Index de Enfermera versin impresa ISSN 1132-1296 Index Enferm v.19 n.4 Granada oct.-dic. 2010 http://dx.doi.org/10.

4321/S1132-12962010000300011 ARTCULOS ESPECIALES METODOLOGA CUALITATIVA

La Teora Fundamentada Cualitativa en Enfermera

como

Metodologa

de

Investigacin

Grounded theory as a qualitative research methodology in nursing

Cristina G. Vivar1, Mara Arantzamendi1, Olga Lpez-Dicastillo1, Cristina Gordo Luis1

1

Escuela de Enfermera, Universidad de Navarra. Pamplona, Espaa

Direccin para correspondencia

RESUMEN La teora fundamentada (TF) es un diseo de investigacin cualitativa, reconocido a nivel internacional, que ha sido utilizado para desarrollar teoras sobre fenmenos de salud relevantes. Sin embargo, en el mbito de la enfermera espaola, la TF ha tenido escasa consideracin. Por ello, este artculo se centra en esta metodologa cualitativa e ilustra su contribucin en la investigacin enfermera en Espaa y su utilidad para la Enfermera. Tambin, se presentan brevemente las caractersticas metodolgicas distintivas de la teora fundamentada. Palabras clave: Metodologa. Investigacin cualitativa, Teora fundamentada,

ABSTRACT Grounded theory is a qualitative research design used at an international level. It has been applied as a methodology to develop theories about relevant health phenomena. However, in the Spanish nursing context, grounded theory has received very little attention. This article focuses on this qualitative methodology and illustrates its contribution to nursing research in Spain and its relevance for nursing. Moreover, the main methodological characteristics of grounded theory are briefly presented. Key words: Qualitative research, Grounded theory, Methodology. Introduccin En los ltimos aos se ha constatado un aumento de la investigacin cualitativa en la enfermera.1 Este claro auge a favor de la metodologa cualitativa se explica por la diversidad de problemas y situaciones de salud o enfermedad que no pueden ser abordados desde perspectivas puramente positivistas, sino que deben adoptar un enfoque ms holstico que permita comprender e interpretar la realidad, los significados y las percepciones y experiencias de las personas ante una situacin determinada.2-4 La investigacin cualitativa, que tiene sus orgenes en las ciencias sociales, enfatiza el aspecto individual, holstico y dinmico de la experiencia humana y trata de capturar la comprensin del todo.2 Es decir, la investigacin cualitativa permite comprender el mundo de la experiencia subjetiva desde el punto de vista de las personas que la viven.3 As, este paradigma no se centra en la prediccin y control de un fenmeno (estudio de variables), como un estudio cuantitativo pretendera, sino en la descripcin sistemtica de la experiencia cotidiana5 (estudio de las personas). En la literatura, se han descrito cinco diseos de investigacin cualitativa ms utilizados en las ciencias de la salud:6-7 la biografa, la fenomenologa, la etnografa, el estudio de casos, y la teora fundamentada (TF), conocida internacionalmente como grounded theory. Los cinco diseos tienen en comn el estudio de la experiencia humana y su inters por comprenderla desde la perspectiva de los participantes.8 Sin embargo, todos difieren en el diseo y en el objetivo de su investigacin. Este artculo se centra en la teora fundamentada e ilustra la contribucin y utilidad de esta metodologa cualitativa en la investigacin enfermera. Tambin se presentan brevemente las caractersticas metodolgicas distintivas de la teora fundamentada.

