AR S UR I LE

DEFI NI TI E Ars ura es te o boala chirurgicala cu caracter local s i general, potential grava, cu evolutie s tadiala s i prognos tic dependent de amploar ea leziunii locale, virs ta s i teren, s uprafata s i profunzime, precum s i calitate a trata men tului initial (A gripa Iones cu).

IS TO RI C S crierile des pre ars uri reflecta faptul ca ingrij irea ars urii a evoluat lent ca un proces terapeutic rational. Inca din antichita te, P aracels us (citat de P ack s i avis ), s !a ocupat de trata men tul ars urilor. P aulus A eginata s us tinea folos irea ierburi"or ames t eca te cu otet pentru pentru prevenirea flictenelor s i bila de taur dizo"vata in apa. #nglezii, in batalia de la $rec%, "&'(, au fos t pri mii care au utiliz at praful de pus ca, ceea ce a dus la aparitia a multor proble me med ical e, inclus iv cele legate de tratamentul ars urilor. #)perienta de razboi a determinat aparitia unor tipuri noi de trata men t. Ia "*+(, $lo, es a s cris un tratat des pre ars urile determinat e de praful de pus ca. #l nu a diferenti at profunzime a ars urilor, dar a des cris mai mu lte tipuri de trata me nt in functie de localiz area ars urii. - abricius . ildanus ("("/) a fos t pri mul care a clas ificat ars urile in & categorii s i, de as emenea, a aratat, prin des ene, succes ul chirurgiei precoce in rerzolvarea contracturi lor pos tco mbus tiona le miini i. P are ("(&') a des cris clar diferentele dintre ars urile de gradul II s i III, s i valoarea e)cizia precoce a plagii ars e. 0 ichard 1is eman, in "(2(, a s cris cateva "ucrari dis cutind proble ma imobi lizar ii pentru evitare a contracturi i pos tcombus t ionale. #d, ard 3 entis h ("2+2) a des cris pans amentul compres iv ca un remediu al durerii. 4 tilizarea ghetii s i a apei inghetate pentru analgez ie s i prevenirea edemu lui a fos t e)plicati a data de catre . . #arl % in lucrarea s a 5Ins ernaatat ea mics orari i efectelor focului as upra corpului uman5 ("2++). e atunci controvers ele as upra celei mai bune metod e de tratament a plagii ars e pers is ta pina in zilele noas tre. P ans amen tul a ramas unani m accepta t pina cand 1allac e in "+'+ a sus tinut trata men tul pr in expun er e a ars urilor fetei, fes elor s i perineului.

upu %t re n ("6&7) a avut mult iple contributii la cerecet area ars uritor, incluzand "ucrari as upra gradului de profunzirne a" leziunii s i des crierea fazelor de evolutie pos tcombus tion ala. In "67&, la #dinburgh, s e infiinte aza primul Spital de A rs i. In "62*, 8os eph 9is ter a recomanda t acidu l bor ic pentru as eptizarea plagilor ars e. In "66", :appeiner a s tudiat autops iile decedatilor ars i s ubliniind cres terea concentrat iei de hemog lobina s i des cres terea volumulu i s angvin s i hidric.

ETIO LO G I E Initial ars ura es te un traumatis m local. In orele care urmea za fenomene le fiziopato logic e locale antreneaza reacti i generale a caror amploar e es te direct proportionala cu profunzime a s i s uprafata ars urii. In functie de factorii declans atori s e des criu trei categorii de ars uri; A. :ermice <. $himi ce $. #lectric e - actori agravanti ai leziuni lor de ars ura s unt reprezent ati de; s tarea generala anterioara ars urii, anteceden tele patologice, nivelul social, pers oanele din clas ele s ociale defavoriza te fiind cel mai des afectate (etilici, ps ihopati).

A. A0 S 4 0I9# :#0= I$# 0eprezinta maj orita tea covirs itoare a leziunilor de ars ura avind o frecventa de +/> din totalul aces tora. A mploar ea leziunii es te dependenta de tipul agentului cauzal s i de ti mpul de actiune. = aj oritatea factorilor etiologi ci ai ars urii, s unt agenti ter mic i ce pot des carca in tes uturi cantit ati de energie lezanta; flacari, lichide, vapori supraincal zit i, gaze inflamabi le, aerul fierbinte in e)plozii, corpuri vis coas e topite s i s olide. = odul prin care aces tea actioneaza ; a) contact direct b) flacara s au flama electri ca c) iradiere

a)

Ars urile prin con tact s e pot produce prin;

-

con tact s olid , leziuni le fiind li mita te in s uprafata s i de obicei mai profunde, functie de ti mpul de contact. con tact lich id , leziunile s unt mai intins e in suprafata dar de profunzime mai mic a. determinat e de hidrocarburi aprins e ( benzina, petrol, alcool) s unt de obicei intis e s i profunde produs e prin e)plozii de gaze (gaz metan) au un as pect in mozai c, cu leziuni de profunzimi diferite, in accident ele produs e in s patii inchis e as iociindu! s e s i cu ars uri de cai res piratorii e)plozii de butelii s au dupa accident e de auto mobi l, cu leziuni grave, prin as ocierea frecventa de ars uri de cai res piratorii s i politrau ma tis me .

b)

Ars urile prin flacar a ; -

c)

Ars urile prin r adiatii ;

-

ultr aviolete ale soarelui, uneori as ociate cu agenti fotos ens ibili de tip m eladinina s unt frecvent intins e dar superficial e s i neces ita obis nuit citeva ore de rehidratar e s i cal mant e. Raz ele "X" s i radiati ile nucleare dau leziuni de endarterita, cu evolutie lenta, profunda uneori pina la necroza.

< . A0 S 4 0I9# $. I= I$# P rin acizi s unt frecvent li mi tate ca intindere s i de profunzi me med ie. P rofunzimea es te cu atit mai mica cu cit s e ins tituie mai precoce spalarea cu j et de apa a leziunii cel putin ti mp de (/ de minut e. #s te contraindica ta neutrali zarea actiunii acidului cu baze. A cidu l flu or h idr r ic da leziunile cele mai profunde s i s toparea e)tinderii s e face prin chelarea cu gluconat de calciu. P rin baze sunt de la inceput profunde, nelimit ate in timp s i mai grave decit ars urile deter min ate de acizi. $ . A0 S 4 0I9# #9#$:0I$#

Ars urile prin ar c oltaic deter min ate de flama electrica (identic e cu cele determinat e de flacara) trebuie diferentia te de electr ocu tie . #lectrocut ia es te determina ta de trecerea curentului electric prin corpul uman las ind leziuni profunde la contactul cu conductorul electri c ( ! arca de in tr ar e ) ca s i la nivelul zonei pe unde curentul electri c a ies it ( ! arca de ies ir e ). ?ravitare a electrocuti ilor es te deter mina ta de numeroas el e tromboze vas cualre s i necroza mas e lor mus culare profunde aflate in contact direct cu oas ele care la trecerea curentului electri c prin corpul uman s e incalzes c precu m nis te rezis tente electr ice. #)cizia tes uturilor necrozate de la nivelul marcilor de intrare s i ies ire as ociata cu fas ciotomii largi s i la nevoie e)cizi a mas elor mus culare devital iza te s e impun in aces te cazuri. 4 neori amput ati a membru lui ramine s ingura solutie.

CLAS I FI CARE P rima incercar e de clas ificar e a leziuni lor de ars ura es te atribuit a lui L ow e ("*+2) care impar te ars urile in superficia le, med ii s i profunde. "2"+ Wiss em an imp arte ars urile tot in trei grade; cu vezicule ! superficia le@ cu es care ! intermediar e@ carbonizar i ! profunde. R ich ter , "2++, clas ifica leziunil e de ars ura in patru grade, aratind ca profunzi mea leziunii depinde nu numa i de tempera tura ci s i de timpu l de actiune al agentului vulnerant. "6&7 Du p u itren clas ifica ars urile pe criterii clinice in s as e grade. Con vers e , "+'', propune o clas ificare pe criteri i anato mic e, impar tind ars urile in superficial e (partial skin loss ) s i ars uri profunde (total s kin los s ). "+*&, luind in cons ideratie s i evolutia 8 acks on impar te ars urile in trei grade; ! partial s kin los s superficia l@ ! partial s kin los s deap@ ! total skin loss . S coala romaneas ca reprezentat a de A gripa Iones cu s i colectivul s au impart e leziuni le de ars ura in patru grade, avind la baza criterii anatomo! clinice s i evolutive.
SCOA L A ROM A NEA SCA gr I eri tem gr I I fl i ctena gr I I I escara dermi ca gr I V escara total a cu di strugerea tegumentul ui i n i ntregi me SCOA L A A NGL O - SA X ONA gr I gr I I superfi ci al gr I I profund gr III

S" #RAFATA ARS" R I I Apreciere a suprafetei ars e s e face in procente fata de s uprafata corporala. - ata pal mara a intregii miin i reprezinta apro)ima tiv "> din suprafata tegumen tara a corpului uman. 9a adult, aprecierea reprezentari i procentuale a divers elor s egmente, in raport cu res tul corpului l!a condus pe 1alla ce la formular ea r e$u lei lu i % ( fig."). #)tremita tea cefalica reprezinta +>, - iecare membru superior cite +>, - iecare membru inferior cite "6>, - ata anterioar a s i cea pos terioara a trunchiului cate "6>, P erineul ">.

Fig. 1 Re gul a lu i Apreciere a profunzimi i ars urii s e face in grade. $las ificare a romaneas c a recunoas te ' grade, iar cea anglo!s a)ona (internationa la) doar in & grade. $ores pondenta dintre cele doua clas ificari es te data de echivalent a gadelor II s i III din clas itic area roman eas ca cu gadele 7a (s uperficia l) s i res pectiv 7b (profund) din cea anglo! s a)ona A precierea s e poate face clinic s au paraclinic (ultras unete, biops ii). S ingurul diagmos t ic cert es te cel anato mo! patologic. Aprecierea clinic a es te cea care prevaleaza in dirij area decizi ei medica le. GR A D " L I (- ig. 7)

#RO F" N &I ' EA ARS" RI I (

!or" op atologic apare afectarea ple)urilor intraepite lia le cu declans area fenomene lor refle)e ce au ca rezultat vas odilatat ie si hiperpermeabi lizar e capilara @ eritem, edem, caldura locala, us turi me @ res titutio ad integrum. Fig. # Le$iune %e arsura %e &r. I GR A D " L I I (- ig. &) 'or fopatolo$ic s e dis trug toate s traturile epidermu lui, inclus iv cel germina tiv dar nu s i membran a bazala@ rezervele epite"i ale sunt decapitate, dar nu dis trus e@ fundurile de s ac glandulare s i foliculii pilos i ramin intacte in derm@

C lin ic -

E volu tie -

! acumul are de lichid (flictena) intre s tarturile moar te s i cele viabile datorita actiuni i directe as upra ple)urilor s ubepidermice@ C lin ic flictena de gradul II cu lichid s erocitrin@ plans eul e alcatui t din res turi de s trat germinal iv s i me mbr ana bazala @ durere vie dupa indepartare a flictene i@

eritem, edem, caldura locala, us turime@ as pectul local dupa indepartarea flictene i; dermul denudat are as pect ros u!violaceu cu picheteuri albicioas e, e)trem de s ens ibil la atingere@

E volu tie res titutio ad integrum, fara cicatric i vicioas e, dar cu pos ibile modifi cari de culoare de Fig. ' Le$iune %e arsura %e &r. II amploar e variabila de la individ la individ in functie de modul particular de cicatriz are.

GR A D " L I II (- ig. ') !or" op atologic leziunea aj unge la nivelul dermu lui s i rezervele epitel ial e sunt dis trus e dis trugere directa a capilarelor s anguine deci acurnularea de lichid (flictena) intre s tarturile moart e s i cele viabile va contine s i elemente s anguine din ple)urile dermice amputa te coagularea terminat iilor nervoas e intrader mi ce va face ca zona ars a s a nu fie dureroas a.

