GUADE LECTURA PARA LA PRESENTACIN DE CASOS.

CURSO PSICOTERAPIA FAMILIAR

Autor:
Diferentes Informes del Proceso de Terapia -- Macarena Chas.
Los informes son documentos elaborados por los terapeutas a solicitud de los pacientes, para
distintos fines. Es importante que los datos que se aporten faciliten a los dems profesionales
la informacin necesaria, sin por ello dejar de respetar la intimidad del paciente.
Tipo de informe:
Informe clnico. El profesional informa sobre el proceso teraputico de su paciente, y la
situacin en la que se encuentra en la fecha del informe. Tiene como objeto dictaminar una
situacin psicolgica concreta, encaminada a proveer de sugerencias teraputicas, o bien
como producto final de un proceso teraputico.
Algunas cuestiones generales a tener en cuenta:
Los informes deben ser lo suficientemente explcitos como para que puedan ser reproducidos
y valorados, as como para que pueda quedar constancia de los mismos.
Es importante que las conclusiones, reflejadas en el informe que nos han solicitado,
respondan a las hiptesis planteadas de antemano y se basen en las sesiones mantenidas
con nuestro paciente, en la observacin y la argumentacin en la que nos basamos para
sostenerlas.
El lenguaje utilizado debe de comprensible para el receptor, ser claro y racional, huyendo de
expresiones tcnicas, emplear palabras y oraciones breves, utilizar un estilo preciso y claro,
evitar malas interpretaciones, etiquetas y todo tipo de trminos negativos o estigmatizantes
para referirse al paciente.
El informe debe tener tres partes bien diferenciadas:
1. Encabezamiento: con los datos del profesional que firma el informe.
a. Nombre y apellidos del profesional
b. Titulacin profesional
c. Titulacin acadmica
d. N de colegiado si procede
e. Cargo y pertenencia a Asociaciones profesionales
2. Cuerpo: que rene la informacin requerida.
a. En las primeras lneas debe incluir los datos de identificacin del paciente.

b. El motivo por el que se emite el informe.

c. La informacin que a juicio del profesional es relevante para este informe.
d. Intentar utilizar las referencias diagnsticas del DSM IV o CIE 10
e. Las conclusiones y argumentaciones profesionales relacionadas con el motivo del informe
3. Cierre: frmula que precede a la firma.
a. Incluye quien es el peticionario del informe.
b. Debe contener la fecha y el lugar donde se firma el presente informe.
Informa:
Si tuviramos que preparar un informe del caso Margarita* un modelo posible sera.
D Macarena Chas Ojembarrena, Psicloga-Psicoterapueta, colegiada en el Colegio de
Psiclogos de Madrid con el n M-20275, Miembro n 0002 de APHICE (Asociacin de
Psicoterapia Humanista Integrativa y Counselling de Espaa), Miembro Didctico y
Supervisor de APHICE, Psicoterapeuta acreditada por APHICE, FEAP, COP y EFPA, ECP
(European Certificate of Psichoteraphy) y Subdirectora del Instituto Galene de Psicoterapia.
Qu D Margarita xxxxxxxxxxxx, acude a mi consulta manifestando una ansiedad excesiva
ante la decisin de sacarse el carnet de conducir, lo que le imposibilita conseguirlo.
Durante la sesiones, me transmite que su padre falleci como consecuencia de un accidente
de circulacin y esta situacin fue muy impactante para ella, incluso ahora 5 aos despus
algunas noches sigue soando con ello. Con esta informacin considero la hiptesis de que
est sufriendo un estrs postraumtico segn se define en el DSM IV (F43.1), justificado por
los siguientes argumentos:
A. Margarita xxxxxxx ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico.
B. El acontecimiento traumtico es re experimentado persistentemente.
Hemos estado trabajando en su proceso de psicoterapia en la ansiedad a travs de
diferentes tcnicas y visualizaciones. Hasta el momento el resultado es favorable, aunque
contina la necesidad de tratamiento psicoteraputico.
Para que conste y a peticin de la interesada firmo el presente informe en
Madrid, a . de ... 20....
OTROS MODELOS DE INFORMES:
Ejemplo 1.
Un ejemplo de cmo redactar este espacio, puede ser: ( la (s) practicante (s) del 9. Ciclo de
psicologa de la carrera de. De la Universidad MG, presenta el siguiente caso como
prctica terica del curso.
I N F O R M A:
D. xxxxxxxxxxxx de 41 aos con domilicio en Madrid. Como consecuencia del accidente que
sufri el 20 de agosto de 2008 en el avin de Spanair en Barajas. Madrid. El pasado 20 de
agosto de 2008, xxxxxxxxx empezaba sus vacaciones y su destino era Canarias. Era uno de
los pasajeros que embarcaron en el avin de Spanair que sufri el accidente en Barajas.
Como consecuencia del accidente sufri adems del impacto, graves lesiones en ambas

