dos. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer m comercial. Tiragem: 50.000 exemplares Impresso no Brasil Elaborao: Anna Brbara de Freitas Carneiro Proietti Mdica Hematologista e Hemoterapeuta, Doutora em Microbiologia, Ps-Doutorado em Hematologia Jnia Guimares Mouro Cio Mdica Hematologista e Hemoterapeuta, Mestre em Administrao Pblica Raquel Baumgratz Delgado Mdica Hematologista e Hemoterapeuta, Mestre em Cincias da Sade da Criana e do Adolescente Ricardo Vilas Freire de Carvalho Mdico Hematologista e Hemoterapeuta, Especia- lista em Qualidade e Vigilncia em Hemoterapia Flvia Naves Givisiez Mdica Patologista Clnica Reviso Editorial: Cissa Nunes Soares Produo Grca: Rede Editora Grca Ltda. 3 Apresentao A Fundao HEMOMINAS, continuamente empenhada em aproximar os prossionais de sade e a hemoterapia e seus avanos, lana o seu primeiro guia de condutas hemoterpicas. Este guia destina-se a auxiliar os mdicos na prtica hemote- rpica do dia a dia, servindo como um resumo das principais indicaes transfusionais, suas doses e quantidades, bem como elencar os efeitos adversos e a conduta frente aos mesmos. O mdico responsvel por esclarecer ao paciente a necessi- dade da transfuso, incluindo os riscos e benefcios que o pro- cedimento poder ocasionar. E para isso importante que ele conhea um pouco mais sobre os componentes sanguneos, suas indicaes e as reaes que possam advir de seu uso. Acreditamos que o presente guia ser de utilidade para os m- dicos de diferentes especialidades, vindo a se juntar ao trabalho dos prossionais responsveis pelas agncias transfusionais e membros dos Comits Transfusionais dos hospitais e clnicas, em prol de uma prtica transfusional cada vez mais segura. Fundao Hemominas 4 Elaborao Anna Brbara de Freitas Carneiro Proietti Jnia Guimares Mouro Cio Flvia Naves Givisiez Raquel Baumgratz Delgado Ricardo Vilas Freire de Carvalho Participao Cissa Nunes Soares Contedo Captulo 1 Papel do Mdico na Transfuso 6 Captulo 2 Grupos Sanguneos 10 Captulo 3 Testes Pr-Transfusionais 12 Captulo 4 Hemocomponentes e Hemoderivados 13 Captulo 5 Indicaes de Transfuso em Pediatria 41 Captulo 6 Reserva Cirrgica de Hemocomponentes 46 Captulo 7 Reaes Transfusionais 55 Referncias Bibliogrcas 70 Lista de abreviaturas: AA - Aneurisma de Aorta AAA - Aneurisma de Aorta Abdominal AATA - Aneurisma de Aorta Toracoabdominal AP atividade de protrombina CHM concentrado de hemcias 5 CIV - Comunicao Intraventricular CIVD coagulao intravascular disseminada CMV citomegalovrus CPDA soluo anticoagulante e conservante composta por cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio e dextrose CPP Complexo Protrombnico CPPA Complexo Protrombnico Ativado DHRN Doena Hemoltica do Recm-Nascido DVP - Derivao Ventrculo Peritoneal GCSF Fator Estimulador de Colnia de Granulcitos Hb hemoglobina Hct hematcrito HLA - Sistema de Antgenos Leucocitrios Humanos HTA - Histerectomia Total Abdominal IAM - Infarto Agudo do Miocrdio IgRh imunoglobulina anti-Rh IRA insucincia renal aguda LMA leucemia Mieloide aguda MMII - Membros Inferiores PA presso arterial PAI Pesquisa de Anticorpos Irregulares PFC plasma fresco congelado PTTa Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado RN recm-nascido 6 SAG-M soluo aditiva com soro siolgico, adenina, glicose e manitol TAGVHD (Transfusion Associated Graft versus Host Disease) Doena do Enxerto versus Hospedeiro Associada a Transfuso TM transfuso macia TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) leso pulmonar aguda relacionada transfuso Captulo 1 Papel do Mdico na Transfuso A transfuso de sangue e hemocomponentes consiste em um procedimento que se inicia na doao de sangue e se finaliza com o acompanhamento do paciente aps o procedimento transfusional. A indicao, a prescrio e o ato transfusional so procedimen- tos exclusivos do mdico. importante que o prossional avalie sempre a indicao e os riscos inerentes transfuso para deci- dir se h necessidade e qual tipo de hemocomponente impli- car em maior benefcio ao paciente, com menor risco possvel. Antes da transfuso, o paciente ou responsvel deve receber orientaes sobre o procedimento. Ser esclarecido, inclusive, sobre a necessidade de envio de candidatos doao de san- gue para manuteno de estoque de hemocomponentes que abasteam o hospital e garantam a segurana de todos que se internam e necessitam de cuidados mdicos. 7 O paciente tambm deve ser esclarecido que, ainda que os testes laboratoriais e critrios de triagem clnica do candidato a doao de sangue sejam bastante seguros, persiste um risco mnimo de transmisso de doenas infecciosas, devido presena de janela imunolgica (perodo em que os testes laboratoriais no conse- guem detectar presena de antgenos ou anticorpos virais, apesar do indivduo ser portador dessas doenas infecciosas). Reaes inerentes ao procedimento transfusional e a outras rea- es adversas tambm podem ocorrer. O mdico deve ter con- dies de identic-las e trat-las para melhor evoluo de seus pacientes. A legislao brasileira determina que os hospitais devem pos- suir Comits Transfusionais com funo de monitoramento da prtica transfusional. A atuao dos comits deve ser educativa e preventiva para evitar transfuses desnecessrias e tambm reduzir as reaes transfusionais, alm de monitorar o acompa- nhamento adequado dos pacientes que necessitam de trans- fuso. importante que o prossional mdico conhea as es- tatsticas transfusionais do hospital onde trabalha, bem como a utilizao de hemocomponentes em determinados procedi- mentos, reaes transfusionais mais frequentes, etc. Essas esta- tsticas podem auxili-lo na conduo de seus pacientes. 1.1 Solicitao de Sangue e Hemocomponentes A solicitao de sangue e hemocomponentes deve ser efetuada em formulrio prprio, com identicao completa do paciente, incluindo nome completo, data de nascimento, sexo, pronturio mdico e leito. Devem ser includos dados clnicos relevantes do 8 paciente que justiquem a indicao transfusional. O diagnstico, resultados de testes laboratoriais, medicamentos em uso, histria de gestaes, transfuses e reaes transfusionais anteriores au- xiliam a elucidao de possveis reaes positivas nas provas imu- no-hematolgicas pr-transfusionais e orientam a adequao do tipo e do volume do hemocomponente a ser transfundido. Como a solicitao uma atividade mdica, os dados que identicam o mdico solicitante tambm devem ser legveis e conter o nmero de inscrio no CRM. Recomenda-se que o mdico obtenha do paciente ou do responsvel assinatura em termo de consentimento informado, aps a orientao mdica da indicao da transfuso e dos seus riscos inerentes. 1.2 Classificao das Transfuses Quanto ao Grau de Urgncia O prazo entre a solicitao da transfuso e o seu atendimen- to deve estar diretamente relacionado necessidade transfu- sional do receptor. Solicitaes baseadas em critrios clnicos e laboratoriais contribuem para a organizao e a otimizao dos atendimentos pela agncia transfusional. importante que o mdico identique qual a classicao da transfuso para que o seu paciente seja atendido de forma adequada. As transfuses podem ser classicadas em: a) Programada, para determinado dia e hora. b) No urgente, a se realizar dentro de 24 horas. c) Urgente, a se realizar dentro de 3 horas. d) De extrema urgncia, quando o atraso da transfuso pode acarretar risco para a vida do paciente. 9 Quando a indicao de transfuso de extrema urgncia, em que no possvel aguardar a realizao dos testes pr-trans- fusionais pelo risco do paciente evoluir para bito, o mdico solicitante deve assinar termo de responsabilidade armando essa necessidade e concordando em realizar a transfuso sem os testes. Entretanto, importante ressaltar que os testes pr- transfusionais devem ser realizados at o nal, mesmo que a transfuso tenha sido completada. Em caso de anormalidades nessas provas, o mdico assistente dever ser imediatamente noticado e, juntamente com o responsvel pela hemoterapia, dever decidir pela continuao ou interrupo da transfuso. As transfuses devem ser realizadas, preferencialmente, no pe- rodo diurno. 