Vilken Ojämlikhet Är Mest Rättvis? Patientavgifter Och Egeninflytande I Svensk Vård.

ENTREPRENRSKAPSFORUM FORES LEADING HEALTH CARE
V LF RD
UPPDRAG
VilKeN OJMliKheT r MesT rTTVis? Patientinflytande och egenavgifter i svensk vrd

Anders Anell
Vilken ojmlikhet r mest rttvis?

Patientinytande och egenavgifter i svensk vrd
Anders Anell
Vilken ojmlikhet r mest rttvis? Patientinflytande och egenavgifter i svensk vrd

Frfattare: Anders Anell
Kontakt: Entreprenrskapsforum rebro universitet, 701 82 rebro Tfn: 019-33 37 00 E-post: info@entreprenorskapsforum.se FORES Bellmansgatan 10, 118 20 Stockholm Tfn: 08-452 26 60 E-post: brev@fores.se Stiftelsen Leading Health Care Box 45180 104 30 Stockholm Tfn: 08-586 175 00 E-post: info@leadinghealthcare.se Form: Cecilia Kusoffsky Sttning: Klas Hkansson, Entreprenrskapsforum Tryck: Scandbook AB, Falun 2014 ISBN: 91-89301-57-9 Fritt tillgnglig med vissa rttigheter frbehllna
Uppdrag Vlfrd syftar till strsta mjliga spridning av de publikationer som ges ut. Drfr kan de laddas ned utan kostnad p vr webbplats www.uppdragvalfard.se. Vr hantering av upphovsrtt utgr frn Creative Commons Erknnande-Ickekommersiell-Inga bearbetningar 2.5 Sverige (ls mer p http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/). Det innebr i korthet att det r tilltet att dela, det vill sga att kopiera, distribuera och snda verket, p villkor att Uppdrag Vlfrd och frfattare anges, ndamlet r icke-kommersiellt och verket inte frndras, bearbetas eller byggs vidare p.
Frord
Jmlikhet och rttvisa r tv begrepp som str hgt upp p agendan i hlsooch sjukvrdsdebatten. Pratar vi dessutom finansiering r vi inne p ett brnnhett flt. I denna rapport berrs inte finansieringen av vrden som sdan. Vi utgr frn och delar uppfattningen att vi i Sverige ska ha en solidariskt finansierad vrd. Men en viktig frga i denna debatt rr patientinflytande. Traditionellt har vi begrnsat den frgan till att handla om val av vrdgivare. Dremot frekommer det i dagens verksamheter fall dr patienter ven kan vlja olika former av innehll i behandlingar och ibland betala fr det. I denna rapport utreder Anders Anell den mjliga rollen fr egenavgifter dr patienter och brukare fr betala merkostnaden fr vrd som prioriteras bort av huvudmnnen. Vi menar att detta r en viktig principdiskussion som vi mste fra. Dels fr att alldeles oavsett om vi vljer en vg med eller utan mjlighet till egenavgifter fr tillgg till en viss tgrd alternativt ett helt fixt utbud helt utan val blir konsekvensen ngon form av orttvisa i ngon dimension. Dels eftersom lsningar med egenavgifter redan anvnds inom vissa vrdomrden i vissa landsting. En viktig frga r om patientinflytande i kombination med egenavgifter motsvarar kraven p jmlikhet och rttvisa i vrden. Rapporten nyanserar diskussionen om privat medfinansiering utifrn flera relevanta vinklingar. Fr det frsta r patientinflytande i form av behandlingsval angelget bde ur individens perspektiv och som en del av den allmnna transparensen i hlsooch sjukvrdssystemet. Det r olyckligt om kravet p prioriteringar leder till att vrdgivare undanhller att informera om behandlingsalternativ som inte ryms inom den offentliga finansieringen. Fr det andra kan patientinflytande i kombination med egenavgifter gynna en efterfrgestyrd utveckling av innovativa vrdtjnster och produkter. Fr det tredje tvingar diskussioner kring privat medfinansiering fram en precisering av vad huvudmnnen prioriterar inom olika vrdomrden. ven om lsningen i sig r kontroversiell r det av stor vikt att sdana diskussioner frs ppet.
Frfattarens slutsats r att oavsett hur de samtidiga kraven p patientinflytande och prioriteringar hanteras, s leder det till ojmlikheter. Att infra egenavgifter innebr att individers betalningsvilja i hgre grad blir styrande. kat patientinflytande som inte kombineras med egenavgifter fr de behandlingar som huvudmnnen prioriterar bort ger sannolikt upphov till brister i den information som ges till patienter. I bda fallen behver avvgningar gras och den relevanta frgan fr framtida diskussioner r drfr vilken ojmlikhet som r mest rttvis - eller minst orttvis. Rapporten r framtagen som en del i forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd. Vi tre tankesmedjor som tog initiativet representerar olika forskningsperspektiv. Det r nr perspektiven mts som vi verkligen kan sga ngot meningsfullt om hur en kvalitativ vlfrd kan organiseras. Hr ges ett perspektiv p patientinflytande och egenavgifter inom vrdomrdet. Ytterligare rapporter kommer att belysa svl andra perspektiv som andra delar av vlfrden. Vr frhoppning r att Uppdrag Vlfrd ska kunna frndra den svenska diskussionen om vlfrden. Fr vlfrden r vrd en bttre debatt. Vi vill tacka Anders Anell som sjlvstndigt genomfrt studien. Vi vill ocks tacka alla som har varit delaktiga i arbetet med frdigstllandet och forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd: vra forskningsledare Maria Adenfelt, Harald Edquist och Anna Krohwinkel, Annemarie Brandt som har hllit samman administrationen, Pernilla Heed, Pernilla Norlin och den kunniga refereegranskaren. Inte minst vill vi tacka referensgruppen, som har bestllt och tillsammans med LIF de forskande lkemedelsfretagen finansierat studien. Drtill har de kommenterat resultatet och uppmuntrat under arbetets gng. Stockholm, mars 2014 Andreas Bergstrm, vice vd FORES Pontus Braunerhjelm, vd Entreprenrskapsforum Hans Winberg, generalsekreterare Stiftelsen Leading Health Care
Innehll
Frord Sammanfattning och slutsatser 1. Vad r problemet?
Kraven p prioriteringar och patientinflytande kar Nr patienters nskeml inte motsvarar landstingens prioriteringar Lsningar existerar redan, men p oklara grunder Rapportens fortsatta disposition
3
7 13 14 16 18 19 21 22 24 27 28 31 31 34 36 41 41 43 45 46 46 48 50 52 55 55 60 67 69 71 75 81 82 85 89 92
2. kade mjligheter att vlja vrdgivare en versikt

Vrdval i primr- och specialistvrd Frbttrade valmjligheter inom EU/EES Nya valmjligheter nationellt efter Patientmaktsutredningen Utkade valmjligheter, fr de som vill och kan betala
3. Vill patienter ha inflytande ver valet av behandling?

Preferenserna varierar nskeml om delat beslutsfattande bekrftas av internationella studier Konsekvenserna av kat inflytande ver val av behandling
4. Mjligheter att vlja behandling enligt hlsooch sjukvrdslagen

Nya villkor med utredningen Patienten har rtt Vad tillfr Patientmaktsutredningen?
5. Privat finansiering i svensk vrd - en versikt

Privat finansiering av hlsooch sjukvrd internationellt Sjukvrdsfrskringar i olika former Avgifter i olika former Utvecklingen av frivilliga sjukvrdsfrskringar i Sverige Avgifter i svensk hlsooch sjukvrd
6. Fallstudier: Multifokal lins vid kataraktoperationer (gr starr) och fritt val av hrapparat
Multifokal lins vid kataraktoperation (gr starr) Fritt val av hrapparat Vilka lrdomar kan dras av fallen?
7. Alternativa lsningar och dess konsekvenser

Ett illustrativt exempel Principer fr egenavgifter Hur stmmer olika lsningar med Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar? Hur frmjar olika lsningar innovationer i vrden?
8. Pandoras ask? Referenser Om forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd
KAPITEL 1 SAMMANFATTNING
Sammanfattning och slutsatser

Det stlls allt hgre krav p patientinflytande i vrden samtidigt som kraven p prioriteringar kar. ven om patientinflytande kan bidra till frbttrad hlsa och lgre kostnader kan det i andra sammanhang finnas en motsttning i frhllande till kravet p prioriteringar. Enskilda patienters nskeml om viss behandling eller insats mste ibland st tillbaka till frmn fr mer prioriterade behov. Det kan leda till minskat frtroende fr vrden. En del patienter skaffar sig nskad behandling genom privat vrd, eller genom pstridighet s att det som nskas fs i offentligt finan sierad vrd. En delvis ny roll fr egenavgifter dr patienter och brukare fr betala merkostnaden fr nskad vrd som prioriterats bort av landstingen kan vara en lsning. Mnga reagerar dock instinktivt p att en sdan lsning inte motsvarar kraven p jmlikhet och rttvisa i vrden.
kad patientmakt och val av vrdgivare

Hittills har genomfrda frndringar nr det gller kad patientmakt frmst handlat om kade mjligheter att vlja vrdgivare. Vrdval har infrts frmst i primrvrden men ven inom vrig specialiserad vrd i en handfull landsting. Hsten 2013 antogs en ny lag som frbttrade mjligheterna att vlja vrd i annat EU land. Det finns ocks lagfrslag om frbttrade mjligheter att vlja primrvrd och ppen specialistvrd nationellt fr o m 2015. ven om detta inte diskuteras mycket finns det en koppling mellan dessa beslut och individers privata finansiering. Nationella valmjligheter i syfte att frmst f vrd snabbare frutstter
VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 7
SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER
att patienten sjlv betalar reskostnaderna. Vrdval inom EU frutstter att patienten betalar reskostnader men ocks eventuella merkostnader jmfrt med samma vrd i det egna landstinget. Antalet patienter som sker finansiering fr vrd i andra EU-lnder kar frhllandevis snabbt, men r mycket ojmnt frdelat mellan landstingen. Skne och Stockholm svarar fr 70 procent av antalet fall r 2012. EU-vrd tycks i praktiken ocks utnyttjas fr att f finansiering fr sdan vrd som prioriteras lgt av landstingen, dvs som ett stt att kringg landstingens mjuka riktlinjer fr prioriteringar.
Vill patienter ha inytande ver valet av behandling?

De allra flesta individer, och frmst de ldre, vill ha mjligheter att vlja vrdgivare. Preferenserna nr det gller inflytande ver valet av behand ling r mer varierande. Mnga vill vara passiva och verlta besluten till lkare, srskilt bland ldre. Det finns ven en samvariation med socioeko nomiska faktorer (hgre utbildade vill ha mer inflytande) och frtroendet fr vrden (de som har lgre frtroende vill ha mer inflytande). En generell utveckling mot kat patientinflytande gllande val av behandling kan drfr gynna socioekonomiskt starka samt yngre individer. Det finns, allt annat lika, strre risk fr skillnader nr det gller inflytande ver valet av behandling jmfrt med val av vrdgivare, eftersom preferenserna i det frra fallet r s varierande.
Vad blir effekterna?

Patientinflytande har ofta setts som oproblematiskt eftersom tidiga expe riment med olika beslutsstd visade att patienter, nr de fick alternativ, inte sllan valde bort mer omfattande behandlingar. Patienter gjorde helt enkelt andra bedmningar n lkarna nr det gller t ex risker. Det kan ocks finnas positiva effekter av inflytande p hlsoutfall, vilket leder till minskade kostnader p sikt. Men, det r ltt att hitta exempel dr inflytande ver valet av behandling, vrdtjnst eller produkt kan verka kostnadsdrivande. En aktuell studie i USA, publicerad i JAMA r 2013, visade samvariation mellan lngre vrdtider och hgre vrdkostnader respektive preferenser fr mer inflytande ver valet av behandling. Effekter av patientinflytande kan ocks pverkas av vrdgivares incitament. Om vrdgivare har starka incitament till kostnadskontroll (dvs incitament att vlja billigare behandlingar, lkemedel, insatser etc) kan patientinflytande ka kostnaderna. Om vrdgivare dremot har incitament att ka volymen av vrd (genom betalning per tgrd) kan
patientinflytande p samma stt leda till minskade kostnader. I svensk vrd, med en lng tradition av fasta budgetar och kostnadskontroll, skulle en generell utveckling mot kat patientinflytande vid val av behandling drfr snarast kunna leda till kade kostnader.
Vad sger hlsooch sjukvrdslagen om patienters inytande?

Hlso- och sjukvrdslagen ger sedan 1998 std fr att individer ska f information om alla behandlingsalternativ som finns. Landstingen kan dock begrnsa valet till de behandlingar som bedms som kostnadseffektiva. Den senare formuleringen i lagen innebr att patienternas valmjligheter begrnsas, vilket ocks r syftet. Formuleringen innebr ocks att vrdgivare i praktiken fr svrt att leva upp till kraven p information om behandlingsalternativ. Det r inte troligt att vrdgivare informerar om behandlingsalternativ som r bortprioriterade. Information ges bara om de behandlingsalternativ, vrdtjnster och produkter som finansieras och som kan komma ifrga fr patienten. Den nya Patientmaktsutredningen freslog inga frndringar i ovanstende villkor. Liksom i tidigare utredningar ligger individers logistiska mjligheter att vlja vrdgivare i fokus.
Privat nansiering i svensk vrd och egenavgifternas roll

Ur ett internationellt perspektiv har Sverige en liten andel individer med privat sjukvrdsfrskring. Antalet kar dock snabbt och motsvarar redan ca 12 procent av antalet sysselsatta. Eftersom vrdgivare som erstts av privata frskringsbolag har andra ekonomiska incitament (bl a mindre fokus p kostnadskontroll genom ersttning per besk och tgrd) erbjuds sannolikt ven andra vrdtjnster och produkter och inte enbart en mer tillgnglig vrd. Det finns en lgre trskel fr tillgng till specialistlkare, men ven till olika former av diagnostik och behandling. Avgifter i svensk vrd r varken hga eller lga ur ett internationellt perspektiv. Snarare r avgifter i samband med besk r vanligare och hgre n i mnga andra lnder. Det statligt reglerade hgkostnadsskyddet skyddar dock individer frn hga kostnader till skillnad frn mnga andra lnder dr individer tecknar privata frskringar fr att uppn liknande skydd. Beslut om avgifter i svensk vrd nr det gller konstruktion och niv fattas bde nationellt och av landsting/kommuner. Inom frmst hjlpmedelsomrdet finns stora variationer nr det gller avgifter som brukare
fr betala. Inom frmst tandvrden men ven fr lkemedel och hjlpmedel r patientinflytande kombinerat med egenavgifter.
Tv fallstudier
I rapporten diskuteras tv fall dr patientinflytande kombinerats med egenavgifter: multifokal lins vid kataraktoperation (gr starr) samt hrapparater. Bde kataraktoperation och utprovning av hrapparat r mycket vanligt och frutsps ka i takt med att det blir allt fler aktiva ldre i samhllet. I bda fallen r patientinflytande ver valet av lins respektive hrapparat relevant samtidigt som det finns produkter med olika egenska per och pris att vlja mellan. Det r dock f landsting som tillter patienter och brukare att vlja fritt och betala merkostnaden i frhllande till landstingens prioriteringar. Fallen, som beskriver frutsttningar i Stockholm respektive Region Skne, visar att det gr att kombinera patientinflytande och egenavgifter, vilket fr betydelse fr hur mnga patienter och brukare som fr tillgng till alternativa produkter. Fallen indikerar ven att vrdgivares incitament fr informationsspridning har betydelse fr utfallet.
Alternativa lsningar och konsekvenser

Det finns olika alternativ nr det gller hur krav p kat patientinflytande och prioriteringar kan hanteras i framtiden: Ofrndrade villkor jmfrt med idag, dvs kraven p prioriteringar och kat patientinflytande hanteras separat (muddling through) Strikta prioriteringar dr patienter som nskar alternativ behandling som inte prioriteras hnvisas till den helt privata sjukvrdsmarknaden Patientinflytande i kombination med egenavgifter fr de patienter som nskar alternativ behandling som inte prioriteras kat patientinflytande i kombination med egenavgifter leder till ojmlikheter alla fr inte tillgng till samma vrdtjnst/produkt men det gr ven de andra alternativen. Den relevanta frgan r drfr vilken ojmlikhet som r mest rttvis (eller minst orttvis).1 I ett exempel i rapporten illustreras hur en utkad roll fr egenavgifter i hlsooch sjukvrden kan uppfattas som mer rttvist. Patientinflytande genom egenavgifter fr
1.
Liknande resonemang har framfrts av bl.a. Rosen P. Frihet, jmlikhet, kunskap patientinflytandets villkor. I Anell A, Rosen P. (1996) Valfrihet och jmlikhet i vrden. SNS Frlag.
10
det som landstingen inte prioriterar krver inte heller ngra frndringar i Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar i vrden. Det r dremot svrare att se hur Riksdagens beslut ska kunna fljas med ofrndrade villkor, dvs om kraven p prioriteringar och kat patientinflytande hanteras separat som om de aldrig stod i konflikt med varandra. kat patientinflytande som inte kombineras med egenavgifter fr de behandlingar som landstingen prioriterar bort ger sannolikt upphov till brister i den information som ges till patienter. Mjuka riktlinjer fr prioriteringar innebr ven risk att pstridiga patienter kan f sin vilja igenom, vilket i s fall leder till socioekonomiska ojmlikheter inom den offentligt finansierade vrden. Beredskapen att acceptera en ny roll fr egenavgifter som kopplas samman med patientinflytande varierar frmodligen med problemets inramning. Det r fler som kan acceptera ojmlikheter utifrn individers betalningsvilja om det handlar om hrapparater n om det handlar om val mellan behandlingar som lindrar smrta eller ger kad verlevnad. Det finns drfr anledning att frska utveckla kriterier fr nr patientin flytande kan kombineras med egenavgifter. I rapporten lyfts i frsta hand tre kriterier fram: individuell autonomi (som mjliggr patientinflytande), externa effekter (dvs att inte andra patienter eller brukare drabbas negativt) samt typ av effekt (t ex hgre acceptans fr egenavgifter som avser livsstilsfrbttringar). Patientinflytande i kombination med egenavgifter kan gynna en utveckling av innovativa vrdtjnster och produkter. Tillverkare av produkter behver kpare som r intresserade av det senaste och bsta fr att driva utvecklingen vidare. Om det enbart r pris till hyfsad kvalitet och prestanda som str i fokus inriktas innovationerna p att snka kostnader i produktionen, snarare n att ta fram nya bttre produkter. ven vrdgivare kan ha nytta av att ngra patienter och brukare gr fre och efterfrgar det som landstingen prioriterat bort. Audionomer tappar i kompetens utan erfarenhet av att prova ut de mer avancerade hrapparaterna. Det r dessa som i framtiden kommer att utnyttjas av de flesta. Motsvarande gller kirurgers erfarenheter av olika linser i sam band med kataraktkirurgi. Om inte vrdgivarna fr prova det som r nytt kan de bli en del av problemet. Tekniken finns och ven beredskap att betala fr den. Men vrdgivarna saknar kompetensen eftersom de fokuserat p anvndning av den ldre teknologi som prioriterats av landstingen.
Pandoras ask?
En generell invndning mot kat patientinflytande i kombination med egenavgifter r att principen r en Pandoras ask. Nr principen vl accepteras inom ett omrde blir det enklare att acceptera principen ven p nsta omrde. De lsningar med patientinflytande och egen avgifter som diskuteras i rapporten existerar dock redan. Det finns en rad exempel dr patienter och brukare kan betala extra och f tillgng till alternativa vrdtjnster och produkter. Det r drfr angelget att reda ut vilka gemensamma principer som ska glla i framtiden. Idag varierar besluten om egenavgifter godtyckligt mellan olika omrden och mellan landsting och kommuner. Ibland finns till synes god tyckliga skillnader inom ett och samma landsting. Oftast ses egenavgifter som ett stt att minska efterfrgan p vrd och som ett bidrag till vrdens finansiering. F har dock diskuterat hur egenavgifter hnger samman med patientinflytande. I syfte att ge std till en ny syn p egenavgifter i vrden kan det ven spekuleras kring frndringar i hlsooch sjukvrdslagen. Landstingen skulle kunna bli skyldiga att erbjuda vrdtjnster eller produkter som prioriterats bort, om patienter r beredda att betala merkostnaden och d srskilda skl inte talar emot. En sdan mjlighet skulle leda till diskussioner och debatt om varfr inte ALLA ska f del av nya behandlingar inom prioriterade omrden. Inom andra omrden som avser livsstilsfrbttringar kan det upplevas som helt rimligt att patienter fr betala extra. En mjlig effekt av en sdan lagndring skulle vara kade resurser till de omrden som verkligen r prioriterade, dr det r mest pinsamt fr beslutsfattare att avslja att de inte har rd med det bsta. Det behver inte vara fel. Men det innebr samtidigt att det blir mer angelget att prioritera bort omrden som r mindre viktiga att finansiera med gemensamma resurser.
12
Vad r problemet?
Hlso- och sjukvrden utgr en stor andel av svensk ekonomi ungefr
tio procent uttryckt som andel av bruttonationalprodukten (BNP) och kan frknippas med flera konkurrerande mlsttningar. Viktiga ml sett ur enskilda patienters perspektiv r att det r enkelt att f kontakt med vrdgivare och att den vrd som ges r s bra som mjligt sett till patientskerhet, kvalitet och upplevd nytta. Men eftersom vrden i huvudsak finansieras via skatt mste ven insatsernas totala nytta och vrde bedmas. Ett sdant samhlleligt perspektiv innebr att ml s som kostnadseffektivitet fr de behandlingar som erbjuds samt kostnadskontroll s att skatteintkter och vrdutgifter balanseras blir viktiga. Ett annat viktigt samhlleligt ml r att vrdtjnsterna frdelas i befolkningen utifrn skillnader i behov och sjukdomars svrighetsgrad. I ett samhlleligt perspektiv r det inte skert att en behandling kan motiveras ven om enskilda individer upplever att de skulle ha nytta av den. Den hr rapporten anknyter till frgestllningen om hur enskilda individers och samhlleliga ml kan balanseras. En sdan balans blir allt mer angelgen i takt med att det stlls hgre krav p individuellt inflytande i vrden samtidigt som behoven av att prioritera hur de gemensamma resurserna ska anvndas kar. Mer specifikt diskuteras hur kat patientinflytande kan kombineras med egenavgifter och hur sdana lsningar svarar mot ideal i form av jmlikhet och rttvisa i vrden. Under senare tid har flera andra rapporter efterfrgat mer enhetliga principer fr hur egenavgifter ska anvndas och utformas i vrden.2 Bakgrunden r d i
2.
Carlsson P, Tinghg G. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag; Annika S, Andersen T, Roine J. (2014) Konjunkturrdets rapport 2014. Hur fr vi rd med vlfrden? SNS Frlag.
KAPITEL 1 VAD R PROBLEMET?
frsta hand att egenavgifter kan dmpa efterfrgan p vrd och p s stt bidra till lsningar p vrdens lngsiktiga finansieringsproblem. I den hr rapporten r perspektivet delvis annorlunda. Den viktigaste slutsatsen r att det r svrt att frmja ett kat patientinflytande nr det gller val av behandling, utan att kombinera den utvecklingen med en delvis ny roll fr egenavgifter.
Kraven p prioriteringar och patientinytande kar