C lin ic flictena de gradul III cu lichid s ero!s angvinolent prin interes area ple)urilor dermi ce es cara de gradul III (intrader mi ca), subtire, alba@

as pect marmora t mai ales dupa indepartarea flictenei @ nedureroas a, co mparat iv cu leziuni le de grad I s i II. As pectul local dupa indepartares a flictenelor es te dat de dermul denudat, alb ! marmora t, ins ens ibil la atingere. vindecare s pontana pos ibila (din rarele res urs e epiteli ale res tante), dar grevata de grave sechele locale (cicatric i retractile, acromi ce, ins tabile uneori, cu tendinta la ulceratii = arj olin) s au generale, s au, la suprafete semn ific tive, de morta lit ate mare@ vindecare numai chirurgicala prin e)cizia tes uturilor moarte s i acoperirea cu autogrefe de piele libera des picata.

E volu tie -

Fig. ( Le$iune %e arsura %e &r. III GR A D " L I ) (- ig. *) !or" op atologic dis trugerea dermulu i in intregi me @

s tructurile profunde sunt afectate in proportie variabila@ coagularea ter mina tii lor nervoas e. es cara de gradul IA , us cata, neaga ! maronie nedureroas a compart iv cu leziunile de grad I s i II. vindecare e)c"us iv chirurguicala prin e)cizia tes uturilor moarte s i acoperirea cu autogrefe de piele libera des picata.

C lin ic -

E volu tie -

Fig. ) Le$iune %e arsura &r. I*

IN DI CELE #ROG N O S TI C *I #+ $unos cand s uprafata s i profumimea ars urii s e poate calcula 5volumu l5 s au. A ces ta reprezinta 5indice le prognos tic5 care arata s ans ele de s upravietuire a pacientui. S e utilizea za formu la; IP B (S C grd) s au in detaliu

IP B (S " >Cgrd I)D (S 7 >Cgrd II)D (S & >Cgrd III)D (S ' >Cgrd IA ) A alori"e obtinute pot varia intre / s i '//. A numite s tari fiziolog ice E patologice (graviditatea, fiecare * ani pes te (* s i fiecare an pes te 2*, ars urile de cai res piratorii, etc) care influenteaz a evolutia ars urilor, a determinat introducere a notiunii de IP $ ( in dice pr o$n os tic cor ectat ). A ces ta ia in calcul s i alti factori (ars urile de cai res piratorii, alte

leziuni s au afectiuni intercurente, s tatus ul biologic al pacientu lui, s tari endocrin! metabo lice, locali zarea ars urii), ce influenteaza conco mit ent evolutia ars urii ducind la dublarea s au chiar triplare a IP , s i permite ca la internare a pacientulu i, s a s e poata calcula un procentaj al s ans elor de supravietuir e. F ivelul IP letal arata calita tea ingnij irii ars ului in tara E s erviciu" res peciiv ! cu cit res urs ele s unt mai li mit ate cu atat IP letal es te ma i s cazut. S E' N I FI CATI A I ND I CEL" I #ROG N OS TI C A rs u rile cu I + ,(- .arsu ri "ara ris c vital/ 0 caracteriz ata de abs enta suferintelor generale, vindecarea cons tituind regula, compl cat ii e)ceptional e. A rs u rile cu I + 1(- .arsu ri cu ris c vital/ IP cuprins intre '/ ! (/; fenomen e generale reaction ale, uneori evolutie cu compli cati i, vindecarea es te regula. IP cuprins intre (/ ! "//; vindecaril e sunt maj oritar e, evolutia cu compl icat ii in jurul la */> din cazuri, deces e pos ibile. IP cuprins intre "// ! "'/; compl ica tii le devin regula, deces e frecvente IP cuprins intre "'/ ! "6/; deces ele egaleaza s i uneorichiar depas es c proportia vindecarilor, in functie de conditii le de teren. IP pes te "6/; vindecari le s i s upravietuiri le devin e)ceptiona le.

FI &I O #ATO LO G I E :rans ferul caldurii la nivelul pielii es te un proces comp le). $ ontactul unui mater ial s upraincalzi t fata de temper atura pielii es te caracteriz at printr! o rezultant a denumit a temper atura de contact, dependenta de inertia termica a mat erialu lui (conductivita tea termi ca ) dens itatea ) caldura specifica) fiind mai mica pentru ma teria lel e neconductoare de caldura s i mare pentru me tale. 0aportul temper atura ! timp e)plica comp le)i tate a leziunilor dupa o curba e)empl ific ata in figura (.

F ig. 2 Rap ortu l temp eratu ra 0 timp

0 ezultatul actiuni i termi ce as upra tes uturilor es te in primu l rind denaturarea proteica. 9eziunile aparute s unt caracteris t ice pentru diferite trepte de te mperatur a care depas es c '( o $ in functie de timpul de contact. 9eziuni le ce apar pina la (/ o $ s i cu timp s curt de e)punere pot fi revers ibile.

=odificari le ins talate la nivelul tes uturilor s ub actiunea caldurii cons tau in; egradarea enzimati ca inca de la '( o $ F ecroze de coagulare pes te "// o $ $ arame liz area glucidelor pes te &// o $ $ arbonizarea pes te (// o $ $ alcinarea la te mpera turi de pes te "/// o $

Aolu mul de tes ut afectat de caldura a fos t demons trat de catre 0 obs on in "+2'. =odificari le volumic e au fos t des cris e s i reprezentate grafic sub forma a trei zone concentrice (- ig. 2) de catre 8 acs on; Ar ia cen tr ala ! zona plagii de ars ura ! es te caract eriza ta prin necroza de coagulare a tuturor elemente lor. S everitatea leziunilor

a)

des cres te de la centru s pre periferie s i de la suprafata profunzime.

b)

s pre

&on a de s ta, a ! localiza ta in jurul ariei cerntrale ! mecan is mul lezant fiind reprezentat in aceas ta zona de is chemie, care prelungita pes te un anumit timp determina necroza elemente lor cantonate in aceas ta zona. &on a de h iper e! ie ! dis pus a cel ma i periferic ! aici s e cons tata tulburari de dinamica circulatorie si hiperpermeabi lit ate capilara. Fig. 6 * olu mu l % e tes u t a"ectat #s te zona e)travazari lor lichidiene, in care s unt elaborati media torii chimi ci. 9a aces t nivel dupa perioade de ti mp variabile, dependente de prompt itudin ea intervent iei, viata celulelor poate reveni la normal.

c)

Angaar s i A rtus on au demons tra t inca din "+2/ rolul pros taglandin elor in medi erea proces elor locale la nivelul ars urii, prin actiunea lor impreuna cu alti mediator i pros tanoizi, s ecretat i de celule le afectate termi c. P ros taglandinele actioneaz a pe s tructurile indemn e inducind hiperper meab ili zarea capilar a s i hipercoagulab ili tate, pes te anumi te li mit e putind determina chiar mo artea celulara. In pielea ars a cantitat ea de pros taglandin e cres te de 7/ ! '/ de ori cres terile import ante fiind detecta te in prime le 7' de ore dupa accident. . eggers izoleaz a, in "+6/, in lichidul deflictena trombo) anul, des pre care, prin cercetari imunohis to logic e s !a demons tra t ca determina aprofundarea ars urilor. In plaga e ars ura, s unt prezenti numeros i medi atori chimici (A rtus on, "+6'); lipaza A 7 activata de bradikinine, peptide bacteriene, radicali o)igenati liberi, etc, care actionind as upra fos folipidelor membran are, dau nas tere acidu lu i ar ah idon ic . A ces ta sub actiunea ciclooxi$en a, ei , da nas tere la endopero)izi dintre care la nivelul plagii ars e au fos t identifica ti; trom 3o4an ii5 p ros taciclin e le si

p ros taglan % in ele. Lipooxi$en a, a actionind as upra acidului arahidonic formeaz a hidro)ipero)izi i, dintre care la nivelul plagii au fos t identifica te leu cotrien e le A (5 7(5 C (5 D(5 E(. S ubs tante biologic active s unt elaborate in cantita ti variabil e functie de diferitele s tadii ale reactiei de tip infla ma tor ce are loc dupa leziunile de ars ura. S ubs tantele biologic active imp lica te in des fas urarea proces elor fiziopatologi cedin ars uri s unt; amin ele biogene, s is te mul proteazelor, kininelor plas ma tic e s i tis ulare, pros taglandinel e s i compus i adenilici. Am in e 3 iogen e . S unt med iator i chi mic i ai infla ma ti ei proveni ti din decarbo)i larea a mino aciz ilor ce regle aza irigat ia s i me tabo lis mul tis ula r.
a)

8is tam in a s e s intetize aza in mas toc ite s i endoteliul vas cular prin decarbo)ilarea his tidinei. In celule s e gas es te s ub forma unui comple) inactiv i mpreuna cu heparina. . is ta mina are actiune vas odilatatore as upa arteriole lor in s pas m, conco mit ent s i as upra venulelor, deter min id s taza, marir ea pres iunii intrcapi lare s i cres terea perme abil ita tii. In focar nivelul his ta mine i cres te de pes te */ de ori, in primele ore, nivelul cres cut ment inut artificial ducind la intirzier ea vindecari i. S eroton in a s intetiz ata din triptofan in celulele enterocro maf ine s i celulele s erotoninergice din creer, avind actiune s inergica cu cea a his taminei, doar de durata ma i redus a. I s e atribuie accelerare a proces elor de cicatriz are. Catecolam in ele antagonis te ale his taminei s i s erotoninei, cu rol vas ocons trictor, s unt eliberate la nivelul ter mina tii lor nervoas e adrenergice in primel e 7/!&/ min dupa agres iune, rapid inactivat e. +lasm in a activa ta de kinazele pals matic e s iEs au bacteri ene, s timul eaza s inteza bradichininei, s ubs tanta cu puternica actiune hiperpermeabi lizan ta. Factoru l 8agem an n declans eaza coagularea s i fibrinoliza Com p lem en tu l s is te m alcat iut di "" fractiuni globulinic e participa in toate tipurile de infla ma tie, concentrat ia aces tuia depinzind ras puns ul vas cular in focarul inflamator.

b)

c)

S is te! u l pr otea, elor - .in in elor plas ! atice s i tis u lar e

a)

b) c)

d)

Factoru l % e p erm ea3 ilitate cres te perme abil ita tea capilara in urma activarii in contact cu cheaguri sau s ubs tante provenite din celulele lizate. 9alicrein a are actiune permeab ili tat ii capilar e. proteolitic a si es terazica cres cind

e)

#r os ta$lan din ele s unt derivati ai acidului pros tanoic, s i au actiune vas odilatatoar e producind hiperemie s i ede m. C o! pu s i aden ilici apar in focarul infla ma tor ca rezultanta a metabo lis mulu i intermediar nucleic. S ti mulea za eliberarea his ta mine i, produc vas odilatat ie, mar es c perme abil ita tea capilara, s timu lea za migrare a leucocit elor s i fagocitelor s i activea za proces ele reparatori i. /O ALA ARSI LO R 9uind in cons ideratie ca mai mu lt de */> din deces ele pacientilor ars i au loc in primele * zile, devine evident faptul ca e)is ta inca o neinteleger e a fiziopato logie i s ocului in ars ura s i a leziuni lor inhalatorii. A rs ura determina o pierdere a integritat ii capilar e s i o e)travazare a fluidelor plas mat ice in s patiul inters tit ial. Imed iat dupa agres iunea termica prin mecan is me neuro!endocrine s e declans eaza reactii de adaptare s i adaptare progres iva, in s copul mentin erii homeos taz iei organis mulu i. $ind fenomenel e compens a torii s e epuizeaza echilibrul organo! functional s e deregleaza. #voluti a reactiei pos tagres ive la ars i es te s tadiala, ondulanta in fiecare s tadiu evolutiv predomin ind unul s u mai mult e s indroame, care s unt determinat e de predominen ta unui anumi t tip de reatii compens atori i, ca s i de mas uril e trapeutice ce s e impun in mo me ntul res pectiv. 0 eactia generala a organis mului la agres iunea termica es te denumita boala ars ilor . #a s e declans eaz a in mo me ntul accidentulu i s i s e manifes t a la pacienti cu leziuni de ars ura cu s uprafata de pes te &/> s i profunzime medie. ar aceas ta nu es te o notiune s tricta, in functie de parame trii biologici ai organis mulu i inainte de accidentu l termic, de factori fiziolog ici s i patologici as ociati, care pot cobori pragul la suprafete mai mici, aceas ta limita poate varia. A s tfel la o femeie gravida o ars ura de numai "/ > poate avea pe fonul cons telati ei hormonale deos ebite, cons ecinte cu mult mai ample decit ar avea in afara sarcinii. R EACTI A TI S" LARA LO CALA

