Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Arritmias
Vctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martnez.

:: Caso Clnico
Paciente de 32 aos femenino, confusa, inquieta, semisentada, plida, que refiere dolor torcico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas, ventilando simtrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR 26x, SatO2 98%, FC 192x, a la monitorizacin usted encuentra ritmo muy regular, complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos del servicio de urgencia.La paciente se encuentra en una condicin hemodinmica estable o inestable?Cules son las medidas teraputicas a realizar con esta paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Identificar los mecanismos de generacin de las arritmias Reconocer las complicaciones ms frecuentes de las arritmias Identificar criterios de estabilidad e inestabilidad. Identificar los criterios electrocardiogrficos caractersticos de las arritmias Describir las medidas teraputicas desde el punto de vista de la atencin prehospitalaria.

APOYO TEMATICO
Para la mejor comprensin del siguiente captulo se recomienda la revisin de los siguientes temas: Electrocardiografa bsica Electrofisiologa cardaca Frmacos Antiarrtmicos

Generalidades. Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos enfrentados a una gran cantidad de patologas que requieren de una rpida intervencin, haciendo uso de los elementos tcnicos y tericos, sumando a ellos la experiencia clnica. Las arritmias por lo tanto son un gran desafo para quienes trabajan en este ambiente, el correcto diagnstico y la intervencin teraputica nos permitirn evitar las complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente, en este captulo trataremos los tipos de arritmias y los lineamientos teraputicos desde la perspectiva de la atencin prehospitalaria. Interpretacin bsica de una tira de ECG. Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor electrocardiogrfico, debemos tener claro qu es lo que buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas bsicas que debemos plantear: Cmo es la frecuencia? El ritmo es regular o irregular? El QRS es de aspecto normal? Existe onda P visible? Cul es la relacin entre la onda P y los QRS?

condiciones claras de hacer una interpretacin adecuada de la tira de ECG. Para as dar inicio a nuestra intervencin teraputica. Otro factor a considerar al momento de realizar nuestra intervencin a nivel prehospitalario, es la condicin de estabilidad de nuestros pacientes, la cual est dada por la ausencia de signos de hipoperfusin sistmica, tales como alteracin de conciencia, dolor torcico, mala perfusin distal, disnea, hipotensin, entre otros; los cuales cambiarn nuestra lnea de accin. Importante es destacar que la presencia de uno de estos signos, por s solo no da inestabilidad en nuestros pacientes, al menos debe haber la confluencia de dos o ms factores. Signos y Sntomas de Inestabilidad Hemodinmicas. Signos Sntomas Hipotensin, Shock, EPA, ICC, IAM Dolor precordial, Disnea, Alteracin de conciencia

Al responder estas preguntas simples estamos en

Taquiarritmias. Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro caso ser todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto, genere o no signos de inestabilidad.
Emergencias No Traumticas: Arritmias 195

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Figura 1: Taquicardia Sinusal.

Se clasifican en Supraventriculares y Ventriculares, entendindose del lugar de donde se originan, considerndose de mayor potencial letal las segundas, ya que rpidamente pueden progresar a un ritmo de colapso. Dentro de las supraventriculares tenemos la Taquicardia Sinusal, Paroxstica Supraventricular, Fibrilacin Auricular, Flutter Auricular, Taquicardia Auricular, como las ms comunes. Las Ventriculares por su parte se encuentran representadas por la Taquicardia Ventricular y la Torsin de la Punta. Mecanismos de generacin de las Taquiarritmias. Existen tres mecanismos generadores de taquiarritmias que se describen a continuacin: Fenmeno de Reentrada: Caracterizado por el bloqueo del impulso en un segmento del aparato conductor cardaco, manteniendo el resto de la conduccin de manera normal. Este puede ser anterogrado o retrogrado, que causa la despolarizacin de las clulas vecinas, adems puede estar dado por la existencia de vas de conduccin accesorias, este mecanismo tiene la particularidad de ser de inicio y trmino brusco Aumento del automatismo: Existen clulas marcapasos latentes que pueden aumentar la permeabilidad al sodio extracelular durante la fase 4 del potencial de accin de las clulas cardacas, generando un

ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdadero, las causas que gatillan este mecanismo son aumento de las catecolaminas, intoxicaciones, administracin de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e hipocalemia entre otras. Actividad desencadenada o foco ectpico: Las clulas cardacas, que tienen algn grado de alteracin, se despolarizan ms de una vez producto de un solo estmulo, las causas son las mismas que en el mecanismo anterior, causante de extrasistolias y taquicardias paroxsticas Taquicardias Supraventriculares. Taquicardia Sinusal. Este tipo corresponde a una respuesta fisiolgica frente a algunos estmulos como puede ser la fiebre, el dolor, el sangramiento, la hipoxia o el estrs; se observa como un ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra centrado en la correccin del o los factores desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta taquicardia se asocia a un proceso isqumico se recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia elevada aumenta la demanda de oxgeno y nutrientes por parte del tejido miocrdico pudiendo incrementar la lesin (Fig. 1).

Figura 2: Taquicardia Auricular. 196 Emergencias No Traumticas: Arritmias

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Figura 3: Flutter Auricular.

Taquicardia Auricular. Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteracin cardaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como alteraciones electrolticas, EPOC, o posterior a un IAM. Adems puede asociarse algn grado variable de bloqueo aurculo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generacin es el aumento del automatismo. Clnicamente su grado de severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ventricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su terminacin gradual se denomina Taquicardia Supraventricular No Paroxstica. Las maniobras vagales no son de utilidad en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto (lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una alteracin de la conduccin intraventricular previa. (Fig. 2). Flutter Auricular. Se origina por marcapasos ectpicos o circuitos de reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la cardiopata reumtica, recambio valvular, cardiopata coronaria isqumica, miocardiopata dilatada, hipoxia, pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una disminucin del gasto cardiaca en un 25% debido al incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada, en estado compensado la frecuencia ventricular es generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1, etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de aspecto normal a menos que exista alguna alteracin de la conduccin intraventricular previa. Desde el punto de

vista prehospitalario el manejo consiste en el control de la frecuencia cardaca en pacientes estables, por sobre la conversin inmediata del ritmo debido a los riesgos de embolizacin. La cardioversin sincronizada con 50 julios est indicada en aquellos pacientes en los cuales la respuesta ventricular nos produce efectos claros de hipoperfusin e inestabilidad. (Fig. 3). Fibrilacin Auricular. Est causada por mltiples focos de reentrada o marcapasos ectpicos, con respuesta ventricular variable, se asocia a cardiopatas reumticas, hipertensiva y coronaria, tirotoxicosis. Es la principal taquiarritmia que encontramos en nuestra poblacin adulta. Las ondas P son reemplazadas por ondas f (fibrilacin) con una frecuencia auricular oscilante entre los 350 y 600 lpm, con una repuesta ventricular compensada entre 80 y 90 lpm, y descompensada entre 160 y 180 lpm. El ritmo es irregular y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una alteracin de la conduccin intraventricular previa. La FA puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo, las aurculas no alcanzan el llenado ptimo lo que favorece la aparicin de trombos intracavitarios, de ah la importancia al igual que el Flutter que en el mbito prehospitalario su tratamiento es el control de la frecuencia cardaca y solamente aquellos que presenten riesgo vital inminente la cardioversin sincronizada con 100 Julios (Fig 4). Taquicardia Paroxstica Supraventricular. Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV o SA, cuya caracterstica principal es que es de inicio y trmino bruscos, puede durar segundos o mantenerse durante minutos, adems pude repetirse en el tiempo,

Figura 4: Fibrilacin Auricular. Emergencias No Traumticas: Arritmias 197

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tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus sntomas son palpitaciones, dolor torcico, ansiedad. La mantencin de sta en el tiempo nos puede dar origen a signos de hipoperfusin e inestabilidad en pacientes jvenes puede ser bien tolerada. Electrocardiogr-ficamente se observa una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y QRS de aspecto normales, a menos que exista una alteracin de la conduccin intraventricular previa, las ondas P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas y pueden ser de morfologa variable (Fig 5). Su trata-

