ts Jornadas - 253-262, 2001

Sibilancias en el nio. Asma infantil

DR. M. D. PONCE GONZLEZ; DRA. L. LABAO SAAVEDRA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Introduccin a los respiratorios normales:

Los sonidos de la respiracin poseen intensidad calidad: a) La intensidad o fuerza de la respiracin puede ser normal, reducida o aumentada. Los sonidos pueden ser de intensidad normal cuando el pulmn insufla normalmente, pero sern reducidos si hay un estrechamiento localizado de las vas respiratorias, si el pulmn ha sufrido un dao intenso por un proceso como un enfisema, o si esta interviniendo un engrosamiento o derrame pleural. Los sonidos pueden ser de intensidad aumentada en pacientes delgados, y no se deben confundir los sonidos de una respiracin fuerte con una respiracin bronquial. b) La calidad de los sonidos de la respiracin se define con 4 tipos: Traqueales: Directamente sobre la trquea, el ruido respiratorio es particularmente fuerte y alto, y se describe como traqueal. El sonido traqueal respiratorio tiene una pausa entre los componentes inspiratorios y espiratorios, siendo el componente espiratorio ligeramente mas largo. Bronquiales: Probablemente se originen tambin en las mismas vas respiratorias mayores, pero cuando el pulmn entre estas vas respiratorias y la pared torcica no contiene aire como resultado de una condensacin, colapso o fibrosis, los sonidos son escuchados con poca perdida relativo por filtracin o atenuacin. El sonido se parece al obtenido al escuchar sobre la trquea, aunque el sonido all es mucho ms fuerte. La calidad del sonido es bastante spera y se escuchan frecuencias mas altas; se hace inaudible justo antes del fin de la espiracin, por lo que hay un intervalo justo antes de or la misma. Brocovesiculares: Son una variacin ligera de los sonidos traqueobronquiales y se escuchan de forma inmediata, distalmente y centrados en las vas areas. Son menos intensos y mas graves que los sonidos bronquiales, pero mantienen un componente inspiratorio y espiratorio igual. Vesiculares: Son mas suaves en intensidad y, principalmente sonidos inspiratorios. El componente espiratorio es mnimo, producindose nicamente durante el primer tercio de la fase espiratoria. Generalmente se escucha sobre todos las reas de la porte distal del trax y hacia las vas areas centrales. Originariamente, se pens que este sonido era el resultado del entrado de aire en el interior de los pequeos vasos ( alveolos); sin embargo hoy sabemos que las unidades pulmonares perifricas de los individuos sanos suelen ser silenciosas.

Escuchar los sonidos respiratorios con el paciente vestido. Permitir que el tubo frote contra los bordes de la cama o la ropa del paciente. Intentar la auscultacin en una habitacin ruidosa. Auscultar solamente sobre las reas convenientes.

Colocar la campana del diafragma directamente sobre la pared torcica. Colocar el tubo libre del contacto con ciertos objetos durante la auscultacin. Apagar la radio o la televisin.

Auscultar sistemticamente todos los campos pulmonares.

Tabla 1. Errores a evitar en la auscultacin

En el paciente peditrico, que es lo que nos compete, los hallazgos de la auscultacin son muy importantes. Dado que el trax del nio es demasiado pequeo, la localizacin de los hallazgos es dificil; los hallazgos respiratorios normales en una regin del pulmn se transmiten fcilmente a las otras reas, haciendo que sea difcil localizar reas de enfermedad. Los sonidos respiratorios normales en el neonato y en el paciente peditrico son ms fuertes y de carcter ms bronquial, a veces, en las regiones perifricas del trax.
11) Datos ms relevantes de una auscultacin:

Pasamos a continuacin a explicar los datos mas relevantes encontrados en la auscultacin de los sonidos respiratorios normales: Sonidos respiratorios vesiculares : Un aspecto importante de la auscultacin es el proceso de identificacin de la intensidad del sonido respiratorio vesicular. Esto requiere que conozcamos la apreciacin de la intensidad del sonido respiratorio normal esperado. (SRNE). A travs de la experiencia, la capacidad para reconocer anormalidades ligeras del sonido respiratorio normal esperado se hace cada vez mas fcil. Comparando un lado con el otro, se pueden reconocer defectos unilaterales. Sin embargo esto tiene sus limitaciones ya que la investigacin, recientemente, ha demostrado que los individuos normales tienen pequeas variaciones en el SRNE en localizaciones similares de pulmones opuestos. Sonidos respiratorios traqueobronquiales: La evaluacin del componente espiratorio del sonido respiratorio vesicular es importante. Normalmente, se siente y se escucha nicamente durante la parte precoz de la espiracin. Por esta razn se suele ignorar. Uno de los primeros signos de congestin pulmonar es el cambio de los sonidos respiratorios vesiculares a un sonido mas traqueobronquial; en tales casos, el sonido respiratorio aumenta de tono y de intensidad y el componente espiratorio del sonido respiratorio se hace mas importante. Este cambio es sutil y se suele pasar por alto. Se produce inicialmente en las regiones declives de los pulmones en el paciente encamado.

Importancia de la auscultacin de los sonidos respiratorios

1) Introduccin

La intensidad y calidad de todos los sonidos de la respiracin varia tanto entre los distintos pacientes y las diferentes situaciones, que solo mediante la repetida respiracin pectoral de muchos pacientes, es posible familiarizarse con las variaciones normales y aprender a reconocer las anormalidades. La auscultacin, como ya sabemos, es el acto de escuchar los sonidos producidos en el cuerpo mediante la ayuda de un estetoscopio, que se colocara en regin anterior, posterior y axilar del trax. Es una prueba muy valiosa para evaluar el estado de sufrimiento bronquial y valorar los sonidos respiratorios normales y anormales:

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Mecanismo de los sonidos respiratorios normales

No se conocen los mecanismos exactos responsables de la produccin de los sonidos respiratorios normales. Se cree que estos estn producidos normalmente por flujo turbulento en las vas areas ms grandes. Sin embargo, el sonido respiratorio vesicular de la fase inspiratoria se cree que est producido por una fase ms distal que la respiratoria. Dado que las vas areas ms perifricas mantienen, normalmente, un flujo laminar, no se cree que sean responsables de una produccin de sonido importante. Pueden tener una funcin en la transmisin de los sonidos turbulentos de las grandes vas areas hacia el trax perifrico. La mayora de la evidencia experimental sugiere que los sonidos respiratorios normales estn producidos regionalmente en el interior de cada pulmn y probablemente en el interior de cada lbulo. El pulmn lleno de aire normal acta como un filtro para el sonido. Esto altera los sonidos troqueo bronquiales de las vas areas centrales, en una versin mas suave que se escucha principalmente durante la inspiracin.

Clasificacin de las sibilancias

C.1) Definicin. Las sibilancias son ruidos inspiratorios o espiratorios de tonalidad elevada, que traducen una estenosis del rbol bronquial. C. 2) Clasificacin Los sibilantes se clasifican como: Sibilantes de tono alto y bajo: El tono de los sibilantes esta en funcin de la relacin entre el grado de obstruccin de las vas areas y la velocidad del flujo mas all de la obstruccin. En el paciente con un buen esfuerzo respiratorio, el tono de los sibilantes aumenta conforme empeora la obstruccin. Si el paciente se cansa y el esfuerzo inspiratorio disminuye, la obstruccin que estrecha las vas areas puede acarrear unas velocidades de flujo bajas, tanto en la inspiracin como en la espiracin, y sibilantes de tono bajo o no por todas partes. Sibilantes inspiratorios y espiratorios Los sibilantes inspiratorios ms frecuentes se asocian con lesiones extratorcicas, mientras que los sibilantes espiratorios se asocian frecuentemente con lesiones intratorcicas. Sin embargo pueden aparecer excepciones: un tumor bronquial o cualquier otro proceso que produzca una obstruccin fija de la va area, tpicamente da como resultado sibilantes tanto inspiratorios como espiratorios. De modo general los sibilantes son mas fuertes durante la espiracin porque durante esta fase de la respiracin las vas areas se encuentran mas reducidas, debido a una combinacin de su propia elasticidad y al aumento gradual de presin intratorcica. Sibilantes cortos o largos: La duracin del sibilante durante el ciclo respiratorio puede proporcionar pistas acerca de la localizacin y severidad de la obstruccin. Sibilantes nicos o mltiples: Ya que cada sibilante indica una obstruccin parcial del bronquio, el numero de sibilantes ayuda a evaluar la extensin de la enfermedad. Un solo sibilante (localizado) indica un rea localizada de estenosis, mientas que sibilancias mltiples (generalizadas) indican alteraciones difusas, tales como asma o bronquitis. Sibilantes monotnicos: Un sibilante monotnico es una sola nota musical la cual es el resultado de un solo bronquio estenosado hasta casi el cierre completo. El sonido puede ser odo en todas las fases del ciclo respiratorio si la estenosis es rgida . Si la obstruccin es variable, como el bronquio es flexible y modifica su posicin con la respiracin, el sibilante puede orse durante una parte del ciclo respiratorio. Los sibilantes monotnicos pueden ser nicos o mltiples y son un signo caracterstico del asma. En pacientes con sibilancias monotnicas mltiples se oyen notas individuales al principio y al final de diferentes tiempos pero sobreaadidas. La impresin de que se han odo algunos sibilantes es debido a la gran transmisin de pocas notas altas en la mayor parte de las vas areas de la pared torcica. Un sibilante polifnico se confina en la espiracin y consiste en unas notas musicales marcadamente diferentes al inicio y al final simultneamente. El sonido creado se ha comparado a un acorde disonante. Este tipo de sibilante se produce por la compresin dinmica del centro del bronquio y es un signo de EPOC. La significacin clnica de los polifnicos es que indican una obstruccin difusa de las vas areas, especialmente si esto sucede durante espiraciones no forzados. Ausencia paradojica de sibilantes. La ausencia de sibilantes en un paciente que previamente los tuvo, confirma la obstruccin severa de las vas areas, con el consiguiente fraca so respiratorio. El paso rpido de flujo areo en la zona de obstruccin es necesario para que las paredes de las vas areas en movimiento creen una nota musical. A medida que el paciente se cansa, el esfuerzo respiratorio puede disminuir y provocar sibilantes de menos intensidad o carecer de ellos; esto puede interpretarse falsamente como una mejora si no