$ a rezultat al alterar ii per meabi lit ati i vas culare s i a inters tit iului in zona ars a s e produce o infuzie lichidian a s i de proteine, cu o aparenta cres tere a pres iunii os motic e tis ulare. Inj uria termi ca directa as upra tes uturilor deter min a o modif icare la nivelul microc ircula tie i, cu cres terea perme abil ita tii pentru proteine, conducind la pierderea marc ata de lichide s i proteine intravas cular e. eplas area proteinelor s i lichidelor prin membr ana endotelial a es te dictata de echilibrul pres iunilor os mol are s i hidros tatic e. S e produce o cres tere a edemu lui prin cres terea permeab ili tati i capilare s i a pres iunii hidros tatice ca urmare a actiunii med iator ilor chimici (his ta mina, s erotonina, radical i de o)igen, chinine s i pros taglandin e). $res tera pres iunii os motic e es timata la 7// ! &// mg. g poate cons titui e)plica tia modif icar ilor rapide de echilibru hidric s i proteic in tes uturile afectate. S e noteaza o cres tere a s odiului la nivelul tes utului ars , cu "/ ! "* m#GEl mai cres cut decit cel plas mati c s i cu pos ibilit ati de accentuare a aces tei diferente. A ceas ta ar putea e)plica in parte dezechilibru l initial al pres iunii os mot ice, pierderea de sodiu trebuind a fi recunos cuta s i corectat a rapid. #demu l cres te timp de circa &( de ore de la trau mat is m datorita efectului hidros tatic cres cut al pres iunii tis ulare, in prime le ore e)is tind o dinami ca cres cuta a lichidelor s i proteinelor. $ ompli cati ile ede mului pos tcombus t ional s unt; hipovole mi a, hipoproteinemia , s caderea pres iunii tis ulare a o)igenului s i cres terea pres iunii tis ulare. = anifes tarile aces tora depind de s uprafata s i profunzime a leziunilor de ars ura. P ierderea de proteine are loc pe doua cai; prin plaga ars a (plas mor agie) s alta prin hiperpermeabi lit atea capilara inunters titiu. In cazul leziuni lor cu suprafata mica echilibru l formari i edemu lui se produce in j urul a ( ore. $a urmare a pierderilor proteice in plaga ars a, care au loc preponderent in prime le ( ! 6 ore, s e produce o hipoproteine mi e cu valori ce pot cobori s ub */> din valoarea normala. P roteinele din inters titiu formeaz a prin hiperprotein emie , un gel dupa "7 ore, conducind la obs tructia vas elor limf ati ce s i di minuind clearence! ul edemu lui, s i favorizind ulterior depunerea de fibrina. As tfel s e produce o adevarat a s igilare a adeziuni i de arura. P res iunea o)igenului in celule s cade ca urmare a cres terii dis tantei dintre celule s i capilare, cu impac t as upra celule lor marg inale. - ormarea edemu lui la nivelul tes uturilor neafectate de ars ura es te caracteris t ica pentru pacienti i cu ars uri ce interes eaz a mai mult de 7/ ! &/> din s uprafata corporala. S tudiile efectuat e releva faptul ca edemul la aces t nivel s e produce ca urmare a hipoproteine mi eip las mat ice indus e de ars ura. #de mul poate fi redus prin ment inerea concentrati ei

plas mat ice la valori cit ma i apropiate de cele normal e, (prin adaugarea coloizilor proteici s i neproteici), ceea ce es te un des iderat aproape impos ibi l de atins in conditii le in care modif icari le s e produc cu rapiditate in primele 6 ore potinj urie. A lterarea membr anei celulare in conditiile s ocului pos tco mbus tiona l, conduce la mob iliz area apei s i sodiului din spatiul e)tracelu lar in cel intracelu lar, proces mini ma li zat prin reluarea cit ma i precoce a perfuziei tis ulare. =odificari le s uferite de echiliobrul he modina mi c s e traduc prin s caderea aportului de o)igen tis ular, ins tabilita te cardio! vas culara, s caderea volumu lui plas ma tic s unt ma)i me in primel e ' ! ( ore s i s e diminu eaza subs tantial catre "6 ! 7' de ore. :oate aces te manifes t ari sunt legate de a mploare a ars urii. #j ectia cardiaca es te initial diminu ata, datorita hipovole mi ei, compens at a rapid prin cres terea rezis tente i vas culare, prin actiunea media torilor vas oactivi. . ipertens iunea a fos t raportata la apro)i mat iv "/> din cazuri, ca s i s caderea contractil itat ii cardiace, prin interventi a unui factor depres ant circulartor neidentif ica t inca, alaturi de edemul miocard ic in cazul pacienti lor cu ars uri mai mu lt de '/>, grad III. . emoliz a cons tituie o manifes t are frecventa a modifi cari lor hemato logic e survenite, mai ales in ars urile profunde de grad III, cu cres terea hemoglobin ei plas ma tice s i a hemoglobinur iei. urata de viata s cazuta a hema tie i ca s i hematopo eza diminua ta s e man ifes ta prin s caderea hemato critu lui care s e men tine pina in momentu l inchiderii plagii. 9eucocito za es te caracteris t ica aces tei perioade precoce, ca s i cons umtia i mportan ta a plachetelor, plas minog enului fibrinogenului s i factorilor de coagulare. . ipoproteinemia s i perturbarile me taboli ce indus e de ea fac din marel e ars un mare anemic prin impos ibi lita tea recuperarii he mului s i legarea lui a globina la nivel hepatic. In plus s is temul imuni tar devine deficitarprin lips a unui s uport proteic in proces ul de fabricare a anticorpilor. As tfel mare le ars ane mic s i cu depres ie imunit ara devine prada invaziei microb iene care se e)prima clinic de la infecti a locala, la bacteriemii s i s eptice mi i cu ris c letal.

E )O L" TI A S TAD I ALA

- iecare s tadiu de boala poate fi caracteriz at prin; prezenta mai multor s indroame, e)prima te dominant, o conduita terapeutic a s pecifica, o anumi ta evolutie s i compl icat ii specifice. < oala ars ilor evoluaza in patru s tadii; S tadiul I B S ocul pos tco mbus tiona l (zilel e "!&) S tadiul II B perioada dis metabo lica met aagres iona la (zilel e '!7") S tadiul III B perioada chirurgicala (zilele 77!(/) S tadiul IA B s ocul cronic

I.

S :A D IU L I . ;I LELE 10'/ S <CU L +<S :C <!7U S :I <= A L

Fotiunea de s oc pos tco mbus tiona l treuie utili zata pentru cazuril e in care ea es te jus tificata. :eoretic e)is ta limi te procentual e pentru suprafata de ars ura de la care pacientul trebuie s a fie s pitaliza t s i cons iderat imed iat dupa accident ca un caz de s oc pos tcombus tion al. upa divers i autori liitele procentual e sunt cupins pentru adult intre "*> s i &/>. ar aces t H prag5 legat de s uprafata ars a, in functie de care s e aprecia za la prima vederecazu l trebuie analiza t coroborind toate celelal te referinte legate deetiopatog enie, profunzime a leziuni i, teren etc. P entru prevenirea s ocului, cea mai impor tant a problema care s e pune es te cine are nevoie de reechilibrar e s i cum trebuie condus a aceas ta. P rimel e 7' I27 de ore s unt caracteriza te de un cortegiu de reactii generale in s trans a relatie cu fenomene le locale. a) b) c) d) e) f) g) h) :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari electrol iti ce met aboli ce res piratorii cardio! circulatori i hema tologi ce de coagulare renale ale s is temulu i imun itar

i) :ulburari diges tive j) :ulburari endocrine k) :ulburari comport amen tale : u l3u rarile h i% ro0electol itice ! ma)i me in primel e 27 ore s unt caracteriz ate prin pierderi de plas ma s i F a catre inters tit iu determinand edem s i pierderil e lichidien e de la nivelul plagii ars e. A ces tea deter min a s caderea debitului cardiac, cres terea rezis tente i periferice, reducerea flu)ului renal, vas ocons tricti a vas elor splahnice ca me canis me de adaptare la hipovole mi e. .3 / :u l3u rarile m eta3 olice ". ars urile intins e determina intens ific area reactiilor catabolice, de circa 7,* ori nivelul lor norma l. Sunt afectat e toate metabo lis me le; 7. glucidic, cu tendinta la hiperglicemie prin glicogenoliza &. lipidic prin lipoliza s timula ta de catecola mi ne '. proteic, prin reactivar ea gluconeogeneze i cu cres tere cons ecutiva a pierderilor azotate, care pot aj unge la &/gEzi. (c) :ulburari res piratorii ". hipo)ie cu acidoza me tabol ica periferica 7. ins uficienta res piratorie mi)t a &. atelect azii, datorate alterar ii s urfactantulu i pulmon ar '. plaminul de soc .% / :u l3u rarile car% io0circu lator ii> ". alterarea regimulu i circula tor la nivel lezional 7. s caderea volemi ei &. centraliz area circulatie i '. s caderea intoarcerii venoas e *. ins uficienta cardiaca cu debit cres cut .e/ : u l3u rarile h em atologice> ". alterarea elemente lor figurate 7. hemoconc entra tie care mas ch eaza anemia &. cres terea . b libere in urma hemol izei '. pierderea hema tii lor circulan te la nivelul s uprafetei ars e ." / : u l3u rari % e coagu lare ". tendinta la hipercoagulabi lit ate 7. frecventa cres cuta a tro mboflebi tei s i embol iilor .g/ : u l3u rari ren ale ". s cade filtratu l glomerular s i cons ecutiv debitul urinar 7. hemoglob inurie &. precipitat e in tubii renali .h / :u l3u rari ale s is tem u lu i im un itar ". S caderea imunt ati i celulare 7. S caderea cantitat ii de Ig circulante, Ig? s i Ig=
(a)

&. S caderea functiei neutrofile lor ( chemo ta)i e, fagocitoza, capacita te bacteric ida). .i/ : u l3u rari % iges tive ". ileus paralit ic in prime le 7'!'6 ore 7. hiperacidit ate gas trica &. vas ocons trictie mezent erica '. leziuni is che mice s i necrotice intes tinale *. vars aturi in zat de cafea .?/ : u l3u rari en % ocrin e ". cres tera glucocorticoi zilor s i ins ulinei 7. s caderea tes tos teronului (k) : u l3u rari % e com p ortam ent datorate hipo)iei cerebral e s i apoi cres terii amon iemie i. / regula generala ar trebui s a fie aceea ca, un copil cu mai putin de "/>, ars ura partiala s au un adult cu J de "*>, ars ura s uperficiala nu neces ita res us citare intravenoas a. :otus i, un copil cu "/> gradul II profund s au gradul III s au un adult cu ma i putin de 7/> dar maj orita tea gradul III, pot avea nevoie de suport parenteral. 4 tilizare a unei formule fi)e ca un adevar abs olut es te o invitatie la dezas tru. e e)emp lu, un pacient vars tnic cu anteceden te cardiac e pentru care ia igo)in s i diuretice, es te intr! un echilibru fragil, care poate fi us or dezechilibra t de o ars ura "/>. S au, un copil cu (> s uprafata ars a care refuza aportul oral s i vars a es te un candidat la compl ica tii s evere. eci, fiecare caz trebuie individuali zat. 9a pacient ii s pitaliz ati, daca suprafata ars a s e apropie de "/> la copil s au 7/> la adult, moni toriz area trebuie s a fie s tricta daca nu s e adminis tr eaza lichide parentera l. P entru copii s au adulti cu ars uri in jurul aces tor li mit e, es te totdeauna ma i s igur s a s e puna o linie i.v. s i s a primeas ca lichide parentera l pana cand pot tolera res us citare a orala. 7' de ore de res us citare parenteral a s i de monitor izare a diurezei pot s cuti de compli eat ii, chiar grave, aparute ca urmare a unei abordari ma i superficia le. / revedere a formulelor de calcul arata varieta tea abordarii res us citari i. - aptul ca un mar e numar de pacienti au fos t res us citati cu succes folos ind diferite formule arata fle)ibili tate a s i tenacit atea organis mului uman. e e)emplu, formu la < rooke a res us citat cu succes mul ti adulti tineri, dar era defirient a la copii s i vars tnici. :erapia intens iva urmar es te reechilibrar ea pacientulru i din punct de vedere hemo! hidro! electroli tic. Pornind de la formula lui A rtzs coala romaneas c a a adus o s erie de corective, cons iderind ca in primele 7' de ore pierderile de lchide care trebuie compens a te s unt e)pri mat e de formula ;

