Voz y drogas

Dr. Vicente Carrillo A. Las drogas o frmacos pueden influenciar la voz de varias maneras. Existen efectos teraputicos y efectos adversos. Estos ltimos se manifiestan principalmente por ronquera, disfona o un simple cambio en el timbre vocal. La importancia de dic o cambio depender de la importancia que la voz tiene en la vida del paciente. En el caso de cantantes lricos, el cambio puede tener consecuencias muy molestas. La disfona, prdida de la voz o ronquera puede ser provocada por! inflamaci"n #laringitis$ abuso vocal alergias in alaci"n de substancias irritantes alco ol tabaco tos #por alergias o enfermedades pulmonares$ llanto excesivo #ni%os$ debilidad amigdalitis ingesti"n de custicos cuerpo extra%o en es"fago o trquea rinorrea posterior n"dulos vocales o parlisis de cuerdas vocales despus de ciruga o broncoscopa pubertad, etc.

La laringe forma parte del rbol respiratorio y por lo tanto es influenciada por la patologa bronquial. El ambiente seco, la poluci"n ambiental y principalmente el tabaco actan sobre la mucosa de las cuerdas vocales provocando inflamaci"n y alteran asimismo el sistema mucociliar del rbol respiratorio modificando el flu&o normal de las secreciones. El reflu&o gastroesofgico a sido ltimamente reconocido como factor de importante patologa larngea e inclusive rinofarngea. Los frmacos actan sobre la laringe por diferentes vas! ' directamente sobre la mucosa ' por efecto neuromuscular ' por va sistmica

(cci"n directa
)odos los medicamentos que se administran por va in alatoria actan en mayor o menor medida sobre las cuerdas vocales. Los medicamentos se administran por simple in alaci"n, por nebulizaci"n o por presurizaci"n. La solucin fisiolgica #*loruro de +odio ,,- .$ se administra abitualmente en nebulizaci"n por su efecto idratante, fluidificante y antinflamatorio. +e utiliza asimismo como ve culo para terapias con antinflamatorios y antibi"ticos. (lgunos medicamentos se utilizan en envases presurizados. Entre ellos debemos mencionar los corticoides como beclometasona #/eclovent, /eclosema, 0estap$ y tambin asociados con salbutamol # (erosoma, /eclasma y 1erolan$, fluticasona #2lixotide$ y budesonida #3ulmicort$ que se usan en el tratamiento del asma bronquial. Existen preparados nasales tanto de los mencionados #0estap, /econase, 2lixonase y 3ulmicort 4asal$ como tambin de mometasona #4asonex$ o triamcinolona #4asacort$, sin embargo los efectos sobre la laringe son menores. Estos medicamentos pueden producir ronquera por mecanismos no del todo conocidos. +e piensa que ocasionan un tipo de miopata, aunque tambin se postula que el moco excesivo que se sita entre las cuerdas vocales provocara la disfona. En todo caso se a comprobado que los asmticos tienen patologa vocal con mayor frecuencia que los no asmticos, lo que se atribuye al uso de corticoides

in alatorios. 3ara disminuir el riesgo de ronquera, se recomienda en&uagarse la boca luego de la administraci"n del medicamento. Es conocido que los pacientes que utilizan corticoides puedan acer infecciones por ongos #*andida (lbicans$ en orofaringe y laringe, otra causa de ronquera. El bromuro de ipratropio #(trovent aerosol, soluci"n para nebulizar y (trovent 4asal$, un derivado cuaternario de la atropina, usado como broncodilatador en pacientes con bronquitis cr"nica, puede producir retenci"n del esputo cuando se administra por va in alatoria, aunque no lo ace a las dosis abituales. El efecto anticolinrgico se manifiesta en la faringe y laringe como irritaci"n y disfona Los efectos nocivos del tabaco son bien conocidos. El umo y el calor de ste causan eritema, edema moderado e inflamaci"n en todo el tracto vocal. El tabaco no debe estar permitido en cantantes profesionales. El tabaco, &unto al alcohol, constituyen los factores ms importantes en el desarrollo del cncer larngeo. El alco ol y la cafena des idratan las cuerdas vocales y deben ser pro ibidos en la terapia vocal. El paciente debe ingerir bastante agua. La injuria trmica puede provocar laringitis con edema y eritema gl"tico. +e observa ms frecuentemente en ni%os. 5curre con la exposici"n de la laringe al vapor, umo, lquidos muy calientes o comida #microondas$. +e puede presentar un cuadro similar con la pasta base de la cocana.

