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- ABDOMEN AGUDO EN EL NIO

Dra. Tamara Hormazbal V. Cirujano pediatra ABDOMEN AGUDO: Para estudiar abdomen agudo hay que diferenciarlos de acuerdo a la
edad

!eci"n nacido #actante Pre$escolar %scolar &dulto

o Porque hay diferentes causas de acuerdo a ello

EN EL RN '%D(C) Tap*n 'econial %s una patolog+a en que el meconio del ni,o esta endurecido- como masilla- por lo tanto produce una obstrucci*n mecnica para la e.pulsi*n de deposiciones en los / d+as de nacimiento. %s lo ms frecuente. Puede darnos distenci*n abdominal- dolor tipo c*lico. Con 0cc de suero fisiol*gico y el ni,o 1a a empezar a pujar y eliminar deposiciones duras. !e1isar esf+nter anal y si pasa 2 o 3 d+as sin deposiciones poner un la1adito con una sonda. 4e indica la1ados en la ma,ana y en la tarde hasta q el ni,o empiece a obrar en forma espontanea (leo s"ptico es un ni,o que ustedes 1e que tiene una sepsis de otro origenque aspir* meconio- que est cursando un cuadro respiratorio- que tiene alguna otra causa de infecci*n- puede estar haciendo un abdomen agudo que es nada mas que un ileo septico 5%C 6enterocolitis necrotizante7 t+pico en !n- prematuro preferentemente con alguna isquemia perinatal. Hay inflamaci*n col*nica sobretodo que puede llegar a perforaci*n del colon. %s una de las patolog+as inflamatorias intestinales ms frecuente en el !5- que puede ser de resoluci*n medica- si es que se pesquisa precozmente- con &T8 o de resoluci*n quir9rgica si que es que el ni,o est ms comprometido. :;(!;!<(C) 5%C %nf. De Hirschprung Puede requerir en algunos casos resoluci*n de urgencia. Tiene la misma sintomatolog+a que el tap*n meconial- distenci*n abdominal- retenci*n de meconio= pero al hacer el sondeo elimina nada o poca deposici*n. Hay que completar estudio c> enema baritado- e1aluaci*n por Cirujano pediatra y en algunos casos cuando tenemos casi la certeza de que es un Hirschprung hay que recurrir a la Colostomia sigmoidea de urgencia que le permite eliminar sus deposiciones y e1ita complicaci*n como enterocolitis que en este caso son fulminantes y muchas 1eces mortales. &l hacer un tacto rectal o pasar una sonda sienten que el esf+nter esta apretado y no se relaja normalmente.

)bstrucci*n intestinal cong"nita & cualquier ni1el del intestino duodenal- (. delgado- el recto. %1oluciona seg9n altura o ? se distiende el estomago y el ni,o 1omita todo o @ inicialmente no hay 1*mitos- pero despu"s de unos d+as no 1a eliminar meconio y 1a a tener 1*mitos tard+os Peritonitis meconial Cuadro propio del !5- perforaci*n del intestino en el 9tero materno y sale meconio a la ca1idad peritoneal del bebe. 5ace con abdomen distendido- tiene resistencia- C%< moderado- no tolera alimentaci*n. 4e descubre alrededor del 2A 3A d+a cuando se ha alimentado y la guatita comienza a distenderse. Dg !. de &bdomen en 1idrio esmerilado 6opacidad difusa del abdomen7 por salida de liquido al peritoneo %stenosis hipertr*fica de p+loro %n 3A o BA semana de 1ida se 1e. 4e produce seg9n unas hip*tesis por estimulo hormonal que se transmite por la leche materna y que hay una hipertrofia de la musculatura del p+loro- se 1a engrosando esta musculatura hasta q obstruye totalmente el lumen del p+loro y el ni,o comienza a hacer retenci*n gstrica. %l cuadro cl+nico parte con 1*mitos- que son al principio espordico de cuant+a moderada y 1a aumentando d+a a d+a- cada 1ez 1omita C- hasta que no retiene nada y 1omita de forma e.plosi1a- tiene hambre- llora por hambre- baja de peso- el ni,o se 1a deshidratando se 1en como 1iejitos- estn con el se,o fruncido porque tienen rabia porque no pueden saciar su hambre. Dg %co donde se 1e- engrosamiento del p+loro y obstrucci*n del lumen

