Suplemento Especial n 6 - 2007

POSICIONAMENTO n 6

O papel da bomba de insulina nas estratgias de tratamento do diabetes

O PAPEL DA BOMBA DE INSULINA NAS ESTRATGIAS DE TRATAMENTO DO DIABETES

Posicionamento Oficial SBD n 6

2007
POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

Prefcio
A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada a se posicionar oficialmente quanto a vrios conceitos e recomendaes relativos a importantes aspectos da assistncia ao portador de diabetes na prtica clnica diria. Portadores de diabetes, na defesa de seus direitos constitucionais de assistncia sade, bem como gestores de sade pblica e de planos privados de sade tm recorrido SBD para elucidar suas dvidas na busca de orientao sobre como normatizar a assistncia aos portadores de diabetes em suas respectivas instituies. Alm disso, mdicos especialistas e clnicos no-especialistas tm uma urgente necessidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clnicas, recorrendo a orientaes da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualizao, consensos e, mais recentemente, atravs de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes relacionados boa prtica clnica na assistncia ao portador de diabetes. Os Posicionamentos Oficiais SBD tm por objetivo a definio oficial da SBD em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes e das doenas comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante o de propiciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais definidos pela SBD, como mais uma prestao de servios visando a atualizao continuada de mdicos e gestores de servios de ateno ao portador de diabetes. A SBD quer tambm agradecer o patrocnio exclusivo da Medtronic que permitiu o desenvolvimento de mais este projeto de Educao Mdica Continuada para a comunidade mdica brasileira. So Paulo, dezembro de 2007.

Prof. Dr. Marcos Tambascia

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

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O PAPEL DA BOMBA DE INSULINA NAS ESTRATGIAS DE TRATAMENTO DO DIABETES

Editores Mdicos: Dr. Walter Minicucci

Professor da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da UNICAMP. Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Vice-Presidente de Comunicao da SBD.

Dra. Solange Travassos de Figueiredo Alves

Mestre e Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Dr. Levimar Rocha Arajo

Professor de Fisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas - MG.
Chefe da Clnica de Endocrinologia do Hospital Universitrio So Jos, de Belo Horizonte, MG.

Coordenao Editorial: Dr. Augusto Pimazoni Netto

Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes Centro Integrado de Hipertenso e Metabologia Cardiovascular Hospital do Rim e da Hipertenso da UNIFESP. Consultor Mdico para Projetos de Educao Mdica Continuada.

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O PAPEL DA BOMBA DE INSULINA NAS ESTRATGIAS DE TRATAMENTO DO DIABETES

Justificativa deste posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

A justificativa deste Posicionamento Oficial SBD 2007 n 6 sobre o papel da bomba de insulina nas estratgias de tratamento do diabetes tem como referncia principal o artigo publicado por Jay Skyler e colaboradores, em abril de 2007, na revista Clinical Diabetes, da American Diabetes Association [1]. Diante da expanso no uso e nas indicaes da bomba de insulina, a SBD considera fundamental a definio precisa das indicaes, contra-indicaes, vantagens e desvantagens da utilizao dessa modalidade teraputica com o objetivo de promover seu uso racional e inteligente. Os principais argumentos que justificam este Posicionamento esto resumidos a seguir: Estudos clnicos randomizados de grande porte demonstraram que o controle precoce e intensivo da glicemia diminui significativamente o desenvolvimento e a progresso de complicaes micro e macrovasculares do diabetes. A intensificao do controle glicmico est comumente associada a um aumento significativo na freqncia de episdios de hipoglicemia severa, fato este que acaba se constituindo em obstculo importante para a intensificao do controle do diabetes. A bomba de insulina est se tornando uma modalidade cada vez mais freqente de tratamento dos casos mais graves e de mais difcil controle glicmico, com foco primrio no diabetes tipo 1 e, mais recentemente, em pacientes com diabetes tipo 2 j plenamente insulinizados.

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 Estudos recentes demonstram que a terapia com bomba de insulina, com a utilizao de anlogos ultra-rpidos de insulina, no apenas melhora o controle glicmico, mas tambm reduz a freqncia de hipoglicemia severa, em comparao com os esquemas de mltiplas injees dirias (MID), sendo esta vantagem observada tanto em portadores de DM-1 como de DM-2. O custo da terapia com bomba de insulina pode ser um obstculo importante para alguns pacientes, razo pela qual a opo por sua utilizao deve necessariamente levar em conta o poder aquisitivo do paciente. As instituies pblicas e privadas de ateno ao portador de diabetes devem proporcionar cobertura para esta modalidade teraputica em pacientes com efetiva e comprovada necessidade mdica em relao ao uso da bomba. A segurana e a eficcia do uso da bomba de insulina so altamente dependentes da seleo adequada do paciente, de seu nvel de educao em diabetes, sua adeso s recomendaes teraputicas e do nvel tcnico e da competncia da equipe multidisciplinar responsvel por seu atendimento.

