SFILIS

Profa Aparecida Tiemi Nagao Dias

SFILIS

Agente etiolgico: Treponema pallidum pallidum

12 milhes de casos novos no mundo, anualmente; No cultivvel; Exclusivo do ser humano Pode causar infeces em macacos e ratos; Elevada virulncia e capacidade de invaso; Resposta imune humoral exarcebada; Resposta imune celular ocorre tardiamente.

SFILIS

T.pallidum

pele lesionada ou intacta

Disseminao hematognica

TRANSMISSO
Sexual atravs de contato com reas lesionadas (representa 95% dos casos) Congnita

Transfuso de hemoderivados
Inoculao acidental

Contato com material contaminado (tatuagem,

objetos contaminados)

FASES DA SFILIS

PRIMRIA (cancro duro) ~3 semanas

SECUNDRIA (disseminada) ~6 semanas

LATENTE PRECOCE/TARDIA (<1 ano/ > 1 ano)

TERCIRIA (gomas sifilticas) (3 a 10 anos)

1/3 pacientes tm cura clnica e sorolgica 1/3 pacientes evoluem sem sintomatologia com sorologia positiva 1/3 pacientes no tratados apresentam a fase terciria

FASES DA SFILIS
FASES
INCUBAO

TEMPO MDIO DE DURAO

3 semanas

VARIAO
3 a 90 dias

PRIMRIA (cancro duro)

SECUNDRIA (leses em pele e mucosas) LATENTE TERCIRIA (gomas sifilticas

3 semanas
6 semanas

2 a 8 semanas
2 a 12 semanas

2 anos

1 a 4 anos 2 a 30 anos

FASE PRIMRIA:

Cancro duro ou protossifiloma Localizao: genital e extragenital

Aparece 3 semanas aps infeco. Regride em 5 semanas. No deixa cicatriz.

Leso altamente contagiosa, com espiroquetas presentes Leses mltiplas em pacientes HIV+

FASE SECUNDRIA

Sintomas: Anorexia, febre baixa, cefalia, hepatoesplenomegalia, mialgias, nefrite; Leses generalizadas em mucosas e pele; Erupes na forma de mculas eritematosas, principalmente em troncos, extremidades de mos e ps; Pode haver descamao intensa;

Linfadenopatia generalizada;
Espiroquetas presentes nas leses.

SFILIS SECUNDRIA

Leses disseminadas Cicatrizao espontnea Podem restar leses residuais hipocrmicas no tronco Altamente infectantes

FASE LATENTE

Pode ocorrer at 4 anos aps o contato.

Latente precoce (at 1 ano)/ tardia (>1 ano)

Se houver leses, pode haver transmisso sexual. Nmero de leses reduzidas Ocorre em pacientes no tratados

Transfuso sangnea e transmisso vertical so as principais vias nesta fase

SFILIS TERCIRIA

Doena inflamatria progressiva;

No h risco de transmisso nesta

fase;

Gomas sifilticas (hipersensibilidade

do tipo IV): leses contendo

macrfagos, plasmcitos, linfcitos

T, poucos treponemas; com rea de necrose central.

SFILIS TERCIRIA

DIAGNSTICO LABORATORIAL

PESQUISA DE TREPONEMA

Pesquisa em campo escuro Imunofluorescncia direta

SFILIS: Microscopia ptica de campo escuro

Observao direta das espiroquetas na suspenso sem colorao

Condensador impede incidncia de luz direta sobre a amostra

SFILIS: Imunofluorescncia direta

*
bipsia

Ac anti-T.pallidum*

Microscpio de fluorescncia

DIAGNSTICO LABORATORIAL

TESTES SOROLGICOS

Testes no treponmicos: VDRL, RPR Testes treponmicos: FTA-ABS, ELISA indireto , Hemaglutinao passiva indireta

TESTES DE TRIAGEM ANTICORPOS NO TREPONMICOS ou REAGINAS (anticorpo de LUES)

Anticorpos reativos contra material lipdico resultante da

interao entre o hospedeiro e a espiroqueta;

Tcnicas para deteco: Testes de floculao VDRL e RPR; VDRL (Veneral Diseases Research Laboratories): cristais de colesterol, lecitina, cardiolipina para pesquisa de reaginas anti-cardiolipina;

RPR (Rapid Plasm Reagin): cristais de colesterol, lecitina e cardiolipina adsorvidos a micropartculas de carbono para pesquisa de reaginas anti-cardiolipina.

VDRL (Veneral Diseases Research Laboratories)

Risco de fenmeno de pr-zona Prova qualitativa: analisar amostra no diluda e diluda 1/10 Prova semi-quantitativa: As amostras devem ser tituladas por diluies sucessivas a partir de 1/1.
negativo positivo

TESTES DE TRIAGEM ANTICORPOS NO TREPONMICOS (anticorpos de LUES)

Anticorpos reativos contra material lipdico resultante da

interao entre o hospedeiro e a espiroqueta;

Tcnicas para deteco: Testes de floculao VDRL e RPR;

VDRL (Veneral Diseases Research Laboratories): cristais de colesterol, lecitina, cardiolipina para pesquisa de reaginas anti-cardiolipina;
RPR (Rapid Plasm Reagin): cristais de colesterol, lecitina e cardiolipina adsorvidos a micropartculas de carbono para

pesquisa de reaginas anti-cardiolipina.

TESTES DE TRIAGEM ANTICORPOS NO TREPONMICOS (anticorpo de LUES)

Aparecem 4 a 6 semanas aps infeco; Reduo nos ttulos em 4 x trs meses aps tratamento significa sucesso teraputico;

Ttulos tendem em a se negativar em 12 meses;

Resultados falso-positivos transitrios (antes de 6 meses):

Leptospirose, mononucleose infecciosa, sarampo, hipergamaglobulinemias.

Resultados falso-positivo persistentes (depois de 6 meses): hansenase virchowiana, doenas auto-imunes como LES, artrite reumatide

TESTES CONFIRMATRIOS
ANTICORPOS TREPONMICOS Incluem: FTA-ABS (imunofluorescncia indireta), ensaio imunoenzimtico indireto (ELISA), hemaglutinao passiva

indireta (MHA-TP); IgG permanece positivo durante anos mesmo aps o tratamento bem sucedido; No devem ser utilizados como testes de triagem 1% de falso positivos na populao normal; Falso positivos em Lpus; No serve para acompanhamento teraputico;

Fluorescent-Treponemal Absorption (FTA-ABS) Tcnica de Imunofluorescncia indireta Teste confirmatrio Sfilis

* Ac fluorescente
Soro paciente T. pallidum

Incubar amostras a 56C, 30min, para inativar complemento Amostras de soro so pr-absorvidos com treponemas saprfitas (Treponemas de Reiter) Revelar com anti-IgG ou anti-IgM marcado com fluorocromo

Fase Primria da Sfilis Diagnstico laboratorial

Pesquisa de espiroquetas nas leses por microscopia em campo escuro ou por imunofluorescncia direta;

Pesquisa de anticorpos no treponmicos no soro (sensibilidade diagnstica do teste nesta fase: ~80%)

Pesquisa de anticorpos treponmicos no soro

(sensibilidade diagnstica do teste nesta fase: 80- 100%) positiva antes do que os testes no treponmicos

Fase Secundria da Sfilis Diagnstico laboratorial

Pesquisa de espiroquetas nas leses por microscopia de campo escuro;

Pesquisa de anticorpos no treponmicos (sensibilidade diagnstica de 100%): risco de fenmeno pr-zona

Pesquisa de anticorpos treponmicos (sensibilidade diagnstica de 100 %)

Fase latente da Sfilis Diagnstico laboratorial

Testes sorolgicos no treponmicos e treponmicos positivos. Os ttulos de anticorpos no treponmicos so geralmente mais elevados na fase latente precoce do que na tardia.

Fase terciria da Sfilis Diagnstico laboratorial

Positividade dos testes no treponmicos decai nesta

fase;

Sensibilidade dos testes treponmicos continua elevada (98%); Imunofluorescncia direta: a partir de bipsia da leso

SENSIBILIDADE DIAGNSTICA DOS TESTES PARA SFILIS (%)

TESTE FASE latente 3ria 75-90 62-75

1ria
VDRL 70-80

2ria
100

congnita
88

RPR
FTA-ABS

80
85-92

100
100

75-90
97

75
97-100

100
100

ELISA

82-100

100

72-100 83-100

Evoluo laboratorial e clnica da Sfilis

INTERPRETAO DA SOROLOGIA
VDRL + FTA-ABS + INTERPRETAO Sfilis (1ria, 2ria ou latente)

+
-

Falso positivo
Sfilis 1ria, latente tratada ou no tratada (terciria)

Ausncia de infeco ou perodo de incubao

SFILIS Interpretao dos resultados laboratoriais

i.

