DOCUMENTAZIONE PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO PROFESSIONALE PREVISTA DALL'ART. 7 DEL R.D. 23/10/1925 N.

2537, ED ALTRI DISPOSTI Per liscrizione allOrdine necessario predisporre la seguente documentazione: Mo !""# $""!%$&# '(! #)'o)&# $""*O( #+!, A- Domanda di Iscrizione all'Albo, indirizzata al Presidente dell'Ordine, redatta sul modello allegato e con marca da bollo da 14, ! contenente anc"e la dic"iarazione di non essere iscritti n# di a$er presentato domanda di iscrizione ad altro Albo Arc"itetti% B- &onsenso al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 1' (!))*% C- Autocerti+icazione +otogra+ia ,necessaria n% 1 +oto-% D-Dic"iarazione della propria categoria pro+essionale E- Dati personali e dic"iarazione sullonore% Do./0!+&# ! $/&o.!(&#1#.$2#o+# $ ./($ !" .$+ # $&o, 1- Autocerti+icazione di laurea su carta semplice, con $otazioni degli esami sostenuti ,o copia del certi+icato rilasciato dall'.ni$ersit/-% !- Autocerti+icazione di abilitazione all'esercizio pro+essionale su carta semplice 0 1same di 2tato 0 ,o copia del certi+icato rilasciato dall'.ni$ersit/- corredata da copia di pagamento della tassa regionale di abilitazione per lesercizio pro+essionale ,$edi allegato 3 do$e pre$ista tassa regionale0 $edi allegato 4 do$e non pre$ista tassa regionale-% *- Autocerti+icazione di nascita su carta semplice% 4- Autocerti+icazione di cittadinanza italiana su carta semplice% 5- Autocerti+icazione di residenza su carta semplice% 6e autocerti+icazioni di cui ai punti *, 4 e 5 possono essere prodotti con unico documento plurimo% - Autocerti+icazione del &asellario 4iudiziale generale ,o copia &erti+icato generale del &asellario 4iudiziale, rilasciato dal 7ribunale-% 8- 9ice$uta di $ersamento all'.++icio di 9egistro delle 7asse di &oncessioni 4o$ernati$e 0 &ausale: 1sercizio Pro+essionale 0 sul c(c postale n%:))*, di euro 1 :,))% :- ;ersamento della <uota per l'anno in corso, sul c(c postale n% 15*!54)) intestato all'Ordine degli Arc"itetti, Piani+icatori, Paesaggisti e &onser$atori di =ologna: 3 142,00 per i nuo$i iscritti di et/ in+eriore ai *5 anni .5! +o+ $ !(#).o+o al sistema comunicazioni da parte dellOrdine tramite e0mail% 3 165,00 per i nuo$i iscritti di et/ in+eriore ai *5 anni .5! $ !(#).o+o al sistema comunicazioni da parte dellOrdine tramite e0mail% 3 232,71 per i nuo$i iscritti di et/ uguale o superiore ai *5 anni .5! +o+ $ !(#).o+o sistema di comunicazioni da parte dellOrdine tramite e0mail% 3 215,00 per i nuo$i iscritti di et/ uguale o superiore ai *5 anni .5! $ !(#).o+o al sistema comunicazioni da parte dellOrdine tramite e0mail% di di al di

'- 3otocopia del tesserino contenente il &odice 3iscale% 1)- ;ersamento per il 7esserino di Iscrizione all'Albo ,+acoltati$o- di 1!,5) sul c(c postale n%15*!54)) intestato all'Ordine% 11- ;ersamento per il 7imbro Pro+essionale ,obbligatorio- a scelta: in ottone di **,)) o in resina tascabile di 1),)) sul c(c postale n%15*!54)) intestato allOrdine% 1!- 3otocopia del certi+icato di apertura di partita I;A ,se in possesso di partita I;A1*- N.B: secondo la legge !:()1(!))' n% ! i pro+essionisti iscritti allAlbo !8o+o possedere un indirizzo P1& e comunicarlo allOrdine inserendo lindirizzo stesso nellapposito modulo ,ALLE9ATO E-% N.B. '!( # +/o8# #).(#&&# *#).(#2#o+! $""*A"<o. # !&: #+1!(#o(! $# 35 $++# "$ ;/o&$ )$(: (# o&&$ '!( # '(#0# 3 $++#

I> 9I319I?1>7O A @.A>7O 2OP9A 2I 9I&O9DA &A1 1;1>7.A6I DI&AIA9ABIO>I 3A621 &O>71>.71 >1661 A.7O&197I3I&ABIO>I &O?PO97A>O D1>.>&1 DI 7IPO P1>A61% 2i +a presente c"e la <uota di iscrizione all'Albo do$uta per intero anc"e se l'iscrizione a$$iene negli ultimi mesi dell'anno%

=/$+ o "$ o./0!+&$2#o+! > .o0'"!&$, la stessa do$r/ essere consegnata alla 2egreteria dellOrdine, personalmente, il lunedC alle ore 15,*), pre$io appuntamento +issato tele+onicamente con la 2egreteria%

A1
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL*ALBO

marca da bollo

A" P(!)# !+&! !""*O( #+! !%"# A(.5#&!&&#, P#$+#1#.$&o(#, P$!)$%%#)&# ! Co+)!(8$&o(# # Bo"o%+$ ;ia 2aragozza 185 4)1*5 =ologna

I" )o&&o).(#&&o ,nome0cognome?????????????????????????? residente in ????????????????????????????

