ACTUALIZACIN

Dolor abdominal. Abdomen agudo

A. Garca Marn, T. Snchez Rodrguez, C. Camarero Mulas y F. Turgano Fuentes
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo II. Seccin de Ciruga de Urgencias. Hospital General Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

PUNTOSCLAVE Concepto. El abdomen agudo es aquel dolor abdominal de instauracin rpida que puede o no necesitar intervencin quirrgica. Mecanismos etiopatognicos. El dolor abdominal puede ser de tipo visceral, por estmulo de los receptores del peritoneo visceral (estiramiento o contraccin de vscera hueca, distensin de la cpsula de rgano slido, inflamacin o isquemia), que se transmite por va simptica hasta las astas dorsales de la mdula espinal y centros nerviosos superiores, y que es sordo y difuso, o de tipo parietal, transmitido por fibras somticas a la mdula espinal, y que se localiza en el lugar de la lesin. Manifestaciones clnicas. El dolor abdominal es el sntoma principal, pero puede asociarse a fiebre, nuseas, vmitos, alteraciones del trnsito intestinal, sntomas respiratorios, miccionales, genitales, hemorragia digestiva o sndrome constitucional. Criterios diagnsticos y pronsticos. Son mltiples las clasificaciones pronsticas, pero una de las ms utilizadas es el APACHE-II, que valora la gravedad del paciente con independencia del diagnstico. Manejo teraputico. El tratamiento bsico consiste en el reposo digestivo, reposicin hidroelectroltica, proteccin gstrica, valorando la necesidad de analgesia, SNG y antibioterapia. Ante la sospecha de causa quirrgica debera ser valorado precozmente por el cirujano.

Dolor abdominal. Abdomen agudo. Conceptos

El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente asociado a un proceso intraabdominal, si bien puede ser secundario a un trastorno extra-abdominal. En la mayora de los casos, suele presentar unas caractersticas tpicas, aunque pueden existir diferencias en los distintos grupos de edad (infancia, ancianos) o situaciones (embarazo). El trmino abdomen agudo (AA) no debera equipararse a intervencin quirrgica sino a la necesidad de realizar un diagnstico y tratamiento precoz. Por tanto, ste se puede definir como aquel dolor abdominal de instauracin ms o menos rpida que puede o no requerir tratamiento quirrgico1.

Evaluacin clnica
A la hora de enfocar el diagnstico del dolor abdominal, es fundamental una buena historia clnica realizada con la ayuda del paciente o sus acompaantes.

Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, enfermedades y cirugas previas, tratamientos farmacolgicos, consumo de txicos (alcohol, drogas), fecha de la ltima menstruacin y posibilidad de embarazo. Tiempo de evolucin Es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar la evaluacin clnica. Localizacin El dolor visceral est originado por un estmulo de los receptores del peritoneo visceral (estiramiento o contraccin de vscera hueca, distensin de la cpsula de un rgano macizo, inflamacin, isquemia) y es transmitido por va simptica a las astas dorsales de la mdula espinal y a centros nerviosos superiores; es sordo y difuso. El dolor parietal, transmitido por fibras somticas a la mdula espinal, se localiza en el lugar de la lesin.
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Enfermedad actual
El sntoma principal es el dolor abdominal, siendo fundamental determinar sus caractersticas. Forma de inicio Brusca (suele indicar rotura o isquemia) o progresiva (suele indicar trastorno inflamatorio).

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Irradiacin Es debida a que dichas regiones comparten un segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Es tpica la irradiacin hacia el hombro por irritacin diafragmtica, en cinturn en la patologa pancretica y desde la regin lumbar a la genital en la patologa renoureteral. Caractersticas El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con afectacin peritoneal) o intermitente (suele indicar una afectacin de vscera hueca). Factores que lo modifican Ingesta, posicin, vmitos. As, el dolor por irritacin peritoneal aumenta con el movimiento, por colitis mejora con la deposicin, por pancreatitis mejora al inclinarse hacia delante y el ulceroso se calma con la ingesta1,2.

Fig. 1. En ocasiones, en pacientes delgados, es posible apreciar la impronta abdominal de las asas intestinales en casos de obstruccin.