1.3 Procedimentos na Transfuso A utilizao de equipo de transfuso com ltro para reter par- tculas entre 170 e 200 mcras ou maiores obrigatrio. Esse equipo somente pode ser substitudo por outro equipo que contenha ltro para leuccitos, se estiver indicado. Aps o incio da transfuso, o paciente deve ser monitorado nos primeiros 15 minutos para identicao de qualquer anormali- dade referente ao ato transfusional. Ocorrncias a serem observadas: tremores, cianose, reaes ur- ticariformes, dor no trajeto da infuso, dor lombar, hipotenso, choque, urina escura, taquicardia, febre, tosse persistente etc. (vide REAES TRANSFUSIONAIS) 10 Captulo 2 Grupos Sanguneos Atualmente existem mais de trinta grupos sanguneos descri- tos na literatura. Os antgenos desses grupos so localizados na membrana das hemcias, sendo a sua expresso controlada geneticamente. Quando o indivduo no possui determinado antgeno na membrana eritrocitria, ele pode desenvolver an- ticorpos contra este antgeno. Na prtica transfusional, os an- tgenos dos grupos sanguneos tornam-se mais importantes, quanto maior a sua capacidade imunognica. O mais importante de todos os grupos sanguneos o sistema ABO. A sua expresso na membrana eritrocitria controlada no lcus ABO no cromossomo 9, onde existem trs genes alelos: A, B e O. O gene A expressa o antgeno A, o gene B expressa o an- tgeno B e o gene O no expressa antgenos. Os anticorpos so naturais,ou seja, so desenvolvidos nos primeiros seis meses de vida, sem necessidade de transfuso prvia para sua existncia e so da classe IgM. TABELA 1 SISTEMA ABO Grupo Antgeno(s) na Hemcia Gentipo Anticorpo(s) no plasma O -- O/O anti-A, anti-B, anti-AB A A A/O, A/A anti-B B B B/O, B/B anti-A AB A,B A/B -- 11 O segundo sistema mais importante o Rh. Ele possui 45 ant- genos. De acordo com a nomenclatura Fisher-Race, os 5 antge- nos mais frequentes desse sistema so D, d, C, c, E, e, sendo que o mais importante, por ser mais imunognico, o antgeno D. A presena do antgeno D dene o fentipo do indivduo como Rh positivo. A ausncia do antgeno, representada por d, dene o fentipo Rh negativo. O antgeno D tem grande importncia clnica. Aproximada- mente 15% da populao no possuem o antgeno D, poden- do desenvolver anticorpo anti-D aps um primeiro contato com o antgeno, em transfuses ou gestao. O antgeno D o mais frequentemente envolvido em Doena Hemoltica do Recm-Nascido (DHRN). TABELA 2 GENTIPOS SISTEMA RH Rh positivo (D) DCe DcE Dce DCE Rh negativo (d) dCe dcE dce dCE Outros grupos sanguneos tambm apresentam importncia transfusional. Vale mencionar a importncia dos sistemas Kell, Duy, Kidd, MNSs, que podem levar ao desenvolvimento de an- ticorpos clinicamente signicantes e responsveis por reaes ps-transfusionais e DHRN. 12 Captulo 3 Testes Pr-Transfusionais Os testes pr-transfusionais so os testes imuno-hematolgicos realizados previamente transfuso com o objetivo de selecio- nar hemocomponente compatvel com o sangue do paciente. Geralmente so realizados testes no sangue do paciente que ir receber a transfuso (receptor) e no hemocomponente selecio- nado. Eles so descritos a seguir. 1. Classicao dos grupos sanguneos ABO e Rh (D) do recep- tor. obrigatria a realizao de reclassicao da bolsa de hemocomponente eritrocitrio. 2. Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) do receptor. Esse tes- te tem a nalidade de identicar anticorpos no receptor e feito utilizando-se o soro ou plasma do receptor, incubado com hemcias O padronizadas. A pesquisa de anticorpo irre- gular na bolsa realizada antes da liberao do hemocom- ponente para o laboratrio de prova de compatibilidade. 3. Prova de compatibilidade. Tem a nalidade de identicar incompatibilidade entre o soro/plasma do receptor e as he- mcias a serem transfundidas, obtidas de um segmento da bolsa. Verica-se a presena de anticorpos do sistema ABO, ou outros clinicamente significativos, especcos contra an- tgenos eritrocitrios. 4. A seleo do hemocomponente deve ser ABO compat- vel. Nos pacientes com Rh negativo necessria a compa- tibilizao do Rh tambm. Na tabela abaixo, descrevemos 13 sucintamente como deve ser a seleo segura para uma transfuso, considerando o grupo ABO. TABELA 3 Prtica Transfusional Segura Grupo ABO Grupo Receptor Hemcias para transfuso Plasma para transfuso A A ou O A ou AB B B ou O B ou AB AB A, B, AB ou O Somente AB O Somente O O, A, B ou AB Captulo 4 Hemocomponentes e Hemoderivados Os Hemocomponentes e Hemoderivados so obtidos de san- gue de doadores. As tcnicas atuais de processamento permi- tem oferecer aos pacientes apenas os hemocomponentes ou hemoderivados que eles necessitam, minimizando assim os riscos inerentes transfuso. importante ressaltar que todo sangue doado passa por seleo e triagem de doenas trans- missveis pelo sangue, incluindo HIV, Hepatites B e C, HTLV I/II, Chagas, Sfilis, e em algumas regies do pas, Malria. Hemocomponentes so os produtos gerados em servios de hemoterapia atravs de processos como centrifugao e congelamento. Podem ser obtidos atravs do processamen- to do sangue total doado ou coletados em equipamentos de afrese quando se obtm o hemocomponente especco. O 14 processamento do sangue total pode produzir concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas, plasma fresco conge- lado e crioprecipitado, beneciando, assim, vrios pacientes. No Brasil todo sangue total doado coletado e processado em sistema fechado, garantindo maior segurana transfusional. Na prtica, a utilizao de sangue total para ns transfusionais tem se tornado obsoleta. Para garantir a anticoagulao e a conservao dos hemocom- ponentes eritrocitrios, so utilizadas solues preservantes e anticoagulantes. A Hemominas utiliza o CPDA-1, que compos- to por cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio e dextrose, e garante uma validade de 35 dias a partir da coleta. Solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida das hemcias. A Hemominas utiliza o SAG-M, que composto por soro siolgico, adenina, glicose e manitol, e permite o armaze- namento das hemcias por at 42 dias. Os Hemoderivados so produzidos em escala industrial a par- tir do plasma, que submetido a fracionamento para retirada de protenas especcas, como os concentrados de fatores da coagulao. A seguir esto descritos os hemocomponentes e sua utilizao e alguns Hemoderivados mais comumente utilizados na prtica clnica. 15 4.1 HEMOCOMPONENTES 4.1.1 Concentrado de Hemcias Hemocomponente obtido a partir de uma unidade de sangue total atravs da remoo de 200 a 250ml de plasma. O volume nal de aproximadamente 250 a 300ml. Contm leuccitos, plaquetas e plasma em pequena quantidade. Deve ser armaze- nado entre 2 6 o C, com validade que varia de 35 a 42 dias, de acordo com a soluo preservante/aditiva utilizada. O concen- trado de hemcia sem soluo aditiva deve ter o hematcrito entre 6580%; o concentrado de hemcias com soluo aditiva (SAG-M) pode ter o hematcrito entre 5070%. Esse hemocom- ponente com SAG-M possui menor concentrao de protenas e leuccitos (inferior a 1,2 x 10 9 leuccitos por unidade), o que pode auxiliar na preveno de alguns tipos de reaes transfu- sionais. 4.1.1.1 Indicao: O principal motivo para indicao de transfuso de concentrado de hemcias melhorar o aporte de oxignio para os tecidos. A indicao primariamente clnica, no devendo se considerar nveis pr-determinados de Hct ou Hb. Anemias agudas Anemia sintomtica em paciente normovolmico, indepen- dente do nvel de hemoglobina com sinais de descompensa- o cardiorrespiratria: Frequncia cardaca superior a 100bpm (adultos) 16 Hipotenso arterial Baixo dbito urinrio Frequncia respiratria aumentada Alterao do nvel de conscincia Retardo no enchimento capilar (>2 min). Perda aguda > 25% do volume de sangue estimado. Em pa- cientes cardiopatas ou com doenas pulmonares obstrutivas, esse percentual pode ser menor (15%). Perda aguda de sangue com evidncia de transporte inade- quado de oxignio. Hemoglobina pr-operatria < 8g/dl e procedimento opera- trio associado com uma perda de sangue macia. Anemias hemolticas autoimunes somente tm indicao de transfuso quando h instabilidade hemodinmica. Anemias crnicas Em geral as anemias crnicas so mais bem toleradas. A trans- fuso indicada, portanto, quando h risco de morte e outras intervenes tiverem sido ineficazes. Deve-se considerar o uso de eritropoietina em pacientes com anemias crnicas devido insuficincia renal, tratamentos oncolgicos e radioterpicos. Pacientes em regimes de transfuso crnicos devem manter nveis 9g/dl (ex: pacientes com a forma grave de talassemia). 17 A indicao de transfuso em pacientes portadores de outras hemoglobinopatias deve ser discutida com especialista. 4.1.1.2 Validade: Bolsas com CPDA-1: 35 dias Bolsas com SAG-M: 42 dias 4.1.1.3 Dose: Adulto: uma unidade concentrada de hemcias eleva os n- veis de Hb em 1g/dl e de Hct em 3%. Criana: dose de 10 ml/kg 4.1.1.4 Tempo de infuso: Geralmente o tempo de infuso de 2 horas, no devendo exceder 4 horas. Em pacientes peditricos recomenda-se in- fuso de 20 a 30ml/kg/hora 4.1.1.5 Compatibilidade: Grupos sanguneos ABO e Rh e teste de compatibilidade. O uso de equipo de transfuso com filtro de 170 a 200 micra obrigatrio, somente podendo ser substitudo por filtro de leuccitos quando for o caso. 18 4.1.1.6 Procedimentos Especiais no Concentrado de Hemcias: DESLEUCOCITAO: Descrio: Remoo de leuccitos utilizando-se ltros especcos. A redu- o deve gerar componente com contagem nal de leuccitos inferior a 5 x 10 6 . Na Hemominas o ltro utilizado permite uma remoo de 99,99% dos leuccitos do concentrado de hem- cias, com um produto nal com contagem de leuccitos inferior a 1,0 x 10 6 . A desleucocitao pode ser feita logo aps a coleta (pr-estocagem) ou durante a transfuso (ps-estocagem). Indicaes: Reao transfusional febril no hemoltica; Profilaxia de aloimunizao em pacientes a serem politrans- fundidos; Preveno da infeco pelo CMV. Considerando essas indicaes, a Hemominas preconiza a utili- zao de concentrado de hemcias desleucocitado em: Recm-nascidos com peso inferior a 1.500g; Gestantes com CMV negativo; Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados; Pacientes em quimioterapia ou radioterapia; Pacientes politransfundidos; 19 Pacientes que apresentaram 2 ou mais episdios de reaes febris no hemolticas. IRRADIAO: Descrio: Consiste em submeter o concentrado de hemcias irradia- o gama, na dose 2.500 rads (25Gy), em irradiador especco para sangue/plaquetas, impossibilitando, assim, a atuao dos linfcitos do doador em receptores especcos no receptor e prevenindo a Doena do Enxerto Contra Hospedeiro Associada a Transfuso (TAGVHD). Indicao: Imunodeficincias congnitas; Transplante de clulas tronco, de corao e de pulmo; Exsanguneo-transfuso em RN e Transfuso intrauterina; RN com peso inferior a 1.500g; Doena de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, LMA; Anemia Aplstica; Potenciais candidatos ao transplante de clulas-tronco e em quimioterapia; Parentes de primeiro grau para doaes dirigidas; Receptores de plaquetas HLA compatveis. 20 LAVAGEM DE HEMCIAS Descrio: Consiste em submeter uma unidade de concentrado de hem- cias a lavagem com soluo salina estril, atravs de centrifu- gao, removendo quantidades signicativas de restos celula- res, potssio, plasma, plaquetas e leuccitos. O volume nal do concentrado de hemcias lavadas de aproximadamente 250 a 300ml, com uma perda de 20% das hemcias. O hematcrito varia entre 50% e 75%. Por ser um procedimento aberto, deve ser realizado em cmaras de uxo laminar. Mesmo assim, deve ser utilizado em at 24 horas do procedimento se armazenado em temperaturas entre 1 e 6C. Tem risco aumentado de conta- minao bacteriana. Indicao: Preveno de reao alrgica a protenas do plasma (urticria, anafilaxia); Pacientes portadores de deficincia de IgA. FENOTIPAGEM ERITROCITRIA: Consiste na identicao de antgenos de outros grupos san- guneos alm do ABO e Rh (D). Os antgenos mais imunogni- cos devem obrigatoriamente ser fenotipados. So eles, o siste- ma RH, Kell, Duy, Kidd e MNS. Indicao: Pacientes que iniciaro esquema de transfuso crnica e que no possuem anticorpos irregulares; 21 Pacientes que possuem Pesquisa de Anticorpo Irregular (PAI) positiva devem receber sangue fenotipado com ausncia do antgeno especfico na hemcia fenotipada para o anticorpo existente na amostra do receptor; Pacientes que no passado tenham tido PAI positiva (com identificao do anticorpo irregular), mesmo que a PAI atual esteja negativa, devido ao risco de resposta anamnstica. CONGELAMENTO DE HEMCIAS: Consiste na adio de glicerol ao concentrado de hemcias e o seu congelamento, em temperaturas inferiores a - 65C. As bol- sas utilizadas devem ter at 6 dias da coleta e, aps o congela- mento, tm validade de at dez anos. Aps o descongelamento, a bolsa lavada para retirada do glicerol e reconstituda com so- luo salina estril. Aps o descongelamento, o Concentrado de Hemcia Congelado tem validade de 24 horas se o sistema for aberto e de 15 dias se o sistema de descongelamento for fecha- do, devendo ser armazenado em temperaturas entre 1 a 6C. Indicao: Unidades de hemcias com fentipos raros; Hemcias obtidas de transfuso autloga, em casos indicados. 22 4.1.1.7 Situaes especiais de Transfuso de Concentrado de Hemcias TRANSFUSO MACIA (TM) Denio: Transfuso de uma volemia ou mais num perodo de 24 horas, ou 20 unidades de concentrado de hemcias em um perodo de 24 horas, ou transfuso de 50% da volemia em at 3 horas. A reposio de perdas em velocidade superior a 15 ml/kg/min, por pelo menos 20 minutos tambm pode ser considerada Transfuso Macia. As condies mais frequentes que levam TM so traumas, ruptura de aneurisma de aorta, hemorragias volumosas do trato gastrointestinal, hemorragias intraoperatrias e sangramento em discrasias sanguneas. As complicaes metablicas que se apresentam na TM so de- correntes da teraputica, que se faz necessria para controle do paciente, e principalmente pelo dano tecidual e hipoperfuso decorrente da hemorragia. Complicaes termorregulatrias e hemostticas tambm esto presentes. As complicaes mais frequentes so: Coagulopatia por hemodiluio; Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD); Intoxicao por citrato, levando hipocalcemia e hipomag- nesemia; Hiperpotassemia; 23 Hemlise mecnica pelo infusor rpido; Hipotermia; Embolia gasosa A conduta em TM consiste em minimizar as complicaes que possam advir. Deve-se aquecer o paciente, bem como realizar infuses de cristaloides e transfuses de componentes plasm- ticos. O aquecimento de hemocomponentes somente pode ser realizado em equipamentos especcos para este m. A uti- lizao de micro-ondas e banho-maria est proibida devido hemlise que pode ocasionar, agravando o quadro clnico do paciente. Transfuses de Plasma ou Plaquetas devem ser realizadas se houver sangramento da microvasculatura ou de acordo com os testes laboratoriais de Atividade de Protrombina (AP), Tempo de Tromboplastina Ativado (PTTa), Contagem de Plaquetas e Fibri- nognio. TABELA 4: Parmetros para reposio de Hemocomponentes em TM Contagem de Plaquetas < 50.000/dl Transfuso de Concentrado de Plaquetas Aumento do PTTa (10 acima do controle) e reduo da AP (< 60% ou RNI > 1.5) Transfuso de PFC Fibrinognio < 100 mg/dl Transfuso de Crioprecipitado 24 A embolia gasosa pode ocorrer em Transfuses Macias quando o sangue infundido em sistema aberto sob presso ou quan- do entra ar no circuito no momento de troca de bolsas de he- mocomponentes. Os sinais e sintomas so tosse, dispneia, dor torcica e choque. O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo, com a cabea mais baixa, para deslocar a bolha de ar da vlvula pulmonar. Pode-se tentar aspirar o ar. O uso de bomba de infuso, quando a velocidade na infuso for necess- ria, pode prevenir essa complicao. TRANSFUSO DE EXTREMA URGNCIA Denio: Transfuso em que no possvel aguardar o trmino dos testes pr-transfusionais pelo risco de o paciente evoluir para o bito. Nesses casos importante compreender que necessrio res- tabelecer o volume circulatrio, e tambm a capacidade carrea- dora de oxignio para os tecidos. Se aps a reposio de crista- loides houver estabilizao clnica, a transfuso se torna menos urgente, sendo possvel aguardar o trmino dos testes. Nas transfuses de extrema urgncia, recomenda-se a utili- zao de concentrados de hemcias do grupo O. Se possvel, deve-se utilizar hemcias do grupo Rh (D) negativo em crianas e mulheres em idade frtil, visando evitar sensibilizao e de- senvolvimento posterior de anticorpo anti-D. Caso o paciente j tenha o grupo sanguneo testado na agncia transfusional do hospital, podem ser utilizadas bolsas isogrupos. Mas os testes pr-transfusionais (incluindo prova de compatibilidade) devem 25 ser realizados em todos os casos, mesmo que o resultado seja fornecido posteriormente ao procedimento transfusional. O mdico assistente do paciente tem a responsabilidade de as- sinar termo de responsabilidade, armando a necessidade da transfuso de extrema urgncia e concordando em realizar a transfuso sem os testes. 4.1.2 Concentrado de Plaquetas 4.1.2.1 Produtos Disponveis Concentrado de Plaquetas Randmicas: Preparado a partir de uma unidade de sangue total, por cen- trifugao do plasma rico em plaquetas. O volume nal de aproximadamente 50 a 70ml e contm, no mnimo 5,5 x 10 10
plaquetas. armazenado em temperaturas que variam entre 20 e 24C, em movimentao constante. Tem validade de 5 dias, a partir da coleta. Pool de Concentrado de Plaquetas: Obtido a partir de 4 a 5 unidades de sangue total, por meio de centrifugao e separao da camada leucoplaquetria (buy coat). Cada bolsa de pool contm aproximadamente 3,0 x 10 11
