A AUDITORIA DA CONTROLADORIA GERAL DA UNIO SOBRE A GESTO ESTADUAL:

PROMOO DA TRANSPARNCIA E DA EFICINCIA NA REA DA SADE

Fabiola Sulpino Vieira

II Congresso Consad de Gesto Pblica Painel 27: Sistema de Controle Interno do Executivo Brasileiro: avanos na construo da transparncia e da eficincia da gesto pblica

A AUDITORIA DA CONTROLADORIA GERAL DA UNIO SOBRE A GESTO ESTADUAL: PROMOO DA TRANSPARNCIA E DA EFICINCIA NA REA DA SADE
Fabiola Sulpino Vieira

RESUMO Este estudo apresenta e discute resultados de auditorias de aes governamentais sob a superviso do Ministrio da Sade, realizadas pela Controladoria Geral da Unio (CGU) em estados, nos anos de 2004 e 2007. Para tanto, utilizam-se os relatrios completos de fiscalizao do rgo, disponveis em seu stio eletrnico. As aes fiscalizadas relacionam-se aquisio de medicamentos de dispensao em carter excepcional, para tratamento de portadores de HIV/Aids e de coagulopatias, alm do financiamento daqueles utilizados na ateno bsica sade. Do total de relatrios disponveis no stio eletrnico da CGU, os recursos sob superviso do Ministrio da Sade foram auditados em 5 estados para o ano de 2004 e em 8 estados em 2007, totalizando 13 relatrios. Problemas referentes gesto da assistncia farmacutica so apontados com ocorrncia elevada entre os estados, nas fiscalizaes de todas as aes, especialmente, controle ineficiente de estoque e condies inadequadas de armazenamento, os quais provocam a perda de medicamentos por validade expirada ou avaria, alm da licitao em desacordo com as normas. Estimou-se o desperdcio de recursos financeiros alocados na ao de aquisio de medicamentos de dispensao em carter excepcional. Os problemas detectados na gesto desses programas foram analisados e discutiu-se a importncia da CGU na promoo da transparncia da gesto pblica e do uso adequado dos recursos pblicos. Palavras-chave: Gesto Pblica. Controle Interno. Controladoria Geral da Unio. Assistncia Farmacutica. Medicamentos. Ministrio da Sade.

SUMRIO

1 INTRODUO........................................................................................................ 03 2 MTODOS.............................................................................................................. 05 3 RESULTADOS........................................................................................................ 09 4 DISCUSSO.......................................................................................................... 13 5 CONSIDERAES FINAIS.................................................................................... 18 6 REFERNCIAS....................................................................................................... 19

1 INTRODUO

Um dos grandes desafios do Estado brasileiro na atualidade consiste na garantia dos direitos sociais determinados pela Constituio de 1988, especialmente o direito sade. At ento o acesso a servios de sade estava assegurado apenas aos indivduos que contribussem com a Previdncia Social. Esta Constituio rompeu com a lgica do seguro social e estabeleceu a seguridade social, reconhecendo a sade como direito de todos e dever do Estado, de forma que o acesso aos servios de sade deve ser universal, igualitrio e integral, por meio do Sistema nico de Sade SUS (Senado Federal, 2007). Com a assuno dessa responsabilidade, fez-se necessrio ao Estado desenvolver competncias para ampliar a sua capacidade administrativa e estruturar o SUS, de forma descentralizada e hierarquizada, com comando nico em cada esfera de governo. Esta estrutura operativa revela a complexidade de governana do sistema, na medida em que seu funcionamento tange s questes federativas, envolvendo a Unio (Ministrio da Sade), os 26 estados (Secretarias Estaduais de Sade SES), os 5.564 municpios (Secretarias Municipais de Sade SMS) e o Distrito Federal (Secretaria Distrital de Sade). Entre as reas de atuao do SUS, a Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1990) elenca a assistncia teraputica integral, incluindo a assistncia farmacutica. O conceito de assistncia farmacutica foi explicitado posteriormente no documento da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), o qual a define como: grupo de atividades relacionadas ao medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de qualidade, a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao da utilizao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (Ministrio da Sade, 2001). V-se, portanto, que a garantia do direito sade deve se dar por meio de polticas pblicas, formuladas para assegurar o acesso da populao s aes e servios de sade, incluindo o acesso a medicamentos e que, para que este se efetive, preciso estruturar os servios farmacuticos a fim de que os medicamentos