Principais caractersticas tcnicas da bomba de insulina [1]

A bomba de insulina um dispositivo pequeno e externo que libera insulina de ao rpida ou ultra-rpida durante as 24 horas do dia. Na maioria dos sistemas, a bomba ligada a um tubo plstico fino que tem uma cnula flexvel de teflon que inserida sob a pele, geralmente no abdmen, mas podendo ser usada em outras regies como regio lombar, coxas e at mesmo membros superiores. O kit de infuso (cnula e tubos) precisa ser substitudo periodicamente (a cnula a cada 2 a 3 dias e o tubo a cada 6 dias), conforme instrues do fabricante. A bomba deve ser desconectada da cnula (por um perodo de at duas horas) quando o paciente quiser nadar ou tomar banho e tambm durante a atividade sexual. Como na bomba s se utiliza insulina de curta durao, aps este prazo observa-se elevao da glicemia, sendo necessria a conexo da bomba ou a administrao de insulina via caneta de aplicao ou seringa. As principais caractersticas tcnicas das bombas de insulina podem ser resumidas nos tpicos a seguir:

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 As bombas de insulina permitem a liberao de uma dose programada de insulina basal, liberada continuamente durante as 24 horas, para manter o bom controle dos nveis de glicose entre as refeies e durante a noite. A maioria das bombas de insulina permite ao usurio programar diferentes taxas de insulina basal, de modo a ajustar a liberao de insulina a diferentes estilos de vida ou a condies fisiolgicas como o fenmeno do alvorecer e o fenmeno do entardecer, bem como a acomodar as necessidades variveis de insulina durante todo o perodo de 24 horas. Doses em bolus devem ser administradas pelo usurio antes das refeies, com base nos nveis de glicemia, no consumo de carboidratos e no nvel de atividade fsica. Um bolus suplementar, tambm conhecido como bolus de correo, deve ser administrado para controlar nveis inadequadamente altos de glicemia. Outras caractersticas importantes das bombas de insulina mais modernas incluem a capacidade de calcular a dose da insulina a ser injetada na forma de bolus, levando em conta no s o consumo de carboidratos mas, tambm, os resultados da glicemia medidos no momento da aplicao. A possibilidade de incluso de distintos coeficientes de relao insulina/carboidrato, de fatores de correo variveis de acordo com diferentes horrios do dia, bem como o clculo da insulina residual e a correo automtica da dose de insulina do bolus a ser liberado so outras caractersticas positivas destas novas bombas. Assim estas bombas inteligentes, quando adequadamente programadas, podem recomendar ao usurio as doses de insulina com base nos nveis correntes de glicemia, na previso da ingesto alimentar e em outros fatores. Alguns modelos de bomba permitem alterar a forma e a durao do bolus, utilizando esquemas de onda quadrada ou onda dupla para se adequar quantidade e aos tipos de alimentos ingeridos. No esquema de bolus estendido (ou quadrado) uma dose constante de insulina liberada durante algumas horas, segundo uma programao prvia, enquanto que no esquema de bolus bifsico (ou de onda dupla) primeiro se libera uma dose de insulina imediatamente aps a refeio. Essa dose geralmente corresponde a cerca de 50% da dose total necessria, sendo que os 50% restantes so liberados sob a forma de um bolus estendido, durante as prximas horas.

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 Diante de tantas opes de recursos disponveis, importante considerar o valor e a relevncia das caractersticas especficas oferecidas por diferentes modelos de bomba de insulina, de tal forma a se conseguir a melhor efetividade de custo.