plaquetas em 250 a 300 ml de plasma. Deve ser armazenada em temperaturas entre 20 e 24C e em movimentao constante. Tem validade de 5 dias, a partir da coleta. 26 Concentrado de Plaquetas por Afrese: Obtido por coleta em mquina de afrese, a partir de doador nico. O volume nal de aproximadamente 200 a 400ml e con- tm aproximadamente 3,0 x 10 11 plaquetas. Contm leuccitos na ordem de 1 x 10 6 . Deve ser armazenada em temperaturas entre 20 e 24C e em movimentao constante. Tem validade de 5 dias, a partir da data da coleta. 4.1.2.2 Dose Teraputica de Concentrado de Plaquetas A dose padro de concentrado de plaquetas para um adulto corresponde aproximadamente 3,0 x 10 11 plaquetas. Em geral, essa dose aumenta a contagem de plaquetas em aproximada- mente 30.000-60.000/mm em um adulto de 70kg. Variaes nessa resposta podem ocorrer devido s caractersticas e con- dies clnicas individuais do receptor (doena de base, meca- nismos imunolgicos, fatores de aumento de consumo, como febre, sangramento, etc.). prefervel e desejvel a utilizao de produtos que correspondem a um menor nmero de doadores, pela minimizao de reaes transfusionais. Essa dose equivale transfuso de um dos seguintes produtos de concentrados de plaquetas: 6-8 unidades de concentrados de plaquetas individuais obti- das a partir de 6-8 doaes de sangue total; 1 unidade de pool de concentrado de plaquetas obtida a par- tir de 4-5 doaes de sangue total; 1 unidade de concentrado de plaquetas obtida a partir de 1 doao por afrese. 27 A dose peditrica preconizada de 5 a 10 ml/kg com um incre- mento de 50.000 a 100.000/mm 3 . A dose de 1 U para cada 10 kg tambm leva a esse incremento. Em crianas menores de 10 kg, recomenda-se 1 unidade ou o clculo em ml/kg. 4.1.2.3 Indicao: Sangramento decorrente de trombocitopenia secundria a insuficincia medular; Sangramento em paciente com trombocitopenia decorrente de diluio ou destruio perifrica: Transfuso Macia; Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Sangramento em paciente com defeito qualitativo plaquet- rio, independente da contagem de plaquetas; Cirurgias cardacas: Sangramento microvascular difuso decorrente de bypass cardiopulmonar ou com balloon pump intra-artico e uma contagem de plaquetas ainda no disponvel ou <100.000/ mm. Como profilaxia: Em pacientes com falncia medular com contagem pla- quetria inferior a 10.000/mm; Em pacientes com falncia medular com contagem plaquetria inferior a 20.000/mm e presena de fatores de risco para sangramento como febre ( Temp >38,5C), 28 manifestaes hemorrgicas menores (petquias, gen- givorragia), hiperleucocitose, uso de drogas que en- curtam a sobrevida das plaquetas (ex: antibiticos e antifngicos), presena de doena enxerto versus hos- pedeiro (GVHD). Em recm-nascidos com plaquetope- nia em nveis inferiores a 30.000/mm; Em recm-nascidos com plaquetopenia em nveis inferio- res a 50.000/mm e sinais de sangramento ou previamen- te a procedimento invasivo; Previamente a procedimentos invasivos em pacientes pla- quetopnicos: com contagens de plaquetas inferiores a 50.000/mm para a maioria dos procedimentos, exceto neurolgi- cos ou oftalmolgicos; com contagens plaquetrias inferiores a 100.000/mm 3 , para procedimentos neurolgicos e oftalmolgicos. Observao: Nas trombocitopenias imunes, em que h pro- duo de anticorpos antiplaquetrios, no h indicao de transfuso de plaquetas, exceto em sangramentos graves que coloquem o paciente em risco. Essa regra tambm se aplica a plaquetopenias decorrentes de infeces como Dengue, Ri- quetsiose e Leptospirose. 29 4.1.2.4 Procedimentos especiais no Concentrado de Plaquetas: DESLEUCOCITAO: Descrio: Remoo de leuccitos utilizando filtros especcos. A reduo deve gerar componente plaquetafrese ou pool de plaquetas com contagem nal de leuccitos inferior a 5 x 10 6 . Para pla- quetas randmicas, a contagem deve ser inferior a 0,2 x 10 6 por unidade. A desleucocitao pode ser feita com uso de filtros ou pelo equipamento de afrese. Todas as plaquetas obtidas por afrese na Hemominas j so desleucocitadas, com contagem de leuccitos inferior a 1,0 x 10 6 . Indicaes: Reao transfusional febril no hemoltica; Profilaxia de aloimunizao em pacientes a serem politrans- fundidos; Preveno da infeco pelo CMV. Considerando essas indicaes, a Hemominas preconiza a utili- zao de concentrado de plaquetas desleucocitadas em: Recm-nascidos com peso inferior a 1500g; Gestantes com CMV negativo; Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados; Pacientes em quimioterapia ou radioterapia; 30 Pacientes politransfundidos; Pacientes que apresentaram 2 ou mais episdios de reaes febris no hemolticas. IRRADIAO: Descrio: Consiste em submeter o concentrado de plaquetas a irradia- o gama, na dose 2.500 rads (25Gy), em irradiador especco para sangue/plaquetas, impossibilitando assim a atuao dos linfcitos do doador em receptores especcos e prevenindo a Doena do Enxerto Contra Hospedeiro Associada Transfuso (ATGVHD). Indicao: Imunodeficincias congnitas; Transplante de clulas-tronco; de corao e de pulmo; Transfuso intrauterina; RN com peso inferior a 1.500g; Doena de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, LMA; Anemia Aplstica; Potenciais candidatos ao transplante de clulas-tronco e em quimioterapia; Parentes de primeiro grau para doaes dirigidas; 31 Receptores de plaquetas HLA compatveis. 4.1.2.5 Validade: Plaquetas Randmicas: 5 dias Pool de plaquetas: 5 dias Plaquetafrese: 5 dias 4.1.2.6 Compatibilidade: Recomenda-se que as transfuses de plaquetas sejam ABO e Rh compatveis. A utilizao de plaquetas Rh positivo em pacientes Rh negativo deve ser seguida do uso de imunoglobulina anti- RH (IgRh). O uso da imunoglobulina no est indicado em RN prematuro. O uso de equipo de transfuso com ltro de 170 a 200 micra obrigatrio, somente podendo ser substitudo pelo ltro de leuccitos 4.1.3 Concentrado de Granulcitos Hemocomponente obtido por coleta em mquina de afrese, a partir de doador nico, aps estmulo com corticoide e fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF). O volume nal de aproximadamente 200ml e deve conter no mnimo 1,0 x 10 10 granulcitos. Deve ser transfundido imediatamente aps a coleta, podendo car armazenado em repouso a temperaturas entre 20 e 24C, por no mximo 24 horas. A transfuso deve ser realizada em ambiente hospitalar sob superviso mdica. 32 4.1.3.1 Indicao: As indicaes desse hemocomponente so restritas. Os pacien- tes elegveis para o uso de Concentrado de Granulcitos so aqueles que apresentam: Neutropenia severa (<500 neutrfilos/mm), com hipoplasia mieloide de recuperao provvel, mas no para os primeiros 7 dias com quadro infeccioso grave, que no responde a anti- bioticoterapia aps 48 horas; Infeco bacteriana ou infeco progressiva fngica em pa- ciente com disfuno neutrfila hereditria grave. Observao: contraindicado o uso do Concentrado de Granul- citos em pacientes sem possibilidade de recuperao da funo medular e para aqueles que tenham anormalidades respiratrias. Pacientes aloimunizados para o antgeno HLA ou de neutrlos so- mente podem receber concentrado de granulcitos compatveis. 4.1.3.2 Dose: Infuso em 1 a 2 horas de 2,0x10 10 granulcitos, diariamente, at a melhora do processo infeccioso e/ou recuperao dos nveis de granulcitos com valores de pelo menos 500/mm. 4.1.3.3 Compatibilidade: ABO e Rh; realizar teste de compatibilidade. O uso de equipo de transfuso com ltro de 170 a 200 micra obrigatrio. No usar ltro de leuccitos. 33 4.1.4 Plasma Fresco Congelado (PFC) Consiste na poro lquida do sangue, composto por gua e protenas. obtido por centrifugao do sangue total e conge- lamento em at 8 horas depois da coleta. Deve ser armazenado em temperaturas inferiores a -20C e tem validade de 12 meses. O volume nal de aproximadamente 200 ml e deve conter nveis hemostticos de todos os fatores de coagulao, inclusi- ve os lbeis, como os Fatores V e VIII. Aps o descongelamento, deve ser transfundido dentro de 4 horas. 4.1.4.1 Indicao: A indicao de transfuso de PFC bastante restrita, sendo indicada para reposio de decincia mltipla de fatores da coagulao. Somente deve ser utilizado se no houver dispo- sio produtos industrializados (hemoderivados) especcos. As indicaes so: Sangramento ou risco de sangramento decorrente de: decincia de mltiplos fatores: Hepatopatias; Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Reverso do efeito dos dicumarnicos (quando no houver complexo protrombnico disponvel): Overdose de warfarina com sangramento massivo ou necessidade de reverso imediata do efeito da warfari- na (ex: cirurgia iminente); 34 Transfuso macia por coagulopatia dilucional ou por CIVD; Decincia de protena C, S e AT III quando no houver concentrado especco; Plasmafrese em PTT (Prpura Trombocitopnica Trombtica); Hemorragia por dcit de fatores vitamina K dependentes em recm-nascidos. 4.1.4.2 Contraindicao: Expansor volmico e em hipovolemias agudas (com ou sem albumina); Em sangramentos sem coagulopatia; Para correo de testes anormais de coagulao, sem sangra- mento; Em grandes queimados e septicemias; Em imunodeficincias e em estados de perda proteica (ex: desnutrio). 4.1.4.3 Descongelamento: Deve ser descongelado em temperaturas entre 30C e 37C e transfundido at 4 horas aps o descongelamento que pode ser feito em: banho-maria, devendo proteger a bolsa do contato com a gua do equipamento; equipamento especco que utiliza sistema de micro-on- 35 das. ATENO: proibido o uso de equipamento de mi- croondas domstico. 4.1.4.4 Validade: 1 ano. 4.1.4.5 Dose: 15 ml/kg peso. Em um paciente adulto, equivale a 4 a 6 bolsas de PFC. A infuso deve ser rpida. 4.1.4.6 Compatibilidade: Os hemocomponentes devem ser ABO compatveis, mas no necessariamente idnticos. No necessria a compatibilizao do Rh. O uso de equipo de transfuso obrigatrio. 4.1.5 Crioprecipitado Componente plasmtico obtido a partir do descongelamento at 4C de uma unidade de PFC e da retirada do plasma sobre- nadante. a frao do plasma insolvel a frio. Deve ser arma- zenado em temperaturas inferiores a -20C e tem validade de 12 meses. O volume nal de aproximadamente 10 a 20 ml e deve conter nveis hemostticos de Fator VIII (80 UI) e 150 mg a 250 mg de brinognio. Aps o descongelamento, deve ser transfundido dentro de 4 horas. 4.1.5.1 Composio: Fibrinognio: 150-250mg 36 Fator VIII: 80-120 UI Fator XIII: 20-30% da quantidade inicial Fator de von Willebrand: 40-70% da quantidade inicial 4.1.5.2 Indicao: Sangramento ativo ou realizao de procedimentos invasivos nas seguintes situaes: Hipobrinogenemia congnita e adquirida; Disfibrinogenemia; Doena de von Willebrand, quando no for responsivo ao DDAVP e quando no houver concentrado de Fator de von Willebrand ou de Fator VIII, rico em multmeros de von Wil- lebrand; Deficincia de Fator XIII; Selante ou cola de brina (unidades nicas); Sangramento microvascular difuso e brinognio <100mg/dl. 4.1.5.3 Descongelamento: Deve ser descongelado em temperaturas entre 30C e 37C e transfundido at 6 horas depois do descongelamento que pode ser feito em: banho-maria, devendo proteger a bolsa do contato com a gua do equipamento; equipamento especco que utuliza sistema de micro-on- 37 das. ATENO: proibido o uso de equipamento de micro- ondas domstico. Depois de descongelado, pode ser armazenado em tempera- tura de 20-24C por at 6 horas. 4.1.5.4 Validade: 1 ano. 4.1.5.5 Dose: 1 a 2U/10 kg de peso eleva o nvel de fibrinognio em 60- 100 mg/dl. Pode-se ainda utilizar a seguinte frmula para reposio de fibrinognio: Peso(kg) x 70 ml/kg = volume sanguneo (ml) Volume sanguneo (ml) x (1,0 Hct) = volume plasmtico (ml) mg de brinognio desejado = [nvel de brinognio dese- jado (mg/l) brinognio inicial (mg/l)] x volume plasmtico (ml)/100 ml/dl Nmero de bolsas necessrias = mg de brinognio deseja- do/250 mg 4.1.5.6 Compatibilidade: Recomenda-se utilizar hemocomponente ABO compatvel. A infuso deve ser rpida em aproximadamente 15 minutos. O uso de equipo de transfuso obrigatrio. 38 4.2 HEMODERIVADOS 4.2.1 Albumina Hemoderivado obtido a partir do plasma de doadores de san- gue total ou plasmafrese. Contm 96% de albumina e 4% de globulinas. Est disponvel em soluo a 5% e a 25%, sendo que a primeira onctica e osmoticamente equivalente ao plasma. A albumina a 25% 5 vezes superior ao plasma. Pode ser arma- zenada em temperaturas entre 2C-10C. 4.2.1.1 Indicao: Hipotenso aps paracentese; Plasmafrese teraputica; Paciente com hipotenso ou choque secundrio a hemorra- gia que no foi responsivo ao uso de cristaloides ou coloides; Nefropatia/Enteropatia perdedora de protenas com edema que no responde ao uso de diurticos; Queimaduras com hipoproteinemia. 4.2.1.2 Validade: 5 anos. 4.2.2 Fator VIII da coagulao O Concentrado do Fator VIII humano de origem plasmtica um liolizado estril e apirognico que contm o Fator VIII puri- cado, proveniente do plasma humano. O Fator VIII conserva- 39 do sob refrigerao (2C a 8C) e transportado sob essa condi- o. Existem tipos de Concentrado de Fator VIII que so ricos em Fator de von Willebrand e esto indicados em situaes espec- cas dessa patologia. 4.2.2.1 Indicao: Os Concentrados de Fator VIII esto indicados para tratamen- to de sangramentos ou no preparo para realizao de proce- dimentos invasivos em pacientes portadores de hemolia A (decincia de Fator VIII). Em pacientes com doena de von Wil- lebrand, dever ser utilizada terapia de reposio de Concen- trado de Fator VIII, rico em Fator de von Willebrand, naqueles indivduos que no tenham apresentado resposta ao DDAVP e antibrinolticos, em casos de cirurgia de grande porte/cesaria- na ou naqueles acometidos pelos subtipos 2B e 3 da doena. 4.2.3 Fator IX da Coagulao O concentrado do Fator IX humano de origem plasmtica um liolizado estril e apirognico que contm o Fator IX purica- do proveniente do plasma humano. Ele possui atividade igual ou superior a 50 U.I/mg de protenas totais e desprovido de outros fatores de coagulao, vitamina K dependentes. O Fator IX conservado sob refrigerao (2 C a 8 C) e transportado sob essa condio. 4.2.3.1 Indicaes Indicado para tratamento de sangramentos ou no preparo para realizao de procedimentos invasivos em pacientes portado- 40 res de hemolia B (decincia de Fator IX). 4.2.4 Complexo Protrombnico (CPP) O Complexo Protrombnico humano de origem plasmtica um liolizado estril e apirognico que contm o Fator II, VII, X e principalmente o IX. O Complexo Protrombnico conservado sob refrigerao (2C a 8C) e transportado sob essa condio. 4.2.4.1 Indicaes Indicado no tratamento das decincias de Fatores II, VII, X e nos hemoflicos B (deficincia do Fator IX) que no apresentam risco de trombose (no apresentam insucincia heptica, trauma, trombolias, coagulopatia de consumo ou quando so necess- rias poucas infuses), quando no se dispem de concentrado de Fator IX. Poder ainda ser utilizado em pacientes hemoflicos A (deficincia do Fator VIII) que desenvolveram inibidores (anti- corpos especcos contra o F VIII) em baixo ttulo. 4.2.5 Complexo Protrombnico Ativado (CPPA) O Complexo Protrombnico Ativado (CCPA) um hemoderivado de origem plasmtica humana, sendo tambm um liolizado estril e apirognico. Contm os Fatores II, VII, IX e X ativados. 4.2.5.1 Indicaes Indicado para o tratamento de sangramento em pacientes com hemolia A e B com inibidores. tambm utilizado na preven- o de hemorragias nesses pacientes. 41 Captulo 5 Indicaes de Transfuso em Pediatria O procedimento transfusional em pediatria segue os mesmos princpios do paciente adulto, exceto em algumas situaes ca- ractersticas. No captulo anterior j foram descritas, em linhas gerais, as indicaes e doses dos hemocomponentes utilizados em transfuses na prtica peditrica. Aqui so descritas algumas das indicaes e situaes especcas do paciente peditrico. 5.1 Doena Hemoltica do Recm-Nascido (DHRN): A Doena Hemoltica do RN decorrente do desenvolvimento de anticorpos maternos contra antgenos eritrocitrios do feto. O surgimento do aloanticorpo materno geralmente secun- drio a gestao ou transfuso prvia. Os antgenos mais co- mumente envolvidos em DHRN grave so os antgenos D, C e antgenos do sistema Kell. O anticorpo produzido IgG e pode ocasionar destruio extravascular, no bao e sistema retculo- endotelial de hemcias fetais ligadas ao anticorpo. Dependen- do da gravidade da hemlise ou anemia resultante, faz-se ne- cessria transfuso intrauterina ou exsanguneotransfuso. O uso proltico de imunoglobulina anti-Rh (IgRh) reduziu muito a incidncia da DHRN. A DHRN ocasionada por incompatibili- dade ABO frequente, mas tende a ser mais leve, sendo que menos de 1% das crianas desenvolvem a forma mais grave. 42 5.1.1 Transfuso Intrauterina A transfuso intrauterina indicada quando o Hematcrito (Hct) do feto est em nveis inferiores a 25-30% e, geralmente, realizada aps a 20 semana de gestao. O objetivo do pro- cedimento manter o Hct fetal superior a 25-40%, e o volume a ser infundido varia de acordo com a tcnica utilizada (intra- peritoneal vs intravascular). As transfuses subsequentes sero realizadas considerando a queda de 1% do Hct. Geralmente no so realizadas transfuses intrauterinas aps a 35 semana de gestao, estando indicada a antecipao do parto quando a hemlise for muito intensa. O hemocomponente utilizado deve ser novo (at sete dias da coleta) do Grupo O, Rh (D) negativo, compatvel com o soro materno. Podem ser utilizados concentrados de hemcias pre- servados em CPDA1 ou com soluo aditiva, exceto SAG-M, sendo recomendvel a remoo do plasma sobrenadante. O hemocomponente deve ser desleucocitado e irradiado e no pode conter Hb S. Se o hemocomponente tiver mais de 7 dias recomenda-se a lavagem das hemcias. 5.1.2 Exsanguneotransfuso A gravidade da DHRN est relacionada com a incapacidade do RN em metabolizar a bilirrubina de forma eciente, devido imaturidade da funo heptica, podendo desenvolver ker- nicterus (encefalopatia bilirrubnica). Durante o perodo fetal, os metablitos e a bilirrubina atravessam a barreira placentria e so eliminados pela me. A deciso teraputica est relaciona- da com a idade do RN e o valor da bilirrubina srica. Fatores 43 agravantes como sepse, letargia, aceitao inadequada de dieta e perda de peso e velocidade de elevao da bilirrubina srica (>0,5 mg/dl/hora) tambm devem ser considerados. 5.1.2.1 Indicaes de Exsanguneotransfuso TABELA 5: Indicao de Exsanguneotransfuso baseada em nveis sricos de bilirrubina no conjugada e peso ao nascimento PESO (g) Nvel Srico de Bilirrubina no Conjugada (g/dl)* >2.500 18-20 2.000-2.499 15-17 1.500-1.999 13-15 1.250-1.499 12-13 <1.250 9-12 Fonte : Manual de Uso de Hemocomponentes, Homoderivados e de Reaes Transfusionais, 2009. * Inversamente proporcional gravidade do paciente. Para RN com incompatibilidade de Rh, devem ser considerados ainda os seguintes critrios: Logo aps o nascimento: Histria materna com bito de RN anterior por doena hemoltica; RN atual apresenta-se ictrico, hidrpico ou severamente anmico; Hemoglobina do cordo abaixo de 14 g/dl; Bilirrubina no cordo acima de 3 mg/dl; Reticulcitos acima de 7%. 