AUTORES

Antnio Albuquerque de Matos

Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretor do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular dos Hospitais da Universidade de Coimbra, desde 1999 Ex-Presidente do Colgio de Angiologia e Cirurgia Vascular da Ordem dos Mdicos Scio-fundador e Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular

Armando Mansilha
Professor Convidado da Faculdade de Medicina do Porto Assistente Hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular no Hospital de So Joo - Porto Coordenador da Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital CUF Porto Secretrio-Geral da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular
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Secretrio-Geral da Seco de Cirurgia Vascular da UEMS (Unio Europeia de Mdicos Especialistas)

Eduardo Serra Brando

Angiologista e Cirurgio Vascular Consultor de Angiologia e Cirurgia Vascular Fellow da Academic Surgical Unit do Saint Marys Medical School-Londres Fellow do American College of Angiology Diretor do IRV - Instituto de Recuperaco Vascular - Lisboa

Isabel Cssio
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretora do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de Ponta Delgada Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular

Joaquim Barbosa
Coordenador do Ncleo de Cirurgia Vascular do Hospital Particular de Lisboa e Cirurgio Vascular do Hospital dos SAMS - Lisboa Ex-Cirurgio Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa Membro Fundador da Seco de Cirurgia Vascular da UEMS (Unio Europeia de Mdicos Especialistas) Ex-Presidente do Colgio da Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular
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Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular

Jos Frana
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretor da Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Dr. Nlio Mendona - Funchal

AUTORES

Mrio Macedo
Cirurgio Vascular do Hospital dos SAMS - Lisboa Cirurgio Vascular da Clinica de S. Sebastio - Ponta Delgada Ex-Cirurgio Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa Coordenador do Ncleo de Flebo-Linfologia da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Ex-membro da Direo do Colgio da Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular da Ordem dos Mdicos

Paulo Correia
Mdico Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular Diploma Interuniversitrio Europeu de Lasers Mdicos Mestrado em Lasers Mdicos pela Universidade Rovira i Virgili (Reus) Membro da Comisso Cientfica da SPILM (Ordem dos Mdicos) Diretor Clnico do Instituto Vascular do Porto
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Rui Almeida
Chefe de Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretor do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do CHP HSA Professor Convidado do ICBAS-UP Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular

Recomendaes no diagnstico e tratamento

da doena venosa crnica
Edio, Junho 2011 Depsito Legal: 329979/11

Produo e edio:
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Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Rua de Gondarm, 956 - r/c, 4150-375 Porto - Portugal Telefone: 226 199 687 - Fax: 226 199 689 E-mail: spacv@sapo.pt

Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por qualquer forma nem por qualquer processo eletrnico, mecnico, de fotocpia, de registo ou outro tipo sem a autorizao por escrito do titular do copyright. Esta publicao foi possvel atravs do apoio, sem qualquer tipo de condies, da Servier Portugal. Obra escrita segundo o acordo ortogrfico de 1990

NDICE

PREFCIO EPIDEMIOLOGIA

3 Perspetiva nacional .... 4 Perspetiva internacional 5 7 Veias superficiais . 9 Veias profundas . 9 Veias perfurantes . 10 13

ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO FISIOPATOLOGIA

17 Ciclo vicioso: hipertenso/inflamao venosa 18 Alteraes na parede e vlvulas venosas 20 Microcirculao 21 Mediadores inflamatrios 22 23 24 27

CLASSIFICAO
Perspetiva do mdico Classificao CEAP Perspetiva do doente Questionrio CIVIQ

DEFINIES ESPECFICAS

DIAGNSTICO

23 Anamnese .... 34 Deteo de refluxo e obstruo 34 Eco-Doppler . 34 23 Medidas higieno-dietticas .. 38 Compresso . 40 Frmacos venoativos 41 Ablao trmica, qumica e mecnica .. 46 48

TRATAMENTO

BIBLIOGRAFIA

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1

29 Conceitos clnicos 30 Conceitos fisiolgicos 31 Conceitos descritivos 32

PREFCIO
A doena venosa , hoje em dia, considerada uma patologia crnica e evolutiva que afeta uma grande parte da populao mundial. Portugal, pela sua localizao e clima, no exceo, estimando-se que cerca de um tero da nossa populao sofra de alteraes da macro e microcirculao dos membros inferiores. Consequentemente, estes doentes apresentam diversos graus de incapacidade fsica, psicolgica e social, que nas fases mais graves da doena implicam elevados custos para o sistema de sade portugus. Face a todo este cenrio e misso que esteve na base da criao da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, h cerca de 11 anos, promover a investigao e a atualizao do conhecimento e da prtica clnica diria, para melhor servir os doentes, a comunidade mdica e a opinio pblica em geral, acreditamos ser esta a altura certa para publicar as primeiras recomendaes portuguesas na rea da doena venosa crnica. Esta obra cumpre o objetivo de ser um apoio a todos os colegas e contribuir para estabelecer um melhor diagnstico e tratamento da doena venosa crnica, com base numa viso atualizada da patologia. Ao folhear este livro, poder encontrar recomendaes importantes e informaes prticas sobre os doentes que padecem desta patologia.
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Resta-nos saudar todos os colegas que, atravs do seu trabalho e dedicao, tornaram possvel esta publicao. No futuro, procuraremos implementar novos projetos, estudos e outras iniciativas para, deste modo, despertar espritos e criar hbitos de crtica cientfica.

O grupo de trabalho

EPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIA
Perspetiva nacional
Dados epidemiolgicos:1 2 milhes de mulheres com mais de 30 anos sofrem de doena venosa crnica (DVC); 7 em cada 10 mulheres com mais de 30 anos sofrem de problemas de circulao venosa e metade ainda no est tratada; 1/3 da populao portuguesa, no geral, sofre de DVC. Dados socioeconmicos, relativos doena venosa:2 8% dos doentes reformam-se antecipadamente devido patologia; a lcera venosa apresenta elevadas repercusses sociais, principalmente ao nvel da suspenso temporria da atividade profissional (55,4%), tendendo a agravar-se com a idade. Qualidade de vida:3 48% da populao portuguesa sofre regularmente de dor nos tornozelos e/ou pernas; 58% da populao feminina, com mais de 40 anos de idade, sente a sua qualidade de vida significativamente afetada pela DVC; 64% da populao feminina, com mais de 50 anos de idade, sente a sua qualidade de vida significativamente afetada pela DVC.

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FIGURA 1. Diminuio da qualidade de vida da populao portuguesa total (A) e da populao

portuguesa feminina e masculina (B), medida que a idade aumenta.