@ A SB C & .9g/ C &rm

K B cantita tea de lichide S > B s uprafata ? B greutatea pacientului ?rma B gradul ma) im de ars uar Adminis trare a unei cantitat i mar i de apa, duce numa i la cres terea volumulu i total de lichide avand ca rezultat cres terea edemelor. Admims trare a coloizilor in prime le 7' ore a fos t res pins a de mult i clinicien i deoarece coloizi i erau trans ferati in spatiul inters ti tia" s i nu ramane au in arborele vas cular ma i eficient decat F a. 4 tilizarea s ol. s aline hipertonice a fos t sus tinuta datorita pos ibili tati i adm. unui volum mai mi c, avand ca rezultat s caderea ede mului s i a neces itatii es carotomiei. is tructia hema tica in primele 7' ore pate fi de /,*!"> din totalul mas ei eritrocit are pentru fiecare "> S ars ura profunda. S angele s e va admin is dtra in prirnele 7' ore numai la acei pacienti cu antecedente de anemi e s au la politraumat iza ti, vas cozita tea sangvina fiind dej a cres cuta datorita hipovole mi ei as ociata cu pierderea plas mati ca. eoarece aces ti pacienti prezinta de obicei cres terea rezis tente i periferice s i un flu) s lab, adminis tr area s angelui va acceatua proble mel e circulatori i. P cntru pacientii cu . t J '/ admin is trarea s angelui va incepe din a III!a zi. = entinerea anemiei determina pers is tenta flu)ului periferic s lab

-94I LS=L9A0I:A:# (mLsmE9)P0#SI4F#A LS=L:I$A A $L9LIMI9L0 p.SPA:I49 # IS:0I<4:I#0A:IA e)troza *> $lorura de sodiu 0inger lactat $lorura de sodiu lactat (hipertona) Plasma Albumina (> e)tran 2/ (> e)tran '/ "/> .etastarch (>7*/ &/6 72/ '*/ 76/!&// 7*/ &//!&/& Propri etati l e fl ui del or &"2!&7' admi ni strate parenteral &"// / / / 7/!76 7/!7' 7/!'/C '/!(/C N7('

Fig. D

(.* (!2 2 (!2 '!2 '!2 plagile de o)igenu" neces ar org. vindecarii. P acienti i au frecvent (.*Intreg #)tracelular hipermetaboh c, cu o cres tere a activitat ii cardiace pentru #)tracelular

s i lips es te un s tatus s atis facerea nevoilor de o)igen. = entinerea ane mie i va s olicita s i mai mult activita tea cardiaca. #)tracelular

Intravascular Intravascular Intravascular upa '6h, pacientul va fi reevaluat pentru s imptomat olog ia nas o! Intravascular gas trica aca e)is ta inca i"eus , toate fluidele vor fi in continuare Intravascular6;" &;" admin is trate i.v. &;"

aca s unt audibile zgomote le intes tina le, se pot admin is tra fluide J&;" maj oritat ea volumu lui hidric pe gura s au pe s onda nas o!gas trica, dar ";" neces ar pentru ziua III s e vor admin is tra in continuare pe cale i.v., in ";" s copul de a perrmit e intes tinului s a!s i recis tige tonus ul s i activita tea. In J";" a III!a zi, s olutiile s aline i.v. nu sunt indicate. In s chimb, s e va J";" admin is tra *E1 (de)troza s i apa), cca. ";" " m4 kgE>S ars a. S ange s iEs au coloizi s e vor da in functie de neces itat i

e e)e mplu, un adult s au un copil la care s !a intirzia t inceperea reanimarii, poate s a nu mai ras punda la admin is trarea ulterioar a de fluide, in cantita te norma la sau marita. $opilul are o acidoza metabo lic a non!corectabila, s i recons tituirea volu mului plas matic poate fi urmat de edem cerebral, convuls ii s i moart e. Intarzierea res us citarii la un virs tnic poate duce la proble me mioc ardice irevers ibil e care nu vor mai ras punde nici la incarcare a lichidi ana, nici la agenti inotropi. S emnifi cativ, activit atea cardiaca la un pacient normai cres te cu */! "//> cand s e recons tituie volumul plas ma tic in a doua zi, s i s e s tabilizea za la apro). dublu fata de normal. $res terea activi tat ii cardiace es te atribuita mar imii leziunii, s i va reveni la normal dupa acoperirea plagilor. Poate fi e)acerbata de anemi e, nutritie inadecvata s i infectie. / res us citare nereus ita poate fi caracteriz ata initial de citeva ore de diureza s atis facatoare s i activita te cardiaca rezonabila, urma ta de o cadere brus ca din care pacientul nu is i va ma i reveni. 4 n alt tip de es ec al res us citari i poate fi la pacienti i cu o activita te cardiaca s cazuta de la inceput care pur s i s implu nu vor ras punde la res us citare. 4 tilizarea profilact ica a digitati celor nu es te indicata deoarece pacientii prezinta dej a o activit ate cardiaca cres cuta. / alta compl ica tie a res us citari i s e refera la hipernatremie s i hiponatremie. . ipernatre mi a s e poate datora unei inlocuiri inadecvat e a pierderilor prin evaporare.

P ierderea apro). in mmE h es te egala cu;

( #) ml E B %e supra"ata arsa/ C .Supra"ata corporala in m # / F

ora
/ es ti mare apro)irnativa a aces tei formule es te de "ml lkgE>S ars a pe 7' ore. ?reutate a corporala, os molar ita tea serica, nivelel e natre mie i s i natriuriei vor fi monitor iza te. . iponatremia poate apare cand s e utilizeaz a ca agent topic nitratul dc argint, cand s e utili zeaz a formula <rooke la copil s au cand s e utilizea za pans amente biologice fara a s e aprecia ca aces tea determina o scadcre a neces ita tilor lichidi ene prin diminuar ea pierderilor evaporative. . iperkaliemia poate apare datorita dis tructii lor hemat ice, deci 3. nu s e va ad minis tra in primele '6h. tis ulare si

. ipokalemia es te cea mai comuna compli cati e s i es te atribuita cres terii pierderilor urinare de 3 . :opice ca Sulfa m%lo n( ma fenid acetat) sau nitrat de A g pot accentua pierderile de 3 . aca tes tele de laborator releva o anorma lit ate marca ta a valorilor electrolit ilor s erici, nu s e va incerca remed ierea aces tora decat dupa repetarea analizelor. P acientul trebuie evaluat luind in cons ideratie toti para metr ii res us citarii. e e)e mplu, hiponatremia s e poate datora supraes ti mari i neces arului hidric. $intarirea pacientu lui poate demons tr a ca trebuie redus aportul hidric mai degraba decit cres terea aportului s alin. 4n aport s alin cres cut in conditiil e unui A . cres cut (prezent in primel e *!( zile pos trau mat is m) poate duce la retentie hidrica. F atriuria normala es te */ ! "7* m#GE lEz i. S ub 7/m#GE l s emnal eaza un deficit plas mati c s i o hipovolemie, nu lips a de s are. 9a pacientul in virs ta trebuie s a tine m cont de rezervele cardiace limita te s i pos ibilita tea ede mului pulmon ar. As tfel, aces ti pacienti trebuie monitor iza ti s trict cu aj utorul unui cateter S, an ! ?anz. 9a prime le s emne de ins uficienta cardiaca trebuie adminis tr ati agenti inotrop pozitiv i s i fluide, limita te de obtinerea unei diureze normale. iureticele sunt rar utile s i de obicei accentueaz a hiopvole mia. A ces t tip de pacient es te candidatul ideal pentru res us citarea cu solutii s aline hipertonice in s copul de a s cade volumu l total de lichide admin is trat e. . ipovolemia prelungita dupa o res us eitare intarziata poate duce "a ins uficienta renala, dar es te un eveniment rar. ializa peritoneala are

valoare limita ta datorita s tatus ului catabo"ic, mai ales daca pacientul are ars uri a"e peretelui abdomina l. $ons ultat ia nefrologica in vederea hernodialize i trebuie efectuat a imedia t, fara a s e aj unge in s ituatie e)treme. $L = P 9I$A :II9# S :A I4 94 I I ". #demu l pulmonar acut I cons ecinta s upraincarcari i lichidien e 7. 0 inichiul de soc I compens are ins uficienta a pierderilor lichidien e &. $ ompli cati i gas tro! intes tinale (hemoragi i diges tive, ulcerat ii,atrof ie gabena hepatica si hepatita autoimuna, citos tea tonecroz a pancreatica) '. :romboze s i embol ii datorita tulburarilor hemato logice ins uficient compens at e

II .

S :A D IU L I I .$ile le (0#1/ +ER I <A DA !E:A A &R ESI <= A LA 5 DI S !E:A 7<LIC A

#s te caracter iza ta printr! un catabolis m profund ce s e des fas oara in conditii de hipo)ie, organe s upras olici tate in prezenta unor reziduuri to)ice provenite direct din leziunea locala s au din met abolis mu l s i epurarea deficit are. P erformante le imun itare ale bolnavului, s unt grav diminu ate@ des eurile rezultat e din plaga care s e des igileaza (eliberare de to)ine, germen i patogeni, s ubs tante organice alterate) s i produs ii intermediar i de metabol is m duc la blocarea S 0. . $ons ecinta es te s caderea catre lirnita inferioara a rezis tentei la infectii @ apare febra s emne locale de infecti e perileziona la , s e poate declans a s tarea s eptica (dupa ziua a treia). S ocul s eptic poate fi prezent din zilele *!2 la bolnavii cu ars uri grave s i catre zilele "&!"* la cei cu ars uri medi i. A ceas ta deos ebite;

perioada

es te

caracteriza ta

printr! o

s erie

de

etape

zilele '!( ! remi tere a edemelor (- ig. +)@ daca bolnavul a fos t corect ingrij it, a melior area dezechil ibrului hidro! electroli tic, deter mina retragerea ede melor din inters tit ii s i deter min a criza poliurica (trebuie avuta mare atentie la s us tinerea cordului s i a functiei renale)

ziua a noua es te ziua in care se poate face un diagnos tic precis al profunzimii leziuni lor locale. P entru leziunil e de gradul IA incepe o perioada de trata men t intens iv s i 5agres iv5 care va permite ca in perioada zilelor "(!7" s a duca la eli min area es carelor@ ziua a "7 a poate caract eriza (dupa perioada socului cu I0A functionala) debutul deco mpens ari i renale grave cons ecinta a supras olicit arilor ce preceda aceas ta perioada@ compl icat iil e diges tive . S , pot caracteriz a oricare mo me nt al aces tei perioade. P entru bolnavul cu ars uri grave compl ica tii le pot debuta precoce, res pectiv la cateva ore de la accident@ $ I , complk ica tii le tromboe mb olic e pot aparea imed iat accident s i s e intind s i dupa perioada celor 7" de zile. dupa

Fig.