Insulinas que podem ser utilizadas nas bombas [1]

Os anlogos de insulina de ao ultra-rpida (asparte, lispro e glulisina), quando utilizados na bomba de insulina, demonstram um perfil mais fisiolgico do que a insulina regular humana, proporcionando um perfil de nveis de insulina que imita mais fisiologicamente a secreo de insulina basal e prandial, sem aumentar o risco de hipoglicemia ou de cetoacidose em pacientes diabticos com bom nvel de educao. No existem diferenas importantes observveis entre os anlogos mencionados, o mesmo acontecendo em relao estabilidade desses anlogos quando utilizados em bombas de insulina. Embora haja alguma preocupao referente a raros incidentes de bloqueio ou entupimento da tubulao, no existe nenhuma evidncia clara de que qualquer dos anlogos mencionados seja mais ou menos propenso a causar obstrues. Inclusive a insulina regular no demonstrou maior propenso ocorrncia de bloqueios.

Vantagens e desvantagens da utilizao de bomba de insulina [2]

Segundo a American Diabetes Association, as principais vantagens da utilizao da bomba de insulina esto resumidas no Quadro 1. Apesar dessas vrias vantagens do uso da bomba de insulina, tambm h desvantagens que esto resumidas no Quadro 2. Considerando-se as vantagens e desvantagens do uso da bomba de insulina, a maioria dos usurios ainda considera que as vantagens superam as desvantagens, mesmo considerando as restries impostas pela disciplina necessria correta utilizao da bomba de insulina.

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Quadro 1: Principais vantagens da utilizao de bomba de insulina Elimina a necessidade de injees individuais de insulina. Libera as doses necessrias com mais exatido do que as injees. Freqentemente promove melhora os nveis de A1C. Geralmente resulta em variaes menores na oscilao habitual dos nveis de glicemia. Torna mais fcil o controle do diabetes, permitindo um ajuste mais fino da dose de insulina a ser injetada. Freqentemente melhora a qualidade de vida. Reduz significativamente os episdios de hipoglicemia severa. Elimina os efeitos imprevisveis das insulinas de ao intermediria ou prolongada. Permite a prtica de exerccios sem exigir a ingesto de grandes quantidades de carboidratos.

Quadro 2: Principais desvantagens da utilizao de bomba de insulina Pode promover aumento de peso. Pode desencadear cetoacidose diabtica (CAD) se o cateter for desconectado ou obstrudo por tempo prolongado. Custo mais elevado dentre as opes disponveis de insulinoterapia. Para alguns pacientes, carregar uma bomba de insulina permanentemente pode ser desconfortvel. Requer treinamento especializado.

A polmica sobre a subutilizao de bomba de insulina no diabetes tipo 1 [3,4]

Em junho de 2006, a revista Diabetes Care promoveu um debate editorial entre John Pickup, defendendo a tese de que a bomba de insulina estava sendo subutilizada e David Schade e Virginia Valentine, defendendo a tese contrria, ou seja, a de que no estaria havendo subutilizao da bomba de insulina como uma estratgia teraputica no diabetes

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tipo 1. No cerne desta questo est o aspecto conceitual, segundo o qual o esquema de mltiplas injees dirias (MID) deve preceder a indicao para a bomba de insulina. A SDB recomenda aos mdicos a leitura integral desses dois textos como forma de definir uma postura mais informada e atualizada sobre o assunto.

Perfil do candidato ideal para a bomba de insulina [1]

Em princpio, qualquer pessoa com motivao suficiente para atingir um controle glicmico mais rgido e com recursos financeiros disponveis para a utilizao desta tecnologia um bom candidato para a terapia com bomba de insulina. Os pacientes devem estar motivados a aprender os princpios gerais do autocontrole do diabetes, bem como outras qualificaes essenciais como a capacidade de trabalhar com contagem de carboidratos e ajustes proporcionais das doses de insulina como parte de um gerenciamento avanado da insulinoterapia. Alm disso, os pacientes precisam estar dispostos e habilitados para manter a operao da bomba de insulina e para aderir s rgidas recomendaes sobre sua utilizao. Os principais atributos para um bom candidato terapia com bomba de insulina esto resumidos no Quadro 3.

Quadro 3: Principais atributos de um bom candidato terapia com bomba de insulina O candidato ideal deve estar disposto e preparado para as seguintes exigncias: Aprender e aplicar habilidades bsicas e avanadas de autocontrole do diabetes. Aprender a operar adequadamente a bomba de insulina. Seguir fielmente os esquemas prescritos. Aprender e aplicar as habilidades de resoluo de problemas comuns com a utilizao da bomba. Comparecer s consultas programadas pelo mdico ou pela equipe de apoio. Ter condies financeiras para fazer face a todas as despesas envolvidas com a aquisio da bomba e de seus acessrios ou ter acesso a programas governamentais ou privados que proporcionem cobertura deste recurso, para os casos devidamente comprovados de necessidade mdica. No apresentar histria prvia de bulemia.

