A exposio ao chumbo de militares alvejados por arma de fogo por

Marcio Lus Soares Bezerra Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientadora principal: Prof. Dr. Maria de Ftima Ramos Moreira Segundo orientador: Prof. Dr. Eduardo Borba Neves

Rio de Janeiro, maio de 2011.

Esta dissertao, intitulada

A exposio ao chumbo de militares alvejados por arma de fogo

apresentada por

Marcio Lus Soares Bezerra foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Ulisses Csar de Araujo Prof. Dr. Liliane Reis Teixeira Prof. Dr. Maria de Ftima Ramos Moreira Orientadora principal

Dissertao defendida e aprovada em 27 de maio de 2011

Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica
B574 Bezerra, Marcio Lus Soares A exposio ao chumbo de militares alvejados por arma de fogo. / Marcio Lus Soares Bezerra. -- 2011. xv,104 f. : il. ; tab. Orientador: Moreira, Maria de Ftima Ramos Neves, Eduardo Borba Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011 1. Chumbo. 2. Armas de Fogo. 3. Militares. 4. Exposio Ocupacional. 5. Ferimentos por Arma de Fogo. 6. Indicadores Biolgicos. 7. Sintomas. I. Ttulo. CDD - 22.ed. 363.11

A Deus, por ser tudo na minha vida. Aos meus pais e irmos, pelo apoio. minha esposa e filhos, pela compreenso e por terem sempre acreditado em mim e no meu potencial.

ii

AGRADECIMENTOS

A Deus, por tudo que Ele na minha vida. Aos meus pais Nauricio Severo Bezerra e Nelma Soares Bezerra, pelo amor com que me educaram e todo esforo desprendido a fim de que hoje eu pudesse concluir com sucesso mais uma etapa de minha vida, minha eterna gratido. A minha esposa Luciana, meus filhos Guilherme e Gabriel (por vir) pela compreenso, apoio, companheirismo e indispensvel contribuio na execuo deste trabalho, principalmente nos momentos em que o mesmo foi priorizado. Aos Prof. Dr. Maria de Ftima Ramos Moreira e Prof. Dr. Eduardo Borba Neves pela orientao segura, apoio e colaborao. Aos meus amigos, Prof. Dr. Clayton Amaral Domingues, Prof. Dr. Rafael Soares Pinheiro da Cunha, Prof. Dr. Marco Carlos Uchida, e Prof. Ms. Pedro Henrique Luz Gabriel, pelo constante incentivo pesquisa e especializao. minha amiga, Profa. Ms. Leda Diva Freitas de Jesus, pela disposio em auxiliar constantemente, sendo fundamental para o bom andamento deste trabalho. Aos professores e colegas da ENSP e do CESTEH, pela caminhada solidria. Escola de Aperfeioamento de Oficiais, por ter permitido a utilizao de suas instalaes para a realizao das coletas. Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro, por todo o apoio prestado e pela cesso dos sujeitos para esta pesquisa. Ao Laboratrio de Metais do Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, pela cesso de material e pessoal para a anlise das amostras. Seo de Informtica da ENSP, pelos esforos em viabilizar a defesa desta dissertao. A todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para que este trabalho fosse concretizado.

iii

Combati o bom combate, acabei a carreira, guardei a f. Desde agora, a coroa da justia me est guardada, a qual o Senhor, justo juiz, me dar naquele dia; e no somente a mim, mas tambm a todos os que amarem a sua vinda. II Carta de Paulo a Timteo 4:7-8

iv

RESUMO
O chumbo um elemento de ocorrncia natural, amplamente utilizado h milhares de anos. Atualmente, um dos contaminantes mais comuns do ambiente, devido s inmeras atividades industriais que favorecem a sua grande distribuio e capacidade de penetrar no organismo atravs da inalao (ar atmosfrico), ingesto (gua, alimentos e solo contaminados) e por via drmica. Comumente, as munies de arma de fogo so compostas de 95 a 97 % de chumbo. O presente trabalho teve por objetivo identificar a exposio ao chumbo nos policiais militares alvejados por arma de fogo e que permanecem com algum projtil ou fragmentos alojados em seus corpos, mais especificamente, determinar as concentraes de chumbo no sangue de militares baleados e que possuam projtil ou fragmentos alojados em seus corpos, comparandoas ao grupo controle, e identificar possveis efeitos advindos da contaminao pelo chumbo entre os militares estudados, relacionando-os s concentraes de chumbo encontradas. Para isso foram selecionados 15 policiais militares do estado do Rio de Janeiro, do sexo masculino, com as seguintes mdias: idade de 36,00 + 6,75 anos, altura de 1,74 + 0,05 metros, massa corporal de 80,36 + 14,19 Kg e tempo de servio na PMERJ de 16,14 + 7,10 anos. Comparou-se um grupo de policiais militares do estado do Rio de Janeiro que possuam projteis e/ou fragmentos de munio alojados em seus corpos com outro grupo de policiais que nunca haviam sido baleados. Coletaram-se amostras de sangue dos participantes, nas quais a concentrao de chumbo foi determinada por espectrometria de absoro atmica eletrotrmica. Determinou-se uma concentrao mdia de chumbo no sangue, em g dL-1, de 10,49 9,62 para os policiais expostos e de 2,43 0,65 para o grupo controle. Foram utilizados a estatstica descritiva, o teste de correlao de Spearman, o teste de hipteses de Mann Whitney, e a regresso linear. Embora todos os resultados tenham sido abaixo dos valores limites estabelecidos pela legislao brasileira, houve diferena significativa entre as amostras de sangue (z = 3,130 e p = 0,002) dos dois grupos. Encontrou-se associao significativa entre os nveis de chumbo no sangue e a localizao do projtil do grupo exposto ( = 0,730 e p = 0,031), porm no houve associao com o tempo de exposio ao projtil ou com a massa do mesmo. Foi constatada diferena significativa entre os possveis efeitos neurolgicos dos grupos (z = 2,261 e p = 0,024). Foram formuladas equaes que pudessem predizer as futuras concentraes de chumbo sanguneas nos policiais expostos, e estas equaes apresentaram excelente correlao com o chumbo sanguneo efetivamente determinado. Concluiu-se que a presena de projtil e / ou fragmentos alojados no corpo se constitui numa fonte significativa do metal, aumentando assim a contaminao bem como a possibilidade de efeitos neurolgicos advindos desta contaminao, o que deve ter sido potencializado pela exposio ocupacional a que todos os policiais militares esto sujeitos. Recomendou-se que seja efetuada, sempre que possvel, a retirada do projtil e fragmentos dos indivduos alvejados O desenvolvimento de novos estudos sobre o tema, pouco explorado pela comunidade cientfica, assim como dos ndices de contaminao pelo chumbo formulados nesta pesquisa so recomendados de forma a facilitar o processo de tomada de deciso por parte dos mdicos e cirurgies. Palavras-chave: 1. Chumbo. 2. Arma de fogo. 3. Militares. 4. Ferimentos por arma de fogo. 5. Sintomas.

ABSTRACT
Lead is a naturally occurring element widely used for thousands of years. Currently, it is one of the most common contaminants of the environment, due to several industrial activities that promote its widespread distribution and due to its capability to enter the human body through inhalation (air), ingestion (food, water and contaminated soil) and dermal. Usually, the ammunition of firearms is made from 95 to 97% of lead. This study aimed to identify the lead exposure in the military police shot by a firearm and with some remaining fragments or bullet lodged in their bodies, more specifically, to determine lead concentrations in the blood of soldiers who got shot and remained with bullet and /or ammunition fragments lodged in their bodies, comparing those concentrations to the control group, and identify possible effects resulting from lead contamination in the military studied, relating them to the concentrations of lead found. For this there were selected 15 military policemen from Rio de Janeiro state, male, aged 36.00 + 6.75 years, height 1.74 + 0.05 meters, body weight of 80.36 + 14.19 kilograms and service time in PMERJ 16.14 + 7.10 years. We compared a group of military police of the state of Rio de Janeiro who had projectile and / or fragments of ammunition lodged in their bodies with another group of policemen who had never been shot. Blood samples were collected from participants, in which the lead concentration was determined by electrothermal atomic absorption spectrometry. It was determined an average blood lead concentration, in g dL-1, of 10.49 9.62 for the exposed police officers and 2.43 0.65 for control group. We used descriptive statistics, the Spearman correlation test, the hypothesis test of Mann-Whitney and linear regression. Although all results were below the limits established by Brazilian legislation, they showed a statistically significant difference between the blood samples (z = 3,130 and p = 0,002) in both groups. There was also a significant association between blood lead levels and bullet location of the exposed group ( = 0.730 and p = 0.031), but no correlation with the projectile exposure time or the bullet weight. There were significant differences among the possible neurologic effects of the groups (z = 2.261 p = 0.024). There were formulated equations that could predict future blood lead concentrations in exposed police officers, and these equations showed excellent correlation with effectively determined blood lead levels. There was considered that there was no military police totally free of lead exposure. It was concluded that the presence of projectile and / or fragments lodged in the body constitutes a significant source of the metal, thus increasing the contamination and the possibility of neurologic effects resulting from this contamination, which must have been augmented by occupational exposure that all police officers are subjected to. It was recommended to be made, whenever possible, the removal of the bullet and fragments of targeted individuals. The development of new studies on this subject, largely unexplored by the scientific community, as well as the lead contamination indexes formulated in this research are recommended to facilitate the decision-making process by physicians and surgeons. Keywords: 1. Lead. 2. Firearms. 3. Military Personnel. 4. Gunshot. 5. Symptoms.

vi

LISTA DE ILUSTRAES
Pg Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Modelo de trs compartimentos............................................................................. Composio interna de um cartucho...................................................................... Composio interna de um projtil encamisado.................................................... Munies encamisadas e projteis aps impacto em gelatina balstica................. 13 20 22 23

vii

LISTA DE TABELAS
Pg Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Resultado de pesquisa sistemtica nas bases de dados PubMed, Lilacs e Cochrane Library.................................................................................................... Principais efeitos sobre a sade relacionados ao Pb e os respectivos rgos crticos.................................................................................................................... Limites do Pb-S, segundo instituio regulamentadora......................................... Caracterizao da populao quanto idade, massa corporal e altura................... Caracterizao da populao quanto ao posto/graduao...................................... Caracterizao da populao quanto ao tempo de servio na Polcia Militar........ Caracterizao da populao quanto ao nvel de escolaridade............................... Caracterizao da populao quanto classe econmica....................................... Pb-S nos grupos...................................................................................................... Estatstica descritiva do Pb-S nas amostras de sangue da populao estudada...... Pb-S advindos de fontes relacionadas a munies................................................. Pb-S medidos em trabalhadores e usurios de estandes de tiro.............................. Perfil das exposies ambiental e ao fumo............................................................. Perfil da exposio aos projteis/fragmentos......................................................... Nvel de vascularizao do grupo exposto............................................................. Correlao de Spearman entre o Pb-S e as variveis componentes do perfil de exposio aos projteis / fragmentos...................................................................... Sintomas neurolgicos e possibilidade de alcoolismo crnico.............................. Teste de Mann-Whitney para os sintomas neurolgicos........................................ Resultados do ndice de Contaminao por Pb1.................................................... Resultados do ndice de Contaminao por Pb2.................................................... 65 71 71 75 77 18 37 51 51 52 52 53 54 55 56 58 62 64 65 6

viii

LISTA DE SMBOLOS
[Pb]................................. g dL-1............................ g L-1 ............................. g m-3 ............................ (rho)............................. Al.................................... Ba(NO3)2........................ Cu................................... Fe.................................... g cm-3.............................. Hb................................... H2PO3............................. mg dL-1........................... Mg(NO3)2....................... Mn.................................. NH2................................. Ni.................................... OH.................................. Concentrao de chumbo Micrograma por decilitro Micrograma por litro Micrograma por metro cbico Coeficiente de Correlao de Postos de Spearman Alumnio Nitrato de brio Cobre Ferro Grama por centmetro cbico Hemoglobina Grupo fosfato de di-hidrognio / cido fosforoso Miligrama por decilitro Nitrato de magnsio Mangans Grupo amino Nquel Grupo hidrxido

m................................... Micrmetro

Ba.................................... Brio Ca.................................... Clcio

mg m-3............................. Miligrama por centmetro cbico

N4H4................................ Tetrazeno

P...................................... Fsforo Pb.................................... Chumbo Pb2+................................. Pb4+................................. Pb-P................................ Pb-S................................ on de chumbo / divalente on de chumbo / tetravalente Concentrao de chumbo no plasma Concentrao de chumbo no sangue

Pb-U................................ Concentrao de chumbo na urina ix

PbCO3............................. PbCl(VO4)3..................... Pb5Cl(PO4)3.................... PbMoO4..........................

Cerussita Vanadinita Piromorfita Wulfenita

PbCrO4............................ Crocota PbO2................................ Perxido de chumbo PbO2H(NO2)3.................. Estifinato de chumbo PbS.................................. Galena PbSO4............................. Sb2S3............................... SH................................... Anglesita Trissulfeto de antimnio Grupo sulfidrila Sb.................................... Antimnio

Zn.................................... Zinco

LISTA DE ABREVIATURAS
ALAD..... cido delta aminolevulnico desidratase ALA-U.... cido delta aminolevulnico na urina EPI...... ET AAS...... Equipamento de proteo individual Espectrometria de absoro atmica eletrotrmica

FRXL.......................... Fluorescncia de raios X de camada L IBE.......... ndice biolgico de exposio IBMP.. IMC LEO............................ ndice biolgico mximo permitido ndice de massa corprea (kg m-2) Limite de exposio ambiental

MLL ndice mximo PAF............................. Perfurao por arma de fogo PE............................... SNC SPSS .. TLV VR.. ZPP. Protoporfirina eritrocitria Sistema nervoso central Statistical Package for the Social Sciences Valor Limite de Exposio ou Valor Limite de Tolerncia Valor de referncia Zinco protoporfirina SN............................... Sistema nervoso

xi

LISTA DE SIGLAS
ABEP.......... ACGIH...... ATSDR....... CCEB.......... CDC............ CE............... CEP............. CESTEH..... CONEP....... DeCS........... Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa American Conference of Governmental Industrial Hygienists Agency for Toxic Substances and Disease Registry Critrio de Classificao Econmica Brasil Centers for Disease Control and Prevention Comunidade Europia Comit de tica em Pesquisa Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana Conselho Nacional de tica em Pesquisa Descritores em Cincias da Sade

CBC............. Companhia Brasileira de Cartuchos

DGS............. Diretoria Geral de Sade ENSP........... Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca EsAO........... Escola de Aperfeioamento de Oficiais FIOCRUZ... HCPM......... IARC........... MeSH.......... MTE............ NIOSH........ NR............... OPM............ PMERJ........ PubMed....... Fundao Oswaldo Cruz Hospital Central da Polcia Militar International Agency for Research on Cancer Medical Subject Headings Ministrio do Trabalho e Emprego National Institute for Occupational Safety and Heath Norma Regulamentadora do Ministrio do Trabalho e Emprego Organizao Policial Militar Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro Publicaes Mdicas (U.S. National Institutes of Health (NIH) free digital archive of biomedical and life sciences journal literature) Scientific Committee on Occupational Exposure Limits World Health Organization

Lilacs........... Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

OSHA.......... Occupational Safety and Health Administration

SBN............. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia SCOEL........ WHO...........

xii

SUMRIO
Pg 1 2 2.1 2.2 3 4 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.3 INTRODUO................................................................... OBJETIVOS........................................................................ GERAL.................................................................................. ESPECFICOS...................................................................... JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA................................ CHUMBO E SUAS CARACTERSTICAS...................... PROPRIEDADES QUMICAS E FSICAS......................... PRINCIPAIS FONTES DE EXPOSIO........................... TOXICOCINTICA............................................................. Absoro............................................................................... Distribuio.......................................... Eliminao e excreo......................................................... TOXICODINMICA........................................................... ARMAS DE FOGO, MUNIES E 19 19 19 23 26 26 28 29 29 30 31 32 32 34 CARACTERSTICAS........................................................ ARMAS DE FOGO............................................................... MUNIES.......................................................................... ABSORO DO CHUMBO DAS MUNIES................. INDICADORES BIOLGICOS....................................... BIOMARCADORES PARA O CHUMBO.......................... INDICADORES BIOLGICOS DE EXPOSIO AO CHUMBO............................................................................. Urina..................................................................................... Sangue................................................................................... Plasma / soro........................................................................ Saliva..................................................................................... Ossos e dentes....................................................................... Outros biomarcadores........................................................ EXPOSIO OCUPACIONAL........................................... xiii 1 4 4 4 5 8 8 9 10 10 12 14 15

6.3.1 7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.1.1 7.2.1.2 7.2.2 7.3 7.3.1 7.3.1.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.3.8 8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.5 8.5.1

Limites de exposio ocupacional...................................... MATERIAIS E MTODOS............................................... REA DE ESTUDO............................................................. POPULAO DE ESTUDO................................................ Critrios de seleo da populao...................................... Incluso................................................................................. Excluso................................................................................ Aspectos ticos..................................................................... EXPERIMENTAL................................................................ Coleta de dados.................................................................... Pr-teste................................................................................. Coleta e conservao das amostras biolgicas.................. Instrumental......................................................................... Descontaminao do material............................................ Reagentes e solues............................................................ Preparao das amostras.................................................... Exatido................................................................................ Tratamento estatstico......................................................... RESULTADOS E DISCUSSO........................................ POPULAO DE ESTUDO................................................ CARACTERIZAO DA POPULAO DE ESTUDO.... Perfil antropomtrico.......................................................... Perfil ocupacional................................................................ Nvel de escolaridade........................................................... Perfil econmico.................................................................. CHUMBO SANGUNEO..................................................... EXPOSIES REFERIDAS AO CHUMBO....................... Perfil das exposies ambiental e ao fumo........................ Perfil da exposio aos projteis / fragmentos.................. IDENTIFICAO Sintomas DOS POSSVEIS (Q16) e SINTOMAS NEUROLGICOS RELACIONADOS AO CHUMBO...... neurolgicos varivel de confundimento (CAGE)...................................................... xiv

34 38 38 38 39 39 40 40 42 42 46 46 47 47 47 48 48 48 50 50 50 50 51 52 52 53 61 61 64 70 70

8.6 9

NDICES DE CONTAMINAO POR PROJTIL ALOJADO............................................................................. CONCLUSO..................................................................... REFERNCIAS.................................................................. ANEXO A QUESTIONRIO AOS SUJEITOS........... ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.............................................................. 104 75 80 83 101

xv

1 INTRODUO

Os metais podem danificar toda e qualquer atividade biolgica. Por isso h, teoricamente, diferentes respostas a esses elementos para os diversos tipos de atividade. Todavia, o acesso variado aos componentes biolgicos faz com que certos tipos de respostas predominem. Por exemplo, todos os sistemas enzimticos so potencialmente suscetveis aos metais. Por outro lado, nos organismos vivos, o acesso a essas substncias pode ser limitado pelas estruturas anatmicas; alm disso, os stios ligantes podem competir pelos ons metlicos. Por essas razes, freqentemente existem considerveis diferenas de sensibilidade entre diferentes rgos e tecidos, assim como na ao observada entre experimentos in vivo e in vitro, entre espcies e entre respostas tpicas de intoxicao clnica 1,2. O chumbo (Pb) um elemento de ocorrncia natural, amplamente utilizado h milhares de anos. Atualmente, um dos contaminantes mais comuns do ambiente, devido s inmeras atividades industriais que favorecem a sua grande distribuio, podendo penetrar no organismo atravs da inalao (ar atmosfrico), ingesto (gua, alimentos e solo contaminados) e por via drmica. Assim, praticamente todos os seres humanos possuem Pb em seus organismos como resultado da exposio s fontes exgenas 1. No entanto, este metal no possui nenhuma funo fisiolgica conhecida no organismo, e seus efeitos txicos sobre os homens e animais j so conhecidos h muito tempo por afetarem praticamente todos os rgos e sistemas do corpo humano 3,4. O Pb absorvido distribudo para o sangue, tecidos moles e sseos. As maiores

concentraes de Pb, em torno de 95% da carga corporal, so encontradas no tecido sseo, tornando-se, desta forma uma fonte endgena deste metal, que mobilizado de acordo com as diferentes demandas do organismo 5. Qualquer que seja a via de entrada (inalao ou ingesto), os efeitos biolgicos do chumbo so os mesmos porque o metal interfere no funcionamento normal das clulas e nos processos fisiolgicos. O sistema nervoso, medula ssea e os rins so os stios crticos na exposio a este metal 2. Os efeitos txicos do chumbo incluem a hiperatividade, perda de coordenao, confuso, encefalopatia, perda de memria, entre outros, sendo efeitos claros de neurotoxicidade. A anemia um efeito causado por desvios hematolgicos uma vez que o metal tem ao txica sobre as clulas vermelhas e eritropoiticas na medula ssea. A exposio excessiva e prolongada ao chumbo pode levar a doenas renais progressivas e irreversveis 1,2,4,6,7,8,. Estudos em animais forneceram evidncias suficientes de carcinogenicidade do chumbo inorgnico e seus compostos, e evidncias limitadas de que carcinognico para os seres humanos. Assim, a International Agency for Research on Cancer (IARC)
9

, em documento de 2006, classifica o chumbo inorgnico e seus compostos como

"provavelmente carcinognicos para humanos" (grupo 2A). Nos Estados Unidos, uma lista das 275 substncias mais perigosas para 2007 mostra o chumbo em segundo lugar, atrs somente do arsnio 10. Os constituintes metlicos de munies e granadas militares so basicamente o chumbo (Pb), com 95 - 97% em sua constituio e o antimnio (Sb), em torno de 2%. O brio (Ba), o nquel (Ni), o zinco (Zn), o mangans (Mn) e o cobre (Cu), complementam os percentuais restantes
11,12,13

. A elevada percentagem de chumbo na composio da

munio deve-se s propriedades do metal, entre as quais a ductilidade e a fcil associao com outros minerais polimetlicos, como zinco, cobre e ferro, permitindo melhor desempenho mecnico e fsico do produto final 14. 2

Existem, tambm, os projteis conhecidos como encamisados (ou jaquetados), que so construdos por um ncleo de chumbo recoberto por uma capa externa chamada camisa ou jaqueta. A camisa normalmente fabricada com ligas metlicas como cobre e nquel; cobre, nquel e zinco; cobre e zinco; cobre, zinco e estanho ou ao 15,16. H, ainda, projteis especiais fabricados com material diferente do chumbo como o cobre (copper bullet), ou a munio silver point ou gold, que so normalmente usadas por foras armadas e foras policiais, sendo mais caras do que a munio comum e de difcil acesso pela populao civil, incluindo o chamado mercado negro 16. Sujeitos alvejados por munio de arma de fogo e que possuem projtil ou fragmentos alojados em seus corpos, apresentam uma fonte endgena de chumbo. Policiais militares que freqentemente passam por situaes de fogo cruzado esto mais suscetveis a serem alvejados e, dependendo da situao, acabam permanecendo com projteis alojados nos seus organismos. Ao longo dos anos, esse chumbo vai sendo oxidado com intensidade variada, de acordo com sua localizao no corpo, passando para a corrente sangunea e causando efeitos txicos. Neste sentido, importante verificar o nvel de contaminao por esse metal no organismo humano na presena deste tipo de fonte.

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Identificar a exposio ao chumbo nos policiais militares alvejados por armas de fogo e que permanecem com algum projtil ou fragmentos alojados em seus corpos.

2.2 ESPECFICOS

1) Determinar a concentrao de chumbo em sangue nas amostras coletadas; 2) Comparar os nveis sanguneos de chumbo encontrados nos militares com projteis alojados com os valores encontrados no grupo controle; 3) Identificar entre os policiais com projtil, aqueles que apresentam possveis efeitos relativos ao Pb, atravs de questionrio; 4) Correlacionar os possveis efeitos com as concentraes de Pb-S encontradas.

3 JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA

A partir da dcada de 70, houve um aumento do interesse sobre as relaes de trabalho com a sade do trabalhador. O crescimento da produo cientfica fez com que fossem reconhecidas as situaes de risco presentes nos ambientes de trabalho 17,18,19,20. Uma pesquisa analisou o perfil da produo cientfica sobre Sade do Trabalhador e constatou que a categoria dos militares, incluindo-se os policiais militares, foi uma das classes de trabalhadores menos estudadas no perodo de 2001 a 2008
21

. Em uma anlise sumria realizada em bases de dados eletrnicas, pode-se

perceber que as pesquisas envolvendo policiais militares concentram-se em estudos a respeito de aspectos psicolgicos e sociais da profisso. Foi observado em um estudo de caso, cujo sujeito analisado possua 3 projteis alojados no abdmen, perna direita e coluna lombo-sacra, que os autores associavam a contaminao pelo Pb ao contato deste metal com o lquido cefalorraquidiano
22

. No foram observadas pesquisas versando

sobre a exposio ao chumbo em policiais militares realizadas no Brasil. Anlises realizadas nas bases de dados do PubMed, Lilacs e Cochrane Library utilizando de maneira associada os descritores lead poisoning (intoxicao por chumbo), gunshot wound (ferimentos por arma de fogo) e human (humanos), no perodo de 1962 a 2008 (Tabela 1), apontaram a existncia de 81 (PubMed), 6 (Lilacs) e 1 (Cochrane Library) pesquisas, sendo que, no PubMed, 58 destes so estudos de caso
22

. Na base de dados do Scielo, foram encontrados apenas dois estudos de caso

relacionados intoxicao por chumbo em pessoas com projteis alojados e ambos do nfase terapia quelante e relacionam a contaminao proximidade com grandes 5

articulaes como joelho, quadris, ombros e coluna vertebral, com o conseqente contato com o lquido cefalorraquidiano 23.

Tabela 1 Resultado de pesquisa sistemtica nas bases de dados PubMed, Lilacs e Cochrane Library

Base de dados PubMed Tpicos principais de busca MeSH e Quantidade de estudos de 1962 a 2008 palavras-chave lead poisoning e gunshot wound e 81 human lead poisoning e gunshot wound e 58 human e case reports Base de dados Lilacs Descritor DeCS e palavras-chave Quantidade de estudos de 1962 a 2008 intoxicao por chumbo e ferimentos 6 por arma de fogo Base de dados Cochrane Library Tpicos principais de busca MeSH e Quantidade de estudos de 1962 a 2008 palavras-chave lead poisoning e gunshot wound 1
MeSH = Medical Subject Headings; Lilacs = Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade; DeCS = Descritores em Cincias da Sade. Fonte: Adaptado de Madureira et al (2009)22.

Com a inexistncia de estudos sobre a contaminao por chumbo em policiais militares, houve o interesse em pesquisar este grupo de trabalhadores, tendo em vista que o contexto no qual se vive e labuta o mesmo onde as doenas aparecem
24

Considerando-se, ainda, que a realidade social da cidade do Rio de Janeiro expe esta categoria enorme possibilidade de ferimentos por arma de fogo. Esta pesquisa poder auxiliar na conscientizao da importncia de se buscar a retirada da fonte de exposio, o projtil alojado, sempre que for possvel, diminuindo a incidncia das doenas relacionadas presena de chumbo no organismo e os conseqentes gastos indiretos causados pela perda de produo com o afastamento dos policiais militares dos seus servios. Ressalte-se, tambm, a minimizao dos custos gerados por aquelas doenas, fruto da hospitalizao e da realizao de exames, e a otimizao do estado de sade, de maneira geral, das pessoas que contm projteis alojados. 6

Neste sentido, oportuno afirmar que informaes sobre a contaminao causada pelo chumbo proveniente dos projteis alojados no corpo de policiais militares so necessrias, para se buscar maneiras de minimizar os efeitos da contaminao causada por aquele metal.

4 CHUMBO E SUAS CARACTERSTICAS

4.1 PROPRIEDADES QUMICAS E FSICAS

O chumbo (do latim plumbum) um elemento qumico de smbolo Pb, nmero atmico 82, com massa atmica igual a 207,2 u, pertencente ao grupo 14 (4A) da classificao peridica dos elementos qumicos, o mesmo grupo do carbono e do estanho. O chumbo tem o nmero atmico mais elevado entre todos os elementos estveis 4. um metal denso, resistente, dctil e apresenta cor cinza azulado brilhante. muito leve, malevel e de alta densidade: 11,35 g cm-3. Possui vrias aplicaes pela sua estabilidade, baixo ponto de fuso (327,4 C) e alta resistncia aos raios-X 25. Os estados de oxidao do chumbo so (0), (I), (II) e (IV), porm nos ambientes naturais encontrado, predominantemente, sob a forma Pb+2, que a mais txica. O estado de oxidao Pb+4 forma compostos orgnicos estveis, que tambm so txicos, representando risco sade do homem, principalmente nos pases que ainda utilizam aditivos com chumbo na gasolina 26. Raramente aparece no seu estado elementar, mas sim em combinao com outros elementos. Os seus minerais mais importantes so a galena (PbS), a cerussita (PbCO3), a anglesita (PbSO4), a piromorfita (Pb5Cl(PO4)3), a vanadinita (PbCl(VO4)3), a crocota (PbCrO4) e a wulfenita (PbMoO4) 25.

4.2 PRINCIPAIS FONTES DE EXPOSIO A maior parte do chumbo utilizado pela indstria vem da explorao de minrios (primria) ou da reciclagem de fragmentos de metal ou baterias (secundria). As atividades humanas tm espalhado o chumbo por todo o ambiente
1,27

. Atualmente, as maiores fontes ambientais de chumbo e seus sais, que contribuem

para a ingesto diria, so ar, poeira, alimentos, bebidas e tinta. A fumaa de cigarro tambm pode aumentar o total de chumbo ingerido por dia. Alimentos tais como frutas, vegetais, carnes, gros, frutos do mar, bebidas suaves e vinhos podem conter chumbo, originado da gua de preparo, plantas e animais criados em locais contaminados. Potes ou pratos de cermica vitrificados incorretamente, vidraria de cristal contendo chumbo, latas e chaleiras com solda base do metal tambm contribuem para a contaminao da alimentao 27,28. Ao longo das trs ltimas dcadas, as concentraes atmosfricas de chumbo diminuram significativamente em todo o mundo, uma vez que muitos pases optaram por remover o chumbo tetraetila ou alquil-Pb da gasolina
29

. Embora a combusto da

gasolina com chumbo j tenha sido fonte primria de poluio do ar, as emisses industriais deste elemento, tais como fundies de metais no ferrosos, fbricas de baterias, plantas qumicas e modificao de construes antigas contendo tinta base de chumbo so agora os maiores contribuintes para o total do metal liberado para a atmosfera
30

. Nos EUA, por exemplo, embora o uso de chumbo nas tintas para pintura

de moradias tenha sido proibido em 1978, estima-se que 40% das residncias da nao ainda contenham tinta base de chumbo 31. A intoxicao pelo chumbo, comumente conhecida como saturnismo, est, em grande parte, relacionada atividade profissional. A exposio ocupacional ao chumbo ocorre principalmente na produo de baterias, fundio de munio, fabricao de

proteo contra raios-X, cermica, tintas, minerao, e na formao de ligas metlicas para a produo de soldas, fusveis, revestimentos de cabos eltricos, materiais antifrico, metais de tipografia, entre outros 32,33. O consumo de alimentos cidos acondicionados em latas ou cermicas vitrificadas e a contaminao do meio ambiente so consideradas as principais fontes de exposio ao chumbo no relacionadas ao trabalho. Por outro lado, no Brasil, uma das principais formas de exposio ocupacional ao chumbo a atividade de reciclagem de baterias automotivas. Na maioria das vezes, este processo se d em pequenas indstrias, sem a devida proteo aos trabalhadores 28,34,35,36. A ingesto de tintas que contm chumbo se constitui na maior fonte disponvel do metal para crianas e importante fonte para muitos adultos, especialmente aqueles envolvidos com construo e reforma de casas, e os que tm a pintura como profisso ou passatempo. Outras fontes tambm podem aumentar o total de chumbo ingerido por dia, tais como brinquedos pintados, cosmticos faciais, tintura de cabelo, impresso colorida, gua de tubulao com solda de chumbo e os remdios populares 27,37.

4.3 TOXICOCINTICA

4.3.1 Absoro

As principais vias de absoro do Pb no organismo so os pulmes e o trato gastrointestinal. Em mdia, 50 % do chumbo inalado so absorvidos pelos pulmes e 10 % do chumbo ingerido so absorvidos pelo trato gastrointestinal
38

. Seus compostos

orgnicos conseguem penetrar no organismo por via cutnea como, por exemplo, o chumbo tetraetila, que penetra rapidamente no organismo pelos pulmes, pelo trato gastrointestinal e pela pele 3,4,39. 10

A absoro do Pb influenciada pela via de exposio, espcie qumica formada, tamanho da partcula (no caso de particulado), solubilidade em gua, e variaes individuais fisiolgicas e patolgicas. Essa absoro pode ser superior a 50% da dose inalada/ingerida para gases de exausto e sais altamente solveis, assim como para fumantes e pessoas com doenas das vias respiratrias superiores, favorecendo assim uma maior deposio das partculas de chumbo no trato respiratrio 1,4. A absoro do chumbo pelo trato gastrointestinal depende mais de fatores nutricionais tais como ingesto de clcio (Ca), ferro (Fe), fsforo (P) e protenas do que da solubilidade de seus compostos, devido acidez do estmago. Sabe-se que um baixo teor de Ca ou Fe na dieta aumenta a absoro do Pb. O mesmo verdadeiro para uma alimentao deficiente em P e protenas. A sua absoro pela mucosa intestinal possivelmente envolve um mecanismo de competio com relao ao clcio 4,28. A absoro do chumbo ingerido pelo trato gastrointestinal muito varivel e parece estar relacionada ingesto simultnea de alimentos Este tipo de absoro estimada em, aproximadamente, 10 a 20% nos adultos, j que a maior parte do chumbo ingerido excretada in natura. Mas o ndice de absoro pode chegar a 50% quando ingerido como soluo, sendo que elementos como o clcio, fsforo, ferro, fitato parecem reduzir esta absoro
40

. Nas crianas, esta absoro pode chegar a 40% do

39

total do chumbo ingerido com os alimentos

. Crianas at dois anos de idade retm

34% da quantidade total de chumbo absorvido, enquanto que esta reteno de apenas 1% nos adultos 4,28. Maddaloni e colaboradores verificaram que 26,2% do Pb foram absorvidos quando administrados a 6 adultos em jejum. Aps a ingesto de um caf da manh padronizado, a taxa de absoro caiu para 2,52% 41. Pela via respiratria, a absoro varia com a forma (fumos metlicos x partculas), a concentrao, e com as variaes patolgicas e fisiolgicas individuais. 11

Aproximadamente 90% das partculas de chumbo inaladas do ar ambiente so absorvidas, seja como carbonato de chumbo ou por fagocitose. Estas partculas so ento, depositadas nas regies nasofarngea, traqueobrnquica e alveolar, de onde so eliminadas pelo mecanismo mucociliar da traquia, ou engolidas e absorvidas, ou eliminadas pelo trato gastrointestinal (com exceo da regio alveolar) 39. Um estudo realizado em 1995 sugere que, aps 24 horas de inalao, 10-60% de partculas de chumbo de 0,01-5,0 m de dimetro so absorvidas, exceto se o composto de chumbo tem baixa solubilidade 40. Partculas maiores so depositadas nas vias areas superiores e a maioria delas engolida 38.

4.3.2 Distribuio

O chumbo absorvido distribudo no organismo atravs da corrente sangunea, onde aproximadamente 95 % se fixam nas hemcias e 5% no plasma, ligados albumina, 2 - globulina ou como ons no ligados. Aps a absoro, um equilbrio estabelecido entre as fraes do metal no plasma e nas clulas vermelhas. O chumbo do sangue se distribui pelos tecidos moles (fgado e rins) e ossos. A reteno do metal nos tecidos moles se estabiliza na vida adulta, podendo at decrescer em alguns rgos com o avano da idade. Contudo, continua a se acumular nos ossos e na aorta durante toda a vida. Quando em estado de equilbrio, cerca de 90% do contedo total de chumbo no organismo se encontram nos ossos. Os tempos de meia-vida do metal so bastante diferentes, sendo estimados em 36 dias para o sangue, 40 dias para os tecidos moles e 27 anos para os ossos
4,38,42

, com um controverso tempo mais curto para os ossos

trabeculares, cerca de 1 ano 40. Existem alguns modelos cinticos para explicar a distribuio do chumbo no organismo. O primeiro modelo proposto foi o de trs compartimentos de Rabinowitz e 12

colaboradores (1976), que diz que o chumbo no metabolizado, mas complexado por macromolculas, sendo diretamente absorvido, distribudo e excretado. Uma vez absorvido, o chumbo se distribui entre o sangue, os tecidos moles (rins, medula ssea, fgado e crebro) e os tecidos mineralizados (ossos e dentes) (Figura 1)
42,43,44

. Da

mesma forma, Nilsson e colaboradores (1991) 47 concluram que o esqueleto representa o compartimento em que a cintica de eliminao a mais lenta (principalmente o osso cortical), enquanto que a mais rpida observada no sangue e em alguns tecidos moles. Sugerem ainda o osso trabecular como componente intermedirio, uma vez que este apresenta uma cintica diferenciada do osso cortical.

Figura 2 Modelo de trs compartimentos (Rabinowitz e col., 1976) 44. Fonte: Adaptado de Moreira e Moreira, 20044.

Rabinowitz (1991) apresentou, tambm, um modelo cintico simples, de dois compartimentos (osso e sangue), em que prope valores numricos variveis com a idade e sade para as alteraes dos nveis de Pb-S, decorrentes das mudanas nas taxas de mobilizao. Duas propostas so oferecidas para quantificar a troca de chumbo, uma envolve o estudo de pessoas com exposio conhecida, enquanto a outra abrange

13

istopos estveis e sujeitos, que se mudam de uma regio geogrfica para outra 4,46. Independentemente do modelo cintico considerado, sabe-se que o osso o principal compartimento onde se armazena o metal. Cerca de 90% do chumbo encontrado no organismo est depositado nos ossos sob a forma de trifosfato 47. Como o chumbo qualitativamente um anlogo biolgico do clcio, sua entrada e liberao do esqueleto so, em parte, controladas por muitos dos mecanismos que regulam a homeostase do mineral. Estes incluem os processos normais de difuso mineral e de troca (aposio/ ressoro) 48. Esse metal pode atravessar livremente a barreira placentria, aproximando seus nveis no sangue da me e do feto 49, e tambm pode ser rapidamente distribudo entre as estruturas subcelulares, ligando-se firmemente s mitocndrias em um importante fenmeno de distribuio e toxicidade intracelular
39

. Durante a sua distribuio, o

chumbo segue a via metablica do clcio e se acumula nos ossos e dentes 4.

4.3.3 Eliminao e excreo

A eliminao do chumbo feita principalmente pela urina (75-80%) e, em menor grau, pelas fezes (15%)
38

. Entretanto, a quantidade excretada, independente da

via, afetada pela idade, caractersticas da exposio, e dependente da espcie. A comparao dos dados sobre a cintica do chumbo em adultos e crianas mostra que, aparentemente, estas ltimas parecem ter uma taxa total de excreo menor 4,28. Alm de o chumbo ser excretado principalmente pela urina e fezes, uma via especial de excreo do chumbo endgeno o leite materno. Embora este tipo de eliminao tenha pouca importncia do ponto de vista de liberao do organismo, pode representar um risco para o lactente, j que existe uma correlao entre a concentrao do chumbo no sangue e o leite 40,49. 14

4.4 TOXICODINMICA

A toxicodinmica consiste no estudo dos efeitos bioqumicos, morfolgicos e fisiolgicos do agente qumico ou do seu produto de biotransformao no rgo-alvo 50. Relaciona a dose interna (quantidade de substncia liberada no stio de ao em condies de agir efetivamente) resposta do rgo-alvo 51,52,53. O chumbo um mineral no essencial, txico que se acumula no organismo de forma lenta na maioria dos casos. Uma importante caracterstica de sua contaminao a reversibilidade das alteraes bioqumicas e funcionais induzidas. Esses efeitos so inicialmente devidos sua interferncia no funcionamento adequado das membranas celulares e enzimas, causada pela formao de complexos estveis com ligantes contendo enxofre, fsforo, nitrognio e oxignio (grupamentos -SH, -H2PO3, -NH2, OH) como doadores de eltrons 39. A toxicidade do Pb gera desde efeitos claros, ou clnicos, at efeitos sutis, ou bioqumicos. Estes ltimos envolvem vrios sistemas de rgos e atividades bioqumicas. Os efeitos biolgicos do chumbo so os mesmos quaisquer que sejam as vias de entrada, uma vez que h interferncia no funcionamento normal da clula e em inmeros processos fisiolgicos. Apesar dos ossos serem os maiores depsitos de chumbo, os primeiros efeitos adversos no so l observados, e sim, no sistema nervoso, medula ssea e rins, tidos como rgos crticos na exposio ao chumbo, enquanto que os distrbios na funo do sistema nervoso (SN) e os desvios na sntese do heme so considerados como efeitos tpicos crticos
54

. Tambm os sistemas gastrintestinal e

reprodutivo so alvo da intoxicao pelo chumbo 5. O conjunto de rgos mais sensvel ao envenenamento por chumbo o sistema nervoso, sendo que a encefalopatia um dos mais srios desvios txicos induzidos pelo 15

chumbo em crianas e adultos. Alm da ausncia de um limite preciso, a toxicidade do chumbo na infncia pode ter efeitos permanentes, tais como menor quociente de inteligncia e deficincia cognitiva. Durante o desenvolvimento de uma criana, o sistema nervoso pode ser afetado adversamente por valores de Pb-S menores do que 10 g L-1, nveis antes considerados seguros
55,56

. Nos adultos, o sistema nervoso central

tambm afetado por concentraes relativamente baixas (Pb-S em torno de 40 g dL1

). Os danos sobre o sistema nervoso perifrico, primeiramente motor, so observados

principalmente nos adultos 1,2,37,57. A encefalopatia causada pelo chumbo ocorre nas formas aguda e crnica. O curso clnico da encefalopatia aguda pelo chumbo varia, dependendo da idade e da condio geral do paciente, da quantidade absorvida, do tempo de exposio e de certos fatores concomitantes, como o alcoolismo crnico. A relao dose-resposta para as desordens do sistema nervoso central no bem conhecida. Encefalopatia aguda se desenvolve somente aps doses macias e rara quando os nveis de Pb-S esto abaixo de 100 g dL-1 1,2,57. A associao da anemia com a concentrao do Pb uma constatao real da contaminao por este metal, no estando necessariamente associada com deficincia de ferro. Geralmente, de leve a moderada em adultos (os valores de hemoglobina (Hb) variam de 8 a 12 g 100 mL-1) e, algumas vezes, severa em crianas. Os desvios hematolgicos que levam anemia pelo chumbo so considerados como resultado de sua ao txica sobre as clulas vermelhas e eritropoiticas na medula ssea. Esses efeitos incluem inibio da sntese do grupo heme e diminuio do tempo de vida dos eritrcitos circulantes, resultando na estimulao da eritropoese. Entretanto, a anemia no uma manifestao precoce da contaminao por chumbo, sendo rara sem outros efeitos detectveis, e s evidente quando o nvel de Pb-S significativamente elevado por perodos prolongados 1,2,30. 16

O chumbo inibe a capacidade do organismo de produzir Hb, afetando vrias reaes enzimticas, crticas para a sntese do grupo heme. As atividades de trs enzimas 5-aminolevulinato desidratase, coproporfirinognio oxidase e ferroquelatase so inibidas pelo chumbo. Isso enfraquece a sntese da heme e desencoraja a sntese da 5-aminolevulinato sintetase, enzima inicial e limitante da taxa da biossntese da heme, e da coproporfirinognio descarboxilase. Em conseqncia, h maior produo e excreo dos precursores 5-aminolevulinato sintetase e coproporfirina, com aumento na protoporfirina circulante, geralmente ligada ao zinco. Nas clulas vermelhas, a sntese diminuda de mono-oxigenases (citocromos P-450) compromete a oxidao de drogas e o chumbo se liga Hb. A ferroquelatase, que catalisa a insero de ferro na protoporfirina IX, completamente sensvel ao chumbo. Entretanto, a inibio desta enzima um fator limitante da taxa para a sntese da Hb, j que a protoporfirina IX se acumula nos eritrcitos, constituindo cerca de 95% das porfirinas no ligadas ao ferro nas clulas vermelhas. Assim, uma diminuio na atividade da ferroquelatase resulta em aumento do substrato, protoporfirina eritrocitria, nas clulas vermelhas 1,28,37. Os efeitos hematolgicos do chumbo so os nicos para os quais as relaes dose-resposta foram estabelecidas com exatido e, por isso mesmo, pressupe-se que a concentrao de Pb-S represente a dose ao qual o indivduo foi exposto. Dessa forma, vrias das alteraes hematolgicas servem como testes para o diagnstico de absoro excessiva: os efeitos sobre a sntese do heme fornecem indicadores de exposio ao chumbo na ausncia de marcadores quimicamente detectveis 2,5,37. Outras alteraes morfolgicas podem ser encontradas na contaminao por chumbo tais como degenerao segmentar das lminas de mielina; bloqueio prsinptico; distrbios nos vasos cerebrais e proliferao de clulas gliais nas massas cinzenta e branca 39. O sistema gastrintestinal tambm pode ser alvo desta intoxicao 5, e podem ser verificadas manifestaes clnicas hematolgicas pela exposio ao Pb
47

17

Alguns estudos sustentam ainda que a exposio ao Pb possa estar associada a danos cromossmicos 58,59,60. Um resumo dos principais efeitos sobre a sade relacionados ao Pb pode ser verificado na tabela 2.

Tabela 2 - Principais efeitos sobre a sade relacionados ao Pb e os respectivos rgos crticos

Efeitos sobre a sade Neurolgicos Hematolgicos Endcrinos Crescimento Renais

rgos crticos Sistema nervoso central, perifrico e autnomo Sangue Tecidos sangue Ossos Rins sseos

Efeitos adversos Encefalopatia crnica; perifrica Anemia aguda e neuropatia

Ref 61-69 70-77 78-80 81-84 85-88

Prejuzo aos rins e ao e desenvolvimento das clulas, dentes e ossos. Possveis danos tireide Crescimento reduzido Nefropatia e gota saturnnica Fertilidade reduzida, grande probabilidade de abortos espontneos, contagem reduzida de esperma e motilidade; teratognico em animais Carcinognico para os animais e envolvimento epigentico na expresso do gene alterado Provvel aumento na presso sangnea, leses cardacas e eletrocardiogramas anormais Clica Capacidade funcional reduzida do citocromo P-450 para metabolizar drogas

Reprodutivos e de Desenvolvimento

Sistemas reprodutores masculino e feminino

89-100

Carcinognicos

Rins e clulas do DNA genmico

9, 10, 101, 102 67, 88, 103-107 1, 28, 30, 57 28, 57, 108, 109

Cardiovasculares Gastrointestinais Hepticos

Sistema cardiovascular Trato gastrointestinal Fgado

Fonte: Adaptado de Moreira e Moreira (2004) 27.

18

5 ARMAS DE FOGO, MUNIES E CARACTERSTICAS

5.1 ARMAS DE FOGO

Genericamente, arma todo o instrumento destinado ao ataque e defesa. Para a criminalstica, arma de fogo todo o engenho constitudo de um conjunto de peas com finalidade de lanar um projtil no espao pela fora de propulso (gases provenientes da queima da carga de projeo) 110. As armas de fogo podem ser classificadas, entre outros, pelos seguintes critrios: alma do cano (lisa ou raiada), tipo (de porte, portteis ou no portteis), funcionamento (automticas, semi-automticas ou de repetio), emprego (individuais ou coletivas), modo de carregar (antecarga ou retrocarga), modo de percusso (de pederneira, de espoleta ou de percusso direta no cartucho), calibre (dimetro interno do cano da arma, tomado na sua boca, medido entre dois cheios, que so os espaos que separam uma raia da outra) 110,111. As armas mais comumente encontradas so os revlveres, as pistolas semiautomticas e as armas de caa
110

, sendo que os grupos de criminosos normalmente

encontrados nas grandes cidades, como o Rio de Janeiro, utilizam ainda armamentos de grande calibre e automticos como fuzis e metralhadoras.

5.2 MUNIES

A munio das armas carregadas por retrocarga, as mais usadas, normalmente 19

 conhecida como cartucho (Figura ), e constituda por quatro elementos bsicos: estojo, cpsula ou bainha; espoleta ou escorva; carga ou plvora e projtil 112. Projtil qualquer slido que pode ser ou foi arremessado, lanado. No universo das armas de fogo, o projtil a parte do cartucho que ser lanada atravs do cano, basicamente confeccionado com chumbo e pode ser dividido em ponta, corpo e base 15.

Figura 2 - Composio interna de um cartucho Fonte: Sato, 2003 112.

A Companhia Brasileira de Cartuchos (CBC) usa, atualmente, em seus cartuchos, misturas iniciadoras da espoleta base de estifinato de chumbo [PbO2H(NO2)3], nitrato de brio [Ba(NO3)2], trissulfeto de antimnio [Sb2S3], tetrazeno [N4H4] e alumnio [Al] 113. A presena de chumbo nesta mistura provoca a elevao das concentraes de chumbo no ar e em objetos ou partes do corpo humano prximos arma no momento do disparo. 20

Os projteis inteiramente de chumbo so confeccionados exclusivamente com ligas deste metal e podem ser encontrados em diversos tipos para usos variados (ogival, ogival ponta plana, semi-ogival, ponta oca, etc). So mais comumente encontrados no comrcio (e com os marginais) por serem mais baratos do que os outros modelos de projteis, desgastam menos os canos das armas e normalmente so usados em armas de calibre menor e que apresentam velocidade inicial baixa, como revlveres (calibres .22, .32, .38, .380 auto, etc) e pistolas (calibres .40, .45, 9 mm Luger, etc)
15,16

. At 1986 a

CBC produzia os projteis com chumbo puro. A partir daquele ano, todos os projteis CBC so produzidos com uma liga de chumbo, composta em grande parte por chumbo e um elemento endurecedor, o antimnio, na porcentagem de 1 a 2,5 % 16,113. Os projteis conhecidos como encamisados (ou jaquetados) (Figura 3) so projteis construdos por um ncleo recoberto por uma capa externa chamada camisa ou jaqueta. A camisa normalmente fabricada com ligas metlicas como cobre e nquel; cobre, nquel e zinco; cobre e zinco; cobre, zinco e estanho ou ao. O ncleo constitudo geralmente de chumbo praticamente puro, conferindo a massa necessria e um bom desempenho balstico. Estes tipos de projteis podem ser impelidos a velocidades superiores quelas dos projteis comuns de chumbo e so menos sujeitos a deformaes. Os projteis encamisados so mais caros, provocam maior desgaste dos canos dos armamentos e so mais usados em armas de calibre maior e / ou que apresentam velocidade inicial elevada (fuzis, metralhadoras e pistolas semi-automticas de calibres maiores) 15,16.

21

Figura 3 - Composio interna de um projtil encamisado Fonte: Castro, s.d. 15.

