Esquizofrenia en la perspectiva de la salud pblica

The public health perspective on schizophrenia

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Citacin: Seplveda R, Alvarado R. The public health perspective on schizophrenia. Medwave 2005 Ene;5(1):e3404 doi: 10.5867/medwave.2005.01.3404 Fecha de publicacin: 1/1/2005

Expositores: Rafael Seplveda(1), Rubn Alvarado(1) Filiacin: (1) Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria, Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Resumen [+]

Introduccin

Una enfermedad se transforma en un problema de salud pblica cuando cumple ciertos criterios numricos tales como la magnitud, la tendencia al incremento o las grandes variaciones en las tasas de presentacin o en la localizacin de las presentaciones, pero tambin es muy importante la relevancia, que es un concepto complejo que puede tener incluso un significado poltico o cultural, y no necesariamente cuantitativo (a cuntas personas afecta) o cualitativo (cmo las afecta). As, se podra decir que la Esquizofrenia no es tan relevante en trminos cuantitativos, pero que s lo es por los efectos que tiene, por las caractersticas del cuadro, por la forma en que dialoga con la cultura, en el sentido de que se la considera como el paradigma de la locura, y por el impacto que tiene sobre el entorno, debido a los costos y la preocupacin pblica que genera. Un problema tambin se torna interesante para la salud pblica cuando se identifica intervenciones eficaces, es decir, medidas que probablemente tengan un impacto importante sobre la incidencia, la evolucin o el pronstico de la enfermedad.

Epidemiologa

Hay numerosos estudios sobre la prevalencia poblacional de la Esquizofrenia, cuyos resultados se resumen en la tabla 1. La prevalencia puntual vara entre 7,0 y 4,2 por mil; la prevalencia del ltimo ao entre 10 y 4,7 y la prevalencia de vida entre el 19,0 y el 1,3 por mil.

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Tabla 1. Estudios seleccionados de prevalencia poblacional de Esquizofrenia. Los estudios de la Universidad de Concepcin describen una prevalencia de vida para la Esquizofrenia de 9 por mil (con intervalo de confianza de 95%), con 6 por mil en varones y 11 por mil en mujeres. La metodologa de estudio de ese grupo permite postular una prevalencia de cuadros nosolgicos, no slo de constelaciones sintomticas. La OMS patrocin un estudio multicntrico en distintos lugares del mundo, en el que se observ cifras de incidencia poblacional entre 8 por mil habitantes en Dinamarca y 1,6 en Hawai; el ECA, en cambio, describe una incidencia poblacional de 2 por mil; y el registro de casos del Reino Unido, 2,5 por mil. La metodologa ms adecuada para determinar la incidencia de la Esquizofrenia es el registro acumulativo de casos, que se puede poner en prctica cuando se establece un rea de trabajo clnico y epidemiolgico en la que se identifican claramente los servicios que se entrega a la poblacin y, por lo tanto, la forma en que va a abordar y tratar los cuadros. Lamentablemente, debido a la relacin actual entre los ciudadanos, las instituciones de salud y las organizaciones que cautelan los derechos de las personas, en toda Europa, donde hubo varias experiencias slidas de registros de casos de Esquizofrenia, solamente se mantiene la de Andaluca. Si bien esto es razonable desde el punto de vista de los derechos de los pacientes, ya que los sistemas de registro de casos presentan problemas serios de confidencialidad; su utilidad cientfica y prctica en la mejora de la organizacin de los servicios puede ser muy alta, porque para tener sentido y vigencia deben estar vinculados a la prestacin de servicios y, por lo tanto, deben establecer claramente el diagnstico clnico, la evolucin, la intervencin y todos los contactos del paciente con el sistema sanitario, todos datos relevantes para mejorar la gestin de los casos en el corto, mediano y largo plazo, modificando los servicios en cuanto resulte necesario. Los datos de los registros de casos demuestran que la incidencia poblacional ha cambiado entre 1970 y 1984, lo que probablemente tiene que ver con el afinamiento de los criterios de diagnstico y con el hecho de que la nosologa, es decir, la visin de las enfermedades, ha experimentado importantes modificaciones que han depurado la comprensin de la Esquizofrenia. El principal aporte de la salud pblica ha consistido en describir las distintas tasas observadas en distintos lugares, tipos de personas, etc., lo que permite establecer correlaciones entre estos hallazgos, la prctica clnica y la mirada nosolgica, e identificar los principales factores de riesgo, aunque muchas veces no podemos hacer nada ms que evidenciarlos y criticarlos, porque no tenemos los medios para intervenir sobre ellos.

Factores de riesgo

La evidencia plantea que la vulnerabilidad gentica es necesaria, pero no suficiente, para que se desarrolle la Esquizofrenia; es decir, hay una susceptibilidad, pero deben actuar otras condiciones para que se presente la enfermedad. Entre estas condiciones estn las situaciones de estrs en el segundo trimestre del embarazo como, por ejemplo, los cuadros virales y la alimentacin deficiente de la madre en esa etapa, lo que se demostr en varios estudios realizados, durante la segunda guerra mundial, en poblaciones sometidas a condiciones muy precarias de alimentacin. De la misma forma, son importantes las complicaciones obsttricas alrededor del parto. El sexo masculino es un claro factor de riesgo. En 2003 se public un meta-anlisis de alta calidad en el cual se analiz en forma crtica varios estudios previos y se concluy que los varones tienen 1,39 veces ms riesgo que las mujeres de presentar esta enfermedad. Otras condiciones de riesgo son los fenmenos migratorios; en una serie de estudios se ha planteado que existiran tasas mayores en los pacientes urbanos que en los pacientes rurales, aunque el peso de esa evidencia hoy da est discutido y se requeriran estudios metodolgicamente ms finos para sustentarlo. Otro factor de riesgo identificado es una concentracin mayor de episodios vitales estresantes previo al primer episodio de psicosis, especficamente en el perodo de 3 a 6 semanas antes de que se presente el cuadro; lo anterior se ha determinado con un anlisis completo de las variables clnicas y sociales a posteriori, es decir, despus de diagnosticado el primer episodio. Este fenmeno tambin ocurre en las recadas. Un grupo de investigadores public, en 2001, una hiptesis dirigida a integrar todos estos elementos de riesgo en el proceso psicopatolgico clnico que se verifica en la Esquizofrenia. Segn dicha hiptesis, la esquizotaxia, entendida como anormalidades del desarrollo neurolgico cerebral, se

genera por una predisposicin gentica a la cual se suman noxas tempranas y luego otros elementos de origen ambiental, lo que determinara el inicio de la psicosis esquizofrnica. Posteriormente, el mismo proceso de la enfermedad psictica actuara como un factor agravante y se generara un crculo vicioso que conducira a la Esquizofrenia crnica y a la neurodegeneracin. Con respecto a los factores del individuo, el consumo de sustancias es un elemento que favorece la presentacin del primer episodio sictico, y ste, a su vez, aumenta el consumo de sustancias y la tasa de suicidios; sta es ms elevada en esta fase que en la Depresin y otras patologas; es decir, el primer episodio psictico es un factor de riesgo para la aparicin de cuadros importantes para la salud pblica, como el consumo de sustancias y el suicidio. Tambin hay un deterioro de la capacidad cognitiva de estas personas y una serie de problemas derivados de otras conductas de riesgo que asumen, aparte del consumo de sustancias, como los trastornos de la alimentacin, exponerse a temperaturas extremas, etc. El aislamiento social derivado de la Esquizofrenia es otro factor complejo desde el punto de vista de la salud pblica. La enfermedad compromete las funciones sociales de este individuo, su status se reduce o se pierde, y queda discapacitado para recuperar estas funciones o desempearlas adecuadamente. Lo dicho contribuye al deterioro de la calidad de vida, demostrado en varios estudios. Tambin presentan muerte prematura. Otro elemento importante del entorno es el de los cuidadores directos, que soportan una carga objetiva y subjetiva, emocional y econmica, debido a la cual presentan tambin mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Varios trabajos internacionales lo demuestran; en Chile se est iniciando un estudio en esta lnea y algunos profesionales de la salud estn comenzando un trabajo de campo para precisar la carga y el diagnstico ppsicosocial integral de los familiares cuidadores de los pacientes con Esquizofrenia y de otros pacientes con enfermedades crnicas, como las oncolgicas y la diabetes, con miras a definir perfiles que permitan identificar intervenciones apropiadas y detectar los elementos comunes y diferenciales que puedan existir entre los cuidadores de los distintos tipos de pacientes. Otro elemento del entorno es el estigma y la discriminacin, sobre los cuales se interviene muy poco en nuestro medio y que gravita en muchos mbitos, compromete el acceso de las personas a un conjunto de recursos sociales y modela la ejecucin de muchas intervenciones del equipo de salud.

