MINSTERIO DEL PODER POPULAR PARA CIENCIA, TECNOLOGIA E INNOVACION

CONDICIONADO SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD (SAS)

Caracas, Abril 2013

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INTRODUCCI N Desde sus inicios la Revolucin Bolivariana se ha caracterizado por priorizar el bienestar del pueblo venezolano, haciendo especial nfasis, entre otros, en el tema de los Servicios Mdi cos o de Salud. Son innumerables los recursos que durante estos a os de Revolucin se han puesto en funcin de fomentar, prote!er, mantener " recuperar la salud del pueblo venezolano, sobre todo de nuestros traba#adores " de aquellos tradicionalmente menos favorecidos por los !obiernos anteriores. $l camino para lo!rar un Sistema de Salud %&blico, !ratuito, de calidad " disponible a todos los niveles " sitios !eo!r'ficos es lar!o " dif(cil, especialmente, cuando sobreviven formas de capitalismo salva#e en el 'mbito de la prestacin de servicios de salud) que no solo obstaculizan el desarrollo de una medicina social, sino tambin, que impacta ne!ativamente en la conciencia colectiva creando falsos patrones de cual deber(a ser una atencin de salud cualitativamente adecuada. $sto ha hecho necesario que a&n persistan formas netamente capitalistas de acceder a los servicios mdicos " de salud en sentido !eneral, siendo una de ellas los %lanes de Salud mediante los Se!uros o %lizas, mecanismo que constitu"en un fuerte !ravamen para el presupuesto de cualquier *nstitucin) de hecho una !ran parte del presupuesto destinado por el $stado a la salud, termina en manos de las *nstituciones %rivadas, inclu"endo las !randes sumas que tienen como ob#etivo los pa!os a $mpresas +se!uradoras. ,as formas auto!estionadas de se!uros, "a sean -ondos o Sistemas +utoadministrados, no son la solucin definitiva que permita corre!ir esta manera de emplear el presupuesto desti nado a salud) pero si constitu"en un paso adelante en convertir a los traba#adores " al pueblo en due o " administrador de sus propios recursos, se trata de eliminar a las +se!uradoras o a terceros de cualquier tipo, como intermediarios entre los Beneficiarios de los %lanes de Salud " las *nstituciones prestadoras de servicios en este campo. Son pues, las formas auto!estionadas de se!uro, un paso evolutivo e innovador en la manera de !arantizar la aten cin en salud " de relacionarnos con las *nstituciones %rivadas. $l Ministerio del %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin, pone tambin su me#or empe o en satisfacer las necesidades de salud de sus traba#adores " familiares beneficiados por nuestro %lan. .omo *nstitucin ha transitado por diferentes formas de mane#ar la actividad ase!uradora en funcin de la salud, con las peculiaridades de cada una de esas for mas 0ase!uradoras p&blicas, privadas " administracin por terceros1. $l si!uiente documento establece las Re!ulaciones " .ondiciones del %lan de Salud de los traba#adores " traba#adoras del Ministerio %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin. $l mismo tiene como base le!al2 +rt(culo 34 de la .onstitucin de la Rep&blica Bolivariana de 5enezuela 0la alud como Derecho -undamental !arantizado por el $stado1. ,e" del $#ercicio de la Medicina.

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,e" 6r!'nica de %revencin, .ondiciones " Medio +mbiente de /raba#o. ,a Disposicin /ransitoria 6ctava de la ,e" de la +ctividad +se!uradora, establece que dentro de los primeros cinco 0781 a os, a partir de la entrada en vi!encia de la misma, los r!anos " entes de la +dministracin %&blica 9acional, $stadal " Munici pal, promover'n, planificar'n, pro!ramar'n " e#ecutar'n los procesos de mi!racin de los funcionarios o funcionarias, empleados o empleadas " obreros u obreras ba#o su dependencia, amparados por se!uros que ten!an por ori!en el empleo p&blico, a las ase!uradoras p&blicas " al Sistema %&blico 9acional de Salud, siendo la constitucin del Sistema +utoadministrado de Salud 0S+S1, una instancia previa que favorecer' dichos procesos.

%ara la realizacin de este %ro"ecto se realiz un traba#o de an'lisis cr(tico del .ondicionado "a e:istente, emanado de Se!uros ,a %revisora, poniendo especial nfasis en las dificulta des referidas por nuestros0as1 compa eros0as1 beneficiarios0as1, as( como, las encontradas en el diario mane#o e interrelacin con los servicios de salud, por parte del !rupo de traba#o que lleva la actividad en nuestra *nstitucin. ,as principales dificultades e inconformidades encontradas en cuanto al .ondicionado previo " la actividad en sentido !eneral fueron los si!uientes2 /r'mites Burocr'ticos $:cesivos. ,apsos Desfavorables. %er(odos o %lazos de $spera inadecuados. ,(mites de $dades para *nclusin. $:clusiones *nadecuadas. Monto de la .obertura. $levados .ostos de los Servicios de Salud prestados por las +se!uradoras.

.onsiderando el condicionado anteriormente vi!ente, las su!erencias presentadas por los 0as1 traba#adores0as1, el an'lisis realizado por el equipo de traba#o que est' llevando el pro ceso de mi!racin " desarrollo del Sistema +utoadministrado de Salud 0S+S1 en nuestra *nstitucin " las bases le!ales que re!ulan este tipo de actividades en el pa(s, presentamos el si!uiente .ondicionado del S+S de este Ministerio.

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CONSIDERACIONES GENERALES I! ACLARACION DE T"RMINOS#

INSTITUCI N# + los efectos del presente documento se entender', como el Ministerio del %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin 0M%%./*1. SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD (SAS)# $s una alternativa o forma de actividad ase!uradora en la cual, los recursos en funcin de las necesidades de ;ospitalizacin, .iru!(a " Maternidad 0;.M1, accidentes personales " servicios funerarios de los0as1 +M%+R+D6S 0+S1, son administrados por los 0as1 propios0as1 traba#adores0as1 a travs de la *9S/*/<.*=9. AMPARADOS (AS)# Son los empleados 0as1, obreros 0as1, contratados 0as1, #ubilados 0as1, pensionados 0as1 " familiares beneficiarios del S+S. PROVEEDORES DE SALUD# *nstituciones ">o personas naturales o #ur(dicas le!almente autorizadas para prestar servicios ">o suministros relacionados con el tratamiento de los pacientes " traslados en ambulancias, le!(timamente inscritos en el re!istro de proveedores " sus filiales. $stas pueden ser2 .ooperativas, %?M$S, $mpresas de Salud 0cl(nicas, farmacias, ambulancias, casas mdicas " oncol!icas1 " mdicos concertados, con los que se establece una relacin directa, normada a travs de una serie de instrumentos 0convenios, baremos o listados de precios1. @ueda entendido que los %roveedores son contratistas independientes " la prestacin de sus servicios ">o suministros no !enera responsabilidad por parte de la *9S/*/<.*=9. SISTEMA P$%LICO DE SALUD# $st' compuesto por todas aquellas *nstituciones %&blicas que reciben financiamiento de fuentes de ori!en fiscal o presupuestario, cu"a capacidad de decisin, en lo que respecta a la prestacin de los servicios, est' vinculada directamente a las pol(ticas emanadas del Ministerio del %oder %opular para la Salud 0M%%S1, r!ano rector en la materia. EN&ERMEDAD# .ondicin de desequilibrio metablico ">o fisiol!ico de ori!en o etiolo!(a e:terna o interna, con!nita o adquirida, crnica o a!uda. EN&ERMEDAD CONG"NITA# Son todas aquellas condiciones, alteraciones con la cual nace el0la1 ni o 0a1, que e:isten desde la etapa embrionaria ">o fetal. %ueden ser hereditarias o adquiridas. EN&ERMEDAD DE ALTO COSTO O CATASTR &ICA# ,a enfermedad de alto costo o catastrfica, corresponde a aquellas patolo!(a, que adem's de una dificultad tcnica en su re solucin, implica un alto ries!o en la recuperacin de la salud, con probabilidad de muerte " fuerte impacto econmico que conlleva a un estado de insolvencia financiera. $stas son2 in suficiencia renal crnica que inclu"e di'lisis peritoneal " hemodi'lisis renal) c'ncer con los ci-

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clos de radio " quimioterapia) discopat(a) procedimientos de enfermedad neuroquir&r!ica como aneurisma " craneotom(a, entre otras. .omprende tambin procedimientos por enfer medad coronaria como an!ioplastia coronaria, que inclu"e la colocacin de marcapaso " coronario!raf(a post-an!ioplastia inmediata, puente coronario 0B"pass1) aortocoronario 0con vena safena1 uno o m's vasos, cambio o recambio valvular con o sin aplicacin de prtesis) correccin de cardiopat(a con!nita) !ran quemado " tratamiento en cuidados intensivos. ACCIDENTE# +ccin imprevista, repentina o violenta ori!inada por una fuerza o a!ente e:terno, involuntario, la cual ocasiona heridas o lesiones corporales. EN&ERMEDAD OCUPACIONAL# $s aquel estado patol!ico contra(do o a!ravado con ocasin del traba#o o e:posicin al medio en el que el traba#ador se encuentra obli!ado a traba #ar, tales como los imputables a la accin de a!entes f(sicos " mec'nicos, condiciones diser!onmicas, metereol!icas, a!entes qu(micos, biol!icos, factores psicosociales " emocionales, que se manifiesten por una lesin or!'nica, trastorno enzim'tico o bioqu(mico, trastorno funcional o desequilibrio mental, temporal o permanente. ACCIDENTE DE TRA%A'O# Se considera accidente de traba#o a2 a1 ,as lesiones internas o e:ternas, funcionales o corporales, permanentes o temporales, inmediatas o posteriores, resultantes de la accin violenta de una fuerza e:terna que pueda ser determinada " sobrevenida en el curso, por el hecho o con ocasin del traba#o. b) ,a lesin interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la e:posicin a a!entes f(sicos " mec'nicos, condiciones diser!onmicas, metereol!icas, a!entes qu(micos, biol!icos, factores psicosociales sobrevenidos en las mismas condiciones o circunstancias. c1 +quellos acaecidos en actos de salvamentos " en otros de naturaleza an'lo!as cuando ten!an relacin con el traba#o. d1 ,os accidentes que sufre el0la1 traba#ador0a1 en tra"ecto hacia " desde de su centro de traba#o siempre " cuando ocurran durante el recorrido habitual, salvo que ha"a sido necesario realizar otro recorrido por motivo que no le sean imputables a el traba#ador " e:iste concordancia cronol!ica " topo!r'fica en el recorrido. e1 ,os accidentes que sufra el0la1 traba#ador0a1 con ocasin del desempe o de car!os electivos en or!anizaciones sindicales as( como los ocurridos al ir o volver del lu!ar donde se e#ercite funciones propias de dichos car!os, siempre que concurran los re quisitos de concordancia cronol!ica " topo!r'fica e:i!idos. EVALUACI N PREVACACIONAL# $s la evaluacin destinada a conocer la salud de los 0as1 traba#adores 0as1 al inicio del disfrute de su periodo vacacional. EVALUACI N POST VACACIONAL# $s la evaluacin destinada a conocer la salud de los0as1 traba#adores0as1 al momento de su rein!reso a la *9S/*/<.*=9 lue!o del disfrute de su periodo vacacional.

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EMERGENCIA M"DICA# $s la aparicin fortuita 0imprevisto o inesperado1 en cualquier lu!ar o actividad, de un problema de causa diversa " !ravedad variable que !enera la conciencia de una necesidad inminente de atencin por parte del su#eto que lo sufre o de su familia 0lleva impl(cito el ries!o inminente de muerte1. URGENCIA M"DICA# $s la situacin en la cual no e:iste ries!o inminente de muerte, pero se requiere asistencia mdica en un lapso reducido de tiempo, se!&n la condicin para evitar complicaciones ma"ores. ATENCI N ELECTIVA# /oda atencin mdica, hospitalizacin o intervencin quir&r!ica que no compromete la vida del +M%+R+D6 0+1 " puede ser pro!ramada en el tiempo. RECAUDOS# .on#unto de documentos e:i!idos para avalar los procedimiento mdicos ">o quir&r!icos, necesarios para el procesamiento de una Solicitud ante el S+S. CARTA AVAL# Documento que !arantiza por parte de la *9S/*/<.*=9 la responsabilidad de asumir los !astos mdicos !enerados por una intervencin o procedimiento electivo, se!&n los baremos previamente establecidos. REEM%OLSO# $s el reinte!ro de los !astos mdicos>quir&r!icos>medicamentos !enerados por una patolo!(a atendida por una $mpresa de Salud %rivada convenida o no con la *9S/*/<.*=9, en base a los baremos " el presente .ondicionado. REC(A)O# %rocedimiento mediante el cual no se tramitan las solicitudes realizadas ante el S+S 0carta aval, reembolsos, rdenes de farmacia, rdenes de atencin primaria, etc.1 por no cumplir con los criterios establecidos en el presente .ondicionado. DEVOLUCI N# Retorno de documentos al +M%+R+D6 0+1 al %roveedor de Salud, por incumplimiento con lo establecido en el presente .ondicionado. TRATAMIENTO &ARMACOL GICO# $s la provisin responsable del tratamiento o entre!a de medicamentos, con el fin de alcanzar resultados concretos que me#oren la calidad de vida de los +M%+R+D6S 0+S1) como la curacin de la enfermedad, la reduccin o eliminacin de la sintomatolo!(a de la enfermedad, interrupcin o elentecimiento del proceso patol!ico " la prevencin de la enfermedad o sus s(ntomas. MEDICAMENTO GEN"RICO# +quellos que se corresponden con la Denominacin .om&n *nternacional 0D...*1 de la dro!a activa que los compone) que tienen i!ual forma farmacutica " una formulacin o composicin equivalente en principio0s1 activo0s1 de i!ual0es1 accin0es1 o eficacia teraputica en condiciones similares de uso.

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MEDICAMENTO MARCA COMERCIAL# $s aqul medicamento comercializado con un nombre asi!nado por el laboratorio fabricante " asociado a una patente que impide que cualquier otra $mpresa -armacutica pueda comercializarlo durante un per(odo de tiempo. PRINCIPIO ACTIVO# /oda sustancia o mezcla de sustancias cualquiera sea su ori!en, humano, animal, ve!etal. Mineral, microbiol!ico, qu(mico o afines a la cual se le atribu"e una actividad farmacol!ica espec(fica. PROCEDIMIENTO E*PERIMENTAL# $s el con#unto de procedimientos profil'cticos 0preventivos1, dia!nsticos, teraputicos " de la comprensin etiol!ica " la pato!enia de las enfer medades, que no tienen comprobada efectividad en el tiempo para me#orar la salud de las personas. SERVICIO DE SALUD# .on#unto de procedimientos reconocidos por el Ministerio del %oder %opular para la Salud 0M%%S1, que tiene como ob#etivo principal la atencin mdica. .omprende la infraestructura, el equipamiento, los insumos " el recurso humano necesario para la atencin mdica humanizada, con calidad " calidez. ATENCI N M"DICA# $s una parte de la prestacin del servicio de salud realizada por profesionales mdicos previamente re!istrados ante el Ministerio del %oder %opular para la Salud 0M%%S1. M"DICO CONCERTADO# %rofesional de la medicina con t(tulo de mdico previamente re!istrado ante el M%%S " le!almente autorizado para la pr'ctica de la misma. M"DICO TRATANTE# %rofesional de la medicina con t(tulo de mdico, previamente re!istrado ante el M%%S " que ha"a cumplido con los requisitos establecidos en la ,e" del $#ercicio de la Medicina " que ten!a ba#o su responsabilidad la atencin directa del +M%+R+D6. IN&ORME M"DICO# Documento de car'cter mdico-le!al emitido por el 0los1 profesional 0es1 de la medicina que atiende0n1 al +M%+R+D6, en el cual debe indicarse en forma clara " precisa los datos del paciente, el dia!nstico, antecedentes del mismo, etiolo!(a, evolucin, pronstico de la enfermedad tratada, estudios que validen el dia!nstico, as( como tambin el tratamiento mdico indicado. SEGUNDA OPINI N M"DICA# $s aquella que se requiere cuando la informacin sobre el>los dia!nstico>s " el>los procedimiento>s mdico>s ">o quir&r!icos propuesto>s son imprecisos o cuestionables. GASTO RA)ONA%LE# Se considera !asto razonable el monto establecido por las *nstituciones del $stado que conforman la +lianza *nterinstitucional por la Salud 0+*S1, referido a los !astos mdicos, quir&r!icos " hospitalarios de cl(nicas ubicadas en una misma 'rea !eo!r'fica, que sean de la misma cate!or(a o equivalente a aquella donde fue atendido el 0la1 +M%+R+D6 0+1, los cuales corresponden a una intervencin i!ual o similar, libre de complicacio-

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nes " que de acuerdo a este .ondicionado se encuentre amparada. Dicho monto ser' esta blecido en los baremos o listados de precios elaborados por la +*S, previos estudios macroeconmicos, estad(sticos " actuariales. GASTOS M"DICOS 'USTOS + RA)ONA%LES# $s el monto establecido en los baremos acordados por concepto de2 honorarios profesionales, costos fi#os, material mdico-quir&r!ico, equipos especiales " medicamentos, se!&n el 'rea !eo!r'fica " cate!or(a de %roveedor de acuerdo a las condiciones del S+S. %AREMO# $s una lista o tarifa de precios acordada por la *9S/*/<.*69 en base a las ne!ociaciones de la +lianza *nterinstitucional para la Salud con los %restadores de Servicios " la +sociacin de .l(nicas %rivadas. CENTRO DE LLAMADAS DE EMERGENCIA 2, (ORAS# $s una unidad funcional, cu"o propsito es dar asesor(a " respuestas oportunas a las necesidades de salud de los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 en el uso del S+S, !estionando " !arantizando el acceso de los mismos a los diferentes %roveedores. ORDEN DE SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA-ESPECIALI)ADA DE SALUD# -ormato con el que la *9S/*/<.*=9 avala el servicio que ser' prestado posteriormente a los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 por un %roveedor de Salud 0.ooperativa, %?M$S, $mpresa de Salud o mdico tratante concertado o no1. PROCEDIMIENTO M"DICO .UIR$RGICO AM%ULATORIO# $s el procedimiento quir&r!ico 0independientemente de que la intervencin sea ma"or o menor o que la anestesia sea local, re!ional o !eneral1 o el tratamiento mdico de una enfermedad que no requiere hospitalizacin, internacin o pernocta en el $stablecimiento de Salud. $s condicin necesaria " e:clu "ente, que el 0la1 +M%+R+D60+1 no pase la noche en la *nstitucin de Salud, lue!o del procedimiento mdico o quir&r!ico. $ste procedimiento es amparado por el S+S si e:iste un dia!nstico corroborado con los e:'menes complementarios. PROTESIS# %ieza o dispositivo que reemplaza a un r!ano, miembro o estructura " que tie ne la finalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad o estructura del r!ano ori!inal. ORTESIS# Dispositivo o aparato e:terno, frulas, a"udas tcnicas " soportes usados en orto pedia " fisioterapia, que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades que corri!en o facilitan la e#ecucin de una accin, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de ener!(a, ma"or se!uridad " me#orar la funcin de partes mviles del cuerpo.

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II!

O%'ETO DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD

A. Re!ir las relaciones entre la *9S/*/<.*=9 " los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 en materia de actividad de salud. B. $stablecer el marco re!lamentario para el control, vi!ilancia, supervisin, autorizacin, re!ulacin " funcionamiento del Sistema +utoadministrado de Salud. C. *ndemnizar los !astos incurridos por los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 inscritos en el S+S, por concepto de ;ospitalizacin, .iru!(a " Maternidad, Servicios 6dontol!icos, Medicina +mbulatoria 0todas las especialidades de .onsultas, ,aboratorios, R:, $studios $speciales " -armacia1, +tencin %rimaria de Salud 0+%S1, ba#o las condiciones " l(mites establecidos por este .69D*.*69+D6 " el propio Sistema +utoadministrado de Salud. Se inclu"e la indemnizacin por +ccidentes %ersonales, Se!uro de 5ida " Servi cios -unerarios. 4. %rever el desarrollo de acciones con el ob#etivo de fomentar la atencin de salud inte!ral 0preventiva, curativa " rehabilitadora1 a traba#adores 0as1 " sus familiares. III! %ASES LEGALES

$l Sistema +utoadministrado de Salud 0S+S1 de los 0as1 traba#adores 0as1 del Ministerio del %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin, constitu"e un sistema sin fines de lu cro, destinado a atender los problemas de salud del personal " su !rupo familiar b'sico, den tro del conte:to de la previsin social contemplada en la .onstitucin de la Rep&blica Bolivariana de 5enezuela. /iene como bases le!ales fundamentales las si!uientes2 ,os art(culos 3C, 34 " 38 de la .onstitucin de la Rep&blica Bolivariana de 5enezuela 0la salud como Derecho fundamental !arantizado por el $stado1. ,a ,e" del $#ercicio de la Medicina 0art(culos 44 " 48 ejusdem1. ,e" 6r!'nica de %revencin, .ondiciones " Medio +mbiente de /raba#o 0,6%.?M+/1.

B+S$S ,$D+,$S %+R+ ,+ *9.,<S*=9 $9 $, S+S2 $l servicio del S+S se emitir' en base a las declaraciones e informes suministrados por los0as1 +M%+R+D6S0+S1 a la *9S/*/<.*=9, las cuales se tomar'n como veraces " completas. Se establece que el presente .69D*.*69+D6, .l'usulas " cualquier otro +ne:o, forman parte de la base le!al del S+S. *9/$R%R$/+.*=9 E<RFD*.+2 ,a interpretacin #ur(dica de las disposiciones referente a los Beneficios de Salud de los +M%+R+D6S 0+S1 estar' a car!o de la *9S/*/<.*=9.

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IV!

ESTRUCTURA DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD

$l Ministerio del %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin, prestar' al!unos servicios mdicos asistenciales de las especialidades b'sicas 0medicina !eneral, medicina inter na, !inecolo!(a, pediatr(a, nutricin1 para lo cual or!anizar' " coordinar' a travs de la Direccin Deneral de Recursos ;umanos, desde el punto de vista estructural " funcional los espacios " equipos necesarios para su efectivo cumplimiento. +simismo, la *9S/*/<.*G9 or!anizar' los espacios " establecer' los procesos o tr'mites administrativos del S+S. SITUACI N GEOGR/&ICA# $l S+S inclu"e el 'rea de atencin mdica propiamente dicha " las oficinas de solicitud " tr'mite de procesos. /odas las 'reas del S+S est'n ubicadas en la %lanta Ba#a de la /orre Ministerial, +venida <niversidad, $squina $l .horro, Sector ,a ;o"a da, .aracas, Distrito .apital. ESTRUCTURA ORGANI)ATIVA DEL /REA DE ASISTENCIA M"DICA# $l S+S prestar' sus servicios de asistencia mdica, ba#o las si!uientes condiciones2 A1 <na consulta de Medicina Deneral " de *nterconsulta de otras especialidades se!&n coordinacin del !rupo de traba#o. $sta consulta labora de lunes a viernes AB horas 0Ham-Hpm1, en B turnos cubiertos por B mdicos especialistas en Medicina Deneral *nte!ral " con e:periencia en la asistencia inte!ral al adulto, al ni o " a la mu#er. B1 <na consulta de %ediatr(a, atendida por especialista con post!rados " e:periencia en la actividad. -uncionar' B d(as a la semana en el horario de Ham a Apm, en la que se cubrir'n consultas de se!uimiento " control de ni o sano, as( como, consultas por patolo!(as " de ur!encias de ser necesario. C1 <na consulta de Dinecolo!(a " 6bstetricia, atendida por especialista con post!rados " e:periencia en la actividad. -uncionar' B d(as a la semana en el horario de Ham a Apm, en la que se har' consulta de se!uimiento " control a la mu#er, as( como, consultas de patolo!(as " de ur!encias de ser necesario. Brindar' servicio de se!uimiento del $mbarazo 0control prenatal1. 41 <na consulta de 9utricin atendida por un0a1 ,icenciado0a1 especializado0a1 en la actividad. -uncionar' de lunes a viernes en el horario de 32C7am a AB2C7pm " de A2C7pm a 42C7pm. ESTRUCTURA ORGANI)ATIVA DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD# $l S+S prestar' sus servicios administrativos, ba#o las si!uientes condiciones2 A1 $stablecida en B 'reas de oficinas, en donde se llevar'n todos los procesos correspondientes al S+S. B1 ;orario de traba#o2 lunes a viernes de 32C7am a AB2C7pm " de A2C7pm a 42C7pm.

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C1 ,os horarios de atencin en cada proceso 0reembolsos, carta aval, atencin primaria, farmacia, etc.1 pueden sufrir cambios de acuerdo a la din'mica de traba#o del S+S " los mismos ser'n realizados ba#o los lineamientos de la Direccin Deneral de Recursos ;umanos de la *9S/*/<.*=9. &UNCIONES DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD# $l S+S tendr' entre otras las si!uientes actividades2 a1 +sesorar en materia de salud a la *9S/*/<.*=9 " en especial a su Direccin Deneral de Recursos ;umanos. b1 -omentar " promover la cultura de salud entre los miembros del equipo del S+S, as( como, entre todos0as1 los 0as1 traba#adores 0as1 de la *9S/*/<.*=9. c1 /ener conocimiento pleno del presente .ondicionado, en especial de las normas " re!ulaciones en el establecidas. d1 ;acer cumplir de manera estricta las normas " re!ulaciones, emanadas del presente .69D*.*69+D6. e1 %romover la constante comunicacin entre los miembros del equipo, as( como, con las instancias de todos los niveles involucradas en la actividad que atienden. f1 %romover la informacin en materia de salud " de la din'mica del S+S en funcin de lo!rar el me#or desenvolvimiento posible de los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 dentro del mismo. !1 6bservar la realizacin de procedimientos, analizar documentos, informacin estad(stica e indicadores para evaluar a travs de ellos la produccin, rendimiento, calidad " oportunidad de los servicios prestados " aplicar las medidas correctivas oportunas. h1 .oordinar " mantener la comunicacin con los %restadores de Servicio de Salud, siempre en funcin de una me#or atencin a los +M%+R+D6S 0+S1. i1 $n los casos necesarios ne!ociar con los %restadores de Servicio los me#ores precios para una situacin dada, en funcin del Baremo. #1 %romover constantemente el cumplimiento del Baremo establecido. I1 Denerar +lertas " +sesorias a los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 sobre el consumo " a!ota miento de las coberturas del S+S. l1 +tender situaciones " reclamos planteados por los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1. m1 5i!ilar la calidad de los servicios, inclu"endo el trato a los 0as1 +M%+R+D6S 0+S1. n1 -i#ar pol(ticas " estrate!ias para contribuir a conservar " me#orar el ambiente laboral. o1 Denerar la informacin estad(stica que sea necesaria de acuerdo a la actividad realizada. p1 $stablecer mecanismos que permitan identificar oportunamente las desviaciones en los servicios pautados con los %roveedores de Salud, con el fin de definir e implementar las acciones correctivas necesarias.

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ADICIONALMENTE EN EL CASO DEL PERSONAL M"DICO# q1 ,levar a cabo la actividad mdica asistencial con la calidad adecuada, siempre dentro de los %rincipios Jticos " Deontol!icos. r1 Dar solucin a las situaciones de salud que se presenten, ur!entes o no, dentro de los l(mites " posibilidades que brinda la infraestructura tcnica " material del 'rea asistencial. s) +sesorar constantemente a la *9S/*/<.*=9, as( como, a los +nalistas " .oordinadores de la actividad administrativa del S+S en funcin de validar dia!nsticos, se!unda opinin, aclarar trminos " conceptos tcnicos de la medicina, evaluaciones pre " post-operatorias para carta aval) as( como) cuanto apo"o sea necesario desde el punto de vista de las especialidades que e#ercen. t1 Denerar $ducacin en Salud de manera permanente CONDICIONES PARTICULARES ARTICULO 1# DE&INICION DEL (LA) AMPARADO(A)0 Se define como +M%+R+D60+1 a toda persona sin l(mites de edad que labore en la *9S/*/<.*=9, ba#o las diferentes fi!uras 0fi#o o contratado1 establecidas) as( como, al personal #ubilado0a1 " pensionado0a1. Se consi dera tambin ba#o este trmino a los FAMILIARES beneficiados por el S+S. ARTICULO 2# DE&INICION DE &AMILIARES0 Se definen como familiares Beneficiarios del S+S, las si!uientes personas2 a1 .n"u!e o la persona que conviva le!almente con el /raba#ador0a1, sin l(mites de edad. b1 ;i#os0as1 del /raba#ador0a1 hasta los C7 a os de edad que dependan econmicamente de l 0ella1. c1 %adre " Madre sin l(mites de edad. ,os 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 deber'n estar inscritos 0as1 en el S+S, para lo cual deber'n indicar apellidos, nombres " cdula de identidad. ,a .obertura de los 0as1 hi#os 0as1 comenzar' desde su nacimiento, siempre " cuando se formalice su inclusin en el S+S, dentro de un mes si!uiente a la fecha de nacimiento. $n el caso que el 0la1 neonato al nacer presente al !una enfermedad se activar' autom'ticamente su cobertura de ;ospitalizacin " .iru!(a. $s condicin e:presa que al momento de ser solicitada la inclusin en el S+S, el 0la1 /raba#ador0a1 debe suministrar la informacin requerida " completa de sus familiares, tales como2 a1 %adres2 .opia certificada de la %artida de 9acimiento del 0la1 /raba#ador0a1 " fotocopia de la .dula de *dentidad de ambos %adres. b1 ;i#os 0as12 .opia certificada de la %artida de 9acimiento de los hi#os0as1 " fotocopia de la .dula de *dentidad de los mismos0as1.

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c1 .n"u!e2 .opia certificada del +cta de Matrimonio .ivil o .oncubinato " fotocopia de la .dula de *dentidad del 0la1 .n"u!e. ,a respectiva *nscripcin o Desincorporacin de -amiliares, se realizar'n ante las 6ficinas del S+S. $n el supuesto de que ambos .n"u!es o .oncubinos traba#en en la *9S/*/<.*=9, podr'n optar por las si!uientes alternativas2 A. .ada uno podr' ser participante del S+S por separado e incluir a los %adres de cada uno de ellos, pero slo uno, podr' incluir en el %lan a los hi#os habidos en com&n. B. Si la pare#a est' inscrita en el S+S " uno de ellos termina su Relacin ,aboral con la *9S/*/<.*=9, el 0la1 /raba#ador0a1 que manten!a la Relacin de /raba#o podr' inscribir a su .n"u!e o .oncubino0a1. C. $n caso de que uno de los .n"u!es o .oncubino 0a1 termine su Relacin ,aboral con la *9S/*/<.*=9, el /raba#ador que manten!a la Relacin de /raba#o, podr' inscribir a los 0as1 hi#os 0as1 en com&n, que su pare#a ten(a *nscritos. 4. <no de los dos .n"u!es o .oncubino0a1 podr' ser el /itular e incluir a su pare#a, hi#os0as1 habidos en com&n " los %adres del /itular. 8. Si e:isten hermanos0as1 traba#ando en la *9S/*/<.*=9, slo uno de ellos podr' incluir en el S+S a los %adres. ARTICULO 3# SOLICITUD + CERTI&ICADOS INDIVIDUALES0 $l 0,a1 /raba#ador 0a1 recibir' toda la informacin necesaria para su inclusin en el S+S por parte de la *9S/*/<.*=9, durante el %roceso de *n!reso a la misma. De i!ual forma el /raba#ador0a1 debe completar la respectiva %lanilla de +filiacin, en la que se debe indicar los nombres del /raba#ador0a1 " de los -amiliares Beneficiarios si los hubiere, as( como, cualquier otra informacin relacionada con la identificacin de los mismos. ARTICULO ,# &EC(A E&ECTIVA DEL COMIEN)O DEL SERVICIO PARA EL (LA) TRA! %A'ADOR(A)0 <na vez formalizado el *n!reso del0la1 /raba#ador0a1 a la *9S/*/<.*=9 " realizado el tr'mite pertinente ante el S+S por parte del /raba#ador0a1. ARTICULO 1# &EC(A E&ECTIVA DEL COMIEN)O DEL SERVICIO PARA LOS &AMILIA! RES0 <na vez que el0la1 /raba#ador0a1 formalice ante el S+S, la inscripcin de los -amiliares Beneficiarios, siempre " cuando cumpla con los Recaudos " Requisitos pertinentes. ARTICULO 2# PLA)OS DE ESPERA0 Si el /raba#ador0a1 no entre!a los recaudos o formaliza la *nscripcin de sus -amiliares Beneficiarios ante el S+S, dentro de los primeros treinta di's calendarios a su in!reso a la *9S/*/<.*=9, tendr' un lapso o plazo de espera de tres 0C1 meses para hacerse efectivo el Servicio de Salud. ARTICULO 3# PAGO DE PRIMAS0 $l tradicional mecanismo del %a!o de %rima 96 +%,*.+ para esta forma de +utose!uro "a que la propia *9S/*/<.*=9 se encar!ar' del mane#o del

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presupuesto destinado a esta actividad " de los tr'mites relacionados. %or lo tanto, los0las1 +M%+R+D6S 0+S1 quedan e:entos del pa!o de este concepto. ARTICULO 4# VIGENCIA DE LA POLI)A0 ,a 5i!encia del Servicio de Salud ser' de un 0A1 a o " teniendo en cuenta las caracter(sticas de traba#o del S+S, desde el primero 0A1 de ene ro hasta el treinta " uno 0CA1 de diciembre del mismo a o. ,a Renovacin del Servicio de Salud para los0as1 +M%+R+D6S0+S1 ser' de manera autom'tica al a o si!uiente, sin necesidad de entre!ar nuevos recaudos siempre " cuando no ha"a cambiado el Drupo de Beneficiarios u otros datos que fuera necesario modificar o actualizar. ARTICULO 5# DATA DE TRA%A'ADORES(AS)0 ,a *9S/*/<.*=9 proporcionar' de manera permanente " en constante actualizacin al S+S, el ,istado o 9mina de /raba#adores 0as1, a los fines de !arantizar la oportuna " efectiva prestacin del Servicio de Salud. ARTICULO 10# AVISOS + COMUNICACIONES0 /oda comunicacin que el +M%+R+D6 0+1 diri#a a la *9S/*/<.*=9 deber' realizarse por escrito, identific'ndose adecuadamente con la respectiva fotocopia de su cdula de identidad u otros documentos que fueran necesarios. ARTICULO 11# SELECCI N DE MEDICOS + E*TENSION GEOGRA&ICA0 $l 0la1 +M%+R+D6 0+1 podr' ele!ir libremente el %restador de Servicio de Salud 0.l(nica, ;ospital, Mdi cos " .iru#anos1 que le pueden prestar los servicios requeridos, siempre " cuando dichos .entros " %rofesionales estn le!almente autorizados. ,os +M%+R+D6S deber'n acudir a los %restadores de Servicio de Salud " %rofesionales, que se encuentren incluidos dentro de la Red de .l(nicas con las cuales nuestra *9S/*/<.*=9 tiene .onvenios de /raba#o. ;abr' circunstancias en las que el0la1 +M%+R+D60+1 recibir' +tencin en %restadores de Servicios de Salud, que no estn incluidos en el ,istado de Red de .l(nicas antes menciona do, a saber2 A- P6r Pr787r79cia P7rs69al# en este caso el0la1 +M%+R+D60+1 podr' acudir al Mdico o .entro de Salud de su preferencia o confianza. $l S+S cubrir' los !astos de acuerdo al Baremo de %recios " S*$M%R$ por la v(a del R$$MB6,S6, siendo obli!acin del +M%+R+D6 0+1 pa!ar las diferencias de .ostos que pudieran producirse en cuanto a los servicios recibi dos. B- Car:c;7r <7 la Si;=aci>9 <7 Sal=< 2 Se refiere a aquellas circunstancias en que el 0la1 +M%+R+D6 0+1 sufre una situacin DR+5$ de salud " es llevado a un %restador de Servicio de Salud con el cual no tenemos .onvenios de /raba#o, pero la situacin mdica que presenta compromete de manera inmediata la vida o impiden su traslado a una de la Red de .l(nicas " %restadores de Servicios, con las que traba#amos. Se inclu"en en este caso2 los accidentes !raves con peli!ro para la vida, ciru!(as de e:trema emer!encia, estado de shocI, situaciones con prdida del conocimiento 0estado de coma1.

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$n estos casos compete al S+S evaluar la situacin " acometer las acciones necesarias para mane#arla de manera e:cepcional, siempre en funcin de que sea prioridad lo!rarse la atencin del 0la1 +M%+R+D6 0+1 en un .entro de Salud, con el cual ten!amos .onvenio de /ra ba#o " ba#o los l(mites que impone el presente .ondicionado. Debe tenerse en cuenta que al no tener .onvenio de /raba#o con un .entro de Salud, esta puede reservarse el Derecho de 9o .ontinuar con la atencin del caso, una vez brindadas las condiciones " medidas b'sicas de apo"o a la $mer!encia en cuestin. C- L6cali?aci>9 G76@r:8ica2 por encontrarse el 0la1 +M%+R+D6 0+1 en una localizacin !eo!r'fica en la cual no ten!a acceso a un .entro de Salud de la Red de .l(nicas " %restadores de Servicios, se proceder' de la si!uiente manera2 a1 Si es una Situacin $lectiva se proceder' como lo indicado en primer numeral 0contra reembolso1) b1 Si se trata de una $mer!encia se proceder' como lo indicado en el se!undo numeral 0coordinacin con el S+S1. ARTICULO 12# CONCEPTOS %ASICOS DEL PAGO DE INDEMNI)ACIONES0 $l %a!o de las *ndemnizaciones se efectuar' al /raba#ador 0a1 " en caso de que el mismo hubiese fallecido antes del %a!o, entonces se har' a sus .ausahabientes, en base a la documentacin pertinente2 +cta de Defuncin, Declaracin de ;erederos <niversales, .ertificados Mdicos debidamente autorizados, *nformaciones de ;ospitales " .l(nicas le!almente autorizadas " otros documentos como -acturas concernientes a servicios e:presamente cubiertos por el S+S " dispensados a los 0las1 +M%+R+D6S 0+S1. %ara obtener la *ndemnizacin el 0la1 /raba#ador0a1 deber' formular una Reclamacin acompa ada de los Recaudos 6ri!inales anteriormente se alados, dentro de los treinta 0C71 d(as calendarios, a partir del evento de salud. Si no se formaliza la Reclamacin en el lapso indi cado, el0la1 /raba#ador0a1 perder' el Derecho a la *ndemnizacin que otor!a el S+S, a e:cepcin de que demuestre feacientemente que no lo realiz oportunamente por .ausa de -uerza Ma"or o .aso -ortuito. $l0,a1 /raba#ador0a1 queda obli!ado no solo a dar +viso a la *9S/*/<.*=9 " a presentar todos los Recaudos mencionados anteriormente, sino que tambin adoptar' " permitir' que se adopten, todas las medidas que fueren razonables para reducir al m(nimo las consecuencias del +ccidente o de la $nfermedad que motiv la ;ospitalizacin o *ntervencin @uir&r!ica. $n el caso de +ccidente, el0la1 /raba#ador0a1 estar' en la obli!acin de entre!ar una Declaracin por $scrito suministrando todos los datos acerca de dicho evento, que razonablemente se le pudieran e:i!ir, as( mismo entre!ar' los documentos #ustificativos que pudieran ser necesarios o que la *9S/*/<.*=9 considere oportuno e:i!irle respecto a la Reclamacin. De i!ual manera, el +M%+R+D6 queda obli!ado a .ertificar la e:actitud de sus Reclamaciones, mediante una Declaracin hecha ba#o #uramento o en cualquier otra forma le!al, as( como autorizar a cuantos mdicos le atendieren a proporcionar a la *9S/*/<.*=9, cualquier

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informacin acerca de su estado f(sico, historia cl(nica " dem's circunstancias que ori!inaron su Reclamacin. $l lapso de tiempo para el pa!o o reembolso de la *ndemnizacin ser' de cuarenta " cinco 0481 d(as calendarios, desde el momento de considerarse .ompletada " +ceptada la mencio nada Solicitud. ARTICULO 13# CO%ERTURA DEL SAS# ,a .obertura es la cuant(a obtenida a travs de c'lculos estad(sticos>actuariales que tienen en cuenta no solo la disponibilidad de recursos por parte de la *9S/*/<.*=9, sino especialmente, las caracter(sticas de la poblacin a beneficiar, en cuanto a la morbilidad, siniestralidad, etc. +ctualmente est'n previstas las si!uientes .oberturas " Subcoberturas2

CONCEPTO
;ospitalizacin " .iru!(a 0por a o por enfermedad por persona1K Maternidad2%arto 9ormal, .es'rea, +borto ">o .ureta#e <terino Dastos +mbulatorios +dquisicin de %rtesis, *mplantes ">o *n#ertos @uir&r!icos %ediatr(a 0.onsultas de 9i o Sano1 6dontolo!(a Monturas " .ristales +ccidentes %ersonales Se!uros de 5ida Servicios -unerarios

TRA%A'ADOR
Bs. 37.777,77 Bs. C7.777,77 *mpl(citos en ; " . Bs. A7.777,77 9o aplica *mpl(citos en ; " . Bs. A.777,77 Bs. B7.777,77 Bs. B7.777,77 Bs. AH.777,77

%ENE&ICIARIO
Bs. 37.777,77 Bs. C7.777,77 *mpl(citos en ; " . Bs.A7.777,77 Bs. C.777,77 *mpl(citos en ; " . Bs. A.777,77 9o +plica 9o +plica Bs. AH.777,77

