Manual de Procedimientos Siniestros

MANUAL DE NORMAS
SMG CIA ARGENTINA DE SEGUROS S.A.
GERENCIA Siniestros TITULO : TEMA: Siniestros: denuncias, registro, liquidacin y pago Siniestros Vigencia: Diciembre 2006 - Fecha ltima actualizacin: 17/10/2008 VERSION: PAGINA: 02 1 de 103
NDICE
A- 1. Objetivo ............................................................................................................... 4 A- 2. Alcance ................................................................................................................ 4 A- 3. Sectores involucrados ........................................................................................ 4 A- 4. Responsabilidades de Cada sector .................................................................... 5 A- 5. Conceptos Generales a tener en cuenta ........................................................... 7 A- 6. Actualizaciones / modificaciones del presente manual ................................... 7 B- PROCEDIMIENTOS ....................................................................................................... 8 B1. AUTOMOTORES ............................................................................................... 8 B- 1.1- Recepcin de la Denuncia / Reclamo del siniestro .................................... 8 B- 1.1.1. Denuncias de asegurados........................................................................ 9 B- 1.1.2. Reclamos de terceros ............................................................................. 11 B- 1.2. Registro ...................................................................................................... 11 B- 1.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias ................................ 11 B- 1.2.2. Alta del siniestro.................................................................................... 12 B- 1.2.2.1. Ingreso de la informacin del siniestro en el SISE ......................... 12 B- 1.2.2.2. Verificacin del estado de cobranzas .............................................. 14 B- 1.2.2.3. Constitucin de Reservas Iniciales.................................................. 15 B- 1.2.2.4. Armado de legajos / expedientes..................................................... 15 B- 1.2.2.5. Rechazo de siniestros ...................................................................... 16 B- 1.2.3. Gestin del Siniestro.............................................................................. 17 B- 1.2.3.1. Pagos graciables .............................................................................. 18 B- 1.2.3.2. Manejo del siniestro ........................................................................ 19 B- 1.2.3.3. Control por agenda .......................................................................... 21 B- 1.2.3.4. Actualizacin de Reservas .............................................................. 22 B- 1.2.3.5. Expedientes y Archivo .................................................................... 23 B- 1.2.3.6 Control de fraude.............................................................................. 25 B- 1.2.3.7. Inspecciones .................................................................................... 30 B- 1.2.4. Indemnizaciones .................................................................................... 40 B- 1.2.4.1. Indemnizaciones por Daos y/o Robos parciales............................ 41 B- 1.2.4.2. Indemnizacin por responsabilidad civil ....................................... 41 B- 1.2.4.3. Indemnizacin por Robo y Destruccin total.................................. 42 B- 1.2.5. Registracin de Recuperos .................................................................... 46 B- 1.2.5.1. Recupero de Reaseguro................................................................... 47 B- 1.2.5.2. Recupero de terceros ....................................................................... 47 B- 1.2.5.3. Recupero de Cas. Aseguradoras..................................................... 48
Gcia. de Siniestros Gcia. de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad Gcia. de Control Interno Comit de Control Interno rgano de Administracin
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GERENCIA Siniestros TITULO : TEMA: Siniestros: denuncias, registro, liquidacin y pago Siniestros Vigencia: Diciembre 2006 Fecha ltima actualizacin: 17/10/2008 VERSION: PAGINA: 02 2 de 103
B- 1.2.5.4 Procedimiento venta de autos recuperados ...................................... 49 B- 1.2.6. Reserva de siniestros pendientes ........................................................... 50 B- 1.2.6.1. Reserva Administrativa ................................................................... 50 B- 1.2.6.2. Reservas de Juicios y Mediaciones ................................................. 52 B- 1.2.6.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)................................................................................. 52 B-1.3. Baja de un Siniestro .................................................................................... 52 B- 1.4. Liquidacin y pago de siniestros............................................................... 53 B- 1.4.1. Emisin de la Solicitud de Pago y el Recibo en el Mdulo de Siniestros .............................................................................................................................. 53 B- 1.4.1.1. Pagos a asegurados.......................................................................... 53 B- 1.4.1.2. Pagos a Terceros.............................................................................. 54 B- 1.4.1.3 Pagos a proveedores en general ....................................................... 54 B- 1.4.2. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro . 55 B- 1. 5 Automotores - Oficinas de la Cia........................................................... 56 B- 2- RIESGOS VARIOS ............................................................................................... 57 B- 2.1- Recepcin de la Denuncia / Reclamo ....................................................... 57 B- 2.1.1. Recepcin de la denuncia del asegurado ............................................... 57 B- 2.1.2. Recepcin del Reclamo de Terceros ..................................................... 58 B- 2.2. Registro ....................................................................................................... 59 B- 2.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias ................................ 59 B- 2.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema .......... 59 B- 2.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la pliza.................. 59 B- 2.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE ........... 61 B- 2.2.2.3. Consumo de la suma asegurada ...................................................... 61 B- 2.2.3. Pagos Graciables ................................................................................... 61 B- 2.2.4. Causales de Rechazo de un siniestro ..................................................... 62 B- 2.2.5. Ingreso del siniestro en el sistema ......................................................... 63 B- 2.2.6. Reserva Inicial ....................................................................................... 64 B- 2.2.7. Armado del expediente .......................................................................... 64 B- 2.2.8. Control de datos de Asegurados o Terceros en CESVI (prevencin de fraude)................................................................................................................... 64 B- 2.2.9. Derivacin a Liquidadores Externos ..................................................... 65 B- 2.2.10. Gestin del Siniestro............................................................................ 65 B- 2.2.11. Actualizacin de Reservas................................................................... 67 B- 2.2.12. Expediente y archivo ........................................................................... 67 B- 2.2.13. Recuperos ............................................................................................ 68 B- 2.2.13.1. Recupero de Reaseguro................................................................. 69 B- 2.2.13.2. Recupero de terceros ..................................................................... 69 B- 2.2.13.3. Recupero de Asegurados............................................................... 70 B- 2.2.14. Reserva de Siniestros Pendientes ........................................................ 71 B- 2.2.14.1. Reserva Administrativa ................................................................. 71 B- 2.2.14.2. Reserva de Juicios y Mediaciones................................................. 73 B- 2.2.14.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)................................................................................. 73
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B- 2.3. Baja de un siniestro .................................................................................... 73 B- 2.4. Liquidacin y pagos de siniestros ............................................................. 74 B- 2.4.1. Pagos a asegurados y /o terceros ........................................................... 74 B- 2.4.2. Pagos a proveedores en general............................................................. 76 B- 2.4.3. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro . 77 B- 3. MALA PRAXIS .................................................................................................... 78 B- 3.1. Denuncias .................................................................................................... 78 B- 3.1.1. Recepcin de la denuncia ...................................................................... 78 B- 3.1.2. Clasificacin de las denuncias............................................................... 78 B- 3.1.3. Anlisis de la documentacin por los mdicos legistas......................... 79 B- 3.2. Registro ....................................................................................................... 79 B- 3.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias ................................ 79 B- 3.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema .......... 79 B- 3.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la pliza.................. 80 B- 3.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE ........... 81 B- 3.2.3. Causales de rechazo de un Siniestro...................................................... 81 B- 3.2.4. Ingreso del siniestro en el sistema ......................................................... 82 B- 3.2.5. Reserva inicial ....................................................................................... 83 B- 3.2.6. Armado del expediente.......................................................................... 83 B- 3.2.7. Gestin del siniestro .............................................................................. 84 B- 3.2.8. Actualizacin de Reservas..................................................................... 85 B- 3.2.9. Expediente y archivo ............................................................................. 85 B- 3.2.10. Reserva de Siniestros Pendientes ........................................................ 86 B- 3.2.10.1. Reserva Administrativa ................................................................. 86 B- 3.2.10.2. Reserva de Juicios y Mediaciones................................................. 88 B- 3.2.10.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados)................................................................................. 88 B- 3.3. Baja de un Siniestro ................................................................................... 89 B- 3.4. Liquidacin y pagos de siniestros ............................................................. 89 B- 3.4.1. Confeccin de la Solicitud de pago ....................................................... 89 B- 3.4.2. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del siniestro .. 90 C- ANEXOS .................................................................................................................. 92 C-1. Formulario de Denuncia de Asegurados (Ramo Automotores- Frente) .......... 92 C- 2. Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-frente) ................. 94 C- 3. Formulario de autorizacin de pagos graciables............................................. 96 C- 4. Formulario Orden de Trabajo...................................................................... 97 C- 5. Planilla de Control de Siniestros de Mala Praxis............................................ 98 C- 6. Planilla Resumen del ramo Mala Praxis...................................................... 99 C- 7. Reservas iniciales de acuerdo a la frecuencia y/o naturaleza de los casos. .. 100 C- 8. Nota de pago del siniestro (aplicado al reaseguro) ....................................... 101 C- 9. Nota de aviso del siniestro (aplicado al reaseguro) ...................................... 102 C- 10. Planilla Resumen para liquidacin del Siniestro ........................................ 103
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A - INTRODUCCIN A- 1. Objetivo Establecer los procedimientos a seguir desde el momento de la recepcin fsica de la denuncia del asegurado o del reclamo del tercero hasta el archivo del legajo / expediente del siniestro recibido en la Compaa, por los distintos Sectores involucrados, para los distintos ramos con los que opera la Ca. A- 2. Alcance Los siguientes procedimientos son de aplicacin en Casa Central y en las Oficinas del Interior en las que se lleven a cabo las tareas definidas en el presente procedimiento, segn lo establecido por la Gerencia de Siniestros. La descripcin del circuito de un siniestro se expone por separado en tres grandes ramos generales existentes en la Compaa, ya que los procedimientos difieren en algunas partes. Los procedimientos cumplen con los lineamientos establecidos en la Ley 20.091 y en su Reglamento y deben actualizarse en la medida que las modificaciones y/o actualizaciones fehacientemente comunicadas por la Superintendencia de Seguros de la Nacin as lo requieran. A- 3. Sectores involucrados Gerencia de Siniestros Gerencia de Control Interno Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad Gerencia General Gerencia Comercial Gerencia de Operaciones Recepcin Cobranzas Contadura Cuentas a Pagar Caja Tesorera Suscripciones Mdicos Legistas
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A- 4. Responsabilidades de Cada sector Gerencia de Siniestros Determina la obligacin de la Ca. frente a cada denuncia / reclamo presentado, asegurando su origen a efectos de darle curso o bien proceder a su rechazo. Alcanzar un compromiso de rpido acuerdo en todo siniestro que lo amerite Efecta un adecuado seguimiento de la documentacin y llevar un legajo / expediente ordenado con toda la documentacin inherente al siniestro Pago al asegurado o al tercero (segn el caso) dentro de los plazos establecidos Mantiene una reserva adecuada y suficiente en cada caso Provee informacin de gestin sobre los siniestros, anlisis de tendencias y compartir todo dato de inters a los Departamentos de Comercial y de Control Interno. Prepara informes mensuales de Gestin de Siniestros Anlisis y derivacin de siniestros graciables. Gerencia de Control Interno Realiza pruebas de cumplimiento sobre los procedimientos vigentes. Propone recomendaciones de mejora en los procesos a medida que surjan en las pruebas de cumplimiento y/o del relevamiento de la operatoria del Departamento de Siniestros. Seguimiento de los casos de Fraude a travs del Comit Control Interno y fraudes. Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad Autoriza y firma los pagos por siniestros segn lo establecido en la Norma de Niveles de Autorizacin de Pagos que se encuentra en el servidor de la Cia dentro de la carpeta de Organizacin y Mtodos. Prepara informes mensuales de Gestin de Siniestros. Gerencia General Autoriza y firma los pagos por siniestros segn lo establecido en la Norma de Niveles de Autorizacin de Pagos que se encuentra en el servidor de la Cia dentro de la carpeta de Organizacin y Mtodos Analiza y autoriza siniestros graciables, en funcin a los parmetros establecidos en la normativa interna Niveles de Autorizacin de Negocio. Gerencia Comercial Analiza solicitudes de cobertura pendientes de ingreso al sistema a la fecha de la presentacin de la denuncia de un siniestro. Analiza y autoriza siniestros graciables. Gerencia de Operaciones Provee informacin respecto de las plizas vigentes y pendientes de emisin.
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Efecta la anulacin de la pliza cuando se verifiquen indicadores de fraude desde el circuito de Siniestros. En caso de corresponder realiza la baja del asegurado en el SISE a pedido de la Gerencia de Control Interno. Emite cancelaciones por saldo de plizas cuando hayan sido afectadas por un siniestro de Robo Total, Destruccin Total o Incendio Total. Recepcin Gerencia de Operaciones Coloca el sello fechador a toda la documentacin recibida relacionada con siniestros denunciados / reclamados. Deriva al sector Siniestros la documentacin recibida referente a denuncias / reclamos de asegurados / terceros. Cobranzas Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad Proporciona la informacin necesaria para contribuir a determinar la cobertura financiera en el caso en que la consulta inicial al sistema ofreciera dudas o suscite inconvenientes de interpretacin. Contadura Gerencia de Administracin y Finanzas Registra manualmente las reservas de siniestros pendientes y se asegura que toda la informacin referida a Siniestros est completa, correcta y a tiempo para que el Sector de Gestin prepare los respectivos informes mensuales de gestin. Cuentas a Pagar Gerencia de Administracin y Finanzas Confecciona las rdenes de pago Deriva para la firma los cheques a los respectivos responsables. Caja Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad Entrega de cheques a los beneficiarios Verifica que quin reciba el cheque, firme el recibo correspondiente Deriva a Cuentas a Pagar los recibos firmados. Deriva a Siniestros los recibos firmados por los beneficiarios de los pagos. Tesorera Gerencia de Administracin y Finanzas Emite los cheques, transferencias electrnicas y recibos Gerencia Suscripcin Provee informacin respecto a plizas pendientes de emisin. Provee informacin para el anlisis tcnico de las coberturas. Mdicos Legistas Gerencia de Siniestros Efectan la correspondiente revisin mdica, diagnostican la lesin y evalan el riesgo judicial potencial del caso.
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A- 5. Conceptos Generales a tener en cuenta Tramitador / Analista: Personal encargado de llevar adelante la gestin de un siniestro. Administrativo / Analista: Personal encargado de ingresar en el sistema las denuncias que llegan a la Ca. de los asegurados o de emitir las solicitudes de pago de siniestros. Tercero: Persona interviniente en un siniestro que no es el asegurado de la Ca. Asegurado: Persona que contrat un seguro por el cual se genera la denuncia a la Ca. luego de la ocurrencia de un siniestro. Intermediarios de Seguros: Personas que a nombre de una empresa de seguros se dedican a gestionar y obtener contratos de seguros. Fraude: Toda accin u omisin ilegtima, llevada a cabo por cualquiera de los intervinientes en el hecho asegurador, con el fin de obtener un beneficio propio o favorecer a un tercero. Sistema SISE: Software que utiliza la Ca. en su operatoria. Mdulo SIE: Sistema de Informacin para Ejecutivos. Es un mdulo interno del sistema SISE por el cual se accede solo a la lectura de la informacin que contiene el sistema. A- 6. Actualizaciones / modificaciones del presente manual La Gerencia de Siniestros propondr las modificaciones / actualizaciones del presente manual comunicndoselas a la Gerencia de Planeamiento Control de Gestin y Calidad que se encargar de la redaccin de las mismas. Luego, esta ltima lo derivar a la Gerencia de Control Interno para su revisin. Posteriormente se elevarn al Comit de Control Interno para su aprobacin. Por ltimo debern ser aprobados por el rgano de Administracin, situacin que ser plasmada en el acta de Directorio correspondiente.
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B- PROCEDIMIENTOS
B- 1. AUTOMOTORES Conceptos particulares a tener en cuenta: Base CESVI: base de datos confeccionada por una empresa dedicada a la experimentacin e investigacin aplicada en todo lo referente a la problemtica del automotor. La pgina de Internet por la cual se accede a la misma es: www.cesvi.com.ar Sistema Sofa: Es un sistema integrado de bases de datos generadas por CESVI Argentina que contiene la informacin aportada por 23 Cas. Aseguradoras respecto a todo tipo de siniestros. Sistema de peritacin Orion CESVICOM de CESVI: Es un sistema que permite a peritos inspectores de las Cas. de Seguros y a talleres reparadores cotizar siniestros de vehculos en forma rpida, precisa y objetiva. Sistema IRIS: es un sistema de control de fraudes para la rama automotor desarrollado por la Superintendencia de Seguros de la Nacin. Su objetivo bsico es detectar denuncias de siniestros que, por sus caractersticas podran ser parte de maniobras fraudulentas. Adicionalmente permite conocer la historia siniestral de un vehculo, obtener estadsticas, efectuar el seguimiento de la siniestralidad y conocer peridicamente sus variaciones. Siniestros Importantes: siniestros que debido a lo representativo de su valor requieren una inmediata notificacin a otros departamentos de la Compaa. Se define como siniestro importante un caso cuya reserva inicial sea igual o superior a $50.000.-, o aquel que ante un posterior incremento de su estimacin inicial, alcance y/o supere dicha franja. Siniestros mayores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es superior a $500. Siniestros menores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es inferior a $500. B- 1.1- Recepcin de la Denuncia / Reclamo del siniestro El art. 46 de la Ley de Seguros establece El tomador, o derechohabiente en su caso, comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los tres das de conocerlo Dicho plazo no es tenido en cuenta en forma taxativa para el rechazo de las denuncias que afecten las coberturas de responsabilidad civil conforme prctica habitual del mercado asegurador. La trasgresin a dicho plazo es analizada y evaluada segn el caso.
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La Compaa contempla casos de excepcin para presentaciones de denuncias de asegurados con posterioridad a transcurridas las 72 hs. de ocurrido el siniestro. Cuando la denuncia sea presentada con ms de 15 das de demora desde la fecha de ocurrencia del siniestro e involucre la cobertura de Casco se solicita una nota de justificacin. Ante la imposibilidad manifiesta del mismo, puede realizarla: Intermediario de Seguros, cnyuge, pariente directo o cualquier persona que allegada que se enterara del siniestro. Adicionalmente la Ca. recibe reclamos de terceros los cuales deben ser presentados sujetos a las condiciones que se detallan a continuacin. B- 1.1.1. Denuncias de asegurados La notificacin de nuevos siniestros, debe ser realizada por cualquiera de las siguientes vas: Personalmente por el asegurado o el Intermediario de Seguros: el asegurado es atendido en las Oficinas de la Compaa en todo el pas por un administrativo del sector Siniestros all ubicado. En el caso del Intermediario de Seguros, la recepcionista del local recibe la documentacin (personalmente o va bolsn). En ambos casos se coloca el sello fechador a toda la documentacin recibida. La recepcionista es la encargada de repartir la documentacin a los distintos destinatarios. Fax, como anticipo de la denuncia: que se recibe en su mayor parte en el fax directo del sector Siniestros. En menor medida se reciben en los faxes ubicados en el sector Recepcin, debiendo presentarse el original posteriormente por cualquiera de las vas antes mencionadas. A dicha documentacin no se le coloca el sello fechador ya que el fax automticamente imprime la fecha y hora de recepcin de la misma. Telfono: al 0800 que posee la Compaa para la denuncia de siniestros. Este servicio es solo para denuncias de asegurados, y se encuentra disponible las 24 horas. Es proporcionado por un proveedor externo. Se le informa al asegurado que debe comunicarse con la Ca. y presentar el formulario Denuncia de Siniestro. En aquellos casos en los que hay lesionados, deriva el caso a los abogados penalistas designados por la Compaa a tal efecto, para que efecten un informe sobre el accidente. Si no hay lesionados, el proveedor enva por e-mail un archivo de Excel que contiene datos generales del asegurado y del tercero, datos referidos al lugar de ocurrencia del siniestro, datos del vehculo del tercero y del asegurado, datos del lesionado y un campo para observaciones. Con esta informacin, el administrativo de Siniestros efecta la apertura del mismo en el sistema SISE a modo de anticipo. La planilla enviada por el proveedor se imprime y forma parte del expediente / legajo del siniestro.
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E-mail: enviado a las casillas de correo de alguno de los integrantes del sector Siniestros. Al mismo no se le coloca el sello fechador ya que automticamente queda registrada la fecha de recepcin del e-mail en la Ca. Carta: recibida en cualquiera de las recepciones de la Compaa, a la que se le coloca el sello fechador. El horario de atencin de siniestros de asegurados en la Compaa es de 9 a 18 hs., y las 24 hs. va telefnica a travs de la lnea 0800 del proveedor externo que existe a tales efectos. Es condicin necesaria para la denuncia del siniestro completar el formulario Denuncia de Siniestro (ver anexo C-1) el cual debe contar con la firma del asegurado, aclaracin y fecha de la denuncia. Junto con el formulario de denuncia debe presentarse la denuncia policial (en caso que corresponda de acuerdo a la normativa vigente, no se realizan ms actas de choque en GBA) y fotocopia del Registro de Conductor deben ser presentados dentro de las 72 hs. de ocurrido el siniestro (plazo de denuncia legal establecido por la Ley de Seguros 17.418, art. 46). Se solicita que el formulario sea completado en su totalidad de acuerdo a las caractersticas del siniestro. Se insiste en la obtencin del formulario para dar ingreso del siniestro en el sistema. Si la denuncia se presenta en otro formato que contenga la informacin suficiente y necesaria para ingresar la denuncia en el sistema se contina con la tramitacin del caso. En caso de tratarse de una denuncia por destruccin total, junto con el formulario Denuncia de Siniestro el asegurado debe presentar: ttulo de propiedad (fotocopia), registro de conductor (fotocopia), denuncia policial (fotocopia) y direccin donde se encuentra el vehculo. Al momento de la denuncia, se solicita al Asegurado la firma de una nota, donde se compromete, en caso de ser retenido el vehculo por autoridad policial, a informar la fecha en que le sea entregada la unidad, con el objeto de suspender el plazo legal para determinar la existencia o no de una Destruccin Total (30 das). Esta nota se adjunta al expediente. Para aquellos casos de denuncias por Robo Total, la documentacin adicional que se requiere al asegurado es la siguiente: cdula verde (fotocopia), ttulo de propiedad (fotocopia), registro de conductor (fotocopia) y denuncia policial (fotocopia). La documentacin que sea recibida en la Recepcin de la Ca. es remitida a la oficina de Siniestros dos veces al da mediante un sistema de mensajera por moto. El control de dicha documentacin no es realizado por personal de siniestros en el momento en que dicha documentacin es presentada en la Ca. La Recepcionista de Siniestros verifica
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que cada documento recibido cuente con el sello fechador de Recepcin. De no ser as, se procede al fechado en ese mismo momento. B- 1.1.2. Reclamos de terceros En caso que se presente un reclamo de terceros sin que la denuncia del asegurado se encuentre ingresada en la Ca. se recibe el reclamo y tramita a travs del Intermediario de Seguros la presentacin del formulario de denuncia correspondiente. Para los reclamos de terceros puede darse que: El administrativo de siniestros reciba el Formulario Denuncia de Siniestros de un asegurado, en el que informa que hay terceros involucrados y que hay responsabilidad del asegurado. En estos casos, concluida la gestin inicial del siniestro que se describe en Alta del siniestro el administrativo deriva el expediente fsico al tramitador de reclamos de terceros. El tramitador a cargo de los reclamos de terceros recibe el formulario Reclamo de terceros. En cuanto a la atencin de los reclamos de terceros, la misma se encuentra tercerizada y a la fecha se realiza a travs de un estudio externo. Luego verifica mediante una consulta en el sistema que para el nmero de pliza declarado en el mencionado formulario el asegurado de SMG haya radicado la correspondiente denuncia del siniestro. En caso que esta denuncia an no se haya presentado, se contacta con el Intermediario de Seguros correspondiente para que reclame la presentacin de la misma al asegurado. En cuanto a la atencin de los reclamos de terceros, la misma se realiza en el horario de 9 a 13 hs. personalmente, o telefnicamente en el mismo horario solo para consultas. Los reclamos deben presentarse personalmente en alguna de las recepciones de la Ca. De esta manera se informa al damnificado sobre los procedimientos para efectuar la tramitacin del reclamo. Para todos los reclamos de terceros, se le solicita al mismo la presentacin del formulario preimpreso Reclamo de Terceros (ver anexo C-2), junto con la documentacin que se encuentra detallada en el dorso de dicho formulario. Control: recibida la documentacin del tercero atendido por el Estudio Externo el tramitador correspondiente chequea que la misma est completa para proceder a la liquidacin del caso, caso contrario efecta el reclamo. B- 1.2. Registro B- 1.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias A medida que el administrativo recibe las denuncias de Siniestros de los asegurados, va efectuando su ingreso en el Sistema SISE.
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El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria solicita va e-mail al Gerente o Jefe de Siniestros que imprima mensualmente los listados del SISE con las denuncias recibidas en el mes. El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria es quin los retira personalmente junto con el Libro Registro de Denuncias rubricado (el cual est en poder del Gerente de Siniestros). El administrativo mencionado anteriormente es el encargado de enviar a copiar dicho Libro. Una vez finalizado el copiado, el proveedor externo enva el Libro Rubricado a Contadura al analista contable quien se lo entregar al administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria para que realice el control del mismo. Control: El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria controla que el copiado se haya efectuado correctamente y finalmente entrega el Libro Rubricado al Gerente de Siniestros ya que se encarga de la custodia del mismo. B- 1.2.2. Alta del siniestro B- 1.2.2.1. Ingreso de la informacin del siniestro en el SISE Control: el administrativo que recibe la documentacin del asegurado y / o tercero, segn el caso, verifica que la misma est completa, y analiza la mecnica del siniestro declarado. Si la misma est incompleta o confusa, e impide que pueda efectuarse su carga en el SISE, se comunica con el asegurado (en caso de venta directa), con el Intermediario de Seguros o con el tercero segn corresponda solicitndole la documentacin faltante. El legajo para el que existe documentacin faltante que impide la carga del siniestro en el sistema se archiva provisoriamente en una carpeta especial Pendientes. El seguimiento de la recepcin de la documentacin faltante que efecta el administrativo de siniestros es peridica. Una vez recibida y analizada la documentacin por el administrativo de siniestros, la clasifica considerando para ello los tramitadores que continan con la gestin del siniestro en: robo total, lesiones o daos. El ingreso en el sistema SISE de un siniestro debe efectuarse dentro de las 72 hs. de recepcionado en la Compaa (segn se estableci internamente en la Ca.), en la medida que la informacin sea suficiente para ello. Se da prioridad para el ingreso al sistema y su derivacin al tramitador, a aquellos casos que correspondan a Lesiones, Robo de Unidad y Daos Parciales. Control: previo al alta del siniestro en el SISE, el administrativo de Siniestros consulta en el sistema dentro del mdulo SIE (sistema de informacin ejecutiva del SISE) si para esa pliza existe algn siniestro ya ingresado, y de ser as, que no se trate del mismo