Remiterea e%emelor

9a s firs itul aces tei perioade in conditii le unui tratament corect ars urile de gradul I s i II trebuie s a fie comp let vindecate, ars urile de gradul III vindecat e sau es cara de gradul lll deters ata, in conditii ie unui ars mar e@ es carele de gradul IA deters ate co mplet s i inceperea cons tituirii unui pat, granular apt de a primi in zilele urmatoar e grefa de piele.

$L = P 9I$A :II9# S :A I4 94 I II;

". Infectia locala s i e)tens iva (infectii pulmonare, flebite s i infecti i urinare) 7. $ ompli cati i renale, diges tive s i tromboembo lice s imil are perioadei I. &. $ ompli cati i hepatice, determina te de adaugarea la factorii din perioada I a hipo)iei s i blocarii S 0. '. :ulburari neuro!ps ihice II I . S ta% iu l II I .$ile le ## G 2-/ +ER I <A DA C 8I RU R &I CA LA <olnavul corect ingrij it s e afla intr! o perioada de echilibru metabo lic fragil, dar care permi te plagilor granulere prin plas tie cu grefe de piele libera des picata (P P 9 ). Pos ibilit atea inceperii grefarii intre zilele 7" I 76 as igura o buna evolutie a bolnavului. P erioada intre zilele '/ ! '* trebuie s a gas eas ca toate plagile granulare compl et acoperite, iar la circa (/ zile de la internare bonavul s a poata paras i spitalu l, compl et vindecat (epiteli zat spontan s au grefat). F erezolvarea bolnavului in aceas ta perioada poate echivala cu epuizarea rezervelor biologice s i intrarea bolnavului in peri oada s ocului cronic. Ingrij irile medic ale in aceas ta perioada s e refera la; a) intretinere a conditiei biologice in as a fel ca sa permi ta etapele de grefare, alimenta tie orala s i parenteral a sus tinuta, comple tare a mas ei s anguine pierdute la fiecare etapa operatorie, corectare a altor dezechilibr e b) intretinere a leziunilor locale grefate s i in mod deos ebit a celor negrefate (plagile granulare trebuies c s a fie corect intretinut e, evitind suprainfecti a, evolutia lor spre plagi granulare patologice hipertrofice s i in special atrofice@ c) intens ificare a manoper elor kinetoter apic e. $L = P 9I$A :II9# S :A I4 94 I III; =S L - (s indrom de ins uficienta mult ipla de organ)

I *.

S :A D IU LU I I *

S <C U L CR <= IC S e cons idera, teoretic, ca un bolnav a intrat in perioada s ocului cronic daca la (/ de zile de la accident prezinta inca plagi granulare pe regiuni intins e,care s e as ociaza de regula cu grave s tari de denutriti e, prabus ire imun itar a s i dezechil ibre me tabol ice. $ ons tantel e biologice ofera un ablou cu valori ce par a fi incompa tibi le cu pas trarea functiilor vitale. S e cons tata ane mie (. tJ 7 mi l uneori chiar J lmi l.), hipoproteinemie cu dis proteine mi e (proteine J &gEl, raport A E? JJ /.*), trans amin azel e ar putea sugera o hepatita fulminanta. S tarea generala s e caracteri zeaz a prin cas e)ie, areactiv itat e, adinamie, anore)ie, s ubfebrilitate. P lagile s unt hipers ecretan te, granulati i palide, fara tendinta la vindecare. $L = P 9I$A :II9# S :A I4 94 I IA ; ". ecompens ari renale s i hepatice 7. :ulburari ale circulati ei periferice &. #czemat izari s au ulceratii ale cicatric ilor '. S ocul cronic pos tcombus tion al, petrioada neobligatorie, caractei zata prin *. cas e)ie, adinamie, areactivit ate (. plagi granulare atrofice infectat e 2. edeme cronice

F A C TO RI AG RA)AN TI 9eziunile locale de ars ura pot influenta s tarea generala a pacientului. Invers s tarea generala poate influenta modul de evolutie a leziunii de ars ura, antecedente le patologice ale pacientu lui prezentind o import anta deos ebita. A irs ta inaintata a pacientului, trau mat is mel e as ociate i mportan te (fracturi, traumatis me craniene), tare pree)is tente (diabet, afectiuni cardio! vas culare, antecedente neuro!ps ihiatrice, deficiente imuni tare), sunt factori ce contribuie la influentarea evolutiei ars urii.

CO N D" I TA TERA#E " TI CA :ratamentu l leziuni lor pos tcombus tion ale s e bazeaza pe analiz a clinica a leziunii de ars ura;
". 7. &.

Apreciere a s up ra" etei afectate conform formul ei prezentate (cap. S 4P 0A - A :A A0S 4 0II) Apreciere a p ro"u n $im ei ars urii (cap. P 0L - 4F MI= #A A0S 4 0II) Apreciere a in % icelu i p rogn os tic .I +/

A titudinea in urgenta fata de pacientul cu ars uri cuprinde o succes iune de pas i; a) Lbtinerea de informati i date de identificar e; numele, adres a, vars ta. antecedente le fiziologice s i patologice ale pacientulu i@ s tarea actuala conditiile acciden tari i; agentul vulnerant (lichide le vor fi identifica te), incendiu, e)plozii in s patiu inchis , inhalare de fum s iEs au o)id de carbon data s i orala care s !a produs accidentul s e vor cons emna cu mar atentie, numaru l de ore s curs de la accident s i pina la ins talarea reechilibrar ii hidroelectro lit ice avind mar e import anta.

b) #fectuarea unei e)a minar i generale care s a s urprinda leziuni le as ociate (plagi, fracturi, leziuni cranio! cerebrale), s tarea functiilor vitale. c) Inceperea profila)iei antitetan ice (s er s i vaccin)@ d) 0 ecoltarea unui probe de sange s i urina pentru efectuarea unui prim s et de analize . emoleucogr ama, grup s anguin, hema tocri t proteinemie trans amin aze hepatice tes te labilita te s erica uree s anguina

sumar de urina

e) Ins a mintar i bacterio logice de pe tegu ment e s i mucoas e inainte de a s e practica orice toaleta tegumentara.
f)

#fectuarea unei bai generale. <olnavul va fi dezbracat comp let, apa o va avea temper atura de 76!&/ $, s e va folos i detergent cationic s au s apun cu <etadine .

g) As igurarea unei magis tra le venoas e (cale de perfuzie, uneori doua) . h) P relucrarea ars urii. i) A lte mas uri cateter endovenos de lunga durata@ sonda de as piratie (obligatoriu la cei cu pes te &/> suprafata ars a sonda urinara pentru moni torizar ea diurezei @ traheos tomie sau intubat ie orotraheala la nevoie (ars uri contrictiv e al gitului, $0S ).

j) Inceperea profila)iei antipiocian ice k) As igurarea o)igenoterapi ei pe tot itinerar iul urmat de bolnav S olutia terapeut ica logica es te dictata de cunoas terea as pectului anatomo! patologic; In ars urile superficia le (grad I s i "I) I favorizarea vindecarii s pontane din rezervele epitelia le cu tratament local@ In ars urile profunde (grad III s i IA ) ! trans formare a plagii ars e in plaga chirurgicala prin e)cizarea zonelor ars e s i acoperirea cu grefe de piele libera des picata. A rs u rile % e gra% I s i I I s e vindeca prin res urs e proprii (fundurile de s ac glandulare s i foliculii pilos i din dermu l profund neafecta t de ars ura). 0olul medicu lui trebuie s a se rezu me in a as is ta refacerea naturala a s tratului epider mic. :oalet a chirurgicala primara (:$P ) pentru leziuni le flictenu lare trebuie facuta in conditiid e s terilit ate s i cons ta in indepartarea epider mului decolat s i a lichidului flictenul ar. S palarea cu s er fiziologic s iEs au solutie de cloramina, cu pacientul aflat sub anes tezie, es te urmat a de aplicar ea pe dermul denudat de alcool care in afara de efectul antis epti zant, coaguleaza proteinel e din terminati ile nervoas e facind ma i us oara s chimb area pans a mente lor

ulterior (A . Iones cu). upa :$P s e aplica pe der mul denudat antibio! tulle sau tulle gras , a caror te)tura es te impregna ta cu gras i mi ames te cate cu bals a m de P eru, cu efect s timula tor pentru cicatriz are. 0olul mediculu i nu rezida atit in a alege topicul, care in ultirna ins tanta poate fi oricare daca s e res pecta anumi te nonme, cit de a urmari evolutia locala s i de a decela din vreme potential ii factori locali ce ar putea incetin i fenomenul (s ecretie abundenta, infectie, etc). P roces ul de epitel izare s pontana trebuie dirij at de medi cul curant utilizind topice locale cum s unt; N itr atu l de ar $in t 01 ! metoda originala romaneas ca cu un principiu s implu. Aplicare a subs tanei duce la coagularea proteinelor din plaga s i la s igilarea efectiva a plagii care nu mai per mite s chimburi le cu e)teriorul, deci nici pierderea de "ichide s au contaninarea microb iana. P ractic, la cateva minute apare o crus ta de culoare maro ce duce la s igi8 area plagii s i permi te ca s ub crus ta format a epitel izare a spontana s a aiba loc in conditii protej ate. $oncentrat ia de *> (nu /,*>O) face ca s ubs tanta sa nu rie abs orbita pe cale s anguma s i nu apare pericolul into)icati ei. eoarece nitratu l de argint reactioneaz a cu compus ii de F a s i $l s i s e des compune trebuie de avut grij a ca la curatirea plagii s a nu fie utilizat i produs i ce contin as tfel de ioni (s erul fiziologic, cloramina, s olutia akin, anumit e s apunuri, etc). In lips a aces tei precautii crus ta nu s e forme aza. 4nguentele pe baza de liofili zate de e)tracte de plante (galbenele, patlagina, etc) pot avea rol us or bacterios t ati c s i deters ant s i reprezinta o alternativ a reala intre topicele utiliza te. Su lfadia, in a ar $en tica ( Fla! ! a,in e D er! a, in , C icatr ol , S il aden e +- s ubs tanta de baza a celor ma i ras pandite s i eficiente topice cunos cute. Avantaj ul maj or i" cons tituie eficienta in protej area fata infecti a cu s tafilococ, s treptococ, coli, proteus s i piocianic, unul dintre cei mai frecventi s i periculos i mi crobi din plagile ars e. atorita aces tui efect topicel e din aceas ta gama s unt indicate s i pe ars urile profunde dar numa i pana in momen tul efectuar ii e)cizi ei s au pana la detas area es carelor. Su lfadia, in a de cer iu! ( Fla! ! acer iu rn ) prezinta aceleas i caracteris t ici dar efectul as upra piociani cului es te mu lt s porit, concomi tent cu o anumita capacitat e de deters are a es carelor. 'afen ide ( S u lfa! 2lon ) es te un topic as eman ator sulfa mide lor, activ contra anaerobilor, cu putere mar e de penetrare in es care. Adminis tra t in cantit ati mari poate determina acidoza. S e urmares te p. ! ul s anguin s i mon itoriz are res piratorie, cunos cut fiind afectarea