Sntomas asociados
No debemos olvidar la sintomatologa asociada como: Fiebre Se acepta que una fiebre superior a 39 C suele asociarse a un foco neumnico, infeccin urinaria o gastroenteritis enteroinvasiva, entre otras causas, siendo menos frecuente su asociacin con el dolor abdominal quirrgico. Nuseas y vmitos Es importante ver su frecuencia y contenido: gstrico, biliar o fecaloideo. Los vmitos suelen asociarse al dolor visceral y, a menudo, van precedidos de nuseas. Suelen faltar en procesos graves como la perforacin de vscera hueca. Trnsito intestinal Frecuencia y asociacin con productos patolgicos en las heces. Otros sntomas asociados son los respiratorios, urinarios, vaginales y el sndrome constitucional.

siempre realizada con anterioridad a la palpacin para no esti mular la motilidad intestinal, deber valorar la presencia de soplos arteriales y los ruidos intestinales, que podrn estar disminuidos o ausentes (leo paraltico), aumentados (gastroenteritis aguda) o ser de caractersticas metlicas (obstruccin intestinal). La palpacin (superficial y profunda) deber iniciarse en la zona ms alejada del punto doloroso para evitar una contraccin muscular voluntaria de defensa por parte del paciente; deber valorar la presencia de masas, organomegalias, contractura involuntaria (localizada/generalizada) y signos especficos de irritacin peritoneal (los cuales estarn ausentes en procesos que afecten a rganos retroperitoneales como el rin, pncreas y parte del duodeno). Entre estos signos estn: Signo de Blumberg. Dolor selectivo en fosa ilaca derecha con la descompresin. Signo de Murphy. Dolor con la palpacin profunda en hipocondrio derecho durante la inspiracin y consecuente descenso del diafragma, caracterstico de la colecistitis aguda. Signo de Rovsing. Desplazamiento del dolor hacia la fosa ilaca derecha al comprimir la fosa ilaca izquierda. Signo del psoas. Se coloca la mano en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione el muslo contra resistencia, lo que producira un aumento del dolor. Es sugestivo de apendicitis retrocecales o patologa del psoas. Signo de Markle. Dolor que aumenta con el choque brusco de los talones contra el suelo tras haberse colocado previamente de puntillas con las rodillas rectas y juntas. Signo de Dunphy. Dolor que aumenta con la tos. No hay que olvidar los pulsos femorales, la fosa renal, los orificios herniarios, ni el tacto vaginal y/o rectal en los casos que proceda. En este ltimo se debe explorar el tono esfinteriano, la presencia o no de heces en ampolla rectal,

Exploracin fsica
Debe incluir las siguientes pautas: Exploracin general Toma de constantes (temperatura, tensin arterial [TA], frecuencia cardaca [FC] y respiratoria [FR]), grado de hidratacin y coloracin de piel y mucosas (palidez, cianosis, ictericia), posicin adoptada por el paciente (hipercintica, lo que debe orientar hacia un dolor clico en relacin con una afectacin de vscera hueca o antilgica). Exploracin especfica Se realizar de forma sistemtica incluyendo inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin, tanto a nivel torcico como abdominal. En la zona abdominal la inspeccin debe valorar la existencia de cicatrices previas, distensin (fig. 1) o la existencia de algn signo de proceso infeccioso. La auscultacin,
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masas, tamao y consistencia de la prstata y el propio dedo de guante al terminar (sangre, moco, color de las heces). La percusin permitir detectar variaciones de la normalidad, siendo lo habitual la matidez heptica y la presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen1-3.

posicin hepatodiafragmtica del colon (signo de Chilaiditi) que dan falsas imgenes1,3. Radiografa de abdomen Se solicitan dos posiciones, decbito supino y bipedestacin; en caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la bipedestacin es til la proyeccin en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se deben valorar: Lnea del psoas. Se encuentra borrada en la patologa retroperitoneal. Patrn gaseoso intestinal. Debe diferenciarse, en los casos en los que se observe dilatacin de asas intestinales, si stas corresponden al colon (de disposicin perifrica y con haustros que no atraviesan completamente la luz), o al intestino delgado (de disposicin central y con vlvulas conniventes que atraviesan completamente la luz). A veces puede observarse un asa dilatada, denominada centinela, como reflejo de un leo segmentario en la vecindad de un proceso inflamatorio. La presencia de abundante lquido en la luz intestinal puede enmascarar la dilatacin intestinal. Gas extraluminal. Bien en la pared intestinal (neumatosis) o extravisceral. La aerobilia, en ausencia de manipulacin previa de la va biliar, indica una comunicacin bilioentrica. Calcificaciones. Vasculares (flebolitos, ateromatosis), urolitiasis, apendicolito, colelitiasis (menos del 15% se detectan en la radiografa simple), oleosas y centroabdominales, tpicas de la pancreatitis crnica3. El valor de la radiografa simple es limitado, ya que no suele modificar significativamente el diagnstico clnico inicial, por lo que su uso debera quedar limitado a la sospecha de obstruccin intestinal, perforacin, cuerpos extraos o nefrolitiasis. Adems, su uso eficiente podra disminuir el gasto sanitario4. Electrocardiograma Con objeto de descartar una patologa isqumica cardaca, frente a una cardioemblica ante la sospecha de isquemia intestinal y como parte del estudio preoperatorio. En aquellos casos en los que sea necesario para establecer el diagnstico debern solicitarse otras exploraciones complementarias, en funcin de la sospecha y la disponibilidad de cada centro. Ecografa abdominal Es un mtodo diagnstico inocuo que permite valorar el abdomen siempre que no haya gran interposicin de aire o grasa. Es de utilidad en la patologa de vescula y va biliar, nefrourolgica, apendicular, ginecolgica y herniaria, as como para la deteccin de lquido libre. Tomografa computarizada abdominal Es la mejor prueba de imagen en la valoracin del AA. Est indicada en los casos en los que la ecografa no es concluyente o es negativa, pero con alta sospecha clnica, o no pueda realizarse, as como para la valoracin de la patologa retroMedicine. 2011;10(90):6069-77 6071

