Ponencia presentada en el Encuentro Pre-ALAS Chile 2008, Universidad de Chile-Universidad de Concepcin, Santiago de Chile, 20 al 22 de noviembre 2008

SISTEMA SOCIAL Y REALIZACIN PERSONAL: Criterios tico-sociales de la Reintegracin de Pacientes Psiquitricos Dr. Jorge Chuaqui PreAlas Santiago GRUPO TEMTICO: SOCIEDAD Y SALUD RESUMEN

El protocolo oficial de tratamiento del primer brote de esquizofrenia para la integracin social en Chile tiene como base explcita el concepto de adaptacin social. Desde el punto de vista terico el concepto de adaptacin social se inserta en teoras de los sistemas sociales regidos por el concepto de equilibrio u homeostasis, propios de las concepciones funcionalistas y de algunas vertientes del enfoque sistmico en psicologa. El privilegiar el equilibrio del sistema tiene no slo implicaciones tericas sino tambin ticas, en el sentido de limitar las alternativas de accin de los participantes en pro de aquellas que facilitan dicho equilibrio, ms an cuando se aplica algn grado de coercin en terapias no voluntarias, al individuo con enfermedad mental, para lograrlo. Los sistemas sociales tienen una fuerza objetiva sobre los individuos, pero el conflicto es consustancial con ellos, en ocasiones es preferible que se dividan, se produzcan rupturas, transformaciones abruptas o salida del participante del sistema, antes que buscar el equilibrio y armona del sistema. Planteamos que las terapias conductuales deben centrarse en el concepto de realizacin personal, que tiene un contenido personal y social, entendido como orientado a el logro de metas personales pero compartidas (consideradas dignas de lograse) por un sector apreciable de la sociedad, pero que pueden o no ser valoradas por el sistema de perteneca. La restriccin de que deben ser valoradas por un sector apreciable de la sociedad, deriva de que todos necesitamos algn grado de reconocimiento social. Esto significa un reconocimiento explcito del sistema social, pero que este debe considerarse en la medida que contribuya

a la realizacin personal de los participantes y no al revs, que estos contribuyan a un desarrollo ms armnico del sistema. SISTEMA SOCIAL Y REALIZACIN PERSONAL: Criterios tico-sociales de la Reintegracin de Pacientes Psiquitricos Dr. Jorge Chuaqui Universidad de Valparaso PreAlas Santiago GRUPO TEMTICO: SOCIEDAD Y SALUD jorge.chuaqui@gmail.com EL PROBLEMA En la aplicacin del conocimiento para modificar la realidad social, el adoptar uno u otro enfoque terico tiene importantes consecuencias ticas, especialmente si el grupo al que se le aplica es notablemente vulnerable, como es el caso de los pacientes psiquitricos, ya sea por historia de cmo ha sido enfrentado el problema en la sociedad o por el estigma que existe en la poblacin y las familias1, resabios de estigma prevalecientes en el presente incluso en los profesionales de la salud. La realidad de la exclusin social y laboral que afecta parte apreciable de los pacientes psiquitricos requiere de un proceso activo de apoyo para su reintegracin socio-laboral que debe ser
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Ver Michel Foucault: HISTORIA DE LA LOCURA, y Jorge Chuaqui: (1) El tratamiento de "adaptacin" conductual para esquizofrnicos crnicos (Crtica basada en la naturaleza de las relaciones humanas), REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaso), N 40, 1995, .pp. 201-208. (Impresa en 1996) (2) Enfoque psicosocial del tratamiento de adaptacin conductual para esquizofrnicos crnicos. INVESTIGACIONES EN SOCIOLOGIA (Mendoza), N 21-22, correspondiente a 1992-93, pp. 101-108. (Impresa en 1996). (3) Ensayo: Adaptacin Social y Psiquiatra (Notas Tericas).. REVISTA DE PSIQUIATRA. (Santiago de Chile)., 1997:N4 , ao XIV, pp.157-162 (Impresa en 1998). (4) Ensayo: Control Social y Psiquiatra (Enfoque terico). REVISTA DE PSIQUIATRA (Santiago de Chile), 1997:4 , ao XIV, pp. 163-166 (Impresa en 1998). (5) Esquizofrenia e insercin laboral. PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), ao XVIII N 3 Julio / Septiembre 2001, pp. 133-139. (6) Esquizofrenia, estigma e insercin laboral. PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), ao XIX N 1 Enero / Marzo 2002, pp. 4-11. (7) Esquizofrenia, diferencias de gnero y situacin laboral y social. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaso). N 48 (Primero y segundo semestre de 2003), pp. 241-262. (8) SOCIEDAD, PSIQUIATRA Y ESQUIZOFRENIA (Interrelaciones). Valparaso: Alba Producciones, 2002, 200 pp. (9) Esquizofrenia y familia. Revista SOCIOLOGA, PERSPECTIVAS Y DEBATES (Valparaso). 2004 - N 1 pp. 67-84. (10) Percepcin subjetiva de tutores de pacientes con esquizofrenia. PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), AO XXI N 2-3. ABRIL-SEPTIEMBRE 2004, pp 121-129. (11) Percepcin subjetiva de vecinos y tutores de personas con esquizofrenia. PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), AO XXI N 2-3, ABRILSEPTIEMBRE 2004. pp. 130-138. (12) El estigma en la esquizofrenia. CIENCIAS SOCIALES ONLINE (Revista electrnica de la Universidad de Via del Mar). Vol. II, N 1, Marzo 2005 (www.uvm.cl/csonline). (13) Salud mental: Tema prioritario . Diario El Mercurio, viernes 17 de junio 2005, pgina 2. (14) Los derechos humanos en la salud mental. Diario La Nacin, lunes 4 de julio 2005, pgina 8. (15) Salud Mental y Derechos Humanos. Documento presentado a la Conferencia Regional de Reforma de los Servicios de Salud Mental, Brasilia, Brasil, 7 al 9 de noviembre de 2005 (Organizacin Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de Brasil). 9 pp. (16) Esquizofrenia, gnero, deberes sociales y participacin en la familia. CIENCIAS SOCIALES ONLINE (Revista electrnica: www.uvm.cl/csonline ), VOL. III, N 2, julio 2006. (17) Salud Mental, mirada diferente Diario El Mercurio de Valparaso, 2 de mayo 2007, p. 15.

profundamente reorientado de acuerdo a la naturaleza real de las relaciones sociales, pues actualmente constituye una nueva forma de discriminacin2. La forma como se enfrenta el problema de la reintegracin social actualmente en Chile propiciando la adaptacin social3 , tiene mentores tericos en el campo de la sociologa y la biopsicologa, como Talcott Parsons y Humberto Maturana, que plantean concepciones de los sistemas sociales en que aparece como natural la adaptacin de los actores sociales al sistema4. ANLISIS CRTICO DE ALGUNOS ASPECTOS CENTRALES DE LA CONCEPCIN DE SISTEMA SOCIAL DE TALCOTT PARSONS Lo que Parsons plantea como una estrategia metodolgica, analizar la estabilidad del sistema como requisito previo al anlisis del cambio social, en su concepcin tiene como resultado dejar fuera los aspectos de cambio ms importantes presentes recurrentemente en los sistemas sociales. Uno de ellos es la no consideracin del conflicto social, crtica que compartimos con Ralph Dahrendorf5, aspecto que debe considerarse para, pero no slo para analizar el cambio sino tambin la estabilidad del sistema6. Parsons hace explcito que utiliza el concepto de equilibrio del sistema, entendido como homeostasis (su versin ms esttica), extrado de la biologa. A diferencia del organismo biolgico, que cuando cambia bruscamente su organizacin interna muere, los sistemas sociales pueden cambiar cualitativamente de manera brusca, como lo que ocurri con la Revolucin Francesa, transformndose en tiempo muy breve en otro sistema (que para el organismo biolgico significara la muerte), sin que eso signifique obviamente la muerte de todos sus integrantes. Adems Parsons deja fuera
2 Ver Jorge Chuaqui : Inclusin en la diversidad o exclusin: Dilema tico ante la situacin social de las personas con enfermedades mentales severas. Ponencia presentada en el Grupo de Trabajo Salud y Seguridad Social del XVI Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Sociologa realizado en Guadalajara, Mxico, del 13 al 18 de agosto, 2007 y Reintegracin laboral de personas con esquizofrenia: tarea incumplida. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaso), aprobado para el N 53, 2008.
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Ver protocolo del plan AUGE del Gobierno para el primer brote de esquizofrenia.

Ver Talcott Parsons: EL SISTEMA SOCIAL y Humberto Maturana: DESDE LA BIOLOGA A LA PSICOLOGA y junto con Varela: EL RBOL DEL CONOCIMIENTO y DE MQUINAS Y SERES VIVOS.
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Ver el artculo de Ralph Dahrendorf: Out of Utopia. Vase Lewis Coser: Las funciones del conflicto social.

lo que el marxismo considera los cambios del sistema por sus contradicciones internas. Tambin los sistemas pueden subdividirse o disolverse pudiendo eso ser beneficioso para sus integrantes, por lo que privilegiar el estudio de las condiciones de estabilidad u homeostasis del sistema, puede transformarse en una reificacin o endiosamiento del sistema en la forma que tiene en el tiempo presente. Ello sin que estemos negando la objetividad de su existencia, pero considerando la dialctica actor-sistema, susbsistemasistema, conjuntos de posiciones-sistema, etc., dialctica que debe aplicarse a todos los niveles y al sistema como totalidad. Esto significa una interaccin entre los componentes a diversos niveles y no la asimilacin de uno a otro, sin negar por supuesto la existencia objetiva de ninguno de ellos y dejando establecido que existe un grado de autonoma relativa que debe mantenerse sin pretender pleno ajuste entre ellos. Lo ms no es lo mejor, ms ajuste e integracin puede significar, entre otros aspectos y como ejemplo, mayor intensidad de las relaciones de dominacin existentes que pueden ser negativas para los actores, tanto a nivel macrosocial como microsocial. El priorizar el ajuste e integracin del sistema lleva a Parsons a dedicar gran parte de su obra a analizar diversos mecanismos para reducir las conductas desviadas del sistema, lo que en su conceptualizacin significa lograr que los individuos se ajusten a las pautas del sistema (normas y valores), poniendo las desviaciones en peligro la estabilidad del sistema. Debe hacerse notar que hay innumerables otras fuentes de cambio e inestabilidad, lo que en ciertas circunstancias puede ser muy deseable, si se considera el sistema de manera dialctica. Pero la relacin [desviacin][ajuste a normas] es ms que una realidad una expresin de deseos. Ejemplificaremos lo que ocurre en nuestras sociedades con una norma-valor como no mentir. La norma tiene existencia real, objetiva, a nivel intersubjetivo. Cuando a alguien se lo descubre mintiendo, recibe una sancin negativa en la relacin social en que participa, lo que muestra la existencia objetiva de la norma. Sin embargo, un observador que dispusiera de toda la informacin relevante, descubrira que en nuestra sociedad la mayor parte de los actores mienten. Niega esto la existencia de la norma? De ninguna manera, pues si esta no existiera los actores no elaboraran complicadas estrategias para violarla, sin la existencia de esta norma la realidad social sera muy distinta, incluso aunque no se acate. Si se pretendiera el cumplimiento de un conjunto no despreciable de normas por los actores, ajustndolos o eliminando las desviaciones, el asunto se

transformara en una verdadera caza de brujas. Para Parsons el control social es el mecanismo mediante el cual el sistema logra el ajuste de los actores a las normas-valores, lo que en un sistema social real frecuentemente no ocurre. Parsons caracteriza a la psiquiatra como un mecanismo de control social juzgndola positivamente. Qu significa coercionar a los pacientes psiquitricos al cumplimiento de normas que, en gran nmero de casos la mayor parte de los actores comunes y corrientes del sistema evaden o violan? Ms an, si las relaciones se caracterizan por la asimetra como en el caso de los pacientes siquitricos, debido a una situacin de extrema vulnerabilidad dada por el estigma social y estigma y dependencia familiar y su subvaloracin por ideas no actualizadas de la mayor parte de los profesionales de la salud. EXAMEN CRTICO DEL ENFOQUE DE HUMBERTO MATURANA

Maturana considera a los sistemas sociales como constituidos por seres humanos, concebidos como organismos biolgicos que utilizan el lenguaje, en interaccin y que conservan su organizacin como sistema social de manera autopoitica. Los organismos biolgicos que lo constituyen en su interaccin se caracterizan por estar en continuo proceso de adaptacin con el medio social (los sistemas sociales en que participan) y son autopoticos (es decir, conservan su organizacin como seres vivos hasta que mueren). Nuestra primera consideracin se refiere a conceptualizar los componentes del sistema social como organismos biolgicos autopoticos en continuo proceso de adaptacin. Como es bien sabido y lo ha hecho explcito el interaccionismo simblico, en el proceso social surge el yo, como realidad cualitativamente distinta del organismo biolgico. Y nosotros vamos ms all: a travs de la interaccin social en la biografa del individuo va surgiendo este como persona, lo que cristaliza al fin de la adolescencia. La persona es una entidad cualitativamente distinta al organismo biolgico, que incluso puede llegar a negar sus necesidades biolgicas temporalmente o incluso autodestruirse. La persona tiene un cuerpo (organismo biolgico) pero no es su cuerpo. Y tambin basados en el interaccionismo simblico, podemos afirmar que la relacin no es de simple ajuste al sistema (adaptacin), sino un proceso creativo de recreacin de la realidad personal y social.

Respecto al sistema social como tal, Maturana afirma que estos tienden a su conservacin y que el cambio se produce a travs de sus componentes (prdida, incorporacin o cambio de las propiedades de sus miembros) lo que niega un enfoque dialctico, con interacciones a diversos niveles de complejidad que conducen al cambio. Aqu se aplican las reflexiones que incorporamos a la discusin del enfoque de Parsons. Pero Maturana va ms all, niega las relaciones de trabajo como relaciones sociales, lo que descarta como conocimiento social gran parte de la sociologa clsica y contempornea, y ms an niega el contenido social de las que conducen a la muerte de otros seres humanos. Es que las guerras no son fenmenos sociales, que acompaan a la humanidad desde su nacimiento? Algunas reflexiones en torno a su concepto del amor como lo que mantiene unido el sistema social. La competencia y el conflicto tambin mantienen unido a los sistemas sociales, si no vase el anlisis de Dahrendorf de la sociedad industrial7, con lo que no queremos sealar que no hay un contenido tico en las relaciones que se caracterizan por el amor. Pero aqu tambin queremos hacer algunas precisiones. Maturana no distingue diferentes posiciones en los sistemas sociales que pueden tener diversos intereses. Esto lo ha analizado la sociologa marxista, y no slo ella, a nivel societal. Nosotros vamos ms all: si concebimos los intereses como los objetos materiales, sociales o simblicos que, realizando acciones al alcance del actor, pueden satisfacer mejor sus necesidad biolgicas, psicolgicas y sociales, no es posible que se den intereses contradictorios dentro de una familia en que predomine el amor, como cuando hay un hijo preferido o cuando se hace algo equivocadamente en bien de un familiar? Tendramos que hablar del verdadero amor que significa respetar las diferencias y ver las necesidades del otro desde su perspectiva y no del bien familiar de una familia amorosa. Por supuesto si miramos la realidad de las familias en Chile, en que hay un porcentaje no despreciable de ellas en que se ejerce violencia domstica, ello significa toda

Ralph Dahrendorf: Class and Class Conflict in Industrial Society.

una reingeniera social mayor, necesaria en estos casos y si ocurre en una familia con un paciente siquitrico, an ms imprescindible. Basados en este anlisis proponemos reemplazar el concepto de adaptacin social para los procesos de apoyo a la reintegracin, por el realizacin personal.

ADAPTACIN SOCIAL VS. REALIZACIN PERSONAL El concepto de adaptacin que se aplica usualmente tendra los siguientes rasgos: Fines aceptados por el sistema de pertenencia Fines valorados por los otros participantes del sistema de pertenencia Los fines pueden ser de beneficio propio, de beneficio de los otros del sistema de pertenencia, de beneficio de otros grupos o de beneficio de un apreciable sector social. No pone como condicin imprescindible autonoma econmica, autonoma econmica que garantiza no depender econmicamente y que por tanto dara una base mayor para adoptar decisiones propias El logro de los fines provoca satisfaccin en otros miembros del sistema de pertenencia. Estimula, coerciona o prohibe Bloquea o permite Juzga conductas como apropiadas o inapropadas, si corresponden a valores morales o sociales de los otros

El concepto de realizacin personal que proponemos tiene los siguientes rasgos: Fines propios (acordes con los valores ms queridos por la persona). Fines considerados dignos de lograrse por un sector apreciable de la sociedad, pudiendo ser rechazados por los miembros del sistema de pertenencia u otros sectores

 Los fines pueden ser de beneficio propio, de beneficio de los otros del sistema de pertenencia, de beneficio de otros grupos o de beneficio de un apreciable sector social Entre los fines propios debe estimularse alguno(os) que, existiendo las capacidades, posibiliten autonoma econmica, sin rechazar o dejar en segundo plano otros fines propios valorados por el sujeto. El logro de los fines involucra reconocimiento tcito en un sector apreciable de la sociedad, no necesariamente en los otros del sistema de pertenencia. Estimula, apoya, desarrolla, facilita. NO COERCIONA NI PROHIBE (salvo posibilidad clara de dao grave para el sujeto). Da ideas, sugiere estrategias, muestra discursivamente el carcter irrealizable en el corto o en el largo plazo de posibles metas imaginadas, subdivide: sugiere metas intermedias realistas para lograr fines de ms largo plazo. No juzga valrica ni ticamente. Como vemos ambos tienen un contenido social, pero en el primer caso se pretende reducir la desviacin social y en el segundo caso la realizacin de la persona en interaccin con el sistema respetando su individualidad. No debemos endiosar los sistemas sociales, incluyendo aqu tambin a las familias, ya que ellos son importantes slo y en la medida en que contribuyen a la realizacin personal de sus miembros, reconociendo que como sistemas son objetivos, pero considerando conflictos potenciales, su modificacin, eventual divisin o incluso la salida de l de alguno de sus miembros si su realizacin personal lo requiere. El problema es cuando hay intereses contradictorios entre sus miembros, en que ticamente es deseable un cambio del sistema que contribuya a la realizacin personal de la mayora evitando en lo posible perjudicar a alguno de ellos. En el caso de la reintegracin de pacientes siquitricos, como procedimiento de salud que como tal debe buscar el bienestar biolgico, psicolgico y social de la persona, especialmente en la situacin de vulnerabilidad en que se encuentra, pensamos que el acompaarlo en su realizacin personal es ticamente incuestionable.