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AUDITORA A LA CALIDAD TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA EN EL HOSPITAL SUSANA LPEZ DE VALENCIA E.S.E. PARA EL AO 2012

MARTA LUCA BASTIDAS MUTIZ EMILCE BENAVIDES ORTEGA JEINNER SANTIAGO MERA ESCOBAR

UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSTGRADOS

ESPECIALIZACIN EN ADMINISTRACIN HOSPITALARIA

POPAYN 2013

AUDITORA A LA CALIDAD TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA EN EL HOSPITAL SUSANA LPEZ DE VALENCIA E.S.E. PARA EL AO 2012

MARTA LUCA BASTIDAS MUTIZ EMILCE BENAVIDES ORTEGA JEINNER SANTIAGO MERA ESCOBAR

TUTOR CLARA IMELDA TORRES

UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSTGRADOS

ESPECIALIZACIN EN AUDITORA Y GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD

POPAYN 2013

CONTENIDO

RESUMEN17 ABSTRACT ................................................................................................................... 18 INTRODUCCIN ........................................................................................................... 19 JUSTIFICACIN ........................................................................................................... 21 OBJETIVOS .................................................................................................................. 23 Objetivo general ............................................................................................................ 23 Objetivos especficos ..................................................................................................... 23 1. MARCO INSTITUCIONAL ........................................................................................ 24 1.1. Resea Histrica .................................................................................................... 24 1.2 Plataforma Estratgica ............................................................................................ 26 1.2.1 Misin .................................................................................................................. 26 1.2.2 Visin ................................................................................................................... 26 1.2.3. Valores Institucionales ......................................................................................... 27 1.2.4. Principios estratgicos ......................................................................................... 27 1.3. Portafolio de Servicios ........................................................................................... 28 1.4. Avances en el proceso de sistematizacin de la historia clnica ............................. 30 2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO ........................................................................ 32

2.1. Ley 100 de 1993 ................................................................................................... 32 2.2. Resolucin 2546 de 1998: .................................................................................... 32 2.3. Resolucin 0365 de 1999: .................................................................................... 33 2.4. Resolucin 1995 de 1999: .................................................................................... 33 2.5. Resolucin 4144 de 1999: .................................................................................... 33 2.6. Resolucin 1832 de 1999: .................................................................................... 33 2.7. Resolucin 3374 de 2000: .................................................................................... 33

5 2.8. Decreto 1011 de 2006 ........................................................................................... 33 2.9. Resolucin 1043 de 2006 ..................................................................................... 33 2.10. Resolucin 1445 de 2006: .................................................................................... 34 2.11. Resolucin 1446 DE 2006: ................................................................................... 34 2.12. Ley 1122 de 2007 ................................................................................................. 34 2.13. Resolucin 2680 de agosto 11 de 2007: ............................................................... 34 2.14. Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. ................................................... 34 2.15. Resolucin 123 de 2012: Modificatoria del artculo 2 de la Resolucin 1445 de 2006, la cual adopta los Manuales de Estndares de Acreditacin. .............................. 34 3. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................... 35 3.1. Auditora para el mejoramiento de la calidad .......................................................... 35 3.1.1. Conceptualizacin del modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud ....................................................................................................... 35 3.1.2. Las etapas generales de la auditora, con enfoque conceptual sistmico ........... 37 3.1.3. Autoevaluacin para identificar los procesos objeto de la auditora para el mejoramiento de la atencin en salud ........................................................................... 42 3.1.4. Definicin de prioridades ..................................................................................... 42 3.1.5. Definicin de la calidad esperada en los procesos seleccionados como prioritarios ------------------------------------------------------------------------------------------------------------43 3.2. La historia clnica .................................................................................................. 44 3.2.1. Estado de salud ................................................................................................... 44 3.2.2. Equipo de salud ................................................................................................... 44 3.2.3. Historia clnica para efectos archivsticos ............................................................ 44 3.2.4. Archivo de gestin ............................................................................................... 45 3.2.5. Archivo central ..................................................................................................... 45 3.2.6. Archivo histrico .................................................................................................. 45 3.2.7. Caractersticas de la historia clnica .................................................................... 46 3.2.8. Obligatoriedad del registro ................................................................................... 47 3.2.9. Diligenciamiento .................................................................................................. 47 3.2.10. Apertura e identificacin de la historia clnica .................................................... 47 3.2.11. Numeracin consecutiva de la historia clnica ................................................... 48

6 3.2.12. Identificacin del usuario ................................................................................... 48 3.2.13. Registros especficos......................................................................................... 48 3.2.14. Anexos............................................................................................................... 49 3.2.15. Obligatoriedad del archivo ................................................................................. 50 3.2.16. Custodia de la historia clnica ............................................................................ 50 3.2.17. Acceso a la historia clnica ................................................................................ 51 3.2.18. Retencin y tiempo de conservacin ................................................................. 52 3.2.19. Seguridad del archivo de las historias clnicas .................................................. 52 3.3. Importancia mdico legal de la historia clnica ...................................................... 52 4. METODOLOGA ........................................................................................................ 55 4.1. Tipo de estudio ....................................................................................................... 55 4.2. Poblacin y muestra .............................................................................................. 55 4.2.1. Poblacin ............................................................................................................. 55 4.2.2. Muestra................................................................................................................ 56 4.3. Criterios de inclusin............................................................................................... 57 4.4. Criterios de exclusin ............................................................................................. 57 4.5. Instrumento............................................................................................................. 57 4.6. Parmetros de evaluacin ...................................................................................... 59 4.7. Indicadores de diligenciamiento de la historia clnica institucional ......................... 60 5. RESULTADOS .......................................................................................................... 62 5.1. CLCULO DE LA MUESTRA PARA CADA PROCESO ASISTENCIAL .............. 62 5.1.1 Consulta externa .................................................................................................. 62 5.1.2. Urgencias ............................................................................................................ 63 5.1.3. Ciruga ................................................................................................................. 64 5.1.4. Hospitalizacin .................................................................................................... 65 5.1.5. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) ................................................... 66 5.1.6. Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP) .................................................. 67 5.2. HALLAZGOS DE LA AUDITORA ....................................................................... 68 5.2.1. Consulta externa ................................................................................................. 68 5.2.2. Ciruga ................................................................................................................. 78 5.2.3. Urgencias ............................................................................................................ 83

7 5.2.4. Hospitalizacin .................................................................................................... 97 5.2.5. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) ................................................. 109 5.2.6. Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP) ................................................ 122 5.3. Indicadores de adherencia al diligenciamiento de la historia clnica institucional ICONTEC .................................................................................................................... 135 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 136 RECOMENDACIONES ............................................................................................... 138 BIBLIOGRAFA......................................................................................................... 1391

LISTADO DE TABLAS Tabla 1. Servicios Ambulatorios ------------------------------------------------------------------------ 28 Tabla 2. Servicios Hospitalarios ------------------------------------------------------------------------ 28 Tabla 3. Servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica ------------------ 29 Tabla 4. Programas especiales ------------------------------------------------------------------------- 30 Tabla 5.Parmetros de evaluacin del diligenciamiento de la historia clnica HSLV E.S.E. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 60 Tabla 6. Parmetros de cumplimiento ---------------------------------------------------------------- 61 Tabla 7. Nmero total de egresos para el proceso Consulta externa, 2011. --------------- 62 Tabla 8. Calculo de muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de consulta externa, 2012. --------------------------------------------------------- 62 Tabla 9. Nmero total de egresos para el proceso de urgencias, 2011. -------------------- 63 Tabla 10. Nmero total de egresos por servicios de Urgencias, 2011. ---------------------- 63 Tabla 11. Clculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico del Proceso de Urgencias, 2012. ----------------------------------------------------------------------- 63 Tabla 12. Nmero total de egresos para el proceso de ciruga, 2011. ----------------------- 64 Tabla 13. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de Ciruga, 2012. ---------------------------------------------------------------------- 64 Tabla 14. Nmero total de egresos para el proceso de hospitalizacin, 2011. ------------ 65 Tabla 15. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de hospitalizacin, 2012.------------------------------------------------------------ 65 Tabla 16. Nmero total de egresos para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), 2011. ----------------------------------------------------------------------------------- 66 Tabla 17. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), 2012. ----------------- 66 Tabla 18. Nmero total de egresos para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP), 2011 ----------------------------------------------------------------------------------- 67

9 Tabla 19. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo peditrico (UCIP), 2012. ---------------- 67 Tabla 20. Consolidado de indicadores de adherencia al diligenciamiento de la historia clnica institucional. -------------------------------------------------------------------------------------- 135

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LISTADO DE GRFICAS

Grfica 1. Misin HSLV E.S.E. ------------------------------------------------------------------------- 26 Grfica 2. Misin HSLV E.S.E. -------------------------------------------------------------------------- 26 Grfica 3. Valores institucionales HSLV E.S.E. ---------------------------------------------------- 27 Grfica 4. Principios estratgicos HSLV E.S.E. ---------------------------------------------------- 27 Grfica 5. Ciclo PHVA ------------------------------------------------------------------------------------- 41 Grfica 6. Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 68 Grfica 7. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012. --------------------------------------------------- 69 Grfica 8. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012. ---------------------------- 70 Grfica 9. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro por grupo de antecedentes. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------- 71 Grfica 10. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012. ----------------------------------------- 71 Grfica 11. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de riesgos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012. ----------------------------------------------------------------------------- 72 Grfica 12. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la anamnesis. Consulta Externa. HSLV E.S.E. ------------------------------------------------------------------------ 73 Grfica 13. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 74 Grfica 14. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------- 75 Grfica 15. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 75

11 Grfica 16. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 76 Grfica 17. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 76 Grfica 18. Distribucin porcentual del cumplimiento de las caractersticas de la historia clnica. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------ 77 Grfica 19. Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------ 78 Grfica 20. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------- 79 Grfica 21. Distribucin porcentual de la calificacin del registro de descripcin operatoria. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------------------- 79 Grfica 22. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------ 80 Grfica 23. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 81 Grfica 24. Distribucin porcentual del cumplimiento de las caractersticas de la de la calidad del registro. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------- 82 Grfica 25. Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 83 Grfica 26. Distribucin porcentual general del cumplimiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. ---------------------------------------------------------------------------------- 84 Grfica 27. Distribucin porcentual de calificacin general del diligenciamiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------- 85 Grfica 28. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012--------------------------------------------------------------- 86 Grfica 29. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de datos de identificacin del usuario. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------- 87 Grfica 30. Distribucin porcentual del cumplimiento de registro de antecedentes. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 88

12 Grfica 31. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la conciliacin medicamentosa. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------- 89 Grfica 32. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------- 90 Grfica 33. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------ 91 Grfica 34. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 92 Grfica 35. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------- 93 Grfica 36. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 94 Grfica 37. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de anlisis y plan. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 94 Grfica 38. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de diagnstico. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 95 Grfica 39. Distribucin porcentual de las caractersticas de la calidad del registro. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------- 96 Grfica 40. Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos en el servicio. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------- 97 Grfica 41. Distribucin porcentual general del cumplimiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------- 98 Grfica 42. Distribucin porcentual de calificacin general del diligenciamiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E 2012 ------------------------------------------- 99 Grfica 43. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------ 100 Grfica 44. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de motivo de consulta y enfermedad actual. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------- 101 Grfica 45. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 102

13 Grfica 46. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------ 103 Grfica 47. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 105 Grfica 48. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de indicaciones mdicas. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------- 106 Grfica 49. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la evolucin clnica por subprocesos de hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------- 107 Grfica 50. Distribucin porcentual de la calidad del registro. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 108 Grfica 51. Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. UCIN. HSLV E.S.E. 2012------------------------------------------------------------------------------- 109 Grfica 52. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. UCIN HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------- 110 Grfica 53. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. UCIN. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------- 111 Grfica 54. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de antecedentes. UCIN. HSLV E.S.E. 2012------------------------------------------------------------------------------- 112 Grfica 55. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes. UCIN. HSLV E.S.E. 2012------------------------------------------------------------------------------- 112 Grfica 56. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. UCIN. HSLV E.S.E. 2012-------------------------------------------------------- 113 Grfica 57. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 114 Grfica 58. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------- 115 Grfica 59. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. UCIN. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------------------------------ 116 Grfica 60. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------ 117

14 Grfica 61. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012------------------------------------------------------------------------------- 118 Grfica 62. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. UCIN. HSLV E.S.E. 2012------------------------------------------------------------------------------- 118 Grfica 63. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 119 Grfica 64. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 120 Grfica 65. Distribucin porcentual de la calidad del registro. UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 121 Grfica 66. Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 122 Grfica 67. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------ 123 Grfica 68. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. UCIP. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------- 124 Grfica 69. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes. UCIP HSLV E.S.E. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 125 Grfica 70. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------- 126 Grfica 71. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 127 Grfica 72. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. UCIP. HSLV E.S.E.------------------------------------------------------------ 128 Grfica 73. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. UCIP. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------------------------------ 129 Grfica 74. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------ 130 Grfica 75. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012------------------------------------------------------------------------------- 131

15 Grfica 76. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. UCIN. HSLV E.S.E. 2012------------------------------------------------------------------------------- 131 Grfica 77. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 132 Grfica 78. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 133 Grfica 79. Distribucin porcentual del cumplimiento de la calidad del registro. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 134

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LISTADO DE ANEXOS

Anexo 1. Lista de verificacin del cumplimiento del registro de la historia clnica ----- 140

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RESUMEN La Historia Clnica es el elemento clave para el ejercicio profesional del equipo de salud, tanto desde el punto de vista asistencial pues acta como gua en el manejo clnico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el anlisis retrospectivo del desempeo de los profesionales de salud. La auditora de la calidad tcnica de la historia clnica para el Hospital Susana Lpez de Valencia E.S.E. es de especial importancia para la Gerencia y alta direccin de la institucin en aras de dar respuesta al cumplimiento de los estndares de habilitacin relacionados con la historia clnica y registros asistenciales, as como tambin el cumplimiento de los estndares de acreditacin, en donde especfica la auditora sistemtica y peridica a la calidad de forma y contenido de los registros clnicos. El estudio tiene como objetivo evaluar la calidad tcnica del registro dentro de la historia clnica por parte del personal mdico en todos los procesos asistenciales de la institucin. Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo. Se determinaron tres pautas para la evaluacin de la calidad del registro de la historia clnica en cada proceso asistencial de la institucin: Datos de identificacin del usuario, registros especficos de la atencin y la calidad del registro. Son resultados del estudio, que el servicio que presenta mayor adherencia al diligenciamiento de la historia clnica es ciruga con un 82%, seguido del proceso de urgencias 67%. Consulta externa, representa el servicio con menos adherencia al diligenciamiento de la historia clnica, con un 54%.

