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Avances en Salud Mental Relacional Advances in Relational Mental Health ISSN 1579-3516 - Vol. 11 - Nm. 2 - Julio 2012
rgano de expresin de la Fundacin OMIE y AMSA Avances Mdicos Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal

EVOLUCIN CLNICA DE PACIENTES CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD TRATADOS EN UN HOSPITAL DE DA CON UN MODELO DE COMUNIDAD TERAPUTICA GRUPOANALTICA. Estudio descriptivo realizado en los aos 2006 y 2012
Andrs Mascar, Pablo Moreno, Pablo Gmez de Maintenant y Claudio Maruottolo (AMSA, Comunidad Teraputica Grupoanaltica, Bilbao)

SUMMARY In the present paper we refer to two studies carried out in 2006 and 2012. These studies examine the clinical evolution of borderline patients treated within a day hospital with a group analytic therapeutic community framework. The program includes a combined treatment: pharmacological prescription and control and varied psychotherapeutic activities (group, family and individual). Groups are an essential part of treatment. The different verbal groups make use of different theoretical approaches. These are groups of expression, movement, stress management and relaxation. Both studies (2006 and 2012) show our program is effective with patients in a critical state due to the fact that there is a decrease in the mortality of patients with no difference regarding the suffered pathology. The day hospital treatment has proved to be effective. It has attained a significant level of decrease in symptomatology (anxiety, depression, and hopelessness) by the end of treatment. Key words: Personality disorder. Group psychotherapy. Therapeutic community.

RESUMEN En este trabajo presentamos dos estudios llevados a cabo en los aos 2006 y 2012 sobre la evolucin clnica de pacientes con trastorno de personalidad tratados en un hospital de da con un modelo de comunidad teraputica grupoanaltica. El programa incluye un tratamiento combinado, con prescripcin y el control farmacolgico y diversas actividades psicoteraputicas (grupales, familiares e individuales). Los grupos forman la parte esencial del tratamiento, incluyendo psicoterapias grupales verbales de distintas orientaciones tericas, grupos expresivos, corporales, artsticos y de manejo de la ansiedad y relajacin. Ambos estudios (2006 y 2012) muestran que el programa es eficaz para pacientes en estado de crisis, debido a que existe una reduccin de la morbimortalidad en esta poblacin luego del tratamiento, 2012 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia -1-

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sin diferencias entre patologas. El tratamiento de Hospital de Da ha resultado efectivo, logrando una alta disminucin de los sntomas (ansiedad, depresin y desesperanza) al finalizar el tratamiento. Palabras clave: Trastorno de la personalidad. Psicoterapia grupal. Comunidad teraputica.

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Desde el ao 2003, Avances Mdicos S.A. (AMSA) organiz en Bilbao un Hospital de Da para pacientes mentales graves. En la actualidad, el Hospital de Da cuenta con cuatro programas especficos para pacientes en crisis y por estas unidades de tratamiento ya han pasado ms de 1000 pacientes (Guimn, 2012). El programa incluye un tratamiento combinado, con prescripcin y el control farmacolgico y diversas actividades psicoteraputicas (grupales, familiares e individuales). Los grupos forman la parte esencial del tratamiento, incluyendo psicoterapias grupales verbales de distintas orientaciones tericas, grupos expresivos, corporales, artsticos y de manejo de la ansiedad y relajacin. Siempre con el objetivo central de ayudar al paciente a superar la crisis, logrando una disminucin de los sntomas clnicos y consiguiendo una mayor compresin de la situacin problemtica personal (Maruottolo, Mascar, 2011). El marco terico de tratamiento en el Hospital de Da est basado en un modelo de comunidad teraputica de orientacin grupoanaltico, utilizando diversas tcnicas de abordaje dinmicas, cognitivo-conductuales y sistmicas, posibilitando al paciente la superacin de la situacin de crisis. Esta superacin en el paciente est fundamentada en la idea (Foulkes, 1964) de que el sujeto en estado de crisis es un eslabn de una cadena larga, donde hay toda una red de interacciones, lo que constituye el locus real del proceso causante tanto de la enfermedad, como de la cura. Para definir esta modalidad teraputica hay que recalcar la importancia del anlisis de los conflictos intrapsquicos y de las relaciones interpersonales (de lo que est adentro y fuera del psiquismo). Se intenta utilizar al mximo el potencial teraputico de todo el personal, brindando a los pacientes la responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio. Es necesario democratizar los procesos del tratamiento, creando una estructura comunitaria que facilite la actitud activa de los pacientes llegando a ser agentes corresponsables de su propio tratamiento. Como propone M. Jones (1953), los pacientes y el personal conformaban una comunidad organizada que funcionaba conjuntamente llevando a cabo el tratamiento teraputico. Esta idea enfatiza el potencial curativo de la comunidad, desarrollando los aspectos sanos de los pacientes, siguiendo el concepto de Garca Badaracco (2000) de virtualidad sana, rescatando lo sano para poder curar lo enfermo.

