TCC et Insomnie

AGNS BRION
UF PATHOLOGIES DU SOMMEIL GH PITI-SALPTRIRE

13 JANVIER 2010

Insomnies

T t causes Toutes

20% 0% 9%

Insomnies svres L f Les femmes .

2 fois +

HAS

Que Q f i ? faire?

Prise en charge de linsomnie

chronique: h i recommandations d ti dcembre 2006 le traitement prfrentiel de linsomnie en premire intention est, dans la mesure du possible, une thrapie comportementale p ou une psychothrapie Deux mthodes comportementales p praticables en soins primaires: le contrle du stimulus et la restriction du temps de sommeil

Donnes de la littrature
>25 ans dtudes dt d et td de pratique: ti >100 t tudes d entre t 1980 8 et t

2006

5 mta analyses: Morin et al, 1994; Murtagh et Greenwood,

1995, Pallesen et al, 1998; Smith et al, 2002; Irwin et al, 2006

2 revues pour lAASM: Morin et al 1999 et 2006

Insomnie Primaire/Psychophysiologique: BZD versus TCC Insomnies associes des pathologies mdicales ou psychiatriques

Comorbidits

Donnes de la littrature
modifications difi ti significatives i ifi ti et t durables d bl sur

plusieurs paramtres de linsomnie chronique pour 70 70-80% 80% des patients (endormissement et veille intrasommeil) TTS modestement augment g (30mn) corrl sentiment de d meilleure ll qualit l d du sommeil l et d de satisfaction Nombreuses N b t techniques h iq ( (contrle t l d du stimulus, ti l relaxation, biofeedback, restriction du sommeil, injonction paradoxal, restructuration cognitive, conseils dhygines du sommeil) Htrognit des protocoles

Traitements psychologiques et comportementaux

Thrapie de contrle du stimulus Thrapie p de restriction du sommeil Relaxation, biofeedback Thrapie cognitive Education/hygine du sommeil Thrapie cognitive et comportementale

Physiopathologie y p g de linsomnie
hypervigilance

Systmesdveil

ProcessusC

ProcessusS

Physiopathologie de linsomnie
Systmes y dveil Activationsystmeveil Hypofonctionnement systmedendormissement

ProcessusS

Diminutionpression homostatique

ProcessusC

Dsynchronisationrythmesbiologiques M difi ti de Modifications d phase h (avance ( retard) t d)

limites
peu dinsomniaques deviennent bons dormeurs comorbidit: amlioration? les TCC sont peu disponibles et en pratique sont

sous utilises
cart t +++ entre t l les donnes d scientifiques i tifi et tl la

pratique

Indications
ENQUTE ETIOLOGIQUE

dune Recherche d une tiologie

Orientation organique
Problme mdical RGO Douleurs etc Problme toxique ou mdicame nteux Trouble respiratoire du sommeil Jambes sans repos, MPJ

Orientation non organique

Troubles du rythme VS Horaires de travail Bruit, environnement e o e e t Troubles psychiatriques Dpression Anxit Insomnie psychophysiologique

30 40%

15%

Traitements spcifiques

Quels traitements?

indications en pratique p q
Insomnie I i psychophysiologique h h i l i Insomnies anxieuses (attention au retard de phase) Insomnie associes: il xiste des facteurs dentretien

de linsomnie l insomnie
Sevrage des hypnotiques

Insomnie i psychophysiologique h h i l i
Touche 15% des sujets insomniaques Cause reprable p Puis volue pour son propre compte et sauto

entretient Anticipations ngatives sur le sommeil H bit d q Habitudes qui i contrecarrent t tl le sommeil il Meilleur sommeil dans des conditions i h bi ll inhabituelles = facteur de conditionnement

Causes initiales dclenchantes Vulnrabilit

Symptmes de la maladie Trouble du sommeil Insomnie

Facteurs dentretien Comportementaux E ti Emotionnels l cognitifs

Consquences q

Modle comportemental et cognitif

100 80 60 40 20 Facteurs prdisposants Facteurs prcipitants Facteurs d dentretien entretien

Prdispostion

Insomnie aige

Insomnie Sub-chronique

Insomnie Chronique

daprs Spielman (1991)