Sonidos respiratorios sobreaadidos

Auscultacin de los sonidos respiratorios sobreaadidos:
1) Tipos: En base a los registros acsticos y al anlisis de los ruidos pulmonares, los ruidos sobreaadidos pueden dividirse en dos tipos:

Continuos: son sonidos musicales, con un tono constante. Su duracin puede extenderse desde muy corto (200 mseg) a varios segundos .Se suelen escuchar con mayor frecuencia durante la espiracin y estn asociados a la obstruccin de las vas areas. Discontinuos: son sonidos intermitentes, crepitantes o burbujeante de corta duracin (menos de 20 mseg) . Estos sonidos cortos se escuchan mejor generalmente durante la inspiracin y pueden estar presentes tanto con los defectos restrictivos como con los obstructivos. 11) Terminologa Los trminos que se utilizan para describir los sonidos pulmonares accesorios, actualmente aun no estn estandarizados:

B. 2) Mecanismo de los respiratorios sobreaadidos: Se cree que los sonidos pulmonares accesorios continuos son el resultado del estrechamiento de las vas areas, que inicialmente produce un paso del flujo areo a la zona de obstruccin. El flujo areo mas rpido disminuye las presiones de la pared lateral de la va area y produce la atraccin de las paredes opuestas juntas y tos breve. Como resultado, el flujo se interrumpe brevemente y aumenta la presin de la va area , la cual, ahora, vuelve a una posicin mas abierta, permitiendo que se recupere el flujo areo. El ciclo se repite rpidamente debido a la vibracin de las paredes de la va area. Este proceso continuar hasta que exista un flujo insuficiente y a medida que el paciente se cansa o hasta que se alivie la obstruccin de la va area. El tono del sonido accesorio continuo se determina por la relacin entre la velocidad del flujo y la de obstruccin. Los sonidos mas rpidos o una obstruccin mas densa producen sonidos de alto tono. Las velocidades Es importante destacar que solamente los grandes bronquios de flujo lento o las obstrucciones menores provocan sonidos de tono bajo son capaces de generar sonidos pulmonares accesorios continuos. Las vas areas pequeas tienen velocidades de flujo significativamente menores que las vas areas ms grandes, y es mucho menos probable que sean la fuente de los sibilantes espiratorios. Unicamente dos o tres generaciones perifricas, pasados los bronquios segmentaras, son capaces, segn creencia general, de producir sonidos contin uos.

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se valoran otros parmetros clnicos como el pulso, tensin arterial y la orientacin del paciente, que junto con los sonidos pulmonares, siempre proporcionan una valoracin mas precisa que utilizando nicamente un solo parmetro. C.3) Implicaciones teraputicas del sibilante: El sibilante es un hallazgo clnico comn de la enfermedad de las vas areas obstructivos. Con los defectos obstructivos, el sibilante suele ser espiratorio, pudiendo orse durante todo el cclo respiratorio. Los sibilantes monotnicos mltiples o polifnicos son un signo clnico de obstruccin amplia de las vas areas, tal como se ve en el asma o en la bronquitis. En estos casos, est indicado el tratamiento broncodilatador (pacientes con EPOC es mas probable que tengan una respuesta mas significativa a los broncodilatadores y corticosteroides. Cuando el sibilante varia con la tos, las obstrucciones areas pueden contribuir al proceso de produccin del sonido. El tratamiento para eliminar las secreciones excesivas puede estar indicado. El tratamiento que mejora el calibre de las vas areas debe causar cambios en la caracterstica de los sonidos pulmonares continuos. A medida que disminuye la obstruccin de la va area, el sibilante puede disminuir de tono, duracin e intensidad. Si el tratamiento es eficaz, pueden resolverse los sibilantes no olvidando que la ausencia de sibilantes puede indicar un fracaso venti latorio.

Debido a las muy diversas formas de presentacin, a menudo estos nios no reciben medicacin antiasmtica apropiada y sus sntomas son interpretados como bronquitis sibilante, bronquiolitis recurrente, bronquitis espasmdica, o sndrome de sibilancias del lactante. Durante aos se ha inducido una actitud escptica respecto del nio con sibilancias no todas las sibilancias son asma Aunque este antiguo axioma tiene una parte de verdad (considerando principalmente las sibilancias causadas por cuerpos extraos), uno de los errores clnicos mas frecuentes, an en la actualidad, es el subdiagnstico de asma en la poblacin pediatrica. Si bien es importante formular un diagnostico diferencial completo, el no reconocimiento de esta patologa por parte del pediatra expone a los nios a una mayor morbilidad. B) Prevalencia La prevalencia del asma infantil varia considerablemente. En Estados Unidos se ha informado una tasa del 8.3% en el oeste y de 11.8% en el sur. En determinado momento esta patologa ha sido diagnosticado en un 13.4% de nios negros y en un 9.7% de blancos entre 3 y 11 aos de edad. En la mayora de los casos el asma infantil comienza en los primeros aos de vida; en aproximadamente el 30% de los pacientes pediatricos la enfermedad se inicia durante el primer ao de vida, en mas del 50% hacia los 2 aos, y en el 80% antes de los 5 aos. Hasta la pubertad, los varones son afectados de 1.5 a 2 veces mas a menudo que las nias; en los primeros prevalecen las formas ms severas. Esta tendencia se revierte con el tiempo; el predominio de los varones desaparece durante la adolescencia, llegando el asma activa a una proporcin femenino/masculino de 2:1 entre los 30 y 50 aos. El asma infantil es una causa importante de absentismo escolar. Se ha estimado que durante 1975 ocasion 28000000 de das de actividad limitada en pacientes menores de 17 aos, y es responsable de aproximadamente una cuarta parte de las inasistencias escolares por enfermedad crnica. Se ha informado que las tases de absentismo de los nios asmticos son 24% ms altas que las globales para el distrito escolar estudiado. Las muertes por asma son raras; la mayora de los casos fatales ocurren en adultos, pero hay una proporcin significativa de nios y adultos jvenes A fines de la dcada de 1950 se comunicaron una cifra elevada de muertes por asma en pacientes menores de 20 aos. A partir de entonces, la mortalidad por asma infantil fue ms tomado en cuenta tanto por la poblacin general como por los mdicos. En la dcada de 1960, aumentaron los casos fatales en pacientes menores de 34 aos en Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda. Aunque inicialmente el aumento de mortalidad del asma infantil fue atribuida al abuso de 92 adrenrgicos administrados por inhalacin, investigaciones ulteriores no convalidaron esta teora. De hecho, es ms probable que la epidemia de casos fatales en nios se deba a la falta de tratamiento adecuado y a la subestimacin de la gravedad del cuadro. Un estudio de seguimiento revel que solo 30 de 90 pacientes que murieron sin estar hospitalizados empleaban broncodilatadores inhalatorios. En Estados Unidos se inform recientemente un aumento de la mortalidad por asma; la tasa anual de muerte por esta enfermedad en el grupo de Oa 14 aos se duplic entre 1977 y 1983. Los fallecimientos suelen sobrevivir imprevistamente como resultado de sbitas crisis severas. Una revisin de las muertes por asma en Inglaterra y Nueva Zelanda revel una serie de causas principales de mortalidad: No reconocimiento por parte del mdico de la gravedad de la enfermedad. Consiguiente demora en la atencin de urgencias, Falta de colaboracin del enfermo Control domiciliario inadecuado. Uso incorrecto y tardo de corticoides y b2 adrenrgicos. Aunque es dificil obtener informacin precisa sobre la evolucin natural del asma y los datos disponibles varan, un numero significativo de nios asmticos presento una remisin durante la pubertad, pero son pocos los que en verdad se curan totalmente a medida que crecen. Durante la pubertad temprana, alrededor del 50 al 75% de los pacientes con asma relativamente leve dejan de presentar sibilancias, pudiendo permanecer asintomticos hasta los

Causas ms frecuentes de sibilancias

0.1) Afecciones funcionales. A) Hiperreactividad de las vas areas: A.1 .- Asma atpico. A.2.- Bronquitis aguda en la infancia. 8) Bronquiolitis obliterante. C) Fibrosis qustica. D) Sndrome de inmovilidad ciliar. E) Proteinosis alveolar. F) Alveolitis alrgica extrnseca. 0.2) Afecciones organicas. A) Traqueomalacia. 8) Tumoraciones. 9.1.- Quistes pulmonares. 9.2.- Tumores mediastnicos. C) Malformaciones bronquiales: C.1.- Broncomalacia. D) Displasia broncopulmonar. E) Aspiracin cuerpo extrao. F) Reflujo gastroesofgico. G) Cierre histrico de las vas areas. H) Humo cigarrillos/ otras agresiones.