Enfermera y Teora Fundamentada Los orgenes de la TF se encuentran en la Escuela de Sociologa de Chicago y en el interaccionismo simblico, corriente cuyo entendimiento principal es

que los seres humanos actan ante las cosas con base al significado que stas tienen para ellos.9 La TF se sustenta en la teora del interaccionismo simblico para comprender cmo definen los individuos un fenmeno o acontecimiento a travs de su interaccin social.10,11 El objetivo principal de la metodologa es, a travs del estudio de fenmenos sociales en contextos naturales, generar teoras que expliquen el fenmeno estudiado.11-13 Ha sido aplicada ampliamente en las ciencias sociales y la psicologa como una herramienta para desarrollar teoras sobre procesos psicosociales relevantes, como por ejemplo el sufrimiento de las personas con una enfermedad crnica.14,15 En la enfermera tambin ha sido de gran relevancia; de hecho, la teora fundamentada se desarroll en el rea enfermera cuando los socilogos Glaser y Strauss aplicaron por primera vez la metodologa a finales de los aos sesenta.12 A nivel internacional, numerosos investigadores han aplicado la metodologa o alguno de sus procedimientos para estudiar fenmenos cotidianos relevantes para la enfermera, como por ejemplo la experiencia del dolor en pacientes ancianos con cncer hospitalizados en cuidados paliativos,16 la experiencia de cuidar a una persona con enfermedad mental,17 o la experiencia de ser madre de un nio prematuro.18 Tambin, grupos e investigadores de pases iberoamericanos, especialmente las enfermeras brasileas, han contribuido significativamente, y lo siguen haciendo, a la implementacin y difusin de estudios cualitativos en general, y mediante la TF en particular.19-31 En Espaa, la TF ha recibido menor atencin en enfermera aunque cabe sealar que desde finales de los aos 90, algunos de los investigadores enfermeros que han utilizado esta metodologa lo han hecho desde las corrientes sociolgicas o antropolgicas (como por ejemplo el Laboratorio de Investigacin Cualitativa de la Fundacin Index o el Grupo de Enfermera y Cultura de los Cuidados de la Universidad de Alicante). Otros investigadores interesados en la investigacin cualitativa en las ciencias de la salud han aplicado tambin la TF para explicar las relaciones de la conducta humana con los problemas de salud. Por ejemplo, Muoz-Cobos y colaboradores32 utilizaron el anlisis basado en la TF para explorar, mediante un estudio fenomenolgico, la experiencia de mujeres que sufren violencia de gnero e identificar los factores relacionados con el mantenimiento o la ruptura de la situacin. An siendo el uso de la TF un proceso todava emergente en la investigacin enfermera espaola, se constata un inters por utilizar esta metodologa como un diseo cualitativo de investigacin. El siguiente apartado recoge las principales aportaciones publicadas en revistas espaolas de enfermera sobre estudios de teora fundamentada. Estudios de teora fundamentada publicados en revistas espaolas de enfermera