pulmonara pe care o favorizeaza. F u es te indicat in cazul ars urilor mari, indicat de electie in plagile ars e neingrij ite, suprainfecta te s i in ars urile electrice. A rs u rile % e gra% I II 3 s i I * au un s ingur trata men t ce permit a s alvarea pacientului ars mare ! e)cizia integrala a zonelor ars e s i acoperirea cu grefe de piele autologa. In caz contrar, mai devre me s au ma i tarziu, pacientul moare s au, in cea ma i fericta s ituatie, ramine cu grave s echele functionale (cicatrc i retractile, chelo izi, plagi granulare atrofice, ulceratii) #)cizia es te de doua tipuri; tangentiala s i supr afas ciala . #s te un act chirurgical s pecific centrului de ars i s us tinerea pos toperatori e a pacientului care pune probleme particular e s pecialis tulu i reani mator. #)cizia tangentia la cons ta in taierea de s traturi s ucces ive (ca o barbierire) din plaga ars a pana in mornen tul in care s e aj unge in tes ut s anatos . = etoda are avantaj ul ca econornis es te s traturile profunde ale dermulu i, atunci cind nu sunt afectate, s i permit e vindecarea cu s echele functionale mini me . ezavantaj ele sunt multip le; s angerare i mportan ta (la membr e poate fi diminua ta prin aplicarea de benzi hemos t ati ce). laborioas a, neces ita un chirurg e)perimenta t care s a faca dis tinctia intre tes utul ars s i cel normal. #)cizia s uprafas ciala cons ta in indepartarea tuturor tes uturilor pana la fas cia regionala. = etoda rapida, us or de aplica t de orice chirurg, eficienta, cu s ingerare minima s i furnizeaza un pat e)celent pentru grefare. ezavantaj ul es ential cons ta in lezarea s au chiar e)cizarea tuturor ele men t anatomice s uprafas ciale (nervi s enzitivi subcutanat i, vene superficia le) la care s e adauga rezulte cos meti ce mai putin fericit e s i eli min area cornpleta a patului der mic, es ential pentru o buna integrare a pacientului. In mar ile centre de ars uri din lume e)cizia primara a leziuni lor de ars ura gr. III s i IA s e practica in primel e 7'!'6 ore de la accident intreaga suprafata ars a, chiar daca la pes te +/> din suprafata corporala. #)plicati a logica es te ca un tes ut mort trebuie indepartat cat ma i repede pos ibil pentru a s pori s ans ele de s upravietuire ale pacientulu i. 4 n al doilea factor determinant il reprezinta capacitat ea de a acoperi zonele e)cizate cu aj utorul a divers i s ubs tituien ti cutanati (e) ! piele de cadavru din banci de organe). Intinderea zonei e)cizate primr depinde de pos ibilit ati le centrului de ars i privind reanimar ea, acoperirea defectului pos te)cizion al fie cu s ubs tituient cutanati, fie cu grefe! banca, s i de capacit ate a laboratorului de culturi de cheratinoc ite (recoltate de la pacient) furnizate in folii ce vor putea acoperi ulterior pacientul integral. In conditiil e din centrul nos tru de ars i, s e practica

e)cizia s eriata ("* ! 7/> pe s edinta) urmata de acoperirea cu grefe de piele auto"oga. ?refele homologe de la donatori vii voluntari, au fos t folos ite cu rezultate bune, in conditiil e ars urilor cu suprafete intins e s au a pacienti lor critici.

S" / S TI T" I EATII C" TAN ATI S ubs tituien tii cutanati pot fi;
-

temporar i ! biologici (allogrefe, me mb rane amn ioti ce, )enogrefe), s emis inte tic i s au s intetici definitivi ! epidermu l de cultura, dermu l artificia l (derm omorat dezepidermiz at, ma trice e)trace lulara de derm, echivalen ti de derm vii) s au pielea recons truita

3o! o$r efele sunt cons iderate inca s tandardul de referinta a oricarui materi al de acoperire nou. $alitat ile lor rezida in capacitat ea de a forma legaturi vas culare prin inoculatie (te mporare) cu gazda. 4 tilizarea ridica probleme legate de aprovizionare, s ecurizare biologica, bacterio logica s i s erologica. 7 en e" iciile allogre" elor sunt; cons tituie bariera me cani ca s i fiziologi ca@ s cad pierderea apei s i electrol iti lor prin evaporare@ s cad pierderile de proteine s i elernente s anguine@ s cad pierderea de caldura s i reduc neces arul energetic @ s cad proliferarea microbi ana@ s timul eaza neovas cularizat ia s i promoveaza granularea previn des iearea suvrafetei plagii@ s cad durerea, favorizeaza mobili zarea @ protej eaza pina la autogrefare ele ment ele nobile s timul eaza vindecarea ars urilor s uperficiale cons erva autogrefele

+rin cip alele in % icatii ;

acoperire te mporara in ars uri inter medi are pans ament de protectie a grefelor autologe larg e)pandate pans ament tempor ar dupa e)cizie precoce protectie a grefelor autologe larg e)pandate @ pans ament tempor ar dupa e)cizie precoce@ sol definitiva ! dupa priza homogrefel e s e dezepider mi zea za s i s e acopera cu epiderm de cultura autolog

' e! br an ele a! n iotice au proprietati intermediar e allo! s i )enogrefelor. 9a fel cu )enogrefele nu s e vas culariz eaza prin inos culatie s i au potentia l de trans miter e a bolilor ca orice allogrefa. es i cu o a mploare res trins a de utilizar e, metoda are avantaj e recunos cute; aderenta buna la plaga@ permi te evaporarea fluidePor@ permi te relativ us or urmarirea evolutiei @ s cade s au chiar pans ament elor@ inlatura durerea provocata de s chimbar ea

s cade durerea locala, es trogenii par a s ti mula cicatrizar ea, economi ca prin dis ponibi"itate a in cantitate nelimit ata s i prin s caderea cantitat ii de ingrij ire zilnic a

4en o$r efa cea mai frecvent utilizata es te pielea de porc. F u es te rej etata ca allogrefa ci s e elimina prin necroza avas culara. A vantaj ul es te de ordin econo mic. ezavantaj ul rezulta din nes tabili tat ea cone)iunilor vas culare s i dintr!o mai mar e pos ibili tate de a s e dezvolta microb i "a interfat a cu gazda Su bs titu ien ti cu tan ati te! por ar i s e! is in tetie i 9is ta produs elor dis ponibile es te lunga (Inerpan , <es chitin , <iobrane etc). S pre e)emplu, produs ul <iobrane res pecta principiul bilaminar, fiind alcatuit dintr! un analog dermi c ! retea n%lon i mpregnat a de colagen porcin, acoperit a cu analog epider mic ! foita de s ilicon. #s te cons iderat un e)celent invelis te mporar pentru ars uri profunde s i superficia le, avind calit ati as emana toare dermului porcin; buna aderenta la plaga, permi te trans mi terea vaporilor s i lichide lor, controleaza infectia in

plagi curate, nu prezinta caracter inflamator, nu s e fragmente aza la ridicare s i las a in urma tes ut ganular de calit afe. Su bs titu ien ti i cu tan ati te! por ar i s in tetici (L p!S ite , :egaderm , <iofilm , L mniderm , etc) sunt copoli meri de s ilicon, poliuretan, clorura de polivini l preparati s ub forma de gel, burete, membran a s au pelicula s emiper me abi la ce nu adera la plaga. P ot contro"a pierderea de lichide s i vapori, dar nu pot controla infectia. Epider! ul de cu ltu r a ca metoda de acoperire detmi tiva a reprezentat unul dintre punctele de cotitura in tratamen tul ars urilor. S e prepara pornind de la o biops ie din pielea neafectat a ce es te s upus a diges tiei enzimati ce pentru s eparare dermo! epidermica. 3 eratinocit ele s eparate s e cultiva s i, dupa proliferare a s i dezvoltare a primocu lturi i la 2!"/ zile, s e face o noua s eparare a celor mul tipl icat e. $elulele obtinute urmeaz a aceleas i etape ca s i la prima cultivare. 9a circa 7l de zile filmu l de keratinoc ite e detas at de pe s uportul de fibroblas ti, trans ferat pe o s uprafata te)tila s i trimis in s ala de operatie. In mo me ntul grefarii epiteliul nu es te diferenti at. In caz de priza, la ( zile apar toate s traturile normale, iar la & s aptamani s e formeaza me mb rana bazala s i hemides mos o mi i ma turi. P e ter men lung s e produce regenerarea unui epiderm normal s i s tabil. in tes utul conj unctiv al patului se induce diferentiere a dermului cu organizare s tromal a s i vas culara normala (" an) s i aparitie de elas tina ('!* ani). ezavantaj ele aplicar ii culturii de epiderm decurg din fragilitat ea s a s i din durata neces ara producerii. P erioada de as teptare de &!' s apta mani duce la; colonizare a plagii s i tararea pacientulu i@ rata s cazuta de priza@ fragilitat ea epider mulu i primar integrat@ probabilitate a pierderilor s ecundare@ prelungirea imobi lizar ii pentru a favoriza priza foitelor epidermice. D er ! de, epider! i, at o! or at ! S e poate crea un s ubs tituien t dermic eliminind din piele uman a toate celule le epider mi ce s i dermice dar ment inind s tructura s i integri tate a biochi mic a a matric ei dermice e)tracelul are s i comp le)ul me mb rane i bazale. A s tfel s e e)clude pos ibili tate a oricarei reactii i mune s au infla ma torii. Ldata grefat produs ul nu es te eliminat ci colonizat de fibroblas tii gazdei, apoi es te incorporat in plaga prin revas culari zare s i repopulare celulara. upa integare, s e aplica o grefa s ubtire autologa. 'atr ice der ! ica extr acelu lar a (Integra , #chivalent dermi c cu chitos an) P ornind de la cons titui enti i e)tracelular i ai dermului normal, in laborator s e poate crea o matr ice as eman attoar e P las ata in plaga, e vas cularizata s i poate cons titui s uport pentru grefa de piele sau foitele epidermice.

Ech i alen ti der ! ici ii ( er magraft ! :rans itional $overing ) ermul uman s e poate reproduce pornind de la un suport poros colonizat in vitro de fibroblas ti umani care s intetize aza in s itu proteinele cons titui ente ale matric ei s i factori de cres tere. upa grefarea echivalentu lui der mic fibroblas tii continua s inteza s i efaborarea aces tor factori de cres tere ceea ce are un efect bioactiv ! cres terea vas cularizat iei, s inteza de proteine ale ma trice i e)tracelu lare, dezvoltarea keratinoci telor ins aminta te, reepitel izare a pornind de la margin ile plagii. #ielea r econs tr u ita S unt & moda lit ati practic e de a epider miz a Qun derm artific ial 5. In vivo es te acoperit cu grefe autologe s au cu foite de keratinocte de cultura autologe. In vitro es te utilizat ca s uport pentru cultura de kertinoci te. 4 lti ma varianta a permis realizarea pielii recons truite pe echival enti lor dermici. Produs ul A pligraft R, realiza t pe baza unui echivalent de derm viu, cons ta din doua s traturi de natura allogenica ; un echivalen t dermic din gel de colagen bovin s i fibroblas ti umani vii s i un s trat s uperficial epider mi zat s ecundar prin ins amin tare de keratinocite in s uprafata. upa &!' s apta mini s e obtine o piele recons truita ce ar putea fi grefata. P ractic apar probleme legate de durata de fabricatie (7/!7( zile neces are pentru ca din "cm 7 de biops ie s a s e obtina "//cm 7 de piele). otarea centrelor de ars i car des erves c mari le regiunial e tarii cu laboratoare adiacent e, cores punzatoare pentru furnizrea s ubs tituienti lor cutanati cons tituie un deziderat care va reduce in viitor rata morta lit ati i pentru marii ars i.