EPIDEMIOLOGIA

Perspetiva internacional
Tendo em conta os principais dados epidemiolgicos estima-se que:4,5 a incidncia anual de varizes de 2,6% nas mulheres e 1,9% nos homens; 25 a 33% das mulheres e 10 a 20% dos homens adultos apresentam varizes; 3 a 11% da populao apresenta edema e/ou alteraes trficas (hiperpigmentao e eczema); 0,3 a 1% da populao adulta nos pases ocidentais apresenta lceras venosas; a DVC tem um custo anual entre os 600 e os 900 milhes de euros, o que representa cerca de 1-2% do oramento total para a sade.

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ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

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ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

As veias dos membros inferiores esto divididas em trs sistemas superficial, profundo e perfurante localizados em dois compartimentos principais: o compartimento superficial e o compartimento profundo. O compartimento profundo limitado superficialmente pela fscia muscular e contm as veias profundas. O compartimento superficial limitado profundamente pela fscia muscular e superficialmente pela derme.6

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FIGURA 2. Esquema do sistema venoso dos membros inferiores (segundo Cid dos Santos), representando as redes superficial (s) e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e apenas em comunicao atravs das veias perfurantes (c).
Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A doena venosa dos membros inferiores

ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

Veias Superficiais
Designao atualmente aceite Veia grande safena Confluncia das veias inguinais superficiais Veia grande safena acessria anterior Veia grande safena acessria posterior Antiga designao Veia safena interna, veia safena longa, veia safena maior Crossa da veia safena interna Veia safena acessria Veia safena acessria (o seu segmento da perna foi muitas vezes chamado de veia de Leonardo ou veia do arco posterior) Veia safena acessria Veia de Giacomini (se comunicao desta extenso com a veia grande safena atravs da veia circunflexa posterior da coxa) Veia safena externa, veia safena curta, veia menor

Veia grande safena acessria superficial Extenso cranial da veia pequena safena

Veia pequena safena Veia pequena safena acessria superficial Veia circunflexa anterior da coxa Veia circunflexa posterior da coxa Veias intersafenas Sistema venoso lateral Veias do p

TABELA 1. Designao das veias superficiais dos membros inferiores.7

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9

Veias Profundas
Designao atualmente aceite Veia femoral comum Veia femoral Veia femoral profunda Veia femoral circunflexa medial Veia femoral circunflexa lateral Veias femorais comunicantes profundas Veia citica Veia popltea Veias surais Veias soleares Veias gastrocnmias Gastrocnmia medial Gastrocnmia lateral Intergemelar Antiga designao Veia femoral comum Veia femoral superficial Veia profunda da coxa Veia femoral circunflexa medial Veia femoral circunflexa lateral Veias perfurantes Veia citica Veia popltea Veias surais

Veias Profundas
Designao atualmente aceite (continuao) Plexo venoso genicular Veias tibiais anteriores Veias tibiais posteriores Veias peroniais Veias plantares mediais Veias plantares laterais Arco venoso plantar profundo Veias metatrsicas profundas (plantar e dorsal) Veias digitais profundas (plantar e dorsal) Veia pediosa
TABELA 2. Designao das veias profundas dos membros inferiores.7

Antiga designao Veias geniculares Veias tibiais anteriores Veias tibiais posteriores Veias perionais

Veias Perfurantes
Designao atualmente aceite Perfurantes do p Perfurante dorsal do p Perfurante medial do p Perfurante lateral do p
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Antiga designao

Perfurante plantar do p Perfurantes do tornozelo Medial do tornozelo Anterior do tornozelo Lateral do tornozelo Perfurantes da perna Mediais da perna Paratibiais Perfurante de Boyd e perfurante de Sherman Perfurantes de Cockett

Tibiais posteriores Superior Mdia Inferior Anteriores da perna Laterais da perna Posteriores da perna Gastrocnmia medial Gastrocnmia lateral

10

ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

Veias Perfurantes
Designao atualmente aceite (continuao) Intergemelar Para-aquiliana Perfurantes do joelho Medial do joelho Lateral do joelho Suprarrotuliana Infrarrotuliana Fossa popltea Perfurantes da coxa Medial da coxa Do canal femoral Perfurante de Dodd Perfurante de Hunter Inguinal Anterior da coxa Lateral da coxa Posterior da coxa Posteromedial Posterolateral Citica Pudenda Perfurantes Glteas Gltea superior Gltea mdia
TABELA 3. Designao das veias perfurantes dos membros inferiores.7
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Antiga designao

Perfurante de Bassi

Perfurante de Hach

Gltea inferior

12

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SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO

13

FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO

O principal objetivo da circulao venosa fazer regressar o sangue ao corao para que ocorra a reoxigenao e a respetiva recirculao.8

B*

A
FIGURA 3. (A) Rede venosa dos membros inferiores; (B) Esquema do sistema venoso dos membros inferiores (segundo Cid dos Santos), em corte transversal, representando as redes superficial (s) e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e apenas em comunicao atravs das veias perfurantes (c).
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A doena venosa dos membros inferiores

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Dependendo do nvel de atividade e postura, 60-80% da totalidade do nosso sangue reside no sistema venoso, sendo que 25-50% deste volume se encontra nas pequenas vnulas ps-capilares e respetivos sistemas coletores.7 Para que o sangue retorne ao corao so necessrias vrias estruturas, das quais se destacam: 8 Bomba central (corao); Bomba venosa perifrica (msculos da regio gemelar); Plexo venoso plantar; Vlvulas venosas.

14

FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO

A*

B*

C*

D*

FIGURA 4. Esquema evidenciando os fenmenos fisiolgicos sucedidos durante: a contrao

muscular (A) com expulso do sangue para os coletores venosos profundos e durante a descontrao (B) em que no h refluxos para a rede venosa do msculo, porque as vlvulas, cerrando, a isso se opem; (C) a contrao muscular (m) com compresso das veias profundas (v) e (D) descontrao muscular (m) com descompresso das mesmas veias (v). Evidencia-se a funo das vlvulas situadas distalmente na veia profunda (v) e na veia perfurante (c). Evidencia-se a aponevrose superficial (a) e o sistema venoso superficial (s); (E) Representao do plexo venoso plantar.
*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A doena venosa dos membros inferiores

Todas estas estruturas contribuem para a criao de um gradiente de presso que permite que o sangue chegue ao corao contrariando a fora da gravidade.8 O sangue venoso proveniente da pele e dos tecidos subcutneos recolhido atravs de vrias vnulas e veias superficiais, as quais drenam o sangue para o sistema venoso profundo atravs de trs vias principais: 9 (1) Veias grande e pequena safena, que drenam no sistema venoso profundo ao nvel das junes safeno-femoral e safeno-popltea; (2) Veias perfurantes originrias nas veias grande e pequena safena e suas tributrias; (3) Diretamente no sistema venoso profundo ou no sistema plvico.