Con el objetivo de localizar estudios de teora fundamentada publicados en revistas espaolas de enfermera, se realiz una bsqueda bibliogrfica en la base de datos "Cuiden", introduciendo la palabra "teora fundamentada". Se localizaron 33 registros que fueron revisados (tanto sus caractersticas como su resumen) para localizar aquellos que fuesen artculos originales y estuviesen publicados en revistas espaolas de enfermera. Se descartaron 28 registros y se incluyeron un total de cinco registros que cumplan los criterios de inclusin de la bsqueda. Tambin, se llev a cabo una revisin en la base de datos "PubMed", introduciendo la palabra "grounded theory" y limitando la bsqueda a lengua espaola, grupo de revistas de enfermera y artculo de revista. Esta bsqueda indic tres artculos originales publicados en lengua espaola; sin embargo, uno de ellos fue descartado por estar publicado en una revista de enfermera no espaola. Por ltimo, se realiz una revisin manual de las referencias bibliogrficas de algunos de los artculos seleccionados, con el fin de buscar estudios de relevancia no incluidos en las dos bases de datos utilizadas. Con esta bsqueda se localizaron siete artculos. En total se incluyeron 14 artculos originales de TF publicados en revistas espaolas de enfermera. Cabe sealar que esta revisin no tiene como objetivo presentar de forma sistemtica y completa todos los artculos publicados en lengua espaola que hayan utilizado la TF como metodologa de investigacin, sino de mostrar, en base a la bsqueda bibliogrfica sealada, los estudios de TF publicados en revistas espaolas de enfermera. A continuacin se presentan brevemente los estudios localizados tras la bsqueda bibliogrfica realizada. Varios artculos han presentado los resultados de estudios cualitativos que han utilizado la TF como metodologa de investigacin. En 2000, Tulia-Uribe y Jaramillo-Vlez,33 realizaron un estudio de TF para comprender cmo percibe la mujer el fenmeno de la violencia domstica y explorar las condiciones que la llevan a permanecer o dejar la situacin de maltrato. Luque-Vadillo y colaboradores,34 en 2001, utilizaron la TF como instrumento metodolgico para desarrollar un marco explicativo sobre las vivencias de las personas sometidas a dilisis peritoneal, as como su grado de satisfaccin respecto al apoyo familiar y profesional. En 2004, Aznar-Cabrerizo y cols.35 realizaron un estudio cualitativo enmarcado en la TF para explorar el rol profesional de enfermera respecto a las necesidades psicosociales de los cuidadores informales de las personas con esquizofrenia. En 2005, De la Cuesta-Benjumea36 se bas en los principios y procedimientos de la TF para identificar las estrategias de los cuidadores familiares cuando cuidan en casa a un familiar con demencia avanzada. Jaramillo y colaboradores37 en 2005 realizaron un estudio de TF para explorar el proceso de toma de decisiones de las parejas en temas relacionados con la reproduccin. En 2007, las profesoras Marquina y Bracho38 investigaron el significado que tiene para las adolescentes su experiencia del aborto y construir, mediante la TF, un modelo terico explicativo para los cuidados de enfermera. Otro estudio relevante con un diseo de TF fue el de Leyva-Moral39 sobre el silencio entre los profesionales de la salud. En 2009, De la Cuesta-Benjumea40 public un estudio cualitativo guiado por los procedimientos de la TF sobre la

experiencia de descanso de las cuidadoras de pacientes con demencia avanzada. Ese mismo ao, Vivar y colaboradores41 exploraron, mediante los principios de la TF, las experiencias y respuestas de enfermeras sobre el cuidado del paciente con recidiva de cncer. Por otro lado, la TF ha sido utilizada por investigadores en enfermera como una herramienta de anlisis de datos cualitativos.42,43 En 2001, De la CuestaBenjumea44 desarroll una investigacin cualitativa y utiliz el anlisis de datos basado en la TF para conocer el contexto del embarazo en la adolescencia. Arias y colaboradores,45 en 2004, utilizaron el anlisis de datos de la TF para presentar un estudio etnogrfico sobre la supervivencia de minoras tnicas en condiciones precarias de vida en el que explorar la supervivencia. En el contexto de la toma de decisiones en profesionales de enfermera, Sabater y Amlcar46 en 2004 exploraron este proceso en una unidad de hospitalizacin a domicilio mediante un estudio etnogrfico que utiliz el anlisis de datos apoyado en la TF. En 2007, Fargues-Garca y cols.,47 basndose en un diseo mixto de investigacin para conocer la percepcin de aprendizaje de estudiantes de primer ao de enfermera sobre el uso de un diario reflexivo durante las prcticas clnicas, utilizaron la TF para analizar los datos cualitativos del estudio. Por ltimo, en 2008 Gonzlez-Gil48 emple el proceso analtico planteado desde la TF para analizar la conceptualizacin que las enfermeras hacen de la muerte infantil en una unidad de cuidados intensivos peditricos e identificar estrategias socioculturales para el afrontamiento de la misma. Esta revisin muestra la diversidad de reas en las que se han aplicado los principios y procedimientos de la TF en Enfermera y seala tambin el potencial que tiene para investigar temas relevantes para la enfermera. Por este motivo, en el siguiente apartado, se detallan aspectos relevantes para la aplicacin de esta metodologa cualitativa en la investigacin de enfermera. Utilidad de la teora fundamentada para la enfermera La teora fundamentada es una metodologa cualitativa con reconocido rigor cientfico49 que permite a los profesiones de la enfermera contextualizar el cuidado y comprender mejor la experiencia subjetiva de las personas para proporcionar una atencin holstica y competente. Algunos autores han recomendado utilizar esta metodologa para explorar situaciones desconocidas.11,50 En estos casos, la teora fundamentada permite indagar sobre lo desconocido para aportar conocimientos exhaustivos de una realidad especfica. Por ello, aconsejan emplear este diseo cuando existe escaso conocimiento sobre un fenmeno, para as ayudar a los profesionales sanitarios a entender mejor las experiencias subjetivas de los pacientes y familias ante una situacin de salud o enfermedad. Algunos autores recomiendan especialmente el uso de este diseo para explorar procesos de transicin y cambio,6 como puede ser la experiencia subjetiva tras el diagnstico de una enfermedad o el proceso de muerte.51

