Patologia benigna da mama

Jorge Villanova Biazs, Carlos Henrique Menke, Jos Antnio Cavalheiro, Eliane Gold erg !a in, !odrigo Ceri"atto, Ana Cristina Bittel runn, #ilton $eite %avier e M&r"ia 'ortela de Melo

NOES DE ANATOMIA A mama desenvolve-se a partir de anexos cutneos na regio peitoral do embrio, na chamada linha do leite, que se estende da axila regio inguinal, podendo persistir como mamas acessrias ao longo dessa linha na vida adulta. ada mama ocupa, normalmente, a !ace ntero-lateral do trax, da segunda sexta costelas. " par#nquima mam$rio tem como limites a borda medial do esterno, o m%sculo grande dorsal, a clav&cula e, in!eriormente, o sulco submam$rio, podendo, s ve'es, atingir a parede abdominal superior. (a por)o s%pero-externa, a glndula se insinua at* o andar in!erior da axila, constituindo a cauda de +pence ou prolongamento axilar. " par#nquima * envolvido por revestimento cutneo semelhante, em textura, ao do resto do corpo. ,xistem dois planos- as !$scias super!icial e pro!unda, sendo a primeira acoplada derme e a segunda !acilmente identi!icada .unto aponeurose do grande peitoral. /rab*culas con.untivas unem as duas !$scias, chamadas de ligamentos suspensores de ooper, no existindo plano de!inido entre esses ligamentos e a derme. " tecido glandular * entremeado de estroma con.untivo e de gordura, cu.a propor)o relativa varia de acordo com a idade e as caracter&sticas biolgicas individuais 0como por exemplo, o &ndice de massa corporal e o volume da mama1, estando constitu&do em m*dia por 234 de tecido gorduroso. A tend#ncia, com o passar dos anos, * de o par#nquima se atro!iar e ser substitu&do por tecido adiposo, processo conhecido por lipossubstitui)o !isiolgica da mama, que se inicia em torno dos 56 anos. A unidade an$tomo!uncional da mama * o lobo mam$rio, havendo cerca de 76 - 89 deles, representados por 89 ductos terminais que se exteriori'am pelo mamilo. ada ducto drena um lobo !ormado por 89 a 29 lbulos. ada lbulo consiste de 79 a 799 alv*olos. Irrigao sangnea " principal suprimento sang:&neo vem das art*rias mam$rias interna 0;94 da mama1 e tor$cica lateral 0594 da mama1. " restante do suprimento sang:&neo * reali'ado pelo ramo peitoral da art*ria toracoacromial, rami!ica)o lateral das 5a, 2a e 6a art*rias intercostais e as art*rias subescapular e

toracodorsal .untas. Drenagem linf ti!a A rede lin!$tica * complexa e bem desenvolvida, drenando, pre!erencialmente, para a axila. A lin!a move-se centri!ugamente dos vasos lin!$ticos intramam$rios e subcutneos pro!undos em dire)o aos lin!$ticos mam$rios internos 054 da lin!a1 e axilares 0<=4 da lin!a1. ,xiste, ainda, a via transpeitoral que desemboca nos lin!onodos de >otter. ?ma !orma alternativa de delinear a anatomia patolgica dos lin!onodos axilares * dividi-los em n&veis, con!orme a classi!ica)o de @erg (&vel A - lin!onodos locali'ados lateralmente borda lateral do m%sculo peitoral menorB (&vel AA - lin!onodos locali'ados atr$s do peitoral menorB (&vel AAA - lin!onodos locali'ados medialmente borda medial do peitoral menor. A dissemina)o lin!$tica do carcinoma usualmente * ascendente, atingindo primeiro o n&vel A e, por !im, o n&vel AAA 0grupo subclavicular1. Anatomia m"s!"lar e ne"ral "s m%sculos importantes na regio da mama so os peitorais maior e menor, o serr$til anterior, o m%sculo grande dorsal, bem como, a aponeurose dos m%sculos obl&quo e retoabdominal. A inerva)o *, basicamente, dos nervos intercostais laterais 0do terceiro ao sexto1. Co ponto de vista da anatomia cir%rgica, t#m especial interesse os seguintes nervos- o inter"osto raquial 0segundo nervo intercostal1, que atravessa a axila e, se !or seccionado durante a lin!adenectomia, produ' $rea de anestesia na !ace interna do bra)oB o longo tor&"i"o 0nervo de @ell1, que corre paralelo ao gradeado costal e inerva o serr$til anterior, m%sculo que estabili'a a esc$pula 0acidentes com esse nervo ocasionam a esc$pula alada e a perda de !or)a no ombro1, o nervo de @ell marca o limite posterior da dissec)o da !$scia pro!unda, o t(ra"o)dorsal, que vem do plexo braquial, cru'a a !ossa subescapular e inerva o grande dorsal, sendo importante a sua preserva)o quando se pretendem reconstru)Des com esse m%sculo 0Eigura 83.71. #I$%&A '()* Anatomia cir%rgica da mama- 71 art*ria e veia axilarB 81 !eixe toracodorsalB 51 nervo tor$cico longoB 21 art*ria e veia tor$cica lateralB 61 m%sculo serr$til anteriorB ;1 m%sculo grande dorsalB =1 m%sculo peitoral maiorB 31 m%sculo abdominal obl&quo externo. FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF SEMIO+O$IA

Anamnese Al*m dos aspectos gerais de qualquer histria cl&nica, devem ser en!ati'ados os seguintes pontos ndulo- data da percep)o, velocidade de crescimento, locali'a)o, consist#ncia e rela)o com traumatismos ou ciclo menstrualB dor- data do in&cio, intensidade, locali'a)o, irradia)o, rela)o com atividade !&sica, ciclo menstrual e traumatismo, presen)a de hipertermia, uso de !$rmacosB derrame papilar- in&cio, cor, uni ou multiductal, espontneo ou provocado 0geralmente s o espontneo tem valor semitico1, uni ou bilateral, uso de medicamentosB antecedentes gineco-obst*tricos- idade da menarca e menopausa, uso de hormGnios , a paridade e a idade da primeira gesta)o a termo. Hacta)Desdura)o e intercorr#nciasB antecedentes mastolgicos- cirurgias pr*vias 0est*ticas, diagnsticas1, pun)Des, mamogra!ias pr*vias e tratamentos e!etuadosB antecedentes !amiliares- pesquisar carcinoma de mama e eventual associa)o com ov$rio e clon na !am&lia, inclusive na linhagem paterna. Ieri!icar a idade e a ocorr#ncia de bilateralidadeB per!il psicossocial- tabagismo 0quantidade e dura)o1, uso de $lcool e drogas. E,ame fsi!o ome)ar pela ins*e+,o est&ti"a, com a paciente sentada, os bra)os pendentes, diante de boa ilumina)o. "bservar o volume, a !orma e a simetria das mamas, assim como altera)Des da rede venosa, da pele e do complexo ar*olo-mamilar. Jrocurar retra)Des ou abaulamentos. A seguir, passa-se ins*e+,o din-.i"a, pedindo que a paciente eleve os bra)os acima da cabe)a ou os repouse sobre a mesma. Jesquisar novamente retra)Des, abaulamentos e assimetrias. >epetir o exame com a paciente apertando os quadris, a !im de contrair os peitorais. ?ma inclina)o do tronco para !rente acentua os achados. onclui-se o exame !&sico pela *al*a+,o/ om a paciente ainda sentada, palpam-se as !ossas supraclaviculares de !rente ou, se poss&vel, por abordagem posterior, !icando o examinador s costas da examinada. Jrossegue-se com a palpa)o das regiDes axilares, que deve ser !eita com o bra)o da paciente apoiado no ombro do m*dico ou segurado por este, para relaxar a musculatura peitoral. ,xplora-se a axila com movimentos de cima para baixo, como se estivesse escavando a mesma, exercendo suave presso contra a parede tor$cica. Ks ve'es, * necess$rio executar esses movimentos com maior vigor e tra'er o membro superior da paciente em dire)o linha m*dia para !acilitar o relaxamento muscular. A palpa)o das mamas * !eita com a paciente deitada, as mos atr$s da cabe)a, seguindo-se, de pre!er#ncia, o sentido hor$rio. " examinador deve postar-se sempre do lado a ser palpado. Jrimeiro, de !orma suave, desli'ando as polpas digitais em busca de ndulos, adensamentos e irregularidades do par#nquima e, depois, de modo mais !irme, pressionando