Atualmente, fruto de pesquisas e novas necessidades, existem projteis especiais fabricados com material diferente do chumbo como o cobre (copper bullet), ou a munio silver point ou gold, que normalmente so caracterizados por apresentarem caractersticas como ponta oca e camisa de tomback (liga de cobre e lato), o que garante perfeita expanso e ideal penetrao sem a transfixao do alvo, fazendo com que toda energia balstica gerada seja transmitida para o alvo. Estas munies so normalmente usadas por foras armadas e foras policiais, sendo de difcil acesso pela populao civil, incluindo o chamado mercado negro 16. Os projteis de calibre e velocidade inicial menores tm grande possibilidade de no atravessar o corpo humano, pois, por sua capacidade de expanso no momento do impacto, principalmente as munies de ponta oca, apresentam grande poder de parada (stopping power), formando um cogumelo e causando um choque traumtico muito grande. Nestes casos, mesmo os projteis encamisados permitem o contato direto do chumbo com o organismo atingido, como se pode verificar na Figura 4 16.

22

Figura 4 Munies encamisadas e projteis aps impacto em gelatina balstica Fonte: Companhia Brasileira de Cartuchos (CBC) 16.

Projteis de armamentos de calibre maior e (ou) de velocidade inicial elevada normalmente atravessam o corpo humano, sendo, na maior parte das vezes, causador do bito pelos grandes estragos causados no organismo. Normalmente os criminosos utilizam projteis inteiramente de chumbo e munies recarregadas por eles mesmos, dada a dificuldade de obteno lcita de munio. Neste sentido, os indivduos alvejados por marginais comumente possuem em seus corpos projteis feitos integralmente com chumbo. As foras armadas e policiais, bem como desportistas autorizados, utilizam munio especial, na maioria das vezes importada legalmente.

5.3 ABSORO DO CHUMBO DAS MUNIES

O potencial de absoro do chumbo em humanos possuidores de projtil alojado parece estar relacionado com fatores como a rea de superfcie de chumbo exposta para dissoluo, a localizao do projtil de chumbo no corpo, e o perodo de tempo em que os tecidos esto expostos ao chumbo absorvvel, entre outros 114. Sujeitos com histrico de projteis ou fragmentos retidos e sintomas de 23

intoxicao por chumbo devem ter uma avaliao clnica completa e os nveis de chumbo no sangue monitorados constantemente. A fisiopatologia da absoro de chumbo dos projteis retidos ainda no bem explicada, porm muitos fatores parecem contribuir para o aumento dos nveis de chumbo sanguneos dos sujeitos com projteis alojados. A fragmentao do projtil aumenta a superfcie de contato e, consequentemente, a absoro do chumbo, j tendo sido relatados aumentos dos nveis de chumbo no sangue na ordem de 25,6% devido fragmentao 115. A correlao entre a localizao do projtil e toxicidade do chumbo j foi explorada em alguns trabalhos. Interfaces sinoviais e sseas, fraturas sseas (especialmente do trax), e o contato com os lquidos sinovial, pleural e cefalorraquidiano tm sido associados a elevadas taxas de absoro e toxicidade do chumbo. Nestes casos, tanto a fragmentao do projtil quanto a proximidade destes fragmentos de uma grande articulao parecem desempenhar papel importante no aumento dos nveis de chumbo no sangue 115,116,117. Alguns casos de intoxicao por chumbo resultante de ferimentos por munio j foram relatados na Europa. A maioria dos casos documentados de saturnismo relacionados a munies nos Estados Unidos envolve dissoluo de um nico projtil de chumbo pelo lquido sinovial ao longo de vrios anos. As caractersticas solventes do lquido sinovial associadas artrite local aparentemente so fatores importantes na dissoluo e absoro do chumbo dos projteis localizados nas articulaes e suas proximidades 114,117. A vigilncia para os sujeitos com projteis ou fragmentos alojados deve ser baseada nas caractersticas de alto risco mencionadas anteriormente e no potencial de interveno cirrgica. A remoo dos projteis e / ou fragmentos advindos de ferimentos por arma de fogo no uma prtica muito comum, mas deve ser considerada a realizao de consultas com toxicologista e cirurgio para a determinao da relao 24

custo / benefcio de uma cirurgia para remoo daquela fonte endgena. Crianas com projteis e / ou fragmentos alojados devem ser ainda mais monitoradas dadas as suas caractersticas e os potenciais prejuzos sade, que parecem ser mais evidentes nelas
115,118

25

6 INDICADORES BIOLGICOS

Os indicadores biolgicos, tambm chamados de biomarcadores, so parmetros que refletem o comportamento e as interaes ocorridas entre o toxicante e o sistema biolgico por apresentarem sensibilidade e especificidade para esta interao, permitindo, assim, estabelecer um vnculo causal entre a presena do xenobitico e a alterao dela decorrente 27,30,53,119,120. So classificados em trs tipos 53,121: de exposio ou dose interna - confirmao ou estimativa da exposio individual ou de um grupo a uma determinada substncia; de efeito - registro de alteraes pr-clnicas ou efeitos adversos sade; de suscetibilidade - avaliao da intensidade da resposta apresentada pelos indivduos expostos.

6.1 BIOMARCADORES PARA O CHUMBO

Inmeros testes mostram a ocorrncia de exposio ao chumbo, que pode ser determinado em sangue, urina, tecidos moles, ossos e dentes. Apesar dos indicadores de dose interna tais como sangue total, plasma e urina, e os de efeito, cido delta aminolevulnico na urina (ALA-U), cido delta aminolevulnico desidratase (ALAD), zinco protoporfirina (ZPP) e protoporfirina eritrocitria (PE), serem muito utilizados, todos tem algum tipo de limitao 27. Existem, ainda, os indicadores de susceptibilidade, que se referem a limitaes inerentes sensibilidade do organismo exposto, influenciando na capacidade de 26

responder exposio e nas caractersticas desta resposta

122

. Estes indicadores so

considerados como ferramentas complementares no processo de avaliao de risco, fornecendo dados que podem ser usados para predizer o desenvolvimento de doenas e para implementao de programas de preveno dessas doenas 123. A importncia da utilizao dos indicadores de susceptibilidade na execuo e interpretao de programas de monitorao da exposio de populaes a substncias qumicas est na considerao da questo da variabilidade interindividual 124. As demais classes de indicadores, embora forneam de maneira precoce informaes acerca do processo de desenvolvimento de doenas provenientes de exposies, no levam em considerao os determinantes genticos que podem conferir susceptibilidade diferenciada a indivduos sujeitos a nveis de exposio semelhantes 125. So exemplos de indicadores de susceptibilidade os polimorfismos genticos de enzimas envolvidas no metabolismo de substncias txicas
126

. Pesquisadores de

diversas instituies tm investigado genes que, por possurem mltiplos alelos, determinam polimorfismos metablicos
127,128

. Por exemplo, o polimorfismo da enzima

cido -aminolevulnico desidratase pode ser responsvel por diferentes intensidades de efeitos do chumbo, sendo os portadores do alelo 1 mais sensveis diminuio da atividade da enzima com o consequente incremento dos efeitos
129,130

. Os aductos de

macromolculas, por seu lado, podem tambm ser entendidos como indicadores de susceptibilidade, j que a sua formao tem provavelmente uma base gentica 131. Alguns dos indicadores de exposio mais utilizados para determinao da concentrao de Pb so: sangue, plasma/soro, saliva, ossos, dentes, fezes e urina. Para Barbosa e colaboradores
132

, nenhum desses biomarcadores uma alternativa unnime

para o Pb-S, devido, em parte, a dados com base em errneos ou duvidosos protocolos de anlises, que no levam em considerao variveis de confundimento. Porm, dependendo do objetivo de cada pesquisa, um biomarcador ser o mais indicado. Por 27

exemplo, ser deseja-se pesquisar a quantidade ingerida de Pb e que no foi absorvida, provavelmente as fezes sero o melhor indicador, se o objetivo for determinar a concentrao de Pb armazenada no organismo, os melhores indicadores sero os ossos ou os dentes. Se a anlise dos tecidos sseos for invivel, seja pela ausncia do caro equipamento, seja pelo custo deste tipo de anlise, o plasma poder ser utilizado, pois este possui uma tima correlao com aqueles tecidos.

6.2 INDICADORES BIOLGICOS DE EXPOSIO AO CHUMBO

O indicador biolgico capaz de indicar uma exposio ambiental acima do limite de tolerncia, porm, isoladamente, desprovido de significado clnico ou toxicolgico prprio, no sendo possvel estabelecer diagnsticos ou associaes entre a concentrao sangunea de Pb e efeitos ou disfunes no sistema biolgico investigado. O sangue, apesar das limitaes inerentes a todos os indicadores 133, ainda o indicador mais recomendado para verificao da exposio total de Pb em casos de exposio crnica recente 27, embora no estabelea relao entre a concentrao de Pb no fluido biolgico e os efeitos sistmicos nos seres humanos 30,38,53. A espectrometria de absoro atmica eletrotrmica (ET AAS) uma tcnica sensvel, precisa e bastante utilizada para determinao da concentrao de Pb em fluidos biolgicos
30,43,49,53,134,136

. Inmeras pesquisas a respeito do Pb nos diversos

fluidos biolgicos so realizadas com a ET AAS. Moreira e Neves (2008) usaram esta tcnica para determinar a concentrao de chumbo no sangue e na urina de pessoas expostas ambiental e ocupacionalmente no estudo de correlao entre estes indicadores
43

. Outros pesquisadores usaram a ET AAS para determinao da concentrao de

136,137

chumbo no leite e no colostro maternos

, esmalte dentrio

138

e, os trabalhos que

mais a utilizaram foram aqueles que avaliaram os nveis de chumbo no sangue 20,139. 28

6.2.1. Urina

A determinao da concentrao do chumbo na urina (Pb-U) tem sido usada como teste de exposio em sade ocupacional, j que reflete uma exposio atual 1,27. Estudo recente relatou forte correlao entre o Pb-U e o Pb-S, no aconselhando, todavia, a utilizao do Pb-U como preditor direto dos valores de Pb-S, em virtude da grande variabilidade das razes dos indicadores inter-individuais. Entretanto, a utilizao do Pb-U como teste para avaliao da contaminao de trabalhadores por chumbo tem como vantagem evitar que estes sejam submetidos a exames invasivos peridicos, uma vez que esse tipo de amostra no traz desconforto ao trabalhador e apresenta maior facilidade na coleta, armazenamento, transporte e manuseio. A urina pode ser utilizada em substituio ao sangue para avaliao da exposio ocupacional a este metal. Contudo, no caso da exposio ambiental, recomenda-se cautela nessa substituio, devendo-se utilizar o chumbo urinrio como uma estimativa do contedo do metal no sangue 43.

6.2.2 Sangue

A determinao do Pb-S o biomarcador de exposio a este metal mais amplamente utilizado. o teste de rastreamento e diagnstico mais til para esta exposio
1,27

. Contudo, uma nica determinao de Pb-S no pode distinguir entre

exposio intermediria ou crnica de baixo nvel e exposio aguda de nvel elevado, devido mobilizao cclica do chumbo entre o sangue e o osso. Os dois tipos de exposio poderiam resultar no mesmo nvel de Pb-S por causa da repetio do ciclo a partir do osso. Por isso, a concentrao de chumbo em sangue no indicada como 29

medida exata da exposio ao metal ou do contedo corpreo total do mesmo, devido aos processos interferentes de transferncia, mobilizao e armazenamento entre os diferentes compartimentos do corpo. Assim, o nvel de chumbo no sangue reflete um equilbrio dinmico entre absoro, excreo e depsito nos compartimentos de tecidos moles e duros, enquanto que, para exposies crnicas, subestima o contedo corpreo total 42. Apesar de o Pb-S ser utilizado como medida padro no monitoramento biolgico da exposio ocupacional a este metal, as experincias no campo reforam a idia de que freqentemente a amostragem de sangue no uma atividade de fcil realizao. Crianas e, at mesmo, alguns adultos tm dificuldades em permitir a coleta por inmeras razes, tais como: medo, presena de tecido adiposo ao redor das veias, entre outras 43.

6.2.3 Plasma/soro

A concentrao de Pb no plasma (Pb-P) parece representar um ndice mais relevante da exposio, distribuio, e riscos sade associados com Pb do que o Pb-S. Do ponto de vista fisiolgico, pode-se assumir que os efeitos txicos do chumbo so principalmente associados com o Pb-P, pois esta frao a mais rpida nas trocas do compartimento sanguneo. Nos ltimos anos, grande ateno tem sido dada para o monitoramento da concentrao de chumbo no plasma (ou soro). No entanto, as investigaes sobre as associaes entre Pb-P e os resultados toxicolgicos ainda so bastante raras, e ainda permanece um lapso significativo no conhecimento 132. Aproximadamente 95% do chumbo no sangue esto ligados aos eritrcitos, no sendo, por isso, facilmente dispersados. O chumbo no plasma (5% do contedo total do sangue) composto de duas fraes: uma ligada s protenas do plasma e a outra, 30

dispersa. Provavelmente, esta ltima frao o centro metabolicamente ativo do depsito de chumbo no organismo e fornece a melhor aproximao do contedo de chumbo biologicamente efetivo 27,140. Porm, a variao natural na partio relativa (%) do chumbo entre sangue total e plasma de 2 a 4 vezes para um determinado nvel deste elemento no sangue total e reflete as diferenas inerentes aos indivduos, contanto que tcnicas limpas e sensveis sejam usadas para coleta e anlise das amostras, respectivamente 27,141. As baixas concentraes de chumbo no plasma fazem com que estas medidas sejam extremamente difceis, particularmente em baixas concentraes de Pb-S (menos de 20 g dL-1). Entretanto, usando tcnicas analticas mais sensveis, estudos recentes tm mostrado que as concentraes de chumbo no plasma podem se correlacionar mais fortemente com os nveis de chumbo no osso do que as concentraes de chumbo em sangue 27,30.

6.2.4 Saliva

A saliva tem sido proposta como uma fonte de diagnstico para diversas finalidades, uma vez que pode ser facilmente coletada 142. No entanto, geralmente no aceita como biomarcador confivel de exposio ao Pb, devido ausncia de medies consistentes e confiveis do chumbo salivar. A saliva apresenta grandes variaes em seu contedo de ons ao longo do dia, e tambm mudanas nas taxas de fluxo salivar antes, durante e depois das refeies. Variaes tambm podem surgir dependendo da forma em que a coleta de saliva estimulada (ou no), e de acordo com o estado nutricional e hormonal de cada indivduo 132. As alteraes nas taxas de fluxo salivar, a falta de materiais de referncia ou certificados, e ausncia de valores de referncia confiveis para as populaes humanas 31

so os principais fatores que limitam a utilidade de medidas de saliva Pb. Alm disso, os nveis muito baixos de chumbo presentes na saliva ajudam a limitar o leque de mtodos analticos adequados, diminuindo ainda mais a utilidade e confiabilidade desse biomarcador para a predio da exposio ao Pb 132,143,144,145,146.

6.2.5 Ossos e dentes

O chumbo pode ser medido nos dentes e ossos, que refletem exposio de longo prazo, por fluorescncia de raios-X (camadas K e L), porm este mtodo ainda no est amplamente disponvel. A acuracidade e preciso das medidas de chumbo no osso in vivo usando fluorescncia de raios X de camada L (FRXL) foram comparadas com aquelas das medidas independentes de chumbo no osso, obtidas por espectrometria de absoro atmica eletrotrmica, aps digesto cida. A concordncia entre FRXL e ET AAS foi razoavelmente boa para o osso exposto, mas pobre para a perna ntegra. A variabilidade das medidas por FRXL foi grande para ambas as amostras, o que gera srias suspeitas sobre o seu uso analtico in vivo 27,147.

6.2.6 Outros biomarcadores

O cabelo uma amostra biolgica de fcil coleta e no invasiva, com custo mnimo, sendo facilmente armazenado e transportado para anlise laboratorial. Estes atributos fazem com que o cabelo seja um substrato atraente para biomonitoramento, pelo menos, superficialmente. Muitos tm sugerido o seu uso para avaliar a exposio ao Pb, uma vez que o metal tambm excretado por esta via. Essas propostas surgem particularmente nos pases em desenvolvimento, onde os servios laboratoriais especializados nem sempre esto disponveis e os recursos so limitados 148. No entanto, 32

existe um amplo debate sobre as limitaes do cabelo como biomarcador de exposio aos metais em geral. Existem muitas questes relativas ao Pb, tais como as preocupaes pr-analtica para controle de contaminao, amostragem e os intervalos de referncia, que tambm se aplicam a outros metais 132,149,150,151,152. Como o cabelo, as unhas possuem muitas vantagens superficiais como biomarcador para exposio ao Pb, especialmente porque a coleta no-invasiva e simples, assim como as amostras de unha so bastante estveis aps a coleta, no exigindo condies especiais de armazenamento. A concentrao de Pb na unha considerada um reflexo da exposio a longo prazo, pois esse compartimento fica isolado de outras atividades metablicas do corpo 153. Uma vez que as unhas dos ps so menos afetadas pela contaminao ambiental exgena do que as unhas das mos, aquelas tm sido preferidas para estudos de exposio ao Pb. As unhas dos ps tm uma taxa de crescimento menor do que as da mo (at 50% mais lenta, especialmente no inverno) e, portanto, podem fornecer uma melhor medio da exposio ao Pb 132. A concentrao de Pb nas unhas parece depender da idade do sujeito 154, porm parece no depender do sexo 155,156. At o momento, diversos dados foram obtidos com base na utilizao de biomarcadores alternativos no monitoramento da exposio ao chumbo. No entanto, ainda no est claro se estes resultados so melhores do que as informaes obtidas a partir de medies de Pb-S. Obviamente, muitas das limitaes identificadas nestes biomarcadores devero ser esclarecidas antes que estas alternativas possam ser aceitas como indicadores confiveis da exposio ao Pb. Atualmente, a medio de Pb-S ainda o indicador mais confivel da exposio ao Pb recente, apesar de que a medio em srie do Pb-S pode oferecer uma avaliao melhor das flutuaes temporais da absoro de Pb 132.

33

6.3 EXPOSIO OCUPACIONAL

Existem duas maneiras pelas quais o chumbo pode estar presente em variados nveis no organismo: por meio da contaminao ambiental ou pela exposio ocupacional
157,158

. A exposio ocupacional o principal modo pelo qual ocorre a

absoro excessiva de chumbo em adultos. Medidas preventivas tm diminudo o nmero de casos de contaminao por chumbo nos pases desenvolvidos, porm as conseqncias dos longos perodos de exposio em trabalhadores assintomticos no so totalmente conhecidas 157.

6.3.1 Limites de exposio ocupacional

Sabendo-se que o grau de toxicidade de agentes qumicos presentes no ar ou em uma fonte endgena depende, entre outros fatores, da sua concentrao, da via de absoro e do tempo de exposio e que, muitas vezes, impossvel evitar a exposio a essas substncias no ambiente de trabalho, foram estabelecidos valores-limites para a exposio ocupacional a substncias qumicas, entre elas o chumbo. O objetivo desses limites manter as concentraes ambientais em nveis abaixo dos quais, o risco de agravo sade do trabalhador seja minimizado, tendo sido obtidos a partir do estudo das relaes dose-efeito e dose-resposta para a exposio humana ao Pb e seus compostos
30,37,159

. As unidades de medida de concentrao mais comumente

empregadas na caracterizao dos limites de exposio so mg m-3 e g m-3 no ar ou de mg dL-1 e g dL-1 para os fluidos biolgicos, variando de acordo com o metal analisado e a concentrao normalmente encontrada em cada matriz. Para comparao dos valores recomendados com os resultados obtidos no estudo, esta pesquisa adotou a unidade g dL-1, mundialmente utilizada para o Pb-S. 34

No Brasil, em 1978, o Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) elaborou normas regulamentadoras da exposio ocupacional a produtos txicos, dentre eles o chumbo: as NRs n 7 e n 15. A NR-7 identifica os agentes qumicos nocivos sade humana e estabelece parmetros para controle biolgico da exposio ocupacional a esses produtos atravs da anlise do indicador biolgico adequado (Tabela 3) 160. Segundo a NR-7, limite de exposio ocupacional consiste no valor acima do qual devem ser iniciadas aes preventivas de forma a minimizar a probabilidade de que as exposies a agentes ambientais ultrapassem os limites de exposio. Nas situaes em que os resultados se encontram acima do limite de exposio ocupacional (LEO), torna-se necessria a implantao de medidas de controle e/ou modificao. Estes limites levam em conta a concentrao da substncia, a utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI) e as medidas de higiene industrial 160,161. A NR-7 estabelece 40 g dL-1 como o valor de referncia de normalidade (VR) para o chumbo no sangue, ou seja, valor possvel de ser encontrado em populaes no expostas ocupacionalmente. Convencionalmente, o VR equivale metade do valor estabelecido como limite para exposio ocupacional. Para a Comunidade Europia (CE), o valor de 35 g dL-1 considerado como referncia para a populao em geral, no exposta ocupacionalmente ao Pb 160,162. Com relao exposio ocupacional, a NR-7 estabelece o ndice biolgico mximo permitido (IBMP) de 60 g dL-1, valor mximo de referncia que, supostamente, no oferece risco de danos sade da maioria das pessoas ocupacionalmente expostas e que, se ultrapassado, caracteriza a exposio excessiva 160. O valor de 30 g dL-1 de sangue o VR recomendado pela American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) para trabalhadores expostos ao Pb 163. A ACGIH utiliza um Pb-S de referncia de 10 g dL-1 para crianas e de 30 g dL-1 para adultos, sendo o limite mximo (MLL) de 50 g dL-1 (tabela 3). Contudo, 35

embora tenham estabelecido parmetros, as agncias reguladoras norte-americanas tambm deixam claro que nenhuma quantidade de exposio ao Pb totalmente segura
9,164

. Nos Estados Unidos existem, ainda, outras agncias federais que editam e

aplicam regulamentaes sobre segurana e sade ocupacional para empresas e indstrias instaladas no pas. O rgo responsvel por regulamentar a segurana e a sade no ambiente de trabalho, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), recomenda afastamento do profissional com concentraes acima de 50 g dL-1 e retorno s atividades apenas quando as concentraes estiverem abaixo de 40 g dL-1
165

. Se concentraes de chumbo em sangue total estiverem entre 40 e 50 g dL-1,

recomenda-se monitorao mensal. A partir de correlao clnica, determinao de fatores de exposio e concentrao sangunea acima de 60 g dL-1, pode-se instituir terapia de quelao
166

. O National Institute for Occupational Safety and Health

(NIOSH), rgo do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estabelece como seguro o limite de 10 g dL-1 para exposio ao Pb, considerado normal para a populao em geral, no exposta (tabela 3) 163. Na Europa, a proteo aos trabalhadores contra riscos qumicos regulada pela CE, atravs do Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL), que estabelece limites de exposio ocupacional a agentes qumicos, bem como valoreslimites biolgicos. Para o Pb inorgnico preconizado um Pb-S de 35 g dL-1 162. Assim como a ACGIH, que reconhece a existncia de variao na resposta biolgica a uma determinada substncia qumica, independentemente da concentrao dessa substncia no ambiente, vrios autores argumentam que, ao estabelecerem limites de exposio, as normas regulamentadoras no levam em considerao fatores que deixam os indivduos mais suscetveis aos efeitos da exposio, tais como fontes adicionais de exposio, a possibilidade de uma diminuio da resistncia devido a 36

baixos nveis de clcio na dieta, a existncia de doenas crnicas e de condies especiais (crianas, mulheres grvidas e pessoas idosas) que fragilizam o sistema imunolgico e ainda a predisposio gentica 53,167,168. Parece ser consenso na comunidade cientfica que os valores usados como referncia atualmente devem ser reduzidos, principalmente porque j foi comprovado que doses entre 5 e 10 g dL-1 de chumbo no sangue, consideradas pequenas, de acordo com as normas vigentes, j indicam exposio acima do normal e esto relacionadas a vrios efeitos 2,4,7,17,20,27.

Tabela 3: Limites do Pb-S, segundo instituio regulamentadora

AGNCIAS MTE

LIMITES DE EXPOSIO (g dL-1) 40 g dL 60 g dL

-1 -1

COMENTRIOS Indica exposio excessiva, e tem significado clnico ou toxicolgico prprio Crianas e populao no exposta * Causa de notificao escrita e exame mdico ** Causa de afastamento mdico da exposio Indica exposio ao valor limite (TLV)

CDC/NIOSH

10 g dL-1

OSHA

(*) 40 g dL (**) 60 g dL-1

-1

ACGIH

30 g dL-1

SCOEL

35 g dL-1

Indica exposio ao valor limite (TLV)

Fonte: Brasil (1978) 160; ATSDR (2011) 163; SCOEL (1975) 169.

37

7 MATERIAIS E MTODOS

7.1 REA DE ESTUDO

A rea de estudo foi composta pelas Unidades da Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro (PMERJ), localizadas na cidade do Rio de Janeiro e selecionadas pela corporao.