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ABSTRACT

The clinical history is the key to practice health team, both from the standpoint of care-it acts as a guide to the clinical management of the patient-as from the researcher and teacher, allowing retrospective analysis of the performance of health professionals. The audit of the technical quality of medical records for Susana Lpez de Valencia Hospital ESE is especially important for management and senior management of the institution in order to respond to compliance standards related enabling medical history and care records, as well as compliance with accreditation standards, where the audit specific systematic and regular quality form and content of clinical records. The study aims to assess the technical quality of the record within the medical record by the medical staff for all the care processes of the institution. This is a descriptive crosssectional study retrospective. There were three guidelines for assessing the quality of clinical history log each institution care process: user identification data, specific records of care and the quality of the record. Results of the study are that the service has greater adherence to filling out medical history is surgery with 82%, followed by 67% emergency process. Outpatient service represents less adherence to filling out medical history, with 54%.

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INTRODUCCIN La evaluacin de la calidad de la atencin mdica a travs del registro en la historia clnica, es desde hace tiempo una preocupacin para las gerencias de las IPS, en el ejercicio de la administracin hospitalaria, la direccin y organizacin de las mismas. Existe una relacin directa entre la calidad de la atencin prestada y la calidad del registro de las Historias Clnicas. Desde hace muchos aos al personal asistencial y las autoridades de los establecimientos asistenciales han dedicado esfuerzos al ordenamiento de la Historias Clnicas. Se le pide a todo el equipo asistencial la mejor calidad de ese documento que, es la nica forma que hay para analizar la evolucin de una enfermedad, adems de las ventajas administrativa y mdico legales que tiene. Quin lee una historia clnica puede evaluar qu clase de atencin recibe el paciente. De ah que el primer comit que se crea en la mayora de las IPS sea el de historias clnicas. La gestin de calidad debe ser encarada con criterio de equidad y de justicia. Existe una innumerable variedad de mtodos que se emplean para la auditoria. Muchos de estos son correctos, pero deben ser utilizados con rigor cientfico y tico, dejando de lado otras consideraciones, para tender al mejoramiento de la calidad de atencin mdica. Hay muchos modelos de historia clnica pero lo fundamental es que est correctamente elaborada, contenga los datos que realmente son utilizados en el

20 transcurso de la internacin y despus del egreso, que se consigne correctamente la atencin de enfermera y otros departamentos tcnicos, que no existan traslocaciones en la historia clnica digital. As elaboradas son tiles y sirven al establecimiento y a los profesionales que en l trabajan, como servirn a la justicia toda vez que sea requerida su intervencin. La Historia Clnica es el elemento clave para el ejercicio profesional del equipo de salud, tanto desde el punto de vista asistencial pues acta como gua en el manejo clnico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el anlisis retrospectivo del desempeo de los profesionales sanitarios. La Historias Clnicas se puede definir como un documento donde se recoge la informacin que procede de la prctica clnica relativa al individuo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) es un conjunto de formularios normativos, grficos y de ambas formas en los cuales se registran en forma detallada y ordenada las observaciones y hallazgos relacionados con la salud de una persona. Estos registros constituyen la base para la toma de decisiones mdicas en el diagnstico y tratamiento de los problemas de salud y permiten su evaluacin.

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JUSTIFICACIN

La auditora de la calidad tcnica de la historia clnica para el Hospital Susana Lpez de Valencia E.S.E. es de especial importancia para la Gerencia y alta direccin de la institucin en aras de dar respuesta al cumplimiento de los estndares de habilitacin relacionados con la historia clnica y registros asistenciales, as como tambin el cumplimiento de los estndares de acreditacin (al encontrarse actualmente en este proceso), especficamente el estndar 148 del grupo de estndares de gerencia de la informacin, en donde especfica que los registros clnicos, bien sea en medio fsico o electrnico, se les debe garantizar la calidad, la seguridad, la accesibilidad y la confidencialidad de los mismos, incluyendo la auditora sistemtica y peridica a la calidad de forma y contenido de los registros clnicos. Al medir la trazabilidad de la auditora de las historias clnicas y determinar los principales hallazgos en el diligenciamiento de las mismas, no se encontr resultados para el ao 2012, siendo necesario realizar un estudio retrospectivo y contar de esta manera con resultados tangibles frente a los cuales poder comparar la auditora que va corrida del ao. Al realizar la auditora de las historias clnicas, se pretende conocer la calidad de los servicios que se prestan, formular proyectos y sugerencias para mejorarlos, y conocer

22 las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional, partiendo de las dos acciones que posee la auditora: accin correctiva y accin preventiva. La accin correctiva, definida como toda accin que, en el marco de la mejora continua de la calidad del servicio de salud, apunta a corregir una no conformidad especfica. Es posible que una no conformidad no pueda ser revertida en el corto plazo; sin embargo, la accin correctiva contempla la verificacin peridica de los avances por revertir la no conformidad. Toda accin correctiva deber ser planificada y programada en funcin a la envergadura de la no conformidad, establecindose los plazos e indicadores necesarios a los fines de revertir anomalas. La accin preventiva, definida como toda accin que, en el marco de la mejora continua de la calidad de servicio de salud, tiene como objetivo plantear uno o varios mecanismos alternativos para evitar que una no conformidad hallada se vuelva a presentar en lo sucesivo. La auditora debe ser considerada desde este punto de vista como una herramienta de la gestin de calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestin gerencial que impacte en el mejor desempeo del sistema y en la salud de la poblacin, fundamentada en dos pilares: el mejoramiento continuo y la atencin centrada en el usuario.

23

OBJETIVOS Objetivo general Evaluar la calidad tcnica del registro dentro de la historia clnica por parte del personal mdico en todos los procesos asistenciales del Hospital Susana Lpez de Valencia E.S.E. durante el ao 2012. Objetivos especficos Disear un instrumento que permita evaluar de forma objetiva el registro dentro de la historia clnica asistencial. Determinar el grado de cumplimiento del registro de la historia clnica para cada proceso asistencial. Medir la adherencia al diligenciamiento de la historia clnica institucional para cada proceso asistencial a travs de los indicadores establecidos por el ICONTEC. Identificar las principales fallas en el diligenciamiento de la historia clnica.

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1. MARCO INSTITUCIONAL 1.1 Resea Histrica El Hospital Susana Lpez de Valencia, funciona en instalaciones construidas

desde los aos de 1950 y que en trminos generales, se resume as: Con la Ley 27 de 1947 se determina la construccin de obras para atender pacientes de

tuberculosis; para el departamento del Cauca se incluyeron 3 hospitales sanatorios que estaran ubicados en Popayn, Santander de Quilichao y el Bordo. Con fecha 30 de septiembre de 1952, la alcalda de Popayn mediante Decreto No. 97 destin un lote de terreno para la construccin del Hospital de tuberculosos y se hizo la cesin a ttulo gratuito para la Nacin en cabeza del entonces Ministerio de Higiene. El 15 de marzo de 1957 se inicia la construccin del citado Hospital, iniciando sus labores con ese fin a finales de 1964, cuando se trasladan los enfermos del pabelln de San Roque del Hospital Universitario San Jos al nuevo Hospital de Vas Respiratorias, el cual haca parte de la Regional Centro, conformada al amparo de los Decretos 056 y 350 de 1975 expedidos por el gobierno nacional para dar inicio al proceso de regionalizacin del sector salud, estableciendo los niveles de direccin que dieron

25 origen a la Unidad Regional Centro en el departamento del Cauca. En 1977 empieza en el Hospital la atencin de consulta externa aunque conservando su carcter de Institucin dedicada a la atencin de pacientes tuberculosos. Posteriormente con una evaluacin de quinquenio (1979-1983) se revelan cifras bajas de pacientes hospitalizados y consulta ambulatoria con tendencia a la disminucin y con el inconveniente de no renovacin de dotacin por esos aos y para esas atenciones. En el ao de 1983, la ciudad vive el terremoto y afecta las instalaciones del Hospital; las reas ms afectadas en esa ocasin fueron consulta externa, administracin y

urgencias, motivo por el cual se inicia estudio y posterior construccin del rea de urgencias que actualmente tiene el Hospital. Adems se incluye al Hospital en el programa de reconstruccin de la infraestructura sanitaria del Cauca a travs del convenio ISS-Gobierno Nacional. En 1989 mediante Resolucin 3371 del 29 de diciembre, se expiden los estatutos y su conversin en Hospital General. Por ordenanza 001 de 1995 y en cumplimiento de la ley 100 de 1993 se crea como un Establecimiento Pblico del orden descentralizado, dotado de Personera Jurdica, autonoma administrativa y patrimonio independiente para prestar servicios de salud en el segundo nivel de atencin. La denominacin original se cambia por la de Hospital Susana Lpez de Valencia ESE., en memoria de la esposa del presidente Guillermo Len Valencia. Entre los aos 2008 y 2010 se disea y construye el edificio de Unidad MaternoInfantil -UMI, con el fin de prestar servicios de salud a la poblacin infantil. Al ao 2013

26 el HOSPITAL SUSANA LPEZ DE VALENCIA E.S.E. ha logrado avances importantes en la prestacin de servicios, en cuanto a cobertura y calidad en la atencin, sigue proyectndose estratgicamente en la prestacin de servicios de servicios materno infantiles. 1.2 Plataforma Estratgica 1.2.1 Misin

Grfica 1. Misin HSLV E.S.E.

Fuente: Oficina Asesora de Planeacin HSLV E.S.E.

1.2.2 Visin

Grfica 2. Misin HSLV E.S.E.

Fuente: Oficina Asesora de Planeacin HSLV E.S.E.

27 1.2.3. Valores Institucionales

Compasin: Me pongo en los zapatos de los dems Honestidad: Hago las cosas bien aunque nadie me vea Respeto: Trato a los dems como deseo que me traten Ternura: Amo a los dems como a m mismo Grfica 3. Valores institucionales HSLV E.S.E. Fuente: Oficina Asesora de Planeacin HSLV E.S.E.

1.2.4. Principios estratgicos Grfica 1. Principios estratgicos HSLV E.S.E.

Grfica 4. Principios estratgicos HSLV E.S.E.