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15

16

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA
A doena venosa , hoje em dia, considerada uma patologia crnica e evolutiva, qual est associado um processo fisiopatolgico complexo, que tem na sua origem um ciclo vicioso entre a hipertenso e a inflamao venosa crnica.10,11

Ciclo vicioso: hipertenso/inflamao venosa

A hipertenso venosa e a reao inflamatria so dois processos indissociveis da degradao das paredes e vlvulas venosas.12

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FIGURA 5. (A) Vlvula venosa normal, perfeitamente adaptada sua funo de possibilitar o transporte do sangue no sentido ascendente, impedindo o refluxo venoso no sentido descendente. (B) A hipertenso venosa responsvel pelo incio da reao inflamatria, resultando no enfraquecimento, distenso e dilatao da parede venosa.

18

Hoje, considera-se que a hipertenso venosa , na sua maioria, o resultado da incompetncia valvular e do refluxo venoso que, uma vez iniciado, leva a uma alterao no fluxo sanguneo venoso. Esta alterao do fluxo desencadeia a libertao de mediadores da inflamao ao nvel das clulas endoteliais. A cascata

FISIOPATOLOGIA

inflamatria inicia-se com a ativao, adeso e migrao dos leuccitos atravs do endotlio venoso, com posterior produo de citoquinas e fatores de crescimento, que levam alterao da matriz extracelular.12,13

FIGURA 6. Representao da inflamao venosa: uma etapa crucial da progresso da DVC.

Os processos inflamatrios resultantes da interao leuccito-endotlio desempenham um papel importante na gnese da disfuno venosa. Consequentemente, a leso contnua das vlvulas, induzida pelos leuccitos, origina a incompetncia valvular e o refluxo venoso. O refluxo venoso leva, por sua vez, ao aumento da presso venosa, completando-se assim o ciclo vicioso que est na base da doena venosa crnica (DVC). 11

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Fatores de risco para a doena venosa crnica Fatores genticos Sexo feminino (progesterona) Gravidez Idade Elevada estatura Obesidade Posio ortosttica prolongada

Hipertenso venosa

Dilatao venosa

Alteraes valvulares e extravaso capilar

Inflamao

Fluxo sanguneo alterado

Refluxo crnico

Alteraes nas paredes e vlvulas venosas Extravasamento capilar Edema

Hipertenso capilar

Inflamao
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lcera venosa

Alteraes trficas

FIGURA 7. Esquema do processo fisiopatolgico da DVC, com a representao do ciclo vicioso da

hipertenso/inflamao venosa, proposto por John Bergan.11

Alteraes na parede e vlvulas venosas

A parede e as vlvulas venosas conseguem resistir ao aumento da presso venosa durante um perodo limitado de tempo, a partir do qual surgem efeitos adversos.

Vlvulas venosas
Atravs de angioscopias realizadas na veia grande safena durante intervenes cirrgicas, tem sido possvel observar profundas alteraes ao nvel das vlvulas

20

FISIOPATOLOGIA

venosas, tais como desgaste, alongamento, separao ou rompimento, espessamento, retrao e adeso dos folhetos valvulares, bem como a ausncia de vlvulas subterminais. Tambm foi observada uma diminuio do nmero de vlvulas venosas na veia grande safena em doentes com varizes.12,13

Parede venosa
Ao nvel da parede venosa, devido presso macrocirculatria e s alteraes hemodinmicas, tm sido detetadas vrias alteraes ao nvel do colagneo, elastina e tecido muscular liso, com a consequente alterao das propriedades viscoelsticas da parede venosa.14 Em estudos histolgicos, foram observadas reas de hipertrofia, com um elevado contedo em colagneo, que alternam com segmentos hipotrficos com uma baixa quantidade de tecido muscular liso e matriz extracelular.11,15 So todos estes processos que levam alterao das propriedades elsticas das veias dos doentes com DVC. 4
*

FIGURA 8. Representao do processo inflamatrio atravs da interao leuccito-endotlio ao

nvel das vlvulas venosas.

*Imagem gentilmente cedida pelo Professor Comerota.

Microcirculao
Quando existe uma insuficincia valvular ao nvel das veias superficiais e perfurantes, a hipertenso venosa diretamente transmitida rede capilar ao nvel da derme e dos tecidos subcutneos, o que leva a que os capilares se tornem mais permeveis a molculas grandes.9 Adicionalmente, ao nvel do sistema linftico, existe uma fragmentao e destruio da rede linftica cutnea com a respetiva diminuio do fluxo linftico, o que leva a uma situao em que a filtrao transcapilar excede o fluxo linftico.

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So estas alteraes que levam progresso da patologia para estdios mais graves e podem, mesmo, originar leso do tecido subcutneo e formao de lcera venosa.14,16
Adeso leucocitria
Glbulos vermelhos Leuccitos Extravaso de plasma Molculas de adeso Radicais livres Enzimas proteolticas

Alterao do endotlio

Hipertenso capilar

FIGURA 9. Leso capilar e inflamao.

Mediadores inflamatrios
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Quando se instala uma situao crnica de refluxo venoso, surge uma hipertenso venosa com alterao do fluxo sanguneo e ativao leucocitria precoce.16 Aps a sua ativao, os leuccitos rolam, aderem e migram atravs do endotlio localizado nas paredes e vlvulas venosas.17 Durante este processo, vrios tipos de mediadores inflamatrios, fatores de crescimento, enzimas proteolticas e radicais livres so libertados, degradando a matriz extracelular e conduzindo ao alongamento e tortuosidade das veias afetadas com separao, perfurao, rutura e destruio definitiva das vlvulas venosas.18 Ao mesmo tempo, a sntese de colagneo, estimulada pelos fatores de crescimento, leva a alteraes nas paredes das veias.13 Todos estes fenmenos inflamatrios ao nvel da parede e vlvulas venosas contribuem para a progressiva insuficincia e respetiva destruio valvular, o que demonstra que a inflamao venosa um passo crucial na degradao da parede venosa, insuficincia valvular e consequente agravamento da hipertenso venosa.10,14,18

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CLASSIFICAO

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CLASSIFICAO
Perspetiva do mdico
A classificao CEAP um mtodo internacionalmente aceite para classificar a doena venosa, consoante a sua gravidade, estando publicada em 25 jornais e livros internacionais e em 8 lnguas diferentes. Esta classificao tem como objetivo servir de guia sistemtico para um melhor diagnstico clnico e caraterizao dos doentes venosos, permitindo tambm encontrar uma melhor racionalizao de tratamento para cada perfil de doente.4,19 As iniciais CEAP significam: C Clnica; E Etiolgica; A Anatmica; P Fisiopatolgica.