Igualmente, la teora fundamentada permite entender mejor la naturaleza del comportamiento humano mediante la generacin de teoras sobre fenmenos psicosociales. De hecho, los descubridores de la teora fundamentada justificaron la importancia de utilizar esta metodologa cuando el objetivo de la investigacin fuese el desarrollo de una teora que describiera el comportamiento humano y el mundo social.12 Por lo tanto, cuando el objetivo de la investigacin es contribuir al desarrollo de un marco terico en un rea especfica, la aplicacin de la teora fundamentada es pertinente para desarrollar, a partir de los datos recogidos, teoras sustantivas. Se entiende por teora sustantiva aquella que es aplicable a un rea determinada, a diferencia de las teoras formales que presentan un nivel de abstraccin mayor, y por lo tanto son aplicables a situaciones generales.12 Por consiguiente, la teora fundamentada es pertinente para la investigacin enfermera por su enfoque exploratorio para entender en profundidad un fenmeno de salud o enfermedad poco investigado, por su contribucin al desarrollo de teoras y por su rigor como diseo cualitativo.

Caractersticas Metodolgicas de la Teora Fundamentada Desde que Glaser y Strauss presentaran por primera vez en 1967 El Descubrimiento de la Teora Fundamentada, diferentes enfoques del diseo han sido presentados en la literatura. Algunos autores han identificado la teora fundamentada como un estilo interpretativo de investigacin cualitativa en el paradigma post-positivista, en el cual los procesos y resultados son juzgados en base a los criterios cientficos tradicionales.10 Una visin ms reciente sita la teora fundamentada en el paradigma constructivista,52 el cual enfatiza que el conocimiento de los fenmenos es un proceso que construye el individuo cuando interacta con su entorno. Incluso los fundadores de la teora fundamentada difieren en sus textos ms recientes escritos por separado.11,53,54 Sin embargo, todos coinciden en que la teora fundamentada trata de descubrir y explicar, mediante una metodologa inductiva, la interpretacin de significados desde la realidad social de los individuos, con el fin ltimo de crear una teora que explique el fenmeno de estudio.11-13 Llevar a cabo un estudio de teora fundamentada requiere seguir unos elementos bsicos y distintivos, como son: la generacin de teora y el enfoque inductivo, el muestreo terico y la saturacin terica, el mtodo comparativo constante, los memos y la sensibilidad terica. Estos elementos se desarrollan a continuacin. La generacin de generar teora a existentes.11,55 El desarrollar teoras teora y el enfoque inductivo. La TF est diseada para partir de datos empricos en vez de validar teoras objetivo ltimo de un estudio de TF es por lo tanto explicativas de la conducta humana. Construir una teora