Analyse fonctionnelle

Outils il dvaluation d l i d de li linsomnie i

Clinique Agenda de sommeil Questionnaires spcifiques p q au sommeil

ISI de Morin CAS: croyance et attitudes sur le sommeil PSQI: Index de qualit de sommeil de Pittsburgh Eventuellement: typologie matin/soir; score dEpworth (somnolence)

Analyse l f fonctionnelle i ll
Grille SECCA (synchronie) Situation: heure daller au lit Emotion : anxit cognition: est-ce-que je vais mendormir (anxit de performance) Comportement: relation au sommeil et au lit (bien se fatiguer, g , se mettre au lit tt Anticipation: si je ne mendort pas, je narriverai rien demain

Analyse l f fonctionnelle i ll
Diachronie Donnes structurales (gntique?personnalit) Facteurs dclenchants initiaux (vnement de vie) Facteurs de maintien

motion: anxit Penses: ide de maitriser le sommeil; impuissance apprise; anxit de performance Comportement: organisation de la vie autour de linsomnie

Agenda de sommeil: comment le remplir

S
20 h 24 h 4h 8h 12 16 h

S
20 h

Temps total de sommeil (TTS) T Temps pass au li lit (TIB) ES= TTS/TIB

Agenda de sommeil dun patient insomniaque

ISI: correction

Evaluation l i d de li linsomnie i
Psychopathologie: Beck Echelles danxit Personnalit

P l di Paroles dinsomniaques i

Insomniaque clbre
Renonant R au travail il et me couchant h d de

bonne heure pour massurer une bonne nuit je ne parviens pas au sommeil nuit, malgr plusieurs pastilles de sonryl . (Andr Gide)

= croyance errone temps excessif pass au lit +l le lit nest t plus l un signal i l du d sommeil (stimulus - rponse)

Paroles dinsomniaques
Je me couche minuit avec lenvie de

dormir ; le fait de mallonger et cest fini .

je peux mendormir dans un fauteuil, au

thtre, au milieu du bruit, mais ds que je suis dans mon lit, la lumire teinte, je nai n ai plus envie de dormir ! Cest C est trs agaant .

Paroles dinsomniaques
Quand je me met au lit, lit je me dis que je ne vais pas

dormir . Jai peur de ne pas dormir Je pense que je mempche de dormir = anxit centre sur le sommeil

Je me dis que je ne tiendrai pas demain . la journe sera pouvantable

= anxit i d du lendemain l d i

Les signaux de sommeil

Je ne sens plus lenvie de dormir. Je vais me

coucher parce quil le faut . Je narrive pas bailler, me dtendre ; je guette le soir .

Si je ne dors pas
Je reste au lit sans allumer la lumire, et jessaie

de retrouver le sommeil .
Jessaie de me rendormir .

= mission impossible

Si je ne dors pas
je me suis tout install porte de main je lis, je mange, je travaille

= activits incompatibles avec le sommeil

Cognitions dysfonctionnelles:
-attributions tt ib ti errones -Amplification

Habitudes Comportementales Activation

motion C Cognition iti comportement

Insomnie

-temps excessif pass au lit Horaires irrguliers Siestes la journe Activits incompatibles avec le sommeil(lecture, repas, vivre au lit)

Consquences:
-Troubles de lhumeur -Fatigue -Baisse de performance -Retentissement social

Daprs Morin

Causes initiales dclenchantes Vulnrabilit

Symptmes de la maladie Trouble du sommeil Insomnie

Facteurs dentretien Comportementaux E ti Emotionnels l cognitifs

Consquences q

Insomnie i psychophysiologique h h i l i
Plus linsomniaque cherche dormir moins il le peut = Facteur conditionn

Contrle l d du stimulus i l
Association lit sommeil Aller au lit seulement quand somnolent Ne pas rester dans son lit si on ne dort pas 20 minutes Retourner se coucher avec les signaux de sommeil

(paupires lourdes, lourdes baillements Rserver le lit et la chambre pour le sommeil Se S l lever l le matin ti l la mme h heure Ne pas faire de sieste