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Quadro 4: Relao de habilidades e conhecimentos necessrios para o uso adequado da bomba de insulina 1. Habilidades bsicas para o autocontrole do diabetes O paciente deve ser capaz de: Detectar, prevenir e tratar a hipoglicemia. Gerenciar adequadamente os dias de doena (hidratao, ajustes de medicamentos, testes de cetonas, plano para dias de doenas). Operar corretamente os monitores de glicemia (procedimento do teste, controle de qualidade, resoluo de problemas mais simples, armazenamento e manuteno, documentao dos resultados dos testes).

2. Habilidades mais avanadas para o autocontrole do diabetes O paciente deve ser capaz de: Contar carboidratos. Calcular a relao insulina/carboidrato. Calcular as doses dos bolus de correo. Utilizar os resultados da automonitorizao glicmica para a eventual correo das doses de insulina.

3. Operao e manuteno da bomba de insulina O paciente deve ser capaz de: Inserir e conectar a cnula. Calcular, programar e administrar a insulina (basal, bolus e doses de correo). Aderir freqncia prescrita para alteraes dos locais de aplicao e dos kits de infuso. Proporcionar a manuteno e os cuidados necessrios ao bom funcionamento da bomba de insulina. Saber resolver os problemas mais comuns.

Aps adquirir essas qualificaes, o paciente precisa estar totalmente disposto a seguir a estratgia teraputica e o plano de tratamento. Isto inclui a disposio de monitorar os nveis de glicemia pelo menos 4 a 6 vezes ao dia, documentando os resultados ou utilizando glicosmetro que possibilite o download das glicemias para anlise em programas especficos. As bombas mais modernas permitem download dos dados de glicemia armazenados. O sucesso da terapia com bomba de insulina tambm requer aderncia s instrues do fabricante em relao freqncia de troca do kit de infuso. O Quadro 4 resume as habilidades e os conhecimentos necessrios para o uso adequado da bomba de insulina.

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Perfil do mdico ideal para prescrever bomba de insulina [1]

No item anterior, abordamos o perfil ideal do paciente candidato terapia com bomba de insulina. Neste tpico, salientamos o perfil ideal do mdico que possa ser considerado como devidamente habilitado para a prescrio desta importante modalidade teraputica. A terapia com bomba de insulina no to complicada como muitos imaginam, mas requer que os mdicos possuam o conhecimento, as habilidades e os recursos necessrios para iniciar a terapia com bomba de insulina de forma segura, alm de proporcionar um seguimento adequado aos seus pacientes. O Quadro 5 resume os principais requisitos necessrios qualificao adequada dos mdicos que prescrevem bomba de insulina aos seus pacientes.

Quadro 5: Principais requisitos necessrios qualificao adequada do mdico que prescreve bomba de insulina Estar plenamente habilitado a transferir a seus pacientes a maior parte dos conhecimentos e habilidades operacionais descritos no Quadro 4. Saber explicar ao paciente o que esperar e o que no esperar do tratamento com bomba de insulina para no criar falsas expectativas. Saber informar ao paciente as dimenses reais dos custos envolvidos na aquisio e na utilizao e manuteno da bomba de insulina. Dispor da experincia necessria para motivar e contornar os problemas mais comuns de determinadas faixas etrias, como crianas, adolescentes e idosos. Dispor de ou ter acesso a uma qualificada equipe multidisciplinar e interdisciplinar, plenamente capacitada a resolver todas as dvidas e problemas dos pacientes, principalmente nas emergncias. Geralmente as empresas fabricantes dispem de equipes para o auxlio ao mdico e paciente. Dispor de uma estrutura de atendimento permanente, nas 24 horas do dia, para o encaminhamento e a soluo de problemas mdicos e/ou operacionais que os pacientes possam enfrentar. As empresas fabricantes proporcionam o atendimento para as emergncias operacionais.

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Indicaes para a terapia com bomba de insulina [5]

Assim como a American Diabetes Association, a Sociedade Brasileira de Diabetes tambm reconhece a bomba de insulina como uma das opes eficazes no tratamento do diabetes tipo 1, bem como em casos excepcionais de diabetes tipo 2 em regime de insulinizao plena. Da mesma forma, a SBD recomenda que esta modalidade seja includa entre os benefcios previstos nas coberturas das instituies pblicas e privadas de seguro sade, desde que rigidamente indicada com base em critrios essencialmente mdicos e de consensos e posicionamentos oficiais definidos por vrias sociedades mdicas ligadas assistncia ao portador de diabetes em todo o mundo. O Quadro 6 resume os principais requisitos e indicaes para a utilizao da bomba de insulina que, avaliadas no todo ou em parte, possam orientar o mdico quanto necessidade indiscutvel da utilizao dessa modalidade teraputica.