Costos de los sistemas de atencin

En el rea de la atencin, el nivel educacional y el estatus laboral premrbido, al igual que el aislamiento al que han sido sometidos estos pacientes, son factores importantes que inciden posteriormente en los costos de atencin. A esto se asocian tambin factores como la edad de aparicin de la enfermedad y el tipo de Esquizofrenia, porque hay algunos perfiles que debutan ms tarde que otros y que desorganizan ms o menos la personalidad. En concreto, el mejor nivel educacional premrbido se asocia a menores costos para enfrentar el proceso de la enfermedad esquizofrnica, la evolucin crnica y la recada. El costo, en este perodo, est determinado por la existencia o no de programas de atencin precoz; por la disponibilidad o no de antipsicticos tpicos, particularmente la clorpromazina; por la existencia o no de programas para mejorar la adhesin al tratamiento y asegurar que se tome la medicacin; la existencia o no de programas de rehabilitacin social, de programas de empleo, la calidad de los programas y la coherencia entre ellos, porque si estn presentes, pero aislados unos de otros, los costos tambin se amplan. El sistema de atencin tambin influye en los costos. La evidencia actual apunta a la eficacia del modelo comunitario por sobre el hospitalario en la fase inmediata de la atencin.

Evolucin, perodo crtico y deteccin precoz

Se ha demostrado la importancia del perodo de psicosis no tratada, previo al primer episodio esquizofrnico, perodo que acarrea riesgos especficos debidos a los trastornos emocionales del paciente, como el suicidio y el consumo de drogas, que los pacientes buscan justamente para aliviar esta sintomatologa. El primer episodio constituira un momento de gran relevancia en el pronstico y la evolucin de la enfermedad; la hiptesis del perodo crtico, desarrollada por un grupo de investigadores, establece que en este perodo las intervenciones eficaces tienen un mximo impacto en el largo plazo. Esta fase premrbida, o de esquizotaxia, va desde que se presentan los primeros signos de la enfermedad hasta que se inicia la psicosis, que muchas veces no se detecta inicialmente y, por lo