Under senare rtionden har behovet av prioriteringar inom offentligt finan sierad vrd blivit allt mer uppenbart. Detta behov frklaras av medicinska landvinningar och en kad andel ldre, men kanske frmst av begrnsade mjligheter att finansiera en expansion av sjukvrden genom hgre skatt. Behovet av prioriteringar innebr i praktiken att enskilda patienters nskeml om att f viss behandling eller insats ibland fr st tillbaka till frmn fr samhlleliga ml. Det kan handla om att vissa behandlingar eller insatser inte alls tillhandahlls inom offentligt finansierad vrd, eftersom de anses ha fr dlig kostnadseffektivitet. Individer med lindriga behov kan ocks f vnta lngre p behandling till frmn fr patienter med svrare sjukdom. Behovet av prioriteringar i vrden kommer inte att minska under verskdlig tid. Studiefrbundet Nringsliv och Samhlle (SNS) konstaterar i Konjunkturrdets rapport 2014 att Sverige str infr betydande utmaningar nr det gller den framtida finansieringen av vlfrden. 3 Sett enbart till behovet av prioriteringar av offentliga resurser finns skl att anta att utrymmet fr individuellt patientinflytande snarast kan komma att minska i framtiden. Parallellt med diskussioner om prioriteringar finns en vxande vertygelse om att det behvs mer av individuell valfrihet, patientcentrering och patientinflytande i vrden. En historisk brytpunkt fr svenskt vidkom mande var den s k Maktutredningens slutrapport r 1990 4 som ptalade stora brister i befolkningens valmjligheter och inflytande i vrden. Vid den tiden pbrjades ocks flera valfrihetsreformer i landstingen. I frsta hand har mlet om god tillgnglighet till vrdgivare fokuserats genom att befolkningen getts kade mjligheter att vlja vrdgivare genom avtal mellan landsting, satsningar p att f vrd inom viss tid (vrdgaranti i olika former) samt infrande av vrdvalssystem inom frmst primrvrden.
3. 4.
SNS (2014) Konjunkturrdets rapport 2014. Hur fr vi rd med vlfrden? SNS Frlag. SOU (1990:44) Demokrati och makt i Sverige.
14
Frbttringar gllande patienters inflytande ver vrdens innehll har inte ftt samma uppmrksamhet. Detta frhllande uppmrksammades redan 19925 av den amerikanska professorn Richard Saltman som under lng tid intresserat sig fr hlsooch sjukvrdsreformer i Sverige: I praktiken har producentperspektivet kommit att dominera valfrihetsdebatten, som i huvudsak handlat om vrdgivares etable ringsfrihet och villkoren fr patienters logistiska val av vrdgivare. Valfrihet i termer av att ge patienterna mer information och inflytande i behandlingssituationen har till stor del ignorerats. De formella kraven p individuellt anpassad information till patienter och mjligheterna att vlja behandling och f en second opinion vid allvarlig sjukdom har frvisso utvecklats genom frndringar i hlsooch sjukvrdslagen r 1998, vilket kommer att diskuteras nrmare senare i rapporten. Politikens fokus p patienters logistiska val av vrdgivare har dock kvarsttt ven efter r 2000, t ex genom infrandet av olika vrdvalssystem. Intresset fr andra former av patientcentrering och patientinflytande kar dock, vilket r ett av motiven bakom denna rapport. Myndigheten fr Vrdanalys har ltit en internationell expertgrupp utvrdera graden av patientcentrering i svensk hlsooch sjukvrd.6 Enligt slutsatserna finns ofta brister nr det gller att informera patienterna och att skapa delaktighet utifrn patienters individuella behov och preferenser. Ett vergripande argument fr kat patientinflytande r att befolkningen och patienter i mnga fall efterfrgar sdana egenskaper hos vrden. Det kan drfr anses viktigt att utveckla vrden i denna riktning s att frtroendet och legitimiteten fr verksamheten bevaras. S lngt kan nog ocks de flesta politiker och beslutsfattare vara verens. Dremot skiljer sig uppfattningarna nr det gller synpunkter p lmpliga stt att uppn mer patientinflytande. Det frklaras bl a av att patientinflytande r ett mngfacetterat begrepp som kan ha olika innehll och betydelse. Det kan avse logistiska val av vrdgivare men ven inflytande gllande vrd. Inflytande nr det gller vrd kan i sin tur vara representativt, t ex genom ptryckningar frn patient- och anhrigfreningar, eller utg frn
5. 6.
Saltman R. (1992) Patientmakt ver vrden. SNS Frlag. Vrdanalys (2013) Patientcentrering i svensk hlsooch sjukvrd en extern utvrdering. Myndigheten fr Vrdanalys: Stockholm.
individerna sjlva. Inflytandet kan handla om att patienten r informerad om sin sjukdom och de behandlingar som ges, men ven omfatta delaktighet i de kliniska besluten. I den hr rapporten anvnds patientinflytande i betydelsen att patienter r informerade och har mjligheter att vlja mellan alternativa behandlingar. Den formen av patientinflytande har inte varit lika politiskt omdebatterad som inflytande i form av val av vrdgivare. I likhet med det som gller fr val av vrdgivare kan olika argument fras fram som std fr att patienter ska f information och inflytande ver valet av behandling. Fr det frsta kan tillgng till individuellt anpassad information om den egna sjukdomen och de behandlingsalternativ som finns anses rimligt utifrn etiska utgngspunkter. Det finns i s fall ett vrde i sig av sdan information, ven om konsekvensen r att vrdkostnaderna kar genom mertid som mste gnas t patienterna. Ett instrumentellt argument som framfrts r att kad delaktighet frn patienternas sida r bra fr utfallet av vrden. Om lkare och patient r verens om vilka insatser som ska sttas in kar sannolikheten fr att patienten sjlv kan bidra s att resultatet blir s bra som mjligt. P s stt skulle ocks kostnaderna fr patienter med kroniska sjukdomar p sikt kunna minska. Det r inte sllan denna positiva och tmligen oproblematiska sida av kat patientinflytande lyfts fram i olika policydokument. Mer sllan diskuteras mjliga konflikter mellan kat patientinflytande och behovet av priorite ringar, att patienterna genom sin delaktighet kan nska mer frn vrden n vad resurserna rcker till. kat patientinflytande antas istllet ofta g hand i hand med kraven p prioriteringar. Detta antagande passar vl med politikers ovilja att frsvara ppna prioriteringar. kat patientinflytande i kombination med egenavgifter om patienterna vill ha ngot extra innebr i praktiken en kad transparens nr det gller vrd och insatser som inte finansieras genom offentliga medel.
Nr patienters nskeml inte motsvarar landstingens prioriteringar

En fortsatt utveckling mot kat patientinflytande kan i mnga fall ge bttre hlsoutfall och minska de lngsiktiga kostnaderna. Intuitivt r det ocks enkelt att frst att kat patientinflytande kan kollidera med sam hlleliga nskeml om kostnadseffektivitet, kostnadskontroll och vrdresursernas frdelning i befolkningen. Om en grupp patienter nskar sig mer av de gemensamma resurserna kommer det oundvikligen att f negativa
16
konsekvenser fr de resurser som finns tillgngliga fr andra patienter. I svensk hlsooch sjukvrd finns, liksom i flera andra OECD-lnder, starka ideal om jmlikhet och rttvisa i vrden. Det tas fr givet att alla bidrar solidariskt till vrdens finansiering och att gemensamma resurser frdelas utifrn skill nader i patienters behov. Det framgr ocks av den etiska plattform som Riksdagen fattade beslut om r 1997 och som ska styra de prioriteringar som grs i hlsooch sjukvrden (se faktaruta nedan). Det finns frvisso mnga brister nr det gller behovsfrdelningen i praktiken. De ppna jmfrelser som redovisas gemensamt av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) visar regelmssigt p skillnader i den vrd som ges av olika landsting och sjukhus. Likafullt r jmlikhet och rttvisa ett ideal med stark frankring hos beslutsfattare och hos befolkningen. Om jmlikhet och rttvisa vrderas hgt fordras tminstone ett visst mtt av terhllsamhet hos enskilda individer, dvs ett begrnsat patientinflytande nr det gller anvndningen av gemensamma resurser.
Den etiska plattformen fr prioriteringar i vrden omfattar tre principer som rangordnas enligt fljande: 1) Mnniskovrdesprincipen. Alla mnniskor har lika vrde och samma rtt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhllet. 2) Behovs- och solidaritetsprincipen. Resurserna br i frsta hand frdelas till de omrden (verksamheter, patienter) dr behoven r strst. 3) Kostnadseffektivitetsprincipen. En rimlig relation mellan kostnader och effekt (mtt i hlsa och livskvalitet) br efterstrvas vid val mellan verksamhetsomrden eller tgrder. Rangordningen innebr exempelvis att svra sjukdomar gr fre lindrigare, ven om svrare tillstnd kostar mer. Det r ofrenligt med principerna att generellt lta behoven st tillbaka p grund av patientens lder, fdelsevikt, livsstil eller ekonomiska frhllanden. Klla: Socialstyrelsen.
En mycket central frga vid en fortsatt utveckling mot kat patientinflytande r hur vrdgivare ska agera nr patienters nskeml inte stmmer med landstingens prioriteringsbeslut. Pongen med patientinflytande r att vrden ska anpassas till individens preferenser och nskeml som patienterna
sjlva ser det. Det r frsts inga problem nr patienterna inte alls nskar sig det som vrdgivare kan bidra med eller njer sig med ett kostnadseffektivt alternativ enligt landstingens prioriteringar. kat patientinflytande r inte heller ngra problem om innebrden avgrnsas till att patienter ska f information om sin sjukdom och den behandling som landstingen tillhandahller. Men vad br gras om patienten nskar sig mer eller vill ha en behandling som landstingen inte prioriterar? Ska patienter som r plsta och tillrckligt pstridiga nd f det de nskar, eller br det konsekvent hnvisas till att patienten fr betala sjlv p den privata marknaden? Eller ska patienten erbjudas det som nskas i utbyte mot extrakostnaden fr landstinget? Det r den typen av frgor som r rapportens utgngspunkt. Det innebr ocks att frgan om kat patientinflytande blir ideologiskt laddad eftersom den hnger samman med instllningen till privat finansiering genom egenavgifter. Om kat patientinflytande kombineras med egenavgifter fljer att inflytandet helt skert kommer att utnyttjas i olika grad beroende p patienters betalningsvilja och betalningsfrmga. Med en fortsatt kad inkomstspridning i samhllet kan sdana skillnader i utnyttjandet komma att ka ytterligare. andra sidan kan hvdas att kat patientinflytande sannolikt kommer att utnyttjas i olika grad ven om det inte kombineras med egenavgifter. Beroende p hur vl informerade och pstridiga patienter r gr det att stlla mer eller mindre stora krav p vrden. Ska d dessa nskeml tillgodoses, i s fall p bekostnad av de gemensamma resurser som finns fr annan vrd, ven om nskemlen inte kombineras med egenavgifter? Och vad r egentligen mest jmlikt och rttvist? Oavsett om kat patientinflytande kombineras med egenavgifter eller inte finns skl att diskutera konsekvenserna fr jmlikheten och rttvisan. Innehllet i denna rapport blir p s stt ven relevant fr dem som absolut inte kan tnka sig att kombinera patientinflytande med egenavgifter.
Lsningar existerar redan, men p oklara grunder

De frgor som diskuteras i rapporten r inte nya. r 1996 publicerade SNS en antologi dr inbjudna frfattare diskuterade olika aspekter p valfrihet och jmlikhet i vrden.7 ret drp publicerades ven en debattartikel i Lkartidningen om kopplingen mellan kat patientinflytande och
7.
Anell A, Rosn P. (1996) Valfrihet och jmlikhet i vrden. SNS Frlag.
18
egenavgifter. 8 Bakgrunden var den nya lagstiftning som introducerades genom utredningen Patienten har rtt.9 Utveckling i vrden sedan dess gr att frgorna p stt och vis r mer relevanta nu n under mitten av 1990-talet. Sett ur befolkningens perspektiv finns redan idag mnga mjligheter att f mer patientinflytande mot att betala extra. En del av dessa mjligheter har landstingen eller kommuner fattat beslut om, andra mjligheter har tillkommit efter nationella beslut. Strst mjligheter att f andra sjlvfinan sierade vrdtjnster eller produkter finns inom tandvrden, inom hjlp medelsomrdet och fr lkemedel som inte subventioneras. Men det finns ocks bttre mjligheter idag att ska vrd inom EU mot betalning av reskostnader och eventuell merkostnad jmfrt med vad samma vrdtjnst skulle kostat i det egna landstinget. Parallellt med frndringar inom den offentligt finansierade vrden har ocks marknaden fr privata sjukvrdsfrskringar vuxit kraftigt, om n frn en mycket lg niv. Denna marknad erbjuder ytterligare mjligheter att vlja bort den vrd som erbjuds av det egna landstinget, frutsatt att det bekostas av individen sjlv. De vrdtjnster och produkter som olika individer har tillgng till r sledes redan idag beroende av betalningsfrmgan hos individer (eller deras arbetsgivare). Det r inte ndvndigtvis detsamma som att vrden uppfattas som orttvis. Om det r rttvist eller inte att det gr att f mer vrd mot extra betalning pverkas av hur rttvisa definieras. Men det kan ocks ha betydelse hur alternativen ser ut. Om vlinformerade och pstridiga nd ges mer vrd n andra kan det uppfattas som mer rttvist att de ocks fr betala fr det. Uppfattningar kan ocks pverkas av vilken vrd som avses, om den r livsndvndig och avser allvarlig sjukdom eller syftar till att lindra mttliga besvr eller ka livskvaliteten hos de som redan har det ganska bra. Det finns sledes all anledning att frska reda ut vilka alternativ som kan formuleras och de olika alternativens konsekvenser.
Rapportens fortsatta disposition

Rapportens fortsatta disposition omfattar sammanlagt sju kapitel. I kapitel tv sammanfattas utvecklingen vad gller kade mjligheter att vlja vrdgivare, vilket r den form av kat patientinflytande som politiker och
8. 9.
Anell A. (1998) kat patientinflytande frutstter nya avgifter. Kommentar till betnkande frn HSU 2000: Lkartidningen; 95(13): 1375-1378. SOU (1997:154) Patienten har rtt.
andra beslutsfattare gnat mest uppmrksamhet. I frsta hand studeras de delar av utvecklingen dr kade valmjligheter kombinerats med att patienterna sjlva ansvarar fr merkostnaderna, vilket har tydligast koppling till den frga som behandlas i rapporten. Det gller t ex mjligheterna att ska vrd i annat EU-land dr individer sjlva svarar fr reskostnader och eventuella merkostnader jmfrt med kostnaden fr samma vrdtjnst i det egna landstinget. I kapitel tre till sju diskuteras frutsttningar fr kat patientinflytande nr det gller val av behandling, liksom mjligheterna att kombinera sdant inflytande med individuellt ansvar fr vrdens finansiering. I kapitel tre besvaras frgan om i vilken grad patienter nskar sig mer inflytande nr det gller val av behandling enligt de empiriska studier som gjorts. I korthet varierar uppfattningarna bland patienter och beroende p sammanhang. Fler r skeptiska jmfrt med val av vrdgivare som de allra flesta efterfrgar. Det innebr att beslut om att frmja patientinflytande sannolikt kommer att utnyttjas i olika grad i befolkningen, bl a beroende p individers lder och socioekonomiska faktorer. I kapitel fyra redovisas hur svensk lagstiftning ser ut nr det gller mjligheter att vlja bland alternativa behandlingar och vilka problem som kan formuleras med denna utgngspunkt. I korthet kan sgas att lagen stller stora krav p information till patienterna, som vrdgivarna i praktiken har svrt att leva upp till. Kapitel fem diskuterar de olika lsningar som finns idag dr privat finan siering i olika former kopplats samman med kat patientinflytande. Det gller bde lsningar som skapats genom politiska beslut p olika niver och lsningar som utvecklats p den privata marknaden. I kapitlet redovisas ocks en jmfrelse med andra lnder nr det gller betydelsen av olika former av avgifter och frivilliga frskringar. Kapitel sex beskriver tv fallstudier dr kat patientinflytande kopplats samman med individuellt ansvar fr finansieringen genom beslut i landstingen. Det gller dels val av s k multifokal lins vid kataraktoperationer (dyrare lins vid starroperation som minskar beroendet av glasgon), dels fritt val av hrapparater. I kapitel sju och tta diskuteras vilka kriterier som kan anvndas som underlag fr beslut om kat patientinflytande i kombination med egen avgifter samt hur olika lsningar svarar mot bl a ideal om jmlikhet och rttvisa i vrden.
20
kade mjligheter att vlja vrdgivare en versikt
Sammanfattningsvis har svenska medborgare ganska omfattande mjligheter att vlja mellan olika vrdgivare. Genom en frndring i hlsooch sjukvrdslagen finns sedan r 2010 mjligheter fr individer att vlja fritt mellan olika godknda vrdgivare i primrvrden. Pengarna ska flja individers val och privata vrdgivare som klarar landstingens krav kan etablera sig var de vill i landstinget. Frmst i Stockholm finns motsvarande valmjligheter inom de vrdvalssystem som infrts i specialiserad vrd. Sedan frsta oktober 2013 finns ocks frbttrade mjligheter att ska vrd i annat EU/EES-land. Patienter som sker sdan vrd fr dock betala reskostnader och eventuella merkostnader utver vad en motsvarande behandling kostar i det egna landstinget. En ytterligare frndring som kar valmjligheterna r mjligheten att ska ppen specialistvrd nationellt fr o m 2015, i enlighet med Patientmaktsutredningens frslag. Det ger mjligheter fr hela befolkningen att ska ppen vrd bland de privata vrdgivare som exempelvis finns etablerade i vrdvalssystem i Stockholm. Patienterna fr dock betala reskostnaderna sjlva. Kraven p medfinan siering frn patienters sida kar drfr nr de logistiska valmjligheterna blir nationella och i synnerhet internationella. ven om utkade valmjligheter har ett brett std i befolkningen r de drfr inte oproblematiska sett utifrn ett jmlikhetsperspektiv.
KAPITEL 2 KADE MJLIGHETER ATT VLJA VRDGIVARE EN VERSIKT
Vrdval i primr- och specialistvrd

I slutet av 1980-talet var landstingen hrt kritiserade fr lnga vntetider och bristande inflytande fr patienter. Samtidigt fanns det uppenbara brister nr det gller exempelvis utnyttjande av operationssalar. Landstingens dagar uppfattades av mnga som rknande. Mot den bakgrunden infrdes nya bestllar-/utfrarmodeller, ersttning per prestation och kade valmjligheter fr patienter. Motsvarande frndringar terfanns inom exempelvis brittiska NHS och reformerna benmndes av forskare som New Public Management (NPM).10 Nu skulle sjukvrden effektiviseras och patienternas valmjligheter och inflytande ka. De valfrihetsreformer som infrdes i landstingen under 1990-talet var dock till stora delar begrnsade till val mellan offentliga vrdgivare i det egna landstinget. Pengarna fljde oftast inte individernas val. Vrdgivarna hade drmed inte s stor anledning att bry sig och de kade valmjligheterna blev i mnga fall en pappersprodukt. Patienter i primrvrden kunde fortfarande bli hnvisade att g till den vrdcentral som lg nrmast bostaden. Under senare tid har individers valmjligheter i vrden strkts, tydligast i primrvrden. Det finns ocks bttre mjligheter att vlja en alternativ vrdgivare nr landstingen inte klarar vrdgarantin och patienter fr vnta fr lnge. Genom den obligatoriska vrdvalsreformen i primrvrden r 2010 fick nya privata alternativ mjligheter att etablera sig i landstingen. Resurserna mste frdelas utifrn individers val av vrdgivare och enligt konkurrensneutrala villkor. I flera landsting infrdes vrdval i primrvrden p frivillig vg under ren 2007 till 2009. I efterhand kan konstateras att det r frmst i dessa frivilliga landsting som Halland, Stockholm, Skne, Vstra Gtaland m fl som reformen haft strst effekt. I ngra landsting, frmst i Stockholm, Uppsala och Skne, har motsvarande vrdval introducerats inom delar av den specialiserade vrden.11 Genom vrdval i primrvrden har fler vrdgivare etablerat sig och tillgnglighet mtt som antalet vrdkontakter har frbttrats. ven produktiviteten definierat som kostnad per viktad vrdkontakt har frbttrats, ven bland offentliga vrdcentraler. Det finns enligt de studier som gjorts inga systematiska skillnader i produktivitet mellan privata och offentliga
10.
11.
Hood CA. (1991) A public management for all Seasons? Public Administration; 69: 3-19; Lapsley I. (2008) The NPM agenda: Back to the future. Financial accountability and management; 24(1): 77-96 Anell A. (2013) Vrdval i specialistvrden. SKL: Stockholm.
22
alternativ.12 En generell kritik mot kade valmjligheter och etableringsfrihet fr privata vrdgivare har varit att sdana lsningar kan skapa undantrngningseffekter. Undantrngning kan avse dels patienter med stora vrdbehov, dels patienter som r socioekonomiskt svaga. I flera landsting har man bemtt denna kritik genom att differentiera ersttningen utifrn skillnader i vrdtyngd och socioekonomi bland listade individer.13 Frhoppningen r att patienter med strre vrdbehov och smre socioekonomiska frutsttningar ska prioriteras hgre av vrdgivarna. Hur patienter prioriteras i praktiken r dock mindre knt. Det r inte givet att en hgre ersttning baserat p vrdtyngd och socioekonomi fr de effekter som avses. Om vrdtunga och/eller socioekonomiskt svaga individer inte stller ngra krav kan de extra resurserna i princip anvndas av vrdgivarna till annat. De f studier som publicerats pekar mot att vrdval i primrvrden gett fler vrdkontakter i hela befolkningen, oavsett vrdtyngd och socioekonomi.14 Det finns allts inga studier som visar p absoluta undan trngningseffekter. Det finns dock indikationer p att befolkningen i stort kan ha vunnit mer p reformen n patienter med stora vrdbehov, tminstone i ngra landsting.15 Detta behver inte vara fel, frutsatt att tillgnglighetsproblemen fr befolkningen i stort var ett strre problem n tillgngligheten fr patienter med stora vrdbehov fre vrdvalsreformen. Nr det gller skillnader beroende p socioekonomi pekar studier i olika riktning. Utvecklingen i Stockholm antyder en strre kning av antalet vrdkontakter i omrden med lgre inkomster.16 Studier i Skne indikerar att ldre individer med en inkomst ver medianen kan ha vunnit mer p reformen n ldre med en inkomst under medianen.17 Patientenkter
12.
13. 14.
15. 16.
17.
Glenngrd A H. (2013) Objectives, actors and accountability in quasi-markets: Studies of Swedish primary care. Lund University School of Economics and Management. Anell A, Nylinder P, Glenngrd A. (2012) Vrdval i primrvrden. SKL: Stockholm. Beckman A, Anell A. Hur har individers konsumtion av lkarbesk frndrats efter infrande av Hlsoval Skne? Lkartidningen 2013; 110(12): 622-23; Vrdanalys (2013) Vem har vrdvalet gynnat? Vrdanalys rapport 2013:1. Vrdanalys (2013) Vem har vrdvalet gynnat? Vrdanalys rapport 2013:1. Janlv N, Rehnberg C. (2011) Uppfljning av huslkarsystemet inom Vrdval Stockholm r 2012. Rapport nr 2011:15. Stockholm: Karolinska Institutets Folkhlsoakademi. Beckman A, Anell A. (2013) Changes in health care utilization following a reform involving choice and privatization in Swedish primary care: A five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research.
i bde Stockholm, Skne och stergtland indikerar ocks att de med hgre inkomster r mer njda med primrvrden efter reformen.18 Resultaten visar att vrdvalssystem kan pverka mjligheterna att upprtthlla traditionella ml om jmlikhet. En ny utmaning fr landstingen blir att vrda marknaden, ge srskilt std fr de invnare som behver det och stlla krav p vrdgivarna s att frdelningsmlen kan ns.19
Frbttrade valmjligheter inom EU/EES