Asma atpico:
A) Definicin El asma es un sndrome caracterizado por hiperreactividad de trquea y bronquios a diversos estmulos; se manifiesta por broncoconstriccin generalizada y reversible de las vas areas; la obstruccin puede variar espontneamente o en respuesta al tratamiento. La alteracin fundamental es la hiperreactividad bronquial de naturaleza dinmica. Hay inflamacin persistente o recurrente del tracto respiratorio con presencia de clulas inflamatorias (eosinfilos y polimorfonucleares), edema de pared y cambios epiteliales. La respuesta de la va area a los alergenos y a determinados irritantes puede ser aguda (entre minutos a una hora despus de la exposicin), tarda (dentro de cuatro a ocho horas despus de la exposicin), o mixta (combinando las reacciones aguda y tarda). Algunos nios presentan solo respuestas tardas, en gran parte atribuibles a la inflamacin concurrente.

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primeros aos de la edad adulta. De los nios con asma leve, un 5 % empeorar francamente entre los 14 y 21 aos, y en los restantes persistirn los problemas intermitentes. Cuando es grave a los 14 aos, hay menos del 5% de probabilidades de remisin prolongada, si bien algunos pacientes pueden mejorar entre los 14 y 21 aos. Desafortunadamente, las sibilancias pe rsistentes que comienzan en la infancia casi siempre seguirn presentes hasta la edad adulta.

C) Complicaciones
Los pacientes con asma suelen presentar una serie de complicaciones, que desafortunadamente ocurren an con tratamientos adecuados. Las mas frecuentes son : 1.- Atelectasia pulmonar. 2.- Neumomediastino. 3.- Neumotorax. 4.- Retardo del crecimiento 5.- Deformidades torcicas. 6.- Densidad sea disminuida. 7.- Problemas psicolgicos. 8.- Aspergilosis pulmonar 9.- Falto respiratorio. Por lo general, el asma infantil no causa obstruccin crn ica irreversible de la va area. Algunos nios con asma severa persistente evolucionan hacia enfermedad obstructiva crnica irreversible, pero no se ha establecido si la enfermedad obstructiva reversible en la infancia pred ispone a la patologa respiratoria crnica del adulto, o si la hiperreactividad bronquial de base es responsable tanto del asma infantil como de la enfermedad respiratoria ulterior.

4. Sinusitis en nios alrgicos. La sinusitis puede ser un factor de exacerbacin en nios con rinitis crnica alrgica y asma. La rinitis crnica alrgica parece predisponer a la sinusitis. Diversos estudios encontraron una incidencia sorprendentemente alta de sinusitis crnica en nios alrgicos (aproximadamente 50%). Las caractersticas de la sinusitis en la infancia son: tos persistente, rinitis purulenta, goteo postnasal asociado con angina y a menudo otitis media concominante. Se ha comprobado que la sinusitis crnica puede inducir una exacerbacin del asma dificil de controlar en ausencia de un pronto y adecuado tratamiento de la sinusitis. El paciente alrgico con sinusitis crnica resistente a la medicacin convencional puede requerir tratamiento quirrgico (lavado antral). La sinusitis tambin puede exacerbar el asma en pacientes no alrgicos. 5. Reflujo gastroesofgico. El RGE es un factor agravante de tal magnitud que de no mediar tratamiento mdico o quirrgico, puede hacer dificil el control del broncoespasmo. Los nios con enfermedad respiratoria recurrente (neumona, aspiracin, atelectasia) y asma crnica han sido objeto de numerosos estudios clnicos. El reflujo fisiolgico es mas frecuente y mas prolongado durante el sueo en nios con asma crnica que en los no asmticos. Parece existir una correlacin entre episodios de reflujo y sibilancias nocturnas. La teofilina puede favorecer el refluj o al relajar el esfnter gastroesofgico, permitiendo as que el contenido gstrico pase al esfago distal. La phmetria continua (particularmente durante el sueo nocturno) y la relacin con sntomas y modificaciones de la funcin pulmonar contribuyen al diagnostico de esta enfermedad. Por lo general, el tratamiento del RGE en el paciente asmtico -sintomtico facilita en gran medida el control del asma. 6. Factores agravantes varios, Los cambios ambientales, particularmente los climticos, pueden inducir exacerbaciones asmticas a travs de mecanismos en gran parte desconocidos. Los cambios bruscos de temperatura o de presin atmosfrica, el viento, la lluvia o la humedad suelen desencadenar broncoespasmo en muchos nios. Las emanaciones txicas de pinturas, los aerosoles, aguas de colonias etc. son otros tantos factores agravantes. El fumar pasivo es un poderoso desencadenante de hiperreactividad bronquial en nios asmticos, y puede predisponer a infecciones respiratorias a los mas pequeos. Tambin la aspirina y los beta-bloqueantes pueden causar obstruccin de la va area. Si bien el asma inducida por la aspirina es mas frecuente en los adultos, la sensibilidad de los nios asmticos a esta droga es suficientemente frecuente como para justificar su contradiccin , a menos que sea necesaria para tratar otra enfermedad, en cuyo caso se debe realizar un desafio con aspirina bajo control mdico. Lo mismo es vlido para otros antiinflamatorios no esteroides. La sensibilidad al paracetamol no es frecuente . 7. Sulfitos y otros conservadores. Recientemente se llam la atencin sobre la posibilidad de que los sulfitos, los conservadores de alimentos, los excipientes de medicamentos, y los colorantes agraven el mal asmtico. La misma preocupacin ha surgido de la ingesta de glutamato monosdico, benzoato de sodio, parabeno, sorbato de potasio y otras sustancias. Por el momento solo se ha comprobado la accin de los sulfitos (se postulan diversos mecanismos, incluyendo deficiencias de

d) Factores agravantes:
Los factores agravantes capaces de desencadenar broncoespasmo en los nios genticamente predispuestos parecen tener un papel importante en la expresin y exacerbacin del asma. Entre ellos tenemos:

1. - Infeccin viral Se han identificado los siguientes virus: sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus. Mas de un tercio de los lactantes que presentan sibilancias al cursar infecciones por virus sincitial respiratorio (bronquiolitis ) continuarn con episodios recurrentes de sibilancias durante la lactancia y la niez. La mayora de ellos suele tener antecedentes familiares significativos de asma o atopia. Las sibilancias de origen vi ral se pueden deber a la lesin de las mucosas, inflamacin de las vas areas, estimulacin de receptores irritantes, mayor liberacin de sustancias mediadoras por las clulas infectadas y, posiblemente produccin de anticuerpos lgE virus-especficos. Una vez resuelta la infeccin viral , la obstrucci n respiratoria pers iste durante das o meses, y durante un lapso prolongado puede haber aumento de la hiperreactividad bronquial. 2.- Alergia. Aunque los alergenos pueden agravar la hiperreactividad de la va area, no parece ser el factor mas significativo en los nios pequeos. A medida que estos crecen, su efecto adquiere mayor importancia. Los alergenos desencadenantes del asma en lactantes suelen ser de tipo alimentario mas que inhalatorio (leche, huevo, man). La alergia alimentaria a menudo remite espontneamente en las ltimas etapas de la niez. Los nios mayores son mas vulnerables a alergenos inhalatorios como polvo ambiental, moho y polen. Los animales domsticos que conviven con la familia suelen ocasionar asma, sobre todo en los pacientes altamente sensibles. 3.- Ejercicio. El ejercicio fsico es un poderoso factor agravante de la hiperreactividad bronquial. La intensidad y la duracin de los ejercicios capaces de provocar una crisis asmtica varan de un paciente a otro. Por lo general, nadar es

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menos asmatgeno que correr, como lo son los ambientes hmedos y clidos en contraste con los fros y secos. El mecanismo del asma o el broncoespasmo inducido por el ejercicio no ha sido totalmente dilucidado. Los cambios de la temperatura de la va area y de la osmolaridad local producidos por la prdida de agua por evaporacin secundaria a la hiperventilacin durante el ejercicio, parecen ser factores importantes. Despus de un lapso variable de ejercicio intenso, sobreviene un periodo refractario a episodios ulteriores de asma inducida por la actividad fsica. La reaccin al ejercicio puede ser tanto inmediata como tarda. La mayora de los nios asmticos presenta asma inducida por el ejercicio. Esta suele persisti r durante aos aunque la patologa de base haya dejado de ser un problema clnico, pudiendo ser la nica manifestacin de asma.