Classificao CEAP Clnica

C0: Sem patologia venosa C1: Telangiectasias ou varizes reticulares C2: Varizes tronculares C3: Edema C4: Alteraes trficas C5: lcera cicatrizada C6: lcera ativa

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Etiolgica
Ec: Congnita Ep: Primria Es: Secundria (ps-trombtica) En: Sem etiologia identificada
Nota: As varizes primrias resultam da dilatao venosa e de leses das vlvulas venosas sem trombose venosa profunda (TVP) anterior. As varizes secundrias so consequncia de uma TVP ou, em casos raros, de uma tromboflebite superficial. 4

Anatmica
As: Sistema venoso superficial Ad: Sistema venoso profundo Ap: Sistema venoso perfurante An: Sem localizao identificada

24

CLASSIFICAO

Classificao CEAP (Continuao)

Fisiopatolgica
Pr: Refluxo. Po: Obstruo. Pr,o: Refluxo e obstruo. Pn: Sem processo fisiopatolgico identificado.
TABELA 4. Resumo da classificao CEAP.

Para uma avaliao inicial do doente com DVC, a classificao clnica a mais importante podendo ser feita pela simples observao, sem recurso a qualquer tipo de teste mais especfico.
Classificao clnica C0: Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa. C1: Telangiectasias ou varizes reticulares. C2: Varizes tronculares. C3: Edema. C4a: Pigmentao e/ou eczema.
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C4b: Lipodermatosclerose e/ou atrofia branca. C5: lcera venosa cicatrizada. C6: lcera venosa ativa. S: Sintomtico, incluindo dor, sensao de aperto, irritao, sensao de peso nas pernas, cibras musculares e outras queixas atribudas doena venosa. A: Assintomticos.

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6

FIGURA 10. Representao dos diversos estdios clnicos da classificao CEAP: Apenas sintomas, telangiectasias, varizes, edema, alteraes trficas, lcera cicatrizada e lcera ativa.

Telangiectasias ou varizes telangiectsicas Confluncia de vnulas intradrmicas dilatadas, com menos de 1 mm de dimetro. Termos usados pelo doente: derrames, raios, aranhas ou manchas. Varizes reticulares Veias subdrmicas azuladas e dilatadas, geralmente tortuosas com 1 a 3 mm de dimetro. Esto excludas as veias normais e visveis em pessoas com pele muito branca. Varizes tronculares Veias subcutneas dilatadas com 3 mm ou mais de dimetro, medidas em posio ortosttica. Podem incluir as veias safenas, as veias tributrias das veias safenas ou as veias superficiais da perna no safenas. As varizes so normalmente tortuosas, no entanto, as veias safenas de forma tubular que tenham refluxo confirmado tambm podem ser classificadas como varizes. Termos usados pelo doente: veias varicosas. Edema Aumento percetvel no volume dos tecidos cutneos e subcutneos, caraterizado pela deformao aps presso. O edema venoso ocorre normalmente na regio do tornozelo, mas pode estender-se perna e ao p. Pigmentao Escurecimento acastanhado da pele, resultante da extravaso sangunea. Normalmente ocorre na regio maleolar, mas pode estender-se perna ou ao p. Eczema Dermatite eritematosa, que pode evoluir para vesculas pruriginosas ou para erupes da pele em forma de escamas. Normalmente localiza-se junto das varizes, mas pode ocorrer em qualquer zona do membro inferior. O eczema pode ser provocado pela doena venosa crnica ou pela sensibilidade teraputica local.
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Lipodermatosclerose (LDS) Inflamao crnica e localizada, com fibrose da pele e dos tecidos subcutneos, por vezes associada cicatrizao ou contratura do tendo de Aquiles. A LDS por vezes precedida de um edema inflamatrio difuso do tecido cutneo, o qual pode ser doloroso e se designa por hipodermite. Distingue-se da linfagite, erisipela ou celulite pelos seus sinais diferenciadores e pelas suas caratersticas sistmicas, estando associada a manifestaes graves de DVC. Atrofia branca rea de tecido cutneo atrfico, esbranquiado, normalmente circular, rodeada por capilares dilatados e, por vezes, hiperpigmentao. Sinal severo de DVC, no entanto, no deve ser confundido com as cicatrizes de lceras cicatrizadas. As cicatrizes de lceras cicatrizadas podem apresentar tecido cutneo com alteraes de pigmentao, mas diferenciam-se pelo seu historial de ulcerao e aspeto. lcera venosa Soluo de continuidade da pele e tecido celular subcutneo que surge mais frequentemente na regio maleolar, causada e agravada pela DVC.19

26

CLASSIFICAO

Perspetiva do doente
Nos ltimos tempos, tm sido desenvolvidos vrios instrumentos com o intuito de avaliar o estado de sade ou doena, percecionado pelo prprio doente. O uso destes instrumentos que avaliam diretamente a perspetiva do doente, tem sido considerado um avano crucial na rea da doena venosa, uma vez que se trata de uma patologia complexa, crnica e evolutiva. Neste caso, os instrumentos que mais se utilizam so os questionrios de qualidade de vida, que permitem recolher informaes importantes sobre o impacto que a patologia tem no dia a dia dos doentes que, de outra forma, no seria possvel contabilizar. Destes, destaca-se o Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ) que um questionrio especfico para a DVC, estando validado internacionalmente (relevncia, aceitabilidade, fiabilidade, validade de construo e sensibilidade) em diversas lnguas. Trata-se de um questionrio de autoavaliao com 20 perguntas, cada uma pontuada de 1 a 5, compreendendo 4 dimenses: fsica (4 questes), psicolgica (9 questes), social (3 questes) e dor (4 questes). O resultado final tanto maior, quanto mais for o impacto da DVC na qualidade de vida do doente.20

Perguntas includas no questionrio CIVIQ:

1) Nas ltimas quatro semanas, sentiu dores nos tornozelos ou nas pernas? 2) Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto se sentiu afetado(a) ao trabalhar ou nas suas atividades quotidianas, devido aos seus problemas nas pernas? 3) Durante as ltimas quatro semanas, sentiu dificuldade em dormir, devido aos seus problemas nas pernas? Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto os problemas nas suas pernas o(a) afetaram/limitaram nas atividades abaixo referidas? 4) Permanecer um longo perodo de tempo de p ou sentado(a) 5) Subir escadas 6) Dobrar-se/Ajoelhar-se 7) Caminhar depressa 8) Viajar de carro, autocarro, avio 9) Atividades domsticas como cozinhar, transportar uma criana ao colo, passar roupa a ferro, limpar cho ou mobilirio, executar trabalhos manuais

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10) Eventos sociais (casamentos, batizados, discotecas) 11) Desportos com esforo fsico importante Os problemas nas pernas podem tambm afetar o seu estado de esprito. At que ponto as seguintes frases correspondem forma como se sentiu durante as ltimas 4 semanas? 12) Sinto-me nervoso(a), tenso(a) 13) Canso-me facilmente 14) Sou um fardo para os outros 15) Tenho sempre de tomar certas precaues (esticar as pernas, evitar permanecer longos perodos de p) 16) Tenho vergonha de mostrar as pernas 17) Irrito-me facilmente 18) Sinto-me incapacitado(a) 19) Tenho dificuldade em iniciar as atividades pela manh 20) No me apetece passear (sair de casa)

Pontuao: 1 - Nunca
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2 - Ocasionalmente 3 - Regularmente 4 - Frequentemente 5 - Sempre

Dimenso fsica: Questes 5, 6, 7 e 9. Dimenso psicolgica: Questes 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20. Dimenso social: Questes 8, 10 e 11. Dimenso dor: Questes 1, 2, 3 e 4.

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DEFINIES ESPECFICAS

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DEFINIES ESPECFICAS
Em 2009, foi publicado um documento de consenso internacional sobre terminologia, o qual foi desenvolvido por um grupo internacional de peritos interdisciplinares sob os auspcios do American Venous Forum (AVF), European Venous Forum (EVF), International Union of Phlebology (IUP), American College of Phlebology (ACP) e International Union of Angiology (IUA). Este documento forneceu importantes recomendaes quanto terminologia a utilizar, de forma a promover o uso de uma linguagem cientfica comum na investigao, diagnstico, tratamento e seguimento de doentes com DVC. 21

Conceitos clnicos
Doena venosa crnica Qualquer alterao morfolgica e funcional do sistema venoso, manifestada a longo prazo por sintomas e/ou sinais, indicando a necessidade de investigao e/ou tratamento. Insuficincia venosa crnica (C3-C6) Conceito reservado para os estdios avanados de DVC, que se aplica s alteraes funcionais do sistema venoso que originam edema, alteraes trficas ou lceras venosas. Sintomas venosos Queixas relacionadas com a doena venosa, que incluem a sensao de formigueiro, dor, ardor, cibras e sensao de pernas pesadas, inchadas e/ou cansadas. Estes sintomas indiciam a presena de doena venosa crnica, particularmente se forem agravados pelo calor ou ao longo do dia e aliviados com a elevao e/ou descanso dos membros. Sinais venosos Manifestaes visveis de alteraes venosas, que incluem veias dilatadas (telangiectasias, varizes reticulares e/ou varizes tronculares), edema, alteraes trficas e/ou lcera venosa, de acordo com as descries da classificao CEAP. Varizes recorrentes Reaparecimento de varizes numa rea previamente tratada com sucesso. Varizes residuais Varizes que permanecem aps tratamento. Sndrome ps-trombtico Sintomas e/ou sinais venosos crnicos relacionados com uma trombose venosa profunda e respetivas leses. Sndrome de congesto plvica: Sintomas crnicos, os quais podem incluir dor plvica, sensao de peso perineal, mico imperiosa e dor ps-coital, causados por

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DEFINIES ESPECFICAS

refluxo e/ou obstruo das veias plvicas e/ou ovricas. Todos estes sintomas podem estar associados existncia de varizes vulvares, perineais e/ou dos membros inferiores. Varicocelo Presena de varizes escrotais. Aneurisma venoso Dilatao localizada, sacular ou fusiforme, de um segmento venoso com um calibre pelo menos 50% maior do que o tronco normal.

Conceitos fisiolgicos
Incompetncia valvular venosa Disfuno das vlvulas venosas, da qual resulta um fluxo venoso retrgrado de durao anormal. Refluxo venoso Fluxo venoso retrgrado de durao anormal em qualquer segmento venoso. Primrio: Provocado por disfuno valvular venosa idioptica. Secundrio: Provocado por trombose ou trauma de etiologia mecnica, trmica ou qumica. Congnito: Provocado pela ausncia ou desenvolvimento anormal das vlvulas venosas. Refluxo axial Fluxo venoso retrgrado ininterrupto desde a virilha at barriga da perna.
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Superficial: Limitado ao sistema venoso superficial. Secundrio: Limitado ao sistema venoso profundo. Combinado: Qualquer combinao dos trs sistemas venosos (superficial, profundo e/ou perfurante). Refluxo segmentar Fluxo retrgrado localizado nos segmentos venosos de qualquer um dos trs sistemas venosos (superficial, profundo e/ou perfurante) e em qualquer combinao coxa e/ou barriga da perna, mas no na continuidade da virilha at barriga da perna. Perfurante incompetente Veias perfurantes com fluxo retrgrado de durao anormal. Neovascularizao Presena recente de vrias veias, pequenas e tortuosas, na proximidade de uma interveno venosa anterior. Ocluso venosa Eliminao total do lmen venoso.

Obstruo venosa Bloqueio parcial ou total do fluxo venoso. Recanalizao Desenvolvimento de um novo lmen numa veia anteriormente obstruda.

Conceitos descritivos
Laqueao da juno safeno-femoral Laqueao e seco da veia grande safena (VGS) na sua confluncia com a veia femoral comum. Stripping Remoo de um longo segmento da veia, normalmente da veia grande safena (VGS) ou da veia pequena safena (VPS) por meio de um dispositivo. Ablao venosa Remoo ou destruio de uma veia por meio mecnico, trmico ou qumico. Miniflebectomia Remoo de um segmento venoso atravs de uma pequena inciso na pele. Escleroterapia Supresso de uma veia por injeo de uma substncia qumica (lquido ou espuma).