EN EL LACTANTE &denitis mesent"rica (nflamaci*n de los ganglios mesent"ricos 2A a cuadro respiratorio alto 6faringitis- bronquitis7. <eneralmente cerca de la 1l1ula iliocecal que simula apendicitis aguda- se diferencia en aqu+ es un dolor intermitente tiene fiebre- le duele la guatita- llora grita patalea y que pasa el dolor con analg"sico como si nunca hubiese tenido nada y a la noche 1uel1e con el dolor y puede estar as+ 1arios d+as- a diferencia de la apendicitis q puede atenuarse pero no desaparecer y el ni,o 1a a estar cada 1ez ms comprometido. (nfecci*n urinaria 4+ndrome Diarreico &gudo 64D&7 %n los pr*dromos donde el ni,o empieza con disconfort gstrico- sensaci*n nauseosa- dolor abdominal- pero toda1+a no se ha declarado la diarrea. Tambi"n se puede confundir con un cuadro :. &pendicitis aguda Constipaci*n aguda %.iste la cr*nica y la aguda o cr*nica descompensada o 5i,o que despu"s que se comi* una caja entera de chocolate se constipo. #le1a B a 0 d+as sin obrar o 5i,o con mucho dolor abdominal- sensible- distendido hasta puede tener hasta fiebre- incluso 1*mitos o Hay retenci*n de gases y l+quidos muy sensible o Hacer tacto para 1er si hay fecaloma 1aselina solida (n1aginaci*n intestinal lactante de D$E meses es ms frecuente. 4e 1e en 5i,os eutroficos- sanitos- gorditos

o &namnesis el ni,o llora- y llora- llanto intenso despu"s se cansa se queda dormido y a los 2F minutos lo mismo o Cl+nica De buen aspecto %l intestino se mete dentro de otro y c> el peristaltismo se mete Cpuede meterse entero el +leon en el ciego y puede llegar incluso hasta el sigmoideo. %.iste inflamaci*n y se hay deposiciones mucosas c> sangre 6como mermelada de grosella despu"s de 1arias horas7 &l tacto rectal esf+nter relajado- . el estimulo del intestino Gosa iliaca derecha 1ac+a y sobre el ombligo se palpa 'orcilla 6masa in1aginada que esta dura7 V*mitos tard+os porque es obstrucci*n baja o Diagn*stico !. &bdomen 5i1eles hidroaereos aumentados %co imagen como tiro al blanco- hay 3 capas de intestino mezcladas una que 1a- otra que 1iene- y otra que 1a o 4e produce la mayor+a a ni1el ileocecal o <eneralmente hay una cabeza de in1aginaci*n que puede ser un di1ert+culo de mecHel 6remanente embrionario del conducto onfalomesent"rico7- una placa de Peyer- una adenopat+a- un p*lipo o a 1eces no hay nada. o !esoluci*n :. 6antes se hac+an con enema baritado a cierta presi*n a tantos metros de altura- bajo baroscop+a cuando lle1aba poca horas de e1oluci*n y esta soluci*n iba empujando y desen1aginando solo. Pero si no se tiene la certeza clara de cuando comenz* la in1aginaci*n puede haber compromiso 1ascular- una necrosis y puede producirse un estallido del colon y eso es gra1+simo por el bario- as+ que se prefiere ir a e.plorar7. 4i est apretado c> cambios tr*ficos- isquemia puede haber necrosis del intestino y tener que llegar a la resecci*n de lo que te da,ado. 5eumopat+a basal derecha Giebre- dolor irradiado al abdomen abdominal- C%<. &l %.amen f+sico se 1e un &bdomen blando- puede haber resistencia- puede presentar Tos- disnea- aleteo nasal hacer !I de t*ra. y auscultar bien- no todas la neumon+as son muy claras Di1ert+culo de 'ecHel Puede contener en su interior mucosa gstrica ect*pica que secrete &c. Clorhidrico 6detecci*n precoz7 ulceraci*n a ni1el del intestino que lle1e a o Hemorragia que puede producir anemia o Perforaci*n peritonitiso J si se inflama y se adhiere una asa y lo tracciona obstrucci*n intestinal Puede que el di1ert+culo nunca se complique- la gran mayor+a- porque no tiene mucosa gstrica ect*pica y pasan desapercibidos.