LE&I "N I #ARTI C" LARE

ARS" RI LE D E CAI RES #I RATO RI I *ARC+ :oate ars urile prin e)plozie in incinta inchis a trebuie s us pectate de A$ 0. in totalul de "7/// deces e anua"e atribuite ars urilor, */!(/> recunos c le, iu n ile in h alator ii ca un factor importan t. 9eziuni le s e pot rnanifes ta precoce s au tardiv. 9eziunile precoce datorita into)icati ei cu $L s e datoreaza afinita tii $L pentru .b care es te de 7"/ ori ma i mare decat a o)igenului. / concentra tie a $L de oumai /,"> in aerul res pirat (7"> o)igen) poate duce la s caderea cu */> a capacit ati i de trans port a o)igenului. . ipo)ia tis ulara rezultata es te deter min ata de o modifi care

a curbei de dis ociere a . b, cu cres terea afinitati i o)igenului pentru . b s i o s cadere a eliberarii o)igenului la nivel tis ular. iagnos ticul into)icati i cu $o trebuie sus pectat cand pacientul acuza cefalee, as tenie, s au greturi ($L J &/>). $and $L S '/>, pacientul acuza tulburari vizuale, dificul tati la mers , tulburari de pers onalita te s i facies 5ros u de cireas a5. $and $L S */> apar s ernne de afectare grava a S F$ cu pareze s i pierderea cons tiente i. S ingele arterial are o s aturatie s cazuta a o)ihe moglobine i cu P a/7 normala. A cidoza lactica poate fi prezenta, iar P a$L 7 poate fi s cazuta, normala s au cres cuta. 9eziuni le cailor res piratorii s e pot datora aerului fierbinte, care dete mina s pas m laringean s i edem. - umul poate contine funingine s i alte particule care pot trans porta subs tante to)ice cum ar fi SL 7 s i F L 7. P oate e)is ta de as emen ea fum to)ic datorita prezentei unor gaze ca acidul clorhidric, sulfuric, cianhidric. #vo"utia in timp a aces tor leziuni poate fi ede m brons iolar, atelecta zie pulmon ara, traheobroas ita ps eudome mb ranoas a, hemoragi e intraalveo lara, edem pulmonar s iEs au pneumoni e bacterian a. iagnos ticu" leziunilor prin inhalare s e face pe baza anarnnezei, e)a menulu i clinic, tes telor paraclinic e. Anamn eza unei ars uri in spatiu inchis s ugereaza puternic un as emenea diagnos tic. 9a e)amenu l fizic, pacientu l poate prezenta ars uri la nivelul capului s i gatului, dar aces tea sunt doar s uges tive pentru diagnos tic. Prezenta funinginei in cavitatea bucala s au vibrili nazali ars i s au ars uri intraorale s unt s uges tive pentru leziuni $0S . #)aminarea toracelui relevand dis pnee, tus e, s tridor ridica s us piciunea de leziune inhalator ie. 9aringos copia s i fibrobronhos copia ramin tehnicile de precizie pentru documentar e leziumlor de cai res piratorii superioare s au inferioare. - ibro!bronhos copia poate fi e)ecutata la pat fara comp lic ati i s emnifi cat ive. S cintigrafi a pulmon ara cu T e pate identifica rapid zonele pulmonar e afectate dar e)is ta rezultat e fals pozitive la pacientii fumator i s au cu anteceden te patologice pulmon are. :ratamentu l leziunilor inhalatori i depinde de mecan is mul de producere. P entru into)icat ia cu $L ad minis trar ea o)igenului "//> es te tratamentu l de elect ie s i s ingura intrebare ramine cum va fi ad minis tra t. :impu l de inj umat atir e al $L in molecu la de .b es te de apro)i mativ ' ore in s ituatia ment ineri i pacientulu i in aer admos feri c s i de numa i "E7 ora in conditii le adminis tr arii o)igenului "//>. Agenutii mucouuci, o)igenul umidif iat, as pirarea frecventa s i bronhodilatatoar ele sunt agenti terapeutic i adj uvanti importan ti. Indicatia pentru intubare s e pune pe baza res piratie i s uieratoare accentuata progres iv, ragus elii, dificult ati i s ubiective in res piratie, modifi carea valorilor gazelor circulante. #s te imp erat iv pentru clinician

intelegere a faptului ca o leziune inhalator ie s upraglotica es te un fenomen progres iv. aca s e amina decizi a de a intuba pacientu l, s e poate aj unge in impos ib ili tat ea de a ma i efectua aceas ta man evra, cu neces itatea unei traheos tomii de urgenta. <locarea cailor res piratorii poate fi abrupta, determinand oprire res piratorie brus ea. #s te e)tre m de obis nuit pentru edemu l s uprag"otic de a se re mita in 27!+( ore pos ttrau ma tis m, permit and detubarea pacientu lui fara alte comp lica tii u"terioare. P entru leziunile de cai res piratorii inferioare, indicatii le de intubare s i ventilat ie au fos t s tabilite de :runke% in "+26; ! ins uficienta pulmonara parenchimato as a, torace incarcat radiologic, tahipnee S &*Emin. compl ianta pulmonar a J &/mlEc m apa. In prezenta oricarei sus piciuni de into)icati e cu $L , s e admin is trea za o)igen "//> pentru cateva ore, accentumd dis ocierea $L din .b. P entru pacientii care nu ras pund la o)igen "//>, s e poate incerca o)igenoterap ia hiperbara, utila in unele cazuri. 0es us citarea i.v. va fi judicios admin is trat a s i redus a la mini mu m, pentru a evita hiperhidrat area s i supraincarcar ea pulmonar a. P ermeabi lit ate a capilara anormal a rezultata in urma unei leziuni inhalatorii, in prezenta unui e)ces de lichide adm i.v. conduce numai la o s eches trare aditionala de lichide e)travas culare la nivel pulmonar. Fu e)is ta nici o dovada, atat e)perimenta l cat s i c"inic, as upra beneficiului s teroizilor in leziunile inhalatorii. = ai rnult, au fos t as ociati cu o cres tere a incidentei infectiiior intr! un s tudiu controlat. e as emenea, antibioter apia profilactica nu va preveni infectia ci, ma i mult, va cres te ris cul apariti ei organis me lor rezis tente. #s te, bineinteles , utila obtinerea culturiior s eriate s i tratarea pneumoni ei in momen tu" in care apare cu antibiot icul adecvat.

ARS" RI LE ' II N I LO R = ainile reprezinta s egmentul cel mai activ al organis mului uman, sunt in acelas i ti mp s i partea cea ma i e)pus a s i prin urmare cea ma i vulnerabila la inj uria ter mic a. A rs urile miini i fiind des eori profunde, ele induc s uferinfe e)treme s i deficient e funcfionale foarte i mportant e determinind un numar mar e de handicapat i. #valuarea initial a a profunzimii ars urii es te es entiala pentru atitudin ea terapeutic a. in punct de vedere etiologi c tofi factorii enumerat i la capitolul de #tiologie pot fi i mplic ati. A rs urile la mana recunos c localizar e atat volara cat s i dors ala@ ars urile fetei dors ale a mi inilor s unt mult ma i frecvente s i ma i grave, pielea de la aces t nivel fiind ma i s ubtire,

gras imea s ubcutana es te ma i putin reprezentata iar formatiun ile tendinoas e s i articulare s unt localiza te s trict s ubtegumentar. As pectul initial al leziuni i de ars ura depinde de s tarea vas culara a dermului ars care se mod ifica dinamic@ es te vorba de cea de a patra dimens iun e a ars urii datorata vas os pas mulu i s i s tazei. In unele cazuri es ti marea e)acta a profunzi mii ars urii poate fi facuta numa i dupa cateva zile. P entru practician, cel mai import ant lucru il reprezinta s tarea circulatori e a e)tre mi tat ii, s i s tabilire a neces itat ea efectuar ii es carotomiei s iEs au a fas cioto mi ei (incizi ilor de decompres iun e). Abs enta puls ului dis tal in prezenta unei es care pos tcombus tion ale, reprezinta indicati e abs oluta pentru degarotarea mi inii ars e. A rs urile miin ilor, s e internea za intotdeaun a, catorita import antei functionale. S copul principal in ce prives te man a ars a es te res tabilirea functiei. = as urile cheie pentru a atinge aces t deziderat sunt;
-

eliminare a edemu lui s i mai ales a efecte ior s ale@ controlul as upra infecfiei @

acoperirea cit ma i curind pos ibila. Inciziile de decompr es iune nu numai ca res tabiles c circulati a in s egmentul is chemic dar, inlatura edemu l, diminua durerile, permit imobi lizar ea in pozitie corecta s i evita redorile. L a ur m ator ul pans am ent, dupa 24 or e, s tabilim cu cea m ai m ar e pr eciz ie pr ofunz im ea reala a ars urii. In cazul in care ars urile sunt profunde sauEs i inter med iare s i durata de vindecarea s e es time aza la mai mult de 7' zile, beneficia za de tratament chirurgical precoce. In cazul miini i cu cit s e intervine ma i rapid cu atit es te ma i eficient intrerupt cercul vicios (dur er e, fixar ea ma inii in pozitie antalgica nefuncfionala, ede m cu ins talare redorilor) care s e as ociaza contracturi mus culare s i cicatric eale. S ublinie m ca gradul de recuperare a ma inii ars e es te invers proportional cu timpu l neces ar obtinerii vindecarii. A indecarea fara plaga granulara li mi teaz a la ma)i m cicatric ile vicioas e, cicatric ile hipertrofice, cicatr ici le retract ile, contracturil e si diformi tat ile. A indecarea in ma) imum trei s aptaman i garanteaza o buna mobil ita te articul ara. = omentu l e)cizie i trebuie s a s e s itueze in prime le 27 ore, dar numai cu conditiil e reechilibrari i hemo! hidro! electroli tic e a bolnavului. In concluzie, e)cizia s i grefarea precoce a main ilor ars e reprezinta cheia recuperarii functional e ma)i me . Pos t! operator, pres oterapia, timp de "/! "7 luni, reprezinta o metoda comple me nt ara, foarte eficient a, de prevenire a cicatriz arii hipertrofice s i contracturii.

A R S" RI LE C3I ' I CE

S unt ars urile provocate de s ubs tante chimi ce, care prin compozi tia lor deter mina la contactul cu tes uturile necroze de coagulare a proteinelor tis ulare. P atogenia leziunii locale es te comple) a; ". #libereaz a prin dis ociere radical i L . ! sau ioni de . D in cantita ti incompa tibi le cu proces ele celulare deter min ind o actiune necrozanta la nivelul tes utului
7.

des hidratare brutala a tes uturilor cu care vine in contact subs tanta chimica (caracteris ti pentru aci $i ) s aponificarea gras imilor .3 a$ele/

&.

'. into)icati e s is temica ! acizi organici (ac. acetic, ac. :riclorace tic, ac. L)alic, ac. $arbonic s i derivati) s e abs orb de la nivelul leziuni i (leziuni hepatice, renale). S pargind bariera cutanata, agentul chimic formea za cu proteinele proteinati, unii dinte ei ment inindu! s e s i ulterior in s tare activa. $ las ificare ars urilor chimice s e face dupa agentul etiologic in;
a) b)

ars uri deter mina te de acizi s i derivati i lor ars uri deter mina te de alcali s i derivati i lor

c) ars uri deter mina te de subs tante antis eptic e coros ive (derivati ai ac. carbonic, fenoli, crezoli d) subtante medic amento as e fotos ens ibilizan te (meladin ina) e) gazele de lupta, iritant e s i vezicant e.

?ravitat ea leziuni lor depinde de;

". 7.

con cen tratia subs tantei din s olubile@ p en etra3 ilitatea s u3 s tan tei a se vedea fos forul alb care arde pina la epuizare actiu n ea to4ica s is tem ica ; acidul carbonic s i fos forul induc necroza hepatica, acidul picric s au fos foric determina ins uficienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalce mi e@ m o%u l % e actiu n e al s ubs tantei chi mice.

&.

'.

*.

%u rata , efectul es te prortional cu durata de actiune

LE &I "N I LE #RO )O CATE D E ACI &I

A cizii miner ali s i derivatii lor cumul eaza in patogenia leziunii locale actiune des hidratanta, principala, cu cea a caldurii, reactiil e cu acizii fiind puternic e)oter me. S e formeaz a proteinati activi. #s cara es te profunda dar aparent fi)a, cu e)tindere ulterioara redus a in profunzime us cata s i cartonoas a, cu atit ma i groas a cu cit acidul es te mai tare. Acizii organici s i derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu es care mo i, cu as pect de s upuratie necrozanta, cu leziuni pros t delimita te, necrobiotice s i trenee de limf angit a. 0es orbtia s ubs tantelor s e ins otes te de into)ica tie s is temica, ins uficienta renala (tubulonecroza) s i hepatica.

