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Satisfao e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanizao da assistncia sade Satisfaction and responsiveness: ways to measure quality and humanization of health assistance

Jeni Vaitsman 1 Gabriela Rieveres Borges de Andrade 2

Abstract The paper discusses the concepts of users satisfaction, responsiveness, humanization and patients rights, focusing on their convergences and differences, as well as their reliability when used in the evaluation of health services and systems. Satisfaction and responsiveness are viewed as operational concepts, integrating users views, while humanization and patientss rights concern to normative principles which serve as grounds for policies and programs. While satisfaction studies put a light on the patients role in health services and systems, the concept of responsiveness strengthened its position, giving him the status of an individual and citizen, that is, a subject of universal rights. This conceptual and methodological framework is viewed as part of a paradigm of rights individual, social and political , which is used also in the area of evaluation of quality and health care. Key words Users satisfaction, Responsiveness, Humanization, Patients rights

Resumo O artigo faz uma discusso dos conceitos de satisfao do usurio, responsividade, humanizao e direitos do paciente. Ressaltam-se suas convergncias e diferenas, bem como sua pertinncia nas pesquisas de avaliao de servios e sistemas de sade. Satisfao e responsividade so analisados como conceitos operacionais que incorporam a viso do usurio; humanizao e direitos do paciente referem-se a princpios normativos que orientam polticas e programas. Enquanto as pesquisas de satisfao deram destaque ao lugar dos pacientes nos servios e sistemas de sade, o conceito de responsividade fortaleceu sua posio, dando ao paciente o status de um indivduo/cidado, ou seja, de um sujeito de direitos vlidos universalmente. Esse arcabouo conceitual e metodolgico parte de um paradigma de direitos aplicado tambm na rea da avaliao da qualidade e da assistncia sade. Palavras-chave Satisfao do usurio, Responsividade, Humanizao, Direitos do paciente

1 Departamento de Cincias Sociais, ENSP/Fiocruz. Rua Leopoldo Bulhes 1.480, sala 916, Manguinhos, 21041-210, Rio de Janeiro RJ. vaitsman@ensp.fiocruz.br 2 ENSP/Fiocruz.

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Introduo
Este artigo parte de uma pesquisa sobre satisfao de usurios em um servio de assistncia sade na rede pblica no Rio de Janeiro Gesto de qualidade e satisfao dos usurios em servios pblicos de sade: um estudo piloto no Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas. Ao investigarmos as metodologias usadas em pesquisas de satisfao do usurio, percebemos as similaridades, convergncias e superposies entre alguns termos e conceitos que, de forma nem sempre clara, do destaque ao lugar do usurio na avaliao dos servios e sistemas de sade. No ano 2000, a Organizao Mundial de Sade OMS introduziu nas pesquisas de avaliao em sade o conceito de responsividade dos sistemas de sade, em contraposio ao de satisfao, utilizado desde a dcada de 1960. Enquanto as pesquisas de satisfao focalizavam as distintas dimenses que envolvem o cuidado sade, desde a relao mdico-paciente at a qualidade das instalaes e dos profissionais de sade, responsividade surgiu referindo-se aos aspectos no-mdicos do cuidado. Esses dois conceitos so discutidos, tanto em relao aos contextos histricos em que surgiram, quanto ao modo como vm sendo aplicados em metodologias de avaliao de servios e sistemas de sade, com destaque para seus limites e vantagens em diferentes situaes. As metodologias que incorporam a viso do usurio so vistas como parte de um paradigma no qual se reafirmam princpios relativos a direitos individuais e de cidadania, tais como expressos nos conceitos de humanizao e direitos do paciente. A partir dos anos 90, a idia de humanizao passa a fazer parte do vocabulrio da sade, inicialmente como um conjunto de princpios que criticam o carter impessoal e desumanizado da assistncia sade, e que mais tarde so traduzidos em diferentes propostas visando modificar as prticas assistenciais. Destacamos a convergncia desse conceito, cujo eixo central a dimenso humana, individual e tica do atendimento, com a concepo de direitos do paciente. O desenvolvimento histrico desse arcabouo conceitual e metodolgico na rea da avaliao da qualidade e da assistncia sade tem como uma de suas implicaes a ampla utilizao de pesquisas de satisfao do usurio e, mais recentemente, de responsividade, ou seja, da viso ou da experincia dos usurios dos

servios de sade. Em um sentido mais amplo, essas pesquisas permitem verificar o modo como direitos individuais e de cidadania so observados no acesso e utilizao dos servios e sistemas de sade.

As pesquisas de satisfao: uma contextualizao

A partir do final dos anos 70, tanto na Europa quanto nos EUA, vrios movimentos ora entrando em conflito, ora reforando-se mutuamente , que fizeram parte de um processo mais amplo de transformaes econmicas, polticas e culturais, deram aos pacientes um novo lugar na avaliao dos servios de sade. No setor pblico, os custos crescentes dos servios de sade foram um dos elementos que favoreceram as polticas reformadoras e de restrio de gastos, e o surgimento de novos modelos de gesto visando maior transparncia, qualidade e eficincia dos servios. As primeiras pesquisas no campo da avaliao em sade, ainda na dcada de 1970, referiam-se satisfao do paciente. O objetivo era conseguir melhores resultados clnicos, por meio da adeso ao tratamento, em trs dimenses: comparecimento s consultas; aceitao das recomendaes e prescries e uso adequado dos medicamentos (Williams, 1994). Estas pesquisas foram antecedidas por estudos que, na rea das Cincias Sociais e Humanas (Parsons, 1951; Szasz & Hollander, 1956; Coser, 1956; 1962; Cartwright, 1964), focalizavam as relaes mdico-paciente no contexto da clnica ou do ambiente hospitalar (Williams, 1994; Siztia & Wood, 1997; Donabedian, 1984). Existem vrios modelos que medem a satisfao do paciente, mas todos tm como pressupostos as percepes do paciente em relao s suas expectativas, valores e desejos (LinderPelz, 1982; Williams, 1994; De Silva, 1999). Satisfao do paciente pode ser definida como as avaliaes positivas individuais de distintas dimenses do cuidado sade (Linder-Pelz, 1982). Estas avaliaes expressariam uma atitude, uma resposta afetiva baseada na crena de que o cuidado possui certos atributos que podem ser avaliados pelos pacientes (Sitzia & Wood, 1997). Com Donabedian (1984), a noo de satisfao do paciente tornou-se um dos elementos da avaliao da qualidade em sade, ao lado da avaliao do mdico e o da comunidade. A qua-

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lidade passou a ser observada a partir desses trs ngulos, de forma complementar e, ao mesmo tempo, independente. O conceito de qualidade desenvolvido por Donabedian permitiu avanar no sentido de incorporar os no especialistas no caso, os pacientes na definio de parmetros e na mensurao da qualidade dos servios. A partir de ento, os usurios no puderam mais ser ignorados, e a idia de satisfao do paciente como um atributo da qualidade tornou-se um objetivo em si e no apenas um meio de produzir a adeso do paciente ao tratamento, como era comum nos objetivos de estudos anteriores (Shaw, 1986; Vuori, 1987; Williams, 1994). Aos poucos, quando satisfao do usurio passou a denominar um conjunto amplo e heterogneo de pesquisas, com o objetivo de saber a opinio dos usurios de servios de um modo geral, pblicos ou privados, o termo usurio tambm passa a ser utilizado nas pesquisas de avaliao em sade. Essas pesquisas vieram focalizar as distintas dimenses que envolvem o cuidado sade, desde a relao mdico-paciente at a qualidade das instalaes do servio, passando pela qualidade tcnica dos profissionais de sade. Dois outros termos, a partir das duas ltimas dcadas, comeam a ser usados ainda, paralelamente, aos de paciente e usurio: consumidor e cliente. Sitzia e Wood (1997) defendem a idia de que o termo consumidor confere maior dignidade ao relacionamento profissional/paciente, ao contrrio do tradicional termo paciente, que estaria associado falta de poder e dependncia em relao ao mdico. Essa emergncia se d em um momento poltico-cultural de crtica s relaes de poder manifestas na linguagem e principalmente nas expresses polares em que o primeiro termo visto como subordinando o segundo, como, por exemplo, na expresso mdico-paciente. O crescimento dos movimentos de consumidores e usurios dos servios pblicos exigindo melhores produtos e servios coloca na agenda o empowerment dos sujeitos entre os quais se encontram agora os pacientes. Com isso, cria-se tambm um campo propcio e um mercado para pesquisas de avaliao a partir das percepes dos usurios, que geralmente passam a ser feitas por meio da coleta direta de informaes junto aos respondentes por meio de questionrios com respostas fechadas para a produo de dados estatsticos, os surveys. At porque as reformas orien-

tadas para a qualidade na administrao pblica, ao visarem aos custos crescentes do setor sade, tambm vm exigir mtodos que meam a qualidade dos servios de forma objetiva, o que, supunha-se, era feito por pesquisas usando mtodos quantitativos. O termo consumidor vincula-se ao iderio eficientista, objetivista e de nfase no mercado que se tornou predominante nos anos 80 e orientou as reformas na administrao pblica. Alguns autores associam o consumidor a um indivduo racional, consciente de suas escolhas e capaz de defender seus direitos. Esta viso seria a do bom consumidor aquele que faz escolhas e assimila informaes, para cumprir seu papel. Ou seja, sujeito de desejo, vontade, informao e direitos (Owens & Bachelor, 1996; De Silva, 1999). Outra distino que pode ser feita que, enquanto o termo cliente refere-se a um indivduo ao qual concernem certos direitos, consumidor sugeriria que o indivduo parte de um grupo de usurios que podem agir em conjunto para garantir direitos (De Silva, 1999). Pode-se fazer ainda outra distino, entre usurio e cidado. Como usurio, pode-se desejar nveis mais altos de qualidade do servio, mas, como cidado, pode-se achar que os recursos seriam mais bem alocados em outra parte. A noo de usurio mais geral e permite abranger os indivduos que utilizam servios pblicos e privados, sejam eles vistos como clientes, consumidores e/ou cidados (Dinsdale et al., 2000). preciso levar em conta algumas diferenas relevantes quando se avaliam servios pblicos e privados. No setor pblico, o usurio pode se colocar ora como consumidor, avaliando os servios do ponto de vista de seus ganhos individuais, ora como cidado, avaliando os servios ao levar em conta a sociedade como um todo. Como consumidor, ele pode desejar um tempo de espera menor para a consulta e atendimento mais gil, mas, como cidado, pode querer que todas as pessoas sejam atendidas, implicando um tempo de espera maior. No que se refere escolha, no setor privado, o cliente pode procurar outro servio ou outro profissional, enquanto no setor pblico essa possibilidade limitada, quando no impossvel (Dinsdale et al., 2000). No Brasil, movimentos e associaes reivindicando melhores servios, seja como consumidores ou cidados/usurios de servios pblicos, somente tomaram fora aps os anos

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80, com a redemocratizao. Por isso mesmo, as pesquisas de satisfao de usurios tornaram-se mais comuns a partir da segunda metade da dcada de 1990 (Kotaka et al., 1997; CNI/ Ibope, 1999). Metodologias das pesquisas de satisfao So vrias as metodologias de pesquisa de satisfao do usurio. Uma das mais conhecidas foi desenvolvida por Parasuraman (1988), para avaliar servios privados de diferentes naturezas. Avalia cinco dimenses do atendimento agilidade, confiabilidade, empatia, segurana e tangibilidade (ver definies no quadro 2) , a partir do clculo da taxa de satisfao relativa e do clculo de GAPs , expresso inglesa que significa intervalo. Essa metodologia considera a expectativa do usurio em relao ao servio e a importncia que ele confere a cada uma das dimenses. A partir de notas de 1 a 10 aos diversos aspectos do atendimento, calcula-se a taxa de satisfao relativa que a diferena entre a satisfao e a expectativa. Tambm feito o clculo de

GAPs, que consiste na diferena, em porcentagem, entre a taxa de satisfao relativa e a nota da satisfao, resultando em um valor que significa o quanto falta para o usurio ficar plenamente satisfeito com o servio. Para Donabedian (1984; 1990), a avaliao do ponto de vista dos usurios feita, sobretudo, por meio da categoria aceitabilidade, que se refere conformidade dos servios oferecidos em relao s expectativas e aspiraes dos pacientes e seus familiares. Conceitualmente, essa proposta similar aos pressupostos de Parasuraman, pois tambm implica expectativas, atendidas ou no. Por outro lado, metodologicamente, a dimenso da aceitabilidade comporta as variveis atravs das quais os pacientes podem influir de forma mais direta na definio e avaliao da qualidade dos servios de sade tais como condies de acessibilidade ao servio, relao mdico-paciente, adequao das dependncias e instalaes, preferncias em relao aos efeitos e custos do tratamento, bem como tudo aquilo que o paciente considera justo ou equnime. A forma pela qual muitas dessas pesquisas buscam saber a opinio do paciente pergun-

Quadro 1 Responsividade / Satisfao / Humanizao / Direitos do Paciente. Categorias Responsividade 1) 2) 3) 4) 5) Dignidade Confidencialidade Autonomia Apoio Social Comunicao/ informao 6) Agilidade 7) Instalaes/ ambiente fsico 8) Escolha 9) Aspectos interpessoais 10) Competncia/ qualidade tcnica 11) Convenincia 12) Finanas 13) Eficcia/resoluo 14) Continuidade 15) Viabilidade 16) Confiabilidade 17) Empatia 18) Garantia 19) Receptividade 20) Gesto participativa X X X X X X X X Conceitos Satisfao Humanizao Direitos do Paciente X X X X X X X X X X X X X

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Quadro 2 Definio das categorias. Categoria 1) Dignidade Definio Ser tratado com respeito e considerao, ser bem recebido nas unidades de sade, tratado respeitosamente em qualquer circunstncia. Ser examinado e tratado tendo a privacidade e o direito de sigilo das informaes sobre sua doena respeitados (OMS, 2000b). Na reviso de Sitzia & Wood (1997) o respeito faz parte da categoria aspectos interpessoais. (...) acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestao, parto e puerprio (PHPN, 2002). Todos os usurios sabero quem so os profissionais que cuidam de sua sade; as unidades de sade garantiro os direitos dos usurios (...) (PNH, 2002). Ter um atendimento digno, atencioso e respeitoso. Ser identificado e tratado pelo nome (e no por nmeros, cdigos; de modo genrico, desrespeitoso ou preconceituoso). Poder identificar as pessoas envolvidas na sua assistncia, atravs de crachs visveis, legveis e que contenham nome, completo, funo e o cargo. Ter assegurada sua privacidade; individualidade e o respeito aos seus valores ticos e culturais (Direitos dos usurios, 1999). Igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (lei 8.080). 2) Confidencialidade As consultas devem ser conduzidas de maneira a que a privacidade seja protegida e garantida a confidencialidade de toda a informao fornecida pelo paciente, mantendo-a em arquivos mdicos confidenciais, exceto se a informao for necessria para o tratamento para outros profissionais de sade (OMS, 2000). (...) a confidencialidade de toda e qualquer informao pessoal (Direitos do paciente, 1999). 3) Autonomia Ter informao sobre as opes e alternativas de tratamento e permisso para tomar decises sobre o tipo de tratamento, depois de discutir com o profissional de sade, devendo ser encorajado a questionar. Poder recusar o tratamento. Ter o consentimento do paciente antes de iniciar tratamento ou testes (OMS, 2000). Consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, procedimentos para diagnsticos ou teraputicos a serem nele realizados (Direitos do paciente, 1999). 4) Apoio Social Permisso aos pacientes internos de visitas de parentes e amigos, proviso de comida e outros artigos no providos pelo hospital; permisso de prticas religiosas no prejudiciais s atividades do hospital e que no firam a sensibilidade de outros indivduos; acesso a rdios, jornais ou algum outro material de leitura, algum tipo de apoio para os pacientes terminais e no ps-hospitalar (OMS, 2000). Acompanhamento de pessoas da rede social do paciente, de sua livre escolha (PNH, 2002). Ser acompanhado, se assim o desejar, nas consultas e internaes por pessoa por ele indicada (Direitos do paciente, 1999). 5) Comunicao/ Informao O profissional de sade deve ouvir o paciente cuidadosamente e fornecer explicaes de modo que o paciente possa entender, dispondo de tempo suficiente para esclarecer todas as suas dvidas (OMS, 2000). As unidades de sade garantiro as informaes aos usurios (PNH, 2002). Receber informaes claras, objetivas e compreensveis sobre: hipteses diagnsticas, diagnsticos realizados, exames solicitados, aes teraputicas; riscos e benefcios do tratamento, etc. Ser prvia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fazer parte de pesquisa. Acessar, a qualquer momento, o seu pronturio mdico (Direitos do paciente, 1999).
(continua)

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Quadro 2 (continuao) Categoria 6) Agilidade Definio Unidades de sade devem ser geograficamente acessveis, levando em conta a distncia, o transporte e o terreno. Os pacientes devem conseguir cuidado rpido em emergncias e o tempo de espera por consultas e tratamento deve ser curto (OMS, 2000). Sitzia & Wood (1997) tempo de espera na categoria convenincia. Sero reduzidas as filas e o tempo de espera (...) (PNH, 2002). 7) Instalaes/ Ambiente fsico O meio no qual o cuidado de sade provido deve incluir vizinhana e arredores limpos, moblia adequada, comida saudvel e de boa procedncia, ventilao suficiente, gua limpa, banheiros e roupas limpos. Devem ser realizados procedimentos regulares de limpeza e manuteno da edificao e alicerces do hospital (OMS, 2000). Sinais de direo claros, equipamentos e moblia adequados, atmosfera agradvel (Sitzia & Wood, 1997). (...) promover ambincia acolhedora e confortvel (PNH, 2002). Ter um local digno e adequado para o atendimento (Direito do paciente, 1999). 8) Escolha Possibilidade, na unidade de sade, de escolher os profissionais de sade. Os indivduos devem poder ter acesso a uma segunda opinio em casos de doenas severas ou crnicas ou cirurgia (OMS, 2000). Modo com que cada profissional de sade interage pessoalmente com os pacientes, ou seja, respeito, cortesia, interesse, animosidade (Sitzia & Wood, 1997). Envolve evitar riscos desnecessrios e erros mdicos (Sitzia & Wood, 1997). Estimular prticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamentos eliminando aes desnecessrias (PNH, 2002). 11) Convenincia Localizao da unidade de sade (distncia, transporte, etc.), tempo de espera (para cirurgias, atendimento, exames), sistema de notificao, recepo, facilidade de acessar o mdico, atendimento domiciliar (Sitzia & Wood, 1997). O paciente tem o direito de ter acesso s contas detalhadas referentes ao seu tratamento, internao e outros procedimentos mdicos (Direitos do paciente, 1999). Fatores envolvidos no pagamento do servio mdico (Sitzia & Wood, 1997). 13) Eficcia/Resoluo Resultados dos servios prestados, ou seja, melhoria ou manuteno da sade (Sitzia & Wood, 1997). Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco (PNH, 2002). 14) Continuidade Constncia do cuidado (Sitzia & Wood, 1997). Garantia de continuidade de assistncia com sistema de referncia e contra-referncia (PNH, 2002). Integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (Brasil, 1988). 15) Viabilidade 16) Confiabilidade Mdicos e profissionais de sade em nmero suficiente. Recursos mdicos. Os servios cumprirem o que prometeram e estarem habilitados para realizar o servio (Parasuraman, 1999).

9) Aspectos interpessoais 10) Competncia/ Qualidade tcnica

12) Finanas

(continua)

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Quadro 2 (continuao) Categoria 17) Empatia Definio Cuidado e ateno individualizada dispensada aos usurios. Incluem as dimenses acesso, comunicao e atendimento ao consumidor (Parasuraman, 1999). Servio dos funcionrios aliado cortesia e habilidade de seu desempenho, inspirando confiana (Parasuraman, 1999). Prontido em ajudar e responder s necessidades dos usurios (Parasuraman, 1999). As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios (...) (PNH, 2002). Participao da comunidade (Brasil, 1988).

18) Garantia

19) Receptividade 20) Gesto participativa

tando o quo satisfeito ele est ou ficou com os servios prestados pela unidade de sade. A despeito das pesquisas de satisfao do usurio serem cada vez mais utilizadas para a construo de indicadores de qualidade dos servios de sade, vrios problemas conceituais e metodolgicos se colocam, como por exemplo, em que momento do atendimento o usurio deve ser abordado, que tipo de pergunta e de escala utilizar e o que exatamente avaliar. Uma das crticas mais freqentes s pesquisas de satisfao recai sobre o aspecto subjetivo da categoria satisfao, que possui diversos determinantes como: grau de expectativa e exigncia individuais em relao ao atendimento e caractersticas individuais do paciente como idade, gnero, classe social e estado psicolgico (Sitzia & Wood, 1997). O aspecto da expectativa um dos mais complexos, pois os pacientes podem ter aprendido a diminuir as suas expectativas quanto aos servios e uma boa avaliao de um servio pode ser fruto de uma baixa capacidade crtica dos usurios. O contrrio tambm pode acontecer, ou seja, uma avaliao mais baixa pode ser feita por pacientes com alto grau de exigncia. Outra crtica a ausncia de conseqncias prticas dessas avaliaes; ou seja, elas produzem efetivamente uma melhoria na qualidade dos servios? Basta dizer que alguns estudos apontam que as avaliaes longitudinais muitas vezes mostram resultados decrescentes, j que a viso crtica dos entrevistados tende a aumentar. Os resultados da maioria das pesquisas de avaliao, tanto nacionais como internacionais, tm sido bastante positivos em relao aos servios de sade, especialmente nas pesquisas

com respostas fechadas, como so os surveys (Pascoe, 1983; Kotaka et al., 1997; RamirzSanchez et al., 1998; CNI/Ibope, 1999). Ou seja, na grande maioria dos estudos realizados, quem utiliza os servios sejam eles chamados de pacientes ou usurios so muito pouco crticos em relao sua qualidade. Para Williams (1994), uma avaliao positiva no quer dizer necessariamente que houve avaliao crtica; pode expressar ausncia de opinio e/ou a aceitao do paternalismo mdico. O significado da satisfao do paciente ou usurio dependeria do papel que este se atribui em relao ao sistema de sade, aspecto que no costuma ser apreendido pelos surveys. Williams sugere que a compreenso das vises dos usurios dos servios deve passar primeiro pelo entendimento do sentido de seus direitos e deveres; em outras palavras, que tipo de papel eles pensam ser o seu. As pesquisas de satisfao partem geralmente do pressuposto de que todos os usurios estejam desempenhando um papel crtico e acabam por interpretar os dados de acordo com isso: a possibilidade da aceitao passiva do servio no costuma ser considerada. Alguns autores ressaltam que, no setor pblico, a avaliao feita a partir dos usurios envolve uma interao mais complexa de elementos, incluindo os que influenciam as percepes sobre os servios pblicos. O gratitude bias (Bernhart, 1999) sentimento de gratido seria comum em pases perifricos, dificultando uma viso mais crtica do atendimento. Os pacientes evitariam criticar os servios devido a este vis, tanto pelo medo de perder o acesso, quanto relao de dependncia aos profissionais de sade. Um dos elementos que influenciam as per-

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cepes dos servios do setor pblico a confiana dos cidados no governo, nos polticos e nos servidores pblicos (Dinsdale et al., 2000). Por um lado, a cultura, os princpios e os valores especficos do setor pblico, e por outro, as expectativas de cada usurio, informadas tanto por suas experincias passadas quanto pela informao e pela mdia, so aspectos que devem ser levados em conta nestas avaliaes. As percepes so parte da cultura poltica e cvica englobando valores, crenas, representaes e atitudes em relao aos direitos e deveres de cidadania, sendo construdas a partir das experincias presentes e passadas. Na segunda metade da dcada de 1990, enquanto nos pases mais desenvolvidos o nvel de confiana interpessoal ficou em torno de 60%, na Amrica Latina manteve-se em torno de 20%, sendo que no Brasil os resultados foram os piores 6,3% (World Values Survey, 2000; Latinobarmetro, 2000). Em contextos muito desiguais, para certos segmentos da populao, a dificuldade usual de conseguir atendimento resulta em baixa expectativa. O simples fato de ser atendido j pode produzir satisfao, pois as pessoas no esperam muito das instituies pblicas. Diferentes expectativas, seja entre indivduos de distintos pases ou mesmo dentro de um mesmo pas que comporte distintas realidades socioculturais, introduzem, portanto, um vis subjetivo, ainda que as metodologias mais comuns de pesquisa de satisfao apresentem seus resultados de forma agregada e quantificada, por freqncias, escalas e ndices. A busca de maior objetividade foi uma das razes para o desenvolvimento do conceito de responsividade.

O conceito de responsividade nas pesquisas em sade

Este conceito, j utilizado na cincia poltica, diz respeito a quanto as aes governamentais atendem s expectativas e demandas da populao. A OMS introduziu-o no campo da avaliao em sade, como uma alternativa ao conceito de satisfao, para se referir aos elementos no-diretamente ligados ao estado de sade. Seu fundamento est no pressuposto de que, alm de promover e manter a sade dos indivduos, o sistema de sade deve trat-los com dignidade, facilitar sua participao nas decises sobre os procedimentos de sade, incentivar a comunicao clara entre profissio-

nal de sade e usurio e garantir a confidencialidade do histrico mdico (De Silva, 2000). Alguns autores definem responsividade como uma combinao de satisfao do paciente com o modo como o sistema age (Blendon et al. , 2001). Responsividade diz respeito ao modo como o desenho do sistema de sade reconhece e consegue responder s expectativas universalmente legitimadas dos indivduos em relao aos aspectos no-mdicos do cuidado. O importante na introduo desse conceito como uma ferramenta na avaliao de sistemas de sade que ele pretende definir princpios de validade universal. Conforme De Silva (1999), o conceito poderia ser visto a partir de dois ngulos: primeiro, do usurio do sistema de sade como um consumidor , sendo que a maior responsividade atrairia mais consumidores. Segundo, diria respeito salvaguarda dos direitos dos pacientes a um cuidado adequado. Esses dois ngulos traduzem-se nas dimenses que orientam as pesquisas sobre responsividade (OMS, 2000b): respeito pelas pessoas e orientao para o cliente. A primeira dimenso respeito pelas pessoas refere-se tica envolvida na interao dos usurios com o sistema de sade e , por sua vez, conformada pelas seguintes categorias: dignidade, confidencialidade, autonomia e comunicao. A segunda orientao para o cliente inclui as categorias que influem na satisfao do paciente, mas no so diretamente ligadas com o cuidado sade: atendimento rpido, apoio social, instalaes e escolha (Gakidou, 2000). Os ngulos do consumidor e dos direitos que se traduzem, respectivamente, nas dimenses de orientao para o cliente e respeito pelas pessoas tiram seu substrato normativo do individualismo, que, como conjunto de valores caracterizando as sociedades modernas, conformado pelos princpios de autonomia, autodesenvolvimento, privacidade, dignidade humana (Dumont, 1977; Lukes, 1983). Enquanto autonomia, autodesenvolvimento e privacidade correspondem idia de liberdade, dignidade humana foi o pressuposto para que a idia de igualdade tenha se erigido como princpio orientador do desenho das instituies modernas, inclusive a prpria separao entre esferas pblica e privada. As dimenses da responsividade pressupem no apenas uma base de valores, mas correspondem tambm ao processo de mudanas socioeconmicas e polticas das ltimas d-

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cadas, que significou maior nfase na escolha individual e responsabilidade. Politicamente, implicou limitar as promessas e expectativas sobre o que os governos deveriam fazer. Mas ao mesmo tempo, as expectativas das pessoas em relao aos sistemas de sade so maiores do que nunca. Quase todo dia, uma nova droga ou tratamento, ou um novo avano da medicina e na tecnologia em sade anunciada. Este ritmo do progresso s pareado pela taxa com que a populao procura sua parcela nos benefcios (OMS, 2000b). Os conflitos clssicos derivados das relaes entre liberdade e igualdade no campo da proteo social em sade alcanam uma dimenso global, no menos pelo peso das agncias internacionais, que, a partir da segunda metade do sculo 20, tem sido decisivo para a difuso dessas orientaes normativas. A dimenso liberal do individualismo afirmada ao se advogar capacidade de escolha, autonomia e responsabilidade individual, que se estendem ao financiamento e proviso dos servios. A contrapartida no plano poltico a constatao dos limites dos governos e da atribuio ao mercado de muitas de suas funes anteriores. Mas por outro lado, a prpria afirmao e difuso do individualismo fazem com que grupos previamente excludos se autonomizem e se constituam como sujeitos polticos, passando, sob a tica da igualdade, a reivindicar sua parcela nos benefcios sociais. Os movimentos de luta por autonomia, dignidade e reconhecimento de direitos elevam as expectativas sociais e simblicas incluindo aquelas relativas sade. So essas mesmas circunstncias histricas que fazem emergir a noo de empowerment, implicando que categorias sociais destitudas de poder consigam se organizar e vocalizar demandas. Pressupostos metodolgicos das pesquisas de responsividade Pesquisas sobre responsividade consideram dois elementos. O primeiro medir o que acontece quando as pessoas interagem com o sistema de sade, o que implica coletar dados sobre o comportamento, evento ou ao do sistema de sade. O segundo medir como as pessoas atendidas pelo sistema de sade percebem e avaliam o que acontece. Trata-se, portanto, de dois procedimentos distintos quanto ao desempenho do sistema de sade. Uma coisa medir o que acontece e outra medir a percepo das pessoas sobre o que acontece, uma vez que as pessoas podem ter

uma percepo negativa ou positiva sobre o sistema de sade, mesmo que indicadores sobre o que acontece apontem o contrrio. exatamente em relao ao tipo de perguntas e ao modo de formul-las que a responsividade difere das pesquisas sobre satisfao. Se estas ltimas costumam perguntar o quanto a pessoa est satisfeita ou no com algum aspecto do servio de sade, geralmente levandose em conta suas expectativas prvias, as pesquisas que visam medir responsividade perguntam qual a freqncia com que determinado evento ocorreu. Com isso pretende-se maior objetividade nas respostas, que no se baseariam apenas na opinio das pessoas, mas tambm no que acontece quando elas interagem com o sistema. Em vez de se perguntar o quanto a pessoa est satisfeita com o tempo que levou para ser atendida, faz-se perguntas mais objetivas, do tipo quanto tempo levou para o(a) senhor(a) ser atendido na ltima vez que veio unidade de sade?. As percepes individuais sobre o sistema de sade seriam contrapostas s expectativas legitimadas universalmente, ou seja, que independem das expectativas individuais e se baseariam em parmetros definidos como legtimos e universais para se avaliar os servios de sade (Darby, 2000). Esta metodologia implica formas de se fazer perguntas que reduziriam o fator subjetivo das respostas e o gratitude bias apontado por Bernhart (1999) nas pesquisas de satisfao. Ao se solicitarem informaes fatuais e no meramente opinies, esse vis desapareceria. Resumindo, as pesquisas de responsividade se distinguem das de satisfao do usurio em trs pontos: 1. Responsividade avalia o sistema de sade como um todo, enquanto satisfao do paciente focaliza geralmente as interaes clnicas em um setting especfico do cuidado de sade. 2. Responsividade focaliza apenas os aspectos no-mdicos, ou seja, no diretamente relacionados ao estado de sade, ao passo que satisfao do paciente cobre geralmente os aspectos mdicos e no-mdicos do cuidado. 3. Responsividade avalia as percepes individuais sobre as expectativas legitimadas universalmente; j satisfao do paciente representa uma mistura complexa de necessidades percebidas, expectativas determinadas individualmente e experincia de cuidado (De Silva, 1999). Como as medidas sobre satisfao avaliam o quanto os servios de sade atendem s ex-

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pectativas, pode ocorrer que as pessoas mais maltratadas geralmente pertencentes aos grupos mais vulnerveis diminuam suas expectativas e se satisfaam com baixos nveis de performance, o que no quer dizer que o sistema de sade tenha atendido s expectativas legitimadas universalmente. As medidas sobre satisfao podem apagar, assim, diferenas na responsividade experimentada por aqueles para os quais o sistema menos responsivo e aqueles para os quais o sistema mais responsivo, levando-se em conta que o primeiro grupo aprendeu a diminuir as expectativas ao avaliar o nvel dos servios (Darby et al., 2000). Outra vantagem apresentada pelo tipo de perguntas feitas pelas pesquisas de responsividade estaria em sua melhor capacidade para avaliar mudanas. Como os sistemas de sade mudam ao longo do tempo, para melhor ou para pior, variando tambm o nvel de expectativas dos usurios, as perguntas sobre satisfao so menos capazes de captar tais mudanas. O lugar do usurio nos servios e sistemas de sade, sobretudo no que se refere sua condio de sujeito, ser ressaltado com as noes de humanizao, cujo foco a dimenso humana, individual e tica do atendimento e a de direitos do paciente, cujo foco a dimenso da cidadania.

O conceito de humanizao e os direitos do paciente

No campo da sade, o conceito de humanizao surge como um princpio vinculado ao paradigma de direitos humanos expressos individual e socialmente e referidos a pacientes, usurios, consumidores, clientes e cidados como sujeitos. A fonte mais recente dos princpios da humanizao pode ser buscada na Declarao Universal dos Direitos do Homem (ONU, 1948), que se funda nas noo de dignidade e igualdade de todos os seres humanos: Em outras palavras, o que devido ao paciente como um ser humano, pelos mdicos e pelo Estado, se conformou em grande parte devido a esta compreenso dos direitos bsicos da pessoa <www.who.int/entity/genomic/elsi/en>. O ncleo do conceito de humanizao a idia de dignidade e respeito vida humana, enfatizando-se a dimenso tica na relao entre pacientes e profissionais de sade. Esta noo comeou a ser mais amplamente utilizada na rea da sade a partir dos anos 90, e tam-

bm expressa, ao menos em algumas de suas tendncias, as crticas medicalizao da ateno mdica, surgidas nas dcadas anteriores. Nos anos 90, a viso de que a prtica mdica havia se tornado impessoal e desumana veio orientar propostas para assegurar a proteo dos direitos humanos fundamentais e promover a humanizao da assistncia a todos os pacientes, incluindo os mais vulnerveis, como as crianas, os pacientes psiquitricos, os idosos ou os gravemente enfermos (WHO, 1994). Tanto do ponto de vista normativo quanto emprico, os direitos dos pacientes variam de acordo com contextos culturais e sociopolticos. So resultado do modo como se estruturam, implementam e distribuem os direitos individuais, sociais e polticos em cada contexto nacional, e tambm do modo como se instituram as formas de relao mdico-paciente. Tanto o reconhecimento legal de direitos quanto seu enforcement so condicionados por estas variveis. Mesmo assim, vem se construindo crescente consenso internacional em relao aos princpios de que todo paciente deve ter direito fundamental privacidade, confidencialidade de sua informao mdica, em consentir ou recusar tratamento, e ser informado sobre os riscos relevantes dos procedimentos mdicos. Estes princpios, difundidos tambm pelo papel poltico-institucional dos organismos internacionais na construo do vocabulrio e das polticas, so hoje parte das instituies de governana global. A partir da dcada de 1990, vrios pases membros da OMS assinaram declaraes, em conjunto, ou prprias, relativas a direitos de pacientes. Um dos objetivos da Declarao sobre a Promoo dos Direitos dos Pacientes na Europa (WHO, 1994) a implementao do conceito de respeito pelas pessoas e eqidade em sade. Neste documento, enfatiza-se o livre exerccio da escolha individual, bem como a necessidade de se construrem mecanismos que garantam a qualidade do atendimento. Aponta-se que a crescente complexidade dos sistemas de sade, os progressos da medicina e da cincia e o fato de a prtica mdica ter se tornado mais arriscada e, em muitos casos, mais impessoal e desumanizada, geralmente envolvendo grande burocracia, mostrou a importncia de se reconhecer o direito do indivduo autodeterminao e de assegurar garantias de outros direitos de pacientes. Direitos sociais e direitos individuais dos pacientes so coisas distintas. Enquanto os pri-

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meiros so coletivos e dependem de escolhas e decises polticas em cada sociedade, os direitos individuais podem ser mais facilmente expressos em termos absolutos e operacionalizados em funo de pacientes tomados individualmente. Cobrem reas como integridade das pessoas, privacidade e convices religiosas e so uma aplicao do paradigma dos direitos humanos no campo da sade (WHO, 1994). No Brasil, as reivindicaes e a legislao de direitos do paciente, alm de expressarem tambm transformaes comuns a outros contextos, so parte do processo de construo da democracia e da cidadania, tanto no plano do desenho institucional do Estado, quanto da sociedade, atravs de suas organizaes e associaes. Surgem como direitos individuais vinculados aos direitos sociais em sade a partir da Constituio de 1988, que estabelece que os servios de sade, nos setores pblico e privado, devem preservar a autonomia das pessoas e garantir que tenham acesso informao sobre sua sade (Brasil, 1988). Com base na Constituio de 1988 e no Cdigo de tica Mdica do Conselho Federal de Medicina, do mesmo ano, diferentes leis e portarias estaduais e federais definiram uma srie de direitos de pacientes. Vrias cartilhas foram sendo subseqentemente elaboradas por rgos oficiais, servios de sade e/ou associaes de pacientes, como, por exemplo, a Cartilha dos Direitos do Paciente, elaborada a partir do Frum de Patologias do Estado de So Paulo em 1995, cujos 35 itens convergem com aqueles expressos na Declarao Universal dos Direitos Humanos e tambm esto presentes nos cdigos de tica mdica de outros pases. Ressalta-se o direito privacidade, informao e ao atendimento respeitoso por parte de todos os profissionais de sade. Constituiu a base para a lei 10.241, de 17 de maro de 1999, sobre os direitos dos usurios dos servios e aes de sade no Estado de So Paulo. A reivindicao de humanizao do atendimento por parte dos movimentos sociais e associaes de defesa de direitos de pacientes, sobretudo aquelas de certos grupos mais vulnerveis e/ou organizados, como pacientes idosos, portadores de HIV e de distrbios mentais, parte desse processo mais amplo de democratizao do estado e da sociedade no Brasil. O feminismo desempenhou um papel crucial para a consolidao de uma das vertentes da humanizao do atendimento, ao questionar os valores instrumentais e masculinos da

sociedade industrial, criticar a medicalizao do parto e a transformao do nascimento em evento mdico (Ehrenreich & English, 1973; Rich, 1981). Criou, assim, as condies tericas e polticas para a crtica s condies de assistncia sade das mulheres e a conquista de direitos especficos na rea da reproduo. Na proposta feminista, humanizar passou a significar recuperar os valores afetivos e as relaes de intimidade caractersticas da esfera privada, de onde, diriam algumas correntes, o parto nunca deveria ter sado, migrando para o hospital. Logo, estas questes tambm seriam discutidas nas organizaes internacionais (WHO, 1985). Fortaleza foi sede de duas conferncias internacionais promovidas pela OMS para discutir propostas de uma nova cultura de ateno ao parto. Na primeira, Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth (WHO, 1985), ocorrida em 1985, o termo humanizao no foi utilizado, mas se procurou incorporar as propostas de treinamento de parteiras tradicionais nas reas rurais. Em 2000, ocorreu a International Conference on the Humanization of Childbirth , com a participao da OMS e do Unicef. Nesta ocasio, definiu-se humanizao como um princpio podendo ser aplicado no apenas ao parto, mas a qualquer aspecto do cuidado, dos doentes terminais, dos idosos, sade e doena, educao, meio-ambiente, economia, poltica e cultura. Seria um meio para encorajar e dar poder aos indivduos e grupos, devendo ser um conceito-chave para o desenvolvimento de uma sociedade sustentvel no sculo 21. Conclamaram-se todos os governos, organizaes da ONU, organizaes internacionais e organizaes no-governamentais a desenvolver aes para promover a humanizao (Umenai et al., 2001) A humanizao do parto pode ser vista, nas palavras de Diniz, como de certa forma uma verso brasileira, ou latino-americana, daquilo que em pases de lngua inglesa chamado movimento por um gentle birth, respectfull birth, entre outros termos mais imediatamente referidos ao cuidado na relao pessoal (Diniz, 2001). A noo de humanizao do parto passou a ser objeto de vrias interpretaes e disputas polticas e profissionais, o que, embora pressupondo vrias gradaes, poderia ser resumido entre duas vises. Por um lado, uma tendncia feminista, ecolgica, integradora, holstica, na qual a mulher no seria separada de seu ambiente na hora do parto a no ser em casos de complicaes e teria de volta um lugar de cen-

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tro do processo. A ateno materna seria baseada na comunidade, com parteiras, enfermeiras e mdicos trabalhando juntos como iguais (Wagner, 1985). Por outro lado, uma perspectiva que no veria contradio entre tica, atendimento digno e acolhedor e o uso de tecnologia e partos hospitalares, ou seja, a cincia mdica tal como vem sendo desenvolvida pelo modelo biomdico. Cada uma destas vises implica modos distintos de ateno ao parto, formao de recursos humanos e pressupostos conceituais para pesquisas. Alm disso, no so sempre e tampouco necessariamente antagnicas, podendo dar lugar a modelos contendo um mix entre elementos dos dois plos. No final da dcada de 1990, o conceito de humanizao foi estabelecido como princpio de dois programas de sade no setor pblico brasileiro, o Programa de Humanizao no Prnatal e Nascimento PHPN (MS, 2002) e o Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH (MS, 2001), culminando com a Poltica Nacional de Humanizao PNH (MS, 2003). O PNHAH Hospitalar surge como uma tentativa de enfrentar os problemas relativos m qualidade nas vrias reas do atendimento hospitalar, voltando-se para as necessidades de usurios e profissionais. Incentiva o acolhimento das pessoas, a promoo de uma cultura de respeito e valorizao humana no cuidado aos usurios e a ampliao da qualidade tcnica da assistncia (MS, 2001). O projeto de humanizao dos servios contm, dentre suas aes, a avaliao peridica da satisfao dos usurios e dos profissionais, envolvendo trs aspectos fundamentais: a) capacitao permanente dos profissionais de sade e criao de condies para sua participao na identificao das melhorias necessrias s suas condies de trabalho; b) criao de condies para a participao ativa do usurio na avaliao da qualidade dos servios; c) participao da comunidade organizada como parceira dos agentes pblicos em aes de apoio e acompanhamento dos servios. Por outro lado, o PHPN no pode ser visto sem que se considere sua relao com o PAISM Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher , implantado em 1984. J como um resultado da ao do movimento feminista, o programa inovou ao considerar a sade da mulher sob a perspectiva da integralidade e, mais tarde, dos direitos reprodutivos.

O PHPN no entrou em detalhes do modelo de parto humanizado o que objeto de disputa poltica e ideolgica mas estabeleceu alguns princpios e preconiza uma srie de procedimentos aceitos dentro de uma plataforma mais geral, como um nmero mnimo de consultas e exames no pr-natal e puerprio, o direito da gestante saber previamente e ter assegurado o acesso maternidade onde se dar o parto, e a assistncia humanizada e segura mulher e ao recm-nascido no decorrer da gestao, parto e puerprio. Implicaes metodolgicas para as pesquisas de humanizao A utilizao do conceito de humanizao no campo da sade recente, no existindo, ainda, grande quantidade de pesquisas sobre o tema. Humanizao pode ser objeto de distintas interpretaes, as quais orientaro as questes a serem pesquisadas. Uma vez que o conceito de humanizao est ligado ao paradigma dos direitos e a cada dia surgem novas reivindicaes de direitos, que se remetem s singularidades dos sujeitos, este paradigma vem se tornando complexo e expandindo, alcanando novas esferas sociais e discursivas. Na ateno ao nascimento, a corrente feminista vem empreendendo estudos qualitativos, procurando verificar aspectos mais diretamente ligados s categorias de respeito e singularidade dos usurios (Diniz, 2001; Tornquist, 2003). Na avaliao de programas especficos de humanizao como o PHPN ou PHAH os indicadores so definidos segundo os procedimentos preconizados pelos programas. No atendimento ao parto, por exemplo, podem constituir indicadores: promoo do aleitamento materno; ou ento a eliminao/reduo de procedimentos no recomendados com base em evidncias, como a episotomia, a tricotomia, o recurso desnecessrio a cesreas; no que se refere aos aspectos no-mdicos do cuidado foco das pesquisas de responsividade , alguns indicadores so: presena de acompanhamento na sala de parto e no puerprio; livre acesso de visitantes (que garantem acolhimento e suporte social); contato precoce me-beb; avaliao das usurias (Boaretto, 2003; Tornquist, 2003). Se para a tendncia feminista, o parto de ccoras ou vertical ou as Casas de Parto constituem um indicador de humanizao, isso no visto da mesma forma pelos que defendem o parto

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como um evento sujeito a risco, prprio do ato mdico, cujo lugar apropriado seria o hospital. Diferente de responsividade e satisfao do usurio, humanizao e direitos do paciente no constituem conceitos operacionais utilizados em pesquisas de avaliao. Pelo contrrio, se os direitos esto sendo respeitados ou se as prticas assistenciais esto seguindo os princpios da humanizao, so questes que podem ser avaliadas justamente por pesquisas de satisfao e responsividade. Por exemplo, nos programas de humanizao do atendimento no SUS, preconiza-se a avaliao por parte do paciente ou usurio por meio de pesquisas de satisfao, presena de ouvidoria e sua participao em instncias de gesto. Ou seja, humanizao, tal como vem sendo aplicado no campo da sade, um conceito que se refere a uma concepo de poltica garantindo os direitos do(a) usurio(a), os quais so medidos por meio de conceitos operacionais como satisfao e responsividade.

Concluses
Se as pesquisas de satisfao deram destaque ao lugar dos pacientes nos servios e sistemas de sade, o conceito de responsividade fortaleceu esta posio, dando-lhe o status de um indivduo/cidado, ou seja, de um sujeito de direitos vlidos universalmente. O sujeito adquiriu um lugar social, poltico e simblico proeminente, na avaliao dos sistemas e servios de sade, seja ele no papel de paciente, usurio, consumidor ou cliente. Esse lugar varia de acordo com o contexto em que cada um desses papis do sujeito exercido, mas qualquer um deles, que muitas vezes depende do modo como o sistema de sade desenhado, no elimi-

na o fato de que todos podem ser abrigados pelo guarda-chuva mais geral dos direitos individuais e sociais. A extenso de valores universais para o campo da sade, inclusive para a avaliao de suas dimenses organizacionais servios e sistemas significou a ampliao do consenso internacional em relao a direitos individuais como direitos humanos, ainda que esse consenso no se aplique quando se trata da formulao de direitos sociais em sade, o que depende dos valores e das condies histricas prprias dos diferentes contextos nacionais. Os conceitos e instrumentais metodolgicos so construdos como parte de processos histricos e o vocabulrio utilizado no campo da sade est ligado s mudanas no modo de se pensar o papel e o lugar do usurio nos servios e sistemas de sade. Se o conceito de satisfao privilegiou o usurio na avaliao da qualidade em sade, o de responsividade busca tornar mais objetiva a mensurao dos aspectos do cuidado que correspondem s expectativas legtimas de indivduos e coletividades ou seja, aqueles mesmo aspectos afirmados pelos princpios gerais que o conceito de humanizao supe. Por outro lado, do ponto de vista das instituies, a responsividade est ligada ao enforcement dos direitos dos pacientes nas sociedades democrticas. Esperamos que esta discusso possa contribuir para ampliar a compreenso dos significados desses conceitos, bem como suas possibilidades de aplicao em pesquisas de avaliao e nas prticas de sade. Tambm com esse propsito, sintetizamos, nos quadros 1 e 2, as categorias que os conformam e suas respectivas definies, ressaltando-se suas similaridades e convergncias.

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Colaboradores
J Vaitsman e GRB Andrade participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

Agradecimentos
Agradecemos ao parecerista annimo as sugestes que muito contriburam para melhorar a qualidade do artigo, e a sugesto do ttulo.

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Artigo apresentado em 10/03/2005 Aprovado em 19/04/2005 Verso final apresentada em 19/04/2005