Quadro 6: Principais requisitos e indicaes para a utilizao da bomba de insulina Impossibilidade de normalizao glicmica com esquemas adequados de mltiplas injees dirias de insulina. Nveis de A1C acima da meta de 7%. Ocorrncia do fenmeno do alvorecer (dawn phenomenon) com nveis de glicemia de jejum acima de 140-160 mg/dL. Ocorrncia do fenmeno do entardecer. Grande variabilidade e/ou grandes oscilaes glicmicas no dia-a-dia. Ocorrncia de hipoglicemias freqentes e severas. Ocorrncia de hipoglicemia assintomtica. Necessidade de maior flexibilidade no estilo de vida. Portadoras de diabetes grvidas ou com inteno de engravidar. Pacientes bem informados, devidamente motivados e emocionalmente capazes de aderir s rgidas demandas do uso de bomba de insulina. Adaptado de: Referncia 5

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Posicionamento oficial da American Academy of Pediatrics sobre o uso de bomba de insulina em crianas [6]
Em outubro de 2006, a American Academy of Pediatrics (AAP) divulgou um Posicionamento Oficial sobre o uso de bomba de insulina em crianas, especialmente em pacientes com menos de 6 anos de idade. O Quadro 7 apresenta um resumo das recomendaes e concluses da AAP.

Quadro 7: Principais recomendaes e concluses da American Academy of Pediatrics quanto ao uso de bomba de insulina em crianas Todas as crianas portadoras de diabetes, independentemente da idade, devem ser consideradas como candidatas potencialmente elegveis para a terapia com bomba de insulina. A deciso de implementar a terapia com bomba de insulina em crianas deve ser de exclusiva responsabilidade dos pais e dos mdicos assistentes, sem qualquer interferncia das entidades pagadoras. Os pais devem ser plenamente informados sobre o que esperar e o que no esperar desta modalidade teraputica, a fim de que tenham expectativas realistas sobre esta opo, algumas vezes apresentada pela mdia leiga como uma alternativa simples e descomplicada para contornar os problemas do diabetes em crianas. Os critrios de elegibilidade para a utilizao de bomba de insulina em crianas incluem os seguintes: pais motivados com aderncia adequada ao tratamento do diabetes e familiarizados com contagem de carboidratos; tratamento anterior com mltiplas injees dirias de insulina; aceitao pela criana da realizao de 6 a 9 testes dirios de glicemia. Um perodo de treinamento prtico sobre o uso adequado da bomba de insulina deve ser conduzido para habilitar os pais e cuidadores das crianas ao uso correto da bomba de insulina. Em comparao s crianas maiores e aos adolescentes, as crianas abaixo de 6 anos com diabetes representam uma populao particularmente especial em funo da necessidade de uso de opes teraputicas capazes de proporcionar a maior flexibilidade. Embora o custo da utilizao da bomba de insulina possa ser considerado alto, impossvel atribuir um valor monetrio s melhorias na qualidade de vida que os pais e as crianas apresentam com o uso da bomba de insulina. As evidncias disponveis indicam que a bomba de insulina uma opo segura e efetiva tambm neste grupo etrio abaixo de 6 anos. Adaptado de: Referncia 6

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A eficcia e a segurana de uso da bomba de insulina na populao peditrica, mesmo abaixo de 6 anos, confirmada por outras publicaes recentes que mostram ainda outras vantagens desta modalidade teraputica, como reduo da A1C, promoo de controle metablico adequado sem aumento nas taxas de ocorrncia de hipoglicemia e cetoacidose, alm de uma tendncia de reduo no ndice de massa corprea [7,8,9].