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siniestro que se va a ingresar. Efecta la consulta Siniestros por pliza y verifica si la informacin segn el formulario Denuncia de Siniestro es la que figura en el sistema. En caso que el siniestro ya haya sido ingresado, la documentacin recibida se archiva en el legajo / expediente existente para ese siniestro. Control: El SISE arroja un mensaje de alerta para aquellos casos en los que para una pliza existen siniestros ingresados en el momento en que se ingresa la denuncia al sistema (el control anterior se efecta en forma previa al ingreso al mismo). Control: el sistema SISE no permite el alta de un siniestro con ocurrencia en un perodo en el que la pliza no se encuentre vigente. En caso de no contar con una pliza abierta, se analiza junto con el rea de Operaciones si existe algn motivo por el cual la pliza an figura pendiente de emisin. En todos los casos en que se consulte a otros sectores de la Ca. se adjunta al legajo / expediente la informacin proporcionada por dicho sector. En caso de haber una inexistencia de pliza, el siniestro se adjunta en una carpeta especial para estos casos que se encuentra en el sector Siniestros. Luego se procede a rechazar dicha denuncia. El administrativo se contacta con el supuesto asegurado informndole mediante una carta documento la inexistencia de una pliza. Si del anlisis adems resulta que el plazo de vigencia ha expirado y no se ha renovado, sta es archivada en una carpeta especial para estos casos la cual se encuentra en el sector Siniestros. Luego procede al rechazo del mismo y se lo comunica telefnicamente al Intermediario de Seguros y mediante el envo de una carta documento al asegurado. Si de los dos anlisis mencionados anteriormente no surgen observaciones, el administrativo procede a ingresar el siniestro en el Sistema (SISE). Control: el sistema no permite el ingreso de una fecha de ocurrencia posterior al da en que se est efectuando la carga. Este control lo efecta el mismo sistema en forma automtica. Adicionalmente la fecha de registro la trae automticamente el sistema y no puede ser cambiada. Se ingresa al mdulo de siniestros, submen alta, y se completan los campos de las distintas pantallas del sistema. Control: luego el administrativo verifica que el riesgo se encuentre cubierto por la pliza contratada. Para ello efecta la consulta Operaciones/Plizas y Endosos/ por pliza en el Sistema dentro del mdulo SIE, en la cual figura el tem de cobertura. Esta consulta se imprime y adjunta al legajo / expediente. En caso que el riesgo no est cubierto, se efecta el ingreso en el SISE colocando en Observaciones Riesgo no cubierto, con el cdigo de estado Abierto Comn sin Cobertura y finalmente procede a rechazar dicho siniestro para lo cual el administrativo
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se contacta telefnicamente con el Intermediario de Seguros (para aquellos casos que no sea de venta directa) y con el asegurado, envindole una carta documento. Si la denuncia pasa exitosamente todos los controles mencionados anteriormente y por lo tanto corresponde proseguir con el proceso de carga, el administrativo consulta en el Sistema si el conductor del vehculo ya existe en la base de la Compaa. Control: en caso afirmativo, mediante la consulta visual en el sistema el administrativo verifica para el conductor del vehculo y el tercero, que el nmero de Registro de Conductor y dems datos que se posean coincidan con el declarado en el formulario Denuncia de Siniestro y corresponda a la categora habilitante. Tambin verifica que la fecha de ocurrencia del siniestro y el hecho generador consignados en la denuncia administrativa coincidan con lo informado en la denuncia policial o acta de choque, y que la denuncia policial o acta de choque est debidamente conformada por la autoridad competente (para los casos que correspondan realizarlas). Para toda la documentacin presentada, verifica que no registren alteraciones y correspondan a la categora habilitante. Control: el administrativo ingresa a la pgina del Correo Central y verifica que el Cdigo Postal declarado en el formulario Denuncia de Siniestro sea el correcto, con la finalidad de verificar la exactitud de la localizacin del siniestro declarado. B- 1.2.2.2. Verificacin del estado de cobranzas Efectuado el ingreso del siniestro en el SISE, se contina con la verificacin del estado de cobranza de la pliza. Como procedimiento general, aquellos siniestros en los que el exigible a la fecha del siniestro se encuentre impago, son rechazados, excepto que sea de aplicacin lo descripto en el apartado B-1.2.3.1. Pagos Graciables. Control: Si de la misma surge que no existe saldo adeudado a la fecha, se prosigue con la atencin del siniestro. Si de la misma surge que no existe saldo adeudado a la fecha, el administrativo imprime la consulta y la adjunta al legajo/expediente. Si de la consulta surge que existe saldo adeudado, el administrativo debe profundizar el anlisis. Si no se trata de una venta directa, en caso de que de la consulta surja la existencia de cuotas impagas el administrativo efecta otra consulta en el sistema, en el mdulo SIE, con la finalidad de verificar si existe para el Intermediario de Seguros correspondiente algn convenio de pago. Le aparece el detalle de todas las cuotas existentes y la fecha de vencimiento del agente y del convenio con el mismo (de existir). Luego se anota en la impresin de pantalla anterior el convenio manualmente como evidencia de la consulta realizada.
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En todos aquellos casos en los que el asegurado registre cuotas impagas o si existe cierta duda respecto al estado de la cobranza, se realiza una consulta va e-mail con el Sector Cobranzas a fin de determinar la cobertura financiera de la pliza. El Sector Cobranzas, define si se rechaza o no el siniestro por falta de pago, contestando el e-mail de consulta. En el caso de Oficinas del Interior, la consulta es efectuada va e-mail. Para los casos Sin Cobertura, de corresponder se notifica al Intermediario de Seguros y en funcin de su respuesta se rechaza o rectifica la decisin de la Ca. Por ltimo realiza el ingreso del monto de reserva inicial considerando los Baremos de Reservas Iniciales establecidos para cada tipo de incidente. B- 1.2.2.3. Constitucin de Reservas Iniciales En todo nuevo siniestro debe consignarse una estimacin apropiada de los daos, teniendo en cuenta las circunstancias que afectaron al caso, conocidas hasta ese momento. La Gerencia de Siniestros ha definido pautas bsicas para la estimacin y mantenimiento de las reservas iniciales, de acuerdo a la frecuencia y/o naturaleza de los casos (para mayor detalle consultar el anexo C-7). Finalizado el ingreso del siniestro en el SISE, el Sistema le asigna automticamente el nmero de siniestro, que es correlativo para cada ramo. Dicho nmero se transcribe manualmente en el formulario Denuncia de Siniestro y en el frente de la carpeta fsica del expediente o en la primera hoja del legajo, segn corresponda. Una vez que el administrativo efecta la carga del siniestro en el SISE si an hay documentacin faltante, le entrega el legajo / expediente al tramitador quien contina con el reclamo de la misma. En el caso de las denuncias recibidas telefnicamente a travs del servicio del proveedor externo contratado para tal fin, se efecta el ingreso al sistema con la informacin que enva el proveedor va e-mail si la misma es clara y completa, caso contrario se espera el envo de la documentacin por parte del asegurado, luego de realizar el reclamo correspondiente. B- 1.2.2.4. Armado de legajos / expedientes Para todos los siniestros que fueron ingresados al Sistema, el administrativo imprime del SISE la cartula que contiene la principal informacin que fue ingresada al mismo. Esta cartula es la primer hoja del legajo / expediente, y en ella los tramitadores anotan manualmente todas las modificaciones a los datos que all figuran que surjan durante la gestin del siniestro.
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De tratarse de siniestros correspondientes a Responsabilidad Civil-Daos Materiales sin reclamo, se forma un legajo conformado por toda la documentacin recibida y generada en el proceso mencionado en los puntos anteriores, y luego se entrega al tramitador para que contine con la gestin. Los mismos son archivados en biblioratos, ordenados correlativamente por nmero de siniestros, ubicados en la Gerencia de Siniestros. Para todos los dems tipos de siniestros el administrativo arma expedientes, colocando toda la documentacin recibida y generada en el proceso, en carpetas durables de cartulina de distintos colores para su mejor identificacin (azul para el caso de siniestros de Automotores), en cuya tapa coloca manualmente el nmero de siniestro asignado por el SISE. Luego, el administrativo de siniestros clasifica los legajos / expedientes de los siniestros recibidos en funcin a la prioridad con que deban atenderse y al tramitador al que deba derivarse, segn se trate de Lesiones, Robo o Daos (para el caso de asegurados), o al tramitador a cargo de Reclamos de Terceros. En caso que se deba tramitar un siniestro por ms de un tramitador, por ejemplo RC lesiones y daos materiales del vehculo asegurado, se confeccionan dos expedientes duplicados que son archivados juntos cuando se finalice la gestin de cada caso. B- 1.2.2.5. Rechazo de siniestros Las causales de rechazo son: Pliza impaga / vencida: la caducidad opera en forma automtica. Riesgo no cubierto por las condiciones de la pliza contratada. Falta de inters asegurable. Agravamiento del riesgo no informado a la Compaa (por ej.: uso distinto del vehculo al indicado en el frente de la pliza y/ o certificado de cobertura sin que medie comunicacin fehaciente al asegurador). Incumplimiento de las pautas establecidas en la contratacin del seguro. Comprobacin de una maniobra fraudulenta: en estos casos se intenta obtener el desistimiento por parte del asegurado mediante la presentacin de una nota o el envo de una Carta Documento a la Compaa. Una vez recibida la misma, el tramitador le enva una Carta Documento al asegurado aceptando el desistimiento. Asimismo, el Responsable de Fraude lleva el registro de los siniestros fraudulentos en una planilla de Excel (procedimiento de fraude) a fin de poder llevar un control de los mismos, como as tambin poder cuantificar el ahorro generado y efectuar estadsticas
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En todos los casos de rechazo de un siniestro el tramitador enva al asegurado una Carta Documento de rechazo. Dentro de los 30 das (segn lo establecido por la Ley de Seguros N 17.418) de la fecha de recepcin por la Ca. del formulario Denuncia de Siniestro e identificadas las circunstancias que motivan su rechazo, el tramitador debe: Obtener el acuerdo por escrito del Gerente / Jefe de Siniestros sobre la interpretacin del caso. Informar al Sector Comercial sobre la posicin adoptada, quien debe contestar sobre su posicin respecto al caso. Para ello el tramitador le enva un e-mail al ejecutivo de cuenta correspondiente, con copia al Gerente Comercial. El silencio de rea Comercial implica conformidad. En caso que la Gerencia Comercial est de acuerdo con el rechazo, el tramitador enva al asegurado (previa notificacin al Intermediario de Seguros va e-mail o telfono) una Carta Documento. En caso que la Carta Documento no sea recibida y previa consulta con el Jefe o Gerente del Sector, se le enva una certificacin notarial que debe ser indefectiblemente firmada por un apoderado de la Compaa. El tramitador deja constancia de este hecho en el SISE en el momento de efectuar el cierre en el sistema, y tambin en el legajo / expediente adjuntando la documentacin que ha permitido generar el rechazo. Si bien est establecido que el plazo legal que tiene la Ca. para adoptar su posicin en un caso de declinacin de cobertura es de 30 das, la notificacin debe ser realizada a la mayor brevedad posible explicando claramente el motivo, atento jurisprudencia existente sobre la materia. En caso que la Gerencia Comercial no est de acuerdo con el rechazo, se eleva la decisin a la Gerencia General para que determine si corresponde el pago como graciable. Una vez resuelto el rechazo del siniestro, el tramitador efecta la baja del mismo en el Sistema SISE. B- 1.2.3. Gestin del Siniestro El tramitador que corresponda segn se trate de Reclamos de Terceros, Lesiones, Robo o Daos, recibe del administrativo el legajo / expediente fsico para continuar con la gestin del siniestro. El tramitador es la persona que se encarga del manejo del siniestro hasta el momento del cierre del mismo, es el responsable de extraer desde el archivo todo expediente sobre el que se reciba una nueva correspondencia y/o comunicacin, como tambin cuando lo indique el control por agenda.
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En todos aquellos casos en los que el estado del exigible a la fecha del siniestro fuera impago, y previa confirmacin del caso con el Ejecutivo de cuenta (al que se informa va e-mail) y con el Intermediario de Seguros (al que se informa va e-mail o en su defecto telefnicamente), se procede al rechazo del siniestro. Para efectuar el anlisis el tramitador se basa en la impresin de pantalla del estado de cobranza del SISE que efecta el administrativo y que forma parte de la cartula del siniestro se encuentra archivada en el legajo / expediente. El tramitador es quien se encarga de ingresar en el SISE esta novedad y efectuar el cierre del siniestro por falta de pago. Encontrndose en orden la cobranza, el tramitador analiza el caso de manera apropiada, utilizando su propio criterio para determinar el mejor curso de accin a seguir considerando el alcance de la cobertura y la negociacin del siniestro. B- 1.2.3.1. Pagos graciables Se considera un pago graciable, cuando no existe para la Ca. una obligacin legal y/o contractual para el pago del siniestro, sino que se define por razones comerciales. Toda solicitud de pago graciable debe ser requerida por el asegurado o el Intermediario de Seguros ante la Compaa y es derivada a la Gerencia Comercial para su aprobacin, previo aviso al Gerente de Siniestros va e-mail. El asegurado en estos casos debe presentar toda la documentacin del siniestro que se ha mencionado en el apartado B- 1.1.1. Denuncia de Asegurados. Concluida la evaluacin por la Gerencia de Siniestros, se entrega el expediente / legajo fsico al rea Comercial. En el momento de la entrega, el tramitador confecciona una Nota de Retiro que debe ser firmada por el empleado del sector Comercial que lo retira, con la finalidad de evidenciar que el mismo no se encuentra en poder del rea de Siniestros (tal como se efecta cada vez que el legajo / expediente fsico tiene que ser entregado a cualquier otro sector de la Ca.). En el rea Comercial se analiza el caso. A tal efecto, el Gerente Comercial puede requerir toda la informacin necesaria referida a la experiencia siniestral del asegurado, y establece por escrito su decisin a travs de la utilizacin de un formulario estndar: Solicitud de Pago Graciable (para mayor detalle consultar Anexo C-3), en el cual se expresa la aprobacin o rechazo del pago graciable mediante la firma manual por parte del nivel de autorizacin correspondiente que se encuentra definido en la norma interna 10-01 Niveles de Autorizacin del Negocio. Dicha autorizacin o rechazo es archivada en el legajo / expediente del siniestro.
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Si el pago fue aprobado se continua con la gestin del siniestro como si fuera un siniestro comn. La diferencia principal va a ser al momento del pago ya que el mismo es imputado al centro de costos de la Gerencia Comercial y no a la Gerencia de Siniestros. Control: previo a la emisin de la Solicitud de Pago y su correspondiente Recibo, el tramitador verifica que el formulario de aprobacin del pago graciable cuente con las firmas manuscritas en funcin de los parmetros definidos en la norma vigente en la Ca. En el caso que del formulario surja que se decide no proceder con el pago, el tramitador se encarga del archivo del expediente / legajo y se contina con el procedimiento correspondiente a un rechazo. Semanalmente el departamento de siniestros para seguir los pagos efectuados emite un informe desde el SISE para las Gerencias General, Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad y Gerencia Comercial. B- 1.2.3.2. Manejo del siniestro Aquellos casos considerados como siniestros importantes son informados por el tramitador va e-mail a los sectores de Suscripcin y/o Comercial dentro de las 24 o 48 hs de evaluada la reserva y la exposicin en el caso. Una copia de la citada comunicacin es archivada en el expediente del siniestro. B- 1.2.3.2.1. Reclamos de terceros Recibido el expediente fsico, gran parte de los mismos son derivados por el tramitador al estudio liquidador e investigador externo que trabaja con la Ca., a quin le remite fotocopia del expediente del siniestro. En aquellos casos en donde exista responsabilidad del asegurado y el tercero no se haya puesto en contacto con la Compaa para reclamar por el hecho, el estudio se encarga de ubicar y contactar al tercero. Este estudio tiene a su cargo la negociacin con el tercero, con la finalidad de llegar a un acuerdo, tratando de evitar llegar a una instancia judicial, considerando los parmetros definidos por la Ca. Contactado el tercero por el proveedor externo, el mismo le enva al tramitador un email informndole la fecha de inspeccin acordada, para que el inspector que trabaja en la Compaa efecte dicha inspeccin. Como resultado de su trabajo, el proveedor externo emite un Informe Final, que incluye: datos del caso, del asegurado, del tercero, verificacin de los aos, anlisis de responsabilidad, resultado de la negociacin, detalle econmico, datos del abogado (de
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existir), y detalle de la documentacin que presenta. Este informe final se adjunta al expediente del siniestro. Control: recibido el informe del proveedor externo, el tramitador de Reclamos de Terceros procede a su anlisis. En funcin a la documentacin que consta en el expediente y al informe del proveedor evala su gestin para cada caso que le fue derivado, prestando especial atencin a que el monto negociado se corresponda con la responsabilidad del asegurado en el hecho (los tipos de responsabilidad pueden ser: compartida, 100% o sin responsabilidad). Si del control surge que la gestin del proveedor externo es correcta, procede a la confeccin de las Solicitudes de Pago y de los Recibos correspondientes. Caso contrario, se comunica con el estudio externo para efectuar la consulta y en su caso, solicitar que efecten la modificacin al informe y lo vuelvan a enviar. Asimismo, el tramitador tiene a su cargo la actualizacin de la informacin del siniestro en el SISE, en funcin de los nuevos elementos de juicio obtenidos. Cabe mencionar que el tramitador a cargo de Reclamos de Terceros, se encarga del manejo de los Reclamos de Terceros de las Oficinas del interior que no son gestionados por las mismas Oficinas y de aquellos correspondientes a La Plata, que llegan a Casa Central por Bolsn. En ambos casos, recibido el bolsn con la documentacin se le coloca el sello fechador y luego se procede al anlisis y liquidacin del siniestro tal como se describi precedentemente, con la nica diferencia que en estos casos el tramitador no deriva el caso al estudio externo ya que se encarga personalmente de la gestin (anlisis de la responsabilidad y solicitud de documentacin) de los siguientes siniestros: Reclamos de terceros y daos de casco: hasta $5.000 Daos y robos parciales de asegurados: hasta $5.000 Robo de dos ruedas incluida la de auxilio, rotura de cerraduras y de cristales: hasta la suma asegurada.
B- 1.2.3.2.2. Lesiones, Robo y Daos El administrativo del sector deriva el siniestro al tramitador que corresponda segn se trate de Lesiones, Robo o Daos. Toda intervencin realizada sobre un siniestro en forma escrita y personal verbal o telefnicamente debe ser claramente asentada en el legajo / expediente del siniestro, e indicar siempre fecha y persona interviniente. Si la misma se transformara en una discusin o tomara un tono de crtica tal situacin es siempre asentada por escrito y comentada con el Jefe / Gerente de Siniestros. Todo e-mail enviado con motivo de un siniestro debe ser impreso y archivado dentro del legajo / expediente.
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En todo legajo / expediente en el que se presente alguna circunstancia importante de inters para cualquiera de los Departamentos Comercial, o Suscripcin, o Operaciones o Control Interno debe ser comunicada a stos por escrito / va e-mail dejando constancia de ello dentro del expediente de siniestro y asentado en el sitio que existe a tal efecto en el sistema SISE. En el caso que el Jefe de Siniestros considere que para determinado asegurado existe siniestralidad frecuente, le enva un e-mail a Suscripcin con copia a Comercial, para que efecte el correspondiente anlisis de siniestralidad. Para cada legajo / expediente, el tramitador revisa las pantallas impresas dentro del legajo / expediente y toda la documentacin que encuentre dentro del mismo relacionada con: vigencia y cobertura de la pliza suma asegurada (solo si se trata de robo total) la reserva que debe ser asignada estado de cobranza del exigible la franquicia coaseguro Control: mensualmente el Gerente de Siniestros efecta el monitoreo de la gestin del sector mediante la utilizacin de diversos reportes, que le permiten controlar la carga de las denuncias de siniestros en el sistema SISE, as como tambin la notificacin tarda de siniestros por parte del Intermediario de Seguros. Tambin analiza la cantidad de siniestros denunciados y pagados, las altas de reservas, etc. Control: cada vez que el tramitador efecta una modificacin de datos en el sistema para un siniestro, controla, consultando ese siniestro en el sistema, que el cambio efectuado sea correcto. B- 1.2.3.3. Control por agenda Los tramitadores establecen pautas de control y seguimiento de los siniestros en trmite que lo ameriten (por ejemplo seguimiento de un reclamo, revisin /modificacin de reservas, control de prescripcin para finalizar un siniestro, fijacin de plazos para futuras acciones en un legajo / expediente, fechas de reclamo de documentacin, etc.), a fin de otorgar a cada caso, una fecha de revisin y/o control. Este control es manual mediante la utilizacin de una agenda fsica, anotaciones manuales, o planillas de clculo a su criterio. El perodo de tiempo que se estipule para la futura accin, queda a juicio de cada tramitador y debe ser tal, que fije un plazo necesario y razonable para ejecutar una accin adecuadamente.
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Cada movimiento de agenda efectuado sobre un siniestro, debe quedar siempre registrado dentro de la historia del legajo / expediente a travs de una anotacin manual por el tramitador, an en los casos en los que se decida postergarla. A tal efecto se agenda una nueva entrada. B- 1.2.3.4. Actualizacin de Reservas La reserva inicial que fue ingresada al sistema por el administrativo de siniestros en funcin de los montos que figuran en los Baremos de Reservas Iniciales, es modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro por el tramitador a cargo del mismo, en la medida que se reciba nueva informacin y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro (preliquidaciones, inspecciones, pericias mecnicas o mdicas, tasaciones, etc.). Toda aquella documentacin que se reciba y por la cual deban efectuarse modificaciones en el monto de la reserva registrada, se adjunta al legajo / expediente. Todas las modificaciones a las reservas en el SISE son efectuadas por el tramitador; en caso que deban registrarse montos significativos estos se comentan verbalmente al Jefe o al Gerente de Siniestros a fin de que este informado en el momento en que realmente se efecta el ajuste de la reserva en el sistema. Control: peridicamente el Gerente de Siniestros emite el listado del SISE Listado de reservas, que contiene el detalle del monto y fecha correspondiente a la ltima modificacin realizada, para que cada tramitador analice si la reserva tuvo o no algn movimiento. Los casos pueden ser divididos en dos categoras para el propsito de actualizacin de la reserva: Daos Materiales (propios o de terceros): La reserva representa el costo de reparacin o reemplazo de los elementos daados o perdidos, neto de franquicia en el caso del asegurado, si correspondiese. Los gastos y/u honorarios de abogados de terceros y/o liquidadores designados para cuantificar el dao, son reservados por separado. El tramitador utiliza el Informe de Inspeccin para la evaluacin de la suficiencia de la reserva constituida. Daos Personales (lesiones y muertes): La reserva de lesiones surge de la evaluacin de todos los hechos conocidos, circunstancias e implicancias razonables derivadas del siniestro. Se considera que la responsabilidad del asegurado es expresada, en caso de corresponder, como un porcentaje de un total estimado del 100%, menos la responsabilidad que le pueda caber a otras partes involucradas, incluido el reclamante. La reserva resultante es un porcentaje del valor real del caso. Lo expuesto no es de aplicacin, en los casos que se atribuya un 100% de responsabilidad al asegurado. El tramitador utiliza el Informe de Mdico para la evaluacin de la suficiencia de la reserva constituida.
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El tramitador toma conocimiento de la existencia de franquicia a travs de una consulta al SISE, procediendo luego a la anotacin de la misma en el legajo / expediente correspondiente. La misma es deducida del total de la reparacin, reposicin o pago. Los gastos y honorarios deben ser estimados y reservados en el sistema SISE separadamente del costo de la indemnizacin. Es de suma importancia que todo cambio significante en una reserva, aumento o reduccin, sea ingresado al sistema SISE no mas tarde de 5 (cinco) das hbiles de recibida la informacin, dejando debidamente justificado en el legajo / expediente el motivo del cambio. Importante: Revisar en todos los casos la correcta aplicacin de los cdigos de ESTADO en el sistema (abierto, cerrado, prescripto, en juicio). Se debe modificar en todos los casos el cdigo de ESTADO, en aquellos siniestros que sean dados de baja a causa de su prescripcin legal (Cdigo Prescripcin/Caducidad) B- 1.2.3.5. Expedientes y Archivo Estos deben conservarse en buen estado. En caso de deterioro, el tramitador reemplaza la tapa por una nueva, pero adjuntando la tapa original al resto del expediente. Para aquellos expedientes voluminosos, se abre un tomo (cuerpo) por cada 50 hojas (aproximadamente). Los tomos (cuerpos) irn numerados de manera correlativa, y en cada tapa se repite el nmero del siniestro que le fue asignado por el sistema SISE. En el 1er tomo (cuerpo) siempre figuran el ltimo nmero de tomo (cuerpo) abierto. Dentro de cada expediente, se mantiene toda la documentacin de forma tal que se pueda analizar fcilmente la historia del siniestro. Salvo excepciones, la documentacin que debe contener un expediente es la siguiente: original de la denuncia administrativa del asegurado y su documentacin, cartula de siniestros, formulario informe de inspeccin del asegurado en original (confeccionado por el inspector), pedido de repuestos (original) u orden de reposicin (duplicado), original del reclamo de tercero y su documentacin, informe de inspeccin del tercero (original) y evidencias del pago de un siniestro. Todos los antecedentes y/o comprobantes son sujetos al expediente y archivados en la medida de su recepcin. Cuando se considere apropiado, puede dividirse en subsiniestros mediante el uso de separadores.
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En el frente de todos los expedientes de siniestros deben constar: El nmero de siniestro asignado por el SISE El nmero de Mediacin y/o Juicio cuando corresponda La fecha de finalizacin del siniestro previamente chequeada con el sistema SISE, con la firma del tramitador que ha efectuado el cierre. La fecha establecida para la destruccin de la carpeta luego de finalizada su tramitacin Existe una marca especfica (sello que se coloca en la tapa) para identificar los siniestros de Automotores referidos a Daos Corporales (lesiones/muerte) y Robo Total. La documentacin de los siniestros no puede derivarse en forma suelta entre reas, y menos an salir de ese modo de su mbito de tratamiento, sea este el rea de Legales, la Gerencia Comercial, o la propia Gerencia de Siniestros. En todos aquellos casos en los que el expediente fsico deba ser consultado por algn sector dentro de la Compaa se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar informacin contenida en el expediente fuera de la Compaa (por ejemplo a abogados externos o a liquidadores externos) lo que se enva es la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compaa. Control: en aquellos casos en los que el expediente fsico original debe ser consultado por algn sector o salir de la Ca., el tramitador confecciona una nota remito como constancia de envo, que debe firmar la persona del sector que retira. El tramitador conserva esta nota firmada hasta el momento en que el expediente original vuelve al Sector Siniestros. El expediente del siniestro puede derivarse a la Gerencia de Control Interno o a miembros de la Auditoria Externa cuya identificacin debe ser suministrada a la Gerencia de Siniestros, identificando la fecha de inicio y de finalizacin de la etapa de inspeccin. El archivo de expedientes abiertos ser nico en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y esta ordenado correlativamente en funcin al nmero asignado por el SISE. En l deben permanecer todos los expedientes en trmite (pendientes) mientras se prolongue la atencin del siniestro. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros totalmente finalizados, previo paso por el archivo intermedio, son archivados separados por seccin y en orden numrico en el archivo general de un proveedor externo.
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Control: para cada caja con legajos / expedientes que se envan al proveedor externo para su archivo, el administrativo lleva un registro de los nmeros de legajos / expedientes depositados en cada caja que se enva al archivo externo. Con respecto a los legajos que se archivan en biblioratos, los mismos se mantienen en la Compaa por 2 aos contados a partir de la fecha de liquidacin del siniestro, o de la ocurrencia del siniestro si el mismo no tiene movimiento o reclamo alguno. Pasado este periodo se envan al archivo externo. Es importante resaltar la necesidad de que los siniestros terminados se encuentren finalizados en el sistema SISE, previamente a su salida del archivo del sector. Control: el tramitador verifica mediante la consulta visual en el SISE que los legajos / expedientes que se envan al proveedor externo se encuentren cerrados en el sistema. Del mismo modo, a fin del mantenimiento del archivo general, existe un criterio de destruccin de los expedientes, siguiendo las pautas establecidas a tal efecto por la Ley de entidades de Seguros y su control N 20.091 (10 aos vencidos): Todo siniestro pagado puede ser destruido a los 10 aos vencidos de efectuada su liquidacin. Todo siniestro sin movimiento y/o reclamo alguno puede ser destruido a los 10 aos vencidos de la fecha del siniestro. Segn lo mencionado precedentemente, resulta fundamental indicar en cada legajo / expediente y en cada caja enviada al archivo externo, la fecha para la destruccin. En caso que el siniestro prosiga por la va jurdica, se deriva directamente al sector Legales, para mayor detalle remitirse al Manual Departamental Juicios: registro, valuacin y control que se encuentra en el servidor de la Ca. en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Siniestros. B- 1.2.3.6 Control de fraude El Departamento de Siniestros tiene como finalidad evitar que prosperen denuncias de siniestros fraudulentos, tomando las acciones que correspondan, con la aplicacin de una poltica antifraude en los procesos de anlisis e investigacin. A su vez, se pretende reducir la siniestralidad a travs de la utilizacin del Sistema Sofa y por el cruce de informacin de vehculos y personas con otras Compaas lderes del mercado (informacin a la cual se accede a travs del ingreso en la base de CESVI), para evitar que se mantengan en cartera clientes con datos siniestrales negativos en funcin de la informacin detectada.
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El tramitador analiza la documentacin del siniestro, definiendo si el caso debe ser investigado o no, basndose en el anlisis del legajo / expediente. Dicho anlisis debe efectuarse dentro de las 48 hs. de haber ingresado el siniestro. Con respecto a los siniestros del ramo Automotores, el tramitador efecta el control de fraude mediante consultas en la base CESVI para los individuos y vehculos que se detallan a continuacin: reclamos de terceros por daos materiales mayores a $ 3.000 todos los casos de robo de unidad. todos los casos de destruccin total. todos los casos de reclamos de terceros por lesiones. en aquellos casos que si bien no cumplen los parmetros mencionados, se consideran sospechosos y que por lo tanto deben ser investigados, segn la informacin que surge del legajo / expediente. La consulta de la base CESVI permite analizar el historial siniestral de un asegurado en otras Cas. lderes de mercado, adems de controlar el caso con las bases del Sistema Sofa y del Sistema IRIS de la Superintendencia de Seguros de la Nacin (para verificar si existe historial para el siniestro denunciado). Si de la consulta efectuada a la base CESVI se decide que el siniestro no debe ser investigado, el tramitador deja constancia en el legajo / expediente mediante la anotacin manual, y luego el proceso sigue su curso habitual. Caso contrario, el tramitador deriva el legajo / expediente al Responsable de Prevencin de Fraude en Siniestros, que es el Jefe de Siniestros, para el anlisis del caso. Los casos que los tramitadores consultan en la Base CESVI son aquellos que se refieren a alguno de los siguientes temas: Asegurado y tercero relacionados entre s - Siniestros desistidos. Auto robo - Siniestro investigado y desistido. Determinacin de uso comercial del vehculo por investigacin - Siniestro rechazado o reclamo investigado y rechazado. Prstamo de pliza Siniestro investigado y rechazado, Siniestro no real con denuncia de lesiones a terceros, siniestros no reales desistidos por los terceros o reclamos investigados y rechazados. Vehculos robados e indemnizados, no hallados documentacin apcrifa u otro nmero de dominio.
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En caso de identificar el siniestro como sospechoso en funcin de los parmetros antes mencionados, el tramitador imprime la consulta efectuada en la Base CESVI, archiva el antecedente y le traslada el legajo / expediente al Responsable de Prevencin de Fraude en Siniestros (ver proceso de derivacin de expedientes con indicadores de fraude). Todas las consultas efectuadas a la base CESVI quedan all grabadas, por lo que el tramitador / inspector / Jefe de Siniestros / Responsable de prevencin de fraude en siniestros pueden acceder a las mismas a travs de la pgina de Internet de CESVI de considerarlo necesario. En los casos restantes, el tramitador directamente solicita la correspondiente inspeccin / verificacin, y el inspector antes de realizar la inspeccin efecta la consulta en la base CESVI. Luego la imprime y la adjunta al legajo / expediente. Finalmente, el tramitador entrega el legajo / expediente fsico correspondiente al siniestro sospechoso al Responsable de Prevencin de fraude en Siniestros para su anlisis. Control: Responsable de prevencin de fraude analiza el legajo / expediente fsico del siniestro sospechoso, con la finalidad de confirmar la existencia de indicios de fraude. Luego le indica al tramitador los pasos a seguir y deja anotada la instruccin en la contratapa del expediente. Concluido el anlisis de la informacin del legajo / expediente por el Responsable de prevencin de fraude, el tramitador analiza la documentacin y designa, de acuerdo al tipo de siniestro, el estudio investigador que seguir el caso. En el frente del expediente se coloca el nombre del Estudio Investigador designado. Se le entrega fotocopia de la siguiente documentacin del legajo / expediente al mencionado Estudio, para que efecte su trabajo: Denuncia de Siniestro, Pliza, consultas efectuadas en la pgina de CESVI, e Informe de la inspeccin previa del vehculo. Los requisitos necesarios para que el estudio liquidador y/o investigador opere con SMG Seguros son: poseer antecedentes respecto de su trayectoria en el mercado, preferentemente estructura para operar en todo el pas, capacidad e idoneidad operativa para responder las pautas de investigacin y poseer comunicacin directa en los horarios que solicite la Compaa. Adicionalmente debe estar inscriptos en el registro creado por la Superintendencia de Seguros de la Nacin (para Riesgos Diversos). Criterios de asignacin: Equidad La asignacin de los Estudios de Investigacin se realizar en forma equitativa, teniendo en cuenta cuando deba requerirse de Estudios especializados, capacidad y grado de cumplimiento de los mismos.
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Especializacin Segn se traten de Responsabilidad Civil, Lesiones, Daos Materiales o Robo. Grado de cumplimiento segn plazos preestablecidos: el tramitador y el responsable de prevencin de fraude en siniestros son quienes controlan el cumplimiento por parte del proveedor de los informes pendientes de entrega. La gestin de la investigacin esta a cargo del tramitador del siniestro, que reciba y analiza los informes preliminares remitidos por los investigadores en cada caso junto con el responsable de prevencin de fraude en siniestros en aquellos casos que presenten caractersticas dudosas, indicios de fraude, argumentos de rechazo o que hayan sido desistidos total o parcialmente. Mediante la lectura exhaustiva del mencionado pre - informe, el tramitador debe analizar respecto de los antecedentes que existan en la base CESVI y consecuentemente se direcciona el eje de la investigacin, para completar los aspectos faltantes, en caso de ser necesario. El pre - informe es incorporado al legajo / expediente fsico del Siniestro. Con el arribo del informe final del estudio investigador, el tramitador analiza el mismo y define, en base al resultado del informe y su experiencia, si da curso o rechaza el siniestro previa consulta con el Responsable de Prevencin de Fraude o con el Jefe de Siniestros. En los casos en que el resultado del Informe Final sea el rechazo, el estudio Investigador debe tratar de obtener el Desistimiento del Asegurado. Proceso de derivacin de expedientes con indicadores de fraude para la intervencin del Responsable de Prevencin de Fraude en siniestros. Una vez que el tramitador haya realizado los controles de fraude y surjan indicadores que ameriten una investigacin el expediente ser derivado al Responsable de prevencin de fraude en Siniestros (RAF) quien analiza la conveniencia de derivar el siniestro a un liquidador externo y de acuerdo a la complejidad del caso y las tareas a realizar se define cual es el estudio que mejor resultados puede obtener. Derivado el caso se registra en el tablero de control, se carga nota en el sistema dentro del siniestro en campo habilitado para ello y se archiva la carpeta en fraude hasta la conclusin del informe. Si no se deriva, se devuelve la carpeta al tramitador aclarando los motivos de la no derivacin del expediente.
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Cesvi / Cesvimed Se analizan los cruces de informacin con las colegas para la deteccin de casos en comn y su posterior investigacin. Se reciben los casos en que el medico legista revisa a terceros que presentan antecedentes de lesiones en otras compaas. Si se considera la necesidad de derivar el siniestro a un liquidador externo se analiza el siniestro y de acuerdo a la complejidad del caso y las tareas a realizar se define cual es el estudio que mejor resultados puede obtener. Derivado el caso se registra en el tablero de control, se carga nota en el sistema y se archiva la carpeta en fraude hasta la conclusin del informe Proceso de investigacin Se recibe el expediente del sector correspondiente, se analiza el siniestro y se cruza la informacin en las distintas bases de datos (internas y externas, ej: Riesgo on line), se carga el expediente en la planilla de seguimiento. Mientras el liquidador realiza la investigacin y hasta la entrega del informe final, el mismo puede enviar pre-informes a la compaa detallando el estado de la investigacin. Se analiza el informe final y si el mismo es correcto se liquida la factura del estudio liquidador y se devuelve el expediente a siniestros, sino se devuelve el informe al liquidador para que ample la informacin que corresponda para su posterior liquidacin. Si el siniestro investigado entra dentro del concepto definido de fraude se deben realizar segn corresponda las siguientes acciones: 1. Envo de carta documento aceptando el desistimiento o notificando el rechazo del siniestro y el seguimiento de la recepcin de la misma (en el caso que corresponda disponer la anulacin de la pliza). El plazo para la anulacin de la pliza se encuentra establecido en las Condiciones Generales del Contrato y es de 15 das de haber sido notificado. 2. Si corresponde, proceder a la anulacin de pliza y aviso por medio de correo electrnico a la Gerencia de Operaciones, a fin de que dicho departamento proceda a realizar su anulacin. Como referencia, se coloca el nmero de la pliza en el Asunto del e-mail. 3. Se incorpora el caso en la planilla de informacin mensual de asuntos similares (junto con el resumen del siniestro) para la presentacin de dicha planilla en la
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reunin mensual del Comit de Control Interno y Fraude, con el fin de determinar si corresponde dar de baja o no al asegurado involucrado en cada caso. 4. Definida la baja y de hallarse cumplido todo el proceso de notificacin al asegurado y acuse de recibo con la recepcin de la misma, se da aviso a la Gerencia de Control Interno para proceder a la baja del asegurado de la cartera de clientes de la Ca. 5. Carga del siniestro en la base de clientes de riesgo de Cesvi. B- 1.2.3.7. Inspecciones B- 1.2.3.7.1. Inspeccin del vehculo del asegurado e inspeccin final Concluida la instancia de control de fraude, se intenta realizar la inspeccin del vehculo del asegurado en mayor cantidad de las denuncias de siniestros que correspondan a colisiones con responsabilidad del asegurado que cuenten o no con cobertura de daos (responsabilidad civil). La finalidad es verificar el estado de la unidad del asegurado y del tercero, y detectar posibles fraudes. En caso de corresponder el tramitador tambin realiza o solicita la inspeccin del vehculo del tercero involucrado. En el caso de reclamos de terceros, las inspecciones tienen por objeto determinar la culpabilidad del asegurado de SMG Seguros en la produccin del hecho, segn lo descripto en la respectiva denuncia administrativa, cuantificando el dao mediante la verificacin de la unidad siniestrada. Todos los proveedores que trabajan con la Ca. han sido previamente aprobados por el Gerente de Siniestros. Existe una nmina de proveedores habilitados para desempearse con la Ca. (inspectores, cristales, gomeras, etc.) incluidos en un archivo de Excel que se encuentra disponible en la carpeta compartida de la Gerencia de Siniestros para su consulta por el personal del sector. La actualizacin de la misma esta a cargo del Jefe de Siniestros o el Inspector y se realiza cada vez que se incorpora un nuevo proveedor en la Cia. Las inspecciones se efectan en funcin del siguiente esquema: B- 1.2.3.7.1.1. Robo, daos e incendio parcial mayores La inspeccin es solicitada por el tramitador a un inspector para todos aquellos siniestros considerados mayores. El monto que toma como referencia es aquellos cuyo monto de reserva es superior a $ 1.000. Cabe aclarar que para todos aquellos siniestros en los que al tramitador le surjan sospechas de su dudosa ocurrencia (posible fraude), requiere que el vehculo sea inspeccionado, sin considerar en estos casos el monto involucrado.
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Para las inspecciones a efectuar en las provincias, se utilizan los servicios de los inspectores de CESVI, que fueron previamente aprobados por el Gerente de Siniestros. Para poder efectuar la inspeccin, el inspector recibe una fotocopia del formulario Denuncia de Siniestro, adjuntando fotos, impresin de la cobertura y dems documentacin, o en su caso el expediente para tomar conocimiento de mayor informacin acerca del siniestro. Adicionalmente se le entregar la carta de daos (que consta en la inspeccin previa y tambin como anexo de la pliza) en los siguientes casos: Cuando se cubren los daos parciales Cuando se trate de un robo aparecido con daos En el caso de los inspectores que trabajan en relacin de dependencia, la mencionada documentacin es depositada en una bandeja especial situada en el sector Siniestros para la solicitud de Inspecciones. El inspector cuando llega a la Ca. clasifica las inspecciones que efecta el da siguiente, y combina con el asegurado/tercero/abogado aquellas que an no lo estn, priorizando aquellos siniestros que son de asegurados, y tambin la fecha de ocurrencia o dems necesidades del caso. El inspector es quien se encarga de contactar telefnicamente al asegurado para coordinar la inspeccin. Las inspecciones a vehculos de asegurados deben realizarse en el taller indicado por el cliente. Solo cuando se trate de una posible destruccin total, se enva un inspector al lugar indicado por el asegurado aunque no se trate ste de un taller. El inspector confecciona la planilla de Excel Planilla de inspecciones que se guarda en la carpeta compartida de la Gerencia de Siniestros, para que pueda ser consultada por los tramitadores. La misma incluye la informacin de aquellos automviles que son verificados al da siguiente, y permite efectuar el seguimiento de las inspecciones realizadas. Los datos que contiene la planilla son: nmero de siniestro asignado por el SISE, kilometraje recorrido por el inspector (se les paga por caso, y se le reintegran los gastos), lugar de inspeccin, fecha acordada para inspeccionar y si se trata de un asegurado o un tercero. Control: previo a la realizacin de una inspeccin, el inspector analiza los antecedentes del reclamo utilizando la base CESVI con la finalidad de evitar duplicidad de reparaciones, y poder detectar si existen inspecciones previas (cruce de datos con otras peritaciones del historial que figura en la base de datos). Se acompaa (si existe) los antecedentes del siniestro anterior que se adjuntarn al legajo / expediente.
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Por cada inspeccin cumplida el inspector debe entregar al tramitador para que sea adjuntado al expediente: El Informe Pericial de CESVI donde consta el detalle de horas, tipo y valor de la mano de obra, en funcin del estndar de reparabilidad (Sistema de peritacin Orion CESVICOM de CESVI). En la parte Observaciones Generales del mencionado informe se detalla el resultado de la inspeccin efectuada, datos acerca del tallerista elegido, si se considera necesario realizar una inspeccin final, y toda aquella informacin que se considere pertinente. El Pedido de Repuestos con el detalle del tipo, calidad y cantidad de repuestos a proveer. Una vez efectuada la inspeccin del vehculo, el inspector procede con la solicitud de presupuestos utilizando la base del proveedor CESVI. El Sistema de peritacin Orion CESVICOM de CESVI incluye todos los siniestros que la Ca. liquid o que se encuentran pendientes para liquidar a travs de esta web. Para acceder al mismo el inspector debe ingresar su DNI y una clave especial. Cada vez que se necesita un presupuesto para un repuesto o para arreglos de talleristas en los automotores siniestrados, se deben utilizar las bases CESVIREP y CESVICOM, de modo de conseguir presupuestos transparentes por parte de repuesteros y talleristas. Para ello ingresa a la pgina web del proveedor, y se efecta la carga de los repuestos / arreglos que desea presupuestar. Obtenidos los presupuestos de las bases CESVI, estos se imprimen y forman parte del legajo / expediente del siniestro. Los presupuestos quedan registrados en la base de CESVI para su consulta, pudindose visualizar a travs del acceso a la pgina web del proveedor. La Ca. trabaja con talleres que, como se mencion anteriormente, fueron previamente aprobados por el Gerente de Siniestros. Para que un taller opere con la Ca. debe cumplir los siguientes requisitos: debe ser un taller integral (Taller Mecnico y de Chapa y Pintura). debe emitir Factura A pueden o no estar homologados por CESVI Un factor que se tiene en cuenta al momento de seleccionar del listado de proveedores autorizados el tallerista al cual se deriva la reparacin, es la zona donde vive el asegurado cuyo auto se debe reparar. Control: para todos los talleristas que seleccione el inspector, se verifica que el precio cotizado se ajuste a las tarifas de referencia obtenidas de CESVICOM. Para aquellos
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casos en los que el asegurado elija efectuar la reparacin en su tallerista de confianza, el inspector tambin verifica que las tarifas se ajusten a las obtenidas como referencia de la base CESVI. Caso contrario, se intenta combinar con el asegurado o el Intermediario de Seguros el traslado de la unidad a otro taller colaborador cuyas tarifas se ajusten a las presupuestadas por el Sistema de Peritacin Orion. Si las tarifas del tallerista seleccionado se ajustan a las de referencia (CESVI), el inspector completa manualmente el formulario preimpreso Orden de Trabajo (ver detalle en el anexo C-4) y se lo entrega al tallerista para que efecte la reparacin. Finalizado el arreglo por el tallerista, este enva su factura junto con el Formulario Orden de Trabajo con el taln firmado por el asegurado en conformidad con el arreglo que se le ha efectuado. En caso de necesitar la adquisicin de repuestos el inspector utiliza la base CESVIREP de CESVI. El proceso comienza cuando el inspector ingresa los elementos a presupuestar en la base de CESVI, inicindose as el proceso de licitacin que dura las horas que determine el inspector. All van cotizando los repuesteros (en forma annima, el sistema de CESVI no permite conocer el nombre del proveedor hasta tanto no se cierre el proceso), y concluido el plazo de licitacin fijado por el inspector el sistema de CESVI elige automticamente la menor cotizacin recibida. El inspector la selecciona y da por finalizado el proceso de licitacin en CESVI. Luego efecta el pedido va e-mail al proveedor que gan la licitacin, mencionando en el mismo el nmero de solicitud que figura en la base de CESVI y el nmero de siniestro del sistema SISE. En el legajo / expediente del siniestro se anota el nmero de la solicitud de la base CESVI. Finalmente el inspector imprime el Informe de Repuestos, que formar parte del legajo / expediente. Control: el sistema CESVI elije automticamente el repuestero que ha ofrecido la menor cotizacin, no permitiendo que el usuario del mismo seleccione una oferta que no sea la de menor precio. Si el inspector no est de acuerdo con esa oferta le permite limpiarla y abrir un nuevo proceso de licitacin. En el caso que solo un repuestero haya cotizado y el plazo de la licitacin en la base CESVI haya vencido, la eleccin recae en ese nico proveedor, al que se solicita el envo de los repuestos al tallerista indicado. No hay una cantidad mxima o mnima de repuesteros para el proceso de licitacin, se toman aquellos que coticen a travs de la base CESVI. Si del proceso de licitacin surge que no hubo cotizacin alguna, el inspector ampla el plazo de cotizacin. Si prolongado el plazo contina la falta de cotizaciones en la base de CESVI el inspector busca repuesteros alternativos para subsanar esta situacin. La
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pantalla del CESVIREP en la cual figura la ausencia de cotizaciones para una licitacin efectuada, puede consultarse en todo momento en la pgina web de CESVI. En estos casos el inspector enva un e-mail al tramitador informando la situacin, y luego solicita presupuestos a los repuesteros que figuran en el detalle de Excel de aprobados por el Gerente de Siniestros. Selecciona como mnimo dos (salvo excepciones en caso de repuestos de difcil obtencin). Todas las cotizaciones obtenidas se adjuntan al legajo / expediente. Una opcin que brinda CESVIREP es la inclusin en el proceso de licitacin de repuesteros distintos a los de la base CESVI para que ellos tambin participen del proceso de licitacin. El inspector ingresa el nombre y los precios cotizados por estos proveedores antes de iniciar el proceso de licitacin en CESVIREP. De esta forma, participan de la licitacin compitiendo con los respuesteros de CESVI. Finalizada la licitacin, puede obtenerse de dicha base el Informe de Cotizacin que contiene el detalle de todos los proveedores que intervinieron en dicho proceso, con sus nombres y respectivos precios y dems informacin. Puede efectuarse su consulta en todo momento en la pgina Web de CESVI. Adicionalmente, la base CESVI permite consultar dos tipos de precios: Sugerido: consiste en una base de repuestos con sus respectivos precios que puede utilizarse a los fines de su consulta (en este caso no hay proceso de licitacin). Es utilizada por la Ca. en aquellos casos en los que no es necesaria la adquisicin de repuestos, pero s su cotizacin como parmetro para saber hasta cuanto se va a pagar (por ej. el monto mximo a pagar por un reclamo de un tercero). De efectuarse la consulta se imprime el Informe de Repuestos sugerido y se adjunta al expediente. De recupero: consiste en la comercializacin de repuestos usados y recuperados por CESVI. Se obtiene la misma informacin que en el Sugerido, pero en este caso CESVI se transforma en un repuestero ms. Se utiliza en caso que haya sido imposible conseguir un repuesto original, y siempre se avisa verbalmente al asegurado en forma previa para obtener su consentimiento. Inspeccin final Corresponde efectuar inspeccin final en todos los casos de daos parciales de asegurados para los que la reparacin y/o reposicin de repuestos efectuada supere los $ 4.000. Tambin se realiza en los casos de monto menor a $ 4.000 si a consideracin del inspector merecen ser inspeccionados (por ejemplo, ante la sospecha de la posibilidad de que el tallerista no cumpla exactamente con lo acordado en la Orden de Trabajo), previo aviso y conformidad por parte del tramitador correspondiente. En el caso de terceros se realiza solo a solicitud del inspector cuando l considere que es necesario ante la sospecha de que el tallerista no cumpla exactamente con lo acordado, previo aviso y conformidad por parte del tramitador correspondiente.
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La inspeccin final es realizada por el inspector que realiz la valorizacin del dao (siniestro). Finalizada la misma, el inspector deja constancia del hecho anotando manualmente en la impresin del Informe Pericial de CESVI por el efectuado en oportunidad de la inspeccin del vehculo a reparar, adjuntando las fotografas correspondientes al automvil reparado. B- 1.2.3.7.1.2. Robo, daos e incendio parcial menores Se consideran siniestros menores aquellos cuyo monto de reserva es igual o inferior a $ 1.000. Para aquellos casos en los que al tramitador le surjan sospechas de su dudosa ocurrencia (posible fraude), requiere que el vehculo sea inspeccionado sin considerar el monto involucrado. En estos casos los presupuestos son solicitados directamente por el tramitador quin solicita va e-mail cotizacin a dos proveedores de los que figuran en el detalle de Excel de proveedores que fueron seleccionados y aprobados por el Gerente de Siniestros para trabajar con la Ca., considerando al momento de dicha eleccin aquellos proveedores que se encuentran ms cercanos al domicilio del asegurado o lugar del siniestro. Los dos e-mails / faxes de cotizaciones recibidos de los proveedores se archivan en el legajo / expediente. El tramitador anota manualmente en el legajo / expediente el proveedor que fue seleccionado en funcin a su cotizacin y luego le enva un e-mail al mismo informndole que debe realizar la reparacin. El e-mail enviado al proveedor se imprime y se archiva en el legajo / expediente. Existen algunos casos en los que debido a la urgencia del caso, el tramitador elige del listado de Excel de proveedores aprobados por el Gerente de Siniestros, aquel proveedor que se encuentra ms cercano al domicilio del asegurado o lugar del siniestro sin solicitar presupuestos a otros proveedores. Tambin en el caso de siniestros menores puede ser necesaria la intervencin del inspector, en cuyo caso la inspeccin es para definir el estado real del mismo. Esta es solicitada por el tramitador. El inspector informa en el formulario Orden de Trabajo el estado del vehculo y las novedades del caso, que se adjuntar al legajo / expediente. Posteriormente, el proveedor remite la factura a SMG Seguros y se procede con la liquidacin de la misma. Asimismo, si el asegurado por algn motivo lo hubiera repuesto por su cuenta, debe presentar el comprobante original a su nombre en la Compaa para luego recibir el correspondiente reintegro. El tramitador analiza la razonabilidad del gasto rendido por el asegurado. Si considera que el monto de la factura rendida es razonable (en funcin de su conocimiento del precio del mercado para cada caso) procede a su liquidacin, caso contrario solicita cotizaciones a proveedores (generalmente por telfono), que sirven como sustento del
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monto a reintegrar al asegurado. De considerarse necesario adicionalmente se investigan los antecedentes del asegurado en la Compaa, e intervienen investigadores. B- 1.2.3.7.1.3. Robo, incendio y destruccin total Se opera con estudios liquidadores y/o investigadores externos. Se trabaja tambin con gestores que se ponen en contacto con el asegurado para iniciar la baja del automotor siniestrado (llevando a cabo los trmites pertinentes en el Registro Automotor, Rentas, y Tribunal de Faltas). Todos los estudios liquidadores y/o investigadores externos que trabajan con la Compaa, fueron elegidos por el Gerente de Siniestros en funcin a su experiencia y a referencias solicitadas en el mercado. Los estudios liquidadores tambin se encuentran en el detalle de Excel que incluye los proveedores aprobados por el Gerente de Siniestros para operar con la Ca.. En los casos de incendio total y destruccin total acta el inspector de la Ca., a los fines de la evaluacin de los daos y el ITDT (ndice tcnico de destruccin total, utilizando para ello la base CESVI) solo para los casos de destruccin total. Para determinar el ITDT se carga en la base los datos del vehculo, y como resultado se obtiene un porcentaje que indica si el vehculo es recuperable o no (considerando este porcentaje se evala la conveniencia del arreglo del mismo). El inspector imprime los informes, que se adjuntan al expediente. La inspeccin deber realizarse exclusivamente en el lugar indicado en la denuncia administrativa. En el caso que la pliza cuente con la clusula del 20 % (valor de restos) para la definicin de la destruccin total, el tramitador da intervencin al perito ingeniero previamente definido por la Gerencia de Siniestros. El perito realiza un informe independiente de la peritacin del inspector de la Ca. Dicho informe es anexado al expediente. En el caso que la pliza cuente con la clusula del 80 % (cotizacin de la reparacin) para la definicin de la destruccin total se considera solamente la peritacin del inspector de la Ca. Obtenido el resultado de la inspeccin, se procede a cotizar los restos del automotor. En forma previa, el tramitador consulta en diversas pginas de Internet los valores de mercado correspondientes al modelo del auto siniestrado e imprime dichas consultas y las adjunta al expediente. Luego, el tramitador solicita a los Compradores de Restos cotizacin para obtener una valuacin final. Los mismos se seleccionan del listado de proveedores aprobados por la Gerencia de Siniestros. En todos los casos el expediente debe contar con al menos tres cotizaciones de restos de distintos oferentes.
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Una vez seleccionados los tres proveedores, se los llama a cotizar en sobre cerrado. Una vez recibidos los sobres de los tres proveedores, el tramitador y el Gerente de Siniestros proceden a la apertura de los mismos en forma conjunta. Es seleccionado aqul que cotice el mayor precio por los restos y se venden al cotizador que realiz la mejor oferta. Una vez finalizada la pericia mecnica y la cotizacin de restos, si existen dudas para calificar el siniestro como Destruccin Total el tramitador solicita la intervencin de un perito especializado, cuyo informe define la calificacin del siniestro. El perito es designado por el Gerente de Siniestros. El tramitador, basndose en la Cotizacin de Restos, en el Informe de Inspeccin y en el valor del vehculo en plaza debe determinar: Si es efectivamente Destruccin Total procede a indemnizar. El Jefe o el Gerente de Siniestros anotan en el expediente liquidar por destruccin total, junto con las dems indicaciones necesarias para la efectuar la liquidacin correspondiente, colocando la fecha y firma. Si no es Destruccin Total se notifica va Carta Documento al asegurado la resolucin del siniestro. Una vez que el asegurado acepta el monto ofrecido por SMG Seguros por los restos de la unidad siniestrada, se retiran los mismos y se venden al cotizador que realiz la mejor oferta. Dependiendo del estado del vehculo, el costo de reparacin, el valor de los restos y el valor del vehculo en plaza, la Destruccin Total puede calificarse de dos formas: Destruccin total tcnica: cuando los restos del vehculo no superen el 20% el valor de mercado. En este caso debe procederse indefectiblemente a la baja total del vehculo por siniestro ante el Registro del Automotor. Este criterio puede aplicarse a cualquier combinacin de cobertura que contemple el riesgo. Cuando el valor de los restos se encuentre dentro de un porcentaje mnimo, por arriba del 20% establecido por la cobertura (hasta un 25%) o del 80% de la reparacin, segn la cobertura de que se trate, el Gerente de Siniestros es quien determine la calificacin final del caso, dado el escaso margen de diferencia. Destruccin total econmica: cuando el costo de la reparacin resulte antieconmico por ser mayor a la diferencia entre el valor del vehculo en el mercado y el valor de la cotizacin de restos, siempre que este ltimo sea superior al 20% del valor del auto. Este criterio slo puede aplicarse a coberturas de todo riesgo con y sin franquicia.
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Las cotizaciones en general, tanto para Destruccin Total como para Robo Total, se determinan considerando el perodo transcurrido desde la puesta en circulacin del vehculo: Si el siniestro ocurre dentro de los tres (3) primeros meses de uso: se considera como 0 Km, estableciendo como precio el menor entre valor de lista, neto de gastos y el mejor precio obtenido entre distintas concesionarias de la marca, salvo que aplique la clusula de reposicin 0KM (se toma 1 ao de antigedad) Si el siniestro ocurre entre el 3 y 6 mes de uso: se obtiene un promedio entre el precio del 0 Km y el valor de mercado para los usados de ese ao. Si el siniestro ocurre luego del 6 mes de uso: se toma el valor de mercado para los vehculos usados de ese ao. El valor de los vehculos usados se calcula considerando un promedio entre: El valor de plaza informado por una revista especializada y/o el peridico (por ej. Infoauto). Tres (3) cotizaciones obtenidas en el mercado. Para obtener estas cotizaciones el tramitador efecta consultas en Internet, luego las imprime y archiva en el expediente. La calificacin final de todo siniestro en el que se afecte el riesgo de Destruccin Total, es decidida por el Gerente de Siniestros. El Gerente de Siniestros anota en el expediente liquidar por destruccin total al momento de efectuar la apertura de los sobres recibidos de los proveedores, junto con las dems indicaciones necesarias para efectuar la liquidacin correspondiente, colocando la fecha y firma. Para todos los casos de Siniestro Total, el tramitador a cargo del siniestro enva un email al Jefe de Emisin, al Jefe de Cobranzas y a la Casilla de Emisiones para efectuar la anulacin de la pliza. El tramitador designa el investigador que va a intervenir en cada caso de Robo Total a quin se le entrega la siguiente documentacin: Fotocopia de la denuncia administrativa Fotocopia de la denuncia policial Cartula de la pliza Nota en la que figura la documentacin de la baja que le es requerida en dos copias, una de las cuales debe entregar al asegurado El investigador designado debe obtener la firma del asegurado en el original de la nota de documentacin requerida, donde se le informa la interrupcin del plazo legal para expedirse sobre la aceptacin del siniestro, hasta que se complete la presentacin de la documentacin.
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En el caso de Robo Total el tramitador, basndose en el informe del investigador, debe analizar: Si no existen circunstancias sospechosas acerca de la ocurrencia del robo, el tramitador aguarda la presentacin de la documentacin y obtiene la cotizacin del vehculo; si existiera acreedor prendario, debe solicitar informacin sobre la deuda. Si existen sospechas, el tramitador enva una carta al asegurado solicitando pruebas adicionales notificando la ampliacin de los plazos para intervenir y da intervencin al responsable de prevencin de fraudes en siniestros. B- 1.2.3.7.2. Inspeccin del vehculo del tercero Para la inspeccin del vehculo del tercero el inspector debe contar con: Copia de la Denuncia Administrativa del asegurado. Copia de la nota reclamo del tercero. Fotos de los daos del tercero. Presupuestos de reparacin presentados por el tercero. Fotocopia de la documentacin del vehculo del tercero (cdula verde, etc.)
Si faltara alguno de estos elementos, el tramitador coordina con el inspector la obtencin de los mismos. Las inspecciones a vehculos de terceros se llevan a cabo en el lugar que ste indique, pudiendo ser un taller, garaje o domicilio particular. Finalizada la inspeccin el inspector entrega el Informe Pericial donde consta el detalle de horas, tipo y valor de la mano de obra; y el Pedido de Repuestos con el detalle del tipo, calidad y cantidad de repuestos a proveer. Ambos documentos se adjuntan al expediente. En los casos de reclamos inferiores a $ 1.000.- el tramitador evala la conveniencia de la inspeccin o la evaluacin del dao por su propia cuenta considerando los presupuestos y fotos aportados por el tercero, tomando como valor mximo de ofrecimiento el 90 % del presupuesto ms bajo aportado por el reclamante. B- 1.2.3.7.3. Lesiones El tramitador evala si existe responsabilidad del asegurado, y luego deriva el caso a un estudio externo. Los casos de daos personales por lesiones son derivados a alguno de los mdicos que colaboran con SMG Seguros (seleccionado de la lista de proveedores, aprobados por el Gerente de Siniestros) para que proceda a efectuar la correspondiente revisin mdica,
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salvo que el tramitador considere innecesaria la intervencin de un mdico en virtud de tratarse de un caso de bajo monto ( inferior a $ 1500.- ) en cuyo caso se intenta el cierre con el damnificado reconociendo un importe mximo de $ 1500 como indemnizacin total y definitiva. Existe un mdico por cada una de las zonas en donde existen Oficinas de la Ca. por lo cual, el tramitador realiza la seleccin evaluando la cercana del domicilio con el del asegurado/lesionado. El mdico realiza la visita al damnificado, y valindose de la historia clnica o del examen de las lesiones, emite un informe en el cual califica los puntos de invalidez del lesionado de acuerdo a los baremos mdicos. Luego le hace llegar su informe al tramitador y ste es el encargado de actualizar la reserva en el SISE de acuerdo a lo que surja del citado informe, asimismo lo incorpora al expediente fsico del siniestro. La informacin mnima que debe contener el informe mdico es: datos personales, definicin de los puntos de invalidez, detalle de aspectos que dan origen al siniestro, anexado de fotografas u otros elementos probatorios y diagnstico y tratamiento. El mdico adicionalmente informa el riesgo judicial que tendra el caso, a fin de que el tramitador tenga un parmetro de la posible estimacin de invalidez de los peritos judiciales, si el caso llegara a tal instancia. Concluido el anlisis dispone: Si no existen pruebas consideradas sospechosas o fraudulentas, avanza en el reclamo del tercero. El tramitador es quien evala el grado de la lesin a fin de llegar a un ofrecimiento para concretar un acuerdo transaccional, en funcin del Informe proporcionado por el Especialista Mdico interviniente. Si se determina la existencia de fraude o dolo, rechaza el siniestro enviando carta documento al asegurado y / o al tercero. Asimismo, el Responsable de Prevencin de Fraude se comunica va e-mail con las reas de Suscripcin, Operaciones y de Control Interno a fines de informarlos de esta situacin y para que se proceda a la anulacin de la pliza correspondiente, en funcin a lo establecido en el presente manual. En caso de corresponder se solicita la baja en el sistema SISE. B- 1.2.4. Indemnizaciones Las indemnizaciones a asegurados y terceros podrn cumplirse mediante pagos por cheque, reparacin de daos y / o reposicin de repuestos o de vehculos siniestrados segn el caso.
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B- 1.2.4.1. Indemnizaciones por Daos y/o Robos parciales Las indemnizaciones que correspondan en concepto de reposicin de repuestos y reparaciones efectuadas, segn lo autorizado por el Informe de Inspeccin confeccionado por el Inspector, se abonarn en forma directa a los proveedores. Solo se abonarn reintegros a asegurados cuando los daos y/o faltantes ocasionados por el siniestro hubieran impedido el normal funcionamiento del vehculo (reposicin de cristales, cerraduras, cubiertas) y ante la urgencia de una situacin que hubiera requerido la reparacin y/o reposicin inmediata, evitando su agravamiento. En estos casos el asegurado deber presentar la factura en original, que se archivar en el legajo / expediente. Todo reintegro contar con la aprobacin del Jefe y Gerente de Siniestros. B- 1.2.4.2. Indemnizacin por responsabilidad civil En el caso de que se disponga la culpabilidad del asegurado en la produccin del hecho, el tramitador ofrecer: B- 1.2.4.2.1. Daos de cosas La reparacin en un taller con el cual se haya negociado la derivacin de los terceros. El pago de un porcentaje del monto de la reparacin estimado por nuestro inspector. Este porcentaje podr ser incrementado excepcionalmente ante una transaccin que se torne dificultosa tomando como parmetro los gastos que ocasionara la etapa posterior de instancia judicial, y dada la gravedad del caso. B- 1.2.4.2.2. Lesiones Se le ofrece la indemnizacin en virtud del porcentaje de incapacidad determinado por el especialista mdico. Para el clculo del monto del ofrecimiento, se toman $ 1.000/ $ 1.200 por punto de incapacidad, este valor podr ser incrementado en virtud del riesgo judicial que el caso presente y a criterio del tramitador. El porcentaje de incapacidad surge del Informe del Especialista Mdico que trabaja con la Compaa. El monto que surja de aplicar al importe mencionado el porcentaje correspondiente, ser el tope mximo considerado por el tramitador a los fines de la negociacin de la suma a indemnizar. De considerar que debe efectuarse el ofrecimiento de un monto mayor al anteriormente mencionado para evitar que el caso pase a instancias judiciales, el tramitador efecta la consulta verbal al Gerente de Siniestros.
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Luego le comunicar el ofrecimiento al tercero, quien podr aceptar o no dicho monto. Si acepta la oferta, se emitir la Orden de pago y el cheque correspondiente, resultando aplicable lo descripto en captulos precedentes. De no llegar a un acuerdo, el tramitador debe tratar el caso con el Jefe o Gerente de Siniestros (en forma indistinta), para analizar la conveniencia de aumentar el ofrecimiento a fin de evitar una posible accin judicial, y evaluar con los abogados el riesgo judicial del Siniestro para la recomendacin final. B- 1.2.4.3. Indemnizacin por Robo y Destruccin total En el caso de prdida total del vehculo por dao, robo, hurto, el pago de la indemnizacin quedar condicionado a la presentacin por parte del asegurado de todas las constancias y documentos establecidos en la Resolucin General Nro. 17.818 de la Superintendencia de Seguros de la Nacin, que figuran detalladas en la clusula 16 de la pliza y son: a) Certificado de la autoridad judicial que interviene a raz del robo o hurto que acredite la existencia de la denuncia del delito y constancia de que el vehculo no fue hallado hasta ese momento. b) Fotocopia del ttulo del automotor (opcional). c) Constancia de haber notificado el robo o hurto al Registro Nacional de la Propiedad del Automotor. d) Certificado extendido por el Registro de Crditos Prendarios con la constancia de si el vehculo reconoce o no gravmenes. e) Recibos o certificados de libre deuda de la patente o del impuesto de radicacin municipal o provincial f) Constancia de la solicitud de la baja de patente ingresada en la Direccin de Rentas de la Municipalidad. g) Constancia del pago del Impuesto al Parque Automotor o cualquier tributo que en el futuro lo gravare. h) Declaracin jurada para el impuesto a los automotores extendida por la Direccin de Recaudacin del Ministerio de Economa de la provincia correspondiente. i) Certificado de Estado de Dominio extendido por el Registro Nacional de la Propiedad del Automotor y de Crditos Prendarios o del Organismo encargado de acreditar que sobre la unidad no pesan embargos y otros impedimentos que permitan la libre disponibilidad del bien. j) Certificado de la Administracin Nacional de Aduanas por el que se acredita que el vehculo ha sido correctamente despachado a plaza (slo en caso de vehculos importados de modelos posteriores a 1946 que no estuviesen en el Registro Nacional de la Propiedad Automotor). k) Certificado del acreedor prendario sobre el saldo de la deuda. l) Juego de llaves del vehculo, salvo imposibilidad por cese de fabricacin. m) Constancia de la solicitud de baja por Destruccin Total o Robo y/o Hurto segn corresponda, presentada ante el Registro Nacional de la Propiedad del Automotor.
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Nota: 1) Cuando se trate de Prdida Total por Daos, Robo o Hurto y el asegurado ceda sus derechos a la propiedad del vehculo o de sus restos, el Asegurador se obliga a otorgar contra entrega de la documentacin mencionada anteriormente, un recibo o constancia con indicacin de la fecha de recepcin. 2) Cuando el Asegurado retenga los restos o sus derechos a la propiedad del vehculo en el supuesto de que ste aparezca, deber exhibir y entregar fotocopia de los documentos enumerados en los incisos b), g), h) y j) y hacer entrega al Asegurador de los mencionados en los incisos d), I) y k) nicamente Control: el gestor que trabaja con la Compaa controla la integridad de la informacin que debe presentar el asegurado. En caso que el asegurado lo prefiera y de acuerdo al tipo de cobertura contratada el trmite de baja ser realizado por el gestor de la Ca. Completada la entrega de la documentacin, revisada y confirmada por el gestor de la Ca. mediante el formulario en donde se detalla la documentacin presentada por el asegurado y no ofreciendo sta inconveniente ni existiendo motivo de rechazo del siniestro, el Asegurador proceder a su pago dentro de los quince das de presentada en regla dicha documentacin. Importante: En todo pago a realizar a un asegurado, se proceder a descontar siempre y sin excepcin, toda deuda exigible sobre el premio de la pliza, al momento de la liquidacin del siniestro. Por la naturaleza del riesgo, en aquellos casos de indemnizaciones que consuman la suma asegurada de un contrato, tal como el caso del robo o destruccin total de un vehculo, se proceder a descontar todo el saldo del premio de la pliza (salvo en el caso de aquellas coberturas especiales con saldo bonificado). Con respecto a este tema, el tramitador determina el importe que debe descontarse efectuando una consulta en el SISE y luego de imprimir la pantalla, la adjuntar al expediente / legajo. B- 1.2.4.3.1. Indemnizacin por Destruccin Total Por el valor de los restos: Determinada la existencia de una Destruccin Total econmica, el tramitador ofrecer al asegurado la comercializacin de los restos del vehculo por intermedio de uno de los compradores de restos que trabajan con la Ca., que haya efectuado la mejor oferta, y se lo indemnizar por el siguiente valor: cotizacin del vehculo menos, cotizacin de restos menos, deuda de pliza (deuda exigible hasta fin de vigencia, excepto que sea aplicable la clusula de saldo bonificado). Previo a la indemnizacin el asegurado deber presentar la documentacin necesaria para la transferencia de los restos de la unidad siniestrada. Dicha documentacin ser revisada y confirmada por el gestor de la Ca. con el mismo criterio que en los casos de robo total y posteriormente entregada al comprador de restos quedando en el expediente fotocopia del formulario 08 y del certificado de dominio.
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Luego el tramitador efecta la anotacin de cmo se liquida el siniestro correspondiente en el expediente, completando hoja preimpresa que existe a tales efectos en donde se detalla informacin propia del siniestro como ser, los valores de la liquidacin, suma asegurada, etc. (para mayor detalle ver Anexo C-10). Si el asegurado es Responsable Inscripto al Valor a indemnizar se le descontar el IVA (Crdito Fiscal) de acuerdo a las normas impositivas existentes sobre la materia. Por valor total del vehculo: En caso de liquidarse una Destruccin Total Tcnica, deber requerirse siempre la baja del vehculo con inscripcin del Formulario 04 D y luego indemnizar al asegurado por el valor total de plaza. La baja del vehculo es gestionada por el Gestor que trabaja con la Ca. En aquellos casos en los que el vehculo asegurado se encuentre afectado a una causa penal (hecho del que se toma conocimiento a travs del Gestor, ya que cuando quiere proceder a la baja del vehculo en el Registro de la Propiedad Automotor no puede realizarla), el tramitador le informa al asegurado que debe obtener la tenencia definitiva del rodado, antes de hacer efectivo el pago del siniestro. Para poder liquidar el siniestro el asegurado deber presentar adems de la documentacin indicada anteriormente la detallada a continuacin, cuya existencia es controlada por el Gestor que trabaja con la Ca.: Certificado de libre deuda y baja de patente Certificado de estado de dominio (F-02) Baja del vehculo (F-04) Toda esta documentacin se adjunta al expediente del siniestro. El monto de la indemnizacin se calcular de la siguiente forma: cotizacin del vehculo menos, deuda de pliza (deuda exigible hasta fin de vigencia, excepto que sea aplicable la clusula de saldo bonificado). Si existiera acreedor prendario, se descontar el monto de la deuda, previa conformidad del asegurado respecto al importe. Si el Asegurado es Responsable Inscripto, al valor a indemnizar se le descontar el IVA (Crdito Fiscal) de acuerdo a las normas impositivas existentes sobre la materia. Cabe mencionar que en todos aquellos casos en los que el titular de la pliza haya fallecido (a causa del siniestro o no), slo se podr indemnizar cuando se presente la declaratoria de herederos en la Compaa. Cuando en la declaratoria de herederos existiesen menores, la indemnizacin se depositar judicialmente a nombre del Juez de la sucesin.
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En el caso que existiese acreedor prendario y falleciera el titular del seguro, el tramitador deber confirmar la contratacin por intermedio del acreedor de un posible seguro de vida, a travs de la presentacin de una nota. En este caso la Compaa no deber abonar suma alguna por la deuda prendaria. B- 1.2.4.3.2. Indemnizacin por Robo Total El clculo se realiza de la siguiente manera: cotizacin del vehculo menos, deuda acreedor prendario menos, deuda de pliza (deuda exigible hasta fin de vigencia, excepto que sea aplicable la clusula de saldo bonificado). Si el asegurado es Responsable Inscripto, al valor a indemnizar se le descontar el IVA (Crdito Fiscal) de acuerdo a las normas impositivas existentes sobre la materia. La cotizacin se determinar tal cual se describi en el apartado B- 1.2.3.7.1.3. Robo, incendio y destruccin total. Con respecto al pago al asegurado, cabe aclarar que en todos los casos de Robo Total el tramitador enviar el cheque de indemnizacin del asegurado a la Escribana para la certificacin de firmas, adjuntando: recibo de indemnizacin por Robo Total y el formulario F-15- Cesin de derecho. La Escribana deber entregar el cheque al asegurado y devolver a la Compaa toda la documentacin con las firmas y certificacin respectivas. Control: El tramitador controla el remito recibido con toda la documentacin recibida por la Escribana. La Escribana intervendr en todos estos casos sin excepcin, ya que la cesin de derechos debe estar certificada por un escribano ante la posible aparicin del auto en forma posterior al pago de la suma asegurada. Cuando exista Acreedor Prendario, el pago correspondiente se har por separado (un pago al acreedor y otro al asegurado) El tramitador ofrecer al asegurado el servicio de gestora, en caso que sea aplicable segn su cobertura. Cesin de derecho: El tramitador recibir la cesin de derecho una vez inscripta en el Registro Nacional de Propiedad del Automotor por el Gestor (inscripcin que se realiza para los siniestros que superen los $ 12.000), junto con la factura por sus servicios. En caso de haber realizado gastos, el Gestor deber acompaar la factura con los comprobantes de gastos pertinentes. El Gestor facturar honorarios por trmite y por jurisdiccin (rendicin de los km. recorridos). Luego proceder la liquidacin de la Factura del Gestor, siguiendo el mecanismo descripto precedentemente.
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B- 1.2.4.3.3. Procedimiento para la compra de vehculos 0 Km en caso de reposicin por Robo o Dao Total de la Unidad. En los casos en que se decida la reposicin de unidad en lugar de indemnizacin por siniestros de robo o dao total, el tramitador proceder a cotizar en al menos dos agencias oficiales el valor de la unidad a reponer. Dichas cotizaciones debern ser por escrito. En caso que se obtenga alguna cotizacin telefnica se deber consignar en el expediente los datos de la agencia, telfono y persona de contacto y cotizacin del vehculo. Obtenidas las cotizaciones, se elegir la ms econmica teniendo en cuenta los plazos de entrega de la unidad. En caso que la oferta ms econmica tenga una demora de entrega superior a los 30 das, se optar por la oferta que realice la entrega del vehculo ms rpidamente. En caso que el asegurado quiera realizar la reposicin en una agencia de su conocimiento se obtendr un presupuesto en dicha concesionaria y se priorizar por sobre los valores obtenidos por la Ca. en la medida que la diferencia no sea superior a un 3 % del resto de las cotizaciones. Esta decisin deber ser avalada por el Jefe o Gerente de Siniestros. Coordinada la reposicin, el asegurado enviar a la Ca. una nota aceptando las condiciones de la misma (lugar, plazo de entrega, etc.) y el tramitador realizar por escrito la reserva de la unidad a la agencia elegida. Los gastos de patentamiento (inscripcin en el Registro del Automotor, transferencia simultnea o cesin de factura, alta en Rentas) sern afrontados por la Ca. que designar a un gestor para realizar toda la tramitacin. Las cargas impositivas sern abonadas por el asegurado. En caso que haya diferencia econmica entre el modelo de vehculo siniestrado y la unidad a reponer, el asegurado abonar la diferencia de costo a la Ca. que abonar la totalidad del valor del vehculo a la agencia. Es condicin necesaria que la operacin se realice con factura tipo A con IVA discriminado. Previo a la entrega del rodado adquirido el asegurado deber firmar la cesin de derechos (F 15) del vehculo robado o entregar los restos del vehculo siniestrado a quien la Ca. le indique en caso que siniestros de destruccin total. B- 1.2.5. Registracin de Recuperos El recupero de montos pagados para todos los ramos, proveniente de reaseguradores, (cuando el monto del siniestro supere U$S 50.000,-) terceros o Cas Aseguradoras, ser responsabilidad del Departamento de Siniestros. Control: se efecta un seguimiento peridico por parte del tramitador responsable sobre todos los recuperos en trmite. A tal fin, el tramitador lleva una planilla de Excel que contiene el detalle de los siniestros gestionados.
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Ante la falta de respuesta y previo anlisis de la conveniencia econmica y factibilidad de continuar con otra instancia, se derivar el caso a un abogado externo para el inicio y prosecucin de la accin judicial. Este anlisis es efectuado por el Gerente de Siniestros. B- 1.2.5.1. Recupero de Reaseguro El Departamento de Siniestros efectuar el trmite de recupero desde la denuncia del caso, hasta finalizar con la gestin de liquidacin, cuando as corresponda. El encargado de efectuar el recupero para todos aquellos casos en los que el monto a liquidar por el siniestro supere los US$ 50.000 (determinado en funcin del informe del liquidador) es el Jefe de Siniestros. Para el caso de aquellos siniestros cuyo importe a liquidar sea inferior al importe mencionado, el responsable de la gestin del recupero es la Gerencia de Planeamiento Control de Gestin y Calidad, que se encarga del anlisis del resultado final de la cuenta tcnica trimestral con cada Reasegurador. Cada vez que se debe liquidar un siniestro por un importe mayor a US$ 50.000 y en forma previa al pago al beneficiario, el Jefe de Siniestros enva un e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad solicitando le informe el importe del siniestro que le corresponde a cada Reasegurador para ese siniestro. El analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad le enva por email una planilla de Excel en la que figura el detalle del porcentaje de participacin y el monto que le corresponde a cada Reasegurador. En funcin del e-mail recibido de la Gerencia de Planeamiento Control de Gestin y Calidad, el Jefe de Siniestros enva a cada Reasegurador el aviso del siniestro va email, adjuntando un archivo que contiene el detalle del mismo. Antes de efectuar el pago al beneficiario tambin le enva a los Reaseguradores va email el formulario Anticipo de Fondos (Ver Anexo C 8), en el cual se les solicita que paguen la totalidad del monto que les corresponde. Un ejemplar de la Nota de Aviso de Siniestro (Ver Anexo C-9) enviada al Reasegurador se archiva en el expediente del siniestro, y otro en un bibliorato que se lleva para estos casos ordenado por fecha. Dicho bibliorato es guardado en la Gerencia de Siniestros. B- 1.2.5.2. Recupero de terceros Se deber analizar en cada caso la posibilidad de repetir contra terceros, se trate de personas fsicas o empresas. La gestin inicial del recupero estar a cargo del Departamento de Siniestros (Jefe de Siniestros o tramitador), del liquidador actuante (si el recupero se solicita a una Ca. de transporte), o de un abogado, debiendo efectuarse su seguimiento.
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Para llevar a cabo la gestin de recupero, el tramitador o el Jefe de Siniestros enviar al tercero una carta documento. En todo siniestro donde se encuentre una posibilidad y/o alternativa de recupero, el tramitador le asignar una reserva conservadora en el campo del sistema SISE habilitado a tal efecto, habida cuenta la informacin disponible para su estimacin. Estimado el monto total del recupero, el tramitador ingresa el 50% de dicho importe en el SISE. Tambin se reservar el 50% del monto total en el caso de recupero de autos. En el caso de los recuperos por montos importantes, la gestin ser efectuada por el Jefe de Siniestros, quien comunicar por escrito al tramitador el monto a reservar en el SISE. Todo cambio a posteriori sobre la reserva por recupero original (reduccin o aumento), deber ser debidamente documentado con informacin respaldatoria dentro del legajo / expediente. Cuando el recupero se ha logrado, el cheque del asegurado es recibido en el sector Siniestros por el tramitador o el Jefe del Sector, quien deber dar inmediata comunicacin e intervencin a Tesorera. Control: previo a la entrega del cheque al sector Tesorera, el tramitador controla en el sistema que la reserva del siniestro existente en el sistema SISE, sea igual al importe finalmente obtenido. El cheque recibido en el Sector Siniestros luego es llevado personalmente a Tesorera en donde se efectuar la percepcin del importe correspondiente y la respectiva imputacin del recupero. Luego el tramitador confecciona una Orden de Imputacin en el Mdulo de Siniestros del SISE, la imprime y la enva a Contadura para que all se efecte la imputacin a la cuenta contable correspondiente. Es importante resaltar que se mantiene el siniestro en estado abierto en el sistema durante toda la tramitacin del caso y hasta su finalizacin; es decir durante la etapa de liquidacin y durante la gestin de recupero. A tal fin, en el frente de la tapa del expediente se coloca el sello RECUPERO, para que este hecho sea considerado por el tramitador que se encarga de cerrar el siniestro. B- 1.2.5.3. Recupero de Cas. Aseguradoras Esta gestin est a cargo del Departamento de Siniestros, y se esperar su resultado para definir una gestin ulterior, similar a la indicada en el apartado B- 1.2.5.2. Recupero de terceros.
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La diferencia respecto a lo mencionado para el recupero de terceros, es que en el caso de recuperos de Cas. aseguradoras el monto de la reserva que el tramitador asignar en el campo del sistema SISE habilitado a tal efecto es del 50% al 70% del monto total estimado del recupero. El recupero a aseguradoras se realizar a aquellas que no se encuentren incluidas en el Convenio de Reciprocidad (convenio que existe solo para automotores, por el cual las aseguradoras no se reclaman entre s los siniestros correspondientes a daos materiales, cualquiera sea su monto). La Asociacin Argentina de Compaas de Seguros lleva el registro de las Cas. de seguros que han suscripto dicho convenio. Para llevar a cabo la gestin de recupero, el tramitador o el Jefe de Siniestros enviar una nota a la Ca. de Seguros. Se destaca la necesidad de mantener el siniestro en estado abierto en el sistema durante toda la tramitacin del caso y hasta su finalizacin, es decir durante la etapa de liquidacin y durante la gestin de recupero, en el frente de la tapa del expediente se coloca el sello RECUPERO, para que este hecho sea considerado por el tramitador que se encarga de cerrar el siniestro. B- 1.2.5.4 Procedimiento venta de autos recuperados Cuando la documentacin se encuentre en regla para la venta de la unidad se proceder a establecer fecha y hora en que los interesados podrn ver las unidades para la venta. Se informar por va telefnica y va e-mail a los habituales oferentes el da de exposicin de los vehculos. A partir de ese da se establecer un plazo de 5 das hbiles para la recepcin de ofertas. Para que se avance en la licitacin se debern tener al menos 3 propuestas de compra. Dichas ofertas se harn en sobre cerrado con firma del oferente, dirigido al Gerente de Siniestros. Una vez concluido el plazo para recepcin de ofertas, se proceder a la apertura de los sobres en presencia del Gerente de Siniestros y el Jefe de Siniestros. En caso de ausencia de alguno de ellos la apertura de sobres se har en presencia del Gerente de Planeamiento y/o el Gerente de Control Interno o representante que ellos designen. En caso que la oferta cumpla las expectativas de la Ca. para la venta de la unidad se notificar al ganador que en plazo de 5 das hbiles deber pagar el vehculo, firmar el boleto de compra-venta en la escribana designada y retirar toda la documentacin de la unidad para retirar el vehculo del depsito de la Ca. En caso que en el plazo de un mes el comprador no informe la nueva titularidad del vehculo se proceder a realizar la denuncia de venta a nombre del ganador de la licitacin. En caso que la oferta no cumpla la expectativa de la Ca., el tramitador procede a realizar una nueva licitacin estableciendo una base para las ofertas. Una vez finalizada la venta y entregada la unidad, el gestor de la Ca. procede a inscribir en el Registro de la Propiedad del Automotor y Rentas la venta de la unidad por parte de
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la Ca. La documentacin quedar en el expediente de siniestros que ser derivado al archivo de terminados. B- 1.2.6. Reserva de siniestros pendientes La registracin contable de la RSP (Reserva de Siniestros Pendientes) segn las normas de Superintendencia de Seguros de la Nacin, es realizada manualmente por el departamento Contable en funcin de los detalles remitidos mensualmente va e-mail por la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad. B- 1.2.6.1. Reserva Administrativa El Gerente de Siniestros mensualmente obtiene el detalle de todos los siniestros abiertos utilizando una tabla dinmica que fue creada a su pedido por el Departamento de Sistemas. La misma permite extraer del sistema SISE el detalle. Estas se toman al 100%. De igual forma obtiene el archivo de Excel correspondiente a recobros y salvamentos. Mensualmente el Gerente de Siniestros informa va e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad que ha adjuntando en el disco Pblico de la Ca. los archivos de Excel conteniendo la informacin correspondiente a las reservas de siniestros administrativos y los recobros y salvamentos al cierre del periodo analizado. El archivo StrosPendCom(MesAo) contiene el detalle de la reserva para todos los siniestros administrativos cuyo estado en el SISE es abierto. Control: cada vez que obtiene informacin del sistema a travs de la utilizacin de tablas dinmicas, el Gerente de Siniestros efecta visualmente el monitoreo de la razonabilidad de los montos incluidos, en forma previa al envo de esta informacin al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad. De lo antedicho, surge que es de suma importancia que el tramitador efecte el cambio de estado de un siniestro en forma oportuna y correcta, al igual que mantenga actualizada la estimacin de las reservas, ya que esto afectar en forma directa la constitucin de reservas. En los casos en los que se efectu el pago pero an no se recuper la suma del asegurado o tercero, el expediente se mantiene abierto en el SISE hasta que se cobre el recupero. El importe del recupero se netea de su respectivo cobro. El importe de la reserva del SISE se netea con el del pago definitivo. Posteriormente, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad levanta el archivo con el detalle de siniestros pendientes del Public, y arma subtotales por ramo. Luego incluye en el mismo una columna llamada Reservas en la que colocar el neto resultante entre las columnas Reserva bruta (sin pagos) y Total Pagado Siniestro para cada ramo. La columna Reservas refleja el total de Reservas Pendientes Administrativas (antes de restarle el importe de reaseguradores).
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Consecutivamente el analista levanta del disco Pblico de la Ca., de la carpeta del Gerente de Siniestros, el archivo que contiene el detalle de todos los recobros y salvamentos pendientes para todos los ramos, con sus subtotales y monto total para todos los ramos: StrosPendRecup3Salv (Mesao). Control: Previo al envo de este archivo, el Gerente de Siniestros controla manualmente esta informacin obtenida del SISE a travs de la tabla dinmica. Posteriormente el analista toma del archivo mencionado precedentemente el subtotal correspondiente a Caucin, para netearlo de la Reserva Pendiente Administrativa correspondiente al ramo Caucin. Control: el analista controla que el total de Reservas Pendientes Administrativas que figura en el archivo (una vez neteado el recupero de Caucin), coincida con el total de la columna Reservas del archivo de Excel. Control: mensualmente y durante la semana anterior al cierre del mes, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad verifica mediante la utilizacin de tablas dinmicas o del programa Access que toman informacin de las consultas de siniestros del sistema, si todos aquellos siniestros que tienen estado abierto tienen reserva pendiente. De existir alguno que no, lo comunica al tramitador correspondiente. Control: el analista efecta consultas en el Access que toman informacin de las consultas de siniestros del sistema para validar la integridad de la informacin del archivo de Siniestros comunes que mensualmente enva el Gerente de Siniestros. Luego el analista confecciona la planilla de Excel RSP SSN AoMes (reservas Pendientes para SSN), que contiene el resumen de las tareas realizadas que se detallan en los apartados B- 1.2.6.1. Reserva Administrativa y B- 1.2.6.2. Reserva de Juicios y Mediaciones. Esta planilla tiene diversos links y frmulas, y tambin columnas de control. El asiento contable correspondiente a las Reservas se obtiene a travs de links de la planilla de Excel. Una vez procesada y controlada toda la informacin, el analista le enva va e-mail al Jefe Contable el detalle de la Reserva de Siniestros Pendientes para que realice los asientos contables correspondientes. Control: la planilla resumen RSP SSN AoMes contiene diversas columnas de autocontroles sobre los totales por ramo de cada una de las solapas del archivo que son verificados por el analista. Control: el analista efecta sobre las planillas finales el monitoreo de los montos respecto al del mes anterior (anlisis de razonabilidad). En caso de considerarlo necesario, realiza una consulta al Gerente de Siniestros verbalmente o va e-mail.
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Control: una vez finalizada la confeccin del resumen RSP SSN AoMes, el analista informa va e-mail al Gerente de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad y/o Gerente de Siniestros el monto de reservas total y por ramo. De considerarlo necesario, los Gerentes le solicita que arme detalles de la composicin o e las variaciones para determinado ramo. El Gerente de Siniestros efecta la revisin visual de este resumen. B- 1.2.6.2. Reservas de Juicios y Mediaciones Para tomar conocimiento de la misma remitirse al Manual departamental Juicios: registro, valuacin y control que se encuentra en el servidor de la Ca. en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Siniestros. B- 1.2.6.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados) El clculo de la misma se realiza por en la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad, segn las normas establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nacin para todas las Cas. Aseguradoras (Resolucin N 29.053 y Resolucin N 32.201). Trimestralmente, luego de realizar un control sobre la integridad de las reservas, el analista le remite la informacin va e-mail a los Auditores Externos, a fin de que stos auditen y certifiquen las Reservas de IBNR. Una vez obtenida la confirmacin por parte de los Auditores Externos, el analista remite la informacin va e-mail al Jefe Contable para que realice los asientos contables correspondientes. B-1.3. Baja de un Siniestro Las causales de baja de un siniestro en el sistema son: Cierre por pago: luego de confeccionar la Solicitud de Pago en el Mdulo de Siniestros del SISE correspondiente a un pago definitivo, y siempre que no existan pagos pendientes a efectuar relacionados con ese siniestro, el tramitador modifica del SISE el estado del siniestro de abierto a cerrado. Prescripcin: el tramitador trimestralmente efecta la revisin de las reservas, utilizando para ello un listado emitido del sistema SISE que le entrega el Gerente de Siniestros. Si considerando los plazos legales un siniestro ha prescripto, procede con el cierre en el sistema SISE modificando el estado del mismo. Luego enva el legajo / expediente al archivo. Esta tarea es realizada por el tramitador como parte del control de agenda. Rechazo: el rechazo de un siniestro puede ocurrir por cualquiera de las causales indicadas en el apartado B- 1.2.2.5. Rechazo de Siniestros. De esta situacin el
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tramitador deja constancia en el expediente / legajo, y luego procede al cierre del siniestro en el SISE modificando el estado del mismo. Antes de modificar el estado del siniestro a cerrado el tramitador efecta la baja de la reserva en el sistema. Una vez realizada la baja en el sistema, el tramitador seala en la tapa del expediente que se encuentra cerrado y como evidencia de tal situacin anota la fecha de cierre. Finalmente el legajo / expediente es archivado en el sector. En caso que se necesite reabrir el siniestro, el tramitador lo realizar mediante la modificacin y con el estado reapertura correspondiente a la causa que la ha originado. Al finalizar las modificaciones necesarias el tramitador volver a cambiar el estado a cerrado. B- 1.4. Liquidacin y pago de siniestros B- 1.4.1. Emisin de la Solicitud de Pago y el Recibo en el Mdulo de Siniestros Los pagos a realizar por el Departamento de Siniestros y los plazos a considerar a tal efecto, se pueden dividir en tres principales conceptos: B- 1.4.1.1. Pagos a asegurados La fecha de pago para los asegurados se establecer en un lapso promedio de 5 (cinco) * das hbiles de conformada la liquidacin. Esta liquidacin la realiza el tramitador ingresando al Mdulo de Siniestros del SISE, y consiste en la emisin de la Solicitud de Pago y su correspondiente Recibo. Al finalizar el ingreso de todos los datos requeridos para la Solicitud de Pago el sistema le asigna un nmero automtico y correlativo para cada ramo. Control: el tramitador consulta visualmente en el SISE el monto correspondiente a la suma asegurada por el siniestro que se est liquidando, y verifica que el importe pagado no sea superior a la suma asegurada. Control: el tramitador revisa visualmente que los datos estn correctamente ingresados. Finalmente el tramitador procede a la impresin de la Solicitud de Pago y su correspondiente recibo (en original y duplicado) firmando solo la Solicitud de Pago. Luego los legajos / expedientes son revisados y aprobados segn lo establecido en la norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos que se encuentra en el servidor de la Ca. en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio. Control: una vez revisado por el autorizante, si no surge observacin alguna, procede a la firma manual de la Solicitud de Pago, caso contrario efecta las consultas pertinentes al tramitador y de considerarlo necesario, solicita se efecten las modificaciones necesarias y lo vuelve a revisar.
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Una vez aprobada la liquidacin, se envan todos los ejemplares de Solicitud de Pago y Recibo, con la factura correspondiente (de corresponder), al departamento de Cuentas a Pagar para que procedan con la emisin de la Orden de Pago. Finalmente el duplicado del Recibo firmado en conformidad por el beneficiario, y de la Solicitud de Pago se adjuntarn al legajo / expediente salvo en aquellos casos en los cuales se realicen pagos mediante la modalidad de paylink en cuyo caso las constancias de los pagos sern archivadas en forma separada por beneficiario y fecha de pago. En caso que el expediente no pueda ser ubicado rpidamente ya que continua en tramitacin, el administrativo de archivo llevar un registro de los recibos que queden sin archivar y realizar revisiones peridicas a fin de dejarlos dentro de cada expediente. B- 1.4.1.2. Pagos a Terceros En el caso de los terceros que efecten reclamos extrajudiciales, se fijar una fecha de 30 (treinta) * das como norma para el pago. Excepcionalmente y como elemento de negociacin, se considerar una posible reduccin de dicho plazo, en tanto represente un beneficio para la Compaa en el resultado del acuerdo. El tramitador anotar en el expediente / legajo el detalle de la negociacin efectuada. Para la emisin de la Solicitud de Pago, revisin y autorizacin del pago, cierre del siniestro en el sistema y archivo del expediente / legajo se proceder de la misma manera detallada en Pagos a asegurados apartado B- 1.4.1.1. del presente manual. B- 1.4.1.3 Pagos a proveedores en general En este concepto se incluyen todos los pagos a talleres de reparacin, casa de repuestos, liquidadores, peritos mdicos, ingenieros, abogados, gestores, inspectores, etc. Las facturas de proveedores son recibidas en las Recepciones de la Ca., donde se les coloca el sello fechador. El proveedor generalmente enva las facturas junto con los informes correspondientes al trabajo realizado. La fecha de pago se fija en 30 (treinta) * das desde la fecha de su recepcin. En la misma el proveedor coloca el nmero de siniestro relacionado, en funcin del cual el tramitador busca el legajo / expediente fsico y efecta el control de la factura recibida. Control: en el caso de los honorarios, el tramitador controla que el monto facturado se corresponda con el que figura en el detalle de honorarios por proveedor que le fue oportunamente informado por el Gerente de Siniestros, Jefe de Oficinas o Jefe Regional. En el caso de repuesteros controla que el monto facturado se corresponda con la cotizacin de CESVI (de existir) o con el importe de la cotizacin recibida del repuestero. En el caso de los talleristas se verifica que el monto facturado coincida con la cotizacin de CESVI (si la reparacin se encarg a un tallerista homologado por CESVI) o con el presupuesto que figura en la Orden de Trabajo para ese tallerista.
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De no existir observaciones respecto a la factura recibida, el tramitador ingresa al mdulo de Siniestros del SISE y genera la Solicitud de Pago del Siniestro y el correspondiente Recibo de Pago ingresando los datos que le solicita el sistema para tal fin. Caso contrario se comunica con el proveedor para que corrija el importe facturado y vuelva a enviar la factura. Control: el tramitador revisa visualmente que los datos estn correctamente ingresados, y luego imprime y firma la Solicitud de Pago y el Recibo de Pago (en original y duplicado), firmando la Solicitud de Pago. Luego los legajos / expedientes son revisados y aprobados segn lo establecido en la norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio. La factura del proveedor y los duplicados de la Solicitud de Pago del siniestro y del Recibo de Pago firmado en conformidad por el beneficiario se adjuntarn al legajo / expediente, salvo en aquellos casos en los cuales se realicen pagos mediante la modalidad de pago electrnico en cuyo caso las constancias de los pagos sern archivadas en forma separada por beneficiario y fecha de pago. * Todas las fechas aqu consignadas son de orden general. Para todas aquellas indemnizaciones de sumas importantes (mayores a $ 50.000), se informa a la Gerencia Financiera del Grupo va e-mail la viabilidad del pago en los plazos estipulados. B- 1.4.2. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro Luego de aprobado el legajo / expediente por el nivel de la firma correspondiente, el tramitador entrega los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar, para que procedan con la emisin de las rdenes de Pago. Luego de ser autorizadas por los responsables definidos en la norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio, el analista de Cuentas a Pagar los remitir el analista de Tesorera para que emita los respectivos cheques. El duplicado de la Orden de Pago se adjunta al legajo / expediente del siniestro. Finalmente, el analista de Cuentas a Pagar retira los cheques de Tesorera para que luego de ser firmados por los apoderados segn lo indica la norma interna Niveles de autorizacin de pagos (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio), sean entregados en Caja para ser retirados por el/los beneficiario/s correspondiente/s. El Sector Caja entregar los cheques cuando quin retire el valor sea:
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El beneficiario personalmente El Intermediario de Seguros: esto se da en la mayora de los casos. El Intermediario de Seguros firma el Recibo como constancia del retiro del cheque, y luego enviar otro ejemplar firmado por el beneficiario. Una persona con autorizacin para retirar valores por el Intermediario de Seguros o beneficiario Un empleado del Sector Siniestros cuando exista una causal especial que as lo requiera. Esto se da en los casos de Robo de Unidad (el tramitador luego enviar el cheque a la escribana correspondiente) y en los cheques que se emiten para beneficiarios del interior que el tramitador enva por bolsn. Cuando en un mismo siniestro se afecte ms de una cobertura o amparo, debern emitirse rdenes de pago por separado afectando a cada uno de ellos, y resumirse en un solo pago. Efectuado el pago, el beneficiario firma el recibo correspondiente. Luego Caja enva el duplicado del recibo firmado a siniestros, donde se procede al archivo de los comprobantes de pago (debidamente intervenidos por la caja) dentro del legajo / expediente del siniestro. Caja enva el original de la Orden de Pago y de la Solicitud de Pago a Cuentas a Pagar donde quedan archivados junto con los certificados impositivos y el formulario Constancia de Pago (que contiene todos los datos del cheque emitido). B- 1. 5 Automotores - Oficinas de la Cia En aquellas Oficinas de la Ca. en las que se lleven a cabo las tareas definidas en el presente manual, stas debern ajustarse a lo aqu establecido, debiendo considerarse los niveles de autorizacin para la realizacin de tareas por parte de cada Oficina que fueron definidas por el Gerente de siniestros. Al finalizar la tramitacin de los mismos, el Jefe de Oficina o Jefe Regional, procede con la autorizacin del pago, segn lo establecido en la norma Niveles de autorizacin de pagos (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio) y envan los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar, para que procedan con la emisin de las rdenes de Pago.Una vez emitido el cheque para el pago, ser enviado va bolsn a la Oficina que corresponda para que el tramitador que atendi el caso se lo entregue al beneficiario correspondiente.
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B- 2- RIESGOS VARIOS Los tipos de riesgo que cubre el ramo Riesgos Varios son: Combinado familiar Integral de comercio Integral de consorcio Seguro tcnico Incendio Responsabilidad Civil (en la calle, ruta, colegios): con y sin reclamo Transporte Conceptos particulares a tener en cuenta: Siniestros mayores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es superior a $10.000. Siniestros menores: aquellos siniestros cuyo monto de reserva es inferior a $1.000. Siniestros intermedios: aquellos siniestros cuyo monto de reserva vara entre $1.000 y $10.000. Base CESVI: Base de datos confeccionada por una empresa dedicada a la experimentacin e investigacin aplicada en todo lo referente a la problemtica del automotor. La pgina de Internet por la cual se accede a la misma es: w.w.w.CESVI.com.ar Informe NOSIS: es un informe emitido por una Ca. dedicada a la investigacin y desarrollo cuyo objetivo es brindar informacin de antecedentes comerciales, comercio exterior y mercados financieros para apoyar la toma de decisiones en la gestin de una empresa. B- 2.1- Recepcin de la Denuncia / Reclamo B- 2.1.1. Recepcin de la denuncia del asegurado Los asegurados la entregan personalmente a alguna de las recepciones de SMG Seguros donde le colocan un sello fechador para identificar el da de la notificacin de la denuncia a la Compaa y la derivan al analista de Riesgos Varios. Los asegurados envan la denuncia por fax. En estos casos no se coloca el sello fechador ya que la fecha de notificacin es la que queda grabada en la impresin del fax. E-Mail: el asegurado enva un e-mail notificando a la Compaa de lo sucedido. Luego deber acercarse personalmente para hacer una descripcin de los hechos.
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Intermediarios de Seguros: la recepcionista del local recibe la documentacin del Intermediario de Seguros (personalmente o va bolsn). En ambos casos se coloca el sello fechador a toda la documentacin recibida, depositndose luego en la bandeja especial existente en planta baja para la documentacin perteneciente al sector Siniestros. Telfono: el asegurado puede comunicarse con la analista del ramo Riesgos Varios pero debe posteriormente presentar el reclamo formal. En todos los casos se necesita que el asegurado realice en algn momento la denuncia administrativa la cual consiste en relatar el hecho generador del siniestro indicando fecha, lugar y otros detalles de lo ocurrido. Al final de la nota el asegurado deber firmarla. La presentacin de la denuncia deber hacerse dentro de las 72 hs. de ocurrido el siniestro segn el art. 46 de la Ley de Seguros N 17.418. La Compaa contemplar casos de excepcin para presentaciones de denuncias de asegurados con posterioridad a transcurridas las 72 hs. de ocurrido el siniestro. Adicionalmente y en caso que la demora sea prolongada se solicitar una nota justificativa. A modo de ejemplo se detallan los principales casos de excepcin: Problemas de salud del Asegurado. Ausencia de la ciudad del Asegurado. Fallecimiento del Titular del Seguro. Razones de Fuerza Mayor ajenas a la Voluntad del Asegurado. Ante la imposibilidad manifiesta del mismo, podr realizarla: Intermediario de Seguros, cnyuge, pariente directo o cualquier persona que allegada que se enterara del siniestro. B- 2.1.2. Recepcin del Reclamo de Terceros Los terceros se acercan a la Ca. y entregan el reclamo, mediante una nota, personalmente a alguna de las recepciones de SMG Seguros donde le colocan un sello fechador para identificar el da de la notificacin y la derivan el analista de Riesgos Varios. Los terceros envan los reclamos por fax. En estos casos no se coloca el sello fechador ya que la fecha de notificacin es la que queda grabada en la impresin del fax. Telfono: el tercero puede comunicarse con la analista del ramo Riesgos Varios. Con posterioridad deber acercarse a la Compaa para realizar una nota con el relato de los hechos. En todos los casos, el Tercero debe detallar las siguiente informacin: Detalle de los hechos
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Fecha y lugar del siniestro tems reclamados Firma y aclaracin del Reclamante Control: el analista de Riesgos Varios, al recibir la documentacin revisa que la misma est fechada, de lo contrario se acerca a mesa de entradas para que le coloquen dicho sello. La ausencia de dicha fecha impedira la carga del siniestro en el SISE. B- 2.2. Registro B- 2.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias A medida que el analista del ramo recibe las denuncias de siniestros de los asegurados a la Ca. va efectuando su ingreso en el Sistema SISE. El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria solicita va e-mail al Gerente o Jefe de Siniestros que imprima mensualmente los listados del SISE con las denuncias recibidas en el mes. El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria es quin los retira personalmente junto con el Libro Registro de Denuncias rubricado (el cual est en poder del Gerente de Siniestros). El administrativo mencionado anteriormente es el encargado de enviar a copiar dicho Libro. Una vez finalizado el copiado, el proveedor externo enva el Libro Rubricado a Contadura el analista contable se lo entregar al administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria para que realice el control del mismo. Control: El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria controla que el copiado se haya efectuado correctamente y finalmente entrega el Libro Rubricado al Gerente de Siniestros ya que se encarga de la custodia del mismo. B- 2.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema El analista del ramo Riesgos Varios recibe la documentacin y antes de ingresar el siniestro en el sistema verifica: B- 2.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la pliza En primera medida consulta en el sistema SISE la existencia de una pliza para la persona que realiz una denuncia como asegurado de la Ca. En caso de no contar con una pliza abierta, se analiza junto con el rea de Operaciones y Mesa de Entradas (Comercial) si existe algn motivo por el cual la pliza an figura pendiente de emisin. En caso de haber una inexistencia de pliza, el siniestro se adjuntar en una carpeta especial para estos casos que se encuentra en el sector Siniestros. Luego se proceder a rechazar dicha denuncia. El analista se contactar con el supuesto asegurado informndole mediante una carta documento la inexistencia de una pliza.
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Si del anlisis de la existencia de una pliza no surgen observaciones se continuar analizando la vigencia de la misma. Si resulta que el plazo de vigencia ha expirado y no se ha renovado, sta ser archivada en una carpeta especial la cual se encuentra en el sector Siniestros. Luego proceder al rechazo del mismo y se lo comunicar telefnicamente al Intermediario de Seguros y mediante el envo de una carta documento al asegurado. En caso de no surgir observacin del anlisis de la vigencia de la pliza, el analista proceder a ingresar el siniestro en el Sistema (SISE). Control: El SISE arroja un mensaje de alerta para aquellos casos en los que para una pliza existen siniestros ingresados en el momento en que se ingresa la denuncia al sistema. Control: el sistema no permite el ingreso de una fecha de ocurrencia posterior al da en que se est efectuando la carga. Adicionalmente la fecha de registro la trae automticamente el sistema y no puede ser cambiada. Luego, el analista verifica que el riesgo se encuentre cubierto por la pliza contratada. Para ello efecta la consulta Operaciones/Plizas y Endosos/ por pliza en el Sistema dentro del mdulo SIE, en la cual figura el tem de cobertura. Esta consulta se imprime y adjunta al expediente. En caso que el riesgo no est cubierto, se efecta el ingreso en el SISE colocando en Observaciones Riesgo no cubierto, con el cdigo de estado Abierto Comn sin Cobertura y finalmente se proceder a rechazar dicho siniestro para lo cual el analista se contactar telefnicamente con el Intermediario de Seguros (para aquellos casos que no sea de venta directa) y con el asegurado, envindole una carta documento. Finalmente el analista consultar en el sistema mediante la opcin detalle de plizascobranzas si el asegurado tiene alguna deuda con la Ca. Para aquellos casos detectados con morosidad en el pago analizar las distintas formas que la Compaa tiene para el cobro de las plizas y se determinar segn el caso el rechazo o no del siniestro: En efectivo: le enviar un e-mail a la Jefe de Cobranzas para que le defina cual es la situacin del asegurado. El Jefe de Cobranzas, responder el e-mail una vez finalizada la consulta correspondiente; Con tarjeta de crdito: siempre se los autoriza a continuar con el procedimiento ya que las tarjetas siempre tienen una demora. Los mismos no tienen riesgos ya que cuando se realizan los pagos inicialmente, la tarjeta toma la totalidad de las cuotas y la financia. Mediante un Intermediario de Seguros: una vez que determina en funcin a la informacin que el sistema SISE provee que la misma tiene convenio con el Intermediario de Seguros, se contactar con Cobranzas mediante un e-mail para
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averiguar la causa de la mora en el pago de la pliza. Solo se comunicar con el Intermediario de Seguros para aquellos casos que le deba enviar una carta documento informndole el rechazo del siniestro. Para todos los dems casos que existan dudas respecto al estado de la cobranza, se enviar el expediente al Jefe de Cobranzas, quien luego de un anlisis del caso definir si se rechaza o no el siniestro por falta de pago, colocando en la impresin de la consulta Con cobertura o Sin cobertura segn corresponda, junto con su firma y fecha de la consulta. Luego devuelve el expediente a la analista de Riesgos Varios. Para los casos Sin Cobertura se lo notificar al Intermediario de Seguros o asegurado segn el caso mediante nota o carta documento. B- 2.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE Control: antes de ingresar el siniestro en el sistema, verifica que el mismo no este ingresado con anterioridad para no duplicar la informacin en el sistema. En caso que el siniestro ya haya sido ingresado, la documentacin recibida se archivar en el expediente existente para ese siniestro. De no estar duplicado, se contina con la carga. B- 2.2.2.3. Consumo de la suma asegurada Adicionalmente el analista del ramo verificar que si dicha pliza tiene siniestros relacionados anteriores, no se haya cubierto el total de la suma asegurada ya que esto provocara el rechazo del siniestro. De todo lo analizado anteriormente se imprimen las pantallas y los e-mails y se adjuntan en el expediente que se armar para cada siniestro como constancia que dicha informacin fue controlada. B- 2.2.3. Pagos Graciables Se considera un pago graciable, cuando no existe para la Compaa una obligacin legal y/o contractual para el pago del siniestro, sino que se define por razones comerciales. Toda solicitud de pago graciable debe ser requerida por el asegurado o el Intermediario de Seguros ante la Compaa y ser derivada a la Gerencia Comercial para su aprobacin, previo aviso al Gerente de Siniestros va e-mail. Dicha solicitud surge a partir del rechazo del siniestro por algunas de las razones descriptas en el apartado B- 2.2.4. Causales de Rechazo de un siniestro. El asegurado en estos casos debe presentar toda la documentacin del siniestro que se ha mencionado en los captulos precedentes. Concluida la evaluacin por la Gerencia de Siniestros, se entrega el expediente fsico al rea Comercial.
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En el rea Comercial se analiza el caso. A tal efecto, el Gerente Comercial podr requerir toda la informacin necesaria referida a la experiencia siniestral del asegurado, y establecer por escrito la decisin a travs de la utilizacin de un formulario estndar de Solicitud de Pago Graciable (ver anexo C-3), en el cual se expresar la aprobacin o rechazo del pago graciable mediante la firma manual por parte del nivel de autorizacin correspondiente que se encuentra definido en la norma interna de Niveles de Autorizacin de Negocio que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio. Dicha autorizacin o rechazo es archivada en el expediente del siniestro. Si el pago fue aprobado se continua con la gestin del siniestro como si fuera un siniestro comn. La diferencia principal va a ser al momento del pago ya que el mismo ser imputado al centro de costos de la Gerencia Comercial y no a la Gerencia de Siniestros. Control: previo a la emisin de la Solicitud de Pago y su correspondiente Recibo, el tramitador verifica que el formulario de aprobacin del pago graciable cuente con las firmas manuscritas en funcin de los parmetros definidos en la norma vigente en la Ca. En el caso que del formulario surja que se decide no proceder con el pago, el tramitador/ analista se encarga del archivo del expediente. B- 2.2.4. Causales de Rechazo de un siniestro Las causales de rechazo son: Pliza impaga / vencida: la caducidad opera en forma automtica. Riesgo no cubierto por las condiciones de la pliza contratada. Falta de inters asegurable. Agravamiento del riesgo no informado a la Compaa. Incumplimiento de las pautas establecidas en la contratacin del seguro. Comprobacin de una maniobra fraudulenta: en estos casos se intentar obtener el desistimiento por parte del asegurado mediante la presentacin de una nota a la Compaa, luego el analista le enva una nota al asegurado aceptando el desistimiento. El Gerente de Siniestros lleva el registro de los siniestros fraudulentos en una planilla de Excel. Consumo de la suma asegurada por ocurrencia de algn siniestro anterior. En todos los casos de rechazo de un siniestro el analista enviar al asegurado una Carta Documento de rechazo. Dentro de los 30 das (segn lo establecido por la Ley de Seguros N 17.418) de la fecha de recepcin por la Ca. de la denuncia del asegurado e identificadas las circunstancias que motivan su rechazo, la analista deber:
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Obtener el acuerdo del Gerente / Jefe de Siniestros sobre la interpretacin del caso. Informar al Sector Comercial sobre la posicin adoptada, quien deber contestar sobre su posicin respecto al caso. Para ello el tramitador le enva un e-mail al ejecutivo de cuenta correspondiente, con copia al Gerente Comercial. El silencio de rea Comercial implica conformidad. En caso que la Gerencia Comercial est de acuerdo con el rechazo, el analista enviar al asegurado (previa notificacin al Intermediario de Seguros va e-mail o telfono) una Carta Documento. En caso que la Carta Documento no sea recibida, se le enva una certificacin notarial que deber ser indefectiblemente firmada por un apoderado de la Compaa. El analista deja constancia de este hecho en el SISE en el momento de efectuar el cierre en el sistema, y tambin en el expediente adjuntando la documentacin que ha permitido generar el rechazo. En caso que la Gerencia Comercial no est de acuerdo con el rechazo, se elevar la decisin a la Gerencia General para que determine si corresponde el pago como graciable. Una vez resuelto el rechazo del siniestro, el analista efecta el ingreso del siniestro en el SISE y su inmediata baja, seleccionando el motivo correspondiente dentro de los preestablecidos en el sistema. Si bien est establecido que el plazo legal que tiene la Compaa para adoptar su posicin en un caso de declinacin de cobertura es de 30 das, la notificacin debe ser realizada en forma fehaciente a la mayor brevedad posible explicando claramente el motivo, atento jurisprudencia existente sobre la materia. B- 2.2.5. Ingreso del siniestro en el sistema Si se determina que la pliza tiene cobertura, no fue ingresada con anterioridad y no surgieron impedimentos para continuar con el proceso, el analista comienza con la carga del siniestro en el sistema SISE. La misma debe ser realizada lo ms rpido posible considerando el orden de importancia de la denuncia, por ejemplo, robo o incendio de consideracin, todo riesgos operativos, transporte, y en la medida que la informacin sea suficiente para ello Control: El sistema SISE no permite el alta de un siniestro con fecha de reclamo en un perodo en el que la pliza no se encuentre vigente. Control: Si de la denuncia recibida surge que los datos no son los suficientes para realizar el ingreso del siniestro en el sistema, el analista de Riesgos Varios se comunicar va e-mail o telefnicamente con el Intermediario de Seguros o con el asegurado segn el caso para que le enven la documentacin faltante y as poder continuar con la gestin del siniestro. Para aquellas denuncias no ingresadas en el sistema por falta de informacin suficiente el analista efecta el seguimiento de la respuesta del Intermediario de Seguros o asegurado de los datos faltantes.
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Finalizado el ingreso en el SISE, el sistema le asigna automticamente el nmero de siniestro, que es correlativo para cada ramo. Dicho nmero se transcribe manualmente en la tapa del expediente fsico. B- 2.2.6. Reserva Inicial En todo nuevo siniestro debe consignarse una estimacin apropiada de los daos, teniendo en cuenta las circunstancias que afectaron al caso, conocidas hasta ese momento. El analista de Riesgos Varios es quien a continuacin efecta la carga en el sistema de la reserva inicial correspondiente. Dicha estimacin ser modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro, en la medida que se reciba nueva informacin y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro. Para estimar el monto de la reserva se basar en la experiencia y en casos anteriores con similares caractersticas; en algunas ocasiones le realiza una consulta verbal al Jefe de Siniestros. B- 2.2.7. Armado del expediente Una vez ingresados todos los datos en el sistema el analista procede a imprimir la cartula del siniestro y la adjunta en la contratapa del expediente. Los mismos son carpetas de cartn naranja (para identificar el ramo). Todas las modificaciones que resultan de la Gestin del Siniestro sern anotadas manualmente en la cartula del expediente o en una hoja rayada preimpresa que se coloca en el expediente para tal fin. B- 2.2.8. Control de datos de Asegurados o Terceros en CESVI (prevencin de fraude) Antes de continuar con la gestin del siniestro o derivarlo a un estudio liquidador, el analista del ramo controla consultando la pgina del CESVI, si el mismo tuvo muchos siniestros con anterioridad al denunciado o si hubo algn antecedente de los mismos para evitar un posible fraude a la Compaa. Este control no lo realiza para todos los siniestros sino para aquellos que le generan sospechas ya sea por el monto reclamado o por las caractersticas del caso y para aquellos casos de Robo o siniestros cuyo reclamo sea superior a $1.500.-. Adicionalmente, para los siniestros mayores pide un informe NOSIS donde se pueden consultar todos los antecedentes econmicos financieros del asegurado o tercero segn el caso. El mismo es solicitado a Suscripcin va e-mail
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De todas las consultas realizadas imprimir las pantallas y las adjuntar en el expediente como constancia del control realizado En caso de identificar el siniestro como sospechoso, el tramitador imprime la consulta efectuada en la Base CESVI, archiva el antecedente y le traslada el legajo / expediente al Responsable de Prevencin de Fraude en Siniestros para su anlisis. Control: El responsable de prevencin de fraude analiza el legajo / expediente fsico del siniestro sospechoso, con la finalidad de confirmar la existencia de indicios de fraude. Luego le indica al tramitador va e-mail los pasos a seguir. Concluido el anlisis de la informacin del legajo / expediente por el Responsable de prevencin de fraude, el tramitador analiza la documentacin y designa, de acuerdo al tipo de siniestro, el estudio investigador que seguir el caso. B- 2.2.9. Derivacin a Liquidadores Externos No todos los siniestros son derivados a estudios externos. La derivacin se realiza en funcin a dos parmetros: 1- Si se conoce el monto del reclamo, se derivan aquellos casos mayores a una suma aproximada de $1.000. 2- Si no se conoce el monto del reclamo, se derivar segn las caractersticas del caso. El criterio de derivacin a estudios externos vara segn el caso y puede ser en funcin a la zona de ocurrencia, en funcin a la magnitud del siniestro o segn a la especialidad que puede tener cada uno de los estudios con que trabaja la Ca. y que se necesite para la resolucin del caso. La derivacin a estudios liquidadores externos se realiza mediante un e-mail detallando las caractersticas del caso y de considerarse necesario, se describirn los procedimientos mnimos requeridos para investigar el caso. Para aquellos casos que se considere pertinente el envo de la documentacin recibida de los asegurados o terceros, se les enviarn las fotocopias del expediente por correo. B- 2.2.10. Gestin del Siniestro La gestin del siniestro puede variar segn tres situaciones: Se derive el caso a un estudio externo: el analista realizar el monitoreo de la informacin que los liquidadores le enven va e-mail o correo. Control: Por cada informe recibido realizar una evaluacin de la gestin del liquidador para evitar errores u omisiones en las tareas desarrolladas.
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El seguimiento del siniestro lo realice el analista de Riesgos Varios: esto puede ocurrir para aquellos casos que no fueron derivados a estudios de liquidadores externos o cuando se trate de una denuncia de Responsabilidad Civil para las que no haya riesgo de recibir un reclamo de un tercero. Para el primero de los casos mencionados anteriormente, el analista se encargar de obtener las pericias necesarias para comprobar el siniestro. La mayora de los casos son derivados al inspector de la Compaa quien se encargar de asistir al lugar del hecho, en caso de considerarse necesario, para obtener evidencias del caso. El inspector efectuar un informe con el detalle de las pericias realizadas incluyendo en caso de corresponder, fotos y detalle que considere pertinentes. Para el segundo de los casos mencionados precedentemente se arma el expediente y no se realizan procedimientos posteriores salvo que se reciba algn reclamo. La gestin del caso la realice el Jefe de Siniestros: para los casos de Responsabilidad Civil y Transportes con reclamo y sin reclamo pero con gran riesgo de que lo haya. Se encargar de derivarlo a estudios de liquidadores externos para que realicen la gestin propiamente dicha. El Jefe se encargar de hacer el seguimiento correspondiente. Toda intervencin realizada sobre un siniestro en forma escrita, verbal o telefnicamente (ya sea por la analista de Riesgos Varios, por el liquidador externo asignado en el caso o por el Jefe de Siniestros) ser asentada en el expediente donde adicionalmente se indicar la fecha de la obtencin de la informacin y la persona interviniente. El analista de Riesgos Varios establece pautas de control y seguimiento de los siniestros en trmite, a fin de otorgar a cada caso, a su criterio una fecha de revisin. En caso que el analista reciba alguna instancia judicial, se la derivar directamente a los abogadas de la Ca. para que realicen los procedimientos correspondientes (para mayor detalle remitirse al manual departamental Juicios: registro, valuacin y control) que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Siniestros. Los liquidadores externos le envan al analista informes preliminares o finales dependiendo de la significatividad del siniestro. Los mismos se encargan de pedir documentacin, hablar con el asegurado, etc., estarn en contacto permanente para aclarar dudas. Para estimar los montos para arribar a un acuerdo el analista tomar como lmite la suma asegurada de cada una de las plizas involucradas. En los casos que le surjan dudas le realizar una consulta verbal al Jefe se Siniestros.
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B- 2.2.11. Actualizacin de Reservas La reserva inicial que fue ingresada al sistema por el analista de siniestros ser modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro por el mismo en la medida que se reciba nueva informacin y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro (preliquidaciones, inspecciones, pericias mecnicas o mdicas, tasaciones, etc.). Toda aquella documentacin que se reciba y por la cual deban efectuarse modificaciones en el monto de la reserva registrada, se adjuntar al expediente. Todas las modificaciones a las reservas en el SISE son efectuadas por el analista, en caso que deban registrarse montos significativos estos se comentan verbalmente al Jefe o al Gerente de Siniestros. B- 2.2.12. Expediente y archivo Todos los antecedentes y/o comprobantes sern sujetos al expediente y archivados en la medida de su recepcin as como tambin todo e-mail enviado con motivo del siniestro debern ser impresos y archivados dentro del mismo. La documentacin de los siniestros no puede derivarse en forma suelta entre reas, y menos an salir de ese modo de su mbito de tratamiento, sea este el rea de Legales, la Gerencia Comercial, o la propia Gerencia de Siniestros. En todos aquellos casos en los que el expediente fsico deba ser consultado por algn sector dentro del edificio de la Compaa se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar informacin contenida en el expediente fuera de la Compaa (por ejemplo a abogados externos o a liquidadores externos) lo que se enviar es la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compaa. El archivo interno de expedientes ser nico en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y estar ordenado correlativamente por nmero de siniestro. En l debern permanecer los expedientes en trmite. En el frente de todos los expedientes de siniestros debern constar: El nmero de siniestro asignado por el SISE El nmero de Mediacin y/o Juicio cuando corresponda La fecha de finalizacin del siniestro previamente chequeada con el sistema SISE, con la firma del tramitador que ha efectuado el cierre. La fecha establecida para la destruccin de la carpeta luego de finalizada su tramitacin, tambin se podr consignar la fecha de destruccin en la Caja de derivacin al archivo externo. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros dados de baja sern archivados separados por seccin y en orden numrico en el archivo general
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del proveedor externo. Asimismo, el administrativo de siniestros lleva un registro de los nmeros de expedientes enviados al archivo externo. Del mismo modo, a fin del mantenimiento del archivo general, siguen las pautas de destruccin establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nacin, a saber: Todo siniestro pagado puede ser destruido a los 10 aos de efectuada su liquidacin, Todo siniestro sin movimiento y/o reclamo alguno puede ser destruido a los 10 aos de la fecha del siniestro. Pueden existir casos en que los expedientes sean retirados del sector Siniestros por personas de las distintas reas o personal externo dentro de la Ca. En tales casos, confeccionar una planilla o una nota de envo al sector correspondiente. En todos aquellos casos en los que el expediente fsico deba ser consultado por algn sector dentro del edificio de la Compaa se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar informacin contenida en el expediente fuera de la Compaa (por ejemplo a abogados externos o a liquidadores externos) lo que se enviar es la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compaa. Control: el administrativo lleva el registro de los nmeros correspondientes a los expedientes enviados al archivo externo. B- 2.2.13. Recuperos El recupero de montos pagados para todos los ramos, proveniente de reaseguradores, terceros o Cas Aseguradoras, ser responsabilidad del Departamento de Siniestros. Control: se efecta un control trimestral sobre todos los recuperos en trmite. A tal fin, el Jefe de Siniestros lleva una planilla de Excel que contiene el detalle de los siniestros gestionados. Ante la falta de respuesta y previo anlisis de la conveniencia econmica y factibilidad de continuar con otra instancia, se derivar el caso a un abogado externo para el inicio y prosecucin de la accin judicial. Este anlisis es efectuado por el Gerente de Siniestros. Para el ramo Riesgos Varios para todos los siniestros derivados a estudios liquidadores externos que requieran la gestin del recupero, sern los mismos estudios los encargados de realizar la gestin.
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B- 2.2.13.1. Recupero de Reaseguro El Departamento de Siniestros efectuar el trmite de recupero desde la denuncia del caso, hasta finalizar con la gestin de liquidacin, cuando as corresponda. El encargado de efectuar el recupero para todos aquellos casos en los que el monto a liquidar por el siniestro supere los US$ 50.000 (determinado en funcin del informe del liquidador) es el Jefe de Siniestros. Para el caso de aquellos siniestros cuyo importe a liquidar sea inferior al importe mencionado, el responsable de la gestin del recupero es la Gerencia de Planeamiento Control de Gestin y Calidad, que se encarga del anlisis del resultado final de la cuenta tcnica trimestral con cada Reasegurador. Cada vez que se debe liquidar un siniestro por un importe mayor a US$ 50.000 y en forma previa al pago al beneficiario, el Jefe de Siniestros enva un e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad solicitando le informe el importe del siniestro que le corresponde a cada Reasegurador para ese siniestro. El analista le enva por e-mail una planilla de Excel en la que figura el detalle del porcentaje de participacin y el monto que le corresponde a cada Reasegurador. En funcin del e-mail recibido de dicha Gerencia, el Jefe de Siniestros enva a cada Reasegurador el aviso del siniestro va e-mail, adjuntando un archivo que contiene el detalle del mismo. Antes de efectuar el pago al beneficiario tambin le enva a los Reaseguradores va email el formulario Anticipo de Fondos (Ver Anexo C-8), en el cual se les solicita que paguen la totalidad del monto que les corresponde. Un ejemplar de la Nota de Aviso de Siniestro (Ver Anexo C-9) enviada al Reasegurador se archiva en el expediente del siniestro, y otro en un bibliorato que se lleva para estos casos, ordenado por fecha. B- 2.2.13.2. Recupero de terceros Se deber analizar en cada caso la posibilidad de repetir contra terceros, se trate de personas fsicas o empresas. La gestin inicial del recupero estar a cargo del Departamento de Siniestros (Jefe de Siniestros o analista), del liquidador actuante (si el recupero se solicita a una Ca. de transporte), o de un abogado, debiendo efectuarse su seguimiento. Para llevar a cabo la gestin de recupero, el analista o el Jefe de Siniestros enviar al tercero una carta documento. En todo siniestro donde se encuentre una posibilidad y/o alternativa de recupero, el analista le asignar una reserva conservadora en el campo del sistema SISE habilitado a
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tal efecto, habida cuenta la informacin disponible para su estimacin. Estimado el monto total del recupero, el analista ingresa el 50% de dicho importe en el SISE. Tambin se reservar el 50% del monto total en el caso de recupero de autos. En el caso de los recuperos por montos importantes, la gestin ser efectuada por el Jefe de Siniestros, quien comunicar por escrito al analista el monto a reservar en el SISE. Todo cambio a posteriori sobre la reserva por recupero original (reduccin o aumento), deber ser debidamente documentado con informacin respaldatoria dentro del expediente. Cuando el recupero se ha logrado, el cheque del asegurado es recibido en el sector Siniestros por el analista o el Jefe del Sector, quien deber dar inmediata comunicacin e intervencin a Tesorera. Control: previo a la entrega del cheque al sector Tesorera, el analista controla en el sistema que la reserva del siniestro existente en el sistema SISE, sea igual al importe finalmente obtenido. El cheque recibido en el Sector Siniestros luego es llevado personalmente a Tesorera en donde se efectuar la percepcin del importe correspondiente y la respectiva imputacin del recupero. Luego el analista confecciona una Orden de Imputacin en el Mdulo de Siniestros del SISE, la imprime y la enva a Contadura para que all se efecte la imputacin a la cuenta contable correspondiente. Es importante resaltar que se mantiene el siniestro en estado abierto en el sistema durante toda la tramitacin del caso y hasta su finalizacin; es decir durante la etapa de liquidacin y durante la gestin de recupero. A tal fin, en el frente de la tapa del expediente se coloca el sello RECUPERO, para que este hecho sea considerado por el analista para cerrar el siniestro. B- 2.2.13.3. Recupero de Asegurados An cuando se espera obtener rpidamente la participacin del asegurado con su deducible y/o franquicia en la liquidacin de un siniestro, puede ocurrir que ocasionalmente y debido a la conveniencia del caso la Compaa afronte el pago total del siniestro, y luego deba procurar obtener el recupero de la franquicia ante el cliente. Esta gestin estar en principio a cargo del Departamento de Siniestros, la misma ser de caractersticas similares a las descriptas en el punto B- 2.2.13.2. Recupero de Terceros.
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B- 2.2.14. Reserva de Siniestros Pendientes La registracin contable de la RSP (Reserva de Siniestros Pendientes) segn las normas de Superintendencia de Seguros de la Nacin, es realizada manualmente por el departamento Contable en funcin de los detalles remitidos mensualmente va e-mail por la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad. B- 2.2.14.1. Reserva Administrativa El Gerente de Siniestros mensualmente obtiene el detalle de todos los siniestros abiertos utilizando una tabla dinmica que fue creada a su pedido por el Departamento de Sistemas. La misma permite extraer del sistema SISE el detalle. De igual forma obtiene el archivo de Excel correspondiente a recobros y salvamentos. Mensualmente el Gerente de Siniestros informa va e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad que ha adjuntando en el disco Pblico de la Ca. los archivos de Excel conteniendo la informacin correspondiente a las reservas de siniestros administrativos y los recobros y salvamentos al cierre del periodo analizado. El archivo StrosPendCom(MesAo) contiene el detalle de la reserva para todos los siniestros administrativos cuyo estado en el SISE es abierto. Control: cada vez que obtiene informacin del sistema a travs de la utilizacin de tablas dinmicas, el Gerente de Siniestros efecta visualmente el monitoreo de la razonabilidad de los montos incluidos, en forma previa al envo de esta informacin al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad. De lo antedicho, surge que es de suma importancia que el analista efecte el cambio de estado de un siniestro en forma oportuna y correcta, al igual que mantenga actualizada la estimacin de las reservas, ya que esto afectar en forma directa la constitucin de reservas. En los casos en los que se efectu el pago pero an no se recuper la suma del asegurado o tercero, el expediente se mantiene abierto en el SISE hasta que se cobre el recupero. El importe del recupero se netea de su respectivo pago. El importe de la reserva del SISE se netea con el del pago definitivo. Posteriormente, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad levanta el archivo con el detalle de siniestros pendientes del Public, y arma subtotales por ramo. Luego incluye en el mismo una columna llamada Reservas en la que colocar el neto resultante entre las columnas Reserva bruta (sin pagos) y Total Pagado Siniestro para cada ramo. La columna Reservas refleja el total de Reservas Pendientes Administrativas (antes de restarle el importe de reaseguradores). Consecutivamente el analista levanta del disco Pblico de la Ca., de la carpeta del Gerente de Siniestros , el archivo que contiene el detalle de todos los recobros y
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salvamentos pendientes para todos los ramos, con sus subtotales y monto total para todos los ramos: StrosPendRecup3Salv (Mesao). Control: Previo al envo de este archivo, el Gerente de Siniestros controla manualmente esta informacin obtenida del SISE a travs de la tabla dinmica. Posteriormente el analista toma del archivo mencionado precedentemente el subtotal correspondiente a Caucin, para netearlo de la Reserva Pendiente Administrativa correspondiente al ramo Caucin. Finalmente el analista, arma el Excel que contiene la distribucin de la Reserva Cedida para cada Reasegurador y ramo. Control: el analista controla que el total de Reservas Pendientes Administrativas que figura en el archivo reprocesado neteado el recupero de Caucin, coincida con el total de la columna Reservas del archivo de Excel con la distribucin de la Reserva Cedida. Control: mensualmente y durante la semana anterior al cierre del mes, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad verifica mediante la utilizacin de tablas dinmicas o del programa Access que toman informacin de las consultas de siniestros del sistema, si todos aquellos siniestros que tienen estado abierto tienen reserva pendiente. De existir alguno que no, lo comunica al tramitador correspondiente. Control: el analista efecta consultas en el Access que toman informacin de las consultas de siniestros del sistema para validar la integridad de la informacin del archivo de Siniestros comunes que mensualmente enva el Gerente de Siniestros. Luego el analista confecciona en un Excel la planilla RSP SSN AoMes (reservas Pendientes para SSN), que contiene el resumen de las tareas realizadas que se detallan en los apartados B- 2.2.14.1. Reserva Administrativa y B- 2.2.14.2 Reserva de Juicios y Mediaciones Esta planilla tiene diversos links y frmulas, y tambin columnas de control. El asiento contable correspondiente a las Reservas se obtiene a travs de links de la planilla de Excel Una vez procesada y controlada toda la informacin, el analista le enva va e-mail al Jefe Contable el detalle de la Reserva de Siniestros Pendientes para que realice los asientos contables correspondientes. Control: la planilla resumen RSP SSN MesAo contiene diversas columnas de autocontroles sobre los totales por ramo de cada una de las solapas del archivo que son verificados por el analista.
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Control: el analista efecta sobre las planillas finales el monitoreo de los montos respecto al del mes anterior (anlisis de razonabilidad). En caso de considerarlo necesario, realiza una consulta al Gerente de Siniestros verbalmente o va e-mail. Control: una vez finalizada la confeccin del resumen RSP SSN AoMes, el analista informa va e-mail al Gerente de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad y/o Gerente de Siniestros para informarle el monto de reservas total y por ramo. De considerarlo necesario, los Gerentes le solicita que arme detalles de la composicin o de las variaciones para determinado ramo. El Gerente de Siniestros efecta la revisin visual de este resumen. B- 2.2.14.2. Reserva de Juicios y Mediaciones Para tomar conocimiento de la misma remitirse al Manual departamental Juicios: registro, valuacin y control que se encuentra en el servidor de la Ca. en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Siniestros. B- 2.2.14.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados) El clculo de la misma se realiza por la Gerencia de Planeamiento Control de Gestin y Calidad segn las normas establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nacin para todas las Cas. Aseguradoras (Resolucin N 29.053 y Resolucin N 32.201). Trimestralmente, luego de realizar un control sobre la integridad de las reservas, el analista le remite la informacin va e-mail a los Auditores Externos, a fin de que stos auditen y certifiquen las Reservas de IBNR. Una vez obtenida la confirmacin por parte de los Auditores Externos, el analista remite la informacin va e-mail al Jefe Contable para que realice los asientos contables correspondientes. B- 2.3. Baja de un siniestro El cierre del siniestro en el sistema puede determinarse por alguna de las siguientes causas: Transcurso de un ao sin movimientos en el caso: desde la fecha de la notificacin a la compaa el analista lo resolver analizando la circunstancia de cada caso. Rechazo: ver las causales de Rechazo en el apartado B- 2.2.4. Para los casos de falta de pago de la pliza y no cobertura del siniestro, el analista de Riesgos Varios enva un e-mail al sector involucrado (cobranzas, operaciones, etc.) segn la causa de rechazo. Obtenida la conformidad del sector, mediante un e-mail le avisar al Intermediario de Seguros sobre la resolucin de la Compaa.
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Finalmente redactar una carta documento dirigida al asegurado (a la direccin que se encuentra en la pliza) indicando que dicho siniestro fue rechazado y detallando el motivo del rechazo. La carta documento la revisa y la firma el Gerente de Siniestros y por ltimo la firma el apoderado de la Ca. Cierre por pago total: Se debe destacar que al momento de efectuar la liquidacin correspondiente, el analista le pide al asegurado que le enve o entregue personalmente una nota firmada por l detallando que dicha indemnizacin es el reclamo final por todo concepto y que no va a realizar reclamos futuros por el mismo siniestro. Dicha nota no es condicin para la emisin del pago en la medida que se tenga un acuerdo verbal del asegurado y/o Intermediario de Seguros fundamentalmente en aquellos siniestros inferiores a $ 1000.Luego de confeccionar la Solicitud de Pago en el Mdulo de Siniestros correspondiente a un pago definitivo, y siempre que no existan pagos pendientes a efectuar relacionados con ese siniestro, el analista modificar el estado del siniestro a cerrado. En el sistema, el procedimiento de baja es el siguiente: Se selecciona el siniestro y en la pantalla de estimaciones se modifica el cdigo de estado tanto en indemnizacin como en honorarios y gastos y se coloca el estado cerrado. Si la reserva tena un monto el mismo se pone en cero automticamente. Luego de grabar, el siniestro esta dado de baja. Al momento de efectuar la baja, en el sistema SISE queda grabada la fecha de cierre del siniestro. En caso que se necesite reabrir el Siniestro (por ejemplo un error en la Solicitud de Pago) el analista lo realizar mediante la pantalla modificar, y con el estado reapertura. Al finalizar las modificaciones necesarias volver a cambiar el estado del siniestro a cerrado. Al cerrar el expediente el analista pone en la tapa las fechas de baja y destruccin del mismo (esta ltima es a los 10 aos de cerrado el caso). Luego lo mandan al proveedor de archivo externo. Adems todo siniestro puede ser destruido a los 10 aos de la fecha de ocurrencia del mismo cuando no haya habido movimientos ni reclamos. B- 2.4. Liquidacin y pagos de siniestros B- 2.4.1. Pagos a asegurados y /o terceros El procedimiento de emisin de la solicitud de pago, ya sea para pagos parciales como totales es el siguiente: El analista del ramo o el administrativo de siniestros, en primera instancia realizan la solicitud de pago ingresando los datos all solicitados.
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Control: el analista consulta visualmente en el SISE el monto correspondiente a la suma asegurada por el siniestro que se est liquidando, y verifica que el importe pagado no sea superior a la suma asegurada. Al finalizar la carga de los datos, el sistema genera un nmero de solicitud automtico y correlativo para cada ramo. Luego, imprime la misma en original y duplicado, junto con el recibo. Antes de imprimir la solicitud, copiar manualmente el nmero de la misma en la cartula del siniestro detallando el monto y el beneficiario para que quede como constancia de los pagos que se van realizando. Control: el analista o el administrativo, luego de revisar que los datos estn correctamente ingresados firma la solicitud y se la entrega junto con el expediente al nivel de firma autorizante para que la revisen y aprueben segn norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio), dejando como evidencia la firma en la Solicitud. Una vez aprobada la liquidacin por los niveles de firma correspondientes segn lo estipulado por la Ca., se enva esta documentacin al departamento de Cuentas a Pagar para que procedan con la emisin de la Orden de Pago correspondiente. La poltica de la Compaa para efectuar los pagos es la siguiente: 30 das para pagos a terceros. 5 das hbiles para pagos a asegurados.
Las indemnizaciones a asegurados y terceros podrn cumplirse mediante pagos por cheque o reposicin de bienes con rdenes de pago abiertas (casos sin nominar los bienes y especificando el monto de la reposicin) o cerradas (casos en los que se detallan los bienes a reponer). Para estos ltimos, la compaa tiene un acuerdo con proveedores externos por el que obtienen un 10% de descuento por cada orden de compra all derivada. Para ello el analista o el Jefe de Siniestros se contactan mediante un e-mail detallndole los datos de los beneficiarios y los mismos proveedores son quienes se contactan con ellos. En los casos que se presente un tercero o el Intermediario de Seguros a cobrar el cheque del asegurado, el mismo retirara una de las copias de los recibos para que el beneficiario la firme y finalmente la enven a la compaa para que quede constancia de la entrega del pago. El expediente se archivar en el archivo interno hasta que el beneficiario retire el cheque y se pueda adjuntar al expediente el duplicado de la solicitud y el recibo firmado por el beneficiario o quien haya retirado el pago. Una vez obtenidos ambos comprobantes, se lo derivar al archivo externo, tomando registro de la caja que lo contiene.
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Una vez realizados todos los pagos y cerrado el siniestro en el sistema se enva directamente al archivo externo. B- 2.4.2. Pagos a proveedores en general Las facturas de proveedores son recibidas en las Recepciones de la Ca., donde se les coloca el sello fechador. El proveedor generalmente enva las facturas junto con los informes correspondientes al trabajo realizado. La fecha de pago se fija en 30 (treinta) * das desde la fecha de su recepcin. En la misma el proveedor coloca el nmero de siniestro relacionado, en funcin del cual el tramitador busca el expediente fsico y efecta el control de la factura recibida. Control: en el caso de los honorarios, el analista controla que el monto facturado se corresponda con el que figura en el detalle de honorarios por proveedor que le fue oportunamente informado por el Gerente de Siniestros. Cabe mencionar que se debe dejar como evidencia del control efectuado, el detalle de honorarios entregado por el proveedor. De no existir observaciones respecto a la factura recibida, el analista ingresa al mdulo de Siniestros del SISE y genera la Solicitud de Pago del Siniestro y el correspondiente Recibo de Pago ingresando los datos que le solicita el sistema para tal fin. Caso contrario se comunica con el proveedor para que corrija el importe facturado y vuelva a enviar la factura. Control: el analista revisa visualmente que los datos estn correctamente ingresados, y luego imprime y firma la Solicitud de Pago y el Recibo de Pago (en original y duplicado, salvo en los casos en los cuales se realice el pago a travs de pago electrnico en donde no se imprime recibo), firmando la Solicitud de Pago. Para las liquidaciones de honorarios realizadas a los liquidadores externos se utiliza una planilla de Excel realizada por la Ca. donde se ingresa el monto del dao y en base a dicho monto se realiza el clculo del honorario a travs de una frmula predeterminada por la Ca. Control: al llegar la factura de los honorarios de los estudios liquidadores externos, el Jefe se Siniestros revisa que el importe coincida con el clculo realizado en la planilla mencionada anteriormente. * Todas las fechas aqu consignadas son de orden general. Para todas aquellas indemnizaciones de sumas importantes (mayores a $ 50.000), se informa a la Gerencia Financiera del Grupo va e-mail la viabilidad del pago en los plazos estipulados.
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B- 2.4.3. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del Siniestro Luego de ser aprobado el expediente por el nivel de firma autorizante, el analista le entrega los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar, para que procedan con la emisin de las rdenes de Pago. Luego de ser autorizadas por los responsables definidos en la norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio), el analista de Cuentas a Pagar los remitir al analista de Tesorera para que emita los respectivos cheques. El duplicado de la Orden de Pago se adjunta al expediente del siniestro. Finalmente, el analista de Cuentas a Pagar retira los cheques de Tesorera para que luego de ser firmados por los apoderados segn lo indica la norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio), sean entregados en Caja para ser retirados por el / los beneficiario/s correspondiente/s. El Sector Caja entregar los cheques cuando quien retire el valor sea: El beneficiario personalmente El Intermediario de Seguros: esto se da en la mayora de los casos. El Intermediario de Seguros firma el Recibo como constancia del retiro del cheque, y luego enviar otro ejemplar firmado por el beneficiario. Una persona con autorizacin a retirar valores por el Intermediario de Seguros o beneficiario Un empleado del Sector Siniestros cuando exista una causal especial que as lo requiera. Cuando en un mismo siniestro se afecten ms de una cobertura o amparo, debern emitirse rdenes de pago por separado afectando a cada uno de ellos, y resumirse en un solo pago. Efectuado el pago, el beneficiario firma el recibo correspondiente. Luego Caja enva el duplicado del recibo firmado a siniestros, donde se procede al archivo de los comprobantes de pago (debidamente intervenidos por la caja) dentro del expediente del siniestro. En caso que el expediente no pueda ser ubicado rpidamente ya que continua en tramitacin, el administrativo de archivo llevar un registro de los recibos que queden sin archivar y realizar revisiones peridicas a fin de dejarlos dentro de cada expediente. Caja enva el original de la Orden de Pago y de la Solicitud de Pago a Cuentas a Pagar donde quedan archivados junto con los certificados impositivos y el formulario Constancia de Pago (que contiene todos los datos del cheque emitido).
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B- 3. MALA PRAXIS B- 3.1. Denuncias B- 3.1.1. Recepcin de la denuncia El sector Siniestros es el responsable de recibir las denuncias realizadas por los asegurados. La presentacin de la denuncia deber hacerse dentro de las 72 hs. de ocurrido el siniestro segn la Ley de Seguros N 17.418. Cabe mencionar que en los Siniestros de Mala Praxis, por las caractersticas del negocio, esta condicin generalmente no se cumple. La documentacin se entrega de tres maneras: Los asegurados la entregan a alguna de las recepciones de SMG Seguros donde le colocan un sello fechador para identificar el da de la notificacin del reclamo a la compaa y la derivan a los abogados de la Gerencia de siniestros. Los asegurados se acercan personalmente a entregrsela al abogado o a los mdicos legistas, quienes se encargan de pasar la documentacin por recepcin para que le coloquen el sello fechador. Los asegurados envan la denuncia por fax. En estos casos no se coloca el sello fechador ya que la fecha de notificacin es la que queda grabada en la impresin del fax. Hay dos tipos de denuncias que puede realizar el asegurado: Denuncia comn sin reclamo: es una simple notificacin efectuada a la compaa con motivo que intuye que su paciente o un tercero puede llegar a hacer algn reclamo por algn hecho relevante en su intervencin. Denuncia comn con reclamo: el asegurado recibi un reclamo de un paciente / tercero va carta documento, nota, o se enter del secuestro de historia clnica o por cualquier otro medio que se acredite el reclamo y lo notifica a la compaa. Las denuncias administrativas se realizan presentado la siguiente documentacin: Nota: relatando lo sucedido con el paciente, fecha del hecho ocurrido, nombre del paciente, Copia de historia clnica, Resumen de historia clnica. B- 3.1.2. Clasificacin de las denuncias
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Una vez recibida la documentacin por los abogados, se encargan de clasificar el siniestro en: comn sin reclamo; comn con reclamo; causa penal; mediacin o juicio. Realizada esta clasificacin, la documentacin se deriva a los mdicos legistas para que realicen el primer informe mdico sobre la responsabilidad del asegurado en el caso y el riesgo en un posible juicio. B- 3.1.3. Anlisis de la documentacin por los mdicos legistas En primera medida lo que realizan los mdicos es completar manualmente una planilla Resumen, ver anexo C-6, preestablecida con todos los datos de la denuncia (esta funcin es comn a todas las instancias). Esto se completa una vez analizada la historia clnica del paciente. Si hubiera documentacin faltante, el analista realiza el seguimiento correspondiente (mediante email, carta o telefnicamente). Finalizada la evaluacin del caso derivan toda la documentacin recibida al analista de Mala Praxis para que contine con el procedimiento administrativo. Control: los mdicos revisan que el asegurado haya presentado toda la documentacin necesaria para realizar la denuncia. De no ser as, en la planilla nombrada anteriormente completan como una observacin la documentacin faltante; firma la misma como evidencia del control y se la entrega al analista a fin de que este reclame la documentacin faltante. B- 3.2. Registro B- 3.2.1. Registro de la denuncia en el Libro de Denuncias A medida que el analista del ramo recibe las denuncias de Siniestros de los asegurados a la Ca. va efectuando su ingreso en el Sistema SISE. El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria solicitar va e-mail al Gerente o Jefe de Siniestros que imprima mensualmente los listados del SISE con las denuncias recibidas en el mes. El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria es quin los retira personalmente junto con el Libro Registro de Denuncias rubricado (el cual est en poder del Gerente de Siniestros). El administrativo mencionado anteriormente es el encargado de enviar a copiar dicho Libro. Una vez finalizado el copiado, el proveedor externo enva el Libro Rubricado al Departamento de Gestin Fiscal y Societaria. Control: El administrativo del Departamento de Gestin Fiscal y Societaria controla que el copiado se haya efectuado correctamente y finalmente entrega el Libro Rubricado al Gerente de Siniestros ya que se encarga de la custodia del mismo. B- 3.2.2. Controles realizados antes de ingresar el siniestro en el sistema
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El analista del ramo Mala Praxis recibe la documentacin y antes de ingresar el siniestro en el sistema verifica: B- 3.2.2.1. Existencia, vigencia, cobertura y cobranza de la pliza En primera medida consulta en el sistema SISE la existencia de una pliza para la persona que realiz una denuncia como asegurado de la Ca. En caso de no contar con una pliza abierta, se analiza junto con el rea de Operaciones si existe algn motivo por el cual la pliza an figura pendiente de emisin. En caso de haber una inexistencia de pliza, el siniestro se adjuntar en una carpeta especial para estos casos que se encuentra en el sector Siniestros. Luego se proceder a rechazar dicha denuncia. El analista se contactar con el supuesto asegurado informndole mediante una carta documento la inexistencia de una pliza. Si del anlisis de la existencia de una pliza no surgen observaciones se continuar analizando la vigencia de la misma. Si resulta que el plazo de vigencia ha expirado y no se ha renovado, sta ser archivada en una carpeta especial la cual se encuentra en el sector Siniestros. Luego proceder al rechazo del mismo y se lo comunicar telefnicamente al Intermediario de Seguros y mediante el envo de una carta documento al asegurado. En caso de no surgir observacin del anlisis de la vigencia de la pliza, el analista proceder a ingresar el siniestro en el Sistema (SISE). Control: El SISE arroja un mensaje de alerta para aquellos casos en los que para una pliza existen siniestros ingresados en el momento en que se ingresa la denuncia al sistema. Control: el sistema no permite el ingreso de una fecha de ocurrencia posterior al da en que se est efectuando la carga. Adicionalmente la fecha de registro la trae automticamente el sistema y no puede ser cambiada. Luego, el analista verifica que el riesgo se encuentre cubierto por la pliza contratada. Para ello efecta la consulta Operaciones/Plizas y Endosos/ por pliza en el Sistema dentro del mdulo SIE, en la cual figura el tem de cobertura. Esta consulta se imprime y adjunta al expediente. En caso que el riesgo no est cubierto, se efecta el ingreso en el SISE colocando en Observaciones Riesgo no cubierto, con el cdigo de estado Abierto Comn sin Cobertura y finalmente se proceder a rechazar dicho siniestro para lo cual la analista se contactar telefnicamente con el Intermediario de Seguros (para aquellos casos que no sea de venta directa) y con el asegurado, envindole una carta documento. Finalmente el analista consultar en el sistema mediante la opcin detalle de plizascobranzas si el asegurado tiene alguna deuda con la Ca. Para aquellos casos detectados con morosidad en el pago analizar las distintas formas que la Compaa
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tiene para el cobro de las plizas y se determinar segn el caso el rechazo o no del siniestro: En efectivo: le enviar un e-mail a la Jefe de Cobranzas para que le defina cual es la situacin del asegurado. El Jefe de Cobranzas, responder el e-mail una vez finalizada la consulta correspondiente. Dicho e-mail debera adjuntarse al expediente. Con tarjeta de crdito: siempre se los autoriza a continuar con el procedimiento ya que las tarjetas siempre tienen una demora. Los mismos no tienen riesgos ya que cuando se realizan los pagos inicialmente, la tarjeta toma la totalidad de las cuotas y la financia. Mediante un Intermediario de Seguros: una vez que determina en funcin a la informacin que el sistema SISE provee que la misma tiene convenio con el Intermediario de Seguros, se contactar con Cobranzas mediante un e-mail para averiguar la causa de la mora en el pago de la pliza. Solo se comunicar con el Intermediario de Seguros para aquellos casos que le deba enviar una carta documento informndole el rechazo del siniestro. Dicho e-mail debera adjuntarse al expediente. Para todos los dems casos que existan dudas respecto al estado de la cobranza, se enviar el expediente al Jefe de Cobranzas, quien luego de un anlisis del caso definir si se rechaza o no el siniestro por falta de pago, colocando en la impresin de la consulta Con cobertura o Sin cobertura segn corresponda, junto con su firma y fecha de la consulta. Luego devuelve el expediente al analista de Mala Praxis. Para los casos Sin Cobertura se lo notificar al Intermediario de Seguros o asegurado segn el caso mediante nota o carta documento. B- 3.2.2.2. Si se ha ingresado la denuncia con anterioridad en el SISE Al momento de consultar la cobranza de la pliza se controlar que no se haya ingresado dicho siniestro con anterioridad para no duplicar la informacin en el sistema. De no estar duplicado, se contina con la carga. Control: antes de ingresar el siniestro en el sistema, verifica que el mismo no este ingresado con anterioridad. En caso que el siniestro ya haya sido ingresado, la documentacin recibida se archivar en el expediente existente para ese siniestro. B- 3.2.3. Causales de rechazo de un Siniestro Las causales de rechazo son: Pliza impaga / vencida: la caducidad opera en forma automtica. Riesgo no cubierto por las condiciones de la pliza contratada. Agravamiento del riesgo no informado a la Compaa. En todos los casos de rechazo de un siniestro el analista enviar al asegurado una Carta Documento de rechazo.
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Dentro de los 30 das (segn lo establecido por la Ley de Seguros N 17.418) de la fecha de recepcin por la Ca. de la denuncia del asegurado e identificadas las circunstancias que motivan su rechazo, el analista deber: Obtener el acuerdo verbal del Gerente / Jefe de Siniestros sobre la interpretacin del caso. Informar al Sector Comercial sobre la posicin adoptada, quien deber contestar sobre su posicin respecto al caso. Para ello el tramitador le enva un e-mail al ejecutivo de cuenta correspondiente, con copia al Gerente Comercial. El silencio de rea Comercial implica conformidad. En caso que la Gerencia Comercial est de acuerdo con el rechazo, el analista enviar al asegurado (previa notificacin al Intermediario de Seguros va e-mail o telfono) una Carta Documento. En caso que la Carta Documento no sea recibida, se le enva una certificacin notarial que deber ser indefectiblemente firmada por un apoderado de la Compaa. El analista deja constancia de este hecho en el SISE en el momento de efectuar el cierre en el sistema, y tambin en el expediente adjuntando la documentacin que ha permitido generar el rechazo. En caso que la Gerencia Comercial no est de acuerdo con el rechazo, se elevar la decisin a la Gerencia General para que determine si corresponde el pago como graciable. Una vez resuelto el rechazo del siniestro, el analista efecta el ingreso del siniestro en el SISE y su inmediata baja, seleccionando el motivo correspondiente dentro de lo preestablecido en el sistema. Si bien est establecido que el plazo legal que tiene la Compaa para adoptar su posicin en un caso de declinacin de cobertura es de 30 das, la notificacin debe ser realizada en la mayor brevedad posible explicando claramente el motivo, atento jurisprudencia existente sobre la materia. B- 3.2.4. Ingreso del siniestro en el sistema Si se determina que la pliza tiene cobertura, no fue ingresada con anterioridad y no surgieron impedimentos para continuar con el proceso, el analista comienza con el ingreso del siniestro en el SISE. El mismo debe ser realizado dentro de las 48 hs de recepcionada la documentacin en la compaa (segn se estableci internamente en la Ca.), en la medida que la informacin sea suficiente para ello. El nmero de siniestro se asigna cuando se finaliza la carga de los datos en el sistema. El mismo es automtico y correlativo para cada ramo. Dicho nmero se transcribe manualmente en la tapa del expediente fsico.
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Control: El sistema SISE no permite el alta de un siniestro con fecha de reclamo en un perodo en el que la pliza no se encuentre vigente. Control: Si la documentacin recibida no tiene el sello fechador, el siniestro es ingresado en el sistema con la fecha de ocurrencia del siniestro como fecha de recepcin / notificacin. B- 3.2.5. Reserva inicial En todo nuevo siniestro debe consignarse una estimacin apropiada de los daos, teniendo en cuenta las circunstancias que afectaron al caso, conocidas hasta ese momento. Para estimar el monto de la reserva se basar en la experiencia y en casos anteriores con similares caractersticas. Dicha estimacin debe ser ingresada al sistema SISE por el analista del ramo y ser modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro, en la medida que se reciba nueva informacin y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro. Existen pautas bsicas para la estimacin de las reservas iniciales, de acuerdo a la naturaleza de los casos, a saber: Administrativos: - Comn sin reclamo: $10 - Comn con reclamo: $100. Adems existen convenios extrajudiciales y por lo tanto se pueden ajustar a esos montos. Los convenios extrajudiciales tienen plazo de 30 das desde firmado el convenio para el pago del mismo. B- 3.2.6. Armado del expediente Una vez ingresados todos los datos en el sistema, el analista procede a imprimir la cartula del siniestro y la adjunta en la contratapa del expediente. Los mismos son carpetas de cartn rosa (para identificar el ramo). Para dejar constancia de las modificaciones que surjan con posterioridad, el analista realiza una anotacin en una hoja especfica donde queda detallado cada movimiento. Dentro de cada expediente, se mantendr toda la documentacin de forma tal que se pueda analizar fcilmente la historia del siniestro. En todos aquellos casos en los que el expediente fsico deba ser consultado por algn sector dentro del edificio de la Compaa se entrega en forma completa. Siempre que se necesite enviar informacin contenida en el expediente fuera de la Compaa (por ejemplo a abogados externos o a mdicos externos) lo que se enviar es
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la fotocopia del legajo completo, quedando siempre el legajo original en poder de la Compaa. Control: en aquellos casos en los que el expediente fsico original debe ser consultado por algn sector o salir de la Ca., el analista confecciona una nota como constancia de entrega, que debe firmar la persona del sector que retira. El analista conserva esta nota firmada hasta el momento en que el expediente original vuelve al Sector Siniestros. El expediente del siniestro puede derivarse a la Gerencia de Control Interno o a miembros de la Auditoria Externa cuya identificacin debe ser suministrada a la Gerencia de Siniestros, identificando la fecha de inicio y de finalizacin de la etapa de inspeccin. El archivo de expedientes abiertos ser nico en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y estar ordenado correlativamente en funcin al nmero asignado por el SISE. En l debern permanecer todos los expedientes en trmite (pendientes) mientras se prolongue la atencin del siniestro. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros totalmente finalizados, previo paso por el archivo intermedio, son archivados separados por seccin y en orden numrico en el archivo general de un proveedor externo. Control: para cada caja con expedientes que se envan al proveedor externo para su archivo, el administrativo lleva un registro de los nmeros de expedientes depositados en cada caja que se enva al archivo externo. Es importante resaltar la necesidad de que los siniestros cerrados se encuentren finalizados en el sistema SISE, previamente a su salida del archivo del sector. B- 3.2.7. Gestin del siniestro El seguimiento de los siniestros sin reclamo los realiza el analista conjuntamente con los mdicos legistas. El mismo se realiza cada dos o tres meses a travs del listado de Reservas Pendientes que se obtiene del mdulo Reportes del SISE y consiste en verificar si hubo movimientos y reevaluar el riesgo del asegurado. En cada evaluacin, los mdicos legistas completan una planilla llamada Planilla de control de Siniestros Mala Praxis (ver anexo C-5) dejando constancia de la revisin del mismo. Esta planilla se adjunta al expediente que luego se entregar al analista. Si hubiese llegado documentacin referente a un posible acuerdo extrajudicial se lo derivar a Legales. De lo contrario se guarda en el archivo interno.
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En aquellos casos de denuncias con reclamo en donde el damnificado pide una suma determinada mediante un acuerdo extrajudicial, el analista los deriva al sector Legales de la Ca. para que realicen el seguimiento de los mismos. Si el reclamo no es formalizado mediante una suma determinada, el analista realiza las averiguaciones pertinentes para analizar el grado de responsabilidad del asegurado conjuntamente con el riesgo judicial del caso. Para estas denuncias se hace un seguimiento peridico y cuando se considera que no hay riesgo judicial se da de baja el siniestro. De lo contrario, se espera a que el damnificado realice la notificacin correspondiente para la instancia judicial y lo deriva al sector Legales (para mayor detalle remitirse al manual departamental Juicios: registro, valuacin y control) que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Siniestros. B- 3.2.8. Actualizacin de Reservas La reserva inicial que fue ingresada al sistema por el analista ser modificada durante el lapso de tratamiento del siniestro por el mismo en la medida que se reciba nueva informacin y/o se conozcan cambios sobre la ocurrencia del siniestro (preliquidaciones, inspecciones, pericias mecnicas o mdicas, tasaciones, etc.). Toda aquella documentacin que se reciba y por la cual deban efectuarse modificaciones en el monto de la reserva registrada, se adjuntar al expediente. Todas las modificaciones a las reservas en el SISE son efectuadas por el analista, en caso que deban registrarse montos significativos estos se comentan verbalmente al Gerente de Siniestros para su aprobacin. B- 3.2.9. Expediente y archivo Todos los antecedentes y/o comprobantes sern sujetos al expediente y archivados en la medida de su recepcin as como tambin todo e-mail enviado con motivo del siniestro deber ser impreso y archivado dentro del mismo. El archivo interno de expedientes ser nico en el Departamento de Siniestros, dividido en sectores asignados para los distintos riesgos, y estar ordenado correlativamente por nmero de siniestro. La documentacin de los siniestros no puede derivarse en forma suelta entre reas, y menos an salir de ese modo de su mbito de tratamiento, sea este el rea de Legales, la Gerencia Comercial, o la propia Gerencia de Siniestros. A efectos de facilitar el uso del espacio de archivo del sector, los siniestros dados de baja sern archivados separados por seccin y en orden numrico en el archivo general del proveedor externo. Actualmente el administrativo de siniestros lleva un registro de los nmeros de expedientes enviados al archivo externo en una planilla de Excel.
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Del mismo modo el criterio de destruccin de los expedientes, siguiendo las pautas establecidas a tal efecto por la Superintendencia de Seguros es el siguiente: Todo siniestro pagado puede ser destruido a los 10 aos de efectuada su liquidacin, Todo siniestro sin movimiento y/o reclamo alguno puede ser destruido a los 10 aos de la fecha del siniestro. En el frente de todos los expedientes de siniestros debern constar: El nmero de siniestro El nombre de la persona responsable en el manejo del siniestro Los datos de las revisiones efectuadas sobre cada caso La fecha de finalizacin del siniestro previamente chequeada con el SISE Fecha establecida para la destruccin de la carpeta luego de finalizada su tramitacin (10 aos de cerrado el expediente) B- 3.2.10. Reserva de Siniestros Pendientes La registracin contable de la RSP (Reserva de Siniestros Pendientes) segn las normas de Superintendencia de Seguros de la Nacin, es realizada manualmente por el departamento Contable en funcin de los detalles remitidos mensualmente va e-mail por la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad. B- 3.2.10.1. Reserva Administrativa El Gerente de Siniestros mensualmente obtiene el detalle de todos los siniestros abiertos utilizando una tabla dinmica que fue creada a su pedido por el Departamento de Sistemas. La misma permite extraer del sistema SISE el detalle. Mensualmente el Gerente de Siniestros informa va e-mail al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad que ha adjuntando en el disco Pblico de la Ca. los archivos de Excel conteniendo la informacin correspondiente a las reservas de siniestros administrativos y los recobros y salvamentos al cierre del periodo analizado. El archivo StrosPendCom(MesAo) contiene el detalle de la reserva para todos los siniestros administrativos cuyo estado en el SISE es abierto. Control: cada vez que obtiene informacin del sistema a travs de la utilizacin de tablas dinmicas, el Gerente de Siniestros efecta visualmente el monitoreo de la razonabilidad de los montos incluidos, en forma previa al envo de esta informacin al analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad. De lo antedicho, surge que es de suma importancia que el analista efecte el cambio de estado de un siniestro en forma oportuna y correcta, al igual que mantenga actualizada la estimacin de las reservas, ya que esto afectar en forma directa la constitucin de reservas.
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El importe de la reserva del SISE se netea con el del pago definitivo. Control: A fin de garantizar que la Reserva Administrativa se encuentre actualizada, el tramitador compara la misma con los pagos efectuados. Los pagos efectuados nunca pueden superar la Reserva Administrativa, es decir que deben ser iguales o menores. En caso de corresponder, procede a ajustar la diferencia surgida. Posteriormente, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad levanta el archivo con el detalle de siniestros pendientes del Public, y arma subtotales por ramo. Luego incluye en el mismo una columna llamada Reservas en la que colocar el neto resultante entre las columnas Reserva bruta (sin pagos) y Total Pagado Siniestro para cada ramo. La columna Reservas refleja el total de Reservas Pendientes Administrativas (antes de restarle el importe de reaseguradores). Consecutivamente el analista levanta del disco Pblico de la Ca., de la carpeta del Gerente de Siniestros, el archivo que contiene el detalle de todos los recobros y salvamentos pendientes para todos los ramos, con sus subtotales y monto total para todos los ramos: StrosPendRecup3Salv (Mesao). Control: Previo al envo de este archivo, el Gerente de Siniestros controla manualmente esta informacin obtenida del SISE coincida con la obtenida a travs de la tabla dinmica. Finalmente el analista, arma el Excel que contiene la distribucin de la Reserva Cedida para cada Reasegurador y ramo. Control: el analista controla que el total de Reservas Pendientes Administrativas que figura en el archivo reprocesado neteado el recupero de Caucin, coincida con el total de la columna Reservas del archivo de Excel con la distribucin de la Reserva Cedida. Control: mensualmente y durante la semana anterior al cierre del mes, el analista de la Gerencia de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad verifica mediante la utilizacin de tablas dinmicas o del programa Access que toman informacin de las consultas de siniestros del sistema, si todos aquellos siniestros que tienen estado abierto tienen reserva pendiente. De existir alguno que no, lo comunica al tramitador correspondiente. Control: el analista efecta consultas en el Access que toman informacin de las consultas de siniestros del sistema para validar la integridad de la informacin del archivo de Siniestros comunes que mensualmente enva el Gerente de Siniestros Luego el analista confecciona en un Excel la planilla RSP SSN AoMes (reservas Pendientes para SSN), que contiene el resumen de las tareas realizadas que se detallan en los apartados B-3.2.10.1 Reserva Administrativa y B- 3.2.10.2 Reserva de Juicios y Mediaciones. Esta planilla tiene diversos links y frmulas, y tambin columnas de
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control. El asiento contable correspondiente a las Reservas se obtiene a travs de links de la planilla de Excel Control: la planilla resumen RSP SSN MesAo contiene diversas columnas de autocontroles sobre los totales por ramo de cada una de las solapas del archivo que son verificados por la analista. Una vez revisada la razonabilidad de las reservas por el Gerente de Siniestros, le indica verbalmente o va e-mail al analista que enve el archivo RSP SSN AoMes va email al Gerente de Siniestros, Gerente de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad, y al Jefe Contable. Control: el analista efecta sobre las planillas finales el monitoreo de los montos respecto al del mes anterior (anlisis de razonabilidad). En caso de considerarlo necesario, realiza una consulta al Gerente de Siniestros verbalmente o via e-mail. Control: una vez finalizada la confeccin del resumen RSP SSN AoMes, el analista informa va e-mail al Gerente de Planeamiento, Control de Gestin y Calidad y/o Gerente de Siniestros el monto de reservas total y por ramo. De considerarlo necesario, los Gerentes le solicita que arme detalles de la composicin o de las variaciones para determinado ramo. El Gerente de Siniestros efecta la revisin visual de este resumen. Una vez procesada y controlada toda la informacin, el analista de le enva va e-mail al Jefe Contable el detalle de la Reserva de Siniestros Pendientes para que realice los asientos contables correspondientes. B- 3.2.10.2. Reserva de Juicios y Mediaciones Para tomar conocimiento de la misma remitirse al Manual departamental Juicios: registro, valuacin y control que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Siniestros. B- 3.2.10.3. Reserva IBNR (futuros pagos por siniestros ocurridos y no denunciados o reportados) El clculo de la misma se realiza por la Gerencia de Planeamiento Control de Gestin y Calidad segn las normas establecidas por la Superintendencia de Seguros de la Nacin para todas las Cas. Aseguradoras (Resolucin N 29.053 y Resolucin N 32.201). Trimestralmente, luego de realizar un control sobre la integridad de las reservas, el analista le remite la informacin va e-mail a los Auditores Externos, a fin de que stos auditen y certifiquen las Reservas de IBNR. Una vez obtenida la confirmacin por parte de los Auditores Externos, el analista remite la informacin va e-mail al Jefe Contable para que realice los asientos contables correspondientes.
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B- 3.3. Baja de un Siniestro Las causales de baja de un siniestro en el sistema son: Transcurso de dos aos sin movimientos en el caso desde la fecha de la notificacin a la compaa. Los mdicos legistas hacen el control correspondiente y analizando que no existe riesgo para la compaa ni para el asegurado, le entregan el expediente al Gerente de Siniestros para que autorice su baja mediante la firma manual en el mismo. Una vez efectuada la autorizacin, se lo deriva al analista para que efecte la baja en el sistema. Rechazo: por alguna de las causales mencionadas en el apartado B- 3.2.3. Causales de Rechazo de un Siniestro. Al cerrar el expediente el analista pone en la tapa las fechas de baja y destruccin del mismo (esta ltima es a los 10 aos de cerrado el caso). Luego lo mandan al proveedor de archivo externo. En el sistema SISE, el analista luego de seleccionar el siniestro, modifica el cdigo de estado como cerrado. Si la reserva tena un monto el mismo se pone en cero automticamente. Luego de grabar, el siniestro esta dado de baja. En caso que se necesite reabrir el Siniestro el analista lo realizar mediante la pantalla modificar, y con el estado reapertura. Al finalizar las modificaciones necesarias volver a cambiar el estado del siniestro a cerrado. B- 3.4. Liquidacin y pagos de siniestros B- 3.4.1. Confeccin de la Solicitud de pago Los pagos a realizar relacionados con la parte administrativa del ramo Mala Praxis son aquellos correspondientes a convenios extrajudiciales los cuales son firmados por alguno de los abogados del sector Legales de la Ca. (para mayor detalle remitirse al manual departamental Juicios: registro, valuacin y control que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Siniestros) y a los honorarios por informes de mdicos especialistas externos. Estos ltimos son solicitados en las denuncias comunes con reclamo para analizar la responsabilidad de los asegurados. Los pagos a proveedores se efectan una vez recibida la factura correspondiente. El pago se saca con fecha a 30 das de la factura.
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El procedimiento realizado por el analista para la emisin de la Solicitud de pago es el siguiente: ingresa los datos all solicitados. Al finalizar la carga de los datos, el sistema genera un nmero de solicitud automtico y correlativo para cada ramo. Luego, imprime la misma en original y duplicado, junto con el recibo. Antes de imprimir la solicitud, copia manualmente el nmero de la misma en la cartula del siniestro detallando el monto y el beneficiario para que quede como constancia de los pagos que se van realizando, a excepcin de los pagos realizados a ciertos proveedores a travs de una Multi-Factura. Control: El analista, luego de revisar que los datos estn correctamente ingresados firma la solicitud y se la entrega junto con el expediente al Gerente de Siniestros para que la revise y apruebe dejando como evidencia la firma en la Solicitud. Una vez aprobada la liquidacin por los niveles de firma correspondientes segn lo estipulado por la Ca., se enva esta documentacin adicionalmente a la factura correspondiente en caso de ser un pago a un proveedor, al departamento de Cuentas a Pagar para que procedan con la emisin de la Orden de Pago correspondiente. Una vez realizados todos los pagos y cerrado el siniestro en el sistema se enva directamente al archivo externo. B- 3.4.2. Confeccin de la Orden de Pago y Cheque para el pago del siniestro Luego de ser aprobado el expediente por el Gerente de Siniestros, el analista le entrega personalmente los originales y duplicados de la Solicitud de Pago y del Recibo de Pago junto con las facturas correspondientes, de existir, al sector Cuentas a Pagar para que procedan con la emisin de las rdenes de Pago. Luego de ser autorizadas por los responsables definidos en la norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio), el analista de Cuentas a Pagar los remitir al analista de Tesorera para que emita los respectivos cheques. El duplicado de la Orden de Pago lo adjuntan al expediente del siniestro. Finalmente, el analista de Cuentas a Pagar retira los cheques de Tesorera para que luego de ser firmados por los apoderados segn lo indica la norma interna de Niveles de Autorizacin de Pagos (que se encuentra en el servidor de la Cia en la carpeta Organizacin y Mtodos, dentro de Negocio), sean entregados en Caja para ser retirados por el / los beneficiario/s correspondiente/s. El Sector Caja entregar los cheques cuando quien retire el valor sea: El beneficiario personalmente El Intermediario de Seguros: esto se da en la mayora de los casos. El Intermediario de Seguros firma el Recibo como constancia del retiro del cheque, y luego enviar otro ejemplar firmado por el beneficiario.
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Una persona con autorizacin a retirar valores por el Intermediario de Seguros o beneficiario Un empleado del Sector Siniestros cuando exista una causal especial que as lo requiera. Cuando en un mismo siniestro se afecten ms de una cobertura o amparo, debern emitirse rdenes de pago por separado afectando a cada uno de ellos, y resumirse en un solo pago. Efectuado el pago, el beneficiario firma el recibo correspondiente. Luego Caja enva el duplicado del recibo firmado a siniestros, donde se procede al archivo de los comprobantes de pago (debidamente intervenidos por la caja) dentro del expediente del siniestro. Caja enva el original de la Orden de Pago y de la Solicitud de Pago a Cuentas a Pagar donde quedan archivados junto con los certificados impositivos y el formulario Constancia de Pago (que contiene todos los datos del cheque emitido).
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C- ANEXOS
C-1. Formulario de Denuncia de Asegurados (Ramo Automotores- Frente)
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Formulario de Denuncia de Asegurados (Ramo Automotores-dorso)
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C- 2. Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-frente)
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Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-dorso)
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C- 3. Formulario de autorizacin de pagos graciables
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C- 4. Formulario Orden de Trabajo
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C- 5. Planilla de Control de Siniestros de Mala Praxis