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sulfito oxidasa, reflejo troqueo bronquial oral e hrperreactividad bronquial a la inhalacin de radicales S02 liberados por los sulfitos en ph acido) como factor agravante del asma. E). Clnica: En cuanto a la clnica el asma se caracteriza por obstruccin variable e hiperreactividad de la va area intratorcica. Los signos clnicos en los nios asmticos pueden variar, sobre todo en funcin de la edad 1.- Algunos pacientes presentan atrapamiento areo y taquipnea (por obstruccin de pequeas vas areas) pero es posible que las sibilancias crnicas persistentes pueden o no estar presentes. 2.- En los menores de 1 ao, la tos nocturna recurrente puede ser el nico sntoma. Por lo general, los nios entre 2 y 4 aos presentan tos nocturna y patrones ms caractersticos de sibilancias, a menudo agravadas por el ejercicio, infecciones del tracto respiratorio u otros estmulos. 3.- En los pacientes pequeos, el asma se puede manifestar como episodios recu rrentes de grupo no infeccioso. 4.- En los mayores se observan formas mas diversas de sibilancias, que se clasifican en asma leve, moderado o grave segn la frecuencia, severidad y duracin de los sntomas. En resumen, la clnica del asma se compone del siguiente conjunto de sntomas: Sibilancias (en ocasiones descritas como estertores en el pecho )), tos, falta de aire, dolor torcico, fatiga, irritabilidad, prdida de apetito y sntomas de las vas areas superiores u oculares Durante las exacerbaciones, los padres suelen notar taguipnea , tiraje (supraesternal, intercostal), uso de msculos accesorios, aleteo nasal y cianosis. El asma infantil se asocia frecuentemente con antecedentes familiares de atopia. Como en todas las enfermedades, el diagnstico se basa en los antecedentes, el examen fsico y los estudios de laboratorio. Es fundamental confeccionar una historia detallada con antecedentes mdicos y sociales. El mdico debe investigar exhaustivamente la sintomatologa, registrando edad de comienzo, frecuencia, severidad y duracin de las crisis, fa ctores agravantes y respuesta a la medicacin administrada y sus efectos colaterales. Es importante investigar los antecedentes familiares de alergia, las condiciones ambientales (hogar, escuela, sistemas de aire acondicionado, calefaccin, humos, animales domsticos, etc., y el tiempo habitual de permanencia en cada mbito. Es importante investigar enfermedades previas (sinusitis, otitis media, neumonitis). El examen fsico es una ayuda importante para la evaluacin del nio asmtico y por consiguiente debe ser completo . La observacin general puede revelar marcas tpicas de alergia o atopia, como ojeras alrgicas (coloracin azulada y edema debajo de los prpados inferiores) o estra alrgica (lnea transversal sobre el puente de la nariz producida al empujar hacia arriba para aliviar el prurito y la congestin). La simple observacin puede dar indicios valiosos como: A) El saludo alrgico)) donde la palma de la mano empuja la nariz hacia arriba con un movimiento de barrido. B) La nariz embrujada)) constante fruncimiento y movimientos laterales de la nariz mediante el uso de los msculos nasales. C) El chasquido de la lengua contra el paladar. D) La reiteracin de un sonido C)) seco para aliviar la picazn de la faringe. El paciente con alergia nasal severa: respira por la boca, tiene paladar ojival, bruxismo y quizs maloclusin y lengua geogrfica. Puede haber timpanoesclerosis u otras evidencias de otitis media crnica como conductos de miringotoma. Otro hallazgo frecuente en pacientes con rinitis alrgica es la otitis serosa. Puede haber cambios alrgicos en la conjuntiva. La mucosa nasal suele ser plida, de color gris azulado, con abundante exudado translucido que sugiere rinitis alrgica. La mucosa eritematosa con detritus y exudado purulento es indicativa de sinusitis. Si bien los plipos nasales no son frecuentes en los nios, es nece-

sario descartar su presencia. Por lo general, el paciente con exacerbacin asmtica presenta infeccin respiratoria alta evidenciada por rinitis purulenta, fauces congestivos y malestar. La pared posterior de la faringe muestra aspecto de empedrado)). El examen de la piel puede revelar dermografismo, sequedad excesiva u otros cambios compatibles con dermatitis atpica. En los nios pequeos se debe examinar cuidadosamente la piel de la reg in retrocuricular y de las superficies flexoras. Paradj icamente el tra x puede presentar una engaosa ausencia de signos. En el asma leve, las sibilancias solo pueden ser detectados en la espiracin forzada . A medida que el cuadro se agrava pueden ser odas en inspiracin o en espiracin. Las conformaciones torcicas anormales, como por ejemplo el tra x en tonel )) (aumento del dimetro anteroposterior secundario al atrapamiento areo), pectum carinatum (trax en quilla), hombros anormalmente elevados o surcos de Harrison, son frecuentes en nios con asma crn ica. Tambin puede haber hipersonoridad pulmonar, tiraje subcostal y supraesternal. No se observan dedos en palillo de tambor, excepto en pacientes con fibrosis qustica . En el paciente con obstruccin subclinica de la va area, la espiracin forzada y la compresin manual de la pared torcica con el nio en posicin supina puede producir sibilancias. En la crisis agudas: 1.- La fase inspiratoria se prolonga marcadamente. 2.- El paciente esta plido, tiene dificultad para hablar (falta de aire) y tiende a adoptar una determinado postura (inclinado hacia adelante). En ocasiones presenta cianosis perifrica. 3.- la obstruccin severa puede impedir el flujo de aire necesario para producir sibilancios. 4.- El empleo excesivo de msculos accesorios (particularmente el esternocleidomastoideo), la disnea intensa, la ausencia de sibilancias con disminucin de los ruidos respiratorios, pulso paradoja! de 20 mm Hg o ms, irritabilidad, diaforesis, taquicardia, cianosis central y finalmente el coma, son signos ominosos de obstruccin. 5.- El dolor de cuello u hombros sugiere enfisema subcutneo; El diagnostico se confirma por la palpacin de crepitancias. 6.- El empeoramiento sbito del estado clnico del nio o el dolor agudo en trax son indicios de neumotrax; en caso de neunomediastino se ausculta un crujido en la regin esternal. E) Pruebas a realizar en un nio asmtico: 1. Examen de laboratorio. Mltiples procedimientos de laboratorio pueden contribuir a un correcto y completo estudio del nio asmtico. Por lo general, el hemograma es normal, con la posible excepcin de eosinofilia o leucocitosis secundaria a infeccin viral o bacteriana. La leucocitosis puede ser yatrognica, como resultado del uso de drogas adrenrgicas como la epinefrina y corticoides. En los nios asmticos suele ser til el examen citolgico de las secreciones nasales. Las tcnicas tanto para obtener la muestra como para colorear el extendido deben ser correctamente ejecutados para llegar a resultados diagnosticamente vlidos. En nios mayores, usar una sonda nasal o hacer que el paciente se suene la nariz en papel encerado son quizs el de los modos mas confiables de recolectar muestras. Para colorear los extendidos se prefiere la tincin de Hansel, aunque tambin se puede usar la de Wright. En general se considera significativo un recuento de eosinfilos de mas del 10% del total de clulas en cinco campos de alto poder. Desafortunadamente, an en nios alrgicos, los extendidos pueden ser normales en ausencia de exposicin reciente a un alergeno. El aumento de polimorfonucleares con bacterias intracelulares sugiere sinusitis maxilar; es interesante descartar que despus del tratamiento apropiado de la sinusitis, el extendido de secreciones nasales de un alrgico vuelve a mostrar eosinofilia

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sin leucocitosis. La rinitis no alrgica con eosinofilia es infrecuente en nios y en general no se asocia con asma.
2. Pruebas de funcin pulmonar.

4. lg E srica total.

Tratar a un nio asmtico prescindiendo de un cuidadoso control de la funcin pulmonar sera lo mismo que tratar a un diabtico sin tener en cuenta los dosajes de glucemia)). Diversas pruebas de funcin pulmonar pueden proporcionar datos objetivos sobre la severidad y la reversibilidad de la obstruccin respiratoria: A) La respuesta a los broncodilatadores suele ser til para confirmar el diagnostico de asma. Una obstruccin irreversible no siempre descarta esta patologa. En ciertos casos las obstrucciones severas irreversibles solo revierten despus de la corticoterapia oral. B) La determinacin del flujo pico (peak-flow) es un modo sencillo y econmico de evaluar la variabilidad de la obstruccin de las vas areas de grueso calibre. Puede ser realizada por el paciente o los padres en el hogar; los registros seriados pueden indicar la tendencia de la enfermedad. Las determinaciones aisladas de este parmetro no son tiles para el control domiciliario, pero si para el seguimiento del asmtico en el consultorio . Para obtener valores significativos, es indispensable contar con la cooperacin y el esfuerzo del paciente. C) Aunque la determinacin del flujo pico sirve para monitorizar el asma, la capacidad vital forzada, el VEF y la relacin VEF/CVF siguen siendo los test que mejor reflejan los transtornos obstructivos. A los fines del registro, es conveniente consignar los valores basales y ulteriores en un espirograma o una curva de flujo- volumen, con lo que se obtiene un trazado con copia permanente (en papel o disco). Las alteraciones tpicas de la espirometra en el nio asmtico son la disminucin del VEF y de la relacin FEV/FVC. El flujo medio forzado tiene cierta utilidad para evaluar el grado de obstruccin de la pequea va area, pero en general resulta equivoco y poco fiable debido a su amplio rango de normalidad en nios y a la persistencia de su disminucin hasta bastante despus de la desaparicin de los sntomas. D) En el asmtico asintomtico, todas las pruebas funcionales pueden ser normales o cercanas a la normalidad. Si no hay diagnostico de certeza pero si presuntivo (por antecedentes y examen fsico), el test de provocacin con metacolina puede ser til para comprobar la hiperreactividad bronquial y su reversibilidad . Obviamente, en los nios pequeos (menores de 6 aos), el desafio por inhalacin es logsticamente dificultoso y de uso limitado.
3. Radiografas.

5. Pruebas cutneas.

Las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata son un valioso mtodo in vivo para detector anticuerpos lgE especficos. Estn indicadas cuando se considera que las crisis asmticas son provocados principalmente por alergenos identificables y evitables. Sus resultados deben ser evaluados con cautela. La correcta eleccin de los antgenos y del modo de aplicacin, la preparacin de la zona donde sern aplicados y la lectura de la prueba (eritema, ppula) son fundamentales para la acertada interpretacin de estos tests y para el tratamiento a indicar en consecuencia. Las pruebas cutneas pueden ser realizadas por puncin, escoriacin o mtodos intradrmicos. Puede haber tanto falsos positivos como falsos negativos. La sig nificacin clnica de las pruebas cutneas deben ser interpretadas en rela cin con una historia clnica completa, el examen fsico y los restantes estudios complementarios.
6. Pruebas in vitro para determinar niveles de anticuerpos lgE especficos.

En todo nio con sntomas respiratorios crnicos severos esta indicada una radiografa de trax, pero o se justifica repetirla de rutina en cada crisis asmtica ya que no ser til para tratar al paciente. En otros casos, el examen radiolgico permitir descartar otros diagnsticos presuntivos o complicaciones. Cuando se sospecha aspiracin de cuerpo extrao, las placas en inspiracin y espiracin o, si el paciente es pequeo, las bilaterales en decbito lateral pueden mostrar el efecto de vlvula esfrica de la obstruccin por el cuerpo extrao. En el paciente con asma crnica y exacerbacin subaguda se pueden observar atelectasias segmentarias causadas por tapones mucosos, y pequeos neumotrax (a menudo no detectables clinicamente). La radiografa de trax de nios con asma crnica o recurrente suele mostrar aumento generalizado de la trama pulmonar, engrosamiento broncopulmonar, y atrapamiento areo sin signos focales. Las radiografas deben ser interpretadas por profesionales expertos, pues de lo contrario se prestan a una sobrelectura)) de signos: as, el engrosamiento de la pared bronquial, el aumento de la vascularizacin y las atelectasias subsegmentarias pueden llevar al diagnostico errneo de neumona. El paciente asmtico con sibilancias persistentes, refractarias al tratamiento convencional y acompaadas de tos nocturna puede ser portador de una sinusitis. En tal caso conviene obtener una radiografa de senos paranasales en posicin de Waters; la antibioticoterapia apropiada facilitar el manejo de las sibilancias.

Diversas pruebas diagnosticas, incluyendo varios mtodos de radioalergenoabsorcin (RAST) y ELISA, permiten la determinacin semi cuantitativa de anticuerpos lgE antigeno-especifico en suero. Por lo general, estas pruebas se reservan para los casos en que no es posible realizar las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (dermatitis atpica generalizada, dermogafismo, falta de colaboracin del paciente). La cuantificacin in vitro de anticuerpos lgE especficos tambin puede ser porte del estudio de problemas alrgicos especficos (generalmente alimentarios) en lactantes, en quienes se justifica realizar una serie de test cutneos. Estas determinaciones no deben ser efectuadas indiscriminadamente. Sus principales ventajas son que no implican riesgo de reaccin sistmica, que no dependen de la reactividad cutnea (que puede ser modificada por drogas o enfermedades que concurrentes) y el antgeno empleado para su realizacin es estable. Sus principales desventaja incluyen el limitado nmero de alergenos con los que tienen bueno correlacin (diversos tipos de polen, antgenos epidrmicos y algunos alimentos, escasa correlacin con polvo, moho y pelo de perro), menor sensibilidad en comparacin con las pruebas cutneas, falta de resultados inmediatos, costo elevado y variabilidad de resultados en diferentes laboratorios. F) Tratamiento del nio con asma.
1. Objetivos del tratamiento del asma.

El fin primordial del tratamiento del asma es lograr que el nio pueda realizar una vida completamente normal para su edad incluyendo la participacin en deportes. Debemos lograr que el nio falte lo menos posible al colegio, que este libre de sntomas tanto por el da como por la noche y que tenga una funcin pulmonar normal.

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En un numero significativo de nios alrgicos y asmticos el nivel de lgE es normal: la utilidad de la determinacin rutinaria de la lg E srica total no ha sido demostrada. En ocasiones permite una mejor apreciacin pronstica en adolescentes con sibilancias acompaadas de infeccin viral del tracto respi ratorio alto. En otros casos, un valor anormalmente alto indica de un 25 a un 50% de probabilidades de atopia ulterior, especialmente si hay antecedentes familiares significativos. En los casos caratulados como bronquitis obstructivas recidivantes , la determinacin de los niveles de lgE deben ser parte de los estudios tendientes a establecer la causa de las sibilancias. Tambin es necesa rio en asmticos cortico-dependientes o con asma exacerbada por neu mona recurrente para la pesquisa de aspergilosis broncopulmona r alergica , que se asocia con niveles extremadamente altos de lgE. La concentracin serica de lgE puede estar aumentada en una serie de patologas adems del asma, muchos de ellas no relacionadas con el aparato respiratorio. Por lo tanto, el dosaje de lgE como parte del estudio de nios asmticos debe ser indicado individualmente en funcin de los antecedentes de cada paciente.

Sibilancias en el nio. Asma infantil

1.- El nio con asma leve:

- Tiene menos de una crisis al mes que responde adecuadamente a los beta-adrenrgicos inhalados. - Tolera bien el ejercicio. - Mantiene un PEF (flujo espiratorio pico) mayor del 80% del valor predicho con una variabilidad menor del 20%. - Sntomas como tos y sibilancias que ceden con una dosis de broncodilatador inhalado menos de 2 veces a la semana y que no afectan a la vida normal del nio.
2.- El nio con asma moderado:

- Crisis ms frecuentes o sntomas mas crnicos como tos persistente, intolerancia al ejercicio o sntomas nocturnos que requieren el uso frecuente de broncodilatadores, se controla adecuadamente con medicacin no estero idea o con corticoides inhalados a dosis bajas. - El PEF esta entre el 60 y el 80% del valor predicho normalizndose con broncodilatador y con una variabilidad entre el20-30%.
3.- El nio con asma grave:

4. Inmunoterapia Se ha demostrado en diversos estudios controlados que la inmunoterapia es ms eficaz que el placebo para el control del asma. Lo que no ha sido estudiado suficientemente es la comparacin entre la inmunoterapia y el tratamiento farmacolgico y no esta bien establecida si el uso de ambos tratamientos supone alguna ventaja sobre el tratamiento farmacolgico aislado. Es evidente que la mala prensa que ha tenido la inmunoterapia en los ltimos aos se debe a su uso indiscriminado en pacientes en los que no se ha realizado un diagnostico correcto, y el uso de extractos mal estandarizados o con alergenos no recomendables ( bacterias, polvo de casa, lana, cndida ... ) o mezclas de muchos alergenos a dosis insuficientes. La inmunoterapia debe ser utilizada exclusivamente por mdicos con un entrenamiento adecuado en su uso.
5. Tratamiento farmacologico El manejo farmacolgico del asmtico se basa en la llamada terapia escalonado, es decir, en el establecimiento de pasos progresivos en el tratamiento, en funcin del grado de severidad del asma. La progresin al siguiente escaln estara indicada si no se consigue un buen control en el previo y hay certeza de que el paciente usa correctamente la medicacin. Se utilizan dos tipos principales de medicamentos:
A. Broncodilatadores.

- Crisis frecuentes de asma que requieren el uso de corticoides para su control, sntomas nocturnas frecuentes. - Intolerancia a ejercicios leves o crisis graves que requieren hospitalizacin . - El PEF esta por debajo del 60% del valor terico con una variabilidad mayor del30% y no se normaliza tras broncodilatador. - Requieren el uso de corticoides inhalados a dosis altas o corticoides sistmico NOTA: No obstante, hemos de tener en cuenta que: - Los pacientes pueden tener sntomas y parmetros que pertenezcan a diferentes grupos, debiendo ser asignado a aquel cuyo grado sea mas grave. Control de - Una vez establecida la medicacin necesaria para el CONTROL DE su asma, la necesidad de esta nos da una idea global de la severidad del cuadro. - En menores de 4 aos, la clasificacin se basa exclusivamente en el cuadro clnico, ya que no se pueden realizar de forma rutinaria evaluaciones de la funcin pulmonar. 3. Medidas ambientales Es claro el papel de la alergia en el asma en la infancia, por lo que debemos realizar esfuerzos importantes para intentar el control de la exposicin a los alergenos que hayamos demostrado que son perjudiciales para el nio. Esto no siempre es fcil. a) Es importante reducir la cargo ambiental de caros, principalmente en la habitacin del nio. b) Cuando se comprueba la relacin del asl}la con una alergia a epitelios de animales debe evitarse el contacto del nio con dichos animales,

Actan principalmente mediante la relajacin del msculo liso bronquial. Revierten e inhiben la broncoconstriccin, pero no revierten la hiperreactividad ni la inflamacin bronquial.
B. Antiinflamatorios

1.- Actan sobre la base de la enfermedad asmtica que es la inflamacin bronquial. Actualmente esta plenamente aceptado que la base del tratamiento del asma es la continuada se ha asociado medicacin antiinflamatoria. El uso de frmacos broncodilatadores de forma con un empeoramiento del paciente asmtico, por lo que deben utilizarse solo a demanda, cuando el paciente tenga sintomatologa. La necesidad frecuente de betaadrenergicos es un indicador de que el tratamiento de base es insuficiente. 2.- La medicacin antiinflamatoria por excelencia son los corticoides que se utilizan para el tratamiento del asma desde su descubrimiento. El problema principal es el nmero importante de efectos secundarios que producen, sobre todo en la infancia. Debido a ello se han desarrollado los corticoides inhalados que tienen una gran potencia antiinflamatoria a nivel bronquial y muchos menos efectos secundarios. A dosis bajas no produce efectos indeseables importantes, pero a dosis altas producen una inhibicin del eje suprarrenal y una disminucin en el crecimiento de los nios. Actualmente es el frmaco de eleccin en el asma moderado-grave. 3.- En el asma leve-moderado se aconseja el uso de Nedocromil sdico de probada eficacia y sin efectos secundarios importantes en los nios. Adems se ha demostrado que su uso combinado con los corticoides reduce las dosis necesarias de stos. Otro frmaco clsico en el asma infantil es el Cromoglicato Disodico, en los

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2. Clasificacin de la gravedad del asma. El manejo teraputico del asma depende de la severidad de la enfermedad durante el ultimo ao. En el asma estacional estos criterios se aplicaran solo al periodo del ao en el que se producen los sntomas. La clasificacin del asma se basa en criterios clnicos y de funcin pulmonar. Siempre que sea posible se debe intentar objetivizar la gravedad del asma mediante estudios de funcin pulmonar (la medicin del flujo espiratorio mximo -Peak Flow- se puede realizar sin problemas en nios mayores de 5 aos y a un coste muy bajo). Se aconseja que todo nio con asma moderado- severo siga un control de flujo mximo diario en su domicilio que le permita evaluar mejor su estado en cada momento y al mdico conocer exactamente la situacin del paciente entre las visitas. La utilizacin de los marcadores serolgicos de la inflamacin para la clasificacin de la gravedad del asma en los nios parece prometedora (sobre todo en los ms pequeos en los que es dificil la realizacin de funcin pulmonar) pero requiere an ms estudios.

aunque en ocasiones la mejora no se aprecia hasta despus de varios meses despus de retirar el animal del domicilio. Parece que en nios susceptibles, el uso de medidas preventivas de control ambiental desde el nacimiento reduce el desarrollo futura del asma. No se recomienda el uso de dietas de exclusin de alimentos basadas nicamente en unas pruebas alrgicas positivas. Muy rara vez el asma esta en relacin con una alergia alimentaria y es imprescindible demostrarlo en cada caso con una prueba de provocacin bien reglada. Por fortuna los nios son suficientemente inteligentes para no hacer caso a los mdicos y saltarse estas dietas-castigo que se les imponen a veces sin motivos justificados)). Esta comprobado que en los nios asmticos, la exposicin al tabaco produce un aumento de los sntomas y empeora su pronstico, por lo que el mdico debe insistir en cada visita de la importancia de que el nio no est en ambientes de tabaco.

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nios pequeos incapaces de inhalar, se puede utilizar nebulizado con aparatos de aerosoles. En la figura siguiente se indica el tratamiento escalonado que se aconseja: 6. Descenso de la medicacin.

Leve

B-Adrenrgico inhalado(demanda

f
Moderado a

>2 dosis semanales Aadir Nedocromil o Cromoglicato No mejora en 6 semanas

Moderado B

Aadir Corticoides inh. Dosis baja

f
Grave B-adrenrgico

Respuesta insuficiente Corticoides inh. Dosis alta

/f'--~
Teofilina Retard

Bromuro de lpratropio

Corticoides El descenso de la medicacin se har progresivamente, pasando del nivel en el que se est al inmediatamente inferior. Antes de intentar la bajado de la medicacin, deber conseguirse un buen control de los sntomas al menos durante 6 meses. En el asma estacional puro, la medicacin antiinflamatoria se indicar 4 semanas antes del inicio de la estacin. Normalmente se trata el asma polnico con Nedocromil sdico inhalado desde primeros de abril hasta finales de junio y beta-adrenergicos inhalados a demanda. En el asma moderado-severo puede iniciarse el tratamiento con corticoides inhalados a dosis altas hasta normalizar la clnica y la funcin pulmonar: en este momento se comenzar a reducir lentamente (cada 2 3 meses) los corticoides inhalados, al llegar a 200mcg/12h se asocia Nedocromil. Una vez retirados los corticoides se mantiene el Nedocromil al menos 1 ao. 7. Mtodos de administracin de la medicacin asmtica. La medicacin para el tratamiento del asma debe administrarse, siempre que sea posible, por va inhalatoria. De este modo lograremos una mayor rapidez de accin con menos efectos secundarios. La mayora de los nios pueden ser entrenados adecuadamente para inhalar su medicacin. Utilizamos 3 mtodos de inhalacin: 1) Presurizado res 2) Polvo seco 3) Solucin para nebulizacin El aerosol presurizado (M DI) es la forma ms clsica de administrar la medicacin antiasmtica. Mas del 50% de los nios que utilizan este mtodo apenas se benefician de l por una mala tcnica de inhalacin. Por ello no se deben prescribir a los nios los presurizadores convencionales sin asegurarse de que los utilizan bien. El uso de espaciadores con un sistema de vlvula unidireccional ha mejorado espectacularmente la posibilidad de uso de los presurizadores en la infancia. La mayora de los nios por encima de los 2 -3 aos pueden beneficiarse de este mtodo de administracin tras un entrenamiento adecuado. Los nios incapaces de utilizar los espaciadores pueden beneficiarse de su uso con mascarilla facial. Durante los episodios agudos de asma el nio puede

8. Medicaciones empleadas en el manejo el asma. B. 1 Beta 2 adrenergicos. Son los broncodilatadores de eleccin siendo mucho mas rpidos y potentes que la teofilina y que el bromuro de ipratropio. a) Los beta-adrenergicos de accin corta, son sin duda, el tratamiento de eleccin de las crisis asmticas. Deben utilizarse preferentemente por va inhalatoria pues el efecto es mas rpido y los efectos secundarios menores. Como se ha sealado deben usarse a demanda de( paciente, slo cuando tenga sintomatologa Los mas utilizados actualmente son la terbutalina, y, el salbutamol. Se deben administrarse cada 4 a 6 horas. Son muy eficaces para el tratamiento preventivo del asma de esfuerzo; en este caso se prescribe una inhalacin 20 minutos antes de realizar el ejercicio. A pesar de la polmica que existe sobre la eficacia de los broncodilatadores en los nios menores de 18 meses y de que en los menores de esta edad el nmero de receptores beta-adrenergicos esta disminuido, debe probarse un tratamiento con estos frmacos en todos los casos de broncoespasmo, independientemente de la edad. b) Desde hace algn tiempo ha aparecido en el mercado nuevos beta-adrenergicos, con un periodo de accin de 12 horas, que permiten una dosificacin mas cmoda, aunque tambin su comienzo de accin es mas tar-