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DIAGNSTICO

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DIAGNSTICO
Anamnese
Quando um doente apresenta sintomas e sinais sugestivos de doena venosa, o mdico dever investigar aspetos relacionados com a DVC, nomeadamente sensao de pernas pesadas ou cansadas, dor, edema, presena de varizes ou hiperpigmentao cutnea da perna.4

Deteo de refluxo e obstruo

A avaliao feita atravs de um exame fsico, que, no mbito de uma consulta de angiologia e cirurgia vascular, pode j incluir uma primeira avaliao com Doppler porttil ou Eco-Doppler colorido (angiodinografia ou triplex scan). Esta avaliao ajuda a identificar a presena e os locais de refluxo e potencial ocluso das veias proximais. Podero existir doentes que necessitem de uma investigao adicional.4

Eco-Doppler
O Eco-Doppler considerado o mtodo gold standard para a deteo de refluxo em qualquer segmento venoso. O Eco-Doppler permite distinguir o fluxo sanguneo atravs da utilizao de diferentes cores, utilizando-se sondas de alta frequncia para as veias superficiais e sondas de baixa frequncia para as veias profundas. Dever ser examinada a totalidade do sistema venoso superficial e profundo, bem como as veias comunicantes e perfurantes. Atravs de um exame com Eco-Doppler pode ser avaliado: 4 1. Veia femoral e safena em posio ortosttica e veia popltea e da regio gemelar em posio sentada; 2. Durao do refluxo; 3. Tamanho das veias perfurantes; 4. Dimetro das veias safenas; 5. Tamanho e competncia das maiores veias tributrias da veia safena.

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DIAGNSTICO

Exames a realizar tendo em conta o tipo de doente

Uma forma simples de organizar o diagnstico de doentes com DVC utilizar um dos seguintes trs nveis, dependendo da gravidade da doena: 4 Nvel I: Consulta mdica com avaliao do historial clnico e exame fsico, o qual pode incluir o uso de Doppler porttil ou Eco-Doppler. Nvel II: Realizao de exames vasculares no invasivos, com utilizao obrigatria de um Eco-Doppler, com ou sem pletismografia. Nvel III: Realizao de exames invasivos ou estudos imagiolgicos complexos, incluindo a flebografia ascendente e descendente, varicografia, medio da presso venosa, TAC, Doppler venoso helicoidal, ressonncia magntica ou ultrassonografia intravascular.
Nota: A passagem ao nvel seguinte, pressupe sempre a realizao dos exames descritos no nvel anterior.

Tendo em conta o parmetro clnico da classificao CEAP, podemos propor um guia simplificado para avaliao da DVC. As indicaes em cada um dos estdios podem ser modificadas de acordo com as circunstncias clnicas e a prtica clnica local.

Classe 0s/1 - Doentes com sintomas, sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa - Doentes com telangiectasias ou varizes reticulares O nvel I de investigao normalmente suficiente. No entanto, a presena de sintomas como a dor, sensao de pernas pesadas, cansao e cibras musculares, na ausncia de varizes visveis ou palpveis, so um alerta para a realizao de um exame com Eco-Doppler de forma a excluir uma possvel situao de refluxo venoso, que geralmente precede a manifestao clnica de varizes.
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Classe 2 - Doente com varizes, sem edema e sem alteraes trficas O nvel II de investigao (exame com Eco-Doppler) deve ser seguido para a maioria dos doentes, sendo obrigatrio nos doentes referenciados para interveno cirrgica. Em certos casos, pode ser necessrio passar para o nvel III de investigao.

Classe 3 - Doentes com edema, com ou sem varizes, mas sem alteraes trficas O nvel II de investigao deve ser realizado para determinar se existe uma situao de refluxo ou obstruo ao nvel do sistema venoso profundo, o qual pode ser responsvel pelo edema. Se o exame com Eco-Doppler demonstrar ou revelar alguns indcios de obstruo, devero ser considerados os exames de nvel III relativamente ao sistema venoso profundo.

Classes 4, 5, 6 - Doentes com alteraes trficas resultantes de doena venosa, incluindo lcera venosa cicatrizada ou aberta, com ou sem edema e/ou varizes O nvel II de investigao necessrio em todos os doentes, sendo que o nvel III dever ser considerado para uma interveno ao nvel do sistema venoso profundo.

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO
Medidas higieno-dietticas
A Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) validou e tem vindo a distribuir, anualmente, entre os mdicos de medicina geral e familiar, folhetos com 10 conselhos teis para serem entregues a todos os doentes com DVC. Neste captulo poder encontrar esses 10 conselhos, bem como a sua descrio, de forma a recomend-los sempre que o seu doente necessite. 1) Exercitar as pernas em todas as circunstncias As posies prolongadas de p e sentada (em particular as pernas cruzadas) devem ser evitadas, uma vez que o peso do sangue e a falta de exerccio favorecem a estagnao do sangue nas veias. Caso a atividade profissional o obrigue a estar sempre sentado ou de p, necessrio andar um pouco durante o dia ou fazer movimentos circulares com os ps. Do mesmo modo, durante as viagens longas de carro, comboio ou avio, e sempre que possvel, ande um pouco para permitir a circulao do sangue nas veias. 2) Escolher um desporto apropriado A prtica regular e com sapatos apropriados da marcha a p a atividade mais benfica para a circulao venosa. A planta dos ps, devido a estar bastante irrigada por vasos venosos, funciona como uma bomba que movimenta o sangue. A cada passo, vai comprimir as veias dos ps, o que impulsiona o sangue para cima at s pernas. Depois, a contrao dos msculos da perna favorece a subida do sangue at ao corao. Por estas razes, a prtica de ginstica, ciclismo, dana, natao ou golfe, facilita a circulao venosa. Pelo contrrio, so desaconselhados os desportos que obrigam a movimentos bruscos, como o tnis, basquetebol, squash, entre outros. Estes desportos provocam variaes na presso do sangue nas veias, o que vai provocar a dilatao dos vasos e menor circulao de sangue at ao corao. 3) Evitar lugares quentes As variaes de temperaturas modificam o comportamento das veias. Um aumento do calor nas pernas favorece a dilatao das veias, diminuindo a circulao venosa. Devem ser evitadas, ou diminudas, todas as exposies ao calor: sol, depilao com cera quente, banhos quentes, sauna e vesturio muito quente.

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TRATAMENTO

4) Procurar lugares frescos A influncia do frio importante porque favorvel contrao das veias. Um duche de gua fria nas pernas, ativa a funcionalidade das veias e alivia a sensao de peso e dor nas pernas. Caminhar beira da gua na praia muito til porque associa o exerccio temperatura baixa. 5) Prevenir a priso de ventre e o excesso de peso A priso de ventre e o excesso de peso so dois fatores responsveis pelo aumento da presso sangunea nas veias, por isso, e para evitar estes problemas, deve fazer uma alimentao rica em fibras (ex.: vegetais), uma boa hidratao (consumo dirio de 1,5 litros de gua) e consumir menos gorduras saturadas (ex.: manteiga, carne de porco). 6) Usar vesturio apropriado O vesturio apertado comprime as veias e bloqueia a circulao do sangue nas pernas. Deve escolher um vesturio confortvel e largo, evitando as calas muito estreitas, meias com elstico ou cintos apertados. 7) Usar sapatos apropriados Os sapatos de salto alto reduzem a superfcie de apoio do p, tal como os sapatos planos sem salto que aumentam demais essa superfcie, o que vai diminuir a circulao do sangue dos ps para as pernas. Por isso, os sapatos devem ter idealmente 3 a 4 cm de altura.
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8) Facilitar a circulao sangunea durante o sono Para melhorar a circulao do sangue durante o sono, deve fazer alguns movimentos de pedalar antes de dormir e levantar os ps da cama 10 a 15 cm. 9) Reconhecer as situaes que podem agravar os seus problemas venosos, como a gravidez ou a contraceo oral A doena venosa mais frequente na mulher devido influncia das hormonas (progesterona e estrognio). Os estrognios aumentam a permeabilidade das veias e a progesterona responsvel pela sua dilatao. Durante a gravidez, estas hormonas existem em grande quantidade, da o elevado risco de doena venosa nestas mulheres. Estas hormonas existem tambm nas plulas contracetivas. Deste modo, indispensvel uma superviso mdica regular. 10) Massajar as pernas o mais frequentemente possvel A massagem das pernas, de baixo para cima, melhora a circulao do sangue para o corao.

Compresso
A compresso elstica uma componente fundamental no tratamento da doena venosa crnica.

Meias de compresso elstica

As meias de compresso so feitas de material txtil elstico e podem ser: A-D Meias at ao joelho; A-G Meias at raiz da coxa; A-T Collants. Dentro de cada tipo, existem vrios tamanhos standard, no entanto as meias tambm podem ser feitas por medida.

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FIGURA 11. Representao dos diversos tipos de meias elsticas.

Tendo em conta o grau de compresso, existem 4 tipos de meias: Grau 1 (compresso ligeira) 15-21 mmHg; Grau 2 (compresso mdia) 23-32 mmHg; Grau 3 (compresso forte) 34-46 mmHg; Grau 4 (compresso muito forte) >49 mmHg. Para obter melhores resultados as meias devem ser caladas logo de manh.

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TRATAMENTO

Outras formas de compresso

Em situaes especiais, como na lcera venosa, podem-se utilizar bandas (ligaduras ou cola de zinco).

As aplicaes clnicas
Na seguinte tabela poder encontrar um resumo das indicaes baseadas na evidncia para a teraputica compressiva.
Indicao C0s C1 C2 C3 C4 C5 C6 I (15-21) x x x II (23-32) x x x x x x x III (34-36) Bandas

TABELA 5. Indicao do grau de compresso a utilizar, tendo em conta a gravidade da patologia.

Frmacos venoativos
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Vrios estudos tm demonstrado a eficcia de frmacos venoativos nos diferentes estdios da doena venosa. Em diversos pases europeus, estes medicamentos so j considerados uma teraputica complementar escleroterapia e a outros procedimentos.5 No seu conjunto existem dois grandes grupos de medicamentos venoativos: agentes de origem natural e sintticos.5 Grupo
Alfa-benzopironas Cumarina Diosmina Gama-benzopironas (flavonides) Frao Flavonica Purificada Micronizada Rutina e rutosido 0-(-hidroxietil)-rutosido (troxerrutina, HR)

Substncia

Origem
Melilot (Melilotus officinalis) Woodruff (Asperula odorata) Citrus spp. (Sophora japonica) Rutaceae aurantiae Sophora japonica Eucalyptus spp. Fagopyrum esculentum

Grupo
(continuao) Escina Saponinas

Substncia

Origem
Horse chestnut (Aesculus hippocastanum L) Butchers broom (Ruscus aculeatus) Bilberry (Vaccinium myrtillus) Maritime pine (Pinus maritime) Ginkgo biloba Sinttico Sinttico Sinttico

Extrato de ruscus Antociansidos Outros extratos de plantas Proantocianidinas (oligomeros) Extrato de Ginkgo, heptaminol e troxerrutina Dobesilato de clcio Produtos sintticos Benzarona Naftazona
TABELA 6. Classificao dos principais frmacos venoativos. 22

Modo de ao
O modo de ao dos diferentes frmacos venoativos pode ser avaliado com base em diferentes parmetros, ao nvel da macro e micro circulao, tais como: Tnus venoso
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Efeito ao nvel das paredes e vlvulas venosas: Proteo das clulas endoteliais da hipoxia Preveno do refluxo venoso Permeabilidade capilar Sistema linftico Efeito anti-inflamatrio: Inibio da interao leuccito-endotlio Reduo dos radicais livres Parmetros hemorreolgicos O quadro seguinte resume o modo de ao dos diferentes frmacos venoativos, de acordo com as evidncias disponveis na base de dados MEDLINE e as orientaes do European Venous Forum Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence:

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Parede e vlvulas venosas

Efeito anti-inflamatrio Permeabilidade capilar Parmetros Inibio inter. Reduo dos hemorreolgicos leuccitoradicais livres -endotlio Sistema linftico Proteo cl. endoteliais da hipxia Preveno do refluxo venoso

Grupo qumico

Grupo qumico

Tnus venoso

Frao

+ +
(29) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (58) (63) (64) (30) (31) (37) (38) (39) (40) (41) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (59) (60) (61) (62)

Flavonica

+ +
(32) (33) (34) (35) (36)

Purificada

(23) (24) (25) (26)

+
(65) (66) (67)

(27) (28)

Gama-benzopironas ND ND
(73) (74) (75)

Micronizada ND ND ND ND ND ND ND

Diosmina

ND

ND

ND

Rutina e Rutosido

+ + +
(85) (86) (87)

+
(76)

(68) (69) (70) (71) (72)

ND

Extrato de ruscus
(84)

+ +
ND ND

Saponinas

(77) (78) (79) (80) (81) (82) (83)

ND

ND

ND

Escina
(92) (93) (94)

+
ND

+ +
(98)

+ +
(99) (100)

(88) (89) (90) (91)

ND

ND

+
(95) (96) (97)

ND

Antociansidos e ND

Outros extratos de plantas ND ND ND ND

Proantocianidina

ND

ND

ND

+
(101)

+
(102)

Dobesilato de

+
ND

+
(105) (106) (107) (108) (109) (110) (111)

Produtos sintticos

clcio

(103) (104)

ND ND ND

+
(112) (113) (114) (115)

+
(116) (117)

Benzarona,

Naftazona

ND

ND

ND

TRATAMENTO

+: Evidncia disponvel; ND: Evidncia no disponvel.

TABELA 7. Modo de ao dos principais frmacos venoativos.

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Entre os diferentes modos de ao de realar a importncia que, hoje em dia, dada ao efeito anti-inflamatrio, particularmente na inibio da interao leuccito-endotlio.

Eficcia teraputica
Eficcia dos frmacos venoativos nos sintomas venosos
A maioria dos frmacos venoativos est indicada no alvio dos sintomas relacionados com a DVC (dor, sensao de pernas pesadas e cansadas, desconforto, prurido, parestesias e cibras noturnas).8 Em 2005, foi publicada uma reviso do grupo Cochrane sobre a eficcia dos diferentes frmacos venoativos no alvio dos sintomas, a qual abrangeu 44 estudos e onde estes demonstraram benefcios significativos, comparativamente ao placebo, ao nvel da dor, sensao de pernas pesadas, sensao de pernas inchadas, cibras e parestesias, apesar da falta de homogeneidade entre os diferentes ensaios clnicos considerados.22,118 Mais recentemente, em 2008, o European Venous Forum (EVF) publicou as guidelines internacionais para o diagnstico e tratamento da DVC, as quais abordaram a eficcia dos diferentes frmacos venoativos nos sintomas, edema e cicatrizao da lcera venosa. Neste captulo, as guidelines realaram a eficcia de vrios frmacos venoativos na reduo dos sintomas associados DVC, com particular destaque para a frao flavonica purificada micronizada (FFPM).
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Eficcia dos frmacos venoativos no edema venoso

O edema constitui uma das queixas mais frequentes e tpicas dos doentes com DVC, caraterizando-se por ser espordico, unilateral ou bilateral, frequentemente localizado na regio maleolar, agravado pela posio ortosttica prolongada e aliviado com a elevao dos membros inferiores.4,22 Vrios estudos bem desenhados e controlados contra placebo ou contra meias de compresso elstica tm demonstrado a eficcia dos frmacos venoativos, tais como a FFPM, os rutosidos, extrato de sementes de castanheiro, dobesilato de clcio, proantocianidinas e rutina/cumarina. Nestes estudos, a eficcia na reduo do edema foi avaliada atravs de medidas objetivas como a medio da circunferncia da perna, a pletismografia e o mtodo de deslocamento de gua.4 Adicionalmente, vrias metanlises tambm confirmaram a eficcia dos frmacos venoativos na reduo do edema venoso. Numa reviso publicada na revista

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TRATAMENTO

Cochrane, a anlise de 1245 doentes demonstrou um benefcio bastante significativo dos frmacos venoativos no alvio do edema venoso.22

Eficcia dos frmacos venoativos na lcera venosa

A ltima edio (3. edio) do Handbook of Venous Disorders, publicada em 2009, inclui um captulo sobre o tratamento farmacolgico das varizes, edema e lceras venosas. A FFPM foi o nico frmaco venoativo recomendado no tratamento das lceras venosas de longa durao e grande dimenso, devido a uma metanlise de cinco ensaios clnicos aleatorizados que mostraram que esta teraputica melhora significativamente a acelerao da cicatrizao das lceras venosas.4,119 Existem alguns ensaios com outros frmacos venoativos como o extrato de sementes de castanheiro ou de hidroxirrutosidos; no entanto, os resultados no permitiram concluir sobre os benefcios destes frmacos nos estdios mais avanados da doena venosa crnica.

Riscos do tratamento com frmacos venoativos

No geral, os frmacos venoativos tm um bom perfil de segurana e tolerabilidade. Apesar disso, alguns casos de hepatotoxicidade tm sido associados cumarina. Por vezes, podem ocorrer alguns efeitos gastrointestinais, que podem incluir nuseas, vmitos, clicas ou dor abdominal, insnia, sonolncia e dores de cabea. Estima-se que estes efeitos atinjam menos de 5% dos doentes.5 No caso particular do dobesilato de clcio, foram observados alguns casos transitrios de agranulocitose.22 Embora alguns frmacos venoativos no sejam recomendados durante a gravidez ou o aleitamento, existem estudos onde vem documentada a eficcia, segurana e aceitabilidade da FFPM no tratamento da mulher grvida em situaes de DVC e at de hemorridas, onde recomendada uma posologia superior. desaconselhada a toma simultnea de diferentes frmacos venoativos.5
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Resumo das recomendaes para o tratamento da doena venosa com frmacos venoativos
Teraputica farmacolgica no estdio C0s
Indicaes de tratamento Nos doentes com sintomas, mas ainda sem sinais visveis de doena venosa, os frmacos venoativos esto indicados no alvio dos sintomas como a dor, sensao de pernas pesadas e inchadas, desconforto, comicho, sensao de pernas cansadas e rubor.

Teraputica farmacolgica nos estdios C1s a C4s

Indicaes de tratamento Para doentes com sinais que incluem telangiectasias, varizes reticulares, varizes tronculares, edema e alteraes trficas, tambm se recomendam os frmacos venoativos sempre que estes doentes apresentem sintomas associados. De igual forma, estes frmacos esto recomendados na melhoria do edema venoso.

Teraputica farmacolgica na lcera venosa (estdio C5 e C6) Indicaes de tratamento

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A frao flavonica purificada micronizada (FFPM) e a pentoxifilina esto recomendadas na cicatrizao das lceras venosas em associao com compresso elstica.

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TRATAMENTO

Ablao trmica, qumica e mecnica

So hoje vrias as tcnicas de ablao que se usam na prtica clnica: Qumica: Escleroterapia lquida Escleroterapia com espuma Trmica: Vapor Laser Radiofrequncia Mecnica Flebectomia minimamente invasiva Stripping clssico CHIVA ASVAL A deciso deve ser personalizada, com base no quadro clnico especfico de cada doente em particular e tambm na experincia do cirurgio vascular.

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