Pruebas complementarias
La anamnesis y exploracin fsica deberan permitir una sospecha diagnstica que tratar de ser confirmada mediante las pruebas complementarias, que deberan solicitarse de forma dirigida. Analtica de sangre Hemograma. Serie roja (hemoglobina y hematocrito): anemia (sangrado) y poliglobulia (hemoconcentracin debida a vmitos, tercer espacio, falta de ingesta). Serie blanca: leucocitosis (proceso inflamatorio/infeccioso/tumoral) y leucopenia (sepsis, quimioterapia), as como en la distribucin de la frmula leucocitaria. Serie plaquetaria: trombocitosis (reactante de fase aguda) y trombopenia (sepsis, hiperesplenismo). Bioqumica Urea y creatinina (funcin renal), GOT y GPT (citolisis heptica), GGT y fosfatasa alcalina (obstruccin de va biliar), bilirrubina total, directa (obstruccin de la va biliar) e indirecta (hepatopata), amilasa (patologa pancretica, perforacin intestinal), creatincinasa y lactatodeshidrogenasa (LDH) (citolisis), protena C reactiva (reactante de fase aguda). La elevacin de enzimas de colestasis con bilirrubina normal se denomina colestasis disociada y refleja una lesin ocupante de espacio heptica (abscesos, neoplasia) o nutricin parenteral. Coagulacin No debera olvidarse ante la eventual necesidad de ciruga. Gasometra arterial o venosa Una acidosis metablica nos orientara hacia un proceso isqumico o sptico. Analtica de orina Se deber valorar la presencia de hematuria (sangrado urolgico o ginecolgico), bacteriuria o leucocituria (infeccin urinaria, proceso inflamatorio o infeccioso cercano a la vejiga), bilirrubinuria (reflejo del aumento de la bilirrubina directa en sangre) y test de embarazo. Radiografa de trax (bipedestacin) Permite valorar la patologa pleuropulmonar, especialmente de las bases (derrame, focos consolidativos) y el aire libre subdiafragmtico (neumoperitoneo). El neumoperitoneo es un hallazgo radiolgico que debe asociarse a la clnica, ya que, si bien su causa ms frecuente es la perforacin de vscera hueca o la ciruga reciente, existen causas como la inter-

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peritoneal, colecciones o masas intraabdominales (localizacin y tamao como paso previo a un posible drenaje percutneo), obstruccin o isquemia intestinal5. Existen dos corrientes con respecto al uso de la tomografa computarizada (TC) en el manejo del AA3,6,7: 1. Prueba rutinaria: realizada de forma precoz (primeras 24 horas) en todos los pacientes, consiguiendo una mejora en el diagnstico correcto (la valoracin clnica-analtica aislada tiene una tasa de xito variable del 45-80%). Puede evitar ingresos (un da de ingreso hospitalario cuesta ms que una TC; un estudio norteamericano mostr que un 25-30% de los ingresos podran evitarse con una TC precoz) e intervenciones quirrgicas innecesarias y, en algunos casos, la mortalidad. Sin embargo, no hay estudios que valoren el impacto econmico de este manejo. 2. Prueba selectiva: realizada en aquellos pacientes con diagnstico incierto, evitando as gastos innecesarios y exposicin a la radiacin. Otras En casos muy seleccionados puede estar indicado realizar una endoscopia digestiva, enema opaco (valoracin del nivel de obstruccin colnica) y arteriografa (valoracin de la patologa isqumica intestinal en el caso de sospecha de trombosis/embolia de la arteria mesentrica superior).