Fuente: Oficina Asesora de Planeacin HSLV E.S.E

28 1.3 Portafolio de Servicios Tabla 1. Servicios Ambulatorios CONSULTA MDICA PROFESIONAL SERVICIOS AMBULATORIOS Trabajo social Nutricin y diettica Consulta mdico general Pediatra Ciruga general Ginecoobstetricia Medicina interna Gastroenterologa Ciruga plstica y esttica Medicina fsica y rehabilitacin Oftalmologa y oftalmologa peditrica Ciruga de mama y tumores de tejidos blandos Anestesia Neurologa Ciruga maxilofacial Urologa Psicologa Neuropediatra Ciruga de mano Psiquiatra Otorrinolaringologa Ortopedia y traumatologa Terapia respiratoria Aplicacin de Toxoide Botulnico, para tratamiento de sialorrea severa (Bajo gua ecogrfica) Terapia osteomuscular Terapia neurolgica Terapia visual Aerosolterapia Terapia fsica aplicada en trax Terapia funcional respiratoria

CONSULTA MDICA ESPECIALIZADA

TERAPIA FSICA TERAPIA RESPIRATORIA

Tabla 2. Servicios Hospitalarios SERVICIOS HOSPITALARIOS SERVICIOS DE ALTA COMPLEJIDAD Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP)

29 Ciruga General Ciruga Laparascpica Ginecolgica Ciruga maxilofacial Ciruga Ortopdica y traumatologa Ciruga oftalmolgica Ciruga otorrinolaringologa Ciruga peditrica Ciruga plstica y esttica Ciruga Urologa Ciruga de la mano Ciruga de mama Urgencias adultos Urgencias pediatra Urgencias ginecolo-obstetricia Hospitalizacin adultos - Ginecologa - Medicina interna - Pensin Hospitalizacin pediatra Transporte asistencial mdico Transporte asistencial medicalizado

SERVICIOS QUIRRGICOS Y SALA DE PARTOS

URGENCIAS

HOSPITALIZACIN

AMBULANCIA

Fuente. Elaboracin de los autores

Tabla 3. Servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO Y COMPLEMENTACIN TERAPUTICA Rayos X simple y estudios con medio de contraste IMAGENOLOGA Ecografa Electrocardiograma Endoscopia digestiva GASTROENTEROLO Rectosigmoidoscopia GA Extraccin de cuerpos extraos Electromiografa Bloqueos FISIATRA Potenciales evocados CONTROL DE Patologa y Citologa Vaginal PATOLOGA Colposcopia CERVICOUTERINA Biopsia cervical Ecografa de tercer nivel Perfil biofsico fetal MEDICNA Ecografa Gentica de primer trimestre MATERNOFETAL Ecocardiograma Fetal Amniocentesis

30 Ciruga fetal cerrada Amnioinfusin Amniodrenaje Doopler obsttrico con evaluacin de placentaria Cordocentsis Exanguineo-transfusin del tero Cerclaje de istmo (orificio interno de cuello) Hematologa Qumica Sangunea Microbiologa Microscopa Inmunologa Centro transfusional Anatoma patolgica Biopsias

circulacin

LABORATORIO CLNICO

BIOPSIAS

Fuente. Elaboracin de los autores

Tabla 4. Programas especiales PROGRAMAS ESPECIALES Madre canguro Control de Patologa Cervicouterina Institucin Amiga de la Mujer y la Infancia
Fuente. Elaboracin de los autores

1.4. Avances en el proceso de sistematizacin de la historia clnica El proceso de sistematizacin de la historia clnica inicia con la suscripcin del contrato con la empresa proveedora del software en el primer semestre del ao 2009, la primera etapa de implantacin inici en septiembre del mismo ao realizando la

capacitacin de los colaboradores del rea de informtica, enfatizando en el diseo de la Historia y teniendo en cuenta el levantamiento de informacin con los usuarios de los procesos asistenciales. Despus de 2 meses de capacitacin y preparacin, la implementacin inicia en el proceso de urgencias. Durante el primer trimestre del ao

31 2010 se realiz la implantacin de la historia clnica en los servicios de hospitalizacin y consulta externa, durante el segundo semestre del 2010 y primer semestre del 2011 se logr la consolidacin de la informacin asistencial y administrativa de la institucin unificando el software administrativo diseado en plataforma FoxPro y la Historia Clnica Digital en .NET; alcanzando as la unificacin del sistema de informacin institucional. En la actualidad el software se encuentra implementado en todas las reas y se logr sistematizar el laboratorio clnico, las imgenes diagnsticas, la farmacia, el almacn. Con los soportes que no son generados por el software, externos a la institucin y que deben estar registrados en la historia clnica, se logr que sean escaneados y cargados en formato PDF a la Historia Clnica. El impacto ha sido incluso en los procesos administrativos, facilitando validacin de afiliaciones y copias de documentos que trae el paciente que son ingresados al sistema. De igual forma el rea de informtica ha desarrollado aplicaciones que se encuentran integradas directamente con la historia clnica como herramientas para solucionar requerimientos propios de la institucin. Actualmente han sido creadas desde la implementacin hasta el segundo semestre de 2013 un total de 139.894 historias digitales y se cuenta con 658 perfiles de usuarios creados activos y 434 perfiles de usuario inactivos.

32

2. 2.1. Ley 100 de 1993

MARCO LEGAL Y NORMATIVO

Artculo 22. Definicin de calidad de los servicios en el Sistema General de seguridad Social de Salud. Artculo 153. Define la calidad como principio bsico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Artculo 173-2. Sobre normas cientficas que regulen la calidad de los servicios en EPS e IPS. Artculo 173-12. De las facultades del Ministerio de Salud para fijar normas en materia de calidad de los servicios de salud. Artculo 199. Legisla sobre la informacin de los usuarios para evaluacin de calidad. Artculo 227. Control y evaluacin de la calidad de los servicios de salud y la Facultad del Gobierno Nacional para expedir normas sobre un sistema obligatorio de garanta de Calidad.

2.2.

Resolucin 2546 de 1998: Determina los datos mnimos; las responsabilidades

y los flujos de informacin de prestadores de salud en el sistema general de seguridad social en salud.

33 2.3. Resolucin 0365 de 1999: Por la cual se adopta la clasificacin nica de

procedimientos en salud.

2.4.

Resolucin 1995 de 1999: Por la cual se establecen normas para el manejo de

la Historia Clnica.

2.5.

Resolucin 4144 de 1999: Por la cual se fijan lineamientos en relacin con el

Registro Individual de Atencin.

2.6.

Resolucin 1832 de 1999: Por la cual se modifican parcialmente las

resoluciones 2546 de 1998 y 0365 de 1999.

2.7.

Resolucin 3374 de 2000: Por la cual se reglamentan los datos bsicos que

deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.

2.8.

Decreto 1011 de 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2.9.

Resolucin 1043 de 2006: por la cual se establecen las condiciones que deben

cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones.

34 2.10. Resolucin 1445 de 2006: por la cual se definen las funciones de la Entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones.

2.11. Resolucin 1446 DE 2006: Por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

2.12. Ley 1122 de 2007: Reforma al Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

2.13. Resolucin 2680 de agosto 11 de 2007: Por la cual se modifica la resolucin 1043 de 2006 y otras disposiciones.

2.14. Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud.

2.15. Resolucin 123 de 2012: Modificatoria del artculo 2 de la Resolucin 1445 de 2006, la cual adopta los Manuales de Estndares de Acreditacin.

35

3. MARCO CONCEPTUAL

3.1. AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 3.1.1. CONCEPTUALIZACIN DEL MODELO DE AUDITORA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

3.1.1.1.

Auditora tradicional

La auditora tradicional est encaminada o tiene su nfasis en los aspectos relacionados con los aspectos financieros, como control de costos y a examinar procesos mecnicos. No es claro el valor que agrega al desempeo y funcionamiento de la organizacin aparte del hecho de cumplir con una serie de normas establecidas o negociadas. La auditora tradicional est encaminada a detectar deficiencias o errores, producto de una inspeccin de papeles silente, solitaria y suspicaz. Para ella, un informe detallado de fallas e inconsistencias se constituye en su nico y primordial propsito. El tipo de control que se practica es posterior, el auditado requiere la aprobacin del auditor para la realizacin de las acciones correctivas, o ste en su defecto las formula, lo cual trae como resultado el riesgo de una auditora que coadministra.

36 En este sentido, el control no constituye una herramienta gerencial interna, sino un mecanismo o elemento externo que opera como una columna adicional, con capacidad para detener o autorizar procesos y, por tanto, con facultades de coadministracin. Fue precisamente la bsqueda de una auditora cuya funcin comprendiera, aportara y promoviera el desarrollo de la entidad y, a la vez, tuviera el carcter de previa, simultnea y posterior, lo que caracteriza el movimiento hacia una ms avanzada concepcin de la auditora. Se comienza a hablar entonces de auditora integral.

3.1.1.2. Auditora Integral La auditora integral busca determinar la eficiencia, la eficacia y la economa con que se manejan los recursos disponibles de una organizacin para el logro de sus objetivos. En esta auditora se subraya el hecho de que se basa en el conocimiento integral de la organizacin, el cual requiere una efectiva incorporacin de los diferentes enfoques de auditora ms bien que su mera coetaniedad. Se pretende as lograr una interaccin de los distintos tpicos de auditora que incluya los aspectos humansticos y organizacionales de la organizacin, dirigida a la obtencin y entrega de resultados. Su propsito no se limita a identificar las fallas de la organizacin, sino a generar aportes que agreguen valor a la institucin. As entendida, la auditora integral resulta multidimensional y multidireccional. Se concibe entonces el ejercicio de una auditora que aporta y promueve las actividades de la institucin auditada, en contraste con la actitud lejana y ajena del

37 auditor tradicional quien, escudado en la imposibilidad de ser juez y parte, evita comprometerse con el auditado.

3.1.1.3. Auditora integral sistemtica La auditora integral sistmica se concibe como un proceso conversacional, cuyo propsito es alinear distinciones para facilitar la accin efectiva. Por esta razn, parte de los contextos particulares de uso del lenguaje y est dirigida a identificar y reconstruir las condiciones para un posible entendimiento. El presupuesto bsico para el xito de este tipo de auditoras es llegar a compromisos especficos, esto es, a que el auditado indique en qu situaciones adoptar medidas con consecuencias para la accin.

3.1.2. LAS ETAPAS GENERALES DE LA AUDITORA, CON ENFOQUE CONCEPTUAL SISTMICO 3.1.2.1. Planear con enfoque sistmico Para disear el programa de auditora con enfoque sistmico, se debe pensar en forma holstica, es decir, observar la institucin en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, en sus interacciones y en sus procesos. La observacin sistmica no concibe la posibilidad de explicar un elemento si no es precisamente en su relacin con el todo. Por lo que tendran cabida la aplicacin de los principios de universalidad, unicidad (singularidad, particularidad), de identidad, de integralidad, de continuidad, del todo y del contexto, del evento y sus sinergias y de relacionabilidad.

38 Para as, bajo esta concepcin, elaborar un diagnstico (autodiagnstico) de la institucin, definir los procesos prioritarios objeto del programa de auditora para definir el qu del frente de trabajo de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad. Posteriormente hay que detallar los cmo, o sea los instrumentos con los cuales se va a evaluar el qu, se debe orientar a instrumentos con evidencia cientfica, validados y tcnicamente construidos. Igualmente se debe documentar las metodologas utilizadas, como insumo para la verificacin externa.

3.1.2.2. Ejecutar con enfoque sistmico En lugar de analizar en los procesos prioritarios objeto de auditora el cumplimiento o no de las actividades segn las normas o estndares establecidos, debe analizarse el propsito e identidad de ella en el marco del proceso y sistema del que hacen parte, para establecer si en efecto cumple con los objetivos para los cuales fue creado. Para esto, debe recoger adems informacin utilizando los informes estadsticos, realizar entrevistas, propiciar el dilogo, la comunicacin (tema central de la ciberntica) y la auditora mixta, para obtener un conocimiento ms amplio de la entidad y conllevar consigo herramientas de medicin de efectividad. En el abordaje de una situacin utilizando el pensamiento sistmico, se requiere ver las interrelaciones en vez de las concatenaciones lineales de causa-efecto y ver procesos de cambio en vez de instantneas, porque su foco es intentar articular las fallas encontradas con un conocimiento integral de la institucin para hacer un aporte a su efectividad.

39 No hay que quedarse en el levantamiento de indicadores, hay que ir ms a la interpretacin, identificando los factores de riesgo (eventos adversos) o sea lo ms relevante en el logro de los objetivos, determinando adems el cmo se deben manejar esos riesgos para que impacten el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud. Los resultados es importante consignarlos, anotando tambin las conclusiones y recomendaciones.

3.1.2.3. Evaluar con enfoque sistmico La evaluacin realizada utilizando la dinmica del pensamiento sistmico comienza con la comprensin de un concepto simple llamado feedback o realimentacin, que muestra cmo los actos pueden reforzarse o contrarrestarse entre s. Los hallazgos de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en salud deben permitir realimentar o retroalimentar a la institucin, para que se siga fortaleciendo la cultura del autocontrol, para estructurar el Plan de Mejoramiento de los procesos y establecer si se requieren recursos para la ejecucin de este. Los resultados de la auditora deben retroalimentar los procesos y a la vez la capacidad de aprendizaje distribuida en el conjunto de la organizacin. La auditora debe considerarse ms bien como una funcin de un sistema que hace posibles la autointerpretacin, la autointervencin y el autodiseo del sistema como sistema viable. Esto permite nuevos acuerdos, nuevas posibilidades de entendimiento entre las partes. Tales acuerdos se construyen en las conversaciones sobre el modelo observado, y llevan a generar compromisos de mejoramiento continuo.

