ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

S DENGAN CHF DI IRD RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek

: I Made Sudarma Adiputra : 03.00151 : 27/10/08 01/11/08

A. IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Agama Pekerjaan Jenis kelamin Diagnosa medis Tanggal MRS Tanggal pengkajian Nama penanggung jawab : Tn. S : 69 th : islam : PNS : laki laki : CHF : 29/10/08 : 29/10/08 : Ny. S

B. PRIMARY SURVEY 1. Sumber data : pasien, keluarga, rekam medis dan team kesehatan lain. 2. Keluhan utama : 1 minggu sesak terus menerus, BAK merah dari 5 hari yang lalu, badan lemah, tidak mau bicara, tidak mau jalan dan kelemahan ekstrimitas kanan. 3. Vital Sign 4. GCS : S: 37 C, : E:3 N: 104 x/menit, TD:140/70 mmHg, RR: 32x/menit V:5 M: 1

5. Initials assessment : a. Airway :

Tidak ada sumbatan jalan nafas. b. Breathing : Inspeksi : RR=32x/menit, bentuk dada simetris, nafas cepat, ada retraksi dada.

Palpasi : krepitasi (-), tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa di daerah dada. Perkusi : suara paru resonan. Auskultasi : bunyi nafas whesing, suara paru ronchi, jantung : S1 S2 ireguler

c. Circulation : Kesadaran umum : lemah, samnolen S: 37 C, N: 104 x/menit, TD:140/70 mmHg, RR: 32x/menit tidak terdapat perdarahan pada sekitar tubuh pasien. d. Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : E:3 V:5 kelemahan gerak ekstrimitas kanan. e. Eksposure : Tidak terdapat luka luka di sekitar tubuh pasien. C. Secondary survey : 1. Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, mata : exophalmus, pupil ishokor, anemi -/-, ikterik +/+ 2. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP. 3. Dada: bentuk dada simetris, normo chest, ada retraksi dada, tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan. 4. Adomen : supel, tidak ada asites, peristaltik usus 12x/menit 5. Ekstrimitas: gerak : + + + + Kekuatan : 1 1 3 3 , M: 1,

Udem ekstrimitas: - + + terpasang D5 % : 18 TPM.

6. Genitalia : tidak ada tanda tanda infeksi, terpasang DC no 16 sejak tanggal 29/10/08.

D. PENGKAJIAN LANJUT 1. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 11 tahun yang lalu, pasien sering control ke poli cendana RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten, 1 minggu sebelum masuk RS pasien sesak napas terus menerus, BAK merah selama 5 hari, KU lemah, tidak mau jalan, tidak mau bicara dan kelemahan ekstrimitas kanan. 2. Program terapi medic : a. Oksigen : 3 L/menit b. Infus D5 % : 18 tpm/menit c. Injeksi : Ranitidine 2 x 50 mg IV Ceftriaksone 2 x 1gr IV Citicholin 2 x 250 mg IV Piracetam 3 x 1 gr IV Furosemide 2 x 20 mg

d. obat oral : 3. Tindakan penunjang :