contra os planos pro!undos, nunca esquecendo a regio areolar. Einalmente, quando a queixa * derrame papilar, procede-se expresso radiada para identi!icar o setor comprometido a !im de orientar uma eventual cirurgia. " exame tem melhor rendimento na primeira !ase do ciclo, de modo que, se houver d%vidas diagnsticas e a paciente estiver no per&odo pr*-menstrual, conv*m repeti-lo em *poca mais prop&cia. "s ndulos so descritos como achados palpatrios tridimensionais, enquanto os adensamentos 0espessamentos1 so percept&veis apenas em duas dimensDes. ,ssas altera)Des so mais suspeitas quando isoladas, solit$rias, pois, de maneira geral, em semiologia da mama, tudo o que se repete tranq:ili'a. A%TO-E.AME " auto-exame consiste em incentivar a mulher a examinar suas prprias mamas de modo sistem$tico e metdico, a !im de que ela descubra ndulos mais precocemente. Asso se baseia na constata)o pr$tica de que 39 a <94 dos tumores so detectados pela prpria paciente. Jor que, ento, no estimul$-la a !a'#-lo mais cedoL +uas vantagens so a simplicidade, o custo 'ero e a possibilidade de ser !eito a qualquer momento. As desvantagens so a baixa sensibilidade, o temor que as pacientes t#m de encontrar alguma coisa e a incerte'a na interpreta)o dos achados, o que pode levar a cancero!obia. /ais inconvenientes !a'em com que o &ndice de adeso se.a apenas de 894. ,mbora estudos recentes no comprovem a redu)o da mortalidade por meio do auto-exame, de!endemos a id*ia de que ele pode aumentar o n%mero de cirurgias conservadoras pela descoberta de lesDes menores. ,sse !ato tem muita importncia em um pa&s como o @rasil, em que, aproximadamente, 694 dos casos de cncer de mama v#m consulta em est$gios avan)ados. A t*cnica do auto-exame * simples e segue os mesmos passos do exame cl&nico 0inspe)o e palpa)o1. Acreditamos que o momento mais natural e descomplicado de execut$-lo * durante o banho, de tal !orma a ser incorporado como um h$bito de sa%de. A periodicidade * mensal, nos 79 dias que se seguem menstrua)o. As menop$usicas estabelecem um dia qualquer do m#s para memori'a)o. E.AMES /OMP+EMENTA&ES I$rios m*todos diagnsticos so citados na literatura, como termogra!ia, xeromamogra!ia, transilumina)o, cintilogra!ia mam$ria, mamogra!ia digital, tomogra!ia por emisso de psitrons 0J,/1 e ductoscopia, mas que no vamos re!erir por estarem em abandono ou ainda no campo da pesquisa. Iamos abordar os principaisMamografia M a mais e!etiva modalidade de exame imaginolgico mam$rio na atualidade, tendo o potencial de demonstrar lesDes impalp$veis, muitas ve'es pr*-invasoras. Nuando empregada em programa de rastreio em mulheres assintom$ticas a partir dos 69 anos, proporciona uma redu)o acima de 594 na mortalidade por cncer de mama, com uma sensibilidade prxima a <94. ,xcetuando-se situa)Des especiais, ela * sempre bilateral, e constitu&da,

basicamente, de quatro clich#s- dois na incid#ncia obl&qua-m*dio-lateral e dois na crnio-caudal, direita e esquerda. " estudo * comparativo entre os dois lados e com documentos anteriores, da& a importncia de instruir as pacientes para guardar as radiogra!ias. A acuidade da OOP * in!luenciada por !atores- a1 t*cnicos- tipo de equipamento e !ilmes, processamento, posicionamento da paciente, compresso e n%mero de pro.e)DesB b1 dependentes da pacienterela)o de par#nquima e gordura 0idade1 e mor!ologia da lesoB c1 treinamento do examinador. As principais imagens so as nodulares, que podem ser divididas em dois grupos, con!orme a de!ini)o de suas bordas. Peralmente, os ndulos de limites bem precisos, arredondados ou ovalados, so benignos, enquanto os irregulares, espiculados, sugerem malignidade. As calci!ica)Des so !req:entes e, em sua maioria, benignas, tais como as vasculares, as do !ibroadenoma 0grosseiras, tipo pipoca1, as da necrose gordurosa 0es!*ricas, com o centro transparente, tipo casca de ovo1 e as das altera)Des !ibroc&sticas 0leite c$lcico, em !orma de ta)a1. " problema diagnstico surge quando aparecem microcalci!ica)Des, sem a presen)a de tumor, com as seguintes caracter&sticasagrupadas, pequenas, irregulares 0em !orma de v&rgula, x, Q, ditas pleomr!icas1. (os carcinomas intraductais costumam ser lineares, seguindo o tra.eto canalicular, !ormando, s ve'es, imagem triangular, cu.o $pice se dirige ao mamilo 0/abela 83.71. As distor+0es de *ar1nqui.a so imagens menos !req:entes e t#m menor &ndice de positividade em rela)o a cncergeralmente, so achados assim*tricos, bidimensionais, vis&veis em apenas uma incid#ncia. "utros sinais de malignidade, como edema e retra)o, so indiretos e dependem de estreita correla)o cl&nica. (o +ervi)o de Oastologia do R JA, 57,64 das pacientes investigadas revelaram ser portadoras de carcinoma. A partir de 7<<3, !oi adotada uma padroni'a)o dos laudos mamogr$!icos chamada @A->AC+ 0Breast 2.aging !e*orting and 3ata 45ste.s1, proposta pelo ol*gio Americano de >adiologistas, a qual !oi modi!icada recentemente, em 8995, e re!erendada pelo ol*gio @rasileiro de >adiologia 0/abela 83.81. As principais modi!ica)Des !oram a subdiviso da categoria 2 em A, @ e , de acordo com o grau de suspeita, e a inser)o da categoria ;, que inclui os casos nos quais .$ !oi !eita bipsia com resultado maligno, mas a leso no !oi totalmente retirada ou tratada por quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia, * a mamogra!ia que serve para monitori'ar a resposta quimioterapia neoad.uvante e plane.ar a terap#utica cir%rgica.

TABELA 28.1 Caractersticas das microcalcificaes benignas e malignas nignas Forma Tamanho Densidade Distribuio Malignas Arredondada Uniforme Uniforme Esparsa Irregular Variado Variada Agrupada/linear

TABELA 28.2 Classificao BI- A!" #$uarta edio% &''() Categoria Des rio # Inconclusi*o !is o de "n er ---Conduta +ecessita estudo complementar #ecografia% magnificao ou compresso locali,ada) "eguimento normal #anual) "eguimento normal #anual) "eguimento a curto pra,o #repetir em 2 meses% e*entualmente bi3psia) A*aliao 0istol3gica A*aliao 0istol3gica

1 2 $ %A %B %C & '

7eso 89 biopsiada e diagnosticada como maligna% mas no retirada ou tratada :onte; Breast imaging reporting and data s<stem;Bi- ads= >t0 edition=Cop<rig0t 655&% 655(% 655.% 655?% &''(= Americam College of adiolog<= CategoriaDes rio ( malignidadeConduta

-amografia normal Ac0ados benignos Ac0ados pro*a*elmente benignos "uspeita le*e "uspeita moderada "uspeita forte Ac0ados pro*a*elmente malignos Ac0ado maligno

'%'./ '%'./ at1 &/

4 &'/ 4 5./ 6''/

TABELA 28.$ Indicaes de mamografia Alto risco -ama sintom9tica @umor clinicamente suspeito Controle ap3s tratamento conser*ador Controle p3s-puno Arientar e dirigir bi3psias Blane8amento cirCrgico Cancerofobia Bes$uisa de stio prim9rio em CA oculto

As mulheres de risco populacional basal devem reali'ar OOP com intervalo no superior a 8 anos, a partir dos 29 anos at* a idade de 69 anos, aps anualmente. Al*m dessa conduta gen*rica, temos situa)Des espec&!icas, con!orme a /abela 83.5. A OOP apresenta uma incid#ncia de !alsos negativos que varia de 5 a 7;4, sendo no +ervi)o de Oastologia de aproximadamente <,74. A principal causa * a acuidade diminuida em mamas densas das pacientes pr*-menop$usicas. Oulheres pertencentes a grupo de risco cncer heredit$rio ou !amiliar devem ter programa de seguimento personali'ado aps avalia)o com geneticista para aconselhamento gen*tico. A melhora dos equipamentos e a progressiva conscienti'a)o da mulher trouxeram cl&nica numerosas lesDes no-palp$veis, somente evidenciadas na OOP. Aproximadamente ;9 a <94 dos carcinomas in situ da mama mani!estam-se por microcalci!ica)Des, as quais so vis&veis radiologicamente, mesmo em mamas .ovens e densas. Asso levou introdu)o de novas t*cnicas para a sua locali'a)o e bipsia cir%rgica- marca)o pr*via por guia met$lica 0agulhamento1, >"HH 0 locali'a)o de leso oculta com radioistopos1, solu)o de carvo vegetal, mapeamento de super!&cie e corantes. ,m nosso meio a demarca)o pr*via com guia met$lica 0agulhamento1 das microcalci!ica)Des suspeitas, usando-se t*cnica de estereotaxia ou direta com grade, seguida da exciso e radiogra!ia do esp*cime operatrio 0 para con!irmar a exciso da $rea suspeita1, tem sido a rotina. Mamografia digital A mamogra!ia digital grava e produ' as imagens em processos separados que podem ser otimi'ados independentemente. " brilho e o contraste destas imagens digitali'adas secundariamente podem ser processados, e a imagem pode ser arma'enada e submetida ao ps-processamento digital. ,ntretanto, seu &ndice de in!orma)o no * maior do que a mamogra!ia original de ret&cula!ilme. As vantagens so a redu)o na repeti)o das imagens por m$ t*cnica radiogr$!ica, arma'enamento digital, possibilidade de transmisso digital e interpreta)o de imagem com aux&lio do computador. E!ografia mam ria ,sse m*todo teve not$vel avan)o nos %ltimos anos com o advento da ultrasonogra!ia de alta resolu)o 0transdutores de =,6 e 79 mR'1, ampliando suas indica)Des, al*m da cl$ssica di!erencia)o entre ndulos slidos e c&sticos. M um valioso complemento mamogra!ia, sendo superior a esta na avalia)o de mamas densas, de .ovens e de gr$vidas. (o serve como s"reening, pois uma de suas limita)Des * no conseguir detectar microcalci!ica)Des agrupadas !ora de tumores. "utra limita)o so as mamas muito adiposas, que lhe diminuem a acuidade. A ecogra!ia invasiva, para orientar pun)Des e marca)Des, tamb*m vem se expandindo muito, pois * de execu)o mais simples do que a estereotaxia. M %til no mane.o dos cistos mam$rios, denunciando a presen)a de tumora)Des intracavit$rias. " ol*gio Americano de >adiologia, em sua quarta edi)o - 8995, tamb*m propDe a classi!ica)o das ecogra!ias em seis categorias 0semelhante

mamogra!ia1- 9 - necessidade de avalia)o com exames de imagem adicionaisB 7 - achados normaisB 8 - achados benignosB 5 - achados provavelmente benignos 0indicado menor intervalo de seguimento1B 2 - achados suspeitos 0probabilidade de 5 a <24 de malignidade, estando indicada bipsia1B 6 achados altamente suspeitos de malignidade 0probabilidade S <64 de malignidade, indicada bipsia1 e ; - reservada para lesDes com bipsia pr*via, con!irmando malignidade antes de institu&da terap#utica, incluindo quimioterapia neoad.uvante ou cirurgia. &esson0n!ia magn1ti!a mam ria ,ste m*todo vem ganhando o seu lugar na proped#utica mam$ria como complemento mamogra!ia em situa)Des espec&!icas. Cevido a sua moderada especi!icidade, sua utili'a)o deve permanecer limitada a casos individuali'ados, os quais no podem ser su!icientemente avaliados por meio de m*todos convencionais ou bipsia percutnea. ,ntre estes- o carcinoma oculto, mamas com prtese de silicone, avalia)o pr*-cirurgia conservadora. A locali'a)o de lesDes no-palp$veis por meio da ressonncia magn*tica, * uma tecnologia em desenvolvimento ainda no dispon&vel em nosso meio. Atualmente a >(O no deve ser empregada isoladamente, nem interpretada sem uma mamogra!ia pr*via. /itologia A pun)o aspirativa com agulha !ina 0JAAE1 para exame citopatolgico trans!ormou-se em importante instrumento de diagnstico em patologia mam$ria pela sua simplicidade e preciso, podendo ser reali'ada a qualquer hora, em qualquer consultrio. ,m princ&pio, todo ndulo mam$rio deve ser puncionado, com uma poss&vel exce)o- pacientes muito .ovens portadoras de tumores benignos. A pun)o pode ser utili'ada de duas maneiras- a primeira, para aspirar cistos e !a'er a distin)o entre slido e l&quidoB a segunda, a !im de obter material para exame citolgico. /*cnica de pun)o antes de mais nada, explicar o procedimento pacienteB anti-sepsia com iodo!or aquoso ou similarB usar seringa de 79 ou 89 ml e agulha !ina 086x3, 59x31B apreender o ndulo entre os dedos indicador e m*dioB introdu'ir a agulha levemente inclinadaB aspirar, movendo a agulha em v$rias dire)Des e mantendo o v$cuoB des!a'er o v$cuo antes de remover a agulhaB desconectar a seringa da agulha 0para no tra'er o material para o interior da seringa1, ench#-la de ar, reconectar e avan)ar o #mbolo at* que uma got&cula do aspirado se.a depositada sobre a lmina, .$ identi!icada. Ea'er o es!rega)o com lam&nula ou com a prpria agulha. (a nossa rotina, colhemos quatro lminas- duas secas ao ar para colora)o pelo Piemsa, e duas !ixadas em $lcool <6T para o m*todo de Japanicolau. " ato da pun)o pode ser !acilitado pela pistola de Eran'en, qual se adapta a seringa, por*m no * indispens$vel. " valor preditivo positivo da JAAE * quase 7994, sendo o seu principal

inconveniente os laudos de material insatis!atrio 0acelular, hemorr$gico, inadequado para leitura citolgica1, os quais, dependendo da experi#ncia do puncionador, podem ir de 5 a 594. Asso nos leva a encarar com muita reserva os resultados negativos, quando se est$ !rente a um exame !&sico alterado, devendo a investiga)o prosseguir. As complica)Des mais !req:entes da pun)o, pela ordem, so- hematoma, in!ec)o e pneumotrax 0aten)o em pacientes magras com mamas pequenas1. "utras aplica)Des da citologiaa1 l&quido de cistos- no utili'amos, pois costuma ser pobre em c*lulas e a rela)o custo-bene!&cio * negativaB b1 derrame papilar- tamb*m de baixo rendimento e pouco usadoB c1 !atores prognsticos- recente evolu)o do m*todo, que !ornece o grau citolgico e os receptores estrog#nicos por imunocitoqu&micaB d1 i.*rint de pe)as cir%rgicas no diagnstico transoperatrio de congela)o. ?ltimamente, a JAAE vem perdendo espa)o para a bipsia percutnea, principalmente nas lesDes no palp$veis 0H(J1. 2istologia " estudo anatomopatolgico !ornece o diagnstico de!initivo e pode ser obtido de duas !ormasBi(*sias *er"ut-neas6 reali'adas com dispositivos especiais, de v$rios tipos/ru- ut, 7orage e pistola de "ore io*s5. /odos retiram !ragmentos de tecido, temos usado este %ltimo com timos resultados- utili'amos uma pistola Jro-Oag 7.8U, que produ' o disparo de uma agulha chan!rada, a qual remove um pequeno cilindro de tumor. (ecessita de boto anest*sico e mini-inciso na pele com lmina de bisturi. Iantagens- simplicidade, rapide', economia e diagnstico de certe'a em n&vel ambulatorial, antes do tratamento cir%rgico ou sist#mico. /em indica)o !ormal em tumores volumosos, candidatos quimioterapia neoad.uvante. ,m massas pequenas, requer habilidade espec&!ica. Anconvenientes- tamb*m d$ resultados inconclusivos e pode ocasionar sangramento, in!ec)o e pneumotrax. ?m aper!ei)oamento da @J * a bipsia direcional a v$cuo, denominada .a.oto.ia, que permite a retirada de !ragmentos maiores e, s ve'es, de toda a leso. ,ssencialmente, destina-se ao esclarecimento das H(J e tem a vantagem de reali'ar todo o procedimento por meio de uma %nica pun)o, sem remover a agulha. Bi(*sias "irrgi"as6 -di!erida 0incisional ou excisional1 -contempornea 0transoperatria, de congela)o1 As bipsias cir%rgicas ou a c*u aberto di!eridas so, geralmente, !eitas em regime ambulatorial, com anestesia local ou bloqueio intercostal e reservadas para tratamento de ndulos benignos 0!ibroadenomas, papilomas, lipomas1. >aramente, devem servir para diagnosticar cncer, exceto nos casos de microcalci!ica)Des sem tumor, que podem tradu'ir neoplasias muito iniciais.

Nuase sempre so excisionais, a no ser em situa)Des espec&!icas como doen)a de Jaget, paredes de abscessos, sarcomas. ?ma variedade da bipsia di!erida excisional * a chamada i(*sia orientada *or agulha.ento, cada ve' mais utili'ada em !un)o do aumento das H(Js. /rata-se de procedimento de execu)o delicada e complexa, que exige treinamento e per!eita integra)o da equipe !ormada pelo cirurgio, radiologista e patologista. (esta situa)o, a anestesia de pre!er#ncia * a geral e * imperativo radiogra!ar o esp*cime cir%rgico, principalmente quando se trata de esclarecer microcalci!ica)Des. Jrocurar retirar a H(J com boa margem de seguran)a 0cerca de 7 cm1, !ator cr&tico no mane.o dessas altera)Des. "utras !ormas de locali'ar as H(Js e reali'ar a bipsia excisional incluem a t*cnica denominada !adioguided 8""ult $esion $o"alization 0>"HH1, que utili'a a in.e)o por estereotaxia ou ultrasonogra!ia de um istopo radioativo dentro da leso suspeita, e as t*cnicas que utili'am part&culas de carvo est*ril ou corantes. V$ a bipsia incisional, nos carcinomas avan)ados, !oi substitu&da pela bipsia percutnea. +empre que h$ suspeita de cncer e no se consegue !irmar o diagnstico no ambulatrio, indica-se a bipsia transoperatria, de congela)o, .$ com a paciente estadiada e preparada para o tratamento de!initivo. Jossui elevado grau de acuidade e, quando o patologista tiver d%vida, o diagnstico de!initivo e o tratamento so postergados. Al*m do diagnstico, * essencial, em caso de cirurgia conservadora, a in!orma)o sobre a extenso das margens de seguran)a. As lesDes papilares apresentam, com !req:#ncia, di!iculdades diagnsticas na congela)o, sendo pre!er&vel procedimento di!erido.

/OND%TA NO N3D%+O DE MAMA A primeira atitude * de!inir se, realmente, se trata de um ndulo, pois existem achados palpatrios !isiolgicos - os pseudondulos - que simulam tumores e podem condu'ir a bipsias desnecess$rias. +o eles- .un)o costoesternal em pacientes magras, tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de ooper 0mais chamativo nos quadrantes in!eriores de ps-menop$usicas1, prolongamento axilar, di!eren)a de consist#ncia da regio subareolar com o par#nquima 0!ormando esp*cie de degrau1 e margens laterais abruptas em mamas discides. A suspei)o diagnstica ir$ variar de acordo com a idade da paciente. "s !ibroadenomas so mais comuns em mulheres .ovens, at* os 56 anos. A doen)a !ibroc&stica predomina entre os 56 aos 69 anos, e o carcinoma * a causa mais comum de massa mam$ria em mulheres acima de 69 anos. "s !ibroadenomas e os carcinomas so quase sempre massas slidas, aquelas associadas com doen)a !ibroc&stica so predominantemente c&sticas. (as mulheres ps-menop$usicas, que no esto em uso de terapia hormonal, os cistos no so !req:entes e devem ser encarados com um grau de suspeita maior, comparativamente ao apareceimento na pr*-menop$usa. " primeiro passo na investiga)o de um ndulo mam$rio * a JAAE, di!erenciando os cistos de massas slidas, podendo ser executada logo no primeiro exame, no prprio consultrio. (a pun)o aspirativa, se h$ sa&da de

l&quido amarelo-esverdeado t&pico, estamos diante de um cisto, solicita-se OOP e ecogra!ia e a paciente !ica em observa)o. +e, por outro lado, houver massa residual ou o l&quido !or sanguinolento 0no sangue vivo - acidente de pun)o1 ou o ndulo slido, a elucida)o continua- !a'em-se es!rega)os para a citologia e pede-se OOPW, ". (a maioria dos casos, o tr&plice diagnstico 0cl&nica X JAAE X exames de imagem1 devem ser su!icientes para estabelecer o diagnstico e a conduta. Nuando houver discordncia ou d%vida em algum resultado dos m*todos diagnsticos citados 0J. ex., citologia negativa ou insatis!atria1 deve-se obter a certe'a histolgica do diagnstico, atrav*s da bipsia percutnea 0qu$druplo diagnstico1. +e todos esses parmetros, associados impresso cl&nica, resultarem negativos para malignidade, a paciente !ar$ a ex*rese do ndulo em regime ambulatorial. (a hiptese de qualquer dos m*todos se mostrar inconclusivo ou divergente, o melhor caminho * a bipsia de congela)o. /ITO+O$IA NE$ATI4A no en erra a in)estigao sobre um n*dulo sus+eito de malignidade.

A bipsia percutnea sempre deve ser reali'ada para con!irma)o histolgica do tumor nos casos de cncer com indica)o de quimioterapia neoad.uvante, !ornecendo material su!iciente tamb*m para avalia)o imunoistoqu&mica de marcadores tumorais. " tratamento de!initivo das lesDes benignas * a bipsia excisional, ou se.a, a remo)o completa do ndulo. /OND%TA NO DE&&AME PAPI+A& (o roteiro da investiga)o do derrame papilar, procuramos responder s seguintes questDes7. 9, real.ente, u. derra.e: ,xcluir galactorr*ia, que * um dist%rbio endcrino e no, propriamente, um derrame. ,m caso de d%vida, reali'ar exame direto da secre)o que revelar$ numerosas got&culas de gordura. on!irmada a presen)a de leite, pesquisar uso de !$rmacos 0sulpirida, veraliprida, metoclopramida, !enotia'&nicos, hormGnios e outros1 - a principal causa do problema. (o havendo histria de utili'a)o de medicamentos, pedir dosagem de prolactina- mais de 799 YgWml sugere adenoma de hip!ise tomogra!ia computadori'ada. ,xistem, tamb*m, pseudoderrames produ'idos por lesDes ec'ematides, mamilos invertidos e marcados, erosDes traum$ticas e in!ec)o das glndulas seb$ceas de OontgomerQ. F,-.!A 28.2 +3dulo de mama=

8. espontneo ou provocado? Ce modo geral, s tem valor semiolgico a descarga persistente e espontnea e no a obtida por expresso isolada.

5. H ndulo palpvel? 42M (esse caso, a investiga)o predominante * a do ndulo, !icando o derrame em plano secund$rio. ,sses ndulos, em sua maioria, situam-se prximos da ar*ola e devem ser puncionados, radiogra!ados e ecogra!ados con!orme a rotina espec&!ica. A conduta posterior ser$ orientada por esses exames- ver !luxograma do ndulo. #;8 +em tumor palp$vel, observa-se a cor do derrame, o n%mero de ductos e se * uni ou bilateral. As colora)Des mais suspeitas de cncer so a aquosa 0$gua de rocha1, a serosa e a sanguinolenta. Cerrame unilateral, uniductal e sang:&neo *, quase sempre, produ'ido por papiloma intraductal solit$rio, ao passo que o multiductal, com !req:#ncia bilateral, amareloesverdeado e espesso, corresponde a e"tasia du"tal/ A expresso radiada da mama !acilita a locali'a)o da leso e orienta a abordagem cir%rgica. A OOP e, eventualmente, a ecogra!ia !a'em parte da elucida)o na busca de altera)Des subcl&nicas. A citologia do derrame e a ductogra!ia t#m escasso valor proped#utico, sendo plenamente dispens$veis. (o derrame sem ndulo, uniductal, pode-se !a'er somente a bipsia da unidade, em caso de papiloma solit$rio, o qual * identi!icado, com certa !acilidade, pelo canal&culo dilatado e a'ulado. " mais comum * proceder-se exciso de todo o sistema ductal terminal, rente papila e abrangendo a regio subareolar. As causas mais !req:entes de derrame papilar so ectasia ductal, papiloma intraductal, papilomatose 0hiperplasia intraductal1, carcinoma intraductal e carcinoma papilar. ANOMA+IAS DO DESEN4O+4IMENTO Ci!eren)as no tamanho e na !orma da mama so to !req:entes que di!icilmente podem ser classi!icadas como anormalidades. As verdadeiras anomalias incluem aquelas em que a mama * ausente, rudimentar, existe assimetria grosseira, hipertro!ia ou glndula e mamilos acessrios. As anomalias de desenvolvimento podem ser divididas, de acordo com o comprometimento, em4ol"me /i+omastia0 mama de pequeno volume, uni ou bilateral. ostuma no responder a tratamento hormonal. A solu)o * cir%rgica, com incluso de prteses de silicone. /i+ertro1ia0 mama de grande volume, uni ou bilateral. ausa danos psicolgicos e de postura, alterando o centro gravitacional da coluna. asos extremos, que redundam em ressec)Des maiores do que 7.999g, so denominados de gigantomastia. " mane.o *, sempre, cir%rgico- mamoplastia redutora. ,m nosso servi)o, temos quatro casos de gigantomastia, sendo tr#s associados gesta)o. -ine omastia0 hipertro!ia de uma ou de ambas as mamas no homem. (a adolesc#ncia e na senectude pode assumir car$ter transitrio. ,m boa parte dos casos * indu'ida pelo uso de drogas como anaboli'antes, estrog#nios, digit$licos, isonia'ida, espironolactona, reserpina e metildopa ou est$ vinculada

a doen)as orgnicas como lesDes testiculares e hep$ticas, carcinoma adrenocortical, adenoma de hip!ise ou hipertireoidismo. A ginecomastia de causa desconhecida * chamada de idiop$tica. A!astadas iatrogenia e altera)Des endcrinas, a conduta * sempre operatria. (o adolescente, podese esperar regresso espontnea, mas os pre.u&'os emocionais dessas mamas anGmalas obrigam, geralmente, a interven)o precoce. 2imastia- A con!lu#ncia medial das mamas, ou se.a, uma ponte de tecido na linha m*dia une as duas mamas. Apresenta uma origem cong#nita, est$ associada a mamas hipertr!icas, geralmente sim*tricas.

N5mero Amastia0 aus#ncia total da glndula, uni ou bilateral. M extremamente rara e, quase sempre, acompanhada de hipotro!ia ou agenesia do grande peitoral, constituindo a s&ndrome de Joland 0o quadro completo inclui sindactilia1. /emos tr#s casos registrados, todos tratados com a introdu)o de um expansor de tecidos, posteriormente substitu&do por prtese de!initiva de silicone. Ama3ia0 aus#ncia adquirida do tecido mam$rio, com a presen)a do complexo areolo-mamilar, iatrog#nica 0por cirurgias, trauma ou queimaduras sobre o boto mam$rio1 - mais comum, ou cong#nita. Atelia0 * a aus#ncia do complexo ar*olo-mamilar, de extrema raridade. 4olimastia0 presen)a de mais de duas glndulas mam$rias, podendo ser completa 0com ar*ola e mamilo1 ou, apenas, par#nquima. A !orma mais comum * a mama axilar que se mani!esta por um abaulamento na regio, geralmente durante o ciclo gr$vido-puerperal. A conduta * a sua retirada, sob anestesia geral, por ra'Des cosm*ticas. 4olitelia0 presen)a de mamilo acessrio, geralmente na regio tor$cica in!erior e no abdGmen superior. /rata-se de curiosidade m*dica e s deve ser retirada em caso de dano est*tico. "bserva)o- tanto a polimastia como a politelia acontecem ao longo da linha l$ctea. A ocorr#ncia de tecido mam$rio !ora dessa locali'a)o chama-se mama aberrante. P&O/ESSOS IN#+AMAT3&IOS Mastite ag"da M mais !req:ente no puerp*rio, ao redor da terceira semana, causada, em =94 dos casos, pelo esta!ilococo penicilinase resistente. Cepois- estreptococos, anaerbios 0presentes em 5;41 e colibacilos. (ormalmente a paciente tem uma histria de mamilo rachado ou de queimadura da pele, que resulta na quebra dos mecanismos de de!esa do organismo e em aumento do n%mero de bact*rias sobre a pele da mama. ,sses germes tamb*m chegam ao mamilo atrav*s das roupas, das mos ou da naso!aringe do rec*m-nascido. A penetra)o se d$ pelos lin!$ticos super!iciais, expostos pelas !issuras mamilares. Eatores predisponentes-

mamas ingurgitadasB !issura mamilarB in!ec)o da rino!aringe do lactenteB anormalidade do mamiloB primiparidadeB m$ higieneB escabiose. +inais e sintomas- inicia com estase l$ctea e, posteriormente, aparecem os sinais cl$ssicos de in!lama)o- dor, tumor, calor, rubor, que podem ou no estar acompanhados de sintomas gerais 0!ebre, mal-estar, cala!rios1. Adenopatia axilar costuma se apresentar. Jro!ilaxia durante o per&odo da amamenta)o- boa higiene e evitar ingurgitamento mam$rio ou !issuras mamilares. Tratamento analg*sicosB antit*rmicosB suspenso das mamasB drenagem manual do leiteB antibioticoterapia- ce!alexina - 699 mg de ;W; h ou 7 g de 78W78 h, por = dias. Alternativas- ampicilina, eritromicina, lincomicina. Jrescrever sempre anaerobicida quando houver mastites crGnicas resistentes. +e, aps 23-=8 horas de tratamento, persistir a in!ec)o, devemos suspeitar de abscesso, o qual se estabelece em 6-794 dos casos, apesar do tratamento. (ota- (o recomendamos mais calor local 0compressas quentes1 pelo !ato de a paciente perder a sensibilidade local, podendo ocasionar graves queimaduras. Abs!esso mam rio "correm os mesmos sinais de in!lama)o descritos anteriormente, mais !lutua)o e, muitas ve'es, pele brilhante e descamativa. ,m 694 dos casos, a paciente * pu*rpera. " tratamento consiste na drenagem com inciso arci!orme, no ponto de maior !lutua)o, seguida de explora)o digital da cavidade 0para des!a'er lo.as1 e coloca)o de dreno de Jenrose. A anestesia geral * mandatria, para poder explorar o interior do abscesso, evitando assim recidivas. A grande maioria * causada pelo 4ta*h5lo"o""us aureus 0694 penicilinase-resistentes1. erca de 364 dos abscessos de mama, no per&odo da lacta)o, ocorrem durante o primeiro m#s ps-parto. A cobertura com antibiticos est$ indicada para redu'ir a in!ec)o sist#mica e a celulite local. " esgotamento das mamas * um aspecto importante no mane.o da in!ec)o puerperal das mamas, s ve'es, ignorado. As mamas podem ser esva'iadas por suc)o ou pela expresso manual. Aps drenagem do abscesso, a suc)o pode ser di!&cil por alguns dias por ra'Des mecnicas no lado a!etado, mas a me deve ser encora.ada a amamentar na mama no a!etada e esgotar a mama in!ectada. Jassado o descon!orto, no h$ contra-

indica)Des ou pre.u&'os ao rec*m-nascido a amamenta)o na mama a!etada. Abscessos super!iciais podem ser resolvidos por pun)o com agulha calibrosa. A ecogra!ia tem imenso valor nos casos de d%vida e para orientar pun)Des. Abs!esso de 6aredes es6essas M uma !orma especial de abscesso que pode simular carcinoma pelo espessamento da c$psula e pelo desaparecimento dos sinais de !logose. Acontece depois de tratamentos inadequados de mastites agudas ou de abscessos. onduta- drenagem e bipsia da parede 0para excluir carcinomas com !orma)o de abscesso1. Abs!esso s"bareolar !r7ni!o re!idi8ante 9ASA/&: M outro tipo especial de abscesso, cu.o nome .$ o de!ine. Hocali'ado na regio subareolar, caracteri'a-se por episdios de in!ec)o aguda e !lutua)o, seguidos de drenagem intermitente atrav*s de ori!&cio !istuloso na .un)o cutneo-areolar. A drenagem pode ser espontnea ou pode haver necessidade de cirurgia, pela dor que causa. ?sualmente o descon!orto no costuma ser to severo como no abscesso piog#nico. " processo entra em per&odo de acalmia, que pode durar de 8 a 5 semanas a alguns meses e depois so!re reagudi'a)o. A aspira)o pode apresentar uma secre)o cremosa ou escura e a cultura bacteriolgica poder$ ser est*ril na primeira ocasio. "s abscessos recorrentes so mais !req:entemente associados ao crescimento de bact*rias anaerbias ou esta!iloccicas. M !req:ente a presen)a de retra)o e invagina)o da papila, desconhecendo-se se * causa ou conseq:#ncia. (a histria, a paciente re!ere uso de v$rios antibiticos, culturas com antibiogramas, interven)Des cir%rgicas e mani!esta grande descon!orto e ansiedade. /radicionalmente, duas hipteses etiolgicas so levantadas pela literaturaarsZell e Oaier acreditam que a inverso do mamilo, com obstru)o e macera)o dos ductos lact&!eros, seria a respons$velB Rabi! e cols. demonstraram que a metaplasia escamosa predispDe obstru)o dos canal&culos e !orma)o do A+ >. Atualmente, h$ uma tend#ncia a considerar o A+ > como parte do complexo ectasia ductal-mastite periductal. ,xiste uma not$vel correla)o entre o A+ > e o h$bito de !umar- em nossa casu&stica, 3<,=4 das portadoras dessa patologia so !umantes, observa)o con!irmada por outros autores. (o se sabe, ainda, se o !enGmeno seria explicado por uma indu)o da metaplasia escamosa ocasionada pelo tabagismo, por e!eito txico direto nos ductos 0isquemia1, ou por via hormonal indireta, elevando a secre)o mamilar.

Tratamento " insucesso das drenagens simples levou proposi)o de t*cnicas mais radicais, tais como exciso dos ductos a!etados, !istulectomia e cicatri'a)o por segunda inten)o. "s resultados so bons, mas recidivas ocorrem. (o +ervi)o de Oastologia do R JA, quando ocorre recorr#ncia aps !istulectomia ou exciso dos ductos a!etados, empregamos a ressec)o completa do sistema ductal terminal 0sede do A+ >1 com reconstru)o areolar, sugerida por Polden e modi!icada por ns. Cenominamos de areoloplastia essa repara)o. Andica)Despacientes .ovens- como primeira abordagem, !istulectomia e !echamentoB pacientes .ovens com diversas interven)Des eWou altera)Des mamilaresressec)o do sistema ductal com areoplastiaB pacientes de qualquer idade que no dese.am mais gestar- ressec)o do sistema ductal terminalB na !ase aguda- drenagem simplesB usar anaerobicidas para es!riar o A+ > e preparar para a cirurgia de!initiva aps ; a 3 semanasB suspenso do h$bito do !umo. Tcnica M !eita uma inciso el&ptica que inclui a papila e a !&stula periareolar 0Eigura 83.51. Adenti!ica-se o sistema ductal, que * ressecado .unto com o tra.eto !istuloso. Aps a hemostasia come)a a reconstru)o, preparando-se os retalhos em uma distncia su!iciente para permitir sua rota)o e embricamento. Eechase, assim, o de!eito criado pela remo)o do mamilo. "s retalhos so suturados cuidadosamente com mononQlon 6-9 de !orma a no lhes comprometer a vasculari'a)o. ompleta-se o !echamento do espa)o morto com monocrQl 8-9. " excedente de pele, se houver, * excisado e termina-se a sutura com mononQlon 2W6-9. E!tasia d"!tal M a dilata)o dos ductos terminais com ac%mulo de detritos celulares, podendo causar derrame papilar. (o se sabe a nature'a exata de sua etiologia e os mesmos !atores descritos para o A+ > podem estar envolvidos, inclusive o tabagismo. Eormas cl&nicas- a1 derrame papilar- mais comum em peri ou psmenop$usicas, surgindo secre)o amarelo-esverdeada, purulenta. Cesde que o sintoma no se.a espontneo e abundante, no requer tratamento. +e a descarga !or molesta para a paciente, indica-se a ex*rese do sistema ductal terminalB b1 tumoral- a ectasia, com o tempo, pode ocasionar a ruptura dos ductos e in!lama)o circundante, com sinais t&picos de mastite. ,sse processo, ao se croni!icar, pode originar massa endurecida e retra)o do mamilo, simulando carcinoma. Atualmente, a !orma tumoral tem sido vista com menos !req:#ncia, pois a consulta e a terap#utica .$ acontecem na !ase do derrame. M

comum a retra)o do mamilo no local do ducto ou dos ductos encurtados. A idade * um !ator importante na etiologia da ectasia ductalB a !req:#ncia dessa condi)o aumenta com a idade.

E!;ema areolar M uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo ar*olo-mamilar, muitas ve'es bilateral e pruriginosa, podendo ser locali'ado ou envolver completamente o mamilo e a areola. ,xistem muitas causas como psor&ase, dermatite seborr*ica, dermatite de contato, neurodermatites e dermatite atpica. Jode ser causada por alergia aos tecidos sint*ticos dos sutis. (a !ase aguda, o tratamento * iniciado com solu)o de /hiersch e completado com corticide tpico. (as lesDes crGnicas, empregar s corticoterapia. +e no houver regresso em uma ou duas semanas, biopsiar a papila a !im de excluir o carcinoma de Jaget. " principal sinal para di!eren)ar as duas entidades * a destrui)o do mamilo, que s ocorre na doen)a de Jaget 0/abela 83.21. TA<E+A '()= Jaget aracter&sticas cl&nicas do ec'ema areolar e da Coen)a de D) de Paget - unilateral - progresso lenta - %mido ou seco - bordos irregulares, mas de!inidos - destrui)o da papila - sem ou pouco prurido - no responde ao corticide tpico

E!;ema areolar - usualmente bilateral - intermiente, com r$pida evolu)o - %mido - bordos inde!inidos - leso descamativa da papila - prurido associado - responde ao corticide tpico

Ne!rose gord"rosa /amb*m chamada de citoesteatonecrose e granuloma lipo!$gico, ocorre em $reas do corpo expostas ao trauma. M resultado da saponi!ica)o ass*ptica da gordura por meio de lipase do sangue e tecido. "corre mais !req:entemente nas mulheres obesas e com seios !l$cidos. +urge como uma leso !irme, mal de!inida, indolor e imvel. +ua importncia cl&nica reside no !ato de simular cncer, em algumas circunstncias. Jode sera1 Assintom$tica- aparece como calci!ica)Des arredondadas com o centro transl%cido 0casca de ovo1 em mamogra!ias de rotina. M muito comum, costuma gerar ansiedade s pacientes, mas no tem nenhum signi!icado pr*-neopl$sico. b1 +intom$tica- mais rara, produ' tumor detect$vel clinicamente. A presen)a de massa com histria de trauma pr*vio, equimose, dor e retra)o de pele sugere o diagnstico. (em sempre o quadro * to claro, causando d%vidas e

obrigando a uma bipsia esclarecedora. M mais !req:ente em mamas adiposas da ps-menopausa. Doena de Mondor onsiste em uma trombo!lebite das veias super!iciais da mama - leso rara, associada a traumatismo. R$ queixa de dor aguda na regio da veia trombosada e presen)a de cordo !ibroso no local. ,ssa depresso pode imitar carcinoma, sendo essa a maior importncia da doen)a de Oondor. Jrocesso autolimitado, a dor desaparece em 8 a 5 semanas e, em ; a 3 semanas, no h$ mais tra)os da mol*stia. (o requer bipsia. " tratamento no vai al*m de analg*sicos e antiin!lamatrios. $ala!to!ele M uma leso causada pela obstru)o canalicular em mamas lactantes, com conseq:ente ac%mulo de leite. A!ec)o pouco comum, seu diagnstico se baseia na anamnese, no exame !&sico e na pun)o. Anamnese- aparecimento de tumora)o sem caracter&sticas in!lamatrias em nutri'es. ,xame !&sicomassa c&stica ou amolecida. Jun)o- usar agulha calibrosa, pois o material retido pode ser antigo e adquirir consist#ncia mais !irme, como leite condensado ou manteiga. +e houver o esva'iamento completo, est$ conclu&da a terap#utica. Nuando o conte%do * muito espesso, impossibilitando a aspira)o, !a'-se necess$rio o tratamento cir%rgico, isto *, inciso e drenagem. ALTE!A56E2 F.7C,87A,2 BE7,-7A2 DA MAMA A denomina)o altera)Des !uncionais benignas da mama 0AE@O1 resulta de uma recomenda)o da +ociedade @rasileira de Oastologia, depois de uma >eunio de onsenso em mar)o de 7<<2, no >io de Vaneiro, em uma tentativa de ordenar as displasias mam$rias, ou doen)a !ibroc&stica, ou, ainda, mastopatia !ibroc&stica. /ais expressDes esto em desuso por darem !alsa no)o de en!ermidade e de leso pr*-maligna a condi)Des, na maioria das ve'es, !isiolgicas. A partir de 7<36, a escola inglesa, tendo !rente Rughes e Oansel, liderou uma verdadeira revolu)o conceptual nesse campo e introdu'iu a classi!ica)o A(CA 0Aberra)Des do (ormal Cesenvolvimento e Anvolu)o da Oama1. ,sses autores estabeleceram uma correla)o entre as etapas evolutiva e involutiva da mama com suas respectivas desordens 0palavra pre!erida por eles para evitar a conota)o de doen)a1, e somente graus extremos dessas aberra)Des - como os abscessos, o !ibroadenoma gigante, as hiperplasias at&picas - seriam consideradas, realmente, en!ermidades 0/abela 83.61. ,mbora a A(CA tenha incorre)Des e no se.a aceita universalmente, contribuiu muito para mudar o en!oque nessa importante questo, uma ve' que, retirando o car$ter de doen)a de v$rias dessas condi)Des, tende a evitar tratamentos desnecess$rios e onerosos, bem como cirurgias intempestivas. " termo AE@O tamb*m no * per!eito, mas vem ganhando ampla aceita)o em territrio nacional e re!lete melhor a !isiopatologia desses quadros. (o se .usti!ica mais a atitude de correlacionar aspectos histolgicos - e at* radiolgicos - com a sintomatologia cl&nica. A maioria das entidades antes rotuladas como displasias

mam$rias agora se considera como normal 0adenose, metaplasia apcrina, microcistos e !ibrose1 ou como exagero da normalidade 0A(CA1- mastalgia, nodularidade, adenose esclerosante, macrocistos, hiperplasia simples. Co ponto de vista cl&nico, tr#s quadros so relevantes nas AE@O- mastalgia, adensamento e macrocistos. umpre ressaltar que no so entidades nosolgicas e sim mani!esta)Des cl&nicas de um processo !isiolgico dinmico comum e que, inclusive, podem estar associadas em di!erentes graus. /odo o seu interesse adv*m de dois !atores- o descon!orto causado paciente e o problema da di!erencia)o com o cncer. Mastalgia M o motivo mais !req:ente de consulta nos consultrios de Pinecologia, !rente do ndulo e do derrame, as outras duas grandes queixas mam$rias. M um sintoma, no uma doen)a. Ouitas mulheres com mastalgia aguda apresentam n&veis elevados de ansiedade e depresso. Jode ser dividida em c&clica, ac&clica e no-mam$ria. Oastalgia c&clica- quase todas as mulheres experimentam certo grau de descon!orto mam$rio nos 8 a 5 dias que antecedem a menstrua)o, o que se considera normal. erca de 294 delas t#m esse sintoma exacerbado, com ou sem ingurgitamento e nodularidade, motivando a consulta. ?ma parcela menor ainda, 79 a 764, tem a chamada mastalgia grave, com dura)o maior do que uma semana e intensidade que inter!ere em sua vida normal 0trabalho, sono, rela)Des sexuais1. A etiologia * desconhecida, mas trabalhos recentes apontam no sentido de altera)Des no mecanismo puls$til da prolactina eWou das gonadotro!inas. A hiptese, muito levantada, de que o problema reside na resposta anGmala do tecido mam$rio ao est&mulo hormonal, via receptores, ainda est$ por ser con!irmada. onduta geral excluir cncerB tranq:ili'ar e orientarB medicar o m&nimo.