piernas y ha estado hospitalizado en el Hospital de la Paz de Madrid. En un primer momento

le realizaron una cura de urgencia y al mes le realizaron una operacin de ambas piernas.
Debido a su imposibilidad de moverse ha estado hospitalizado hasta noviembre, momento en
el cual sale del hospital de la Paz y tiene que irse a vivir a casa de su hermana, ya que
necesita ser atendido pues sale en una silla de ruedas.
Desde entonces ha estado acudiendo a rehabilitacin para poco a poco ir empezando a
utilizar muletas para poder desplazarse, pero contina necesitando vivir con su hermana.
He visitado al xxxxxxxxxxxxx cuando estaba ingresado en la Paz, antes y despus de la
operacin, en varias ocasiones. Tambin he acudido a la casa de su hermana a visitarles y a
partir del 16 de diciembre he tenido varias sesiones de psicoterapia con l en mi consulta, y
considero que adems de las lesiones fsicas, xxxxxxxxxxxxxxxx presenta un F43.1 Trastorno
por estrs postraumtico segn se define en el DSM IV, ya que:
A. xxxxxxxxxxxx ha estado expuesto a un acontecimiento traumtico en el que ha
experimentado, presenciado un gran acontecimiento, caracterizado por muertes o amenazas
para su integridad fsica y la de los dems pasajeros del avin.
B. El acontecimiento traumtico es re experimentado persistentemente a travs de una (o
ms) de las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que
se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
3. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos, que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
C. Presenta sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del
trauma),
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueo.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultades para concentrarse.
D. Adems presenta sntomas de ansiedad, miedos y tristeza.
Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C) se vienen prolongando desde el momento
del accidente.
Desde el momento del accidente ha estado medicado con diferentes tipos de frmacos para
el tratamiento del TEPT y para tratar la ansiedad, y en estos momentos sigue con
medicacin.
Conclusiones.
Considero que xxxxxxxxxxxx necesita seguir un proceso de psicoterapia para ayudarle a
resolver utilizando entre otras, diferentes tcnicas para el manejo de la ansiedad ya que
segn numerosos estudios dan lugar a efectos positivos a la hora de aliviar la sintomatologa
post-traumtica.
Para que conste y a peticin del interesado, expido este informe en
Madrid, a . de . de 20

EJEMPLO 2.
Nota.. se puede utilizar la misma redaccin marcada en el ejemplo 1.
Un ejemplo de cmo se puede redactar este espacio:
I N F O R M A:
Que xxxxxxxxxxx, con domicilio en Madrid, fue vctima de un accidente en el que result
atropellada el pasado 7 de septiembre en XXXXXXXX.
Y como consecuencia del atropello sufri adems del Trauma del impacto, lesiones menores
en todo el cuerpo y graves lesiones en la pierna izquierda. Ha permanecido ingresada en el
Hospital XXXXXXXXXXXXXXXX, desde el 7 hasta el 16 de septiembre de 2009. Cuando sale
del Hospital necesita ser atendida y se mueve con muletas. Desde entonces ha estado
acudiendo a rehabilitacin y poco a poco ha ido progresando, y en la actualidad utiliza una
sola muleta para desplazarse, pero contina necesitando ser atendida por XXXXXXXX, ya
que como consecuencia del accidente todava no es capaz de viajar sola en transporte
pblico.
He tenido varias sesiones de terapia con ella en mi consulta y considero que, adems de las
lesiones fsicas, xxxxxx presenta un Trastorno por estrs postraumtico segn se define en el
DSM IV (F43.1), justificado por los siguientes argumentos:
A. xxxxxxx ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que ha sufrido graves
lesiones fsicas.
B. El acontecimiento traumtico es re experimentado persistentemente a travs de una (o
ms) de las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrente e intruso, que provocan malestar y en los que se
incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
3. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico, todava cuando viaja en coche en
compaa de sus padres se siente alterada, o tiene que tomar excesivas precauciones a la
hora de cruzar por un paso de cebra.
C. Presenta sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del
trauma)
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueo.
2. Irritabilidad o ataques de mal humor.
3. Dificultades para concentrarse.
D. Adems presenta sntomas de ansiedad, miedos y tristeza.
Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C) se vienen prolongando desde el momento
del accidente.
Desde el momento del accidente ha estado medicada con diferentes tipos de frmacos para
tratar la ansiedad.