estejam disponveis no momento oportuno, sejam utilizados de forma racional, tanto do ponto de vista teraputico quanto econmico, e que sua qualidade seja garantida. Como parte da responsabilidade do Estado brasileiro em relao ao acesso a medicamentos, o Ministrio da Sade, em parceria com os representantes dos demais gestores do SUS na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), formulou e implementou programas para os quais definiu o financiamento e estabeleceu diretrizes. Uma vez que as normas operacionais do SUS prevem a descentralizao poltico-administrativa, esses programas so executados por Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e so elas responsveis pela dispensao dos medicamentos populao em servios de sade sob sua gesto, ainda que os produtos farmacuticos de alguns desses programas sejam adquiridos pelo Ministrio da Sade. Considerando esse modo federativo de operao, faz-se necessrio atentar para o alcance dos propsitos dos programas. Souza (1997) argumenta que a efetividade do processo de descentralizao est relacionada a aspectos financeiros (transferncia de recursos, adotando-se critrios redistributivos e mecanismos de repasse para garantir continuidade), institucionais (importncia da competio intergovernamental e da adoo de posturas empreendedoras) e organizacionais (governana). No aspecto da governana, torna-se imprescindvel o estabelecimento de controle interno da gesto pblica e esse papel vem sendo desempenhado, no mbito federal, pela Controladoria Geral da Unio (CGU). So atribuies da CGU, entre outras: i) a avaliao do cumprimento das metas previstas no Plano Plurianual; ii) a comprovao da legalidade e a avaliao dos resultados, quanto eficcia e eficincia na aplicao dos recursos pblicos nos rgos e entidades da Administrao Pblica Federal; e iii) apoiar o controle externo, por meio do fornecimento de informaes e dos resultados das aes do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal (Rolim, 2006). Assim, considerando a relevncia do controle interno para a governana na gesto pblica, constituem objetivos deste trabalho, apresentar e comentar os resultados de auditorias realizadas pela CGU em estados, de programas que visam garantir o acesso da populao a medicamentos, os quais esto sob a superviso do Ministrio da Sade. Alm disso, discutir a relevncia da CGU na promoo da transparncia da gesto pblica e do uso eficiente dos recursos.

2 MTODOS

Os relatrios de fiscalizao da CGU foram utilizados para a coleta de dados sobre a gesto estadual dos programas analisados. As auditorias constituem parte do Programa de Fiscalizao a partir de Sorteios Pblicos1. Trata-se de mecanismo para a definio de regies nas quais a auditoria ser realizada, por amostragem, em relao aos recursos federais alocados. Verificou-se nos relatrios disponveis no stio eletrnico da CGU (http://www.cgu.gov.br/sorteios/index2.asp), referentes aos sorteios realizados no perodo de novembro de 2004 a outubro de 2008, dados referentes gesto de recursos sob superviso do Ministrio da Sade. A partir da leitura dos relatrios, criaram-se categorias de problemas com o objetivo de medir suas freqncias, de acordo com a ao governamental fiscalizada: assistncia farmacutica para a aquisio e distribuio de medicamentos excepcionais: faturamento indevido quando houve faturamento por meio da Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (APAC) a maior que o atendimento realizado pela SES; ausncia de documentao obrigatria nos processos tais como documentos de identidade, comprovante de endereo, relatrio mdico, formulrio de solicitao de medicamentos excepcionais (SME), entre outros; faturamento de medicamento sem recibo de dispensao no h recibo assinado pelo paciente ou responsvel comprovando a dispensao do medicamento; inexistncia de assinatura do mdico autorizador da APAC; ineficincia no controle de arquivos dos processos quando os controles dos processos relativos ao atendimento dos pacientes e emisso das APAC mostraram-se inadequados recuperao de informaes;
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Controladoria Geral da Unio. Programa de Fiscalizao a partir de Sorteios Pblicos. Disponvel em: <http://www.cgu.gov.br/AreaAuditoriaFiscalizacao/ExecucaoProgramasGoverno/Sorteios/ programa.asp>. Acesso em: 25 fev. 2009.