,m aproximadamente 364 dos casos, as primeiras duas medidas .$ resolvem. Nuando h$ necessidade de apoio medicamentoso, usamos, em escala ascendente [leo de pr&mula. Jroduto natural, sem e!eitos colaterais importantes, cu.a base ativa * o $cido gama-linol*ico, e que proporciona &ndices de remisso de =94. Jode ser !ormulado 0!arm$cias de manipula)o1- leo de pr&mula, c$psulas de 699 mg - 7 por dia durante ;9 dias. " produto comercial denomina-se Pamaline IUB Iitaminoterapia- h$ dois preparados principais- uma associa)o de vitaminas A, @; e , 0,sclerovitan plusU - 8 dr$geas ao dia durante 8 a ; meses. "s outros preparados so base de vitamina , 0Iita , 299 U e ,phQnalU - 7 dr$gea ao dia por 8 a 5 mesesB @romocriptina 0JarlodelU1 e cabergolina 0CostinexU1- so agonistas dopamin*rgicos com bom &ndice de resposta cl&nica, por*m com e!eitos adversos importantes 0intolerncia g$strica, hipotenso1 e alto custoB

 /amoxi!eno 0(olvadexU, /amoxi!enoU, /ecnotaxU1 - substncia antiestrog#nica que produ' tima remisso da mastalgia. Cosagem- 79 mg di$rios por 8 mesesB Cana'ol 0HadogalU1- * um antigonadotr!ico que indu' a uma pseudomenopausa, inibindo a a)o ovariana sobre as mamas. +intomas indese.$veis- ganho de peso, acne. (a pr$tica cl&nica, os anticoncepcionais orais t#m a)o paradoxal- em alguns casos pioram o sintoma e em outros, aliviam. onv*m ressaltar que nenhuma das drogas citadas cura completamente a mastalgia. " que costuma acontecer so per&odos mais ou menos longos de remisso. Assim, como princ&pio geral, os agonistas dopamin*rgicos, o tamoxi!eno e o dana'ol - pelo custo e pelos e!eitos colaterais - devem ser receitados em casos selecionados de mastalgia grave. Oastalgia ac&clica- esse tipo no est$ vinculado ao ciclo menstrual, podendo ser cont&nua ou seguir um padro ao acaso, por*m tende a ser mais locali'ada. As causas mais comuns so ectasia ductal, necrose gordurosa e adenose esclerosante. " tratamento se resume ao mane.o espec&!ico da altera)o encontrada ou, simplesmente, ao uso de analg*sicos. Oastalgia no-mam$ria- * a dor na mama, mas que no * da mama. Centre as causas mais citadas, esto nevralgia intercostal, espondiloartrose vertebral, angina, s&ndrome de /iet'e 0.un)o costo-esternal aumentada e dolorosa1 e colelit&ase.

TABELA 28.& Classificao das condies benignas da mama 4er9odo re+roduti)o 7ormal Cesenvolvimento 076-86 anos1 Cesenvolvimento ductal Cesenvolvimento lobular Cesenvolvimento do estroma A7D, Doena :desordens benignas; Anverso do Abscesso mamiloB subareolar crGnico obstru)o ductal isolada Eibroadenoma Ripertro!iahipomastia Eormas graves

Altera)Des cicl&cas Atividade Oastalgia 086-29 anos1 hormonal (odularidade Atividade epitelial !ocal di!usa Japiloma intraductal Pesta)o lacta)o e Riperplasia epitelial Hacta)o Anvolu)o 056-69 anos1 Anvolu)o lobular Anvolu)o ductal Eibrose Cilata)o Oicropapilomatos e Cerrame papilar sanguinolento Palactocele istos e adenose esclerosante >etra)o mamilo ,ctasia ductal Riperplasia simples Adaptada de Dug0es% 65?5= A+!I E aberraes do normal desen*ol*imento e in*oluo= Adensamentos

Oastite e abscesso puerperais

,ctasia do ductal in!ectada A+ > Riperplasias lobular e ductal at&picas

+o achados !&sicos bidimensionais que se mani!estam como uma $rea de endurecimento locali'ado 0espessamento1, acompanhada ou no de dor e nodularidade. /oda a sua importncia reside em mascarar um cncer, especialmente quando * uma altera)o unilateral, solit$ria. ,xclu&da a malignidade, no requer nenhuma terap#utica adicional. Ma!ro!istos

"s cistos mam$rios so uma expresso da etapa involutiva do lbulo mam$rio e possuem importncia cl&nica porque !ormam tumor de aparecimento r$pido, gerando ansiedade na paciente. ,stima-se que ocorra em =-794 das mulheres. "correm predominantemente na meia idade e !inal do per&odo reprodutivo, aumentando em !req:#ncia a partir dos 56 anos, com incid#ncia m$xima entre os 29 - 69 anos. A etiologia * desconhecida, mas recentes estudos demonstram que eles podem ser divididos em dois grandes grupos- um revestido por epit*lio atr!ico e com l&quido intracavit$rio contendo propor)o (aW\ maior que 5B o outro !ormado por epit*lio apcrino, cu.a rela)o (aW\ * menor que 5. ,ste grupo, para alguns autores, teria risco maior para carcinoma. Incidncia ,m nossa experi#ncia, encontramos incid#ncia ligeiramente superior da literatura- 3,64 contra 6 a =4. +essenta por cento das pacientes tiveram um %nico cisto. ,ssa incid#ncia se re!ere a macrocistos palp$veis. +e !ormos considerar os microcistos 0] 7cm1, detectados por ecogra!ia, esse n%mero sobe para =94. Quadro clnico /umor mvel, !irme-el$stico, s ve'es achatado, mais !req:ente nas regiDes centrais da mama e na pr*-menopausa 0* rar&ssimo na senectude, a no ser na vig#ncia de terapia de reposi)o hormonal1. A maioria * indolor. Tratamento onsiste na simples pun)o evacuadora do cisto, con!orme descrito anteriormente 0ver onduta no ndulo de mama e ,cogra!ia1. ,sse simples procedimento ambulatorial a!asta a possibilidade de cncer e determina enorme al&vio paciente. (as portadoras de cistos m%ltiplos, no h$ necessidade de puncionar todos os cistos, em todas as ocasiDes, desde que se disponha de adequado monitoramento por meio da ultra-sonogra!ia. +e esta mostrar que se trata de cistos simples 0no-complexos e no-habitados1, podem ser programadas sessDes de pun)o dos cistos maiores, sintom$ticos. + se cogita tratamento cir%rgico para excluir neoplasia maligna nos cistos com v$rias recidivas quando houver massa restante ps-pun)o ou o l&quido !or sanguinolento, e se o cisto !or complexo. A hormonioterapia com as drogas .$ citadas apresenta resultados de e!etividade tempor$ria, sendo de utili'a)o excepcional. hamamos a aten)o para a importncia da mamogra!ia em "o. ina+,o "o. a e"ogra7ia no mane.o desse quadro. T%MO&ES <ENI$NOS "s principais so, pela ordem de !req:#ncia- !ibroadenoma, papiloma intraductal e lipoma. #ibroadenoma

" !ibroadenoma * um tumor constitu&do pela proli!era)o do tecido conectivo do estroma e pela multiplica)o de ductos e $cinos. "s dois componentes esto presentes em propor)Des vari$veis, mas * o elemento estromal que determina a classi!ica)o e o comportamento cl&nico dessas lesDes. I$rios autores no o consideram verdadeiro tumor, pre!erindo rotul$-lo como anomalia na etapa de desenvolvimento do lbulo 0A(CA1. " !ibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade com citologia uni!orme e se comporta de !orma benigna. " outro grupo, com estroma hipercelular e atipias, * chamado de tu.or 7ilodes. ,sses so malignos em apenas 794 dos casos, mas, mesmo benignos, t#m uma tend#ncia recidiva local e podem atingir grandes volumes 0/abela 83.61. Quadro clnico Acomete, pre!erencialmente, mulheres .ovens, entre a menarca e os 59 anosB depois dessa idade, entra em degenera)o e calci!ica, sendo achado comum em mamogra!ias de rotina. Apresenta-se como ndulo de limites n&tidos, !orma arredondada ou lobulada, consist#ncia !irme e ampla mobilidade. " crescimento * lento e raramente ultrapassa 2 cm. Jode ser m%ltiplo em 894 dos casos. ,m nossa casu&stica, h$ uma paciente da qual !oram retirados 87 !ibroadenomas de uma s ve'. " diagnstico * eminentemente cl&nico, podendo ser complementado pela JAAE e pela ecogra!ia. ,xiste uma !orma especial de !ibroadenoma conhecido como gigante .uvenil. "corre na puberdade e causa acentuada assimetria mam$ria devido ao tamanho 079-89 cm1. Tratamento M a exciso com anestesia local, sempre que poss&vel. A abordagem pre!erencial * pela via periareolar, mas, em tumores grandes, a inciso no sulco in!ramam$rio proporciona excelente resultado est*tico. A ex*rese de pequenos !ibroadenomas em pacientes .ovens - com menos de 86 anos - * relativa, no havendo urg#ncia em sua execu)o. " mesmo vale para aquelas que mostram tend#ncia a !ormar ndulos m%ltiplos, recorrentes- * pre!er&vel deix$-los em observa)o e, depois, operar em um %nico procedimento. At* o momento, tratamentos hormonais no se revelaram e!ica'es para esse tipo de leso. M rara a trans!orma)o de componentes epiteliais de !ibroadenoma em carcinoma. A incid#ncia de carcinoma surgindo em um !ibroadenoma * de 9,998 a 9,7864. 2amartomas Ramartomas so lesDes compostas por uma combina)o anormal de elementos de tecido ou uma propor)o anormalmente presente no local. M !ormado por uma quantidade vari$vel de tecido glandular, gordura e tecido conectivo !ibroso. M uma leso relativamente incomum e ocorre mais !requ^ntemente na ps-menopausa. Ao exame !&sico, so normalmente macios e no di!erem em textura do par#nquima que circunda a mama. Pa6iloma intrad"!tal

M uma leso hiperpl$sica caracteri'ada pela proli!era)o do epit*lio ductal com um eixo v$sculo-con.untivo que enche o canal&culo e, geralmente, o distende. /ipicamente, * solit$rio, no excede 8 a 5 mm e se locali'a nos ductos terminais. Oais !req:entemente observado nas mulheres entre 59 e 69 anos. ostuma produ'ir derrame sanguinolento ou seroso e, em 694 deles, nota-se ndulo subareolar. (o con!undir com a papilomatose m%ltipla, cu.a locali'a)o * mais peri!*rica e se trata de hiperplasia ductal ou lobular. " diagnstico e o tratamento .$ !oram abordados - ex*rese do0s1 ducto0s1 atingido0s1 com inciso .ustareolar 0ver onduta no derrame papilar1. A maioria surge na 2a e ; a d*cadas, com pico de incid#ncia na 6 a d*cada. /i!atri;es radiais As cicatri'es radiais podem parecer carcinomas de mama em exames mamogr$!icos, macroscpicos e microscpicos. ,mbora a rela)o entre a presen)a de cicatri'es radiais e cncer de mama subseq:ente tenha sido motivo de controv*rsia h$ muito tempo, as evid#ncias sugerem que a presen)a de uma cicatri' radial est$ associada a um risco aumentado de cncer de mama !uturo. ostumam ser descobertas acidentais mais !req:entes em tecido mam$rio excisado devido outra anormalidade. +o !req:entemente m%ltiplas e, ocasionalmente, so to grandes ao ponto de serem detectadas na mamogra!ia, onde aparecem como massas espiculadas que no podem ser distinguidas dos carcinomas com certe'a., sendo necess$rio o diagnstico histopatolgico. 2i6er6lasias " termo hiperplasia implica uma condi)o benigna. Riperplasias com atipias tendem a ser associadas com um pequeno ou moderado aumento no risco do cncer de mama. As hiperplasia at&picas podem ser ductais ou lobulares e so lesDes proli!erativas que possuem algumas caracter&sticas, mas no todas, de carcinoma in situ. A hiperplasia at&pica * identi!icada em 78 a 7=4 das biopsias !eitas devido a presen)a de microcalci!ica)Des na mamogra!ia. A hiperplasia at&pica aumenta o risco de cncer de mama de 5,6 a 6,9 ve'es em rela)o aos controles. " risco associado hiperplasia lobular at&pica parece ser maior do que o associado hiperplasia ductal at&pica. " risco de cncer de mama em pacientes com hiperplasia at&pica 0lobular ou ductal1 * aproximadamente igual em ambas as mamas. +empre que a pun)o-bipsia percutnea revelar hiperplasia at&pica, deve-se proceder bipsia excisional da leso. Li+oma M uma proli!era)o benigna das c*lulas lip&dicas. Apresenta-se como ndulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes propor)Des, causando de!ormidades. /amb*m pode so!rer citoesteatonecrose e aparecer $reas endurecidas que con!undem com carcinoma. A conduta * a remo)o cir%rgica e a prpria macroscopia antecipa o diagnstico. !,2C8 4A!A C<7CE! DA2 C87D,56E2 BE7,-7A2

" risco de uma mulher desenvolver carcinoma de mama pode ser avaliado por meio de 5 parmetros- epidemiologia cl&nica 0ver grupos de risco1, testes gen*ticos 0pesquisa do @> A 7 e @> A 81 e histologia. Iamos abordar brevemente %ltimo parmetro. A quanti!ica)o do risco histolgico * obtida pelo acompanhamento, a longo pra'o, dos casos de patologia benigna submetidos a bipsia e expressada em termos de risco relativo 0>>1. " >> para carcinoma invasor a partir de condi)Des benignas !oi de!inido em uma >eunio de onsenso do ol*gio Americano de Jatologistas, em 7<3;, sendo, posteriormente, modi!icado por Jage e Cupont. As conclusDes podem ser resumidas na /abela 83.;. "s n%meros apresentados du*li"a. quando houver histria !amiliar de cncer de mama.

TABELA 28.'

isco relati*o para cFncer baseado na 0istologia

!is o no=aumentado :altera>es no=+roli1erati)as;0 adenose metaplasia ap3crina ectasia ductal macro e microcistos 0iperplasia simples fibroadenoma mataplasia escamosa !is o le)emente aumentado :1?&=2@ = altera>es +roli1erati)as sem ati+ias;0 0iperplasia moderada ou florida adenose esclerosante papiloma #pro*a*elmente) cicatri, radial #leso esclerosante compleGa) !is o moderadamente aumentado :&@ = altera>es +roli1erati)as om ati+ias;0 0iperplasia ductal atpica 0iperplasia lobular atpica Alto ris o :1#@ = ar inoma in situ;0 carcinoma lobular in situ carcinoma ductal in situ

4!,7CA4,82 -E!A,2 78 MA7EB8 DA2 ALTE!A56E2 BE7,-7A2

"s seguintes princ&pios gerais devem orientar o mane.o das altera)Des benignas da mama7. eliminar, o mais prontamente poss&vel, o descon!orto causado por essa altera)oB 8. excluir cncer, utili'ando todo o arsenal proped#utico necess$rioB 5. preservar a est*tica sempre que !or indicada interven)oB 2. classi!icar o risco para cncer a partir de uma bipsia benigna e propor o esquema de seguimentoB 6. tranq:ili'ar sempre.

!EFE!C7C,A2 B,BL,8-!DF,CA2 @HA(C, \.A.B "J,HA(C AAA, ,.O. /he breast. An- Co.*rehensive .anage.ent o7 enign and .alignant diseases/ _.@. +aunders, 7<<7. Breast i.aging re*orting and s5ste.6Bi)!ads.2th edition. 8995 American ollege o! >adiologQ. RA>>A+, V.>.B HAJJOA(, O.,.B O">>"_, O. 3iseases o7 the Breast. JhiladelphiaHippincottW_illiam`_ilains, 8999. R?PR,+, H,B OA(+,H, >,B _,@+/,>, CV/. Benign disorders and diseases o7 the reast. _.@. +aunders, 8999. HA(+, H. .B @,>(b, O. .(. Mastologia *r&ti"a. @lumenau- ,ditora E?>@, 7<<<. O,(\,, .R.B @AAbc+, V.I.B dAIA,>, (.H.B AIAHR,A>", V. .B >A@A(, ,.P.B @A//,H@>?((, A. .B ,>A A//", >.B AO">,//A, >. !otinas e. .astologia. Jorto Alegre- Artmed ,ditora, 8999.

CABH@U7A