R t i ti d Restriction du t temps pass au lit

ajustement j du d temps pass dans d l le li lit au temps

de sommeil (amlioration de lefficience) Cre C une petite i privation i i d de sommeil il Permet un meilleur contrle du stimulus lit sommeil il Garder lheure de lever fixe et choisir lheure de coucher h en f fonction i d de cela l

On peut agir sur le rveil mais pas sur lendormissement l endormissement qui chappe au contrle volontaire On peut renforcer le synchroniseur lumire (lumire bloque b oque la a mlatonine) ato e)

Restriction du sommeil

retarder d lh lheure du d coucher h maintenir une heure de lever rgulire atteindre une efficience suprieure 85% ne pas faire de sieste durant la journe (Spielman, 1987)

R t i ti d Restriction du t temps pass au lit

Procder de faon graduelle en contrlant grce

lindex defficience ES=TST/TIB Quand ES>90%: augmenter de 15-20 mn Q Quand ES<80%: diminuer sans descendre en dessous de 5 h. Rsultats su tats e en 2 3 se semaine a es si appliqu app qu correctement

Aspects cognitifs
Identification Id tifi ti d des penses d dysfonctionnelles f ti ll

attentes irralistes valuations et interprtations errones ruminations excessives gnralisation focalisation et souvenirs slectifs gnralisation, CAS
)

Restructuration i cognitive ii
Vise corriger les croyances errones et

dvelopper une meilleure tolrance linsomnie

modifications des attentes r-attribution des causes et consquences ddramatisation

Empathie viter la confrontation directe Aider le patient trouver ses propres solutions

(Espie, 1991)

Une bonne hygine du sommeil (1)

Eviter tous les excitants, caf, th, vitamine C, coca-cola.. Ne pas faire de repas copieux le soir et viter l' l l'alcool l au d dner. Eviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activits ti it stimulantes ti l t aprs 17 h heures. Favoriser toutes activits relaxantes le soir: lecture musique lecture, musique, tl (dans le salon)

Une bonne hygine du sommeil

(2)
Un bain chaud pris 2h avant le coucher peut aider

cette dtente et favoriser le sommeil mais peut aussi avoir l'effet inverse en effaant la fatigue
Dormir o d dans s une ec chambre b e are, e, do dont la

temprature ambiante se situe entre 18 et 20 degrs Trouver son rythme y de sommeil et le respecter p

les ciblesdu traitement comportemental et psychologique

horaires irrguliers temps p au lit excessif activits incompatibles avec le sommeil hyperveil

Comportement
Restriction du sommeil Contrle du stimulus relaxation

Attentes irralistes Anticipations anxieuses Manque de stratgies dadaptation

Cognitif
Croyances et attitudes

Mode de vie Hygine de vie

Education thrapeutique
Hygine du sommeil

Pour rsumer
M Modifier difi l les h habitudes bit d qui i empchent h tl le sommeil il Rgulariser les horaires Corriger C i l les croyances errones et tl les id ides

reues Rduire lactivation l activation physiologique Grer le stress Minimiser lusage l usage des hypnotiques Informer sur lhygine du sommeil Au total: amliorer le sommeil mais aussi dvelopper une meilleure tolrance linsomnie

Programme de Gestion du Sommeil

Techniques comportementales Restriction du sommeil Contrle des stimuli Techniques cognitives Programme ducatif Hygine du sommeil Physiologie du sommeil Utilisation des hypnotiques
(Morin, 1993)

Modalits du traitement:groupe
Bilan initial : consultation(s) diagnostique(s) agenda de sommeil 6 8 sances de 90 min Rythme hebdomadaire (2 mois) Groupes de 6 12 patients

Avantages de la thrapie de groupe

dynamique de groupe (solitude de linsomniaque, alliance thrapeutique) focalisation de la thrapie sur le problme du sommeil facilitation de la mise en pratique des recommandations th thrapeutiques ti ( (coping, i renforcement) f t) (cot global de la thrapie)

En consultation
Prescription P i i comportementale l sur ordonnance d Agenda de sommeil Renforcer les synchroniseurs des rythmes (lever,

sortir, lumire) Limiter Li i le l temps pass au li lit Soutien du patient

C Conclusion l i
Efficacit des TCC dans linsomnie chronique Dveloppement insuffisant, au regard de la

prvalence des troubles

Ncessit N it d de relais l i