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no mover la vlvula suficientemente y por lo tanto la medicacin broncodilatadora debe administrarse por nebulizacin. Los espaciadores, adems de simplificar la tcnica de inhalacin aumentando la cantidad de frmaco que llega al bronquio, hacen que se deposite menos frmaco en la boca con lo que disminuyen los efectos secundarios tanto locales (candidiasis, disfonia) como sistmicos de los corticoides inhalados. Recientemente han aparecido en el mercado nuevos sistemas de inhaladores de polvo seco que han mejorado mucho la eficacia de este mtodo. Estos sistemas, carentes de propelentes, permiten una inhalacin eficaz incluso con flujos inspiratorios muy bajos en el caso del Turbuhaler. El sistema Rotahaler exige flujos inspiratorios mayores lo que lo hace menos til en nios pequeos, y es mas complejo que el anterior en cuanto a su manejo. Tienen la ventaja sobre los presurizadores de que no requieren coordinacin entre la inspiracin y la administracin del frmaco. Igual que en el caso de las cmaras de extensin, durante una crisis importante de asma, los nios pequeos pueden no generar un flujo inspiratorio suficiente por lo que en este caso es preferible el uso de medicacin nebulizada. Los nebulizadores son caros e incmodos de utilizar por ello deben indicarse solo cuando no es posible otro mtodo de inhalacin, como es en los nios menores de 2-3 aos, en nios mayores con incapacidad para aprender otro sistema, o durante las crisis importantes que dificultan el uso de los otros sistemas, o durante las crisis importantes que dificultan el uso de los otros sistemas. Para que sea eficaz deben utilizarse nebulizadores potentes que generen flujos de al menos 8-10 1/m y que estn en buen estado. Para la nebulizacin de los beta-adrenergicos o del Cromoglicato Disdico pueden usarse tanto nebulizadores mecnicos (con compresin de aire) como ultrasnicos (ms rpidos y silenciosos, tambin mas caros), pero para nebulizar Budesonida se precisa el uso de nebulizadores mecnicos. Deben utilizarse siempre soluciones isotnicas pues tanto la hipertonicidad como la hipotonicidad pueden aumentar la hiperreactividad bronquial. Por lo tanto, se aconseja que en menores de 2 aos de edad se utilicen nebulizadores o espaciadores con mascarilla facial. Pueden usarse espaciadores que ya vienen con la mascarilla o se puede adaptar una mascarilla a los otros espaciadores. Entre los 2-5 aos se pueden utilizar presurizadores con cmara de expansin para la medicacin preventivo y broncodilatadora aunque en las crisis mas importantes requerirn el uso de nebulizadores. Por encima de los 5 aos se pueden utilizar los inhaladores de polvo seco. Pa ra la administracin de budesonida se sigue prefiriendo las cmaras de expansin por el menor depsito oral del frmaco. Para el tratamiento de las crisis asmticas en el hospital, utilizamos siempre medicacin nebulizada. Es importante insistir en la necesidad de una tcnica adecuada con cualquiera de los mtodos v en la importancia de que el mdico o personal auxiliar adiestre a los nios y padres para su utilizacin.

Sibilancias en el nio. Asma infantil

do (no se utiliza nunca para el tratamiento de las crisis). Los efectos adversos son semejantes a los beta 2 adrenergicos de accin corta. En principio estaran recomendados para el tratamiento a largo plazo del asma pero como hemos indicado, el tratamiento de base debe hacerse siempre con frmacos antiinflamatorios, reservando estos medicamentos para los pacientes que requieren adems, un uso casi continuo de los broncodilatadores. El mas utilizado es el salmeterol.
8.2 Anticolinergicos.

NOTA: Actualmente se esta planteando la posibilidad de aumentar la dosis de corticoides inhalados para el tratamiento de las crisis en los pacientes que ya estn en tratamiento con ellos (adems de los beta aderenrgicos inhalados).
8.6 Corticoides orales.

8.3 Nedocromil sdico.

Es til en el tratamiento del asma tanto extrnseco como intrnseco. Tiene una potencia 4-10 veces mayor que el cromoglicato disdico, pudiendo adems utilizarse cada 12 horas. Acta de forma preventivo disminuyendo tanto la reaccin bronguial inmediata como la tarda. Disminuye las necesidades de corticoides en los pacientes con asma severo. Tambin se emplea para el tratamiento del asma de esfuerzo. Prcticamente no se conocen efectos secundarios excepto en algunos pacientes en los que puede aparecer cefalea. El nedocromil se administra por va inhalatoria mediante presurizador (no existe actualmente solucin para nebulizacin). En los nios es aconsejable emplearlo con cmara de expansin para facilitar su inhalacin. La dosis habitual es de 2 inhalaciones de 2 mg cada 8-12 horas. En casos graves puede aumentarse hasta 2 inhalaciones cada 6 horas. Si se utiliza para el asma de esfuerzo se toman 2 inhalaciones cada 6 horas. Si se utiliza para el asma de esfuerzo se toman 2 inhalaciones 20 minutos antes del ejercicio.
8.4 Cromoglicato disodico.

Es til en el tratamiento del asma extrnseco, en el asma de esfuerzo y en algunos casos de asma intrnseco. Presentan escasas reacciones adversas: tos y prurito farngeo tras su inhalacin. En algunos pacientes puede producirse broncoespasmo. No debe utilizarse durante la crisis. La dosis habitual es de 1 inhalacin de 20 mg 4 veces al da que puede disminuirse hasta 1 inhalacin 2 veces al da una vez controlado el asma; en nios pequeos puede utilizarse 1 ampolla de 20 mg nebulizada 4 veces al da. En el asma de esfuerzo se utiliza 1 inhalacin 20 minutos antes del ejercicio fsico.
8.5 Corticoides inhalados.

B. 7 Teofilinas retardadas.

Como hemos visto, los corticoides inhalados son los frmacos ms eficaces para el tratamiento del asma de que disponemos actualmente. A pesar de que tanto los corticoides orales como los inhalados mejoran la sintomatologa del asma, slo, estos ltimos reducen la hiperreactividad bronquial. Los nios con asma grave o moderado que no se controla con Nedocromil deben recibir tratamiento con corticoides inhalados. A pesar de que como hemos comentado este medicamento a dosis elevadas produce un cierto grado de supresin del eje suprarrenal, tenemos que tener en cuenta que la alternativa en estos pacientes son los corticoides por va oral, cuyos efectos secundarios son mucho mayores. En Espaa existen 2 frmacos, la Beciometasona y la Budesonida: La Budesonida parece tener una actividad tpica mayor que la beclometasona y tiene un metabolismo heptico mucho mas rpido (sus metabolitos son activos) por lo que los efectos sistmicos son menores. La dosis habitual en nios pequeos es de 200 mcg/12 horas pudiendo aumentarse, en el asma grave, hasta 800 mcg/12h. Para los lactantes existe la solucin para nebulizacin. Hay que tener en cuenta que de este modo solo llega al bronquio aproximadamente el 10% de la dosis administrada. La pauta que utilizamos con la budesonida nebulizada es iniciar el tratamiento con 1 mg nebulizado 2 veces al da (2 mi de la solucin de 0.5 mg/ml) hasta que se controla la clnica o se normaliza la funcin pulmonar, para luego reducirlo a una dosis de mantenimiento de 0.25 mg/12h (1 mi de la solucin de 0.25 mg/mi).

La teofilina ha sido durante aos el frmaco ms utilizado en el tratamiento del asma crnico. Hoy en da ha sido desbancado por el uso de los frmacos antiinflamatorios pues son mas eficaces y seguros, quedando relegado a un segundo papel. Puede ser til en algunos pacientes que no se controlan suficientemente con otros frmacos. Se producen menos efectos secundarios si se alcanzan los niveles deseados de forma progresiva. La dosis requerida para alcanzar niveles teraputicos es muy variable de un paciente a otro. La mayora de los asmticos tienen un buen control de sus crisis y con pocos efectos secundarios cuando mantienen un nivel de teofilinemia entre 10 y 20 mg/ml, aunque algunos pacientes se controlan con niveles inferiores. Despus del primer ao, las necesidades de teofilina se mantienen bastante estables durante periodos prolongados. Durante la preadolescente y la adolescencia, la vida media disminuye y los requerimientos no aumentan de forma proporcional al peso. Una vez establecida la dosis necesaria, suele ser suficiente un control cada 6 meses. Cuando haya que utilizar eritromicina, reducir las dosis 1 /3. Con fiebre elevada de mas de 24 horas, reducir la dosis un 50%. El tratamiento con fenobarbital o fenitona aumenta la eliminacin de la teofilina haciendo preciso realizar frecuentes dosificaciones de la misma.
8.8 Ketotifeno.