ESTUDIOS DE INVESTIGACIN En trabajos anteriores, publicados en el libro Crisis y Contencin (Guimn, Dvila y Andreoli, 2008), hemos estudiado la evolucin clnica y social de una muestra heterognea de pacientes tratados en el Hospital de Da de AMSA. En un estudio realizado en el ao 2006 (Maruottolo, Mascar, 2008), se evaluaron variables clnicas, de una muestra de 106 pacientes que realizaron el tratamiento en el Hospital de Da. La muestra fue dividida en varios grupos diagnsticos: T. Borderline: 623%, T. de Personalidad: 160%, T. Ansiosos: 151%, T. Psictico: 37% y T. Manaco: 09%. Las variables clnicas fueron comparadas

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antes del inicio y al final del tratamiento. De los datos analizados se determin que se observa una mejora significativa en las tres variables clnicas fundamentales: 1. En la variable depresin se observa significativa en la totalidad de los pacientes. El 778% de los pacientes que puntuaban depresin muy alta al inicio del tratamiento, pasaban a tener puntuaciones leves o moderadas al alta. 2. En la variable ansiedad tambin se observan mejoras significativas. EL 907% de los pacientes que puntuaban ansiedad alta terminaban el tratamiento con ansiedad moderada, leve o mnima al alta del mismo. 3. En la variable riesgo autoltico. El 80% de los pacientes con riesgo autoltico grave al inicio del tratamiento, mostraban riesgo leve o ausente al terminar el mismo.

En cuanto a la comparacin en trminos cuantitativos de las variables tomadas antes del ingreso Hospital de Da y a posterior del alta, se observa: una reduccin global del nmero tanto de ingresos hospitalarios, como de ingresos durante el tratamiento en la Unidad. Un 785% de los pacientes que tenan ingresos previos, no requeran de ingreso hospitalario durante el tratamiento en el Hospital de Da. Tambin se observ una mayor aceptacin del tratamiento farmacolgico y psicoteraputico al terminar el tratamiento. De la totalidad de pacientes estudiados, el 645% de los pacientes continuaban con tratamientos psicoteraputicos (individuales, grupales, familiares o multifamiliares). En un reciente estudio realizado en el 2012, hemos analizado los resultados de los niveles de ansiedad, depresin y desesperanza para pacientes en crisis antes y despus del tratamiento en el Hospital de Da. Para la realizacin de este estudio se utilizaron los siguientes instrumentos: 1) SCID II. Entrevista clnica estructurada para los trastornos de la personalidad (Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders, SCID-II, First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1994). 2) HS. La escala de desesperanza de Beck (HS: Becks Hoplessness Scale, Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). Evala la desesperanza como constructo relacionado con el riesgo suicida. 3) STAI. El inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI: State-Trait Anxiety Inventory. STAI -State Trait Anxiety Inventory, Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). 4) BDI. El Inventario de Depresin de Beck abreviado (BDI-FS, Beck, Steer, y Brown, 2000). La muestra se compone de 113 pacientes del Hospital de Da AMSA, de los cuales 44 tienen un TP y 69 no tienen TP, sino un Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresin; N= 113 (n= 44 con TP, n= 69 sin TP). Distinguimos a los participantes en dos grupos diferentes segn sus diagnsticos clnicos, efectuados por el equipo teraputico, diferencindolos entre TP y sin TP Es de diseo longitudinal de evolucin de grupo, midiendo los cambios en varios grupos en diferentes momentos, comparando sus diferencias en la sintomatologa ante la crisis. Tal como se observa en la Tabla 1 respecto a las diversas Variables medidas: en la comparacin Ansiedad Estado se observ una interaccin de forma marginalmente significativa, segn el ANOVA mixta, entre el grupo TP/No TP y la mejora en Ansiedad Estado, de forma que sera ms eficaz en el grupo de TP, aunque con un tamao de efecto pequeo. No hay diferencias significativas entre el grupo TP/No TP

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y la mejora en Ansiedad Rasgo, ni en la mejora en Depresin, ni en la mejora en Nivel de Desesperanza.