Dolor abdominal y shock

Las causas ms frecuentes son la rotura de un aneurisma artico y de un embarazo ectpico, en los que la nica opcin es la ciruga inmediata. Otras causas, debido a la prdida de fluidos, seran la oclusin intestinal, la isquemia mesentrica o la pancreatitis aguda grave. Isquemia mesentrica aguda La isquemia mesentrica aguda8-10 se produce cuando el flujo sanguneo mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. A diferencia de las formas crnicas, en las que el desarrollo de circulacin colateral impide la necrosis intestinal, en las agudas la viabilidad intestinal puede quedar comprometida. Desde el punto de vista etiolgico se subdivide en: Embolia de la arteria mesentrica superior (50%). La mayora de los mbolos tienen un origen cardaco. Los principales factores predisponentes son la fibrilacin auricular, la cardioversin elctrica y las valvulopatas. Isquemia mesentrica aguda no oclusiva (20%). Se produce como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica en respuesta a una situacin de bajo gasto en un intento de preservar rganos nobles. Trombosis de la arteria mesentrica superior (15%). Afecta, en general, a pacientes de edad avanzada con marcada arteriosclerosis, siendo frecuente que los pacientes refieran una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio. Suele ocurrir en la proximidad del origen de la arteria mesentrica superior (AMS), por lo que el segmento isqumico suele ser mayor que en la emblica y tiene peor pronstico. Trombosis de la vena mesentrica superior. Puede ser primaria (30%) por trastornos de la coagulacin, o secundaria (70%) a procesos spticos intraabdominales, pancreatitis,

Mecanismos etiopatognicos. Manifestaciones clnicas. Complicaciones

Las principales patologas incluidas dentro del AA vienen recogidas en la tabla 1. A pesar de las grandes listas de causas del AA, desde un punto de vista prctico y de acuerdo con la presentacin clnica inicial y a los mecanismos etiopatognicos, casi todas podran encuadrarse en alguno de los siguientes grupos, lo que facilitara el manejo de ste. No hay que olvidar que lo comn es comn y lo raro es raro. As pues, encontramos3: dolor abdominal y shock, peritonitis generalizada, peritonitis localizada, obstruccin intestinal y causas mdicas.

TABLA 1

Diagnsticos diferenciales segn la localizacin del dolor abdominal

Hipocondrio derecho 1. Cardiopulmonar: isquemia miocrdica, neumona basal 2. Digestiva: perforacin gastroduodenal, pancreatitis aguda, biliar (clico, colecistitis, colangitis), apendicitis subheptica, colnica (colitis, neoplasia complicada) 3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda Flanco derecho 2. Vascular: rotura de aneurisma artico Fosa ilaca derecha 1. Digestiva: apendicitis, iletis terminal, colnica (diverticulitis, colitis, neoplsica complicada) 2. Ginecolgica 3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda, orquiepididimitis, torsin testicular 4. Adenitis mesentrica Hipogastrio 1. Digestiva: apendicitis, colnica (diverticulitis, colitis, neoplsica complicada) 2. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda, orquiepididimitis, torsin testicular, cistitis, prostatitis, retencin aguda de orina 3. Ginecolgica Fosa ilaca izquierda 1. Digestiva: colnica (diverticulitis, colitis, neoplsica complicada) 2. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda, orquiepididimitis, torsin testicular 3. Ginecolgica Mesogastrio 1. Digestiva: gastroenteritis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, oclusin intestinal, isquemia mesentrica Epigastrio 1. Cardaca: isquemia miocrdica 2. Digestiva: pancreatitis aguda, gastritis, ulcus pptico, perforacin gastroduodenal Hipocondrio izquierdo 1. Cardiopulmonar: isquemia miocrdica, neumona basal 2. Digestiva: perforacin gastroduodenal, pancreatitis aguda, esplnica (rotura, absceso), colnica (colitis, neoplasia complicada) 3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda Flanco izquierdo