40 3.1.2.4. Hacer seguimiento con enfoque sistmico A la implementacin de las mejoras hay que verificarle su cumplimiento y se puede estimar los efectos favorables tales como disminucin franca de la ocurrencia del evento adverso, para medir el efecto en el mejoramiento continuo de la calidad. Desde el enfoque sistmico, debe darse con las mejoras efectivas, un aprendizaje organizacional e individual, elemento principal del mejoramiento continuo. El aprendizaje en equipo es el proceso de alinearse y desarrollar la capacidad de un equipo para crear los resultados que sus miembros realmente desean. Este aprendizaje se construye sobre la disciplina de desarrollar una visin compartida. El Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud se concibe en forma operativa siguiendo el ciclo PHVA como se explica en la Grfica No. 5.

41

Grfica 5. Ciclo PHVA

Fuente: Elaboracin de los autores

42 3.1.3. AUTOEVALUACIN PARA IDENTIFICAR LOS PROCESOS OBJETO DE LA AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN EN SALUD El primer paso para que la organizacin pueda desarrollar un programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud consiste en establecer qu es lo que puede mejorarse, para ello debe realizar una autoevaluacin interna, es decir, un diagnstico bsico general de la institucin, que pretende identificar los problemas o fallas de calidad que afectan a la organizacin o aquellos aspectos que en funcin del concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan vigorosamente al usuario. En ese orden de ideas, los aspectos objeto de mejoramiento de la calidad son, especialmente, todos aquellos procesos, momentos de verdad y resultados que, por razn de su relacin con la calidad de la atencin alcanzan gran importancia, como quiera que no responden a las necesidades o expectativas de los usuarios. Es relevante precisar que un diagnstico bsico general de fallas de calidad nos arroja principalmente un inventario de problemas de calidad, para que en una etapa posterior se identifiquen los procesos que estn interviniendo en su generacin.

3.1.4. DEFINICIN DE PRIORIDADES A partir de la identificacin de las oportunidades de mejoramiento se debe establecer a qu procesos pertenecen. Las oportunidades de mejoramiento que pueden afectar los resultados de la atencin pueden ser funciones

43 organizacionales como son la comunicacin, la informacin, partes del proceso en el ciclo PHVA o un proceso como tal. Es importante concentrarse en el mejoramiento de los procesos organizacionales para garantizar atacar las causas raz de los problemas, evitando quedarse en la solucin de sntomas. Para seleccionar adecuadamente aquellos procesos que impactan con ms fuerza al usuario se puede utilizar la matriz de priorizacin, la jerarquizacin y los grficos de Pareto, entre otros, siempre y cuando la metodologa seleccionada sea clara y explcita.

3.1.5. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA EN LOS PROCESOS SELECCIONADOS COMO PRIORITARIOS Cuando las instituciones han definido los procesos prioritarios objeto de mejora y que se convierten en su conjunto en el Programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud de la institucin, el paso siguiente es determinar el nivel de calidad esperado en la ejecucin y en los resultados de ellos. Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel Directivo, los responsables del mismo y quienes tienen a su cargo la funcin de auditora interna se convierten en los responsables de definir el nivel de calidad esperada.

44 3.2. LA HISTORIA CLNICA

Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

3.2.1.

Estado de salud

El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

3.2.2.

Equipo de salud

Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.

3.2.3.

Historia clnica para efectos archivsticos

Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y

45 dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado.

3.2.4.

Archivo de gestin

Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin.

3.2.5.

Archivo central

Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos 5 aos desde la ltima atencin.

3.2.6.

Archivo histrico

Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

46 3.2.7. Caractersticas de la historia clnica

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de servicios deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular relativos a la prestacin de los servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

47 3.2.8. Obligatoriedad del registro

Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.

3.2.9. Diligenciamiento La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

3.2.10.

Apertura e identificacin de la historia clnica

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clnica. A partir del primero de Enero de 2000 la identificacin de la historia clnica se har con el nmero de cdula para los mayores de edad; el nmero de tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el nmero de registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En caso de que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de cdula de ciudadana de la madre o del padre

48 en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar. 3.2.11. Numeracin consecutiva de la historia clnica

Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

3.2.12.

Identificacin del usuario

Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.

3.2.13.

Registros especficos

Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Cada institucin podr definir los datos adicionales en la historia clnica, que resulten necesarios para la adecuada atencin del usuario.

49 Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros especficos, de conformidad con los servicios prestados en su Institucin, as como el contenido de los mismos en los que se incluyan adems de los contenidos mnimos los que resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

3.2.14.

Anexos

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: informado), autorizaciones para procedimientos, intervenciones quirrgicas para necropsia,

(consentimiento

autorizacin

declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. Los reportes de exmenes paraclinicos podrn ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clnica, en el registro especifico de exmenes paraclinicos que el prestador de servicios deber establecer en forma obligatoria para tal fin. En los casos de imgenes diagnsticas, los reportes de interpretacin de las mismas tambin debern registrarse en el registro especfico de exmenes paraclinicos y las imgenes diagnosticas podrn ser entregadas al paciente,

50 explicndole la importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la historia clnica con la firma del paciente.

3.2.15.

Obligatoriedad del archivo

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo nico de historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e histrico, el cual ser organizado y prestar los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacin y dems normas que lo modifiquen o adicionen.

3.2.16.

Custodia de la historia clnica

La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la presente resolucin, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clnica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolucin, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia. En los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el prestador que requiera informacin contenida

51 en ellas, podr solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorizacin del usuario o su representante legal. En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, la historia clnica se deber entregar al usuario o a su representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa designar a cargo de quien estar la custodia de la historia clnica, hasta por el trmino de conservacin previsto legalmente. Este hecho se comunicar por escrito a la Direccin Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deber guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clnica.

3.2.17.

Acceso a la historia clnica

Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la ley: El usuario El equipo de salud Las autoridades judiciales y de salud en los casos provistos en la ley Las dems personas determinadas en la ley El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

52 3.2.18. Retencin y tiempo de conservacin

La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el archivo central. Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse.

3.2.19.

Seguridad del archivo de las historias clnicas

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clnica en un rea restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin. Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la historia clnica, deben velar por la conservacin de la misma y responder por su adecuado cuidado.

3.3.

IMPORTANCIA MDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica se trata de un documento semipblico, estando el derecho al acceso limitado, puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales. Es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional, tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de

53 todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. La historia clnica es un testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional Es un instrumento de dictamen pericial, elemento clave en la elaboracin de informes mdico-legales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal. Defecto de gestin de los servicios clnicos.

54 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin. Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

55

4.

METODOLOGA

4.1. Tipo de estudio El presente estudio se dirige bajo los parmetros de investigacin descriptivo de corte trasversal retrospectivo, donde se revisa la informacin contenida en la historia clnica diligenciada del Hospital Susana Lpez E.S.E del ao 2012. 4.2. Poblacin y muestra

4.2.1. Poblacin La poblacin objeto de estudio la constituyen todas las historias clnicas para el ao 2012 de los siguientes procesos asistenciales: Consulta externa Ciruga Urgencias adultos Urgencias ginecologa Urgencias pediatra Hospitalizacin ginecologa Hospitalizacin medicina interna Hospitalizacin pediatra Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN)

56 Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP) 4.2.2. Muestra La muestra se determin a travs del muestreo aleatorio simple sistematizado. Para el clculo de la muestra se utiliz la siguiente frmula:

En donde: n: Tamao de la muestra a calcular. Z: Nivel de confianza p: Variabilidad positiva q: Variabilidad negativa e: Error. N: Tamao de la poblacin. Para el caso especfico del estudio, el nivel de confianza es del 90% y un error porcentual del 10%. El tamao de la poblacin est representado por el total de egresos para el ao 2011 en cada uno de los procesos asistenciales de la institucin.

57 4.3. Criterios de inclusin

Historias clnicas diligenciadas en el ao 2012. Historias clnicas diligenciadas en los servicios de: Consulta externa, ciruga, urgencias adultos, urgencias ginecologa, urgencias pediatra, hospitalizacin ginecologa, hospitalizacin medicina interna, hospitalizacin pediatra, UCIN y UCIP. Registros en la historia clnica diligenciados por el personal mdico.

4.4.

Criterios de exclusin

Historias clnicas diligenciadas en aos diferentes al 2012. Historias clnicas diligenciadas en servicios diferentes a Consulta externa, ciruga, urgencias adultos, urgencias ginecologa, urgencias pediatra,

hospitalizacin ginecologa, hospitalizacin medicina interna, hospitalizacin pediatra, UCIN y UCIP. Registros en la historia clnicas diligenciados por profesionales diferentes al personal mdico.

4.5.

Instrumento

Se dise una lista de verificacin en hoja de clculo utilizando el programa Microsoft Excel. Consta de tres criterios fundamentales, de acuerdo a la Resolucin 1995 de 1999: Identificacin del usuario, Registros especficos y caractersticas del diligenciamiento. (Ver Anexo 1).

58 Cada una de estos criterios, consta de las siguientes variables: Identificacin del usuario: Se evala el registro de identificacin del usuario: Apellidos y nombres completos Estado civil Documento de identidad Fecha de nacimiento Edad Sexo Ocupacin Direccin y telfono del domicilio Lugar de residencia Nombre y telfono del acompaante Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario segn el caso Aseguradora y tipo de vinculacin. datos personales de

Registros especficos en la historia clnica: Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario debe tener: Antecedentes: mdicos, quirrgicos, alrgicos y gineco-obsttricos Tipo de riesgos de acuerdo al listado interno de la institucin; Motivo de consulta Enfermedad actual

59 Signos vitales: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria y temperatura Medidas antropomtricas: peso y talla Examen fsico general Anlisis y plan Diagnstico Indicaciones mdicas Evolucin clnica.

Diligenciamiento de Historia clnica: Evala que los registros no contengan intercalaciones, siglas y/o abreviaturas no autorizadas en la institucin y registros en blanco. Es de aclarar que la historia clnica actualmente es digital y cuando se registra dentro de sta se genera la fecha y la hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

4.6.

Parmetros de evaluacin

Actualmente la institucin ha establecido la siguiente escala de medicin para determinar el cumplimiento o no del diligenciamiento de la historia clnica.

60 Tabla 5.Parmetros de evaluacin del diligenciamiento de la historia clnica HSLV E.S.E. PARMETROS DE EVALUACIN Optimo Aceptable Deficiente Muy deficiente
Fuente: Oficina Asesora de Planeacin HSLV E.S.E.

>85% >75% - <84% >64% - <74% <64%

4.7.

Indicadores de diligenciamiento de la historia clnica institucional

Nombre del indicador: Adherencia a diligenciamiento de historia clnica institucional Definicin operacional:

Nivel

de

desagregacin:

Consulta

externa,

Hospitalizacin,

Ciruga,

Urgencias, Unidad de cuidado intensivo neonatal y Unidad de cuidado intensivo peditrico. Para determinar el cumplimiento o no del diligenciamiento de la historia clnica, se agruparon los parmetros de comparacin de la siguiente manera:

61 Tabla 6. Parmetros de cumplimiento PARMETROS DE CUMPLIMIENTO PTIMO ACEPTABLE DEFICIENTE MUY DEFICIENTE
Fuente: Elaboracin de los autores

CUMPLE

NO CUMPLE

As, las historias clnicas calificadas como ptimo y aceptable cumplen con los criterios de cumplimiento, mientras que las historias clnicas con calificacin de deficiente y muy deficiente no cumplen.

62

5.

RESULTADOS

5.1. CLCULO DE LA MUESTRA PARA CADA PROCESO ASISTENCIAL

5.1.1 Consulta externa

Tabla 7. Nmero total de egresos para el proceso Consulta externa, 2011.

CONSULTA EXTERNA CONSULTA MDICA GENERAL CONSULTA MDICA ESPECIALISTA TOTAL CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADO PARTICULAR OTRO TOTAL

185

3352

129

737

260

4663

1497

36365

3750

814

2473

44899 49562

Fuente: Subproceso gestin tecnolgica de la informacin y comunicaciones. HSLV E.S.E.

Tabla 8. Calculo de muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de consulta externa, 2012. MUESTRA PROCESO CONSULTA EXTERNA N E P Q Z N 49562 0,1 0,5 0,5 1,64 67 Poblacin Porcentaje Error Variabilidad positiva Variabilidad negativa Coeficiente de confianza MUESTRA ANUAL

Fuente: Elaboracin de los autores

De acuerdo con el nmero total de egresos para consulta externa en el ao 2011, la muestra anual aplicando el muestreo probabilstico aleatorio sistemtico es de 67 historias clnicas para realizar la auditora.

63 5.1.2. Urgencias Tabla 9. Nmero total de egresos para el proceso de urgencias, 2011.
PROCESO URGENCIAS EGRESOS TOTALES TOTAL CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADO PARTICULAR OTRO TOTAL

3340 3340

21524 21524

3228 3228

337 337

2048 2048

30477 30477

Fuente: Subproceso gestin tecnolgica de la informacin y comunicaciones. HSLV E.S.E.

Tabla 10. Nmero total de egresos por servicios de Urgencias, 2011.