Tabla 1. Comparacin en base al Grupo TP/no TP y al momento de evaluacin (pre y post) Grupo TP N= 44 Pre M Ansiedad Estado Ansiedad Rasgo Depresin Desesperanza DT Post M DT Grupo sin TP N=69 Pre M DT Post M DT F

32.86 14.12 19.07 14.33 38.71 11.50 19.36 10.89 3.31ns .03 34.69 9.52 24.08 12.83 35.17 10.92 25.20 11.44 .05ns 7.78 4.38 7.61 4.19 .51ns .00 .01

21.17 10.45 10.58 10.47 19.81 7.99 8.21 4.97 5.07 5.09 9.01 4.81

1.60ns .02

Debido a que los resultados muestran que no existe diferencia entre la eficacia del tratamiento entre ambos grupos, se consideraron los dos grupos como uno solo para analizar la magnitud de la diferencia en cada una de las cuatro Variables Dependientes, tomando la fase pre y la fase post, para verificar la eficacia general del tratamiento en el conjunto total de los pacientes, con TP y sin TP. Como se observa en la Tabla 2, respecto a las diversas variables medidas globalmente, sin distinguir entre grupos, el tratamiento supuso una reduccin de la Ansiedad Estado, la Ansiedad Rasgo, la Depresin y la Desesperanza, con un tamao del efecto grande para las cuatro Variables medidas.

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Tabla 2. Comparacin de resultados en base al total de pacientes respecto al momento de evaluacin (pre y post)

Pre

Post N= 113 F DT 11.94 11.76 8.75 4.46 117.87* 54.59* 124.24* 43.11* .55 .37 .55 .31 2

M Ansiedad Estado Ansiedad Rasgo Depresin Desesperanza *p<.001 36.98 35.04 20.28 8.78

DT 12.55 10.51 8.89 4.84

M 19.28 24.89 8.74 4.58

En base a los resultados obtenidos, se incluyen los grficos que se obtienen mediante las siguientes figuras, en los que podemos analizar de forma integrada tanto las diferencias en cuanto a la equivalencia en la eficacia en ambos grupos, como en el nivel de eficacia del tratamiento en el conjunto total de los participantes.

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Figura 1. Grfica Ansiedad Estado Pre y Post Tratamiento en ambos grupos

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Firura 2. Grfica Ansiedad Rasgo Pre y Post Tratamiento en ambos grupos

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Figura 3. Grfica Depresin Pre y Post Tratamiento en ambos grupos

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Figura 4. Grfica Desesperanza Pre y Post Tratamiento en ambos grupos

CONCLUSIONES Este tipo de estructuras permiten una mayor contencin individual y familiar del paciente, lo que genera una mayor conciencia de enfermedad y situacin en el paciente y en la familia y se refleja en la continuidad de los tratamientos, tanto farmacolgicos como psicoteraputicos, al finalizar el Hospital de Da. Ambos estudios (2006 y 2012) muestran que el programa es eficaz para pacientes en estado de crisis, debido a que existe una reduccin de la morbimortalidad en esta poblacin luego del tratamiento, sin diferencias entre patologas. El tratamiento de Hospital de Da ha resultado efectivo, logrando una alta disminucin de los sntomas (ansiedad, depresin y desesperanza) al finalizar el tratamiento. Este resultado muestra la posibilidad de que los pacientes con trastorno lmite de la personalidad obtengan mayor beneficio de la terapia grupal cuando es heterognea, y no solo especfica para pacientes con su trastorno (Biagini et al, 2005; Biagini et al, 2009). En los pacientes con trastorno lmite de la personalidad, que son el grupo diagnstico ms significativo en el Hospital de Da, el resultado ha sido favorecedor, reduciendo los sntomas de la crisis a niveles mucho ms bajos. Hay diversos estudios de modelos teraputicos con caractersticas en ASMR. 2012 - Vol. 11 - Nm. 2 -10-

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comn con Nuestro Hospital de Da que mostraban la posible eficacia del tratamiento con pacientes con trastorno lmite de la personalidad en crisis (Clarkin, Marziali y Munroe-Blum, 1991; Gabbard, 2001; Clarkin y col., 2007; Fonagy y Luyten, 2009; McCallum y Piper, 1999, Nehls, 1991, 1992; Piper, Rosie, Joyce y Hassan, 1996), desde un modelo comunitario, psicodinmico o grupal. Para conseguir un xito clnico en este tipo de tratamiento, vemos necesario contar con una estructura que disponga de unidad de ingresos hospitalarios con el fin de reducir las descompensaciones frecuentes en los pacientes graves en crisis y as evitar suicidios o situaciones de auto o heteroagresin.

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