tanto, no se trata. Despus viene la etapa en que se diagnostica la Esquizofrenia y se inicia el tratamiento pertinente, que es donde comienzan a actuar los sistemas de salud, por tanto, en forma tarda. Se trata de encontrar elementos que permitan desarrollar intervenciones efectivas en la etapa previa, lo que permitira mejorar el pronstico de la enfermedad. Respecto a la duracin de la fase prodrmica y de la psicosis no tratada, en una serie de estudios publicados desde 1992 en adelante, se demuestra que, desde el inicio del primer sntoma hasta el comienzo del tratamiento, transcurre un lapso que va de 2,1 aos, como se describe en Canad y Australia, hasta 5 aos, segn un estudio realizado en Alemania. Por otra parte, desde que se presenta el primer signo sictico propiamente tal hasta que se comienza formalmente el tratamiento de la psicosis, tambin transcurre un perodo hasta de 2,2 aos, en Noruega, y de alrededor de 1 ao, segn estudios realizados en los Estados Unidos, Canad y Alemania. Recientemente, nuestro Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, por encargo de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, hizo un estudio en alrededor de 50 casos de pacientes incorporados durante 2003 al Programa de Primer Episodio de Esquizofrenia del MINSAL, en el que se investig todo lo ocurrido a estos pacientes antes de incorporarse al programa. Se observ que los sntomas negativos, la depresin, la ansiedad y el aislamiento social estaban presentes claramente 11 a 12 meses antes; los sntomas positivos, unos 6 meses antes; los contenidos inusuales del pensamiento aparecan en la ltima fase antes del tratamiento. La latencia entre el diagnstico definitivo y el tratamiento fue de alrededor de 1,5 meses. Esa sera, en Chile, la historia natural del proceso de incorporacin de un paciente con Esquizofrenia por primera vez a un programa de tratamiento. El Ministerio de Salud est incorporando al programa de prioridades AUGE la deteccin del primer episodio de Esquizofrenia, con el objetivo de acortar este perodo en la medida de lo posible y as evitar los efectos posteriores en la calidad de vida del paciente, en los costos para su familia y para la sociedad. Experiencias de atencin precoz que se han venido desarrollando en Inglaterra, Australia y Dinamarca demuestran que este aspecto est despertando un gran inters en el rea en la cual nos proponemos intervenir, esto es, el rea de interfase entre la salud pblica y la psiquiatra. En el proyecto de Dinamarca, que parti en 1997, se aplic un intenso programa educativo dirigido a la comunidad en general, especialmente a los colegios y a los sistemas de atencin primaria, para favorecer el diagnstico precoz y el inicio del tratamiento de la Esquizofrenia. Los resultados de los pacientes ingresados a este estudio se compararon con un grupo de pacientes de un estudio anterior, en el que se estudi otros aspectos y no se aplic esta intervencin. Por razones ticas no se puede elegir controles actuales, o sea, no se puede plantear que a un grupo de pacientes se les va a hacer algo que es demostradamente efectivo y a los otros no; en este caso, los controles tuvieron el mismo patrn de tratamiento, pero era un grupo anterior. Los resultados de esta investigacin demostraron que el perodo de psicosis no tratada fue significativamente menor, especialmente entre los varones, probablemente porque la sintomatologa emergente es ms llamativa en ellos; tambin se hizo una mayor cantidad de diagnsticos de psicosis esquizofreniformes. Los pacientes del grupo experimental eran jvenes y tenan mayor ajuste premrbido, o sea, tenan menos deterioro, pero registraban mayor abuso de drogas. El estudio corrobora la conveniencia de intervenir precozmente y entregar un tratamiento eficaz a los pacientes. Los sntomas de la Esquizofrenia determinan una desorganizacin global de la personalidad y del proyecto de vida, lo que deteriora el funcionamiento cotidiano de la persona en todos los mbitos y se traduce en una prdida progresiva de funciones sociales en reas tan importantes como la familia, el estudio y el trabajo; de ah el aislamiento social. Por lo tanto, el estigma y la discriminacin social que afectan a estas personas tambin juegan un papel importante en la incapacidad que desarrollan, de modo que un programa de intervencin en Esquizofrenia debe considerar tambin, desde la perspectiva de la salud pblica, medidas eficaces para combatir el estigma y la discriminacin social.

Tratamiento farmacolgico

La evidencia que entregan los metaanlisis de la colaboracin Cochrane demuestra que el tratamiento farmacolgico reduce el cuadro sictico ms que el placebo, por lo tanto, la necesidad de tratamiento farmacolgico se considera indiscutible desde el punto de vista de la evidencia; lo mismo vale para el hecho de que la mantencin del tratamiento reduce el riesgo de recada, lo que exige utilizarlo en forma mantenida. La adhesin al tratamiento farmacolgico es un factor crtico en cualquier programa de tratamiento de

Esquizofrenia; as lo demuestran tambin los metaanlisis de la colaboracin Cochrane, que, como se sabe, es un proyecto de epidemiologa aplicada a la clnica que busca identificar cules prcticas tienen mayor sustento cientfico y propone formas de abordar la investigacin y de analizar la literatura existente que permitan obtener conclusiones de mayor valor cientfico. Por ejemplo, un metaanlisis de Cochrane ha establecido que la clozapina es ms eficaz para controlar los sntomas positivos y negativos; logra mayor satisfaccin en los pacientes y mejor adhesin, con menos efectos extrapiramidales, que los neurolpticos tradicionales. No obstante, el riesgo de discrasia sangunea es lo que limita su uso como elemento de primera eleccin. Tambin se ha demostrado que los antisicticos de nueva generacin, excepto la clozapina, son tan eficaces como los neurolpticos tradicionales y tendran menos efectos extrapiramidales, pero la evidencia actual sobre su eficacia y efectos secundarios no es muy robusta. Hacen falta estudios de mejor calidad metodolgica, con seguimientos ms prolongados y ausencia de conflictos de intereses, para determinar si realmente estos nuevos frmacos son superiores. La clozapina lleva ms tiempo en uso y ha pasado por dos fases de estudio; su mayor utilidad est claramente demostrada. Actualmente se discute si los antisicticos de nueva generacin deben ser la primera eleccin para tratar el primer episodio sictico, como lo establecen algunos protocolos europeos; desde el punto de vista de las exigencias que plantea la colaboracin Cochrane, se necesitan estudios ms prolongados e integrales para poder afirmar con seguridad que estos frmacos presentan ventajas.

Tratamiento psicosocial

En cuanto a la evidencia relativa al tratamiento psicosocial en la Esquizofrenia, en general se requiere ms estudios clnicos. En el estudio conducido por investigadores brasileos de la Universidad Federal de Sao Paulo se ha demostrado que todava falta hilar ms fino para determinar cules son las intervenciones psicosociales ms eficaces, porque muchas veces, dada la forma en que esto se plantea, no se logra identificar exactamente cul elemento de la intervencin psicosocial, que en realidad es una constelacin de intervenciones, es el que determina la diferencia. Lo que s est demostrado es que el tratamiento psicosocial mejora la adhesin al tratamiento, aspecto crtico del buen resultado de ste, y mejora la calidad de vida del paciente, su funcionamiento social y la satisfaccin de sus necesidades fundamentales. Todos estos elementos son dimensiones de calidad; gracias a ellos el tratamiento puede sostenerse por ms tiempo, porque tanto el paciente como la familia encuentran en l incentivos y alivio. Si bien todava faltan mayores investigaciones para llegar a determinar cul es el elemento crtico, en cuanto a intervencin psicosocial, que no puede faltar en ningn programa de tratamiento integral de la Esquizofrenia, al menos est claro que hay que incorporar intervenciones psicosociales de la mejor calidad, que en lo posible estn sujetas a un protocolo de investigacin que conduzca a obtener conclusiones vlidas con el paso del tiempo. En cuanto a las intervenciones centradas en el individuo, el programa contiene intervenciones enfocadas a la rehabilitacin neurocognitiva y programas de habilidades sociales y terapias cognitivas para sntomas sicticos residuales; adems, hay intervenciones enfocadas en la familia, la sicoeducacin y la reduccin de la expresividad emocional, como en el modelo de Julian Leff. Tambin hay intervenciones en los sistemas de atencin, como los programas de manejo de casos o los programas de tratamiento asertivo comunitario, que son una versin mucho ms refinada de lo mismo y que han alcanzado un alto grado de adelanto en los pases desarrollados, especialmente en los Estados Unidos. Otros programas psicosociales se han centrado en las necesidades bsicas y brindan apoyo en aspectos educacionales, residenciales y alimentarios; tambin hay programas de estigma y de coordinacin de redes sociales, que son una versin un poco ms institucionalizada de los programas de de tratamiento asertivo comunitario. Todos estos programas estn orientados a aumentar el capital social, esto es, son intervenciones multifactoriales que procuran mejorar la capacidad de la sociedad para hacer frente a este problema que existe en su seno. Se trata de que la comunidad entienda que estas intervenciones no slo mejoran el bienestar de los pacientes sino que, ms all de la presencia de un caso conflictivo, el desarrollo de una prctica social que permita el tratamiento adecuado, la integracin y la incorporacin de las personas que padecen esta patologa redunda en una ganancia para la propia sociedad.

Resumen

Se ha presentado una visin panormica, desde el punto de vista de la salud pblica, de la Esquizofrenia, problema sumamente relevante desde la perspectiva clnica, que tradicionalmente ocupa muchas horas en la formacin de los psiquiatras y ha sido motivo de producciones artsticas y culturales, y de modelos existenciales que hoy el mundo tiende a superar definitivamente, como el manicomio. Al mirar este problema desde la perspectiva de salud pblica surgen numerosas facetas que en la prctica clnica con frecuencia se olvidan, pero que tienen una tremenda relevancia para esta misma prctica y apuntan a la gran necesidad de generar en Chile programas de atencin mucho ms integrales, que incorporen los conocimientos y la experiencia que aportan distintos mbitos profesionales. Para esto se necesita la accin de mltiples actores que consideren a los pacientes en su dimensin de personas, de ciudadanos, insertos en una familia y en un contexto; as se enriquecer enormemente nuestro trabajo y le dar un sustento de mediano y de largo plazo, fundamental para que las personas se beneficien realmente de estas intervenciones y no tengamos que estar permanentemente resolviendo situaciones emergentes, crisis y descompensaciones, sino que podamos dedicarnos a mirar la situacin en forma global, a prevenir daos mayores y a asegurar una mejor calidad de vida en el mediano y largo plazo.