Revisiones - Trastornos Plaquetarios

Revisiones Trastornos plaquetarios
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Publicacin digital de la 1ra Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica y la Carrera de Posgrado de especializacin en Clnica Mdica Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Nacional de Rosario Rosario - Santa Fe - Repblica Argentina
Revisiones
Trastornos plaquetarios
Dra. Janina Toneguzzo; Dra. Guadalupe Fourans; Dra. Evangelina Gagliardo; Dra. Mariana Rodriguez Dr. Maximiliano Cattaneo; Dr. Gustavo Isaguirre; Dr. Sebastin Correnti; Dr. Leandro A. Faleroni; Dr. Federico O. Fiorilli; Dra. Adriana Co.
Servicio de Clnica Mdica. Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe. Argentina
DEFINICIN: Las trombocitopatas son afecciones de las plaquetas, que incluyen a alteraciones funcionales en la adhesin, agregacin y degradacin plaquetarias tanto congnitas como adquiridas. En esta revisin, nos dedicaremos a actualizar tanto a las trombocitopatas, como a las trombocitopenias, adems de repasar caractersticas generales del sangrado plaquetario, estudio de la funcin plaquetaria, riesgos de sangrado e indicaciones de transfusin de plaquetas. CARACTERSTICAS GENERALES DEL SANGRADO PLAQUETARIO: El sangrado plaquetario y el sangrado por alteraciones de la coagulacin no plaquetarias presentan diferencias que se muestran en el siguiente cuadro:
A continuacin se detalla un algoritmo de las alteraciones de la hemostasia, que incluye el sangrado mucocutneo y de partes blandas.
Publicacin digital de la 1ra Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica y la Carrera de Posgrado de especializacin en Clnica Mdica Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Nacional de Rosario. Todos los derechos reservados. e-mail: info@clinica-unr.com.ar / www.clinica-unr.org
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CID: Coagulacin intravascular disemina; PTI: Prpura trombocitopnica inmune; PTT: Prpura trombocitopnica trombtica; EVW: Enfermedad de Von Willerbrand
ESTUDIO DE LA FUNCIN PLAQUETARIA: El estudio de la funcin plaquetaria, es especficamente realizado por dos tests, los cuales dan la mayora de la informacin sobre el estado plaquetario. Tiempo de sangra: es el ms usual y el menos especfico. Se prolonga en cualquier estado de disfuncin plaquetaria. Test de agregacin plaquetaria: Mide la agregacin en respuesta a los agonistas. Ejemplo a la administracin de desmopresina, la respuesta normal es la correccin de los tiempos de agregacin. TROMBOCITOPENIA: La trombocitopenia se define como el recuento de plaquetas < 150.000/mm3. Ante una trombocitopenia, el primer punto a aclarar es si existe una pseudotrombocitopenia, la cual es provocada por la aglutinacin de las plaquetas con EDTA, sustancia quelante de metales que se utiliza como anticoagulante de las muestras sanguneas. Esto es un real artefacto de laboratorio, por lo tanto ante una trombocitopenia deberamos realizar un frotis de sangre perifrica (FSP) para confirmarla y para ver el compromiso o no de las otras series sanguneas. Un abordaje clsico es mediante la realizacin de un frotis de sangre perifrica, la palpacin del bazo (aunque puede existir hiperesplenismo sin esplenomegalia) y el examen de la mdula sea, el cual abarcara los 3 principales mecanismos de trombocitopenia: 1- La disminucin de la produccin 2- El secuestro esplnico y 3- La destruccin acelerada de las plaquetas
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Trombocitopenia
Esplenomegalia
Bazo normal
Mdula normal
Mdula anormal
Mdula normal
Mdula anormal
Secuestro esplnico
Trastorno mixto
Exceso de destruccin: Inmune No inmune
Defecto de la produccin
El algoritmo arriba descripto es adaptado de Harrison, en el cual se propone un razonamiento ordenado, y por pasos. En primer lugar confirmar la trombocitopenia, por un frotis de sangre perifrica, luego pensar en si existe o no esplenomegalia y por ltimo evaluar la medula sea. Esto nos orientar al secuestro esplnico, trastornos mixtos, destruccin inmune o no inmune, as como al defecto de la produccin de plaquetas. Otra forma de abordaje de la trombocitopenia es comenzar por preguntarse si es de origen perifrico (por aumento de la destruccin, distribucin anormal o causas desconocidas) o central (por disminucin de la produccin): PERIFRICAS: a. Aumento de la destruccin:
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b. c. -
Distribucin anormal: Secuestro esplnico Dilucional Hipotermia Desconocidas: Fiebre montaas rocosas Babesiosis Erlichiosis
CENTRALES: a. Disminucin de la produccin:
ATB: Antibiticos. SMD: Sndrome mielodisplsicos. EVALUACIN DEL PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA a. b. c. Historia clnica y examen fsico: deben enfocarse a los siguientes puntos: Medicamentos Enfermedades concomitantes Sangrado Esplenomegalia Adenopatas Hemograma: Identificar trombocitopenia aislada o afeccin de las 3 series. Frotis de sangre perifrica:
Esquistocitos: orientan a destruccin. Blastos, neutrfilos hipersegmentados, y leucoeritroblastos: orientan a disminucin de la produccin. d. Estudios adicionales necesario, segn los resultados encontrados: Si existe anemia: uno debe ampliar para descartar hemlisis Reticulocitos LDH Haptoglobina Bilirrubina Si la anemia es hemoltica:
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TP, KPTT, Fibringeno, Dmero D, Coombs directo e indirecto, FAN. Biopsia de medula sea: Si la trombocitopenia no es diagnosticada, especialmente asociada a esplenomegalia.
Adaptado de MGH Handbook of Internal medicine. 3 edicin 2008.
A continuacin se detallaran las causas mas frecuentes de trombocitopenia: 1 - Prpura trombocitopnica inmune (PTI): Es un desorden autoinmune, caracterizado por un recuento de plaquetas disminuido y sangrado mucocutneo. La incidencia es de 100 casos por cada 1.000.000 de personas por ao y cerca del 50% de estos casos ocurren en chicos. La fisiopatologa resulta de la presencia de Ac. Antiplaquetarios de tipo Ig G que causan destruccin de las plaquetas a nivel del (Sistema retculo-endotelial) SRE. Se clasifica en primaria (idioptica) o secundaria (inmune), as como en aguda o crnica si esta es menor o mayor de 6 meses de duracin. Es mas frecuente en nios, afecta tanto a mujeres como a hombres, con un antecedente infeccioso previo y se caracteriza por la aparicin sbita de petequias y prpura, que generalmente resuelve dentro de los 6 meses espontneamente, independientemente de si reciben o no tratamiento. En los adultos, es generalmente crnica, de comienzo insidioso y afecta ms a mujeres entre 18 a 40 aos de edad. El diagnstico se realiza por exclusin, de otras formas secundarias inmunes, como se detalla en el cuadro anterior, pueden asociarse a lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome antifosfolpidos (SAF), estados de inmunodeficiencias de tipo IG A e hipogammaglobulinemia, desrdenes linfoproliferativos, hiv, virus de hepatitis C (VHC), drogas como heparina y quinina. Algunos pacientes presentan neutropenia, anemia hemoltica autoinmune o ambas con peor pronstico. La ausencia de sntomas sistmicos ayuda a excluir el diagnstico de formas secundarias, as como presencia de esplenomegalia debera hacer considerar un diagnstico alternativo. El diagnstico se basa en un FSP, la puncin biopsia de mdula sea (PBMO) no es necesaria en chicos y adultos mayores a 60 aos con presentacin tpica. Pacientes con recuentos plaquetarios menores a 50000 se detecta de forma incidental, entre 30000 a 50000 se presentan ante traumatismos mnimos, entre 10000 y 30000 petequias, aparecen equimosis espontneas y menos de 10000 presentan alto riesgo de sangrado interno. El tratamiento inicial con prednisona, tiene una respuesta de 50 a 75%. La mayor respuesta ocurre dentro de las primeras 3 semanas. La Inmunoglobulina anti D es igual de eficaz, pero presenta menor toxicidad. Cuando se presenta en forma agresiva y con menos de 5000 plaquetas, y sangrados internos, debera realizarse Inmunoglobulina endovenosa (EV). La esplenectoma se reserva para casos refractarios y sta
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tiene una remisin del 65% aproximadamente, se prefiere la va laparoscpica y en algunos pacientes con contraindicacin para ciruga, la irradiacin esplnica a corto tiempo resultara ser eficaz. A continuacin se detalla los regimenes, dosis y mecanismos de accin, de las distintas teraputicas, segn la etapa de la enfermedad.