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$ia ???????????????????????????????????????????????????????? tel% ????????????????????????????????????????????????????????

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# +o+ !))!(! 0$# )&$&o #).(#&&o $ # $8!( '(!)!+&$&o o0$+ $

$"./+ O( #+! A(.5#&!&&#

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I+ 1! !

F#(0$ ?????????????? =ologna, li DDDDDDDDDDDDD

Allegati come da elenco +ornito dall'Ordine ,non speci+icare-%

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELLA LE99E 196/2003

A""*O( #+! !%"# A(.5#&!&&#, P#$+#1#.$&o(#, P$!)$%%#)&# ! Co+)!(8$&o(# # Bo"o%+$ ;ia 2aragozza 185 4)1*5 =ologna

Io So&&o).(#&&o ,nome0cognome?????????????????????????????? ????????????????????????????????

in procinto di e++ettuare liscrizione presso lOrdine degli Arc"itetti di =ologna +uturo ad integrazione e aggiornamento degli stessi% In particolare ACCONSENTO

acconsento al

trattamento dei miei dati personali ac<uisiti a tuttora e per <uelli c"e potranno essere ric"iesti in

ai sensi della legge 1' (!))*, a comunicare il mio recapito pro+essionale ,sotto +orma di etic"etta adesi$a per busta postale o di indirizzo e0mail- a Ditte, 1nti, Istituzioni c"e ne +acessero ric"iesta +ormale allOrdine degli Arc"itetti di =ologna al +ine della di++usione di materiale in+ormati$o(di$ulgati$o riguardo a iniziati$e, prodotti, ser$izi attinenti la pro+essione di arc"itetto%

=ologna, li DDDDDDDDDDDDD

+irmaDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

C
AUTENTICAZIONE FOTO9RAFIA

@"@)o&&o).(#&&..@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@..

natE

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

pro$inciaEEEEE%%

ilE%(E%(E%

residente aEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE%%

pro$inciaEEEEEEEEEEEEEEEEEE%% nEE%% cap EEEEEEEE%%

in ;ia EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE #.5#$($

.5! "$ 1o&o )o'($ !)'o)&$ > $/&!+&#.$.

=ologna, li E%(E%(E%

In +ede, 000000000000000000000000000000000000000000000000

DICAIARAZIONE DELLA CATE9ORIA PROFESSIONALE

I"/"$ )o&&o).(#&&o/$ ,nome0cognome????????????????????????????? #.5#$($ # 1$(! '$(&! ????????????????????????????????? !""$ )!%/!+&! .$&!%o(#$ '(o1!))#o+$"!,

,2i prega di barrare il caso di propria competenza nel seguente elenco delle categorie pro+essionali indicate dallAlbo Pro+essionale-

6I=19O P9O3122IO>I27A I> 3O9?A 2I>4O6A 6I=19O P9O3122IO>I27A I> 3O9?A A22O&IA7A DO&1>71 DI 2&.O6A P9I;A7A DO&1>71 DI 2&.O6A 21&O>DA9IA DO&1>71 P91&A9IO DI 2&.O6A 21&O>DA9IA DO&1>71 .>I;192I7A9IO DO&1>71 .>I;192I7A9IO 279AO9DI>A9IO O O9DI>A9IO DO&1>71 .>I;192I7A9IO A22O&IA7O 9I&19&A7O91 .>I;192I7A9IO DO&1>71 DI A&&AD1?IA D166A =1661 A97I DIP1>D1>71 DI 1>71 P.==6I&O 7199I7O9IA61 DIP1>D1>71 DI 1>71 27A7A61 DIP1>D1>71 DI 1>71 PA9AP.==6I&O DIP1>D1>71 DI &OOP19A7I;A O &O>2O9BIO DIP1>D1>71 DI 2O&I17A O I?P912A DIP1>D1>71 DI 27.DIO P9O3122IO>A61 7I7O6A91 DI 2O&I17A O I?P912A &O>7I7O6A91 DI 2O&I17A O I?P912A A679O ,2P1&I3I&A91