preo da aquisio superior ao PMVG preo da compra maior que o Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG), estabelecido pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED), por meio da Resoluo CMED no 4, de 18 de dezembro de 2006 e o Comunicado CMED no 15, de 28 de dezembro de 20072; preo da aquisio superior aos do BPS preo da compra maior que a mdia/mediana dos preos informados pelas instituies cadastradas no Banco de Preos em Sade, do Ministrio da Sade, divergncia no estoque de medicamentos no estoque fsico e contbil; perda de medicamentos por validade expirada; processo de licitao em desacordo com as normas utilizao de marcas, ausncia de pesquisa de preos, quanto dispensa de licitao, exclusividade de fornecimento de alguns produtos, ausncia de publicidade, inexigibilidade, entre outros aspectos; falta de registro dos preos pagos no BPS no informao dos preos de aquisio ao Banco de Preos em Sade, do Ministrio da Sade3; incentivo financeiro a municpios habilitados parte varivel do Piso da Ateno Bsica para a assistncia farmacutica: movimentao indevida dos recursos na conta bancria saque com reposio posterior dos valores; ausncia programa; inexistncia de controle da SES sobre a alocao da contrapartida da SMS; contrapartida da SMS em desacordo atraso na alocao ou recursos inferiores ao valor pactuado; de estrutura tcnico-operacional para gerenciar o

O PMVG foi estabelecido para uma relao de medicamentos, que est disponvel para consulta no stio eletrnico do Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=27943>. Acesso em: 25 fev. 2009. 3 o Com a publicao da Portaria GM n 2.577 de 27 de outubro de 2006 tornou-se obrigatria a informao por parte das SES dos preos pagos em suas aquisies de medicamentos constantes da lista do programa. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/ GM- 2577.htm>. Acesso em: 25 fev. 2009.

contrapartida da SES em desacordo (repasse financeiro ou de medicamentos) atraso na alocao de recursos ou entrega de medicamentos ou ento em valor inferior ao pactuado; no apresentao da prestao de contas ao Ministrio da Sade quando a SES no alimentou o Sistema de Acompanhamento do Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica (SIFAB); aquisio a preos superiores aos do BPS; condies inadequadas de armazenamento relativas temperatura, segurana, exposio luz, sujeira, umidade, entre outras, comprometendo a qualidade dos produtos; controle de estoque ineficiente divergncia entre estoque fsico e contbil (ficha de prateleira ou sistema informatizado); perda de medicamentos por validade expirada; aquisio de medicamentos em desacordo com o PEAF compra de medicamentos que no foram pactuados e por isso no constam no Plano Estadual de Assistncia Farmacutica (PEAF); licitao em desacordo com as normas; ateno aos portadores de coagulopatias: controle de estoque ineficiente; condies inadequadas de armazenamento; no preenchimento do BONAME Boletim Nacional de Movimentao dos Estoques de Medicamentos; divergncia entre as quantidades enviadas pelo MS (Ministrio da Sade) e as recebidas pela SES (Secretaria Estadual de Sade); descarte de hemoderivados por armazenamento inadequado; atendimento populao com medicamentos para tratamento de portadores de HIV/Aids e outras doenas sexualmente transmissveis: perda de medicamentos por validade expirada; divergncia entre as quantidades enviadas pelo MS e as recebidas pela SES; controle de estoque ineficiente; condies inadequadas de armazenamento.

O montante de recursos envolvidos foi calculado e no caso da ao relativa aos medicamentos de dispensao excepcional, estimou-se o percentual de desperdcio de recursos financeiros. Os dados coletados foram organizados em quadro e tabelas para a anlise exploratria.

3 RESULTADOS

No perodo de novembro de 2004 a outubro de 2008, foram realizados 8 sorteios de estados, cujos relatrios completos esto disponveis no stio eletrnico da CGU, totalizando 25 relatrios e 17 estados. Do total de relatrios disponveis, os recursos sob superviso do Ministrio da Sade foram auditados em 5 estados para o ano de 2004 e em 8 estados em 2007, totalizando 13 relatrios. Nas demais fiscalizaes no foram auditados os recursos da sade. A Tabela 1 apresenta as aes fiscalizadas e os recursos envolvidos.
Tabela 1 Aes governamentais e recursos envolvidos, auditados pela Controladoria Geral da Unio (CGU), em estados. Brasil, 2004 e 2007. Aes governamentais Assistncia farmacutica para a aquisio e distribuio de medicamentos excepcionais Incentivo financeiro a municpios habilitados parte varivel do Piso da Ateno Bsica para a assistncia farmacutica Ateno aos portadores de coagulopatias* Atendimento populao com medicamentos para tratamento de portadores de HIV/Aids e outras doenas sexualmente transmissveis* Recursos envolvidos (R$ correntes) 2004 90.414.577,35 48.278.260,97 2007 499.446.854,09 150.201.572,56

* O Ministrio da Sade disponibiliza o quantitativo total de medicamentos dessa ao para as Secretarias Estaduais de Sade (SES). Elaborao prpria com base nos relatrios de fiscalizao da Controladoria Geral da Unio (CGU), disponveis no endereo: http://www.cgu.gov.br/sorteios/index2.asp.

No Quadro 1 so apresentados os levantamentos feitos pela CGU, em relao aos recursos envolvidos nas categorias de problemas explicitadas, que implicaram em prejuzo Unio. A partir desse montante foi possvel estimar o percentual de desperdcio de recursos pblicos da ao nos dois anos, 0,3% em 2004 e 2,37% em 2007. A categoria de problema faturamento indevido no foi includa no clculo do desperdcio.

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Quadro 1 Problemas identificados e recursos envolvidos, em R$ correntes, nas auditorias realizadas pela Controladoria Geral da Unio (CGU), em estados, relativas ao Assistncia Financeira para a Aquisio e Distribuio de Medicamentos Excepcionais. Brasil, 2004 e 2007

Problemas identificados Faturamento indevido Preo da aquisio superior aos do BPS Aquisio de medicamentos vencidos Preo da aquisio acima do PMVG Perda de medicamentos por validade expirada Total Alguns dados Montante de recursos financeiros fiscalizados Estimativa de desperdcio (no inclui o faturamento indevido) Porcentagem estimada de desperdcio (%)

Recursos envolvidos (R$ correntes) 2004 20.844.966,65 113.154,31 158.122,00 21.116.242,96 90.414.577,35 271.276,31 0,30 2007 127.218,18 7.392,00 11.494.032,08 359.018,60 11.987.660,86 499.446.854,09 11.860.442,68 2,37

Elaborao prpria com base nos relatrios de fiscalizao da Controladoria Geral da Unio (CGU), disponveis no endereo: http://www.cgu.gov.br/sorteios/index2.asp.

A Tabela 2 traz a relao completa de categorias de problemas para a ao Assistncia farmacutica para a aquisio e distribuio de medicamentos excepcionais e apresenta a freqncia de sua ocorrncia nos estados. A ao no foi fiscalizada em um estado em 2007, por isso, n = 7.
Tabela 2 Freqncia de problemas identificados pela CGU em auditorias realizadas em estados, na ao Assistncia Farmacutica para a Aquisio e Distribuio de Medicamentos Excepcionais. Brasil, 2004 e 2007 Problemas identificados Faturamento indevido Ausncia de documentao obrigatria nos processos Faturamento de medicamento sem recibo de dispensao Inexistncia de assinatura do mdico autorizador da APAC Ineficincia no controle de arquivos dos processos Preo da aquisio superior ao PMVG Preo da aquisio superior aos do BPS Divergncia no estoque de medicamentos Perda de medicamentos por validade expirada Processo de licitao em desacordo com as normas Freqncia (%) nos estados 2004 (n = 5) 100,00 100,00 80,00 100,00 60,00 40,00 60,00 40,00 60,00 2007 (n = 7) 42,86 71,43 14,29 42,86 42,86 57,14 14,29 71,43 28,57 57,14

Falta de registro dos preos pagos no BPS 80,00 42,86 Elaborao prpria com base nos relatrios de fiscalizao da Controladoria Geral da Unio (CGU), disponveis no endereo: http://www.cgu.gov.br/sorteios/index2.asp.