RIESGO DE SANGRADO SEGN NIVELES PLAQUETARIOS: Riesgo No existe riesgo de sangrado Riesgo con trauma mayor. La ciruga no 50.000 a 100.000 esta contraindicada Riesgo con trauma menor. Existe riesgo en 20.000 a 50.000 ciruga. < 20.000 Riesgo de sangrado espontneo. < 10.000 Riesgo de sangrado severo. Adaptado de MGH handbook of internal medicine. Tercera edicin 2008. 2- Trombocitopenia inducida por heparina: Es un desorden que se produce a consecuencia de la exposicin a heparina no fraccionada o menos frecuentemente a heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Se presenta clsicamente con recuento plaquetario < 150.000 plaquetas o un descenso relativo de aproximadamente el 50% del valor normal. Este desorden es producido por anticuerpos contra inmunocomplejos formados entre el factor activador plaquetario 4 (FAP 4) y la heparina. Estos anticuerpos son positivos en casi todos los pacientes que presentan trombocitopenia por heparina y en aquellos que han sido expuestos a sta previamente. La incidencia es 10 veces mayor en el uso de heparina no fraccionada que con el uso de heparinas de bajo peso molecular. Clasificacin: Recuento de plaquetas/mm3 > 100.000
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Su manifestacin clnica generalmente es el descenso de el recuento de plaquetas, con un aumento del riesgo de trombosis > 30% y es sostenido semanas despus de suspender la heparina. Pueden existir complicaciones severas como gangrena cutnea, trombosis de vasos venosos y arteriales. (ver Fig. 1) la mortalidad de las formas severas es del 8 a 20%. El diagnstico de laboratorio se basa en la deteccin de Ac. Anti FPA4 de tipo Ig G, A e Ig M. El mtodo ELISA presenta sensibilidad (S) 97% y especificidad (E) 76-84%. Por lo que su principal valor es como valor predictivo negativo. Las pruebas funcionales principalmente la liberacin de serotonina-c plaquetaria presentan S 90% y E 100% pero es poco disponible, por lo que el diagnstico en nuestro medio es de sospecha clnica, luego de descartar las otras causas clnicas de ms jerarqua de trombocitopenia, asociacin causal y comportamiento de las plaquetas en el laboratorio de rutina. La serologa debera ser utilizada para descartar esta etiologa y proponer un diagnstico alternativo al descenso de plaquetas. El objetivo del tratamiento es la reduccin del riesgo de trombosis evitando la activacin plaquetaria y la produccin de trombina. Lo primero es suspender la heparina. Luego se deber escoger un agente anticoagulante alternativo. La warfarina, y las HBPM estn contraindicadas ya que presentan reaccin cruzada con los Ac anti FPA 4 en inducen necrosis cutnea, otras alternativas como el cido acetil saliclico (AAS) y filtros no son recomendables La eleccin de inhibidores directos de la trombina (lepidurina, argatroban e bivalirudin) o heparinoides (danaparoid) serian de eleccin. Esta terapia debe realizarse por 3 a 6 meses.
Fig. 1: necrosis distal producida por heparina. Mayo Clinic images of internal medicine. 3 - Trombocitopenia inducida por drogas: Puede ser causada por muchas drogas, generalmente es de baja incidencia, pero puede ser fatal. Generalmente es una reaccin inmune, aunque existen formas no inmunes. A continuacin se detallan los grupos de drogas que producen trombocitopenia: Heparinas Quinina y Quinidina Antiarrtmicos Inhibidores de plaquetas Agentes antirreumticos Antibiticos Anticonvulsivos Antihistamnicos Aines Diurticos Quimioterpicos e inmunosupresores Vacunas Las drogas son aproximadamente 85 las cuales estn dentro de los grupos anteriormente descriptos. Generalmente se manifiesta como un cuadro tpico de trombocitopenia, con sangrados luego de 7 das de la exposicin al frmaco. Si aparece dentro de las 48 hs se debe considerar exposicin previa al frmaco. El diagnstico se basa en un buen interrogatorio sobre la ingesta de drogas causales, vacunas, medicina herbaria, medicamentos homeopticos. Los anticuerpos son positivos, pero no tiles en la prctica diaria. El tratamiento consiste en retiro de la droga causal, y si presenta severa plaquetopenia con sangrado esta indicado la transfusin, esteroides, e Ig. La plasmafresis no tiene un beneficio demostrado.
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Se deber informar evitar el uso de dicha medicacin, ya que los anticuerpos son especficos de la droga usada, o cambiar la medicacin por otra del mismo efecto pero distinta molcula. Trombocitopenia por vancomicina: As como la neutropenia es una complicacin reconocida de la vancomicina, sta droga raramente est implicada en la produccin de trombocitopenia, y hay limitada evidencia de que sta se produzca por mecanismos inmunes. En un estudio realizado para estudiar la trombocitopenia inducida por vancomicina, se demostr que la trombocitopenia en pacientes tratados con vancomicina es producida por anticuerpos dependientes de la droga. El tiempo en que se realiz el estudio y seguimiento fue durante 5 aos. Se dosaron anticuerpos antiplaquetarios dependientes de vancomicina en pacientes que recibieron tratamiento con esta droga. Los resultados fueron que los pacientes con trombocitopenia que recibieron vancomicina presentaron evidencia que esta complicacin era causada por anticuerpos anti-plaquetarios dependientes de vancomicina. El nivel de plaquetas disminuy un 93% con respecto al valor previo al tratamiento. El descenso del valor comenz al da 8 de tratamiento y el valor promedio fue de 13.600/mm3 con un rango de 10000 a 60000. Despus de la suspensin del antibitico el nivel de plaquetas retorn a lo normal con un tiempo medio de 7,5 das. El sangrado fue severo en 10 pacientes. De estos, 1 present hematuria, 2 hemorragia digestiva con requerimiento de transfusin, 2 hemorragia pulmonar y 2 excesivo sangrado por venopuncin. En tres pacientes sin historia de exposicin a la vancomicina se produjo trombocitopenia aguda severa dentro de las primeras 24 hs. de iniciada la infusin del antibitico. Como tratamiento se realizaron transfusin de glbulos rojos, corticosteroides e inmunoglobulina. No se produjo con estas medidas resultados clnicamente significativos hasta que se suspendi la vancomicina. A causa de que el tamao de la muestra de la poblacin fue desconocido fue imposible estimar la frecuencia con que la vancomicina produce trombocitopenia inmune. Se concluye que midiendo los anticuerpos dependientes de drogas podemos identificar la causa de trombocitopenia en pacientes en tratamiento con vancomicina. 4 - Microangiopatas trombticas: Son desrdenes caracterizados por oclusiones vasculares ocasionados por agregacin sistmica e intraarterial de plaquetas, trombocitopenia e injuria mecnica de los eritrocitos ocasionando anemia hemoltica microangioptica. Estos incluyen a PTT (prpura trombtica trombocitopnica), SUH (sndrome urmico hemoltico) y CID (Coagulacin intravascular diseminada). 4. a - Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) La PTT (prpura trombtica trombocitopnica) se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica (COOMBS negativo, reticulocitosis, con esquistocitos en sangre perifrica y aumento de la LDH. Acompaado de anormalidades neurolgicas, falla renal y sndrome febril. La fisiopatologa se caracteriza por la presencia de multmeros del FvW (factor de Von Willebrand) que ocasionan agregados plaquetarios y trombosis. Generalmente se asocia dficit en la actividad de la enzima ADAMS 13 que es la que degrada los multmeros del FvW, esto permite que permanezcan en sangre y as producir agregacin plaquetaria y trombosis. Existen condiciones de disminucin de la actividad de ADAMS 13, estas pueden ser enfermedad heptica, cncer diseminado, enfermedad inflamatoria crnica, embarazo y recin nacidos. Puede ser primaria o secundaria a frmacos, embarazo, entre otras causas. 4. b - Sndrome urmico hemoltico (SUH) El SUH se caracteriza por aparecer luego de la infeccin por Escherichia coli OH157 H7, entre otras y variadas causas infecciosas. Generalmente ocurre en nios y su principal manifestacin es la diarrea disentrica, insuficiencia renal, trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica. Tambin puede ocurrir en adultos y generalmente es mas grave. Existen formas familiares, 5 10% del total del SUH, generalmente asociadas a alteraciones del factor H con peor pronstico, y tambin formas secundarias a infecciones, embarazo, entre otros. El tratamiento de la PTT-SUH se basa en la plasmafresis con reemplazo de plasma fresco congelado, debido a que ste aporta el FvW removido por la plasmafresis durante un tiempo aproximado que es variable y evaluable segn la evolucin clnica. En los casos refractarios se podra usar glucocorticoides, esplenectoma, vincristina as como el anticuerpo monoclonal anti CD 20 rituximab. Estas teraputicas no
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tienen estudios suficientes como para poder establecer su real eficacia. La terapia de reemplazo dialtica es utilizada como medida de soporte. El uso de antibiticos solo es til en el caso de que se identifique el agente causal. 4. c- Coagulacin intravascular diseminada (CID) La CID, es un fenmeno caracterizado por la activacin exagerada y desregulada del proceso de coagulacin. Produce por un lado, depsito de fibrina, con trombosis de vasos de pequeo y mediano calibre, dao orgnico especfico y por otro lado consumo de plaquetas y factores de coagulacin predisponiendo de este modo a hemorragias. Generalmente se asocia a enfermedades graves, entre ellas la sepsis a Gram positivos y Gram negativos, politraumatismos, en especial el craneoenceflico. Otras causas son las enfermedades neoplsicas slidas diseminadas, entre ellos el cncer colorectal, prosttico y el cncer mamario. La leucemia promieloctica aguda es otra de las causas, con una muy buena respuesta teraputica cido transretinoico. Otras causas son el abruptio placentae, la embolia del lquido amnitico, las preeclampsias severas, aneurisma de aorta y hemangiomas gigantes hepticos. La fisiopatologa involucra la generacin exagerada de trombina, supresin de los mecanismos de anticoagulacin generalmente mediada por IL 6. Las manifestaciones clnicas son variadas y dependen del rgano afectado. Lo mas frecuente son las hemorragias cutneas en los sitios de venopuncin y quirrgicos. Puede aparecer como, insuficiencia renal, hipoxia y shock. El diagnstico de laboratorio se caracteriza por prolongacin de los tiempos de coagulacin, plaquetopenia, presencia de productos de degradacin del fibringeno. La hipofibrinogenemia no suele ser til en el diagnstico, ya que el fibringeno es un reactante de fase aguda, que puede estar presente en valores elevados en el momento del diagnstico. El dmero D es la prueba ms sensible y especifica para evaluar la degradacin de la fibrina. Siempre debe ser evaluado en el contexto clnico y teniendo consideracin de las patologas que pueden elevarlo. El tratamiento, la heparina es el frmaco de eleccin, y su mecanismo de accin sera inhibir el proceso de coagulacin y prevenir la complicacin ms severa que es la embolia de pulmn. En caso de hemorragia se deber transfundir concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado. La transfusin profilctica no esta recomendada. TROMBOCITOPATIAS FUNCIONALES: Causas y tipos de disfuncin plaquetaria:
1 - Trombastenia de glanzmann: Es un trastorno autosmico recesivo (AR), raro, generalmente a anomalas cualitativas de el receptor GPIIb/IIIa. Se manifiesta por sangrado mucocutneo leve, y en algunos casos puede ser letal. Debe ser sospechada ante hallazgo de sangrado mucocutneo y recuento plaquetario normal. El diagnstico puede realizarse ante la ausencia de agregacin plaquetaria mediada por agonistas, mediante citometra de flujo que muestre la ausencia de GPIIb/IIIa. 2 - Sndrome de Bernard Soulier: Es un trastorno autosmico recesivo, se caracteriza por macrotrombocitopenia. Se debe a la alteracin de un receptor GP1B/IX/V el cual en condiciones normales se une al FvW en la zona de disrupcin
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endotelial. Los sntomas aparecen durante la infancia, como sangrado mucocutneo, del tubo digestivo o genitourinario. Se diagnostica mediante la ausencia de aglutinacin con ristocetina, junto con la citometra de flujo que muestra dficit GP1B/IX/V. 3 - Desrdenes Granulares: Estos desrdenes incluyen a los grnulos alfa y densos. Dentro de los primeros encontramos al sndrome de plaquetas grises y sndrome de Quebec. El sndrome de plaquetas grises se caracteriza por un dficit de grnulos alfas con salidas de estas protenas al plasma y medula sea. Muchas de estas son factores de crecimiento capaces de inducir mielofibrosis. Se presentan con sangrado mucocutneo espontneo, por trauma o ciruga asociado a esplenomegalia secundario a mielofibrosis. Presentan macrotrombocitopenia, tiempo de sangra prolongado, agregacin inducida por trombina y colgeno deficiente. El sndrome de Qubec es raro, autosmico dominante (AD), que se caracteriza por ausencia del factor V en los grnulos alfa. Las manifestaciones son sangrados tardos en cirugas, epistaxis, hemartrosis y hematuria. El sndrome de Hermansky-Pudlak, el sndrome de Chediak-Higashi se encuentran englobados dentro de los sndromes de grnulos densos. Existen alteracin en la acumulacin granular de serotonina, ADP, ATP, y calcio. Son AR en general, pueden ser mixtos y en estos casos es AD. Se asocian a albinismo culo-cutneo, tirosinasa positivo y predisposicin a infecciones. 4 - Enfermedad de Von Willebrand: Es la enfermedad congnita mas comn que causa sangrado, el factor de Von Willebrand es el encargado del agregado plaquetario y transporta el factor VIII. Puede ser causada por diferentes mecanismos que disminuyan el FvW en sangre, entre los cuales estn la aparicin de autoanticuerpos contra el FvW, disminucin de la sntesis o aumento del mismo. Clasificacin: CONGNITA Tipo 1, 85% es AD, dficit parcial cuantitativo del FvW. Tipo 2, 15% es AD, dficit parcial cuantitativo. 4 tipos (A, B, M y N). Tipo 3, AR, es rara, dficit casi completo FvW. ADQUIRIDA Neoplsica Autoinmune Drogas Hipotiroidismo Diagnstico: Disminucin del FvW en sangre. Disminucin de la actividad FvW, dosando el cofactor ristocetin por ELISA. KPTT prolongado. Trombocitopenia. Dficit de factor VIII. Tratamiento: Desmopresina endovenosa o intranasal (EV o IN) aumenta la produccin del FvW en las clulas endoteliales. Reemplazo del FvW, mediante crioprecipitado, Factor VIII recombinado y concentrado de factor VIII (rico en FvW). Las causas adquiridas de alteraciones de la funcin plaquetaria incluyen a drogas, uremia, enfermedades hepticas, mieloma mltiple, sndrome mielodisplsicos, y la ciruga de revascularizacin coronaria. Cada una de estas tiene tratamientos especficos.