Algunos estudios han demostrado que es eficaz para el tratamiento del asma leve, principalmente en los lactantes. Tiene la ventaja de administrarse por va oral lo que simplifica mucho su uso en estas edades. Tambin se ha visto que es eficaz para la prevencin del desarrollo del asma en lactantes con dermatitis atpica. La dosis recomendada es de 0.5 mg/12 horas en los nios menores de 3 aos y de 1 mg/12 horas en los mayores de este edad.

9. Manejo de las exacerbaciones en casa. A. En mayores de 4 aos: El reconocimiento de la exacerbacin del asma se har por:

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

El anticolinergico mas utilizado es el Bromuro de lpratropio. Produce broncodilatadores por bloqueo de las vas vaga les eferentes postganglionares. No disminuye la reaccin bronquial alrgica inmediata ni tarda ni el asma de esfuerzo. Es un broncodilatador menos potente que los beta adrenergicos y de comienzo mas tardo aunque de accin algo mas prolongada. Parece tener un efecto potenciador de los beta- adrenergicos cuando se utilizan juntos en las crisis.

Se utilizan en pauta corta para el tratamiento de las crisis que no responden a los broncodilatadores o en pauta prolongada para el tratamiento del asma grave que no responde a los corticoides inhalados a altas dosis. Tienen efectos secundarios importantes por lo que deben utilizarse con precaucin. Se debe emplear siempre corticoides de vida media corta (prednisona, metil-prednisona, hidrocortisona), nunca corticoides depot)). Son igualmente eficaces por va oral como por va parenteral por lo que no esta justificado su uso parenteral excepto si se dispone de una va intravenosa o si el paciente no puede ingerir la medicacin. Los corticoides requieren al menos 4 horas para hacer efecto, por lo que nunca constituyen la primera lnea de tratamiento de una crisis asmtica sino que se emplean despus de los beta-adrenergicos inhalados. Para el tratamiento de una crisis cismtica esta indicado el uso de corticoides orales cuando la exacerbacin es moderada-grave y no cede inmediatamente con beta-adrenergicos inhalados, cuando el paciente est en tratamiento con dosis bajas de corticoides orales (se debe incrementar las dosis) o cuando las crisis previas han necesitado corticoides para su control. Para el tratamiento a largo plazo de( asma solo esta indicado el uso de corticoides orales cuando el resto de los tratamientos han fallado, incluido el uso de corticoides inhalados a altas dosis. En las pautas largas utilizamos una dosis nica matutina y cuando es posible, 1 dosis en das alternos. Se debe reducir la dosis hasta la mnima tolerada de forma paulatina. El efecto teraputico de los glucocorticoides depende de 2 variables: dosis y tiempo de tratamiento. La respuesta al tratamiento del asma es variable, aunque la mayora de nios responden adecuadamente a los corticoides existen algunos casos en que no responden adecuadamente (vase apartado 10).

DR. M. D. PONCE GONZLEZ; DRA. L. LABAO SAAVEDRA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. j.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

- PEF menor del 80% del basal mejor del paciente. - Hallazgos clnicos: tos y disnea, sibilancias, hervor de pecho, uso de msculos accesorios o retraccin supraesternal. El tratamiento inicial ante estas circunstancias, ser de una dosis inhalada cada 20 minutos durante 1 hora de un beta-adrenrgico de corta accin. Tras ello nos podemos encontrar con tres situaciones: 1. Buena respuesta (episodio leve). si el PEF sube por encima del 80% del basal y se mantiene la respuesta a los beta-adrenrgicos durante 4 horas. En esta situacin, se continuara con beta-adrenrgicos inhalados cada 4 horas hasta que cedan los sntomas. 2. Repuesta incompleta (episodio moderado). cuando el PEF se mantiene en torno al 50-80% de su mejor basal, y no se mantiene la respuesta a los beta-adrenrgicos durante mas de 3 horas. En este caso, mantendremos los beta-adrenrgicos inhalados cada 4 horas e iniciaremos un ciclo corto de corticoides orales, consultando con el mdico al da siguiente. 3. Respuesta pobre (episodio grave) si el PEF es menor del 50 % del mejor basal del paciente o no hay una respuesta a los corticoides en 6 horas. En esta situacin se dar una dosis de beta-adrenrg icos inhalado inmediatamente y se acudir al servicio de urgencias. B. En menores de 4 aos Ante una sintomatologa semejante a la descrita en el apartado anterior, se proceder a administrar beta- adrenrgicos orales (dosis nica) o nebulizador. Si no responde adecuadamente, con mejora clara del cuadro clnico, acudir inmediatamente al servicio de urgencias.

pos celulares. El AP.G-tipo 2 comparte rasgos comunes con la resistencia primaria al cortisol. Este es un sndrome de presentacin familiar y excepcional baja frecuen cia, que se define como ausencia de signos y sntomas del sndrome de Cushing en presencia de concentraciones de cortisol plasmtico elevadas. Se ha podido demostrar que le resistencia al cortisol es debida a una dismi nucin del numero de receptores y de la afinidad del glucocorticoide por el receptor. Los pacientes con asma sensible a glucocorticoides, cuando se comparan con poblacin normal, tienen una afinidad disminuida por los receptores glucocorticoideos, aunque de menor intensidad que en el tipo 1. Estos datos sugieren la hiptesis de que el ARG-tipo 1 sea un proceso adquirido y paralelo a la cronicidad del asma. Mientras que el tipo 2 de asma resistente a glucocorticoides seria una forma de resistencia primaria al cortisol. Ante la sospecha de ARG es preciso confirmar el diagnostico de asma y de sus factores incitadores. Una vez confirmado el diagnostico de ARG, el tratamiento de estos nios supone un reto evidente. Existen otras alternativas farmacolgicas que precisan una minuciosa valoracin de la relacin riesgobeneficio (metrotexate, soles de oro, gammaglobulina, ciclosporina A gammainterferon ), pero que deben considerarse una vez confirmado el diagnostico, para no insistir en una terapia con glucocorticoides no eficaz y capaz de producir efectos sistmicos severos. En estos casos los glucocorticoides inhalados en solucin en la fase inspiratorio mediante nebulizadores tipo dosmetro y los frmacos beta-agonistas de efecto prolongado (salmeterol) pueden constitui r una oferta teraputica valida. En Espaa se han comunicado casos aislados de ARG. Se desconoce la prevalencia en nuestro medio de ARG en nios, aunque no perece ser importante desde el punto de vista cuantitativo. Pero hay que tener este diagnstico presente, sobre todo cuando la evolucin y la respuesta clnica al tratamiento farmacolgico no sea la esperada.

10. Asma resistentes a glucocorticoides. No existe un criterio comn que defina esta entidad. Existen criterios arbitrarios, como la ausencia de respuesta de VEF tras una o dos semanas de tratamiento con glucocorticoides orales. Algunos autores definen el asma resistente a glucocorticoides como el fracaso en aumentar un 15% el VEF despus de 7 das de tratamiento con 20 mg o mas de prednisona. Una cuestin a plantear es si existen en los sujetos con asma resistente a los corticoides una anomala en la farmacocintica, en la biodisponibilidad, de los glucocorticoides. No se han observado diferencias en el aclaramiento de la prednisolona entre los asmticos sensibles y resistentes a glucocorticoides. Otra posible cuestin es conocer si los receptores celulares de los glucocorticoides son funcionalmente normales en el asma resistente a glucocorticoides. Las caractersticas de los receptores de los linfocitos y de los monocitos perifricos son similares o idnticas entre ambas poblaciones, sensibles o resistentes. Adems, puede inducirse la resistencia a glucocorticoides en los monocitos perifricos de poblacin normal, cuando se incuban con interleuquina 2 e interleuquina 4, y esta induccin puede prevenirse mediante interfern- gamma. Otra posible cuestin es establecer los defectos, si existen, en la inmunidad celular que expliquen esta resistencia. Se ha comprobado que no hay diferencias en el fenotipo inmunolgico entre asmticos resistentes y sensibles. Algunos autores comunicaron que los monocitos de sujetos con asma resistente a glucocorticoides responden a los glucocorticoides con una inhibicin funcional reducida. En 1991 Corrigan observo que los linfocitos T de los sujetos con asma resistente a los glucocorticoides tenan una sensibilidad baja para los glucocorticoides, reflejada en una desviacin de la curva dosis -respuesta, expresin de que las concentraciones plasmticas de glucocorticoides resultantes de dosis orales estandar no son suficientes para alcanzar una inhibicin funcional celular significativa in vivo. Debemos entender que este fenmeno no esta ligado a priori al asma, sino que presenta un mecanismo general de resistencia a corticoides muy variable. En 1994 se distinguieron 2 tipos de asma resistente a glucocorticoides, con implicaciones clnicas evidentes: *El ARG tipo 1, reversible e inducido por citoquinas y ligado exclusivamente a las clulas T. se caracteriza por una baja afinidad del glucocorticoide por su receptor y por un numero elevado de receptores, cuando se compara con la poblacin normal o con sujetos con asma sensible a glucocorticides. *El ARG-tipo 2, irreversible, caracterizado por presentar un numero de receptores muy disminuido no solo en las clulas T sino tambin en otros gru-

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