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Na Tabela 3 so apresentados os dados relativos ao Incentivo financeiro a municpios habilitados parte varivel do Piso da Ateno Bsica para a assistncia farmacutica.
Tabela 3 Freqncia de problemas identificados pela CGU em auditorias realizadas em estados, na ao Incentivo Financeiro a Municpios Habilitados Parte Varivel do Piso da Ateno Bsica para a Assistncia Farmacutica. Brasil, 2004 e 2007 Problemas identificados Movimentao indevida dos recursos na conta bancria Ausncia de estrutura tcnico-operacional para gerenciar o programa Inexistncia de controle da SES sobre a alocao da contrapartida da SMS Contrapartida da SMS em desacordo Contrapartida da SES em desacordo (repasse financeiro ou de medicamentos) No apresentao da prestao de contas ao Ministrio da Sade Aquisio a preos superiores aos do BPS Condies inadequadas de armazenamento Controle de estoque ineficiente Perda de medicamentos por validade expirada Aquisio de medicamentos em desacordo com o PEAF Licitao em desacordo com as normas Freqncia (%) nos estados 2004 (n = 5) 40,00 40,00 80,00 20,00 80,00 60,00 20,00 40,00 20,00 40,00 20,00 20,00 2007 (n = 8) 75,00 12,50 50,00 37,50 25,00 -

Elaborao prpria com base nos relatrios de fiscalizao da Controladoria Geral da Unio (CGU), disponveis no endereo: http://www.cgu.gov.br/sorteios/index2.asp.

Em 2007, dos 8 estados auditados, a CGU deixou de apresentar relato de constataes para apenas um deles, o que indica que no encontrou problemas na gesto dos recursos da ao para esse estado. Os dados referentes ao Ateno aos Portadores de Coagulopatias so apresentados na Tabela 4. Dos 8 estados auditados em 2007, apenas dois apresentaram problemas.

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Tabela 4 Freqncia de problemas identificados pela CGU em auditorias realizadas em estados, na ao Ateno aos Portadores de Coagulopatias. Brasil, 2004 e 2007 Freqncia (%) nos estados 2004 (n = 5) 60,00 20,00 20,00 80,00 20,00 2007 (n = 8) 25,00 12,50 -

Problemas identificados Controle de estoque ineficiente Condies inadequadas de armazenamento No preenchimento do Boname Divergncia entre as quantidades enviadas pelo MS e as recebidas pela SES Descarte de hemoderivados por armazenamento inadequado

Elaborao prpria com base nos relatrios de fiscalizao da Controladoria Geral da Unio (CGU), disponveis no endereo: http://www.cgu.gov.br/sorteios/index2.asp.

Na Tabela 5 so apresentados os problemas relativos gesto dos recursos da ao Atendimento populao com medicamentos para tratamento de portadores de HIV/Aids e outras doenas sexualmente transmissveis. Em 2004 e 2007 no foi identificado problema em relao gesto dos recursos para apenas um estado.
Tabela 5 Freqncia de problemas identificados pela CGU em auditorias realizadas em estados, na ao Atendimento Populao com Medicamentos para Tratamento de Portadores de HIV/Aids e Outras Doenas Sexualmente Transmissveis. Brasil, 2004 e 2007. Problemas identificados Perda de medicamentos por validade expirada Divergncia entre as quantidades enviadas pelo MS e as recebidas pela SES Controle de estoque ineficiente Condies inadequadas de armazenamento Freqncia (%) nos estados 2004 (n = 5) 60,00 80,00 60,00 80,00 2007 (n = 8) 50,00 62,50 62,50 50,00

Elaborao prpria com base nos relatrios de fiscalizao da Controladoria Geral da Unio (CGU), disponveis no endereo: http://www.cgu.gov.br/sorteios/index2.asp.

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4 DISCUSSO

Em relao aos recursos da sade auditados pela CGU, nota-se que houve ampliao de volume de 2004 para 2007, conforme Tabela 1, a qual se justifica tanto pelo aumento no nmero de estados fiscalizados, de 5 para 8, quanto pela incluso de estados de grande porte populacional e, conseqentemente, financeiro. Dados constantes no Quadro 1 demonstram uma expressiva reduo do faturamento indevido em relao ao fornecimento de medicamentos de dispensao em carter excepcional, de 20,8 milhes de reais em 2004 para um pouco mais que 127 mil reais em 2007. Mesmo considerando que apenas um estado tenha sido fiscalizado nos dois anos quanto aos recursos da ao, tal situao pode sinalizar o efeito de preveno exercido pela CGU, na medida em que na lgica dos sorteios pblicos o estado pode ser selecionado para a fiscalizao a qualquer momento. Entretanto, ainda assim, verificou-se aumento do desperdcio de recursos dessa ao. Pelos dados levantados pela CGU foi possvel estimar o desperdcio dos recursos da ao em 0,3% em 2004 e 2,37% em 2007. Tal levantamento deve subestimar a realidade, na medida em que feito apenas para uma amostra de processos e servios, no alcanando a totalidade dos recursos alocados no perodo fiscalizado. O aspecto que mais contribuiu para esse desperdcio foi a aquisio de medicamentos a preos superiores ao Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG). O PMVG foi institudo pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) em 2006 e consiste no resultado da aplicao do desconto de 24,92% (Coeficiente de Adequao de Preo CAP) sobre o preo-fbrica de medicamentos, sem imposto, para vendas administrao pblica por parte de laboratrios farmacuticos e distribuidoras. Em 2004 o problema que mais gerou desperdcio foi a perda de medicamentos por validade expirada (158 mil reais). J em 2007, destacou-se a perda de recursos pela no observncia ao PMVG (quase 12 milhes de reais). Ressalta-se ainda que neste ano a perda de medicamentos por validade expirada foi de 359 mil reais. Essa situao revela dificuldades ou negligncias na gesto da assistncia farmacutica, uma vez que o principal motivo para tal fato consiste na

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programao inadequada para atendimento demanda e nos controle ineficientes dos estoques. De acordo com estudo publicado pelo Banco Mundial (2007), o gerenciamento da logstica de medicamentos absorve cerca de 20% dos recursos financeiros do SUS, podendo ser a causa principal de ineficincia e perda. O relatrio tambm aponta que h deficincia na qualidade dos servios, que atribuda a problemas de gesto e ineficincia no uso dos recursos. No presente trabalho, problemas referentes gesto so apontados com ocorrncia elevada entre os estados, nas fiscalizaes de todas as aes, especialmente, controle ineficiente de estoque e condies inadequadas de armazenamento, os quais provocam a perda de medicamentos por validade expirada ou avaria, alm da licitao em desacordo com as normas. Esses achados so consoantes com aqueles obtidos por pesquisa realizada com uma amostra de 597 municpios fiscalizados pela CGU (10,7% dos municpios brasileiros). Desses, 90,3% apresentaram problemas na gesto de recursos ou servios. Em 71% dos municpios foi constatada a falta de controle de estoque ou sua deficincia e em 39% condies inadequadas de armazenamento, verificando-se a falta desses produtos em 24% do total da amostra (Vieira, 2008). Em relao aos recursos para aquisio de medicamentos para a ateno bsica (Tabela 3), destaca-se o percentual elevado de estados fiscalizados, 80% em 2004 e 75% em 2007, que no verificam se os municpios esto alocando os recursos da contrapartida municipal obrigatria. Assim, acabam no exercendo sua funo coordenadora no mbito estadual. Alm disso, soma-se o fato de que 80% desses estados em 2004 e 50% em 2007 alocaram a prpria contrapartida em desacordo com o pactuado, o que implica em oferta inferior de medicamentos populao em relao previso legal. Essa situao revela tambm alguns problemas da descentralizao da sade no Brasil e fortalece com evidncia emprica o argumento de Bercovici (2002) de que o problema da implementao de polticas sociais no pas se deve falta de coordenao e cooperao entre a Unio e os entes federados. Quando as Secretarias Estaduais de Sade se eximem de acompanhar a execuo dos programas de assistncia farmacutica, em mbito municipal, e quando o Ministrio da Sade faz o mesmo em mbito estadual, esto abrindo mo de seu papel na

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consolidao da rede regionalizada e hierarquizada que a Constituio estabeleceu para o SUS. Reforando o papel da esfera estadual na gesto do sistema de sade, Guimares e Giovanella (2004) destacam que em Estados federados o processo de descentralizao bem-sucedido demanda repartio de papis entre os agentes, com centralizao em certa medida e fortalecimento de funes especficas em cada esfera. Analisam em relao ao SUS que a definio das responsabilidades da esfera estadual no foi clara desde o incio, o que resultou em uma organizao insuficiente dos sistemas integrados e regionalizados. Alm disso, que os controles contbeis excessivos e os programas verticais ainda no foram superados em um federalismo cuja dinmica tende para relaes predatrias e competitivas, agravadas nos anos 90 pelas crises fiscais, havendo grande dificuldade de coordenao da poltica de sade. Quanto aos medicamentos para atendimento aos portadores de coagulopatias (Tabela 4) e HIV/Aids (Tabela 5), como se tratam de aes cujo fornecimento dos medicamentos feito inteiramente pelo Ministrio da Sade s SES, os problemas que mais aparecem so relativos ao controle de estoque e s condies de armazenamento dos medicamentos, j apontados anteriormente. preciso salientar que a integrao e a plena articulao das etapas do ciclo da assistncia farmacutica so condies necessrias ao seu bom desempenho. A seleo o processo de escolha de medicamentos, tendo em vista a elaborao de uma Relao de Medicamentos Essenciais. A programao o conjunto de atividades que tem por objetivo determinar as necessidades de medicamentos que foram selecionados no processo anterior, para garantir o acesso da populao teraputica farmacolgica, em quantidade e qualidade, de acordo com os recursos disponveis. Uma vez que tenha sido definido o quanto necessrio para determinado perodo, a etapa da aquisio compreende as atividades de compra dos medicamentos, a fim de que se garanta uma teraputica racional. E a etapa de armazenamento diz respeito ao conjunto de atividades necessrias para garantir a qualidade, protegendo os medicamentos contra os riscos de alteraes fsico-qumicas e biolgicas durante sua estocagem. Depois de estocados em uma central de abastecimento ou almoxarifado, o processo seguinte consiste na etapa de distribuio, na qual os medicamentos so distribudos para as

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farmcias. Ento, as farmcias dispensam-nos para os pacientes, aps a apresentao da prescrio (Dupim, 1999). Segundo o Ministrio da Sade (2001b), a qualidade e a eficincia do gerenciamento dessas aes esto condicionadas estrutura, ao processo de trabalho, aos recursos humanos e utilizao adequada dos medicamentos. Os aspectos a serem considerados dizem respeito a: 1) estrutura: organizacional, fsica, instalaes e recursos humanos; 2) processo: questes tcnicas das atividades desenvolvidas, existncia de plano operativo, normas e procedimentos operacionais, sistema de acompanhamento e controle, recursos de informao e capacitao; e 3) resultados: acesso aos servios, resolubilidade, mudanas na melhoria da sade da populao, reduo da morbimortalidade, nvel de satisfao dos usurios e avaliao. Assim, uma estrutura organizacional que possibilite maior integrao dessas atividades possibilitar o seu desenvolvimento com maior eficincia. Ainda que existam instrues tcnicas para a organizao dos servios farmacuticos, o que tem sido observado no SUS, na maioria dos estados e municpios, que esses so relegados a segundo plano e pouco investimento feito para melhorar seu desempenho. Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) evidenciou as limitaes do SUS em relao assistncia farmacutica (Ministrio da Sade & Organizao Pan-Americana da Sade, 2005). A disponibilidade em estoque dos medicamentos principais foi de 73% nas unidades de sade, 76% nas centrais de abastecimento farmacutico municipais (CAF-M) e 77% nas estaduais (CAF-E). Esse resultado mostrou que mesmo os medicamentos considerados imprescindveis no estavam disponveis nos servios. Outro dado importante obtido diz respeito porcentagem de medicamentos prescritos, dispensados ou administrados, que foi de 66% nas unidades de sade, indicando duas situaes: ou os medicamentos prescritos no foram dispensados ou administrados porque no estavam disponveis, ou os prescritores no aderiram s relaes de medicamentos selecionados para os servios de sade. Ainda segundo o estudo, o tempo de desabastecimento dos medicamentos principais, medido por meio de fichas de controle de estoque, foi em mdia de 84 dias nas unidades de sade, 74 dias nas CAF-M e 128 dias nas CAF-E. No tocante qualidade dos servios, em uma escala de 0 a 100 pontos, metade das unidades de sade alcanaram entre 40 e 69 pontos quanto s boas prticas de