Taquicardia ventricular (TV). Esta definida por la presencia de tres o ms latidos de origen ventricular consecutivos. No se observan complejos QRS de apariencia normal y el ritmo suele ser regular, excepto en taquicardias ventriculares polimorficas. La TV puede generarse por aumento del automatismo del foco ectpico ventricular o por mecanismos de reentrada. Solo el 10% de las TV son de origen idioptico, la gran mayora esta asociada a cardiopatas estructurales (hipertensiva,

Figura 5: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular.

miento se basa principalmente en el enlentecimiento de la conduccin a travs del nodo AV, mediante frmacos como la Adenosina, Verapamilo, Propanolol o Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff

prolapso vlvula mitral), siendo la causa mas comn la cardiopata isquemica. Suele ocurrir disociacin auriculoventricular: el ndulo sinusal despolariza las aurculas normalmente o a un ritmo

Figura 10: Cardioversin farmacolgica.

Parkinson White est contraindicada la utilizacin de Adenosina y Verapamilo, ya que estos frmacos slo enlentecen la conduccin a nivel AV y no a nivel del haz paraespecfico que genera la arritmia. En pacientes inestables se encuentra indicada la cardioversin sincrnica con 50 Julios.

menor de la frecuencia ventricular. En las TV rpidas es difcil reconocer las ondas P. La caractersticas electrocardiogrficas de la TV son complejos QRS de 0,12 o mas seg. Y morfologa alterada con y sin muescas; la frecuencia oscila entre 100 y 220 x`. Desde el punto de vista clnico, esta arritmia puede ser

Figura 6: Taquicardia Ventricular. 198 Emergencias No Traumticas: Arritmias

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Figura 7: Torsin de la punta.

bien tolerada y encontrarse el paciente estable, como tambin acompaarse de compromiso hemodinamico severo con riego vital (Fig. 6). Manejo. La American Heart Association postula que si el paciente se encuentra estable esta indicado el uso de AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse la dosis segn necesidad, y si hay conversin se continua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de 2.2 gr. en 24 horas. La alternativa teraputica puede ser LIDOCAINA bolo de 0.5 a 1 mg/ kg, repitiendo la dosis hasta 3mg/kg. si el cuadro revierte se mantiene una infusin de 2 a 4 mg/min. No esta recomendado el uso de ADENOSINA como medio de diagnostico diferencial entre una TV y una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante, dado que puede desencadenar colapso cardiovascular y posterior paro cardiorrespiratorio. En el paciente inestable, esta indicada la cardioversion con 100 J iniciales monofasicos y bifsico. Toda taquiarritmia inestable (complejo angosto o ancho) al cardiovertirla

sincronizada en monitor bifsico, debe iniciarse con 50 Joules, posterior 75, 100, 120, 150 y 200 J. Torsin de la Punta. Forma de TV en la que los complejos QRS se observan en un cambio constante. El nombre deriva del hecho de que la actividad elctrica parece estar girando sobre su eje, en forma de hlice, por la actividad de dos focos ectopicos ventriculares que compiten entre si, actuando en forma alternada. En el ECG se observa un ritmo de complejo ancho, monomorfo o polimorfo (variable), que cambian de polaridad al rotar el eje del QRS (Fig. 7). Entre las causas destacan intoxicacin por medicamentos, reaccin idiosincrsica a algunos antiarrtmicos (quinidina, procainamida) u otros agentes que alargan el intervalo QT, hipokalemia, hipomagnesemia y bloqueo AV completo. La torsin de la punta puede ser no mantenida, con una duracin menor de 30 segundos o mantenida con una duracin superior a la anterior. Es frecuente de observar en relacin a infarto, toxicidad por frmacos

Figura 8: Complejo ventricular prematuro bifocal. Emergencias No Traumticas: Arritmias 199

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Figura 9: Bigeminismo.

(hipoglicemiantes orales, betabloqueadores) y desordenes metablicos como la acidosis. La torsin de la punta mantenida es una entidad de inicio brusco y que requiere maniobras de preanimacin inmediata. Son de utilidad el SULFATO DE MAGNESIO dosis de 1-2 gr con una velocidad de infusin que va desde los 5 minutos a 1 hora. Esta velocidad estar dada por la condicin del paciente (menor velocidad a mayor estabilidad del enfermo).

