupan y piensan la salud (p. 46),
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modelo que, a nuestro juicio, coindice en gran parte con el que venimos exponiendo. Su propuesta consta de dos series de conceptos fundamentales y de un principio metodolgico; la primera serie concibe la vida humana como un proceso complejo de articulacin de procesos histricos-sociales de produccin y reproduccin de s misma; la segunda serie supone que los resultados de esos procesos histrico-sociales se conforman como estratos, integrados en diversos niveles, con jerarquas funcionales y estructurales, que se organizan:
[] en sentido ascendente, siguiendo el sentido de su produccin (desde el organismo individual y las biocomunidades, pasando por las redes de familias exgamas y comunidades endgamas hasta los Estados-nacin, los bloques de naciones y la sociedad planetaria y globalizada), y en sentido descendente, siguiendo el sentido de la reproduccin, de modo que los estratos superiores regulan los procesos de los inferiores, pero bajo ciertas condiciones que limitan su validez mediante la exigencia de eficacia (Samaja, 2004, p. 47).

El principio metodolgico consiste en que las investigaciones cientficas sobre el campo de la salud deben tener en cuenta no slo los aspectos estructurales y funcionales de su objeto, sino tambin la historia, que Samaja entiende de dos maneras: divergente (la presencia del futuro, es decir, la emergencia de nuevos niveles de la realidad a partir de los conflictos y desequilibrios de los niveles precedentes), y convergente, que se trata de la presencia del pasado en lo actual; por medio de lo cual se mantiene lo existente. Dice el autor:
Por medio de la segunda serie, discutir los distintos niveles de integracin que conforman al fenmeno humano (en particular las articulaciones entre lo individual y lo colectivo) y sobre todo, propondr superar dos series de errores simtricos; dos tipos extremos de reduccionismo: el reduccionismo fisicalista, que reduce la nocin de salud a los niveles inferiores del sistema complejo (al nivel orgnico, celular, o incluso, molecular); y el reduccionismo holista que remite todo hecho de la salud a los niveles superiores (los modos de produccin, la estructura de clases o las formaciones culturales). Adems, en el intento de concebir la dialctica real de la vida humana, agregar niveles intermedios entre los niveles de lo orgnico y lo social (Samaja, 2004, p. 48).

Con la propuesta de Ramrez sobre los ejes causales de lo psquico damos una respuesta muy similar, que evita los diferentes reduccionismos en la explicacin de la salud (y de la enfermedad), en tanto tiene en cuenta los factores biolgico, discursivo y ocasional, en sus ejes individual y ambiental. Los reduccionismos sealados son ms de los que destaca Samaja, pues tenemos, el biologismo fisiologista, de quienes privilegian las explicaciones fisiolgicas exclusivamente; el ecologismo, de los que apelan a los factores ambientales biolgicos como si fuesen los nicos; el subjetivismo, en quienes privilegian al sujeto individual, por encima de los dems factores; el culturalismo, de aquellos que defienden como nicas causas vlidas las socio-histricas y culturales; el ocasionalismo y el circunstancialismo, de quienes hacen nfasis en los factores aleatorios o azarosos, sea que afecten a un solo individuo o a un colectivo; el fatalismo, de quienes consideran que no hay opciones ni libertad humana, y el voluntarismo, propuesto por los que creen que la libertad humana es absoluta, que querer es poder (Ramrez, 2012, Ens. 10 y Ens. 11). Partiendo de que alma y cuerpo son lo mismo, y de que, en consecuencia, no existe estrictamente una diferencia entre salud psquica (salud del alma) y salud fsica (salud del cuerpo), pasaremos en el prximo captulo a desarrollar una concepcin de salud que en lo posible incluya todas las facetas humanas, tanto las discursivas (psquicas) como las
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orgnicas (corporales), teniendo en cuenta que, tal como destaca Ramrez, hablaremos de salud psquica cuando nos refiramos a los aspectos saludables relacionados con el discurso del sujeto. Nos basaremos en Canguilhem, en sus desarrollos acerca de lo normal y lo patolgico, que son retomados por autores como Samaja, Granda, entre otros.

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