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TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS: Para abordar la necesidad de transfusin de plaquetas es necesario tener en cuenta algunas pautas de evaluacin de la Hemostasia: Existen tres formas de evaluarla: 1) Evaluacin clnica de sangrado: mediante la escala de la OMS. - Grado 0: sin evidencia de sangrado. - Grado 1: sangrados leves. Petequias, equimosis, sangrado de mucosas, sangrado retiniano sin alteraciones en la visin. - Grado 2: sangrados mayores. Melena, hematemesis, hematuria o hemoptisis. - Grado 3: cualquier sangrado que requiera transfusin de glbulos rojos. - Grado 4: sangrados retinianos con alteraciones en la visin, sangrados en sistema nervioso central. La mayora de los clnicos consideran transfundir a partir del grado 2 de la escala. 2) Relacin entre el tiempo de sangra y el nmero de plaquetas: existe una relacin inversa entre el tiempo de sangra y el nmero de plaquetas con recuento entre 20000/uL y 100000/uL. 3) Prdida de sangre fecal: con recuentos plaquetarios entre 5000 y 10000/uL, la prdida de sangre fecal slo aumenta ligeramente por encima de lo normal (9 +/- 7 ml/da). Sin embargo, con recuentos menores a 5000/uL, la prdida de sangre en materia fecal aumenta marcadamente (50 +/- 20 ml/da). Productos disponibles para transfusin Concentrados de plaquetas: Dependiendo del tipo de fraccionamiento realizado pueden encontrarse en forma: a. Individual: se mezclan en el momento de la transfusin, precisndose aproximadamente 1 concentrado individual por cada 10 kg de peso de receptor. b. Mezcla: durante el fraccionamiento es posible obtener un producto intermedio (la capa leucoplaquetaria) que contiene la mayora de las plaquetas y leucocitos de la bolsa de sangre total. Mezclando de 4 a 6 de estos componentes, mediante dispositivos estriles, conseguimos una unidad teraputica de plaquetas. Plaquetofresis: Son concentrados de plaquetas obtenidos de un nico donante mediante procedimientos de afresis. Al ser sangre de donante nico, tiene como ventajas la reduccin del riesgo de infeccin por la transfusin y la incidencia de aloinmunizacin. a. b. c. Leucorreduccin: Existen claras indicaciones para administrar plaquetas leucorreducidas: Reduccin de tasas de aloinmunizacin. Prevencin de transmisin de Citomegalovirus. Reduccin de reacciones febriles transfusionales.
Irradiacin: Est indicada para prevenir la Enfermedad de Injerto contra Husped (EICH), que es fatal. Aparece en pacientes que reciben trasplante alognico de progenitores hematopoyticos y en pacientes severamente inmunocomprometidos, ya sea por su enfermedad o su tratamiento (Ej., Enfermedad de Hodgkin u otros linfomas). Reduccin de volumen: Puede considerarse previo a la transfusin en pacientes que reciben grandes cantidades de volumen o aquellos que se encuentran con aumento del lquido extracelular (hipervolemia). Respuesta esperada a la transfusin de plaquetas Respuesta inmediata post-transfusin: Normalmente, cerca de una tercera parte de las plaquetas liberadas por la mdula sea o transfundida se agrupan en el bazo. En pacientes asplnicos ms del 90 % de las plaquetas se encuentran en la circulacin, mientras que en aquellos con hiperesplenismo el recuento plaquetario se reduce proporcionalmente de acuerdo al tamao del bazo. Para un adulto la dosis habitual de concentrados de plaquetas individuales es de 1 concentrado por cada 10 kg de peso. Es decir, un adulto requiere entre 5 y 7 unidades, lo que corresponde en la prctica a una unidad de plaquetofresis o a una unidad mezcla de 4 a 6 unidades.