O uso da bomba de insulina na gravidez

A gravidez promove uma reduo fisiolgica da ao da insulina, especialmente no segundo e terceiro trimestres, o que resulta num aumento das necessidades de insulina em mulheres que j apresentavam diabetes antes da gravidez. O rgido controle glicmico traz benefcios indiscutveis tanto para a gestante diabtica como para o feto e o recm-nascido. Esse controle glicmico rgido pode ser atingido com estratgias teraputicas que utilizam mltiplas injees dirias de insulina ou bomba de insulina. Um estudo avaliou o controle glicmico, o desfecho perinatal e os custos de assistncia mdica em pacientes com diabetes tipo 1 que iniciaram a utilizao da bomba de insulina durante a gravidez, em comparao com um segundo grupo tratado com mltiplas injees dirias de insulina e com um terceiro grupo que j utilizava a bomba de insulina antes da gravidez. Os resultados desse estudo mostraram que a terapia com bomba de insulina iniciada durante a gravidez no promoveu deteriorao do controle glicmico e esteve associada a desfechos maternos e perinatais e a custos de assistncia mdica comparveis queles das mulheres que j faziam uso da bomba de insulina antes da gravidez e tambm daquelas que receberam mltiplas injees dirias de insulina. As mulheres que iniciaram esta terapia durante a gravidez mostraram maior probabilidade de continuar seu uso aps o parto, em funo da possibilidade maior de um estilo de vida mais flexvel que esta modalidade de tratamento propicia [10]. Entretanto, a superioridade da bomba de insulina em relao aos esquemas de mltiplas injees dirias no foi confirmada por outros estudos [11]. Em recente reviso sistemtica, publicada em julho de 2007 pela Cochrane Collaboration, concluiu que as evidncias atualmente disponveis no permitem afirmar a superioridade da bomba de insulina em relao ao esquema de mltiplas injees dirias de insulina e que estudos incluindo mais pacientes so necessrios para se concluir se existe ou no vantagem com o uso da bomba [12].

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Possveis complicaes resultantes do uso da bomba de insulina [12]

Vrios trabalhos mostram aumento das complicaes em pacientes em uso de terapia com bomba de infuso de insulina, quando comparados com terapia com MID e terapia convencional, tais como: infeco dos locais de aplicao, cetoacidose e coma hipoglicmico. No entanto, importante salientar que muitos destes trabalhos so anteriores dcada de 1990, quando as bombas de infuso eram menos sofisticadas, com mecanismos de controle inferiores e com menor tecnologia do que as atuais. Mesmo assim, ainda nos dias de hoje, existem complicaes no uso desta teraputica que so: Hiperglicemia / cetoacidose Aumentos importantes das taxas de glicemia podem ocorrer sempre que houver interrupo do fluxo de insulina, devido ao uso de insulina ultra-rpida, levando a quadros de cetoacidose diabtica. Esses quadros podem ser prevenidos, se a pessoa que usa a bomba fizer medies freqentes da glicemia e corrigir alteraes glicmicas sempre que ocorrerem. A cetoacidose ocorre com mesma freqncia em pessoas com MID e em pacientes com diabetes instvel. Ademais, a freqncia de cetoacidose igual a dos pacientes em outras terapias, embora parea haver uma leve vantagem a favor do uso da bomba de infuso de insulina. Como no rara essa ocorrncia, principalmente no incio da terapia, o paciente deve saber que hiperglicemias inexplicveis e mantidas, a despeito de correes, so uma indicao de interrupo da liberao de insulina, mesmo que no tenha havido a mensagem de obstruo (no delivery) na bomba e que, por isso, o conjunto de infuso deve ser trocado e a insulina ultrarpida deve ser aplicada com caneta ou seringa no mesmo momento da troca do conjunto.
Infeces de pele

Infeces de pele, embora raras, podem ocorrer no local da colocao do cateter devido a falta de cuidados na assepsia do local de aplicao ou de limpeza das mos. Podem

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aparecer desde uma pequena ferida infeccionada a grandes abscessos, dependendo da extenso da contaminao e do estado de sade do paciente. Geralmente, antibiticos sistmicos resolvem e raramente necessrio associar drenagens nestes casos. Falhas das bombas So muito raras, uma vez que elas tm inmeros mecanismos de autocontrole e alarmes e que detectam as falhas assim que as mesmas ocorrem. Hipoglicemia Embora ocorra, muito menos freqente do que durante a terapia intensiva (MID). Seus riscos podem ser diminudos com medidas freqentes da glicemia, principalmente antes das refeies e de madrugada e antes de dirigir. Erros de dose de bolus de refeio e de correo so causas freqentes de hipoglicemias. Pacientes com hipoglicemia assintomtica parecem se beneficiar da teraputica com bomba de infuso tendo menos episdios desta complicao aps o inicio de seu uso. Adicionalmente, pode-se interromper ou reduzir a infuso de insulina durante episdios de hipoglicemia. Outras complicaes Vazamento do cateter, que pode ser percebido atravs do aumento das taxas de glicemia, ou porque a pessoa notou que sua roupa ficou molhada ou, ainda, por sentir o cheiro de insulina. Falha da bateria, embora muito rara, tambm pode ocorrer, sendo sinalizada pelos sensores da bomba. A grande complicao do tratamento a falha humana, quando o usurio da bomba acredita que seu uso, por si s, sem os cuidados necessrios, sem as trs ou mais medidas dirias de glicemias capilares, sem o clculo das correes das glicemias e de quanto deve ser injetado antes das refeies, seja suficiente para controlar o diabetes. Nestes casos, comum ver um paciente que, apesar de usurio de bomba, apresenta mau controle glicmico, com nveis de A1C muitas vezes acima de 10%.

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Comentrios finais e perspectivas futuras para a bomba de insulina

O controle intensivo da glicemia comprovadamente reduz as complicaes micro e macrovasculares do diabetes tipo 1 e tipo 2. A terapia com bomba de insulina mostra-se segura e eficaz em ajudar os pacientes a atingir um melhor controle glicmico. Entretanto, necessrio salientar que o uso bem sucedido da bomba de insulina depende de vrios fatores relacionados capacidade e motivao do paciente em aprender como utilizar corretamente este recurso teraputico. Alm disso, o paciente necessita de suporte integral por parte de um mdico com experincia na utilizao da bomba de insulina, bem como de um acesso rpido e instantneo a algum membro da equipe multidisciplinar responsvel pelos cuidados integrais do paciente, sob superviso do mdico assistente. Com freqncia, o paciente mal informado pode ter a falsa impresso de que a bomba de insulina capaz de resolver todos os seus problemas, mesmo aqueles decorrentes de abusos eventualmente praticados e da no observncia das recomendaes mdicas sobre o uso adequado deste recurso. Tal situao mais comum do que se imagina, sendo responsvel por um nmero substancial de complicaes agudas sofridas por pacientes no aderentes s normas e procedimentos indispensveis correta utilizao da bomba de insulina. Um dos grandes obstculos utilizao bem sucedida da bomba de insulina a falta de utilizao, pelo paciente, do recurso da automonitorizao domiciliar na freqncia recomendada para a boa gesto funcional e para o sucesso teraputico dessa moderna tecnologia. A perspectiva futura para a utilizao de bombas inteligentes de insulina incorpora a tecnologia dos sensores de glicose subcutnea, cujos resultados so transmitidos por radiofreqncia e permitem a monitorizao contnua de glicose e a imediata utilizao dos resultados para o clculo da dose de insulina a ser administrada. Outra perspectiva futura que permitir a expanso do uso da bomba de insulina a esperada reduo progressiva de custos, como acontece com todos os dispositivos e equipamentos que funcionam com base na tecnologia da informtica e da computao mdica.

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Importante
O objetivo primordial deste Posicionamento Oficial o de abordar aspectos conceituais sobre o papel da bomba de insulina nas estratgias de tratamento do diabetes. Os aspectos operacionais como, por exemplo, o clculo das doses de insulina, podem ser encontrados nas referncias 1 e 13, constantes da relao de referncias bibliogrficas utilizadas na elaborao deste texto.

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Referncias bibliogrficas
1.

