Malaria

INTRODUCCION La malaria (del italiano medieval mal aire) o paludismo (latn palus, pantano) es una enfermedad producida por parsitos del gnero Plasmodium, y es probable que se haya transmitido al ser humano a travs de los gorilas occidentales.1 Es la primera enfermedad en importancia de entre las enfermedades debilitantes. Entre 700.000 y 2,7 millones de personas mueren al ao por causa de la malaria, de los cuales ms del 75 % son nios en zonas endmicas de frica.2 Asimismo, causa unos 400900 millones de casos de fiebre aguda al ao en la poblacin infantil (menores de 5 aos) en dichas zonas.2 En mayo de 2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidi conmemorar el 25 de abril el Da Mundial del Paludismo.3 La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale o Plasmodium knowlesi, las tres primeras de las cuales son las reportadas en el continente americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del gnero Anopheles. Como es sabido, tan slo las hembras de este mosquito son las que se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que nicamente se alimentan de nctares y jugos vegetales. La nica forma posible de contagio directo entre humanos es que una persona embarazada lo transmita por va placentaria al feto. O bien, por la transmisin directa a travs de la picadura de un mosquito. Tambin es posible la transmisin por transfusiones sanguneas de donantes que han padecido la enfermedad. En regiones donde la malaria es altamente endmica, las personas se infectan tan a menudo que desarrollan la inmunidad adquirida, es decir, son portadores ms o menos asintomticos del parsito. Cada ao se presentan 396 millones de casos de paludismo. La mayor parte de la carga de morbilidad se registra en el frica, al sur del Sahara. El primer intento de una vacuna sinttica contra la malaria fue realizado en 1997 por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo; los resultados fueron desiguales, alcanzando como mximo una eficacia del 28% en Sudamrica.4 En 2010, la vacuna apareca catalogada como inactiva por la Organizacin Mundial de la Salud.5 En agosto de 2013 se anunci que una vacuna en estudio en fase I alcanzaba una eficacia de un 100%.6

HISTORIA La malaria ha infectado a los humanos durante ms de 50.000 aos, y puede que haya sido un patgeno humano durante la historia entera de nuestra especie.7 De cierto, especies cercanas a los parsitos humanos de la malaria se han encontrado en los chimpancs, pariente ancestral de los humanos.8 Se encuentran referencias de las peculiares fiebres peridicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.9 Los estudios cientficos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el mdico militar francs Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en Argelia, observ parsitos dentro de los glbulos rojos de personas con malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario, la primera vez que se identific a un protozoario como causante de una enfermedad.10 Por este y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedi el Premio Nobel en Fisiologa o Medicina en 1907. Al protozoario en cuestin se le llam Plasmodium, por los cientficos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli.11 Un ao despus, Carlos Finlay, un mdico cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en la Habana, sugiri que eran los mosquitos quienes transmitan la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el britnico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demostr en 1898 que la malaria era transmitida por los mosquitos. Lo prob al mostrar que ciertas especies del mosquito transmitan la malaria a pjaros y aislando los parsitos de las glndulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas.12 Por su aporte investigador, Ross recibi el premio Nobel de Medicina en 1902. Despus de renunciar al Servicio Mdico de la India, Ross trabaj en la recin fundada Liverpool School of Tropical Medicine y dirigi los esfuerzos por controlar la malaria en Egipto, Panam, Grecia y Mauricio.13 Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados luego por un comit mdico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construccin del Canal de Panam. Este trabajo salv la vida de miles de trabajadores y ayud a desarrollar los mtodos usados en campaas de sald pblica contra la malaria. El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del rbol Cinchona, que contiene el alcaloide quinina. Este rbol crece en las colinas de los Andes, en particular en Per. Los habitantes del Per usaban el producto natural para controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta prctica en Europa durante los aos 1640, donde fue aceptada con rapidez.14 Sin embargo, no fue sino hasta 1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extrada de la corteza y nombrada por los qumicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Jean Bienaime Caventou.15 A comienzos del siglo XX, antes de los antibiticos, los pacientes con sfilis eran intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los efectos tanto de la sfilis como la malaria podan ser minimizados. Algunos de los pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por encima de la casi segura muerte por sfilis.16 A pesar de que en el estadio sanguneo y en el mosquito del ciclo de vida de la malaria se estableci en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX, solo en 1980 se observ la forma latente heptica del parsito. Este descubrimiento explic finalmente por qu daba la impresin de que algunas personas se curaban de la enfermedad, para recaer aos despus de que el parsito hubiese desaparecido de su circulacin sangunea.

SINTOMAS Los sntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofros, sudoracin y dolor de cabeza. Adems se puede presentar nuseas, vmitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulacin sangunea, shock, insuficiencia renal o heptica, trastornos del sistema nervioso central y coma.19 20 21 La fiebre y los escalofros son sntomas cclicos, repitindose cada dos o tres das. Epidemiologa La malaria causa unos 400900 millones de casos de fiebre y aproximadamente 2-3 millones de muertes anuales2 , lo que representa una muerte cada 15 segundos. La gran mayora de los casos ocurre en nios menores de 5 aos;22 las mujeres embarazadas son tambin especialmente vulnerables.23 A pesar de los esfuerzos por reducir la transmisin e incrementar el tratamiento, ha habido muy poco cambio en las zonas que se encuentran en riesgo de la enfermedad desde 1992.24 De hecho, si la prevalencia de la malaria contina en su curso de permanente aumento, la tasa de mortalidad puede duplicarse en los prximos veinte aos.2 Las estadsticas precisas se desconocen porque muchos casos ocurren en reas rurales, donde las personas no tienen acceso a hospitales o a recursos para garantizar cuidados de salud. Como consecuencia, la mayora de los casos permanece indocumentada.2 Aunque la co-infeccin de VIH con malaria ha incrementado la mortalidad, sigue siendo un problema menor que la combinacin de VIH-tuberculosis.[cita requerida] Mecanismo de transmisin y ciclo biolgico de Plasmodium[editar cdigo]

Glbulo rojo infectado por P. vivax La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozotos del Plasmodium en sus glndulas salivales. Si pica a una persona, los esporozoitos entran en la persona a travs de la saliva del mosquito y migran al hgado, donde se multiplican rpidamente dentro de las clulas hepticas (los hepatocitos) mediante una divisin asexual mltiple, y se transforman en merozoitos que entran en el torrente sanguneo. All infectan los eritrocitos y siguen multiplicndose, dando lugar a unas formas iniciales tpicamente anulares (trofozotos), formas en divisin asexual mltiple (merontes) y finalmente un nmero variable de merozotos segn la especie de Plasmodium, que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozotos se transforman en unas clulas circulares relativamente grandes que son gametocitos femeninos y masculinos y dejan de multiplicarse, aunque en P. falciparum son ms grandes que el propio eritrocito y tienen forma de boomerang, lo que ocasiona su ruptura. Una hembra de Anopheles no infectada pica a un enfermo y adquiere los gametocitos, y as se inicia el ciclo sexual del Plasmodium. Con la unin de los gametos en su intestino, la formacin de un huevo, que es mvil, y que dar origen a un Ooquiste que volver a dividirse y dar esporozoitos listos para infectar nuevamente, al llegar a las glndulas salivales del mosquito. En los humanos, las manifestaciones clnicas se deben a: La ruptura de glbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan sustancias que estimulan el hipotlamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres das (al

completarse el ciclo eritrocitico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los nios pequeos hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento. El parsito evita el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos por enzimas existentes en la membrana celular eritrocitaria , aunque muchos eritrocitos parasitados se eliminan en el bazo. Para evitarlo, el parsito produce ciertas protenas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium falciparum: este es el factor principal de las complicaciones hemorrgicas de la malaria. Dichas protenas son adems altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no puede reconocerlas de forma efectiva, ya que cuando elabora un nmero de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o ms), estos sern intiles porque el antgeno ha cambiado. El ciclo contina cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto mvil u oocineto. Este finalmente formar los esporozotos que migran a las glndulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital. Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y la malaria en ellas es especialmente nefasta, dada la sensibilidad del feto (que no tiene un sistema inmunitario desarrollado) a la infeccin. Vacuna[editar cdigo]