PROCESO URGENCIAS URGENCIAS ADUTOS URGENCIAS PEDIATRA URGENCIAS GINECOLOGA TOTAL EGRESOS 18286 7619 4572 30477 PORCENTAJE 60% 25% 15% 100%

Fuente: Subproceso gestin tecnolgica de la informacin y comunicaciones. HSLV E.S.E

Tabla 11. Clculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico del Proceso de Urgencias, 2012. MUESTRA PROCESO URGENCIAS N E P Q Z N 30477 0,1 0,5 0,5 1,64 67 Poblacin Porcentaje Error Variabilidad positiva Variabilidad negativa Coeficiente de confianza MUESTRA ANUAL

Fuente: Elaboracin de los autores

De acuerdo con el nmero total de egresos para el proceso de urgencias en el ao 2011, la muestra anual aplicando el muestreo probabilstico aleatorio sistemtico es de 67 historias clnicas para realizar la auditora.

64 5.1.3. Ciruga Tabla 12. Nmero total de egresos para el proceso de ciruga, 2011.
CIRUGIA EGRESOS TOTALES TOTAL CONTRIBUTIVO 1153 1153 SUBSIDIADO 7171 7171 VINCULADO 3033 3033 PARTICULAR 433 433 OTRO 641 641 TOTAL 12431 12431

Fuente: Subproceso gestin tecnolgica de la informacin y comunicaciones. HSLV E.S.E

Tabla 13. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de Ciruga, 2012. MUESTRA PROCESO CIRUGA N E P Q Z N 12431 0,1 0,5 0,5 1,64 67 Poblacin Porcentaje Error Variabilidad positiva Variabilidad negativa Coeficiente de confianza MUESTRA ANUAL

Fuente: Elaboracin de los autores

De acuerdo con el nmero total de egresos para el proceso de ciruga en el ao 2011, la muestra anual aplicando el muestreo probabilstico aleatorio sistemtico es de 67 historias clnicas para realizar la auditora.

65 5.1.4. Hospitalizacin Tabla 14. Nmero total de egresos para el proceso de hospitalizacin, 2011.
PROCESO HOSPITALIZACIN EGRESOS PORCENTAJE 38% 21% 41% 100%

HOSPITALIZACIN ADULTOS HOSPITALIZACIN PEDIATRA HOSPITALIZACIN INECOLOGA TOTAL

4109 2239 4366 10714

Fuente: Subproceso gestin tecnolgica de la informacin y comunicaciones. HSLV E.S.E

Tabla 15. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de hospitalizacin, 2012. MUESTRA PROCESO HOSPITALIZACIN N E P Q Z N 10714 0,1 0,5 0,5 1,64 67 Poblacin Porcentaje Error Variabilidad positiva Variabilidad negativa Coeficiente de confianza MUESTRA ANUAL

Fuente: Elaboracin de los autores

De acuerdo con el nmero total de egresos para el proceso de hospitalizacin en el ao 2011, la muestra anual aplicando el muestreo probabilstico aleatorio sistemtico es de 67 historias clnicas para realizar la auditora.

66 5.1.5. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN)

Tabla 16. Nmero total de egresos para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), 2011.
PROCESO UNIDAD CUIDADO INTENSIVO NEONATAL UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL EGRESOS 274 648 922 TOTAL

Fuente: Subproceso gestin tecnolgica de la informacin y comunicaciones. HSLV E.S.E

Tabla 17. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), 2012. MUESTRA PROCESO UCIN N E P Q Z N 922 0,1 0,5 0,5 1,64 63 Poblacin Porcentaje Error Variabilidad positiva Variabilidad negativa Coeficiente de confianza MUESTRA ANUAL

Fuente: Elaboracin de los autores

De acuerdo con el nmero total de egresos para el proceso de UCIN en el ao 2011, la muestra anual aplicando el muestreo probabilstico aleatorio sistemtico es de 63 historias clnicas para realizar la auditora.

67 5.1.6. Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP)

Tabla 18. Nmero total de egresos para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP), 2011
PROCESO UNIDAD CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDITRICO UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO PEDITRICO EGRESOS 139 284 423 TOTAL

Fuente: Subproceso gestin tecnolgica de la informacin y comunicaciones. HSLV E.S.E

Tabla 19. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilstico aleatorio sistemtico para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo peditrico (UCIP), 2012. MUESTRA PROCESO UCIP N E P Q Z N 423 0,1 0,5 0,5 1,64 58 Poblacin Porcentaje Error Variabilidad positiva Variabilidad negativa Coeficiente de confianza MUESTRA ANUAL

Fuente: Elaboracin de los autores

De acuerdo con el nmero total de egresos para el proceso de UCIP en el ao 2011, la muestra anual aplicando el muestreo probabilstico aleatorio sistemtico es de 58 historias clnicas para realizar la auditora.

68 5.2. HALLAZGOS DE LA AUDITORA

5.2.1. Consulta externa Al realizar la evaluacin general de la calidad de los registros clnicos por parte del personal mdico en la consulta externa, se encontr que el 33% (n=22) de los historias clnicas auditadas obtuvieron calificacin ptima, el 21% (n=14) fueron aceptables, el 19% (n=13) deficiente y el 27% (n=18) muy deficiente. (Ver grfica 6).

Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012

27%

33% PTIMO ACEPTABLE

19% 21%

DEFICIENTE MUY DEFICIENTE

n=67

Grfica 6. Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El 54% (n=36) de los registros clnicos revisados cumplen con los criterios evaluados, mientras que el 46% (n=31) no cumple con los criterios. (Ver grfica 7).

69

Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012

46% 54% CUMPLE NO CUMPLE

n=67

Grfica 7. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Con respecto al cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario, slo el 54% (n=36) cumplen con el diligenciamiento completo de datos de identificacin del usuario, incluyendo los datos correspondientes al tipo de vinculacin y del acompaante o acudiente del usuario. El 54% (n=31) no cumplen con el criterio de evaluacin, pues se observan datos de identificacin del usuario, de su acompaante y vinculacin sin diligenciar. (Ver grfica 8).

70

Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012

46% 54% CUMPLE NO CUMPLE

n=67

Grfica 8. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Forma parte importante de la historia clnica y del ejercicio mdico, indagar por los antecedentes del usuario. Al evaluar este criterio, se observa en general poco cumplimiento de su diligenciamiento, encontrando que en el 21% (n=) de las historias clnicas revisadas se registran antecedentes mdicos, el 16% (n=) contiene el registro de antecedentes quirrgicos, 18% (n=) corresponde al registro de antecedentes alrgicos y el 12% (n=) antecedentes ginecoobsttricos. (Ver grfica 9).

71

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro por grupo de antecedentes. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012

25% 20% PORCENTAJE 15% 10% 5% 0%

Series1

MDICOS 21%

QUIRRGICOS 16%

ALRGICOS 18%

GINECOOBSTTRICOS 12%

Grfica 9. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro por grupo de antecedentes. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro de la conciliacin medicamentosa se incumple en el 100% (n=67) de los registros evaluados. (Ver grfica 10).

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=67

Grfica 10. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

72 El registro de los riesgos a los que est expuesto el usuario dentro de la consulta se incumple en el 100% (n=67) de los registros, ya que no se encuentran identificados ni registrados o en su defecto no se especifica si el usuario no presenta riesgos. (Ver grfica 11). Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de riesgos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=67

Grfica 11. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de riesgos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Evaluando la anamnesis, especficamente las variables motivo de consulta y enfermedad actual, se encuentra un cumplimiento del 76% (n=51) para el motivo de consulta, mientras que en el 24% (n=16) de las historias clnicas evaluadas no se encuentra documentado la razn de consulta por parte del usuario. Referente a la enfermedad actual, donde se ampla el motivo de consulta evolucin y/o tratamientos realizados, se encuentra que el 79% (n=53) de los registros lo contienen diligenciado, mientras que el 23% (n=14) no lo registra. (Ver grfica 12).

73

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la anamnesis. Consulta Externa. HSLV E.S.E.

80% 70% PORCENTAJE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL CUMPLE 76% 79% NO CUMPLE 24% 23%

Grfica 12. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la anamnesis. Consulta Externa. HSLV E.S.E.
Fuente: Elaboracin de los autores

Respecto al diligenciamiento de los signos vitales, se evidencia de manera general bajo cumplimiento. As pues, se tiene que en el 49% (n=33) de las historias clnicas revisadas se registra la presin arterial, frente a un 51% (n=34) que no se diligencia. En el 54% (n=36) de los registros se encuentra documentada la frecuencia cardiaca, mientras que el 46% (n=31) no lo reporta. El 51% (n=34) de los registros cuenta con la cifra correspondiente a la frecuencia respiratoria, 49% (n=33) no lo diligencia. Por ltimo, frente al reporte de la temperatura el 42% (n=28) de los registros cumplen con su diligenciamiento, mientras que el 58% (n=39) se encuentra sin diligenciar. (Ver grfica 13).

74

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012.
60% 50%

PORCENTAJE

40% 30% 20% 10% 0%

CUMPLE NO CUMPLE PRESIN ARTERIAL 49% 51% FRECUENCIA CARDIACA 54% 46% FRECUENCIA RESPIRATORIA 51% 49% TEMPERATURA 42% 58%

Grfica 13. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Frente al registro de las medidas antropomtricas como peso y talla, se observa en promedio un cumplimiento inferior al 50% para este parmetro. El 42% (n=28) de las historias clnicas evaluadas tienen el registro del peso del usuario, frente al 58% (n=39) que no lo reporta. El cumplimiento del registro de la talla se encuentra en el 37% (n=25), mientras que el 63% (n=42) no lo cumple. (Ver grfica14).

75

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012.

70% 60%

PORCENTAJE

50% 40% 30% 20% 10% 0%

PESO TALLA CUMPLE 42% 37% NO CUMPLE 58% 63%

Grfica 14. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El 91% (n=61) de los registros evaluados contienen el diligenciamiento del examen fsico, solo el 2% (n=6) no cumpli con el criterio. (Ver grfica 15). Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
9%

CUMPLE NO CUMPLE 91%

n=67

Grfica 15. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

76 Respecto al registro del anlisis y plan de cuidado y manejo del usuario, el 60% (n=) de los registros evaluados tiene diligenciado este campo dentro de la historia clnica, mientras que el 40% (n=) no lo registra. (Ver grfica 16). Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012

40% 60% CUMPLE NO CUMPLE

n=67 Grfica 16. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Respecto al registro del diagnstico de la patologa del usuario, el 100% (n=67) de las historias clnicas auditadas lo reportan. (Ver grfica 17).

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=67

Grfica 17. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

77 Al evaluar caractersticas generales de la historia clnica frente a la calidad del registro, se observa que el 81% (n=54) de las historias clnicas evaluadas contienen registros sin intercalaciones o letras traslocadas, mientras que el 19% (n=13) no cumplen este criterio de evaluacin, siendo este el criterio con mejor resultado. En el 54% (n=46) de los registros se evidencia el correcto uso de siglas y/o abreviaturas que estn autorizadas por la institucin, solo el 46% (n=21) no cumplen con este parmetro. Al evaluar los espacios en blanco dentro de las historia clnica, el 66% (n=44) de los registros presentan espacios en blanco, mientras que solo el 34% (n=23) muestra todos los campos de la historia diligenciados. (Ver grfica 18).

Distribucin porcentual del cumplimiento de las caractersticas de la historia clnica. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012

90% 80% 70% PORCENTAJE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE REGISTROS SIN INTERCALACIONES 81% 19% REGISTROS SIN SIGLAS/ABREVIATURAS 54% 46% REGISTROS CON ESPACIOS EN BLANCO 34% 66%

Grfica 18. Distribucin porcentual del cumplimiento de las caractersticas de la historia clnica. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

78 5.2.2. Ciruga Al realizar el proceso evaluativo de la historia clnica en el proceso de ciruga, se encuentra en trminos generales que el 28% (n=19) de las historias auditadas obtuvieron una calificacin ptima en el diligenciamiento de los registros, el 54% (n=36) una calificacin aceptable, 12% (n=) deficiente y el 6% (n=) muy deficiente, como se observa en la grfica 19.

Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012

12%

6% 28% PTIMO ACEPTABLE DEFICIENTE

54%

MUY DEFICIENTE

n=67 Grfica 19. Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Evaluando el grado de cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos por el personal mdico en el proceso de ciruga, el 82% (n=55) cumple con los criterios evaluados, mientras que el 18% (n=12) de las historias revisadas no lo cumplen. (Ver grfica 20).

79

Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012

18%

CUMPLE 82% NO CUMPLE

n=67 Grfica 20. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El 100% (n=67) de los registros mdicos revisados cumplen con la descripcin completa de la descripcin operatoria. (Ver grfica 21).

Distribucin porcentual de la calificacin del registro de descripcin operatoria. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=67

Grfica 21. Distribucin porcentual de la calificacin del registro de descripcin operatoria. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

80 En el 99% (n=66) de los registros evaluados tienen diligenciado el diagnstico correspondiente a la patologa y/o procedimiento quirrgico. Slo en el 1% (n=1) del folio de ciruga no lo tiene registrado. (Ver grfica 22).