implica que los hallazgos de la investigacin se presenten como un conjunto de conceptos interrelacionados en afirmaciones que puedan usarse para explicar un fenmeno social determinado. Como se ha indicado con anterioridad, generalmente la teora desarrollada es sustantiva, es decir que se obtiene a partir del estudio de un contexto especfico y por lo tanto su aplicacin se centrar principalmente en ese contexto o en entornos similares. Para ello, la TF utiliza el razonamiento o enfoque inductivo como proceso cognitivo para recoger datos, realizar un proceso analtico riguroso y sistemtico y organizar los resultados.56,57 La induccin analtica se basa en la generacin de hiptesis a partir de datos especficos [ver figura 1].

El muestreo terico y la saturacin de los datos. El muestreo terico consiste en la seleccin de casos o participantes conforme a la necesidad de precisin y refinamiento de la teora que se est desarrollando.12 A diferencia del muestreo utilizado en el paradigma cuantitativo que se define en la fase anterior al trabajo de campo, el muestreo terico se va concretando durante el proceso de recogida y anlisis de los datos. A medida que la investigacin avanza, se identifican a los participantes, los tipos de grupos o los nuevos

escenarios que deben aadirse y explorarse para lograr una mejor comprensin de las categoras (referidas a unidades de significado que concentran ideas, conceptos o temas descubiertos por el investigador durante el anlisis de los datos), asegurar la adecuada relacin entre stas, y favorecer la progresiva emergencia de la teora fundamentada en los datos.52 Este proceso de recoleccin y anlisis se realiza hasta la saturacin terica, es decir, cuando la recogida de nuevos datos ya no aporta informacin adicional o relevante para explicar las categoras existentes o descubrir nuevas categoras. El mtodo comparativo constante. El mtodo comparativo constante consiste en la recogida, codificacin (referida al proceso mediante el cual se analiza la informacin obtenida durante la investigacin y se agrupa dicha informacin en categoras) y el anlisis de datos de forma sistemtica, contrastando incidentes, categoras, hiptesis y propiedades que surgen durante el proceso de recogida y anlisis.12 Es decir, es la comparacin constante de similitudes y diferencias de incidentes identificados en los datos con el objetivo de descubrir patrones de comportamiento que se repitan. Este mtodo de anlisis, que contribuye al desarrollo de una teora fundamentada en los datos, se basa en un proceso de codificacin que se divide en tres fases: abierta, axial y selectiva.12,13 La codificacin abierta consiste en dividir y codificar los datos en conceptos y categoras. Durante esta etapa de anlisis, el investigador codifica los distintos incidentes en categoras. Posteriormente, se lleva a cabo la codificacin axial que consiste en comparar los nuevos datos con las categoras resultantes de anteriores comparaciones. Al relacionar las categoras entre s, se elaboraron hiptesis. Cuando las relaciones establecidas son insuficientes, se contina con el muestreo terico a la bsqueda de nuevos casos que aporten ms informacin y permitan explicar los conceptos y precisar la teora. Se contina la codificacin selectiva que consiste en integrar las categoras para reducir el nmero de conceptos y delimitar as la teora. Por lo tanto, la codificacin selectiva gua al investigador en la seleccin de la categora central, es decir aquella categora que por su centralidad explica y da sentido a todos los datos y sus relaciones, y por lo tanto explica el patrn de comportamiento social objeto de estudio. Cabe sealar que la recogida y el anlisis de los datos son simultneos con el objetivo de poder identificar vacos en los datos que requieran mayor indagacin y que permitan, a travs del muestreo terico y la saturacin terica, explorar las categoras emergentes para generar teora [ver figura 2].

Existen diferentes programas informticos, como AQUAD, Ethnograph, ATLAS/ti o Nvivo, diseados para el anlisis de los datos cualitativos.58 Estos programas, especialmente Nvivo,59 son recomendados en la TF porque permiten almacenar la informacin en categoras y favorecer as la elaboracin de teora. Por lo tanto, estos paquetes informticos suponen un instrumento til para el almacenamiento, la organizacin y la bsqueda de datos,6 aunque en ningn caso pueden sustituir al investigador como agente activo del proceso analtico.60 Los memos. Paralelo al proceso de codificacin, el investigador escribe memos donde quedan registrados sus impresiones, reflexiones, cuestiones tericas, preguntas, hiptesis y sumarios de cdigos y categoras. La utilizacin de memos es central para el desarrollo de teora. 12,13 Los memos ayudan a incrementar el nivel conceptual de la investigacin animando al investigador a pensar ms all de los incidentes simples que lo llevan a identificar temas y patrones en los datos.12,13 Adems, los memos ayudan a elaborar hiptesis sobre las propiedades de las categoras, las relaciones

entre stas o los posibles criterios para la seleccin de nuevos participantes que aporten datos novedosos y ayuden al desarrollo de la teora. Cabe sealar que la produccin de memos es constante y necesaria durante todo el proceso de investigacin.13 Se pueden identificar cuatro tipos de memos:12 metodolgicos, tericos, analticos y descriptivos [ver figura 3]. Los memos metodolgicos permiten describir ideas sobre las caractersticas de la muestra, el proceso de muestreo y aspectos relacionados con la recogida y anlisis de los datos. Los memos tericos cumplen un papel fundamental en la generacin de teora, aportando informacin sobre los cdigos, las categoras y sus relaciones con el objetivo de orientar al investigador hacia niveles de anlisis ms abstractos y contribuir a la construccin y generacin de teora. Los memos analticos incluyen notas sobre el pensamiento reflexivo del investigador, como por ejemplo aspectos relacionados con la saturacin terica o el rigor del estudio. Finalmente, los memos descriptivos consisten en describir las observaciones y reacciones que suceden durante la investigacin.

Los memos se clasifican y almacenan para que el investigador, con posterioridad, pueda utilizar la informacin redactada para considerar conexiones con las distintas categoras, y as poder descubrir la categora central que ayudar a la generacin y formulacin de teora. La sensibilidad terica. Hace referencia a la capacidad de tener insight, es decir, la capacidad de comprender y separar lo que es pertinente de lo que es banal.12,13 Para ello, el investigador requiere interactuar constantemente con la recogida y anlisis de los datos, en vez de elaborar hiptesis respecto a posibles resultados y suspender sus juicios hasta que todos los datos estn analizados. Por lo tanto, es necesario que el investigador mantenga la sensibilidad terica en cada paso del proceso de investigacin para generar una teora que est fundamentada en los datos y no en ideas preconcebidas o teoras ya existentes.

Conclusin La teora fundamentada es una metodologa de investigacin cualitativa rigurosa que permite, a travs de unos procedimientos metodolgicos caractersticos, construir una teora que fomente unos cuidados de enfermera de calidad. A pesar de que su aplicacin en la investigacin enfermera en Espaa es todava escasa, cabe resaltar el inters creciente por utilizar esta metodologa en los ltimos aos. Queda evidenciado en la revisin presentada, la utilidad de la TF para la enfermera y en diferentes

contextos de salud. Segn Morse y cols., "la teora fundamenta, al igual que la investigacin cualitativa, est en la esencia de lo que es la enfermera: tratar de llegar a la gente, escuchar lo que tienen que decir, y luego utilizar ese conocimiento para favorecer un cambio en sus vidas."13:36 En este sentido, la TF contribuye al desarrollo del conocimiento enfermero, y con ello a dar respuestas a los pacientes y familiares ante una situacin de salud o enfermedad.

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Direccin para correspondencia: Dra. Cristina G. Vivar. Escuela de Enfermera, Universidad de Navarra. C/ Irunlarrea 1. 31008 Pamplona (Navarra), Espaa cgarvivar@unav.es Manuscrito recibido el 7.9.2009 Manuscrito aceptado el 2.2.2010