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estocagem nas centrais de abastecimento farmacutico, o que evidenciou que os medicamentos poderiam estar sujeitos a condies no adequadas em alguns aspectos nesses servios. A existncia de registros de estoque foi de 32% nas unidades de sade, 32% nas CAF-M e 61% nas CAF-E, revelando a precariedade do controle de estoque nesses servios. Destaca-se a necessidade de esforo dos entes federados para a melhoria do desempenho da assistncia farmacutica no SUS, a fim de que se garanta o acesso da populao a medicamentos essenciais e tambm seu uso racional, o que significa assegurar o direito constitucional sade, na medida em que a assistncia farmacutica faz parte da ateno sade. Do contrrio os gestores se colocam na situao de rus em processos movidos pelos cidados requisitando o fornecimento de medicamentos. claro que h distores no enorme volume de demandas judiciais que requerem esses produtos, mas como bem mostra Romero (2008), uma grande parcela dessas demandas poderia ser evitada se a gesto da assistncia farmacutica fosse eficaz e efetiva. Apesar do quadro apresentado neste artigo, de ineficincia da gesto de recursos da assistncia farmacutica em mbito estadual e das dificuldades de mensurao do impacto dos desperdcios sobre os recursos alocados devido limitao de se usar para tanto os relatrios da CGU, cuja anlise feita em base amostral, importante destacar que, no geral, observou-se a reduo da freqncia de estados apresentando os problemas aqui descritos. Tal reduo pode estar relacionada ao efeito preventivo da atuao da CGU, por meio de seu Programa de Fiscalizao a partir de Sorteios Pblicos. Ressalta-se o papel da CGU na promoo da transparncia e da eficincia da gesto pblica. Sem o seu trabalho, dificilmente ns cidados saberamos que tais problemas ocorrem na gesto dos programas financiados com nossos recursos. Com a divulgao dos relatrios das auditorias no seu stio eletrnico, alm de outras iniciativas que visam ao fortalecimento da transparncia da gesto pblica, a CGU contribui para a atuao do controle social.

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5 CONSIDERAES FINAIS

A anlise dos relatrios de fiscalizao da CGU de auditorias realizadas em estados, em aes governamentais sob a superviso do Ministrio da Sade, revelou que ainda h um caminho longo a ser percorrido no sentido da gesto mais eficiente dos recursos da assistncia farmacutica. Problemas operacionais dos servios, tais como, controle ineficiente de estoque e condies inadequadas de armazenamento, ainda so causa de perdas que atestam a ineficincia do seu gerenciamento. Somam-se a esses uma srie de outros problemas, comprometendo o acesso da populao aos medicamentos previstos nessas aes governamentais e, com isso, evidencia-se a falha do Estado na execuo dessas polticas pblicas, logo, na garantia do direito sade. Os dados de 2007 das auditorias realizadas pela CGU parecem sinalizar para a melhora desse quadro em relao a 2004, mas ainda so necessrias outras fiscalizaes para se ter um resultado mais conclusivo a esse respeito. O que precisa ficar mais claro so as conseqncias dessas auditorias, ou seja, uma vez que as constataes de irregularidades, fraudes etc. tenham sido confirmadas, que medidas foram adotadas em relao aos responsveis pela gesto dos recursos envolvidos. De todo modo, avalia-se que a execuo pela CGU de atividades de preveno e combate corrupo fundamental para a promoo da transparncia e da eficincia da gesto pblica.

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6 REFERNCIAS

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ROMERO L. C. Judicializao das polticas de assistncia farmacutica: o caso do Distrito Federal. Consultoria Legislativa do Senado Federal. Textos para discusso 41. Braslia: maio, 2008. Disponvel em: http://www2.senado.gov.br/ bdsf/item/id/96829. Acesso em: 13 mar. 2009. SENADO FEDERAL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal/Subsecretaria de Edies Tcnicas, 2007. SOUZA, M. T. A. Argumentos em torno de um velho tema: a descentralizao. Dados 1997; 40(3). Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0011-52581997000300004&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 25 fev. 2009. VIEIRA, F. S. Qualificao dos servios farmacuticos no Brasil: aspectos inconclusos da agenda do Sistema nico de Sade. Rev Panam Salud Publica, 2008; 24(2): 91-100. ___________________________________________________________________
AUTORIA Fabiola Sulpino Vieira Farmacutica-Bioqumica, Mestre em Qumica Orgnica, Especialista em Gesto Pblica, Mestre Profissional em Economia da Sade e Doutoranda em Sade Coletiva. Atua como Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental no Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, rea de Economia da Sade e Desenvolvimento. Endereo eletrnico: fabiolasulpino@uol.com.br