Critrio de cura: Declnio de quatro ttulos no VDRL.

Persistncia de baixos ttulos podem ser resultantes de cicatriz sorolgica. VDRL negativo e FTA-ABS positivo e histria pregressa de sfilis sugere infeco passada.

ii.

iii.

Em casos de re-infeco, sfilis terciria ativa, sfilis congnita,

falha teraputica necessrio investigar lquor e sorologia para HIV/AIDS.

NEUROSSFILIS Diagnstico laboratorial

VDRL e testes treponmicos positivos; VDRL (lquor): 90% positividade em neurossfilis sintomtica; 10% positividade em assintomticos;

Associar sorologia com outros parmetros no lquor: linfcitos > 10 cls/mm3 e protenas liquricas> 40 mg/dl.

NEUROSSFILIS Diagnstico laboratorial

Testes treponmicos: Empregar IgM-FTA ABS (risco de

falso positivo) IgG-FTA ABS pode resultar de passagem pela barreira hemato-enceflica; Testes treponmicos:No serve para acompanhamento

teraputico.

VDRL: Ttulos decaem aps 3 a 6 ms de tratamento mas podem permanecer positivo durante anos (cicatriz sorolgica).

Sfilis congnita
Risco de transmisso
Gestantes com sfilis primria (70 a 100%); secundria (90%), latente precoce (40%); latente tardia ou terciria(10%)

Manifestaes clnicas

Baixo peso ao nascimento, pneumonia, leses cutneas, cegueira, malformaes sseas, dentrias e de cartilagens, surdez e retardo mental

Tempo de manifestao

Dois primeiros anos de vida (precoce) ou posteriormente (tardia).

Sfilis congnita leses perianais

Sfilis congnita prematuridade

Sfilis congnita leses na mucosa

SFILIS CONGNITA- DIAGNSTICO LABORATORIAL

Pesquisa do Treponema (casos sintomticos): cutneas, mucosas ou na secreo cefalorraquidiano. Testes sorolgicos: Ttulos de VDRL 3 a 4 vezes no soro do recm-nascido acima dos ttulos maternos; Ttulos semelhantes me (doente) e RN: no descartar sfilis congnita. Acompanhar periodicamente (1,3,6,12,18 e 24 meses at ascendncia ou negativao dos ttulos. Sensibilidade dos testes treponmicos nessa situao baixa, ou seja, resultado negativo no exclui a doena. Recm-nascidos assintomticos: Realizar raio X dos ossos e exame do lquor. Raspado de leses lquido

nasofarngea,

SFILIS CONGNITA- DIAGNSTICO LABORATORIAL

FTA-ABS: Teste confirmatrio

Ttulos de IgG representam passagem transplacentria;

Presena de IgM anti-T.pallidum confirma a infeco. Resultados falso negativos: Podem decorrer de competio entre IgM neonatal e IgG materna. Resultados reumatides. falso positivos: Decorrente de fatores

SFILIS: TRATAMENTO

Sfilis primria, secundria e latente com menos de 1 ano de durao: Penicilina Benzatina 2,4milhes UI, IM
Doxiciclina 100 mg via oral 12/12 h por 14 dias;

Gestantes com alergia a penicilina: Estearato de

Eritromicina 40 mg/kg/dia por 14 dias ou

dessensibilizao.

TRATAMENTO

Sfilis latente com mais de 1 ano de durao: Penicilina Benzatina: 2,4milhes UI IM, semanal, por 3 semanas seguidas. Eritromicina: 28 DIAS

Neurossfilis: Penicilina G cristalina 3-4 milhes UI IV 4/4 H (1624 milhes por dia ) por 10-14 dias.

Reao de Jarisch-Herxheimer (J-H)

Piora dos sintomas iniciais (tremores, febre elevada, dor

de garganta) no incio do tratamento com a penicilina;

Reao provocada por liberao de citocinas prinflamatrias decorrente da morte de treponemas;

Tratamento com analgsicos e repouso

Seguimento

Falha de tratamento pode ocorrer em qualquer regime. Re-examinar clnica e sorologicamente com 6 e 12 meses aps o tratamento.

A no reduo em 4 x dos testes no treponmicos dentro de 6 meses na fase 1 ou 2 indica falha teraputica. Neste caso avaliar lquor e HIV.