=ologna, li DDDDDDDDDDDDD

+irmaDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

E
Il(6a sottoscritto(a >ome

DATI PERSONALI E DICAIARAZIONE SULL*ONORE

&ognome

>ato a 9esidente a ;ia

il &ap

&on recapito pro+essionale a

;ia

&ap

7ele+ono residenza

7ele+ono recapito pro+essionale

&ellulare

3aF

e0mail

P1& ,obbligatoriacon ri+erimento alla domanda presentata per ottenere liscrizione allAlbo #.5#$($ )/" '(o'(#o o+o(! a- c"e possiede i re<uisiti ric"iesti per liscrizione allAlbo dagli artt% *, primo comma della legge pro+essionale !4() (1'!*, n% 1*'5 e 8, secondo comma, del relati$o 9egolamento di cui al 9%D% !*(1)(1'!5, n% !5*8, ed in particolare c"e "a godimento dei diritti ci$ili ,non essere soggetto ad interdizione giudiziale o$$ero legale, ad inabilitazione, non essere stato dic"iarato +allito o in ipotesi positi$a, o$$ero ottenuto la riabilitazione ci$ile di cui agli artt% 14! e 14* del 9%D% 1 ()*(1'4*, n% ! 8- e c"e non incorso in alcuna condanna passata in giudicato per i reati indicati nellart% 4!, primo comma, del 9%D%6% !8(11(1'**, n% 158: ,sullordinamento delle pro+essioni di A$$ocato e Procuratore-G b- c"e si ritiene obbligato nel caso di un rapporto di dipendenza, sia presente c"e +uturo, da una pubblica amministrazione, di comunicare a <uesto Ordine di $olta in $olta, lespresso nulla osta per lesercizio di atti di libera pro+essione, e nel caso di rapporto di dipendenza da scuole statali il nulla osta annuale del direttore distituto, cosC come pre$isto dalle leggi $igenti%

=ologna, li DDDDDDDDDDDDD

+irmaDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

AUTOCERTIFICAZIONE ESAME DI STATO .o+ TASSA RE9IONALE

DI&AIA9ABIO>1 9I6A2&IA7A AI 21>2I D146I A977% 4 1 48 D16 D%P%9% 445(!))) Il sottoscritto nato a &on sede in &%3%: Ai sensi e per gli e++etti dellart% 8 D%P%9% 445(!))) consape$ole della responsabilit/ e delle conseguenze ci$ili e penali pre$iste in caso di dic"iarazioni mendaci e(o +ormazione od uso di atti +alsi, nonc"# in caso di esibizione di atti contenenti dati non piH corrispondenti a $erit/ e consape$ole altresC c"e <ualora emerga la non $eridicit/ del contenuto della presente dic"iarazione lo scri$ente decadr/ dai bene+ici per i <uali la stessa rilasciata, ;ia il

DICAIARA
di essere in possesso di certi+icato sostituti$o(diploma di abilitazione allesercizio della pro+essione diEEEEEEEEEE%%0 2ezioneEEErilasciato dall.ni$ersit/ diEEEEEEEEEE%in originale

nellaEEEEEEEEsessione dellannoEEEEEE%e di a$er e++ettuato il pagamento della tassa regionale di abilitazione per lesercizio pro+essionale%

2i allega copia documento didentit/ ai sensi dellart% *: del D%P%9% n% 445(!)))%

=ologna, liEEEEEEEEEE%%

3irmaEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE%

AUTOCERTIFICAZIONE ESAME DI STATO )!+2$ TASSA RE9IONALE

DI&AIA9ABIO>1 9I6A2&IA7A AI 21>2I D146I A977% 4 1 48 D16 D%P%9% 445(!))) Il sottoscritto nato a &on sede in &%3%: Ai sensi e per gli e++etti dellart% 8 D%P%9% 445(!))) consape$ole della responsabilit/ e delle conseguenze ci$ili e penali pre$iste in caso di dic"iarazioni mendaci e(o +ormazione od uso di atti +alsi, nonc"# in caso di esibizione di atti contenenti dati non piH corrispondenti a $erit/ e consape$ole altresC c"e <ualora emerga la non $eridicit/ del contenuto della presente dic"iarazione lo scri$ente decadr/ dai bene+ici per i <uali la stessa rilasciata, ;ia il

DICAIARA
di essere in possesso di certi+icato sostituti$o(diploma di abilitazione allesercizio della pro+essione diEEEEEEEEEE%%0 2ezioneEEErilasciato dall.ni$ersit/ diEEEEEEEEEE%in originale

nellaEEEEEEEEsessione dellannoEEEEEE%e di non essere tenuto al pagamento della tassa di abilitazione, essendo stato abolito tale tributo nella 9egione in cui il sottoscritto "a superato lesame di abilitazione%

2i allega copia documento didentit/ ai sensi dellart% *: del D%P%9% n% 445(!)))%

=ologna, liEEEEEEEEEE%%

3irmaEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE%

AUTODICAIARAZIONE CERTIFICATO 9ENERALE DEL CASELLARIO 9IUDIZIALE

Io sottoscrittoDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD >ato a DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDil DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

Dic"iaro c"e rispetto alla banca dati del &asellario giudiziale la mia posizione risulta:

NULLA

=ologna, liDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
+irmaDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD