DIABETES MELLITUS TIPO 2: INSULINOTERAPIA

Introduccin

Mas de 371 millones tienen diabetes(2012). Se estima que se elevar a ms de 552 millones para el ao 2030. La mitad de los pacientes con diabetes an no estn diagnosticados. Los gastos en cuidados de la salud ascienden a ms de 471 billones de USD.
Diabetes atlas-5ta Edicin.IDF.

Diabetes atlas-5ta Edicin.IDF.

Criterios para el diagnstico de Diabetes mellitus

Diabetes Care, Volumen 36(S1); 2013.

INSULINAS
A-chain
B-chain

Humana
Dmeros y hexameros en solucin Asp

Aspart
Limitada auto agregacin Monomeros en solucion

Lys

Glu

Glulisine
Limitada auto agregacion Monomeros en solucion

Lys Pro Gly Arg Arg

Lispro
Limitada auto agregacion

Monomeros en solucion

Glargina

Perfil de accin de los anlogos de Insulina

Aspart, glulisina, lispro 46 horas
Regular 68 horas NPH 1220 horas

Glargine 24 horas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

INSULINA DETEMIR

Farmacocintica de las Insulinas convencionales

Tipo de insulina Insulina regular Inicio de accin 30-45minutos Pico de accin 2- 4 horas Duracin de accin 6- 8 horas

NPH

2 horas

6-8 horas

12-18 horas

Farmacocintica de los anlogos de insulina

Tipo de insulina Inicio de accin Pico de accin Duracin de accin Anlogos de accin ultrarrpida Lispro ( Humalog) 5-15min 30-60min 4-6h

Aspart (Novorapid) Glulisina (Apidra)

5-15min 5-15min

30-60min 30-60min

4-6h 4-6h

Anlogos de accin prolongada Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) 2-4h 2-4h Ninguno 6-14h 20-24h 16-20h

Farmacocintica de las insulinas premezcladas

Insulina
Premezcladas

Inicio 30-60min 5-15min

Pico 2 a 5 horas 0.5-1.5 horas

Duracin 12-18h 12-18h

NPH/R 70/30
Anlogos premezclados
Aspart protamina/ Aspart Libre (Novolog Mix 70/30)
Lispro protamina/ Lispro libre (Humalog mix 75/25)

5-15min

0.5-1.5 horas

12-18h

Cundo iniciar insulina en DM2?

Hiperglicemia severa al diagnstico, cetonuria, glucosuria y baja de peso. Si estando con hipoglicemiantes orales en monoterapia o terapia oral combinada no alcanza las metas de HbA1c. Si est gestando o planea gestar. Complicaciones agudas de la diabetes: cetoacidosis diabtica o estado hiperglicmico hiperosmolar. Enfermedad renal, heptica, o crnica. Estado critico: IMA, DCV, etc. Infecciones: tuberculosis, pie diabtico, etc.

Cules son nuestras metas ?

Glucocntrico

Individualizado

Metas glicmicas

Diabetes Care, Vol 36(S1) 2013.

Diabetes Care,Vol 35. 2012

Metas de HbA1c individualizadas

Diabetes Care, Vol 36. 2013

Como debo iniciar con insulina?

Dosis de inicio de 0.1-0.2 UI/ Kg. En hiperglicemias marcadas de 0.3-0.5 UI /Kg. En caso de usar insulina de accin intermedia (NPH) dividir la dosis en dos, colocando 2/3 en la maana y 1/3 a las 10pm. En el caso de insulina glargina, la dosis de inicio suele ser de 10 UI. Algunos autores recomiendan iniciar con una dosis similar a los niveles de HbA1c.

Diabetes Care,Vol 35. 2012

Cmo debo de iniciar insulina?

En el caso de aadirlo a un tratamiento hipoglicemiante oral previo: Iniciar con insulina basal en la noche. Habitualmente se inicia con 10UI, sin embargo, es necesario tener presente el grado de hiperglicemia. Algunos autores recomiendan iniciar en la noche con 0,1UI/kg.
Guas prcticas para el uso de la insulina. SMNE.

INSULINOTERAPIA

Cundo debo iniciar el uso de insulina preprandial?

Cuando la dosis total de insulina excede los 0.5UI/kg, en especial si es mayor a 1UI/ Kg. En pacientes cuya meta de glicemias en ayunas se ha logrado, sin embargo an la HbA1c no alcanza las metas.

Diabetes Care,Vol 35. 2012

Cmo inicio la insulina preprandial?

Un enfoque seguro es:

Sin cambiar la dosis total de insulina basal, fraccionar la mitad de dicha dosis total: 50% en insulina basal y 50% en insulina preprandial. Dividir la dosis de insulina preprandial en tres dosis (una antes de cada alimento) indicando mayor cantidad segn la cantidad de alimento.
Cleveland Clinic Journal of Medicine.Vol 78(5); 2011.

Un ejemplo:

Paciente de 50 aos con 70 kilos de peso, empleando 48 unidades de insulina NPH. Entonces: 50% en NPH y 50% en R.
Insulina NPH Insulina R

16 ------8

6 10
8 ----

30 min antes del Desayuno 30min antes del almuerzo

30min antes de la cena A las 10pm con la colacin

Cmo hacemos los cambios en la dosis de las insulinas?

Guas prcticas para el uso de la insulina. SMNE.

TRATAMIENTO CON INSULINA SUBCUTANEA EN HOSPITALIZACIN

Cules son nuestras metas? Qu esquema elegir?

Sliding scales (Escala mvil)? Dos dosis de insulina NPH/NPL mezclas fijas NPH/NPL con insulina rpida o ultrarrpida Pautas BASAL/ BOLO PAUTABASAL/BOLO/DOSIS CORRECTIVA

PACIENTES NO CRITICOS La glicemia preprandial debe ser menor de 140mg/dl, en adicin con glucemias al azar menores de 180mg/dl. Metas mas estrictas pueden ser apropiadas en pacientes estables con control glicmico estricto previo. Metas menos estrictas pueden ser apropiadas en pacientes terminales o con severas comorbilidades.

 SLIDING SCALES (ESCALAS MOVILES)?

ESTUDIO RABBIT

Estudio prospectivo, randomizado cuyo objetivo fue comparar SSI vs regimen basal bolo, en pacientes con DM2. Se formaron 2 grupos, cada uno de 65 pacientes. En el esquema basal bolo se uso insulina glargina y glulisina, ademas se uso suplementos de insulina en caso de que la glucemia prepandrial fuera mayor de 140 de acuerdo a una escala establecida. En el grupo SSI se uso insulina regular segn escalas establecidas, administrandose esta 4 veces al dia antes de cada comida para glicemias mayores de 140mg/dl.

ESTUDIO RABBIT

Los pacientes con SSI presentaron mayor glicemia de ayuno comparado con los pacientes tratados con el regimen basal bolo,(165 41 mg/dL vs. 147 36 mg/dL, p<0.01) glucemia al azar promedio(189 42 mg/dL vs. 164 35 mg/dL, p<0.001), y mayor glucosa durante su hospitalizacin (193 54 mg/dL vs. 166 32 mg/dL, p<0.001). La glucosa durante el ultimo da de hospitalizacin fue mayor en SSI(187 mg/dL vs. 140 mg/dL, p<0.001). De los pacientes tratados con glargina y glulisina el 66% presento glicemias< 140,comparado con el 38% en SSI.

ESTUDIO RABBIT
El promedio de dosis diaria de insulina glargina fue de 22 2 y de glulisina 20 1 unidades. El promedio de dosis diaria de insulina en SSI 12.5 2. Hipoglicemia (BG< 60 mg/dL) ocurri en el 0,4% de las1,005 controles de glicemia en el grupo glargina / glulisina comparado con el 0,4% de lo 1021 controles en SSI.

SSRI BASAL/BOLO

SSRI

BASAL/BOLO

ESTUDIO RABBIT

Perfil de insulina y glucemia personas no diabticas

Desayuno Comida Cena

75

Insulina (U/ml)

50 25 0

Insulina

Insulina basal

Glucosa

Glucosa (mg/dl)
Glucosa basal

DOS DOSIS DE INSULINA NPH/NPL O MEZCLAS FIJAS NPH/NPL CON INSULINA RAPIDA O ULTRARRAPIDA

Hipoinsulinizacin postprandial Hiperinsulinizacin preprandial Variabilidad en su absorcin Suplementos de hidratos de carbono Ganancia de peso

Perfil de insulina y glucemia personas no diabticas

Desayuno Comida Cena

75

Insulina (U/ml)

50 25 0

Insulina

Insulina basal

Glucosa

Glucosa (mg/dl)
Glucosa basal

Pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales: Basal/Bolo

Perfiles de insulinemia ms prximos a los fisiolgicos Insulinizacin basal y prandial

Separacin requerimientos basalesprandiales No requiere suplementos HC

Facilita manejo en situaciones cambiantes Hospitalizacin: Cambios en la ingesta Exploraciones que requieren ayuno Requerimientos cambiantes

Prez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007.

Pauta Basal/Bolo: adaptacin y ajustes en situaciones de ayuno corto

Insulina prandial

Situaciones que requieren ayuno durante la maana

Desayuno Comida Cena

Insulina basal

Prez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007.

Pauta Basal/ Bolo-Dosis correctiva

Dosis de insulina regular o ultrarrpida suplementarias o de correccin para tratar las hiperglucemias preprandiales o c/4-6h si el pcte esta en NPO segn la sensibilidad a la insulina.

Prez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007.

CONCLUSIONES

Las metas glicmicas en nuestro paciente deben de ser individualizadas. Nuestro objetivo es lograr el mejor control metablico posible acorde con los objetivos individualizados, pero sin incrementar el riesgo de hipoglicemia. La insulinoterapia no debe ser vista como el ltimo recurso en un paciente con hiperglicemia, sino debe ser considerada incluso desde el inicio de la terapia con fines de vencer la glucolipotoxicidad. El uso de insulina no implica dependencia a ella, y en muchos casos puede regresarse al tratamiento con terapia oral.

GRACIAS