Complejos Ventriculares Prematuros. Son la desporalizacion en cualquier momento del ventrculo, antes del siguiente latido sinusal esperado. Puede ser consecuencia de un foco automtico o de una reentrada. Al trazado electrocardiogrfico se visualiza un complejo QRS de duracin mayor a 0.12 seg. Con diferentes morfologas; pueden ser monofocales, multifocales (Fig.8) o multiformes, en pares repetitivos (dupletas) o aislados y repetitivos originando los llamados bigeminismos (Fig. 9), trigeminismos, etc.

Cardioversin Sincrnica Explique el procedimiento al paciente de ser posible Administre Oxgeno en alta concentracin, tenga a mano equipo para manejo avanzado de la va area de ser necesario Obtenga acceso vascular, mejore la presin arterial de ser posible Administre sedacin Administre analgesia Sincronice el monitor observe la muesca que aparece sobre cada una de las R del los complejos en la pantalla Coloque las paletas al igual que lo hara para desfibrilar (paraesternal derecha bajo la clavcula y lnea media axilar a la altura del 5 espacio intercostal izquierdo) aplicando previamente gel conductor. Cargue la energa acorde a la taquiarritmia a convertir Verifique que no exista nadie en contacto con el paciente Avise que va a proceder a la descarga

Tabla 1: Cardioaversin Sincrnica. 200 Emergencias No Traumticas: Arritmias

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Manejo. Si son aislados, observacin y administracin de oxigeno si la situacin clnica lo requiere. Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son multifocales, y no ceden con la administracin de oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse la dosis segn necesidad, y si hay persistencia se continua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de 2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5 mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusin de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad que la dosis inicial. Especial precaucin se debe tener en pacientes consumidores de alcaloides (cocana, pasta base): cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con extrasstoles ventriculares, estando contraindicado el uso de Lidocana, pues se produce sinergia con el alcaloide y pude desencadenar convulsiones. Bradiarritmias. Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto, esta es tambin conocida como bradicardia absoluta. Existe otro tipo conocida como bradicardia relativa que se encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia cardiaca de 80 por minuto. Bradicardia Sinusal. Representada por una frecuencia menor a 60 latidos por minuto, donde los complejos QRS son de aspecto normal, precedidos todos por onda P. La importancia de esta se determina por la presencia de sntomas de hipo- perfusin sistmica, el intervalo PR se encuentra dentro de lmites normales. Dentro de las causas ms comunes estn el aumento del tono vagal, tratamiento con beta bloqueadores, simptico lticos, IAM de pared inferior. El tratamiento est determinado por su sintomatologa asociada, siendo el frmaco de primera lnea la Atropina. Excepcionalmente se puede llegar a emplear marcapasos (Fig. 11).

Bloqueo AV de Primer Grado. El impulso elctrico se genera en forma normal en el nodo sinusal, pero se encuentra enlentecido su paso a travs del nodo auriculoventricular (AV) o en las fibras de His-Purkinje. Suele considerarse una arritmia sin significado clnico de importancia. Electrocardiogrficamente observamos un intervalo PR mayor a 0.2 segundos, constante, seguidos por QRS generalmente de aspecto normal a menos que exista alteracin de conduccin intraventricular previa. Dentro de las causas ms comunes se encuentra el uso de Digoxina, Propanolol, Verapamilo. Hipotermia, Hipotiroidismo. La sintomatologa, que puede provocar se encuentra asociada a la disminucin del gasto cardaco (hipotensin, sncope). Para el tratamiento farmacolgico se encuentra indicada la administracin de atropina (Fig. 12). Bloqueo AV de Segundo Grado tipo I. En el Mobitz I los tejidos enfermos del nodo AV conducen en forma retardada los impulsos a los ventrculos. Como consecuencia de lo anterior los impulsos sucesivos llegan cada vez ms rpido al perodo refractario. Despus de varios de estos impulsos existe uno que no se conduce. Posteriormente a esto el ciclo vuelve a repetirse. Electrocardiogrficamente observamos un intervalo PR que se alarga paulatinamente hasta llegar a encontrar una onda P no conducida, es decir no se encuentra seguida de un QRS. La frecuencia cardaca puede ser normal o encontrarse disminuida. Las causas son similares a las que originan el de primer grado y el tratamiento se encuentra igualmente determinado por su sintomatologa (Fig. 13A). Bloqueo AV Segundo Grado Tipo II. El Mobitz II es producido por un trastorno en la conduccin del His Purkinje, lo que origina una conduccin enlentecida o bloqueo de esta. En el ECG se observan RR regulares y PR iguales, normales o alargados, hasta que una onda P no se conduce. Cuando el bloqueo permanece constante observamos relaciones de 3:1, 4:1, etc. La frecuencia cardaca puede ser normal o enlentecida determinada con el grado de bloqueo. Los complejos QRS pueden tener aspecto normal si el bloqueo est originado en el haz de His, o ensanchados si es originado bajo el haz de His. Esta caracterstica es fundamental para determinar la lnea de tratamiento a emplear (Ver algoritmo tratamiento de las bradicardias). (Fig. 13B).

Figura 11: Bradicardia Sinusal. Emergencias No Traumticas: Arritmias 201

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Tabla 1: Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias

FA / Flutter

ESTABLE

BORDELINE

INESTABLE

Oxgeno Va venosa Verapamilo Propanolol Amiodarona Cedilanid Traslado

Oxgeno Bolo SF 250 cc x 2 veces. Si mejora P/A Verapamilo Si Mantiene P/A Cedilanid

Oxgeno Sedacin Cardioversin sincrnica.

Bradicardia

Inestable Marcapasos

BAV 1 grado

BAV 2 grado Tipo I

BAV 2 grado Tipo II

BAV 3 grado

Oxigeno Va Venosa ECG Monitorizacin Atropina 0,5-1 mg Marcapasos Dopamina 5- 20ug Adrenalina 2-10ug

Oxgeno Va venosa ECG Monitorizacin Atropina 0.5-1 mg Marcapasos Dopamina 2-20ug Adrenalina 2-10ug

QRS Angosto Estable Oxgeno Va venosa ECG Monitorizacin Considerar Atropina Marcapasos Dopamina / Adrenalina

QRS Ancho Oxgeno Va Venosa ECG Monitorizacin Marcapasos Dopamina 5-20ug Adrenalina 2-10ug

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Figura 12: BAV I Gradoo.

Figura 13A: BAV II Grado Tipo I.

Bloqueo AV de Tercer Grado. El bloqueo completo AV se produce cuando ninguno de los impulsos originados en el NS alcanza a originar actividad elctrica en el Ventrculo. Esto nos da como resultado la aparicin de bradicardia absoluta con un ritmo ventricular variable, que nos plantea la posibilidad de asistolia. La frecuencia cardaca oscila entre 25 y 40 latidos por minuto. La configuracin de los QRS es al igual que

en Mobitz II infra o supra haz de His y determinar las alternativas de tratamiento. En este bloqueo AV las ondas P no tienen relacin alguna con los complejos QRS. Las causas de tipo agudo pueden ser IAM de la pared anterior o inferior, intoxicacin con beta bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio (Fig. 14 y Fig. 15). Consideraciones al uso de antiarritmicos. Los frmacos antiarrtmicos, al igual que cualquier otro elemento teraputico tienen sus puntos a favor y en con-

Figura 13B: BAV II Grado Tipo 2.

Marcapasos Transcutneo Transitorio. Indicado para bradicardias y BAV con repercuciones hemodinmicas que no responden o se encuentra contraindicado el uso de drogas Administre Oxgeno a altas concentraciones Obtenga acceso vascular Administre sedacin y analgesia de ser necesarios Coloque los parches adhesivos en la misma posicin que las palas para desfibrilar o bien anteroposterior. Programe la frecuencia a utilizar equivalente a la que debe tener el paciente de acuerdo con su edad Comience desde cero elevando la energa paulatinamente observando la respuesta del paciente Evale el porcentaje de captura del marcapasos.
Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos. Emergencias No Traumticas: Arritmias 203

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Figura 14: Bloqueo AV Completo.

tra. Primero es necesario conocer a cabalidad el mecanismo de accin de cada uno de ellos, sus contraindicaciones, interacciones, efectos colaterales, etc. A continuacin se entregar una descripcin breve de los frmacos empleados en el tratamiento de las arritmias. Antes de administrar cualquier medicamento debemos considerar los siguientes factores: Identificar y eliminar los factores desencadenantes de la arritmia Establecer el objetivo del tratamiento Minimizar los riesgos de la administracin del frmaco. Los cocteles provocan dolor de cabeza. Frmacos Antiarrtmicos. Adenosina : Su efecto es el de retrasar la conduccin a travs del nodo AV, interrumpiendo las vas de reentrada de ste. Est indicada en TPSV estable (en inestable slo si va venosa es inmediata) y se encuentra descartada como medio diagnstico para otras taquicardias (absolutamente contraindicada en taquiarritmias de origen ventricular o con conduccin aberrante, por la alta probabilidad de originar ritmo de colapso refractario a tratamiento habitual). La dosis en adultos es de 6 mg EV en bolo rpido (1 a 3 seg.) seguido de 20 ml. de solucin fisiolgica ya que es de rpida degradacin, las dosis siguiente es de 12 mg. Contraindicaciones son la hipersensibilidad al frmaco, pacientes transplantados. Es esperable que los pacientes presenten rubor facial, disnea, dolor torxico, bradicardias, asistolia transitoria y extrasistolias ventriculares transitorias. Contraindicado en SWPW. Amiodarona: Efecto mixto acta tanto en nodo sinusal como en el AV, aumenta la duracin del potencial de accin y del periodo refractario de todas las clulas cardacas, disminuye el automatismo del nodo sinusal. Por las

caractersticas anteriores puede ser empleada en taquicardias supraventriculares como ventriculares, adems en aquellas taquiarritmias de complejo ancho de origen no determinado. Dosis en pacientes adultos es de 150 mg. , en caso de taquicardias estables. Administrar lento (10 minutos), pudindose repetir en una oportunidad la dosis. La infusin EV es de 1 mg minuto. Contraindicada es su administracin en pacientes con hipersensibilidad al yodo, pacientes inestables, hipotensos, intoxicacin por tricclicos, y todos aquellos pacientes en los cuales exista un alargamiento patolgico del QT. Los efectos adversos pueden ser hipotensin, bradicardia, BAV, alargamiento del QT entre otros, la hipotensin est directamente relacionada con la velocidad de administracin del frmaco en pacientes estables. Atropina: Desde el punto de vista cardiovascular es un frmaco que inhibe la accin del sistema nervioso parasimptico, mediante lo cual aumenta el automatismo del nodo sinusal. Esto aumenta indirectamente la conduccin AV, mejorando la frecuencia cardaca. Se encuentra indicada en bradicardias absoluta o relativas sintomticas de complejo angosto incluyendo los bloqueos auriculoventriculares. Para bradicardias en el adulto se recomienda la administracin de 0.5 a 1 mg ev, pudiendo repetirse la dosis por una vez. Contraindicada en taquicardias, precaucin en SCA y coronariopatas ya que su administracin aumenta el trabajo del msculo cardaco y por consiguiente los requerimientos de oxgeno, pudiendo aumentar el tamao de las lesiones existentes. Cedilanid: Digital que tiene como efecto aumentar la fuerza de contraccin del msculo cardiaco, disminuye la frecuencia de conduccin del nodo AV por consiguiente la respuesta ventricular. Puede administrarse en Fibrilacin Auricular, Flutter y TPSV, en los cuales los antiarritmicos de primera linea estan contraindicados. Su efecto es alrededor de los 30 minutos posteriores a la administracin. La dosis

