ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN KLIEN APENDISITIS

I. A. KONSEP MEDIS

Pengertian Apendisitis merupakan peradangan pada apendik periformis. Apendik periformis merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil dengan panjang 2-6 inci. Lokasi apendik pada daerah illiaka kanan, di bawah katup iliocaecal, tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik Mc Burney. B. Patofisiologi Penyebab utama appendisitis adalah obstruksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari folikel limfoid merupakan penyebab terbanyak, adanya fekalit dalam lumen appendiks. Adanya benda asing seperti cacing, stiktura karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, sebab lain misalnya keganasan (karsinoma karsinoid). Massa/Tinja/Benda Asing Obstruksi lumen apendiks Peradangan Sekresi mukus tidak dapat keluar Pembengkakan jaringan limfoid Peregangan apendiks Tekanan intra-luminal Suplai darah terganggu Hipoksia jaringan Nyeri Obstruksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus. Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih

panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat. Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis (Junaidi ; 1982). C. Etiologi 1. Ulserasi pada mukosa 2. Obstruksi pada colon oleh fecalit (faeses yang keras) 3. Pemberian barium 4. Berbagai macam penyakit cacing 5. Tumor 6. Striktur karena fibrosis pada dinding usus

D. Insiden Apendisitis sering terjadi pada usia tertentu dengan range 20-30 tahun. Pada wanita dan laki-laki insidennya sama kecuali pada usia pubertas dan usia 25 tahun wanita lebih banyak dari laki-laki dengan perbandingan 3 : 2 E. Pencegahan Pencegahan pada apendisitis yaitu dengan menurunkan resiko obstruksi atau peradangan pada lumen apendik. Pola eliminasi klien harus dikaji, sebab obstruksi oleh fecalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diit serat, diit tinggi serat. Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga meminimalkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda apendiksitis meminimalkan resiko terjadinya gangren, perforasi, dan peritonitis. II. ASUHAN KEPERAWATAN 2.1 Pengkajian 2.1.1 Anamnese 1) Identitas Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua, alamat, umur pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa. 2) Riwayat penyakit sekarang Klien dengan post appendiktomy mempunyai keluhan utama nyeri yang disebabkan insisi abdomen. 3) Riwayat penyakit dahulu

Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti hipertensi, operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk rumah sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah mempunyai riwayat alergi dan imunisasi apa yang pernah diderita. 4) Riwayat penyakit keluarga Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi, gangguan jiwa atau penyakit kronis lainnya uapaya yang dilakukan dan bagaimana genogramnya. 5) Pola Fungsi Kesehatan Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan kebiasaan olah raga (lama frekwensinya), bagaimana status ekonomi keluarga kebiasaan merokok dalam mempengaruhi lamanya penyembuhan luka. Pola Tidur dan Istirahat Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat mengganggu kenyamanan pola tidur klien. Pola aktifitas Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri luka operasi, aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya setelah pembedahan. Pola hubungan dan peran Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat, penderita mengalami emosi yang tidak stabil. Pola sensorik dan kognitif Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan, pearaan serta pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu dan tempat. Pola penanggulangan stress Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah. Pola tata nilai dan kepercayaan Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana cara klien mendekatkan diri dengan tuhan selama sakit.

2.1.2

Pemeriksaan Fisik

1) Status kesehatan umum

Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit tanpa sakit ada tidaknya kelemahan. 2) Integumen Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada abdomen sebelah kanan bawah. 3) Kepala dan Leher Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada warna pucat. 4) Thoraks dan Paru Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi pernafasan biasanya normal (16 20 kali permenit). Apakah ada ronchi, whezing, stridor. 5) Abdomen Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik pada usus ditandai dengan distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi supra pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan urine apakah jernih, keruh atau hematuri jika dipasang kateter periksa apakah mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta terfiksasi dengan baik. 6) Ekstremitas Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.

2.1.3

Pemeriksaan Penunjang.

1) Pemeriksaan Laboratorium Darah : Ditemukan leukosit 10.000 18.0000 mn. Urine : Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit .

2) Pemeriksaan Radiologi BOF, tampak distensi sekum pada appendisitis akut.

2.2 Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria

Intervensi Kaji tanda vital Kaji keluhan nyeri, tentukan

1.

Nyeri abdomen berhu- Nyeri berkurang. bungan dengan obstruksi Kriteria : dan peradangan apen- Klien diks. Subyektif :

mengungkapkan lokasi, jenis dan intensitas rasa sakit berkurang. nyeri. Ukur dengan skala 1-10.

Wajah dan posisi tubuh Jelaskan penyebab rasa sakit, Nyeri daerah pusar tampak rileks cara mengurangi. Beri posisi duduk untuk mengurangi penyebaran in-feksi pada abdomen. Ajarkan tehnik relaksasi. Kompres es pada daerah sakit untuk mengurangi nyeri. Anjurkan klien untuk tidur pada posisi nyaman (miring dengan menekuk lutut kanan). Puasa makan minum apabila akan dilakukan tindakan. Ciptakan tenang. Laksanakan program medik. Pantau efek terapeutik dan non terapeutik analgetik. dari pembe-rian lingkungan yang

menjalar ke daerah perut kanan bawah. Tungkai kanan tidak dapat diluruskan.

Obyektif : Nyeri tekan di titik Mc Burney.

2.

Resiko kekurangan vo Cairan dan elektrolit da lume cairan berhubung lam keadaan seimbang. an dengan mual, mun- Kriteria :

Observasi tanda vital suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan tiap 4 jam.

tah, anoreksia dan diare.

Turgor kulit baik.

Observsi cairan yang keluar

Cairan yang keluar dan dan yang masuk. masuk seimbang. Jauhkan makanan/bau-bauan yang merangsang mual atau muntah. Kolaborasi pemberian infus dan pipa lambung

3.

Kurang

pengetahuan Setelah diberikan penje dan

Jelaskan prosedur persiapan

tentang prosedur per- lasan klien memahami operasi. siapan operasi. Subyektif Klien / keluarga bertanya tentang prosedur Kriteria sesudah tentang prosedur per pemasangan infus. siapan operasi dan sesudah puasa makan & minum

sebelumnya 6 - 8 jam. cukur daerah operasi.

Jelaskan situasi dikamar bedah. persiapan dan sesudah Klien kooperatif dengan Jelaskan aktivitas yang perlu operasi tindakan persiapan dilakukan setelah operasi. operasi maupun sesudah Obyektif Latihan batuk efektif. Klien tidak kooperatif operasi. mobilisasi dini secara pasif dan terhadap tindakan per- Klien aktif bertahap. siapan operasi. mendemonstrasikan latihan yang diberikan. sembuh

4.

Kerusakan integritas ku- Luka

insisi

Pantau luka pembedahan dari tanda-tanda peradangan:

lit berhubungan dengan tanpa ada tanda infeksi. luka pembedahan.

demam, kemerahan, bengkak dan cairan yang keluar, warna jumlah dan karak-teristik. Rawat luka secara steril.

Beri makanan berkualitas atau dukungan klien untuk makan. Makanan mencukupi untuk proses

mempercepat penyembuhan.

Beri antibiotika sesuai program medik.

DAFTAR PUSTAKA :

Carpenito, L.J. (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.

Doengoes, M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Rothrock, J.C. (2000), Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif, EGC, Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. & Jong, W.D. (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, EGC, Jakarta.

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

I. IDENTITAS KLIEN Nama : Tn. Su. Umur : 26 tahun Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Percetakan

No. Reg. Tgl. MRS Diagnosa

: 01063883 : 25 Mei 2002 : Appendisitis Akut/ Post Appendektomi

Pendidikan Alamat Penanggung II.

: SLTA : Kedung Tarukan Wetan, Surabaya : Sendiri

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1 Riwayat Sebelum Sakit: nah diderita : -ikonsumsi : -: Dokter : -kohol : --

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS (24/5-02), demam (+), mual (+), muntah (+). ma saat ini : Nyeri pada luka operasi. uhan utama : Klien menjalani operasi appendektomi pada tanggal 26/5-02 karena appendisitis perforasi, saat pembedahan didapatkan pus 25 ml, saat ini luka tertutup kasa steril, suppurasi (), handschoen drain sudah diaff (28/05-02 jam 09.00 pagi). Klien mengeluh nyeri pada luka operasi, demam (+), menggigil (-), bising usus meningkat, diare (+) sejak tadi malam (27/5-02 jam 21.00) sudah 5 kali, volume setiap kali diare 200 ml, mual (-), muntah (-). Terpasang infus pada lengan kanan, nyeri lokasi pungsi infus (+), kemerahan (+). 2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram:

ma MRS

2.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -2.5 Riwayat Kesehatan Lainnya: Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu : ya -Kaca mata : ya -Pendengaran : ya

tidak tidak tidak

-Lainnya (sebutkan) : -III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 3.1 Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tampak lemah, tirah baring. 3.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB: S N TD RR TB BB : 38,9 0C (axilla) : 108 x/mnt, teratur, lemah. : 120/80 mmH, lengan kanan, berbaring : 24 x/mnt, normal : 156 cm : 57 kg.

3.3 Body Systems: Pernapasan (B1: Breathing) : anosmia (-), deviasi septum (-) rhinorhea (-) : tak ada kelainan. : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-) : simetris Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
: pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

3.3.1 idung rachea uara tambahan entuk dada 3.3.2

eluhan

uara jantung 3.3.3

: S1/S2 normal/murni

Persyarafan (B3: Brain) GCS: E = 4, V = 5, M = 6 upil : isokor, reaksi cahaya (+)/normal efleks tendon : normal ersepsi sensori : tak ada kelainan
: Composmentis

esadaran

3.3.4 roduksi urine rekuensi Warna au

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) : 1500-2000 ml/24 jam; : > 5/hari : kekuningan : biasa
: tidak ada masalah

eluhan

3.3.5 n tenggorok n

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik. : bising usus meningkat, distensi (-), nyeri tekan (+), luka (+) post operasi appendektomi. : tdk dikaji : diare sejak tadi malam (27/05-02 jam 21.00), sudah 5 kali, volume setiap kali BAB 200 ml.
Diet : bubur saring (vloy barr)

3.3.6

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) : normal/bebas : tak ada kelainan : tak ada kelainan : - Warna kulit : pigmentasi normal - Akral : hangat - Turgor : cukup Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

erakan sendi

3.3.7

3.3.8

Sistem Reproduksi Laki-laki: -Kelamin IV. PSIKOSOSIAL Sosial/Interaksi: Dukungan keluarga : aktif Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif Reaksi saat interaksi : cukup koperatif Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini:
Ya

: bentuk normal, kebersihan baik.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan Kebutuhan Pembelajaran: Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut, porsi yang disediakan tidak dihabiskan. Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke kiri-kanan, duduk) karena luka di perutnya.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : (27/5-2002) Leukosit 13.000/ml Hb 14 g/dl VI. TERAPI Tgl 28/5-2002: - Diet lunak - Infus RL : D5 = 2 : 2 - Inj. Kalfoxin 3 X 1 g - Fortagyl 3 x 500 mg - Antrain 3 x 1 amp.

ANALISIS DATA Data DS: Klien mengeluh berak encer sejak tadi malam (27/5-02 jam 21.00), frek. 5x, volume setiap kali BAB 200 ml, mual (-), muntah (-). Penyebab Masalah Risiko kekurangan volume cairan. b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan intake terbatas (mual).

Appendisitis perforasi Appendektomi Peradangan lokal usus (ileosaekal) Permeabilitas pembuluh darah meningkat Peningkatan peristaltik usus DO: Diare (+) Peningkatan pengeluaran cairan ke dalam Bising usus meningkat lumen usus Diet lunak (Vloy barr) Pada operasi didapat-kan Diare appendisitis perfo-rasi dengan pus 25 ml, Kekurangan volume cairan dicuci dengan NaCl 0,9% sebanyak 2500 ml.

DS: Klien mengeluh nyeri pada luka operasi dan lokasi pemasangan infus (lengan kanan bawah) - Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut, porsi yang disediakan tidak dihabiskan. -

Appendisitis perforasi Appendektomi Kontinuitas jaringan terputus Pelepasan neurotransmitter penyebab nyeri (bradikinin, histamin, enzim proteolitik, dll) Peningkatan eksitabilitas reseptor nyeri

Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendektomi.

- Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke Respon nyeri periper + viseral kiri-kanan, duduk) karena luka di perutnya. DO: Luka post operasi appendektomi (+) hari III, suppurasi (-), peradangan luka insisi (-) - Terpasang infus pada lengan kanan bawah, plebitis (+) - Klien tampak lemah, raut muka meringis, tirang baring, miring kiri/kanan (-), duduk (-)

DS: - Klien mengeluh demam DO: - SB 38,9 0C (per axilla), -

Appendisitis perforasi DN 108 x/mnt, RR 24 Tindakan invasif appendektomi x/mnt,TD 120/80 mmHg. Tindakan invasif pemasangan infus Menggigil (+), keringat dingin (+) Peradangan lokal dan sistemik Lekosit 13.000/ml Plebitis lokasi pemaPelepasan virogen ke dalam darah sangan infus (+) Akral hangat Rangsangan pada termoreseptor Peningkatan suhu tubuh

Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi. 2. Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendektomi.

3. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan intake terbatas. INTERVENSI No & Tanggal 28/4-02 1. 3. Dx.Keperawatan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan 1. Lakukan kompres dingin (air biasa) Rasional Dapat memberikan efek ketenangan psikologis walaupun mekanisme penurunan suhu antara kompres dingin dan kompres hangat masih diperdebatkan. Demam dapat timbul sebagai reaksi tubuh terhadap keadaan infeksi dan peradangan lokal maupun sistemik, begitu juga dehidrasi dapat meningkatkan suhu tuhu tubuh. Antipiretika diperlukan dalam menurunkan suhu tubuh yang ekstrim untuk mencegah komplikasi neurologis.

Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan 2. Diskusikan bersama klien faktorsistemik sekunder risiko pencetus terhadap appendisitis faktor hipertermia (dehidrasi, proses perforasi. peradangan lokal/sistemik) Kriteria hasil: Klien akan dapat mempertahankan suhu tubuh normal (36-37 0C), tanda vital 3. Kolaborasi pemberian antipirelainnya dalam batas tika sesuai indikasi. normal.

4. Pantau suhu tubuh dan tanda Memantau perkembangan vital setiap jam selama fase masalah klien. serangan demam.

2.

Pertahankan istirahat dengan Menurunkan tegangan variasi posisi semi Fowler, abdomen. kiri-kanan, supinasi Nyeri (akut) b/d luka miring insisi post appendek- dengan lulut ditekuk. tomi. 2. Dorong ambulasi dini Meningkatkan normalisasi fungsi organ Kriteria hasil:

1.

Klien akan: 1. melaporkan nyeri hilang atau terkon-trol 2. tampak rileks 3. dapat tidur malam 3. Berikan selama 6-8 jam. terapeutik.

(merangsang peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan keti-daknyamanan abdomen. aktivitas hiburan Mengalihkan fokus perha-tian klien terhadap nyeri, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping klien.

4.

Berikan obat analgetik dan antibiotika sesuai program terapi. Analgetika mengurangi nyeri. Antibiotika membu-nuh/menghambat pertum-buhan kuman sehingga dapat 5. Pantau perkembangan keluhan mencegah/meng-atasi nyeri (skala, lokasi, frekuensi, proses infeksi yang durasi dan faktor pencetus) menimbulkan nyeri. 6. Pantau keadaan luka insisi pasca Menilai perkembangan bedah: masalah klien.

7. Pantau dampak nyeri terhadap Menilai keadaan luka aktivitas dan istirahat klien insisi bedah sebagai pencetus timbulnya nyeri. Menilai dampak nyeri terhadap kemungkinan timbulnya masalah baru. 1. Pertahankan asupan diet sesuai toleransi klien. Pemberian diet pada klien pasca bedah usus perlu diberikan secara bertahap sesuai kemampuan toleransi untuk mencegah komplikasi (obstipasi, Kriteria hasil: 2. Pertahankan asupan cairan yang kembung, diare) Klien akan memperta- adekuat, anjurkan minum hankan keseimbangan sedikitnya 2000 ml/24 jam (200 Asupan cairan yang cairan dengan tanda: ml/2 jam) adekuat dibutuhkan untuk 1. mukosa lembab, mengimbangi kehilangan 2. turgor kulit baik, akibat hipertermia di Risiko kekurangan volume cairan b/d hipertermia, diare dan intake terbatas.

3.

tanda vital dalam batas normal, 3. Kaji tanda-tanda dehidrasi, 4. haluaran urine ade- frekuensi diare, volume dan kuat (1500-2000 ml/ karakteristik feses. 24 jam)

samping sebagai upaya menurunkan suhu tubuh. Menilai perkembangan masalah klien.

Tgl 28/05-02

Jam

Tindakan Keperawatan Dx.1 Hipertermia

Nama Perawat

16.00 1. Menunjukkan kepada klien/keluarga cara pelaksanaan kompres dingin (air biasa) 16.15 2. Aff infus (plebitis) 16.30 3. Mendiskusikan bersama klien dan keluarga faktor-faktor risiko pencetus hipertermia (dehidrasi, proses peradangan lokal/sistemik) 17.00 4. Memberikan antipiretika sesuai indikasi. - Injeksi Antrain 1 ampul. 5. Memantau suhu tubuh dan tanda vital setiap jam selama fase serangan demam: - S: 38,9 N: 108 TD: 120/80 RR: 24 - S: 38,5 N: 100 TD: 110/70 RR: 22 - S: 38,0 N: 100 TD: 110/70 RR: 20 - S: 37,6 N: 92 TD: 110/70 RR: 20 - S: 37,5 N: 92 TD: 110/70 RR: 18 Dx.2 Nyeri 16.30 1. Membantu klien melakukan perubahan posisi baring (semi Fowler, miring kiri-kanan, supinasi dengan lulut ditekuk) 16.45 2. Menjelaskan pentingnya ambulasi dini dan mendorong klien melakukannya. Mendampingi klien saat serangan nyeri, melaukan masase ringan pada permukaan abdomen, mengajarkan latihan napas dalam.

16.00 17.00 18.00 19.00 20.00

17.00 3.

17.00 4. 19.30 5. -

Memberikan obat-obatan: Mylanta untuk mengurangi kembung Inj. Kalfoxin 1 g Fortagyl 500 mg Memant`u perkembangan keluhan nyeri skala: sedang (5-6) lokasi: abdomen kanan bawah frekuensi: menetap durasi: menetap faktor pencetus: luka insisi pasca bedah

19.30 6. Memantau keadaan luka insisi pasca bedah: - Tanda-tanda peradangan (-) - Suppurasi (-) 19.30 7. Memantau dampak nyeri terhadap aktivitas dan istirahat klien: - Ambulasi: terbatas, takut bergerak - Istirahat/tidur: tidak terkaji

Dx.3 Risiko kekurangan volume cairan 07.00 1. Membantu klien makan malam, diet bubur halus, tidak dihabiskan. 2. Menyusun jadual minum bersama klien dengan program 200 ml/2 jam: - 200 ml - 200 ml - 200 ml - 200 ml - 200 ml

14.00 16.00 18.00 20.00 22.00

19.45 3. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi, frekuensi diare, volume dan karakteristik feses. - Mukosa mulut lembab, turgor cukup, tanda-tanda dehidrasi (-) - Frekuensi diare (16.00-20.00) 1x - Volume feses 200 ml - Karakteristik: encer, ampas (+), lendir (-), darah (-)

EVALUASI Tgl & No. 29/05-02 Jam 08.00 Diagnosa Dx.1 Hipertermia Evaluasi S: Keluhan demam (-), sejak tadi malam tidak demam lagi. O: S: 37,4 N: 88 A: Masalah teratasi P: Pantau timbulnya demam berulang TD: 110/70 RR: 18 Nama Perawat A. Kadir A

Dx.2 Nyeri (akut) S:

Keluhan nyeri (+), lebih mendingan dari kemarin, A. Kadir A skala 3-4 (ringan), tidur nyenyak ( 6-7 jam)

O: - Ekspresi wajah rileks - Tanda-tanda peradangan luka insisi bedah (-) A: Masalah teratasi sebagian. P: - Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5 - Tekankan bahwa nyeri akan berkurang seiring dengan proses penyembuhan luka bedah

Dx.3 Risiko keku-S: Keluhan diare (-) rangan volume cairan O: Tanda-tanda dehidrasi (-), mukosa mulut lembab, turgor kulit baik, tanda vital (lihat Dx.1), diet bubur kasar, minum habis 200 ml/2 jam. A: Masalah teratasi P: Pantau berulangnya diare Catatan: - Klien KRS jam 12.00 dengan persetujuan tim kesehatan.

A. Kadir A

EVALUASI

Tgl & No. 22/05-02 Jam 13.00

Diagnosa Dx. 1 Nyeri

Evaluasi S: Keluhan nyeri (+), skala sedang (berkurang) O: Luka fraktur terbuka (+), pembalut bersih/kering, perdarahan (-). A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no. 5 dan 6.

Nama Perawat A. Kadir A

Dx. 2 Risiko cedera S: Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-) O: - VS: T 120/70, N 88, t 37,8 0C, RR 20 - Edema area fraktur berkurang, kulit hangat. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no. 1, 4 dan 5

A. Kadir A

Dx. 3 Gangguan S: Keluhan nyeri bila bergerak (+) ...mobilitas fisik O: - OF Fibula (+), nyeri (+) - Edema area fraktur (+) - Terapi restriktif (+) - Keadaan umum baik A: Masalah teratasi sebagian P: - Lanjutkan intervensi no. 2, 3 dan 4. - Kolaborasi pemeriksaan Hb/Ht. - Persiapkan klien untuk menjalani pemasangan traksi (Kamis, 23/05-2002)

A. Kadir A

EVALUASI Tgl & No. 23/05-02 Diagnosa -Evaluasi Klien menjalani pemasangan skeletal traksi pada Nama Perawat A. Kadir A

Jam 14.00 24/05-02 Jam 09.00 --

jam 10.00 Klien pindah ke Ruang Bedah B A. Kadir A.