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
1%

CUMPLE

NO CUMPLE
99%

n=67

Grfica 22. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Respecto a las indicaciones mdicas, se encuentra que el 90% (n=60) de los registros auditados reporta indicaciones mdicas para los usuarios del proceso quirrgico, frente al 10% (n=7) que no lo registra. (Ver grfica 23).

81

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012

10%

CUMPLE NO CUMPLE 90%

n=67

Grfica 23. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

De acuerdo a las caractersticas de la historia clnica, el 96% (n=64) de los registros evaluados tienen registros sin intercalaciones o sin letras traslocadas. En el 64% (n=43) de ellas se documentan siglas y abreviaturas, no contempladas en el manual institucional de siglas. Respecto a los espacios en blanco, el 21% (n=14) de las historias revisadas presentan campos sin diligenciar. (Ver grfica 24).

82

Distribucin porcentual del cumplimiento de la calidad del registro. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

PORCENTAJE

CUMPLE NO CUMPLE

REGISTROS SIN INTERCALACIONES 96% 4%

REGISTROS SIN SIGLAS/ABREVIATURAS 36% 64%

REGISTROS SIN ESPACIOS EN BLANCO 79% 21%

Grfica 24. Distribucin porcentual del cumplimiento de las caractersticas de la de la calidad del registro. Ciruga. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

83 5.2.3. Urgencias

Del total de historias clnicas evaluadas en el proceso de urgencias (urgencias adultos, urgencias pediatra, urgencias ginecologa), se encuentra de manera general que el 30% (n=20) obtuvo una calificacin ptima, 37% (n=37) aceptable, 22% (n=22) deficiente y el 11% (n=7) de ella muy deficiente. (Ver grfica 25).

Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012.

11% 30% 22% PTIMO ACEPTABLE DEFICIENTE MUY DEFICIENTE 37%

n=67 Grfica 25. Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Referente al cumplimiento de los registros clnicos, abordndolo desde un nivel general, se tiene que el 67% (n=45) cumplen con los criterios evaluados en la auditoria, mientras que el 33% (n=22) no los cumple. (Ver grfica 26).

84

Distribucin porcentual general del cumplimiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E.

33%

CUMPLE 67% NO CUMPLE

Grfica 26. Distribucin porcentual general del cumplimiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E.
Fuente: Elaboracin de los autores

Segregando el servicio de urgencias en los subprocesos urgencias adultos, urgencias pediatra y urgencias ginecologa frente a la calificacin general del diligenciamiento de las historias clnicas evaluadas, se tiene que la calificacin ptima se encuentra en mayor proporcin en el servicio de urgencias adultos, con 40% (n=16) de cumplimiento de los criterios evaluados, seguido por el servicio de urgencias ginecologa 30% (n=2) y el 12% (n=) corresponde al servicio de urgencias pediatra. El 40% (n=16) de las historias clnicas evaluadas en el servicio de urgencias adultos tienen una calificacin aceptable, seguido de urgencias ginecologa con un 37% (n=5) y el 24% (n=4) para el servicio de urgencias pediatra.

85 La calificacin deficiente se encuentra en mayor proporcin en el servicio de urgencias pediatra, con un 40% (n=7), seguido por el servicio de urgencias ginecologa con el 22% (n=2) y urgencias adultos con el 15% (n=6). La calificacin muy deficiente se concentra en con un 24% (n=4) en urgencias pediatra, le sigue urgencias ginecologa con 11% (n=1) y urgencias adultos con el 5% (n=2). (Ver grfica 27).

Distribucin porcentual de calificacin general del diligenciamiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
40% 35% PORCENTAJE 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
URGENCIAS ADULTOS URGENCIAS PEDIATRA URGENCIAS GINECOLOGA PTIMO 40% 12% 30% ACEPTABLE 40% 24% 37% DEFICIENTE 15% 40% 22% MUY DEFICIENTE 5% 24% 11%

Grfica 27. Distribucin porcentual de calificacin general diligenciamiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

del

Agrupando las anteriores escalas de medicin para referirse en trminos de cumplimiento o no de los criterios evaluados en la auditora, para cada servicio de urgencias se obtuvo que el mayor cumplimiento se encuentra en el servicio de

86 urgencias adultos con el 80% (n=32) y en urgencias ginecologa con el 70% (n=7), mientras que el incumplimiento de los criterios evaluados de encuentra en mayor proporcin en urgencias pediatra, con el 64% (n=11) de incumplimiento. (Ver grfica 28).

Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE

PORCENTAJE

URGENCIAS ADULTOS 80% 20%

URGENCIAS PEDIATRA 36% 64%

URGENCIAS GINECOLOGA 70% 30%

Grfica 28. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros clnicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Referente al cumplimiento del registro de los datos de identificacin del usuario, en el servicio de urgencias pediatra se cumple con el 100% (n=17) del diligenciamiento de stos, es decir, se diligencian completamente datos del usuario, su acompaante y afiliacin, le sigue en cumplimiento el urgencias adultos con 63% (n=25); mientras que en el servicio de ginecologa se concentra el mayor incumplimiento de este criterio, con el 70% (n=7). (Ver grfica 29).

87

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de datos de identificacin del usuario. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE

PORCENTAJE

URGENCIAS ADULTOS 63% 37%

URGENCIAS PEDIATRA 100% 0%

URGENCIAS GINECOLOGA 30% 70%

Grfica 29. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de datos de identificacin del usuario. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Respecto al diligenciamiento de los antecedentes mdicos, quirrgicos, alrgicos y ginecoobsttricos para cada servicio de urgencias, se encuentra que urgencias adultos es el servicio en el que se registra en mayor proporcin los antecedentes. El 95% (n=38) de los registros evaluados tienen diligenciado los antecedentes mdicos, en el 92% (n=36) de las historias se encuentran registrados los

antecedentes quirrgicos, en el 87% (n=33) se documentan antecedentes alrgicos y en el 80% (n=8) de los casos se reportan antecedentes ginecoobsttricos. Le sigue el servicio de urgencias ginecologa con un reporte del 60%(n=6) para los antecedentes mdicos, quirrgicos y alrgicos y 80% (n=8) de registro de antecedentes ginecoobsttricos. El servicio de urgencias pediatra es el que diligencia en menor medida antecedentes, siendo registrados el 24%

88 (n=4) de antecedentes mdicos y 12% (n=2) de antecedentes alrgicos. Los antecedentes quirrgicos y ginecoobsttricos no aplicaron para este proceso por la caracterizacin de la poblacin. (Ver grfica 30).

Distribucin porcentual del cumplimiento de registro de antecedentes. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
URGENCIAS ADULTOS URGENCIAS PEDIATRA URGENCIAS GINECOLOGA MDICOS 95% 24% 60% QUIRRGICOS 92% 0% 60% ALRGICOS 87% 12% 60% GINECOOBST TRICOS 80% 0% 80%

Grfica 30. Distribucin porcentual del cumplimiento de registro de antecedentes. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El servicio de urgencias ginecologa muestra un cumplimiento del 100% (n=10) en el registro de la conciliacin medicamentosa, seguida de urgencias adultos donde hay un cumplimiento del 88% (n=35) en el registro, mientras que en el servicio de urgencias pediatra el cumplimiento es del 53% (n=9). Ver grfica 31.

89

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la conciliacin medicamentosa. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE URGENCIAS ADULTOS 88% 12% URGENCIAS PEDIATRA 53% 47% URGENCIAS GINECOLOGA 100% 0%

Grfica 31. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la conciliacin medicamentosa. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Frente al registro de los riesgos a los que se encuentran expuestos los usuarios y la identificacin de los mismos en la historia clnica, el mayor cumplimiento se encuentra en el servicio de urgencias pediatra donde el 88% (n=15) de las historias clnicas auditadas tienen el registro de los riesgos, le sigue urgencias adultos con un cumplimiento del 60% (n=24) y para el servicio de ginecologa 50% (n=5). (Ver grfica 32).

90 Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012

90% 80% 70% PORCENTAJE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE URGENCIAS ADULTOS 60% 40% URGENCIAS PEDIATRA 88% 12% URGENCIAS GINECOLOGA 50% 50%

Grfica 32. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

En el 100% de las historias evaluadas de los servicios de urgencias adultos, urgencias pediatra y urgencias ginecologa cumplen con el parmetro de evaluacin motivo de consulta y enfermedad actual. (Ver grfica 33).

91

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE

PORCENTAJE

URGENCIAS ADULTOS 100% 0%

URGENCIAS PEDIATRA 100% 0%

URGENCIAS GINECOLOGA 100% 0%

Grfica 33. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro de signos vitales en general muestra un alto cumplimiento. El diligenciamiento de los valores de la presin arterial se cumple en el 100% (n=40) de las historias clnicas auditadas en los servicios de urgencias adultos y urgencias ginecologa. En urgencias pediatra se encuentra un diligenciamiento del 6% (n=1). Por otro lado, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura se en encuentran diligenciados en el 100% de las historias clnicas auditadas de urgencias adultos, urgencias pediatra y urgencias ginecologa. (Ver grfica 34).

92

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
URGENCIAS ADULTOS URGENCIAS PEDIATRA URGENCIAS GINECOLOGA PRESIN ARTERIAL 100% 6% 100% FRECUENCIA CARDIACA 100% 100% 100% FRECUENCIA RESPIRATORIA 100% 100% 100% TEMPERATURA 100% 100% 100%

Grfica 34. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Para el servicio de urgencias, se obtuvo un cumplimiento del 0% para el diligenciamiento del peso y la talla en la historia clnica. Urgencias ginecologa muestra un cumplimiento del 10% (n=1) en el registro y urgencias pediatra reporta en el 100% (n=17) de las historias clnicas evaluadas el registro del peso, mientras que el registro de la talla solo se cumple en el 18%(n=3) de los casos. (Ver grfica 35).

93

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
PESO TALLA

PORCENTAJE

URGENCIAS ADULTOS 0% 0%

URGENCIAS PEDIATRA 100% 18%

URGENCIAS GINECOLOGA 10% 10%

Grfica 35. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento del registro del examen fsico, anlisis y plan y diagnstico, muestra un cumplimiento del 100% para todos los servicios de urgencias. Cabe resaltar que para el criterio anlisis y plan, en el servicio de urgencias ginecologa no se encontraba este campo en la historia clnica para su diligenciamiento. (Ver grficas 36, 37 y 38).

94

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE

PORCENTAJE

URGENCIAS ADULTOS 100% 0%

URGENCIAS PEDIATRA 100% 0%

URGENCIAS GINECOLOGA 100% 0%

Grfica 36. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de anlisis y plan. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
URGENCIAS ADULTOS URGENCIAS PEDIATRA

PORCENTAJE

CUMPLE 100% 100%

NO CUMPLE 0% 0%

Grfica 37. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de anlisis y plan. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

95 Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de diagnstico. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE

PORCENTAJE

URGENCIAS ADULTOS 100% 0%

URGENCIAS PEDIATRA 100% 0%

URGENCIAS GINECOLOGA 100% 0%

Grfica 38. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de diagnstico. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar las caractersticas del diligenciamiento de los registros en la historia clnica, se encuentra que frente a los registros sin intercalaciones, el servicio de urgencias ginecologa presenta el mayor cumplimiento de este parmetro, pues el 90% (n=9) de las historias clnicas auditadas no contienen registros con intercalaciones o letras traslocadas; le sigue en cumplimiento urgencias pediatra con 76% (n=13) y urgencias adultos con un cumplimiento del 60% (n=20). Urgencias ginecologa muestra el mayor cumplimiento de registros sin siglas o abreviaturas con el 80% (n=8) de los casos, le sigue urgencias pediatra con el 71% (n=12) de cumplimiento y urgencias adultos con el 60% (n=20). El registro sin dejar espacios en blanco, lo cumple en mayor proporcin urgencias adultos, pues el 58% (n=23) de las historias evaluadas no presentan

96 espacios sin diligenciar, le sigue el servicio de urgencias ginecologa con un cumplimiento del 40% (n=4) de los registros y urgencias pediatra con 24% (n=4). (Ver grfica 39).

Distribucin porcentual de la calidad del registro. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012

90% 80% 70% PORCENTAJE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
URGENCIAS ADULTOS URGENCIAS PEDIATRA URGENCIAS GINECOLOGA REGISTROS SIN INTERCALACIONES 60% 76% 90% REGISTROS SIN SIGLAS O ABREVIATURAS 60% 71% 80% REGISTROS SIN ESPACIOS EN BLANCO 58% 24% 40%

Grfica 39. Distribucin porcentual de las caractersticas de la calidad del registro. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

97 5.2.4. Hospitalizacin

Del total de historias clnicas evaluadas en el proceso de hospitalizacin (hospitalizacin medicina interna, hospitalizacin pediatra, hospitalizacin

ginecologa), se encuentra de manera general que el 16% (n=11) obtuvo una calificacin ptima, 48% (n=32) aceptable, 15% (n=10) deficiente y el 21% (n=14) de ella muy deficiente. (Ver grfica 2).

Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012.

