Introduccin

El sangrado gastrointestinal no es un comn fenmeno en infantes y nios y aunque en la mayora de los casos cuando se manifiesta en edad peditrica este suele limitarse a perdidas de sangre que no comprometen la estabilidad hemodinmica del infante de tratarse de un sangrado no masivo , pero no se puede olvidar que es una entidad que puede tener potencialmente consecuencias graves que es necesario el adecuado manejo de la situacin que requiere experiencia, sentido comn y buena coordinacin de parte del personal de salud a cargo El sangrado se puede producir de cualquier locali!acin del tubo digestivo En general toda hemorragia que provenga de una locali!acin proximal al ligamento de "reit! #esfago$estomago$duodeno% se considera hemorragia digestiva alta, y aquella con origen distal al este ligamento se considera hemorragia digestiva baja & continuacin se estar describiendo el abordaje que conlleva esta entidad patolgica con sus distintas opciones diagnosticas y terap'uticas onceptos Generales (as diferentes formas de manifestacin del sangrado, orientan sobre la locali!acin de tracto digestivo donde se ha originado el sangrado (a hemorragias digestivas altas suelen presentarse como hematemesis ) y o melena, *+, y aspirado gstrico hemtico (as hemorragias digestivas bajas, se manifiestan como rectorragia o hematoquecia # "abla - % Tabla 1: Formas en que se puede presentar el sangrado digestivo Hematemesis: Vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en posos de caf si ha sufrido los efectos del jugo gstrico. El origen de la hemorragia normalmente es por encima del ligamento de Treitz. Rectorragia o hematoquecia: Sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar mezclada con las

heces o independiente de ellas. (por debajo del ligamento de Treitz) Melena: Deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras cuanto ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales si el trnsito es muy lento.( Por encima del ligamento de Treitz) Sangre oculta en heces: Pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por mtodos de laboratorio (guayaco). Puede ser de cualquier punto del tracto digestivo.

Tabla 2: Orientacin sobre el nivel de Sangrado Hemorragia S"ntoma Aspecto G#strico $uidos Intestinales %& Alta .ematemesis)/elena .emorrgico &umentados &lto a!a 0ectorragia 1laro ,ormales ,ormal

'pidemiolog"a En los nios se carece de datos epidemiolgicos al respecto de esta patologa, pero se sabe que la proporcin de casos de hemorragia en la infancia es inferior a la de hemorragia digestiva baja &lgunas series de Estados +nidos indican que el sangrado rectal supone el 2 34 de las urgencias peditricas asistidas en un hospital terciario durante un perodo de52 meses En la poblacin general ocurre con una prevalencia de 522 por cada 522,22 adultos por ao 1abe destacar que aunque en nios esta entidad no es muy frecuente pero es potencialmente serio 'tiolog"a 6uelen estar asociadas a mltiples causas inflamatorias, por erosin acido p'ptica, mal formativas , tumorales o vasculares que pueden originar una hemorragia digestiva en el infante .abitualmente su etiologa suele ser benigna y varia en funcin con la edad

7esde el punto de vista general , se ha podido afirmar que un 52 4 de los casos de hemorragias sern secundaria a una enfermedad sist'mica por ejemplo8 "rastornos hematolgicos septicemias, o enfermedades graves Tabla (: 'tiolog"a seg)n la edad *Sangrado Gastrointestinal Alto+

Tabla seg)n la edad *Sangrado Gastrointestinal a!o+

,:

'tiolog"a

-aloracin general del ni.o con /emorragia digestiva (a evaluacin de un nio que se sospecha de sangrado digestivo requiere una exploracin clnica y una anamnesis organi!ada El m'dico, en su primer contacto con el paciente debe reali!ar una evaluacin siguiendo un protocolo diagnostico ordenadamente8 5 3 : 9aloracin de la situacin hemodinmica del paciente .acer una confirmacin de la hemorragia digestiva (ocali!ar sangrado 7eterminar la causa de la hemorragia

'valuacin /emodin#mica del paciente ;ara poder determinar si el nio esta hemomodinmicamente estable, se debe evaluar la presin arterial, las cifras de hemoglobina y los volmenes de sangre que se requieran para mantener al infante estable El incremento ortosttico de la frecuencia es seal de hipovolemia y persistencia de la hemorragia (a hipotensin en el nio pequeo es de aparicin tarda por lo que suele indicar perdida importante de volumen y mal pronostico +na perdida importante de volumen se manifiesta con agitacin, confusin palide!, extremidades fras y llenado capilar lento (a hemorragia con p'rdida del -2 4 se manifiesta con taquicardia e hipotensin ortosttica 6i la p'rdida es de -< 4 se produce mala perfusin perif'rica 6i la p'rdida es de un 32 4 de observa hipotermia, cianosis y oliguria 6i es del :2 4, fallan las compensaciones hemodinmicas hay alteraciones del sensorio acidosis, shoc= y muerte

0on1irmacin de /emorragia digestiva ;ara poder esclarecer si es una hemorragia su orgenes del aparato gastrointestinal el m'dico debe reali!ar un diferencial entre las posibles falsas hemorragias , o el sangrado extra digestivo y el sangrado digestivo real Tabla 2: Observar a continuacin: 3iagnostico di1erencial de /emorragia digestiva Sangre procedente de estructuras e4tra digestivas :

5 0avidad Oral 5O$6 : 'pi4tasis7 sangrado amigdalar 5$espiratorio: /emoptisis 5-aginal Sustancias 8 alimentos que se pueden con1undir con sangre : Sustancias que pueden con1undirse con /ematemesis : Soda 7 9aracentamol *:arabe+7 gelatina7 remolac/a 7 colorantes 8 F#rmacos ; Sustancias que pueden con1undirse con /eces mel<nicas : Hierro7 ismuto7 espinacas7 ampicilina7 ar#ndanos cere=as7 c/ocolate negro 8 morcilla; Sustancias que pueden dar color ro!o a las /eces : remolac/as7 ponc/e de 1rutas 8 rim1ampicina;

Sangre deglutida por el ni.o procedente de la madre*$eci<n &acido+: 0anal del parto Grietas de la areola mamaria en ni.os lactados *d4; con la prueba de A9T > 3O?&'@;

6ocali=acin 8 0aracter"stica del Sangrado (a hematemesis nos orienta a una lesin proximal al ngulo de "reit! (a melena nos indica una perdida sangunea significativa procedente tambi'n del tracto digestivo superior por otro lado la hematoquecia se produce por sangrados que se originan desde el colon i!q .asta el ano rectal En caso de alguna duda el aspirado gstrico ayuda a la locali!acin ya que el contenido hemtico del mismo indica hemorragia digestiva alta 3eterminacin de la causa de la /emorragia & trav's de una buena anamnesis y exploracin fsica acompaada de laboratorios, sondas nasogstricas, m'todos radiolgicos entre otros estudios que estaremos detallando mas adelante nos pueden ayudar a identificar la causa del sangrado;

Sangrado Gastrointestinal alto

6e define como sangrado gastrointestinal alto aquel proveniente de la porcin del tubo digestivo situada por encima del ligamento de "reit! caracteri!ado por hematemesis y melena 6in embargo en los neonatos e infantes puede ser difcil distinguir entre melena y hematoquecia, signo propio de sangrado gastrointestinal bajo, debido al rpido trnsito intestinal por lo que la hemoglobina de la sangre proveniente de la porcin superior no puede ser oxidada por la flora intestinal y es excretada por las heces confundi'ndose con un sangrado gastrointestinal bajo 'tiolog"a En el perodo neonatal la causa ms frecuente es la deglucin de sangre materna durante el parto por lo que se debe hacer el test de &pt$7o>ney para diferenciar entre la sangre materna y la del nio (a prueba consiste en me!clar una parte de la sangre emitida por el ano o aspirado gstrico con cinco partes de agua 1entrifugar 5$- minutos a - 222 r p m 7ecantar o filtrar el sobrenadante y me!clar < ml del mismo con 5 ml de hidrxido sdico al 2,-< , #54% "ras esperar - minutos, observar la coloracin 6i es rosada, la sangre proceder del nio #hemoglobina fetal% En caso contrario ser de color amarillo$marrn, indicando que se trata de hemoglobina adulta Esta prueba no debe reali!arse con sangre proveniente de la melena o de la hematemesis ya que la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente interpretada como hemoglobina adulta ?tras causas menos comunes en el perodo neonatal son la enfermedad hemorrgica del reci'n nacido por d'ficit de vitamina @, esofagitis por traumatismo durante la intubacin para ventilacin mecnica en los reci'n nacidos pre$t'rmino, gastritis por estr's, duodenitis, y malformaciones vasculares En la infancia la causa ms frecuente es la esofagitis por reflujo gastroesofgico como consecuencia de una estenosis pilrica hipertrfica En esta etapa las lceras gastroduodenales

por .elicobacter pylori son raras en nios menores de < aos, al menos en pases industriali!ados En los nios mayores el sangrado gastrointestinal alto se asocia a enfermedad cido$ p'ptica y sndrome de /allory$Aeiss por vmitos a repeticin y arcadas que desgarran el cardias 7ebemos tener pendiente la esofagitis como causa frecuente de sangrado en nios con dao cerebral y la deglucin de objetos extraos en nios con trastornos de la conducta (as causas ms severas de sangrado gastrointestinal alto en nios son la hipertensin portal y las vrices esofgicas Aani1estaciones cl"nicas (as principales manifestaciones son la hematemesis que consiste en vmitos que contienen sangre digerida conocidos como Bvmitos en borra de caf'C y la melena que consiste en evacuaciones negru!cas, pastosas y malolientes producto de la me!cla de materia fecal con sangre cuya hemoglobina es oxidada por la flora intestinal ?tras manifestaciones pueden ser signos de hipertensin portal como circulacin colateral abdominal, hepato$esplenomegalia, ascitis En los casos de esofagitis podemos encontrar pirosis, regurgitacin y vmitos crnicos, dolor retroesternal, y disfagia

Sangrado Gastrointestinal ba!o

;or .7* se entiende toda p'rdida valorable de sangre por lesiones que afectan el tubo digestivo ms all del ngulo de "reit! "omada esta referencia anatmica, clnicamente la hemorragia se presentar en forma de melena7 /ematoquecia7 rectorragia 8 sangre oculta en /eces; En la obligada entrevista que hemos de tener con los padresD preguntaremos especialmente por8 &ntecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colnicas familiares, enfermedades hemorrgicas, enfermedad ulcerosa gastroduodenal, enfermedades hepticas

etc , preguntando por la posible presencia de patologas que afecten el rbol bronquial y)o al rea otorrinolaringolgica, que afectan con gran frecuencia a los nios en el periodo de lactantes y en edad preescolar #sndromes febriles, epistaxis % 7escartar la ingestin de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces, pudiendo presentarse 'stas de color rojo ante la ingestin de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunos laxantes y rifampicina, o de color ms negru!co tras la ingestin de alimentos como las espinacas, regali!, morcilla o medicamentos como el carbn activado, hierro, etc Envestigar si es la primera ve! que tuvo la rectorragia o por el contrario si han existido episodios previos, tratando de relacionarla con la edad de presentacin y con las caractersticas de las heces, valorando la recurrencia de los episodios .ay que preguntar acerca del tipo de hemorragia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y la duracin del sangrado, a veces difciles de objetivar tanto por el paciente como por el m'dico 9alorar la presencia de dolor abdominal, tenesmo #enfermedad inflamatoria intestinal%, dolor al defecar #fisuras, hemorroides% y la presencia de sntomas generales coincidentes, como seran la presencia de lesiones dermatolgicas, prpuras, diversas pigmentaciones, petequias, etc 6e debe practicar una exploracin fsica completa en la que se incluir la bsqueda de signos que puedan aparecer como consecuencia de la hemorragia digestiva baja 9aloracin del estado general y del color de la pielD si es plida y coincidente con signos de anemia nos indicar que la p'rdida de sangre puede haber sido relevanteD tambi'n se valorarn las cifras de tensin arterial, frecuencia cardaca, perfusin capilar, etc Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado procedentes de la nari! #rinitis, traumatismos% o de las amgdalas #hipertrofia, congestin amigdalar% ;alpacin y percusin abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensin, dolor a la palpacin

Exploracin perianal y anorrectal, reali!ando no slo inspeccin, sino tambi'n tactos rectales cuidadosos, que nos ayudarn a descubrir posibles fisuras, fstulas, induraciones o plipos, siendo obligado descartar en una nia la presencia de hemorragia vaginal El examen de las heces nos puede orientar sobre el origen o la !ona de sangrado 'tiolog"a "anto el nmero de causas como la frecuencia de la hemorragia digestiva baja van a estar condicionadas en gran medida por la edad de presentacin del paciente peditrico "abla : (as causas ms frecuentes en los reci'n nacidos son8 'n1ermedad /emorr#gica del $ &7 Sangre materna deglutida7 'nterocolitis necroti=ante7 -lvulo intestinal7 Blcera de estr<s7 8 0olitis por prote"nas de lec/e de vaca; 'n1ermedad /emorr#gica del reci<n nacido; 6e presenta en su forma primitiva en reci'n nacidos sanos, entre el -F y :F da de la vida, con expresin clnica en forma de extravasaciones de sangre por va digestiva, nasal, umbilical, etc , debida a d'ficits temporales de factores dependientes de la vitamina @, que remite fcilmente con el tratamiento parenteral de dicha vitamina En su forma secundaria se presenta en neonatos pret'rmino, de bajo peso, con sufrimiento fetal durante el parto, presentando clnicamente un cuadro semejante al de la coagulacin intravascular diseminada Sangre materna deglutida ;rocedente del canal del parto o de pe!ones fisurados al mamar que producen no slo vmitos de sangre digerida, sino tambi'n ms frecuentemente melenas El test de &pt$7o>ney nos distinguir fcilmente si la sangre es de origen fetal o materno 'nterocolitis necroti=ante &fecta fundamentalmente a nios pret'rmino que han sufrido estr's perinatal, presentando un cuadro clnico caracterstico con distensin abdominal, vmitos biliosos y sangre en heces que suelen preceder a los signos de aire en la pared intestinal y a veces a la perforacin 1uadros quirrgicos (os ms importantes son8

-lvulo de intestino delgado por malrotacin intestinal , que provoca cuadros de obstruccin intestinal alta, con vmitos biliosos, distensin abdominal y a veces melenas cuando hay obstruccin vascular del intestino delgado 3uplicaciones ent<ricas, cuya locali!acin ms habitual es en el interior del intestino delgado, que pueden provocar melenas sobre todo en reci'n nacidos Aal1ormaciones vasculares, con expresin clnica en forma de melena Blcera aguda p<ptica de estr<s; 7e incidencia no bien conocida, favoreciendo su aparicin situaciones clnicas que cursen con infecciones, deshidrataciones, hipoglucemias, traumatismo de parto, etc 6e locali!an ms en duodeno que en estmago y pueden producir hematemesis y melena 0olitis por prote"nas vacunas; (a colitis va a causar la presencia de moco sanguinolento en las heces, por lo que se deben hacer coprocultivos que descarten la presencia de g'rmenes patgenos infecciosos comunes, antes de indicar una frmula hidroli!ada En los lactantes las patologas ms frecuente que causan hemorragia baja viene determinada por la presencia de los siguientes cuadros8 Gisura anal, Entolerancia a las protenas de la leche de vaca y)o soja, Fisura anal; Es la causa ms frecuente, debida en un alto porcentaje de casos al estreimiento, ocasionando a la larga un crculo vicioso consistente en que a mayor estreimiento, mayor dolor rectal, con la consiguiente inhibicin del reflejo para defecar Intolerancia a las prote"nas de la lec/e de vaca 8Co so!a; ;rovoca enterocolitis que pueden cursar con diarrea con sangre #hematoquecia%, vmitos, dolor abdominal y retraso ponderoestatural, mostrando al practicar colonoscopias, la mucosa colnica friable y eritematosa 3iarreas in1ecciosas; 9an a cursar con fiebre, vmitos y rectorragia en aquellos lactantes infectados por g'rmenes como 6almonella, 6higella, 1ampylobacter, etc Invaginacin intestinal Es un cuadro que deberemos sospechar en un lactante sano con dolores clicos abdominales bruscos, sudoracin, inquietud, irritabilidad, masa palpable

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en hemiabdomen derecho y heces con aspecto de jalea de grosella, que a veces salen espontneamente o tras la reali!acin del tacto rectal 3ivert"culo de AecDel; El divertculo provoca episodios de sangrado rectal de carcter indoloro, que pueden ser masivos y conducir a shoc= o episodios mnimos de sangrado pero de forma repetida Es doblemente ms frecuente en nios que en nias Hiperplasia 1olicular lin1oide del colon; Es una lesin de carcter benigno, descubierta al reali!ar colonoscopias y biopsias, en pacientes que presentan rectorragia de carcter leve en alguna de sus deposiciones y que atribuimos a esta entidad, cuando no encontramos otros cuadros que justifiquen el sangrado 6on cuadros autolimitados y de resolucin espontnea En el ;eriodo de edad preescolar hasta los H I aos, excluidas las hemorragias de origen infeccioso, la en1ermedad anorrectal 8 los plipos !uveniles son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en este periodo de la vida 6a 1isura anal, la enfermedad proctolgica ms frecuente en la infancia, suele tener, ms all del periodo de lactante, una locali!acin posterior, a veces recubierta de un capuchn cutneo #ectropin cutneo% (a hemorragia es mnima, unas gotas de sangre que recubren las heces o manchan el papel al limpiarse 6a criptitis, secundaria a diarrea y ms comnmente a estreimiento, es causa de defecacin muy dolorosa, tenesmo y espasmo del esfnter anal interno 1on frecuencia aparece sangre roja al final de la deposicin (a aparicin de pequeas rectorragias, recubriendo y me!cladas con las heces, aisladas pero recidivantes, sin defecacin dolorosa en un nio por lo dems sano, expresa en la mayora de los pacientes la presencia de un plipo !uvenil ;1on frecuencia se trata de plipos nicos locali!ados en el recto$sigmoide (a colonoscopia con polipectoma confirman el diagnstico ?casionalmente los plipos son hamartomatosos #6 de ;eut!$Jeghers% y las lesiones mucocutneas orientan el diagnstico en el examen fsico del paciente (a invaginacin intestinal, previamente mencionada, aunque ms frecuente en los primeros - aos, puede ocurrir tambi'n despu's de esta edad En estos nios debe investigarse

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la presencia de plipos7 duplicaciones intestinales o un divert"culo de AecDel , desencadenantes de la invaginacin intestinal "anto la duplicacin intestinal con mucosa gstrica heterotpica como el divertculo de /ec=el son causa de la aparicin de sangre, roja brillante u oscura, habitualmente sin dolor abdominal Estas hemorragias pueden ser particularmenteimportantes con anemi!acin del nio e incluso shoc= (as lesiones digestivas de la p)rpura reumatoide de Sc/EnleinFHenoc/, aparecen en el 324 de los pacientes (as hemorragias intraparietales, que afectan preferentemente el yeyuno e leon y ms raramente el duodeno y colon, preceden a veces a la aparicin de la prpura ;ueden manifestarse con la aparicin de melenas y)o rectorragias acompaadas con frecuencia de dolor abdominal y vmitos (a endoscopia, raras veces indicada, muestra una mucosa edematosa y congestiva con petequias +n cuadro similar a una colitis aguda infecciosa con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta puede preceder o complicar un s"ndrome /emol"tico ur<mico El diagnstico se reali!a por pruebas de laboratorio (a aparicin de sangre roja por el recto, de forma aguda o ms frecuentemente de manera crnica, puede ser la manifestacin de una mal1ormacin vascular del tubo digestivo (as lesiones vasculares son de tres tipos8 a% &ngiodisplasias &parecen en la Enfermedad de von Aillebrand y en pacientes con insuficiencia renal con dilisis b% "elangectasias 6e observan en el 6 de 0endu$?sler$Aeber, 6 de "urner, y en el seudoxantoma elstico c% .emangiomas cavernosos difusos 6on las malformaciones vasculares que con ms frecuencia causan hemorragia digestiva (a colonoscopia resulta rentable en estos pacientes ya que en ms de la mitad de los casos los angiomas, de dimensin variable, aparecen en el colon En muchas ocasiones el diagnstico de las malformaciones vasculares puede hacerse por otros signos fsicos y)o la historia familiar

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(a /iperplasia nodular lin1oide del intestino puede ser tambi'n causa de la aparicin de rectorragias recidivantes en este perodo de la vida (a colonoscopia demuestra las lesiones caractersticas que en el estudio anatomo$patolgico de las biopsias confirman la presencia de agregados linfoides ?casionalmente se ha observado en pacientes con alergia alimentaria, d'ficits inmunolgicos y enfermedad de .irschsprung (a aparicin de sangre en las heces, frecuentemente me!clada con moco, puede estar causada por la presencia de una en1ermedad in1lamatoria del intestino7 '; de 0ro/n 8 colitis ulcerosa; &unque poco frecuente a esta edad, no es excepcional (a asociacin con otros sntomas debe hacer sospechar su presencia (a colonoscopia con toma de biopsias establece el diagnstico en la colitis ulcerosa y en la E de 1rohn con afectacin clica (as causas de hemorragia digestiva baja en el nio escolar y adolescente, la mayora de las causas referidas en el grupo de edad anterior pueden ser tambi'n causa de hemorragia digestiva baja en este periodo de la vida 6in embargo, la frecuencia es diferente y aparecen otras entidades causales '4cluidas las de origen in1eccioso7 la colitis ulcerosa 8 la '; de 0ro/n son las causas m#s 1recuentes a esta edad (a presencia de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta en un nio que recibe o acaba de recibir antibiticos sugiere una colitis asociada a antibiticos (a determinacin de toxina de 1lostridium difficile es positiva El diagnstico puede hacerse con una rectoscopia que muestra la presencia de placas blancoamarillentas en la mucosa ?casionalmente esta entidad aparece en nios que no han tomado antibiticos 6os plipos /iperpl#sicos, poco frecuentes a esta edad, pueden ocasionar rectorragia (a aparicin de melena o rectorragia puede asociarse a la presencia de una poliposis familiar, 6 de Kardner y 6 de ;eut!$Jeghers

3IAG&GSTI0O Anamnesis (a anamnesis incluye edad, tiempo de evolucin, estimacin de la p'rdida de sangre,

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presencia de tos o epistaxis, sntomas digestivos asociados #dolor abdominal, dispepsia, disfagia, vmitos o regurgitaciones frecuentes% y sntomas extradigestivos #p'rdida de peso, ictericia, petequias o hematomas, araas vasculares, signos de circulacin cutnea colateral% &dems se debe interrogar sobre ingestin de medicamentos gastroerosivos #&E,E6, esteroides, alcohol, hierro, teofilinas%, posible ingestin de txicos o de cuerpo extrao "omar en cuenta cmo es el sangrado8 color, cantidad, duracin #la hematemesis acompaada de odinofagia suele indicar esofagitis infecciosa o medicamentosa, una hematemesis tras un vmito previo no hemtico orienta a un sndrome de /allory$Aeiss o ulcus, la rectorragia con irritabilidad en un lactante es sugestiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indolora y copiosa sugiere divertculo de /ec=el o malformacin intestinal% '4ploracin 1"sica Es preciso buscar signos de hipertensin portal como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal, araas vasculares, etc &lgunas lesiones cutneas pueden orientar hacia la causa del sangrado8 petequias, prpura, equimosis, angiomas #malformaciones vasculares digestivas%, lesiones de pigmentacin #;eut!$Jeghers%, lesiones de tejidos blandos o tumores seos #sndrome de Kadner%, telangiectasias #sndrome de 0endu$ ?sler%, acantosis ngricans #tumores malignos intestinales% 6e debe de tomar en cuenta lo que es la inspeccin de la regin perianal ya que habr que descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales y sangrado vaginal 9ruebas de laboratorio: 6e deben reali!ar las siguientes pruebas8 .emograma Estudio de coagulacin y pruebas cru!adas *ioqumicas #pruebas de funcin heptica y renal% Kasometra ;rueba de guayaco 1oprocultivo en hemorragias digestivas bajas

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;or ejemplo, el descenso conjunto del hematocrito, la hemoglobina y el volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crnico (a elevacin del *+, sanguneo con niveles normales de creatinina #aumento del cociente *+,)creatinina L de 32% se produce por la disminucin de la volemia y la absorcin de protenas indicando acumulacin de sangre en el intestino delgado Sonda nasog#strica: 6i al aspirar contenido gstrico se obtiene sangre, se confirma el diagnstico de hemorragia digestiva alta El lquido bilioso, sin sangre, hace improbable el origen alto de la hemorragia A<todos radiolgicos (as radiografas de abdomen no son tan tiles, pero podran utili!arse si hay sospecha de obstruccin o perforacin (a ecografa doppler se utili!ar para el diagnstico de las anomalas vasculares y de la hipertensin portal "&1 y 0/, son m'todos no invasivos que tienen la utilidad en el caso de sospecha de lesiones slidas o malformaciones vasculares A<todos endoscpicos 'so1agogastroduodenoscopia; Es el m'todo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta Edentifica el punto sangrante hasta en un M24 de los casos, determina la intensidad de la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos $ectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja ;ermite una buena visin del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia #plipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa% ;ermite obtener muestras para estudio de contenido fecal, y tomar biopsias para estudio histolgico Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de eleccin en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal &dems de lograrse una visin completa del

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colon, permite ver parte del leon, mediante una ileoscopia retrgrada En ocasiones permite actuaciones terap'uticas

A<todos isotpicos 0intigra1"a con tecnecio marcado *pertecnectato de Tc HHm+: Es el examen de eleccin ante la sospecha de divertculo de /ec=el sangrante 6e basa en que el divertculo de /ec=el que sangra se encuentra tapi!ado casi siempre #M24 de los casos% por mucosa gstrica heterotpica, que concentra el radioistopo 'studio cintigra1ico con globulos ro!os marcados: El uso de glbulos rojos marcados con pertecnectato de "c MMm permite detectar hemorragias activas de hasta 2 5 ml)min #< veces ms sensible que la angiografa% ,o permite establecer la causa del sangramiento, pero s su locali!acin aproximada, orientando al endoscopista, angiografista, o cirujano Angiogra1"a: "iene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a 2 < ml)min .abitualmente no demuestra etiologa, sino que slo la cuanta y locali!acin del sangramiento #salvo en casos de malformaciones vasculares% 6aparoscopia Est indicada excepcionalmente en los casos de sangrados masivos y en caso de perforacin intestinal, donde la endoscopia est contraindicada

T$ATAAI'&TO El tratamiento del sangrado K E bajo depende de la causa y de la ubicacin del sangrado (a colonoscopia es el mejor modo para determinarla causa del sangrado K E y ser recomendada si el sangrado es serio o si el doctor sospecha un plipo o colitis 6i se ve un plipo, 'ste puede ser extrado durante la endoscopia con instrumentos especiales & menudo
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se toman biopsias o diminutos peda!os de tejido para ayudar a diagnosticarla causa del sangrado para que pueda tratarse (as fisuras locales y las hemorroides son manejadas cambiando la dieta, usando suavi!antes de heces fecales y cremas tpicas ;acientes estables o con sangramiento crnico8 7ebe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a los m'todos diagnsticos descritos El tratamiento depender de la causa de la hemorragia ;acientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva8 7eben estudiarse hospitali!ados, idealmente en la unidad de 1uidados Entensivos, durante la fase de la estabili!acin hemodinmica (a vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena perif'rica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio (a dosis es de 2 - a 2 : +)min por -2 a :2 min ;roduce vasoconstriccin del territorio esplcnico 7ebe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino &lgunas causas tales como el sndrome ur'mico hemoltico al ser de etiologa bacteriana pueden manejarse con antibitico terapia Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente por anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda El cuadro clnico es precedido habitualmente por un sndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vmitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre 7espu's de algunos das de iniciado el cuadro diarreico, aparece palide! y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica ?tras causas como los plipos rectales causa comn de sangrado KE bajo en nios tienen un manejo quirrgico Estos, junto con la fisura anal, constituyen una de las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva en el nio 6on lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes #se pueden encontrar en el 54 de los preescolares o escolares%, y benignas Keneralmente son nicos, aunque pueden ser numerosos y se locali!an en la regin rectosigmoidea, especialmente en los ltimos centmetros del recto 6i el sangrado es causado por el divertculo de /ec=el o una invaginacin intestinal esto corresponde a una emergencia quirrgica por la obstruccin que puede provocar y el sangrado copioso llevando al paciente a un estado de shoc=

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