Skyler, JS. et al. Is There a Place for Insulin Pump Therapy in Your Practice? Clinical Diabetes (25)2:5056, 2007. Disponvel em: http://clinical.diabetesjournals.org/cgi/reprint/25/2/50. Acesso em 16 de novembro de 2007. American Diabetes Association. Insulin Pumps. Disponvel em: http://www.diabetes.org/type-1-diabetes/ insulin-pumps.jsp. Acesso em 14 de novembro de 2007. Pickup, JC. Are Insulin Pumps Underutilized in Type 1 Diabetes? Yes. Diabetes Care (29)6:1449-52, 2006. Disponvel em: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/6/1449. Acesso em 16 de novembro de 2007. Schade, DS and Valentine, V. Are Insulin Pumps Underutilized in Type 1 Diabetes? No. Diabetes Care (29)6:1453-55, 2006. Disponvel em: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/6/1453. Acesso em 16 de novembro de 2007. Bode BW., Tamborlane WV., Davidson PC. Insulin Pump Therapy in the 21st Century. Strategies for Successful Use in Adults, Adolescents, and Children With Diabetes. Postgraduate Medicine (111)5, May 2002. Disponvel em: http://www.postgradmed.com/issues/2002/05_02/bode3.htm. Acesso em: 14 de novembro de 2007. Eugster, EA. Et al. Position Statement: Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in Very Young Children With Type 1 Diabetes. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 118:e1244-e1249, DOI: 10.1542/ peds.2006-0662. Disponvel em: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/118/4/e1244. Acesso em: 16 de novembro de 2007. Pankowska E. et al. Sustained Metabolic Control and Low Rates of Severe Hypoglycaemic Episodes in Preschool Diabetic Children Treated With Continuous Subscutaneous Insulin Infusion. Acta Paediatr, 96(6):881-4, 2007. Abstract disponvel em: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.16512227.2007.00301.x?cookieSet=1&journal Code=apa. Acesso em: 16 de novembro de 2007. Sulli N. and Shashaj B. Long-Term Benefits of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in Children With Type 1 Diabetes: a 4-year Follow-up. Diabet Med 23(8):900-6, 2006. Abstract disponvel em: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&uid=16911629&cmd=showdetailview&indexed=google. Acesso em: 16 de novembro de 2007. Phillip M, et al. Use of insulin pump therapy in the pediatric age-group: consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2007 Jun;30(6):1653-62. Disponvel em: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/6/1653. Acesso em 25 de novembro de 2007. Gabbe SG. et al. Benefits, Risks, Costs, and Patient Satisfaction Associated With Insulin Pump Therapy for the Pregnancy Complicated by Type 1 Diabetes Mellitus. Am J Obstet Gynecol 182(6):1283-91, 2000. Abstract disponvel em: . Acesso em 16 de novembro de 2007. Gimnez, M. et al. Outcome of Pregnancy in Women With Type 1 Diabetes Intensively Treated With Continuous Subcutaneous Insulin Infusion or Conventional Therapy. A Case-Control Study. Acta Diabetologica, 44(1):34-37, 2007. Abstract disponvel em: http://www.ingentaconnect.com/content/klu/ 592/2007/00000044/00000001/00000239; jsessionid=3hrwku666b8w2.alexandra?format=print. Acesso em: 16 de novembro de 2007. D Farrar, DJ Tuffnell, J West. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Versus Multiple Daily Injections of Insulin for Pregnant Women With Diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Abstract disponvel em: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD005542/ frame.html. Acesso em 16 de novembro de 2007. Minicucci, WJ. Diabetes: Uso de Bomba de Infuso Contnua e Sensores de Glicose. In: Diabetes Mellitus. Pginas 281-288. Lyra, R. e Cavalcanti, N. Diagraphic Editora Ltda. 1 Edio, 2006.

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POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

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RELAO DE POSICIONAMENTOS OFICIAIS DA SBD NO BINIO 2006-2007

Posicionamento Oficial SBD 2006 n 1 - Agosto de 2006

AUTOMONITORIZAO GLICMICA E MONITORIZAO CONTNUA DA GLICOSE: Indicaes e Recomendaes para a Disponibilizao pelos Servios de Ateno ao Portador de Diabetes.
Posicionamento Oficial SBD 2006 n 2 - Outubro de 2006

INDICAES DE ANLOGOS DE INSULINA DE AO RPIDA E PROLONGADA E DE INSULINA INALVEL NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 1 E TIPO 2: Indicaes e Recomendaes para a Disponibilizao pelos Servios Pblicos e Privados de Sade.
Posicionamento Oficial SBD 2007 n 3 - Maro de 2007

NOVAS PERSPECTIVAS PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2: INCRETINOMIMTICOS E INIBIDORES DA DPP-IV.

Posicionamento Oficial SBD 2007 n 4 - Setembro de 2007

NOVAS DIRETRIZES DA SBD PARA O CONTROLE GLICMICO DO DIABETES TIPO 2.

Posicionamento Oficial SBD 2007 n 5 - Outubro de 2007

DISLIPIDEMIA NO PACIENTE DIABTICO: ASPECTOS ETIOPATOGNICOS, CLNICOS E TERAPUTICOS.

Posicionamento Oficial SBD 2007 n 6 - Dezembro de 2007

O PAPEL DA BOMBA DE INSULINA NAS ESTRATGIAS DE TRATAMENTO DO DIABETES.

Todos os Posicionamentos Oficiais esto disponveis no site da Sociedade Brasileira de Diabetes: www.diabetes.org.br

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POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD