MDULO 10 - SANGUE E HEMOCITOPOESE

CARACTERSTICAS PRINCIPAIS DO SANGUE

O sangue pode ser considerado como um tecido lquido. Muitos autores consideram o sangue como uma variedade de tecido conjuntivo em que o material intercelular substitudo por um lquido de composio bastante especfica.

Estudo de sangue ao microscpio de luz A maneira mais usada para se estudar as clulas do sangue ao microscpio de luz envolve inicialmente a obteno de um preparado da seguinte maneira: - sangue obtido por puno ou perfurando-se a pele com uma agulha ou estilete. - uma gota de sangue colocada sobre uma lmina de vidro, encosta-se uma lamnula na gota e puxa-se esta lamnula arrastando o sangue e produzindo uma pelcula muito delgada de clulas sanguneas. Um preparado assim obtido denominado esfregao ou extenso. - a pelcula deixada secar ao ar para depois ser corada.

Colorao do esfregao de sangue Os esfregaos de sangue costumam ser corados por mistura complexas de corantes, denominadas corantes tipo Romanovsky. H vrias receitas levemente diferentes, mas todas tm em comum um corante bsico, um corante cido e um corante metacromtico
clique para rever os conceitos de corante cido, bsico nesta pgina e nas seguintes

e veja no Glossrio a definio de

metacromasia. Uma composio comum a estas solues uma mistura dos corantes azul de metileno, azur B e eosina. A combinao destes corantes e a afinidade das estruturas celulares por cada um deles ou por combinaes dos corantes produz imagens caractersticas das vrias clulas.

Clulas do sangue As clulas do sangue pertencem a duas linhagens de caractersticas morfolgicas e funcionais diferentes. Suas origens tambm so diferentes, o que ser estudado mais adiante no tem Hemocitopoese.

Clulas do sangue:

- as hemcias, eritrcitos ou glbulos vermelhos, estruturas anucleadas que contm grande quantidade de hemoglobina no seu interior.

- os leuccitos ou glbulos brancos, grupo constitudo por vrios tipos celulares. Conforme suas caractersticas do ncleo e citoplasma so subdivididos em:

a) granulcitos ou polimorfonucleares. Seus ncleos tm cromatina densa e so divididos em pequenas pores unidas por filamejntos delgados de cromatina. O nmero destas pores pode variar e por esta razo so denominados polimorfonucleares. O citoplasma das clulas deste grupo possui grnulos de diferente composio qumica, colorao e funes, denominados grnulos especficos. De acordo com suas vrias caractersticas os leuccitos granulcitos podem ser: neutrfilos - seus ncleos tem cromatina densa, de colorao escura. Quando jovens seus ncleos tm a forma de um basto em forma da letra C ou U. Esta forma de neutrfilo tambm denominada bastonete. Quando maduros seus ncleos so subdivididos em vrias pores (geralmente de trs a cinco) unidas por filamentos de cromatina. Esta forma de neutrfilo tambm denominada de segmentado. Seu citoplasma contm grnulos muito pequenos que se coram mal pelos vrios corantes e assumem uma colorao cor de rosa clara. eosinfilos - seus ncleos costumam ter dois segmentos, porm possvel encontrar eosinfilos com mais de trs segmentos. A grande caracterstica dos eosinfilos est no seu citoplasma: possui um grande nmero de grnulos grandes corados em laranja ou cor de rosa. Esta colorao dada pela eosina, da o nome desta clula. basfilos - seus ncleos quase nunca so segmentados, sendo esfricos ou ovais e ocupam a maior parte do citoplasma. Os ncleos so frequentemente obscurecidos por pequenos gros azuis e prpura. So as clulas mais infrequentes dentre os leuccitos e as mais raras de serem encontradas em esfregaos. b) agranulcitos ou mononucleares. Estas clulas tem ncleos esfricos, ovais ou indentados (em forma da letra C ou U), portanto seus ncleos no so segmentados. Seu citoplasma no possui grnulos especficos (da o nome agranulcitos), porm podem possuir grnulos inespecficos denominados azurfilos, que podem tambm estar presentes nos granulcitos. Estes grnulos so muito pequenos, parecendo pequenos pontos no citoplasma, e se coram em azul. H dois tipos de agranulcitos:

linfcitos - so clulas geralmente pequenas, um pouco maiores que as hemcias. Seu ncleo esfrico tem cromatina densa. O citoplasma se resume a uma delgada camada levemente basfila ao redor do ncleo.

moncitos - so clulas grandes, as maiores do grupo dos leuccitos. Seu ncleo, de cromatina frouxa, indentado e excntrico (se situa fora do centro da clula). Possui bastante citoplasma, levemente basfilo.

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Sangue - 2 Exame de esfregaos de sangue Alguns cuidados devem ser tomados ao examinar esfregaos de sangue ao microscpio de luz. Um deles se refere colorao do esfregao: quando se cora uma srie de esfregaos naturalmente so tomadas precaues para que a sua colorao seja homognea. Isto nem sempre fcil de ser conseguido devido s variveis que entram em jogo: - a mistura corante preparada na hora e pingada sobre o esfregao; - o tempo de colorao pode ser diferente entre as vrias sries de colorao; - o pH da gua pode influir na colorao final. Em virtude destes fatores, a colorao das clulas em esfregaos pode ser mais escura em alguns preparados e mais escura em outros. Algumas clulas podem se corar mais por alguns corantes em alguns esfregaos do que em outros. As hemcias, por exemplo, deveriam se coram em cor de rosa ou laranja claro, mas s vezes tomam um tom acinzentado ou azulado como na imagem ao lado. Um cuidado a ser tomado no exame de esfregaos de sangue deve ser o de examinar inicialmente a cor das hemcias para em seguida tirar concluses sobre a colorao de clulas da srie branca. Na srie de imagens que ser vista a seguir, h imagens de vrios aumentos. Para ter uma idia correta sobre o tamanho das clulas, convm sempre comparar seu dimetro com o dimetro de hemcias.

Aumento: grande.

Colorao: Leishman.

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As hemcias tm a forma de um disco bicncavo. So, portanto, mais delgadas no centro, razo pela qual esta regio pouco corada. Seu dimetro em condies normais bastante constante, de cerca de 7 micrometros.

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Sangue - 3 A clula presente no centro da figura superior, cercada por hemcias, um pouco maior que as hemcias. Passe o cursor sobre a imagem para diferenciar seu ncleo e citoplasma. Seu ncleo tem cromatina densa: bastante corado e tem grumos escuros de cromatina. O que mais chama a ateno o fato de estar dividido em quatro segmentos unidos por delgados filamentos de cromatina. Seu citoplasma possui alguns grnulos corados em cor semelhante do citoplasma: so gros de colorao neutra. Trata-se, portanto, de um neutrfilo segmentado. A clula presente na figura inferior tem as mesmas caractersticas e diagnstico.

Colora o: Aumento: grande. Leishma n.

Aumento: grande.

Colorao: Leishman.

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Sangue - 4 Na figura superior h uma clula um pouco maior que uma hemcia. Seu ncleo tem forma da letra C ou U - passe o cursor sobre a imagem para destacar o ncleo. Este tem cromatina densa: veja grumos de comatina no seu interior. Seu citoplasma claro e no parece ter grnulos. Trata-se de um neutrfilo em bastonete. A figura inferior contm uma clula um pouco maior que uma hemcia cujo ncleo tem uma constrio - veja a seta. Seu citoplasma tem grnulos cor de rosa. Trata-se de um neutrfilo em bastonete que est sofrendo constries e portanto este neutrfilo est passando para a etapa de segmentado.

Colora o: Aumento: grande. Leishma n.

Aumento: Colorao: Leishman. grande.

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Sangue - 6 A figura superior contem uma clula pouco maior que uma hemcia e ncleo com dois lbulos -passe o cursor sobre a figura para distinguir os lbulos. O citoplasma est carregado de grnulos grandes cor de laranja. Uma clula com estas caractersticas s pode ser um eosinfilo. Clula da figura inferior com mesmas caractersticas e diagnstico da clula acima.

Colora o: Aumento: grande. Leishma n.

Colora o: Aumento: grande. Leishma n. -6 10

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Sangue - 7 A figura contm uma clula cujo ncleo tem dois lbulos - passe o cursor para distingui-los. O citoplasma possui muitos grnulos de vrios tamanhos, vrios dos grsnulos esto no citoplasma que envolve o ncleo e parecem estar no interior do ncleo. Os grnulos so azuis ou prpura. Esta clula s pode ser um basfilo.

Colora o: Aumento: grande. Leishma n. -7 10

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Sangue - 8 A figura superior mostra uma clula quase do tamanho de uma hemcia. , portanto, uma clula relativamente pequena. Seu ncleo tem cromatina densa e esfrico. No est subdividido em segmentos, portanto a clula no um polimorfonuclear, o que afasta o diagnstico de neutrfilo, eosinfilo e basfilo. Seu citoplasma existe em pequena quantidade e basfilo. Consiste de um halo de cor azul claro em torno de parte da clula. Lembrar que estamos vendo uma clula inteira e que existe uma delgada camada de citoplasma mesmo onde aparentemente ele no visto. O citoplasma no parece ter grnulos.

Trata-se de um linfcito. Clula da figura inferior: mesmas caractersticas, mesmo diagnstico. Note que o citoplasma no est azulado como o da figura superior. Defeito de colorao apontado no incio deste mdulo.

Aumento: grande.

Colorao: Leishman.

Aumento: grande.

Colorao: Leishman.

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Sangue - 9 Na figura superior h uma clula bastante grande, com ncleo fortemente indentado. Seu citoplasma volumoso, fracamente basfilo e no tem grnulos. Trata-se de um moncito. As setas apontam plaquetas. Na figura inferior: h um moncito embaixo e um neutrfilo segmentado em cima.

Aumento:grande.

Colorao:Leishman.

Aumento:grande.

Colorao:Leishman.

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C AR ACT ER ST IC AS PR IN CI P AI S D A H EM OCIT OPO E S E

Hemocitopoese ou hemopoese o processo de formao de clulas do sangue a partir de clulas tronco indiferenciadas comprometidas com a formao de clulas sanguneas. Cada tipo de clula do sangue tem a sua linhagem prpria de diferenciao: h uma linhagem eritroctica, uma linhagem granuloctica, uma monoctica e uma linfoctica. Em cada uma destas linhagens as respectivas clulas-tronco sofrem mitoses e gradativamente se diferenciam em clulas adultas. Alm disto h o processo de produo das plaquetas as quais se originam a partir de fragmentos do citoplasma que se soltam de clulas denominadas megacaricitos. Esfregaos de clulas da medula ssea Uma maneira de estudar as clulas envolvidas em hemocitopoese analisar esfregaos de medula ssea. Medula ssea pode ser obtida por puno do canal medular de ossos e as clulas so espalhadas na superfcie de uma lmina histolgica e corada como o so os esfregaos de sangue. Nos adultos a hemocitopoese se restringe a alguns ossos, por exemplo crista ilaca, costelas, vrtebras. Nos esfregaos possvel acompanhar a diferenciao das clulas de cada linhagem. Neste mdulo sero analisadas as principais etapas de formao na linhagem eritroctica e granuloctica. Inicialmente o reconhecimento das diferentes etapas das diversas linhagens pode parecer confuso, porm se soubermos o que acontece durante a diferenciao das vrias linhagens o estudo grandemente facilitado. Lembrar que com a colorao usada de rotina, basfilo significa uma estrutura que se cora em azul e eosinfilo uma estrutura que se cora em cor de rosa ou laranja.

Nos esfregaos esto presentes de maneira misturada as clulas das vrias linhagens (inclusive linfoctica e monoctica), necessrio bastante critrio para diagnostic-las corretamente. Como as clulas de uma linhagem esto em constante transformao de uma etapa para outra, importante levar em considerao que a morfologia de uma clula pode ser varivel, dependendo se ela est acabando de entrar em uma etapa, est no meio de uma etapa ou j est saindo daquela etapa. Principais acontecimentos da eritropoese Durante a eritropoese as clulas tronco denominadas proeritroblastos diminuem bastante de tamanho, a cromatina dos ncleos se torna cada vez mais densa, isto , escura e granulosa, o citoplasma bastante basfilo devido grande quantidade de RNA nele presente -esta clula o eritroblasto basfilo. medida que estas clulas se diferenciam elas iniciam a sntese de hemoglobina. Devido a isto o citoplasma passa a se corar por uma mistura de corantes basfilos e acidfilos por causa da coexistncia de RNA e hemoglobina - esta clula o eritroblasto policromatfilo . Com a perda gradual do RNA citoplasmtico as clulas atingem a cor de uma hemcia - o eritroblasto ortocromtico. Nas ltimas etapas deste processo o ncleo expulso para fora da clula originando uma hemcia. Principais acontecimentos da granulocitopoese A clula tronco da linhagem granuloctica uma clula grande, com ncleo volumoso de cromatina frouxa e citoplasma basfilo, porm menos que o citoplasma do proeritroblasto. Esta clula denominada mieloblasto. Durante as etapas seguintes de diferenciao a clula diminui de tamanho, a cromatina do ncleo se torna mais densa e h o progressivo acmulo de grnulos especficos, caractersticos de cada clula adulta. Os mieloblastos originam os promielcitos, diferentes para cada sublinhagem: promielocito neutrfilo, eosinfilo e basfilo. Nos mielcitos os ncleos apresentam uma chanfradura, isto , uma indentao. Na fase seguinte, de metamielcito, as clulas so bastante menores, de tamanho aproximado ao de uma hemcia ou de um neutrfilo. Seu ncleo alongado como uma salchicha, em forma de U ou C, s vzes um pouco retorcido. As clulas da fase seguinte j so encontradas em pequena quantidade no sangue circulante: clulas comncleo em basto ou bastonetes. Os bastonetes neutrfilos existem em pequena porcentagem no sangue normal, o que no ocorre com os bastonetes eosinfilos. A ltima fase aquela que corresponde s clulas normalmente encontradas no sangue circulante: neutrfilo segmentado, eosinfilo segmentado e basfilo segmentado.

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Figura 4. Anisocitose eritrocitria em sangue de paciente que tinha ferropenia, mas que h um ms estava sob tratamento. Observa-se eritrcitos microcticos e hipocrmicos oriundos da fase anmica, de eritrcitos normais devido ao tratamento, e de alguns

macrcitos que provavelmente sejam reticulcitos lanados ao sangue perifrico tambm devido ao tratamento.

Anisocitose A palavra aniso de origem grega e significa desigual. Assim, o uso do termo anisocitose se aplica quando na anlise do esfregao se observam eritrcitos com tamanhos diferentes (figura 4). A anisocitose pode ser devido presena de eritrcitos normais com microcticos, de normais com macrocticos, de microcticos com macrocticos, ou de normais, microcticos e macrocticos. Desta forma, a anisocitose expressa alteraes que podem ser estimadas em: discreta, moderada ou acentuada. Se a variao causada principalmente por micrcitos ou macrcitos, ou ambos, estes fatos devem ser relatados. Alguns contadores automticos de clulas do sangue identificam a anisocitose atravs da avaliao computadorizada das superfcies dos eritrcitos contados. Essa avaliao conhecida por RDW (red cell distribution width ou distribuio das superfcies dos eritrcitos). Os ndices RDW e VCM atualmente so utilizados para a classificao das alteraes do tamanho dos eritrcitos, conforme mostra a tabela 1. Tabela 1. Classificao dos eritrcitos por uso de RDW e VCM.
VCM Baixo RDW normal RDW alto microcitose homognea microcitose heterognea VCM Normal normocitose homognea normocitose heterognea VCM Alto macrocitose homognea macrocitose heterognea

Apesar da facilidade da classificao dos eritrcitos fornecida por contadores de clulas avanados tecnologicamente, no h dvida que a avaliao microscpica ainda fundamental, mesmo contando com esses recursos. TESTE DE FALCIZAO Princpio Sob baixa tenso de oxignio, os eritrcitos contendo hemoglobina S tomam a forma caracterstica de foice, ou de meia-lua. O metabisulfito de sdio reduz a tenso de oxignio. Assim, quando uma soluo de metabisulfito adicionada ao sangue total, e

esta mistura vedada entre lmina e lamnula por meio de esmalte, os eritrcitos contendo Hb S se deformam, aps algumas horas de repouso. Equipamentos

microscpio lminas de microscopia e lamnulas pipetas Pasteur placas de Petri esmalte para colorir unhas

Reagentes a. Soluo de metabisulfito de sdio a 2% Na2S2O5 200 mg gua destilada q.s.p. 10 mg b. Esmalte Procedimento a. Diluir em um tubo de hemlise 100 l do sangue em estudo com 200 l de soluo fisiolgica (NaCl 0,8%). b. Misturar na lmina de microscopia 10 l do sangue diludo e 10 l de metabisulfito de sdio a 2%. c. Cobrir a preparao com lamnula e vedar os quatro lados com esmalte. Conservar a preparao em cmara mida (placas de Petri com algodo embebido com gua). d. Examinar em microscpio com objetiva 40x aps 1 hora, 3 horas, 6 horas, 12 horas e 24 horas. Interpretao O fenmeno da falcizao (teste positivo) ocorre em portadores de Hb S, com variao de tempo entre os diferentes tipos: Hb SS (1 a 3 horas); Hb SC e Hb SD (6 a 12 horas); Hb S/talassemia beta (12 a 24 horas); Hb AS (12 a 24 horas). Entretanto, essa relao falcizao/gentipo/tempo no constante, e tambm no serve para caracterizar o gentipo. Aps 24 horas, na ausncia de eritrcitos falcizados, o resultado ser dado como negativo. Precaues a. O metabisulfito deve estar dentro do prazo de validade e preparados momentos antes de ser utilizado. b. A cmara mida deve ser colocada em lugar fresco, temperatura ambiente. c. A vedao lmina-lamnula com esmalte fundamental. d. A concentrao do metabisulfito, bem como sua preparao no momento de uso so pontos crticos.

e. Hb Fetal aumentada, em associao com Hb S, prejudica a falcizao. ELETROFORESE QUALITATIVA DE HEMOGLOBINAS EM ACETATO DE CELULOSE pH 8,0 a 9,0 Princpio Em pH 8,0-9,0 a hemoglobina uma protena carregada negativamente, migrando em direo ao plo positivo (anodo). Esse mtodo identifica as hemoglobinas normais e grande parte das variantes. As diferentes mobilidades verificadas entre as diversas hemoglobinas com defeitos estruturais se devem s alteraes de cargas eltricas, causadas por substituies de aminocidos de diferentes pontos isoeltricos (pl). As hemoglobinas variantes, oriundas de mutaes que no envolvem alteraes de cargas eltricas, geralmente apresentam mobilidade eletrofortica semelhante da Hb A; nesse grupo situa-se a maioria das hemoglobinas instveis. A figura 1 mostra a mobilidade relativa em eletroforese alcalina de algumas hemoglobinas anormais, em comparao com os padres normais. Equipamento

cuba de eletroforese e fonte geradora de voltagem tiras de acetato de celulose papel absorvente aplicador de amostras

Reagentes a. Soluo tampo: Tris-EDTA-borato 0,025M pH 8,5 (TEB pH 8,5) Tris (hidroximetil) aminometano 10,2 g cido etileno-diamino-tetractico 0,6 g cido brico 3,2 g gua destilada 1 litro b. Soluo corante: Ponceau Ponceau S 0,5 g cido tricloroactico 5,0 g gua destilada q.s.p. 100 ml a. Soluo descorante cido actico glacial 100 ml metanol 50 ml

gua destilada q.s.p. 1 litro Procedimento a. Colocar igual quantidade de soluo tampo em cada compartimento eletroltico da cuba de eletroforese. b. Embeber o acetato de celulose na soluo tampo, previamente colocada numa vasilha, pelo menos durante 15 minutos. c. Enxugar o acetato de celulose entre duas folhas de papel absorvente para remover o excesso de soluo tampo. d. Ajustar as tiras de acetato de celulose na cuba de eletroforese, deixando-as esticadas. Verificar se as suas extremidades esto mergulhadas na soluo tampo de cada compartimento da cuba. e. Aplicar as amostras nas tiras de acetato de celulose (hemolisado com saponina a 1% ou soluo de hemoglobina) a 2 cm do compartimento do plo negativo (catodo). f. Passar 200 ou 300 volts por 30 ou 20 minutos, respectivamente. g. Analisar o fracionamento, inicialmente sem corar. h. Remover as tiras e corar com Ponceau (ou outro corante de protenas) por 10 minutos, no mnimo. i. Transferir as tiras para vasilha que contm soluo descorante, agitando-a cuidadosamente por 3 a 5 minutos. Trocar a soluo descorante usada por outra limpa, e deixar as tiras por tempo necessrio para clare-las. Analisar a disposio das fraes. Controle Durante a eletroforese, importante o uso de, pelo menos, uma amostra controle. Na ausncia de padres tipo Hb AS, Hb AC, ou outra forma de hemoglobina variante, usar uma amostra com hemoglobina normal. O padro normal constitui-se num excelente meio de comparao entre hemoglobinas "normais" e "anormais". A utilizao de "mapas" de referncia muito til na interpretao dos resultados (figura 1). Precaues Para o sucesso de qualquer eletroforese, fundamental os seguintes cuidados: a. verificar se as mos, a cuba de eletroforese, as tiras de acetato, o aplicador e o papel absorvente esto limpos; b. observar se a soluo tampo no est contaminada por colnias de fungos; c. a soluo tampo, usada continuamente, suficiente para oito a dez procedimentos seguidos, porm, no uso espordico, por exemplo, uma vez por semana, interessante conservar a cuba com tampo no refrigerador; d. a obteno de fracionamento deficiente pode ser causada por:

soluo tampo deteriorada, ou envelhecida; alterao do pH do tampo; alta molaridade do tampo; corrente eltrica deficiente; m qualidade do acetato de celulose;

excesso ou deficincia da amostra aplicada. 2.1.3. Eritrcitos microcticos microcitose

Os eritrcitos com dimetro diminudo (< 6 m) so caracterizados como micrcitos. Quando o nmero de micrcitos representativo no sangue perifrico, ocorre a diminuio do VCM e conseqentemente a microcitose (figura 5). Os micrcitos geralmente tm reduzido contedo de hemoglobina (hipocromia), mas h casos de micrcitos normocrmicos. Os micrcitos podem ser discides ou fragmentados. Em geral, na deficincia de ferro h alteraes no processo de maturao da eritropoiese, e nesses casos os micrcitos geralmente so discides. Nas talassemias alfa e beta, o desequilbrio entre as snteses de Figura 5. Microcitose na talassemia beta globinas produz a precipitao da menor. A foto mostra a presena globina sintetizada (precipitam globinas predominante de micrcitos hipocrmicos, beta na talassemia alfa, e globinas alfa ao lado de poucos eritrcitos normais. H na talassemia beta), e por essa razo h tambm eritrcitos com formas alteradas: dacricitos, esquiscitos e leptcitos. deformaes nos eritrcitos que so parcialmente fagocitados por macrfagos do SRE, produzindo micrcitos fragmentados (ver captulo "Fisiologia da Destruio dos Eritrcitos"). Nas anemias hemolticas, a microcitose resulta da presena de micro-esfercitos ou de fragmentaes (ver captulo sobre "Anemias" e "Alteraes Eritrocitrias nas Talassemias"). Figura 6. Macrocitose em sangue de recm-nascido com anemia hemoltica (anemia hemoltica do RN). Juntamente com esfercitos observam-se grandes eritrcitos que certamente se devem reticulocitose. A presena desses macrcitos eleva o VCM, caracterizando a macrocitose (consultar tabela 1). 2.1.4. Eritrcitos macrocticos macrocitose Os eritrcitos cujos dimetros excedem 9,0 mm so denominados por macrocticos. Quando h muitos macrcitos no sangue capazes de elevar o valor de VCM acima de 100 fl, caracteriza-se a macrocitose (figura 6). As causas mais comuns da macrocitose se devem aos nveis

Figura 7. Macrocitose na deficincia de folatos em gestante. Na gestao h deficincia tambm de ferro, fato que causa um dimorfismo eritrocitrio com micrcitos e macrcitos conjuntamente. No presente caso, embora haja o dimorfismo, o nmero de macrcitos maior, alm da hipersegmentao do neutrfilo, tambm conseqncia da deficincia de folatos.

diminudos de vitamina B12 e cido flico (figura 7). Outras patologias como o alcoolismo, anemia hemoltica crnica com reticulocitose, mieloma, leucemia, carcinoma metasttico, hipotiroidismo e doena hemoltica do recm-nascido tambm causam a macrocitose. Eritrcitos muito grandes podem ser visualizados ocasionalmente em doenas que atingem as clulas tronco: anemia aplstica, aplasia pura da srie vermelha, mielofibrose e anemia sideroblstica. A presena de macrcitos ovais (figura 8) sugere defeito de maturao nuclear por deficincia de vitamina B12 ou cido flico, caracterizando a anemia megaloblstica (ver captulo sobre "As Anemias").

Figura 8. Megalcitos em sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica.

Incluses Eritrocitrias Normalmente os eritrcitos no contm incluses, entretanto muitas incluses diferentes podem ser vistas em vrias doenas hematolgicas. Incluses que se desenvolvem nos eritrcitos, devido a certos tipos de anemias, podem ser visveis por corantes da rotina hematolgica como so os casos de corpos de Howel-Jolly, anel de Cabot, pontilhado basfilo. Corpos de Pappenheimer, sidercitos, sideroblastos, incluses de Hb H e corpos de Heinz so visualizados com corantes especficos. Por outro lado, h as incluses adquiridas como o Plasmodium e Bartonella. Destruio Intravascular dos Eritrcitos

O restante da retirada dos eritrcitos da circulao, cerca de 10% ocorre por destruio intravascular. Normalmente, essa forma de destruio se deve s leses e fragmentaes que os eritrcitos sofrem ao longo de suas atividades funcionais. Dessa forma, a lise eritrocitria libera a hemoglobina no plasma, que se dissocia em dmeros de globinas e , se ligando rapidamente a uma protena plasmtica, a haptoglobina. A formao do complexo haptoglobina-hemoglobina impede a excreo renal da hemoglobina plasmtica. O complexo pode ser removido da circulao pelos hepatcitos, onde sofre degradao similar que ocorre nos macrfagos (pois no fgado h o sistema retculo endotelial). H situaes em que a hemlise intravascular se torna acentuada, como so os casos de intoxicaes por venenos de cobra e produtos qumicos, infeces pelo plasmdio da malria, entre outros. Nessas ocasies, a destruio excessiva dos eritrcitos dentro dos vasos sangneos supera a capacidade de remoo da hemoglobina liberada no plasma pela haptoglobina e, conseqentemente, a elevada concentrao de hemoglobina livre plasmtica que se oxida e se transforma em hematina (figura 6). A hemoglobina livre plasmtica que no se oxida filtrada pelos glomrulos renais e uma parte excretada pela urina (hemoglobinria), e outra parte depositada nas clulas tubulares renais sob forma de hemossiderina (figura 6). 2.4.1. Corpos de Howell-Jolly Os corpos de Howell-Jolly so fragmentos nucleares arredondados, de tamanho pequeno ou mdio, com tamanho prximo de 1 m, resultantes da desintegrao do ncleo dos eritrblastos ortocromticos (figura 48). Coram-se pelos corantes da rotina hematolgica em cor prpura-escura. Pelo fato de reagirem positivamente reao de Feulgen (teste usado para DNA em cromatina nuclear), presume-se que os corpos de HowellJolly contenham DNA. A presena de corpos de Howell-Jolly comum em pacientes esplenectomizados com anemia hemoltica, isto porque essas incluses so retiradas dos eritrcitos ao passarem pelo SRE do bao. Na anemia falciforme, podem ser vistos aps a ocorrncia de fibrose esplnica (ver captulo "Clulas Falciformes"). Outras anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly: anemias hemolticas em geral, anemia megaloblstica, em numerosos casos de estearrotia com atrofia esplnica.

Figura 48. Sangue perifrico de paciente com esteatorria e atrofia do bao. No centro da foto h um eritroblasto ortocromtico, e diagonalmente a esta clula h dois eritrcitos com corpos de Howell-Jolly bem visveis. Os acantcitos se devem esteatorria.

Figura 50. Sangue perifrico de portador de talassemia beta heterozigota, com dois eritrcitos com pontilhados basfilos grosseiros.

Figura 51. Sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica. Observa-se a presena de dois megaloblastos anormais, com ncleo em forma de roseta e com pontilhados basfilos no citoplasma.

.4.3. Pontilhados basfilos So grnulos pequenos e irregulares, ou esfricos, de cor azul, s vezes muito escuros. Podem ser finos e amplamente distribudos nos eritrcitos, ou grosseiros e em menor nmero prximo membrana dos eritrcitos (figuras 50 e 51). A presena de pontilhados basfilos indicativa de eritropoiese acentuada, sem tempo adequado para maturao dos eritrcitos. A ocorrncia est associada notadamente s anemias causadas por defeitos na sntese de hemoglobina, talassemias, intoxicaes por chumbo, alcoolismo e drogas citotxicas. 2.4.5. Sidercitos e sideroblastos Sidercitos so eritrcitos contendo grnulos de ferro no-heme (figura 54), formados por um complexo de ferro-frrico (Fe+++), lipdeos, protenas e carboidratos, insolvel em gua. Em pessoas saudveis possvel visualizar grnulos siderticos em preparao com corantes azul da Prssia (corante de Perl) dentro de alguns poucos eritroblastos obtidos por puno medular, na proporo 1 ou 2 grnulos por clula. Entretanto, nas anemias sideroblsticas h muitos eritroblastos com vrios grnulos caracterizando os sideroblastos (figura 55). A presena de sidercitos nos eritrcitos de sangue perifrico ocorre nos vrios tipos de anemias sideroblsticas (hereditria e adquirida), porm nas anlises de sangue medular a identificao dos sideroblastos e mais sensvel.

Figura 54. Sangue perifrico de paciente com anemia sideroblstica adquirida por alcoolismo. H vrios eritrcitos com sidercitos corados com azul de Prssia. possvel observar um macrcito tpico de alcoolismo.

Figura 55. Sangue de medula ssea corado com azul de Prssia, mostrando dois seroblastos com vrios grnulos, num caso de anemia sideroblstica hereditria.