a. AGD : PH : 7,38 PCO2 : 33 mmHg

PO2 : 96 mmHg BE : 5,3 mmol/L tCO2 : 19,9 mmol/L HCO3: 18,9 mmol/L

b. Electrolytes: Na + : 146 mmol/L K + : 4,7 mmol/L Cl - : 119 mmol/L

c. Hemoglobin/oksigen status: tHB : 12,6 g/dL SO2 : 97%

d. EKG : decompresi kordis

e. Darah rutin : Tangg al 29/10/ Darah 08 rutin GDS WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR Differential Lym% MXD% Neut% Lym# MXD# Neut# 14,6 % 3,0 % 82,4 % 1,9 x 10/UL 0,4 x 10/UL 10,6 x 10/UL 19-48 0-8 40-74 1-37 0-1,2 1,5-7 Low Normal High Normal Normal High 160 mg/dl 12,9 x 10/UL 3,46 x106/UL 12,6 g/dl 37,1 % 102,2 fL 36,4 fL 34,0 Pg 73 X10 /UL 88,5 fL 18,1 fL 12,7 fL 46,5 % 72-140 4,8 10,8 4,7 - 6,1 14 - 18 42 - 52 80 - 100 27 - 31 33 - 37 150 - 450 35 - 45 9 - 13 7,2 - 11,1 15 - 25 Sampel Jenis Pemeriksaan Hasil Angka normal Interpret asi High High Low Low Low Low High Normal Low High High High High

E. ANALISA DATA

DATA DS : Keluarga mengatakan klien mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu DO : R=32X/mnt. Dispnea Frekuensi nafas dan cepat Menggunakan otot tambahan untuk bernafas (retraksi dada) bunyi nafas whesing, suara paru ronchi

MASALAH Gangguan pertukaran gas

ETIOLOGI Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

DS : keluarga Klien mengatakan klien badannya lemas dan lemah DO : N: 102x/mnt Nafas pendek. Edema + + -

Penurunan cardiac output

Perubahan denyut/ irama jantung

Kulit dingin dan pucat TD:140/70 mmHg

DS : Keluarga mengatakan kedua kaki klien bengkak DO : Terdapat edema ekstremitras Perubahan BP Perubahan R : dispnea, nafas pendek, retrakasi dada +, suara paru rhonci

Kelebihan volume cairan

Gangguan mekanisme regulasi

DS : Keluarga mengatakan kedua kaki klien bengkak, keluarga mengatakan sudah 5 hari ini BAK pasien merah. DO : GCS : E3 V1 M5, pasien tidak biasa bicara , parese ekstrimitas kanan ,Terdapat edema pada kedua ekstremitras bawah, hematuria, dyspneu, retraksi dada.

Perfusi jaringan tidak efektif

menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan pervusi ventilasi. 2. Perfusi jaringan tidak efektif b.d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan 3. Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan pervusi ventilasi NOC : Respiratory status Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit pola nafas klien efektif dengan kriteria : - Ventilasi dan oksigenasi adekuat Airway management - Posisikan klien untuk memaksimalkan respirasi - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Kolaborasi : berikan bronkodilator bila perlu - Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan INTERVENSI (NIC)

- Tanda vital dalam rentang - Monitor respirasi dan status O2 normal Respiratory monitoring - Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi - Catat pergerakan otot, kesimetrisan dan penggunaan otot tambahan - Memonitor suara nafas

2.

Perfusi tidak

jaringan NOC: efektif b.d Status sirkulasi curah Perfusi jaringan perifer

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

menurunnya

jantung, hipoksemia Setelah dilakukan tindakan - Monitor adanya daerah tertentu jaringan keperawatan pada klien yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

selama 2x 60 menit, klien dapat memiliki

perfusi - Monitor adanya parese

jaringan yang efektif, status - Instruksikan keluarga untuk

sirkulasi yang baik. Kriteria hasil : Menunjukkan perfusi jaringan yang baik dengan tidak ada edema, urin normal, tidak ada sesak nafas dan tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi - Gunakan sarung tangan untuk proteksi - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung - Monitor kemampuan BAB - Kolaborasi pemberian analgetik - kolaborasi pemberian obat obat TIK - Monitor adanya tromboplebitis - Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

3.

Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung

NOC : Cardiac pump effectiveness Circulation status Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 60 menit terdapat peningkatan cardiac output.

Cardiac care - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output - Monitor status cardiovaskuler - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Monitor adanya dispnea Vital sign monitoring - Monitor BP, P, T dan R - Monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik )

4.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit kelebihan volume

Fluid management - Pertahankan intake cairan dan output yang akurat - Pasang urine kateter jika diperlukan - Kaji lokasi dan luas edemaKolaborasi : berikan

cairan dapat dikendalikan dengan kriteria : - Memelihara output jantung dan vital sign dalam batas normal - Tidak ada dispnea

diuresis Fluid monitory - Monitor BP, HR dan R - Monitor edema

F.

CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan pervusi ventilasi - Memberi posisi klien untuk memaksimalkan respirasi - Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - memonitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 19.45 - mencatat pergerakan otot, kesimetrisan dan penggunaan otot tambahan 19.50 - memonitor respirasi dan status O2 - Memonitor suara nafas implementasi evaluasi Kamis, 29/10.2008, 22.30 S: O: RR: 32 x/menit, O2 nasal kanule 3 L/menit, SO2: 97%, frekuensi paraf

Hari,tgl,jam Kamis 29/10/2008 19.30

pernafasan cepat, menggunakan otot bantu pernafasan, irama napas teratur, suara paru vesikuler. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi - Posisikan klien untuk memaksimalkan respirasi - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Monitor rata-rata, kedalaman, irama

20.15

dan usaha respirasi - Catat pergerakan otot, kesimetrisan dan penggunaan otot tambahan

Hari,tgl,jam Kamis 29/10/2008 19.30

Diagnosa keperawatan Penurunan cardiac output berhubungan

implementasi

evaluasi Kamis, 29/10.2008, 22.30 S: O: RR: 32 x/menit, TD : 140/70 mmHg, N: 104 x/menit, S : 37 C, O2 nasal kanule 3 L/menit, SO2: 97%, frekuensi pernafasan cepat, takanan darah pada lengan kanan tak terukur. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

paraf

dengan - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output - memonitor status cardiovaskuler - memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - memonitor adanya dispnea

perubahan denyut/irama jantung

19.50

20.00

- memonitor BP, P, T dan R - memonitor adanya cushing triad

20.30

- Monitor status cardiovaskuler - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Monitor adanya dispnea - Monitor BP, P, T dan R - Monitor adanya cushing triad

Hari,tgl,jam Kamis 29/10/2008 19.30

Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan berhubungan gangguan regulasi

implementasi

evaluasi Kamis, 29/10.2008, 22.30 S: O: RR: 32 x/menit, TD : 140/70 mmHg, N: 104 x/menit, S : 37 C, memasang DC no 16, injeksi lasik 20 mg IV, D5 % 18 TPM, udem pada kedua

paraf

dengan - Memasang infuse D5 % 18 TPM mekanisme di tangan kiri - memasang urine kateter no 16 - mengkaji lokasi dan luas edema, mberikan injeksi lasik 20 mg IV

20.00

20.05

- memonitor BP, HR dan R - memonitor edema

ekstrimitas bawah. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

20.20

- Pertahankan intake cairan dan output yang akurat - Kaji lokasi dan luas edemaKolaborasi : berikan dieresis - Monitor BP, HR dan R - Monitor edema

Hari,tgl,jam Kamis 29/10/2008 19.30

Diagnosa keperawatan Penurunan Perfusi jaringan

implementasi

evaluasi Kamis, 29/10.2008, 22.30 S: O: RR: 32 x/menit, TD : 140/70 mmHg, N: 104 x/menit, S : 37 C, O2 nasal kanule 3 L/menit, hemiparese

paraf

cardiac - memonitor adanya parese tidak - memberikan O2 kanul nasal 3 L/menit.

efektif b.d menurunnya curah

jantung, - Gunakan sarung tangan untuk proteksi - membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung pasien

19.50

hipoksemia jaringan

ekstrimitas kanan, injeksi ceftriaksone 1 gr IV, memberikan injeksi piracetam 1 gr dan citicholin 250 mg IV. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul - Monitor adanya parese - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung - Kolaborasi pemberian analgetik - kolaborasi pemberian obat obat TIK

20.30

- memberikan injeksi ceftriaksone 1 gr IV - memberikan injeksi piracetam 1 gr dan citicholin 250 mg IV.