44 Nas primeiras 24 horas: Histria materna com RN anterior exsanguinado ou que apre- sentou kernicterus; Ictercia ausente ao nascimento, mas que se intensifica nas primeiras horas de vida, atingindo nvel de 10 mg/dl; Hemoglobina do cordo acima de 14 mg/dl, mas que cai nas primeiras 24 horas; Contagem de reticulcitos acima de 7%. O hemocomponente utilizado deve ser novo (at sete dias da coleta) do Grupo O, Rh (D) negativo, compatvel com o soro materno. Podem ser utilizados concentrados de hemcias pre- servados em CPDA1 ou com soluo aditiva, exceto SAG-M, sendo recomendvel a remoo do plasma sobrenadante. A reconstituio para sangue total deve ser realizada com adio de PFC do grupo AB ou compatvel. O hemocomponente deve ser desleucocitado e irradiado e no pode conter Hb S. Se o he- mocomponente tiver mais de 7 dias, recomenda-se a lavagem das hemcias. A dose indicada de 2 vezes a volemia para remoo de 85% das hemcias e de 25 a 43% da bilirrubina srica. Pode-se consi- derar o clculo abaixo: Duas vezes a volemia de RN a termo: 160 ml/kg Duas vezes a volemia de RN pr-termo: 200 ml/kg Volume a ser infundido (ml) = volemia (ml) x Hct desejado Hct pr-transfusional Hct da unidade de CH 45 5.1.2.2 Indicao de Transfuso de Concentrado de Hemcias em crianas com menos de 4 meses de idade: Hb < 7 g/dl com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia (taquicardia, taquipneia, paciente sugando mal). Hb < 10 g/dl e o paciente: Com < 35% de O 2 em capacete (hood). Com cateter de O 2 nasal. Sob Presso Area Positiva Contnua (CPAP) / Ventilao Controlada Intermitente (VMI) com ventilao mecnica com P mdia < 6 cm H 2 O. Apneia signicativa ou bradicardia (> 6 episdios em 12 horas ou 2 episdios em 24 horas, necessitando ventila- o por mscara ou bolsa, em uso de doses teraputicas de metilxantinas). Taquicardia signicativa ou taquipneia (FC >180 batimen- tos/min por 24h. FR > 80 irpm por 24h). Ganho reduzido de peso (ganho <10g/dia por 4 dias, rece- bendo 100kcal/kg/dia. Hb < 12 g/dl e o paciente: Sob capacete (hood) de O 2 >35%. Com CPAP / VMI com P mdia 6 a 8 cm H 2 O. Hb < 15 g/dl e o paciente: 46 Sob oxigenao de membrana extracorprea. Com cardiopatia congnita ciantica. Recomenda-se que a prova de compatibilidade seja realizada com soro materno, considerando que o desenvolvimento de anticorpos do RN e do lactente ocorre por volta dos seis meses de idade. 5.1.2.3 Indicao de Transfuso de Concentrado de Hemcias em crianas com mais de 4 meses de idade: Perda sangunea aguda 15 % da volemia total Hb < 8 g/dl com sintomas de anemia Anemia pr-operatria significativa sem outras teraputicas corretivas disponveis Hb< 13 g/dl e paciente com: Doena pulmonar grave Oxigenao de membrana extracorprea Captulo 6 Reserva Cirrgica de Hemocomponentes Um dos grandes desaos na prtica tansfusional o forneci- mento de hemocomponentes para reservas cirrgicas e trans- fuses per e perioperatrias. Vrios estudos j demonstraram a existncia de utilizao inadequada, bem como reserva exa- 47 gerada de hemocomponentes para procedimentos cirrgicos pela falta de conhecimento do consumo de hemocomponen- tes em pacientes submetidos a intervenes cirrgicas. O consumo de hemocomponentes muito varivel e pode ser diferente entre hospitais. O ideal que o hospital, por meio do seu Comit Transfusional, faa a anlise e crie uma tabela da utilizao de hemocomponentes em pacientes cirrgicos para cada tipo de cirurgia. Essa medida torna o atendimento da Agncia Transfusional mais seguro e ecaz. Os servios devem monitorar indicadores que permitam a avalia- o da utilizao de hemocomponentes para cada cirurgia. Um indicador que permite esse monitoramento o ndice de Pacien- tes Transfundidos (IPT) durante o procedimento cirrgico. IPT = n de pacientes transfundidos x 100 n de cirurgias realizadas Valores de IPT superiores a 10% sugerem a necessidade de re- serva prvia de hemocomponentes para cirurgia; valores entre 1 e 10 % permitem realizar a classicao sangunea e PAI prvios (CS), sem necessidade de reserva prvia de hemocomponente. Os valores inferiores a 1% no requerem preparo hemoterpico prvio. Nesses ltimos casos deve ser considerada a possibilida- de de excees que devem ser analisadas pelo servio de he- moterapia, sendo prudente, em casos mais complexos, algum preparo hemoterpico prvio. Na tabela 7 esto descritos alguns procedimentos e proposta de reserva de hemocomponentes previamente cirurgia. No fo- ram includos procedimentos em que se considera desnecess- 48 rio o preparo hemoterpico. importante ressaltar que esta ta- bela uma adaptao de outras publicaes que estabelecem o nmero mximo de hemocomponentes (CHM) que devem ser reservados para cada procedimento. Entretanto, impres- cindvel que o Comit Transfusional de cada hospital estabelea os seus parmetros, juntamente com as agncias transfusionais e a Fundao Hemominas. TABELA 7: Reserva de sangue para procedimentos cirrgicos CIRURGIAS UNIDADES DE CHM AA torcico 2 AAA 2 AAA Dissecante ou Endoluminal 2 AAA Endoprtese Torcica 2 AAA Toracoabdominal 4 AAA Roto 4 Adrenalectomia 1 Amputao de perna 1 Amputao de reto 1 Anastomose bileodigestiva CS Aneurisma ventricular 4 Angioplastias (femural, ilaca, popltea, renal) CS CS = Classicao Sangunea e PAI 49 Artrodese de coluna 1 Artroplastia total de joelho CS Atresia de vias biliares CS Bipsia heptica por vdeo CS Bipsia pulmonar a cu aberto CS Capela convencional ou por vdeo CS Cardaca congnita 2 Cardaca troca de vlvula 2 Cervicotomia exploradora CS Cistectomia radical 1 Cistectomia radical + reservatrio ileal 1 Cistolitotripsia CS Cistoprostatectomia 1 Cistoprostatectomia radical + neobexiga ileal 1 Colecistectomia convencional ou laparoscpica 0 Colectomia convencional ou laparoscpica 1 Correo de eventrao abdominal CS Cranioestenose 1 Cranioplastia 1 Craniotomia para hematoma intraparenquimatoso 1 CS = Classicao Sangunea e PAI 50 Craniotomia para hematoma subdural 1 Craniotomia para aneurisma 4 Craniotomia para tumor CS Decorticao pulmonar CS Degastrectomia / B2 CS Descompresso de coluna cervical CS Drenagem de abscesso heptico CS Drenagem pericrdio por vdeo 1 Duodenopancreatectomia CS Eletrovaporizao da prstata CS Embolectomia vascular 4 Explorao arterial CS Endarterectomia de cartida CS Endopielolitotomia CS Enterectomia laparoscpica CS Enucleao de tu renal CS Enxerto vascular (femural, poplteo, ilaco) CS Esofagectomia 1 Esofagogastrofundoplicatura CS Esofagogastroplastia CS Esofagogastrotomia CS CS = Classicao Sangunea e PAI 51 Esofagomiotomia CS Esplenectomia 1 Exrese de tumor de ovrio CS Exrese de tumor de parede abdominal CS Exrese de tumor de partida 1 Exrese de tumor de retroperitnio 1 Explorao arterial de MMII CS Fechamento CIV ps IAM 2 Filtro de cava CS Gastrectomia parcial subtotal ou total 1 Gastroenteroanastomose CS Gastroplastia CS Glossectomia CS Hemicolectomia 1 Hemiglossectomia + esvaziamento cervical CS Heminefrectomia CS Hemipelvectomia 2 Hepatectomia 2 Hiposectomia transesfenoidal CS HTA CS Laminectomia CS CS = Classicao Sangunea e PAI 52 Laparoscopia CS Laparotomia exploradora 1 Laparotomia ginecolgica CS Laringectomia total CS Linfadenectomia retroperitoneal CS Lobectomia CS Mandibulectomia CS Mastectomia CS Microcirurgia de hipse CS Microcirurgia para tu medular CS Nefrectomia laparoscpica CS Nefrectomia parcial ou radical CS Nefrolitotomia percutnea CS Nefrolitotripsia percutnea CS Nefrostomia percutnea CS Nefroureterectomia CS Osteossntese de fmur 1 Pancreatectomia corpo caudal CS Pericardiectomia 1 Pleuropneumectomia 1 Pneumectomia 1 Prostatectomia radical CS CS = Classicao Sangunea e PAI 53 Prostatectomia transvesical CS Prtese de Thompson CS Prtese total de joelho 1 Prtese total de quadril 1 Pseudo aneurisma (axilar, femural, ilaca) CS Re-laparotomia 2 Reoperao de cardaca vlvula 2 Reoperao de revascularizao do miocrdio 4 Resseco de cisto heptico 1 Resseco de costela CS Resseco de hemangioma CS Resseco de ndulo heptico 1 Resseco de ndulo pulmonar CS Resseco de tu de mediastino 1 Resseco de tu de pelve 1 Resseco de tu de vagina e reto CS Resseco de tu endobrnquico CS Resseco de tu intra-abdominal CS Retosigmoidectomia aberta ou laparoscpica CS Revascularizao de miocrdio 2 CS = Classicao Sangunea e PAI 54 Revascularizao MMII CS Reviso de prtese total de joelho 1 Reviso de prtese total de quadril 2 RTU de bexiga CS RTU de prstata CS Segmentectomia pulmonar CS Simpatectomia torcica ou lombar CS Timectomia CS Toracofrenolaparotomia 1 Transplante de fgado doador 1 Transplante de fgado receptor 4 Transplante de rim doador CS Transplante de rim receptor 1 Ureteroscopia percutnea CS Uretrocistopexia 0 Uretrotomia interna 0 Vaginectomia CS Vulvectomia CS CS = Classicao Sangunea e PAI 55 Captulo 7 Reaes Transfusionais Apesar de ser considerada uma prtica teraputica segura, qual- quer procedimento transfusional pode apresentar eventos ad- versos. Esses eventos adversos ou reaes transfusionais podem ocorrer durante ou depois da transfuso. As reaes que ocor- rem durante ou em at 24 horas do procedimento transfusional so denominadas agudas; aquelas que surgem depois desse perodo so denominadas tardias. As reaes podem tambm ser denidas como imunes e no imunes; ou como infecciosas ou no infecciosas. Este captulo descreve as principais reaes transfusionais ime- diatas e tardias no infecciosas, seu diagnstico, tratamento e preveno. Neste guia no sero abordadas as reaes tardias infecciosas. 56 TABELA 8: Reaes Transfusionais Reaes Transfusionais Imediatas Reaes Transfusionais Tardias Imune Hemoltica Aguda Hemoltica Tardia Febril no Hemoltica Aloimunizao Alrgica Prpura Ps-transfusional Analtica ou Anafilactoide Imunomodulao Trali GVHD Transfusional No Imune Hipervolemia (Sobrecarga Circulatria) Sobrecarga de Ferro Depleo de Plaquetas e Fatores de Coagulao Embolia por Ar Hemlise por Dano Fsico ou Qumico das Hemcias Distrbios de Metabolismo (Hipocalcemia, Hipercalemia, Hipoglicemia, Hipotermia) No Imune Infecciosas Contaminao Bacteriana Infeces Virais (HIV, Hepatites, CMV, HTLV) Infeces Parasitrias (Doenas de Chagas e Malria) Infeces por outros Agentes (Slis, Doena de Creutzfeld- Jacob) 57 7.1 Reaes Transfusionais Agudas Podem se apresentar com manifestaes que no interferem com o quadro clnico do paciente, mas podem ser extremamen- te graves podendo levar ao bito. Um mesmo sintoma pode se apresentar em diferentes tipos de reao, sendo importante que o prossional identique a presena de reao transfusional e atue imediatamente. Sinais e sintomas que sugerem reao transfusional incluem: Elevao da temperatura (T) basal em valores iguais ou supe- riores a 1C, aps iniciada a transfuso; Calafrios, com ou sem febre; Dor no local de infuso; Dor no peito, no abdmen ou na regio lombar; Alteraes de Presso Arterial (PA); Desconforto respiratrio; Nusea, com ou sem vmitos; Urticria, outras alergias cutneas; anafilaxia; Na suspeita de uma reao transfusional, deve-se: Interromper a transfuso imediatamente; Providenciar outro acesso venoso e manter com soro fisiol- gico 0,9%; Conferir a identificao do paciente, dados da bolsa de san- gue e prescrio mdica; 58 Observar sinais vitais: pulso (ou frequncia cardaca), PA, tem- peratura; Notificar o mdico responsvel, a Agncia Transfusional e o Comit Transfusional; Se houver suspeita de reao hemoltica aguda, enviar Agncia Transfusional: amostras de sangue do paciente (um tubo com EDTA e um tubo sem anticoagulante) e a bolsa de sangue com o equipo para anlise, e todas as demais bolsas destinadas ao paciente, alm de amostra de urina ao labora- trio para avaliar hemoglobinria; Se houver suspeita de contaminao bacteriana, deve-se encaminhar amostra do sangue da bolsa e do paciente para cultura e gram. Preencher a Ficha de Notificao de Incidentes Transfusionais (FIT) e encaminh-la Agncia Transfusional; Registrar em pronturio. De forma geral, muitas das reaes transfusionais podem ser evitadas ou minimizadas com o cumprimento das normas tc- nicas, entre essas, a observao do paciente beira do leito nos primeiros 10 minutos. 7.1.1 Reao Hemoltica Aguda a reao mais grave e que coloca em risco a vida do pacien- te, devido hemlise intravascular. Em geral est relacionada incompatibilidade ABO. Comumente ocorre por erro na iden- ticao da amostra de sangue para a classicao sangunea, 59 identicao errada da bolsa de sangue, ou erro na identica- o do paciente a ser transfundido. Sinais e Sintomas: febre, calafrios, sensao de queimao no trajeto venoso, ansiedade, dor lombar ou torcica aguda, hemo- globinria, oligria, diculdade respiratria, inquietao, sensa- o de morte iminente, hipotenso e choque. O paciente pode evoluir com Insucincia Renal Aguda (IRA) e CIVD. Achados Laboratoriais: Teste de antiglobulina direto positivo, re- classicaes do paciente e da bolsa revelam discrepncia com relao ao grupo sanguneo ABO, hemoglobinria, queda da Hb e do Hct e outros achados decorrentes da hemlise, de CIVD, do choque e da IRA. Conduta: Hidratao com soluo salina 0,9% para evitar a IRA e choque. A monitorao da diurese essencial, podendo ser utilizados diurticos como furosemida (dose de 40 a 80 mg para adulto e 1 a 2 mg/kg para crianas). Caso seja necessrio, o uso de Manitol indicado. A correo do sangramento da CIVD realizada com uso de hemocomponentes (PFC, Crioprecipitado e concentrado de plaquetas). Preveno: Identicao adequada de amostras, hemocom- ponentes e pacientes, e realizao dos procedimentos de acor- do com as normas tcnicas. Ateno: A noticao obrigatria da reao hemoltica aguda permite a investigao e a correo das falhas no processo he- moterpico. 60 7.1.2 Reao Febril no Hemoltica o tipo mais frequente de reao transfusional, caracterizada pela elevao de 1C ou mais na temperatura basal do paciente, sem outro motivo relacionado. Pode vir associada a calafrios e pode ser confundida com a reao transfusional aguda hemol- tica ou com a reao por contaminao bacteriana. Em geral ocorre em paciente politransfundido ou em pacientes multparas. Est relacionada com anticorpos contra antgenos dos leuccitos do doador e citocinas. Sinais e Sintomas: Febre, tremores, calafrios, que causam grande desconforto para o paciente. Tratamento: Antipirticos, devendo se evitar cido Acetil Sa- liclico. Para os tremores e calafrios, o uso de meperidina est indicado (25 mg a 50 mg) Preveno: Pr-medicao com antitrmicos, nos casos recor- rentes, sendo indicado o uso de hemocomponentes desleuco- citados aps a segunda reao transfusional aguda febril no- hemoltica. Vale salientar que, dos pacientes que apresentam o episdio pela primeira vez, menos de 20% iro apresent-lo novamente. 7.1.3 Reao Anafiltica uma reao de incio muito precoce e pode resultar em morte se no tratada prontamente. Essa reao de hipersensibilidade imediata, quase sempre mediada por IgE. A ausncia de febre pode ajudar o diagnstico diferencial com reao transfusional aguda febril no hemoltica, hemlise e sepse. O alergeno pode 61 ser qualquer substncia solvel no plasma do doador, mas uma das causas mais comuns dessa reao a presena de anticor- pos anti-IgA em pacientes com decincia congnita de IgA. Essa a imunodecincia congnita mais comum, afetando 1 em 700 a 800 indivduos, dos quais 30% tm anticorpo anti-IgA. Sinais e Sintomas: Podem ocorrer logo aps o incio da trans- fuso, com a infuso de poucos mililitros. Os mais comuns so tosse, broncoespasmo, insucincia respiratria, sncope, cho- que, nusea, dor abdominal, sensao de morte iminente, hipo- tenso e, se no tratada, bito. Tratamento: Interromper imediatamente a transfuso, man- ter acesso venoso. Deve-se utilizar adrenalina (dose adulto: 0,3 a 0,5 ml SC ou IM da soluo 1:1000 a cada 15 minutos; casos mais graves 0,1 a 0,5 da soluo de 1:10000 IV), anti-histamnico venoso. Se houver diculdade em manuteno dos nveis pres- sricos, o uso de dopamina est indicado (dose: 2 a 5 g/kg/ min). O uso de corticoide somente est indicado nos casos de evoluo mais lenta; seu efeito s se inicia aps 6 a 12 horas da administrao. Preveno: Utilizar hemocomponentes de doadores com de- cincia de IgA naqueles pacientes que apresentaram reao analtica e tm decincia de IgA. Ateno: Pacientes que j apresentaram uma reao transfu- sional analtica devero receber novas transfuses em am- biente hospitalar. 62 7.1.4 Reao Alrgica Reao decorrente de alergia do receptor a alguma substncia solvel no plasma do doador e geralmente mediada por anti- corpos anti-IgE ou anti-IgG. uma das reaes transfusionais mais frequentes, ocorrendo em 1 a 3 % das transfuses. Sinais e Sintomas: Os sintomas aparecem logo no incio da transfuso, podendo comear at 2-3 horas aps o procedi- mento transfusional. Geralmente so leves com aparecimento de urticria, rash cutneo ou prurido, no sendo usualmente acompanhados de febre. Tratamento: O tratamento consiste em administrar anti-his- tamnicos VO, IM ou IV, enquanto a transfuso interrompida temporariamente. A reao transfusional aguda urticariforme leve e no acompanhada por outros sintomas o nico tipo de reao transfusional aguda, em que a transfuso pode ser reiniciada desde que se possa termin-la dentro do prazo deter- minado pela norma tcnica da instituio. Preveno: O uso prvio de anti-histamnicos pode evitar no- vas reaes alrgicas. A lavagem de hemocomponentes (CHM) com a retirada de plasma tambm pode evitar a reao. Hemo- componentes com soluo aditiva por terem menor quantida- de de plasma tambm podem ser utilizados. 7.1.5 TRALI Leso Pulmonar Aguda Relacionada Transfuso (Transfusion Related Acute Lung Injury) uma reao que apresenta vrias etiologias. A transfuso pas- 63 siva de anticorpos anti HLA, antgenos neutroflicos e citocinas do doador leva a uma reao desses anticorpos com os leucci- tos e plaquetas do receptor, gerenando aumento da permeabi- lidade da microcirculao pulmonar, com consequente extrava- samento de lquido para os alvolos. Sinais e Sintomas: Os sintomas aparecem at 6 horas do incio da transfuso, sendo mais frequente surgirem entre 4 a 6 horas do procedimento. Aparecem de forma sbita, caracterizando insucincia respiratria grave, com febre, dispneia, hipotenso no responsiva administrao de uidos e choque. O RX de trax evidencia inltrado pulmonar bilateral, sem evidncia de comprometimento cardaco ou sobrecarga volmica (edema pulmonar no cardiognico). Cerca de 80% dos pacientes com TRALI que recebem suporte respiratrio adequado apresentam melhora clnica entre 48 a e 96 horas. Tratamento: Interromper a transfuso e iniciar oxigenioterapia imediatamente, com o objetivo de reverso da hipoxemia. A terapia de suporte essencial e, muitas vezes, a ventilao me- cnica e assistncia em unidade de terapia intensiva se fazem obrigatrias. Preveno: Doadores cujos hemocomponentes plasmticos so associados a reaes de TRALI no devem ter seus hemo- componentes plasmticos utilizados. Evitar produo de PFC e plaquetafrese de mulheres multparas e doadores que j rece- beram transfuses previamente. O uso de hemocomponentes desleucocitados pode evitar a reao se o anticorpo envolvido for do receptor. Ateno: A noticao obrigatria da reao de TRALI permite 64 o rastreamento do(s) doador(es) envolvido(s) e a possibilidade de inaptido dos mesmos para futuras doaes. 7.1.6 Hipervolemia (Sobrecarga Circulatria) A sobrecarga circulatria geralmente atinge os pacientes que apresentam acometimento cardaco e pulmonar e recebem infuses rpidas de hemocomponentes. Pode tambm se apre- sentar em pacientes com anemia crnica e com volume plas- mtico aumentado, que recebem infuso rpida de volume. Sinais e Sintomas: Dispneia, tosse, cianose, ortopneia, hiper- tenso, dor precordial, edema pulmonar. Tratamento: Suspender a transfuso, colocar o paciente sen- tado, diurticos. Em casos graves com falha na recuperao do paciente, est indicada ebotomia. Preveno: Transfundir mais lentamente hemocomponentes em pacientes de risco. 7.1.7 Contaminao Bacteriana A contaminao bacteriana, caracterizada pela presena de bactria na bolsa transfundida, pode ser a principal causa in- fecciosa de morbidade relacionada transfuso. A maioria dos micro-organismos envolvida est relacionada com a ora normal da pele e germes endgenos que podem estar na cir- culao do doador no momento da doao (bacteremia). Os germes mais comuns so: Yersinia enterocolitica, Serratia spp, E. Coli, S. aureus, S. epidermidis e Pseudomonas spp, Klebisiela spp e Salmonella spp. Os hemocomponentes mais frequentemente 65 relacionados a esse tipo de reao so os concentrados de pla- quetas, entretanto, contaminaes em plasma, crioprecipitado e concentrado de hemcias tambm so relatados. Sinais e Sintomas: Tremores intensos e febre com temperatu- ras atingindo valores altos (40C). Hipotenso que pode evoluir para quadro de choque sptico. O diagnstico de certeza feito pela identicao da mesma bactria nas culturas da bolsa e do paciente. Tratamento: Suspender a transfuso e tratamento para contro- le do choque e da infeco (antibioticoterapia de amplo espec- tro). Quando a cultura identica o germe causador da infeco, antibioticoterapia adequada deve ser instituda. Preveno: Triagem clnica do doador, incluindo avaliao de possvel quadro infeccioso no momento da doao, assepsia adequada em local de puno venosa do doador de sangue. Na etapa de processamento, o armazenamento adequado dos he- mocomponentes, com monitoramento de temperaturas alm de limpeza e conservao de equipamentos. No procedimento de transfuso, a observao rigorosa das normas tcnicas refe- rentes infuso de hemocomponentes, respeitando o prazo de infuso e acesso venoso especco para transfuso. Ateno: A noticao obrigatria da reao de contaminao bacteriana permite o rastreamento do(s) doador(es) envolvido(s) e da investigao das falhas no processo de doao. 7.1.8 Hemlise no Imune por Dano Fsico ou Qumico das Hemcias 66 Geralmente ocasionada por alteraes mecnicas ou qumicas, como aquecimento excessivo das hemcias, excesso de presso sobre a bolsa, utilizao da mesma via para infuso de outras solues. Sinais e Sintomas: Hemoglobinria e mais tardiamente pode ocorrer ictercia leve. A transfuso pode no apresentar o rendi- mento transfusional esperado. A ausncia dos sinais e sintomas exuberantes e caractersticos da reao hemoltica aguda suge- re a natureza no imunolgica da hemlise, mas a investigao para o diagnstico diferencial deve ser realizada. Tratamento: O tratamento depende da intensidade da mani- festao clnica da hemlise. A diurese deve ser estimulada e a funo renal monitorada. Preveno: Seguir as normas tcnicas de utilizao de hemo- componentes. As Alteraes de Metabolismo e a Depleo de Fatores de Coa- gulao e Embolia Gasosa so reaes que se apresentam geral- mente acompanhadas do procedimento de transfuso macia (TM) e j foram descritas no tpico referente a essa situao es- pecial em hemoterapia. 7.2 Reaes Transfusionais Tardias So reaes que se manifestam aps 24 horas do procedimento transfusional. Podem ser de origem imunolgica e no imuno- lgica, sendo caracterizadas por uma variedade de sinais e sin- tomas. O diagnstico precoce permite interveno teraputica com minimizao desses efeitos adversos da transfuso. 67 7.2.1 Reao Hemoltica Tardia Ocorre devido a uma resposta anamnstica. O paciente desenvolve anticorpos contra determinado grupo sanguneo em primeiro con- tato (transfuso ou gestao). Aps segunda exposio, h liberao de Ig contra esse grupo sanguneo com hemlise das hemcias em rgos do sistema retculo endotelial (bao). Na maioria dos casos pode haver apenas a produo de anticorpos, sem manifestao cl- nica. Entretanto, alguns pacientes evoluem com hemlise. Sinais e Sintomas: Queda dos nveis de hemoglobina, mesmo sem sangramento durante alguns dias aps a transfuso, asso- ciada a ictercia e sinais laboratoriais de hemlise. Em alguns ca- sos pode-se observar esplenomegalia. O teste de Antiglobulina (COOMBS) direto positivo, assim como a Pesquisa de Anticor- pos Irregulares (PAI). Tratamento: Raramente necessria conduta teraputica. Se houver queda acentuada de nveis de Hb, a transfuso de he- mocomponente compatvel e sem o antgeno ao qual o recep- tor est sensibilizado est indicada. Preveno: Utilizao de hemocomponentes fenotipados com ausncia do antgeno que desencadeou a reao. 7.2.2 Prpura Ps-Transfusional Reao relacionada com produo de anticorpo antiplaquet- rio HPA-1a por receptores que no possuem o antgeno HPA-1. Aparece aproximadamente entre 5 a e 10 dias aps transfuso e caracterizada por queda sbita e acentuada da contagem 68 de plaquetas. Geralmente autolimitada com recuperao da contagem de plaquetas em aproximadamente 20 dias. Sinais e Sintomas: O paciente apresenta plaquetopenia grave, sendo que aproximadamente 8 a 15% evoluem para bito por hemorragia intracraniana. Tratamento: O uso de gamaglobulina permite a elevao da contagem de plaquetas a valores superiores a 100.000/mm 3 . Doses de 400mg/kg/dia por 1 a 10 dias ou de 1g/kg/dia por 2 dias so descritas como ecazes. A utilizao de corticoide no bem estabelecida na literatura. 7.2.3 TAGVHD (Transfusion Associated Graft versus Host Disease) Doena do Enxerto versus Hospedeiro Transfusional uma reao rara, porm extremamente grave, decorrente da transfuso de linfcitos T imunocompetentes do doador para um hospedeiro imunocomprometido. Os linfcitos competen- tes do doador agridem os tecidos do receptor, inclusive a me- dula ssea com consequente pancitopenia acompanhada de sangramentos e complicaes infecciosas. Aproximadamente 90 a 100% dos pacientes evoluem para bito. Alm da situao imunolgica do paciente, a DECH transfusional est relaciona- da ao grau de incompatibilidade HLA entre doador e receptor. Pode acometer pacientes imunocompetentes, quando o doa- dor for homozigoto para um hapltipo do HLA para o qual o paciente HLA heterozigoto. Isso pode acontecer em transfu- ses entre doador e receptor com parentesco (ex: pai para lho). 69 Sinais e Sintomas: Os sintomas podem aparecer 4 a 30 dias aps a transfuso. Febre, rash cutneo, diarreia, hepatite e apla- sia de medula. Tratamento: drogas imunossupressoras podem ser utilizadas, como: corticoides, ciclosporina, globulina antilinfocitria, entre outras. Preveno: Utilizao de hemocomponente irradiado. 7.2.4 Sobrecarga de Ferro Cada unidade de Concentrado de Hemcias contm aproxima- damente 200mg de ferro. Essa reao caracterstica de pacien- tes politransfundidos, sendo comum aps 60 a 210 transfuses. H depsito de ferro inicialmente nos rgos do Sistema Ret- culo Endotelial, podendo, em casos mais crnicos, acometer corao, glndulas endcrinas e crebro. Sinais e Sintomas: Hiperpigmentao da pele, elevao da ferritina srica, alteraes da funo heptica e endcrina (hi- perglicemia ou alteraes do hormnio tireoideano). Tratamento: A conduta teraputica nesse tipo de reao tem o objetivo de remover o ferro sem comprometer os nveis de hemoglobina. Existem medicamentos quelantes de ferro que podem ser utilizados. A droga mais utilizada a Desferoxamina. 70 Referncias Bibliogrficas ALMEIDA, M.N. et. al. Guia de condutas Hemoterpicas, 2005. BANDARENKO, N. et. al. Blood Transfusion Therapy A Physicians Handbook. 9 th ed., AABB, 2008. BARRETO, J.A. et. al. Manual de Uso de Hemocomponentes, Hemoderivados e de Reaes Transfusionais. COLSAN/UNIFESP: So Paulo. 5 edio, 2009. BRECHER, M.E. et. al. Look it up: a quick reference in transfusion medicine. AABB press, 2006. COVAS, D. T. ; LANGHI , D. 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