A R S" RI #RO )O CATE D E /A&E

. idro)izii alcalin i, s e comb ina cu proteinele dind nas tere la proteinati activi, s upraadaugati fenomen elor de des hidratare s i incalzire as emana toare acizilor tari. Ionii, pos eda penetrabil ita te deos ebita, baza difuzind permanen t s i continuu in s uprafata s i profunzi me, daca nu a fos t dezactiva ta. #s cara care ia nas tere es te o es cara umed a care rapid s e lichefiaza dar s e eli mina lent s i incomp let. atorita actiunii kerato! s i colagenol itic e a bazelor, zona de necroza s e trans forma rapid intr! o mas a da necroza cu as pect mucil aginos s i granulare lenta.

A R S" RI LE #RO )O CATE D E FO S FO R" L AL/ caractere specifice ;

! au o serie de

". in contact cu aerul, fos torul alb, degaj a e)ploziv nivele intens e de energie termica 7. lipos olubilit ate inalta, patrunzind profund in tes uturi &. actiune dis ociativa as upra apei cu formare de pentao)id de fos for s i ulterior acid fos foric. - enomene generale grave (ins uficienta hepatica cu icter fuminant hipoproteine mi e, hema turie, oligurie, hipocalcemie .

:ratamentu l ars urilor chimice nu prezinta diferente intre principii le de tratament general s i locale ale ars urii termice, e)ceptie facind primu l ajutor la locul accidentulu i cu indepartar ea agentul chi mic s au diminu area concentrat iei, prin s palarea indelungat a cu j et continuu de apa. #)cepti e de la regula face ar s ur ile cu oxidul de calciu car e s e indepar teaz a us cat 9eziunile limita te, chiar daca ars urile sunt intermediar e, s e practica e)cizia urmata de grefarea precoce. S e previne as tfel ins talare s echelelor es tetice s i functional e s i s e evita citonecroz ele e)tens ibile. atorita efecte lor s is te mic e, se efectueaz a tratament general chelator cu subs tante de tipul imercapto etano lului. A idecarea s pontana a ars urilor chimice se face intotdeauna cu cheloid, ca urmare a pers is tentei proteinelor denaturate chi mic in regiunea ars a, care s e compor ta ca subs tante on!s elf contra carora organis mu l se apara prin fenomen e de imuni tate tis ulara s au autoi mune.

A R S" RI LE #RI N FO TOS EN SI /I LI &ARE

- otos ens ibili zarea es te un fenomen cutanat, s i leziunea nu depas es te tegumentul, dar e)tinderea leziuni lor in s uprafata poate declans a s ocul. S ubs tante fotos ens ibilizan te cres c reactivit ate a pielii, in special a me lanoforelor, la actiune a radiatii lor din spectrul lu minos (mai ales la ultraviolet e). S timul area me lanos inte zei es te ins otita manif es tari caracter is tice activarii me tabol is mului LP A al pielii, s i anume cres teri ale s intezei amine lor biogene (catecol amine, s erotonina, his tamina) cu refle)e de a)on proinfla mator ii s i eliberarea locala de kinine.

A R S" RI LE ELECTRI CE

S e deos ebes c doua producere a leziunilor;

".

entitat i,

separate

prin

mecan is mul

de

Ars ura prin fla! a electr ica es te de fapt o ars ura ter mic a cu mecan is m lezional, fiziopatolog ie s i terapie clas ica, cu ment iunea ca temper atura care determina leziunile de ars ura es te ins a de 7/// ! o 7*// $ creind frecvent es care rofunde. A l doilea tip de ar su r a electr ica es te reprezentat de elelectro cuti e es te leziunea rezultata in urma pas aj ului curentului electri c prrn corpul uman intre poarta de intrare s i cea de ies ire, determinind leziuni necroza de coagulare de!a lungul traiectu lui.

7.

$ ele doua tipuri de ars uri pot coe)is ta. e obicei la leziuni le provocate de curentul electri c s e adauga s i politraumat is me cu leziuni variate, ceea ce comp lic a tarta men tul s i inrautat es te prognos ticul.

FI &I O #ATO LO G I A LE&I "N I I LO CALE #lectrocut ia defines te acele leziuni aparute in urma pas aj ului electronilor prin tes uturi. P e langa degaj area termi ca, cons ecinta efectului 8oule, pas aj ul curentul termina frecvent i mportant e tulburari ale functiilor electri ce ale me mb rane lor, cu imp lic ati i in functii le SF $ s i a e cordului. e fapt leziunile determinat e de curentul electric sunt dependente de trei factori; volta?u l , am pera?u l s i tip u l cu ren tu lu i , continuu s au alternativ. 9a tens iuni egale curentul alterna tiv es te de trei ori mai puternic deci cel continuu. S pas mu l mus culatur ii s triate fi)eaza victimel e la conductori. $urentii cu frecventa inalta s unt ma i putin periculos i decat cei de j oas a frecventa@ gradul lezariies t e proportional cu intens itat ea curentului. $aldura, e)prima ta in calorii, es te egala cu /.7' C A7 C T E 0ezis tent a :es uturile cu continut colagenic marit vor suferi dis trugerile cele mai import ante ca urmare a rezis tivi tati cres cute. #fectul treceri i curentului electric cons ta in;
a)

la nivelui vas elor de s inge; coagu lare in travas cu lara5 trom 3 o$a5 n ecro$a p eretilor cu h em oragie s ecun % ara5 is ch em ierea teritoru lu i % is tal

b)

la nivelul inimi i; cel mai frecvent feno men es te % es in cron i $area p ace0m aH eru lu i , inregis trandu! s e diferite forme de aritm ii p in a la stop car% iac irevers i3 ilI la nivelul mus chilor; coagu larea p rotein elor . 9eziuni i mus culare prin coagulare i s e as ociaza p ier% erea p atu lu i vas cu lar region al , = iozita necrozanta are caracter e)tens iv s i es te s ediul unei mas ive s i rapide (ore) infectii. la nivelul oas elor leziunil e pot merge de la necroze prin e)cludere vas culara pina la carbonizare dir ecta dator ita efectulu i termic@

c)

d)

e) la nivelul nervilor leziunile cons tau in coagulare a proteinelor cu pierderea comple ta a functiei s au numai cu modif icar i functionale de durata s i intens itate variabile. at fiind ca pe s uprafafa caldura poate dis ipa, s tructurile central e ale me mb relor, unde fenornenul nu are loc, sunt ma i grav afecta te decat cele s uperficiale, Intre as pectul e)terior al leziunilor s i dis trugerile din profunzime nee)is tind o cores pondenta directa.

TR A ' EN T" L /O LN A)" L" I C" LE&I " N I DE ELECTRO C" TI E <olnavul electrocu tat es te in s tare de s oc, des hidratat, ins umind tulburari hemodin amic e s i me tabol ice, la care s e adauga hemoli za intravas culara cu grave dereglari s is temi ce. :ratamentu l electrocu tatu lui es te o urgenta ma)i ma ; ". degaj area din focar 7. mas urile de res us citare cardiaca (la locul accidentu lui s i continuate pe toata perioada trans portului) &. interventia chirugicala s e efectueaza imed iat necrectomie larga s i degaiare vas culara@ '. reanimarea s i terapia intens iva a bolnavului s e incepe de la locul accidentulu i. Lbiectiv ele tratamentu lui general sunt; ". prevenirea s i comba tere a gocului@ 7. evitarea ins talari i blocaj ului renal@ &. evitarea ins talari i s ocului to)ico! s eptic.

: ratam en tu l local are ca s cop indepartare a rapida a necrozelor s i eliberarea circulati ei, F ecrecto mi a putindu! s e cons idera elementul principal de des ocare s i evitare a agravarii ulterioare a leziunilor. upa 7' ore s e aprecia za vitalita tea tes uturilor res tante s i fie s e efectueaza o noua e)cizie fie s e aplica o grefa de baraj , auto s au homogref a. ?refele s e vor aplica fara a s e as tepta dezvoltarea tes utului de granulati e. :erapia intens iva es te deos ebit de dificila ; ". P erfuzare intens a s i s us tinuta cu controlul diurezei (valori de pes te "// ml Eh), aj us tate in functie de s emne clinice s i datele de laborator, pentru a s e evita precipitar ea pig ment ilor s i a mioglobin ei. 7. $ orectarea tulburarilor electrol itic e grave &. S ingele s e va admin is tra in cantitat i mar i (S "7// mlEz i), indiferent de amploare a leziuni lor, de s tarea mioc ardului pentru prevenirea coagulari intravas culare s i a rinichiului de s oc. '. e)tran '/ pentru corectarea volemi ca s i pentru efectul antiagreg ant *. A as odilata toare de tip . %d ergine care forteaza des chiderea unei eventuale circulat ii colater ale ramas a functional a (. Antienzi ma ti ce (:ras %lo l) 2. iuretice os moti ce s i de ans a

6. Antibiot ice cu s pectru larg care s a includa s i anaerobii +. 0 es tul trata me ntulu i es te as emanator s cheme i generale de tratament al leziunilor de ars ura.

7I7LI<&RAFIE

Ionescu5 A.

QArsuriQ din QPatologie chirurgicalaQ s. red. :h. <urghele, vol. I, pag. "2/! 7&7, #ditura =edicala, <ucuresti. "+2* !cCauleJ5 R.L.5 8eggers5 K.R.5 Ro3son5 !.C.5 8em%on5 D.= Q ifferential in vitro to)icit% of :opical Antimicrobial Agents to .uman 3eratinoc%tes ", J !urg Res , )# ; 72(!6*. "++7 8eggers5 K.+.5 8aJ%on5 S.5 9o5 F.5 8aJwar%5 +.&.5 Carp5 S.5 Ro3son5 !.C. QPseudomonis aeruginosa #)oto)in A ; Its role in retardation of 1ound .ealing.Q :he "++7 9indberg A,ard, J"#R, 1' ; *"7!"6. "++7 8aJwar%5 +.&.5 8oHanson5 K.5 8eggers5 K.+.5 Fi%%es5 K.5 9ling3eil5 C.5 &oeger5 !.5 Ro3son5 !.C. Q-ibroblast ?ro,th -actor reverses the <acterial 0etardation of 1ound $ontractionQ $m J !urg, 1112 ; 766!+&. "++7 CarneJ5 D.8.5 !ann5 R.5 Re%in5 W.R.5 +ernia5 S.D.5 7errJ5 D.5 8eggers5 K.+.5 8aJwar%5 +.&.5 Ro3son5 !.C.5 Christie5 K.5 Anna3le5 C.5 Fenton II5 K.W.5 Clenn5 9.C. Q#nhancement of Incisional 1ound .ealing UFeovascularisation in Formal 0ats b% :hrombin U S%nthetic 0eceptor!activated Peptides " J #lin %nvest D ; "'(+!22. "++7 7ishop5 K.7.5 +hillips5 L.&.5 !ustoe5 :.A.5 *an%er;ee5 A.K.5 Wiersema5 L.5 Roach5 D.E.5 8eggers5 K.+.5 8ill5 D.+.5 :aJlor5 E.L.5 Ro3son5 !.C. QA Prospective 0andomized #valuator ! <linded :rial of :,o Potential 1ound .ealing Agents for the :reatment of Aenous Statis 4lcersQ, J &asc !urg, 12 ; 7*"!*2. "++7 Ro3son5 !.C.5 +hillips5 L.&.5 Lawrence5 W.:.5 7ishop5 K.7.5 Loungerman5 K.S.5 8aJwar%5 +.&.5 7roemeling5 L.5 8eggers5 K.+. Q:he Safet% U #ffect of :opicall% Applied 0ecombinant <asic -ibroblast ?ro,th -actor on the .ealing of $hronic Pressure SoresQ $nnals of !urg #12 ; '/"!/6. "++7 Ro3son5 !.C.5 +hillips5 :homason5 A.5 AltrocH5 W.5 +ence5 +.C.5 8eggers5 K.+. Q0ecombinant .uman Platelet erived ?ro,th -actor ! << for the :reatment of $hronic Pressure SoresQ, $nnals of !urg # (&) ; "+&!7/". "++7 Winters5 W.D. QAloe Substances; #ffects on $ell ?ro,th and imune -unctionQ -ourth AcademicEIndustr% 8oint $onference, Lctober "6!7", Abstract V "&, '/. "++7