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En condiciones normales, la transfusin a un adulto de una dosis teraputica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre total o bien por plaquetofresis, causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50000 plaquetas que puede ser valorado realizando un recuento plaquetario entre los 10 y 60 minutos despus de finalizar la transfusin. El rendimiento de la transfusin de plaquetas puede calcularse de forma ms exacta (til para definir la refractariedad a las transfusiones) mediante el clculo del incremento corregido del recuento (ICR):
Das hasta la siguiente transfusin: La cantidad de das que se requieren hasta la prxima transfusin est directamente relacionada al recuento plaquetario post-transfusional. Las plaquetas son removidas de la circulacin por dos mtodos: 1) senescencia con una vida media mxima de 10.5 das y 2) una fraccin fija de aproximadamente 7100 plaquetas/uL/da removidas al azar. Esta prdida fija de plaquetas es considerada como reflejo del nmero de plaquetas necesarias diariamente para mantener la integridad endotelial previniendo sangrados por las uniones de las clulas endoteliales. Existe una progresiva disminucin, tanto en el incremento del nmero de plaquetas a 1 hora y 18 a 24 horas postransfusin como tambin en la cantidad de das para la siguiente transfusin, con un creciente nmero de transfusiones de plaquetas. Efectos adversos de la transfusin Contaminacin bacteriana: Complicacin poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. La presencia de las bacterias en los componentes sanguneos suele deberse a la persistencia de los grmenes en la zona de la puncin. En general los grmenes Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de plaquetas. Reaccin transfusional no hemoltica: La causa ms frecuente es la presencia de citoquinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas principalmente durante el perodo de almacenamiento. Tambin podra deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreduccin ha disminuido notablemente los episodios de reaccin febril no hemoltica. Se produce un aumento de temperatura superior a 1 grado durante, o hasta 2 horas despus de finalizada la transfusin, suele acompaarse de escalofros y/o tiritonas, no hay hipotensin, ni shock. Se trata de un diagnstico de exclusin. Prevencin de la aloinmunizacin Compatibilidad ABO: La transfusin de plaquetas ABO-compatibles es importante para lograr mayores incrementos postransfusionales como tambin reducir la incidencia de refractariedad. Leucorreduccin o irradiacin: Solo mostr ser beneficioso para pacientes con Leucemia Mieloide Aguda que reciben quimioterapia de induccin. Terapia Transfusional Transfusiones profilcticas El sangrado espontneo significativo a travs de un sistema vascular intacto no sucede con recuentos plaquetarios mayores a 5000/uL. Algunas guas recomiendan transfundir con recuentos plaquetarios menores a 10000/uL en pacientes trombocitopnicos crnicos debido a quimioterapia, transplante de mdula sea, o en pacientes con aplasia medular o mielodisplasia. Para pacientes internados una estrategia con transfusiones de bajas dosis de plaquetas puede ser costoefectiva, ya que pueden recibir transfusiones con mayor frecuencia. En cambio, en pacientes ambulatorios podra ser ms efectiva la transfusin de altas dosis de plaquetas ya que reducen la frecuencia de transfusiones y el nmero de visitas.
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Transfusiones teraputicas a) Pacientes trombocitopnicos crnicos La transfusin teraputica de plaquetas se realiza cuando existe una alteracin cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presenta una hemorragia atribuible al defecto plaquetario. Generalmente se indican con sangrados OMS Grado >= 2. b) Procedimientos invasivos Plaquetas 40000-50000/uL y algunos autores proponen 90000: laparotoma, craneotoma, traqueostoma, insercin de catteres, extracciones dentarias, biopsia heptica, biopsia transbronquial (en ausencia de alteraciones de la coagulacin). Plaquetas > 20000/uL: puncin lumbar. Plaquetas < 20000/uL: aspirado o biopsia de mdula sea. Riesgo de sangrado segn enfermedad subyacente: a) Leucemia aguda La mayor parte de los sangrados mayores (Grado 3-4 OMS) son precedidos de sangrados menores. El riesgo de sangrados clnicamente significativos (Grados 2-3-4 OMS) aumenta progresivamente con temperaturas > 38, 5C. Otros factores que incrementan el riesgo de sangrado son: uremia, disfuncin heptica, transplante de mdula sea (MO) reciente, aunque sus efectos son menores. El riesgo de sangrado ms temido es la hemorragia intracraneana. Los factores de riesgo para hemorragia fatal son: sexo femenino, leucemia promieloctica aguda, leucocitosis, trombocitopenia y tiempo de protrombina (TP) prolongado. Recuentos plaquetarios < 35000/uL incrementan el riesgo de hemorragia intracraneana fatal. b) Leucemia promieloctica aguda Presentan alto riesgo de sangrado. La mayora de estos pacientes tienen evidencia de CID. La introduccin de los cidos all-trans retinoicos redujo la mortalidad por hemorragia temprana a solo 5%. En este trastorno se recomienda transfusin profilctica con recuentos menores a 20000/uL. Si el paciente presenta sangrado activo, se recomienda mantener un recuento plaquetario por encima de 50000/uL. Ante sangrado activo, deben administrarse plasma y crioprecipitados cuando existen prolongacin de TP y KPTT o niveles bajos de fibringeno respectivamente.
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Revisiones - Trastornos Plaquetarios

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