(cci"n neuromuscular
La to ina botulnica A #/otox$ es producida por una bacteria, el *lostridium /otulinium y provoca parlisis muscular al bloquear la liberaci"n de acetilcolina a nivel de la uni"n neuromuscular #bloqueo pre'sinptico$. El bloqueo es definitivo pero la existencia de fen"menos de crecimiento axonal #arborizaci"n$ explica el carcter reversible de las parlisis inducidas por la inyecci"n de la toxina. +e emplea en las distona como la disfona espstica, el blefarospasmo, el emispasmo facial, la tortcolis espasm"dica y en los trastornos de la oculomotricidad

6a +istmica
Los medicamentos que tienen mayor impacto en la voz son los ormonales. !ormonas se uales La voz de la mu&er evoluciona desde la infancia a la menopausia influenciada en mayor o menor medida por los estrgenos, la progesterona y la testosterona. Estas ormonas son el factor dominante que determina los cambios de la voz a travs de la vida. La voz de la mu&er desarrolla siempre caractersticas masculinas luego de una inyecci"n de testosterona. Este cambio es irreversible. ( la inversa, los ombres castrados tienen voces femeninas por la falta de cambios fisiol"gicos asociados a la testosterona. El instrumento vocal est compuesto por el elemento vibratorio, la fuente de poder respiratoria y la cmara de resonancia rinofarngea. La voz se distingue por la intensidad, la frecuencia y los arm"nicos. Los arm"nicos son ormono'dependientes. Esto queda demostrado por los cambios que ocurren en el ombre y la mu&er en la pubertad. En la mu&er, el impacto de los estrgenos en con&unto con la progesterona produce la caracterstica voz femenina, con una frecuencia fundamental un tercio ms ba&o que la del ni%o. En el ombre, los andrgenos liberados en la pubertad son responsables de la frecuencia vocal masculina, una octava ms ba&a que la del ni%o. El "ndrome Vocal #remenstrual se caracteriza por fatiga vocal, extensi"n disminuda, prdida de poder y prdida de ciertos arm"nicos. Ello ocurre 7'8 das antes de la menstruaci"n en un tercio de las mu&eres. Las cantantes profesionales que lo sufren se encuentran particularmente afectadas. La exploraci"n dinmica vocal con televideoendoscopa muestra congesti"n, microvrices, edema del tercio posterior de las cuerdas vocales y prdida de su amplitud vibratoria. El "ndrome Vocal de la $enopausia se caracteriza por intensidad vocal disminuda, fatiga vocal, disminuci"n de la extensi"n con prdida de los tonos altos y de la calidad vocal. Las pldoras anticonceptivas con un contenido relativamente alto de progesterona pueden producir cambios en la voz seme&antes a los causados por andr"genos. Los anabolizantes esteroidales como la nandrolona #(naprolina, 0eca'0urabolin, 4androlona 0ecanoato y 4androsande$ pueden provocar una ronquera irreversible. La