,a Subcobertura de Maternidad solo aplica para el0la1 /raba#ador0a1 " su .n"u!e. K $sta modalidad de .obertura 0por evento, por persona, por a o1 representa disponer del total de la .obertura Deneral 0Bs. 37.777,771 en cada $ventualidad de Salud D*-$R$9/$ 0desde el %unto de 5ista Dia!nstico1, durante su respectiva vi!encia. ARTICULO 1,# MODI&ICACION DE LA CO%ERTURA0 Durante el per(odo de 5i!encia, ser' facultad de la *9S/*/<.*69 realizar modificaciones de la .obertura, as( como, la *nclusin de cualquier otra Subcobertura +dicional que los estudios " an'lisis pertinentes demuestren

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su necesidad " factibilidad de ser, siempre en Base a la Disponibilidad Real de Recursos para ello. ARTICULO 11# GASTOS AMPARADOS0 ,os Dastos amparados por el S+S son aquellos en los que razonablemente incurra el0la1 +M%+R+D60+1 a consecuencia de las contin!encias previstas " cu"os l(mites m':imos, son los indicados en el .uadro de .oberturas. 1101# A;79ci>9 PriAaria <7 Sal=< (APS)#

$l Servicio de +%S inclu"e el con#unto de consultas mdicas a las que pueden acceder los0as1 +M%+R+D6S0+S1 del S+S del Ministerio del %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin. %or concepto se refiere a todas aquellas consultas o intervenciones mdicas con car'cter preventivo o de chequeo anual. *nclu"e tambin la realizacin de estudios o e:'menes complementarios que corres pondan siempre " cuando estos sean indicados por %rofesionales de la Salud. 9o se autorizan los estudios o e:'menes de complacencia ">o autoindicados. ,as consultas, e:'menes " estudios se podr'n realizar en .entros %restadores de Servicio con los cuales la *9S/*/<.*=9 ten!a el respectivo .onvenio de /raba#o. ,a *9S/*/<.*=9 a travs del S+S ofrece la posibilidad de .onsultas de Medicina Deneral " Medicina *nterna inicialmente " pro!resivamente se incorporar'n %ediatr(a " Dinecolo!(a. $stos Servicios adem's de ofrecer soluciones de asistencia " consulta en esas especialidades, pueden constituir punto de partida para el acceso de los0as1 +M%+R+D6S 0+S1 a .onsultas con otras $specialidades en otros .entros, a travs de la 6RD$9 D$ R$-$R$9.*+ MJD*.+ por parte de los $specialistas del S+S. ,as .onsultas " $studios a los que se tendr' acceso durante un a o, depender' de la edad " se:o del +M%+R+D6 " se relacionan en el si!uiente cuadro2 GRUPOS ET/REOS ATENCI N CANTIDAD ANUAL ((AS! TA)

NEONATOS .onsulta de 9eonatolo!(a $studios de Rutina2 -enilcetonur(a, ;ipotiroidismo, Dalactosemia A A

07 a C7 d(as1

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LACTANTE MENOR .onsulta de %ediatr(a 9i o0a1 Sano0a1 0una 07A1 por mes1 $studios de rutina2 ;ematolo!(a .ompleta $:'menes de ;eces " de 6rina LACTANTE MA+OR .onsulta de %ediatr(a 0una cada cuatro 0741 meses12 0A a B a os1 $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta, $:amen de ;eces " 6rina. PRE!ESCOLAR .onsulta de %ediatr(a $studio de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta, $:amen de ;eces " 6rina. + los 3 aB6s# $valuacin 6ftalmol!ica + los 1 aB6s# $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea. $:amen de ;eces " 6rina. ESCOLAR .onsulta de %ediatr(a $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea. $:amen de ;eces " 6rina ADOLESCENTE .onsulta %ediatr(a o Medicina *nterna $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea. $:amen de 6rina, /(tulos +ntirubelicos para la Mu#er Eoven MU'ER 'OVEN + DE EDAD MEDIA A A A A A B A A A A

AA A

0A a AB meses1

0B a L a os1

0H a AB a os1

0AB a B4 a os1

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Mu#eres2 desde A8 hasta C4 a os

.onsulta Dinecol!ica $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea, $:amen de ;eces " 6rina, .itolo!(a, $cosono!rama %lvico .olesterol " /ri!licridos 5DR,>5*; .onsultas Dinecolo!(a $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea, $:amen de ;eces " 6rina. .itolo!(a +nual, $cosono!rama %lvico .olesterol " /ri!liceridos 5DR,2 Mamo!raf(a Desintometr(a 6sea .alcio " -sforo $co Mamario $cosono!rama

A A A A B A A A A A A A <no 07A1 en cada .onsulta A A A A

Mu#eres2 desde C8 hasta 8M a os

Mu#eres2 desde C8 hasta 8M a os

Mu#eres2 desde L7 a os

.onsulta de Dinecolo!(a Mamo!raf(a +nual .itolo!(a +nual $cosono!rama (OM%RE 'OVEN + DE EDAD MEDIA $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea, $:amen de ;eces " 6rina, .itolo!(a, $cosono!rama %lvico .olesterol " /ri!licridos 5DR,>5*; .onsultas de <rolo!(a +nti!eno %rost'tico $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea, $:amen de ;eces " 6rina. .olesterol " /ri!liceridos $:amen de %rstata +nual

;ombres2 desde B8 hasta 47 a os

A A A B A A A A

;ombres2 desde 4A hasta 8M a os ;ombres2 desde L7 a os

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TERCERA EDAD A;79ci>9 <7 A<=l;6(a) MaC6r Sa96s (20 aB6s C A:s) .onsulta de Deriatr(a $studios de Rutina2 ;ematolo!(a .ompleta " @u(mica San!u(nea, $:amen de ;eces " 6rina. A A

;ombres " Mu#eres2 desde L7 a os

1102# C=ar;6s <7 (6sDi;ali?aci>9 2 Dastos por .oncepto de ;abitacin " +limentacin, mientras dure la hospitalizacin en un .entro de Salud, siempre " cuando la misma ha"a sido prescrita por los mdicos tratantes.

1103# Sala <7 T7raDia I9;79siEa# Dastos incurridos por el +M%+R+D6 por concepto de ;ospitalizacin en /erapia *ntensiva, sin superar las cantidades m':imas establecidas en el .uadro de .oberturas del S+S.

110,# Gas;6s ClF9ic6s C EsD7cial7s# Son los !astos en que incurre el0la1 +M%+R+D60+1 mientras dure la hospitalizacin " los cuales se indican a continuacin2 @uirfano. Derecho " Material de +nestesia. 6:(!eno. /ransfusin de San!re. Radiolo!(a. $:'menes de ,aboratorio. Medicamentos. Material @uir&r!ico " de .ura. $:'menes $speciales de Dia!nsticos 0biopsias, ultrasonidos1. +mbulancia.

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,os montos a *ndemnizar por cada uno de los conceptos ser'n los realmente incurridos, pero sin superar las cantidades establecidas para cada uno de ellos se!&n el Baremo de %recios por Servicios de Salud. 1101# (696rari6s <7 Cir=Ga96s#

Dastos en que incurre el 0la1 +M%+R+D60+1 por pa!os a .iru#anos 0o mdicos1 que participaron en la intervencin quir&r!ica o actuaron profesionalmente en el caso) tales ;onorarios est'n su#etos a los l(mites m':imos establecidos en el .uadro de .oberturas " el Baremo de %recios por Servicios de Salud.

Si en el curso de una intervencin quir&r!ica se efectuasen dos 07B1 m's operaciones dife rentes, el %a!o por ;onorarios de .iru#anos ser' el correspondiente al de ma"or monto, pero sin superar, en todo caso, el l(mite m':imo establecido en el Baremo de %recios por Servicios de Salud. 1102# S7rEici6 <7 AAb=la9cias#

Dastos ocasionados por Servicios de +mbulancias en casos de $mer!encias con o sin ;ospitalizacin, se considerar'n dentro del monto disponible para el evento en cuestin. ,os Dastos por conceptos de Servicio de +mbulancia ser'n pa!ados por la v(a del Reembolso.

1103# Gas;6s D6r Visi;as MH<icas# Dastos en que incurre el +M%+R+D60+1 por concepto de ;onorarios derivados de las visitas de los mdicos tratantes. $l trmino 5*S*/+ si!nifica una entrevista personal entre el +M%+R+D60+1 " el profesional de la salud, no incluir' llamadas telefnicas u otra forma de comunicacin, en la cual el mdico no e:amine personalmente al +M%+R+D60+1 en el respectivo .entro de Salud.

%or cada d(a de hospitalizacin se reconocer' solo una 07A1 visita mdica realmente efectuada e:cepto en los casos de intervenciones quir&r!icas que requieran m's de cinco 0781 d(as de hospitalizacin, en los cuales se reconocer' hasta tres 07C1 visitas el primer d(a. 1104# Ma;7r9i<a< C Obs;7;ricia# Dastos en que incurre la +M%+R+D+ con motivo de estar en estado de Dravidez, vocablo que inclu"e el consi!uiente nacimiento o aborto natural. $l Reembolso por este concepto ser' &nico. ,a +M%+R+D+ tendr' cubiertas las consultas, e:'menes " estudios correspondientes al %ro!rama de +tencin a la $mbarazada 0%re-natal1, se!&n el si!uiente cuadro2

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.onsulta 6bstetricia $cosono!rama ;ematolo!(a .ompleta Dlicemia, <rea, .reatinina, /ipa#e, 5DR,, ;*5 " /o:oplasmosis $:amen de ;eces " 6rina

<na 07A1 .onsulta cada mes <no 07A1 en cada .onsulta Se!&n *ndicaciones Mdicas Se!&n *ndicaciones Mdicas

,as .es'reas " .ureta#es se consideran .asos $speciales de .iru!(a " el Monto +probado para cubrirlas es el mismo que para el %arto 9ormal.

1105# Tra;aAi79;6s M79;al7s#

Se dar' cobertura para hospitalizacin " tratamiento por $nfermedades Mentales, siempre " cuando los mismos ha"an sido ordenados por un %rofesional de la %siquiatr(a " entendindose por $nfermedades Mentales las previstas en el .lasificador *nternacional de $nfermedades 0.*$-A71, para /rastornos Mentales de la 6r!anizacin Mundial de la Salud 06MS1, secciones octava " novena.

11010# E987rA7<a<7s C69@H9i;as# Son los Dastos incurridos por concepto de tratamiento de $nfermedades o Defectos -(sicos .on!nitos.

ARTICULO 12# PROCESOS0 Se describen los %rocesos " sus caracter(sticas, a los cuales tendr'n acceso los0as1 +M%+R+D6S0+S12 1201# EMERGENCIAS# INGRESO DE URGENCIA-EMERGENCIA0 %ara acceder al .entro de Salud en caso de <r!encia>$mer!encia2

A. $l 0la1 +M%+R+D60+1 debe acudir preferiblemente al Servicio de $mer!encia del .entro de Salud, con el cual la *9S/*/<.*=9, ten!a un .onvenio de /raba#o. B. <na vez en la $mer!encia del .entro de Salud el0la1 +M%+R+D60+1 deber' identificarse presentando su .dula de *dentidad o en su defecto el .arnt que le identifica como /raba#ador de la *9S/*/<.*=9. C. $l Nrea de +dmisin del .entro de Salud, deber' llamar a la O<nidad de $mer!encia B4 ;oras de la Derencia Servicios de Salud de la .+9/5P 07377-BBL33MB1, para validar que el +M%+R+D6 sea beneficiario del S+S.

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4. <na vez verificada esta informacin la O<nidad de $mer!encia B4 ;oras de la Derencia Servicios de Salud de la .+9/5P, otor!ar' la autorizacin para el *n!reso del 0la1 +M%+R+D6 0+1. 8. $l .entro de Salud proceder' a dar la +tencin Mdica necesaria al +M%+R+D60+1 " a elaborar la documentacin respectiva 0*nforme Mdico, *ndicaciones " %resupuesto, entre otros1 para enviarla a la Derencia Servicios de Salud de la .+9/5. L. ,a Derencia Servicio de Salud de la .+9/5 analizar' dicha documentacin haciendo los a#ustes que considere necesario en base al Baremos o ,istados de %recios " .onvenios " emitir' el .ompromiso %reliminar por la +tencin brindada. H. %osteriormente la Derencia Servicio de Salud de la .+9/5, remitir' al S+S toda la informacin " documentacin relacionada con la +tencin prestada.

1202# ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS)# ATENCI N PRIMARIA EN SALUD (APS)0 $s el con#unto de prestaciones que se le brinda al0a la1 +M%+R+D60+1 para la realizacin de un dia!nstico precoz, tratamiento oportuno " se!uimiento, contribu"endo a la prevencin de la enfermedad " al mantenimiento de la salud. .ubre el control pre " post natal, el control de ni o0a1 sano0a1 " el control !inecol!ico " urol!ico con los correspondientes e:'menes de laboratorio e ima!enolo!(a se!&n la edad " el se:o. ATENCI N AM%ULATORIA ESPECIALI)ADA0 $s la atencin mdica, no quir&r!ica " no intervencionista, brindada por un %rofesional de la Medicina, especialista en una o m's de las disciplinas de esta ciencia " en la cual ha mediado interconsulta por el %rofesional Deneral de la Salud. .omprende la asistencia ambulatoria especializada en consultas, realizacin de actividades asistenciales dia!nsticas, teraputicas " de rehabilitacin. ALCANCE DE LA ATENCI N AM%ULATORIA ESPECIALI)ADA0 ,a +tencin +mbulatoria $specializada cubre la asistencia ambulatoria a travs de consultas de cardiolo!(a, nefrolo!(a, endocrinolo!(a, psiquiatr(a, dermatolo!(a, !astroenterolo!(a, neumonolo!(a, traumatolo!(a, ortopedia, oftalmolo!(a, odontolo!(a, terapias de trastornos espec(ficos del desarrollo psicomotor, trastornos !eneralizados del desarrollo, par'lisis cerebral, trastornos del len!ua#e " la fonacin. +dem's de labora torio cl(nico, radiolo!(a especializada " otros procedimientos dia!nsticos " teraputicos.

,os Servicios de +tencin +mbulatoria $specializada se realizar'n mediante el establecimiento de .onvenios de /raba#o con %restadores de Servicio, o a travs de la cancelacin al /raba#ador0a1 por medio del respectivo Reembolso.

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@ueda e:cluida de la +tencin %rimaria " $specializada de Salud los servicios que !arantiza el $stado 5enezolano como pol(ticas de salud p&blica, entre las cuales se encuentran2 las *nmunizaciones, .onsultas de .ontrol " /ratamiento para 5irus de *nmunodeficiencia +dquirida 05*;1, /ratamiento -armacol!ico de %soriasis, /uberculosis, ;epatitis, 6steoporosis Severa, +rtritis Reumatoidea, ;ipertensin %ulmonar, -ertilidad, .'ncer, /rasplantes, %ubertad %recoz, entre otras. $n caso de que el $stado 5enezolano a travs de las -armacias de +lto .osto, no dispon!a del respectivo /ratamiento -armacol!ico, dicha situacin ser' analizada en el S+S en con#unto con la Direccin Deneral de Recursos ;umanos de la *9S/*/<.*=9, para su eventual +probacin.

RE.UISITOS + RECAUDOS0 /odos los recaudos se presentar'n en 6ri!inal " dos 0B1 copias simples2 %lanilla de Solicitud de Servicio de +%S. -otocopia de la .dula de *dentidad. -otocopia del .arnet de /raba#ador0a1. -otocopia de la .dula del +M%+R+D60+1 beneficiario 0se!&n el caso1. *nforme Mdico con la fundamentacin del dia!nstico " si es el caso, a cual especialidad debe ser referido el0la1 +M%+R+D60+1, as( como, los estudios solicitados o que correspondan. /odo *nforme Mdico debe tener una vi!encia no ma"or de un 0A1 mes. $l Servicio de +tencin %rimaria ser' realizado en uno de los %restadores de Servicio de Salud, con los cuales la *9S/*/<.*=9 ten!a .onvenio de /raba#o. ,a 6rden de Servicio o .arta +val de +tencin %rimaria de Salud, ser' emitida en un lapso de hasta cinco 0781 d(as h'biles. ACCESO AL SERVICIO0 $l0la1 +M%+R+D60+1 deber' tramitar ante las 6ficinas del S+S, ubicadas en la %lanta Ba#a de la /orre Ministerial, la respectiva solicitud de +tencin %rimaria " $specializada de Salud, mediante la consi!nacin de los recaudos antes mencionados.

,os 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 del interior del pa(s, podr'n enviar toda la documentacin v(a encomienda, de considerarlo necesario. $l S+S enviar' al %restador de Servicio seleccionado, v(a e-mail, copia de la .arta +val del Servicio de +tencin %rimaria solicitado. 1203# &ARMACIA-MEDICAMENTOS# ,os 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 formalizar'n el tr'mite mediante la consi!nacin de la respecti va %lanilla de Solicitud de Medicamentos ante el S+S. $l /r'mite o solicitud de Medicamentos ante el S+S, se re!ir' por las si!uientes premisas2 RE.UISITOS + RECAUDOS0 /odos los recaudos se presentar'n en ori!inal " una 0A1 copia simple.

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*nforme Mdico 6ri!inal, detallado, debidamente firmado " sellado. $l o los dia!nsticos deben estar en correspondencia con el /ratamiento indicado. *ndicaciones Mdicas. Recipe0s1 debidamente firmado " sellado. %lanilla de Solicitud de Medicamentos ante el S+S. -otocopia de la .dula de *dentidad del 0la1 /raba#ador0a1 " del 0la1 +M%+R+D6 0+1 Beneficiario 0a1, se!&n sea el caso. -otocopia del .arnet del /raba#ador. ,os Medicamentos que no estn e:onerados del *mpuesto al 5alor +!re!ado 0*.5.+.1, no ser'n tramitados por esta 5(a, sino ba#o la modalidad de Reembolso, siempre " cuando ven!an acompa ados de los correspondiente recaudos. /ampoco se tramitar'n por esta 5(a los Medicamentos o /ratamientos se alados en el art(culo de $Q.,<S*69$S. ACCESO AL SERVICIO0 $l 0la1 +M%+R+D6 0+1 deber' tramitar ante las 6ficinas del S+S, ubicadas en la %lanta Ba#a de la /orre Ministerial, la respectiva solicitud de Medicamentos, mediante la consi!nacin de los recaudos antes mencionados.

%osteriormente, el +nalista encar!ado tramitar' la 6rden de .ompra al Drupo de %roveedores -armacutico con el que la *9S/*/<.*=9 tiene .onvenio de /raba#o, v(a online. $l interesado retirar' los Medicamentos en la Dependencia o -armacia previamente seleccionada. ,os 0as1 +M%+R+D6S 0+S1 ubicados en el interior del pa(s podr'n enviar los recaudos v(a correo electrnico. De i!ual manera el +nalista del S+S tramitar' la 6rden de compra v(a online. $l interesado retirar' los medicamentos en la Dependencia o -armacia previamente seleccionada. 120,# REEM%OLSOS0 /odos los Reembolsos tendr'n como l(mites los establecidos en el Baremo de %recio por Servicio de Salud del S+S, el cual proviene de la +lianza *nterinstitucional para la Salud. /odas las -acturas a presentar ante el S+S, deben estar emitidas a nombre del Ministerio del %oder %opular para .iencia,/ecnolo!(a e *nnovacin 0M%%./*1, con el n&mero de R*-2 D-B7773HMB-H, las cuales deben cumplir con las normas de emisin de facturas que al efecto establezca el Servicio 9acional *nte!rado de +dministracin +duanera " /ributaria 0S$9*+/1. RE.UISITOS + RECAUDOS0 /odos los recaudos se presentar'n en ori!inal " dos 0B1 copias simples. *nforme Mdico ori!inal, le!ible, detallado, debidamente firmado " sellado. -actura0s1 ori!inal0es1.

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-otocopia de la .dula de *dentidad del 0la1 /raba#ador0a1 " del 0la1 Beneficiario0a1 de ser el caso. -otocopia del .arnet de /raba#ador0a1. %lanilla de Solicitud de Reembolso. ACCESO AL SERVICIO0

$l 0la1 +M%+R+D6 0+1 deber' tramitar ante las 6ficinas del S+S, ubicadas en la %lanta Ba#a de la /orre Ministerial, la respectiva solicitud de Reembolso, mediante la consi!nacin de los recaudos antes mencionados. ,os0as1 +M%+R+D6S 0+S1 ubicados en el interior del pa(s, podr'n enviar toda la documen tacin v(a encomienda, de considerarlo necesario. $l lapso de tiempo para el pa!o del Reembolso ser' de cuarenta " cinco 0481 d(as calendarios, desde el momento de considerarse completada " aceptada la mencionada Solicitud. 1201# CARTA AVAL0 RE.UISITOS + RECAUDOS0 /odos los Recaudos se presentar'n en ori!inal " una 0A1 copia simple. *nforme Mdico detallado, debidamente firmado " sellado. $:'menes que validen el dia!nstico. -otocopia de la .dula de *dentidad del 0la1 /raba#ador0a1 " del 0la1 Beneficiario 0a1 de ser el caso. -otocopia del .arn del /raba#ador. %lanilla de Solicitud de .arta +val. %resupuesto, emitido por %restador de Servicios de Salud que ten!a establecido .onvenio de /raba#o con la *9S/*/<.*=9. $l %resupuesto tendr' una vi!encia de treinta 0C71 d(as calendarios, a partir de la fecha de su emisin. ,a .arta +val tendr' una vi!encia de treinta 0C71 d(as calendarios, a partir de la fecha de su emisin. $l lapso para el tr'mite de la .arta +val ser' de cinco 081 d(as h'biles.
1.