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enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, enfermedades hematolgicas o frmacos (anticonceptivos orales). La presentacin clnica de la embolia de la AMS, la forma ms frecuente, consiste en dolor abdominal de inicio agudo, localizacin centroabdominal y de intensidad desproporcionada en relacin con los hallazgos del examen fsico, notablemente inespecfico al principio y que, con el paso de las horas, se transformar en un cuadro peritontico. Suele haber tambin distensin abdominal por el leo acompaante y, en ocasiones, hemorragia digestiva baja limitada y secundaria a necrosis de la mucosa. En el estudio analtico destaca una leucocitosis con desviacin a la izquierda (ms del 90% de casos), elevacin enzimtica (amilasa, fosfatasa alcalina, LDH, creatinfosfocinasa [CPK]) y acidosis metablica lctica, cuya presencia suele conllevar una necrosis intestinal establecida. La radiografa de abdomen suele ser inespecfica en fases iniciales. La TC con contraste intravenoso es la prueba diagnstica de eleccin, mostrando mbolos o trombos en los vasos mesentricos, ausencia de captacin de contraste en la pared intestinal, lquido libre intraabdominal, neumatosis portal y/o intestinal y dilatacin de asas intestinales. La angiografa confirma el diagnstico y la forma clnica, diferenciando entre formas oclusivas y no oclusivas y permite la infusin de fibrinolticos y/o vasodilatadores en los casos de diagnstico precoz. El tratamiento consiste en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, antibioterapia de amplio espectro, sonda nasogstrica (SNG) y valoracin precoz por el cirujano.

Fig. 2. Fotografa intraoperatoria de colecistitis aguda gangrenosa.

Sangrado ovrico. Se caracteriza por la aparicin de un dolor brusco durante la ovulacin (rotura de folculo ovrico) o despus de sta (rotura de cuerpo amarillo). Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Dolor abdominal debido al aumento del tamao ovrico por la formacin de mltiples quistes, con posibilidad de que se produzca una complicacin en relacin con el tratamiento con gonadotrofinas. Colitis isqumica La colitis isqumica es una causa poco frecuente de cuadro peritontico localizado, pero no debe olvidarse su existencia, ya que es la forma ms frecuente de isquemia intestinal. Puede afectar a cualquier zona del colon o recto, si bien las zonas ms tpicas son el colon derecho, el ngulo esplnico y la unin rectosigmoidea. Suele ser secundaria a enfermedad de pequeo vaso, se asocia a determinados frmacos como los antiinflamatorios, y puede ocurrir tras ciruga artica u oclusin colnica (fecaloma, enfermedad diverticular/neoplasia). La clnica incluye el dolor abdominal como sntoma inicial ms frecuente, tenesmo, hemorragia digestiva leve y autolimitada que aparece en las primeras 24 horas y diarrea. Existe una forma fulminante, con gangrena precoz del colon. En ms del 70% de los casos es tpica la secuencia de dolor abdominal seguido de tenesmo y hemorragia digestiva baja. La prueba diagnstica de eleccin es la colonoscopia con biopsia, que debe realizarse tan pronto como sea posible, preferentemente dentro de los tres primeros das, ya que los datos de isquemia desaparecen pronto. El manejo consiste en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, antibioterapia de amplio espectro, SNG y valoracin por el especialista digestivo y el cirujano. La ciruga urgente estar indicada en los casos de cuadro peritontico y colitis isqumica grave11,12.

Peritonitis generalizada
Las causas ms frecuentes son la perforacin gastroduodenal y colnica (incluyendo apendicular). En estos casos, el tratamiento debe ser quirrgico.

Peritonitis localizada
Las causas ms frecuentes son la apendicitis aguda y las ginecolgicas1-3 en mujeres jvenes, en los cuadrantes inferiores, la colecistitis aguda en el superior derecho (fig. 2) y la diverticulitis aguda en el inferior izquierdo, siendo el superior izquierdo notablemente silencioso. La valoracin quirrgica precoz resulta tambin fundamental. Dolor abdominal agudo en mujer premenopusica El dolor agudo en hemiabdomen inferior constituye un autntico desafo en la mujer premenopusica debido a la superposicin de la sintomatologa fisiolgica (ovulacin, menstruacin) y patolgica (apendicitis, enfermedad inflamatoria plvica, etc.), alcanzndose tasas de diagnstico clnico errneo de un 26-45%, lo que disminuye en las mujeres postmenopusicas. Enfermedad inflamatoria plvica. Infeccin de los genitales internos caracterizada por dolor en hemiabdomen inferior, marcado en la regin anexial, y dolor cuando se produce la movilizacin cervical uterina.

Obstruccin intestinal
La obstriccin intestinal13,14 consiste en la detencin completa o incompleta del trnsito en cualquier punto del tubo diMedicine. 2011;10(90):6069-77 6073

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lo que determina la formacin de una fstula entre la vescula y una vscera adyacente. La radiologa puede mostrar la trada de Rigler (oclusin intestinal, aerobilia y litiasis ectpica). Vlvulo de sigma Aparece con mayor frecuencia en pacientes ancianos, con estreimiento crnico, abuso de laxantes y trastornos psiquitricos, as como en pacientes con un sustrato anatmico de mayor redundancia del colon sigmoide. La radiologa muestra una gran dilatacin sigmoidea con una imagen tpica de grano de caf. El tratamiento de eleccin es conservador (enemas y sonda rectal), debiendo valorarse la devolvulacin colonoscpica; en los casos de fracaso de lo anterior o peritonitis, la opcin es la ciruga.
Fig. 3. Fotografa intraoperatoria de hernia crural incarcerada.