Las vacunas para la malaria estn en desarrollo, no hay disponible todava una vacuna completamente eficaz. Los primeros estudios prometedores que demuestran la posibilidad de una vacuna contra el paludismo se realizaron en 1967 por la inmunizacin de ratones con esporozoitos atenuados por radiacin, que brindan proteccin a alrededor del 60% de los ratones posterior a la inyeccin con normal, viable esporozoitos. Desde la dcada de 1970, se ha producido un considerable esfuerzo para desarrollar estrategias de vacunacin similares en los seres humanos. Se han realizado muchos trabajos para intentar comprender los procesos inmunolgicos que brindan proteccin despus de la inmunizacin con esporozoitos irradiados. Tras el estudio de vacunacin en ratones en 1967, se formul la hiptesis de que los esporozoitos inyectados eran reconocidos por el sistema inmune, que a su vez creaba anticuerpos contra el parsito. Se determin que el sistema inmunolgico estaba creando anticuerpos contra la protena circumsporozoito (CSP) que reviste a los esporozoitos. Adems, los anticuerpos contra la CSP impidieron que los esporozoitos invadiesen hepatocitos. CSP , por lo tanto, fue elegida como la protena ms prometedora para desarrollar una vacuna contra la malaria esporozoitos. Es por estas razones histricas que las vacunas basadas en CSP son las ms numerosas de todas las vacunas contra la malaria. [cita requerida] Actualmente, existe una gran variedad de vacunas sobre la mesa. Vacunas pre-eritrocticas (vacunas que se dirigen a los parsitos antes de que llegue a la sangre), en particular las vacunas basadas en CSP, forman el mayor grupo de investigacin de la vacuna contra la

malaria. En la lista de vacunas candidatas se incluyen: las que tratan de inducir inmunidad en la etapa de infeccin de la sangre, las que tratan de evitar las patologas ms severas de la malaria evitando la adhesin del parsito a las vnulas de la sangre y a la placenta; y las vacunas que bloqueen la transmisin que detendran el desarrollo del parsito en el mosquito justo despus de que el mosquito ha tomado sangre de una persona infectada. Es de esperar que la secuenciacin del genoma de P. falciparum proporcionar objetivos para nuevos medicamentos o vacunas. [cita requerida] Inmunizacin con plasmodios irradiados[editar cdigo] Se determin que una persona puede protegerse de una infeccin por P. falciparum si recibe picaduras de ms de 1000 mosquitos infectados por irradacin.[cita requerida]En general, se ha aceptado que no es adecuado tratar a las personas de riesgo con esta estrategia de vacunacin, pero esto ha sido recientemente cuestionado por el trabajo que est realizando el doctor Stephen Hoffman, de Sanaria, uno de los principales investigadores que originalmente secuenci el genoma de Plasmodium Falciparum. Su trabajo ms reciente ha girado en torno a la solucin del problema de logstica de la preparacin y aislamiento de los parsitos equivalentes a 1000 mosquitos irradiados para el almacenamiento masivo y la inoculacin de los seres humanos. La compaa ha recibido recientemente varias subvenciones multimillonarias de la Fundacin Bill y Melinda Gates y el gobierno de los EE.UU. para iniciar los primeros estudios clnicos en 2007 y 2008. El Instituto de Investigacin Biomdica de Seattle (SBRI), financiado por la Iniciativa Vacuna contra la Malaria asegura a los posibles voluntarios que "los ensayos clnicos no sern un riesgo para la vida. Si bien muchos voluntarios [en Seattle] realmente contraern la enfermedad, la cepa clonada utilizada en los experimentos se puede curar, y no causa una forma recurrente de la enfermedad. "Algunos de los participantes obtendr drogas experimentales o vacunas, mientras que otros recibirn placebo." Vacunas SPf66[editar cdigo] La primera vacuna desarrollada objeto de ensayos de campo fue la SPf66, desarrollada por el cientfico colombiano Manuel Elkin Patarroyo en 1987, probada en una colonia de monos de la regin amaznica, los Aotus trivirgatus. Presenta una combinacin de antgenos de los esporozoitos (utilizando repeticin CS) y merozoitos del parsito. Durante la fase I de los ensayos se demostr una tasa de eficacia del 75% y la vacuna pareci ser bien tolerada por el sistema inmunognico de los sujetos. Los ensayos de las fases IIb y III fueron menos prometedores, la eficacia cay hasta situarse entre el 38,8% y el 60,2%. Un ensayo llevado a cabo en Tanzania en 1993 demostr una eficacia del 31% despus de un ao de seguimiento. Sin embargo un estudio ms reciente (aunque controvertido) realizado en Gambia no mostr ningn efecto. A pesar de los perodos de prueba relativamente largos y del nmero de estudios realizados, an no se conoce la forma en que la vacuna SPf66 confiere inmunidad, por lo que sigue siendo una improbable solucin a la malaria. El CSP fue la siguiente vacuna desarrollada que inicialmente pareca suficientemente prometedora como para someterse a los ensayos. Tambin se basaba en las protena circumsporozoito, pero adems tena la protena recombinante (Asn-Ala-Pro15Asn-Val-Asp-Pro)2-Leu-Arg(R32LR) covalentemente a una toxina purificada Pseudnimas eruginosa (A9). Sin embargo en una fase temprana se demostr una falta total de inmunidad protectora en los inoculados. El grupo de estudio utilizado en Kenia tuvo un 82% de incidencia de parasitemia, mientras que el grupo de control slo tuvo un 89% de incidencia. La vacuna tena la intencin de provocar un respuesta incrementada de linfocitos T en los que fueron expuestos, cosa que tampoco fue observada.

La vacuna se prob en ms de 41.000 voluntarios en Amrica Latina, donde a principios de 1994 fueron inoculados 45 voluntarios que demostraron que la vacuna induce una fuerte respuesta inmunitaria (entre un 40 y un 60% en los adultos, y hasta un 77% en los nios) contra la malaria, sin provocar efectos colaterales. Finalmente, luego de ser evaluada en Gambia, Tanzania y Tailandia, la vacuna demostr no tener la efectividad aspirada por el doctor Patarroyo, por lo cual se detuvo el proceso de fabricacin y vacunacin con la SPF66. A partir de este momento los laboratorios del Dr. Patarroyo se han dedicado a estudiar la vacuna con el objetivo de tener un 99.9% de efectividad en todos los casos. La SPF66 se convirti en la vacuna ms efectiva contra la malaria, hasta hoy desarrollada.[cita requerida] La eficacia de la vacuna de Patarroyo fue puesta en duda por algunos cientficos de EE.UU. que en 1997 concluyeron en la revista The Lancet que "la vacuna no es eficaz y debe suprimirse", mientras que el Colombiano les acus de "arrogancia" y de que sus afirmaciones estaban motivadas por el hecho de que l provena de un pas en desarrollo. [cita requerida] Vacuna RTS,S/AS02A[editar cdigo] La vacuna RTS,S/AS02A fue desarrollada por una alianza entre la PATH Malaria Vaccine Initiative (un concesionario de la Fundacin Gates), la empresa farmacutica GlaxoSmithKline, y el Walter Reed Army Institute of Research.[103] En esta vacuna, una porcin de CSP ha sido fundida con el "S antgeno" inmunognico del virus de la hepatitis B; esta protena recombinante se inyecta junto al potente adyuvante AS02A. [101] En octubre de 2004, los investigadores de la RTS,S/AS02A anunciaron los resultados de un ensayo de fase IIb, indicando que la vacuna redujo el riesgo de infeccin en aproximadamente un 30% y la gravedad de la infeccin en ms de un 50%. El estudio examin ms de 2.000 nios de Mozambique. [104] Los ensayos ms recientes de la vacuna RTS,S/AS02A se han centrado en la seguridad y eficacia de su administracin en la primera etapa de la infancia: En octubre de 2007, los investigadores anunciaron los resultados de los ensayos de las fases I / IIb realizados sobre 214 lactantes Mozambiqueos de entre 10 y 18 meses, en los que la administracin de tres dosis de vacuna llev a un 62% de reduccin de infecciones sin efectos secundarios graves salvo algo de dolor en el punto de inyeccin.[105] La investigacin posterior demorar el lanzamiento comercial de esta vacuna hasta alrededor de 2012.[cita requerida] La revista The Lancet public el 16 de octubre de 2004 los resultados iniciales del mayor ensayo clnico de una vacuna contra la malaria en frica. DDT[editar cdigo]