Figura 15: Bloqueo AV Ancho. 204 Emergencias No Traumticas: Arritmias

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a administrar es de 0.2 a 0.4 mg ev en 1 a 2 minutos. Contraindicacin absoluta es cardiopata coronaria, ya que el digital provoca vasoconstriccin coronaria. Lidocana: Mediante el bloqueo de los canales de sodio la lidocaina reduce la frecuencia cardaca, el automatismo, la despolarizacin y la excitabilidad ventricular. Su dosis es de 1 mg/Kg y la infusin de 2 a 4 mg minuto. Contraindicada en bradicardias, BAV, hipersensibilidad al frmaco y ritmos idioventriculares post retorno a circulacin espontnea. Las Guas 2005 recomiendan con mucho ms fuerza a la Amiodarona pese a que los datos obtenidos son por extrapolacin de su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la Lidocana como Clase Indeterminada. Por lo tanto si slo cuenta con Lidocana administre en bolo, 1 mg/Kg. cada 5 minutos (mximo tres dosis) Propanolol: Betabloqueador no selectivo, acta tanto en msculo cardaco como respiratorio, disminuye la frecuencia cardaca, la presin arterial, la fuerza de contraccin miocrdica y el consumo de oxgeno miocrdico. Su indicacin es en Taquicardias Supraventriculares, taquicardias asociadas al uso de sustancias estimulantes y taquicardias post IAM. Dosis de 1 a 3 mg ev/ 2 a 5 minutos. Contraindicado en hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en SWPW y en taquicardia sobre 120 por minuto de origen por intoxicacion por alcaloides.

Verapamilo: Intropo y crontropo negativo, disminuye el consumo de oxgeno del msculo cardaco. Indicado en TPSV estable, siendo la segunda droga a administrar cuando la administracin de adenosina no ha sido efectiva, en fibrilacin auricular y Flutter. Dosis es de 2.5 a 5 mg ev/2 min. Contraindicado en hipotensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva, en pacientes usuarios de betabloqueadores orales, adems se encuentra contraindicado su uso en ausencia de Calcio para administracin endovenosa, ya que este es el nico tratamiento para sus efectos adversos como la bradicardia extrema y la hipotensin arterial. Resumen. Las Arritmias son un extenso grupo de patologas cardiovasculares cuyo eje comn es que, de permanecer en el tiempo, pueden desencadenar una serie de alteraciones hemodinmicas, pudiendo llevar a la descompensacin del paciente. Las dividimos en rpidas y lentas, estables e inestables. Necesitarn una intervencin rpida y efectiva, que va desde simples maniobras, hasta la correccin farmacolgica y/o elctrica de ellas. Importante es destacar que el tratamiento va a ser ms o menos agresivo dependiendo de la sintomatologa que el paciente presente, ms que de lo observado en el trazado electrocardiogrfico, manteniendo as la premisa de tratar al paciente y no al monitor.

Receptores sobre los cuales actan los frmacos antiarrtmicos Frmaco Canales Receptores Ca++ K+ Na+ Alfa Beta M2 Rpidos Medios Lentos Adenosina Amiodarona * * * * ** ** Atropina *** Digoxina ** Lidocaina * Propanonol * *** Verapamilo * * *
Tabla 3.

Bomba Na/K P *** ***

Caso clnico inicial: resolucin

Paciente se encuentra con una Taquicardia Paroxstica Supraventricular Borderline por lo cual las medidas teraputicas para ella son: 1. Oxgeno alta concentracin 2. Va venosa 3. Monitorizacin cardiaca y pulsioxmetra 4. Pasar bolo de 250 cc. de SF pudindose repetir en una oportunidad 5. Realizar maniobras vagales 6. Si no convierte con lo anterior, administrar Adenosina 6mg ev en bolo rpido 7. Si no convierte con lo anterior un segundo bolo de Adenosina 12mg rpido 8. Comience el traslado aun si no ha convertido el ritmo. Si el enfermo se mantiene estable se realizar cardioversin elctrica en el ambiente intrahospitalario.
Emergencias No Traumticas: Arritmias 205

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A lgoritmo para las Bradicardias

1 Bradicardias Frecuencia Cardaca <60 lpm e inadecuada para la condicin clnica

Mantener Va Area del paciente; asistir ventilacin si es necesario Dar oxgeno Monitorizar ECG (identificar el ritmo), presin arterial, oximetra Establecer acceso vascular

Determinar Signos y Sntomas de la perfusin inadecuada causada por la bradicardia (alteracin de conciencia, dolor torcico, hipotensin u otros signos de shock

Observar monitor

4A

Perfusin adecuada

Perfusin inadecuada

Preparar para Marcapasos Transcutneo; usar sin demora en BAV IIG Tipo II o en BAV de IIIG Considerar Atropina 0,5 mg. ev. Mientras se pone el MTE. Se puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. ev. si es efectivo comenzar MTE. Considerar Epinefrina (2 a 10 gg/min.) o Dopamina (2 a 10 gg/ kg./min.) dar la infusin en espera del MTC, o si el MTC es inefectivo

Recuerde Si se desarrolla un ritmo de colapso, manjelo con los Algoritmos de PCR Investigue y trate las causas: Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo/hiperkalemia Hipoglicemia Hipotermia Txicos Taponamiento Cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis (coronaria o pulmonar) Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC).

Preparar para Marcapasos Transvenoso Tratar las causas Considerar el apoyo de un experto

Referencia Circulation 2005; 112:IV-67-77IV206 Emergencias No Traumticas: Arritmias

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A lgoritmo para las Taquicardias

Paciente estable Manejo del ABC Administre Oxgeno Evale ritmo, presin arterial, saturometra Identifique y trate causas reversibles Paciente inestable

Establezca acceso venoso Obtenga EKG 12 Derivadas si es posible Evale complejo QRS

Preparese para cardiovertir Si el paciente est consciente, instale acceso vascular y administre sedacin No retarde la cardioversin

QRS ANGOSTO <0.12 seg.

QRS ANCHO >0.12 seg.

Ritmo regular

Ritmo irrregular Ritmo regular Ritmo irrregular

Intente maniobras vagales Administre adenosina 6-12-12*

Probablemente FA Flutter auricular Taquicardia de la unin Controle ritmo con: Digitalicos Bloqueadores canales del calcio Betabloqueadores Consulte un experto

NO
Convierte?

Probablemente TV Administre Amiodarona 150mg. EV en 10 minutos (mx. 2.2gr. en 24 horas) Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg. TSV con conduccin aberrante? Consulte a un experto Se puede utilizar: Amiodarona 150mg. EV en 10 minutos

SI

FA con conduccin aberrante Controle ritmo Sndrome de Prexitacin: WPW Considdere: Amiodarona 150mg. EV en la minutos No utilice agentes bloqueadores avnodal Torsin de la punta Utilice Sulfato de Magnesio 12gr. en infusin

Alta probable TSV Evale recurrencia Trate con Adenosina si se repite el episodio o considere: Bloqueador canales del calcio Betabloqueadores Amioradona

Durante la evaluacin Asegure y maneje el ABC Si el paciente se hace inestable no dude en cardiovertir Consulte un experto Considere las 5H las 5T *La ltima dosis de adenosina de 12mg. se estima no necesaria si un paciente no ha logrado revertir ya con 18mg. Aqu considera usar Amiodarona o Verapamilo.

Algoritmo adaptado Guas 2005 AHA. Emergencias No Traumticas: Arritmias 207

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Preguntas. 1. En la Fibrilacin Auricular estable, el frmaco de primera lnea a administrar es: a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el ritmo adems de controlar la frecuencia cardaca. b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicacin absoluta c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para administracin endovenosa d) Adenosina, porque permite hacer diagnstico diferencial. 2. Usted encuentra paciente 60 aos inconsciente, al monitor BAV 2 grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/

40, FC 36 por min, FR 16, cual es su lnea teraputica: a) Oxgeno + va venosa + marcapasos + dopamina b) Oxgeno + va venosa + marcapasos c) Oxgeno + Va venosa + atropina + marcapasos + Dopamina d) Oxgeno + va venosa + traslado 3. Paciente 38 aos, dolor torcico, palpitaciones, disnea, compromiso parcial de consciencia, P/A 80/50, FC 196 por minuto regular al monitor complejo angosto, cual es su hiptesis diagnstica y tratamiento: a) TPSV, Oxgeno + volumen + adenosina b) Flutter, Oxgeno + Amiodarona c) TPSV, Cardioversin 100 julios + traslado d) TPSV, Oxigeno + sedacin + Cardioversin 50 julios

Bibliografa
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:: Apuntes

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