21%

16%

PTIMO 15% ACEPTABLE DEFICIENTE 48% MUY DEFICIENTE

Grfica 40. Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos en el servicio. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Referente al cumplimiento de los registros clnicos, tomado en un nivel general, se tiene que el 61% (n=43) cumplen con los criterios evaluados en la auditoria, mientras que el 39% (n=24) no los cumple. (Ver grfica 41).

98

Distribucin porcentual general del cumplimiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

36%

64%

CUMPLE NO CUMPLE

Grfica 41. Distribucin porcentual general del cumplimiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Segregando el servicio de urgencias en los subprocesos hospitalizacin adultos, hospitalizacin pediatra y hospitalizacin ginecologa frente a la calificacin general del diligenciamiento de las historias clnicas evaluadas, se observa que la calificacin ptima se encuentra en mayor proporcin en el servicio de hospitalizacin adultos con un cumplimiento del 28% (n=7) de las historias clnicas auditadas, seguido del servicio de hospitalizacin ginecologa con el 15% (n=4). El servicio de hospitalizacin pediatra no obtuvo calificacin ptima. Para la calificacin aceptable en el cumplimiento de los registros evaluados, el mayor porcentaje se encuentra en el proceso de hospitalizacin ginecologa, representado en el 56% (n=15) de registros auditados, seguido de hospitalizacin pediatra con 47% (n=7) y hospitalizacin adultos con el 40% (n=10).

99 Los registros con cumplimiento deficiente, estn representados por el 20% (n=5) en el servicio de hospitalizacin ginecologa y por el 19% (n=5) en el proceso de hospitalizacin adultos. Hospitalizacin pediatra no present hallazgos con calificacin deficiente. El 53% (n=8) de las historias clnicas evaluadas del proceso de hospitalizacin pediatra obtuvieron calificacin muy deficiente. Los servicios de hospitalizacin adultos y ginecologa tienen un cumplimiento del 12% (n=3) y 11% (n=3) de cumplimiento respectivamente. (Ver grfica 42).

Distribucin porcentual de calificacin general del diligenciamiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E 2012
60 50 PORCENTAJE 40 30 20 10 0
HOSPITALIZACIN GINECOLOGA HOSPITALIZACIN ADULTOS HOSPITALIZACIN PEDIATRA

PTIMO 15 28 0

ACEPTABLE 56 40 47

DEFICIENTE 18 20 0

MUY DEFICIENTE 11 12 53

Grfica 42. Distribucin porcentual de calificacin general del diligenciamiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

100 Agrupando las anteriores escalas de medicin para referirse en trminos de cumplimiento o no de los criterios evaluados en la auditora, para cada servicio de urgencias se obtuvo que el mayor cumplimiento se encuentra en el servicio de hospitalizacin ginecologa con el 71% (n=19) y en hospitalizacin adultos con el 68%% (n=17), mientras que el incumplimiento de los criterios evaluados de encuentra en mayor proporcin en hospitalizacin pediatra, con el 53% (n=8) de incumplimiento. (Ver grfica 43).

Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

80% 70% PORCENTAJE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

CUMPLE NO CUMPLE HOSPITALIZACIN GINECOLOGA 71% 32% HOSPITALIZACIN ADULTOS 68% 32% HOSPITALIZACIN PEDIATRA 47% 53%

Grfica 43. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros clnicos. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

En el servicio de hospitalizacin adultos se obtuvo un cumplimiento del 100% (n=15) respecto al registro de motivo de consulta y enfremedad actual. Hospitalizacin ginecologa slo cumple con el criterio enfermedad actual,

101 cumplindose en el 100% (n=25) de las historias clnicas revisadas.

Hospitalizacin pediatra cumple con el registro de enfermedad actual en el 53% (n=8) de los casos. (Ver grfica 44).

Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de motivo de consulta y enfermedad actual. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL HOSPITALIZACIN GINECOLOGA 0% 100% HOSPITALIZACIN ADULTOS 100% 100% HOSPITALIZACIN PEDIATRA 0% 53%

Grfica 44. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de motivo de consulta y enfermedad actual. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Respecto al registro de signos vitales, no se registran en su totalidad en ningn servicio. Hospitalizacin pediatra es el servicio con ms bajo diligenciamiento de los signos vitales. Hospitalizacin ginecologa y medicina interna, son los servicios que documentan en mayor proporcin los signos vitales como presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. El signo vital que menos se registra es la temperatura, excepto en hospitalizacin pediatra, donde alcanza un cumplimiento del 47%. (Ver grfica 45).

102

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
HOSPITALIZACIN GINECOLOGA HOSPITALIZACIN ADULTOS HOSPITALIZACIN PEDIATRA PRESIN ARTERIAL 92% 92% 0% FRECUENCIA CARDACA 92% 88% 47% FRECUENCIA RESPIRATORIA 88% 84% 47% TEMPERATURA 25% 28% 47%

Grfica 45. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Las medidas antropomtricas como peso y talla no son registradas en los servicios de hospitalizacin ginecologa y medicina interna. En hospitalizacin pediatra se encontr que el 13% (n=2) de las historias clnicas revisadas cumplen con el registro del peso. (Ver grfica 46).

103

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

14% 12% PORCENTAJE 10% 8% 6% 4% 2% 0%

PESO TALLA HOSPITALIZACIN GINECOLOGA 0% 0% HOSPITALIZACIN ADULTOS 0% 0% HOSPITALIZACIN PEDIATRA 13% 0%

Grfica 46. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El cumplimiento del registro del examen fsico es del 100% para los servicios de hospitalizacin ginecologa y hospitalizacin adultos. Para el proceso de hospitalizacin pediatra el cumplimiento de este criterio es del 53% (n=8). (Ver grfica 47).

104

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE HOSPITALIZACIN GINECOLOGA 100% 0% HOSPITALIZACIN ADULTOS 100% 0% HOSPITALIZACIN PEDIATRA 53% 47%

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico por subprocesos de hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Los procesos de hospitalizacin ginecologa y hospitalizacin pediatra, cumplen en un 100% el diligenciamiento del diagnstico. En el servicio de hospitalizacin adultos se observa un cumplimiento del 96% (n=24). (Ver grfica 48).

105

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE HOSPITALIZACIN GINECOLOGA 100% 0% HOSPITALIZACIN ADULTOS 96% 4% HOSPITALIZACIN PEDIATRA 100% 0%

Grfica 47. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro de las indicaciones mdicas, se cumple en el 100% (n=27) de las historias clnicas evaluadas en el servicio de hospitalizacin pediatra. El proceso de hospitalizacin adultos muestra un cumplimiento del 56% (n=14), mientras que hospitalizacin ginecologa tiene un porcentaje de cumplimiento del 33% (n=9). (Ver grfica 48).

PORCENTAJE

106

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de indicaciones mdicas. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE

PORCENTAJE

HOSPITALIZACIN GINECOLOGA 33% 67%

HOSPITALIZACIN ADULTOS 56% 44%

HOSPITALIZACIN PEDIATRA 100% 0%

Grfica 48. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de indicaciones mdicas. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

En los procesos de hospitalizacin ginecologa y hospitalizacin adultos se cumple con el registro de la evolucin clnica en el 100% de las historias clnicas auditadas para cada servicio, mientras que en hospitalizacin pediatra el cumplimiento de este criterio es del 53% (n=8). (Ver grfica 49).

107

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del evolucin clnica. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

PORCENTAJE

CUMPLE NO CUMPLE

HOSPITALIZACIN GINECOLOGA 100% 0%

HOSPITALIZACIN ADULTOS 100% 0%

HOSPITALIZACIN PEDIATRA 53% 47%

Grfica 49. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de la evolucin clnica por subprocesos de hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar las caractersticas de los registros clnicos, respecto al registro sin intercalaciones o traslocaciones, el mayor cumplimiento de encuentra en el servicio de hospitalizacin ginecologa, con 85% (n=23), seguido de

hospitalizacin adultos con el 80% (n=20), mientras que pediatra tiene un cumplimiento del 67% (n=10). Hospitalizacin ginecologa y medicina interna presentan el mismo porcentaje de cumplimiento frente al registro sin siglas o abreviaturas, 48%. Hospitalizacin pediatra cumple con el 80% (n=12) de

registros sin espacios en blanco, en comparacin con los dems servicios. (Ver grfica 50).

108

Distribucin porcentual de la calidad del registro. Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

90% 80% 70%

PORCENTAJE

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

HOSPITALIZACIN GINECOLOGA HOSPITALIZACIN ADULTOS HOSPITALIZACIN PEDIATRA REGISTROS SIN INTERCALACIONES 85% 80% 67% REGISTROS SIN SIGLAS O ABREVIATURAS 48% 48% 33% REGISTROS SIN ESPACIOS EN BLANCO 37% 52% 80%

Grfica 50. Distribucin porcentual Hospitalizacin. HSLV E.S.E. 2012

Fuente: Elaboracin de los autores

de

la

calidad

del

registro.

109 5.2.5. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN)

Al realizar la auditora al proceso UCIN, se evaluaron en total 63 historias clnicas. De ellas, slo el 17% (n=11) obtuvieron una calificacin ptima, el 51% (n=32) aceptable, 16% (n=10) deficiente y 16% (n=10) muy deficiente. (Ver grfica 51).

Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

16% 16%

17% PTIMO ACEPTABLE DEFICIENTE 51% MUY DEFICIENTE

Nn=63

Grfica 51. Distribucin porcentual de la calificacin general de los registros clnicos. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Referente al cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos, el 68% (n=43) de las historias clnicas cumplen con los criterios evaluados, frente al 32% (n=20) que no cumplieron. (Ver grfica 52).

110

Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

32%

CUMPLE 68% NO CUMPLE

n=63

Grfica 52. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. UCIN HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento en el diligenciamiento de los datos de identificacin del usuario, el 65% (n=41) cumplen con el criterio, al diligenciar completamente los datos de identificacin que se solicitan en la historia clnica, incluyendo los datos de identificacin del acompaante o acudiente del usuario. Por otro lado, el 35% (n=22) no cumplen con el criterio, pues no se diligencia completamente los datos de identificacin del acompaante, limitndose solo a los datos propios del usuario. (Ver grfica 53).

111

Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. UCIN. HSLV E.S.E. 2012.

35%

CUMPLE 65% NO CUMPLE

n=63 Grfica 53. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. UCIN. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Frente al diligenciamiento de los antecedentes, el 95% de los registros no cumplen, tan solo el 5% (n=3) diligencian los antecedentes mdicos, haciendo nfasis en los antecedentes prenatales. No se diligencian antecedentes quirrgicos o alrgicos, dejando espacios en blanco. Los antecedentes ginecoobsttricos no aplican para la edad. (Ver grficas 54 y 55).

112

Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de antecedentes. UCIN. HSLV E.S.E. 2012.

5%

CUMPLE NO CUMPLE 95%

n=63

Grfica 54. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de antecedentes. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

5% 5% 4%

PORCENTAJE

4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% Series1 MDICOS 5% QUIRRGICOS 0% ALRGICOS 0% GINECO/OBSTTRI CO 0%

Grfica 55. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

113 El registro de la conciliacin mdica en la historia clnica, tiene un cumplimiento del 35% (n=22), mientras que el 65% (n=41) no se encuentra diligenciado. Debido al uso de la historia clnica sistematizada existen tems como ste que si no se diligencian, no permiten avanzar y pasar al siguiente tem. Para evitar esto, el personal mdico ha optado por diligenciar el campo con un punto . Y pasar libremente. (Ver grfica 56).

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

35%

CUMPLE

65%

NO CUMPLE

n=63 Grfica 56. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento del registro de los riesgos a los que estn expuestos los neonatos, el 92% (n=58) de las historias clnicas auditadas cumplen con este parmetro. En el 8% (n=5) no se cumple con este criterio. Los riesgos identificados y registrados en la UCIN son: cadas, robo de nios y flebitis. (Ver grfica 57).

114

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

8%

CUMPLE NO CUMPLE

92%

n=63 Grfica 57. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro del motivo de consulta y enfermedad actual, en la UCIN se puede observar que el 98% (n=62) de las historias clnicas contienen el motivo de consulta, mientras que el 100% (n=63) de las historias auditadas cumplen la descripcin de la enfermedad actual. (Ver grfica 58).

115

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL

CUMPLE 98% 100%

NO CUMPLE 12% 0%

Grfica 58. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro de signos vitales es una de las variables con ms alto cumplimiento, aunque se presentan casos en los que no se registran. El 88% (n=54) de las historias clnicas auditadas tienen registrada la presin arterial del neonato, el 14% (n=9) no cumplen con este parmetro. El 89% (n=56%) de los registros tienen diligenciados la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura en la misma proporcin. (Ver grfica 59).

