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Dr. Fernando Javier Lavalle Gonzlez Profesor de Endocrinologa Medicina Interna Hospital Universitario Dr. Jos E Gonzlez UANL Facultad de Medicina UANL
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La muerte se produce:
con una frecuencia un 50% mayor en varones un 300% ms en mujeres que en semejantes sin diabetes pero de la misma edad
Haffner 1998 2
MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN SUJETOS CON DM2 CON Y SIN INFARTO PREVIO
45.0%
45 40
35 30 25 20 15 10 5 0
18.8%
20.2%
3.5%
No DM, No IM
No DM, +IM
+DM, No IM
+DM, +IM
No diabtico, n=1373
Diabtico, n=1059
QU ES UN FACTOR DE RIESGO?
DEFINICIONES
Factor de riesgo. Caracterstica -congnita, hereditaria o derivada de una exposicin o del hbito de vida - que se asocia a la aparicin de una enfermedad Todo lo que aumenta la posibilidad de que se contraiga una enfermedad Un factor de riesgo es algo que hace que sus probabilidades de contraer una enfermedad o condicin aumenten
ENFERMEDAD MACROVASCULAR
Enfermedad coronaria cardiaca Enfermedad cardiovascular Enfermedad vascular perifrica Qu es un accidente?
PROCA M E ST UDI O CA RDI OVASC ULAR P ROSP E C TI VO M UN STE R I N C I DE NCIA DE L I N FA RTO DE M I OCA RDIO
120 100 80 60 40 20 0 Ninguno Hipertensin Diabetes Hiperlipidemia Hiperlipidemia + Hipertensin y/o Diabetes
7
100 75 50
25
0 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-6.1) 235-264 (6.1-6.8) 265-294 (6.8-7.6) >295 (>7.6)
ESTUDIO DE LOS SIETE PASES: RELACIN DEL COLESTEROL SRICO CON MORTALIDAD
Tasa de Muerte por ECV/1000 Hom.
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Europa del Norte 30 25 20 15 10 Serbia 5 Japn 0 2.60 3.25 3.90 4.50 5.15 5.80 6.45 7.10 7.75 8.40 (100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) 9.05 (350) Europa del Sur, Continental Europa del Sur, Mediterranean
Estados Unidos
ENFERMEDAD MACROVASCULAR
Causa principal de aumento de la morbilidad y la mortalidad en diabetes Anomala subyacente: aterosclerosis
Williams 1999
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QU ES LA ATEROSCLEROSIS?
Proceso mediante el cual las sustancias adiposas, el colesterol, los productos celulares de desecho y el calcio se acumulan en las paredes arteriales. Esta acumulacin se denomina placa. Las placas se pueden hacer lo suficientemente grandes como para reducir de manera importante el flujo sanguneo que circula por la arteria. Se produce un accidente agudo cuando se vuelven frgiles y se rompen. Las placas que se rompen provocan cogulos sanguneos que pueden obstruir el flujo sanguneo o desprenderse y viajar a otra parte del organismo, provocando un infarto de miocardio o un derrame cerebral
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Las mujeres pierden la proteccin por el gnero El infarto de miocardio suele ser indoloro (asintomtico) La albuminuria aumenta el riesgo de accidente cardiovascular
Laing 1999 13
La muerte se produce:
con una frecuencia un 50% mayor en varones un 300% ms en mujeres que en semejantes sin diabetes pero de la misma edad
Haffner 1998 14
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No-modificables
Historia personal de ECV Historia familiar de ECV Edad Gnero
Hipertensin arterial Diabetes mellitus Obesidad Factores dietticos Factores Trombogenicos Falta de ejercicio Exceso de alcohol
NCEP 2005 19
USO DE ASPIRINA
Qu dosis se debera tomar? En qu casos est indicada la aspirina? Cules son los efectos secundarios de la aspirina? Cules son las contraindicaciones de la aspirina? Hay algn otro medicamento que se pueda utilizar si la aspirina est contraindicada?
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Memoria metablica
Enfermedad microvascular Enfermedad macrovascular
Prev alencia actual
P r e v a l e n c i a
Intensivo
Convencional
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Convencional Intensivo
Pacientes con accidentes (%)
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10
0 30
30
20
20
10
10
0 0 3 6 9 12 15
0 0 3 6 9 12 15
Enfermedades microvasculares
p=0,0002; IR 0,72 (0,6- 0,86)
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DISLIPIDEMIA
Principal precursor de la mortalidad por ECV
colesterol LDL y HDL
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LPIDOS
FID diabetes tipo 2 LDL <95 mg/dl Triglicridos <200 mg/dl Colesterol HDL >39 mg/dl Canad Objetivo primario Objetivo secundario Estados Unidos C-LDL CT:C-HDL LDL Triglicridos HDL </= 2,0 mmol/L <4,0 mmol/L <100 mg/dl <150 mg/dl >40 mg/dl
IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004
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Durrington 2000
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LDL-C
HDL-C
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Electrolitos y creatinina proteinas/albmina en orina Glucosa plamtica basal Electrocardiograma No son esenciales las mediciones de Insulina
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TG
HDL-C
Hipertrigliceridemia
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RESUMEN
La intervencin en los mltiples factores de riesgo es fundamental en la prevencin y manejo de la ateroesclerosis Los esfuerzoz en el tratamiento agresivo deben estar dirijidos hacia:
Obesidad Tabaquismo Hipertensin Dislipidemia DMNID
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1148 pacientes con DM2: control estricto de presin arterial 144 / 82 mmHg
24%
Menor
32%
Menor
37%
Menor
34%
Menor
Progresin Retinopata *
44%
Menor
Enfermedad Microvascular *
56%
Menor
47%
Menor
50
ACV *
Insuficiencia Cardaca *
Deterioro de la Visin *
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HIPERTENSIN Y DIABETES
Prdida de la variacin de la tensin arterial entre el da y la noche
podra ser sntoma de neuropata autonmica
Tipo 1: normotensos hasta que se desarrolla la enfermedad renal Tipo 2: hipertensos antes de que aparezcan sntomas de enfermedad renal
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HIPERTENSIN
Recomendaciones de la JNC 7 y la ADA: La tensin arterial se considera hipertensin si : 140/90mmHg Nivel diana de tensin arterial con diabetes: 130/80mmHg Muchas personas necesitan tres o ms medicamentos para alcanzar el objetivo recomendado
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REDUCIR LA HIPERTENSIN
Reducir la ingesta de sal
los inhibidores IECA y los ARA resultan ms eficaces
Evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Reducir la ingesta de alcohol hasta los niveles recomendados Dejar de fumar Recomendaciones del estudio DASH: Seguir una de las recomendaciones anteriores equivale a un descenso de 10mmHg o a una pastilla antihipertensiva
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MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Inhibidores IECA Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Antagonistas del calcio (Con dihidropiridina, y sin dihidropiridina) Diurticos Bloqueadores
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Ventajas
Inhibidores de la ECA Diurticos Beta bloqueadores perifricos Inhibidores A II nefroproteccin PAS/volumen
Cuidados
hipercalemia cido rico vasculopata
cardioproteccin nefroproteccin
hipercalemia
Frecuencia: 17 veces ms frecuente que en no-diabticos. Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente, sin rehabilitacin. 20% de los enfermos internados, lo son por lesiones del pie. Pronstico: de mortalidad a los tres aos de la amputacin.
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Isquemia
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Disminucin o abolicin del reflejo aquiliano. Disminucin o abolicin de la sensibilidad vibratoria. Alteraciones ortopdicas: Dedos en martillo. Hallux valgus.
Callosidades
Atrofia de msculos propios del pie. Pie cavo con arco plantar anterior deformado.
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1
A. lcera previa curada B. Infeccin C. Isquemia D. Infeccin e isquemia Infeccin Isquemia Infeccin e isquemia Lesin superficial
2
Lesin penetrante hasta tendn Infeccin Isquemia Infeccin e isquemia
3
Lesin penetrante hasta hueso Infeccin Isquemia Infeccin e isquemia
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Coloracin:
Rubicundo en neuropata, con ingurgitacin venosa. Plido en isquemia. Caliente en neuropata Fro en isquemia.
Temperatura:
Piel seca. Atrofia de msculos intrnsecos del pie. Limitacin de la movilidad articular. Presencia de callos. Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad vibratoria.
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Diapasn 128 mHz Monofilamento de Semmens Weinstein de 10 g Radiografas de ambos pies con apoyo, frente y perfil Doppler Arteriografa previa a la ciruga
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ESTUDIO DE SENSIBILIDAD
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HIPERTENSIN Y DIABETES
Prevalencia
Aproximadamente el doble que en personas sin diabetes Ms comn en varones que en mujeres hasta los cincuenta aos
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Lancet 2005;366:907-913
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HIPERTENSIN
Cul es el objetivo recomendado de tensin arterial en su pas? Cul es el enfoque ms comn en el tratamiento de la hipertensin en su pas?
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UN NUEVO CONCEPTO
A veces los factores de riesgo se deben tratar an pareciendo normales
Estudio Micro Hope Estudio sobre proteccin del corazn Estudio CARDS
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IDF 2001
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Prevencin:
Tratamiento antihipertensivo Terapia con aspirina Tratamiento con estatinas (Estudio CARD) Tratamiento con inhibidores IECA (Estudio Progreso)
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RESUMEN
Enfermedades macrovasculares: Son causa principal de morbilidad y mortalidad precoces Tratamiento agresivo de la dislipidemia y la hipertensin Tratamiento intensivo de los factores de riesgo modificables
estilo de vida: aumento de la actividad fsica mejora de la dieta: reducir las grasas totales y saturadas, aumentar las grasas monoinsaturadas, los antioxidantes y los flavonoides
BIBLIOGRAFA
Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes 2nd ed. London: Blackwell Science, 1999. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin -treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71. Larsen J, Brekke M, Sandvik L, Arnesen H, Hanssen KF, et al. Silent Coronary Atheromatosis in Type 1 Diabetic Patients and Its Relation to Long -Term Glycaemic Control. Diabetes 2002; 51: 2637 -41. Diabetes Control and Complications Trial, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima -Media Thickness in Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2003; 348: 2294 -303. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood -glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383 -9. Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia 2000. Oxford: Health Press. US Department of Health and Human Services. The 7th Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure.(JNC 7) National Institutes of Health, 2003. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes, Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S80-S82.
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BIBLIOGRAFA
10. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004. BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18: 139-85. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug and treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255 -64. Birkenhager WH, Staessen JA, Gasowski J, de Leeuw PW. Effects of antihypertensive treatment on endpoints in the diabetic patients randomised in the Systolic Hypertension in Europe (Syst -Eur) trial. Nephrol 2000; 13(3): 232 -7. Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events and microvascular complications in diabetes with ACE inhibitor treatment: HOPE and MICRO -HOPE. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18(suppl 3): S82 -5. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 2536 high -risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 360(9326): 7-22. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Eng j Med 1998; 339: 229-234.
Canadian Diabetes Association. Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Canadian Journal of Diabetes 2006; 30(3): 230-240.
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