fluo imesterona #)estaflor$ o la noretandrolona que se utilizan en el tratamiento de la aplasia medular, provocan virilizaci"n con modificaci"n del timbre de la voz por efecto andrognico, irreversible en la mu&er y el ni%o. El danazol #0anogar$, una antigonadotropa ipofisiaria que in ibe la sntesis y liberaci"n de L1 y 2+1, frena la actividad ovrica y la ovulaci"n. +e utiliza en la endometriosis, en la mastalgia cclica severa y en las mastopatas severas o malignas. (simismo se utiliza en el angioedema ereditario. 3rovoca ronquera. !ormonas tirodeas Las alteraciones tirodeas se pueden acompa%ar de cambios en los agudos, que aumentan en el ipertiroidismo y disminuyen en la ipofunci"n. En el mixedema, forma desarrollada y clsica de ipotiroidismo, la voz es ba&a y ronca. El reemplazo tirodeo puede restituir la eficacia vocal y el 9tono9 perdido. !ormonas crticosuprarrenales La voz es fuerte en la iperfunci"n y dbil en la ipofunci"n $edicamentos #sicoacti%os )odos los agentes psicoactivos tienen efectos que pueden interferir con la fisiologa vocal. Entre ellos podemos mencionar los antidepresivos como los tricclicos y tetracclicos, los in ibidores de la monoaminooxidasa, los ansiolticos y los antipsic"ticos. Los antidepresivos tricclicos y tetracclicos bloquean la recaptaci"n de noradrenalina y serotonina y tienen efectos secundarios en receptores presinpticos y postsinpticos. )ambin se a demostrado bloqueo de receptores 1: y 1;. Entre ellos podemos mencionar la imipramina #<imipramina L.*1., )ofranil$, maleato de trimipramina #+urmontil$, . amitriptilina #(mitriptlina L.*1., (ntalin, <orelin, Limbatrilin$, clorhidrato de do epina, desipramina, protriptilina y clorhidrato de nortriptilina #<otritel$. Los efectos secundarios son de tipo anticolinrgicos, auton"micos, alrgicos, del sistema nervioso central y otros. Entre los efectos ms importantes de tipo anticolinrgicos se mencionan la sequedad de boca y mucosas. &tras drogas La ronquera es un efecto secundario frecuente con el uso de varios medicamentos por aumento de la viscocidad de las secreciones o por sequedad de mucosas. Entre ellos podemos mencionar los anticolinrgicos como la atropina y los %asoconstrictores como la fenilpropanolamina o la pseudoefedrina, presentes en numerosos medicamentos descongestionantes. )odos estos medicamentos se utilizan en el tratamiento de enfermedades comunes. La falta de lubricaci"n obliga al paciente a aclarar la garganta, lo que provoca ms irritaci"n y tos. Los antihistamnicos #clorfenamina #*lorprimeton$, tripolidina, prometazina, feniramina, difen idramina #/enadryl, 3asifen, =aquedryl$$ se usan para tratar la alergia. )odos tienen efecto secante y a menudo se combinan con agentes simpticomimticos o parasimpaticolticos, que reducen y espesan an ms las secreciones de moco y pueden disminuir la lubricaci"n asta el punto de producir tos seca. Esta tos puede ser ms peligrosa para la fonaci"n que el trastorno alrgico en s. Las secreciones normales de la mucosa son de gran importancia para el movimiento libre del borde vibratorio de las cuerdas vocales. Loa ant istamnicos ms nuevos como cetirisina #>yrtec$ y loratadina #*larityne$ producen menos sequedad y pueden ser utilizados en profesionales de la voz en peque%as dosis intermitentes. Existen preparados que combinan la clorfenamina y un corticoide #*elestamine, 3lexus, *am, etc.$ (lgunas personas utilizan diurticos sin supervisi"n mdica para ba&ar de peso. ?tilizados en exceso, provocan, entre otras alteraciones, ronquera por falta de lubricaci"n.. *asi todos los antihipertensores actuales tienen algn grado de efecto parasimpticomimtico y, por lo tanto, secan las mucosas de las vas respiratorias superiores. +i se usan en combinaci"n con diurticos aumentan la des idrataci"n. El efecto secante parece ser mayor con el uso de reserpina #(depresol$ y agentes del grupo metildopa. 5tros medicamentos que provocan sequedad de mucosas y disfona son la acitretina #4eotigason$, que se utiliza en el tratamiento de la psoriasis, y la acetilcistena #(minosteril$, un mucoltico. Los bloqueadores 1; que se utilizan con xito en el reflu&o gastroesofgico pueden igualmente producir sequedad larngea. (lgunos anestsicos como el tiopental #3entotal$, el methe ital sdico, el clorhidrato de alfentanil #@apifen$ o el desflurane, pueden ocasionar laringoespasmo durante la anestesia. El amidotrisoato de

meglumina #(ngiovist AB,$, que se utiliza en exploraciones radiol"gicas puede ocasionar edema de la glotis. El uso rutinario de la lidocana en la manipulaci"n larngea anestsica previene el laringoespamo. Las %itaminas A y ' actan a nivel de la mucosa larngea igual que en otros epitelios. La integridad funcional y estructural de las clulas epiteliales depende de una provisi"n adecuada de vitamina (. Esta tiene un rol importante en la inducci"n y el control de la diferenciaci"n epitelial en te&idos mucosecretores o queratinizantes. La falta de vitamina ( se traduce en mayor frecuencia de infecciones respiratorias. La falta de vitamina E tiene importancia en cuanto a favorecer la absorci"n de vitamina ( y sus propiedades antioxidantes. La vitamina * en altas dosis puede provocar un efecto diurtico que deriva en sequedad de cuerdas vocales.