EN PRE-ESCOLAR Y ESCOLAR &pendicitis aguda es de j*1enes- tener siempre presente Peritonitis primaria %s causada por cuadro infeccioso por 1+a hematogena o ascendente en las ni,as 6hay que sospechar abuso7. %s un cuadro ms arrastrado lento- con abdomen enpastado- pero depresible- como lleno de l+quido- raro. Dolor

difuso- fiebre- C%< de lenta instalaci*n. Pueden pasar semanas sin q se estabilice el cuadro. %co liquido difuso. 4e 1a a C. liquido lechoso dentro del peritoneotodo inflamado en forma difusa- el ap"ndice est moderadamente inflamado igual que los dems. (gual se le hace apendicectom+a ya que puede hacer apendicitis despu"s. 4e tratan con penicilina porque el pat*geno principal es un enterococo #o importante es que no todos los abdomen agudos son apendicitis aguda y hay que buscar la causa &denitis mesent"rica Constipaci*n cr*nica descompensada Di1ert+culo de 'ecHel complicado (T; ms frecuente en las mujeres- y ya 1an solos al ba,o. 5eumonia basal derecha

EN NIO MAYOR &pendicitis aguda (T; ;rolitiasis Colelitiasis se debe realizar ecograf+a para descartarlo al momento de sospecha de paciente con apendicitis aguda- hay que tener cuidado %nfermedad inflamatoria p"l1ica pel1iperitonitis. Tumores abdominales Torsi*n de quiste o1rico 6derecho7 muy com9n- se hace el diagn*stico diferencial con la apendicitis con %cograf+a. Hay otros tumores que son palpables ;lcera duodenal perforada %l stress es incre+ble como pro1oca dolores abdominales. #a ulcera duodenal es psicosomtica. Hay !5 que se han encontrado ulcera perforada por stress. Pancreatitis aguda %n los ni,os la causa generalmente es trauma lumbar. Tambi"n puede ser por colelitiasis- pero en los ms grandes- gorditos- por malos hbitos alimenticios.

Apendicitis Aguda
DEFINICION: %nfermedad quir9rgica causada por la inflamaci*n aguda del ap"ndice 1ermicular 5o %.iste la apendicitis cr*nica- por lo tanto el cuadro empieza- siempre en forma progresi1a y si no se opera se forma un plastr*n que igual hay que tratarlo medicamente si tiene buena e1oluci*n o hace una sepsis y se muere ETIOPATOGENIA: )bstrucci*n del lumen apendicular por fecalito- parsito 6como scaris lumbricoides o tapones de ).iurio7- cuerpo e.tra,o 6cuescos de cereza7hiperplasia linfoide. FISIOPATOLOGIA

&c9mulo de secreciones Distensi*n de pared apendicular Congesti*n esto ser+a <rado ( )bstrucci*n arterial e isquemia es grado (( o flegmonosa Klcera es grado ((( y se produce perforaci*n (nfecci*n intramural y licuefacci*n J finalmente gangrena y rotura
Perforaci*n- salida de contenido fecal- peritonitis Peritonitis localizada grado (((

Peritonitis difusa grado (V 6B a 0 d+as de e1oluci*n7

CLASIFICACIN SEGN ETAPAS EVOLUTIVAS <!&D) ( %dematosa o simple 6Congesti*n7 <!&D) (( Glegmonosa o supurati1a 6)bstrucci*n L (squemia7 <!&D) ((( <angrenosa Peritonitis localizada 69lcera$hemorragia$absceso$ plastr*n7- tambi"n incluimos los abscesos apendiculares- localizados y los plastrones <!&D) (V Peritonitis difusa o generalizada BACTERIOLOGIA: 8acteroides fragilis %scherichia coli 4treptococcus Pseudomonas Mlebsiella Clostridium DIAGNOSTICO SINTOMAS: Dolor abdominal constante y progresi1o de ms de D hrs. de e1oluci*n. (nicialmente periumbilical y luego se 1a localizando G(D
Todo dolor de ms de Dh de e1oluci*n indica casi siempre que es :.

&nore.ia- nauseas o 1*mitos. 6debe haber por lo menos / de los 37 Compromiso progresi1o del estado general SIGNOS: #engua saburral$ halitosis. Palid"z- ojos halonados 6con ojeras- plido7 Decaimiento- fiebre 6puede no haber7 Posici*n antialgica- dificultad para mo1erse 6en algunos7 !esistencia muscular en G(D o generalizada Dolor a la palpaci*n en G(D u otro- seg9n ubicaci*n del ap"ndice. NO BUSCAR BLUMBERG EN NIOS: porque e !"#o !o $e%&r& que 'e e (oque )*' e &+$o)e! e! (&+ &, !!! Deshidrataci*n- trastornos H%- sepsis.

Tacto rectal en casos de dif+cil palpaci*n abdominal 6ni,os gorditos7- se deben palpar los fondos de saco donde el paciente presenta mucho dolor al lado derecho %.amen &bdominal Partir con percusi*n en la zona de menos dolor G(( 6hasta donde hay dolor7 Palpaci*n superficial resistencia muscular Palpaci*n profunda Nona de mayor dolor o 'asas o Plastron o :uiste pancreatico o Hidatidosis o :uiste o1arico #ejos lo ms importante para decidir si operar o no es la palpaci*n del abdomen E-AMENES Laboratorio !ecuento globular leucocitosis- aunque no en todos- Puede
mostrarnos leucocitosis- pero muchos ni,os no la tienen- en los grados ( y (( no 1a a haber

%.menes siempre de rutina

4edimento de orina es diferente cuando est alterado por infecci*n o inflamaci*n 6en este 9ltimo aumenta los leucocitosc"lulas epiteliales- nitritos negati1os7= paciente refiere sensaci*n de pujo- que es por inflamaci*n del recto por 1ecindad.
o o o #a inflamaci*n puede ser por 1ecindad . una apendicitis %n la infecci*n los nitritos deben ser 6C7 Por 1ecindad tambi"n puede haber inflamaci*n del recto que se presentara con tenesmo y e1acuaci*n de mucosidadeshay que diferenciarlo de una gastroenteritis aguda que es c> diarrea franca

TP- TTPM- clasificaci*n grupo y !h- siempre se piden para la operaci*n. %#P- gases en sangre- PC!- creatininemia- Gunci*n heptica
6pacientes s"pticos- con cuadros abdominales de larga data7

IMAGENOLOGIA: . 'o o e! /&'o $e $u$& $"&0!1'("/&2 !. abdomen simple &P de pi"

Gecalito 5i1eles hidroaereos en la G(D por inflamaci*n se produce un +leo y habr 2 o 3 ni1eles 8orramiento del psoas cuando hay un plastr*n o una absceso apendicular %cograf+a abdominal 4i hay liquido libre se lo 1a a mostrar 'uchas 1eces se 1e el ap"ndice engrosado 4i la es 6$7- pero el ni,o sigue comprometido y sigue con dolor abdominal se opera igual. %n esos casos ella lo obser1a y lo palpa

cada 3 hrs- si sigue igual y se 1a comprometiendo y descarte otras causas lo opera- no espero ms que unas cuantas horas

OJO: aunque estn negativos y siguen con dolor, y se descart el resto de las patologas, se debe OPERAR. !!! EL DIAGNOSTICO ES CL3NICO #os e.menes son solo de apoyo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: &denitis mesent"rica (nfecci*n urinaria <astroenteritis Constipaci*n %nfermedad inflamatoria p"l1ica Di1ert+culo de 'ecHel sin hemorragia 5eumonia #itiasis urinaria TRATAMIENTO 4u"r5r0"/o: 4i el diagn*stico es claro- esperar resultado de e.menes y e.plorar. 4i el diagn*stico es dudoso- esperar algunas horas para obser1ar e1oluci*n cl+nica- si el dolor persiste e.plorar