CONLUSIONES:
Considero que xxxxxxx necesita seguir un proceso de terapia para ayudarle a resolver el
Trauma y la ansiedad utilizando entre otras, diferentes tcnicas de relajacin para el manejo
de la ansiedad, ya que segn numerosos estudios da lugar a efectos positivos a la hora de
aliviar la sintomatologa post-traumtica.
En a... de. de 2011, firmo el
presente informe a peticin de la interesada.
EJEMPLO 3
INFORMA:
NOTA se puede utilizar el ejemplo de redaccin marcada en el ejemplo 1
MOTIVO DE CONSULTA:
Apoyo en el proceso de afrontamiento del divorcio y orientacin en la toma de decisiones
relacionadas con sus hijos y sus padres. (ampliarlo ms, pero tambin debe ser concreto y
preciso en enfocar el motivo de consulta); tomar en cuenta que habrn casos donde no
precisamente solo es un motivo, sino otros.
HISTORIA DE DIFICULTAD:
Da. xxxxxxxxxxxx solicita apoyo psicolgico al CEPI a mediados del ao 2.009,
manifestando que hace un ao y medio su marido decidi abandonar el domicilio familiar.
Ante lo cual acord que el padre de los nios continuara apoyando econmicamente a los
menores y que podra verlos con la asiduidad que l valorara. La realidad es que, en los
ltimos meses, el padre pasa el fin de semana en el domicilio familiar y numerosos tiempos
aleatorios de lunes a viernes.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx verbaliza su intencin de poner fin definitivamente a esta ruptura
imprecisa de la pareja, valorando que esto est generando confusin en los menores y en
definitiva perjudicando a todos los miembros de la unidad familiar.
Ella reconoci su responsabilidad en la situacin con su expareja, al referir dificultades para
negociar con ella, la asuncin conjunta de las responsabilidades parentales y el acuerdo de
lmites precisos y adecuados en la relacin. Adems le cuesta aceptar la idea de realizar un
proceso de separacin legal, debido a su deseo de proteger a sus hijos de sufrir la ausencia
de su padre.
Situacin por la cual Rosario duda de su decisin, anteponiendo a su propio bienestar, el
bienestar y tranquilidad de sus hijos.
En la actualidad xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ha aceptado la separacin, su nuevo rol de mujer
separada y de madre cabeza de hogar, decidiendo dar el paso de solicitar el divorcio
legalmente y de anteponer lmites y responsabilidades con su familia.
PROCESO TERAPEUTICO:

Desde el inicio del proceso, xxxxxxxxxxxxxxxxxx enfatiz en garantizar el bienestar emocional

de sus hijos y el de procurar preservar y facilitar una adecuada relacin parental. Lo cual
impeda diferenciar los roles maternos, de esposa y de mujer; presentando para ella
dificultades en el momento de asumir la responsabilidad de sus emociones y conductas en
cada uno de ellos.
En el proceso teraputico se ha hecho hincapi inicialmente en apoyar a xxxxxxxxxxxxxxx
emocionalmente, debido a su confusin en este mbito, dada por la ambivalencia de
sentimientos (quererle y odiarle- respeto y menosprecio- bienestar de los hijos o bienestar
personal).
Poco a poco xxxxxxxxxxxxxxx ha ido fortaleciendo su confianza en s misma, su vala y
capacidad personal. Ha aprendido a reconocer sus emociones, a expresarlas de manera
adecuada, a conocer sus necesidades y buscar alternativas para satisfacerlas, a poner
lmites y hacerlos respetar, a escuchar e interactuar con sus hijos, a disfrutar de su espacio y
su tiempo.
CONCLUSIONES:
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ha ido asumiendo su rol de mujer separada a cargo de una familia.
Ha buscado formas diferentes de interrelacionar con el mundo que le rodea, por medio de un
darse cuenta de sus emociones, capacidades, reconociendo y fortaleciendo su personalidad
y vala. Resaltando su deseo de estar y ser cada vez mejor, para brindarse a ella misma y a
su familia un mejor bienestar.
Para que conste y a peticin de la interesa firmo el presente informe en Madrid, a 16 de
noviembre de 2010.
SEORITAS
Les estoy enviando un resumen de un libro sobre informes de psicoterapia,el objetivo es:
1.- Que lo lean.
2.- Que se guen en los ejemplos 1 2 3.
3.- Especialmente en el # 3. Tomar en cuenta los pasos que contiene, que son 5 y estn
marcados en rojo Los otros ( 1 y 2), que sirvan de referencia, pero no olviden su esquema de
presentacin y redaccin.
4.- Para la exposicin de grupo, todos deben dominar la teora sino tambin saber explicar y
fundamentar el caso, al momento de preguntas de los compaeros como de su servidor.
5.- Recordar que cada grupo tiene un tiempo de trabajo: (10.20 .a. 10.35 = TEORA /
10.35 .a. 11.05 = CASO ------------ PRIMER GRUPO.)
Tiempo para SEGUNDO GRUPO ----------- 11.10 a-- 11. 25 = TEORA.
11.25 a- 11.55 = CASO.
NOTA: este trabajo espero que les sea til, y que lo sepan aprovechar. Pues est hecho con
entusiasmo e inters en poderles servir como se merecen.
Favor de compartirlo con todos. De antemano muchas gracias por su atencin y
colaboracin. Atentamente Lic. Garcia. (Siempre nos podemos comunicar para darles
asesora).