116

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
90% 80% 70% PORCENTAJE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE PRESIN ARTERIAL 86% 14% FRECUENCIA CARDIACA 89% 11% FRECUENCIA RESPIRATORIA 89% 11% TEMPETURA 89% 11%

Grfica 59. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. UCIN. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

El 84% (n=53) de los registros clnicos evaluados, tienen diligenciados el peso y la talla, mientras que el 16% (n=10) no cumplen con el criterio. El 94% (n=59) de los registros tienen diligenciados los permetros ceflico, torcico y abdominal del neonato, slo el 6% (n=7) de las historias auditadas no lo cumple. (Ver grfica 60).

117

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012.

100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
PESO/TALLA PERMETROS (CEFLICO, TORCICO, ABDOMINAL) CUMPLE 84% 94% NO CUMPLE 16% 6%

Grfica 60. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento del registro del examen fsico, anlisis y plan y el diagnstico, la totalidad de la muestra de historias clnicas auditadas cumple con estos criterios. Se registra el examen fsico de manera completa, en orden cfalocaudal haciendo nfasis en los hallazgos positivos encontrados. Se describe el plan a seguir con el usuario internado en a UCIN y se registra el diagnstico correspondiente al usuario. (Ver grficas 61, 62 y 63).

118

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=63

Grfica 61. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=63

Grfica 62. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

119

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

0%

CUMPLE NO CUMPLE

n=63
100%

Grfica 63. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas, el 97% (n=61) cumplen con el criterio. El 3% (n=2) no cumplen con un registro adecuado de indicaciones mdicas. (Ver grfica 64).

120

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

3%

CUMPLE NO CUMPLE 97%

n=63

Grfica 64. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

La evaluacin de las caractersticas de la historia clnica muestra que el 72% (n=46) de las historias clnicas auditadas contienen intercalaciones o letras traslocadas que dificultan el entendimiento de lo que se escribe, en la misma proporcin se encuentra el uso de siglas o abreviaturas no autorizadas por la institucin. En el 87% (n=61) de las historias clnicas se encuentran espacios en blanco o sin diligenciar. (Ver grfica 65).

121

Distribucin porcentual de la calidad del registro. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

100% 90% 80%

PORCENTAJE

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

REGISTROS SIN INTERCALACIONES 73% 27% REGISTROS SIN SIGLAS/ABREVIATURA S 73% 27% REGISTROS CON ESPACIOS EN BLANCO 3% 97%

CUMPLE NO CUMPLE

Grfica 65. Distribucin porcentual de la calidad del registro. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

122 5.2.6. Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP)

Al realizar la auditora al proceso UCIP, se evaluaron en total 58 historias clnicas. De ellas, slo el 21% (n=12) obtuvieron una calificacin ptima, el 41% (n=24) aceptable, 16% (n=9) deficiente y 22% (n=13) muy deficiente. (Ver grfica 66). Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012

22%

21%

PTIMO 16% 41% ACEPTABLE DEFICIENTE MUY DEFICIENTE

n=58

Grfica 66. Distribucin porcentual de la calificacin de los registros clnicos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Referente al cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos, el 68% (n=36) de las historias clnicas cumplen con los criterios evaluados, frente al 32% (n=22) que no cumplieron. (Ver grfica 67).

123

Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012

38%

62%

CUMPLE NO CUMPLE

n=58

Grfica 67. Distribucin porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros clnicos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento en el diligenciamiento de los datos de identificacin del usuario, el 95%% (n=55) cumplen con el criterio, al diligenciar completamente los datos de identificacin que se solicitan en la historia clnica, incluyendo los datos de identificacin del acompaante o acudiente del usuario. Mientras que el 5% (n=3) no cumplen con el criterio, pues no se diligencia completamente los datos de identificacin del acompaante, limitndose solo a los datos propios del usuario. (Ver grfica 68).

124

Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. UCIP. HSLV E.S.E. 2012.

5%

CUMPLE NO CUMPLE 95%

n=58

Grfica 68. Distribucin porcentual del cumplimiento en el registro de datos de identificacin del usuario. UCIP. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Referente al diligenciamiento de los antecedentes, el 62% (n=36) de las historias clnicas auditadas registran los antecedentes mdicos, el 36% (n=21) registra antecedentes quirrgicos y el 34% (n=20) registra antecedentes alrgicos. Los antecedentes gineco-obsttricos no aplican para la edad. (Ver grfica 69).

125

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes. UCIP HSLV E.S.E.

70% 60% PORCENTAJE 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Series1 MDICOS 62% QUIRRGICOS 36% ALRGICOS 34% GINECO/OBST TRICOS 0

Grfica 69. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes. UCIP HSLV E.S.E.
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro de la conciliacin mdica en la historia clnica, tiene un cumplimiento del 10% (n=6), mientras que el 90% (n=52) no se encuentra diligenciado. El personal mdico diligencia el campo con un punto .. Por otro lado, no existe un campo especfico dentro del folio para realizar la conciliacin medicamentosa. (Ver grfica 70).

126

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. UCIP. HSLV E.S.E. 2012

10%

CUMPLE NO CUMPLE 90%

n=58 Grfica 70. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de conciliacin medicamentosa. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento del registro de los riesgos a los que estn expuestos los neonatos, el 16% (n=9) de las historias clnicas auditadas cumplen con este parmetro. En el 84% (n=48) no se cumple con este criterio. Los riesgos identificados y registrados en la UCIN son: cadas, robo de nios y flebitis. Por otro lado, no existe dentro del folio un campo especfico para determinar los riesgos. (Ver grfica 71).

127

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012

16%

CUMPLE NO CUMPLE 84%

n=58 Grfica 71. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro de la anamnesis la constituye el motivo de consulta y enfermedad actual. En la UCIP se puede observar que el 66% (n=38) de las historias clnicas contienen el motivo de consulta, mientras que el 93% (n=54) de las historias auditadas cumplen la descripcin de la enfermedad actual. (Ver grfica 72).

128

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. UCIP. HSLV E.S.E.

100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL CUMPLE 66% 93% NO CUMPLE 34% 7%

Grfica 72. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y enfermedad actual. UCIP. HSLV E.S.E.
Fuente: Elaboracin de los autores

El registro de signos vitales es una de las variables con ms alto cumplimiento, aunque existen pocos casos en los que no se registran. El 93% (n=54) de las historias clnicas auditadas tienen registrada la presin arterial, el 7% (n=4) no cumplen con este parmetro. El 98% (n=57%) de los registros tienen diligenciados la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura en la misma proporcin. (Ver grfica 73).

129

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. UCIP. HSLV E.S.E. 2012.
100% 90% 80% PORCENTAJE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
CUMPLE NO CUMPLE PRESIN ARTERIAL 93% 7% FRECUENCIA CARDIACA 98% 2% FRECUENCIA RESPIRATORIA 98% 2% TEMPERATURA 98% 2%

Grfica 73. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales. UCIP. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

El 98% (n=57) de los registros clnicos evaluados, tienen diligenciados el peso (parmetro importante para la formulacin de medicamentos), mientras que el 2% (n=1) no cumplen con el criterio. El 95% (n=55) no tiene diligenciada la talla, a pesar de encontrarse como un campo obligatorio. (Ver grfica 74).

130

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
PESO TALLA

PORCENTAJE

CUMPLE 98% 5%

NO CUMPLE 2% 95%

Grfica 74. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de medidas antropomtricas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012.
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento del registro del examen fsico, anlisis y plan y el diagnstico, el 98% (n=57) de los registros evaluados cumplen con el diligenciamiento del examen fsico de manera completa, en orden cfalo-caudal haciendo nfasis en los hallazgos positivos encontrados. En el 100% (n=58) de los registros Se describe el plan a seguir con el usuario internado en la UCIP y se registra el diagnstico correspondiente a la patologa. (Ver grficas 75, 76 y 77).

131

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
2%

CUMPLE NO CUMPLE 98%

n=58

Grfica 75. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del examen fsico. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=58

Grfica 76. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del anlisis y plan. UCIN. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

132

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
0%

CUMPLE NO CUMPLE 100%

n=58

Grfica 77. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro del diagnstico. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

Al evaluar el cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas, el 98% (n=57) cumplen con el criterio. El 2% (n=1) no cumplen con un registro adecuado de indicaciones mdicas. (Ver grfica 78).

133

Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
2%

CUMPLE NO CUMPLE 98%

n=58

Grfica 78. Distribucin porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones mdicas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

La evaluacin de las caractersticas de la historia clnica muestra que el 72% (n=46) de las historias clnicas auditadas contienen intercalaciones o letras traslocadas que dificultan el entendimiento de lo que se escribe, en la misma proporcin se encuentra el uso de siglas o abreviaturas no autorizadas por la institucin. En el 87% (n=61) de las historias clnicas se encuentran espacios en blanco o sin diligenciar. (Ver grfica 79).

134

Distribucin porcentual de la calidad del registro. UCIP. HSLV E.S.E. 2012

90% 80% 70% PORCENTAJE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
REGISTROS SIN INTERCALACIONES 40% 60% REGISTROS SIN SIGLAS/ABREVIATUR AS 10% 90% REGISTROS CON ESPACIOS EN BLANCO 41% 59%

CUMPLE NO CUMPLE

Grfica 79. Distribucin porcentual del cumplimiento de la registro. UCIP. HSLV E.S.E. 2012
Fuente: Elaboracin de los autores

calidad del

135

5.3.

Indicadores de adherencia al diligenciamiento de la historia clnica institucional ICONTEC

Tabla 20. Consolidado de indicadores de adherencia al diligenciamiento de la historia clnica institucional. SERVICIO Consulta externa Ciruga Urgencias Hospitalizacin Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico
Fuente: Elaboracin de los autores

RESULTADO 54% 82% 67% 64% 65% 62%

De acuerdo con los resultados anteriores, el servicio que presenta mayor adherencia al diligenciamiento de la historia clnica es ciruga con un 82%, seguido del proceso de urgencias con el 67%. Consulta externa, representa el servicio con menos adherencia al diligenciamiento de la historia clnica, con un 54%.

136

CONCLUSIONES

El servicio de ciruga presenta la mayor adherencia al diligenciamiento de la historia clnica, representado en el 82% pues realiza un registro completo de la descripcin operatoria, diagnstico e indicaciones mdicas.

Consulta externa es el proceso con ms baja adherencia al diligenciamiento de historias clnicas (64%), evidenciados en el incumplimiento del registro de riesgos, conciliacin medicamentosa, signos vitales y medidas antropomtricas.

El

servicio

de

urgencias

en

general,

presenta

una

adherencia

al

diligenciamiento de historias clnicas institucional del 64%, siendo los servicios de urgencias adultos y urgencias ginecologa quienes cumplen con la mayora de los criterios. En el servicio de urgencias pediatra no se realiza un adecuado y completo registran antecedentes, riesgos, conciliacin medicamentosa y no se registra la presin arterial en el campo de signos vitales.

El proceso de hospitalizacin tiene una adherencia del 64%, hospitalizacin adultos y hospitalizacin ginecologa son los procesos que cumplen en un mayor porcentaje con los criterios de evaluacin, siendo hospitalizacin pediatra quien tiene un bajo cumplimiento en los registros de signos vitales y examen fsico.

137

La UCIN tiene un porcentaje de adherencia al diligenciamiento de la historia clnica del 65%, evidenciado en el cumplimiento de los registros correspondientes a la identificacin de los riesgos a los que se encuentran expuestos los neonatos, motivo de consulta y enfermedad actual, signos vitales, medidas antropomtricas, examen fsico, diagnstico, anlisis y plan e indicaciones mdicas La unidad de cuidado intensivo peditrico no cuenta con un folio que tenga como campos obligatorios los riesgos, conciliacin medicamentosa, antecedentes, motivo de consulta y enfermedad actual, por lo que al evaluarlas se daba incumplimiento. Los registros deben ser claros, a pesar de tener la historia clnica sistematizada, se observan palabras con las letras traslocadas o a sin terminar, se siguen utilizando siglas y/o abreviaturas que no se encuentran en el manual entregado por la institucin. Los espacios en blanco son frecuentes en los registros mdicos, y no se deben permitir as se trate de una historia clnica electrnica.

138

REMENDACIONES

El proceso de auditora de historia clnica en el hospital Susana Lpez de Valencia E.S.E. debe responder al ciclo gerencial PHVA y cerrarlo, pues los hallazgos encontrados deben de trascender en bsqueda de oportunidades de mejora y el respectivo seguimiento a las mismas por parte de los responsables de los procesos asistenciales, como lo son los coordinadores mdicos. Realizar capacitaciones al personal mdico general y especialista referente a la normatividad vigente y uso adecuado de la historia clnica para fortalecer el diligenciamiento en el registro clnico y as mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud. Realizar auditoras peridicas dentro de cada servicio para proceso, fortalecer el

priorizando hospitalizacin pediatra donde se registr el ms bajo

cumplimiento en la adherencia de registro clnico. Actualizar los folios y determinar los parmetros de obligatorio cumplimiento estableciendo de forma objetiva la informacin que debe contener, vigilando el adecuado registro en la historia clnica.

139

BIBLIOGRAFA

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ANEXO 1. LISTA DE VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DEL REGISTRO DE LA HISTORIA CLNICA

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