7.2 POPULAO DE ESTUDO

A Diretoria Geral de Sade (DGS) da PMERJ listou 377 policiais militares que apresentaram afastamento crnico por leso por perfurao por arma de fogo (PAF). Deste universo, 293 encontravam-se no servio ativo, sendo que, para facilitar os contatos com os policiais alvejados e aumentar a possibilidade de encontrar aqueles que possuam projtil (eis) alojado (s), a 1 Seo do Estado-Maior Geral da PMERJ, optou por enviar ofcios para as Organizaes de Polcia Militar (OPM) que contivessem pelo menos quatro daqueles feridos por PAF. Assim, chegou-se a 217 policiais, sendo que os demais se encontravam em menor nmero espalhados pelas OPM ou no interior do Estado do Rio de Janeiro. Aps a 1 Seo ter enviado ofcios a todas as unidades que continham pelo menos quatro policiais que haviam sido alvejados, os voluntrios foram centralizados por aquela Seo e seus contatos foram repassados ao pesquisador, que se encarregou de entrar em contato com aqueles policiais e de realizar os acertos necessrios coleta de 38

dados. Vale ressaltar que, em conversa informal com o Chefe da 1 Seo, antes de serem enviados os ofcios para as OPM, o mesmo disse que deveria encontrar certa resistncia dos policiais em participar do estudo, pois aqueles a quem ele conhecia e que possuam projtil (eis) alojado (s) no corpo no se mostraram interessados em participar da pesquisa pelas recordaes negativas que o evento continuava a lhes proporcionar. Inicialmente foram realizados contatos pessoais com a direo do Hospital Central da Polcia Militar (HCPM), visando informao a respeito da pesquisa, e o Comando Geral da PMERJ, por intermdio da DGS, permitiu a utilizao das dependncias daquele hospital, porm, as coletas de dados foram realizadas nas dependncias da Escola de Aperfeioamento de Oficiais do Exrcito Brasileiro (EsAO), com a finalidade de facilitar a logstica das coletas. A populao de estudo foi composta por quinze voluntrios. Os policiais alvejados por arma de fogo e que possuam algum projtil alojado tiveram seus dados comparados com o grupo controle, formado pelo pessoal que alegadamente no foi alvejado por arma de fogo e nem teve contato ocupacional ou acidental com o chumbo.

7.2.1 Critrios de seleo da populao

7.2.1.1 Incluso

1) Concordncia em participar do estudo e, para isso, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B); 2) Policiais militares, da ativa, do sexo masculino, maiores de 18 anos; 3) Policiais alvejados por arma de fogo, que possuam projtil (eis) alojado (s) em seus corpos; e 4) Policiais que nunca foram baleados, para comporem o grupo controle. 39

7.2.1.2 Excluso

1) Menores de 18 anos; 2) Mulheres; 3) Policiais que estiveram em situaes em que normalmente ocorre uma maior mobilizao do Pb como nos estados fisiolgicos e patolgicos, que promovem a ressoro ssea tais como distrbios no equilbrio cido-base, infeces, intervenes cirrgicas, osteoporose, tirotoxicose, fraturas, e terapias com certas drogas, o que foi verificado pelos questionrios; e 4) Policiais que sabidamente estiveram expostos ocupacional ou

ambientalmente ao chumbo.

7.2.2 Aspectos ticos

Respeitando a Resoluo N 196/96 do Conselho Nacional de Sade que trata dos quatro referenciais bsicos da biotica: autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia, entre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito comunidade cientfica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado, este estudo obedeceu aos seguintes princpios: Todos os policiais militares participantes foram informados dos termos da pesquisa e, aps livre concordncia, assinaram em duas vias, antes do incio dos procedimentos, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B), submetido e aprovado juntamente com o Projeto de Pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da ENSP/FIOCRUZ (Protocolo de Pesquisa CEP/ENSP N 02/10 40

CAAE: 0002.0.031.000-10; CONEP: FR-313690). A adeso pesquisa foi voluntria, esclarecendo-se aos sujeitos que nenhum tipo de prejuzo seria imputado aos que no desejassem participar, seja em relao pesquisa ou s instituies envolvidas. Aps esclarecimentos sobre a pesquisa, foi solicitada a leitura e a assinatura do Termo de Consentimento (Anexo B). Toda a equipe envolvida na pesquisa assinou um Termo de Sigilo, em que se comprometeram a no divulgar quaisquer informaes pessoais que pudessem identificar o sujeito. O estudo no envolveu riscos maiores do que aqueles proporcionados por uma coleta de sangue normalmente realizada para hemogramas ou anlise de metablitos ou taxas de componentes do sangue. No entanto, alguns sujeitos sentiram certo desconforto durante a coleta de sangue, no tendo sido necessria a realizao da puno em mais de um local. O laudo com os resultados dos nveis de chumbo no sangue foi enviado a cada sujeito por e-mail ou pessoalmente, em envelope lacrado. Alguns sujeitos da pesquisa que apresentaram resultados de chumbo no sangue considerados elevados foram avisados, e encaminhados para o HCPM, para ser avaliado por mdico devidamente capacitado. O relatrio final da pesquisa foi repassado ao Comando Geral da PMERJ, e os resultados da mesma foram encaminhados

individualmente aos sujeitos participantes. Todos os dados coletados nesta pesquisa so confidencias e foi assegurado o sigilo sobre a participao do paciente. As informaes foram codificadas, de forma a impossibilitar a identificao, e armazenadas no computador do pesquisador responsvel, em arquivo 41

protegido por senha. Aps o prazo de cinco anos, todos os registros (questionrios e arquivos eletrnicos) da pesquisa, que se encontrarem de posse do pesquisador, sero destrudos. Cada sujeito recebeu uma cpia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assinado pelo pesquisador responsvel pela pesquisa com seu telefone e endereo institucional assim como do Comit de tica em Pesquisa da ENSP. Os materiais biolgicos coletados foram usados na determinao da concentrao do chumbo e descartados em seguida, segundo as normas de biossegurana. J os dados provenientes dos questionrios e dos resultados das anlises das amostras, aps tratamento estatstico, constam do corpo da dissertao e podero fazer parte de artigos cientficos. Entretanto, ficaro sob a guarda do coordenador do projeto por cinco anos, quando ento sero destrudos.

7.3 EXPERIMENTAL

7.3.1 Coleta de dados

Um questionrio foi aplicado aos indivduos (Anexo A) que concordaram em participar do estudo, visando ao conhecimento das variveis scio-econmicas (questionrio da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa ABEP) 170, mesclado com perguntas do questionrio CAGE, validado, no Brasil, por Masur e Monteiro (1983) 171, para buscar identificar a presena de alcoolismo crnico como varivel de confundimento e do questionrio Q16, para levantar possveis efeitos da exposio ao chumbo, apesar destes questionrios no serem instrumentos de diagnstico.

42

O questionrio foi basicamente formado por dados de identificao do sujeito e mais 46 perguntas simples que formaram sete blocos distintos: classe econmica (questes 1 e 2), caractersticas ocupacionais (questes 3 a 6), caractersticas da munio que o atingiu (questes 7 a 14), exposio ambiental ao chumbo (questes 15 a 21), exposio ao chumbo pelo fumo (questes 22 a 25), possibilidade de alcoolismo (questes 26 a 30), e sintomas neurolgicos (questes 31 a 46). As questes 1 e 2 esto relacionadas ao nvel de escolaridade e classe econmica. Tais itens, em conjunto com a identificao do sujeito e as caractersticas ocupacionais (questes de 3 a 6) serviram para descrever e caracterizar a populao estudada ao mesmo tempo em que serviram para buscar esclarecer a intensidade do contato com munio no ambiente de trabalho. Em relao s caractersticas da munio que o atingiu (questes 7 a 14), procurou-se descrever da melhor maneira possvel as particularidades do projtil e/ou fragmentos e da localizao dos mesmos. Desta forma, os itens relacionados quantidade e tipo de projteis alojados e o tempo em que os mesmos encontram-se no organismo foram fatores muito importantes na anlise. Com relao ao calibre dos projteis, por exemplo, foi considerada a massa em gramas de cada projtil (158g .38) (124g 9mm) e (200g .45). As questes 15 a 21 buscaram analisar a exposio ambiental referida ao Pb, tentando desta forma identificar possveis fontes externas que pudessem interferir no Pb-S, tais quais o contato com outras formas de chumbo como morar em uma regio potencialmente contaminada com Pb ou mesmo ter algum passatempo em que utilize o Pb com alguma freqncia. Em relao exposio ao Pb pelo fumo, as perguntas de 22 a 25 buscaram identificar aqueles que poderiam ter no fumo outra fonte de contaminao. Analisando

43

estes itens pudemos caracterizar melhor o perfil de consumo de fumo e estabelecer as diferentes categorias de exposio pelo cigarro: pouco, mdio ou muito exposto. Os itens de 26 a 30 serviram para tentar identificar policiais que apresentam problemas relacionados ao uso abusivo de bebidas alcolicas. Esta identificao foi necessria em virtude de o alcoolismo crnico geralmente apresentar sintomas e efeitos que podem ser confundidos com aqueles apresentados por sujeitos com alto Pb-S. Foram utilizadas as perguntas do questionrio CAGE, que resultado das palavraschaves contidas em cada uma das quatro questes que o compem (questes 27 a 30). Neste questionrio as questes devem ser respondidas como sim ou no e respostas como "de vez em quando" so consideradas como sim. Considera-se um indivduo como possvel portador de problemas relacionados ao lcool se assinalar sim para pelo menos duas questes 53,172,173,174.

27) C (Cut-down) 28) A (Annoyed) 29) G (Guilt) 30) E (Eye-opener)

Alguma vez o Sr sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcolica ou parar de beber? As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcolica? O senhor se sente chateado consigo mesmo pela maneira como costuma tomar bebida alcolica? O Sr costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Por fim, as questes 31 a 46 foram perguntas do questionrio Q16, composto por 16 questes que buscam identificar indivduos com possveis sintomas neurolgicos relacionados contaminao por substncias neurotxicas. Considera-se como suspeito de contaminao o sujeito que assinalar sim para pelo menos trs questes 53,175,176.

44

31) O Sr esquece facilmente das coisas? 32) Os seus familiares e/ou amigos tm falado que o Sr est esquecido? 33) 34) Freqentemente o Sr esquece de realizar atividades que considera importantes (como desligar o fogo ou trancar a porta, etc)? difcil entender as notcias, programas e novelas que o Sr assiste na TV ou escuta no rdio?

35) O Sr tem freqentemente dificuldade para se concentrar? 36) O Sr se sente freqentemente irritado sem motivo ? 37) O Sr se sente freqentemente abatido ou triste sem motivo? 38) O Sr precisa fazer anotaes sobre atividades que sabe que deve realizar? 39) O Sr se sente excessivamente cansado? 40) O Sr sente, s vezes, como se houvesse uma presso sobre o peito? 41) O Sr tem a sensao de que vai cair ao estar de p ou caminhando? 42) O Sr sente freqentemente pontadas dolorosas, dormncia ou

formigamento em alguma parte do corpo?

43) O Sr tem dificuldades para abotoar ou desabotoar botes? 44) O Sr sente que tem perdido foras nos seus braos ou nas suas pernas? 45) Quando o Sr acorda durante o sono, tem dificuldades de voltar a dormir? 46) O seu interesse sexual vem diminuindo?

Como o nmero de participantes era conhecido, os questionrios foram impressos em quantidade equivalente. Aps preenchimento pelos sujeitos da pesquisa, cada questionrio foi acondicionado em um envelope lacrado e mantido sob a guarda do coordenador do trabalho, nica pessoa que teve acesso s respostas dadas e identificao dos participantes. Em todos os casos, o questionrio foi autopreenchido.

45

7.3.1.1 Pr-teste

Com o objetivo de identificar possveis erros na formulao do questionrio que justificassem uma modificao da redao, alterao do formato ou mesmo excluso da verso final, foi aplicada uma verso preliminar do questionrio em um grupo de militares que exercem a sua profisso em ambiente e contexto semelhantes aos da pesquisa real. O primeiro pr-teste foi realizado em uma unidade militar do Rio de Janeiro. Dez militares que no participariam da pesquisa aceitaram participar do pr-teste. Do total de 46 questes apresentadas, quatro no forneceram as respostas esperadas, mostrando necessidade de reformulao das perguntas. Aps reformulao das questes, o questionrio foi novamente testado em um grupo de cinco militares diferentes daqueles que haviam respondido o questionrio no primeiro teste. Dessa vez todas as questes mostraram-se compreensveis e respondidas satisfatoriamente pelos participantes.

7.3.2 Coleta e conservao das amostras biolgicas

A coleta do material biolgico ocorreu nas instalaes do Servio de Sade da Escola de Aperfeioamento de Oficiais do Exrcito Brasileiro. Amostras de sangue total foram coletadas em tubos a vcuo heparinizados (7 mL) especficos para a determinao de elementos trao. Todos os tubos foram etiquetados com um cdigo alfanumrico correspondente a cada indivduo, para resguardar o anonimato dos mesmos, data e horrio de coleta. As amostras foram conservadas a uma temperatura aproximada de 4C, acondicionadas em posio vertical e posteriormente transportadas sob refrigerao para o Laboratrio de Toxicologia do Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e 46

Ecologia Humana (CESTEH), onde permaneceram congeladas at a anlise.

7.3.3 Instrumental

Foi utilizado um espectrmetro de absoro atmica AAnalyst 800 equipado com corretor de fundo Zeeman e um amostrador automtico AS 800, todos da PerkinElmer (Norwalk, CT USA), alm de tubos de grafite piroltico com end cap (PerkinElmer). O comprimento de onda da lmpada de catodo oco (Perkin-Elmer) de chumbo de 283,3 nm e a largura da fenda de 0,7 nm. A avaliao do sinal corrigido foi realizada por medidas de absorvncia integrada (rea de pico).

7.3.4 Descontaminao do material

Todo material plstico e vidraria utilizados ficaram imersos por um perodo mnimo de 24 horas em soluo de Extran (Merck, Elmsford, USA) a 5% (v/v), enxaguados abundantemente em gua corrente e novamente imersos por, pelo menos, 48 horas em soluo de cido ntrico (Merck) 10% (v/v), para descontaminao. Em seguida, foram lavados copiosamente com gua ultra pura do tipo Milli-Q (Millipore, Bedford, USA) e secos a 40 C em estufa. At o uso, o material foi guardado devidamente protegido de contato com superfcies metlicas e de poeira 27.

7.3.5 Reagentes e solues

Todos os reagentes utilizados foram, pelo menos, de grau analtico (PA). Os padres foram preparados diariamente por diluies apropriadas das solues estoque de 1000 g mL-1 de chumbo (Merck) em cido ntrico 0,2% (v/v), usando-se gua 47

previamente purificada em sistema Milli-Q (Millipore) para as diluies. Na preparao do modificador foi utilizada uma mistura de nitrato de magnsio 10 g L-1 e nitrato de paldio 10 g L-1, tambm Merck, em cido ntrico 0,2% (v/v), de modo a conter 15 g de Pb metlico e 10 g de Mg(NO3)2 em 10 L de soluo dentro do forno.

7.3.6 Preparao das amostras

O sangue total foi diludo em Triton X-100 0,1% (v/v) (Merck) na proporo de 1+9 para a determinao de Pb.

7.3.7 Exatido

A qualidade analtica dos resultados foi monitorada por intermdio de programas de controle interlaboratorial com o Instituto Nacional de Seguridad y Higiene en el Trabajo (Zaragoza, Espanha) e Instituto Adolfo Lutz (So Paulo, Brasil). A exatido dos resultados foi acompanhada por meio da anlise, em cada srie de amostras, dos seguintes materiais de referncia, diludos conforme sua concentrao: * Contox Blood Lead Controls (Kaulson Laboratories, USA): 5 3 g dL-1 (LBO33RO2, Low Level), 25 4 g dL-1 (MB30REO2, Medium Level).

7.3.8 Tratamento estatstico

Foi utilizada a estatstica descritiva para caracterizar os grupos e apresentar os valores da contaminao por Pb na populao estudada e nos dois grupos. O Teste de Shapiro-Wilk foi usado para testar a normalidade dos dados analisados. Dos resultados 48

deste teste, concluiu-se que as variveis analisadas da populao estudada no seguiram a curva normal. Desta forma, foram realizados testes estatsticos no-paramtricos 43,177. A correlao de Spearman, indicada para amostras pequenas e variveis no paramtricas
53,178,179,180

, foi utilizada para identificar as possveis correlaes entre as

variveis: (1) tempo de exposio ao projtil, (2) vascularizao da rea onde o projtil est alojado, (3) calibre do projtil, (4) sintomas neurolgicos, e (5) Pb-S, depois de aplicados os ndices de contaminao pelo Pb formulados neste estudo, com os nveis de chumbo no sangue. O Teste de Mann Whitney foi realizado para verificar se existia diferena estatisticamente significativa na concentrao de chumbo no sangue, e nos sintomas neurolgicos entre os grupos exposto e controle. A regresso linear
181

foi

utilizada para formular ndices de contaminao por projtil(eis) alojado(s). O nvel de significncia adotado foi p = 0,05 e os softwares utilizados foram o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 13.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) e Microsoft Excel 2010.

49

8 RESULTADOS E DISCUSSO

8.1 POPULAO DE ESTUDO

A populao de estudo foi composta por quinze policiais voluntrios, todos do sexo masculino. Inicialmente, era oito o nmero de sujeitos que j haviam sido baleados e ainda possuam projtil ou fragmentos alojados em seus corpos. Entretanto, um desses participantes indicou no questionrio que teve o projtil extrado logo aps o episdio. Por isso, foi retirado do grupo exposto e analisado isoladamente, uma vez que seu Pb-S, apesar de no ter sido to elevado em relao referncia, foi 56,73% maior do que a maior concentrao encontrada no grupo controle. Desta forma, a populao final foi composta por dois grupos, com sete sujeitos cada.

8.2 CARACTERIZAO DA POPULAO DE ESTUDO

8.2.1 Perfil antropomtrico

O grupo componente da populao de estudo possui idade mdia de 36,00 6,75 anos de idade, 80,36 14,19 quilogramas de massa corporal, altura mdia de 1,74 0,05 metros. Os dados descritos acima, bem como os dados relativos aos grupos separadamente, podem ser encontrados na tabela 4.

50

Tabela 4 Caracterizao da populao quanto idade, massa corporal e altura

GRUPO Controle Exposto Populao

N 7 7 14

IDADE (anos) 33,14 6,31 38,86 6,31 36,00 6,75

MASSA CORPORAL (Kg) 80,29 18,48 80,43 9,74 80,36 14,19

ALTURA (m) 1,75 0,06 1,72 0,03 1,74 0,05

8.2.2 Perfil ocupacional

Da populao estudada, 14,29% (2) eram capites, que compuseram o grupo controle, 14,29% (2) primeiros-sargentos, sendo 1 em cada um dos grupos, 21,43% (3) segundos-sargentos, sendo 2 do grupo exposto e 1 do grupo controle, 21,43% (3) terceiros-sargentos, sendo 1 do grupo de exposto e 2 do grupo controle, 14,29% (2) cabos, que eram do grupo exposto, e 14,29% (2) eram soldados, sendo 1 de cada grupo (Tabela 5).
Tabela 5 Caracterizao da populao quanto ao posto/graduao

POSTO / GRADUAO Capito 1 Sargento 2 Sargento 3 Sargento Cabo Soldado TOTAL

CONTROLE N % 2 28,57 1 14,29 1 14,29 2 28,57 ----00,00 1 14,29 7 100

EXPOSTO N % ----00,00 1 14,29 2 28,57 1 14,29 2 28,57 1 14,29 7 100

POPULAO N % 2 14,29 2 14,29 3 21,43 3 21,43 2 14,29 2 14,29 14 100

Os componentes da populao de estudo possuam 16,14 7,10 anos de servio na Polcia Militar. Os grupos exposto e controle possuam 17,29 7,54 e 15,00 7,02 anos de servio, respectivamente (Tabela 6).

51

Tabela 6 Caracterizao da populao quanto ao tempo de servio na Polcia Militar

GRUPO Controle Exposto Populao

N 7 7 14

TEMPO DE SERVIO (anos) 15,00 7,02 17,29 7,54 16,14 7,10

8.2.3 Nvel de escolaridade

Em relao ao nvel de escolaridade, 14,29% dos sujeitos possuam nvel superior completo e fizeram parte do grupo controle, 71,43% possuam superior incompleto, 7,14% o ensino mdio incompleto, e 7,14% deles possuam o ensino fundamental incompleto (Tabela 7).

Tabela 7 Caracterizao da populao quanto ao nvel de escolaridade

NVEL DE ESCOLARIDADE Superior Completo Superior Incompleto Mdio Incompleto Fundamental Incompleto TOTAL

CONTROLE N 2 4 1 ----7 % 28,57 57,14 14,29 00,00 100

EXPOSTO N ----6 ----1 7 % 00,00 85,71 00,00 14,29 100

POPULAO N 2 10 1 1 14 % 14,29 71,43 7,14 7,14 100

8.2.4 Perfil econmico

O Critrio de Classificao Econmica Brasil (CCEB), proposto pela Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)
170

um instrumento de

segmentao econmica que utiliza o levantamento de caractersticas domiciliares 52

(presena e quantidade de alguns itens domiciliares de conforto e grau escolaridade do chefe de famlia) para diferenciar a populao. O critrio atribui pontos em funo de cada caracterstica domiciliar e realiza a soma destes pontos. feita ento uma correspondncia entre faixas de pontuao do critrio e estratos de classificao econmica definidos por A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, E. Em relao classe econmica da populao de estudo, encontramos 2 (14,29%) dos sujeitos pertencentes classe A2, 7,14% da classe B1, 57,00% da classe B2, e 21,43% pertencentes classe C1 (Tabela 8).

Tabela 8 Caracterizao da populao quanto classe econmica

CLASSE ECONMICA A2 B1 B2 C1 TOTAL

CONTROLE N % 2 ----4 1 7 28,57 00,00 57,14 14,29 100

EXPOSTO N % ----1 4 2 7 00,00 14,29 57,14 28,57 100

POPULAO N % 2 1 8 3 14 14,29 7,14 57,00 21,43 100

8.3 CHUMBO SANGUNEO

Os grupos exposto e controle apresentaram Pb-S de 10,49 9,62 e 2,43 0,65, respectivamente (Tabela 9). Uma vez que o desvio-padro um elemento estatstico que mede a variao ou disperso entre valores analisados, o grande desvio-padro encontrado no Pb-S do grupo exposto (9,62) expressa valores de Pb-S distantes uns dos outros, ou seja, dados bastante heterogneos. Por sua vez, o pequeno desvio-padro do grupo controle e sua proximidade de zero (0,65) indica dados menos dispersos e mais homogneos neste grupo. A anlise das amostras de sangue dos policiais militares mostrou que havia presena de Pb neste fluido biolgico de todos os indivduos, embora em nveis abaixo 53

do VR de 40 g dL-1 estabelecido pela NR-7 e de 30 g dL-1 pela ACGIH, com exceo do sujeito 12, cujo Pb-S foi estatisticamente igual ao valor mnimo preconizado pela ACGIH. A populao apresentou concentraes mnima e mxima de 1,68 0,10 g dL-1 e 29,94 1,92, respectivamente (Tabela 9). A mdia de todas as amostras avaliadas foi 6,46 7,77 g dL-1 com uma mediana de 3,59, varincia de 60,41, erro padro de 2,08 e amplitude de 28,26 g dL-1 (Tabela 10).

Tabela 9 Pb-S nos grupos

GRUPO

SUJEITO 1 2 3 4 5 6 7 Mdia 8 9 10 11 12 13 14 Mdia Mdia

POPULAO

Pb-S (g dL-1) 2,54 0,02 1,89 0,13 1,68 0,10 3,49 0,10 2,73 0,14 2,84 0,11 1,86 0,12 2,43 0,65 3,68 0,11 6,10 0,42 4,16 0,05 16,54 0,71 29,94 1,92 7,78 0,03 5,26 0,10 10,49 9,62 6,46 7,77

EXPOSTO

CONTROLE

54

Tabela 10 Estatstica descritiva do Pb-S nas amostras de sangue da populao estudada

CONCENTRAO Pb-S (g dL-1) N Mnima Mxima Mdia Mediana Varincia Erro padro Amplitude

CONTROLE 7 1,68 0,10 3,49 0,10 2,43 0,65 2,54 0,43 0,25 1,81

EXPOSTO 7 3,68 0,11 29,94 1,92 10,49 9,62 6,10 92,55 3,64 26,26

POPULAO 14 1,68 0,10 29,94 1,92 6,46 7,77 3,59 60,41 2,08 28,26

A NR-7 estabelece 60 g dL-1 de Pb como IBMP para a exposio ocupacional ao chumbo e at 40 g dL-1 de Pb como valor de referncia para a populao em geral, no exposta ocupacionalmente 160. As concentraes de chumbo no sangue obtidas, particularmente no grupo exposto, esto abaixo dos limites preconizados pelo MTE (40 g dL-1), pela ACGIH (30 g dL-1) e pelo SCOEL (35 g dL-1). Porm, a mdia daquele grupo foi maior do que o limite considerado seguro para as crianas e a populao em geral preconizado pelo CDC/NIOSH (10 g dL-1) e demonstrou ser estatisticamente maior do que as taxas obtidas no grupo controle. Os valores do grupo exposto variaram entre 5,44 e 757,88% em relao maior concentrao obtida no grupo controle. A Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) classificou trs nveis de exposio ao chumbo baseados na taxa de Pb-S. considerada baixa exposio ao chumbo, quando o nvel desta substncia em sangue est entre 10 e 20 g dL-1. Concentraes entre 21 e 60 g dL-1 predizem uma exposio moderada, enquanto que nveis de chumbo no sangue acima de 61 g dL-1 apontam para exposio elevada
182

. De acordo com esta classificao, a mdia do Pb-S do grupo exposto ficou dentro da

variao para baixa exposio ao metal, sendo que apenas um dos sujeitos se manteve 55

na faixa de exposio moderada (sujeito 12). Dentro dos limites da baixa exposio, tambm s apareceu um indivduo (sujeito 11), visto que todos os outros ficaram abaixo de 10 g dL-1. J em relao ao grupo controle, todos os sujeitos se encontraram em faixa inferior quela considerada como baixa pela ATSDR. Alguns trabalhos, em sua maioria estudos de caso, apontaram concentraes de chumbo sanguneo elevadas em sujeitos envolvidos de alguma forma com o chumbo das munies (Tabela 11). Porm, vrios autores afirmam que os valores atualmente usados como referncia para o Pb-S deveriam ser diminudos, tendo em vista considerarem que os mesmos encontram-se elevados para a realidade atual e que nveis de Pb entre 5 e 10 g dL-1 sugerem algum tipo de exposio e apresentam possibilidades de efeitos adversos sade 183,184,185.

Tabela 11 Pb-S advindos de fontes relacionadas a munies

LOCAL Texas, EUA Texas, EUA Campinas, Brasil Flrida, EUA Saskatchewan, Canad Texas, EUA

FONTE Ferida por munio * Projteis alojados (projteis, estilhaos, fragmentos, chumbo grosso) Projtil alojado no quadril* Ingesto de 206 projteis* Ingesto de chumbinho de espingarda de ar comprimido* Projtil alojado prximo ao joelho*

Pb-S (g dL-1) 353 40 - 525

REFERNCIA 114 186

40,1 391 35 - 56 113

23 187 188 117

* Estudo de caso. Fonte: Adaptado de World Health Organization (WHO) (2006) 9.

A maioria dos casos relacionados a projteis ou fragmentos apresentados na tabela 11 apresenta valores de Pb-S acima dos valores de referncia em vigor, ao contrrio do que foi encontrado nesta pesquisa. Porm, a comparao entre os valores 56

do grupo exposto e do grupo controle, de acordo com o teste de Mann-Whitney, indicou diferena significativa entre os grupos (z = 3,130 e p = 0,002) demonstrando, assim, que na comparao entre sujeitos de um grupo relativamente homogneo como o que foi analisado neste trabalho, no deve ser levada em considerao a comparao isolada dos valores obtidos com os limites de referncia. Outras variveis devem ser analisadas em conjunto. Em comparao com categorias profissionais expostas ocupacionalmente ao chumbo proveniente de armas de fogo, foi relatado que instrutores e trabalhadores de estandes de tiro podem ser expostos a altas concentraes de chumbo e podem apresentar concentraes elevadas de chumbo no sangue 9. Analogamente, pessoal envolvido diretamente com a execuo de muitos disparos com arma de fogo, como o caso dos policiais militares do Rio de Janeiro, tambm est constantemente exposto ocupacionalmente ao Pb. A exposio ao chumbo associada aos disparos de armas de fogo em campos de tiro cobertos comeou a ser monitorada no incio da dcada de 1970. Nos ltimos 20 anos, numerosas avaliaes da exposio foram realizadas em estandes de tiro cobertos e ao ar livre 9. Diversos fatores podem contribuir para o aumento da concentrao de chumbo no ar desses estandes: a fragmentao dos projteis durante os disparos, a vaporizao explosiva da espoleta, que pode conter estifinato de chumbo [PbO2H(NO2)3] e perxido de chumbo [PbO2], e a ventilao inadequada do estande no caso de ser indoor
189,190,191,192

. Algumas pesquisas sobre a exposio ao chumbo em

trabalhadores de estandes de tiro podem ser verificadas na tabela 12.

57

Tabela 12 Pb-S medidos em trabalhadores e usurios de estandes de tiro

PAS

TAREFAS

N e SEXO
10

IDADE (anos)

HISTRICO NO TRABALHO (anos)

4 21

Pb-S (g dL-1) Mdiaa

37,2 33,3 (incio da estao) 55,5 (final da estao) 13,8b

Ref

Limites
22,459,6 193

China

Empregados de estande indoor Estande de rifle de pequeno calibre indoor Estande indoor arma de fogo Estande indoor arma de ar (chumbinho) Oficiais de polcia da ativa ou aposentados Estande indoor para oficiais de polcia Soldados Trabalhadores integrais de estande indoor Trabalhadores parciais de estande indoor

NR

Nova Zelndia

52 (H+M)

17 68

Atiradores recreacionais

NR

194

22 (H+M)

42,4

10,2

6,922,8 195

Sucia

21 (H+M)

46,8

13,7

8,4b

2,022,2

75 (H) 3 (M)

43 32

NR > 9 anos

5,0 3,7

1,018,2 196 NR

Reino Unido

NR

NR

30 59

NR

197

35

21,9

4,2

19,25

9,630,1

198

Estados Unidos

NR

NR

59 77

NR 199

NR

NR

17 49

NR

Estande outdoor coberto

15

NR

NR

5,6 (preexposio) 10,7 (2 dias) 14,9 (5 dias) 8,7 (69 dias) 6,45 (Jan/Fev) 51,4 (1 Quinz Mar) 44,6 (2 Quinz Mar) 39,8 (Maio)

NR

200

Estande indoor (treinamento de 3 Fev a 28 Abr)

17 (H+M)

24 40

Atletas

< 523,1 31,273,3 27,162,3 23,151,2

201

58

Estande outdoor coberto, usando munio jaquetada com cobre Estande outdoor descoberto

NR

NR

6,0 1.7 (antes de atirar) 6,5 1.5 (depois de atirar) 2866 2570 2838

NR

202

7 (Jun A) 7 (Dez A) 5 (Jun A+1)

NR

NR

NR

203

Estande outdoor coberto

NR

Instrutores (munio comum) Instrutores (munio jaquetada)

14,224,2c

1027 204 13,122,1

NR

Estande de arma longa de universidade

Estudantes universitrios

Atiradores recreacionais

11,8 16,4 (ventilao antiga) 13,2 13,6 (ventilao nova)

521 205 823

NR: No relatado. H: Homem; M: Mulher. a Mdia aritmtica, salvo indicao em contrrio. b Mediana. c Faixa de mdias de trs datas de amostragem. Fonte: Adaptado de World Health Organization (WHO) 9.

Os instrutores de tiro so geralmente expostos a grandes concentraes de chumbo no ar e tendem a ter as maiores concentraes de chumbo no sangue devido a suas funes normais, que incluem a superviso do estande, limpeza e testes em armas de fogo, e preparao de munies de treinamento a partir de componentes adquiridos comercialmente. J foi relatada correlao positiva entre a exposio dos instrutores de armamento que trabalham em estandes de tiro outdoor cobertos e as concentraes de chumbo no sangue
204

. As concentraes de chumbo no ar podem ser reduzidas

significativamente (97-99%), utilizando-se espoleta sem chumbo e projteis encamisados (jaquetados) com bronze, nylon ou cobre 196,201,202,203,204,206,207. Em comparao com estudos realizados para verificao de Pb-S em populaes no expostas ocupacionalmente, os principais valores encontrados no grupo 59

exposto deste estudo ou seja, valores mnimo e mximo de 3,68 e 29,94 g dL-1, com mdia de 10,49 g dL-1 9,62, e mediana de 6,1 de um modo geral encontram-se acima dos valores de referncia relatados em algumas pesquisas realizadas no Brasil. Paoliello e colaboradores (1997, 2001) 183,184 encontraram concentraes de chumbo no sangue de populao urbana no exposta ocupacionalmente, que variavam de 2,4 a 16,6 g dL-1, com mediana de 7,9 g dL-1, e de 1,2 a 13,72 g dL-1, com mediana de 5,7 g dL-1. Alguns estudos realizados em outros pases apresentaram resultados maiores do que os obtidos nesta pesquisa. Na Itlia, Morisi e colaboradores
208

obtiveram

mediana de 15,30 g dL-1 para chumbo no sangue de homens no expostos ocupacionalmente. Tambm naquele pas, Apostoli e Alessio
209

observaram mdia de

13,80 8,0 g dL-1. Numa compilao de dados obtidos em 55 pases, Iyengar e Wolttiez
210

constataram valor de mediana em populao adulta no exposta igual a

12,30 g dL-1. Uma outra pesquisa realizada na Itlia obteve mdia de Pb-S igual a 15,77 9,9 g dL-1, em populao adulta no exposta, e valores com limites semelhantes aos encontrados nesta pesquisa, entre 3,97 e 27,57 g dL-1, porm com mdia superior
185

Em estudo de 2007, nos Estados Unidos, foram relatados valores de Pb-S em adultos no expostos ocupacionalmente variando de 0,33 a 37,5 de g dL-1 em uma amostra de 1811 habitantes da cidade de New York, sendo que a mdia geomtrica ficou em 1,79 g dL-1, valor muito baixo atribudo queda drstica notada desde a dcada de 1970 por causa da agressiva poltica de combate aos nveis de chumbo expostos populao daquele pas 211.

60

8.4 EXPOSIES REFERIDAS AO CHUMBO

8.4.1 Perfil das exposies ambiental e ao fumo

O nvel da exposio ambiental foi definido de acordo com a interpretao das questes 15 a 21 do questionrio (Anexo A). Tais perguntas esto relacionadas a possveis fontes de exposio ao Pb aos locais em que o sujeito mora ou trabalha, tais quais fbricas ou lojas de baterias, grficas, lojas de tintas, empresas que trabalham diretamente com Pb e, ainda, a hbitos relacionados ao uso de material fabricado com Pb como pescaria, tiro ou caa, e habitao em casas com tubulaes do metal. A cada uma das perguntas foi relacionado um valor. Assim, resposta no, foi atribudo o valor 1, eventualmente, valor 2, e sim, valor 3. Desta forma, uma exposio considerada baixa alcanaria o valor mnimo 7, obtido em todas as sete perguntas (15 a 21). Por outro lado, a pontuao entre 15 e 21 (trs respostas sim s sete perguntas) caracterizaria uma exposio elevada. Por fim, os valores de 8 a 14 foram considerados mdios. De acordo com este critrio, apenas os sujeitos 9 e 13, componentes do grupo exposto, experimentaram uma exposio considerada mdia. Todos os demais passaram por uma exposio ambiental referida como baixa. Para a exposio ao fumo, foram consideradas as perguntas de 22 a 25 do questionrio (Anexo A). Os indivduos que nunca haviam fumado foram julgados com baixa exposio, aqueles que haviam parado de fumar h mais de seis meses foram considerados expostos de maneira mdia, enquanto que a categoria de exposio elevada ao fumo levou em conta os que ainda fumavam ou haviam parado de fumar nos ltimos seis meses. No foi levado em considerao o fumo passivo. Desta forma, somente os sujeitos 12 e 13, pertencentes ao grupo exposto, tiveram exposio mdia e elevada ao fumo, respectivamente. Tendo em vista que os outros indivduos nunca 61

haviam fumado e no deram maiores detalhes a respeito da exposio ao fumo, foram classificados como baixa exposio. Os perfis da populao estudada de acordo com as exposies ambiental referida e ao fumo so mostrados na tabela 13.

Tabela 13 Perfil das exposies ambiental e ao fumo

GRUPO

SUJEITO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

EXPOSIO AMBIENTAL Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Mdia Baixa Baixa Baixa Mdia Baixa

EXPOSIO AO FUMO Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Mdia Elevada Baixa

Pb-S (g dL-1) 2,54 0,02 1,89 0,13 1,68 0,10 3,49 0,10 2,73 0,14 2,84 0,11 1,86 0,12 3,68 0,11 6,10 0,42 4,16 0,05 16,54 0,71 29,94 1,92 7,78 0,03 5,26 0,10

esclarece que quase todos os sujeitos no sofreram exposio ambiental acima dos nveis considerados leves. Apenas os sujeitos 9 e 13, o que corresponde a 28,57% do grupo exposto, apontaram exposio ambiental mdia ao chumbo, uma vez que indicaram que eventualmente praticavam pesca com chumbada ou tiro com arma de chumbinho como passatempos, bem como eventualmente j tinham morado em casa antiga com tubulaes de gua fabricadas de metal. Mesmo com uma exposio ambiental considerada mediana, aqueles indivduos apresentaram Pb-S abaixo de 10 g dL-1, de 6,10 0,42 e 7,78 0,03 g dL-1, respectivamente. Todos os demais sujeitos no relataram contaminao ambiental relevante, o que foi comprovado pelos valores de 62

EXPOSTO

CONTROLE

Em relao exposio ambiental, a anlise das respostas ao questionrio

Pb-S. Tais constataes, aliadas ao fato de no ter sido encontrada uma correlao estatisticamente significativa entre o Pb-S e a exposio ambiental, indicaram que este tipo de contaminao no contribuiu para os resultados obtidos. Os valores obtidos tanto pelo grupo controle quanto pelo grupo exposto esto abaixo dos valores de referncia da NR-7 considerados normais para a populao no exposta, bem como quando comparados a outras pesquisas realizadas no Brasil 183,184. O fumo proveniente do cigarro contm de 2 a 12 g de chumbo por cigarro, valor considerado pequeno pela ATSDR
30

. A concentrao mdia de chumbo nos

cigarros com filtro produzidos entre 1960 e 1980 tinha uma mdia de 2,4 mg kg-1. At 6% de chumbo podem ser diretamente inalados, enquanto o restante est presente nas cinzas e na fumaa que no tragada. De acordo com estes dados, fumar um mao de 20 cigarros por dia, com 12 g de Pb por cigarro, e inalao de 6% do fumo, pode provocar uma exposio diria de 14 g de chumbo 102. Tais afirmaes, entretanto, so baseadas em dados no muito atuais. Com a ausncia de dados mais recentes sobre as concentraes de Pb no tabaco, nveis mais elevados de chumbo em ambientes fechados e Pb-S so normalmente associados com moradias em que vivem pessoas fumantes
212,213

. Quanto exposio ao Pb causada pelo fumo, tambm no foi possvel

levantar estatisticamente relaes entre este tipo de exposio e o Pb-S, uma vez que somente dois dos sujeitos do grupo exposto relataram algum tipo de exposio direta ao fumo. O sujeito 13, o mesmo que relatou exposio ambiental mdia, apresentou elevada exposio por fumar, em torno de, um mao por dia, h 28 anos, porm o seu Pb-S foi de 7,78 g dL-1 , valor abaixo dos limites de referncia, o que, entretanto, j indica algum tipo de exposio
183,184,185

. O sujeito 12 fumava um mao por dia h 15

anos, mas havia parado de fumar 8 meses antes da coleta de sangue e, mesmo assim, foi quem apresentou o maior Pb-S, 29,94 g dL-1. Tais sujeitos podem ter parcela do Pb-S 63

relacionada ao hbito de fumar, porm esta afirmao no pde ser comprovada estatisticamente. O sujeito 11, que apresentou o segundo maior Pb-S, de 16,54, g dL-1, no relatou nenhum tipo de exposio ambiental, nem pelo fumo. Assim, o seu Pb-S pode estar diretamente ligado ao projtil alojado, exposio ocupacional ou a alguma outra fonte no identificada.

8.4.2 Perfil da exposio aos projteis / fragmentos

Com relao exposio ao projtil/fragmentos, o calibre foi considerado de acordo com a massa do projtil em gramas, conforme a Companhia Brasileira de Cartuchos, e os fragmentos foram analisados por meio de estimativa, para compor o quanto de chumbo estava alojado em cada sujeito (Tabela 14).

Tabela 14 Perfil da exposio aos projteis/fragmentos

PROJTEIS MASSA SUJEITO ALOJADOS (gramas) 8 9 10 11 12 13 14 Mdia 1 1 1+ fragmentos 1 2 Fragmentos de 2 tiros 1 ----124 158 180 158 248 124 158 164,29

TEMPO ALOJADO (anos) 13,42 6 11 3 5 13 3 7,77

Pb-S (g dL-1) 3,68 0,11 6,10 0,42 4,16 0,05 16,54 0,71 29,94 1,92 7,78 0,03 5,26 0,10 10,49 9,62

No que diz respeito ao nvel de vascularizao, as categorias foram implementadas de acordo com a localizao dos projteis e / ou fragmentos. Para isso, foram consideradas as seguintes classes: 1 osso, 2 msculo, 3 vsceras, e 4 mais de um local ou soma dos nveis anteriores (Tabela 15). 64

Tabela 15 Nvel de vascularizao do grupo exposto

SUJEITO 8 9 10 11 12 13 14 Mdia

PROJTEIS NVEL DE REGIO ALOJADOS ANATMICA VASCULARIZAO 1 Coxa 2 1 Coluna dorsal 1 1e Quadris 1 fragmentos 1 Abdmen 3 2 Costela e face 4 Fragmentos Ps e crnio 3 de 2 tiros 1 Escpula 1 -------------

Pb-S (g dL-1) 3,68 0,11 6,10 0,42 4,16 0,05 16,54 0,71 29,94 1,92 7,78 0,03 5,26 0,10 10,49 9,62

Os resultados do teste de correlao de Spearman indicaram que houve correlao significativa ( = 0,730 e p = 0,031), para o nvel de significncia de p 0,05, entre o Pb-S e o nvel de vascularizao. No foi encontrada correlao significativa entre o Pb-S e as outras variveis analisadas, massa e tempo alojado (Tabela 16).

Tabela 16 Correlao de Spearman entre o Pb-S e as variveis componentes do perfil de exposio aos projteis / fragmentos

MASSA (gramas) Pb-S (g dL-1) NVEL DE SIGNIFICNCIA 0,374 0,204

NVEL DE VASCULARIZAO 0,730 (*) 0,031

TEMPO ALOJADO (anos) 0,523 0,114

(*) Correlao significativa para o nvel de significncia de p 0,05.

No foram encontradas referncias na literatura sobre o nvel de vascularizao do local onde o projtil ou fragmentos estavam alojados. H, entretanto, alguns estudos que apontaram as localizaes dos projteis no corpo e procuraram estabelecer relaes

65

entre o Pb-S e outras variveis, ou ainda descrever medidas de tratamento para remediao do elevado Pb-S. Nos Estados Unidos, um estudo
118

pesquisou o caso de uma menina de 14

anos de idade, com fragmentos de um projtil nas proximidades do joelho direito, internada dois anos depois do acidente com vrios sintomas de contaminao por chumbo. O Pb-S da paciente no momento da admisso no hospital era de 113 g dL-1, sendo tal nvel atribudo ao projtil e proximidade daqueles fragmentos a uma grande articulao, o joelho. A fragmentao de projteis e o conseqente aumento da superfcie de contato com os fluidos corporais pode aumentar o Pb-S em at 25,6% 116. Interfaces sinoviais sseas, fraturas sseas (especialmente no trax), e o contato do chumbo com os lquidos sinovial, pleural e cefalorraquidiano tm sido associados a elevadas taxas de absoro e ao conseqente aumento do Pb-S. As caractersticas solventes do lquido sinovial associadas artrite local aparentemente so fatores importantes na dissoluo e absoro do chumbo dos projteis localizados nas articulaes 114. Scuderi e colaboradores
214

acompanharam 12 pacientes com projteis ou

fragmentos alojados dentro do espao intervertebral, buscando indcios de contaminao por chumbo. Apenas um deles apresentou sinais de intoxicao, e foi submetido laminectomia e discectomia parcial, com retirada dos fragmentos de projtil e resoluo das queixas do paciente dois meses aps a cirurgia. Grogan e Bucholz 215 descreveram o caso de um paciente que desenvolveu intoxicao por chumbo aguda 12 anos aps um ferimento por arma de fogo em que permaneceu com um projtil alojado entre as terceira e quarta vrtebras lombares. Este paciente foi submetido a trs cursos de terapia quelante, e os sintomas e os nveis de chumbo no sangue comearam a diminuir somente aps a laminectomia, com a remoo do projtil e exciso de uma leso cstica anterior formada pela presena de fragmento do projtil. 66

O procedimento cirrgico oferece tratamento preventivo e definitivo, uma vez que se retira a fonte endgena do sujeito 216. H, porm outras consideraes que devem ser feitas neste caso, principalmente se h possibilidade de retirada parcial do projtil. Foi o que ocorreu no caso relatado na literatura
22

, em que um sujeito adulto tinha um

projtil alojado entre a L5 e a S1 e apresentou sintomas de contaminao por chumbo 6 anos aps o ferimento. A cirurgia de retirada no extraiu completamente o projtil, deixando fragmentos do mesmo na regio, o que parece ter colocado os fragmentos em contato com o lquido crebro-espinhal e, conseqentemente, mobilizado chumbo para a circulao promovendo, assim, sintomas de intoxicao pela primeira vez em sua histria clnica daquele sujeito. J foi observado que projteis alojados nos tecidos musculares ou sseos parecem no trazer muitas complicaes, uma vez que o tecido em torno do corpo estranho geralmente cria uma cpsula fibrosa, diminuindo a dissoluo do chumbo e sua disponibilizao na corrente sangunea
217

. Devido s propriedades fsico-qumicas, o

chumbo metlico tende a se dissolver em meio cido, promovendo a absoro, distribuio e seus os efeitos txicos nos diversos rgos-alvo e tecidos. Este o caso quando o projtil est alojado nas articulaes, em contato direto com o lquido sinovial, ou no sistema nervoso central ou canal medular, em contato com fluido crebroespinhal 218. Em outro estudo realizado no Brasil 23, um sujeito de 23 anos tinha um projtil alojado h sete anos na articulao femural esquerda, com imagem tipo bursograma, comprometendo toda a cpsula sinovial. Dada a gravidade da situao deste paciente, um procedimento de artroplastia de quadril foi realizado, levando a uma substituio completa do quadril esquerdo. O exame histopatolgico do quadril e de partes removidas do fmur mostrou impregnao intensa de metais com granuloma ao redor do tecido sseo e da cpsula sinovial. reas com osteonecrose com saponificao de 67

gordura na medula ssea tambm foram verificadas, alm de calcificao disseminada. Aps o procedimento cirrgico, os nveis de chumbo sanguneo voltaram aos patamares considerados normais e os sintomas cessaram. Contrariando as expectativas, no foram obtidas correlaes significativas entre a massa do projtil e / ou dos fragmentos ou o tempo em que o sujeito ficou com o projtil alojado e o Pb-S (Tabela 16). Pela anlise da literatura existente, difcil verificar estas relaes, uma vez que as pesquisas normalmente envolvem o tratamento dos sintomas de contaminao pelo chumbo, o que pode no estar diretamente ligado a um aumento na concentrao de chumbo sanguneo, j que a fonte endgena constantemente libera Pb para a circulao do indivduo. J foi relatado aparecimento de sintomas relacionados contaminao pelo Pb de 2 dias a 52 anos aps o ferimento com arma de fogo 219. A massa do projtil demonstrou no ser determinante para o aumento do Pb-S uma vez que a taxa de absoro de Pb depender, dentre outros fatores, do local em que se encontra alojado e do tipo do projtil. Assim, um projtil encamisado que se encontre praticamente intacto, o que raro, poder oferecer menor risco do que um chumbinho de arma de ar comprimido que, apesar de ser bem mais leve do que qualquer munio de arma de fogo, fabricado totalmente de chumbo que ficar diretamente em contato com os lquidos corpreos. Nestes casos, o fator que parece ser primordial na maior mobilizao do chumbo a sua fragmentao, e o aumento da superfcie de contato, no somente a massa do projtil. No foi possvel fazer uma comparao entre os resultados obtidos neste estudo com outros na literatura, uma vez que no foram encontradas pesquisas que avaliaram esta varivel. H, entretanto, um consenso de que a disponibilizao de maior quantidade de chumbo no organismo dever trazer maior aumento do Pb-S. Alguns trabalhos em que os sujeitos ingeriram grandes quantidades de chumbo 68

no organismo confirmam esta afirmao como, por exemplo, o estudo em que um sujeito ingeriu 206 chumbinhos de arma de ar comprimido e seu Pb-S foi de 391 g dL-1 187. Estudo recente em que uma menina de 17 anos de idade ingeriu 20 gramas de nitrato de chumbo, que correspondem a aproximadamente 12,6 g de chumbo inorgnico, mostrou que seus nveis de Pb-S elevaram-se para 422,7 g dL-1 no espao de 1,5 horas aps a ingesto 220. Treble e Thompson (2002) 188 relataram nveis de Pb-S entre 35 e 56 g dL-1 em uma criana que havia ingerido pequena quantidade de chumbinho de espingarda, e St Clair e Benjamin (2008)
221

descreveram o caso de

uma criana de oito anos de idade que ingerira oito chumbos de pesca alguns dias antes do atendimento, que apresentou Pb-S de 55 g dL-1. Tais pesquisas, porm, tratam de ingesto de chumbo causando contaminao aguda e os sujeitos so, em sua maioria, crianas, diferentemente do que foi estudado neste trabalho. Em relao aos adultos, as crianas possuem maior sensibilidade aos efeitos da exposio ao chumbo, visto que: (a) o consumo por quilograma de massa maior do que nos adultos; (b) tambm a absoro do chumbo pelo organismo infantil maior; (c) alguns comportamentos das crianas pequenas propiciam o maior contato com o chumbo como, por exemplo, levar objetos boca; (d) crianas esto em desenvolvimento rpido e constante, tornando-se mais vulnerveis aos efeitos do chumbo 222. Os dados desta pesquisa mostraram uma correlao negativa entre o Pb-S e o tempo que o projtil estava alojado (Tabela 16). Tal fato curioso, pois o mais lgico seria que quanto mais tempo o projtil estivesse alojado, maior seria a exposio e conseqentemente maiores seriam os nveis de Pb-S. Entretanto, o que ocorreu foi o inverso, provavelmente mais influenciado pelo local ou locais em que o (s) projtil (eis) e /ou fragmentos se encontravam e o nvel de vascularizao da regio. Pesquisa realizada por Khnel e colaboradores
223

relatou o caso de um sujeito que possua um

chumbinho de pistola de ar alojado no seio maxilar esquerdo e, 50 anos aps o 69

acidente, possua nveis de Pb-S considerados normais. Tal fato pode ter sido funo da posio do projtil prxima a uma estrutura ssea, portanto com nvel de vascularizao baixo e, consequentemente, com menor disponibilizao de Pb para a corrente sangunea.

8.5

IDENTIFICAO

DOS

POSSVEIS

SINTOMAS

NEUROLGICOS

RELACIONADOS AO CHUMBO

Foram pesquisadas possveis situaes de sade que pudessem caracterizar uma contaminao por Pb, cujos resultados esto descritos na tabela 17. importante reiterar que os testes CAGE e Q16 no so instrumentos diagnsticos, mas apenas auxiliares na investigao dos casos pesquisados.

8.5.1 Sintomas neurolgicos (Q16) e varivel de confundimento (CAGE)

O questionrio Q16 est relacionado a sintomas neurolgicos, que podem estar relacionados aos efeitos do Pb no organismo. O questionrio CAGE pode esclarecer a presena de alcoolismo crnico, varivel de confundimento para sintomas possivelmente apresentados por alguns dos sujeitos pesquisados. Em relao aos sintomas neurolgicos, o questionrio Q16 foi analisado tendo em vista a quantidade de respostas sim (Tabela 17). Com estas respostas, foi verificada correlao significativa entre esta varivel e o Pb-S pelo coeficiente de Spearman ( = 0,644 e p = 0,013).

70

Tabela 17 Sintomas neurolgicos e possibilidade de alcoolismo crnico

GRUPO

SUJEITO 1 2 3 4 5 6 7 Mdia 8 9 10 11 12 13 14 Mdia

SINTOMAS NEUROLGICOS (Respostas SIM ao Q16) 0 0 3 6 2 0 1 1,71 2,21 3 9 6 5 11 2 3 5,71 3,54

ALCOOLISMO CRNICO (CAGE) No No No No No No No ----No Possibilidade No No No No No -----

Pb-S (g dL-1) 2,54 0,02 1,89 0,13 1,68 0,10 3,49 0,10 2,73 0,14 2,84 0,11 1,86 0,12 2,43 0,65 3,68 0,11 6,10 0,42 4,16 0,05 16,54 0,71 29,94 1,92 7,78 0,03 5,26 0,10 10,49 9,62

EXPOSTO 18.

CONTROLE

O teste de Mann-Whitney indicou que houve diferena significativa entre os grupos exposto e controle para os sintomas neurolgicos, conforme descrito na Tabela

Tabela 18 Teste de Mann-Whitney para os sintomas neurolgicos

Exposto N Respostas sim ao Q16 7 5,71 3,54

Controle 7 1,71 2,21

Mann-Whitney Valor de Z Valor de p ---- 2,261 (*) ----0,024

(*) Correlao significativa para o nvel de significncia de p 0,05.

Os efeitos biolgicos do chumbo so os mesmos quaisquer que sejam as vias de entrada, uma vez que h interferncia no funcionamento normal da clula e em inmeros processos fisiolgicos. Apesar dos ossos serem os maiores depsitos de 71

chumbo, os primeiros efeitos adversos no so a observados e sim no sistema nervoso, medula ssea e rins, tidos como rgos crticos na exposio ao chumbo, enquanto que os distrbios na funo do sistema nervoso e os desvios na sntese do heme so considerados como efeitos txicos crticos 20,54. Neste sentido, esta pesquisa buscou tambm avaliar se os sujeitos apresentavam algum sinal ou sintoma de contaminao pelo chumbo. Para isso, foi aplicado o questionrio Q16, que trata da avaliao de sintomas neurolgicos relacionados contaminao por materiais neurotxicos. Tal questionrio bastante utilizado para verificar sintomas da contaminao por solventes
224,225

e tem sido

utilizado para estudar contaminao por outros metais como, por exemplo, o mercrio
53

. Lundberg et al.

176

relataram que o questionrio um instrumento sensvel para

encontrar grupos com alta exposio a solventes orgnicos em trabalhadores com exposio atual, em contrapartida, no aconselharam o uso do Q16 como uma ferramenta de triagem entre os trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, o que corroborado por Smargiassi et. al. (1998) 226. Apesar de haver sido relatado que os sintomas da contaminao pelo Pb podem ocorrer de 2 dias a at 52 anos aps o incio da exposio ao metal
219

, difcil

relacionar os sintomas com as concentraes de Pb-S uma vez que, na literatura, geralmente os sintomas somente so percebidos quando chegam ao ponto em que o sujeito necessita de tratamento. Desta forma, sem uma monitorizao biolgica ao longo do tempo, e de acordo com a suscetibilidade de cada indivduo, os sintomas podero auxiliar na deteco e no diagnstico de possveis efeitos da contaminao pelo Pb. O organismo acumula chumbo durante toda a vida e o libera de forma extremamente lenta, devido sua grande afinidade pelo sistema sseo.

Conseqentemente, aps uma nica exposio, o nvel de chumbo no sangue de uma pessoa pode retornar ao normal e, no entanto, o contedo corpreo total pode ainda ser 72

elevado. Mesmo doses pequenas, por um tempo determinado, podem causar intoxicao. Assim, grandes exposies agudas no precisam ocorrer para que uma intoxicao por chumbo se desenvolva. O contedo total de chumbo no corpo o que est relacionado com o risco de efeitos adversos
37

. Algumas pesquisas indicaram

aparecimento de sintomas de contaminao pelo Pb proveniente do ferimento com arma de fogo 2 anos
118

, 7 anos

23

, 9 anos

22

, 12 anos

215

e at de 20 a 25 anos

114

aps a

ocorrncia do acidente. Neste trabalho, a quantidade de sujeitos que apresentaram provveis sintomas neurolgicos levantados pelo questionrio Q16 foi de 85,71 % (6 dos 7) dos componentes do grupo exposto e de 28,57% (2 dos 7) do grupo controle. Se for desconsiderado o nico sujeito do grupo exposto que apresentou possibilidade de alcoolismo crnico (sujeito 9), o que poderia se confundir com os sintomas neurolgicos, este percentual cairia para 71,43%. Dentre os sintomas neurolgicos mais apontados, 5 sujeitos (71,43%) do grupo exposto admitiram sentir-se excessivamente cansados e frequentemente sentir pontadas dolorosas, dormncia ou formigamento em alguma parte do corpo. Outros 57,14% (4 sujeitos) do grupo exposto relataram ter dificuldade de voltar ao dormir ao acordar durante o sono, alm de sentir presso sobre o peito e irritao freqente sem motivo. Trs sujeitos (42,86%) indicaram sentir abatimento ou tristeza sem motivo e perda de fora nos braos ou pernas, 2 deles (28,57%) relataram facilidade de esquecimento, dificuldades de concentrao, necessidade de anotar as atividades que deve realizar, sensao de que vai cair e diminuio do interesse sexual. Apenas 14,29% (1 sujeito) indicaram que as pessoas tm falado que ele est esquecido das coisas e freqente esquecimento de realizar atividades importantes, e nenhum deles relatou dificuldade em entender notcias, programas e novelas na TV ou rdio, ou dificuldades para manusear botes de roupas. No foram observados trabalhos no Brasil em que foi utilizado o Q16 para 73

verificar efeitos da contaminao por Pb, porm os valores obtidos nesta pesquisa mostraram-se superiores a outros estudos relacionados a outro metal de extrema toxicidade, o mercrio. Duas pesquisas com profissionais de odontologia descreveram valores de 23% e 34% da populao estudada que responderam sim a 3 ou mais perguntas do Q16 53,175. No foram relatados outros sintomas diferentes dos neurolgicos pelos sujeitos estudados. interessante destacar o sujeito alvejado por uma munio de calibre .45, dois anos e cinco meses antes da coleta de sangue, e cujo projtil permaneceu na lateral de sua perna esquerda por aproximadamente 20 dias aps ter sido baleado. Este indivduo atua constantemente nas ruas e declarou disparar sua arma, em mdia, de 20 a 30 vezes por semana. Este policial no foi enquadrado na mesma categoria de exposio que os demais por no apresentar mais o projtil alojado e, por isso, foi tratado separadamente. Seu Pb-S foi de 5,47 0,10 g dL-1, o que, apesar de no ser considerado elevado, sugere a existncia de algum tipo de exposio e possibilita a presena de efeitos adversos sade 183,184,185. Este sujeito foi quem apresentou o maior nmero de respostas positivas para o Q16 (13 respostas sim) dentre toda a populao estudada. Apesar de aparentemente seu Pb-S no estar relacionado com o ferimento por arma de fogo a que foi submetido, a sua atividade nas ruas provavelmente o expe ao chumbo proveniente dos disparos que ele efetua e que, consequentemente, tambm presencia dos outros policiais. Neste caso, a provvel via de entrada no seu corpo deve ser a inalao, ou mesmo a ingesto devido manipulao constante das munies, uma vez que a utilizao de munies de chumbo pode resultar em exposio poeira do chumbo, gerada durante os disparos de pistola ou espingarda, em concentraes de at 1000 g m-3 227. O trabalho constante deste policial nas ruas, em confronto com bandidos, o expe tambm a mais estresse 74

ocupacional do que os demais policiais estudados, que relataram trabalhar em funes mais burocrticas. Tal estresse pode ter infludo no seu Pb-S.

8.6 NDICES DE CONTAMINAO POR PROJTIL ALOJADO

Uma vez estabelecida a associao entre o nvel de vascularizao dos locais em que os projteis se encontravam alojados e os nveis de chumbo no sangue, foi realizada uma regresso linear na tentativa de se criar uma equao que pudesse predizer o Pb-S dos sujeitos com projteis alojados no corpo, com base nas variveis estudadas. Assim, chegou-se a equao abaixo que, depois de aplicada a cada sujeito, obteve os resultados apresentados na Tabela 19.

ndice de Contaminao 1 = 13,552 + 0,101 x Massa do Projtil (gramas) + 5,129 x Nvel de vascularizao 0,463 x Tempo do Projtil Alojado (anos)
Tabela 19 Resultados do ndice de Contaminao por Pb1

Sujeito 8 9 10 11 12 13 14 Mdia

Massa Nvel de (gramas) Vascularizao 124 158 180 158 248 124 158 164,29 2 1 1 3 4 3 1 -----

Tempo Alojado (anos) 13,42 6 11 3 5 13 3 7,77

Pb-S (g dL-1) 3,68 0,11 6,10 0,42 4,16 0,05 16,54 0,71 29,94 1,92 7,78 0,03 5,26 0,10 10,49 9,62

ndice de Contaminao 1 (g dL-1) 3,02 4,76 4,66 16,40 29,70 8,34 6,15 10,43

Esse novo ndice apresentou uma excelente correlao ( = 0,964 e p < 0,0001) com os nveis de chumbo no sangue. Desta forma, apesar de no ter sido objetivo desta pesquisa, obteve-se uma ferramenta para predizer os nveis de chumbo no sangue dos 75

sujeitos que apresentem projteis alojados, ou ainda, para auxiliar o cirurgio a decidir sobre a relao custo/benefcio de uma cirurgia para a retirada, ou no, do projtil ou dos fragmentos dos indivduos que participaram desta pesquisa. Analisando as variveis utilizadas para a construo desta equao, percebeuse uma caracterstica contraditria que foi diminuio dos nveis de chumbo com o aumento dos anos em que o projtil encontra-se alojado no sujeito. Tal constatao curiosa, pois se esperava que com o aumento do nmero de anos os nveis de chumbo aumentariam porm, a correlao encontrada foi negativa. Assim, pode ter havido encapsulamento do chumbo ao longo do tempo pelo organismo ou essa associao no teve uma explicao fisiolgica plausvel, provavelmente tendo sofrido confundimento da varivel nvel de vascularizao. Desta forma, este ndice obtido vlido apenas para este estudo, no podendo ser generalizado para outras populaes. Porm, importante ressaltar a importncia de uma evoluo desta equao por meio de estudos envolvendo uma quantidade maior de sujeitos e, se possvel, diferentes populaes, a fim de que se possa generalizar tal ndice para outras populaes de sujeitos alvejados por arma de fogo e que venham a permanecer com munio ou fragmentos alojados. Dada a controvrsia relativa ao tempo alojado e buscando um maior controle e melhoria das relaes entre as variveis componentes da equao, procurou-se inserir o ndice de massa corprea (IMC) como varivel de controle. O IMC calculado pela diviso da massa corporal, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros. Inicialmente foi inserido o IMC e retirado o tempo de exposio ao projtil. Porm, apesar da correlao entre o Pb-S calculado pela frmula com o IMC e sem o tempo alojado e o amostrado ter sido razovel , o erro padro da constante e do IMC foi muito elevado, o que tornou ruim a estimativa do resultado final, pois o coeficiente dessas variveis poderia ser nulo. 76

Assim, formulou-se uma segunda equao retirando-se o IMC e o tempo, e mantendo-se a massa de chumbo alojada e o nvel de vascularizao. Obteve-se a frmula abaixo, que apresentou correlao muito boa entre os Pb-S calculados e obtidos ( = 0,703 e p < 0,05), conforme pode-se visualizar na tabela 20.

ndice de Contaminao 2 = 21,002 + 0,128 x Massa do Projtil (gramas) + 4,865 x Nvel de vascularizao
Tabela 20 Resultados do ndice de Contaminao por Pb2

Sujeito 8 9 10 11 12 13 14 Mdia

Massa (gramas) 124 158 180 158 248 124 158 164,29

Nvel de Vascularizao 2 1 1 3 4 3 1 -----

Pb-S (g dL-1) 3,68 0,11 6,10 0,42 4,16 0,05 16,54 0,71 29,94 1,92 7,78 0,03 5,26 0,10 10,49 9,62

ndice de Contaminao 2 (g dL-1) 4,60 4,09 6,90 13,82 30,20 9,47 4,09 10,45

Em estudos com maior nmero de amostras (N) e anlise estratificada por nvel de vascularizao do local onde o projtil est alojado, interessante considerar a varivel tempo do projtil alojado. Entretanto, como neste estudo o N foi restrito e a influncia dessa varivel foi em sentido contrrio fundamentao fisiolgica conhecida, recomenda-se descartar a primeira equao e utilizar a segunda, por apresentar correlao estatstica significativa com os nveis de Pb-S, e por estar compatvel com estudos em que h grande variabilidade na vascularizao do local de alojamento do projtil. Assim, a segunda equao a recomendada para outros estudos. A questo da retirada ou no do local onde se encontra alojado o projtil envolve vrios fatores. Talvez o principal deles, seja o local em que se encontra. H diferentes casos relatados na literatura de ferimentos por projteis na coluna vertebral e, 77

aps analisar tais relatos, percebeu-se que os princpios para o tratamento em todas as leses de projteis na coluna giram em torno da estabilidade da coluna, de processos intensivos de reabilitao, e da preservao das funes neurolgicas 228. Ferimentos da coluna so comumente considerados como leses estveis. H, no entanto, um potencial de instabilidade se o projtil passar transversalmente atravs do canal da coluna e fraturar pedculos e facetas. As leses na regio torcica da coluna vertebral so as mais comuns, seguidas pela rea traco-lombar e pela coluna cervical. A amplitude da leso geralmente est relacionada com a regio anatmica atingida. Os pacientes com leses parciais e os com leses na regio torcica normalmente apresentam maior melhora nas funes motoras. Aproximadamente 1 em cada 4 indivduos so capazes de deambular um ano aps a leso. A descompresso cirrgica de projteis a partir do canal da coluna tem demonstrado eficcia na recuperao neurolgica abaixo do nvel de T12. No foram relatadas melhorias da recuperao neurolgica aps a retirada do projtil em outras regies da coluna vertebral e foram documentados raros casos de declnio neurolgico tardio em virtude dos fragmentos de projteis alojados 229. Podero ocorrer leses medulares totais ou parciais na coluna vertebral e, dependendo de que tipo de leso ocorrer, sero sugeridos procedimentos cirrgicos para retirada do projtil ou a permanncia do mesmo. Em aproximadamente um tero dos ferimentos de arma de fogo na coluna, fragmentos do projtil permanecem alojados no canal medular 228,229,230. consenso que o tratamento cirrgico prematuro nas leses da coluna por objeto penetrante traz grandes benefcios e evita mais complicaes ao paciente. Schaefer e colaboradores
231

demonstraram que a alta incidncia de

osteomielite vertebral da coluna cervical aps trauma penetrante pode ser eliminada de forma eficaz com a retirada precoce do projtil. Semelhantemente coluna vertebral, tendo em vista as funes neurolgicas, 78

ferimentos penetrantes causados por munio de arma de fogo no crebro requerem cuidado redobrado. Neste sentido, documento redigido pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) como parte de um projeto conjunto da Associao Mdica Brasileira com o Conselho Federal de Medicina
232

estabelece diretrizes gerais para o

atendimento, e condutas clnicas e / ou cirrgicas quando for identificada leso intracraniana em pacientes com traumatismo cranienceflico moderado ou grave causado por ferimento por projtil de arma de fogo. Este documento sugere a retirada de fragmentos sseos e da munio por craniotomia o mais rpido possvel, principalmente para minimizar as taxas de infeco e conseqente mortalidade, porm declara que todas as suas informaes devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente. A retirada de projteis ou fragmentos localizados em outros locais que no a coluna vertebral ou o crebro normalmente no apresenta maiores complicaes ou desdobramentos prejudiciais vida do paciente. Tal ao deveria ser praxe nos procedimentos mdicos neste tipo de ferimento, tendo em vista a possibilidade de efeitos relacionados infeco e, principalmente, contaminao pelo chumbo endgeno a mdio e longo prazos.

79

9 CONCLUSO

Inicialmente, chamou a ateno a impossibilidade de se encontrar um policial militar totalmente livre da exposio ao chumbo. Tendo em vista a ausncia de pesquisas ligadas concentrao de chumbo em policiais militares, no Brasil, a comunidade cientfica deveria atentar mais sobre a exposio desta categoria profissional a este metal. Porm, foi constatado nesta pesquisa que os policiais militares esto entre os trabalhadores mais sujeitos exposio ao Pb, principalmente por meio da manipulao de armamento e munies ou da execuo de disparos em situaes reais ou treinamento. A presena de projtil e / ou fragmentos alojados no corpo aumenta ainda mais a exposio, uma vez que o militar possui tambm uma fonte endgena. Conforme esperado, foi encontrada diferena significativa entre o Pb-S do grupo exposto e os controles (z = 3,130 e p = 0,002). Apesar dos teores terem ficado abaixo dos limites adotados para exposio ocupacional no Brasil e por outras agncias estrangeiras, tais valores se mostraram acima daqueles encontrados em populaes adultas no expostas ocupacionalmente ao Pb. O fato do teste de Mann-Whitney ter mostrado a existncia de diferena estatisticamente significativa entre os Pb-S dos dois grupos (expostos e controles) comprova que a presena de projtil e / ou fragmentos alojados no corpo constitui uma fonte significativa de disponibilizao do chumbo aumentando, assim, a contaminao por este metal. As concentraes de chumbo sanguneo no grupo exposto apresentam correlao com a localizao dos projteis / fragmentos e, consequentemente, do nvel 80

de vascularizao das regies em que se encontram alojados. Foram identificados, ainda, sintomas neurolgicos significativos nos sujeitos do grupo exposto. A principal medida a ser tomada no caso de policiais com munio e / ou fragmentos alojados a retirada destes do corpo dos indivduos, uma vez que a permanncia da fonte possui o nus de aumentar os nveis de Pb-S e consequentemente prejudicar os diversos sistemas do corpo, especialmente o neurolgico. importante que sejam executados mais estudos sobre os ndices de contaminao por projtil alojado formulados nesta pesquisa. Tais ndices podero se tornar excelentes ferramentas auxiliares para a tomada de deciso por parte do cirurgio, uma vez que, por meio destes ndices, o mdico poder prever o futuro Pb-S e julgar melhor a relao custo / benefcio de se retirar ou de deixar o projtil no corpo do policial militar com projtil alojado. Deve-se, ainda, ressaltar a necessidade de desenvolvimento de mais pesquisas envolvendo esta categoria profissional, uma vez que so expostos ocupacionalmente ao chumbo pelo contato constante com armamento e munies, tanto durante as suas jornadas de trabalho como nos seus horrios de lazer, principalmente em cidades com alto ndice de criminalidade. Da mesma forma, outras categorias que fazem uso de armamento e munio como militares da Marinha, do Exrcito, e da Aeronutica, seguranas armados e outros trabalhadores de empresas de segurana, trabalhadores de indstrias de fabricao de munio, instrutores e funcionrios de estandes de tiro, deveriam ser estudadas a fim de quantificar e qualificar a exposio que sofrem em virtude do tipo de servio prestado e dos processos produtivos em que esto inseridos. Diante do exposto, pode-se dizer que a contaminao por chumbo uma realidade no ambiente de trabalho do policial militar e que os riscos que o metal oferece no s queles que possuem algum projtil ou fragmentos alojados, mas tambm aos demais profissionais da segurana pblica no devem ser ignorados. Desse modo, 81

recomenda-se s autoridades mdicas que atendem a esta categoria que busquem constantemente a extrao da fonte endgena do metal. Na impossibilidade de extrao, que sejam adotados tratamentos quelantes que, apesar de no apresentarem unanimidade quanto sua eficincia, podem diminuir a disponibilizao do chumbo na corrente sangunea. Agindo dessa forma, contribuiro sobremaneira para a preservao da sade dos seus quadros e a para melhoria da qualidade de vida dos mesmos, alm de diminuir os custos relativos aos tratamentos dos efeitos da contaminao pelo chumbo.

82

REFERNCIAS
1. Saryan LA; Zenz, C. Lead and its compounds. Em: Zenz, O. C.; Dickerson, B.; Horvath, E. P. eds. Occupational medicine. 3 ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1994, 506541. 2. Moreira MFR; Moreira JC. Os efeitos do chumbo sobre o organismo humano e seu significado para a sade. Rev Panam Salud Publica, 2004, 15(2):11929. 3. Xie Y; Chiba M; Shinohara A; Watanabe H; Inaba Y. Studies on leadbinding protein and interaction between lead and selenium in the human erythrocytes. Industrial Health, 1998, 36:234-239. 4. Moreira MFR; Moreira JC. A cintica do chumbo no organismo humano e sua importncia para a sade. Cinc. Sade Coletiva, 2004, 9:167-81. 5. Goyer RA. Toxic effects of metals - lead. Em: Amdur MO; Dull J; Klaassen CD, eds. Casareh and Doulls toxicology - the basic science of poisons. 4 ed. New York: Pergamon Press, 1991, 639646. 6. Bellinger DC; Hu H; Kalaniti K; Thomas N; Rajan P; Sambandam S; Ramaswamy P; Balakrishnan K. A pilot study of blood lead levels and neurobehavioral function in children living in Chennai, India. International Journal Occupational and Environmental Health, 2005, 11, 138-143. 7. Capellini VLMF; Rodrigues OMPR; Melchiori LE; Valle TGM. Crianas contaminadas por chumbo: Estudo comparativo sobre desempenho escolar. Estudos em Avaliao Educacional, 2008, 19, 155-180. 8. Davis DW; Chang F; Burns B; Robinson J; Dossett D. Lead exposure and attention regulation in children living in poverty. Developmental Medicine & Child Neurology, 2004, 46, 825-831. 9. World Health Organization (WHO) International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 87: Inorganic and Organic Lead Compounds. Lyon: WHO; 2006. 10. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), US Department of Health and Human Services, Public Health Service. Top 20 hazardous substances, ATSDR/EPA Priority List for 2007. Disponvel em: http://www.atsdr.cdc.gov/cercla/07list.html. Acessado em 12 de abril de 2011. 11. Bordeleau G; Martel R; Ampleman G; Thiboutot S. Environmental impacts of training activities at an air weapons range. J Environ Qual. 2008, 37(2):308-17. 12. Migliorini M; Pigino G; Caruso TP; Fanciulli P; Leonzio C; Bernini F. The effects of heavy metal contamination on the soil arthropod community of a shooting range. Environmental Pollution. 2004, 129; 331340.

83

13. Lewis J; Sjstrm J; Skyllberg U; Hgglund L. Distribution, chemical speciation, and mobility of lead and antimony originating from small arms ammunition in a coarsegrained unsaturated surface sand. J Environ Qual. 2010, Apr 13;39(3):863-70. 14. Nordberg GF; Fowler BA; Nordberg M; Friberg LT (Eds.) Handbook on the Toxicology of Metals, 3rd edition, Elsevier 2007; 1-992. 15. Castro AR. Conceitos bsicos sobre munio. Disponvel em: <http://www.laps.ufpa.br/adalbery/material/criminalistica/Balistica/CONCEITOS_BAS ICOS_SOBRE_MUNICAO.pdf>. Acesso em: 02 Nov 2009. 16. Companhia Brasileira de Cartuchos (CBC). Munies CBC. Disponvel em: <http://www.cbc.com.br/municoes/index.php?acao3_cod0=0d20db465de06dcf39c0826 7ca9ea001>. Acesso em: 02 Nov 2009. 17. Tambellini AT; Cmara VM. A temtica sade e ambiente no processo de desenvolvimento do campo da sade coletiva: aspectos histricos, conceituais e metodolgicos. Cinc. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 1998, v. 3, n. 2, p. 47-59. 18. Brasil. Ministrio da Sade. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil. Braslia, DF: Ministrio da Sade do Brasil, 580 p. (Serie A. Normas e Manuais Tcnicos; n.114), 2001. 19. Brasil. Ministrio da Sade. Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade. Braslia, DF: Fundao Nacional da Sade, Ministrio da Sade, 2001. 20. Neves EB; Mendona Jr N; Moreira MFR. Avaliao da exposio a metais numa oficina de recuperao de armamento de uma Organizao Militar. Cinc. Sade Coletiva [peridico na internet] 2009 ago. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S141381232009000600036&lng= pt&nrm=iso>. 21. Bezerra MLS; Neves EB. Perfil da produo cientfica em Sade do Trabalhador. Saude soc., So Paulo, 2010, v. 19, n. 2, jun. 22. Madureira PR; De Capitani EM; Vieira RJ; Sakuma AM; Toledo AS; Mello SM. Lead poisoning due to gunshot bullet in contact with cerebrospinal fluid: case report. Sao Paulo Med. J., 2009, So Paulo, v. 127, n. 1, jan. 23. Madureira PR; De Capitani EM; Vieira RJ. Lead poisoning after gunshot wound. Sao Paulo Med. J., So Paulo, v. 118, n. 3, maio 2000. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151631802000000300006&lng= pt&nrm=iso>. Acesso em12 ago. 2009. 24. Waissmann W. O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca / Fundao Oswaldo Cruz; 1993. 209 p. Mestrado em Sade Pblica.

84

25. Da Cunha FG. Contaminao humana e ambiental por chumbo no Vale do Ribeira, nos estados de So Paulo e Paran. [Tese]. Campinas: Instituto de Geocincias / Universidade Estadual de Campinas; 2003. 125 p. Doutorado em Cincias. 26. Figueiredo BR. Minrios e ambiente. Campinas: Ed. da Unicamp, 2000. 401p. 27. Moreira MFR; Moreira JC. A importncia da anlise de especiao do chumbo em plasma para a avaliao dos riscos sade. Qum. Nova, So Paulo, 2004, v. 27, n. 2, abr. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010040422004000200015& lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 27 abr. 2011. 28. World Health Organization (WHO). International Programme on Chemical Safety (IPCS). Environmental Health Criteria 165 - Inorganic Lead: Genebra, 1995. 29. Thomas VM, Socolow RH, Fanelli JJ, Spiro TG. Effects of reducing lead in gasoline: An analysis of the international experience. Environ Sci Techol. 1999, 33:3942-48. 30. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Lead, Public Health Service - US Department of Health and Human Services: Atlanta, 2007. 31. Wakefield J. The lead effect. Environ. Health Perspec. 2002, 110:A574-A580. 32. Dona A; Dourakis S; Papadimitropoulos B; Maravelias, C; Koutselinis, A. Flour contamination as a source of lead intoxication. J Toxicol Clin Toxicol, 1999, 37(1):10912. 33. Minozzo R; Wagner SC; Santos CH; Deimling LI; Mello RS. Prevalncia de anemia em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, 2009, v. 31, n. 2, abr. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S151684842009000200011&lng= pt&nrm=iso>. Acesso em 28 jul. 2009. Epub 17-Abr-2009. 34. Quitrio SL; Da Silva CRS; Vaitsman DS; Martinhon PT; Moreira MFR; Arajo UC; Mattos RCOC; Santos LSC. Uso da poeira e do ar como indicadores de contaminao ambiental em reas circunvizinhas a uma fonte de emisso estacionria de chumbo. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro. 2001, 17(3): 501-508. 35. Quitrio SL; Moreira MFR; Silva CRS; Arbilla G; Arajo UC; Mattos RCOC. Avaliao da poluio ambiental causada por particulado de chumbo emitido por uma reformadora de baterias na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro. 2006, 22(9):1817-1823. 36. Paoliello MM; De Capitani EM. Occupational and environmental human lead exposure in Brazil. Environ Res., 2003, 103(2):288-97. 37. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Case Studies in Environmental Medicine - Lead Toxicity. Public Health Service - US Department of Health and Human Services: Atlanta, 1992.

85

38. Nieboer E; Fletcher GG. Toxicological profile and related health issues: Inorganic Lead (for Physicians). Ontario, McMaster University, 2001. 39. Sadao M. Intoxicao por chumbo. Revista de Oxidologia, p. 3742, 2002. 40. Skerfving S; Gerhardsson L; Schutz A; Svensson BG. Toxicity of detrimental metal ions: Lead. In: Berthan, G. (ed). Handbook of Metal-Ligand Interactions in Biological Fluids, Bioinorganic Medicine, Vol 2. New York: Marcel Dekker, 1995, pp 755-765. 41. Maddaloni M; Lolacono N; Manton W; Blum C; Drexler J; Graziano J. Bioavailability of soilborne lead in adults, by stable isotope dilution. Environ Health Perspect 106 (Suppl 6): 1998, 1589-1594. 42. Tsalev DL; Zaprianov ZK. Atomic Absorption Spectrometry in Occupational and Environmental Health Practice, 2nd ed., vol. I, CRC Press: Boca Raton, 1985. 43. Moreira MFR; Neves EB. Uso do chumbo em urina como indicador de exposio e sua relao com chumbo no sangue. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2008, v. 24, n. 9, set. 44. Rabinowitz MB; Wetherill GW; Kopple JD. Kinetic analysis of lead metabolism in healthy humans. The Journal of Clinical Investigation, 1976, 58(2):260-270. 45. Nilsson U; Attewell R; Christoffersson JO; Schtz A; Ahlgren L; Skerfving S; Mattsson S. Kinetics of lead in bone and blood after end of occupational exposure. Pharmacology & Toxicology, 1991, 69(6):477-484. 46. Rabinowitz MB. Toxicokinetics of bone lead. Environmental Health Perspectives, 1991, 91:33-37. 47. Mavropoulos E. A Hidroxiapatita como removedora de chumbo. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca / Fundao Oswaldo Cruz; 1999. 126 p. Mestrado em Sade Pblica. 48. Smith RD; Osterloh JD; Flegal AR. Use of endogenous, stable lead isotopes to determine release of lead from skeleton. Environmental Health Perspectives, 1996, 104(1):60-66. 49. Gulson BL; Jameson CW; Mahaffey KR; Mizon KJ; Patison N; Law AJ; Korsch MJ; Salter MA. Relationships of lead in breast milk to lead in blood, urine and diet of infant and mother. Environmental Health Perspectives, 1998, 106(10):667-674. 50. Fernandes AMO; Guimares ZS. Sade-doena do trabalhador: um guia para os profissionais. Goinia: AB Editora; 2007. 296p. (Coleo Sade e Segurana do Trabalhador; vol. 3). 51. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Mercury, Public Health Service - US Department of Health and Human Services: Atlanta, 1999. [Acesso em jul. 2009]. Disponvel em: <http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp46. pdf>.

86

52. Organizaco Panamericana da Sade (OPAS), Centro Panamericano de Ecologia Humana y Salud. Mercurio; 1987. 82 p. (Srie Vigilncia, vol. 7). 53. Jesus LDF. Exposio ocupacional ao mercrio em trabalhadores do ambulatrio odontolgico de um Posto de Atendimento Mdico. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca / Fundao Oswaldo Cruz; 2011. 128 p. Mestrado em Sade Pblica. 54. Sakai T; Ushio K; Ikeya Y. Mobilized plasma lead as an index of body burden and its relation to the heme-related indices. Ind Health. 1998; 36: 240-246. 55. De Gennaro LD. Lead and the developing nervous system. Growth Dev Aging. 2002; 66(1):43-50. 56. Lanphear BP; Dietrich K; Auinger P; Cox C. Cognitive deficits associated with blood lead concentrations <10 microg/dL in US children and adolescents. Public Health Rep. 2000; 115(6):521-529 57. Skerfving S. Inorganic Lead. In BB Lundberg (edit.). Criteria documents from the Nordic Expert Group. International Labour Organisation, Estocolmo, 1993, 125-238. 58. Palus J; Rydzynski K; Dziubaltowska E; Wyszynska K; Natarajan AT; Nilsson R. Genotoxic effects of occupational exposure to lead and cadmium. Mutat Res., 2003, 540(1):19-28. 59. Minozzo R; Deimling LI; Gigante LP; Santos-Mello R. Micronuclei in peripheral blood lymphocytes of workers exposed to lead. Mutat Res., 2004, 565(1):53-60. 60. Chen Z; Lou J; Chen S, Zheng W; Wu W; Jin L; Deng H; He J. Evaluating the genotoxic effects of workers exposed to lead using micronucleus assay, comet assay and TCR gene mutation test. Toxicology, 2006, 223(3):219-26. 61. Osterberg K; Brjesson J; Gerhardsson L; Schtz A; Skerfving S. A neurobehavioural study of long-term occupational inorganic lead exposure. The Science of the total environment, 1997, 201(1):39-51. 62. Hnninen H; Aitio A; Kovala T; Luukkonen R; Matikainen E; Mannelin T; Erkkil J; Riihimki V. Occupational exposure to lead and neuropsychological dysfunction. Occup Environ Med. 1998, Mar;55(3):202-9. 63. Kovala T; Matikainen E; Mannelin T; Erkkil J; Riihimki V; Hnninen H; Aitio A. Effects of low level exposure to lead on neurophysiological functions among lead battery workers. Occup Environ Med. 1997, Jul;54(7):487-93. 64. Schwartz BS; Stewart WF; Bolla KI; Simon PD; Bandeen-Roche K; Gordon PB; Links JM; Todd AC. Past adult lead exposure is associated with longitudinal decline in cognitive function. Neurology. 2000 Oct 24;55(8):1144-50. Erratum in: Neurology 2001 Jan 23;56(2):283.

87

65. Nordberg M; Winblad B; Fratiglioni L; Basun H. Lead concentrations in elderly urban people related to blood pressure and mental performance: results from a population-based study. Am J Ind Med, 2000, Sep;38(3):290-4. 66. Murata K; Araki S; Yokoyama K; Uchida E; Fujimura Y. Assessment of central, peripheral, and autonomic nervous system functions in lead workers: neuroelectrophysiological studies. Environ. Res., 1993, 61:323-36. 67. Hirata M; Kosaka H. Effects of lead exposure on neurophysiological parameters. Environ. Res., 1993, 63:60-9. 68. Murata K; Araki S; Yokoyama K; Nomiyana K; Nomiyana H; To Yx; Liu S J. Autonomic and central nervous system effects of lead in female glass workers in China. Am. J. Ind. Med., 1995, 28(2):233-44. 69. Araki S; Sato H; Yokoyama K; Murata K. Subclinical neurophysiological effects of lead: a review on peripheral, central and autonomic nervous system effects in lead workers. Am. J. Ind. Med., 2000, 37(2):193-204. 70. Hu H; Watanabe H; Payton M; Korrick S; Rotnitzky A. The relationship between bone lead and hemoglobin. JAMA. 1994, Nov 16;272(19):1512-7. 71. Serwint JR; Damokosh AI; Berger OG; Chisolm JJ; Gunter EW; Jones RL; Rhoads GG; Rogan W. No difference in iron status between children with low and moderate lead exposure. The Journal of pediatrics, 1999; 135(1):108-10. 72. Wright RO. The role of iron therapy in childhood plumbism. Curr Opin Pediatr. 1999, Jun; 11(3):255-8. 73. Osterode W, Barnas U, Geissler K. Dose dependent reduction of erythroid progenitor cells and inappropriate erythropoietin response in exposure to lead: new aspects of anaemia induced by lead. Occup Environ Med. 1999; 56:106-9. 74. Counter SA; Buchanan LH; Ortega F; Rifai N. Blood lead and hemoglobin levels in Andean children with chronic lead intoxication. Neurotoxicology, 2000, 21: 301-308. 75. Suplido ML, Ong CN. Lead exposure among small-scale battery recyclers, automobile radiator mechanics, and their children in Manila, the Philippines. Environ Res. 2000; 82(3):231- 238. 76. Vahter M, Counter SA, Laurell G, Buchanan LH, Ortega F, Schutz A, et al. Extensive lead exposure in children living in an area with production of lead-glazed tiles in the Ecuadorian Andes. Int Arch Occup Environ Health. 1997; 70(4):282-286. 77. Froom P, Kristal-Boneh E, Benbassat J, Ashkanazi R, Ribak J. Lead exposure in battery-factory workers is not associated with anemia. J Occup Environ Med. 1999; 41(2): 120-123. 78. Koo WW, Succop PA, Bornschein RL, Krug-Wispe SK, Steinchen JJ, Tsang RC, et al. Serum vitamin D metabolites and bone mineralization in young children with chronic low to moderate lead exposure. Pediatrics. 1991; 87(5):680-687. 88

79. Singh B, Chandran V, Bandhu HK, Mittal BR, Bhattacharya A, Jindal SK, et al. Impact of lead exposure on pituitary-thyroid axis in humans. Biometals. 2000; 13(2):187-192. 80. Erfurth EM, Gerhardsson L, Nilsson A, Rylander L, Schutz A, Skerfving S, et al. Effects of lead on the endocrine system in lead smelter workers. Arch Environ Health. 2001; 56(5):449-455. 81. Ballew C, Khan LK, Kaufmann R, Mokdad A, Miller DT, Gunter EW. Blood lead concentration and children's anthropometric dimensions in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-1994. J Pediatr. 1999; 134(5):623-630. 82. Berglund M, Akesson A, Bjellerup P, Vahter M. Metal-bone interactions. Toxicol Lett. 2000; 112-113:219-225. 83. Vivoli G, Fantuzzi G, Bergomi M, Tonelli E, Gatto MR, Zanetti F, et al. Relationship between low lead exposure and somatic growth in adolescents. J Exp Anal Environ Epidemiol. 1993; 3(Suppl.1):201-209. 84. Hicks DG, OKeefe RJ, Reynolds KJ, Cory-Slechta DA, Puzas JE, Judkins A. Effects of lead on growth plate chondrocyte phenotype. Toxicol Appl Pharmacol. 1996; 140(1):164-172. 85. Mortada WI, Sobh MA, El-Defrawy MM, Farahat SE. Study of lead exposure from automobile exhaust as a risk for nephrotoxicity among traffic policemen. Am J Nephrol. 2001; 21(4):274-279. 86. Loghman-Adham M. Renal effects of environmental and occupational lead exposure. Environ Health Perspect. 1997; 105(9):928-939. 87. Nolan CV, Shaikh ZA. Lead nephrotoxicity and associated disorders: biochemical mechanisms. Toxicology. 1992; 73(2):127-146. 88. Lee BK, Lee GS, Stewart WF, Ahn KD, Simon D, Kelsey KT, et al. Associations of blood pressure and hypertension with lead dose measures and polymorphisms in the vitamin D receptor and delta-aminolevulinic acid dehydratase. Environ Health Perspect. 2001; 109(4):383-389. 89. Nashashibi N; Cardamakis E; Bolbos G; Tzingounis V. Investigation of kinetic of lead during pregnancy and lactation. Gynecologic and Obstetric Investigation. 1999, 48(3):158-162. 90. Paksy K, Gati I, Naray M, Rajczy K. Lead accumulation in human ovarian follicular fluid, and in vitro effect of lead on progesterone production by cultured human ovarian granulosa cells. J Toxicol Environ Health. 2001; 62(5):359-366. 91. Bonde JP, Joffe M, Apostoli P, Dale A, Kiss P, Spano M, et al. Sperm count and chromatin structure in men exposed to inorganic lead: lowest adverse effect levels. Occup Environ Med. 2002; 59(2):234-242. 89

92. Marchlewicz M. Effectiveness of blood-testis and blood-epididymis barriers for lead. Ann Acad Med Stetin. 1994; 40:37-51. 93. Flora GJ, Arora U, Seth PK. Influence of combined therapeutic potential of meso 2,3-dimercaptosuccinic acid and calcium disodium edetate on lead-induced testicular alterations in rats. Biomed Environ Sci. 1999; 12(4):285-291. 94. Gandley R, Anderson L, Silbergeld EK. Lead: male-mediated effects on reproduction and development in the rat. Environ Res. 1999; 80(4):355-363. 95. Alexander BH; Checkoway H; Costa-Mallen P; Faustman EM; Woods JS; Kelsey KT; van Netten C; Costa LG. Interaction of blood lead and d-aminolevulinic acid dehydratase genotype on markers of heme synthesis and sperm production in lead smelter. Environ Health Perspect. 1998; 106(4):213-216. 96. Alexander BH; Checkoway H; van Netten C; Muller CH; Ewers TG; Kaufman JD; Mueller BA; Vaughan TL; Faustman EM. Semen quality of men employed at a lead smelter. Occup Environ Med. 1996; 53(6):411- 416. 97. Han SG, Pfizenmaier DH, Garcia E, Eguez ML, Ling M, Kemp FW. Effects of lead exposure before pregnancy and dietary calcium during pregnancy on fetal development and lead accumulation. Environ Health Perspect. 2000; 108(6):527-531. 98. Odland JO, Nieboer E, Romanova N, Thomassen Y, Lund E. Blood lead and cadmium and birth weight among sub-arctic and arctic populations of Norway and Russia. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78(10):852- 860. 99. Andrews KW, Savitz DA, Hertz-Picciotto I. Prenatal lead exposure in relation to gestational age and birth weight: a review of epidemiologic studies. Am J Ind Med. 1994; 26(1): 13-32. 100. Torres-Sanchez LE, Berkowitz G, Carrillo LL, Arreola LT, Rios C, Cervantes MC. Intrauterine lead exposure and preterm birth. Environ Res. 1999; 81(4):297-301. 101. Silbergeld EK, Waalkes M, Rice JM. Lead as a carcinogen: experimental evidence and mechanisms of action. Am J Ind Med. 2000; 38(3): 316-323. 102. World Health Organization (WHO) International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Vol. 83, Tobacco Smoke and Involuntary Smoking, Lyon, WHO: 2004. 103. Victery W, Tyroler HA, Volpe R, Grant LD. Summary of discussion sessions: symposium on lead-blood pressure relationships. Environ Health Perspect. 1988; 78:139-155. 104. Dolenc P, Staessen JA, Lauwerys RR, Amery A. Short report: low-level lead exposure does not increase the blood pressure in the general population. Cadmibel Study Group. J Hypertens. 1993; 11(5):589-593.

90

105. Bost L, Primatesta P, Dong W, Poulter N. Blood lead and blood pressure: evidence from the Health Survey for England 1995. J Hum Hypertens. 1999; 13(2):123-128. 106. Tandon SK, Chatterjee M, Bhargava A, Shukla V, Bihari V. Lead poisoning in Indian silver refiners. Sci Total Environ. 2001; 281(1-3):177- 182. 107. Popp W, Werfel U, Peters T, Kramer R, Bruch J. Occupational lead poisoning due to deficient protective measures at the work place. Dtsch Med Wochenschr. 2001; 126(43):1201- 1204. 108. Tsaih SWT, Schwartz J, Lee M-LT, Amarasiriwardena C, Aro A, Sparrow D, Hu H. The independent contribution of bone and erythrocyte lead to urinary lead among middle-aged and elderly man: The Normative Aging Study. Environmental Health Perspectives, 1999; 107, 391-396. 109. Hsiao CY, Wu HD, Lai JS, Kuo HW. A longitudinal study of the effects of longterm exposure to lead among lead battery factory workers in Taiwan (1989-1999). Sci Total Environ. 2001; 279(1-3):151-158. 110. Barros PL. Balstica forense. [Trabalho de Concluso de Curso]. Goinia: Universidade Catlica de Goinia; 2002. 81 p. Graduao em Direito. 111. Frana GV. Traumatologia mdico-legal. Medicina Legal. 5. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 112. Sato EM. O que e como funciona o confronto microbalstico. Percia Federal, Braslia, 2003, n. 15, set./out. Disponvel em <http://www.apcf.com.br/Portals/0/ Revista%20Per%C3%ADcia%20Federal/15.pdf>. Acesso em 02 nov. 2009. 113. Chemello E. Cincia Forense: balstica. Qumica Virtual, fevereiro, 2007. Disponvel em: http://www.quimica.net/emiliano/artigos/2007fev_forense3.pdf 114. Dillman RO; Crumb CK; Lidsky MJ. Lead poisoning from a gunshot wound. Report of a case and review of the literature. Am J Med. 1979, Mar;66(3):509-14. 115. McQuirter JL; Rothenberg SJ; Dinkins GA; Kondrashov V; Manalo M; Todd AC. Change in blood lead concentration up to 1 year after a gunshot wound with a retained bullet. Am J Epidemiol. 2004; 159:683 692. 116. Meggs WJ; Gerr F; Aly MH; Kierena T; Roberts DL; Shih R; Kim HC; Hoffman R. The treatment of lead poisoning from gunshot wounds with succimer (DMSA). J Toxicol Clin Toxicol. 1994; 32:377385 117. Coon T; Miller M; Shirazi F; Sullivan J. Lead Toxicity in a 14-Year-Old Female With Retained Bullet Fragments. Pediatrics, 2006; 117;227-230. 118. McQuirter JL; Rothenberg SJ; Dinkins GA; Manalo M; Kondrashov V; Todd AC. The effects of retained lead bullets on body lead burden. J Trauma. 2001; 50: 892 899

91

119. Pivetta F; Machado JMH; Arajo U; Moreira MFR; Apostoli P. Monitoramento Biolgico: Conceitos e Aplicaes em Sade Pblica. Cad. de Sade Pblica. 2001 maio/jun; 17(3):545-54. 120. Azevedo SV. Determinao dos nveis de estanho em fluidos biolgicos de populao exposta ambientalmente na Vila Massangana, RO. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca / Fundao Oswaldo Cruz; 2009. 98 p. Mestrado em Sade Pblica. 121. Amorim LCA. Os biomarcadores e sua aplicao na avaliao da exposio aos agentes qumicos ambientais. Rev. Bras. Epidemiol. 2003; 6 supl 1:158-70. 122. Bertazzi PA; Toffoletto F; Pesatori AC. Problemi Etici Del Monitoraggio Biolgico in Advances in Occupational Medicine. Aggiornamenti in medicina Occupazionale. 1. Pavia, Maugeri Foundation Books. 2000. 123. Bonassi S. Biomarkers in Molecular Epidemiology Studies for Health Risk Prediction. Mutat. Res, 2002, 511 (1):73 86. 124. Mutti A. Biological Monitoring in Occupational and Environmental Toxicology. Toxicol. Lett; 1999. 108 (2 - 3): 77 89. 125. Mitri, S. Padronizao e Aplicao de uma Metodologia para Determinao do Polimorfismo da Enzima cido -Aminolevulnico Desidratase na Avaliao da Exposio ao Chumbo. [Dissertao] Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca / Fundao Oswaldo Cruz; 2003. 50 p. Mestrado em Sade Pblica. 126. Kang DH. Molecular and Genetic Epidemiology. Exp. Mol. Med. 2001, 21 (33) (Suppl. 1): 73 82. 127. Chuang HY; Yu KT; Ho CK; Wu MT; Lin GT; Wu TN. Investigations of vitamin D receptor polymorphism affecting workers' susceptibility to lead. Journal of Occupational Health, 2004, 46: 316-321. 128. Taiolli E. Structure of Epidemiological Studies on Genetic Susceptibility to Environmental Toxicants. Toxicol Lett., 2002, 127 (1 - 3): 315 319. 129. Schwartz BS; Lee BK; Stewart W; Ahn KD; Springer K; Kelsey K. Associations of -aminolevulinic acid dehydratase genotype with plant, exposure duration and blood lead and zinc protoporphyrin levels in Korean lead workers. American Journal of Epidemiology. 1995, 142: 7, 738 745. 130. Sakai T; Morita Y; Araki T. Relationship between -aminolevulinic acid dehydratase genotype and haem precursors in lead workers. In International Conference, 7-9 June 1999, Gargnano, Italy Lead exposure, reproductive toxicity and carcinogenicity: abstract book. Milan : Studio AES Servizi Congressuali, 1999. 131. Watson WP; Mutti A. Role of biomarkers in monitoring exposures to chemicals: present position, future prospects. 2004, 9:3, 211-242.

92

132. Barbosa Jr F; Tanus-Santos JE; Gerlach RF; Parsons PJ. A critical review of biomarkers used for monitoring human exposure to lead: advantages, limitations and future needs. Cinc. sade coletiva [peridico na Internet]. 2006 Mar [Acessado em 08 Abr 2011]; 11(1): 229-241. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232006000100032&lng=pt. 133. Sakai T. Biomarkers of lead exposure. Ind Health 2000; 38:127-42. 134. Stoeppler M; Brandt K; Rains TC. Contribution to automated trace analysis. Part II. Rapid methods for the automated determination of lead in whole blood by electrothermal atomic-absorption spectrophotometry. Analyst, 1978, 103: 714-22. 135. Moreira MFR; Pivetta F. Manganese Determination in Air, Blood and Urine, using Mg(NO3)2 as Modifier and "In Situ" Decontamination by Graphite Furnace Atomic Absorption Spectrometry. Atomic Spectroscopy, 1996; 19 (4):24-30. 136. Nascimento Luiz Fernando C., Izrio Filho Hlcio Jos, Baltazar Eduardo de Oliveira. Nveis de chumbo em colostro humano: um estudo no Vale do Paraba. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [peridico na Internet]. 2006 Mar [Acessado em: 28 Abr 2011]; 6(1): 69-74. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151938292006000100008&lng=pt. 137. Turan S; Saygi S; Kili Z; Acar O. Determination of heavy metal content in human colostrum samples by electrothermal atomic absorption spectrophotometry. J Trop Pediatr, 2001; 47: 81-5. 138. Olympio KPK; Naozuka J; Oliveira PV; Cardoso MRA; Bechara EJH; Gnther WMR. Association of dental enamel lead levels with risk factors for environmental exposure. Rev. Sade Pblica [serial on the Internet]. 2010 Oct [Acessado em: 28 Abr 2011]; 44(5): 851-858. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102010000500010&lng=en. 139. Carvalho FM; Silvany Neto AM; Tavares TM; Costa ACA; Chaves CDR; Nascimento LD; Reis MA. Chumbo no sangue de crianas e passivo ambiental de uma fundio de chumbo no Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, 2003, 13(1). 140. Alessio L; Fo V. Human Biological Monitoring of Industrial Chemicals Series Lead, CCE: Luxemburgo, 1983. 141. Smith D; Hernandez-Avila M; Tellez-Rojo MM; Mercado A; Hu H. The relationship between lead in plasma and whole blood in women. Environ. Health Perspect. 2002, 110: 263-268. 142. Silbergeld EK. New approaches to monitoring environmental neurotoxins. Ann NY Acad Sci, 1993; 694:62-71.

93

143. Pan AYS. Lead levels in saliva and in blood. J Toxicol Environ Health, 1981; 7:273-80. 144. Omokhodion FO, Crockford GW. Lead in sweat and its relationship to salivary and urinary levels in normal healthy-subjects. Sci Total Environ, 1991; 103: 113 22. 145. Koh D, Ng V, Chua LH, Yang Y, Ong HY, Chia SE. Can salivary lead be used for biological monitoring of lead exposed individuals? Occup Environ Med, 2003; 60: 696 8. 146. Wilhelm M, Pesch A, Rostek U, Begerow J, Schmitz N, Idel H, Ranft U. Concentrations of lead in blood, hair and saliva of German children living in three different areas of traffic density. Sci Total Environ, 2002; 297: 109 18. 147. Todd AC; Carroll S; Geraghty C; Khan FA; Moshier EL; Tang S; Parsons PJ. Lshell x-ray fluorescence measurements of lead in bone: accuracy and precision. Phys Med Biol. 2002 Apr 21;47(8):1399-419. 148. Schuhmacher M, Domingo JL, Llobet JM, Corbella. Lead in children's hair, as related to exposure in Tarragona province, Spain. Sci Total Environ 1991; 104:167-73. 149. Morton J, Carolan VA, Gardiner PHE. Removal of exogenously bound elements from human hair by various washing procedures and determination by inductively coupled plasma mass spectrometry. Anal Chim Acta, 2002; 455:23-4. 150. Wolfsperger M, Hauser G, Gossler W, Schlagenhaufen, C. Heavy metals in human hair samples from Austria and Italy-Influence of sex and smoking-habits. Sci Total Environ, 1994; 156:235-42. 151. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Hair Analysis Panel Discussion: Exploring the State of the Science. 2001. [Acessada em 08 Abr 2011]. Disponvel em: <http://www.atsdr.cdc.gov/HAC/hair_analysis/>. 152. Seidel S, Kreutzer R, Smith D, McNeel S, Gilliss D. Assessment of commercial laboratories performing hair mineral. JAMA 2001; 285:67-72. 153. Takagi Y; Matsuda S; Imai S; Ohmori Y; Vinson JA, Mehra MC, Puri BK, Kaniewski A. Survey of trace elements in human nails: an international comparison. Bull Environ Contam Toxicol, 1988 Nov; 41(5):690-5. 154. Nowak B; Chmielnicka J. Relationship of lead and cadmium to essential elements in hair, teeth, and nails of environmentally exposed people. Ecotox Environ Safe, 2000; 46:265-74. 155. Rodushkin I; Axelsson MD. Application of double focusing sector field ICP-MS for multielemental characterization of human hair and nails. Part II. A study of the inhabitants of Northern Sweden. Sci Total Environ, 2000; 262:21-36. 156. Gulson BL. Nails: Concern over their use in lead exposure assessment. Sci Total Environ, 1996. 177:323-7.

94

157. Jacob LCB; Alvarenga KF; Morata TC. Os efeitos da exposio ocupacional ao chumbo sobre o sistema auditivo: uma reviso da literatura. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [peridico na Internet]. 2002 Ago [Acessado em 11 Abr 2011]; 68(4): 564-569. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472992002000400018&lng=pt. 158. Cordeiro R. O saturnisno em Bauru. In: Pimenta AL, Costa Filho DC (org.). Sade do trabalhador. So Paulo: Hucitec; 1988. pp. 47-83. 159. Instituto Nacional de Salud Pblica; Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud. Intoxicacin por plomo: de la deteccin a la prevencin primaria. Salud Pblica de Mxico, 1995, Vol. 37 No. 3: 264-276. 160. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE). NR-7 - Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional. Portaria SSST n. 19, 09 de abril de 1998. [Acessado em 28 mar. 2011]. Disponvel em: <http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/nr_07_ at.pdf>. 161. Pedrozo MFM. Toxicologia (Monitorizao) da Exposio de Populaes a Agentes Txicos. In: Azevedo FA, Chasin AAM. As bases toxicolgicas da ecotoxicologia. So Carlos: RiMa; 2003. 162. European Community Draft Directives Regarding the Environmental Health Aspects of Lead. Int. Arch. occup. Environ. Hlth, 1975, 35:189-92. 163. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), US Department of Health and Human Services, Public Health Service. Lead Toxicity: What Are the U.S. Standards for Lead Levels? Disponvel em: http://www.atsdr.cdc.gov/csem/lead/pb_standards2.html. Acessado em 13 de maro de 2011. 164. World Health Organization (WHO), Organizao Internacional do Trabalho, Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA). Final review of scientific informations on lead; 2010. [Acesso em 14 Abr. 2011]. Disponvel em: http://www.unep.org/ hazardoussubstances/Portals/9/Lead_Cadmium/docs/Interim_reviews/UNEP_GC26_IN F_11_Add_1_Final_UNEP_Lead_review_and_apppendix_Dec_2010.pdf 165. Fenton JJ. Toxicology: A Case-Oriented Approach. CRC Press, Boca Raton, FL, 2002. 166. Rosenstock L; Cullen MR; Redlich CA; Brodkin CA (edit). Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine, 2nd ed. Elsevier, Ltd, London/W.B.Saunders:Philadelphia, 2005. 167. Schhute NP, Knight AL, Jahn O. Mercury and Its Compounds. In: Zenz OC, Dickerson B, Horvarth EP, eds. Occupational Medicine. 3 ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1994. p. 549-576.

95

168. Rice DR. Animal Models of Cognitive Impairment Produced by Developmental Lead Exposure. In: Frontiers in Neuroscience. Animal Models of Cognitive Impairment; 2006. [Acesso em 14 Abr. 2011]. Disponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2524/. 169. Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL). European Community Draft Directives Regarding the Environmental Health Aspects of Lead. Int. Arch. occup. Environ. Hlth, 1975, 35:189-92. 170. Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). Critrio de Classificao Econmica Brasil. Disponvel em <http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=301>. Acessado em 10 de dezembro de 2010. 171. Masur J; Monteiro MG. Validation of the CAGE alcoholism screening test in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res. 1983, 16:215-8. 172. So Paulo (cidade), Secretaria Municipal da Sade, Coordenao de Epidemiologia e Informao CEInfo. Inqurito de Sade no Municpio de So Paulo ISA Capital 2003. Principais Resultados - Estilo de Vida, Morbidade Referida, Uso de Servios, Auto-Avaliao de Sade e Temas Especiais. Julho, 2007. So Paulo: Secretaria Municipal da Sade; 2006. 29 p. 173. Corradi-Webster CM; Laprega MR; Furtado EF. Avaliao do desempenho do CAGE com pacientes psiquitricos ambulatoriais. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2005 Nov./Dec; 13(2): 1213-18. 174. Domingos NAM; Domingos; JCV. Levantamento sobre o uso de lcool e drogas em universitrios. Rev. bras. ter. cogn. 2005 jun.; 1(1): 75-82. 175. Lacerda RASV. Avaliao da exposio e dos efeitos sade por mercrio metlico em profissionais de odontologia de uma empresa de servio social do comrcio do Estado do Rio de Janeiro. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Instituto de Estudos em Sade Coletiva / Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2000. 76 p. Mestrado em Sade Coletiva. 176. Lundberg I; Hogberg M; Michelsen H; Nise G; Hogstedt C. Evaluation of the Q16 questionnaire on neurotoxic symptoms and a review of its use. Occupational and Environmental Medicine. 1997; 54:343-50. (English) 177. Schutz A; Olsson M, Jensen A; Gerhardsson L; Borjesson J; Mattsson S; Skerfving S. Lead in finger bone, whole blood, plasma and urine in lead-smelter workers: extended exposure range. Int Arch Occup Environ Health 2005; 78:35-43. 178. Bussacos MA. Estatstica aplicada sade ocupacional. So Paulo: FUNDACENTRO; 1997. 103p. 179. Field A. Descobrindo a estatstica com o SPSS. Porto Alegre: Artmed; 2009. 687 p.

96

180. Motta VT; Oliveira Filho PF. SPSS Anlise de dados biomdicos. Rio de Janeiro: MEDBOOK; 2009. 334 p. 181. Reis E. Estatistica Descritiva (2 ed.). Lisboa: Edies Slabo, 1994. 182. Agency for Toxic Substance and Disease Registry (ATSDR). The nature and extent of lead poisoning in children in the United States: a report to Congress. DHHS, ATSDR, 1988. 183. Paoliello MMB; Gutierrez PR; Turini CA; Matsuo T; Mezzaroba L; Barbosa DS; Alvarenga ALP; Carvalho SRQ; Figueiroa GA; Leite VGM; Gutierrez AC; Nogueira KB; Inamine WAS; Zavatti AM. Valores de referncia para plumbemia em populao urbana. Rev. Sade Pblica [peridico na Internet]. 1997 Abr [citado 2011 Abr 28]; 31(2): 144-148. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489101997000200007&lng=pt. 184. Paoliello MMB; Gutierrez PR; Turini CA; Matsuo T; Mezzaroba L; Barbosa DS; Carvalho SRQ; Alvarenga ALP; Rezende MI; Figueiroa GA; Leite VGM; Gutierrez AC; Lobo BCR; Cascales RA. Valores de referncia para plumbemia em uma populao urbana do Sul do Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2001, 9(5). 185. Minoia C; Sabbion E; Apostoli P; Pietra R; Pozzoli L; Gallorini M, Nicolaou G, Alessio L, Capodaglio E. Trace element reference values in tissues from inhabitants of the European Community: a study of 46 elements in urine, blood and serum of Italian subjects. Sci Total Environ (Netherlands) 1990; 95:89105. 186. Linden MA; Manton WI; Stewart RM; Thal ER; Feit H. Lead poisoning from retained bullets: Pathogenesis, diagnosis, and management. Ann. Surg.,1982, 195, 305 313. 187. McNutt TK; Chambers-Emerson J; Dethlefsen M; Shah R. Bite the bullet: Lead poisoning after ingestion of 206 lead bullets. Vet. hum. Toxicol., 2001, 43, 288289. 188. Treble RG; Thompson TS. Elevated blood lead levels resulting from the ingestion of air rifle pellets. J. anal. Toxicol. 2002, 26, 370373. 189. Landrigan PJ; McKinney AS; Hopkins LC; Rhodes WW; Jr Price WA; Cox DH. Chronic lead absorption: Result of poor ventilation in an indoor pistol range. JAMA, 1975, 234, 394397. 190. Fischbein A; Rice C; Sarkozi L; Kon SH; Petrocci M; Selikoff IJ. Exposure to lead in firing ranges. JAMA, 1979, 241, 11411144. 191. Muskett CJ; Caswell R. An investigation into lead in two indoor small-bore rifle ranges. Ann. occup. Hyg., 1980, 23, 283294. 192. Dams R; Vandecasteele C; Desmet B; Helsen M; Nagels M; Vermeir G; Yu ZQ. Element concentrations in the air of an indoor shooting range. Sci. total Environ., 1988, 77, 113. 97

193. Chau TT; Chen WY; Hsiao TM; Liu HW. Chronic lead intoxication at an indoor firing range in Taiwan. Clin. Toxicol., 1995, 33, 371372. 194. George PM; Walmsley TA; Currie D; Wells JE. Lead exposure during recreational use of small bore rifle ranges. N.Z. Med. J., 1993, 106, 422424. 195. Svensson BG; Schtz A; Nilsson A; Skerfving S. Lead exposure in indoor firing ranges. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 1992, 64, 219221. 196. Lfstedt H; Seldn A; Storus L; Bodin;, L. Blood lead in Swedish police officers. Am. J. Ind. Med., 1999, 35, 519522. 197. Smith DL. Lead absorption in police small-arms instructors. J. Soc. occup. Med., 1976, 26, 139140. 198. Brown JR. A survey of the effects of lead on gunners. J. R. Army med. Corps, 1983, 129, 7581. 199. Novotny T; Cook M; Hughes J; Lee SA. Lead exposure in a firing range. Am. J. Public Health, 1987, 77, 12251226. 200. Tripathi RK; Sherertz PC; Llewellyn GC; Armstrong CW; Ramsey SL. Overexposures to lead at a covered outdoor firing range. J. Am. College Toxicol., 1989, 8, 11891195. 201. Valway SE; Martyny JW; Miller JR; Cook M; Mangione EJ. Lead absorption in indoor firing range users. Am. J. Public Health, 1989, 79, 10291032. 202. Tripathi RK; Sherertz PC; Llewellyn GC; Armstrong CW; Ramsey SL. Reducing exposures to airborne lead in a covered, outdoor firing range by using totally copperjacketed bullets. Am. Ind. Hyg. Assoc. J., 1990, 51, 2831. 203. Goldberg RL; Hicks AM; OLeary LM; London S. Lead exposure at uncovered outdoor firing ranges. J. occup. Med., 1991, 33, 718719. 204. Tripathi RK; Sherertz PC; Llewellyn GC; Armstrong CW. Lead exposure in outdoor firearm instructors. Am. J. publ. Health, 1991, 81, 753755. 205. Prince TS; Horstman SW. Case study at a college rifle range: The effect of a new ventilation system on air and blood lead levels. Appl. Occup. Environ. Hyg., 1993, 8, 909911. 206. Robbins SK; Blehm KD; Buchan RM. Controlling airborne lead in indoor firing ranges. Appl. Occup. Environ. Hyg., 1990, 5, 435439. 207. Bonanno J; Robson MG; Buckley B; Modica M. Lead exposure at a covered outdoor firing range. Bull. Environ. Contam. Toxicol., 2002, 68, 315323. 208. Morisi G; Patriarca M; Carrieri MP; Fondi G; Taggi F. Lead exposure: assessent of the risk for the general italian population. Ann. Ist. Sup. Sanit, 1989, 25:423-6. 98

209. Apostoli P; Alessio L. Valori di referimento e controllo dei fattori di variabilit. Em: La Promazione della qualit dei dati nel monitoraggio biologico. Bologna, Itlia: Moderna; 1990. pp. 11127. 210. Iyengar V; Wolttiez J. Trace elements in humam clinical specimens: evaluation of literature data to identify reference values. Clin.Chem., 1988, 34:474-81. 211. McKelvey W; Gwynn RC; Jeffery N; Kass D; Thorpe LE; Garg RK; Palmer CD; Parsons PJ. A Biomonitoring Study of Lead, Cadmium, and Mercury in the Blood of New York City Adults. Environ Health Perspect. 2007, October; 115(10): 14351441. 212. Bonanno LJ, Freeman NCG, Greenberg M, Lioy PJ. Multivariate analysis on levels of selected metals, particulate matter, VOC, and household characteristics and activities from the midwestern states NHEXAS. Appl Occup Environ Hyg., 2001, 16(9):859-874. 213. Mannino DM; Albalak R; Grosse S; Repace J. Second-hand smoke exposure and blood lead levels in U.S. children. Epidemiology, 2003, 14(6):719-727. 214. Scuderi GJ; Vaccaro AR; Fitzhenry LN; Greenberg S; Eismont F. Long-term clinical manifestations of retained bullet fragments within the intervertebral disk space. J Spinal Disord Tech. 2004; 17(2):108-11. 215. Grogan DP; Bucholz RW. Acute lead intoxication from a bullet in an intervertebral disc space. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63(7):1180-2. 216. De Capitani EM. Diagnstico e tratamento de intoxicaes. In: Azevedo FA, Chasin AAM, editores. Metais: gerenciamento da toxicidade. So Paulo: Atheneu; 2003. p. 415-50. 217. Greenberg SR. The histopathology of tissue lead retention. Histol Histopathol, 1990; 5:541-6. 218. Cavalieri Costa R; Stape CA; Suzuki I; Targa WH; Batista MA; Bernabe AC; Miranda FG; Lage LA. Lead poisoning caused by bullet in the hip. Report of 2 cases. Rev Hosp Clin Fac Med So Paulo, 1994; 49:124-7. 219. Farrell SE; Vandevander P; Schoffstall JM; Lee DC. Blood lead levels in emergency department patients with retained lead bullets and shrapnel. Acad Emerg Med. 1999; 6:208212. 220. Mikler J; Banovcin P; Jesenak M; Hamzikova J; Statelova D. Successful treatment of extreme acute lead intoxication. Toxicology and Industrial Health, 2009; 25: 137 140. 221. St Clair WS; Benjamin J. Lead intoxication from ingestion of fishing sinkers: a case study and review of the literature. Clin Pediatr (Phila). 2008, Jan;47(1):66-70. 222. Yule W; Lannsdown RG. Blood lead concentrations in school age children, intelligence and attainment in a school populations: A pilot study. Developmental Medicine and Child Neurologic, 1993, 23, 567-576. 99

223. Khnel TV; Tudor C; Neukam FW; Nkenke E; Stockmann P. Air gun pellet remaining in the maxillary sinus for 50 years - a relevant risk factor for the patient? Int J Oral Maxillofac Surg; 2010, Apr; 39(4):407-11. 224. Ramos A; da Silva Filho JF; Jardim SR. Dados sociodemogrficos e condies de trabalho de pintores expostos a solventes em uma universidade pblica da cidade do Rio de Janeiro, Rev. bras. sade ocup; 2007, 32(116), jul.-dez. 225. Sinisterra DBM; Nova SMP. Aplicabilidad de los test neuroconductuales para las deteccin temprana de efectos en el sistema nervioso central por exposicin ocupacional a solventes. [Monografia]. Bogot: Facultad de Enfermera y Medicina / Pontificia Universidad Javeriana; 2008. 108 p. Especializao em Sade Ocupacional. 226. Smargiassi A; Bergamaschi E; Mutti A; Cella MT. Predictive validity of the Q16 questionnaire: a comparison between reported symptoms and neurobehavioral tests. Neurotoxicology. 1998 Aug-Oct;19(4-5):703-8. 227. Elias RW. Lead exposures in the human environment. In: Mahaffey KR, ed., Dietary and Environmental Lead: Human Health Effects, Amsterdam, Elsevier Science Publisher B.V., 1985, pp. 79107. 228. Kitchel SH. Current treatment of gunshot wounds to the spine. Clin Orthop, 2003; 408:115 9. 229. Waters RL; Sie IH. Spinal cord injuries from gunshot wounds to the spine. Clin Orthop, 2003; 408:120 5. 230. Kossmann T; Trease L; Freedman I; Malham G. Damage control surgery for spine trauma. Injury, Int. J. Care Injured, 2004, 35, 661 670. 231. Schaefer SD; Bucholz RW; Jones RE; Carder HM. The management of transpharyngeal gunshot wounds to the cervical spine. Surg Gynecol Obstet, 1981; 152(1):27 9. 232. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Traumatismo cranienceflico moderado e grave por ferimento por projtil de arma de fogo: diagnstico e conduta. Associao Mdica Brasileira / Conselho Federal de Medicina, So Paulo, 2004.

100

ANEXO A QUESTIONRIO AOS SUJEITOS

NOME: _________________________________________________________________ IDADE: _________; SEXO: Fem ( ) Masc ( ); POSTO/GRADUAO: _____________ TELEFONES DE CONTATO: _______________________________________________ ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: ____________________________________ _______________________________________________________________________ PESO: __________________ ALTURA: ___________________________

1. Qual a escolaridade do chefe da casa? ( ) analfabeto ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino fundamental completo / ensino mdio incompleto ( ) ensino mdio completo / ensino superior incompleto ( ) ensino superior completo 2. Por favor, assinale o nmero de pertences em sua casa: Item 0 TV em cores Rdio Banheiros Automvel Empregada mensalista Mquina de lavar Videocassete e/ou DVD Geladeira* (Aparelhos duplex contam duas vezes: 1 geladeira e 1 freezer) Freezer* (Aparelhos duplex contam duas vezes: 1 geladeira e 1 freezer) 1 2 3 4 ou mais

3. Tempo de servio na PMERJ (em anos): ________________________ 4. Unidade em que serve: ___________________________________________________ 5. Funo que exerce: _____________________________________________________ 6. Quantos disparos realiza por semana? ______________________________________ 7. J foi baleado? ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO

8. Tem algum(s) projetil(is) alojado no corpo?

9. Quantos projetil(is) o(a) Sr(a) tem alojado(s) no corpo? __________________________ 10. Qual(is) o(s) calibre(s) do(s) projtil(is) que o alvejou(aram)? ____________________ 101

11.

Em

qual(is)

local(is)

o(a)

Sr(a)

possui

projetil(is)

alojado(s)?

________________________________________________________________________ 12. H quanto tempo o(a) Sr.(a) tem projetil(is) alojado(s) no corpo? _________________ 13. Recebe ou recebeu algum tratamento especfico relativo ao chumbo alojado no seu corpo? ( ) Recebo tratamento ( ) J recebi tratamento ( ) Nunca recebi tratamento

14. Se recebe ou recebeu tratamento especfico, por quantos anos? _________________ 15. Trabalhou ou morou prximo a fabricas de baterias (detalhar)? __________________ 16. Trabalhou ou morou prximo a grficas (detalhar)? ____________________________ 17. Trabalhou ou morou prximo a fabricas ou lojas de tintas (detalhar)? ______________ 18. Trabalhou com tintas do tipo zarco (detalhar)? ______________________________ 19. Trabalhou ou morou prximo a locais que mexem com chumbo (caa e pesca, munies, material para raio-x, etc)? (detalhar) __________________________________ 20. Tem costume de pescar com chumbada ou usar arma de chumbinho? ( )SIM ( ) EVENTUALMENTE ( )NO

21. Mora ou morou em casa em que a tubulao de gua de chumbo? ( )SIM ( ) EVENTUALMENTE 22. Fuma ou j fumou? ( )NO ( )SIM ( )NO

23. H quanto tempo parou de fumar? __________________________ 24. H quanto tempo fuma (ou fumou)? _________________________ 25. Fuma (fumava) quantos cigarros por dia? ( )Meio mao ( )1 mao ( )2 maos 26. Bebe? ( )SIM ( )NO ( )_____

27. Alguma vez o senhor sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcolica ou de parar de beber? ( )SIM ( )NO

28. As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcolica? ( )SIM ( )NO

102

29. O senhor se sente chateado consigo mesmo pela maneira como costuma tomar bebida alcolica? ( )SIM ( )NO

30. Costuma tomar bebidas alcolicas pela manh para diminuir o nervosismo ou ressaca? ( )SIM ( )NO ( )NO

31. O sr esquece facilmente das coisas? ( )SIM

32. Os seus familiares e/ou amigos tm falado que o sr est esquecido? ( )SIM ( )NO 33. Freqentemente o sr esquece de realizar atividades que considera importantes (como desligar o fogo ou trancar a porta, etc)? ( )SIM ( )NO

34. difcil entender as notcias, programas e novelas que o sr assiste na TV ou escuta no rdio? ( )SIM ( )NO ( )NO

35. O sr tem freqentemente dificuldade para se concentrar? ( )SIM 36. O sr se sente freqentemente irritado sem motivo ? ( )SIM

( )NO ( )NO ( )NO

37. O sr se sente freqentemente abatido ou triste sem motivo? ( )SIM

38. O sr precisa fazer anotaes sobre atividades que sabe que deve realizar? ( )SIM 39. O sr se sente excessivamente cansado? ( )SIM ( )NO

40. O sr sente, s vezes, como se houvesse uma presso sobre o peito? ( )SIM

( )NO

41. O sr tem a sensao de que vai cair ao estar de p ou caminhando? ( )SIM ( )NO 42. O sr sente freqentemente pontadas dolorosas, dormncia ou formigamento em alguma parte do corpo? ( )SIM ( )NO ( )NO ( )NO ( )NO

43. O sr tem dificuldades para abotoar ou desabotoar botes? ( )SIM

44. O sr sente que tem perdido foras nos seus braos ou nas suas pernas? ( )SIM 45. Quando o sr acorda durante o sono, tem dificuldades de voltar a dormir? ( )SIM 46. O seu interesse sexual vem diminuindo? ( )SIM ( )NO

47. OUTRAS CONSIDERAES (De interesse para a pesquisa): ________________________________________________________________________

103

ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo da Pesquisa: A EXPOSIO AO CHUMBO DE MILITARES ALVEJADOS POR ARMA DE FOGO 1. Natureza da pesquisa: o Sr est sendo convidado a participar desta pesquisa, que tem como finalidade verificar os nveis sanguneos de chumbo em policiais militares que foram alvejados por arma de fogo e que permanecem com algum projtil ou fragmentos do mesmo alojado em seus corpos. 2. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo, o Sr. permitir que o pesquisador realize um exame, por meio de coleta de sangue, em que sero avaliados os nveis sanguneos de chumbo e responder a um questionrio. O Sr. tem liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuzo. Sempre que quiser, poder pedir mais informaes sobre a pesquisa atravs do telefone do pesquisador e, se necessrio, atravs do contato do Comit de tica em Pesquisa. 3. Riscos ou desconfortos: a participao nesta pesquisa pode trazer algum desconforto, porm no maior do que aqueles proporcionados por uma coleta de sangue normalmente realizada para hemogramas, anlise de metablitos ou taxas de componentes do sangue. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critrios da tica em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resoluo N 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos sua dignidade. 4. Privacidade: todas as informaes coletadas nesta investigao so estritamente confidenciais. Somente o pesquisador e o orientador tero conhecimento da relao entre os dados e a sua identificao pessoal. Os dados cientficos e as informaes mdicas resultantes do presente estudo podero ser apresentados em congressos e publicados em peridicos cientficos, sem a identificao dos participantes. 5. Benefcios: ao participar desta pesquisa, o Sr. ter informaes sobre os nveis sanguneos de contaminao por chumbo, bem como orientaes verbais julgadas pertinentes de acordo com os nveis de contaminao apresentados. O Sr. no ter nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem como nada lhe ser pago por tua participao. Tendo em vista o acima apresentado, eu, _____________________________________, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar desta pesquisa. Rio de Janeiro, RJ, _______ de ___________________ de 2010.

Assinatura do participante

MARCIO LUS SOARES BEZERRA Pesquisador

Pesquisador: Marcio Lus Soares Bezerra Av. Duque de Caxias, n. 2071 Deodoro Rio de Janeiro RJ CEP: 21615-220 (21) 2450-8500 (Ramal 8075 ou 8027) Orientadores: Maria de Ftima Ramos Moreira e Eduardo Borba Neves Comit de tica em Pesquisa - CEP/ENSP Rua Leopoldo Bulhes, n 1480 Trreo Manguinhos Rio de Janeiro RJ CEP: 21041-210 (21) 2598-2863 104