RA)ONES POR LAS CUALES SE PUEDE REC(A)AR UNA CARTA AVAL0 %resupuesto incompleto, sin detalles o por estar a nombre de otra *9S/*/<.*=9. $l *nforme Mdico no es amplio " detallado. ,os resultados de e:'menes o soportes enviados no validan o apo"an el dia!nostico. ,a .obertura se!&n el dia!nstico, "a fue a!otada. $l %aciente no se encuentra incluido en el S+S. %resentacin de Recaudos $:tempor'neos.

B. C. 4. 8. L.

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H. *ncumplimiento in#ustificado a la cita mdica pautada por el S+S. 3. .ulminacin de Relacin ,aboral del 0la1 /raba#ador0a1 con la *9S/*/<.*=9. M. $l %restador de Servicio de Salud no tiene .onvenio de /raba#o con la *9S/*/<.*=9. A7. $videncia de *nformacin -alsa ">o *rre!ularidades Mdicas o +dministrativas, en la emisin de documentos, recaudos requisitos. AA. .uando los /ratamientos, Dia!nsticos o $nfermedades, no est'n cubiertos en el presente .ondicionado. $n todos los casos de .arta +val, se realizar' por parte de los Mdicos del S+S, una $valuacin %revia del +M%+R+D6 tanto desde el punto de vista de e:amen f(sico, como de los estudios que validen el dia!nstico, que motiva la emisin de la .arta +val. +dicionalmente, se realizar' una $valuacin %ost-operatoria a los fines de verificar la realiza cin de la .iru!(a, el momento de sta revisin, ser' tan pronto como la situacin del 0la1 +M%+R+D6 0+1 lo permita, previa coordinacin con el S+S. Dichos procedimientos de .ontrol %revio " .ontrol %osterior, obedecen a la necesidad de !arantizar la se!uridad de los0as1 +M%+R+D6S0+S1 que van a ser sometidos a %rocedimientos Mdicos ">o @uir&r!icos de !ran importancia para su Salud, as( como tambin para velar por el uso racional " consciente de los Recursos del S+S. 1202# OPTOMETRIA (M69;=ras C Cris;al7s)0 Se prestar' el Servicio en los .entros de Salud con los que la *9S/*/<.*=9 ten!a .onvenio de /raba#o. ACCESO AL SERVICIO0 $l 0la1 +M%+R+D6 0+1 solicitar' v(a telefnica al .entro de Salud indicado por el S+S, la respectiva cita " acudir' posteriormente a su $valuacin $specializada. $l 0la1 +M%+R+D6 0+1 podr' adquirir las monturas " cristales 0de ser necesario1, en el mismo .entro de Salud o en otro de su preferencia. ,a -actura del .osto de las monturas " cristales ser' entre!ada al S+S, a los fines de tramitar el respectivo Reembolso, hasta el monto m':imo establecido en el .uadro de .oberturas del presente .ondicionado. 1203# ODONTOLOGIA0 Se prestar' el servicio de +tencin 6dontol!ica %rimaria en el .entro de Salud con el cual la *9S/*/<.*=9 ten!a .onvenio de /raba#o. %or concepto de +tencin 6dontol!ica %rimaria, el 0la1 +M%+R+D60+1 tendr' acceso a una 0A1 .onsulta anual de Revisin " .uidados B'sicos 6dontol!icos, la cual ser' cubierta por el S+S.

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ACCESO AL SERVICIO0 $l0la1 +M%+R+D60+1 solicitar' a travs del S+S la respectiva cita " acudir' posteriormente a su $valuacin $specializada. ,os $ventos 6dontol!icos que impliquen .iru!(a 0incluida la ciru!(a de cordales1, procedimientos sobre lesiones traum'ticas u otras enfermedades odontobucales, ser'n mane#adas como un $vento de Salud incluido dentro de la .obertura de ;ospitalizacin " .iru!ia " en atencin al Baremo de %recios por Servicios de Salud. $l S+S no cubre los /ratamientos 6dontol!icos con fines .osmticos o $stticos.

1204# MATERNIDAD0 /odos los tr'mites relacionados con la Maternidad, %arto ">o .es'rea, se realizar'n por la v(a de .+R/+ +5+,. RE.UISITOS + RECAUDOS0 /odos los Recaudos se presentar'n en ori!inal " una 0A1 copia simple. *nforme Mdico detallado, debidamente firmado " sellado. $:'menes que validen el dia!nstico, inclu"endo el &ltimo $cosono!rama. -otocopia de la .dula de *dentidad del0la1 /raba#ador0a1 " del Beneficiario0a1 de ser el caso. -otocopia del .arnet del /raba#ador0a1. %lanilla de Solicitud de .arta +val. %resupuesto, emitido por %restador de Servicios de Salud que ten!a establecido .onvenio de /raba#o con la *9S/*/<.*=9. $l %resupuesto tendr' una vi!encia de treinta 0C71 d(as calendarios, a partir de la fecha de su emisin. ,a .arta +val tendr' una vi!encia de treinta 0C71 d(as calendarios, a partir de la fecha de su emisin. $l lapso para el tr'mite de la .arta +val ser' de cinco 081 d(as h'biles. /odas las -acturas deben especificar que se trata de O.onsultas de 6bstetriciaP " deber'n ser entre!adas, con un m':imo de treinta 0C71 d(as calendarios despus del %arto ">o .es'rea. ACCESO AL SERVICIO0

/odos los tr'mites relacionados con la Maternidad, %arto ">o .es'rea, se realizar'n ante el S+S, para la emisin de la respectiva .+R/+ +5+,. 1205# ACCIDENTES PERSONALES +-O VIDA DEL TRA%A'ADOR0

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$l %a!o de las *ndemnizaciones por +ccidentes %ersonales o 5ida solo aplica para el0la1 /raba#ador0a1 de la *9S/*/<.*=9, de conformidad con el .uadro de .oberturas establecido en el presente .ondicionado. $l %a!o por +ccidentes %ersonales se efectuar' al 0la1 /raba#ador0a1 " en el caso de este hubiese fallecido 05ida1, se har' a sus .ausahabientes, en base a la documentacin que com pruebe tal condicin, entre los cuales podemos mencionar2 +cta de Defuncin ">o Declaracin de ;erederos <niversales ">o .ertificados Mdicos debidamente autorizados ">o *nformaciones de ;ospitales " .l(nicas le!almente autorizadas o cualquier documento a criterio del S+S. RE.UISITOS + RECAUDOS0 /odos los Recaudos se presentar'n en ori!inal " una 0A1 copia simple. *nforme Mdico detallado, debidamente firmado " sellado. $:'menes que validen el dia!nstico. -otocopia de la .dula de *dentidad del /raba#ador0a1. -otocopia del .arnet del /raba#ador0a1. %lanilla de Solicitud de %a!o por +ccidente %ersonal. %ara obtener la *ndemnizacin el0la1 /raba#ador0a1 deber' formular una Reclamacin acompa ada de los Recaudos 6ri!inales anteriormente se alados, dentro de los treinta 0C71 d(as calendarios, a partir del evento de salud. Si no se formaliza la Reclamacin en el lapso indicado, el /raba#ador0a1 perder' el Derecho a la *ndemnizacin que otor!a el S+S, a e:cepcin de que demuestre fehacientemente que no lo realiz oportunamente por .ausa de -uerza Ma"or o .aso -ortuito. $l0la1 /raba#ador0a1 queda obli!ado no solo a dar +viso a la *9S/*/<.*=9 " a presentar todos los recaudos mencionados anteriormente, sino que tambin adoptar' " permitir' que se realicen, todas las medidas que fueren razonables para reducir al m(nimo las consecuencias del +ccidente %ersonal. $l0la1 /raba#ador0a1 estar' en la obli!acin de entre!ar una Declaracin por $scrito suministrando todos los datos acerca de dicho evento, que razonablemente se le pudieran e:i!ir, as( mismo entre!ar' los documentos #ustificativos que pudieran ser necesarios o que la *9S/*/<.*=9 considere oportuno e:i!irle respecto a la Reclamacin. De i!ual manera, el /raba#ador queda obli!ado a .ertificar la e:actitud de sus Recla maciones, mediante una Declaracin hecha ba#o #uramento o en cualquier otra forma le!al, as( como autorizar a cuantos mdicos le atendieren a proporcionar a la *9S/* /<.*=9, cualquier informacin acerca de su estado f(sico, historia cl(nica " dem's circunstancias que ori!inaron su Solicitud de *ndemnizacin. ACCESO AL SERVICIO0 /odos los tr'mites relacionados con el %a!o de +ccidentes %ersonales, se realizar'n ante el S+S.

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$l lapso de tiempo para el %a!o de la *ndemnizacin ser' de cuarenta " cinco 0481 d(as calendarios, desde el momento de considerarse .ompletada " +ceptada la mencionada Solicitud. $n el supuesto de que la prdida de 5ida o -allecimiento del 0la1 /raba#ador0a1, sea el resultado de un +ccidente %ersonal, solo se cubrir' el %a!o por concepto de 5ida. 12010# SERVICIOS &UNERARIOS0 $n caso de -allecimiento de al!uno de los 0as1 +M%+R+D6S0+S1, sus familiares deber'n comunicarse inmediatamente con el %ersonal del S+S, quienes se encar!ar'n de realizar las coordinaciones necesarias con los %restadores de Servicios -unerarios que se encuentren dentro del 'mbito !eo!r'fico del fallecido, tomando en consideracin el .uadro de .oberturas del presente .ondicionado.

PRESTACION DEL SERVICIO &UNERARIO A TRAV"S DE REEM%OLSO0 $l 0la1 /raba#ador0a1 o sus -amiliares podr'n solicitar dentro de los noventa 0M71 d(as calen darios al -allecimiento del 0la1 +M%+R+D60+1, el Reembolso de los Dastos ocasionados por los Servicios -unerarios, tomando en consideracin el .uadro de .oberturas del presente .ondicionado. RE.UISITOS + RECAUDOS0 /odos los Recaudos se presentar'n en ori!inal " una 0A1 copia simple. +cta de Defuncin. -acturas por concepto de Servicios -unerarios. -otocopia de la .dula de *dentidad del 0la1 /raba#ador0a1. -otocopia del .arnet del0la1 /raba#ador0a1. -otocopia de la .dula de *dentidad del -amiliar -allecido, o en su defecto la %artida de 9acimiento. %lanilla de Solicitud de %a!o por Servicio -unerario. ACCESO AL SERVICIO0 /odos los tr'mites relacionados con el %a!o por Servicio -unerario, se realizar'n ante el S+S. $l Beneficio de Reembolso por concepto de Servicio -unerario caducar' a los noventa 0M71 d(as calendarios, contados a partir del -allecimiento del +M%+R+D6.

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ARTICULO 13# OTROS SEGUROS0 Si en el momento de ocurrido el siniestro el0la1 +M%+R+D60+1 se encuentra cubierto por al!una %liza de Se!uro, est' en la obli!acin de informarlo al S+S. ,a *9S/*/<.*=9 podr' conciliar la .obertura del S+S con la del otro Se!uro del 0la1 +M%+ R+D6 0+1, con el ob#etivo de cubrir de forma m's efectiva sus necesidades. $n nin!&n caso la *9S/*/<.*=9 autorizar' una e:tensin diri!ida a cubrir la *nsolvencia o el *ncumplimiento de cualquier otra %liza de Se!uro del 0la1 /raba#ador0a1. ,a *9S/*/<.*69 no se responsabiliza por la ne!ativa de otro Se!uro, a cubrir de forma mancomunada el evento de salud del +M%+R+D6.

ARTICULO 14# E*CLUSIONES0 + los efectos del presente .ondicionado, no estar'n cubiertas las si!uientes2 A. /ratamientos no aceptados por las .iencias Mdicas 0naturista, homeopat(a, etc.1. B. /ratamientos " %rocedimientos mdicos quir&r!icos considerados en $tapa $:perimental o de *nvesti!acin. C. .ualquier /ratamiento o *ntervencin @uir&r!ica " sus consecuencias, que ha"an sido realizados por personas no autorizadas para e#ercer la medicina o en .entro de Salud que no estn debidamente re!istradas " autorizadas para tal fin. 4. /ratamiento -armacol!icos no autorizados por el Ministerio del %oder %opular para la Salud. 8. /ratamientos con complementos nutricionales, prote(nas, leches especiales etc. L. ;ospitalizacin para .hequeos de Salud. 7. /ratamiento para la 6besidad " Reduccin de %eso. + e:cepcin de los casos de 6besidad Mrbida con Repercusin -isiol!ica, con indicaciones mdicas espec(ficas " previa evaluacin por parte de una .omisin Multidisciplinaria creada a tal efecto. 3. ,esiones o +fectaciones ocurridas durante la .omisin de un ;echo Delictivo %uni ble. M. $nfermedades *nfecciosas que ameriten .uarentena, $nfermedades 5enreas, S(ndrome de *nmunodeficiencia +dquirida 0S*D+1. A7. Servicios que pueden obtenerse en *nstituciones %&blicas ">o Dratuitos. AA. .iru!(a %l'stica o .osmtica, con fines estticos. 12. .ualquier consecuencia de *ntervencin @uir&r!ica $sttica o %l'stica.

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AC. /ratamiento @uir&r!ico de $nfermedad no /umoral Beni!na de la Dl'ndula Mamaria 0enfermedad fibroquistica de la mama, mastoplastia reductora, !i!antomastia " mamas supernumerarias1. A4. $:traccin o cambio de %rtesis Mamarias previamente colocadas con fines cosmticos o estticos. A8. .ualquier /ratamiento no realizado por un %rofesional de la Medicina. AL. *nversin de la $sterilizacin. AH. -ri!idez. A3. .ualquier /ratamiento o Servicio proporcionado por $nfermero0a1 +mbulatorio0a1 que preste sus Servicios %rofesionales de forma opcional, solicitado por el +M%+R+D6 dentro del .entro de Salud. AM. Di'lisis. B7. +borto *nducido 0no $spont'neo1. BA. /ratamiento del +cn 9o .omplicado. ARTICULO 15# NUEVAS INCLUSIONES0 + los efectos del presente .ondicionado, se incorporar'n adicionalmente las si!uientes 9ue vas *nclusiones2 A. $:'menes Mdicos " de ,aboratorio con fines de dia!nstico en +tencin %rimaria. B. .ontrol %eridico de Salud 0+tencin %rimaria de Salud R +%S1. 3. /ratamiento, dia!nstico " control de $mbarazo " $nfermedades Dinecol!icas, a e:cepcin de las que requieren /ratamiento @uir&r!ico. 4. $nfermedades %ree:istentes " Defectos -(sicos .on!nitos o +dquiridos. 8. .iru!(a 6dontol!ica. L. *ntento de +utolisis con base en $nfermedad %siqui'trica adecuadamente dia!nosticada por $specialista .ertificado. H. /ratamientos %siqui'tricos. *ndicado por $specialista .ertificado. 3. .iru!(a para Miop(a 0a partir de -B.8 !rados de dioptr(a1. M. /ratamientos Desensibilizantes en +ler!ias. A7. Servicios de +mbulancia, contra Reembolso. AA. .iru!(a %l'stica o .osmtica, cuando la intervencin sea necesaria como consecuencia de un +ccidente ">o $nfermedad. AB. .onsulta de 9i o Sano. AC. /ratamiento @uir&r!ico para ;allu: 5al!us 0#uanetes1 o $:ostosis M&ltiple. A4. +lquiler de Sillas de Ruedas, +paratos para me#orar la +udicin, Marcapasos. /oda in demnizacin por estos conceptos se har' por la v(a del Reembolso. A8. /ratamientos Dermatol!icos sin fines .osmticos. AL. -isioterapia. AH. /ratamientos 6ncol!icos cuando no puedan realizarse en *nstitucin %&blica. A3. $ndoprtesis. AM. /ratamiento por *nfertilidad " $sterilizacin en ambos Se:os.

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B7. .obertura para S(ndrome Menop'usico o +ndrop'usico, osteopenia " osteoporosis. ARTICULO 20# TERMINACION ANTICIPADA0 Se considerar' como terminada la .obertura del S+S de forma inmediata, desde la fecha del acuse de recibo de la comunicacin presentada por el0la1 /raba#ador0a1. ,a terminacin anticipada de la .obertura del S+S, se efectuar' sin per#uicio del derecho del 0la1 +M%+R+D60+1 a *ndemnizaciones o Reembolsos, por eventos de salud ocurridos con anterioridad a la fecha de su terminacin. Se considerar'n causas de /erminacin +nticipada de la .obertura del S+S las si!uientes2 Despido. Renuncia. -allecimiento. %enalizacin.

ARTICULO 21# DESINCORPORACI N DEL (LA) TRA%A'ADOR(A) DEL SAS0 $l0la1 /raba#ador0a1 se desincorporar' autom'ticamente del S+S, en los si!uientes casos2 a1 b1 c1 d1 %or -allecimiento del 0la1 /raba#ador0a1. + solicitud del 0la1 /raba#ador0a1. %or la finalizacin del v(nculo ,aboral con la *9S/*/<.*=9. .uando el0la1 /raba#ador0a1 se encuentra ,aborando en otras $ntidades, ba#o la modalidad de %ermiso 9o Remunerado. e) .uando el0la1 /raba#ador0a1 est inmerso en al!uno de los supuesto de suspensin del S+S. 0 Declaraciones falsas, 6misin de *nformacin requerida, entre otros1. ARTICULO 22# DESINCORPORACI N DE &AMILIARES AMPARADOS ANTE EL SAS0 ,os -amiliares +mparados se desincorporar'n autom'ticamente del S+S, en los si!uientes casos2 a1 b1 c1 d1 %or -allecimiento. + solicitud del 0la1 /raba#ador0a1. +l declararse la disolucin del Matrimonio o del .oncubinato .uando el0la1 /raba#ador0a1 se encuentra ,aborando en otras $ntidades, ba#o la modalidad de %ermiso 9o Remunerado. e1 .uando los descendientes del /raba#ador cumplan /reinta 0C71 a os. f) .uando el0la1 /raba#ador0a1 este inmerso en al!uno de los supuesto de suspensin del S+S. 0 Declaraciones falsas, 6misin de *nformacin requerida, entre otros1.

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ARTICULO 23# DECLARACIONES &ALSAS + OMISION DE IN&ORMACION RE.UERIDA0 ,a incorporacin al S+S se realizar' sin e:'menes mdicos previos a los0as1 +M%+R+D6S0+S1 " se basar' en las Declaraciones " en la Buena -e de estos, en conse cuencia, cualquier Declaracin -alsa, Dolosa u 6misin de *nformacin invalidar' la .obertu ra del S+S, tanto para el0la1 /raba#ador0a1 como para su Drupo de Beneficiarios, quedando la *9S/*/<.*=9 liberada de cualquier responsabilidad administrativa, civil o penal por concepto de *ndemnizacin ">o Reembolso, de conformidad con lo establecido en el presente .ondi cionado. ARTICULO 2,# ANE*OS0 -orman parte inte!rante del presente .ondicionado, los si!uientes documentos2 A97I6 1# ,istado de Red de .l(nicas " %restadores de Servicios, las cuales ha"an conciliado " aceptado con la +lianza *nterinstitucional para la Salud en cuanto al baremo de precios. A97I6 2# Baremo de %recios por Servicios de Salud. ARTICULO 21# REVISI N + ACTUALI)ACI N0 $l presente .ondicionado " sus respectivos ane:os podr'n ser revisados " actualizados pe ridicamente, a los fines de facilitar al 0la1 /raba#ador0a1 informacin confiable " oportuna. + tal efecto, la Direccin Deneral de Recursos ;umanos del Ministerio del %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin, podr' presentar a la consideracin " aprobacin del ciudadano Ministro, mediante la elaboracin del respectivo %unto de .uenta las propuestas de modificaciones o me#oras de los supuestos establecidos en el presente .ondicionado. + los fines de lo!rar la ma"or suma de felicidad " bienestar social de los /raba#adores " de sus respectivos -amiliares, se aprueba en la ciudad de .aracas, Distrito .apital, a los

'ORGE AL%ERTO ARREA)A MONTSERRAT

Ministro 0$1 del %oder %opular para .iencia, /ecnolo!(a e *nnovacin
R$S6,<.*=9 9S M.47C, D$ -echa AB>7C>B7AC. D6RB5 9S 47.ABH D$ -$.;+ AC>7C>B7AC

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