PLANILLA DE CONTROL SINIESTROS PRAXIS MEDICA Fecha: Siniestro N Otros Involucrados: Especialidad: Responsabilidad: Observaciones:
Fecha Prxima Revisin: Revisado por:
ESTA PLANILLA DEBE FIGURAR SIEMPRE AL FRENTE DEL LEGAJO
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C- 6. Planilla Resumen del ramo Mala Praxis
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C- 7. Reservas iniciales de acuerdo a la frecuencia y/o naturaleza de los casos. INCIDENTE (RECLAMO) Daos materiales sin Responsabilidad Daos materiales con Responsabilidad Daos Parciales VALORACIN INICIAL $ (SIN IVA) Leves, Medios y Fuertes 10 Leves 400 Medios 600 Fuertes 1.000 Accidentes o Daos de 1.000 estacionamiento Rotura Cristales 150 Robo de rueda de auxilio Robo otros elementos Incendio Parcial Incendio total Robo hurto total Prdida total 250 650 1.000 Suma Asegurada Suma Asegurada Suma Asegurada TIPO/MAGNITUD DEL DAO
Incendio Total Robo y Hurto Total Prdida total por accidente
Para el caso de Incidentes sin reclamo se reservarn $10. El concepto de reserva tendr relacin directa con la existencia de un reclamo de terceros en la Compaa y con la responsabilidad. Lesiones a Terceros: Estado de la vctima Leve Media Grave Muerte Valoracin inicial $ 1.000 / 2.000 5.000 / 8.000 20.000 60.000
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C- 8. Nota de pago del siniestro (aplicado al reaseguro)
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C- 9. Nota de aviso del siniestro (aplicado al reaseguro)
MANUAL DE NORMAS
C- 10. Planilla Resumen para liquidacin del Siniestro
SUMA ASEGURADA: $............................................. SUMA C/CLAUSULA: $............................................ Buenos Aires.de 200.. Stro. NPliza..... Presente: Por medio de la presente solicitamos tengan a bien cotizar un vehiculo: Marca..Modelo Ao.. En buen estado de uso y conservacin. TASACION INFOAUTO:.. TASACION OTROS:.. CARTA DE DAOS:.. ACCESORIOS: CLAUSULA DE AJUSTE:.. LOCALIZADOR: SI / NO CUAL?:. FUNCIONO?: SI / NO GESTION RECUPERADORES: POSITIVA / NEGATIVA VALOR DE LOS RESTOS:

Manual de Procedimientos Siniestros

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MANUAL DE NORMAS

SMG CIA ARGENTINA DE SEGUROS S.A.

Formulario de Denuncia de Asegurados (Ramo Automotores-dorso)

C- 2. Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-frente)

Formulario de Reclamo de Terceros (Ramo Automotores-dorso)

C- 3. Formulario de autorizacin de pagos graciables

C- 4. Formulario Orden de Trabajo

C- 5. Planilla de Control de Siniestros de Mala Praxis

Fecha Prxima Revisin: Revisado por:

ESTA PLANILLA DEBE FIGURAR SIEMPRE AL FRENTE DEL LEGAJO

C- 6. Planilla Resumen del ramo Mala Praxis

Incendio Total Robo y Hurto Total Prdida total por accidente

C- 8. Nota de pago del siniestro (aplicado al reaseguro)

C- 9. Nota de aviso del siniestro (aplicado al reaseguro)

C- 10. Planilla Resumen para liquidacin del Siniestro

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