T6/!"/& qu"r5r0"/&: #aparotom+as trans1ersas siguiendo las l+neas de tensi*n 6l+neas trans1ersas7 4i hay peritonitis difusa siempre la1ar bien con suero fisiologico 3$B litros y luego cerrar o dejar un drenaje por pocos d+as no ms de 2$3 d+as- hasta que est" saliendo un liquido claro y escaso lo sacamos al tiro- porque si lo dejamos ms tiempo empieza a hacer las 1eces de cuerpo e.tra,o y no les 1a a parar mas de salir liquido. 5;5C& dejar laparostom+as contenidas &pendicectom+a clsica- con o sin jareta cuando puede haber complicaci*n como perforaci*n para protecci*n. #a doctora usa sin jareta aunque tenga necrosis en la base de la de la base del ap"ndiceque puede comprometer la pared del ciego- que puede dar duda que se pueda perforar.. #a1ado peritoneal con 4G en peritonitis Cierre por planos. /A peritoneo- luego musculo a musculo- la aponeurosis celular subcutaneo- piel y con puntos separados. (D 6sutura intradermica7 solo <rados ( y (( Drenajes e.cepcional- solo en abcesos o peritonitis con tabicaciones.

A!("+"o("/o(er&p"&: <entamicina 0 mg>Hg$p>d+a.6cada 2B hrs.7 anti <ram 6$7 #actantes &miHacina /0 mg>Mg$p>d+a 'etronidazol 3F mg>Mg$p>d+a 6 cada E hrs.7 &nti &naerobio &mpicilina /FF mg>Mg$p>d+a 6cada E hrs.7 &nti %nterococo 6lactantes y en peritonitis difusa muy complicadas7
4i a un ni,o lo tenemos con este esquema y a los 0$D dias sigue con fiebre y le hacemos una %co y 1emos una colecci*n peque,a dentro del abdomen y no ha respondido con esta terapia podemos cambiar a 2A l+nea

2O #(5%& &miHacina /0 mg>Mg$p>d+a.6cada 2B hrs.7 Clindamicina BF mg>Mg$p>d+a 6cada E hrs.7 anti anaerobiotambi"n se puede usar Cloranfenicol- o P54 en altas dosis

TIEMPO DE ATB <rado ( 2B hrs <rado (( BE hrs <rado ((( y (V 0 d+as- se pueden usar &T8 de 4egunda #+nea TIEMPO DE ESPERA PARA CIRUG3A: #actante B hrs 5i,o D hrs &dolescente E Hrs. COMPLICACIONES AGUDAS (nfecci*n de herida operatoria 4i se 1e congesti1a abombada hay que sacar un
punto y lo ms frecuente es que salga una colecci*n

&bsceso peritoneal se obser1a por ecograf+a 'enor de 0 cm '"dico 'ayor de 0 cm :uir9rgico y se drenan.
Chequeo por recuento PC! y leucocitosis %n los que estn con peritonitis 4e distiende- residuo gstrico aumentado- 1*mitos- al auscultarlo est silencioso y no elimina gases por recto- puede durar de / d+a a 3 e incluso a 1eces mas 4i al 0A d+a sigue con +leo paralitico o sigue con fiebre debo sospechar un absceso- una colecci*n Pero si al 0A dia 1eo que est distendido con residuo alto y a la auscultaci*n est con !H& aumentados sospecho una obstrucci*n intestinal 5o se usa torecam- produce distonia neuromuscular- una especie de tort+colis- se usa metroclopramida si no responde pronto 6no de rutina7

Pleo paral+tico sin eliminaci*n gases- !H& 6$7 silencio &bdominal

)bstrucci*n intestinal !H& &umentados- puede aparecer muy tard+amente incluso despu"s de un a,o.

