SNDROME NEFROTICO Y NEFRTICO El compromiso glomerular se relaciona con un gran nmero de enfermedades sist micas!

" de lesiones locales del ri#$n! lle%ando con frecuencia a un da#o renal terminal& 'a forma de presentaci$n de estas enfermedades es como( )*Sindrome nefr+tico agudo& ,*-lomerulonefritis r.pidamente progresi%a& /*Sindrome nefr+tico& 0*1normalidades asintomaticas del sedimento urinario& 2*-lomerulonefritis Cr$nica& SINDROME NEFRITICO 1-3DO4 El s+ndrome nefr+tico agudo es la correlaci$n cl+nica de una inflamaci$n glomerular& En su forma m.s dram.tica se caracteri5a por aparici$n s6ita! 7d+as a semanas8! falla renal aguda " oliguria& 79 0::ml orina d+a8& El flu;o renal " la filtraci$n glomerular fallan como resultado de una o6strucci$n del capilar glomerular! por infiltraci$n de c lulas inflamatorias " proliferaci$n de las c lulas glomerulares& 'a filtraci$n " el flu;o se comprometen por %asoconstricci$n intrarenal " contracci$n de las c lulas mesangiales resultado del im6alance de las sustancias %asodilatadoras 7o<ido n+trico! prostaciclina8 " %asoconstrictoras 7leucotrienos! factor acti%ador de las pla=uetas! trom6o<anos! endotelinas8& 'a e<pansi$n del %olumen e<tracelular con edema! e >ipertensi$n se produce por alteraci$n de la filtraci$n glomerular " alteraci$n del mecanismo reguladores del agua " el sodio& ?or lesi$n de la pared glomerular el sedimento de orina informa cilindros de gl$6ulos ro;os! gl$6ulos ro;os dismorficos leucocitos " proteinuria 9 /&2 gr en ,0 >rs! la >ematuria puede ser macroscopica& 'a correlaci$n >istopatol$gica cl.sica es la de una glom rulo nefritis proliferati%a! la proliferaci$n inicialmente esta dada por infiltraci$n glomerular de neutrofilos!monocitos! " posteriormente proliferaci$n de c lulas mesangiales " endoteliales 7proliferaci$n endocapilar8& En esta presentaci$n se%era >a" gran compromiso inflamatorio del glom rulo& Formas menos se%eras inclu"en -lom rulo nefritis proliferati%a difusa aguda -lom rulo nefritis proliferati%a focal& -lom rulo nefritis mesangioproliferati%a& 'a glom rulo nefritis r.pidamente progresi%a es la correlaci$n patol$gica mas su6aguda de la inflamaci$n glomerular& 'os pacientes e%olucionan en semanas con cam6ios del sedimento "a mencionados! proteinuria su6nefrotica! oliguria! >iper%olemia! edema e >ipertensi$n& E<iste una correlaci$n cl+nica en forma crecente =ue en%uel%e mas a los glom rulos con lesiones en forma de medialuna en el espacio de @oAman& ?ueden presentarte en forma concomitante con el glom rulo nefritis r.pidamente progresi%a& El s+ndrome nefr+tico puede se presentaci$n de una serie de glomerulopatias asociadas a enfermedades inmunol$gicas! " =ue podr+an ser respuestas inflamatorias a comple;os inmunol$gicos circulantes " a antigenos pe=ue#os! presentes en indi%iduos presensi6ili5ados& 'a lesi$n inmunol$gica cr$nica lle%a a una insuficiencia renal lentamente progresi%a& ETIO'O-I1 Y DB DIFERENCI1'4

?ueden presentarte en relaci$n a una glomerulopatia primaria o secundaria complicaci$n de una enfermedad sist mica& El diagnostico temprano " la terapia r.pida me;oran la e%oluci$n de la enfermedad& 'a 6iopsia renal es el -old Standard diagnostico! la microscopia de inmunofluorescencia es particularmente importante para identificar los / patrones del deposito de las inmunoglo6ulinas =ue definen / categor+as diagnosticas4 )* -ranular4 marcador de glomerulopatias por comple;os inmunes ,* 'ineal4 So6re la mem6rana 6asal! sugesti%os de anticuerpos contra mem6rana 6asal /* 1usencia de inmunoglo6ulinas o pauci inmune glom rulo nefritis Mas del C:D de los pacientes con la sintomatolog+a de s+ndrome nefr+tico