gestivo por causa mecnica (extraluminal, parietal o intraluminal). Cuando la causa es funcional da lugar a un cuadro clnico similar denominado pseudoobstruccin intestinal, que puede ser aguda (cuando afecta al colon se denomina sndrome de Ogilvie) o crnica; a su vez, la causa de sta puede ser primaria (miopata o neuropata) o ms frecuentemente secundaria (traumatismos, sepsis, alteraciones metablicas, etc.). El diagnstico clnico se basa en la distensin abdominal, vmitos y ausencia de trnsito (heces y gases). Los vmitos sern ms frecuentes y abundantes cuanto ms alta sea la obstruccin, pudiendo ser gstricos o biliosos en las obstrucciones altas y fecaloideos en las bajas. La distensin es ms marcada cuanto ms distal es la obstruccin. La presencia de dolor no es un sntoma constante y puede ser de tipo clico, reflejo de la lucha del intestino contra la oclusin, o continuo, que puede reflejar compromiso vascular intestinal. No debe olvidarse nunca la realizacin de un tacto rectal y la valoracin de los orificios herniarios. La radiologa muestra dilatacin de asas de intestino delgado y/o grueso, con ausencia de gas distal en radiografa de abdomen simple en decbito supino. En la radiografa en bipedestacin se podrn observar, en la obstruccin de intestino delgado, niveles hidroareos que constituyen un patrn en escalera o en pila de monedas. En la obstruccin colnica deber valorarse la presencia simultnea o no de dilatacin de intestino delgado (vlvula ileocecal incompetente o competente, respectivamente), y en el segundo caso se producir una dilatacin importante del ciego (ciego crtico, mayor de 10 cm de dimetro), que constituye una urgencia teraputica. Es fundamental insistir en que las causas ms frecuentes de oclusin del intestino delgado son las hernias (fig. 3) y adherencias postquirrgicas, existiendo otras como el leo biliar o causas tumorales. En la oclusin de intestino grueso son los tumores colorrectales, con los fecalomas y vlvulo de sigma como causas menos frecuentes. El tratamiento bsico consiste en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, colocacin de SNG y valoracin quirrgica. Por sus caractersticas especiales, debe hacerse mencin especial a: leo biliar Se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio crnico de la vescula biliar y por un decbito de un clculo,
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Enfermedades mdicas
Son mltiples las causas mdicas1,3 que simulan un AA, pero no deben olvidarse principalmente el infarto agudo de miocardio, la neumona y la pielonefritis aguda. Existen patologas simuladoras emergentes como el hematoma de la vaina de los rectos, cuyo diagnstico incorrecto puede conllevar una ciruga innecesaria. Sus principales factores predisponentes son el tratamiento anticoagulante y los traumatismos previos (yatrogenia, ejercicio, maniobras de Valsalva, etc.). La presentacin clnica tpica es de dolor abdominal agudo asociado a un efecto masa. La TC abdominal con contraste es la prueba diagnstica de eleccin. El tratamiento conservador (reposo, analgesia, correccin de las alteraciones de la coagulacin y, en caso de necesidad, transfusin sangunea) es eficaz en la mayora de los casos; en aquellos pacientes con repercusin hemodinmica en los que se identifique un vaso arterial sangrante se puede recurrir a la embolizacin arterial o a la ciruga15,16.

Manejo teraputico y criterios pronsticos

El manejo general del paciente depender lgicamente de su situacin clnica al ingreso. En pacientes inestables se deber realizar un procedimiento diagnstico-teraputico con valoracin del cirujano de guardia ante la menor duda de indicacin quirrgica, mientras que en pacientes estables el manejo puede variar, al contar con mayor tiempo. Si no se llega a un diagnstico se mantendr al paciente en observacin, reevalundolo de forma continua, o con vigilancia domiciliaria en casos seleccionados de ausencia de criterios de gravedad clnico-analticos y buen apoyo familiar. Hay que recordar que la mitad de los dolores abdominales que acuden a la urgencia quedan sin diagnstico etiolgico, denominndose como dolor abdominal inespecfico (DAI). ste se define como un dolor que dura un mximo de siete das, sin causa inmediata aparente y que no requiere intervencin quirrgica. Es un diagnstico de exclusin, y hay que recordar que hasta un 10% de los pacientes mayores de 50 aos con DAI se diagnostican poco despus de una neoplasia abdominal maligna. Se ha descrito

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recientemente la asociacin entre el DAI, el sndrome de colon irritable y la enfermedad celaca. Las mujeres representan el 75% de ingresos con DAI y, comparado con la observacin clnica activa, la laparoscopia precoz no ha mostrado un claro beneficio en mujeres con DAI. El uso de analgesia previo a la valoracin quirrgica del dolor abdominal siempre ha sido motivo de controversia. En el tratado del diagnstico precoz del AA publicado en 1921 por Z. Cope se recomendaba evitar la administracin precoz de analgesia, ya que interfera en el diagnstico clnico1. Sin embargo, mltiples estudios posteriores han demostrado que la analgesia, incluidos los opioides, no enmascara la irritacin peritoneal y permite valorar al paciente en mejores condiciones, evitando un sufrimiento innecesario y no alterndose la capacidad diagnstica, al contar con pruebas de imagen adicionales17-20. El tratamiento bsico del paciente con AA consiste en reposo digestivo, reposicin hidroelectroltica y un protector gstrico, valorando la necesidad de SNG y antibioterapia.

ceso infeccioso, siempre y cuando la relacin riesgo/beneficio sea favorable. La reanimacin con fluidos puede realizarse tanto con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero salino hipertnico o Ringer lactato) como con coloides (albmina, hidroxietil-almidn, dextranos o gelatina). No existe evidencia actual que apoye el uso de uno frente al otro tipo de fluido. Debe mantenerse mientras se asocie con una mejora hemodinmica (TA, FC, diuresis). El uso de los vasopresores tiene por objetivo mantener una TA media 65 mm Hg. Por tanto, su indicacin se basa en la presencia de TA media < 65 mm Hg pese a la realizacin de una adecuada reanimacin con fluidos. Los frmacos de eleccin son la noradrenalina y dopamina administradas por va central22. Antibioterapia emprica intravenosa Debe iniciarse tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora tras reconocer una sepsis grave y shock sptico. En los casos en que proceda, a la hora de seleccionar una antibioterapia emprica para una infeccin intraabdominal, debern tenerse en cuenta diversos factores como el origen de la infeccin (comunitaria o nosocomial), factores de riesgo, resistencias locales, etc. Para este trabajo, seleccionaremos el origen comunitario de la infeccin21,22: Leve-moderada: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con un lactato venoso 2 mmol/l. 1. Sin factores de riesgo de mala evolucin: se puede administrar alguno de las siguientes antibiticos aislados o asociaciones: amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de tercera generacin + metronidazol, ertapenem, gentamicina/aztreonam + metronidazol/ clindamicina. 2. Con factores de riesgo de mala evolucin: stos son la edad superior a 65 aos, comorbilidad (inmunodepresin, malnutricin, diabetes, insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica), tipo de infeccin intraabdominal (peritonitis fecaloidea o de control de foco difcil), shock sptico, riesgo de infeccin por enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro ampliado (procedencia de un centro sociosanitario; tratamiento antibitico previo con cefalosporinas de tercera generacin, aminoglucsidos, quinolonas, carbapenmicos o asociacin de betalactmicos con inhibidor de betalactamasas; comorbilidad [insuficiencia renal crnica, diabetes, infecciones urinarias de repeticin, obstruccin biliar]), pseudomonas (neutropenia, origen biliopancretico del foco) o enterococo (inmunosuprimido, factores de riesgo de endocarditis). Se puede administrar ertapenem o tigeciclina (alrgicos a betalactmicos). Grave: cuatro criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis grave o shock sptico. Se puede dar piperacilina-tazobactam, imipenem/meropenem, tigeciclina (asociar en pacientes con riesgo de pseudomonas/shock sptico un frmaco antipseudomnico como amicacina, ceftacidima, cefepima). La identificacin y control del foco debera realizarse tan pronto como sea posible y la medida para esto debera tener la mxima eficacia con el menor impacto fisiolgico posible. La ciruga debe ser la opcin de control cuando no exista un
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Manejo de pacientes con criterios de sepsis grave o shock sptico

Viene establecido por protocolos. La sepsis grave se define como aquella sepsis ( 2 criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica [SRIS] asociado a una infeccin documentada clnica y/o microbiolgicamente) asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o hipoperfusin tisular. Las variables principales de disfuncin de rganos son: 1. Renal: oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al menos dos horas), niveles de creatinina > 2 mg/dl. 2. Pulmonar: hipoxemia arterial: PaO2/FIO2 < 300. 3. Heptica: plaquetas < 100.000/mm3, bilirrubina total > 2 mg/dl, alteracin de la coagulacin (INR > 1.5, TTPA > 60 segundos). 4. Hemodinmica: hipotensin arterial: TA sistlica < 90 mm Hg, TA media < 70 mm Hg o descenso de la TA sistlica > 40 mm Hg con respecto a su basal en ausencia de otras causas de hipotensin. 5. Variables de hipoperfusin tisular: lactato > 2 mmol/l. El shock sptico se define por aquella sepsis grave que persiste a pesar de la administracin de fluidoterapia. El SRIS se caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios: a) FC > 90 lpm; b) FR > 20 o PaCO2 < 32 mm Hg; c) temperatura > 38 o < 36 C y d) leucocitos > 12.000, < 4.000/ mm3 o > 10% de formas inmaduras21. La campaa de surpervivencia a la sepsis establece que debe realizarse una reanimacin inicial en aquellos pacientes con hipotensin arterial o lactato 4 mmol/l, no debindose retrasar su inicio hasta la valoracin por el Servicio de Cui dados Intensivos o reanimacin. Los objetivos de sta son: a) presin venosa central 8-12 mm Hg; b) TA media 65 mm Hg; c) diuresis 0,5 ml/kg/hora medida mediante sondaje vesical. Deben obtenerse muestras (tincin de Gram y cultivo) apropiadas antes del inicio de la antibioterapia emprica, siempre y cuando esto no suponga un retraso significativo en su inicio; se harn al menos 2 hemocultivos y pruebas de imagen para confirmar la localizacin del pro-

URGENCIAS (IV)
TABLA 2

Parmetros del APACHE-II

Variables Temperatura rectal (axilar + 0,5 C) PAM FC FR Oxigenacin: si FiO2 0,5: P A-a O2 y si < 0,5: PaO2 pH arterial (eleccin) HCO3 venoso (meq/l) Sodio (meq/l) Potasio (meq/l) Creatinina (mg/dl). El doble de puntos en IRA Hematocrito (%) Leucocitos (n x 1.000/mm3) GSC actual A. APS (Acute Physyology Score). Total: suma de las 12 variables individuales B. Puntos por edad: 44 = 0; 45-54 = 2; 55-64 = 3; 65-75 = 5; 75 = 6 C. Puntos por enfermedad crnica* Puntuacin APACHE: A + B + C
*Puntuacin por enfermedad crnica. Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica sistmica o est inmunocomprometido, corresponden 5 puntos en caso de postquirrgicos urgentes o no quirrgicos, y 2 puntos en caso de postquirrgicos de ciruga electiva. Definiciones: debe existir evidencia previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: a) hgado: cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensin portal o episodios previos de fallo heptico, encefalohepatopata, o coma; b) cardiovascular: clase IV segn la New York Heart Association; c) respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ejemplo, incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domsticas o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar severa (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria; d) renal: hemodializados y e) inmunocomprometidos: enfermedad (leucemia/linfoma, sida) o terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia, corticoterapia crnica o altas dosis recientes, inmunosupresores).

4 41 160 180 50 500 7,7 52 180 7 3,5 60 40

3 39-40,9 130-159 140-179 35-49 350-499 7,6-7,59 41-51,9 160-179 6-6,9 2-3,4

1 38,5-38,9

0 36-38,4 70-109 70-109

1 34-35,9

2 32-33,9 50-69 55-69

3 30-31,9

4 29,9 49

110-129 110-139 25-34 300-349 7,5-7,59 32-40,9 155-159 150-154 5,5-5,9 1,5-1,9 50-59,9 20-39,9 46-49,9 15-19,9

40-54

39 5 < 55 < 7,15 < 15 110 < 2,5

12-24 < 200; > 70 7,33-7,49 22-31,9 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4 30-45,9 3-14,9

10-11 61-70

06-9 51-60 7,25-7,32 18-21,9 120-129 7,15-7,24 15-17,9 111-119

3-3,4

3,5-2,9 < 0,6 20-29,9 1-2,9

< 20 <1

abordaje eficaz con menor impacto fisiolgico (percutneo) o haya sido inadecuado22.

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Pronstico
Son mltiples las clasificaciones pronsticas; sin embargo, uno de los sistemas ms frecuentemente utilizados para valorar la gravedad del paciente, con independencia del diagnstico, es el sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) que predice la evolucin de una forma objetiva (tabla 2)23,24. Segn la puntuacin obtenida, as ser la tasa de mortalidad: 0-4 (4%), 5-9 (8%), 10-14 (15%), 15-19 (25%), 20-24 (40%), 25-29 (55%), 30-34 (75%), > 34 (85%).

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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