Otra va para detener la malaria en el mundo, que se ha utilizado extensamente en el pasado, es la utilizacin de insecticidas, como las piretrinas o el DDT. Se prohibi el uso de este ltimo por sus posibles efectos en la salud y en la fauna, pero un grupo de cientficos cree que debera revisarse esta prohibicin tan estricta.25 Se considera ahora que un uso medido con fines sanitarios, distinto del uso masivo con fines econmicos del que fue objeto en el pasado, es una buena opcin para el control o erradicacin de la malaria bajo condiciones muy controladas, limitndose al interior de las casas y tejados en las zonas donde esta enfermedad es endmica, segn la OMS. Algunos grupos ambientalistas, como la Pesticide Action Network no estn de acuerdo con esta medida.26

Los defensores del uso del DDT, entre los que se incluyen cientficos, estadsticos y ecologistas escpticos como Bjrn Lomborg, argumentan que este es un mtodo eficaz contra la malaria; afirman que gracias a ella la malaria desapareci de Europa, donde era endmica en Grecia o Italia. En Sri Lanka, los casos de malaria descendieron desde 2.800.000 casos en 1948 a 17 en 1963; en la India, de 100 millones de casos en 1935, la cifra baj a 300.000 en 1969. Bangladesh fue declarada zona libre de malaria. Incluso circula la cifra que afirma que la prohibicin del DDT ha causado 50 millones de muertes.27 Defienden su idoneidad basndose en la eficacia que le atribuyen, junto con el bajo coste de su aplicacin y el hecho de que no tenga problemas de patentes. Precisamente algunos argumentan que los motivos ltimos de la prohibicin estn en la propia industria, la cual, al acabar las patentes del DDT, quisieron imponer nuevos pesticidas con patente. Otros mtodos[editar cdigo]

La tcnica de los insectos estriles se est perfilando como un posible mtodo de control de mosquitos. El progreso hacia insectos transgnicos, o genticamente modificados, sugieren que las poblaciones de mosquitos silvestres podran hacerse resistentes a la malaria. La investigacin en el Imperial College de Londres cre el primer mosquito transgnico para el paludismo, con la primera especie resistente a Plasmodium, anunciado por un equipo de la Case Western Reserve University en Ohio, en 2002. El xito de la sustitucin de las poblaciones existentes con poblaciones genticamente modificadas, se basa en un mecanismo de transmisin, como los elementos trasladables para permitir la herencia mendeliana de los genes de inters. [cita requerida] La educacin en el reconocimiento de los sntomas de la malaria ha reducido el nmero de casos en algunas zonas del mundo en desarrollo hasta en un 20%. Reconocer la enfermedad en las primeras etapas tambin puede evitar que cause muertes. La educacin tambin puede informar a la gente para cubrir ms reas de aguas estancadas. Por ejemplo, los tanques de agua son caldo de cultivo ideal para el parsito y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la transmisin entre las personas es eliminar los recipientes o tanques con agua estancada. Se trata de poner en la prctica en la mayora en las zonas urbanas donde hay grandes centros de poblacin y por lo tanto la transmisin sera ms probable.

Prevencin[editar cdigo] La intensificacin de la irrigacin, las presas y otros proyectos relacionados con el agua contribuyen de forma importante a la carga de morbilidad del paludismo. El mejoramiento de la gestin de los recursos hdricos reduce la transmisin del paludismo y de otras enfermedades de transmisin vectorial.[5] El uso de mosquitero. Espaa[editar cdigo]

En Espaa la fiebre terciana (de 3 das) benigna causada por el Plasmodium vivax y en menor grado la fiebre terciana maligna causada por el Plasmodium falciparum y la fiebre de cuatro

das causada por el Plasmodium malariae fueron endmicas hasta la mitad del siglo XX. En 1943 se diagnosticaron unos 400 000 casos y se registraron 1307 muertes debidas a la malaria.28 El ltimo caso autctono se registr en mayo de 1961. En 1964 Espaa fue declarada libre de malaria y recibi el certificado oficial de erradicacin.28 Sin embargo cada ao se reportan casos procedentes principalmente de inmigrantes y turistas. El crecimiento del nmero de viajeros a pases donde la malaria est presente y los viajes de inmigrantes donde la malaria es endmica aumentan los casos de malaria importada. En 1967 hubo 21 casos, en 1995 hubo 263 y en 2004 hubo 351 casos