tiene enfermedad mediada por comple;os inmunes& 'a pauci inmune es el /:D de los pacientes " la de anticuerpos contra mem6rana 6asal menos del )D& Tres marcadores inmunol$gicos son tiles para el diagnostico " podr+an e%itar la 6iopsia renal4 )* Ni%eles de complemento C/ )* T+tulos de anticuerpos contra mem6rana 6asal ,* 1nticuerpos citoplasm.ticos antineutrofilo 1NC1 El ri#$n es el principal >u sped de los ata=ues por enfermedades de comple;os inmunes! muc>os se producen in situ! otros por atropamiento de los comple;os inmunol$gicos circulantes& Estos pacientes en forma t+pica presentan un complemento 6a;o! " t+tulos contra mem6rana " 1NC1 negati%os& -'OMER3'ONEFRITIS ?OR COM?'EEOS INM3NES4 ?uede ser 4 )* Idiopatico ,* Respuesta a un estimulo antigenico conocido 7infecci$n8 /* ?arte de un comple;o sist mico inmunol$gico 7'ES! Crioglo6ulinemia8 ?ueden asociarse a enfermedades primarias como la glom rulo nefritis mem6rano proliferati%a " la nefropatia por Ig 1& -'OMER3'ONEFRITIS ?OST SRE?TOCOCCIC14 ?rototipo de las nefritis por infecci$n! muc>os casos son espor.dicos! pueden presentarse en forma epid mica& Se desarrolla de ) a , semanas despu s de una faringitis o de una infecci$n de la piel 7imp tigo8! con culti%os para un estreptococo del grupo 1 6eta >emol+tico! los culti%os conocidos nefr+ticos inclu"en el tipo M )!,!0!),!)F!,2!0G!22!2C " H:& Es mas frecuente en ni#os de , a H a#os! " se >a >ec>o menos frecuente =ui5.s por el amplio uso de anti6i$ticos en la actualidad& Se presentan como un s+ndrome nefr+tico con oliguria! o en diferentes grado de se%eridad! e<isten muc>os casos =ue permanecen su6cl+nicos& 'os pacientes se presentan con >ematuria! cefalea! s+ntomas generales como %omito! anore<ia! nausea " de6ilidad! puede e<istir dolor lum6ar asociado& Ia" >iper%olemia!edemas e >ipertensi$n! menos del 2 D desarrolla un grado importante de proteinuria! la creatinina se ele%a en forma le%e! >a" disminuci$n del complemento C/ " el C0 es normal& ?ueden resol%er en forma espontanea con el tratamiento anti6i$tico& 3n G:D tiene anticuerpo circulante contra el estreptococo& 1l microscopio se encuentra una glom rulo nefritis proliferati%a difusa! con dep$sitos granulares de Ig- " C/&

El tratamiento se enfoca en el mane;o anti6i$tico! reposo en cama! uso de diur ticos! " medicamentos anti>ipertensi%os! la >ematuria puede persistir por m.s de ) a#o! el pron$stico es 6ueno& 1NTIC3ER?OS CONTR1 MEM@R1N1 @1S1'4 Se producen anticuerpos contra col.geno tipo IJ! la presentaci$n como s+ndrome agudo es raro! 2:* C:D de los pacientes tiene compromiso pulmonar con >emorragia& Conocido como s+ndrome de -ood pasture& Raro con incidencia de :&2 por mill$n! Iom6res ;$%enes menores de 0: a#os! se producen los anticuerpos contra la cadena alfa / del col.geno tipo IJ! con una predisposici$n gen tica& Se presenta con >ematuria! proteinuria " falla renal progresi%a! la >emoptisis se presenta en forma pre%ia al compromiso renal! la >ipertensi$n no es usual! menos del ,:D de los casos& El diagnostico se reali5a con medici$n de los anticuerpos contra mem6rana 6asal! loa cuales se encuentran en el G:D de los casos! pueden encontrarse por inmunofluorescencia en el H: a F:D de los casos! pero el me;or m todo diagnostico es la 6iopsia renal! =ue muestra una glom rulo nefritis proliferati%a difusa& El tratamiento es con terapia inmunosupresora con corticoides! ciclofosfamida! a5atioprina " plasmaferesis& -'OMER3'ONEFRITIS ?13CI INM3NE4 Con ma"or frecuencia por glom rulo nefritis creciente idiopatica limitada al ri#$n! ! poli arteritis nodosa microsc$pica! " granulomatosis de Aegenner& Se produce lesiones crecientes ma"ores al 2:D de los glom rulos! se superpone con los comple;os 1NC1 posi6lemente se traten de la misma enfermedad& 'a glom rulo nefritis creciente idiopatica limitada al ri#$n es mas frecuentemente en ancianos! es mas frecuente en >om6res! >a" 1NC1 peri nucleares! complemento normal& Ia" glom rulo nefritis necroti5ante asociado al cuadro! >a" en el microscopio a6undantes acumulos de fi6rina se trata con terapia inmunosupresora& SINDROME NEFROTICO4 Se define como la e<creci$n de prote+nas por la orina superior a /&2 gr& K)&C/ m, SCT K d+a& Se asocia a otros aspectos como la >iperlipoproteinemia! ma"ores +ndices de infecci$n " secuelas trom6o em6olicas& El ma"or componente del s+ndrome es la proteinuria! =ue produce una >ipoal6uminemia marcada! con s+ntomas asociados a ella& 'a proteinuria se presenta por alteraci$n de los mecanismos de 6arrera =ue impiden el paso de las prote+nas a ni%el glomerular! adem.s de limitarse por el tama#o! se limitan tam6i n por las cargas el ctricas& 3na ma"or s+ntesis de prote+nas se re=uiere por parte del >+gado! produci ndose entonces trastornos meta6$licos asociados& 'a formaci$n del edema se e<plica6a por la >ip$tesis de su6llenado! es decir el paciente podr+a estar >ipo%olemico por la predistri6uci$n del agua total en el espacio intersticial ! interpret.ndose como >ipo%olemia lo cual desencadenar+a la estimulaci$n del sistema renina angiotensina! aldosterona! fa%oreciendo la retenci$n cr$nica de li=uido " sal& ?ero si as+ fuese por =ue el tratamiento con in>i6idores de la EC1 no >a dado resultado en todos los casos! " si se mantu%iera el paciente eu%olemico! por =ue persisten los s+ntomasL! estas dudas lle%aron a la organi5aci$n de una nue%a teor+a se so6rellenado! " en la cual se >a encontrado la causa principal es una retenci$n primaria de sodio a ni%el renal! lo cual conlle%a a retenci$n de agua! " de esta manera a la conformaci$n de edema! =ue

asociado a la >ipoproteinemia conlle%a a ma"or desorden en la distri6uci$n del agua entre el espacio intesiticial " espacio intra%ascular& 'a >iperlipidemia se cree es consecuencia de una s+ntesis aumentada de lipoprote+nas por parte del >+gado! en un intento por alterar los cam6ios de la presi$n oncotica %ascular! las 'D'! J'D' " triglic ridos son los =ue aumentan de forma mas importante! los ID' no se ele%an& 'a >ipercoagula6ilidad se presenta como multifactorial! en parte asociado a las perdidas de antitrom6ina III! alteraci$n del e=uili6rio anticoagulante* procoagulante especialmente por las prote+nas C " S! >iperfi6rinogenemia! alteraci$n de la fo6rinolisis " aumento de la agrega6ilidad pla=uetaria& 'os pacientes pueden presentar trom6osis de las arterias renales! as+ como trom6osis %enosa renal! adem.s de presentar trom6osis %enosa profunda! ma"or riesgo de em6olia pulmonar& Otras complicaciones meta6$licas son la anemia =ue es >ipocromica " microcitica por trastornos del transporte del >ierro! desnutrici$n proteica! >ipocalcemia! disminuci$n en la capacidad de transporte de >ormonas como la tiroidea! as+ como dificultad para el transporte de prote+nas =ue se fi;an a prote+nas& Ia" adem.s ma"or +ndice de infecci$n relacionado con ni%eles 6a;os de Im-& ETIO'O-I1 Y DI1-NOSTICO DIFERENCI1'4 'a proteinuria se puede presentar por mltiples mecanismos! e<iste proteinuria glomerular! proteinuria tu6ular " proteinuria por so6recarga& H entidades producen el G:D de los s+ndromes nefroticos en adultos! son la enfermedad de cam6ios m+nimos! la glom rulo esclerosis focal " segmentar+a! la glomerulopatia mem6ranosa! la nefropatia dia6 tica! la amiloidosis! " la glom rulo nefritis mem6rana proliferati%a& 'a 6iopsia renal es fundamental en diagnostico de la causa del s+ndrome nefrotico! orientando la terapia e influ"endo en el pronostico& ENFERMED1D DE C1M@IOS MINIMOS4 Corresponde al F:D de los casos en ni#os! " ,:D de los adultos! se presentan con SD nefrotico " sedimento urinario 6enigno! >a" >ematuria microsc$pica en un ,:* /: D de los casos! la >ipertensi$n " la insuficiencia renal son raros& 'os estudios de inmunofluoreciencia son negati%os! >a" >ipercelularidad mesangial! se asocia a infecci$n respiratoria! " ata=ues de atopia! as+ como a medicamentos como aines " enfermedades linfoproliferati%as& Re=uieren mane;o con imnunosupresores especialmente corticoides! pero un alto porcenta;e me;oran de forma espont.nea& -'OMER3'O ESC'EROSIS FOC1' Y SE-MENT1RI14 Compromiso segmentario o por secciones! o compromiso de menos del 2:D del glom rulo es decir focal! >a" una forma idiopatica! =ue corresponden a la /M parte de los s+ndromes nefroticos en adultos& Ia" >ipertensi$n una insuficiencia renal moderada! >ematuria " leucocitos en la orina& Ia" esclerosis con material >ialino al interior de los glom rulos! en esas .reas >a" cicatrices =ue colapsan los %asos glomerulares! los estudios de inmunofluorecencia son negati%os! la etiolog+a se relaciona con la circulaci$n de factores no inmunoglo6ulinas! por lo cual el uso de plasmaferesis >a tenido alguna utilidad& Ia" poca remisi$n con el tratamiento =ue se 6asa en corticoides! ciclofosfamida " ciclosporinas& -'OMER3'O?1TI1 MEM@R1NOS14 /: a 0:D de los casos de SD nefrotico en adultos! mas frecuente en >om6res ma"ores! >a" >ematuria microsc$pica! sin leucocitos! sin cilindros! pocos pacientes tiene >ipertensi$n! >a" adelga5amiento de la mem6rana 6asal! sin e%idencia de inflamaci$n o proliferaci$n celular& Su patogenia no es claramente entendida! posi6lemente sea por reacciones inmunol$gicas! " se asocie a otro tipo de enfermedades sist micas! >a" resoluci$n en forma espont.nea en un 0:2 de los pacientes! pero la >istoria natural se asocia con mltiples reca+das de la enfermedad! lle%ando a un ): a ,:D de

fallas renales! los corticoides no son tan tiles " el uso de ciclofosfamida! clram6ucil " ciclosporina >an dado me;ores resultados& -'OMER3'ONEFRITIS MEM@R1NO ?RO'IFER1TIJ14 Es una glom rulo nefritis mesangio capilar! con adelga5amiento de la mem6rana 6asal! " cam6io proliferati%os! >a" , tipo una se caracteri5a por dep$sitos su6endoteliales " mesangiales de C/! Im- o M! la tipo II o de dep$sitos densos! =ue generalmente son de C/& Se asocian a enfermedades cr$nicas sist micas! as+ como a malignidad! un alto porcenta;e resuel%en en forma espont.nea sin secuelas a ni%el renal! TR1T1MIENTO4 En %uel%e4 )* Mane;o de la enfermedad de 6ase& ,* Medidas generales para el control de la proteinuria /* Mane;o de las complicaciones ?ara el control de la proteinuria se >an descrito el uso de los in>i6idores de la EC1! los cuales >an demostrado disminuci$n en la e%oluci$n de la enfermedad con menor deterioro renal! " menor progresi$n a enfermedad terminal& 3na medida mas es el uso de antiinflamatorios no esteroideos! pero el riesgo de progresi$n de la enfermedad es alto! fa%oreciendo la retenci$n primaria de agua " sodio as+ como la progresi$n de la nefritis& Se de6e lograr una restricci$n en la ingesta de sal =ue no e<ceda los /gr de sal al d+a! un aporte total de prote+nas =ue no e<ceda ) gr&K NgK d+a! de6en usarse medicamentos para reducir la >iperlipidemia como son las estatinas! " los pacientes de6en idealmente anticoagularse si tiene e%idencia de trom6osis& Se de6e 6uscar en forma sistemati5ada las infecciones " tratar de forma temprana& 'a adici$n de diur ticos