COMPLICACIONES TARDIAS )bstrucci*n intestinal

Hay ni,os que por su naturaleza hacen brida hasta / a,o despu"s pueden hacer obstrucci*n por bridas !. ni1eles hidroaereos. J no responde a nada- con una gran distenci*n de asa hay que lle1arlos no mas - se limpian todas sus bridas- le ponemos un poco de hemacel 6coloide que se adhiere a la asas intestinales7 4ecar disminuye la posibilidad de obstrucci*n #os puntos internos pueden ir saliendo de a poco y dar un liquido seroso amarillento que puede durar hasta / a,o y cierra sola- es benigna

Gistulas por cuerpo e.tra,o Hernias incisionales

ABDOMEN AGUDO EN EL RN SINTOMAS Y SIGNOS: Distensi*n abdominal !esiduo gstrico ele1ado V*mitos &usencia o alteraci*n de deposiciones Compromiso del estado general Trastornos H$% Trastornos &$8 4ignos abdominales color- dolor- empastamiento- masas palpables!H&. E-AMENES !. toraco abdominal %cograf+a abdominal %cocardiograf+a %nema baritado !. %%D con placas retardadas Hematol*gicos ESTENOSIS 7IPERTROFICA DE PILORO

ENTEROCOLITIS NECROTI8ANTE F&/(ore' $e r"e'0o prematurez Gactores isqu"micos Gactores alimenticios y digesti1os Gactores bacterianos 5i,o susceptible Fre/ue!/"& F-2 Q !5V 3$E Q pacientes ;C( 5eo F&/(ore' "'qu6)"/o' &sfi.ia neonatal Cateterismo umbilical Hipotermia 4hocH Hipo.ia Ductus Cardiopat+as Policitemia Trombocitosis &nemia %.anguineo tranfusi*n F&/(ore' & ")e!("/"o' 9 $"0e'(":o' &limentaci*n artificial <astroclisis G*rmulas hipert*nicas (ncremento de 1olumen y frecuencia &nomal+as cong"nitas intestinales Diarrea cr*nica F&/(ore' +&/(er"&!o' Colonizaci*n por bacterias enteropat*genas %pidemias N"#o 'u'/ep("+ e Hipoglic"micos NEC: ;"'"op&(o o0<& 4tress perinatal (squemia selecti1a $R Perforaci*n intestinal $R 5eumoperitoneo

Disminuci*n secresi*n moco protector mucosa intestinal &utodigesti*n proteol+tica (n1asi*n bacteriana 5eumatosis intestinal To.emia L (ctericia L letargia (n1asi*n de sistema porta $R 4%P4(4 $ ';%!T% NEC: $"&0!o'("/o D"'(e!'"1! &+$o)"!& =>? %1acuaciones sanguinolentas 2EQ &pnea $ bradicardia 2DQ Hipersensibilidad abdominal 2/Q !esiduo gstrico sobre 20 ml /EQ Test de Seber 6C7 /TQ &specto s"ptico /2Q %stado de shocH //Q %mesis biliosa /FQ &cidosis /FQ #etargo UQ Diarrea DQ Celulitis pared abdominal DQ 'asa en cuadrante inferior Derecho 2Q

L&+or&(or"o Hemograma Clasificaci*n TTPM L TP L Plaquetas %#P L &strup 4angre en deposiciones Hemoculti1os L coproculti1o Lculti1o de l+quido gstrico L l+quido peritoneal !. t*raco$abdominal simple &P y #at. de pi" Tr&(&)"e!(o

'%D(C) debe iniciarse cuando aparezcan signos y s+ntomas que sugieran 5%C o distensi*n abdominalo aumento del residuo gstricoo heces diarreicas 5%C desarrollada o Todo lo anterior o 5eumatosis intestinal Tratamiento m"dico de 5%C Hospitalizar ;C( 5eo 5ada 1+a oral por T L /B d+as 45< E Grench- blanda medir residuo- pH- aspecto- gram y culti1o. #%V. !equerimientos basales Cp"rdidas. 5PT a partir del /A L 2A d+a. &T8 !. T*raco$ abdominal &p y #at. c>B$D hrs. Control per+metro abdominal cada B hrs. <ases$ %#P cada D$E hrs. &plicar protocolo de Vsquez$ %ste1ez NEC $e'&rro &$& 5eumatosis intestinal E0Q <as portal /0 $3FQ Protocolo de 1asquez L este1ez cada E L /2 hrs P;5T&V% R * W /0 #&P&!)T)'(&