Ytterligare frndringar som genomfrts under senare tid r frbttrade mjligheter fr individer att ska vrd inom EU/EES. Frgan om fri rrlighet inom EU vad gller hlsooch sjukvrd har varit en terkommande tvistefrga. Ngot frenklat kan sgas att EUs frvaltning under lng tid drivit frgan om att EUs medborgare ska kunna vlja vrd inom EU, utifrn den generella principen om fri rrlighet. Mnga nationella regeringar och politiker har hllit emot med hnvisning till behovet av egna prioriteringar, att det skulle kunna bli dyrt och att vrden r en nationell angelgenhet. Flera fall dr patienter skt vrd i annat land och begrt ersttning frn det egna landets frskringssystem har behandlats i EU-domstolen, ofta till frdel fr patienterna. Ett nytt direktiv frn Europaparlamentet och rdet i mars 2011 syftade till att frtydliga reglerna nr det gller individens mjligheter att ska vrd i annat EU-land, allt i enlighet med de beslut som ver ren fattats av EU-domstolen. 20 Medlemslnderna frvntades anpassa de nationella lagarna efter detta s k patientrrlighetsdirektiv fre den 25 oktober 2013. Fr svenskt vidkommande infrdes en ny lag den 1 oktober 2013.21 I den nya lagen regleras bl a rtten till ersttning fr vrd i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsomrdet (EES), dvs ven exempelvis Norge utver EU-lnderna. I lagen finns ocks bestmmelser om mjlighe ten att ska frhandsbesked, som blir bindande nr patienten ansker om ersttning fr vrd i annat EES-land. I korthet r det Frskringskassan som ska prva anskan om ersttning och det r ocks dit patienter ska vnda sig vid nskeml om frhandsbesked. ven om det r Frskringskassan
18. 19.
20. 21.
Vrdanalys (2013) Vem har vrdvalet gynnat? Vrdanalys rapport 2013:1. Glenngrd A H. (2013) Objectives, actors and accountability in quasi-markets: Studies of Swedish primary care. Lund University School of Economics and Management. Directive 2011/24/EU, on the application of patients rights in cross-border healthcare. Regeringens proposition 2012/13:150. Patientrrlighet i EU frslag till ny lagstiftning.
24
som betalar ut ersttningen till patienter ligger kostnadsansvaret p det landsting eller den kommun dr patienten bor. Enligt de nya reglerna har drfr landstingen mjlighet att yttra sig innan Frskringskassan fattar beslut om hur stor ersttningen ska bli. Rtten till ersttning utgr frn om patienten skulle haft rtt att f vrden bekostad av det allmnna om den tillhandahllits i Sverige ( 5). Patienter kan allts inte f ersttning fr sdan vrd som explicit prioriterats bort i Sverige. Ersttningens storlek ska bestmmas till ett belopp som motsvarar den vrdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vrd hade tillhandahllits i Sverige. Detsamma gller fr lkemedel, andra varor, hjlpmedel, frbrukningsartiklar och vriga vrdprodukter som en patient tagit emot vid vrdtillfllet ( 7). Ersttningen ska dock lmnas med hgst det belopp som motsvarar de faktiska kostnaderna fr vrden som har uppkommit fr patienten ( 6). Dessa regler innebr att den utkade patientrrligheten stller krav p medfinansiering frn patienternas sida i den utstrckning de faktiska vrdkostnaderna r hgre n de som skulle uppsttt fr samma vrd i Sverige. Patienten betalar ocks sjlv de reskostnader som uppkommer. Den nya svenska lagstiftningen innebr ingen frndring av bedmningar av anskningar frn patienter som gjorts ven tidigare av Frskringskassan. Den egentliga nyheten r mjligheten fr patienter att f bindande frhandsbesked. Det huvudsakliga syftet bakom det nya EU direktivet var frmst att frtydliga de regler som gllde ven tidigare genom den praxis som EU-domstolen skapat. Den svenska bedmningen r 2012 var drfr att den nya svenska lagstiftningen inte skulle innebra ngon kning av kostnaderna fr vrd i andra EU-lnder jmfrt med tidigare. 22 Kostnadsansvaret skulle dock flyttas frn staten till landstingen. Statistik frn Frskringskassan visar dock p en kraftig kning med 84 procent redan under 2012, dvs ret fre den nya lagstiftningen infrdes. r 2012 fick 4 453 patientfall ersttning fr planerad vrd i EES-lnder, jmfrt med 2 418 patientfall r 2011. De allra flesta, 98 procent, fr ersttning fr hela vrdkostnaden. 23 Sett ver hela perioden 2005 till 2012 har antalet patientfall fyrdubblats (se Figur 2.1).
22. 23.
Ds 2012:6. Patientrrligheten i EU, del 1. Uppgift frn Frskringskassan.
Figur 2.1 Antal patientfall som skt vrd i andra EES-lnder r 2005-2012.
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Klla: Frskringskassan.
Den typ av vrd som svenskar framfr allt sker fr avser gonsjukvrd, som omfattar 38 procent av antalet patientfall r 2012. Det finns ingen tillgnglig statistik frn Frskringskassan om vilken typ av gonsjukvrd som avses, men en rimlig gissning r att kataraktoperationer svarar fr en stor andel av fallen. Nst flest patientfall avser hudsjukdomar med sju pro cent av antalet patientfall r 2012, fljt av sjukdomar och skador i muskler och leder, sjukdomar och skador i urin- eller knsorgan samt sjukdomar och skador i cirkulationsorganen. Tumrer och cancer, dr patienter frmodligen skulle vara beredda att resa lngt fr att f bra vrd, svarar enbart fr drygt en procent av patientfallen r 2012. En vrdtjnst som kat i betydelse under 2013 r svettbehandling, dr en klinik vid Kastrups flygplats i Kpenhamn erbjudit vrd till mnga svenskar. 24 Mjligheterna fr individer att ska vrd i andra EU-lnder varierar bero ende p avstnd till annat land. Fr invnare i Skne finns t ex mjligheten att beska de mnga privata vrdgivare som finns i Kpenhamnsomrdet lika enkelt som att ska vrd i ngot annat landsting. Det r drfr inte frvnande att befolkningen i Skne svarar fr strst andel av patientfallen som skt vrd i annat EES-land; 36 procent r 2012. Nst flest patientfall terfinns i Stockholm som svarar fr 33 procent av volymen r 2012. P
24.
Dagens Medicin 29 januari 2014, s. 6.
26
tredje plats terfinns Norrbotten med 14 procent. Frmodligen har flertalet norrbottningar i de stliga grnstrakterna skt vrd i Finland. Bland resterande landsting r det en liten andel patienter som skt vrd i EES lnderna, som mest sju procent av antalet patientfall i Vstra Gtalands ln. 14 landsting svarar var och en fr mindre n en procent av de drygt 4 000 patientfallen. Skillnaderna mellan landsting terspeglas ocks i statistik ver i vilka lnder vrden erhlls. Vrd i Danmark svarar fr 53 procent av antalet patientfall r 2012, fljt av Finland (15%), Spanien (9%), Norge (6%), Polen (3%), Tyskland (3%) och Estland (2%). Frutom skillnader beroende p var individer bor finns frmodligen skillnader inom respektive landsting beroende p socioekonomiska faktorer, inklusive inkomst. Det r rimligt att anta att genomsnittliga inkomster bland dem som sker vrd i annat EES-land r hgre n dem som inte gr det. Vrd i annat EES-land medfr egenansvar fr reskostnader och kan ven vara frknippad med krav p medfinansiering fr sjlva vrden.
Nya valmjligheter nationellt efter Patientmaktsutredningen

Enligt ett aktuellt frslag p ny patientlagstiftning, ett resultat av den s k Patientmaktsutredningen, ska patienter fr o m 2015 kunna vlja ppen specialistvrd i andra landsting, bara det egna landstingets remisskrav fljs.25 T ex en boende i Dalarna som tycker att utbudet av alternativa privata vrdgivare r alltfr begrnsat skulle i framtiden kunna vnda sig till de specialiserade vrdgivare som r godknda i Stockholms vrdvalssystem. Vrdgivare i Stockholm mste i sin tur prioritera invnare frn Dalarna p samma stt som invnare i Stockholm. Det gr inte att hnvisa till att alla Stockholmare gr fre om det skulle uppst vntetider. Stockholms landsting kan inte heller stlla sdana krav i sina avtal med vrdgivare. Vrdgivare fr p detta stt nrmast ett nationellt ansvar fr att tillhandahlla ppen specialistvrd fr de patienter som frivilligt sker upp vrden. Samtidigt har varje landsting ett finansieringsansvar fr de egna invnarnas vrd, oavsett var den konsumeras. Genom mjligheten att ska ppen specialistvrd i andra landsting frskjuts en del av makten frn landstingen till medborgarna. Det kommunala sjlvstyret utmanas. Landstinget i Dalarna kan frvisso bestmma att inte infra vrdvalssystem med etableringsfrihet fr privata vrdgivare inom specialiserad vrd. Om enskilda medborgare inte gillar det egna
25.
SOU (2013:2) Patientlag Delbetnkande av Patientmaktsutredningen.
landstingens beslut kan d privata vrdgivare i andra landsting beskas, t ex i Stockholm. Landstinget Dalarna fr betala enligt de principer som gller i Stockholm, bara de remissregler som utformats i Dalarna fljs. Det kan finnas mnga skl att vlja vrdgivare i ett annat landsting. Ett skl r om tillgngligheten r bttre och vntetider kan undvikas. I praktiken finns redan idag mjligheter att vlja alternativa vrdgivare utanfr det egna landstinget, om landstingets egen verksamhet inte klarar vrdgarantin. Det kan ocks finnas andra skl att vlja ppen specialistvrd i andra landsting. Ett skl r att vrden kanske inte alls finns i det egna landstinget. Ett annat skl handlar om innehllet i vrden, som kan variera mellan vrdgivare beroende p vilka krav landstingens stller. Vrdgivare erstts p olika stt och de kan ha olika kostnadsansvar. P s stt kan vrdgivare i vissa landsting bli mer genersa medan vrdgivare i andra landsting mste prioritera hrdare. Fr den vlinformerade patienten skulle allts bttre villkor fr vrdgivare kunna vara ett skl att vlja ppen specialistvrd i annat landsting, vilket kan f positiva effekter p de erbjudanden som ges till patienter.
Utkade valmjligheter, fr de som vill och kan betala

Mjligheterna fr svenska medborgare att vlja mellan olika vrdgivare har kat vsentligt under de senaste 20 ren. Det finns redan idag mjlig heter att vlja bort det egna landstingets vrdgivare till frmn fr vrd i andra EU/EES-lnder. Framver kommer det frmodligen ocks att finnas mjligheter att vlja bort det egna landstingets ppna specialistvrd till frmn fr motsvarande vrd i andra landsting. Nsta steg skulle kunna vara att inkludera den slutna vrden s att exempelvis en cancerpatient kan vlja att f kirurgisk behandling utfrd vid det svenska sjukhus som har bst resultat, eller som erbjuder en kirurgisk teknik som inte finns till gnglig vid det egna landstingets sjukhus. Det finns dock ett pris p val mjligheterna nationellt och inom EU/EES, som innebr att de sannolikt kommer att utnyttjas i olika grad i befolkningen utifrn betalningsvilja och betalningsfrmga. Utgngspunkten i Patientmaktsutredningens frslag r att mjligheten att ska ppen specialistvrd nationellt frmst ska komma tillrtta med problem i form av vntetider och ker. P s stt skulle frndringen ocks kunna bidra till kad jmlikhet i ett regionalt perspektiv. I ett socioekonomiskt perspektiv finns dock anledning att tro att den kande valfriheten kommer att utnyttjas i olika grad, beroende p individers mjligheter att finansiera merkostnaderna.
28
Liksom vrd i andra EU/EES-lnder innebr val av ppen specialistvrd i andra landsting att individer mste vara beredda att finansiera resor och eventuellt uppehlle sjlva. Fr de allra flesta r sdana reskostnader till nrliggande landsting verkomliga. Till skillnad frn vrdskande i andra lnder finns inte heller ngon risk att man fr betala ngon merkostnad, jmfrt med vad vrden skulle kostat i det egna landstinget. Skillnader i individers socioekonomiska position kan drfr antas f strre betydelse fr vilka som kan utnyttja vrd i anda EES-lnder, jmfrt med vilka som kan utnyttja mjligheten att vlja ppen specialistvrd i andra landsting. Det r dock inte samma sak som att mjligheten att ska vrd i andra EES lnder ger upphov till uppfattningar om strre orttvisa. Fr det frsta fr individer betala den merkostnad som uppstr nr man sker vrd i andra landsting eller EU/EES-lnder. Mnga kan tycka att det frvisso kan uppst skillnader och ojmlikheter, men att villkoren nd r rttvisa. Det kan ocks ha betydelse hur mnga individer som utnyttjar mjligheterna. Detta r teman som det finns anledning att komma tillbaka till senare i rapporten.
30
Vill patienter ha inytande ver valet av behandling?
Den svenska debatten om patientinflytande har i huvudsak handlat om frbttrade mjligheter att vlja vrdgivare. Patienternas inflytande har emel lertid ocks strkts p andra omrden under de senaste tjugo ren. Det representativa inflytandet har kat genom att olika patient- och anhrig freningar ftt strre utrymme i debatten och i en del fall ven ftt pverka utformningen av vrden. Patienters inflytande har genom frndringar i hlsooch sjukvrdslagen ocks frbttrats nr det gller mjligheter att f information om olika behandlingsalternativ, ha inflytande vid val mellan behandlingsalternativ och f en second-opinion vid allvarlig sjukdom. Denna utveckling har haft f, om ngra, motstndare. Mnga politiker och andra beslutsfattare tycks ocks vilja ka patientinflytandet ytterligare. Vilka preferenser finns d hos befolkningen och patienterna sjlva? I det hr kapitlet redovisas svenska och internationella studier som underskt i vilket utstrckning som befolkning och patienter vill medverka vid valet av behandling samt konsekvenserna av sdant patientinflytande.
Preferenserna varierar
F svenska studier har underskt befolkningens och patienternas instllning till inflytande ver valet av behandling. De studier som gjorts i Sverige stmmer dock vl verens med resultaten frn internationella studier. Konsistens i resultaten frn studier vid olika tidpunkter tyder ocks p att skillnader i preferenser hos olika grupper av individer r ganska stabila,
KAPITEL 3 VILL PATIENTER HA INFLYTANDE VER VALET AV BEHANDLING?
eller att de i alla fall inte ndrar sig s snabbt ver tiden. Fr svenskt vidkommande finns tv relevanta studier frn slutet av 1990-talet. I en befolkningsenkt vren 1995 stlldes en rad olika frgor om individers intresse av att vlja i vrden, om de ansg sig vara tillrckligt informerade fr att vlja samt vilka kvalitetskriterier som var viktiga.26 En av frgorna avsg huruvida lkarna borde avgra vilket behandlingsalternativ som skulle vljas om det fanns flera alternativ. Som framgr av figur 3.1 var de flesta respondenter kluvna i denna frga; en majoritet instmde delvis. Det fanns en ganska stor skillnad mellan olika ldrar dr fler ldre ver 61 r instmde helt i att lkare skulle fatta besluten medan andelen var vsentligt lgre bland yngre. Det fanns ocks en skillnad beroende p socioekonomisk tillhrighet. Bland respondenter med hgskoleutbildning var det 20 procent som inte alls instmde i att lkaren borde fatta beslut om behandling, jmfrt med fem procent bland respondenter med enbart grundskoleutbildning. I ytterligare jmfrelser framkom att invnare i Stockholm var mindre bengna att verlta valet av behandling p lkaren jmfrt med invnare i andra landsting. ven bland yngre individer med hgskoleutbildning, boende i Stockholm instmde en majoritet delvis i pstendet, dvs att de var obengna att ta ver fr mycket av beslutsfattandet. I en senare studie vren 1998 riktades enkter med mer specifika frgor till patienter i primrvrden.27 I stort sett samtliga patienter (96%) oavsett lder instmde helt i att det var viktigt att lkaren informerade om vilka behandlingsalternativ som fanns tillgngliga fr ens sjukdom eller besvr. Dremot fanns samma tveksamheter nr det gller inflytande ver valet av behandling som i befolkningsstudien frn r 1995. I stort sett alla respondenter (94%) ville att valet av behandling fattades i samrd med lkaren. Bland ldre ver 70 r kade andelen som ville verlta besluten helt till lkare, men ven i denna lderskategori fanns en klar preferens fr samrd. Inom den majoritetsgrupp som nskade samrd var det ungefr lika frdelat bland respondenter under 50 r mellan de som tyckte att lkaren eller de sjlva skulle ha det avgrande inflytandet p besluten. Bland respondenter ver 60 r var det ungefr tv tredjedelar som tyckte att lkaren skulle ha det avgrande inflytandet, medan en tredjedel ville ha detta inflytande sjlva.
26.
27.
Anell A, Rosen P, Hjortsberg C. (1997) Choice and participation in the health services: a survey of preferences among swedish residents. Health Policy; 40(2): 157168. Rosen P, Anell A, Hjortsberg C. (2001) Patient views on choice and participation in primary health care. Health Policy; 55(2): 121-128.
32
Figur 3.1 Om det nns era behandlingsalternativ, s br min lkare avgra vilket alternativ som skall vljas.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -30 31-40 41-50 51-60 61-70 71vet inte instmmer helt instmmer delvis instmmer inte alls
Klla: Anell A, Rosn P, Hjortsberg C. (1997) Health Policy; 40: 157-168.
I studien diskuteras om ldersskillnader i preferenser kan frklaras utifrn en livscykel- eller generationshypotes.28 Enligt livscykelhypotesen pverkas preferenserna med ldrandet s att dagens unga kommer f liknande preferenser som dagens ldre i framtiden. Enligt generationshypotesen har istllet dagens yngre andra krav och frvntningar, som de br med sig ven i framtiden. Frmodligen var bda hypoteserna rimliga. Kraven p medverkan i besluten kan minska nr individer blir ldre och frlorar en del av sin kognitiva frmga och sitt intresse. Samtidigt kan kraven p inflytande nr det gller val av behandling ocks ka ver tiden i takt med samhllets frndringar med bl a mindre tilltro till auktoriteter och bttre tillgng p information. Det r intressant att notera hur svaren p frgor om inflytande vid val av behandling skiljer sig frn svaren nr det gller nskeml om att f vlja vrdgivare. Enligt tidigare enkter r de allra flesta i befolkningen posi tiva till mjligheten att vlja vrdgivare och andelen positiva kar med ldern.
29
Nr det gller den egna medverkan vid val av behandling kar
tveksamheten generellt, srskilt bland ldre. Dessa till synes olika resultat
28. 29.
Begreppen hmtades frn Svallfors S. (1996) Vlfrdsstatens moraliska ekonomi. Bora. Vrdanalys (2012) Effekter av valfrihet inom hlsooch sjukvrden. Rapport 2012:2. Vrdanalys: Stockholm.
r dock logiskt konsistenta. Om patienter i stor utstrckning litar p lkares professionella kunskaper och omdme gllande val av behandling, blir det desto viktigare att vlja en frtroendeingivande vrdgivare.
nskeml om delat beslutsfattande bekrftas av internationella studier

Internationellt finns mnga studier om patienters preferenser gllande medverkan vid val mellan behandlingsalternativ. I Kanada har forskaren Raisa Deber varit tongivande och bidragit med flera flitigt refererade studier och artiklar. 30 Det finns ven mnga studier frn USA. P en vergripande niv stmmer resultaten frn internationella studier vl med resultaten frn vra svenska studier frn 1990-talet. Sammantaget har alla studier gett successivt kat std fr ett ideal om shared decision making, dvs delat beslutsfattande. 31 Institute for Medicine i USA deklarerar t ex att lkare br uppmuntra patienter att vara aktiva och delta i besluten om vrden som ges, i den utstrckning patienterna nskar. Enligt idealet om delat beslutsfattande har lkare vanligtvis bttre kunskaper om behandlingsalternativen och dess effekter baserat p erfarenheter frn andra patienter. Patienter har dock alltid bttre kunskaper om sina egna preferenser kring fr- och nackdelar kopplat till utfallen av olika behandlingsalternativ. Drfr behvs samrd och kommunikation dr lkaren informerar om behandlingsalternativen och patienten fr ge uttryck fr sina preferenser kring frvntade effekter. Patienternas nskeml om graden av inflytande varierar dock. Lngt ifrn alla patienter nskar sig en aktiv roll i valet av behandling. P goda grunder kan antas att de allra flesta vill vlja vrdgivare medan preferenserna nr det gller medverkan vid val av behandling r mer varierande. I en befolkningsstudie frn USA r 2002 framkom i stort sett samma resultat som i den tidigare refererade svenska underskningen av primrvrdspatienter.32 Nstan alla respondenter (96%) ville ha information om behandlingsalternativen och att bli tillfrgade om sina sikter. Drygt hlften
30. 31.
32.
Bl.a. flera artiklar i Canadian Medical Association Journal under r 1994. Shared decision making i vrden r ingenting nytt utan fresprkades i litteratur redan under 1970-talet. Frn 1990-talet kan dock mrkas ett kat intresse och ett strre fokus p just patienternas preferenser nr begreppet definieras, se Charles C, Gafni A, Whelan T. (1997) Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango) Social Science and Medicine; 44(5): 681-692. Levinson W, et al. (2005) Not all patients want to participate in decision making. Journal of General Internal Medicine; 20(6): 531-535.
34
(52%) fredrog dock att verlta de slutgiltiga besluten till lkaren. Kvinnor, hgre utbildade och individer med bttre hlsa fredrog en mer aktiv roll. Afro- och latinamerikanska respondenter hade hgre sannolikhet fr att verlta beslut till lkaren. Det fanns ocks skillnader beroende p lder. P liknande stt som i den svenska studien kade preferenserna fr en aktiv roll upp till 45 r, varefter de sjnk. Ytterligare studier inom omrdet har bidragit med nya kunskaper. Enligt en studie frn r 2004, p knappt 600 patienter som vrdades p tre kliniker (brst-, prostatacancer samt frakturer) p ett kanadensiskt sjukhus, var det som frvntat en mycket liten andel som helt sjlv ville besluta om behandling.33 De flesta, ungefr tv tredjedelar, ville ha ngon form av delat beslutsfattande. En pong med studien var att explicit stlla frgor om viljan att ha inflytande ver problem solving (dvs diagnossttande) respektive decision-making (dvs val av behandling). P detta stt skapades en matris med tv dimensioner i inflytandet, se figur 3.2. Vldigt f ville ha inflytande ver diagnossttandet, en roll som grna verlts till lkaren. Ungefr en tredjedel (29,7%) ville ocks inta en passiv roll och verlta beslut om behandling till lkare. En majoritet ville dock ha inflytande ver behandlingsbesluten i varierande olika grad vilket motsvarar resultat som framkommit i andra studier. Figur 3.2 Preferenser fr inytande bland 600 patienter p kanadensiskt sjukhus enligt Kraetschmer et al.
Ansvar fr beslut om behandling (decision-making) Lkaren (hand over) Delat ansvar (share) Patient (keep) Ansvar fr diagnos (problem solving) Lkaren (hand over) 29,7% (passiv) 23,8% (delat ansvar) 36,1% (delat ansvar) Delat ansvar (share) Patient (keep)
Teoretiskt osannolika utfall 1,5% (delat ansvar) 5,9% (delat ansvar) 2,9% (autonom)
Ansvar fr diagnos respektive beslut om behandling denierades utifrn fljande svarsalternativ i enkt: 1 = lkaren ensam; 2 = i huvudsak lkaren; 3 = lkaren och du sjlv till lika delar; 4 = i huvudsak du sjlv; 5 = du ensam. Lkaren (hand over): genomsnittligt svar fr denna dimension < 3 Delat ansvar (share): genomsnittligt svar fr denna dimension 3 3.99 Patient (keep): genomsnittligt svar fr denna dimension >= 4
Klla: Kraetschmer N, et al. (2004) How does trust affect patient preferences for participation in decision-making? Health Expectations; 7: 317-326.
33.
Kraetschmer N, et al. (2004) How does trust affect patient preferences for participation in decision-making? Health Expectations; 7: 317-326.
De resultat som redovisas i figur 3.2 avser preferenser fr inflytande ang ende det egna hlsotillstndet. Nr patienter tillfrgades om inflytande vid ett annat fiktivt besvr (ont i brstet) steg andelen som ville verlta besluten till lkarna. Preferenser fr inflytande samvarierade ocks med patienternas frtroende fr vrden. Bland de patienter som ville fatta besluten sjlva var frtroendet fr vrden lgt, medan frtroendet var hgt bland patienter som ville ha en passiv roll. Denna samvariation var oberoende av patienters lder, kn och utbildningsniv. Utifrn det senare resultatet kan hypotesen att delat beslutsfattande frutstter ett visst mtt av frtroende hos patienterna antas. Detta frtroende kan i sin tur pverkas av individers mjligheter att vlja. Mjligheter att vlja vrdgivare kan strka frtroendet fr den valda vrdgivaren, som i sin tur skapar frutsttningar (och nskeml hos patienten) fr ett delat beslutsfattande nr det gller val av behandling eller att helt verlta besluten och inta en passiv roll.
Konsekvenserna av kat inytande ver val av behandling

Eftersom delat beslutsfattande lyfts fram som ett ideal finns det ocks en del forskning om effekter och konsekvenser. Uppfattningar om hur resultaten av denna forskning ska tolkas och vilken betydelse olika effekter ska ha kan dock variera beroende p hur patientinflytande vrderas. En utgngspunkt r att konsekvenserna egentligen spelar mindre roll. Det r rimligt utifrn etiska principer att patienterna har mjlighet och uppmanas att vara delaktiga i besluten om nskad vrd. 34 Enligt denna utgngspunkt finns det ett vrde i sig av information och delat beslutsfattande. Ett annat synstt r att delat beslutsfattande enbart kan frsvaras om resultatet blir bttre. Enligt detta synstt har delat beslutsfattande ett (instrumentellt) vrde enbart om det skapar kad nytta fr patienter eller vrden till en rimlig kostnad. 35 Oavsett instllning blir det intressant att ta reda p konsekvenserna av delat beslutsfattande, men resultaten fr naturligtvis olika betydelse.
34. 35.
Se t.ex. Guadagnoli E, Ward P. (1998) Patient participation in decision-making. Social Science and Medicine; 47(3): 329-339. Dessa olika instllningar r inte specifika till val av behandling utan gller som tidigare tangerats ven befolkningens val av vrdgivare. I en del lnder uppfattas mjligheter att vlja vrdgivare traditionellt som ngot sjlvklart som inte behver frsvaras utan som vrdsystemet fr anpassa sig till. I nordeuropeiska lnder, inklusive Sverige, har istllet funnits en tidigare tendens att utvrdera val av vrdgivare utifrn dess eventuella instrumentella vrde att skapa kad effektivitet i vrdsystemet.
36
Sammanfattningsvis visade tidiga experiment med delaktighet vid beslut om behandling vid prostatafrstoring i slutet av 1980-talet p positiva effekter p patientnjdheten samt kliniska utfall. Dessa positiva utfall bidrog till ett kat intresse under 1990-talet fr att utforma motsvarande beslutsstd ven vid andra diagnoser. Enligt en Cochrane-genomgng frn r 2003, baserad p 34 randomiserade studier, kade dessa beslutsstd patienters inflytande. Konflikterna med lkare minskade. Dremot fanns ingen generell tendens till kad patientnjdhet. Genomgngen fann dock att patienter hade en bengenhet att vlja mindre omfattande behandlingar, vilket kan frklaras av att patienter gr mer frsiktiga val av behandlingsalternativ jmfrt med val som lkare gr. 36 Dessa resultat har ocks tagits som intkt fr att patientinflytande vid val av behandling inte behver leda till hgre kostnader, vilket annars lyfts fram som en farhga. F studier har dock studerat effekter p resursutnyttjande och kostnader i praktiken. De studier som analyserats av Cochrane r experiment med f utvalda patienter som gr resultatens externa validitet osker. De studier som gjorts avser ven effekter av olika former av beslutsstd, snarare n vilka effekter kat patientinflytande vid val mellan behandlingsalternativ kan f generellt. En studie som analyserade samvariation mellan patienters preferenser fr medverkan i behandlingsbeslut och resursutnyttjande i klinisk vardag publicerades r 2013 i JAMA. 37 Studien baserades p enktsvar frn patienter som blivit intagna vid University of Chicago Medical Center dr svaren matchades mot samma patienters vrdtid och vrdkostnad (se faktaruta). Sammanfattningsvis visade studien en signifikant samvariation mellan patienters nskeml om inflytande i beslutsfattandet och olika socioekonomiska faktorer, precis som tidigare studier. Studien bekrftade dessutom p nytt att individers preferenser i detta avseende varierar. Det nya i studien var en signifikant samvariation mellan preferenser fr mer inflytande i valet av behandling och lngre vrdtid respektive hgre vrdkostnader. En mjlig frklaring till att resultaten skiljer sig frn tidigare experiment, som visat att patienter ofta vljer bort omfattande behandlingar, kan
36. 37.
Academy Health. The current and future role of consumers in making treatment decisions. Issue Brief 4 of 6, October 2007. Tak H J, Ruhnke G W, Meltzer D O. (2013) Association between preferences for participation in decision making with length of stay and costs among hospitalized patients. JAMA; 173(13): 1195-1203.
enligt frfattarna vara att vrdgivarnas ekonomiska incitament har betydelse. I en milj dr vrdgivare har incitament att kontrollera kostnaderna (som var fallet fr det studerade sjukhuset) kan nskeml om patientinflytande ver behandlingsbesluten leda till kat resursutnyttjande. I en situation dr vrdgivarna istllet fr betalt enligt fee-for-service (dvs per enskild tgrd) kan dremot det motsatta glla. Patienterna har anledning att hlla tillbaka en del av den (ver)vrd som vrdgivaren erbjuder.
I studien fick 21 754 patienter som vrdades vid University of Chicago Medical center mellan r 2003 och 2011 besvara en enkt (svarsfrekvens 69,6%) om preferenser fr inflytande vid medicinska beslut. Svaren frn dessa enkter matchades sedan mot vrdtid och vrdkostnader fr samma patienter. 96,3 procent nskade information om sin sjukdom och behandlingsalternativ, men 71,1 procent av patienterna fredrog att verlta medicinska beslut till lkaren. Andelen som ville delta mer aktivt i beslutsfattandet var hgre bland vlutbildade och patienter med privat frskring. Genomsnittlig vrdtid var 5,34 dagar och genomsnittliga kostnader $ 14 576. Patienter som fredrog mer inflytande hade signifikant lngre vrdtider (+ 0,26 dagar) och hgre vrdkostnader (+ $ 865) n andra patienter, kontrollerat fr andra bakgrundsfaktorer. Klla: Tak H J, Ruhnke G W, Meltzer D O. (2013) Association between preferences for participation in decision making with length of stay and costs among hospitalized patients. JAMA; 173(13): 1195-1203.
Effekter av kat patientinflytande p resursutnyttjandet r enligt detta resonemang inte givet utan pverkas ven av vrdgivares ekonomiska incitament. Med utgngspunkt i svenska traditioner, med fasta ersttningar och tidvis hrd budgetkontroll, kan hypotesen vara att kat patientinflytande i mnga sammanhang kan verka kostnadsdrivande. Detta vcker d tv frgor. Den ena frgan r om kande vrdkostnader r motiverade sett till vrdet av kat patientinflytande. Detta vrde skulle kunna vara vrdet i sig (etiska principer), bttre utfall av behandlingen eller minskade kostnader fr vrdutnyttjande p sikt. Den andra frgan r
38
hur ett kat patientinflytande som resulterar i socioekonomiska klyftor nr det gller tillgng till behandlingar och resurser kan motverkas. Dessa frgor r inte unika fr val mellan behandlingsalternativ utan finns ven med kade logistiska vrdval. En viktig skillnad r dock att preferenserna r mer lika nr det gller val av vrdgivare; de allra flesta och srskilt ldre vill ha mjligheten. Nr det gller inflytande ver valet av behandling finns strre variation i preferenserna. Flertalet patienter, srskilt bland ldre, fredrar att verlta besluten t lkarna.
40
Mjligheter att vlja behandling enligt hlsooch sjukvrdslagen
Flera statliga utredningar har p olika stt berrt hur patients stllning i vrd och omsorg kan frbttras. Det r dock f utredningar som explicit berrt frgan om individers mjligheter att vlja behandling nr det finns alternativ. Viktiga frndringar i detta avseende infrdes i hlsooch sjukvrdslagen r 1998 som en konsekvens av utredningen Patienten har rtt. Ngra ytterligare frndringar i hlsooch sjukvrdslagen som ptagligt strker eller frndrar patientens mjligheter till inflytande ver valet av behandling har inte tillkommit sedan dess. Den nyligen presenterade Patientmaktsutredningen fokuserar liksom mnga tidigare utredningar p individers mjligheter att vlja vrdgivare.
Nya villkor med utredningen Patienten har rtt

Kommittn om hlsooch sjukvrdens finansiering och organisation (HSU 2000) tillsattes av den borgerliga regeringen r 1992 och skulle vervga hur hlsooch sjukvrden skulle finansieras och organiseras p den vergripande nivn. Efter riksdagsvalet och regeringsskiftet r 1994 fick kommittn nya direktiv, som innebar att de skulle utg frn det befintliga systemet med landsting och kommuner som bde finansirer och leveran trer av vrd och omsorg. En av de specifika frgor som kommittn skulle utreda var hur patientens stllning kunde strkas, vilket gjordes i betnkandet Patienten har rtt (SOU 1997:154). Utifrn utredningens frslag
KAPITEL 4 MJLIGHETER ATT VLJA BEHANDLING ENLIGT HLSO- OCH SJUKVRDSLAGEN
preciserades det ansvar som vrdgivare redan hade att ge patienter individuellt anpassad information om hlsotillstnd samt information om olika metoder fr underskning, vrd och behandling. Drtill infrdes nya bestmmelser om att vrdgivare skulle ta hnsyn till patienternas val nr det fanns flera alternativ av underskning, vrd eller behandling. Patienter med livshotande eller srskilt allvarlig sjukdom fick ocks mjlig het till bedmning av annan vrdgivare, s k second opinion. Den nya bestmmelsen om inflytande vid val av behandling begrn sades genom att landstingen kunde neka till sdana val dr kostnaderna inte ansgs rimliga (se faktaruta). Bedmningen av hur stora kostnadskningar som kunde accepteras skulle ses mot bakgrund av sjukdomens eller skadans allvarlighetsgrad. I betnkandet resonerade kommittn att toleransen fr kostnadskningar borde vara strre vid allvarlig skada eller sjukdom. r det frga om en bagatellartad komma fr det andra sidan anses godtagbart att inte acceptera ngra kostnadsskillnader alls (s. 25). Denna formulering i lagtexten ger landstingen ett bestmmande inflytande ver vilka behandlingsalternativ som kan komma ifrga. Med hnvisning till att det behandlingsalternativet r fr dyrt med tanke p dina behov eller den behandlingsmetoden har fr dlig kostnadseffektivitet kan utrymmet fr patienternas inflytande begrnsas avsevrt. Den nya lagen tycks inte heller ha ftt ngra omfattande konsekvenser fr praxis. Det r ocks oklart i vilken utstrckning lagen r knd bland patienter eller vrdgivarna sjlva. I vrsta fall kan lagen t o m ha motverkat sitt syfte att frbttra informationen till patienter.
Individuellt anpassad information samt inflytande vid val av behandling enligt hlsooch sjukvrdslagen Patienten skall ges information om sitt hlsotillstnd och de metoder fr underskning, vrd och behandling som finns. (HSL 2 b ) Nr det finns flera behandlingsalternativ som verensstmmer med vetenskap och beprvad erfarenhet skall landstinget ge patienten mjlighet att vlja det alternativ som han eller hon fredrar om det med hnsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna fr behandlingen framstr som befogat. (HSL 3 a )
42
Rimligen fr prioriteringsbeslut i landstingen konsekvenser fr den information som ges till patienter. Frtroendet skulle frmodligen skadas avsevrt om lkaren frst informerar patienten om alla alternativ som finns fr behandling, fr att drefter neka patienten tillgng till vissa alternativ genom hnvisningtill att kostnaderna d blir fr hga. D r det bttre att enbart informera om de alternativ fr underskning och behandling som kan komma ifrga, vilket egentligen innebr att lagen inte fljs. P detta stt kan begrnsningen nr det gller inflytande f negativa konsekven ser fr vrdgivarnas mjligheter att informera om alla behandlingsalternativen i praktiken. Landstingens mjligheter att prioritera bort behandlingsalternativ r naturligtvis helt rimlig. Sdana beslut r ndvndiga fr att uppn de samhlleliga mlen om kostnadseffektivitet och frdelning av resurserna efter behov och sjukdomars allvarlighetsgrad. Problemet r snarare att kraven p information om behandlingsalternativ inte tagit hnsyn till behovet av prioriteringar. En alternativ strategi, som beskrevs i den tidigare refererade debattartikeln i Lkartidningen38 med anledning av den nya lagen, r att patienterna sjlva fr bekosta merkostnaden fr de alternativ som nskas men som landstinget prioriterat bort.
Vad tillfr Patientmaktsutredningen?

Den senaste utredningen om strkt stllning fr patienterna tillsattes av Alliansregeringen och lmnade i januari 2013 ett delbetnkande om en samlad patientlag och kad valfrihet enligt direktiven (Patientlag SOU 2013: 2). I betnkandet diskuteras behovet av en kad patientcentrering mer generellt, i betydelsen att patienterna fr en mer aktiv roll i besluten om den egna vrden. Utgngspunkten r att sdan patientcentrering och kad delaktighet frn patienternas sida kar vrdens kvalitet och ven kan reducera kostnaderna. Som std fr det senare uttalandet refereras bl a till utvrdering av patientcentrerad vrdkedja fr hftledsfrakturer vid Sahlgrenska sjukhuset. 39 Dremot diskuteras inte hur detta ska genomfras nr kat patientinflytande bidrar till kostnadskningar.
38. 39.
Anell A. (1998) kat patientinflytande frutstter nya avgifter. Kommentar till betnkande frn HSU 2000: Lkartidningen; 95(13): 1375-1378. Olsson L, Hansson E, Ekman I, Karlsson J. (2009) A cost-effectiveness study of a patient-centred integrated care pathway. Journal of Advanced Nursing; 65(8): 1626-1635.
KAPITEL 4 MJLIGHETER ATT VLJA BEHANDLING ENLIGT HLSO- OCH SJUKVRDSLAGEN
Utredningen frslr inte ngon frndrad lagstiftning nr det gller individanpassad information och mjligheter fr patienter att vlja mellan behandlingsalternativ. De enda frndringarna i detta avseende r frtydliganden att patientmedverkan ska utg frn patientens nskeml och individuella frutsttningar att aktivt delta i beslut om den egna vrden. Dessutom fresls en strkt mjlighet till second opinion vid livshotande eller srskilt allvarlig sjukdom eller skada, dr den tidigare lagstiftningen inte ftt tillrckligt genomslag. Utredningen pongterar dock att en frnyad medicinsk bedmning inte garanterar tillgng till en alternativ behandling. Om patienten nskar ett annat behandlings alternativ (efter second opinion) fr detta nskeml prvas utifrn de frutsttningar som anges i bestmmelserna om val av behandlingsal ternativ (SOU 2013:2, s. 17). Den nya Patientmaktsutredningen ger sledes inte individer mer std nr det gller mjligheter att vlja behandling n tidigare lagstiftning. Utredningen diskuterar inte heller om det kan finnas ngra problem nr det gller vrdgivares bristande incitament att ge patienter information om olika behandlingsalternativ till fljd av lagens utformning.
44
Privat nansiering i svensk vrd - en versikt
Patientinflytande i kombination med egenavgifter frekommer redan i svensk vrd, men i varierande grad i olika delar av vrden och beroende p landsting. En frklaring bakom variationerna r att ansvaret fr beslut om avgifter r delat mellan staten respektive landsting och kommuner. Staten fattar beslut om hgkostnadsskydd fr besk i ppen vrd, receptlkemedel och tandvrd. Staten fattar ocks beslut om patientavgifter fr receptbelagda lkemedel. vriga patientavgifter inklusive egenavgifter fr olika vrdtjnster och produkter fattar landsting och kommun sjlva beslut om. Patientavgifter i ppen vrd skiljer sig inte avsevrt mellan landsting och syftar frmst till att motverka ondigt vrdutnyttjande. Frnsett mjligheten att betala hgre patientavgift och g direkt till specialistlkare utan remiss frn primrvrden kan en patient inte pverka vrdens innehll genom att acceptera hgre patientavgifter. P andra omrden finns en koppling mellan de avgifter som patienter betalar och den vrdtjnst eller produkt de fr tillgng till. Det gller frmst hjlpmedel, tandvrd fr vuxna och lkemedel. I det hr kapitlet ges en versikt av frekomsten av privat finansiering i svensk vrd, inklusive utvecklingen av frivilliga frskringar. Frivilliga frskringar har kat frhllandevis kraftigt i Sverige, och kan ses som ett alternativ fr att skapa kat patientinflytande. Kapitlet inleds med en jm frelse av andelen privat finansiering i Sverige jmfrt med andra lnder.
KAPITEL 5 PRIVAT FINANSIERING I SVENSK VRD - EN VERSIKT
Privat nansiering av hlsooch sjukvrd internationellt

Den offentliga finansieringen av hlsooch sjukvrden dominerar inom OECD-lnderna, undantaget USA, Chile och Mexico. Trenden mellan r 1998 och 2011 r i genomsnitt stabil, vilket ocks innebr att andelen privat finansiering i stort sett varit ofrndrad. Mer exakt har den genomsnittliga andelen offentligt finansierad hlsooch sjukvrd mellan r 1998 och 2011 kat frn knappt en procentenhet till 72,2 procent. Det finns dock stora variationer mellan lnder. Andelen offentlig finansiering kar i t ex Italien, Nederlnderna, Schweiz, Grekland och USA medan den minskar i t ex Slovakien, Tjeckien, Ungern och Irland. Den kraftiga uppgngen i Nederlnderna frklaras av att marknaden fr privat sjukvrdsfrskring som substitut fr offentligt reglerad finansiering avskaffades r 2006. Figur 5.1 Andelen offentlig nansiering av hlsooch sjukvrden inom OECD r 1998 och 2011.
1998
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
2011 (eller senast tillgngliga r)
Klla: OECD Health Statistics 2013.
Den privata finansieringen av hlsooch sjukvrd omfattas dels av privata sjukvrdsfrskringar och dels av direkta avgifter (out-of-pocket payments). Bde frskringar och avgifter frekommer i olika former, med strre eller mindre koppling till patienters valmjligheter och inflytande ver vrden.
Sjukvrdsfrskringar i olika former

Med ngra undantag, frmst USA, svarar premier frn sjukvrdsfrskring ar fr en liten andel av hlsooch sjukvrdens finansiering. Men ven i USA, dr tre fjrdedelar av befolkningen omfattas av privat sjukvrdsfrskring,
46
kan noteras att frskringarnas andel av finansieringen enbart uppgr till ungefr en tredjedel, dvs en lgre andel n vad antalet frskrade ger intryck av. Det frklaras i frsta hand av att alla ver 65 r omfattas av det federala frskringssystemet Medicare, som finansieras via skatt. Statistik frn ett urval lnder inom OECD framgr av figur 5.2. I flera OECD lnder kar betydelsen av privata sjukvdsfrskringar, medan den minskar i lnder som Schweiz och Nederlnderna. Den stora frndringen i redovisade uppgifter fr Nederlnderna frklaras, som nmnts, av att det tidigare kravet p privat frskring fr invnare med inkomst ver en viss niv vergavs r 2006. Figur 5.2 Andel av hlsooch sjukvrdens totala utgifter som nansieras genom friviliga privata sjukvrdsfrskringar fr ett urval OECD lnder r 1998 och 2011.
1998 2011
35 30 25 20 15 10 5 0
Klla: WHO, Global Health Observatory Data.
I litteraturen skiljs vanligtvis tre olika former av frivilliga frskringar t. Sjukvrdsfrskring som substitut till offentlig finansiering finns enbart i ngra f lnder i Europa (Tyskland, sterrike och Tjeckien) och r inte relevant fr Sverige. Det finns ingen mjlighet att slippa landstingsskatten mot att uppvisa ett intyg om redan tecknad privat sjukvrdsfrskring
p annat hll. Den vanligaste frskringstypen inom EU r istllet komplementr frskring. En sdan frskring tcker ofta patientavgifter eller tandvrd som inte omfattas av den offentliga finansieringen. Marknaden fr frskringar som tcker vrd som inte subventioneras (t ex tandvrd, gonsjukvrd, fysioterapi samt komplementr och alternativ medicin) r liten och svarar fr en mycket liten del av finansieringen i de flesta lnder. Den vanligaste och mest betydande komplementra frskringen r i stllet en som tcker patientavgifter. Den typen av frskring har inte ngon koppling till kade valmjligheter eller inflytande ver den vrd patienten fr, utan r ett stt fr individer att hantera oskerhet nr det gller utgifter. Frivilliga frskringar mot hga patientavgifter frekommer inte alls i Sverige eftersom det finns ett offentligt finansierat hgkostnadsskydd. Hgkostnadsskydd fr besk i vrden respektive lkemedel garanterar att ingen individ behver betala mer n 1 100 respektive 2 200 kronor under en 12-mnaders period. I t ex Frankrike har ver 90 procent av befolkningen frskring mot hga patientavgifter. Liksom i Sverige innebr det att patientavgifterna inte har ngon ransonerande effekt fr de patienter som besker vrden ofta. Dessa frskringar tar sledes bort en viktig pong med patientavgifter, att avgifter dmpar efterfrgan p vrd. I en del lnder som Nederlnderna och Schweiz r drfr denna typ av sjukvrdsfrskringar frbjudna. Den fr svenskt vidkommande mest relevanta typen r s k supplementr (supplementary) frskring. En sdan frskring ger innehavare strre valmjligheter och snabbare tillgng till vrd som egentligen redan ingr i den offentligt finansierade vrden. Denna frskringsform finns i stort sett i alla lnder och r direkt kopplad till kade valmjligheter och mer inflytande, frmst nr det gller tillgngligheten till vrd. Med ngra undantag (t ex Irland och Australien) berr denna typ av frskringar mindre n 20 procent av befolkningen. Vanligtvis bidrar frskringen till en liten andel av vrdens totala finansiering genom att det genomsnittliga vrdbehovet bland de yngre och frvrvsaktiva som frskras r lgt.
Avgifter i olika former

Sett till den samlade statistiken frn OECD har andelen av hlsooch sjukvrdens finansiering som avser privata avgifter ur fickan minskat ngot frn 20,6 till 19,6 procent mellan r 2004 och 2011, se figur 5.3. Det finns dock stora variationer. Avgifternas betydelse kar i t ex Portugal, Slovakien
48
och Tjeckien medan den minskar i Schweiz, Polen och Estland. Fr svenskt vidkommande har andelen finansiering frn avgifter varit stabil mellan dessa r. Figur 5.3 Andel av hlsooch sjukvrdens totala utgifter som nansieras genom privata avgifter (out-of-pocket payments) r 2004 och 2011.
2004
60,0
2011 (eller nrmast tillgngliga r)
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
OECD genomsnitt
Slovakien
Australien
Mexico
Chile
Sydkorea
Schweiz
Polen
Israel
Ungern
Portugal
Spanien
Estland
Finland
Italien
Belgien
sterrike
Island
Irland
Tyskland
Nya Zealand
Slovenien
Sverige
Japan
Kanada
USA
Tjeckien
UK
Nederlnderna
Klla: OECD Health Statistics 2013.
Avgifter i olika former har precis p samma stt som frskringar varierande koppling till kade valmjligheter och patientinflytandet. De avgifter som betalas vid besk syftar frmst till att motverka ondigt vrdutnyttjande. Dessa patientavgifter r ofta enhetliga oavsett beskens innehll och r drfr inte s intressanta fr denna rapport. Andra avgifter avser tjnster eller produkter som patienter efterfrgar men som inte subventioneras alls eller inte fullt ut. Det kan glla tandvrd, lkemedel och hjlpmedel men ven vissa vrdtjnster som inte subventioneras. Det kan t ex glla kirurgiska ingrepp som inte prioriteras (synfel, derbrck mm) eller assisterad befruktning. Patienter kan d f vrdtjnsten eller produkten om
Luxemburg
Danmark
Frankrike
0,0
de betalar hela eller viss andel av kostnaden sjlva. I dessa fall hnger sledes egenavgifter ttt samman med patientinflytande.
Utvecklingen av frivilliga sjukvrdsfrskringar i Sverige

Antalet personer i Sverige som har tillgng till en privat sjukvrdsfrskring har kat kraftigt under senare r, se tabell 5.1. r 2013 hade 573 000 invnare tillgng till privat frskring, vilket motsvarar nstan sex procent av befolkningen. De allra flesta frskringar, ungefr 80 procent, betalas av arbetsgivare. ven vriga frskringar tecknas frmst av yrkesverksamma dr alternativkostnaden av frnvaro frn arbetet r hg. Utryckt som andel av antalet sysselsatta r drfr andelen med privat sjukvrdsfrskring hgre, ungefr 12 procent. Om den genomsnittliga kningstakten ren efter 2006 fortstter det nrmaste rtiondet kommer ungefr var fjrde sysselsatt i Sverige att ha tillgng till privat sjukvrdsfrskring r 2025. Tabell 5.1 Utvecklingen av privata sjukvrdsfrskringar i Sverige
Antal frskrade 218 000 295 000 342 100 402 900 437 900 482 200 522 000 573 000 Andel av befolkningen 2,4% 3,2% 3,7% 4,3% 4,6% 5,1% 5,4% 5,9% Andel av sysselsatta (15-74 r) 4,9% 6,4% 7,4% 8,9% 9,7% 10,4% 11,2% 12,2% Premie per frskrad (kr) 4 130 3 390 3 510 3 720 3 650 3 940 3 900 4 140
r 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Premier (Mkr) 900 1 000 1 200 1 500 1 600 1 900 2 035 2 375
Klla: Egna berkningar baserat p uppgifter frn Svensk frskring och SCB.
En fortsatt expansion av marknaden fr privata sjukvrdsfrskringar kan pverkas negativt av att allt fler individer med hgre risk fr vrdutnyttjande berrs. I s fall mste premierna hjas eller differentieras utifrn individers hlsa och frvntade vrdkostnader. Sdana tgrder kan dmpa efterfrgan p frskringen. Tidigare kartlggningar har pekat p att flera frskringsbolag under senare r infrt hgre sjlvrisker (avgifter) fr att utnyttja frskringen, fler undantag samt att frskringsbolagen mer
50
aktivt frsker frhandla med privata vrdgivare om ersttningsniver.40 ven den typen av tgrder kan motverka en expansion p samma niv som tidigare. Det som framfr allt har drivit marknaden fr privata sjukvrdsfrskringar r de lnga vntetiderna inom offentligt finansierad vrd, vilket frorsakar en kostnad fr arbetsgivare. Framtiden fr privata sjukvrdsfrskringar skulle utifrn denna utgngspunkt vara beroende av hur bra den offentliga vrden r och frmst utvecklingen vad gller vntetider. Bland en del fretag och hos hgre tjnstemn i privat sektor har emellertid privat sjukvrdsfrskring blivit s vanlig att den ingr i det frvntade anstllningspaketet. ven om vntetider i offentligt finansierad vrd helt skulle frsvinna, och om valmjligheterna utkas ytterligare, r det drfr inte skert att marknaden fr privata frskringar pverkas i motsvarande grad. Erbjudanden om privat sjukvrdsfrskring signalerar att arbetsgivare tar hand om sin personal och ger dem exklusivitet och en guldkantad tillvaro. Det finns ocks andra argument fr privata sjukvrdsfrskringar utver lnga vntetider. Ngra frskringsbolag framhver t ex direkt kontakt med relevant specialist utan att behva g via remiss frn allmnlkare. Vrdgivare som blir ersatta frn frskringsbolag fr ocks i hg grad ersttning per prestation och tgrd. Det ger mindre anledning fr de privata vrdgivarna att prioritera bort olika underskningar och behandlingar bara fr att de r kostsamma. Det r en helt annan situation jmfrt med t ex allmnlkare i offentligt finansierad primrvrd. Frutom att offentligt finansierade vrdcentraler har en fast ersttning per listad individ, vilket ger anledning att hushlla med insatserna, pverkas flera landsting negativt vid remittering av patienter till en specialist genom att den egna fasta ersttningen reduceras. Fr den enskilde patienten finns drfr anledning att bevaka sina intressen s att offentligt finansie rade vrdcentraler inte r alltfr snla med den vrd som ges. Det gller oavsett om det r en privat eller offentlig mottagning eftersom ersttning och villkor r lika oavsett gare. P samma stt kan finnas anledning fr patienter att bevaka s att vrdgivare som finansieras per prestation av frskringsbolag inte ger fr mycket vrd till begrnsad eller ingen nytta.
40.
Skoglund C. (2012) Privata sjukvrdsfrskringar i Sverige omfattning och utveckling. Rapport till SKL.
De privata frskringarna svarar trots kningen i antalet frskrade fr en mycket liten andel av den samlade finansieringen av hlsooch sjukvrdsutgifterna i Sverige. r 2012 var andelen ungefr en halv procent. ven om antalet frskrade fortstter att ka r det inte troligt att andelen kommer att uppg till mer n ngra f procent. Denna bedmning grs d utifrn frhllanden i andra europeiska lnder dr frivillig komplementr frskring r betydligt vanligare n i Sverige. Utvecklingen av frivilliga privata frskringar kommer drfr knappast att bidra till lsningar p vrdens lngsiktiga finansieringsbehov. Om frskringar ska ha ngon betydande effekt fr vrdens lngsiktiga finansiering mste de vara obligatoriska. 41 Om den fortsatta utvecklingen av frivilliga sjukvrdsfrskringar kommer att ha andra positiva eller negativa effekter p den offentligt finan sierade vrden finns det skilda sikter om. Positiva effekter skulle kunna uppst om privata frskringar bidrar till kortare vntetider fr offentligt finansierad vrd. andra sidan kan privat finansierad vrd driva upp efterfrgan p vrd och ven lnerna fr vrdpersonal som arbetar i offentlig regi. Det skulle kunna pverka patienters tillgng till offentligt finansierad vrd negativt. Resonemang om vilka effekter privata frskringar har p offentligt finansierad hlsooch sjukvrd r drfr oskra. Dremot r det mer skert att privata frskringar erbjuder frdelar fr de individer som har tillgng till dem. Det gller d inte enbart kortare vntetider utan ven direkt tillgng till specialister och mindre krav p prioriteringar av vrdinsatser.
Avgifter i svensk hlsooch sjukvrd

Avgifternas betydelse fr finansiering varierar mellan olika delar av hlsooch sjukvrden i Sverige. I korthet kan sgas att betydelsen r mycket liten i sluten vrd, fr att ka i ppen vrd och bli n hgre fr produkter i form av receptbelagda lkemedel och hjlpmedel, se tabell 5.2. Inom de omrden dr avgifter har strre betydelse finns ven en gradvis kad koppling till patienternas valmjligheter och inflytande. Skillnader i avgifters betydelse i olika delar av vrden r inte ny. Frndringarna mellan r 2001 och 2011 r, som framgr av tabell 5.2, i huvudsak sm.
41.
Vilket diskuteras t.ex. i Konjunkturrdets rapport 2014 frn SNS.
52
Tabell 5.2 Andel av totala utgifter fr olika ndaml som nansieras genom avgifter, samt utgifter (lpande priser, miljarder kronor).
Typ av vrd Slutenvrd ppen vrd Tandvrd Lkemedel och medicinska frbrukningsartiklar Recepfrskrivna lkemedel Terapeutiska hjlpmedel 2001 2% 52 24% 74 67% 15 37% 29 23% 22 68% 6 2005 2% 66 26% 85 64% 19 38% 34 22% 25 60% 8 2011 (preliminra uppgifter) 2% 81 25% 116 60% 23 42% 40 23% 29 62% 9
Klla: Sammanstllning frn SCB i Carlsson P, Tinghg G. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag, sidan 21.
Sett ur ett historiskt perspektiv betalade patienter sjlva fr i stort sett all vrd utanfr sjukhusens slutna vrd, inklusive lkemedel. Betydelsen av olika lokala frskringskassor vxte under 1900-talet, vilket bidrog till kad offentlig finansiering men ven till vxande skillnader beroende p syssel sttning och region. Fr o m mitten av 1950-talet omfattades alla invnare av en enhetlig offentlig frskring fr ppen vrd och lkemedel. Efter bl a sjukronorsreformen i brjan av 1970-talet frbttrades frskringen ytterligare genom infrandet av fasta avgifter fr patienters besk och receptbelagda lkemedel. Fre dessa reformer fick patienterna betala fr ppen vrd och lkemedel sjlva, fr att sedan begra ersttning fr delar av beloppen frn Frskringskassan. Den ppna vrden och anvndningen av lkemedel har kat i betydelse under senare rtionden, vilket ven inneburit en kad betydelse av patientavgifter. Nr det gller lkemedel kan ven noteras en kning av kostnaderna fr de receptbelagda lkemedel som inte omfattas av lkemedelsfrmnen, dvs receptbelagda lkemedel som inte subventioneras och helt bekostas av patienterna sjlva. En bakomliggande orsak r att Tandvrds- och lkemedelsfrmnsverkets (TLV) genomgngar exkluderat flera lkemedel frn subvention nr det funnits likvrdiga och billigare
lkemedel. Dessa exkluderade lkemedel fr patienter som efterfrgar dem betala helt sjlva.42 Strst betydelse har avgifter inom tandvrd fr vuxna och fr hjlpmedel av olika slag. Fr hjlpmedel finns stora variationer mellan landsting och kommuner eftersom dessa har ansvar fr bedmning av behov, vilka hjlpmedel som ska subventioneras samt vilka avgifter som ska utg. Avgifter fr t ex elektriska rullstolar, trehjuliga cyklar fr vuxna och hrapparater kan drfr variera. Drtill varierar brukarnas avgifter fr underhll, batterier, dck och slangar etc. I en del landsting finns mjligheter fr brukare att betala mellanskillnaden fr ett hjlpmedel som nskas och det som landstinget tillhandahller. Det kan t ex glla hrapparater. Sammantaget finns bde engngsavgifter, rliga avgifter, avgifter vid ln (t ex i samband med resa) samt avgifter i form av mellanskillnad mellan subventionerat belopp och faktiskt pris fr hjlpmedlet. Mnga hjlpme del bekostas ocks helt av brukarna sjlva. Det kan t ex glla produkter som frenklar vardagen i hushllet. Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns gott om exempel dr patientinflytande kombinerats med egenavgifter, i synnerhet p lke medel- och hjlpmedelsomrdena. P hjlpmedelsomrdet finns ocks stora variationer mellan landsting och kommuner eftersom besluten om avgifter fattas lokalt. Mjligheterna till patientinflytande i kombination med egenavgifter varierar drfr ocks i landet beroende p var patienter och brukare bor.
42.
Carlsson P, Tinghg P. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag.
54
Fallstudier: Multifokal
lins vid kataraktoperationer (gr starr) och fritt val av hrapparat
I det hr kapitlet presenteras material frn tv fall dr kat inflytande fr patienter och brukare kombineras med egenavgifter. 43 Det gller dels mjligheten att vlja och betala extra fr en s k multifokal lins i samband med kataraktoperation i Stockholm och Halland, dels mjligheten att vlja och betala extra fr en dyrare hrapparat i Stockholm respektive Skne. De tv fallen bidrar till underlag fr diskussion om konsekvenser av kat patientinflytande i kombination med privat finansiering. Fallen utgr ocks exempel p de regionala skillnader som finns nr det gller grad av patientinflytande samt egenavgifters roll och konstruktion.
Multifokal lins vid kataraktoperation (gr starr)

Gr starr, ven benmnt katarakt, r en ldersfrndring i gat som innebr att den biologiska linsen grumlas s att synen frsmras och blir suddig. Den mest frekommande formen av gr starr uppkommer bland ldre. Ofta brukar bda gonen drabbas. Ungefr hlften av alla
43.
Underlag och data till detta kapitel har samlats in av Emma Bohlin, tidigare student vid Ekonomihgskolan, Lunds universitet.
KAPITEL 6 FALLSTUDIER
personer 65-75 r har ngon form av grumlingar p linsen; motsvarande siffra fr personer ver 75 r r 80 procent. 44 Diagnosen gr starr innebr inte per automatik att operation krvs. Sjukdomen har vanligen ett lngsamt utvecklingsfrlopp och patienten fr tillsammans med lkare avgra i vilken utstrckning synfrsmringen pverkar patientens vardag och om det r lmpligt med operation. Kataraktoperationer r det vanligaste kirurgiska ingreppet i Sverige 45 och antalet operationer har mer n frdubblats under de senaste 20 ren, se figur 6.1. Av statistik frn Sveriges gonlkarfrening framgr att det under 2012 genomfrdes totalt 98 229 kataraktoperationer, varav ungefr en tredjedel i privat regi. En versikt av antalet kataraktoperationer r 2012 frdelat efter lder och kn framgr av figur 6.2. Figur 6.1. Kataraktoperationer i Sverige 1992-2012.
Offentlig regi
100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1992 1993 1997 1998 2003 2008 1994 1995 1996 1999 2000 2001 2002 2004 2005 2006 2007 2009 2010 2011 2012
Privat regi
Icke registrerad
Klla: Nationella Kataraktregistret.
44. http://www.sankterik.se/sv/sjukdomar-och-besvar/ogonsjukdomar/gra-starrkatarakt/#tab-1 45. http://kataraktreg.se/nationella-kataraktregistret/om-gra-starr/om-nationellakataraktregistret
56
Figur 6.2. Antal kataraktoperationer under 2012 frdelade p ldersklasser och kn.
Kvinnor
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 0-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
Mn
Klla: Nationella Kataraktregistret.
Fr- och nackdelar med multifokala linser

Vid operationen stts en konstgjord plastlins in i utbyte mot gats biologiska lins. gats egen frmga att stlla om fr seende p olika avstnd tas d bort. De mest basala linserna r s k monofokala linser, vilka r standard vid operationer mot gr starr. Efter operationen behver de flesta ven glasgon p nra hll som komplement till de nya linserna, exempelvis vid arbete framfr datorer. Multifokala linser r mer avancerade och har en annan optisk konstruktion, vilken gr att gat kan se bra bde p nra och lngt hll. Studier har visat att multifokala linser innebr minskat behov av glasgon men samtidigt kad risk fr biverkningar i form av s k haloeffekter och minskad kontrast.46 Skillnaderna innebr att patienters preferenser blir viktiga i valet mellan monofokal eller multifokal lins. Innan beslut fattas om operation med multifokal lins, r det ndvndigt med en grundlig underskning av gat fr att avgra om ingreppet passar patienten. Vid gonsjukdomar, ssom frndringar i gula flcken, grn starr och glaukom rekommenderas inte multifokala linser. Fr att erhlla bsta mjliga effekt br linserna sttas in i bda gonen. Nr vl
46.
Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169.
en konstgjord lins r insatt lker den fast inom ngra mnader och det r mycket svrt att byta p grund av mycket hgre risk fr komplikationer jmfrt det ursprungliga ingreppet. Det r sledes viktigt att valet av lins blir rtt frn brjan. Med tanke p frdelarna med multifokala linser kan tyckas att mnga patienter skulle erbjudas detta alternativ. Tekniskt r ingreppet med multifokal lins obetydligt besvrligare n ett ingrepp med monofokal lins, d det endast krver lite fler mtningar och tester. De multifokala linserna r dremot dyrare, en merkostnad p ungefr 10-15 000 kr per lins uppskattas. Till fljd av detta erbjuder merparten av de svenska landstingen endast finansiering av monofokala linser. Om patienten vill ha (och knner till) multifokala linser r alternativet i de flesta landsting att vnda sig till den helt privata sjukvrden och sjlv st fr operationskostnaden och kostnaden fr linserna. Det totala operationspriset varierar beroende p klinik, men r ungefr 25-30 000 kr per ga. I Stockholms lns landsting och ven Region Halland kan patienter med gr starr vlja de mer avancerade linserna om de sjlva svarar fr merkostnaden. Mer specifikt innebr det att landstinget betalar kostnaden som motsvarar en ordinarie operation med monofokala linser. Patienten betalar sedan mellanskillnaden mellan den basala monofokala linsen och den mer avancerade linsen. Konceptet med medfinansiering innebr att fler patienter har mjlighet att svara fr den individuella finansieringen, eftersom de betalar mellanskillnaden (10-15 000 kr) istllet fr hela operationskostnaden (25-30 000 kr). Mjligheten att betala extra fr multifokal lins har funnits i Stockholms lns landsting sedan flera r tillbaka medan den i Region Halland fun nits sedan sommaren 2012. En viktig skillnad r att patienter i Halland mste vnda sig till en privat klinik nr de vill betala extra fr multifokal lins. I Stockholm kan patienter dremot betala extra ven nr operationen genomfrs i offentlig regi, t ex av S:t Eriks gonsjukhus.
Andelen patienter med multifokal lins varierar

Av data frn Nationella kataraktregistret fr 2012 framgr att av totalt 94 894 operationer avsg 569 (0,6 procent) multifokala linser, se tabell 6.1. Av dessa 569 operationer genomfrdes 411 (72 procent) i Stockholms lns landsting. Vid en jmfrelse av andelen operationer med multifokal lins i Halland och vriga landsting framkommer dremot inte ngon nmnvrd skillnad.
58
Tabell 6.1. Kataraktoperationer med multifokal lins i olika landsting.

Stockholm Totalt antal kataraktoperationer Antal operationer multifokal lins Andel operationer med multifokal lins 18 896 411 2,18% Halland 4 364 10 0,23% vriga landsting 71 634 148 0,21% Hela riket 94 894 569 0,60%
Klla: Nationella karataktregistret.
En mjlig frklaring till att andelen r hgre i Stockholm jmfrt med i Halland, trots att bda landstingen erbjuder mjlighet att f multifokal lins mot extra betalning, skulle kunna vara att befolkningens preferenser och drmed efterfrgan skiljer sig. Mer troligt r dock att skillnaden beror p utbudsfaktorer. Incitamenten fr vrdgivare att informera om mjligheterna att betala extra skiljer sig mellan Stockholm och Halland. I Region Halland mste patienter vnda sig till en privat gonklinik om de vill betala extra och f multifokala linser inopererade. Det innebr att gonkliniker i offentlig regi inte har ngra incitament att informera om denna mjlighet, eftersom de d riskerar att patienten vill f ingreppet gjort hos privat vrdgivare istllet. I Stockholm, dremot, kan patienter betala extra ven inom den offentliga vrden, varfr offentliga kliniker inte har ngon anledning att dlja mjligheten. Det r knappast frvnande att andelen patienter som vljer multifokal lins r betydligt hgre bland patienter som r 49 r eller yngre jmfrt med patienter ver 70 r. En orsak skulle kunna vara att yngre patienter har bttre betalningsfrmga och betalningsvilja. Men det r ven yngre patienter som tjnar mest p att operera in multifokala linser, d de i framtiden kan slippa utgifter fr flera par glasgon. Multifokala linser kan p detta stt vara en vl avvgd investering, frnsett att patienter ven kan se andra frdelar i att slippa glasgon. I absoluta tal r dock multifokal lins vanligare bland ldre, helt enkelt fr att antalet operation kar kraftigt med ldern. Det innebr ocks att vi kan frvnta oss en kning i antalet kataraktoperationer under de nrmaste rtiondena, nr andelen ldre kar. Det r rimligt att anta att en allt strre andel av framtidens allt fler aktiva ldre med gr starr kommer
att vilja ha multifokal lins, frutsatt att de blir informerade om att detta alternativ finns.
Fritt val av hrapparat

Enligt en rapport frn Hrselskadades Riksfrbund (HRF) har ungefr 1,3 miljoner svenskar ngon form av hrselnedsttning och cirka 30 procent av dessa anvnder hrapparat.47 Alla hrselskadade r inte i behov av hrapparat men i samma rapport uppskattas att runt 50-60 procent faktiskt skulle ha nytta av att anvnda en hrapparat, det vill sga betydligt fler n antalet faktiska anvndare. Sett ver tiden har ocks anvndningen av hrapparater kat med en frdubbling av antalet frskrivningar sedan brjan av 2000-talet, se figur 6.3. Figur 6.3. Antal frskrivningar av hrapparat per r i Sverige.
Antal frskrivningar 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0
Klla: Hrselskadades Riksfrbund.
En hrapparat kan beskrivas som en ljudanlggning i miniatyr bestende av mikrofon, dator, frstrkare och hgtalare. Den vanligaste typen r en s kallad bakom-rat-apparat. Denna typ passar de flesta former av
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
47.
HRF (2009). John Wayne bor inte hr. Om hrselskadade och hrselvrden i Sverige.
60
hrselnedsttning och kan oftast ha fler funktioner n de hrapparater som placeras inuti rat. Brukaren har ocks mjlighet att prova dem innan en hrapparat vljs. En s k i-rat-hrapparat rymmer samtliga delar i en individuell avgjutning som placeras i hrselgngens mynning. Den typen av hrapparat reducerar ofta risken fr rundgng, d avstndet mellan hgtalare och trumhinnan r litet. Dessutom r mikrofonen placerad i rat, vilket gr att ljudet kan upptas p ett mer naturligt stt. Typen passar dock inte brukare med t ex trnga hrselgngar eller vissa hrselnedsttningar. Dessutom har brukaren inte mjlighet att prova ut apparaten fre anvndningen eftersom varje apparat byggs individuellt. Rundgng r ett frhllandevis vanligt problem hos anvndare av hrapparater. Problemet resulterar ofta i att brukaren snker volymen och drmed hr smre. Mnga brukare uppger ven att de har svrt att hra nr de befinner sig i strre sllskap, ssom p restauranger och fester. Det sker dock en stndig teknikutveckling p omrdet. Det har numera utvecklats hrapparater som r vl lmpade fr anvndning vid svl fester som idrottande. I en del apparater anvnds nanoteknik, vilket resulterat i utveckling av hrapparater i samma storlek som en tumnagel. En del mer avancerade hrapparater har inbyggt ljudminne, som mjliggr identifiering av olika typer av ljud. Strmning av ljud via bltandsteknik r en annan mjlighet. Bland de senaste apparaterna terfinns ven model ler som r helt vattentta. I figur 6.4 redovisas en frenklad distinktion mellan mindre avancerade hrapparater och mer avancerade hrapparater vad avser typiska funktioner och ungefrligt pris. Priserna kan i praktiken variera mellan landstingen beroende p olika upphandlingar och kan ven skilja sig mellan landstingen och privata hrselmottagningar. Ett ungefrligt listpris fr en mindre avancerad hrapparat r 1 000-3 000 kr medan motsvarande pris fr en mer avancerad hamnar mellan 5 000-13 000 kr. Hrapparater bidrar ofta till en avsevrt frbttrad livskvalitet, men ingen hrapparat kan fullstndigt terstlla hrseln. Nr det gller studier avseende nyttan med hrapparater r forskningen begrnsad. En granskning av befintliga studier r 2003 av Statens beredning fr medi cinsk utvrdering (SBU)48 visade att hrapparater bidrar till mest nytta vid mttliga hrselnedsttningar. Vid lttare hrselnedsttningar kan hrap-
48.
SBU (2003) Hrapparat fr vuxna - nytta och kostnader. Rapport nr: 164.
parater vara till nytta fr en del personer, i synnerhet i bullriga miljer. Vidare framkom i rapporten att anvndandet av tv hrapparater ger strre nytta n en hrapparat. Figur 6.4. Skillnader i funktion och ungefrligt pris fr mer eller mindre avancerad hrapparat.
Mindre avancerad
Ungefrligt prisspann: - 1 000-3 000 kr per hrapparat Funktioner: - Enkel vindbrushantering - Mindre avancerad bullerhantering - Inget ljudminne/inlrningsfunktion - Ett frre antal kanaler
Mer avancerad
Ungefrligt prisspann: - 5 000-13 000 kr per hrapparat Funktioner: - Nanoteknik - Flerfunktionell vindbrushantering - Avancerad bullerhantering - Ljudminne/inlrningsfunktion, dvs hrapparaten lr sig brukarens preferenser - Streamingmjligheter via Bluetooth - Strre bandbredd, dvs strre mjlighet att anpassa apparaten efter patientens egen hrselkurva
Samtidigt som en del argumenterar fr att det r uppenbart att moderna hrapparater ger mer nytta, menar andra att det inte gr att dra ngra sdana slutsatser. Det finns bl a inte ngra bra metoder fr jmfrelser av hrapparater och det r svrt att avgra om det r hrdvaran eller instllningen i hrapparaten som skiljer sig. Dessutom anpassas hrapparater till den enskilda anvndarens behov. Teknikutvecklingen inom hrapparater har dock varit snabb och motsvarar utvecklingen inom andra teknikomrden, ssom mobiler och annan elektronik. Med den utgngspunkten kan hvdas att det r svrt fr ngon annan n brukaren sjlv att vrdera nyttan av de ytterligare funktioner som fljer med en mer avancerad hrapparat. Brukarinflytande vid utprovning av hrap parat blir drfr viktigt.
Landstingens prioriteringar
Enligt hlsooch sjukvrdslagen r landstingen skyldiga att erbjuda sina invnare rehabilitering samt hjlpmedel. Patienter som r i behov av hrselrehabilitering ska allts erbjudas hrhjlpmedel frn sitt landsting, dribland hrapparat. Tillsammans med en audionom genomfrs en
62
utprovning fr att faststlla lmplig modell. Vilken modell som slutligen frskrivs beror p brukarens behov och nskeml, rats anatomi samt graden och typen av hrselnedsttning. Men ven landstingens priori teringar och upphandlat sortiment av olika modeller pverkar frskrivningen. Fr nrvarande finns inga gemensamma riktlinjer fr den svenska hrselvrden. Landstingen har drfr hanterat kombinationen av kat antal frskrivna hrselhjlpmedel och begrnsade resurser p olika stt. Det finns skillnader i villkor och generositet mot brukare. Utbudet av modeller som r tillgngliga fr brukare skiljer sig mellan landstingen, liksom avgifter fr utprovning av apparaterna och i vilken utstrckning som tv hrapparater frskrivs istllet fr en. I tabell 6.2 presenteras de principer och avgifter som gller vid utprovning av hrapparater fr ett urval landsting. I Vstra Gtaland r det kostnadsfritt fr brukaren att prova ut hrapparat. I en del landsting, dribland stergtland och Jnkping, fr brukaren utver besksavgift ven betala en fast hrapparatsavgift, vilken gller fr antingen en eller tv hrapparater. I Vrmland tillmpas en s kallad rrlig hrapparatsavgift, vilket innebr att brukaren fr betala 20 procent av inkpspriset fr den valda hrapparaten. Tabell 6.2 Principer och brukaravgifter vid frskrivning av hrapparat i ett urval landsting.
Vstra Gtalandsregionen Remisskrav Utprovningsavgift Ja, rekommenderas Nej Landstinget i stergtland Nej 500 kr per apparat Jnkpings lns landsting Ja 500 kr Landstinget i Vrmland Nej 20% av inkpspris, hgkostnadsskydd 2 200 kr 200 kr Brukaren Nej
Besksavgift gare av hrapparat Mjligheter att vlja hrapparat utver upphandlat sortiment
100 kr Landstinget Nej
100 kr Brukaren Nej
100 kr Landstinget Nej
Klla: Hrselskadades Riksfrbund och Horsellinjen.se.
Stockholms lns landsting och Region Skne har under de senaste ren tillmpat s k fritt val av hrapparat.49 I princip innebr detta att brukarna fr vlja om de njer sig med landstingens upphandlade sortiment, eller om de vill gra ett fritt val. Vid fritt val tilldelas brukaren en rekvisition motsvarande ett visst belopp och fr betala eventuell mellanskillnad jmfrt med hrapparatens pris. Brukarinflytande kombineras med egenavgifter. Brukaren kan p s stt vlja en avancerad modell som landstingen inte anser sig ha rd med. Landstingen subventionerar den valda hrapparaten upp till viss niv och brukarna betalar resten sjlva.
Fritt val av hrapparat i Stockholm

Hrselvrden i Stockholm lns r indelad tv delar, utvidgad hrselrehabilitering respektive primr hrselrehabilitering. Den frstnmnda avser patienter som har omfattande hrselproblem och som krver rehabilitering under lngre tid. Den primra hrselrehabiliteringen r avsedd fr alla ver 18 r som inte har omfattande hrselproblem. Den primra hrselrehabiliteringen r organiserad som ett vrdvalssystem med fritt val fr brukare mellan godknda privata hrselmottagningar. Det behvs ingen remiss fr att beska mottagningarna. Hrselmottagningarnas uppdrag omfattar att ge information, utfra hrseltester, prova ut hrhjlpmedel samt erbjuda service och reparation av hjlpmedlen. Det r fritt val inom den primra hrselrehabiliteringen som beskrivs fortsttningsvis. Nr brukaren ska vlja en hrapparat r ett alternativ att lna en apparat ur landstingets upphandlade sortiment. I s fall behver brukaren bara betala utprovningsavgiften p 600 kr. Landstinget str fr kostnader fr service och reparation. Ifall man som brukare har specifika nskeml finns sedan r 2009 mjlighet att utnyttja s k Fritt val. Detta finan sieras d till viss del av ett rekvisitionsbelopp som erhlls frn landstinget. Rekvisitionsbelopp r 2012 var 3 040 kr per hrapparat. Om priset p den eller de valda hrapparaterna verstiger erhllet rekvisitionsbelopp fr brukaren sjlv st fr mellanskillnaden. Fr frskrivna hrapparater finns ven ett servicekonto, vilket kan anvndas fr reparationer och reservdelar under den fljande femrsperioden. Om hrapparaten krver mer
49.
Landstingen Kronoberg, Srmland och Stockholm har arbetat med s kallat Fritt val ven fr andra hjlpmedel. Hjlpmedelinstitutet (HI), ett nationellt kunskapscentrum fr hjlpmedel och tillgnglighet, har haft uppdraget att stdja starten samt utvrdera frsksverksamheterna. Vilka hjlpmedel som omfattas av Fritt val skiljer sig mellan de tre landstingen.
64
service och reparation n vad som tcks av de avsatta beloppen (1 340 kr per apparat) ska brukaren st fr kostnaden sjlv. Fr brukaren som vljer att skaffa hrapparat via fritt val r det viktigt att beakta att denne sjlv ger sitt hjlpmedel och drmed ansvarar fr reparationer och om hrapparaten skulle tappas bort.
Fritt val av hrapparat i Region Skne

I Region Skne har brukare mjlighet att vlja ur regionens upphandlade sortiment eller gra ett fritt val sedan 1 januari 2011. Fritt val frutstter, precis som i Stockholm, att brukare vnder sig till godknda privata hrselmottagningar. Hos dessa kan brukaren vlja antingen landstingets upphandlade sortiment eller bland de hrapparater som den privata mottagningen erbjuder. De offentliga hrselmottagningarna i Region Skne r dremot skyldiga att erbjuda det upphandlade sortiment. Det r en viktig skillnad jmfrt med Stockholm, dr det enbart finns privata hrselmottagningar inom vrdvalssystemet fr primr hrselrehabilitering. I de fall brukaren vljer en hrapparat frn det upphandlade landstingssortimentet behver denne bara betala en utprovningsavgift p 900 kr. Om brukaren dremot vill ha en hrapparatsmodell som inte finns i det upphandlade ansks om rekvisition. Rekvisition motsvarar 1200 kr eller 1800 kr per hrapparat, beroende p audionomens bedmning av brukarens behov. Oavsett om brukaren vljer en apparat ur regionens sortiment eller genom fritt val ger brukaren sin hrapparat och fr sjlv svara fr reparationsskador efter garantitidens slut. Samtliga hrapparater i regionens sortiment har tre rs garantitid. Med utnyttjande av fritt val fljer ett strre individuellt ansvar fr att efterfrga samma garantitid vid det egna inkpet.
Jmfrelse mellan Stockholm och Skne

Systemen med fritt val av hrapparat i Stockholm respektive Skne r frhllandevis likartade. Det finns dock en del skillnader i utprovningsavgifter och rekvisitionsbelopp, som antyder en strre generositet vid fritt val i Stockholm. Givet detta r det ocks rimligt att andelen brukare som valde fritt val var hgre i Stockholm (41,6 procent) n i Skne (28 procent) r 2012. Men ven organisationen av rehabiliteringen kan ha betydelse liksom hrselmottagningars intresse av att informera brukare om mjligheten till fritt val. I Stockholm ordinerades r 2010 totalt 15 952 personer hrapparat. Av dessa var 13 299 inom primr hrselrehabilitering
och endast 703 (5,2 procent) av dessa valde rekvisition fr fritt val. r 2012 ordinerades 20 145 personer hrapparater varav 17 686 inom primr hrselrehabilitering dr 7 357 (41,6 procent) valde rekvisition fr fritt val. Den dramatiska kningen kan frklaras av infrandet av vrdvalssystem fr primr hrselrehabilitering den 1 december 2011. Vrdvalssystemet inom primr hrselrehabilitering fr vuxna i Stockholm gr det mjligt fr brukare att uppska audionom utan remiss. Privata hrselmottagningar har bde intresse och mjligheter att informera brukare om mjligheten till fritt val. ven i Region Skne kar andelen brukare som vljer fritt val; frn 16 procent r 2011 till ca 35 procent r 2013.
Fritt val av hrapparat alltid till frdel fr brukaren?

I princip ger mjligheterna till fritt val brukare av hrapparater i Stockholm och Skne frdelar jmfrt med brukare i andra landsting utan motsvarande valmjligheter. De faktiska frdelarna beror dock p vilka hrapparater som olika landsting upphandlar och erbjuder. I detta avseende kan det finnas stora skillnader mellan landstingen. Om ett landsting vljer att fokusera p pris kan det upphandlade sortimentet komma att terspegla frhllandevis enkla hrapparater som baseras p ldre teknik. Andra landsting kan vara mer genersa och ven ta med mer moderna hrapparater i det sortiment som finns tillgngligt fr brukare utan extra avgifter. Dessa modernare apparater kan i sin tur prioriteras mer eller mindre hrt utifrn skillnader i brukares bedmda behov. I princip kan de hrapparater som brukare kper sjlva i Stockholm och Skne finnas tillgngliga i det kostnadsfria sortimentet i andra landsting. Det r ocks oklart vilka hrapparater som brukare vljer inom fritt val och hur mycket de betalar extra. Det r drfr inte skerstllt att de hrapparater man betalar extra fr verkligen r bttre n de som ingr i landstingens upphandlade sortiment. Det finns ocks uppgifter om att brukare inte alltid fr information om att det finns ett sortiment upphandlat av landstingen, som man inte behver betala extra fr. 50
50.
HRF menar att det bde inom Stockholms landsting och Region Skne br underskas vilka hrapparat brukarna kper och hur mycket de betalat. Det r viktigt att skerstlla att brukare inte betalar merkostnader i ondan och att de hrapparater som frskrivs frn privata mottagningars sortiment faktiskt r bttre n de som kan erhllas via landstingets sortiment.
66
Enligt de utvrderingar som gjorts frefaller de flesta brukare vara njda. Under 2011 genomfrde Hrselbron AB51 en utvrdering fritt val i Stockholms landsting med syftet att underska skillnaderna i sjlvupplevd nytta mellan brukare beroende p om de valt fritt val eller inte. Resultaten visade en tydlig tendens till hgre upplevd nytta bland brukare som valt fritt val. De strsta skillnaderna terfanns hos brukare som valde hrapparat fr frsta gngen.
Vilka lrdomar kan dras av fallen?

De tv fallstudier som presenterats utgr exempel p verksamheter i landstingen dr kat patient- eller brukarinflytande kopplats samman med privat finansiering i form av egenavgifter. Bda fallen avser kat inflytande ver valet av en viss produkt, som ingr i en vergripande vrdtjnst. Det r knappast ngon tillfllighet. Patientflytande ver valet av en vergripande vrdtjnst stller hgre krav p anpassning av verksamhetens organisation. kat inflytande ver valet av produkt r enklare genom att patienters olika val inte fr s stora konsekvenser fr den tjnst som nd ska utfras och bekostas av landstinget (starroperation respektive utprovning av hrapparat). Det kade inflytandet fr en del patienter och brukare fr p s stt inga negativa effekter fr andra patienter och brukare som njer sig med de produkter landstingen bekostar. Hur stor andel patienter respektive brukare som utnyttjar mjligheterna att betala extra i utbyte mot alternativ produkt varierar bde mellan och inom de tv fallen. Det r mer kostsamt att betala fr multifokal lins n en avancerad hrapparat, vilket bidrar till att fler betalar extra fr en hrap parat. Andra skl till att frre vljer att betala extra vid starroperation r att det finns alternativ till multifokal lins (glasgon) och att linsen i tidigare studier kopplats samman med hgre risk fr biverkningar. Den som inte r njd med den avancerade hrapparaten kan alltid byta till en enklare. Den hgre andelen som utnyttjar fritt val av hrapparat i Stockholm kan frmodligen delvis frklaras av att rekvisitionsbeloppen r hgre jmfrt med i Region Skne. ven om de tv fallstudierna inte utgr ngra bevis finns indikationer p att verksamhetens organisation och vrdgivares incitament att ge
51.
Ett forskningsinstitut startat under 2011 av Hrselskadades Riksfrbund. Institutets styrelse bestr av hrselforskare frn Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska Hgskolan (KTH), Karolinska Universitetssjukhuset samt representanter fr Hrselskadades Riksfrbund. Den dagliga verksamheten bedrivs vid KTH.
patienter och brukare information har betydelse. I Halland finns mjlighe ten att betala extra fr multifokal lins enbart hos privata vrdgivare. Det kan leda till att offentliga vrdgivare inte informerar om mjligheten att betala extra fr alternativ lins, eftersom man d riskerar att patienter vljer vrdgivare i privat regi istllet. Detta r en mjlig frklaring till att andelen patienter som fr multifokal lins i Halland r lgre n i Stockholm och inte skiljer sig frn vriga landsting. Men ven i Stockholm r andelen patienter som vljer multifokal lins lg. Andelen kan dock komma att pverkas av mer information och i takt med att antalet starroperationer kar givet den demografiska utvecklingen. Allt fler aktiva ldre kan frvntas stta strre vrde p att slippa glasgon, samtidigt som mnga kommer att ha mjligheter att betala fr skillnaden i pris mellan olika linser. Utvecklingen av linser gr ocks framt liksom mjligheten att frebygga och korrigera fr olika typer av risker. Eftersom vrdgivares incitament i hg grad pverkas av mjligheten till patientinflytande och egenavgifter finns all anledning att flja upp de val som grs av patienter och brukare och hur valen pverkas av information frn vrdgivare. Fr de tv fall som studerats frefaller behovet av uppfljningar strst fr hrapparater. Det r en stor andel brukare som utnyttjar fritt val och det finns mnga olika modeller med olika funktion till skilda priser att vlja mellan.
68
Alternativa lsningar och dess konsekvenser
Tidigare i rapporten har argumenterats fr ett fortsatt behov av prioriteringar inom hlsooch sjukvrden samtidigt som det finns nskeml hos patienter, befolkning och flertalet politiker om kade valmjligheter och kat patientinflytande. Dessa argument frvnar frmodligen ingen. Frgan r hur det ska g ihop. Nr det gller kat patientinflytande finns en frhoppning hos flera beslutsfattare att det kan kombineras med kraven p prioriteringar. Det finns experiment som visat att patienter i flera fall vljer bort de kostsamma behandlingar som lkare kan fresl. Patientinflytande kan ocks leda till att patienter tar strre ansvar fr vrden och valda behandlingar, vilket kan leda till minskade vrdkostnader p sikt. ven om dessa frhoppningar frmodligen r helt korrekta fr vissa former av patientinflytande kan kat patientinflytande i andra sammanhang verka kostnadsdrivande. Enskilda patienter kan ha andra preferenser n samhllet och en hgre betalningsvilja fr frndringar i livskvalitet och hlsa. Mer konkret kan patienter och brukare vara beredda att betala mer fr enskilda behandlingsalternativ n vad landstinget anser sig ha rd med. En nyligen publicerad amerikansk studie, som redovisas i kapitel tre, visar ocks att vrdtiderna r lngre och vrdkostnaderna hgre bland patienter som fredrar mer inflytande ver sin behandling. Jmfrt med befolkningens instllning till val mellan vrdgivare r preferenserna ocks
KAPITEL 7 ALTERNATIVA LSNINGAR OCH DESS KONSEKVENSER
mer splittrade nr det gller val av behandling. Medan de allra flesta, inte minst ldre, vill ha mjligheter att vlja vrdgivare r det lngt ifrn alla, inte minst bland ldre, som vill ha inflytande ver valet av behandlingar. Det innebr att generella beslut om att frmja patientinflytande kommer att utnyttjas i olika grad i befolkningen, bl a beroende p lder, utbildning och inkomst. Risken fr ojmlikheter mellan grupper kan drmed vara hgre n risken fr motsvarande ojmlikheter som fljd av kade mjligheterna att vlja vrdgivare. Det finns olika alternativ nr det gller hur kraven p kat patientin flytande respektive behovet av prioriteringar kan hanteras i framtiden. I detta kapitel kommer tre huvudsakliga lsningar att diskuteras: - Ofrndrade villkor jmfrt med idag, dvs kraven p prioriteringar och kat patientinflytande hanteras separat (muddling through). - Strikta prioriteringar dr patienter som nskar alternativ behandling som inte prioriteras hnvisas till den privata sjukvrdsmarknaden. - Patientinflytande i kombination med egenavgifter fr de patienter som nskar alternativ behandling som inte prioriteras. Enligt den frsta lsningen hanteras problem p olika stt efter hand som de uppstr. Beslutsfattare krnglar sig igenom problemen utifrn argument som kan variera beroende p situationen. 52 De andra tv lsningarna baseras p enhetliga principer, vilket bl a mjliggr transparens och viss frutsgbarhet. Som kommer att visas finns ingen perfekt lsning som dominerar ver de andra varianterna. Olika alternativ fr istllet olika konsekvenser fr hur mnga som kan f en dyrare tjnst eller produkt och vem som betalar. Vilken lsning som kan anses mest acceptabel beror inte minst p betraktarens uppfattningar om vad som r mest rttvist. Denna uppfattning varierar inte bara mellan personer utan ocks ver tiden och beroende p hur problemet beskrivs och definieras. Den frgestllning som diskuteras i kapitlet utgr sledes ett exempel p ett s k wicked problem. 53 Det finns inte ngon slutlig lsning utan problemet mste hanteras av beslutsfattare p ett stt som flertalet kan acceptera och som svarar mot tidens krav och frvntningar.
52. 53.
Begreppet muddling through har lnats frn Charles Lindbloms klassiska artikel The Science of muddling through. Public Administration Review 1959; 19: 79-88. Rittel, H. & Webber, M. Dilemmas in a general theory of planning. Policy Sciences, 1973, 4, 15569.
70
Ur ett rttviseperspektiv finns det anledning att oftare n idag vlja den tredje lsningen dr kat patientinflytande kombineras med egenavgifter. Den lsningen leder till ojmlikheter men det gr, som ska visas i detta kapitel, ven de andra alternativen. Den relevanta frgan r drfr vilken ojmlikhet som r mest rttvis (eller minst orttvis).
Ett illustrativt exempel

I syfte att belysa konsekvenserna av de olika lsningarna anvnds ett illustrativt exempel. 54 Det tydliggr de principiella skillnaderna. Vad blir egentligen effekterna om olika lsningar vljs? Vilka patienter fr den alternativa behandling som nskas och vem betalar? Nackdelen med att utg frn ett illustrativt exempel r att lsningar och konsekvenser blir tillrttalagda. I praktiken pverkar en mngd faktorer vilka lsningar som kan anses bst. Problemens olika inramning och vilken publik den mter innebr att en och samma lsning kan framst som lmplig i ett fall och helt olmplig i nsta. I detta avsnitt bortses frn sdana aspekter i syfte att belysa ngra grundlggande skillnader nr det gller olika lsningars konsekvenser. Praktikens krav och hur dessa kan hanteras tas upp i fljande avsnitt. I syfte att diskutera konsekvenser av de tre lsningarna har ett exempel med tre olika behandlingar med olika kostnader och effekter enligt tabell 7.1 utformats. Som framgr kar kostnaderna fr behandlingsalternativen linjrt. ven effekten av de olika behandlingarna frbttras ju hgre kostnader som accepteras, men det blir successivt dyrare att uppn mlet fler friska s snabbt som mjligt. Ingen av behandlingarna dominerar (lgre kostnader och bttre effekt) vilket gr valsituationen besvrlig. Vid behandling A ns en ptaglig positiv effekt; 70 procent friska inom 12 mnader. Fr ytterligare 50 000 kr per behandling blir ngot fler friska (85 istllet fr 70 procent) och de som behandlats blir friska snabbare (11 istllet fr 12 mnader). Fr ytterligare 50 000 kr kar andelen som blir friska ytterligare (till 90 procent) men inte lika mycket som nr behandling B valdes istllet fr behandling A. En ekonom hade beskrivit skillnaderna i effekt med begreppet avtagande marginalnytta. ven om exemplet r tillrttalagt kan vi dra mnga paralleller till utvecklingen i sjukvrden i
54.
Det valda exemplet r i grunden detsamma som i tidigare refererade debattartikel, Anell A. (1998) kat patientinflytande frutstter nya avgifter. Kommentar till betnkande frn HSU 2000: Lkartidningen; 95(13): 1375-1378.
praktiken. Det presenteras stndigt nya behandlingsalternativ fr att frebygga, bota och lindra vid sjukdom och skada. Genombrotten r dock mer sllsynta. Ofta bidrar nya behandlingar till vissa frbttringar, men inte sllan till ett hgre pris. Tabell 7.1. Tre behandlingar med olika kostnad och effekt konstruerat exempel.
Behandling A B C Kostnad (tusen kr) 100 150 200 Effekt 70% friska inom 12 mnader 85% friska inom 11 mnader 90% friska inom 11 mnader
Frgan r hur valet av behandlingar grs. Utan krav p prioriteringar r naturligtvis behandling C att fredra; den ger bst effekt. Med kat patientinflytande ver valet av behandling r det rimligen ocks det alternativ som patienter skulle vlja, givet att vrden var gratis i samband med vrdutnyttjandet. Med krav p prioriteringar mste dock relationen mellan kostnader och effekter jmfras med motsvarande relation om pengarna satsades p ngot annat. Utifrn ett sdant krav p prioriteringar r det mjligt att landstingen skulle kommit fram till att behandling B br vljas. Den ytterligare frbttring som fljer med behandling C r inte tillrcklig mot bakgrund av kostnadskningarna. Frgan r d hur de patienter som faktiskt nskar sig behandling C hanteras. Bland inte minst lkare, men ven hlsoekonomer, r ofta en frsta reaktion att frska omdefiniera problemet s att det kan hanteras enkelt. 55 De anser ofta att hnsyn mste tas till indirekta kostnader och produktionsfrluster och hvdar att behandling C skert kan vara kostnadseffektiv givet att fler patienter kan komma tillbaka till arbetet. En annan reaktion r att behoven ofta skiljer sig mellan patienter, vilket skulle ge anledning till olika behandlingsbeslut. De som har stora behov kan nog f C nd. Det finns ven argumentation fr behandling C som ett alternativ fr de patienter som inte svarar p behandling B. Om alla landsting gick samman skulle det skert g att pressa priset s att kostnadseffektiviteten blir
55.
Dessa erfarenheter baseras p att exemplet anvnts i flera olika fredrag fr lkare och andra beslutsfattare i vrden.
72
acceptabel. Det finns dock inte ngra indirekta kostnader i exemplet. De enda kostnadsskillnaderna r de som framgr av tabellen. Priserna r redan pressade. Patienterna har dessutom exakt samma behov och svarar de inte p behandling B s har heller inte C ngon effekt. Frsken att omdefiniera problemet och krngla sig ur behovet av prioriteringar r begripliga och relevanta, men illustrerar hur ogrna beslutsfattare i vrden vill prioritera bort behandlingsalternativ som har effekt. Landstingens beslut att tillhandahlla behandling B fr ven konsekvenser fr den information som ges av vrdgivarna. Som behandlats i rapportens kapitel 4 innebr kraven i hlsooch sjukvrdslagen att vrdgivare r skyldiga att informera om alla de behandlingsalternativ som svarar mot vetenskap och beprvad erfarenhet, dvs ven behandling C. Drefter mste vrdgivaren informera om att behandling C inte tillhandahlls inom landstinget eftersom kostnadseffektiviteten anses vara fr lg. Reaktionen frn patienterna kan frvntas bli allt annat n positiv. En rimlig stndpunkt frn vrdgivarna blir att de fortsttningsvis enbart informerar om de behandlingsalternativ som de erbjuder. P detta stt har landstingens prioriteringar i praktiken begrnsat vrdgivares mjligheter att uppfylla hlsooch sjukvrdslagens intentioner avseende information om behandlingsalternativ till patienter. De f patienter som nd skaffar sig information och vill ha behandling C kanske tar saken i egna hnder och kper behandlingen p den privata marknaden, eller utnyttjar sin privata sjukvrdsfrskring dr vrdgivare kan ha mindre anledning att prioritera bort dyra behandlingar. De riktigt pstridiga kanske kan f behandling C inom den offentligt finansierade vrden. Om de r f gr det inte s stor skillnad fr de totala vrdkostnaderna. Sett utifrn exemplet kan konsekvenser av de tre lsningar som angetts i avsnittets inledning diskuteras. Den frsta lsningen muddling through skulle innebra att riktlinjer fr prioriteringar anger behandling B som huvudsakligt alternativ. Samtidigt bjuds patienter in till kat inflytande ver valet av behandling som fljd av generella beslut att patientinflytandet ska ka. Med tanke p hur villkoren pverkar den information som ges av vrdgivare kan frmodas att informationen om behandling C i praktiken blir begrnsad. Bland de f patienter som nd knner till behandlingen kan en del efterfrga att f den inom offentligt finansierad vrd. ven om riktlinjer fr prioriteringar sger annat kan de riktigt pstridiga ven f behandlingen, kanske utifrn hotet att de annars vnder sig till en alternativ vrdgivare. Andra vlinformerade kan leta sig fram till behandlingen
p den privata vrdmarknaden, via en privat sjukvrdsfrskring eller egen finansiering av behandlingen. Det blir dock f som informeras respektive fr tillgng till behandling C. Den andra lsningen strikta prioriteringar och hnvisning till privat marknad utgr en variant av den frsta lsningen. Skillnaden r att kraven p prioriteringar r strikta, snarare n mjuka rekommendationer. De patienter som efterfrgar behandling C fr konsekvent vnda sig till den privata marknaden. Ngon mjlighet att f behandlingen ersatt inom offentligt finansierad vrd finns inte. ven med denna lsning fr f patien ter tillgng till behandling C, t o m ngot frre n i den frsta lsningen, eftersom det inte r mjligt att f behandling C inom offentligt finansierad vrd. Det finns drfr ingen risk fr att vlinformerade och pstridiga patienter skaffar sig frdelar framfr andra utan att betala fr det. Den tredje lsningen kat patientinflytande i kombination med egenavgifter fr strre konsekvenser. De patienter som efterfrgar behandling C kan f den men enbart om de betalar mellanskillnaden mot behandling B, dvs 50 000 kronor. De kan frsts ocks vlja att kpa behandlingen p den privata vrdmarknaden. Med denna lsning blir det fler patienter som kan efterfrga behandling C, eftersom betalningskraven minskar. De som hnvisas till privata marknaden i den andra lsningen fr betala 200 000 kronor, dvs 150 000 kronor mer fr att f behandling C jmfrt med om patienten enbart behver betala mellanskillnaden. En annan pong r att pstridiga patienter inte kan skaffa sig det de vill ha inom offentligt finansierad vrd utan att betala extra. Vrdgivare fr ocks bttre mjligheter att flja hlsooch sjukvrdslagens krav p individuellt anpassad information om alla behandlingsalternativ, dvs det gr att f behandling C, men d fr brukaren betala merkostnaden jmfrt med behandling B som landstinget prioriterar. Den tredje lsningen r vad ekonomer kallar Pareto-sanktionerad eftersom ingen patient fr det smre fr att ngra (de som vljer att betala extra fr behandling C) fr det bttre. Det r knappast frvnande att sikter om vilken lsning som r bst nd kan variera. Den tredje lsningen kan d utvecklas ytterligare: Antag att 10 procents skatt p merkostnaderna tas ut s att patien terna fr betala 55 000 kronor fr behandling C. De pengar som blir ver nr behandlingarna betalats anvnds fr att frstrka vrden inom andra omrden fr de som mest behver det.
74
Utgngspunkten fr denna utvidgning r de tankegngar som formulerats av filosofen John Rawls. De innebr att ojmlikheter i ett samhlle kan accepteras om de gynnar de som har det smst stllt.56 Vissa kan med denna utvidgning g med p att acceptera mjligheten att betala extra, medan andra skulle protestera mot att det inte gr ngon skillnad om skatten r 20 eller 30 procent och menar att det inte ska g att betala extra fr att f bttre vrd inom offentligt finansierad verksamhet. Den differensprincip som utformades av John Rawls att ekonomiska ojmlikheter r rttvisa om det gr att visa att de r till gagn fr de som har det smst stllt accepteras drmed inte. En annan frga r om det spelar ngon roll vilken verksamhet som avses. En rimlig gissning r att fler kan acceptera ojmlikheter utifrn indi viders betalningsvilja om det handlar om val av multifokal lins i samband med kataraktoperation eller avancerade hrapparater (som beskrivits i kapitel 6) n om det handlar om val mellan behandlingsalternativ som gr fler friska, lindrar smrta eller ger fler levnadsr.
Principer fr egenavgifter
Utifrn det illustrativa exemplet kan visas att patientinflytande genom egenavgifter kan leda till att fler patienter fr det de nskar. De fall som beskrivits i kapitel 6 visar att detta inte bara r teori utan ocks den effekt som uppkommer i praktiken, ven om andelen patienter som vljer alternativ vrdtjnst eller produkt varierar utifrn frutsttningarna. kat patientinflytande som inte kombineras med egenavgifter fr de behand lingar som landstingen prioriterar bort ger sannolikt upphov till brister i den information som ges till patienter. Hur mnga patienter som opererats fr gr starr i Sverige under 2013 informerades egentligen om att det finns s k multifokala linser som alternativ. Motsvarande frgor kan stllas fr flera andra vrdtjnster, dr insatsfaktorer med olika pris och kvalitet kan ing. Ett exempel r hft- och knprotesoperationer dr proteser med olika kvalitet, pris och frvntad livslngd kan anvndas. Med mjuka riktlinjer fr prioriteringar finns risk att pstridiga patienter kan f sina nskeml till godosedda ven om det bryter mot landstingets prioriteringar. Andelen vlinformerade och pstridiga patienter varierar troligen med socioekonomiska faktorer p samma stt som nskemlen om inflytande vid val av behandling, vilket i s fall leder till socioekonomiska ojmlikheter.
56.
Rawls J. (1971) A theory of justice.
Oavsett vilken lsning som vljs i det illustrativa exemplet blir det ojmlikt genom att tminstone en del av patienterna fr tillgng till behandling C. Det blir mycket f patienter vid strikta prioriteringar och hnvisning till privata vrdmarknaden. Det blir fler patienter om det finns mjligheter att betala mellanskillnaden. Frgan r vad som r mer eller mindre ojmlikt. r det kanske ett mindre bekymmer om bara ngra f procent av patienterna fr tillgng till behandling C jmfrt med om tio procent eller kanske hlften av patienterna fr det? Uppkommer den strsta ojmlikheten nr patienter fr mjlighet att betala extra inom offentligt finansierad vrd, snarare n hur mnga som berrs? Beroende p individers vrderingar och uppfattningar om rttvisa finns olika principiella svar p dessa frgor. I praktiken, dvs nr beslut ska fattas om villkor i ett konkret fall, kan uppfattningarna variera beroende p problemens inramning. Det r ocks p detta stt vi kan frklara att avgifterna har olika stor betydelse i olika delar av vrden. Fr tandvrd och lkemedel betalar privatpersoner betydligt hgre avgifter n fr ppen och sluten vrd. De flesta tandvrdstjnster och mnga lkemedel r inte subventionerade alls. Samma frhllanden rder i andra lnder. ven inom hjlpmedelsomrdet r avgifterna fler och hgre. F individer skulle frmodligen acceptera lika hga avgifter inom akutsjukvrden som vi gr inom tandvrden. Om acceptansen fr egenavgifter i syfte att ka patientinflytandet varierar beroende p inramningen r det relevant att frska utveckla kriterier som gr det enklare att bedma olika situationer. Utan sdana kriterier blir besluten godtyckliga och kan variera beroende p nr och av vem de fattades. Med tanke p den variation som finns idag mellan landsting och kommuner finns skl att misstnka att beslut om avgifter i mnga fall fattats godtyckligt. Det finns ocks variationer inom landsting som r svra att frklara p andra stt n att besluten tas oberoende av varandra. I Region Skne finns exempelvis mjligheter fr brukare att vlja hrapparat fritt om de sjlva betalar utver ett rekvisitionsbelopp. En sdan princip frsvaras med att den ger individer kad valfrihet. Dremot finns ingen mjlighet att betala extra fr multifokal lins i samband med kataraktoperation. Med tydliga och enhetliga kriterier blir besluten mindre godtyckliga och mer transparenta. ven om besluten inte blir enklare s behver det inte stndigt omprvas p vilka grunder besluten tas. Det kar sannolikheten fr att besluten blir mer enhetliga och beaktar olika relevanta perspektiv, t ex hur kraven p kat patientinflytande kan
76
bemtas inom ramen fr en hlsooch sjukvrd som mste prioritera hur resurserna anvnds. Ett ramverk med kriterier fr egenavgifter inom vrden har tidigare redovisats i en SNS-bok av Per Carlsson och Gustav Tinghg vid Linkpings universitet. 57 Frslagen i boken appliceras p lkemedel men referensramen r generell och har presenterats i tidigare artiklar och ven testats p hjlpmedel. 58 Ramverket utgr frn sex kriterier (se srskild ruta). Fr vart och ett av kriterierna grs en bedmning i niverna lg, mttlig eller hg grad av uppfyllelse, som ges 1, 2 respektive 3 pong. Fr att uppn den hgsta nivn inom respektive kriterium ska personer sjlva kunna bedma behov, kvalitet och effekt (tillrcklig kunskap) och vara i stnd att fatta beslut som r rationella och vlmotiverade (individuell autonomi). Den positiva effekten ska tillfalla frmst anvndaren med p sin hjd en liten effekt p det omgivande samhllet (externa effekter). Efterfrgan ska vara s stor att den r tillrckligt fr att ett privat utbud ska skapas (tillrcklig efterfrgan) och den rliga kostnaden fr personer fr uppg till hgst 1 000 kr per r (verkomligt pris). Den tjnst som avses ska frknippas med frhjd livskvalitet och i ringa grad syfta till att frebygga, bota eller lindra sjukdom (livsstilsfrbttringar).
Ramverk med sex kriterier fr att underska lmpligheten av egenfinansiering enligt Carlsson & Tinghg. Kriterium 1: Tillrcklig kunskap - Den aktuella vrdinsatsen/produkten br vara sdan att flertalet individer har god frmga att vrdera behov och kvalitet bde fre och efter anvndning. Kriterium 2: Individuell autonomi - Den aktuella vrdinsatsen/produkten br frmst nyttjas av individer som kan betecknas som autonoma och reflekterande i sina beslut.
57. 58.
Carlsson P, Tingshg G. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag. Tinghg G, Carlsson P, Lyttkens CH (2010) Individual responsibility for what? a conceptual framework for exploring the suitability of private financing in a publicly funded health-care system. Health Economics Policy and Law; 5: 201-223; Tinghg G, Carlsson P. (2012) Individual responsibility for healthcare financing: An application of an analytical framework exploring the suitability of private financing of assistive devices. Scandinavian Journal of Public Health; 40(8): 784-794.
KAPITEL 7 ALTERNATIVA LSNINGAR OCH DESS KONSEKVENSERG
Kriterium 3: Externa effekter - Den aktuella vrdinsatsen/produkten br frknippas med sm positiva externa effekter. Kriterium 4: Tillrcklig efterfrgan - Den aktuella vrdinsatsen/produkten br vara frknippad med en efterfrgan som r tillrckligt omfattande och regelbunden fr att en kommersiell marknad ska kunna uppst. Kriterium 5: verkomligt pris - Den aktuella vrdinsatsen/produkten br vara frknippad med en utgift som r verkomlig fr de flesta i behov av insatsen. Kriterium 6: Livsstilsfrbttringar - Vrdinsatser/produkter frknippade med livsstilsfrbttringar snarare n med medicinsk ndvndighet r mer lmpade fr privatfinansiering. Klla: Carlsson P, Tingshg G. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag.
Om det sammanlagda antalet pong r hgt finns goda argument fr att vrdtjnsten eller produkten kan finansieras via individers egenansvar, t ex genom avgifter. r dremot pongsumman lg finns anledning att vara frsiktig med egenfinansiering. Utifrn en analys av olika lkemedel kommer frfattarna fram till att lkemedel vid avancerad cancer (Zytiga) fr lga pong medan vaccination fr TBE (fstingburen virussjukdom) fr hga pong. I de tta fall som bedms konstateras att de fyra som fr lgst pong subventioneras helt och hllet av hlsooch sjukvrden redan idag, bortsett frn de vanliga patientavgifterna i samband med lkarbesk och recept. Fr tv av de fyra fall som fr hgst pong betalar individen hela kostnaden sjlv, medan det i ett tredje fallet (speciallivsmedel vid glutenintolerans) finns variationer med bidrag inom ngra landsting. Det enda fallet dr praxis inte stmmer med pongsumman r behandling av mttligt frhjda blodfetter med statiner. I analysen fr sdan statinanvndning lika hga pong som vaccination mot TBE, dvs egenfinansiering skulle lmpa sig relativt vl. I praktiken r dock all statinbehandling subventionerad eftersom Tandvrds- och lkemedelsfrmnsnmnden (TLV)
78
inte gjort ngon skillnad i bedmningen beroende p hur lkemedlet anvnds. Ramverket som utvecklats av Carlsson m fl r intressant och kan tminstone delvis anvndas ven om syftet r att anvnda egenavgifter fr att mjliggra patientinflytande. Fr en del kriterier tycks dock utgngspunkten i hg grad vara vilka vrdtjnster och produkter som passar fr egenvrd, dvs sdant som patienter och brukare kan kpa utan krav p recept eller beslut frn lkare. Statiner fr behandling av mttligt frhjda blodfetter fick frvisso hga pong trots att sdan lkemedelsbehandling frutstter besk hos lkare som skriver ut recept. I t ex England finns dock statiner i lg dos tillgngliga p apotek receptfritt, vilket innebr att andra myndigheter ansett lkemedelsanvndningen lmplig fr egenvrd. Om vi tar bort utgngspunkten att vrdtjnsten eller produkten ska fungera fr egenvrd r det frmst bedmningen utifrn det frsta kriteriet som pverkas, tillrcklig kunskap. ven i de situationer dr personer behver medicinsk expertis fr att bedma behov, kvalitet och effekt skulle egenfinansiering kunna fungera. Pongen med kat patientinflytande r att varken patienter eller lkare var fr sig har tillrcklig information fr att fatta vl motiverade beslut nr det finns alternativa behandlingar. Patienter har alltid bttre information om sina preferenser givet alternativens konsekvenser. Lkaren har oftast bttre kunskap om olika alternativ och dess fr- och nackdelar sett till erfarenheter frn de patienter som behandlats tidigare. Utifrn ambitioner om ett kat patientinflytande r det drfr mera tveksamt om tillrcklig kunskap r ett relevant kriterium. Det r mjligt att definiera de enkla fallen av egenfinansierad vrd utifrn detta kriterium, de som passar fr egenvrd. Men utrymmet fr frnd ringar och att kombinera kat patientinflytande och egenavgifter fr det som prioriteras bort av landstinget blir begrnsat. Det r ocks mer tveksamt om bedmningar av efterfrgan och om priset r verkomligt ska ha betydelse. Fr det frsta kan myndigheters bedmningar av efterfrgan och hur den utvecklas vara helt felaktiga. ven om priser r hga och efterfrgan r lg till en brjan kan det snabbt frndras genom en dynamisk utveckling av vrdtjnster och kande volymer som successivt pressar priserna. En 42 tums platt tv kostade minst 60 000 kr fr 12 r sedan; det gr den inte lngre. Kriteriet fr verkomligt pris hnger samman med att de flesta ska ha rd med tjnsten eller produkten och utgngspunkten r hur de gemensamma resurserna prioriteras. Om priset r tillrckligt lgt (att de flesta berrda
kan ta del av vrdtjnsten och produkten) kan beslut om egenfinansiering frigra offentliga resurser fr andra ndaml. Om utgngspunkten r kat patientinflytande blir dremot bedmningen annorlunda. Utifrn detta perspektiv r det snarast en pong att vrden varierar utifrn individens preferenser. Egenavgifter blir ett stt att hantera heterogena preferenser hos patienter. Det finns drfr inga bra argument fr att patientinflytande genom egenavgifter skulle hindras enbart fr att avgifterna kan vara hga. Det som patienter eller brukare fr tillgng till via egenavgifter r nd sdant som landstingen prioriterat bort. Utifrn ovanstende kan det mer generellt diskuteras om de kriterier som fresls av Carlsson & Tinghg r lika viktiga. Betydelsen av olika kriterier varierar ocks beroende av perspektiv. Sett utifrn en ambition att kombinera patientinflytande med egenavgifter fr sdant som landstingen prioriterat bort finns i frsta hand tre kriterier att ta hnsyn till. Det frsta kriteriet r bedmning av patienters och brukares individuella autonomi. Om patienter inte r i stnd att fatta rationella och vlmotiverade beslut r naturligtvis kat patientinflytande i sig olmpligt. Det blir inte bttre fr att patientinflytande kombineras med egenavgifter. Exempel p situationer nr kravet inte r uppfyllt r t ex vrd av svrt sjuka, frvirrade patienter eller sjukdomar som direkt pverkar individers frmga att fatta beslut, ssom demens och psykisk ohlsa. Det andra kriteriet r att det inte finns ptagliga externa effekter. Om det finns positiva effekter fr andra av att en viss vrdtjnst eller produkt anvnds br den inte avgiftsbelggas. Exempelvis finns anledning att subventionera vaccinering mot smittosamma sjukdomar. Det finns ocks anledning att bedma eventuella negativa effekter fr andra patienter och brukare. Mjligheten fr en del patienter att betala extra fr vrdtjnster eller produkter skulle t ex kunna medfra att vrden fr andra patienter eller brukare blir smre i ngot avseende. I exemplen med multifokal lins, hrapparater liksom alternativa lkemedel pverkas inte det arbete eller den vrdtjnst som utfrs av lkare eller andra. Det som skiljer r kvaliteten i den produkt som anvnds inom ramen fr en och samma vrdtjnst. Patientinflytande i kombination med egenavgifter blir d enklare att acceptera. Om patienter kan betala extra fr att f tillgng till eget rum p sjukhus eller mjlighet till lngre vrdtid (om patienten s vill) pverkar detta dock alla andra patienter negativt genom smre tillgng till vrdplatser. P kort sikt r kapaciteten nr det gller vrdplatser begrnsad. Mer generellt frefaller det enklare att kombinera kat patientinflytande
80
och egenavgifter nr det gller val av produkter (implantat, hjlpmedel, lkemedel och liknande) n nr det gller vrdtjnster som stller nya krav p personal och utnyttjandet av en gemensam kapacitet. Det tredje kriteriet handlar om vilken typ av effekter som vrdtjnsten eller produkten ger. Det finns idag begrnsade kunskaper om hur befolkningen vrdestter olika former av frbttringar i samband med att en vrdtjnst eller en produkt utnyttjas i ett visst sammanhang. P en vergripande niv r dock vrden av svrt sjuka patienter och behandling av akuta livshotande sjukdomar och skador prioriterade. Det finns en rule of rescue som gr det svrt att verhuvudtaget prioritera i dessa situationer. I dessa sammanhang finns frmodligen mycket begrnsade mjligheter att kombi nera patientinflytande och egenavgifter, ven i de situationer nr kraven p individuell autonomi och frnvaro av externa effekter r uppfyllda. Det accepteras helt enkelt inte av vare sig befolkning, patienter eller de som jobbar i vrden. I andra ndan finns sdana vrdtjnster och produkter som i frsta hand syftar till att frbttra livskvalitet och funktionsfrmga bland de som redan har en god hlsa. Det r hr utrymmet fr patientinflytande i kombination med egenavgifter r som strst.
Hur stmmer olika lsningar med Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar?

Ramverket som utformats av Carlsson & Tinghg ska enligt frfattarnas egen beskrivning ses som ett verktyg fr att identifiera varor och tjnster som med frdel kan frdelas p en privat marknad med hnsyn tagen till bde effektivitet och jmlikhetsaspekter (s 64). Med den utgngspunkten r det ocks naturligt att frfattarna anser att Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar kan behva revideras. Frgan om egenansvar skulle kunna bedmas som en fjrde, fristende princip. Sett utifrn perspektivet kat patientinflytande r det mindre sjlvklart att det behvs ngra frnd ringar i Riksdagens riktlinjer. kat patientinflytande i kombination med egenavgifter som det behandlats i denna rapport handlar om hur det gr att hantera att individer har nskeml om behandlingsalternativ som landstinget prioriterat bort. Eftersom Riksdagens beslut handlar om hur offentliga resurser ska anvndas s kan hvdas att egenfinansiering av sdana behandlingsalternativ inte r i konflikt med principerna. Dremot kan hvdas att kat patientinflytande utan en delvis ny roll fr egenavgifter kan leda till en hlsooch sjukvrd som inte svarar mot riktlinjerna. Socioekonomiskt
starka individer kan skaffa sig frdelar som inte har ngon koppling till skillnader i behov jmfrt med andra utan att behva betala extra fr det. I det perspektivet innebr en ny roll fr egenfinansiering frvisso risk fr uppfattningar om att skillnaderna kar (mera transparens och fler fr det de nskar), men ven bttre mjligheter att faktiskt flja Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar av de gemensamma resurserna. Fr lkemedel som inte r subventionerade finns redan mjlighet fr individer att f dem genom att betala sjlv. Ingen tycker att detta inte svarar mot riktlinjerna fr prioriteringar, snarare tvrtom. Borde inte liknande principer glla all vrd? Och om nu landstinget r beredd att finansiera vrden upp till en viss niv nr det gller acceptabel kostnad per kvalitetsjusterat levnadsr (QALY), borde det inte g att sjlv f betala extra och drmed f tillgng ven till mindre kostnadseffektiva behandlingar? Utifrn de principer som formulerats i detta kapitel skulle svaret p frgan vara ja i princip, men inte oreserverat. Individers autonomi och frekomst av externa effekter mste prvas. ven om dessa kriterier r uppfyllda s varierar svaret beroende p problemets inramning, dvs vilken typ av effekt som stadkoms fr vilka patienter och brukare.
Hur frmjar olika lsningar innovationer i vrden?

Ett ytterligare argument fr patientinflytande i kombination med egenavgifter r att det kan gynna en utveckling av innovativa vrdtjnster och produkter. Detta blir tydligt i exemplet med fritt val av hrapparater. Som redovisats finns ett stort spann frn enkla till mera avancerade hrappa rater. Utvecklingen p omrdet r snabb och kan jmfras med den som finns p andra teknikomrden, t ex mobiler. Om landstinget varit ensam inkpare av mobiltelefoner i landet skulle vi knappast haft en sdan uppsj av modeller i olika prisklasser riktade mot olika kundsegment. Om det fanns behov av en annan modell skulle landstinget f vnda sig till andra lnders mobilmarknader. Om landstinget varit den enda inkparen av mobiltelefoner i vrlden skulle det frmodligen varit en katastrof. Tillverkare av mobiltelefoner skulle knappast ha mjlighet att frska utveckla alla de nyheter som stndigt presenteras idag, om landstinget i frsta hand fokuserar p kvaliteter som de flesta kan ha nytta av till ett verkomligt pris. D missas att det som r avancerat och dyrt idag kommer bli allas tillgng imorgon. De hrapparater som idag klassas som de mest avancerade kommer frmodligen att i en framtid utgra en del av landstingens bassortiment.
82
P detta stt kan ocks flertalet konsumenter ha nytta av att ngra gr fre och efterfrgar det senaste och dyraste. Dessa early adopters skapar efterfrgan p ny teknik som banar vg fr kande volymer och snkta kostnader, s att alla kan f ta del av tekniken till ett mer rimligt pris i ett senare skede. Fr att behlla sina positioner p en innovativ marknad mste ocks producenter investera i utveckling s att det hela tiden gr att ta fram nya produkter. Det r en stor skillnad jmfrt med en stagnerande marknad dr intresset bland producenter i huvudsak handlar om att pressa kostnaderna i olika led av produktionen. Tillverkare av hrapparater behver drmed kpare som efterfrgar det senaste och bsta fr att de ska vara intresserade av att driva utvecklingen framt. Om det enbart r pris till hyfsad kvalitet och prestanda som str i fokus s inriktas innovationerna p att snka kostnader i produktionen, snarare n att ta fram nya bttre produkter. ven vrdgivare kan ha nytta av att ngra patienter och brukare gr fre och efterfrgar det som landstingen prioriterat bort. Nr det gller hrapparater s tappar audionomer i kompetens om de inte fr erfarenhet av att prova ut ocks de mer avancerade modellerna. Det r dessa som i en framtid ska utnyttjas av de flesta, om de visar sig tillrckligt bra i frhllande till sitt pris. Vi kan ocks dra paralleller till fallet med multifokal lins i samband med kataraktkirurgi. I dag r den linsen ovanlig i Sverige. Det gller ven i Stockholm dr patienter har mjligheter att betala extra fr att f den istllet fr den vanliga linsen. Men hur ser det ut i framtiden? I USA finns uppgifter frn kliniker att var femte patient vljer multifokal lins, och det finns ytterligare varianter av linser att vlja mellan. P samma stt som gller hrapparater kan vrdgivare tappa i kompetens om de inte fr prova det som r nytt. P sikt kan det ocks innebra att vrdgivarna blir en del av problemet. Tekniken finns och ven beredskap att betala fr den. Men vrdgivarna saknar kompetensen att anvnda den eftersom de endast anvnt den teknologi som prioriterats av landstingen. ven om egenavgifter kan frmja patientinflytande och utveckling av nya vrdtjnster och produkter ska noteras att de marknader som skapas inte r oproblematiska. Nr det gller hrapparater str det inte klart att de brukare som vljer fritt och betalar extra verkligen fr ngonting som r bttre n landstingens sortiment. Ibland frefaller informationen om att brukare ven kan vlja i landstingens sortiment inte n fram. Innovationer i vrden finns i mnga olika former. Det vi i dagligt tal refererar till r det som r bra och som handlar om nya vrdtjnster och produkter. Men
innovationer kan ocks handla om att vrdgivare anpassar sig och utnyttjar systemets spelregler fr egen vinning. Det kan handla om att lura patienter och brukare att efterfrga en viss tjnst eller produkt fr att de sjlva (snarare n patienten) tjnar p det. Information om fr- och nackdelar med t ex multifokala linser och olika hrapparater skulle kunna beskrivas p ett obalanserat stt som driver upp efterfrgan, och drmed vrdgivares vinst. En tgrd fr att motverka sdant beteende r att det finns ett regelverk kring den information som vrdgivare ska ge patienter och brukare. En annan tgrd r att flja upp hur patienter och brukare utnyttjar mjligheten att betala extra och om det finns anledning att ndra p regelverket. En tredje tgrd r att lsningar med patientinflytande och egenavgifter ocks omfattar offentliga vrdgivare.
84
Pandoras ask?
En generell invndning mot kat patientinflytande i kombination med egenavgifter r att principen r en sk Pandoras ask. Nr principen r accepterad inom ett omrde blir det enklare att acceptera den ven p nsta. P s stt skulle hlsooch sjukvrden snart styras av individers betalningsvilja i mycket hgre utstrckning n vi tnkte oss frn brjan. I en sdan situation skulle dagens sociala kontrakt, dr det finns en stark uppslutning kring en solidariskt finansierad vrd, kunna g frlorad. Utvecklingen r ocks irreversibel; det r svrt att g tillbaka till utgngslget. Ett mycket belysande stt att uttrycka problem med sdana irreversibla processer anvndes av den kanadensiska ekonomiprofessorn Robert G. Evans det r ltt att trycka tandkrmen ur tuben, med frbaskat svrt att trycka tillbaka den. Den lsning med patientinflytande och egenavgifter som diskuteras i rapporten r dock inte ny utan existerar redan. Som visats i rapporten finns en rad exempel p att patienter och brukare kan betala extra och f tillgng till alternativa vrdtjnster och produkter. Det gller frmst tandvrd, hjlpmedel och lkemedel men ven andra omrden. De frbttrade mjligheterna att ska vrd nationellt och inom EU/EEC stller krav p att individer svarar fr reskostnader respektive eventuella merkostnader jmfrt med samma vrd i Sverige. Andelen svenskar som har tillgng till en privat sjukvrdsfrskring kar dessutom, vilket r en annan mjlighet att ka patientinflytandet i kombination med privat finansiering. Pandoras ask har p s stt redan ppnats. Det r drfr angelget att reda ut vilka principer som ska glla i framtiden. Idag varierar besluten om egenavgifter godtyckligt mellan olika omrden och mellan landsting och kommuner. Ibland finns ocks till
KAPITEL 8 PANDORAS ASK?
synes godtyckliga skillnader inom ett och samma landsting. Motsvarande bedmning att egenavgifters konstruktion idag styrs av oklara regler har lyfts fram av andra. 59 Det r dock f som diskuterat hur egenavgifter hnger samman med patientinflytande, vilket varit fokus i denna rapport. Oftast ses egenavgifter som ett stt att minska efterfrgan p vrd eller som i viss mn bidragande till vrdens finansiering. En del bedmare kan drfr tycka att det r krngligt att kombinera egenavgifter med patientinflytande. Det ger heller ingen dmpande effekt p efterfrgan utan stimulerar snarast till kad efterfrgan p det som landstingen prioriterat bort. Bttre d att hja egenavgifterna generellt, kan samma bedmare tycka. Egenavgifter har dock olika dmpade effekt p efterfrgan beroende p individers betalningsfrmga och betalningsvilja. Generellt hjda patientavgifter eller hjda niver i hgkostnadsskydden fr vrd och lkemedel skulle helt skert minska efterfrgan en del. Men en sdan generell hjning slr alltid kraftigast mot de som har det smst stllt. Om vi vill ha jmlikhet i tillgngen till vrd r det i s fall ndvndigt att koppla avgifter och hgkostnadsskydd till individers inkomster. Men ven egenavgifter som kopplats samman med kat patientinflytande kommer att leda till ojmlikheter mellan socio ekonomiska grupper. Alla har inte rd att betala extra fr en multifokal lins eller en avancerad hrapparat. Ojmlikheten avser dock tillgng till vrdtjnster och produkter som landstinget prioriterat bort. Generellt hjda avgifter, dremot, slr ven mot den vrd som r prioriterad. Det r en mycket viktig skillnad. Generellt hjda avgifter r inte heller ngon lsning nr patienter och brukare vill ha mer inflytande och tillgng till de behandlingsalternativ och produkter som landstinget prioriterat bort. ven om vi hjer avgifter och hgkostnadsskydd generellt finns anledning att tro att sdana situationer kommer att uppst allt oftare. Landstingen mste prioritera; patienter och brukare vill i allt hgre grad ha information och inflytande. Om inte mjligheten till inflytande finns inom landstingen kommer en del individer att skaffa sig det p annat stt. Privata sjukvrdsmarknaden r en lsning dr individerna betalar sjlva, eller oftare deras arbetsgivare. Men det kan ocks finnas andra stt fr vlinformerade och pstridiga att f det de vill ha och nd f det finansierat av landstinget. Kanske gr det att beska ett annat landstings vrdgivare med mer genersa villkor?
59.
Carlsson & Tinghg 2013; SNS Konjunkturrd 2014.
86
Kanske gr det att beska en klinik i ett annat EU-land och f ersttning frn Frskringskassan? Ett aktuellt exempel r svettbehandling, dr allt fler skaffar sig en behandling utomlands som prioriterats bort av landstingen, och dr landstingen nd i slutndan fr betala.60 Bttre d att ge fler mjligheter till inflytande i kombination med egenavgifter i det egna landstinget och spara de gemensamma resurserna till det som r mest angelget. I syfte att ge std till en ny syn p egenavgifter i vrden br det ven g att fundera ver frndringar i hlsooch sjukvrdslagen. Vi kan t ex leka med tanken att landstingen fick skyldigheter att erbjuda de vrdtjnster eller produkter som prioriterats bort om patienter r beredda att betala merkostnaden, om inte srskilda skl talar emot (se srskild ruta). I den nya formuleringen finns ocks hnvisning till behandlingens effekt, och inte bara kostnader, vilket stmmer bttre med Riksdagens riktlinjer och den tredje principen om kostnadseffektivitet fr prioriteringar.
Tidigare formulering - Nr det finns flera behandlingsalternativ som verensstmmer med vetenskap och beprvad erfarenhet skall landstinget ge patienten mjlighet att vlja det alternativ som han eller hon fredrar..... om det med hnsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna fr behandlingen framstr som befogat. (HSL 3 a ) Ny formulering . om det med hnsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och relationen mellan kostnader och effekter av behand lingen framstr som befogat. Patienten ska ges mjlighet att sjlv betala merkostnaden fr de behandlingsalternativ som landstingen inte prioriterar, om inte andra skl talar emot.
Det r inte rimligt att skyldigheten alltid gller, vilket talar fr att det r ndvndigt med en begrnsning utifrn andra skl ssom anges i rutan. Sdana skl r om mjligheten strider mot Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar, om det finns brister i individers frmga att fatta beslut (individuell autonomi) eller om det finns externa effekter inklusive undantrngning
60.
Dagens Medicin 29 januari 2014 s. 6.
KAPITEL 8 PANDORAS ASK?
av andra patienter. Dremot finns ingen anledning att sjukdomens eller skadans svrighetsgrad skulle vara skl till avvikelser sett till lagtextens formulering. Om landstingen inte vill prioritera visst nytt och dyrt cancerlkemedel fr att det har fr dlig kostnadseffektivitet s br i princip patienter f kpa denna behandling sjlva. Om patienter erbjuds att betala mellanskillnaden mot den behandling som landstingen subventionerar kan n fler patienter utnyttja mjligheten.61 Sdana mjligheter skulle naturligtvis leda till mycket diskussioner och debatt om varfr inte alla ska f del av den nya behandlingen. Det r i s fall bra eftersom det kar landstingens anstrngningar att pressa priserna eller att ge behandlingen till flera patienter genom att hja betalningsviljan. Detta r inte bara teori. Det r exakt den utveckling som varit gllande fr cancerlkemedlet Zytiga.62 TLV tyckte det var fr dyrt och ven landstingen gjorde den bedmningen. Ett sjukhus erbjd patienter att betala extra vilket skapade en debatt som till sist innebar att landstingen upphandlade lkemedlet till lgre pris och gjorde behandlingen tillgnglig fr flera. Det r mjligt att den viktigaste effekten av en lagndring enligt ovan skulle ge mer resurser till de omrden som verkligen r prioriterade. Inom sdana omrden upplever sannolikt politiker att det r srskilt besvrligt att erknna att de inte har rd med det bsta. En sdan omprioritering behver inte vara fel. Men det innebr samtidigt att det blir mer angel get att prioritera bort det som r mindre viktigt att finansiera med gemen samma resurser. Samtidigt kar kraven p patientinflytande i olika former. Egenavgifter i kombination med patientinflytande ger d fler tillgng till det de nskar sig och kan betraktas mer rttvist n alternativa lsningar.
61.
62.
Sdana lsningar har ocks skisserats av andra, se Drummond M, Towse A. Is it time to reconsider the role of patient co-payments for pharmaceutiocals in Europ? European Journal of Health Economics 2012; 13: 1-5. Se Carlsson P, Tingshg G. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag, sidan 49-50.
88
Referenser
Academy Health. The current and future role of consumers in making treatment decisions. Issue Brief 4 of 6, October 2007. Anell A, Nylinder P, Glenngrd A. (2012) Vrdval i primrvrden. SKL: Stockholm. Anell A, Rosn P. (1996) Valfrihet och jmlikhet i vrden. SNS Frlag. Anell A, Rosen P, Hjortsberg C. (1997) Choice and participation in the health services: a survey of preferences among swedish residents. Health Policy; 40(2): 157-168. Anell A. (1998) kat patientinflytande frutstter nya avgifter. Kommentar till betnkande frn HSU 2000: Lkartidningen; 95(13): 1375-1378. Anell A. (2013) Vrdval i specialistvrden. SKL: Stockholm. Annika S, Andersen T, Roine J. (2014) Konjunkturrdets rapport 2014. Hur fr vi rd med vlfrden? SNS Frlag. Beckman A, Anell A. (2013) Changes in health care utilization following a reform involving choice and privatization in Swedish primary care: A five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research. Beckman A, Anell A. (2013) Hur har individers konsumtion av lkarbesk frndrats efter infrande av Hlsoval Skne? Lkartidningen 2013; 110(12): 622-23. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. (2012) Multifocal versus mono focal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169. Carlsson P, Tinghg G. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag.
REFERENSER
Charles C, Gafni A, Whelan T. (1997) Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango) Social Science and Medicine; 44(5): 681-692. Directive 2011/24/EU, on the application of patients rights in cross-border healthcare. Drummond M, Towse A. Is it time to reconsider the role of patient co-payments for pharmaceutiocals in Europe? European Journal of Health Economics 1012; 13: 1-5. Ds 2012:6. Patientrrligheten i EU, del 1. Glenngrd A H. (2013) Objectives, actors and accountability in quasimarkets: Studies of Swedish primary care. Lund University School of Economics and Management. Guadagnoli E, Ward P. (1998) Patient participation in decision-making. Social Science and Medicine; 47(3): 329-339. Hood CA. (1991) A public management for all Seasons? Public Administration; 69: 3-19. HRF (2009). John Wayne bor inte hr. Om hrselskadade och hrselvrden i Sverige. Janlv N, Rehnberg C. (2011) Uppfljning av huslkarsystemet inom Vrdval Stockholm r 2012. Rapport nr 2011:15. Stockholm: Karolinska Institutets Folkhlsoakademi. Kraetschmer N, et al. (2004) How does trust affect patient preferences for participation in decision-making? Health Expectations; 7: 317-326. Lapsley I. (2008) The NPM agenda: Back to the future. Financial accoun tability and management; 24(1): 77-96. Levinson W, et al. (2005) Not all patients want to participate in decision making. Journal of General Internal Medicine; 20(6): 531-535. Lindholm, C. (1959). The Science of muddling through. Public Administration Review 1959; 19: 79-88. Olsson L, Hansson E, Ekman I, Karlsson J. (2009) A cost-effectiveness study of a patient-centred integrated care pathway. Journal of Advanced Nursing; 65(8): 1626-1635. Rawls J. (1971) A theory of justice. Oxford University Press. Regeringens proposition 2012/13:150. Patientrrlighet i EU frslag till ny lagstiftning. Rittel, H. & Webber, M. Dilemmas in a general theory of planning. Policy Sciences, 1973, 4, 15569.
90
Rosen P, Anell A, Hjortsberg C. (2001) Patient views on choice and participation in primary health care. Health Policy; 55(2): 121-128 Saltman R. (1992) Patientmakt ver vrden. SNS Frlag. SBU (2003) Hrapparat fr vuxna - nytta och kostnader. Rapport nr: 164. Skoglund C. (2012) Privata sjukvrdsfrskringar i Sverige omfattning och utveckling. Rapport till SKL. SNS (2014) Konjunkturrdets rapport 2014. Hur fr vi rd med vlfrden? SNS Frlag. SOU (1990:44) Demokrati och makt i Sverige. SOU (1997:154) Patienten har rtt. SOU (2013:2) Patientlag Delbetnkande av Patientmaktsutredningen. Svallfors S. (1996) Vlfrdsstatens moraliska ekonomi. Bora. Tak H J, Ruhnke G W, Meltzer D O. (2013) Association between preferen ces for participation in decision making with length of stay and costs among hospitalized patients. JAMA; 173(13): 1195-1203. Tinghg G, Carlsson P, Lyttkens CH. (2010) Individual responsibility for what? a conceptual framework for exploring the suitability of private financing in a publicly funded health-care system. Health Economics Policy and Law; 5: 201-223. Tinghg G, Carlsson P. (2012) Individual responsibility for healthcare financing: An application of an analytical framework exploring the suitability of private financing of assistive devices. Scandinavian Journal of Public Health; 40(8): 784-794. Vrdanalys (2012) Effekter av valfrihet inom hlsooch sjukvrden. Rapport 2012:2. Vrdanalys: Stockholm. Vrdanalys (2013) Patientcentrering i svensk hlsooch sjukvrd en extern utvrdering. Myndigheten fr Vrdanalys: Stockholm. Vrdanalys (2013) Vem har vrdvalet gynnat? Vrdanalys rapport 2013:1.
OM FORSKNINGSPROGRAMMET UPPDRAG VLFRD
Om forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd

De tre fristende tankesmedjorna Entreprenrskapsforum, Fores och Stiftelsen Leading Health Care driver gemensamt forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd. Inom programmet genomfr vi ett antal studier som samtliga behandlar frgor om hur vi ska utfra, organisera, styra, och utvrdera framtidens vrd, omsorg och skola. Syftet r att p vetenskaplig grund bidra till att svara p centrala frgor fr beslutsfattare i fretag, offentliga myndigheter och organisationer. Programmet bedrivs i ett antal projekt kring tre teman: styrsystem, ledarskap och innovation & utveckling, samt projekt som ligger i skrningspunkten mellan dessa teman. Varje projekt leds av en eller flera personer med forskarkompetens. Uppdrag Vlfrd leds av en styrgrupp bestende av de tre institutens chefer. Vi har ven en rdgivande referensgrupp bestende av ett 20-tal representanter fr fretag, ideella organisationer, intresseorganisationer och myndigheter med anknytning till vlfrdssektorn. Forskningsprogrammet finansieras huvudsakligen av referensgruppens medlemmar.
92
Det stlls allt hgre krav p patientinflytande i hlsooch sjukvrden. ven om patientinflytande kan bidra till frbttrad hlsa och lgre kostnader, kan det i andra sammanhang finnas en motsttning mellan enskilda patienters och brukares nskeml om viss behandling och mer prioriterade behov. I denna rapport utreder Anders Anell den mjliga rollen fr egenavgifter dr patienter och brukare fr betala merkostnaden fr vrd som prioriteras bort av huvudmnnen. Denna lsning anvnds redan inom vissa vrdomrden i vissa landsting. En viktig frga r om patientinflytande i kombination med egenavgifter motsvarar kraven p jmlikhet och rttvisa i vrden. Rapporten nyanserar diskussionen om privat medfinansiering utifrn flera relevanta vinklingar. Fr det frsta r patientinflytande i form av behandlingsval angelget bde ur individens perspektiv och som en del av den allmnna transparensen i hlsooch sjukvrdssystemet. Det r olyckligt om kravet p prioriteringar leder till att vrdgivare undanhller att informera om behandlingsalternativ som inte ryms inom den offentliga finansieringen. Fr det andra kan patientinflytande i kombination med egenavgifter gynna en efterfrgestyrd utveckling av innovativa vrdtjnster och produkter. Fr det tredje tvingar diskussioner kring privat medfinansiering fram en precisering av vad huvudmnnen prioriterar inom olika vrdomrden. ven om lsningen i sig r kontroversiell r det av stor vikt att sdana diskussioner frs ppet. Frfattarens slutsats r att oavsett hur de samtidiga kraven p patientinflytande och prioriteringar hanteras, s leder det till ojmlikheter. Att infra egenavgifter innebr att individers betalningsvilja i hgre grad blir styrande. kat patientinflytande som inte kombineras med egenavgifter fr de behandlingar som huvudmnnen prioriterar bort ger sannolikt upphov till brister i den information som ges till patienter. I bda fallen behver avvgningar gras och den relevanta frgan fr framtida diskussioner r drfr vilken ojmlikhet som r mest rttvis - eller minst orttvis. Anders Anell r professor med inriktning p hlsooch sjukvrdens organisation och ekonomistyrning, verksam vid bl a Ekonomihgskolan, Lunds universitet. Hans forskning under de senaste 25 ren omfattar en mngd olika frgor kring resursfrdelning och incitament i vrden. Studier om patientinflytande och vrdval har varit ett terkommande tema.
ETT fOrsKNiNGsPrOGraM OM hUr Vi sKa UTfra, OrGaNisera, sTYra OCh UTVrdera fraMTideNs VlfrdsTJNsTer
V LFRD
UPPDRAG

Vilken Ojämlikhet Är Mest Rättvis? Patientavgifter Och Egeninflytande I Svensk Vård.

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Vilken Ojämlikhet Är Mest Rättvis? Patientavgifter Och Egeninflytande I Svensk Vård.

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ENTREPRENRSKAPSFORUM FORES LEADING HEALTH CARE

VilKeN OJMliKheT r MesT rTTVis? Patientinflytande och egenavgifter i svensk vrd

Vilken ojmlikhet r mest rttvis?

Vilken ojmlikhet r mest rttvis? Patientinflytande och egenavgifter i svensk vrd

2. kade mjligheter att vlja vrdgivare en versikt

3. Vill patienter ha inflytande ver valet av behandling?

4. Mjligheter att vlja behandling enligt hlso- och sjukvrdslagen

5. Privat finansiering i svensk vrd - en versikt

7. Alternativa lsningar och dess konsekvenser

8. Pandoras ask? Referenser Om forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd

Sammanfattning och slutsatser

kad patientmakt och val av vrdgivare

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 7

SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER

Vill patienter ha inytande ver valet av behandling?

Vad blir effekterna?

Vad sger hlso- och sjukvrdslagen om patienters inytande?

Privat nansiering i svensk vrd och egenavgifternas roll

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 9

SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER

Alternativa lsningar och konsekvenser

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 11

SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER

Hlso- och sjukvrden utgr en stor andel av svensk ekonomi ungefr

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 13

KAPITEL 1 VAD R PROBLEMET?

Kraven p prioriteringar och patientinytande kar

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 15

KAPITEL 1 VAD R PROBLEMET?

Nr patienters nskeml inte motsvarar landstingens prioriteringar

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 17

KAPITEL 1 VAD R PROBLEMET?

Lsningar existerar redan, men p oklara grunder

Anell A, Rosn P. (1996) Valfrihet och jmlikhet i vrden. SNS Frlag.

Rapportens fortsatta disposition

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 19

KAPITEL 1 VAD R PROBLEMET?

kade mjligheter att vlja vrdgivare en versikt

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 21

KAPITEL 2 KADE MJLIGHETER ATT VLJA VRDGIVARE EN VERSIKT

Vrdval i primr- och specialistvrd

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 23

KAPITEL 2 KADE MJLIGHETER ATT VLJA VRDGIVARE EN VERSIKT

Frbttrade valmjligheter inom EU/EES

Ds 2012:6. Patientrrligheten i EU, del 1. Uppgift frn Frskringskassan.

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 25

KAPITEL 2 KADE MJLIGHETER ATT VLJA VRDGIVARE EN VERSIKT

Dagens Medicin 29 januari 2014, s. 6.

Nya valmjligheter nationellt efter Patientmaktsutredningen

SOU (2013:2) Patientlag Delbetnkande av Patientmaktsutredningen.

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 27

KAPITEL 2 KADE MJLIGHETER ATT VLJA VRDGIVARE EN VERSIKT

Utkade valmjligheter, fr de som vill och kan betala

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 29

Vill patienter ha inytande ver valet av behandling?

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 31

KAPITEL 3 VILL PATIENTER HA INFLYTANDE VER VALET AV BEHANDLING?

Klla: Anell A, Rosn P, Hjortsberg C. (1997) Health Policy; 40: 157-168.

Nr det gller den egna medverkan vid val av behandling kar

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 33

KAPITEL 3 VILL PATIENTER HA INFLYTANDE VER VALET AV BEHANDLING?

nskeml om delat beslutsfattande bekrftas av internationella studier

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 35